автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Контроль зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

На правах рукописи

/

КАНТАРЖИ Елена Петровна

КОНТРОЛЬ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В МОНИТОРИНГЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

05 13 01 - системный анализ, управление и обработка

информации (биологические науки) 14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

ии^ив5588

Тула 2007 г

003065588

Работа выполнена на кафедре медицинской кибернетики и информатики в ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава, в академической группе академика РАМН А.П. Нестерова при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева РАМН

Научные руководители

Доктор медицинских наук, Зарубина Татьяна Васнльевна

профессор

Доктор медицинских наук Листопадова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук

Доктор биологических наук, профессор

Ведущая организация:

Куракова Наталия Глебовна

(ФГУ «ЦНИИ ОИЗ» Росздрава, г Москва)

Дедов Вячеслав Иванович

(Международный университет природы, общества и человека «Дубна», г Дубна)

ГУ НИИ нормальной физиологии им П.К Анохина РАМН, г Москва

Защита диссертации состоится « 3 » октября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 212 27106 при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» Федерального агентства по образованию по адресу. 300600, г.Тула, ул. Болдина, д 128.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» Федерального агентства по образованию по адресу 300600, г Тула, пр Ленина, 92

Автореферат разослан « 1 » сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.З.Гусейнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одним из самых серьезных последствий заболеваний сетчатки и зрительного нерва является слепота и слабовидение Значительное распространение, трудности ранней диагностики и лечения, прогрессирующий характер развития патологии определяют медико-социальную значимость этих заболеваний Наибольшую актуальность эта проблема приобретает при глаукоме и диабетической ретинопатии

Распространенной формой глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) В структуре глаукомных поражений глаза доля ПОУГ достигает 80% По некоторым оценкам, она занимает второе место в мире среди офтальмологических заболеваний, 14-15% от общего числа всех слепых составляют больные ПОУГ (Нестеров АП, 1995) В России глаукома прочно занимает 1-2 место среди заболеваний органа зрения (Либман ЕС с соавт, 2000,2006). В настоящее время около 10-15 % больных ПОУГ даже при установленном диагнозе и адекватном лечении обречены на слепоту из-за отсутствия четкой организации диспансерного наблюдения (Егоров Е А, 1998).

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринологическим заболеванием По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдают более 60 млн человек (около 4% населения планеты) Ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10%, что ведет к удвоению этого показателя каждые 10-15 лет (Соколов Е.И, 1996) По данным Clark с соавт (1994), значительная роль в снижении зрительных функций при сахарном диабете принадлежит диабетической ретинопатии (72%).

Ранняя диагностика и контроль зрительных функций в процессе диспансеризации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва могут сыграть значительную роль в снижении первичной инвалидности по зрению (Алексеев В Н. с соавт, 2004) Для исследования зрительных функций больных данной категории используют компьютерную кампиметрию, которая позволяет производить качественную и количественную оценку изменений центрального поля зрения, определять уровни и топику патологических процессов зрительной системы (Листопадова НА, Хадикова ЭВ, 1997, Устинов СН, 2000; Волков В В , Щерба М А, 2001, Стоянова Г С , Егоров Е А , Гуров А С , 2002, Нестеров А П с соавт, 2003, Алябьева Ж Ю, Романова Т Б , 2003)

Список средств и методов, применяемых для этой цели, непрерывно расширяется Однако, для практического здравоохранения не все они доступны, а многие не всегда эффективны Нет четких рекомендаций о способах адекватного контроля развития патологического процесса в мониторинге состояния больных данной категории Не разработаны критерии, с помощью которых можно быстро и объективно оценить развитие патологии и эффективность лечебных мероприятий

Пожизненная диспансеризация больных с патологией сетчатки и зрительного нерва предусматривает регулярный контроль зрительных функций и диктует необходимость поиска решений этой проблемы на всех уровнях офтальмологической помощи Поэтому выбор и совершенствование методов

исследования поля зрения для оценки поражения и степени сохранности функций зрительного анализатора, разработка способов определения стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий являются актуальными проблемами практической медицины.

Цель исследования. Разработка алгоритма контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва для объективной оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий

Задачи исследования

1 Исследовать возможности метода цветовой кампиметрии, реализуемого программным комплексом «Окуляр», в оценке зрительных функций по времени сенсомоторной реакции больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

2 Определить параметры центрального поля зрения, характеризующие стадии развития патологического процесса у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва Исследовать влияние факторов риска на состояние зрительных функций

3 Разработать критерии оценки состояния патологического процесса и эффективности лечебных воздействий при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

4 Разработать автоматизированную систему контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой

5 Предложить интегральные показатели для объективизации оценки динамики зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в клинико-научных исследованиях Определить с их помощью и сравнить с традиционной оценкой эффективность лечебных воздействий у больных данной категории

Научная новизна. Впервые сопоставлены данные исследования времени сенсомоторной реакции (метод цветовой компьютерной кампиметрии, реализованный программным комплексом «Окуляр») у больных с глаукомой, гипертензией глаза и с подозрением на глаукому с результатами обследования поля зрения на периметрах «Octopus», «Humphrey» и «Периком». Установлено, что данный метод по своей информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus») и может использоваться для контроля изменений состояния зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

Показано, что для оценки зрительных функций может быть использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-21° поля зрения, как менее вариабельный по сравнению с количеством относительных и абсолютных скотом Определены величины времени сенсомоторной реакции для разных стадий глаукомы и пограничных состояний, достоверно различающиеся между собой

Впервые выявлена изменчивость зрительных функций у пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий. Определены диапазоны параметров центрального поля зрения,

характеризующие эту изменчивость, для использования их в качестве критериев оценки эффективности лечения.

Получены предельные значения времени сенсомоторной реакции, характеризующие диапазоны стабилизации и зоны нестабильности по нозологическим формам заболеваний сетчатки и зрительного нерва

Предложены новые интегральные показатели для оценки изменений зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва, позволяющие увеличить информативность метода исследования поля зрения С помощью интегрального показателя эффективности проведена сравнительная оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения у больных с глаукомой, подозрением на глаукому и гипертензией глаза, изучены отдаленные результаты лазерной витриотомии на состояние зрительных функций больных с диабетической ретинопатией Для оценки изменений макулярного зрения впервые использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5° поля зрения

Практическая значимость. Разработанный алгоритм контроля оказывает помощь врачу-офтальмологу при оценке течения патологического процесса у конкретного пациента и при выборе наиболее эффективного метода лечения Метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции по информативности соответствует эталонному стандарту, прост и удобен в эксплуатации, не вызывает утомляемости у пациента, позволяет исследовать зрительные функции при низкой остроте зрения у пациента

Разработанная автоматизированная система контроля зрительных функций больных глаукомой позволяет определить тип течения заболевания «стабилизированное» или «нестабилизированное», выявить начальное проявление дестабилизации патологического процесса, оценить эффективность лечебных воздействий

Внедрение автоматизированной системы «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» в практическое здравоохранение позволяет рационализировать диспансерное наблюдение больных глаукомой и пациентов с факторами риска, оптимизировать структуру офтальмологической помощи, использовать для проведения исследования средний медицинский персонал.

Применение интегральных показателей позволит объективизировать оценку изменений зрительных функций, выявить наиболее эффективные методы лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глазаГКБ №15 им ОМ Филатова и КДЦ№15

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2007 г), конференциях «Пожилой больной Качество жизни» (Москва 2005,2006 гг.), «Пролиферативный синдром» (Москва 2006 г), «Глаукома теории, тенденции, технологии» (Москва 2006), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета

РГМУ и глазных отделений ГКБ №15 им ОМ Филатова, на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 статей и тезисов докладов, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц и 25 рисунков, а также приложение на 30 страницах Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований и обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (201 наименование, из них 148 отечественных и 53 зарубежных авторов) и приложений

Положения, выносимые на защиту:

1 Метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованный программным комплексом «Окуляр», по информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus»), может быть использован для контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

2 Параметры центрального поля зрения отражают степень развития патологического процесса время сенсомоторной реакции достоверно определяет стадии глаукомы с повышенным, умеренно повышенным и нормальным давлением, имеет статистически значимые связи с факторами риска

3 Существует изменчивость зрительных функций при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий Диапазоны параметров центрального поля зрения, характеризующие соответствующую изменчивость, могут использоваться в качестве критериев эффективности проведенного лечения

Контрольные и предупреждающие предельные значения времени сенсомоторной реакции для различных нозологических форм дают возможность оценивать состояние патологического процесса

4. Разработанный алгоритм контроля зрительных функций позволяет определять характер развития и тенденцию патологического процесса, проводить оценку эффективности лечения, оказывать поддержку принятия врачебного решения в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

5. Предложенные интегральные показатели объективно отражают количественное изменение зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в процессе лечения, определяют наиболее эффективные лечебные воздействия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЮ!

Материалы исследования В основу работы положены результаты клинико-диагностического обследования 289 пациентов (527 глаз, в остальных

случаях имели место необратимые потери зрения) с заболеваниями сетчатки и ■зрительного нерва, патологией сердечно-сосудистой систем.ы и здороет.к ЯКЦ, Возраст пациентов находился в пределах от 23 до 87 лет (средник возраст 61,1+10,4 года). У всех пациентов острота зрения определялась в пределах от 0,1 до 1,0 диоптрий (0,79+0,25 диоптрий). Внутриглазное давление варьировалось от 10 до 47 мм рт. СТ.|19,9+4,2), отягощенную наследственность по глаукоме имели 65 человек (22,5%), пе имели - 78 (27%), 146 (50,5%>- не знали о наличии данного заболевания у своих ближайших родственников.

И зависимости от задач, решаемых в рамках данной работы, из общего числа обследованных формировались подгруппы пациентов но нозологическим формам и степени тяжести заболевания (рис.1), методам исследования поля зрения, срокам наблюдения, виду лечения и т.д.

Глаукома \ п.,

Глаукома и ег.; 9,5%

Диабетическая рстНнопатин; 23,1%

] 1оцпяреннс на глаукому; 12,5%

Глазная гЕтгертеыдав; [Г/о

Патология с-с системы; 5,3%

Зпорон; 11.8% Нормотввзивная глаукома; 6.5%

4.3%

Глаукома IV ст.;

(3%

Рис. 1. Распределение исследуемых пациентов по г [отологическим формам

Методы исследования, Всем пациентам проводилось исследование центрального полк зрения (ЦПЗ) методом цветовой кампиме-фии по времени сенсомоторной реакции (ВСМР), реализованным программным комплексом «Окуляр» (Россия, НИИ глазных болезней км. Гельмгольиа совместно с научно-исследовательским предприятием "Боян"). Состояние ЦПЗ оценивалась: по времени сенсомоторной реакции, количеству относительных и абсолютных скотом в зоне 0-21°, дефициту и сохранности нормального поля зрения. Острота зрения определялась по таблице Сивцева, объективная рефрЭДОДлй оценивалась с помощью &ато рефра кто метра. Внутриглазное давление измерялось бесконтактно с использованием струйного тонометра. Учитывались сопутствующие заболевания (гипертония, гипотония, атеросклероз, остеохондроз, сахарный диабет, миопия, инсульт, инфаркт), осложнения (катаракта, смешанный угол передней камеры), длительность заболевания и генетическая предрасположенность к глаукоме. Части больным были проведены исследования поля зрения на анализаторах «НитрЬгеу»

(Humphrey Instruments Instrumets, USA), «Octopus» (Interzeag AG, Switzerland) и периметре «Периком» (Россия, научно-технический центр «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1) Исследовалась гидродинамика с помощью тонографии, проводимой на электронном тонографе с импрессионным датчиком типа Шиотца, измерялось артериальное давление, проводилась офтальмоскопия заднего отрезка глаза с использованием прямого офтальмоскопа Всего проведено 2211 исследований поля зрения, 2089 измерений внутриглазного давления и 1054 - остроты зрения Исследования гидродинамики глаза (157) и состояния диска зрительного нерва (193) осуществлялись совместно с сотрудниками КДЦ №15 и лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15

Статистический и математический анализы данных выполнены с применением пакетов прикладных программ STATISTICA 5 0, Excel, Mathcad 7 0 Pro Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Метод компьютерной цветовой кампиметрии «Окуляр» в оценке изменений центрального поля зрения у больных глаукомой и пациентов с факторами риска

В офтальмологии последнего десятилетия за клинический стандарт автоматизированного исследования поля зрения в определении состояния зрительных функций при различных глазных заболеваниях принят анализатор поля зрения «Octopus» Однако, его высокая стоимость (более 30 тыс $) не позволяет сделать этот прибор доступным для практической медицины В литературе описана клиническая целесообразность применения метода цветовой кампиметрии (Шамшинова А М., Нестерюк JI И и др 1995, Листопадова Н А, Хадикова Э В, 1997, Алябьева Ж Ю , Романова Т Б, 2001,2003; Нестеров А П, Романова Т Б , Алябьева Ж Ю и др, 2004) Следует подчеркнуть большую доступность этого метода, не требующего специальных дорогостоящих периметров, в котором в качестве экрана кампиметра используется монитор персонального компьютера

Проведен сравнительный анализ программного комплекса «Окуляр» и периметров «Периком», «Octopus» и «Humphrey» по выявлению дефектов ЦПЗ у больных с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому

С использованием перечисленных аппаратных средств было проведено 296 исследований ЦПЗ у 76 пациентов с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому Средний возраст пациентов составил 63,8+10,1 года Для парного сравнения был использован математический метод Блэнда-Алтмана, который позволил оценить согласованность результатов исследования ЦПЗ, выполненных разными аппаратными средствами Средняя разность между измерениями, выполненными на программном комплексе «Окуляр» и периметре «Octopus» для относительных скотом равнялась 3,1, что говорит о незначительном систематическом расхождении, стандартное отклонение разностей составило 5,0, что невелико по сравнению с самими значениями (52,

48, 92 соответственно). Для абсолютных скотом эти данные - 0,0.4 и 2,5 соответствен но.

