автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление процессом ранней диагностики и лечения глаукомы на основе анализа гипотенсивных эффектов с использованием компьютерной статической периметрии

На правах рукописи

003464067

ПОДОПРИГОРА Владимир Сергеевич

УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ГИПОТЕНЗИВНЫХ ЭФФЕКТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 1.:;-.?

Воронеж - 2009

003464067

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор технических наук, профессор

Львович Яков Евсеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ковалевская Мария Александровна;

кандидат медицинских наук Лустина Ольга Никитовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Тульский государственный

университет»

Защита состоится «27» марта 2009 г. в 1430 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «*£_>> февраля 2009 г.

Ученый секретарь ,.

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы остается сегодня самым актуальным вопросом в исследованиях врачей и ученых всего мира. Такой интерес определяется медико-социальной значимостью заболевания, поскольку в настоящее время первичная открытоугольная глаукома является одной из наиболее частых причин необратимой слепоты работоспособного населения. В нашей стране за последние годы отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации.

Так, по данным Е. С. Либман (2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы увеличился в нашей стране с 0,7 (1997 г.) до 2,0 (2002 г.) на 10000 взрослого населения. Данная отрицательная динамика связана не столько с ростом пожилого населения Российской Федерации, сколько с проблемой ранней диагностики глаукомы. С одной стороны, существует разница между объемом обследования пациентов на центральных офтальмологических базах федерального подчинения и лечебными учреждениями регионального уровня с неравномерным расселением или низкой плотностью населения. Крупные офтальмологические центры федерального подчинения не только подтверждают диагноз первичной открытоугольной глаукомы традиционными методами объективного и дополнительного обследований, но и проводят измерения морфометрических параметров диска зрительного нерва на ретинотомографе. В настоящее время техника получения автоматизированного изображения диска зрительного нерва уже достаточно совершенна, учитывая ее воспроизводимость и достоверность. С другой стороны, на местах еще сохранился рутинный подход, связанный с наибольшей фиксацией обследования на изменениях офтальмотонуса. Для данных учреждений регионального подчинения нейроофтальмологический диагностический комплекс представлен в основном компьютерной статической периметрией. Становится очевидным, что усовершенствование, прежде всего, должно быть направлено на уже имеющиеся нейроофтальмологические диагностические комплексы. Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью повышения качества диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.

Работа выполнена в соответствии с Федеральными программами «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения», «Профилактическая работа по борьбе со слепотой от глаукомы» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка методики и моделей проведения ранней диагностики глаукомы при постановке разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.

Задачи исследования:

1. Разработать способ проведения разгрузочных проб с использованием лекарственных препаратов, обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия.

2. Оценить степень влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.

3. Выявить взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

4. Обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза.

5. Провести корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, априорного ранжирования, оптимизации, функциональные и клинические исследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

способ проведения диагностических разгрузочных проб у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому, отличающийся тем, что позволяет выявлять доклинические стадии заболевания на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии после местного воздействия гипотензивным препаратом;

методика, оценивающая эффекты местного применения гипотензивных средств на основе динамики показателей компьютерной статической периметрии, позволяющая обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы;

статистическая корреляционная модель зависимости проявления клинических признаков первичной открытоугольной глаукомы от динамики показателей компьютерной статической периметрии в ходе проведения разгрузочной пробы, обеспечивающая достоверность предложенного диагностического метода;

методика выбора гипотензивного препарата, позволяющая проводить монотерапию больным с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания (патент на изобретение №2297171) и даны практические рекомендации по постановке разгрузочных проб, которые внедрены в работу ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница», способ вошел в программу обучения пациентов, имеющих в семейном анамнезе больных глаукомой, лиц старше сорока легт.

Подготовлены и утверждены методические рекомендации для врачей-окулистов ГУЗ ЦРБ и МУЗ поликлиник города Воронежа, в которых перечислены показания для проведения обследования лиц с подозрением на глаукому и методы проведения данного обследования.

Раннее выявление глаукомы с использованием предложенного нами усовершенствованного метода уменьшило количество больных с терминальной стадией, среди впервые выявленных, по районам Воронежской области, и улучшило выявляемость глаукомы с 0,83 (в 2006 году) до 0,89 (в 2007 году).

Результатом применения предложенного нами способа является повышение точности диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов (Воронеж, 2004); ежегодной Межобластной научно-практической офтальмологической конференции (Воронеж, 2005-2008); Всероссийской конференции «Информационные системы» (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007); научно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2008,2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ, 1 патент на изобретение. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [1,4,5] - проведен сравнительный анализ эффективности местных гипотензивных препаратов разнонаправленного действия на основе динамики показателей офтапьмотонуса и компьютерной статической периметрии; [9] - создана структурная схема принятия решения при постановке диагноза ПОУГ; [2,3,7,8] - проведено клиническое исследование эффектов местного применения ингибитора карбоангидразы у лиц с подозрением на глаукому; [6] - проведена клиническая оценка эффектов местного применения синтетического аналога простагландина у лиц с подозрением на глаукому на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы из 142 наименований,

из которых 74 отечественных и 68 зарубежных. Основная часть работы изложена на 144 страницах, содержит 36 рисунков и 9 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Проанализированы современные представления о функциональных методах оценки поля зрения в ранней диагностике глаукоматозного процесса, обоснована актуальность совершенствования мероприятий диагностического процесса. Доказано, что имеющееся множество методов функциональной диагностики первичной открытоугольной глаукомы полностью не удовлетворяет требованиям клинической практики. Анализируются механизмы гипотензивного эффекта современных фармакологических препаратов, а также возможные побочные эффекты и противопоказания к применению лекарственных средств. Рассматривается вопрос использования компьютерных технологий для решения задачи оптимизации диагностики и выбора терапии первичной открытоугольной глаукомы с применением различных методов системного анализа и моделирования. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Вторая глава посвящена системному анализу материалов и методов исследования. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики глаукомы с постановкой разгрузочных проб на основе динамики показателей компьютерной статической периметрии (рис. 1 ).

Клинические исследования выполнены амбулаторно, комплексное обследование на глаукому проводилось в городском глаукомном кабинете МУЗ «Городская поликлиника №17», консультативно-поликлиническом отделении и отделении лазерной микрохирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница». Нами были систематизированы данные обследования 79 пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому (158 глаз) в возрасте 62±5,6 лет. Среди обследованных лиц преобладали женщины (63 человека). Группа контроля была представлена 32 обследованными, не имеющими глазных заболеваний (7 мужчин и 25 женщин) (64 глаза) в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст - 54,3 ± 2,4 года).

Был проведен детальный анализ данных амбулаторных карт пациентов. За время обследования и динамического наблюдения было проведено более 237 осмотров, 316 измерений офтальмотонуса, 395 кинетических и компьютерных

статических периметрии. В среднем каждый больной был осмотрен от двух до пяти раз. Срок наблюдения составил от одного до двенадцати месяцев.

Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование на глаукому, включающее статическую компьютерную периметрию на автоматизированном периметре «Medmont М700» фирмы «Medmont Pty Ltd» (Австралия), соответствующем требованиям и условиям Директивы Совета Европы 93/42 ЕЭС. Регистрация и обработка, а также контроль динамики показателей статической периметрии осуществлялись русифицированным стандартным программным обеспечением Medmont Studio, версии 3.5.9 для IBM-совместимого компьютера в среде Windows 98.

Рис. I. Алгоритм проведения офтальмологического обследования пациента с подозрением на глаукому

В процессе обследования нами были выявлены пациенты с депрессией чувствительности в характерных для глаукоматозного процесса зонах поля зрения, однако этого оказалось недостаточно для постановки диагноза. Поэтому нами был разработан метод и оформлен патент (№ 229717] от 20.04.2007 года) на способ проведения разгрузочной пробы с использованием

местных гипотензивных препаратов на основе сравнительной оценки результата компьютерной статической периметрии. Выбор препарата зависел не только от показателей компьютерной статической периметрии, но и от механизма гипотензивного действия, а также побочных эффектов фармакологического агента.

