автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Совершенствование организации медицинской помощи лицам с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы в условиях антропогенно-агрессивной среды промышленного производства

На правах рукописи

Уие»

ЛЯШЕНКО Артем Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ АНТРОПОГЕННО-АГРЕССИВНОЙ СРЕДЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005540796

28 НОЯ Ш

Архангельск - 2013

005540796

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре психиатрии и клинической психологии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Соловьев Андрей Горгоньевич Доктор медицинских наук, профессор Шадрина Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Барачевский Юрий Евлампиевич, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (г.Архангельск), заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф

Лучкевич Владимир Станиславович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздрава России, (г.Санкт-Петербург), заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Защита диссертации состоится декабря 2013 г. в ,-^^ас. на заседании

диссертационного совета Д 208.004.01 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан ноября 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук

доктор медицинских наук, профессор Вилова Татьяна Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Табакокурение относится к одному из экстремальных факторов риска, приводящих к развитию болезней, представляющих исключительную социальную значимость (Чучалин А.Г., 2011). На начало XXI в. табакокурение остается распространенным явлением в большинстве стран; смертность от связанных с ним причин неуклонно растет и составляет до 5 млн. чел./год (Заридзе Д.Г., 2012). По данным Всемирного банка, при сохранении уровня курения обусловленные им преждевременные смерти через три десятилетия превысят число ожидаемых смертей от СПИДа и туберкулеза, вместе взятых. Распространение табакокурения в России - самое высокое в мире: около 400 тыс. чел. ежегодно умирают от вызываемых им болезней (Демин А.К., 2012).

Дыхательная система курящих лиц имеет функциональные особенности в связи с первичным контактом с огромным количеством вредных веществ, образующихся при курении. Именно изменения, происходящие в дыхательной системе, часто затрудняют организацию помощи для первоочередного обеспечения сохранения здоровья и делают процесс психологического отказа от курения трудно реализуемым. Изучение особенностей никотиновой зависимости (ИЗ) на фоне развития дыхательной патологии и организация адекватного лечения тем более актуальны, что в последние годы отмечен рост числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (Игнатова Г.Л., 2008), являющейся одной из важнейших проблем здравоохранения и занимающей четвертое место в мире среди причин смертности, с прогнозируемым увеличением глобального ущерба от нее в последующие 20 лет (Mannino D.M., 2007).

Основными экзогенными причинами ХОБЛ являются табакокурение, профессиональная пыль и атмосферное загрязнение воздуха, при этом курение занимает лидирующее положение у лиц трудоспособного возраста (Степапищева Л.А., 2005; Johannessen А. et al., 2004). Данное обстоятельство характеризует актуальность целенаправленного исследования своеобразной социальной группы - лиц с наличием НЗ и сочетанной бронхолегочной патологии - рабочих антропогенно-агрессивных промышленных циклов, в силу профессиональной необходимости находящихся в экстремальных условиях чрезмерного действия комплекса неблагоприятных факторов. Это положение согласуется и с необходимостью реализации статей Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака (2003) и Федерального Закона от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Важным является изучение возможностей обеспечения стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи лицам с НЗ с учетом степени вовлеченности дыхательной системы в патологический процесс для осуществления психопрофилактики, реабилитационного сопровождения и повышения устойчивости жизнеобеспечения работающего контингента.

Цель работы - обосновать направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи лицам с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы в чрезвычайной ситуации действия факторов антропогенно-агрессивной среды.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности проявления никотиновой зависимости с коморбидной патологией дыхательной системы рабочих, подвергающихся длительному воздействию экстремальных факторов промышленного производства.

2. Установить изменения эмоционально-психологических параметров в процессе лечения никотиновой зависимости лиц с хронической обструктивной болезнью легких в условиях антропогенно-агрессивной среды.