Таким образом, данные, полученные на программном комплексе

«Окуляр», хорошо согласуются с результатами эталонного стандарта

(«Octopus»). Рис.2 наглядно демонстрирует систематические и случайные расхождения результатов исследования ЦПЗ при сравнении аппаратных средств.

Рис. 2. Сравнение систематических и случайных расхождений программного комплекса «Окуляр» с расхождениями периметров «Octopus», «НатрЬгеу» и «П ериком»

Для сравнительного анализа возможностей методов определять дефекты и сохранность центрального поля зрения у больных с глаукомой, гигтертснзией глаза и с подозрением на глаукому были предложены следующие показатели сравнения, приведенные К количеству исследуемых точек каждого аппаратного средства:

fir

1 приведенное количество относительных скотом в ЦЩ:КотЕгрив1— —~ 100 (%),

JT

1 )приведенное количество абсолютных скотом в ЦПЗ: Кабс,|Риа^—100 (%),

N,

3)общий дефицит поля зрения (ДПЗ): ДШприв^ КотнпрНв, + Кабс,[рнш (%),

1С + к

4)с0храннг1сть нормалью ото пола -ьрстлта (CtYiy. ——— i%),

где Лотн - количество относительных и /Габс, абсолютных скотом, выявленных в i-ым способом исследования; i=l,2,3,4; К - количество исследуемых точек ноля зрения в i-ом способе исследования.

Анализ показателей позволил определить чувствительность каждого аппаратного средства к выявлению относительных и абсолютных скотом при различных патологиях сетчатки и зрительного нерва, проанализировать ситуации, где каждый прибор оказывается наиболее информативным Практически по всем исследуемым нозологиям метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованный программным комплексом «Окуляр», в наибольшей степени отвечал эталонному стандарту, так как все показатели сравнения статистически достоверно (р>0,05) не отличались от соответствующих показателей для анализатора поля зрения «Octopus»

Метод цветовой компьютерной кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованный программным комплексом «Окуляр», был выбран для контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва Данный метод не требует больших финансовых вложений (менее 2 тыс$), прост и удобен в эксплуатации, не уступает по информативности эталонному стандарту, позволяет определять более ранние изменения в ЦПЗ

2. Состояние зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

Оценка зрительных функций проведена по результатам исследования ЦПЗ на 437 глазах пациентов, из которых 122 глаза больных с диабетической ретинопатией, средний возраст 62,7+9,8 лет; 66 глаз пациентов с подозрением на глаукому, средний возраст 60,3+8,8 лет, 58 глаз больных с гипертензией глаза, средний возраст 53,2+11,9 года; 78 глаз больных глаукомой I ст, средний возраст 63,1+7,8 года, 50 глаз больных глаукомой II ст, средний возраст 66,4+8,6 лет, 22 глаза больных глаукомой III ст, средний возраст 64,2+8,3 года, 7 глаз больных глаукомой IV ст., средний возраст 67,4+10,9 лет и 34 глаза больных с нормотензивной глаукомой, средний возраст 64,8+7,9 лет

В контрольную группу были включены лица, не имеющие глазной патологии. Исследовалось состояние центрального поля зрения 28 глаз у пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы (с с с), средний возраст 59,1+10,6 лет; и 62 глаза у здоровых пациентов, средний возраст 59,9+8,4 лет

Все данные обследований пациентов были исследованы на нормальность закона распределения с помощью критерия Шапиро-Уилкса Значения параметров соответствовали нормальному закону распределения (р>0,05) и были описаны средним значением (М), среднеквадратическим отклонением (СКО, s) и стандартной ошибкой среднего (СО, т)

В табл.1 представлены параметры ЦПЗ, характеризующие состояние патологического процесса по нозологическим формам и стадиям тяжести глаукомы

По t-критерию Стьюдента было выявлено наличие достоверных различий параметров, характеризующих ЦПЗ по времени сенсомоторной реакции, дефициту и сохранности нормального поля зрения по стадиям глаукомы (р<0,001) Сравнительный анализ течения глаукомы с повышенным давлением

и нормотензивной глаукомы не выявил статистически значимых различий по критерию Краскела-Уоллиса (р>0,001)

Таблица 1

Диагноз заболеваний Кол-во глаз ВСМР сек (M+s) Кол-во отн скотом (M+s) Кол-во абс скотом (M+s) Дефицит поля зрения (M+s) Сохранно сть поля зрения (M+s)

Глаукома I ст. Пет. Шст IV ст. 7В 0,50+0,08 19,0+14,3 0,7+1,7 0,20+0,15 0,62+0,27

50 0,57+0,10 22,8+14,8 2,2+3,6 0,31+0,17 0,42±0,31

22 0,77+0,15 28,7+12,4 11,9+8,2 0,50+0,17 0,22+0,23

7 1,20+0,11 13,3+8,0 37,4+7,3 0,83+0,07 0,02+0,06

Гипертензия глаза 58 0,47+0,06 16,6+14,0 0,2+0,6 0,16+0,14 0,68+0,27

Подозрение на глаукому 66 0,46+0,04 14,2+12,4 0,1±0,4 0,14+0,12 0,73+0,24

Нормо- I ст тензивная П ст глаукома Ш ст 13 0,52+0,04 23,7+10,5 0,5+0,7 0,27+0,10 0,54+0,21

9 0,63+0,08 37,3+16,5 3,7±3,9 0,43+0,14 0,34+0,20

12 0,82+0,13 35,0+10,5 12,8+8,3 0,58+0,12 0,08+0,15

Диабетическая ретинопатия 122 0,66±0,16 34,0+12,3 5,3+8,1 0,43+0,18 0,24+0,26

Патология с с с 28 0,57+0,11 27,9+12,5 2,1 ±4,0 0,31±0,16 0,42+0,28

Здоров 62 0,43+0,05 6,2+7,9 0+0,2 0,06+0,08 0,88+0,15

При проведении сравнительного анализа состояния диска зрительного нерва (ДЗН) у больных с глаукомой и нормотензивной глаукомой также не было выявлено достоверных различий Но тот факт, что состояние ДЗН и ВСМР у больных с нормотензивной глаукомой более отягощенное при одинаковых стадиях заболевания, можно учитывать в клинической практике

Результаты проведенного анализа наглядно иллюстрирует диаграмма распределений ВСМР по нозологическим формам, представленная на рис 3

Выявлены достоверные различия параметров ЦПЗ для пограничных состояний (подозрение на глаукому, гипертензия глаза), здоров и глаукомы I стадии (р<0,02) ВСМР у больных с диабетической ретинопатией и патологией сердечно-сосудистой системы соответствует развитой стадии глаукомы Но характер распределения скотом в ЦПЗ отличен от глаукомной патологии нет специфических изменений глаукоматозного проявления, таких как скотомы в зоне Бьерума, в центральной назальной ступеньке, расширение слепого пятна, секторальные выпадения поля зрения из-за различия локализации патологического процесса

Проведенный корреляционный анализ (по Спирмену) выявил наличие связи ВСМР с возрастом г=0,34 (р<0,001), остротой зрения г=-0,42 (р<0,001), сопутствующими заболеваниями г=-0,25 (р=0,029), длительностью заболевания г=0,24 (р<0,001), состоянием диска зрительного нерва г=0,43 (р<0,001), изменениями диска зрительного нерва г=0,23 (р=0,002),

асимметрией состояния диска зрительного нерва: г=0,17 (р=0,029), асимметрией внутриглазного давления г=-0,13 (р=0,025). Не обнаружена взаимосвязь показателей гидродинамики (истинного ВГД и коэффициента легкости оттока) с показателями ЦПЗ у больных глаукомой и пограничных состояний (р>0,05)

О 1 2 3 4 5 в 7 8 н1 н2 НЗ

ZTI ±1 86*Std Dev 1 ! ±1 OO'Std Dev □ Mean

Диагноз

Рис 3 Диаграмма распределений времени сенсомоторной реакции по нозологическим формам 0- здоров, 1- глаукома I ст, 2- глаукома II ст, 3- глаукома III ст, 4- глаукома IV ст, буква «н» используется для нормотензивной глаукомы, 5-гипертензия глаза, 6- подозрение на глаукому, 7- диабетическая ретинопатия, 8-патология сердечно-сосудистой системы -Mean - среднее значения показателя, Std Dev - стандартное отклонение

Не выявлено влияние фактора риска по генетической предрасположенности к глаукоме у больных глаукомой, больных с патологией сердечно-сосудистой системы и пациентов с подозрением на глаукому (наличие заболевания глаукомой у родственников в соответствующих подгруппах 36,9; 35,7 и 34,9 %, соответственно) на состояние зрительных функций (р>0,05)

3. Критерии оценки эффективности лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

Была оценена сопоставимость результатов повторных исследований ЦПЗ в отсутствии лечебных воздействий Объем выборки определялся методом последовательного ее увеличения до достижения сходимости результатов анализируемых параметров Для обеспечения репрезентативности использовался случайный повторный способ отбора, когда один и тот же пациент мог оказаться в любой из подгрупп по сроку наблюдения несколько раз

Проведено 119 повторных исследований ЦПЗ пациентам с глазной патологией и без нее, средний возраст 64,7+9,7 года Из них 103 исследования проведены больным с различной патологией сетчатки и зрительного нерва и средним возрастом 65,4+9,5 лет- 61 исследование - на глазах больных глаукомой, средний возраст 67,9+9,5 лет (26 глаз -1 стадия, 14 - П стадия, 21 -III стадия), на 15 глазах больных с гипертензией глаза, средний возраст 57,3+8,9 лет, на 16 глазах больных с подозрением на глаукому, средний возраст 62,8+9,5 года, на 11 глазах больных с диабетической ретинопатией, средний

возраст 66,1+8,8 лет Контрольная группа включала 16 глаз пациентов без глазной патологии, средний возраст 60,0+10,3 лет Срок повторных исследований ЦПЗ составил от 1 часа до 1 месяца

Анализ параметров ЦПЗ первого и повторных измерений (по критерию Вилкоксона) выявил достоверное различие ВСМР (р<0,001) Применение метода Блэнда-Алтмана позволило сделать вывод о том, что данные повторных измерений ЦПЗ согласуются друг с другом с учетом естественной изменчивости зрительных функций Были определены диапазоны параметров ЦПЗ, характеризующие соответствующую изменчивость зрительных функций по нозологическим формам и степени тяжести заболеваний сетчатки и зрительного нерва, путем суммирования величины систематического расхождения (средняя разность) с величиной степени разброса (стандартное отклонение) (табл 2)

Таблица 2

Диапазоны изменчивости зрительных функций по нозологической

форме и тяжести заболевания сетчатки и зрительного нерва

Диагноз Изменение Изменение Изменение

ВСМР относительных абсолютных

сек скотом скотом

Здоров ±0,02 ±2 0

Глаукома 1ст ±0,03 ±9 +1

Глаукома II ст +0,02 ±6 +2

Глаукома III ст ±0,01 ±3 +2

Гипертензия глаза ±0,02 ±6 0

Подозрение на глаукому ±0,03 ±10 +1

Диабетическая ретинопатия ±0,03 ±9 +3

Используя рассчитанные диапазоны в качестве критериев при оценке параметров ЦПЗ до и после лечебного воздействия, можно определить достоверные изменения зрительных функций в результате проведенного лечения

4. Критерии оценки стабилизации патологического процесса при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

Предложен способ оценки стабилизации на основе методов математической статистики Его задача - определить характер развития и выявить дестабилизацию патологического процесса по результатам исследования ЦПЗ конкретного больного с использованием свойств выборок по нозологическим формам заболевания сетчатки и зрительного нерва Оценка развития патологического процесса выполнена по ВСМР в зоне 0-21° поля зрения, так как этот параметр менее вариабелен по сравнению с количеством относительных и абсолютных скотом (8,7% по сравнению с 56% и 45% соответственно)

Диапазоны стабилизации вычислены по результатам статистического анализа времени сенсомоторной реакции для каждой нозологической формы заболевания с учетом величины допустимого риска принятия

нестабилизированного течения патологического процесса за стабилизированное (табл 3)

Предлагается использовать контрольные и предупреждающие пределы верхний и нижний по ВСМР для каждой нозологической формы заболевания сетчатки и зрительного нерва, которые определяются по формулам

ТъгТу ± 2СКО и Т„=7ф ± \СКО, где Тк и Т„, соответственно, контрольный и предупреждающий пределы, Тср — среднее значение ВСМР по нозологическим формам, СКО - стандартное отклонение соответствующего Тср

Таблица 3

Допустимые пределы времени сенсомоторной реакции (в сек.)