В I группе в качестве местного гипотензивного препарата назначали ингибитор карбоангидразы офтальмологическую суспензию бринзоламида (Азопт). Во II группе для снижения внутриглазного давления при постановке разгрузочной пробы применяли синтетический аналог простагландина F-2a раствор травопроста (Траватан). Препараты применяли после проведения всего комплекса диагностического обследования в виде однократной инсталляции в коньюнктивальную полость исследуемого глаза. С учетом времени достижения максимального гипотензивного эффекта фармакологических агентов, контрольные измерения офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии проводили в I группе через 4 часа, во II ipyrine через 24 часа. Показатели компьютерной статической периметрии в обеих группах оценивались в динамике.

Улучшение чувствительности сетчатки проявлялось в уменьшении депрессии как по площади, так и по интенсивности. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления проба расценивалась как положительная с подтверждением диагноза первичной открытоугольной глаукомы.

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Первичные количественные данные были подготовлены в виде 4 таблиц в пакете MS Excel версии 7.0, затем перенесены в таблицы данных прикладных пакетов и проанализированы средствами модулей "Описательная статистика". Таблицы были сформированы отдельно для правых и левых глаз и в зависимости от применяемого при проведении разгрузочной пробы препарата. В строках по каждому пациенту были представлены 104 значения, соответствующие данным компьютерной статической периметрии в каждой из 104 точек шаблона системного теста на глаукому.

Условия нормальности анализируемых данных и равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах проверялись средствами модуля "Основные статистики и таблицы" пакета STATISTICA 6.0. Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. Сравнивались значения признаков, полученных до и после инсталляции фармакологических агентов в сформированных группах.

Поскольку не все данные имели нормальное распределение и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах, вычисляли медиану, верхний и нижний квартили.

В итоге при анализе большего количества признаков была принята альтернативная гипотеза о существовании различий показателей в исследуемых группах до и после местного применения гипотензивных средств у пациентов с подтвержденным диагнозом первичная огкрытоугольная глаукома.

Результаты представлены в виде таблиц, в которых указаны количество больных п для каждой из групп, медианы Ме и интерквартильные отрезки цг для каждой из групп (Ме; ¡¡г).

Поскольку результаты базовой статистической обработки данных свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по полу, возрасту и стадии глаукоматозного процесса в обеих изучаемых группах, то эти параметры не учитывались при выявлении динамики показателей компьютерной статической периметрии.

В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05.

В третьей главе проводится анализ результатов собственных исследований.

Использование в разгрузочных пробах с компьютерным статическим периметрическим контролем местных гипотензивных средств разнонаправленного механизма действия позволило распределить пациентов на группы в зависимости ог используемого фармакологического агента:

группа I - 34 пациента (68 глаз), средний возраст 64±4,3 года. При постановке разгрузочной пробы однократно назначали ингибитор карбоангидразы местного применения - офтальмологическая суспензия бринзоламида (Азопт);

группа II - 45 пациентов (90 глаз), средний возраст 61±3,2 года. При постановке разгрузочной пробы назначали синтетический аналог простагландина Р-2а раствор травопроста (Траватан). С учетом времени достижения максимального гипотензивного эффекта фармакологических агентов контрольные измерения офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии проводили в I группе через 4 часа, во 11 группе через 24 часа.

В группе контроля - 32 обследованных (64 глаза), средний возраст -54,3±2,4 года, получали в ходе имитации постановки разгрузочной пробы сбалансированный физиологический раствор (плацебо). Во всех группах не было грубых различий по полу и возрасту.

При оценке данных общесоматического статуса было установлено, что исследуемые пациенты не получали по поводу системных заболеваний

неселективные Р-блокаторы, диуретики или другие препараты, оказывающие действие па офтапьмотонус.

Жалобы, послужившие основанием для направления пациентов на комплексное офтальмологическое обследование, анализировались как по частоте встречаемости, так по симметричности проявления. Необходимо отметить, что при сравнительном анализе предъявленных жалоб, асимметрия была зарегистрирована в обеих группах, причем частота встречаемости была неодинакова справа и слева. В целом, наиболее часто пациентами указывалось на наличие жалобы справа. В I группе подобная асимметрия была зарегистрирована у 16 человек (47,06 %), а во И группе жалобы только на правый глаз предъявляли 28 пациента (62,22 %).

При проведении визометрии острота зрения в исследуемых группах (в том числе и с коррекцией) была достаточно высокой - 0,46±0,09 в 1 группе, во II группе этот показатель составил 0,5±0,08. При определении рефракции обследуемых пациентов распределение по оптической силе глаза, остроте зрения, в том числе и с коррекцией внутри групп было практически идентичным.

Определяемые при проведении биомикроскопии изменения бульбарной конъюнктивы чаще встречались у пациентов с подтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома (табл. 1).

Таблица 1

Изменения бульбарной конъюнктивы у пациентов с подозрением на __глаукому по подгруппам_

I группа II группа

Признак Диагноз подтвержден (%) Диагноз не подтвержден (%) Диагноз подтвержден <%) Диагноз не подтвержден (%)

N (%) N Г (%) N (%) N (%)

Изменение калибра сосудов 12 80 7 36,84 15 78,95 7 30,43

Наличие микроаневризм 7 46,67 3 15,79 7 36,84 5 19,23

Мелкие геморрагии 1 6,67 0 0 0 0 0 0

Зернистый ток крови 13 86,67 8 42,11 14 73,68 8 30,77

«Симптом эмиссария» 9 60 1 5,26 12 63,16 0 0

«Симптом кобры» 6 40 1 5,26 8 42,1! 3 И,54

Детальный анализ частоты встречаемости и распределения микроизменений бульбарной конъюнктивы выявил неоднородность указанных в вышеприведенной таблице признаков в парных глазах.

Определяемая при биомикроскопии глубина передней камеры была в большинстве случаев средней глубины - в I группе 61,76 %, во II группе 66,67 %, статистически достоверной асимметрии между группами выявлено не было.

Показатели апплаиационной тонометрии но всех подгруппах в среднем по выборке не превышали верхней границы физиологической нормы, в то же время, находясь в зоне высокого риска развития глаукоматозного процесса. В подгруппе пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома значения офтальмотонуса статистически достоверно были выше, чем у лиц с неподтвержденным заболеванием, однако разница была незначительной и не превышала 1,5 мм. рт. ст.

При анализе показателей гидродинамики глаза, даже при наличии начальных изменений в показателях компьютерной статической периметрии, существенных изменений данных топографии не было зафиксировано (табл. 2).

Таблица 2

Результаты тонографии по Нестерову_

Данные тонографии Группа контроля I группа II группа

Диагноз подтвержден Диагноз не подтвержден Диагноз подтвержден Диагноз не подтвержден

Ро 19,5±2,1 20,5±4,6 20,0±3,4 22,6±5,4 21,5±2,5

V 0,6±0,25 0,6±0,25 0,6±0,12 0,6±0,2 0,6±0,19

С 0,23±0.1 0,23±0.13 0,23±0,1 0,23±0,11 0,23±0,09

р 2,2±1,2 2,3±1,1 2,2±1,0 2,9±1,35 2,7±1,34

Ро /С 77,0±11 87,0±36 82,13±16,7 98,26±21 90,Ы9,7

Анализ полученных при проведении компьютерной статической периметрии данных мы начинали с оценки их достоверности. Достоверность определяли по трем основным параметрам: частота ложноотрицательных ответов, частота ложноположительных ответов, частота случаев потери фиксации взора (табл. 3). Во всех случаях первоначально низкой надежности пациента дополнительная обучающая беседа позволила при повторном проведении компьютерной статической периметрии получить результат с достаточно высокими показателями достоверности. Это в свою очередь дало возможность использовать полученные при исследовании данные для дальнейшего анализа.