3. Оценить особенности функционального состояния дыхательной системы в динамике антиникотиновой терапии больных, подвергающихся действию экстремальных производственных факторов.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи лицам с никотиновой зависимостью с коморбидной патологией дыхательной системы в условиях антропогенно-агрессивной среды.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая интенсивность табакокурения лиц с коморбидной патологией дыхательной системы, длительное время находящихся под влиянием экстремальных производственных факторов, сочетается с повышенными уровнями реактивной и личностной тревожности, алекситимией, фрустрацией и сниженным уровнем функциональных возможностей дыхательной системы.

2. У рабочих в условиях действия факторов антропогено-агрессивной среды, получавших комплексное антиникотиновое лечение, отмечается ранняя стабилизация психологических показателей; степень редукции дыхательной симптоматики выше, чем при использовании изолированной никотин-замещающей терапии.

У рабочих в условиях действия факторов антропогено-агрессивной среды, получавших комплексное антиникотиновое лечение, отмечается ранняя стабилизация психологических показателей; степень редукции дыхательной симптоматики выше, чем при использовании.

3. Методом выбора снижения угрозы нарушения здоровья и лечения никотиновой зависимости с коморбидной патологией дыхательной системы рабочих, находящихся в чрезвычайной ситуации антропогенно-агрессивной среды промышленного производства, является использование этапной системы оказания лечебно-реабилитационной помощи без отрыва от основного места профессиональной деятельности.

Научная новнзна. Новым в настоящем исследовании является комплексный клинико-нсихологический подход к оценке состояния здоровья рабочих с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы в условиях чрезвычайной ситуации влияния экстремальных факторов промышленного производства. Систематизированы факторы риска, способствующие развитию никотиновой зависимости у лиц с сочетанной дыхательной патологией; в структуре динамического клинико-психологического исследования прослежены изменения личностных, эмоционально-психологических, соматических параметров. Впервые обосновано использование дифференцированных терапевтических подходов в наркологической практике для улучшения функционального состояния дыхательной системы лиц, длительное время находящихся под воздействием атропогенно-агрессивных факторов промышленного производства

Теоретическая и практическая значимость н внедрение результатов. В работе обосновано применение лечебно-реабилитационной тактики для лиц с никотиновой зависимостью и сочетанной дыхательной патологией, находящихся в чрезвычайной ситуации антропогенно-агрессивной среды, с учетом их социально-психологических особенностей. Разработана анамнестическая карта зависимых от никотина рабочих промышленного предприятия с отражением этапов становления никотиновой зависимости и симптомов развития дыхательной патологии; осуществлена разработка нового подхода к междисциплинарному ведению больных с подбором адекватной психотерапии в сочетании с фармакотерапией. Результаты исследования функционального состояния дыхательной системы у курящих лиц с коморбидной дыхательной патологией, подвергающихся действию экстремальных производственных факторов, позволили обосновать необходимость применения комплексной терапии, позволяющей оптимизировать сроки лечения без отрыва от основного места профессиональной деятельности.

В процессе выполнения исследования внедрены полезная модель «Система комплексной терапии никотиновой зависимости» (патент РФ № 48784 от 8.06.2005) и полезная модель «Устройство для гипнотерапии «Гипноскоп» (патент РФ № 43769 от 10.08.2004), используемые в работе кабинета антисмокииговой терапии; внесено рационализаторское предложение «Способ динамической оценки психосоматической симптоматики при лечении никотиновой зависимости» (уд. № 7/11 от 30.09.2011).

Полученные результаты использованы для создания методического пособия «Организация лечения лиц с табачной зависимостью и сочетанной дыхательной патологией, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов» (Челябинск, 2010) для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, терапевтов, профпатологов.

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения НЗ коморбидной с дыхательной патологией внедрены в лечебно-диагностическую деятельность ГБУЗ «Челябинская областная наркологическая больница»

(акт внедрения от 21.06.2013), в образовательный процесс кафедры психиатрии и клинической психологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ, акт внедрения от 17.06.2013).