для нозологических форм заболеваний сетчатки и зрительного нерва

Диагноз Верхняя Нижняя Верхняя Нижняя

граница граница граница граница

контрольног контрольног преду прежда предупреждаю

о предела о предела ющего предела щего предела

Глаукома 1ст 0,66 0,34 0,58 0,42

Глаукома Пет 0,78 0,37 0,67 0,47

Глаукома Ш ст 1,0 6 0,48 0,91 0,62

Глаукома IV ст 1,42 0,98 1,31 1,09

Гипертензия глаза 0,60 0,35 0,53 0,41

Подозрение на 0,53 0,40 0,50 0,43

глаукому

Нормо- I ст 0,60 0,44 0,56 0,48

тензивная II ст 0,79 0,47 0,71 0,55

глаукома III ст 1,08 0,56 0,95 0,69

Диабетическая 0,98 0,34 0,82 0,50

ретинопатия

Патология с с с 0,79 0,35 0,68 0,46

Здоров 0,52 0,33 0,47 0,38

Контрольные пределы характеризуют диапазоны, где развитие патологического процесса принимается как стабилизированное Предупреждающие, более «жесткие» пределы, вводятся для определения зоны нестабильности, при попадании в которую контролируемого параметра, необходимо принимать действия по коррекции процесса Для оценки стабилизации патологического процесса больных с патологией сетчатки и зрительного нерва строятся контрольные карты динамики ВСМР, куда наносятся соответствующие линии в качестве контрольного и предупреждающего пределов При контроле развития патологии имеют смысл только верхние пределы, так как снижение ВСМР за нижние границы расценивается как улучшение зрительных функций.

Попадание контролируемого параметра в установленные пределы на карте, позволяет отнести причину соответствующих разбросов к общим причинам, или системным, относящимся к правильно выбранной тактике

лечения Выход за пределы указывает на действие специальных факторов, требующих анализа и принятия решения по их корректировке

Данный способ оценки стабилизации позволяет решать важнейшую задачу контроля развития функциональных нарушений зрительного анализатора больных с пршрессирующим течением заболеваний сетчатки и зрительного нерва для своевременного обнаружения дестабилизации и снижения риска прогрессирования патологического процесса

5. Автоматизированная система контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой

На основе алгоритма контроля зрительных функций разработана автоматизированная система «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой», позволяющая строить карту контроля ВСМР и, лепестковую диаграмму состояния зрительных функций в четырех квадрантах ЦПЗ, определять дефицит и сохранность ЦПЗ, а также оценивать состояние офтальмотонуса с учетом толерантного ВГД (по авторской методике ЭВ Хадиковой), формировать заключение о степени тяжести патологии и компенсаторных возможностях глаза по поддержанию ВГД на уровне толерантного, выдавать практические рекомендации о частоте контроля зрительных функций и офтальмотонуса больных глаукомой и пациентов с факторами риска

Автоматизированная система «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» написана на языке программирования Borland Delphi 6 совместно с сотрудниками отдела микропроцессорных систем и вычислительной техники ПКБ ЦТ ОАО «РЖД» База данных создана в СУБД Microsoft Access Пользовательский интерфейс разработан с учетом удобства пользования врачом-офтальмологом Имеет два окна ввода информации первое — ввод паспортных данных и анамнеза, второе - ввод результатов исследования центрального поля зрения, офтальмотонуса, артериального давления Данные о пациенте, результаты обработки, графики и заключение представляются на экране монитора и выводятся на печать

Клиническая апробация автоматизированной системы проводилась на ретроспективных и проспективных данных контроля зрительных функций и офтальмотонуса 36 больных с глаукомой, гипертензией глаза и с подозрением на глаукому (288 исследований ЦПЗ в сроки наблюдения от 1 суток до 8 лет) Анализ показал, что оценки, полученные с помощью автоматизированной системы, не отличались от традиционных в 97% случаев, а в 3% случаев позволили выявить дестабилизацию, скорректировать тактику ведения больного, уточнить диагноз (диагностировать более отягощенную форму глаукомы)

6. Интегральные показатели в оценке изменений зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

Вместо трех традиционных показателей ВСМР, количество относительных и абсолютных скотом в зоне 0-21 "поля зрения предлагается

использовать один интегральный, который полностью характеризует изменение ЦПЗ в процессе динамического наблюдения.

Интегральный показатель вводится как мера расхождения интегрированного времени сенсомоторной реакции в первый и последующий моменты наблюдения (до и после лечения) в каждой предъявленной точке или зоне ЦПЗ Математически ИП представляет собой разницу между положительным и отрицательным приростом интегрированного ВСМР в динамике наблюдения Для определения истинного значения интегрального показателя (ИИП) использовались данные прямых измерений времени сенсомоторной реакции в 52 точках предъявления тест-объекта в центральном поле зрения

' 1 М-1 М-1

,, ГЕК -'УК -лЛ если 2>2Я-Ла\{(2т-Лт)> О

м ~* т~0 __»1=0 (1)

ИИП -

1 М-1 М-1

тт-т Ёк2« -Л«1(<2« ~Л-).если ЕЙ™ -«-К'2« -гО< 0

лг - х т=о ш=о

где М=52 - число предъявляемых точек центрального поля зрения,

12т 11 т - измеренное ВСМР после и до воздействия, в соответствующих точках

т=1 , М

Расчет ИИП достаточно трудоемкий, поэтому был введен средневзвешенный интегральный показатель (СВИЛ) За СВИЛ принимается интегральный показатель - как средневзвешенная разность времени сенсомоторной реакции по 11 зонам ЦПЗ в динамике наблюдения Если

-Ц £*в>1|*21-Л1|(/21-/11) + 2^.«к2,-г11|(/21-Л1) +

ИП = Я - 1 Ь=о ] 1=2,6 (2),

1=3,4,5 1=7,8,9,10

где И„ ¿2,- -ВСМР до и после воздействия по числу измерений,

N—11 - количество измерений ВСМР по зонам ЦПЗ, 1=0,1, ,N-1 - номер

измерения,

К, - весовые коэффициенты для соответствующего номера измерения Тогда СВИП, как и в формуле (1) определяется следующим образом

( -¡ИП, если ИГ1 > 0 СВИП = \ г.—'-Г , (3)

, если ИП < 0

где в правой части под ИП понимается величина, определенная по формуле (2)

Для уменьшения количества решаемых уравнений предложено принять весовые коэффициенты одинаковыми для однородных типов данных Весовые коэффициенты определялись из условия минимума среднеквадратического расхождения между истинным интегральным показателем и средневзвешенным Математически это можно записать следующим образом ¿-1 . .

Е = 2) {Р>Х,,1 + Р2Х,,2 + Рз^/.з + РАХ, 4 " У, Г тт , (4)

1=0

где Е- среднеквадратическое расхождение между ИИП и СВИП,

Pi, p2, рз, p4 - искомые весовые коэффициенты для групп измерений 1, 2, 3 и 4, соответственно, X ц, Хц, Хц, Х!4- значения квадратичной суммарной разницы времени сенсомоторной реакции для соответствующей группы показателей и значения наблюдаемого признака с номером I

=|г20 -й0|(й0-dj+fr-t\;\{t2x xl2 =|й2 -й2|(й2 -л2)+\а6 -й6|(й6 -л6)

= Нз -rt3|(/23 -il3)+|i24 -il4|(i24 ~/14)+|й5 ~il5|(f25 -ils) (5>

=|Й7 -ЛтКй, -il7)+|i28 -il8|(i28 -Й,)+|а, -rt9|(i29 -й9)+|й10-й10|(й10-л1в)

£ - число наблюдений (¿=26) Уравнение (4) дифференцированием сводится к системе линейных уравнений для неизвестных весовых коэффициентов

~ = {Х^Х,, + ргХ,А + ръХ,г + PiXlA -¥,)}= 0, (6)

°Р\ /=0

которая преобразуются в следующую систему уравнений

а2Х + = (7)

Система уравнений решалась в среде Mathcad 7 0 Pro с помощью функции "lsolve( )" Были определены весовые коэффициенты для однородных групп измерений ВСМР 1) максимального и минимального -К0,1— 0,033, 2) внутреннего и внешнего кольца точек - К2,5=0,008; 3) среднего в зонах 0°-5°, 0°-21°, 5°-21° - КЗ,4,5=0,809,4) по квадрантам - К7,8,9,10= 0,15.

Для сравнительной оценки влияния лечебных воздействий на зрительные функции больных с разным уровнем исходного состояния зрительных функций предложен интегральный показатель эффективности (ИПЭ) как средневзвешенная относительная разность ВСМР по 11 измерениям начального и последующего исследований ЦПЗ (8) Учет исходного состояния зрительных функций позволяет сравнивать изменения ЦПЗ у больных с разной степенью тяжести заболевания

ЛМ1

ИПЭ=- 2>,

N ,=i

Ч-дЛ

(8)

где 1-порядковый номер измерений (N=11), к,-весовой коэффициент для соответствующего измерения, который принимается равным К,.! в формуле (2).

Предложенный интегральный показатель эффективности (ИПЭ) имеет высокую корреляцию с истинным и средневзвешенным ИП Коэффициенты корреляции по Спирмену составили соответственно 0,94 и 0,93 (р<0,001)

7. Сравнительная оценка методов физиотерапии и комбинированного лечения у пациентов с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому

С использованием ИПЭ и традиционных показателей проведена оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения больных с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому Исследование ЦПЗ проведено на 57 пациентах (93 глаза) с глаукомой разной степени тяжести, гипертензией глаза и подозрением на глаукому Средний возраст больных составил 62,9+10,0 лет Больные распределялись на две подгруппы по виду

воздействия: 1-я подгруппа - пациенты, получавшие гелий-неоновую стимуляцию диска зрительного нерва (ДЗН) (71 глаза), средний возраст 62,0+10,0 года; 2-я - гели й-неоновую стимуляцию ДЗН в сочетании с aHTUOKCплатной терапией (22 глаза), средний возраст 65,9±9,7 лет.

Эффективность методов лечения, определяемая по И11Э, представлена на рис.4., из которого видно преимущество комбинированного лечения на начальном этапе развития глаукомы (Глф И при дал екоза шедшей (Гл.Ш). Для больных с нормотепзивной глаукомой (Н.Гл.Н и Н.Гл.III) данные противоречивы.