Таблица 3

Признаки достоверности автоматизированной периметрии

Признак достоверности I группа II группа

Диагноз подтвержден (%) Диагноз не подтвержден (%) Диагноз подтвержден (%) Диагноз не подтвержден (%)

Частота ложноположительных ответов 6,12 7,23 8,12 6,87

Частота ложноотрицательных ответов 8,64 7,96 7,35 7,98

Частота потери фиксации взора 8,42 6,34 7,45 8,32

У пациентов с подозрением на глаукому при проведении компьютерной' статической периметрии определялись дефекты в парацентральных участках поля зрения и на периферии с назальной половины в виде депрессий или скотом.

Однако выявление депрессии чувствительности сетчатки и зрительного нерва оказалось недостаточным для постановки диагноза глаукома и потребовало проведения дополнительных функциональных методов исследования.

В четвертой главе проводится оптимизация ранней диагностики глаукоматозного процесса на основе сравнительной оценки степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому.

В ходе постановки разгрузочных проб оценивалась динамика офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии. Новый метод диагностики первичной открытоугольной глаукомы предполагает применение следующего диагностического продукционного правила (рис. 2):

- если разность между контрольным значением порога чувствительности сетчатки, определенным после применения местного гипотензивного препарата в ходе постановки разгрузочной пробы, и исходным значением данного показателя в исследуемой точке больше нуля, то диагноз первичной открытоугольной глаукомы подтверждается, в противном случае, не подтверждается.

Для проверки нового диагностического правила были использованы следующие данные:

- исходное значение порога чувствительности сетчатки в каждой исследуемой точке;

- контрольное значение порога чувствительности сетчатки в той же точке, полученное после применения местного гипотензивного препарата в ходе постановки разгрузочной пробы.

Данные были сформированы в виде таблиц отдельно для правых и левых глаз и в зависимости от применяемого при проведении разгрузочной пробы препарата, где в строках по каждому пациенту были представлены 104 значения, соответствующие данным компьютерной статической периметрии в каждой из 104 точек шаблона системного теста на глаукому. В каждой из четырех исследуемых групп для каждой точки из 104 была вычислена медиана как мера центральной тенденции, что позволило выявить различия по группам в динамике.

Для подтверждения нового решающего диагностического правила были вычислены значения разностей между контрольным значением порога чувствительности сетчатки после применения местного гипотензивного препарата и исходным его значением, что позволило выделить группы пациентов с подтвердившимся и не подтвердившимся диагнозом.

Рис.2. Структурная схема принятия решения при постановке диагноза

С целью визуализации полученных результатов были выделены совокупности точек с наибольшей и наименьшей динамикой, которые были представлены в виде графических диаграмм.

Для всех глаз I группы было достигнуто понижение значений аппланационной тонометрии до 20 мм рт. ст. (в среднем для каждой из подгрупп). У пациентов, получавших в ходе постановки разгрузочной пробы травопрост, этот показатель в большинстве подгрупп достиг 19 мм рт. ст. В целом, более выраженная динамика была получена у пациентов II группы, что подтверждает значительный гипотензивный эффекта местного применения тра вопроста.

При оценке динамики данных компьютерной статической периметрии отмечались значительные различия показателей между подгруппами. Так, у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома значимой асимметрии исследуемых показателей между парными глазами не отмечалось. Детальный анализ показал, что разброс

значений в целом по подгруппе был больше у лиц, получавших в ходе постановки разгрузочной пробы 1 % офтальмологическую суспензию бринзоламида («Азопт») (рис. 3). Данный эффект объясняется иммерсионным феноменом самой суспензии, которая стимулирует образование поверхностной неоднородной оптической среды, вызывая дополнительные аберрации. Ухудшение чувствительности было незначительным и не превышало в отдельных точках исследования 1,5 - 2 дБ у пациентов I группы. Во II группе этот показатель был значительно меньше, и только в одной точке вычисленное значение медианы достигло -1,2 дБ (рис. 4). В целом же графики, представляющие по каждой из подгрупп медиану алгебраической разницы между контрольным показателем порога чувствительности в исследуемой точке и её исходным значением, не превышая в положительной части значений в 0,5 дБ, стремятся к изолинии.

Таким образом, при постановке разгрузочной пробы у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома, ни в одной из подгрупп не было зарегистрировано выраженного улучшения чувствительности сетчатки на фоне местного применения гипотензивных препаратов.

В подгруппах пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома была выявлена выраженная положительная динамика порога чувствительности сетчатки после применений местных гипотензивных средств (рис. 5,6).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике показателей компьютерной статической периметрии в ходе постановки разгрузочной пробы справа, что коррелирует с асимметрией выраженности клинических признаков на парных глазах.

Таким образом, в нашем исследовании удалось обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоуголышй глаукомы при подтверждении диагноза и провести корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия, который совершенствует уже имеющиеся диагностические методы, направленные на раннюю диагностику первичной открытоугольной глаукомы. Нами впервые предложена методика проведения разгрузочной пробы пациентам с подозрением на глаукому в зависимости от клинических жалоб, индивидуальной переносимости, общесоматической патологии и фармакологического действия лекарственного средства.

Приведенная выше сравнительная оценка гипотензивного эффекта бринзоламида и травопроста свидетельствует о возможности широкого практического применения данных фармакологических агентов в ходе постановки разгрузочных проб у лиц с подозрением на глаукому.

Рис.6. Динамика показателей компьютерной статической периметрии левых глаз у пациентов I и подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Разработан способ проведения разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с возможностью применения местных лекарственных препаратов, обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия: патент на изобретение № 2297171 от 20,04.2007года.

2. Проведена оценка степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому: максимальное улучшение чувствительности сетчатки было при применении синтетического аналога простагландина Траватан справа на 1,46 децибел. При использовании ингибитора карбоангидразы Азопт наибольшее улучшение чувствительности регистрировалось справа на 0,61 децибел.

3. Выявлена взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Детальный анализ данных клинического обследования лиц с подозрением на глаукому оболочки выявил асимметрию зарегистрированных признаков в парных глазах обеих групп, что соответствовало динамике показателей компьютерной статической периметрии на фоне применения Траватана и Азопта.

4. Обоснован выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза: монотерапия в случае выраженной положительной динамики показателей компьютерной статической периметрии при постановке разгрузочной пробы и отсутствии противопоказаний к использованию гипотензивного средства у конкретного пациента.

5. Проведен корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Так, у пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома понижение офтальмотонуса составило 2 мм рт. ст., с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 0,61 децибел на фоне применения Азопта, а для аналогичной подгруппы пациентов получавших местно раствор Траватана -этот показатель составил 4 мм рт. ст. с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 1,46 децибел.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Подопригора B.C., Львович Я.Е. Динамика показателей . компьютерной статической периметрии при абсорбции бринзоламида и травопроста в конъюнктивальной полости //Сорбционные и хроматографические процессы. Воронеж: ВГУ, 2008. Т. 8. Вып. 6. С. 1049-1053.

Статьи и материалы конференций

2. Львович Я.Е., Подопригора B.C., Дьяченко Д.Е. Применение Азопта в диагностике первичной открытоугольной глаукомы с применением аппарата нейронных сетей //Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 26-29.

3. Анализ динамики показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому в диагностических пробах / Я.Е. Львович, В.Ю. Махмутов, B.C. Подопригора, Д.Е. Дьяченко //Информационные технологии: материалы Всерос. науч.-техн. конф. Воронеж: ВГТУ, 2005. С. 259-263.

4. Махмутов В.Ю., Львович Я.Е., Подопригора B.C. Клиническое исследование эффектов местного применения ингибитора карбоангидразы у пациентов с подозрением на глаукому на основе компьютерной статической периметрии //Журнал теоретической и практической медицины. Офтальмология. -2005. - Т. 3. - № 3. С. 46-48.

5. Подопригора B.C., Корниенко В.Н. Исследование гипотензивного эффекта ингибитора карбангидразы «Азопт» и синтетического аналога простогландина «Траватан» в разгрузочных пробах у лиц с подозрением на глаукому// Ерошевские чтения: труды Всерос. конф. Самара, 2007. С. 141-143.

6. Львович Я.Е., Подопригора B.C. Динамика офтальмотонуса у пациентов с подозрением на глаукому в разгрузочных диагностических пробах //Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2008. С. 4-7.

7. Анализ динамики показателей компьютерной статической периметрии в разгрузочных пробах у лиц с подозрением на глаукому /В.С.Подопригора, В.Н. Корниенко, Ю.Н. Ласкаржевский, Н.М. Щербаков и др. //Офтальмология Воронежской области: вчера, сегодня, завтра: сб. науч. тр., посвященный 110-летию Воронежской областной клинической

• офтальмологической больницы. Воронеж, 2008. С. 120-124.

8. Применение математических методов обработки данных компьютерной статической периметрии при исследовании пациентов с подозрением на глаукому /В,С. Подопригора, В.Н. Корниенко, Ю.Н. Ласкаржевский, Н.М. Щербаков и др. //Офтальмология Воронежской области: вчера, сегодня, завтра: сб. науч. тр., посвященный 110-летию Воронежской областной клинической офтальмологической больницы. Воронеж, 2008. С. 125-129.

9. Львович Я.Е., Подопригора B.C. Компьютерная статическая периметрия как метод оценки эффективности применения бринзоламида и травопроста у пациентов с подозрением на глаукому //Вестник Воронежского государственного технического университета. 2008. Т. 4. № 9. С. 86-88.

Патент на изобретение

10. Патент РФ на изобретение № 2297171. Махмутов В.Ю., Подопригора B.C. Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания. По заявке № 2005117702/14 от 08.06.2005 г. Опубл. 20.04.2007 г. Бюл. №11.

Подписано в печать 23.02.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ № О У.

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА

1.1. Распространенность и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы

1.2. Сравнительный анализ функциональных методов оценки поля зрения в ранней диагностике глаукомы

1.3.Медикаментозные гипотензивные средства

1.4. Функциональные тесты в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы

1.5. Применение методов обработки информации для повышения эффективности исследования

ГЛАВА 2. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Систематизация материалов исследования

2.2. Структуризация универсальных методов исследования

2.3. Специальные методы обследования

2.4. Метод диагностики первичной открытоугольной гдаукомы

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГЛАУКОМУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ

3.1. Формализация данных анамнеза

Актуальность темы.

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы остается сегодня самым актуальным вопросом в исследованиях врачей и ученых всего мира. Такой интерес определяется медико-социальной значимостью заболевания, поскольку в настоящее время первичная открытоугольная глаукома является одной из наиболее частых причин необратимой слепоты работоспособного населения. В нашей стране за последние годы отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации.

Так по данным Е. С. Либман (2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы увеличился в нашей стране с 0,7 (1997 г.) до 2,0 (2002 г.) на 10000 взрослого населения [4]. Данная отрицательная динамика связана не столько с ростом пожилого населения Российской Федерации, сколько с проблемой ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы. С одной стороны существует разница между объемом обследования пациентов на центральных офтальмологических базах федерального подчинения и лечебными учреждениями регионального уровня с неравномерным расселением или низкой плотностью населения. Крупные офтальмологические центры федерального подчинения не только подтверждают диагноз первичной открытоугольной глаукомы традиционными методами объективного и дополнительного обследований, но и проводят измерения морфометрических параметров диска зрительного нерва на ретинотомографе. В настоящее время техника получения автоматизированного изображения диска зрительного нерва уже достаточно совершенна, учитывая ее воспроизводимость и достоверность. С другой стороны, на местах еще сохранился рутинный подход, связанный с наибольшей фиксацией обследования на изменениях офтальмотонуса. Для данных учреждений регионального подчинения нейроофтальмологический диагностический комплекс представлен в основном компьютерной статической периметрией. Становится очевидным, что усовершенствование, прежде всего, должно быть направлено на уже имеющиеся нейроофтальмологические диагностические комплексы. Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью повышения качества диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.

Работа выполнена в соответствии с Федеральными программами «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения», «Профилактическая работа по борьбе со слепотой от глаукомы» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка методики и моделей проведения ранней диагностики глаукомы при постановке разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать способ проведения разгрузочных проб с использованием лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия.

2. Оценить степень влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.

3. Выявить взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

4. Обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза.

5. Провести корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались основные положения системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, априорного ранжирования, оптимизации, функциональные и клинические исследования.

Научная новизна.

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: способ проведения диагностических разгрузочных проб у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому, отличающийся тем, что позволяет выявлять доклинические стадии заболевания на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии после местного воздействия гипотензивным препаратом; методика, оценивающая эффекты местного применения гипотензивных средств на основе динамики показателей компьютерной статической периметрии, позволяющая обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы; статистическая корреляционная модель зависимости проявления клинических признаков первичной открытоугольной глаукомы от динамики показателей компьютерной статической периметрии в ходе проведения разгрузочной пробы, обеспечивающая достоверность предложенного диагностического метода; методика выбора гипотензивного препарата, позволяющая проводить монотерапию больным с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость работы

Разработан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания (патент на изобретение №2297171) и даны практические рекомендации по постановке разгрузочных проб, которые внедрены в работу ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница», способ вошел в программу обучения пациентов имеющих в семейном анамнезе больных глаукомой, лиц старше сорока лет.

Подготовлены и утверждены методические рекомендации для врачей-окулистов ГУЗ ЦРБ и МУЗ поликлиник города Воронежа, в которых перечислены показания для проведения обследования лиц с подозрением на глаукому и методы проведения данного обследования. Результаты проведенного исследования были обобщены и неоднократно доложены на ежегодных областных клинических конференциях, тематических сообщениях Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов.

Раннее выявление глаукомы, с использованием предложенного нами усовершенствованного метода, уменьшило количество больных с терминальной стадией, среди впервые выявленных по районам Воронежской области, и улучшило выявляемость глаукомы с 0,83 (в 2006 году) до 0,89 (в 2007 году). Для осуществления предложенного нами метода ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы достаточно нейроофтальмологического диагностического комплекса оснащенного только компьютерным статическим периметром.

Результатом применения предложенного нами способа является повышение точности диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Результат достигается тем, что диагностика проводится с постановкой разгрузочной пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии.

Основные положения выносимые на защиту

1. Асимметрия клинических проявлений у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому не только соответствует различиям в офтальмотонусе между парными глазами, но и неравномерной динамике данных разгрузочных проб.

2. Ингибиторы карбоангидразы («Азопт») и простагландины («Траватан») оказывают влияние на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.

3. Динамика полей зрения как результат действия фармакологических агентов может быть использована как прогностический признак для оптимизации терапии после подтверждения диагноза первичной открытоугольной глаукомы селективно для правого и левого глаза.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов (Воронеж, 2004); на ежегодной Межобластной научно-практической офтальмологической конференции (Воронеж, 2005-2008); Всероссийской конференции «Информационные системы» (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007); научно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж 2008, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение.