В КЛИнико-даучных исследованиях использование ИПЭ позволит сравнивать изменения зрительных функций у больных е разной степенью тяжести патологии сетчатки и зрительного нерва яри проведении различных лечебных воздействий, определять наиболее эффективные дли больных с соответствующим исходным состоянием патологического процесса

-□Пмнй-неоновая стимуляция ; Н Сочетай ¡юе лечение

Диагноз

Рис.4. Диаграмма распределения интегрального показателя, характеризующего Эффективность методов лечения по нозологическим формам заболевания: Гл.1- глаукома I стадии, Гл.11- глаукома II стадии, Гл.Ш- глаукома III стадия, Гл.IV- глаукома IV стадии, буква «Н» соответствует иормотензивцей глаукоме

Традиционная оценка дала неоднозначные результаты, так как учитывала изменения трех показателей: ВСМР, количества относительных и абсолютных скотом в зоне 0-20° поля зрения, которые в результате проведенного лечения не всегда улучшались или ухудшались одновременно, что усложняло оценку эффективности.

8. Изучение влияния лазерной коррекции на зрительные функции больных с диабетической ретинопатией.

Эффективность лечения определялась по интегральному показателю (ИПЭ) и по изменению времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5° поля зрения. Этот показатель хорошо согласуется с остротой зрения, коэффициент корреляции по Пирсону 0,56 (р<0.001). Изменение времени в зоне 0-5° поля

зрения оценивалось с учетом исходного состояния: ——,

где Ед0 и лосяс - Время сенсомоторной реакции я зоне 0-5°ШЛя зрения

до и после лечения Анализировались показатели ИПЭ и полученные в разные сроки наблюдения (1 месяц, 6 месяцев, 1,2 и 3 года)

Исследование проведено на 92 глазах больных с пролиферативной формой диабетической ретинопатии (ПДР), средний возраст 62,0+8,5 года На 41 глазах была проведена лазерная витриотомия (методика разработана Л М Балашовой, А П Нестеровым, В В Новодережкиным), средний возраст больных 61,9 +7,6 год В контрольную группу вошло 51 наблюдение состояния ЦПЗ больных ПДР с различной степенью развития патологического процесса при отсутствии профилактики, средний возраст 63,9 +9,2 года

Оценка ранних и отдаленных последствий прогрессирования заболевания ПДР представлена на рисунках 5, 6. Сравнительный анализ эффекта лазерной коррекции выявил достоверное различие показателей в течение всего срока наблюдения При сравнении с контрольной группой эффект воздействия лечебного фактора ярко выражен (р<0,001)

Срок наблюдения

Рис 5 Изменение состояния зрительных функций больных ПДР по

Рис б Относительное изменение макулярного зрения больных ПДР по срокам наблюдения

Проведенный анализ выявил снижение зрительных функций у пациентов с ПДР при отсутствии профилактики по интегральному показателю - на 3,3%, по изменению макулярного зрения - на 7,5% в среднем за один год Тогда как, после проведения лазерной коррекции потеря зрительных функций составила 0,8% и 0,4 % соответственно.

Использование интегрального показателя позволило объективно оценить преимущества и недостатки лечения, выявить наиболее эффективные лечебные воздействия на коррекцию зрительных функций больных с разной патологией сетчатки и зрительного нерва

Таким образом, в данной работе предлагается подход к осуществлению контроля зрительных функций больных с прогрессирующим течением патологического процесса в сетчатке и зрительном нерве Определен оптимальный набор диагностических методик, обеспечивающих достаточную информацию, а также комфорт при их проведении (все методы неинвазивные) С учетом специфики заболевания сетчатки и зрительного нерва набор методик может меняться

Особенностью разработанного алгоритма является его универсальность используются диагностические методики, доступные для практического здравоохранения, разработанные нормативные критерии оценки изменений состояния зрительного анализатора позволяют контролировать развитие патологии и эффективность лечения у больных с различными нозологическими формами заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

ВЫВОДЫ

1 Метод цветовой компьютерной кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализуемый программным комплексом «Окуляр», соответствует по информативности эталонному стандарту («Octopus», Interzeag AG, Switzerland) автоматизированного исследования поля зрения в определении состояния зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва Использование метода позволяет выявлять ранние изменения центрального поля зрения больных данной категории, сокращает время и расходы на диспансерное наблюдение больных данной категории

2 Определены величины времени сенсомоторной реакции, характеризующие степень тяжести поражения зрительного нерва у больных глаукомой I ст -0,50+0,08 сек., II ст - 0,57+0,10 сек, III ст - 0,77+0,15 сек, IV ст -1,20+0,10 сек (р<0,001) и у больных с нормотензивной глаукомой I ст - 0,52+0,04 сек., II ст - 0,63+0,09 сек, Ш ст. - 0,82+0,13 сек (р<0,001). Выявлены различия времени сенсомоторной реакции при глаукоме I ст. и пограничных состояниях- гипертензия глаза - 0,47+0,06 сек (р=0,018), подозрение на глаукому - 0,46+0,04 сек (р=0,003), а также со здоровыми - 0,43±0,05 сек (р<0,001) Определены величины времени сенсомоторной реакции у больных с диабетической ретинопатией - 0,66+0,16 сек. и патологией сердечно-сосудистой системы - 0,57+0,11 сек., что соответствует развитой глаукоме Однако, выявленная топология светочувствительности отлична от глаукоматозной, что свидетельствует о локализации патологического процесса в других структурах зрительного анализатора Выявлено отягощающее влияние на зрительные функции больных с глаукомой сопутствующих заболеваний и длительности заболевания (р<0,001) и не выявлено связи с ними показателей гидродинамики и наличием отягощенной наследственности по глаукоме (р>0,05)

3 Выявлены диапазоны времени сенсомоторной реакции, характеризующие изменчивость зрительных функций для исследуемых нозологических форм. +0,02 сек - здоров, +0,03 сек - глаукома I ст, +0,02 сек - II ст, +0,01 сек -III ст, +0,02 сек - гипертензия глаза, +0,03 сек - подозрение на глаукому, +0,03 сек - диабетическая ретинопатия Установлены контрольные и предупреждающие пределы времени сенсомоторной реакции для определения зон стабильности и нестабильности у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

4 На основе полученных результатов разработано информационное, алгоритмическое и программное обеспечение автоматизированной системы контроля зрительных функций больных глаукомой Система позволяет осуществлять оперативный анализ состояния, дает возможность определить динамику и визуализирует ее, помогает оценить стабилизацию патологического процесса и эффективность лечения, оптимизирует частоту диспансерного наблюдения Клиническая апробация системы продемонстрировала высокую степень диагностирования дестабилизации процесса

5 На основе мер расхождения времени сенсомоторной реакции в первый и последующие моменты наблюдения предложены интегральные показатели (истинный, средневзвешенный и эффективности) для оценки изменения центрального поля зрения в процессе динамического наблюдения больных С помощью интегрального показателя эффективности проведена оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения у больных с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому, оценены отдаленные результаты лазерной коррекции зрительных функций у больных с диабетической ретинопатией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На всех уровнях офтальмологической службы, от кабинетов донозологического обследования до поликлиник и стационаров рекомендуется использование эффективного, простого, доступного метода компьютерной цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованного программным комплексом «Окуляр», для контроля зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в процессе лечения и диагностики

2 Полученные параметры центрального поля зрения могут быть использованы при определении степени тяжести глаукомы, топология светочувствительности в центральном поле зрения поможет определить локализацию поражения сетчатки и зрительного нерва

3 Разработанные критерии стабилизации (контрольные и предупреждающие пределы) и критерии оценки эффективности лечения (диапазоны изменчивости зрительных функций) могут быть использованы для определения стабилизированного течения заболевания и своевременного выявления дестабилизации патологического процесса, оценки эффектов

лечебных мероприятий с целью проведения оперативной корректировки тактики лечения больного с заболеванием сетчатки и зрительного нерва

4 Разработанную автоматизированную систему контроля зрительных функций больных глаукомой рекомендуется использовать в амбулаторной практике и при проведении диспансерного наблюдения больных глаукомой и пациентов с факторами риска для повышения эффективности диагностики и лечения Автоматизированная система позволяет упростить организацию хранения первичной информации о пациенте и результатах обработки, автоматизировать анализ данных обследования и визуализировать данные контроля, унифицировать медицинскую документацию в процессе диспансерного наблюдения больных данной категории

5 При изучении влияния лечебных вмешательств использование интегрального показателя эффективности позволит объективно оценить изменения зрительных функций и количественно выразить эффекты лечебных воздействий, определить наиболее эффективные мероприятия в процессе реабилитации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва Оценку изменений макулярного зрения можно осуществлять по времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5° поля зрения

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1 Усачев В А, Листопадова Н А, Кантаржи Е П Структура интерфейса пользователя гибридной экспертной системы для диагностики ранней стадии глаукомы// Научно-практическая конференция ВТУ им Баумана Тез докладов -Суздаль -1990 - С 154

2 Листопадова Н А, Кантаржи Е П, Перфирьев С А Гибридно-экспертная система в диагностике первичной глаукомы // УЮьезд офтальмологов России Тез докладов -М -1994 - С 375

3 Балашова Л М, Зайцева Н С , Листопадова Н А, Теплинская Л Б, Гришин В Л, Кантаржи ЕП «Способ коррекции иммунологических изменений при лечении глазных заболеваний» Изобретение Положительное решение от 23 06 98 г Заявка № 96104663 (007574)

4 Нестеров А П, Балашова Л М, Румянцева О А, Кондрашова М Н, Кантаржи Е П Применение митомина для лечения больных диабетической ретинопатией// VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докладов - М -2000 -С 290

5 Листопадова Н А, Булгадаева Е С, Рабаданова М Г, Альмяшева Н X, Кантаржи Е П Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на показатели артериального давления у пожилых больных с первичной открытоугольной глаукомой // Клиническая геронтология Тез конференции - М -8 -2001 - С 53-54

6 Листопадова НА, Швец АД, Рабаданова МГ, Кантаржи ЕП Использование низкоэнергетического лазера в лечении дистрофии сетчатки и зрительного нерва // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докладов - М -2002 -С 324

7 Кантаржи Е П Опыт контроля зрительных функций у пожилых больных глаукомой в ранней ее диагностике и оценке эффективности лечения //Клиническая геронтология -Т 10 -№10 - 2004-С27-31

8 Кантаржи Е П Метод компьютерной кампиметрии для оценки стабилизации глаукомного процесса// VIII Съезд офтальмологов России Тез докладов - М -2005,-С 179

9 Кантаржи ЕП, Листопадова Н А Интегральные показатели по данным цветовой кампиметрии в мониторинге состояния больных глаукомой // Клиническая геронтология -Т.12 -№7.-2006 -С 16-21

10 Зарубина Т В, Кантаржи Н П, Листопадова Н.А Анализ сопоставимости результатов повторных исследований центрального поля зрения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва //Вестник новых медицинских технологий -Тула. -Т XIII -№3 -2006 -С 50-54

11 Кантаржи ЕП Математический анализ данных исследования зрительных функций в лечении больных глаукомой //IV Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» Сборник научных трудов -М -2006. -С 173-176

12 Кантаржи Е П, Балашова Л М, Новодережкин В В , Чернышева Л В Изучение результатов лазерной коррекции зрительных функций больных пролиферативной диабетической ретинопатией //IV Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» Сборник научных трудов -М -2006 -С 168-172

13 Листопадова Н.А, Кантаржи ЕП Возможности метода вероятностной статистики в оценке эффективности лечения больных глаукомой // IV Международная конференция «Глаукома теории, тенденции, технологии» Сборник статей -М -2006 -С 213-118

14 Кантаржи ЕП Новый подход к анализу данных исследования на примере задачи контроля зрительных функций в лечении больных с патологией сетчатки и зрительного нерва // Врач и информационные технологии -М -2007 -№5 -С 38-45

15 Кантаржи Е.П Анализ данных исследования зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология -М -2007 -№2 - С 43-45

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВСМР - время сенсомоторной реакции

ГКБ - городская клиническая больница

ДПЗ - дефицит поля зрения

ДР -диабетическая ретинопатия

ИП - интегральный показатель

КДЦ- консультативно-диагностический центр

МП - макулопатия

ПЗ - поле зрения

ПОУГ - первичная опфытоугольная глаукома

ППП - пакет прикладных программ

СД - сахарный диабет

ЦПЗ - центральное поле зрения

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Лалиха-2а, тел. 250-92-06 wwv.postator.ru

СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОНТРОЛЮ СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

1.1. Медико-социальная значимость заболеваний органа зрения, обусловленных патологией сетчатки и зрительного нерва

1.2. Патофизиологические нарушения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

1.3. Электрофизиологические и психофизические методы исследования в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва

1.4. Автоматизированные методы исследования поля зрения в определении зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

1.5. Современный взгляд на патогенетическое лечение больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

1.6. Контроль зрительных функций при диспансеризации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В РАБОТЕ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования зрительного анализатора

2.2.1. Методы исследования зрительных функций

2.2.2. Инструментальные и клинические методы 50 исследования

2.3. Методы статистического анализа и способы интерпретации 52 результатов анализа

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Метод компьютерной цветовой кампиметрии «Окуляр» в оценке изменений зрительных функций у больных глаукомой и пациентов с факторами риска

3.2. Состояние зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

3.3. Способы оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

3.3.1. Критерии оценки эффективности лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

3.3.2. Критерии оценки стабилизации патологического процесса при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

3.4. Автоматизированная система контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой

3.5. Интегральные показатели в оценке изменений зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва

3.5.1. Сравнительная оценка методов физиотерапии и комбинированного лечения у пациентов с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому

3.5.2. Изучение влияния лазерной коррекции на зрительные функции больных пролиферативной диабетической ретинопатией 111 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115 ВЫВОДЫ 118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122 Приложение №1. Описание методов исследования органа зрения

Актуальность темы исследования. Одним из самых серьезных последствий заболеваний сетчатки и зрительного нерва является слепота и слабовидение. Значительное распространение, трудности ранней диагностики и лечения, прогрессирующий характер развития патологии определяют медико-социальную значимость этих заболеваний (Либман Е.С. с соавт., 1999, 2000, 2006); Кацнельсон JI.A., Лысенко B.C., 1999). Контроль состояния зрительных функций, повышение и поддержание функциональных возможностей зрительного анализатора в динамике наблюдения больных с прогрессирующим течением глазной патологии являются актуальными задачами современной практической офтальмологии. Несмотря на большие успехи в лечении, количество больных с патологией сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться. По мнению ряда авторов (Бунин АЛ. 1986, Пильганчук В.В., 1984; Нестеров А.П., 1997; Hayreh S., 1995; Klein R., Klein B.E., et.al., 1998), это связано с широким распространением гипертонической болезни, атеросклероза и сахарного диабета, которые являются хроническими заболеваниями и требуют пожизненного лечения.

В группу заболеваний с поражением сетчатки и зрительного нерва входит большое количество нозологий, которые по клинической картине и этиологическим факторам значительно различаются, но в их патогенезе наблюдаются сходные механизмы. Ишемия и гипоксия тканей сопровождает такие патологии как оптическая нейропатия, глаукома, макулопатия, диабетическая ретинопатия, дистрофии сетчатки, атрофии зрительного нерва.

Наличие общего механизма в патогенезе позволяет объединить эти заболевания в одну группу «Патология сетчатки и зрительного нерва» и разработать для нее общие подходы к диагностике и лечению.

Особое место в структуре данных заболеваний занимают глаукома и диабетическая ретинопатия, которые привлекают внимание разных специалистов многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, трудностью ранней диагностики и лечения, серьезностью прогноза и медико-социальной значимостью (Нестеров А.П., 1995, 2000; Либман Е.С. с соавт., 1999,2000,2006).

Глаукома - группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций глаза.

Одной из наиболее распространенных форм глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ достигает 80%. По некоторым оценкам, она занимает второе место в мире среди офтальмологических заболеваний, 14-15% от общего числа всех слепых составляют больные ПОУГ (Нестеров А.П., 1995). В России глаукома прочно занимает 1-2 место среди заболеваний органа зрения. По данным Е.С. Либман и соавт. (2006) отмечается резкое увеличение доли ПОУГ среди причин инвалидизации, которая за последнее десятилетие возросла с 12 до 30%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения. Общая распространенность глаукомы среди населения в возрасте после 40 лет составляет в среднем 1,5-1,7% и увеличивается с возрастом. Так, в возрасте 40-50 лет ПОУГ страдают около 0,15% населения, в 50-60 лет - 2%, в 75 и старше - около 10% (Нестеров А.П., 2000). В настоящее время около 10-15 % больных ПОУГ даже при установленном диагнозе и адекватном лечении обречены на слепоту из-за отсутствия четкой организации диспансерного наблюдения (Егоров Е.А, 1998).

ПОУГ можно определить как хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, вызванную различными факторами, на фоне расстройства регуляции офтальмотонуса, протекающую почти бессимптомно (Quigley Н., 1993).

Объем информации о сущности глаукоматозного процесса, факторах риска, новых методах исследования и лечения увеличивается ежегодно в геометрической прогрессии. Однако, эта новая и полезная информация, к сожалению, не трансформируется в реальные рекомендации для практического здравоохранения о конкретных мероприятиях по выявлению и контролю прогрессирования патологического процесса, определению эффективности лечебных воздействий.

Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринологическим заболеванием. По данным ВОЗ, сахарным диабетом (СД) страдают более 60 млн. человек (около 4% населения планеты). Ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10%, что ведет к удвоению этого показателя каждые 1015 лет (Соколов Е.И., 1996). Известно, что при СД наблюдается поражение мелких сосудов, так называемые микроангиопатии, в том числе поражаются сосуды сетчатки глаза. Значительная роль в снижении зрительных функций принадлежит диабетической макулопатии (МП). По данным Clark с соавт. (1994) диабетическая макулопатия является основной причиной слепоты и слабовидения при диабетической ретинопатии (72%). Поэтому эта форма диабетической ретинопатии заслуживает самого пристального внимания. Высокая инвалидизация вследствие потери зрения при диабетической ретинопатии требует нового отношения к критериям оценки динамики зрительных функций и эффективности лечения. Патологии органа зрения при СД посвящено огромное количество научных работ, но многие диагностические и лечебные проблемы остаются нерешенными до сих пор.

В дальнейшем при описании заболеваний с патологией сетчатки и зрительного нерва будем подразумевать самую распространенную форму глаукомы, а именно - ПОУГ и диабетическую ретинопатию (ДР).

Выявление ранних изменений и контроль зрительных функций в процессе реабилитации больных с данными формами патологии сетчатки и зрительного нерва могут сыграть значительную роль в снижении первичной инвалидности по зрению. Список средств и методов, применяемых для контроля зрительных функций, непрерывно расширяется. Однако, для практического использования не все они доступны, а многие не всегда эффективны. Нет четких рекомендаций об объеме исследований, необходимых и достаточных для адекватного контроля развития патологического процесса, отсутствуют критерии оценки стабилизации и эффективности лечения больных данной категории.

С учетом изложенного, следует подчеркнуть важность роли контроля зрительных функций пациентов с поражением сетчатки и зрительного нерва в возникновении и дестабилизации патологического процесса при диспансерном наблюдении, организация которого лежит на первичном звене офтальмологической службы (глаукомные кабинеты, поликлиники). В условиях существующего финансирования здравоохранения этот уровень офтальмологической помощи нуждается в четком алгоритме контроля стабилизации и эффективности лечения на основе дешевого и информативного способа выявления изменений состояния зрительных функций.

Для объективного анализа изменений зрительных функций необходимы не только адекватные методы регистрации патологии, но и критерии оценки результатов исследования. Однако, при анализе исследований различных авторов, мы не встретили работ, которые ставили бы своей задачей создание комплекса мероприятий, направленных на реабилитацию больных с патологией сетчатки и зрительного нерва с позиции оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий.

Целью исследования работы явилась разработка алгоритма контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва для объективной оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Исследовать возможности метода цветовой кампиметрии, реализуемого программным комплексом «Окуляр», в оценке зрительных функций по времени сенсомоторной реакции больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

1. Определить параметры центрального поля зрения, характеризующие стадии развития патологического процесса у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва. Исследовать влияние факторов риска на состояние зрительных функций.

2. Разработать критерии оценки состояния патологического процесса и эффективности лечебных воздействий при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

3. Разработать автоматизированную систему контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой и пациентов с факторами риска.

4. Предложить интегральные показатели для объективизации оценки динамики зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в клинико-научных исследованиях. Определить с их помощью и сравнить с традиционной оценкой эффективность лечебных воздействий у больных данной категории.

Научная новизна. Впервые сопоставлены данные исследования времени сенсомоторной реакции (метод цветовой компьютерной кампиметрии, реализованный программным комплексом «Окуляр») у больных с глаукомой, гипертензией глаза и с подозрением на глаукому с результатами обследования поля зрения на периметрах «Octopus», «Humphrey» и «Периком». Установлено, что данный метод по своей информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus») и может использоваться для контроля изменений состояния зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

Показано, что для оценки зрительных функций может быть использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-21° поля зрения, как менее вариабельный по сравнению с количеством относительных и абсолютных скотом. Определены величины времени сенсомоторной реакции для разных стадий глаукомы и пограничных состояний, достоверно различающиеся между собой.

Впервые выявлена изменчивость зрительных функций у пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий. Определены диапазоны параметров центрального поля зрения, характеризующие эту изменчивость, для использования их в качестве критериев оценки эффективности лечения.

Получены предельные значения времени сенсомоторной реакции, характеризующие диапазоны стабилизации и зоны нестабильности по нозологическим формам заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Предложены новые интегральные показатели для оценки изменений зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва, позволяющие увеличить информативность метода исследования поля зрения. С помощью интегрального показателя эффективности проведена сравнительная оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения у больных с глаукомой, подозрением на глаукому и гипертензией глаза, изучены отдаленные результаты лазерной витриотомии на состояние зрительных функций больных с диабетической ретинопатией. Для оценки изменений макулярного зрения впервые использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5° поля зрения.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм контроля оказывает помощь врачу-офтальмологу в оценке состояния патологического процесса при выборе наиболее эффективного метода лечения. Используемый метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции по информативности соответствует эталонному стандарту, прост и удобен в эксплуатации, не вызывает утомляемости у пациента, позволяет исследовать зрительные функции при низкой остроте зрения у пациента.

Разработанная автоматизированная система контроля зрительных функций больных глаукомой и пациентов с факторами риска позволяет определить тип течения заболевания: «стабилизированное» или «нестабилизированное»; выявить начальное проявление дестабилизации патологического процесса; оценить эффективность лечебных воздействий.

Внедрение автоматизированной системы «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» в практическое здравоохранение позволяет рационализировать диспансерное наблюдение больных глаукомой и пациентов с факторами риска, оптимизировать структуру офтальмологической помощи, использовать для проведения исследования средний медицинский персонал.

Использование интегральных показателей позволит объективизировать оценку изменений зрительных функций, выявить наиболее эффективные методы лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

Объем проведенных исследований. Исследования проведены у 289 человек (527 глаз). Из них: 65 - больных диабетической ретинопатией (122 глаза); 106 -больных глаукомой с нормальным, умеренно повышенным и высоким внутриглазным давлением (191 глаз); 29 - больных гипертензией глаза (58 глаз); 43 - пациента с подозрением на глаукому (66 глаз); 14 - больных сердечнососудистой системы без глазной патологии (28 глаз). Контрольную группу составили 32 здоровых пациента без глазной патологии (62 глаза). Всего проведено 2211 исследований центрального поля зрения, 2089 измерений внутриглазного давления и 1054 - остроты зрения. Данные гидродинамики глаза (157 исследований) и состояния диска зрительного нерва (193) получены совместно с сотрудниками лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М. Филатова.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М. Филатова, КДЦ №15, Московского городского глаукомного центра, ПНИЛ по проблемам микрохирургии глаза РГМУ, академической группы академика РАМН А.П. Нестерова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2007 г.), конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2005, 2006 гг.), «Пролиферативный синдром» (Москва 2006 г.), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова, на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 статей и тезисов, из них 4 - в центральных журналах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованный программным комплексом «Окуляр», по информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus»), может быть использован для контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

2. Параметры центрального поля зрения отражают степень развития патологического процесса: время сенсомоторной реакции достоверно определяет стадии глаукомы с повышенным, умеренно повышенным и нормальным давлением, имеет статистически значимые связи с факторами риска.

3. Существует изменчивость зрительных функций при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий. Диапазоны параметров центрального поля зрения, характеризующие соответствующую изменчивость, могут использоваться в качестве критериев эффективности проведенного лечения.

4. Контрольные и предупреждающие предельные значения времени сенсомоторной реакции для различных нозологических форм дают возможность оценивать состояние патологического процесса.

5. Разработанный алгоритм контроля зрительных функций позволяет определять характер развития и тенденцию патологического процесса, проводить оценку эффективности лечения, оказывать поддержку принятия врачебного решения в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

Алгоритм реализован в виде автоматизированной системы «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой».