Объём и структура диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы из 142 наименований, из которых 74 отечественных и 68 зарубежных. Основная часть работы изложена на 144 страницах, содержит 36 рисунков и 9 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ проведения разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с возможностью применения местных лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия: патент на изобретение № 2297171 от 20.04.2007года.

2. Проведена оценка степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому: максимальное улучшение чувствительности сетчатки было при применении синтетического аналога простагландина Траватан справа на 1,46 дБ. При использовании ингибитора карбоангидразы Азопт наибольшее улучшение чувствительности регистрировалось справа на 0,61 дБ.

3. Выявлена взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Детальный анализ данных клинического обследования лиц с подозрением на глаукому оболочки выявил асимметрию зарегистрированных признаков в парных глазах обеих групп, что соответствовало динамике показателей компьютерной статической периметрии на фоне применения Траватана и Азопта.

4. Обоснован выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза: монотерапия в случае выраженной положительной динамики показателей компьютерной статической периметрии при постановке разгрузочной пробы и отсутствии противопоказаний к использованию гипотензивного средства у конкретного пациента.

5. Проведен корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Так, у пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома понижение офтальмотонуса составило 2 мм рт. ст., с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 0,61 дБ на фоне применения Азопта, а для аналогичной подгруппы пациентов получавших местно раствор травопроста - этот показатель составил 4 мм рт. ст. с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 1,46 дБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой представляет серьёзную социально-медицинскую проблему. Несмотря на большой прогресс в изучении патогенеза, разработку новых методов хирургического и, особенно, медикаментозного лечения, это заболевание - одна из наиболее частых причин необратимой слепоты.

Зачастую положительный эффект медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой зависит от своевременной постановки диагноза, однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, проблема ранней диагностики до сих пор остается трудной задачей. До настоящего времени не описан какой-либо единственный, универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в том числе, и вследствие существования, переходного периода, занимающего месяцы и годы, когда даже самые изощренные методы исследования не позволяют поставить точный диагноз. Применяемые на сегодняшний день алгоритмы диагностики глаукомы основываются на оценке совокупности симптомов, так как ни один из них не является достаточно специфическим, а существующие пробы не обладают достаточной чувствительностью. На сегодняшний день нельзя ограничивать обследование на глаукому только офтальмотонометрией. Нам представляется наиболее важным выявление самых ранних признаков, которые или предшествуют клинической манифестации глаукомы, или сопровождают уже появившиеся её симптомы.

В соответствии с принятой в нашей стране классификацией глаукомы, поле зрения при начальной ее стадии, определяемое с помощью стандартной кинетической периметрии, остается нормальным. Поэтому для ранней диагностики глаукомы применяются более чувствительные методики, прицельно исследующие наиболее уязвимые участки поля зрения.

Известны несколько простых скрининговых проб для оценки периферии поля зрения с носовой стороны при осмотрах на глаукому. Эти пробы не требуют специального оборудования, но позволяют выявлять лишь грубые абсолютные сужения поля зрения с носовой стороны.

Для обнаружения самых начальных признаков заболевания важен одномоментный анализ максимально возможного числа признаков, в той или иной степени сопутствующих выраженному глаукоматозному процессу. Одни признаки имеют качественную характеристику, другие - количественную. Качественные признаки имеют различную интенсивность проявления, количественные — различные цифровые параметры. Поэтому, учитывая большое количество параметров и необходимость анализировать их совокупность в динамике, следует признать, что поток цифровой и качественной информации становится слишком значительным. В случаях, когда процесс диагностики глаукомы растягивается на месяцы и даже годы, накапливается большое количество клинических данных, что, зачастую, не облегчает, а затрудняет их трактовку и не позволяет поставить диагноз. Этим обуславливается интерес офтальмологов к привлечению в диагностический процесс ранних стадий глаукомы математических методов обработки информации с использованием компьютерных технологий.

Все вышеизложенное определяет приоритетность ранней диагностики в решении проблемы первичной открытоугольной глаукомы, так как сокращение сроков и повышение рентабельности диагностики этого заболевания являются требованием времени.

Целью проведенного нами исследования явилась разработка методики и моделей проведения разгрузочной пробы на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.

Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи исследования: разработан способ проведения разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с возможностью применения местных лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия, проведена оценка степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому. Улучшение чувствительности сетчатки, выявляемая в ходе постановки разгрузочной пробы было более выраженным при применением синтетического аналога простагландина Траватан, в сравнении с ингибитором карбоангидразы Азопт, у пациентов с подтвержденным диагнозом — первичная открытоугольная глаукома, выявлена взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия, обоснован выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза, проведен корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия, который совершенствует уже имеющиеся диагностические методы, направленные на раннюю диагностику первичной открытоугольной глаукомы.

Материалом исследования служили 79 пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому (158 глаз) в возрасте 62±5,6 лет. Среди обследованных лиц преобладали женщины (63 человека). Группа контроля была представлена 32 испытуемыми, не имеющих глазных заболеваний (7 мужчин и 25 женщин) (64 глаза) в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст -54,3 ± 2,4 года). Всем пациентам проводили амбулаторное комплексное обследование на глаукому с определением порога чувствительности в 104 точках по стандартному глаукомному тесту компьютерного периметра «Medmont М700» фирмы «Medmont Pty Ltd» (Австралия) соответствующего требованиям и условиям Директивы Совета Европы 93/42 ЕЭС. В процессе обследования нами были выявлены пациенты с депрессией чувствительности в характерных для глаукоматозного процесса зонах поля зрения, что оказалось недостаточным для постановки диагноза. Исходя из этого, нами был разработан метод и оформлен патент (№ 2297171 от 20.04.2007года) на способ проведения разгрузочной пробы с использованием местных гипотензивных препаратов с разнонаправленными механизмами действия на основе сравнительной оценки результата компьютерной статической периметрии.

Препараты применяли после проведения всего комплекса диагностического обследования в виде однократной инстилляции в коньюнктивальную полость исследуемого глаза. Использование в разгрузочных пробах с компьютерным статическим периметрическим контролем местных гипотензивных средств разнонаправленного механизма действия, позволило распределить пациентов на группы в зависимости от используемого фармакологического агента.

В группе I обследовано 34 пациента (68 глаз) средний возраст которых составил 64±4,3 года. При постановке разгрузочной пробы однократно назначали ингибитор карбоангидразы местного применения - офтальмологическая суспензия бринзоламида (Азопт). Во II группе - 45 пациентов (90 глаз) со средним возрастом 61±3,2 года. При постановке разгрузочной пробы назначали синтетический аналог простагландина F-2a раствор травопроста (Траватан). Не было выявлено грубых различий между группами по полу и возрасту пациентов. Преобладание женщин в общем числе обследованных лиц (79,75%) с диагнозом подозрение на глаукому в основном объясняется особенностями психосоматического статуса у женщин, который характеризуется более выраженной фиксацией на ощущениях дискомфорта органа зрения.

Контрольные исследования уровня офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии, проводили с учетом времени достижения максимального гипотензивного эффекта каждого препарата.

Причинами направления пациентов на комплексное офтальмологическое обследование являлись жалобы на орган зрения. При анализе проведенных специальных офтальмологических исследований (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия) существенных различий между группами пациентов по остроте зрения, микроизменениям бульбарной конъюнктивы, глубине передней камеры, гониоскопической картине, а также изменениям радужной оболочки и хрусталика выявлено не было. Детальный анализ частоты встречаемости и распределения указанных признаков выявил неоднородность распределения в парных глазах. Описанные изменения чаще регистрировались асимметрично.

При проведении компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому определялись дефекты в парацентральных участках поля зрения и на периферии с назальной половины в виде депрессий или скотом. Оценка достоверности проводилась по трем основным параметрам: частота ложноположительных и ложноотрицательных ответов, точность фиксации взора пациентом. Частота встречаемости ошибок по каждому из исследуемых признаков была достаточно низкой и не превышала ни по одному из параметров 9%. Во всех случаях первоначально низкой надежности пациента дополнительная обучающая беседа позволила при повторном проведении компьютерной статической периметрии получить результат с достаточно высокими показателями достоверности.

Результаты тонометрии и показатели гидродинамики исследуемых глаз в среднем по подгруппам соответствовали границам возрастных норм, при этом, однако, находясь в зоне высокого риска развития глаукоматозного процесса.

В ходе постановки разгрузочных проб оценивалась динамика офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии. Для всех глаз I группы было достигнуто понижение значений аппланационной тонометрии до 20 мм рт. ст. (в среднем для каждой из подгрупп). У пациентов получавших в ходе постановки разгрузочной пробы травопрост, этот показатель в большинстве подгрупп достиг 19 мм рт. ст. В целом, более выраженная динамика была получена у пациентов II группы, что подтверждает значительный гипотензивный эффекта, местного применения травопроста.

При оценке динамики данных компьютерной статической периметрии отмечались значительные различия показателей между подгруппами. Так, у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома значимой асимметрии исследуемых показателей между парными глазами не отмечалось. Детальный анализ показал, что разброс значений в целом по подгруппе был больше у лиц получавших в ходе постановки разгрузочной пробы 1% офтальмологическую суспензию бринзоламида (Азопт). Ухудшение чувствительности было незначительным, и не превышало в отдельных точках исследования 1,5 - 2 дБ у пациентов I группы. Во II группе этот показатель был значительно меньше, и только в одной точке вычисленное значение медианы достигло -1,2 дБ. Учитывая нормальное распределение значений в выборке, нами было определено среднее значение по 104 исследованным точкам в каждой из подгрупп. Для пациентов I группы с неподтвержденным диагнозом глаукомы этот показатель составил -0,31 дБ, а для аналогичной подгруппы пациентов получавших в ходе постановки пробы травопрост - -0,12 дБ. В целом же графики, представляющие по каждой из подгрупп медиану алгебраической разницы между контрольным показателем порога чувствительности в исследуемой точке и её исходным значением, не превышая в положительной части значений в 0,5 дБ, стремятся к изолинии. Таким образом, при постановке разгрузочной пробы у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома, ни в одной из подгрупп не было зарегистрировано выраженного улучшения чувствительности сетчатки на фоне местного применения гипотензивных препаратов.

В подгруппах пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома была выявлена выраженная положительная динамика порога чувствительности сетчатки после применений местных гипотензивных средств. Зарегистрированное в отдельных точках в ходе постановки пробы ухудшение чувствительности не превышало 0,3 дБ. Дальнейший анализ полученных данных позволил определить центральные значения в исследуемых выборках для каждой из подгрупп. Так в I группе улучшение чувствительности в ходе постановки разгрузочной пробы произошло на правых глазах на 0,61 дБ, на левых - на 0,2 дБ. Для II группы тот же показатель составил справа - 1,46 дБ, слева - 0,88 дБ.

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике показателей компьютерной статической периметрии в ходе постановки разгрузочной пробы справа, что коррелирует с асимметрией выраженности клинических признаков на парных глазах.

Приведенная выше сравнительная оценка гипотензивного эффекта бринзоламида и травопроста, свидетельствует о возможности широкого практического применения данных фармакологических агентов в ходе постановке разгрузочных проб у лиц с подозрением на глаукому.

1. Алексеенко В. Ф. Количественная периметрия как метод ранней диагностики глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1967. - 18с.

2. Арефьева Ю. А. Контрастная и цветовая чувствительность в диагностике глаукомы: нейрофизиологические аспекты //Вестн. офтальмологии.- 1998.- № 4.- С.49-51.

3. Астахов Ю. С., Даль Н. Ю. // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конф., посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова. СПб., 2001. - С.139-140.

4. Бабаян А. А., Козлова Л. П. // Вестн.офтальмол. — 1982. -№1. С.9-11.

5. Багрова Л. В., Волков В. В., Вердьян Е. В. и др. //Периметрические методики в алгоритме диагностики глаукомы, Материалы VI съезда офтальмологов России, М.,-1994, 211с.

6. Балашевич Л. И." Методы исследования поля зрения", учебное пособие. С-Пб МАПО 2004 г., 56с.

7. Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. // Волгоград, 1991, 160с.

8. Водовозов А. М. Новые методы исследования в офтальмологии //Съезд офтальмологов СССР, 3-й: Материалы. М., 1967. - Т. 3. - С.328-329.

9. Водовозов А. М., Балалин С. В. Значение новой компрессионной пробы в диагностике преглаукомы и начальной глаукомы. // Офтальмологический журнал, 1989, №2, с.81-84.

10. Водовозов А. М., Рыбников А. А. //Вестн.офтальмол.-1989.-№6.-С.56-59.

11. Волков В. В. — Глаукома при псевдонормальном давлении. // Москва, «Медицина» 2001, 352 с.

12. Волков В. В. Офтальмогипертензия, подозрение на глаукому, преглаукома или глаукома? Точки зрения ученых // Вестник офтальмологии 1988. - № 6. - С. 71-73.

13. Волков В. В., Сухинина Л.Б., Тер-Андриасов Э.Л.// Вестн. офтальмол. 1981. - №2. - С.22-25.

14. Волков В. В., Сухинина Л. Б., Устинова Е. И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. Л.: Медицина, 1985. С.216.

15. Волков В. В., Журавлев А. И. //Офтальмол.журн.-1982.-№5.-С.272-276.

16. Волков В.В. // Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001, - 123с.

17. Волкова М. В. Статическая периметрия в зоне Бьеррума в диагностике первичной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1980, 16с.

18. Горбань А. Н., Дунин-Барковский В. Л., Кирдин А. Н., Миркес Е. М., Новоходько А. Ю. и др. Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН, 1998. - С.137-212.

19. Гмыря А. И. //Программа и тезисы докладов XII научн.сессии Укр. НИИ глазных болезней им.проф.Л.Л. Гиршмана.—Харьков.-1957.-С.72.

20. Джумова М. Ф., Бирич Т. А. // Вестн. офтальмол. 1994.- №3. С.3-5.

21. Егоров В.В., Романова Т.Б., Цветкова М.К., Черкасова И.Н. Трофические изменения переднего отдела увеального тракта в диагностике глаукомы и глазной гипертензии. Вестн. офтальмол., 1981. - № 6, - С.6-8.

22. Егорова И. В., Шамшинова А. М., Еричев В. П. Функцианальные методы исследования в диагностике глаукомы/ Вестник офтальм.-2002-№6-с.38-40.

23. Зарецкая Р. Б., Могилевская Ф. Я. // Новое в диагностике и лечении глаукомы. М., 1976. -22с.

24. Зубарева Т. В.//Новое в диагностике и лечении глаукомы.-М., 1976.-С. 25-26.

25. Имас Я. Н. //Глаукома (клиника и лечение).-Ярославль, 1984.-С.36-38.

26. Каспаров А. А., Шамшинова А. М. // Материалы 2-й Тульской научно-практич. конф. по глаукоме. Тула, 1965. - С.71-77.

27. Климова Т. JI. Клиническая оценка эффективности современных методов ранней диагностики глаукомы: Автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1969.

28. Клячко JI. И., Зубрицкий В. П., Коган Я. Г. //Официальный бюллетень. Открытия, изобретения. 1986. - №13. -С.14.

29. Клячко JI. И., Устинов С. Н., Савченко А. Ф. //Актуальные вопросы офтальмологии. Алматы, 1994. - С.15-18.

30. Клячко J1. И. //Глаукома. Диагностика, клиника и лечение.-Л.Д988.-С. 15-20.