6. Предложенные интегральные показатели объективно отражают количественное изменение зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в процессе лечения, определяют наиболее эффективные лечебные воздействия.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц и 25 рисунков, а также приложение на 30 страницах. Состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования; главы, содержащей результаты собственных исследований и обсуждения результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (201 наименований, из них 144 на русском и 57 на иностранных языках) и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Метод цветовой компьютерной кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализуемый программным комплексом «Окуляр», соответствует по информативности эталонному стандарту («Octopus», Interzeag AG, Switzerland) автоматизированного исследования поля зрения в определении состояния зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва. Использование метода позволяет выявлять ранние изменения центрального поля зрения больных данной категории, сокращает время и расходы на диспансерное наблюдение больных данной категории.

2. Определены величины времени сенсомоторной реакции, характеризующие степень тяжести поражения зрительного нерва у больных глаукомой: I ст. -0,50+0,08 сек., II ст. - 0,57+0,10 сек.; III ст. - 0,77+0,15 сек., IV ст. - 1,20+0,10 сек. (р<0,001) и у больных с нормотензивной глаукомой: I ст. - 0,52+0,04 сек.; II ст. -0,63+0,09 сек.; III ст. - 0,82+0,13 сек. (р<0,001). Выявлены различия времени сенсомоторной реакции при глаукоме I ст. и пограничных состояниях: гипертензия глаза - 0,47+0,06 сек. (р=0,018), подозрение на глаукому - 0,46+0,04 сек. (р=0,003), а также со здоровыми - 0,43+0,05 сек. (р<0,001). Определены величины времени сенсомоторной реакции у больных с диабетической ретинопатией - 0,66+0,16 сек. и патологией сердечно-сосудистой системы - 0,57+0,11 сек., что соответствует развитой глаукоме. Однако, выявленная топология светочувствительности отлична от глаукоматозной, что свидетельствует о локализации патологического процесса в других структурах зрительного анализатора. Выявлено отягощающее влияние на зрительные функции больных с глаукомой сопутствующих заболеваний и длительности заболевания (р<0,001) и не выявлено связи с ними показателей гидродинамики и наличием отягощенной наследственности по глаукоме (р>0,05).

3. Выявлены диапазоны времени сенсомоторной реакции, характеризующие изменчивость зрительных функций для исследуемых нозологических форм:: +0,02 сек - здоров; +0,03 сек. - глаукома I ст.; +0,02 сек. - II ст.; +0,01 сек. - III ст.; +0,02 сек- гипертензия глаза; +0,03 сек. - подозрение на глаукому; +0,03 сек. -диабетическая ретинопатия. Установлены контрольные и предупреждающие пределы времени сенсомоторной реакции для определения зон стабильности и нестабильности у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

4. На основе полученных результатов разработано информационное, алгоритмическое и программное обеспечение автоматизированной системы контроля зрительных функций больных глаукомой. Система позволяет осуществлять оперативный анализ состояния, дает возможность определить динамику и визуализирует ее, помогает оценить стабилизацию патологического процесса и эффективность лечения, оптимизирует частоту диспансерного наблюдения. Клиническая апробация системы продемонстрировала высокую степень диагностирования дестабилизации процесса.

5. На основе мер расхождения времени сенсомоторной реакции в первый и последующие моменты наблюдения предложены интегральные показатели (истинный, средневзвешенный и эффективности) для оценки изменения центрального поля зрения в процессе динамического наблюдения больных. С помощью интегрального показателя эффективности проведена оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения у больных с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому, оценены отдаленные результаты лазерной коррекции зрительных функций у больных с диабетической ретинопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех уровнях офтальмологической службы, от кабинетов донозологического обследования до поликлиник и стационаров рекомендуется использование эффективного, простого, доступного метода компьютерной цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции, реализованного программным комплексом «Окуляр», для контроля зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в процессе лечения и диагностики.

2. Полученные параметры центрального поля зрения могут быть использованы при определении степени тяжести глаукомы, топология светочувствительности в центральном поле зрения поможет определить локализацию поражения сетчатки и зрительного нерва.

3. Разработанные критерии стабилизации (контрольные и предупреждающие пределы) и критерии оценки эффективности лечения (диапазоны изменчивости зрительных функций) могут быть использованы для определения стабилизированного течения заболевания и своевременного выявления дестабилизации патологического процесса, оценки эффектов лечебных мероприятий с целью проведения оперативной корректировки тактики лечения больного с заболеванием сетчатки и зрительного нерва.

4. Разработанную автоматизированную систему контроля зрительных функций больных глаукомой рекомендуется использовать в амбулаторной практике и при проведении диспансерного наблюдения больных глаукомой и пациентов с факторами риска для повышения эффективности диагностики и лечения. Автоматизированная система позволяет упростить организацию хранения первичной информации о пациенте и результатах обработки, автоматизировать анализ данных обследования и визуализировать данные контроля, унифицировать медицинскую документацию в процессе диспансерного наблюдения больных данной категории.

5. При изучении влияния лечебных вмешательств использование интегрального показателя эффективности позволит объективно оценить изменения зрительных функций и количественно выразить эффекты лечебных воздействий, определить наиболее эффективные мероприятия в процессе реабилитации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва. Оценку изменений макулярного зрения можно осуществлять по времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5° поля зрения.

1. Абакумова Л.Я., Нестеров А.П., Миткох Д.И., Сушкова О.П. Статистическая обработка данных исследования больных на глаукому. -М.:Медтехника. -1979. -№6.- С. 16-20.

2. Автоматизированная система обследования для раннего выявления больных глаукомой. Анин В.Ф., Чернявский Г.Я., Дымов В.М. и др.//Вестник офтальмологии.-1975.-№3.-С.8-13.

3. Автоматизированный комплекс «Глаукома». Филин В.А., Михайловский М.С., Кегелес Ф.А., Васильева В.В. и др.//Труды 2МОЛГМИ. Физиология и патология внутриглазного давления. -М.- 1980. -Т. XXXV. Вып.6. -С.59-64.

4. Автоматический статический периметр «Периком» в клинической практике офтальмолога. Методические рекомендации №98/94. -М. 1998. -14с.

5. Адлер Ю.П. Введение в планирование эксперимента. Изд-во «Металлургия».-1968.-155с.

6. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме.//Клиническая офтальмология. 2003. Том 4. -№3.-С.119-122.

7. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Новые подходы к гипотензивной терапии noyr.//Consilium Medicum/ Приложение журнала Офтальмология. М. - 2001. -С.3-9.

8. Алексеенко В.Ф. Количественная периметрия как метод ранней диагностики глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л. -1967.

9. Алябьева Ж.Ю., Романова Т.Б. Опыт использования цветовой кампиметрии для диагностики и определения эффективности лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки./ЛСлиническая офтальмология. -М. -Т. 2. 2001. -№2.

10. Анохин П.К. Функциональная система как универсальный принцип изучения уровней биологической организации.//Развитие концепции структурных уровней в биологии. М. - Наука. - 1972. - С. 103.

11. Арефьева Ю.А. Возможности цветовой кампиметрии в диагностике глаукомы.// Сборник научных трудов. «Актуальные проблемы офтальмологии».- г.Уфа. 1996. - С.32-40.

12. Арефьева Ю.А, Шамшинова A.M., Еричев В.П. и др. Психофизические методы исследования зрительных функций в ранней диагностике глаукомы: Пособие для врачей. -М. -1997 11с.

13. Астахов Ю.С., Устинов С.Н. Об информативности статической кампиметрии верхневнутреннего квадранта поля зрения при обследовании лиц с подозрением на глаукому.//Сб.науч.тр. «Глаукома». Вып.2. -М. -1996. -С.62-67.

14. Астраленко Г.Г. Центральное поле зрения при глаукоме.//Труды 2МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. Физиология и патология внутриглазного давления. -М. -1980.- вып. 6,- С.85-95.

15. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ.// Пер. с англ. -М.:Мир.-1982.-488с.

16. Багрова JI.B., Волков В.В., Вердьян Е.В. и др. Периметрические методики в алгоритме диагностики глаукомы.//Мат-лы VI съезда офтальмологов России. -М. -1994. -211с.

17. Баевский P.M., Берстенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. -М.:Медицина.-1997. -236с.

18. Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Левочкин А.Г. Диагностические возможности цифровой флюоресцентной ангиографии./Юфтальмохирургия.- 1998.- № 1.-С.38-49.

19. Басинский С.Н., Рябова И.В., Нестеров А.П. Зависимость изменений ДЗН и сетчатки от стадии глаукомы.//Вестник офтальмологии. -1991,- N4 С. 10-14.

20. Белицкая Е.Я. Учебное пособие по медицинской статистике.-Л.:Медицина,-1972.-178с.

21. Березников А.И., Кроль Д.С., Баранов В.И. Использование персонального компьютера в диагностике ранних изменений функционального состояния зрительного анализатора.//Сб.науч.тр., посвященных :60-летию КГМУ. -Курск.-1997.-С.326.

22. Бишеле Н.А. Зрительные функции при диабетической ретинопатии: оценка состояния и эффективность лечения, связь с клинико-патогенетическими факторами.//Автореф.дис.канд.мед.наук. -М. -1996.-25с.

23. Болсунов К.Н. Использование визоконтрастометрии (ВКМ) для диагностики нарушения зрения.//Новые технологии микрохирургии глаза. Сборник статей. -Оренбург. 1994.-С.101-103.

24. Бояджан В.А., Кунин П.Е. Об использовании индивидуального прогнозирования с помощью ЭВМ для выбора плана лечения больного .//Медицинская и биологическая кибернетика. Вып.2.-М.:2МОЛГМИ.-1977.-С.7-10.

25. Боярский А.Я. Статистические методы в экспериментальных медицинских исследованиях. -М.-1955.-262с.

26. Браунли К.А. Статистическая теория и методология в науке и технике.-М.:Наука.-1997.-487с.

27. Будник В.М. Статический автоматический периграф «Периком». Некоторые аспекты перспективной стандартизации периметрических исследований.// Вестник офтальмологии. -1997.- № 2.- С.37-39.

28. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Люде М.Н., Работников B.C., Соколов М.В., Цховребов С.В. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение.-М.-1995.- 85с.

29. Быховский М.Л., Вишневский А.А. Кибернетические системы в медицине.-М.:Наука.-1971.-407с.

30. Веденяпин И.Ю., Козлов В.А. Сравнительная оценка комплексной визоконтрастометрии и компьютерной периметрии в диагностике глаукоматозного процесса.//Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. Сборник статей. -М. -1997 -С.27-29.

31. Возможности управляющих воздействий на функциональные системы организма человека.//Под редакцией А.А. Хадарцева и В.Э. Фризена. -Тула:ТулГУ, НИИ НМТ.-1999.-208с.

32. Волков В.В. Скрининговые методики исследования поля зрения на глаукому.// Вестник офтальмологии. -1998. -№1. -С.3-7.

33. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.- М. 2001.- 275с.

34. Волков В.В., Колесникова JI.H., Шелепин Ю.Е. Методика клинической визоконтрастометрии.//Вестник офтальмологии.- 1983.- № 3. С.59-62.

35. Волкова М.В. Статическая периметрия в зоне Бьеррума в диагностике первичной глаукомы .//Автореферат дисс. .к.м.н. М.-1980. -18с.

36. Вургафт М.Б. Гидродинамика, диск зрительного нерва и поле зрения при глаукоме. Казань. -1992. - 105с.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика.//Пер с англ. -М.:Практика. -1999. -460с.

38. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. Учеб. Пособие для вузов.-М.:Высш.шк.-1977.-479с.

39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - 104с.

40. Гришина И.С., Пашкина Е.С., Гундорова Р.А., Травкин А.Г., Гаспарян С.А., др. Систематизация медицинских знаний в офтальмологии для разработки автоматизированных историй болезни.//Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, РГМУ.-М.-1997.-183с.

41. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. -Л.:Медицина.-1970. 319с.

42. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. -Л.:Медицина, 1990.-176с.

43. Давыдова Н.Г. Опыт клинического использования отечественного автоматического статического периграфа «Периком».//Вестник офтальмологии.- 1997.-№6.-С.42-43.

44. Деев JI.A., Н.С. Ярцева Основные функции зрительного анализатора и методы их исследования.//Метод. указания. -Смоленск. -2004.-27с.

45. Джалиашвили О.А., Волкова М.В. Статическая периметрия в оценке стадии и стабилизации глаукоматозного процесса.//Офтальмологический журнал.-1979.-№6.-С.334-337.