31. Кугоева Е. Э., Подгорная Н. Н., Шерстнева Л. В., ПетровС. Ю., Черкашина А. В. Изучение гемодинамики глаза и общесоматического статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой //Вестн. офтальмол. 2000. - №4.- С.26-28.

32. Либман Е. С., Шахова Е. В., Чумаева Е. А. Заболеваемость и инвалидность вследствие глаукомы в России. Потребность в реабилитации 111 Съезд офтальмологов России, Москва, 16-19 мая, 2000: Тезисы докладов. Ч. 2. - М. - 2000. - с. 251.

33. Либман Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Либман Е.С., Шахова Е.В.// Вестник офтальмологии. 2006. - N 1. - С.35-37.

34. Литвиненко А. Г. // Материалы III Всесоюзн. съезда офтальмологов. Волгоград, 1966. - Т.1. - С.57-59.

35. Лоскутов И. Ингибиторы карбоангидразы в инстилляционных формах. Русский медицинский журнал 1996. том 4, №12. С.770-772.

36. Лоскутов И. Лекарственные средства для местного применения в офтальмологии. Русский Медицинский Журнал 1997; том 5, №13. С.835-865.

37. Львович Я. Е., Фролов М. В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В. Н. Фролова: Учеб. пособие.- Воронеж, 1994. С.71.

38. Маринчев В. Н. Поле зрения и зрительный нерв при глаукоме // Вестн. Офтальмологии.- 1978.- № 4,- С.79-82.40.

39. Немцеев Г. И., Сабаева Г. Ф. // Глаукома. М., 1984. -С.37-42.

40. Нестеров А. П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. - С.256.

41. Нестеров А. П. Первичная глаукома. М., 1982. - 288с.

42. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Батманов Ю. Е. Глаукома: патогенез, принципы лечения // Тезисы 7 съезда офтальмологов России. Москва. - 2000. - С.89-90.

43. Нестеров А. П., Егоров Е. А. //Вестн. офтальмол. 1978.- №5. С.5-8.

44. Новохатский А. С. // Вопросы нейроофтальмологии. -Харьков, 1962. Вып. IX. - С.83-88.

45. Новохатский А. С. Клиническая периметрия. М., 1973.- 133с.

46. Поляк С. Б. // Глаукома. Л., 1960. - С.80-94.

47. Ремизов М.С. // 3-я конф. изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. М., 1964. - С.65-66.

48. Ремизов М. С., Ипполитов Е.В. // IY Всероссийский съезд офтальмологов. М., 1982. - С.254-255.

49. Розовская С. Б. // Офтальмол. журн. 1966. - №3. -С.179-184.

50. Россиев Д. А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий, внедрение // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Красноярск, 1995. 51с.

51. Сабаева Г. Ф. Изокинетическая и временная периметрия эквивалент-ными объектами в норме и в ранней стадии открытоугольной глау-комы: Автореф. дис. . канд.мед.наук.— М.,1980.

52. Сергиенко Н. М., Пишель А. Я. //Офтальмол. журн.-1983.-№8.- С.499-500.

53. Смеловский А. С.Сравнительная оценка эффективности основных методов диагностики глаукомы: Автореф.дис. .канд.мед.наук. Горький, 1957.

54. Страхов Ю. А. //Глаукома (клиника и лечение).-Ярославль, 1984.-С.76-78.

55. Титенко К. С. // Офтальмол. журн.-1957.-№4.- С.220-227.

56. Травкин А. Г., Гришина В. С., Петрова Т. X. и др. Компьютерная технология и формализованная история болезни // Сб. науч. тр. НИИ ГБ им. Гельмгольца. М, 1999. - С.190-194.

57. Тремейт Б. А. // Вестн. АН Казахск.ССР.-1970.-№11 .1. С.47.

58. Устинов С. Н. Значение статической кампиметрии верхне-внутреннего квадранта поля зрения в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб.,1998.

59. Устинова Е. И. // Вестн.офтальмол.-1965.-№4. — С.8.

60. Устинова Е. И. Методы ранней диагностики глаукомы. Л.: Медицина, 1966. 190с.

61. Устинова Е. И., Астапова Н. Н., Попова Л. Н. //Вестн.офтальмол.-1982.-№4. -С.3-6.

62. Устинова Е. И.Методы ранней диагностики глаукомы.-Л.,1966.-С.194.

63. Фролов В. Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: ВГУ, 1977.- 120с.

64. Фролов В. Н. Моделирование и оптимизация сложных систем: Избранные главы.- Воронеж, 1997.- 151с.

65. Фролов В. Н. Управление в биологических и медицинских системах. /Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я. Е.Львовича и д-ра мед. наук, проф. М.В.Фролова: Учеб. пособие.-Воронеж: ВГТУ, 2001. -327с.

66. Царегородцев В. Г. Извлечение знаний из обучаемых нейронных сетей // Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. 6-го Всероссийского семинара. Красноярск, 1999. - С.150-151.

67. Шамшинова А. М., Волков В. В. // Функциональные методы исследования в офтальмологии М 1998, 95с.

68. Шевченко М. В. Скрининг-метод определения размеров слепого пятна в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед.наук. Самара,1991.

69. Шмырева В. Ф., Шмелева-Демир О. А., Мазурова Ю. В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме. // Вестник офтальмологии, 2003, №6, с.З.

70. Щербаков С. Я. Аналитический обзор ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» и офтальмологической службы области за период 2002-2006гг., Воронеж, 2007 83с.

71. Юсупов А. Ю., Салиев М. С., Закирова 3. И., Василенко А.В. Некоторые особенности клинических проявлений глаукомы с относительно низким офтальмотонусом и различным уровнем артериального давления // Вестн. офтальмологии.- 1988.- № 5.- С.6-8.

72. Ярцева Н. С. // Глаукома. М.,1965. - С.236-239.

73. Alhorn Е. //Glaucom Symposion,Wunzborg,1974.-Enke,Stuttgart,1976.-S. 117-130.

74. Alhorn E. //Glaucoma.Conceptions of a disease.-Georg Thieme Publ., Stuttgart,1978.-P. 117-130.

75. Aoyama Y., Ueno S. Effect of UF-021 (Rescula (r)) , a prostaglandin- related compound, on intraocular pressure and anterior chamber flare counts (in Japanese).// Folia Ophthalmol. Jpn.- 1996.-V.47.-P. 914-919.

76. Araie M., Kitazawa M., Koseki N. Intraocular pressure and central visual field of normal tension glaucoma // Br. J. Ophthalmol.-1997.- Vol. 81.- No. 40.- P. 852-856.

77. Arai M., Araie M., Suzuki Y., Koseki N. Influence of refraction on the visual field defects in normal tension glaucoma eyes //

78. Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi.- 1994.- Vol. 98.- No. 11.- P. 11211125.

79. Armaly M. F. Selective perimetry for glaucomatous defects in ocular hypertension // Arch. Ophthalmol. 1970vol.9, №6, P.425-429.

80. Armaly M. F. //Arch.Ophthalmol.-1969.-V.81.-P.25.

81. Armaly M. F. //Trans.Am.Ophthalm.Soc.-1971.-V.69.-P.147162.

82. Astion M. L., Wilding P. Application of neural networks to the interpretation of laboratory data in cancer diagnosis // Clin. Chem. -1992. Vol. 38. - No 1. - P.34-38.

83. Authorn E., Harms H. Early visual field defects in glaucoma //Glaucoma.Tutzing Symposium.Munich, 1966p.151-186.

84. Ballon B. J., Echelman D. A., Shields M. В., Ollie A. R. //Arch.Ophthalmol.-1992.-V. 110(12).-P. 1730-1732.

85. Baudouin C. Side effects of antiglaucomatous drugs on the ocular surface. Current Opinion in Ophthalmology 1996; 7: 80-86.