46. Джумова М.Ф., Бирич Т.А. Исследование изменений центрального поля зрения в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы при помощи компьютерной техники.//Вестник офтальмологии.- 1994.-Т.110. -№3.-C.3-4.

47. Добромыслов А.Н., Алексеев В.Н., Куглеев М.А. Системный подход в диспансеризации больных первичной глаукомой.//Конференция с участием иностранных специалистов: Тезисы докладов.- Одесса. -1986. -С. 300-301.

48. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Применение комбинированных препаратов в свете современных принципов консервативного лечения глаукомы.//Сб.науч.тр. «Глаукома» .-М.-вып.З.-1998.-С. 167-171.

49. Егорова И.В., Шамшинова A.M., Еричев В.П. и др. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы.//Вестник офтальмологии. 2001. - №6. -С.38-40.

50. Ендриховский С. Н. Время сенсомоторной реакции в исследовании зрительных функций. Клиническая физиология зрения. Сборник научных трудов МНИИ им. Гельмгольца. М. -1993. -С.261-276.

51. Ендриховский С. Н., Шамшинова A.M., Соколов Е.Н. и др. Время сенсомоторной реакции человека в современных психофизических исследованиях.//Сенсорные системы.-М.-1996.-Т. 10.-№2.-С. 13-29.

52. Еричев В.П., Куроедов А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы.//Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии. Сб.тезисов. М. -2002.-С. 13.

53. Жабоедов Г.Д., Славнова А.В., Федирко П.А. Динамика зрительных функций больных глаукомой при лечении различными антиглаукоматозными препаратами.//Офтальмологический журнал. -1989. -№2.-С.69-72.

54. Журавлев А.И. Диск зрительного нерва и зрительные функции в оценке глаукоматозного процесса.//Автореф.дис. канд.мед.наук.-JI.-1986.-16с.

55. Зарецкая Р.Б., Могилевская Ф.Я.//Значение некоторых функциональных методов для ранней диагностики глаукомы. -М. 1976. -С.22.

56. Зарубина Т.В., Гаспарян С.А. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий. -М.-1999.-416с.

57. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. М. -2000.

58. Иванцова Т.М., Аристов Ю.В. и др. О некоторых подходах к разработке компьютерных историй болезни для научно-исследовательских учреждений.//Мат-лы Всерос.науч.конф. «Медицинская информатика накануне 21-го века».-СПб.-1997.-С.119-120.

59. Илларионова А.Р., Фридман Н.В. Диспансерное наблюдение больных глаукомой в условиях поликлиники.//Клиническая офтальмология.-2001.-Т.2.-№3.-С.118-121.

60. Ильина Т.Г. Значение диспансерного наблюдения за глаукомными больными.//Офтальмологический журнал. 1970. - №6. - С.445-448.

61. Ильичева Т.Г. Некоторые аспекты патологической взаимосвязи первичной глаукомы и гипертонической болезни.//Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й: Тезисы докладов. М. -1979. -Т.2 -С.53-55.

62. Инвалидность вследствие патологии органа зрения в РСФСР и некоторые аспекты организации совместной деятельности по ее снижению.//Актуальные вопросы социальной офтальмологии.-М. -1988.-С.14-18.

63. Казакова Е.Л., Акопян B.C. Взаимосвязь состояния ДЗН и центральной части поля зрения при первичной глаукоме.//Офтальмологический журнал. -1985. -N6. -С.341-343.

64. Канцельсон Л.А. Диабетическая ретинопатия.//БМЭ. -1984. -Т.2. -С.230-231.

65. Канцельсон Л.А. и др. Лазерная коагуляция и гемосорбция в лечении диабетической ретинопатии. Метод.рекомендации. -М, -1991. -С.9.

66. Канцельсон Л.А., Лысенко B.C. Патология сетчатой оболочки глаза.// Российский медицинский журнал. 1999. -№3. -С.45-48.

67. Карп В.П., Никитин А.П. О приемах интеллектуального анализа «грязных» данных на примере задачи микробиологического мониторинга.//Врач и информационные технологии. -М. -2004. -№7. -С.48-54.

68. Кашинцева Л.Т. Частота и характер изменения органа зрения у больных сахарным диабетом.//Офтальмологический журнал. -1964. -№5.- С. 192-195.

69. Кашинцева Л.Т. Роль системных сосудистых заболеваний в развитии глаукоматозного процесса.//Материалы научной конференции поев. 100-летию со дня рождения В.П.Филатова. Одесса. Проблемы офтальмологии. -Киев.-1976.-С.З-4.

70. Кашинцева Л.Т., Кривицкий А.К., Куров В.В. Частота и характер системных сосудистых заболеваний у больных глаукомой.//Съезд офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана, 1-й. Тезисы докладов. -Ашхабад. -1978. -Т.З.-С. 9-11.

71. Кимбл Г. Как правильно пользоваться статистикой. -М.:Финансы и статистика.-1982.-294с.

72. Комаров Ф.И., Нестеров А.П., Марголис М.Г., Бровкина А.Ф. Патология органа зрения при общих заболеваниях. -М.:Медицина. -1982 -С.288-290.

73. Козлова Л.П. Начальная открытоугольная глаукома (активное выявление, клиника, диагностика):Автореф. дис. докт.мед.наук.-М.-1980.

74. Козлова Л.П., Сидоренко С.А., Спорова Н.А Совершенствование организации лечения больных глаукомой в условиях диспансеризации.//Всесоюзный съезд офтальмологов, 6-й.: Тезисы докладов. -М.-1985.-Т.2.-С.70-72.

75. Кокс Д., Снелл Э. Прикладная статистика. Принципы и примеры. -М.:Мир.-1984.-198с.

76. Корхов А.П., Неведник Л.М. Новые диспансерная и контрольная карты для динамического наблюдения за больными глаукомой.//Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й. Тезисы докладов. -М. -1987. -С.54-56.

77. Котов А.А., Фролов Н.Е. Комплекс современных методов исследования в ранней диагностике первичной глаукомы.//Актуальные проблемы офтальмологии. Сб.тезисов. -М.- 2004. -С.86-87.

78. Кохрен У. Методы выборочного исследования.-М.:Статистика.-1976.-440с.

79. Кочеванская И.В. Профилактика слепоты от глаукомы.//8-ой съезд офтальмологов УСССР. Тезисы докладов. Одесса. -1990. -С.365-366.

80. Краснов М.Л., Марголис М.Г. О лечении больных диабетической ретинопатией.//Вест.офтальмол.-1976. -№3. -С.50-53.

81. Краснов М.М., Сапрыкин П.И., Беляева М.И. Лазеротерапия диабетической ретинопатии.//В кн.: Диабетическая ретинопатия: Тезисы докладов. -М. -1983. -С.45-47.

82. Кремкова Е.В. Методы ранней диагностики первичной глаукомы: Методические рекомендации. Ташкент. -1992. -С. 154-155.

83. Кудрин А.Н., Понамарева Г.Т. Применение математики в экспериментальной и клинической медицине.-М.:Медицина.-1967.-356с.

84. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехсе1.-Киев.:Морион.-2000.

85. Либман Е.С. Концептуальный подход и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами.//Съезд офтальмологов России, 6-ой. М. -1994.-346с.

86. Либман Е.С., Меркумянц Т.А., Шахова Е.В. Значение диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности вследствие патологии органа зрения./Юфтальмологический журнал.-1989. -№1.-С.1-3.

87. Либман Е.С., Чумаева Е.А. Комплексная оценка распространенности глаукомы.//Мат-лы.Всерос.конфер. «Глаукома». -М.-1999.-С.303-306.

88. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России.//Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез.докл. -М. 2000. - С.209-214.

89. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина ЯЗ. Эпидемиологические характеристики глаукомы.//Сб.статей IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции».-М.-2006 .-С .207-213.

90. Листопадова Н.А., Романова Т.Б. О корреляции изменений диска зрительного нерва и поля зрения при начальной ОУГ.//Вестник офтальмологии. 1989. -№2.-С.3-7.

91. Листопадова Н.А., Хадикова Э.В. Сравнительная оценка некоторых компьютерных методов исследования зрительных функций при ранней диагностике глаукомы.//Вестн.офтальмол.-1997.-№5.-С.5-10.

92. Лищук В.А., Клепиков В.И., Петров Л.В. и др. Автоматизированные системы обеспечения решений врача.//Биологическая и медицинская кибернетика.-Ч.5.-М.-1974.-С.З-19.

93. Лучик В.И., Ловля Г.Д., Астапова Н.Н. Анализ эффективности амбулаторной помощи пациентам с глаукомой, выявленной на начальной стабии заболевания.// Офтальмол.журнал. -1989.-№1.-С.23-25.

94. Маринчев В.Н. Парацентральные изменения поля зрения в клинике глаукомы.//Актуальные проблемы офтальмологии. 1974.- №7.-С.52-57.

95. Математико-статистические методы в клинической практике.//Под ред. В.И. Кувакина.-СПб.-1993.-199с.

96. Медицинская программа создания автоматизированного комплекса по активному выявлению глаукомы. А.П.Нестеров, В.А. Филин, Г.Я. Чернявский и др .//Вестник офтальмологии. -1979. -№8. -С.8-11.

97. Миткох Д.И., Филин В.А., Абакумова Л.Я. Офтальмологический автоматизированный комплекс для массового обследования населения на глаукому.//Труды 2МОЛГМИ. Физиология и патология внутриглазного давления.- М.-1983. -С.56-62.

98. Немцеев Г.И. Временные параметры проводимости зрительного пути в норме и при его заболеваниях.//Автореферат дисс.д.м.н. -Харьков. -1970.

99. Немцеев Г.И. Современные способы функциональной диагностики заболеваний зрительного нерва показания и ограничения к применению.//Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва. -М,- 1982. -С.48-55.

100. Немцеев Г.И. Автоматическая сканирующая хронопериметрия первый опыт применения в дифференциальной диагностике патологии зрительного нерва. Республиканский сборник научных трудов. Патология глазного дна и зрительного нерва. -М-1991. -С.212-217.

101. Немцеев Г. И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения. Сборник научных трудов МНИИ им. Гельмгольца. -М. -1993. -С.277-295.

102. Нестеров А.П. Гериатрические аспекты в этиологии первичной глаукомы.//1-я научная конференция: Старение и глаз. -М.- 1978. -С.86-89.

103. Нестеров А.П. Глаукома. М.- 1995. -252с.

104. Нестеров А.П. Диабетические поражения органа зрения.//Проблемы эндокринологии.-1997.-№3.-С. 16-19.

105. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы.//Вестн.офтальмол. -1998.-№2. -С.3-6.

106. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения.//Клиническая офтальмология.-2000.- Т.1.-№1.-С.2-5.

107. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: диагностика и мониторинг.//Материалы III Всероссийской школы офтальмологов.- М. 2004. -С.10-15.

108. Нестеров А.П., Листопадова Н.А. Классификация глаукоматозных изменений диска зрительного нерва./ Методические рекомендации. -М.-1984.

109. Нестеров А.П., Астраленко Г.Г., Листопадова Н.А. и др. Исследование центрального поля зрения в диагностике глаукомы.//Современные аспекты клинической физиологии зрения. М.- 1985. -С.137-148.

110. Нестеров А.П., Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю., Лактионов А.В. Новый метод компьютерной кампиметрии в практике офтальмолога.//Клиническая офтальмология. -2003. -Т.4.- №2. -С.63-67.

111. Нестерюк Л. И. Цветовая кампиметрия: новые методы ранней диагностики глаукомы.//Материалы 6-й научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь. -Минск. -1996. -С.62-63.

112. Новохатский А.С. Клиническая периметрия. -М.:Медицина. 1973.

113. О медицинских аспектах создания автоматизированного комплекса для активного выявления глаукомы. //А.П.Нестеров, В.А.Филин, Г.Я. Чернявский и др.//Съезд офтальмологов. УССР, 6-й. Тезисы докладов. Одесса. -1978. -С. 9.

114. Перлис Ю.В. Влияние раннего выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой на течение глаукоматозного процесса: Автореферат дисс.к.м.н. -М. -1962. 16с.

115. Постнова Т.Б. Информационно-диагностические системы в медицине. Современные методы обработки медицинской информации.-М.:Наука.-1972,-186с.

116. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.- М.:МедиаСфера.- 2003. 312с.

117. Романова Т.Б., Черкасова И.Н., Цветкова М.К., Астраленко Г.Г. Современные методы исследования поля зрения при диагностике глаукомы.//Методические рекомендации.-М.-1991 .-27с.

118. Ромашенков Ф.А., Плюхова О.А., Панкова О.П., Романенко В.В. Эффективность лазерного лечения больных диабетической ретинопатией с сопутствующей патологией.//Тезисы докладов Съезда офтальмологов Украинской ССР.- Одесса.-1990. -С.414-415.

119. Свирин А.В., Цветкова М.И., Рабаданова МГУ/Состояние центрального и периферического поля зрения при компьютерной периметрии у здоровых лиц. -1993. -6с.

120. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. -М.:ГЕОТАР МЕДИЦИНА.-2000.-256с.

121. Системный анализ, управление и обработка информации в биологии и медицине. Часть I. Внешние воздействия на биологические и медицинские системы.//Под ред. А.А. Хадарцева. -Тула.:ТулГУ.-2000.-320с.

122. Системный анализ, управление и обработка информации в биологии и медицине. Часть II. Внешние воздействия на биологические и медицинские системы.Шод ред. А.А. Хадарцева. -Тула.:ТулГУ.-2000.-320с.

123. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. -М.:Медицина.- 1989. -302с.

124. Статистическая оценка достоверности результатов исследования.//Под ред.А.М. Меркова.-М.-1965.-121с.

125. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР. A.M. Южаков, А.Г. Травки, О.А. Киселева, J1.M. Мазурова.//Вестник офтальмологии. 1991. - №2. - С.5-7.

126. Судаков К.В. Теория функциональных систем: Истоки, этапы развития, экспериментальные доказательства, общие постулаты. М.- 1996.

127. Травкин А.Г., Южаков A.M., Гаспарян С.А., Пашкина Е.С. и др. Разработка стандартов лечебно-диагностического процесса и контроля в офтальмологии в условиях страховой медицины. -М.-1998.-180с.

128. Тюрин Ю.Н., Макарова А.А Статистический анализ данных на компьютере.//Под ред.В.Э Фигурнова.-М.:ИНФРА-М.-1998.-528с.

129. Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях.-Самара.-1994.-6с.

130. Устинов А.Г., Лешуков С.В., Житарева И.В. Интерактивный и автоматический компьютерный дискриминантный анализ мониторных данных.//Моделирование в клинической практике. Респ.сб.науч.тр. под ред. С. А. Гаспаряна.-М.-1988.-С.90-100.

131. Финни Д. Введение в теорию планирования эксперимента.- М.:Наука.- 1970.

132. Филиппюк С.К. Элементы теории вероятностей и вероятностные подходы в задачах медицины и здравоохранения. -М.- 1982. С. 127.

133. Хадикова Э.В. О влиянии артериального давления на величину офтальмотонуса.// Клиническая геронтология. -Т. 10. -№10. -2004,- С.21-24.

134. Хикс Ч. Основные принципы планирования эксперимента. -М.:Мир.- 1967.

135. Хилл А. Основы медицинской статистики.-М.:Медгиз.-1958.-306с.

136. Шамсулла Б. Диагностика и комплексное лечение заболеваний зрительного нерва.//Автореферат дисс. к.м.к. М. -1996.-18 с.

137. Шамшинова A.M., Нестерюк Л.И., Ендриховский С.Н., Эскина Э.Н., Яковлев А.А., Ибатулин Р.А., Хаценко И.Е. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.//- Метод рекомендации.- 1994.-15с.

138. Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.:Медицина.- 1998 - 416с.

139. Шамшинова А. М., Нестерюк J1. И., Ендриховский С. Н. и др. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.//Вестн. офтальмол. 1995.- № 2.- С.24-28.

140. Шамшинова A.M., Еричев В.П., Арефьева Ю.А. и др. К вопросу о патофизиологических механизмах нарушения зрительных функций у больных глаукомой.//Глаукома: Всерос. науч. конф.: Материалы.- М. -1999.- С.13-20.

141. Шлопак Т.В. Новое в диагностике и лечение больных глаукомой.//Тезисы докладов международной, конференции офтальмологов городов-побратимов Одессы. -Одесса. -1981. -С.233.

142. Aleksidze A., Kbilashvili Z., et el. The role of automated computerized perimetry in assessment of visual field loss progression in primary open-angle glaucoma.//Georgian medical news.-1998.-No.l.-P19-22.

143. Altman D., Bland J. Improving doctors' understanding of statistics. Journal of the Royal Statistical Society, Series A. -1991;154:223-67.

144. Armaly M.F. Selective perimeter for glaucomatous defects in ocular hypertension.// Arch. Ophthalmol. 1972. - V.87. -No.5. -P.518-524.

145. Aulhorn E., Harms H. Visual perimetry //In Handbook of Sensory Physiology, ed. Jameson and Hurvich. Berlin: Springer-Verlag.-1972.-v.7.-No.4.-P.102-145.

146. Barnett V. Comparative Statistical Inference. New York: Wiley.- 1982.

147. Bland J.M., Altman D.G. Statistics Notes: Measurement error.//Brit.Med.J.-1996.-V.313.-P.744.

148. Bonomi L. Evolution of methods for diagnosis and follow-up in glaucoma. Glaucoma-Concepts in evolution.//Proceeding of an international Symposium held in Verona:Italy.-1991.-P1-11.

149. Brenton R S, Argus W A. Fluctuations on the Humphrey and Octopus perimetrers.// Invest. Ophthalmol.-1987.-v.28.-No5.-P.767-771.

150. Brenton R S, Phelps C.D. The normal visual field on the Humphrey Field Analyzer. //Ophthalmologic.- 1986- V.193.-P.56-61.

151. Campbell R.C. Statistic for biologists 3-nd. -Cambridge University Press.-1989.

152. Caprioli J., Spaeth G.L. Comparison of visual field defects in the low-tension glaucoma with those in the high-tension glaucoma.//Amer. J. Ophthalmol. -1984. -v.97. -P.730.

153. Caprioli J., Sears M., Miller J.M. Patterns of early usual field loss in open-angle glaucoma.//Amer. J.Ohthalmol. -1987. -v. 103. -P.512-517.

154. Colton T. Statistics in Medicine. Boston: Little, Brown.- 1974.

155. Cox D., Hinckley D. Theoretical Statistics. New York: Chapman and Hall.- 1974.

156. Dawson-Saunders Beth, Trapp Robert G. Basic & Clinical Biostatistics.-2-nd ed.-Appleton & Lande.- 1994.

157. Drance S.M. The glaucomatous visual field.//Br.J.Ophthalmol. -1972.- v 56. -P. 186200.

158. Drance S.M. Low-tension glaucoma.//Arch. Ophthalmol. -1977.- v.103.- P.l 131

159. Fechner R.D., Weinreb R.N. Mechanisms of optic nerve damage in primary open-angle glaucoma.//Surv.Ophthalmol.- 1994- v.39. -P.23-42.

160. Feinstein A.R. Clinical Biostatistics. St. Louis: Mosby.- 1977.

161. Fisher R. Statistical Methods for Research Workers, 13th ed. New York: Heffner.-1958.

162. Field Analyzer Primer.//Ed. M.J. Haley.-SanLeandro, California, USA.-1987.-165p.

163. Fisher R. Statistical Methods and Scientific Inference, 3d ed. New York: Macmillan.- 1973.

164. Fitzke F.E., Mc Naught A.I. The diagnosis of visual field progression in glaucoma.//Curr Opin Opthalmol.-1994.-v.5.-No.l 1.-P.l 10-115.

165. Flammer J., Drance S.M., Augustiny L., Funkhouser A. Quantification of glaucomatous visual field defects with automated perimeter .//Invest. Ophthalmol.-1985.- v.26.- P.176-181.

166. Friedman A.J. Visual field analyzer.//Br.J.Ophthalmol.- 1974- v.58.-No.3.- P.234-247.

167. Goldmann H. Grundlagen exakter Perimetrie.//Ophthalmologica.-1945.Br.l09.-S.57-68.

168. Goodman S.N. Towards evidence-based medical statistics: 1: The P value fallacy. Ann Intern Med.- 1999;130:995-10004.

169. Greve E.L. et.al. The peritest: a new automatic and semi-automatic perimetry .//Int.Ophtalmol.-1982.-V.5.-P.201-214.

170. Haley W.J. The field analyzer primer.//Humphrey instr.-California.-1993.-P.167.

171. Harrington D.O. The visual fields.-St.Louis.- 1964;2nd ed.,1971.

172. Hayreh S.S. Pathogenesis of visual field defects: Role of the ciliary's circulation.// Br.J.Ophthalmol. -1970.- v.54. -P.289-297.

173. Hayreh S.S. The optic Nerve Head circulation in health and diseases.//Exp.Eye Res/-1995.-V.61 .-No.3 .-P.259-272.

174. Heijl A. Automatic perimetry in glaucoma visual field screening.//A clinical study Groefes Archiv.-1976.-V.200.-P.21-37.

175. Heijl A. The Humphrey Field Analizer, construction and concepts.//Doc Ophthal Proceedings.-1985.-V.42.-P.77-84.

176. Heijl A. Perimetric point density and detection of glaucomatius visual field loss.// Acta-Ophthalmol-Cohenh.- 1993.- v.71.- P.445-450.

177. Heijl A., Lindgren G. et al. Normal variability of static perimetric values across the central visual field.//Arch. Ophthalmology.- 1987.- v. 105.- P.l544-1549.

178. Heijl A., Bengtsson B. The effect of perimetric experience in patients with glaucoma.//Arch. Ophthalmol.- 1996.- v.l 14.- Nol.- P.19-22.

179. Heuer D., Gressel M., Anderson D.R., et.al. Does the Octopus Perimeter obey Weber's Law?//Invest Ophthal.-1985.-v.26(suppl):40.

180. Humphrey Field Analyzer, Model 613, Owner's Manual. Humphrey Instruments, San Leandro C.A.- 1986.- P.30.

181. Johnson C.A., Sammuels S.J. Screening for glaucomatous visual fields loss with frequency-doubling perimetry.//Inv. Ophthalmol.vis.sci.-1997.-v.38.-No.2.-P.413-425.

182. Katz J., Sommer A. Screening for glaucomatous field loss. The effects of patient reliability .//Ophthalmol.-1990.-No.97.-P 1032-1031.

183. Langerhost C.T. Automated perimetry in Glaucoma. Kugler Publication.- 1988.

184. Madress T. Method and apparatus for use in diagnosis of glaucoma. 1991.-Australia Patent. -No.611. - P.585.

185. Mutlukan E. Diffuse and localized visual field defects to automated perimetry in primary open angle glaucoma.//Eye.- 1995- v.9.- No6.- P.745-750.

186. Newman S.A. Insensitivity of the automated monitoring system of the Octopys 2000R to small eye movements.//Invest Ophthal.-1987.-v.28(suppl):270.

187. Quigley H.A. Open-angle glaucoma.//N.Engl.J.Mtd.-1993.-v.328.-P.1097-l 109.

188. Quigley H.A., Miller N.R., George T. Clinical evaluation of nerve damage.// Arch.Ophthalmol.- 1980.- v.98.- P. 1564-1571.

189. Rosenberg L.F. Glaucoma: early detection and therapy for prevention of vision loss.// Am Fam Physician.- 1995; 52:2289-98.

190. Royall R. Statistical Evidence: A Likelihood Primer. Monographs on Statistics and Applied Probability No.71. London: Chapman and Hall; 1997.

191. Sekine M., Araie M., Suzuki Y., Koseki N. Study on risk factors for progression of visual field damage in normal-tension glaucoma.//Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi.-1994,- v.98.- P.369-373.

192. Sommer A., Enger C., Witt K. Screening for glaucomatous visual field loss with automated threshold perimetry.//Amer.J.Ophthalmol.- 1987.- v.103.- P.681-684.

193. Stewart W.C., Hunt H.H. Threshold variation in automated perimetry.// Surv.Ophthalmol.- 1993.- v.37.- P.353-361.

194. Van Burskirk E., Cioffi G. Glaucomatous optic neuropathy .//Am. J. Ophthalmol.-1992; 113:447-452.

195. Whalen R„ Spaeth G. Computerized visual fields.// Slack Ink., Torofare.- 1985.

196. Wall M., Ketoff K.M. Random dot motion perimetry in patients with glaucoma and in normal subjects.//Amer. J. Ophthalmol.- 1995.- v.120.- No5.- P.587-596.

197. Wulff H.R., Anderson В., Brandenhoff P., Guttler F. What do doctors know about statistics? Stat Med 1987;6:3-10.