86. Bayer A.; Ferrari F.; Maren Т. H.; Erb C. Topical carbonic anhydrase inhibitors in the treatment of glaucoma. // J-Fr-Ophtalmol. 1996; 19(5): 357-362.

87. Benedict W, Shami M. Impending macular hole associated with topical pilocarpine. Am J Ophthalmol.,1992; 114, 6: 765-766.

88. Bigatti L. О., Ho L., Hoffman D., Caprioli J. Automatic identification of glaucomatous visual field patterns with Artificial Neural Networks // IOVS.- 2001.- No 4. S. 231.

89. HRT optic disc topography parameters 11 IOVS. 2001. - Vol. 42. - No 4. - P. 118.

90. Brenton R. S., Argus W. A. // Invest.Ophthalmol.,1987, vol.28, №5p.767-771.

91. Brenton R. S., Phelps C. D. // Ophtalmologica, 1986, vol.193, p.56-61.

92. Chen X.M. //J.Chung.Hua.Yen.Ко.Tsa.Chin.-1992.-V.28(4).-P. 206-208.

93. Collington-Brach J. Long-term effect of ophthalmic beta-adrenoreceptor antagonists on intraocular pressure and retinal sensitivity in primary open-angle glaucoma. Curr Eye Res 1992; 11: 13.

94. Cox M.J., Wood I.C. //Optom.Vis.Sci.-1993.- V.70(5).-P.421-432.

95. David R. Changing Therapeutic paradigms in glaucoma management. // Expert. Opin. Investing drugs.-1998.- V.7.-P. 10631086.

96. Drance S. M., Saheb N. E., Schulzer M. Response to topical epinephrine in chronic open-angle glaucoma.- Arch. Ophtalm., 1978, vol 96, No 6, p. 1001-1002.

97. Drance S. M., Susanna R., Fourclough M. //Klin.Mbl.Augenheilk.-1978.-Bd. 173.-S.519-523.

98. Epstein, D. L., Grant, M. W.: Carbonic anhydrase inhibitor side effects. Arch. Ophthalmol.-1977- 95:1378-1382.

99. Fahrenbach W, Bacon D, Van Buskirk E. Vasoactive drug effects on the uveal vasculature of the rabbit: a corrosion casting study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30 (suppl): 100.

100. Felius J., de Jong L. A. et al. Functional characteristics of blue-on-yellow perimetric thresholds in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1995.- Vol. 36.- № 8 P. 1665-1674.

101. Flach A, Donahue M. Effect of topically applied 2% epinephrine and 0.1% dipivalyl epinephrine on the adrenergic nerves. Ophthalmologica, 1992; 205,2: 96-99.

102. Flammer J., Drance S. M. Effect of acetazolamide on the differential threshold.-Arch. Ophtalm., 1983, vol. 101, No 9, p. 13781380.

103. Gramer E., Gerlach R., Krieglstein G.K., Leydhecker W. //Klin.Mbl.Augenheilk.-1982.-Bd.l80,№6.-S.515-523.

104. Grunwald JE, Riva CE, Stone RA, et al. // Ophthalmology. 1984. Vol 91. P.1690-1694.

105. Hart W. M., Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects //Ophthalmology. 1982.vol.82.p.268-272.

106. Hart W. M., Silverman S. E., Trick G. L. et al. Glaucomatous visual field damage. Luminance and color- contrast sensitivities // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1990. Vol. 31. - P.359-367.

107. Henson D. B. An optimal visual field screening method //Surv. Ophtal.1989.Vol.107p. 1316-1320.

108. Hodapp E. The effect of topical clonidine on intraocular pressure. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1208.

109. Johnson Ch.A., Sammuels St J. Screening for glaucomatous visual field loss with frequencydoubling perimetry //Inv.Ophthal.vis.sci. 1997vol.38, №2p.413-425.

110. Kaufman H, Varnell E, Thompson H, Latanoprost increases the severity and recurrence of herpetic keratitis in the rabbit. American Jornal of Ophthalmology 1999;127:531-536.

111. Kosoko O., Sommer A., Auer C.//Ophthalmology. -1986.-V.93.-P.882.

112. Krieglstein G. Glaucoma. Commentary. Current Opinion in Ophthalmology 1996, 7; 2: 1.

113. Langerhost C.T. Automated perimetry in Glaucoma.-Kugler Publication, 1988.

114. Le Blanc R.P., Becker B. //Am.J.Ophthalmol.-1971.-V.72.-P.415-419.

115. Madress Т., Goldbery I., Dobinson I. et al. // Joint european Research Meeting in Ophthalmology and Vision (JERMON). -Motrellier, 1996. P.68-69.

116. Maren TH. The relation between enzyme inhibition and physiological response in the carbonic anhydrase system //J. Pharmacol. Exp. Ther, 1963. P.140-153.

117. Quigley H.A., Vitale S. Models of glaucoma prevalence and incidence in the United States // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997. -Vol.38. - P. 83-91.

118. Reiss G, Brubacker R. The mechanism of betaxolol, a new ocular hypotensive agent. Ophthalmology. 1983; 90: 1369-1372.

119. Richardson K. // Br J.Ophthalmol.-1972.-V.56.-P.216-222.

120. Rock W.,DranceS. M., Morgan R.W. //Can.J.Ophthalmol.-1971 .-V.6.-P.283.

121. Ronne H. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1909.-Bd.47.-S. 12-33.

122. Sample P.A., Weinreb R.N. Progressive color visual field loss in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1992.- Vol. 33.- P. 2068-2071.

123. Silver L. H. Clinical efficacy and safety of brinzolamide (Azopt), a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. // Am-J-Ophthalmol. 1998 Sep; 126(3): 400-408).

124. Sogano S., Yamamoto Т., Katazawa Y. IOP change over time in normal-tension glaucoma // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi.-1993.- Vol. 97.- No. 1.- P. 65-70.

125. Sponsel WE, De Paul KL, Kaufman PL.// Amer. J. Ophthalmol. 1990. Vol 109. P.49-54.

126. Stewart W. C., Shilds M. В., Ollie A. R. //Arch. Ophthalmol.-1988.-V. 106.-P.202-206.

127. Stewart W.S. //Acta Ophthalmol.(Copenh.)-1992.-V.70(1).-P.79-84.

128. Stewart W.S. //Clinical Sings in Ophthalmology.-1993.-V.XIV,№3.-P.2-12.

129. Sturmer J., Gloor В., Tobler Y.J. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1984.-Bd.184.-S.390-393.

130. Toris C, Gleason M, Camras C, Yablonski M. Effect of brimonidine on aqueous humor dynamics in human eyes. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1514-1517.

131. Walsh T.J. // Visual Fields: Examination and Interpretation, San Francisco, 1990.

132. Wand M, Gilbert C, Liesegang T Latanoprost and herpes simplex keratitis. American Jornal of Ophthalmology 1999; 127:602604.

133. Wegner W. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1927.-Bd.79.-S.549.

134. Werner E., Drance S. // Arch.Ophthalmol.-1977.-V.95.-P. 1173-1175.

135. Whalen R., Spaeth G. // Computerised Visual Fields Torofare, 1985.

136. Wild J. M., Moss I. D., Whitaker D., Ov Neill E.C. The statistical interpretation of blue-on-yellow visual field loss //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1995. Vol. 36.- P. 1398- 1410.

137. Количество специалистов, освоивших предложение 3

138. Количество специалистов, освоивших предложение 81. Председатель комиссиизам. главного врача1. Голева Т.Н.1. Члены комиссиизав. отделением «Лазерной микрохирургии»к.м.н. Корниенко В.Н.зав. отделением «Микрохирургия глаукомы»к.м.н. Чуриков В.II.