Личный вклад соискателя в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования и его проведении. Сбор данных по комплексному обследованию рабочих с НЗ и ХОБЛ, длительное время подвергавшихся экстремальному влиянию неблагоприятных производственных факторов, на базе медико-санитарной части машиностроительного объединения ОАО «Уралтрак» г.Челябинска, математический анализ результатов, интерпретация, формулировка выводов выполнены автором самостоятельно.

Диссертационная работа соответствует паспортам специальностей 05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях - по областям исследований: п. 18 - исследование проблем повышения устойчивости объектов жизнеобеспечения в условиях воздействия поражающих факторов источников чрезвычайных ситуаций, научное обоснование комплексов мероприятий по подготовке систем жизнеобеспечения к чрезвычайным ситуациям; п. 20 - разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях на местном уровне, методов обоснования и оптимизации программ; п. 22 - разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях, в том числе социально-кризисного характера (алкогольно-наркотические проблемы); 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение - по области исследований в п.З. - исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы были представлены и обсуждены на областной межведомственной научной конференции (Челябинск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); научно-практических конференциях, посвященных памяти А.Р.Довженко (Москва, 2006, 2008), II региональной конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); V Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (СПб, 2011), ХХХХ Международных Ломоносовских чтениях «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, 20162), совместном заседании проблемной комиссии по гигиене, физиологии труда, экологии и безопасности жизнедеятельности и проблемной комиссии по медико-социальным проблемам и социологии медицины СГМУ (2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения и глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты работы и обсуждение. выводы, практические рекомендации, библиографический список, включающий 250 источников, в том числе 120 отечественных и 130 зарубежных, и приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования.

На базе медико-санитарной части машиностроительного объединения ОАО «Уралтрак» (г.Челябинск, ранее - «Челябинский тракторный завод») нами обследовано 227 лиц мужского пола в возрасте от 25 до 65 лет. Обследуемые были разделены натри группы:

I группу составили 107 рабочих (ср.возраст 45,48±6,5 лет) с НЗ и коморбидной дыхательной патологией, согласившиеся на лечение НЗ, которым проводилась никотинзамещающая терапия (НЗТ), рациональная, поведенческая, гипносуггестивная психотерапия, лечение ХОБЛ с ингаляциями муколитических средств; применялись физические упражнения с использованием комплексов дыхательной гимнастики;

II группу - 70 рабочих (ср.возраст 45,30±9,5 лет) с НЗ и ХОБЛ -отказавшихся от прохождения лечения по поводу НЗ.

Критерии включения лиц I и II групп в исследование:

• установленный диагноз НЗ - психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением никотина по МКБ-10 (F 17.2);

• установленный диагноз хронического (обструктивного) бронхита, входящего в структуру ХОБЛ как ее первой стадии (Чучалин А.Г.. 2005; Игнатова ГЛ., 2008) - с прогрессирующей одышкой, продуктивным кашлем, выделением мокроты, действием факторов риска в анамнезе и данными спирометрии: ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 > 80% от должных величин;

• информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии не включения в исследование:

• наличие бронхиальной астмы и профессиональные заболевания легких (пылевой бронхит, силикоз);

• онкологические и соматические заболевания в стадии обострения;

• возраст пациентов до 25 лет и более 65 лет.

III группа (контрольная) - 50 некурящих практически здоровых мужчин (ср.возраст 40,46±8,6 лет) - служащие заводоуправления, не контактирующие с производственными вредностями.

Методы исследования.

Для оценки степени НЗ применялся тест Фагерстрома (Чучалин А.Г., 2002). Фактор риска курения оценивался в соответствии с критериями ВОЗ с расчетом индекса курящего человека (ИК) и оценкой анамнеза в единицах «пачки/лет»: ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12. Оценка анамнеза рассчитывалась по формуле: Общее количество «пачек/лет» = (количество выкуриваемых сигарет в день х число лет курения / 20.

Для определения клинической формы НЗ (идеаторная, психосоматическая, диссоциированная) использовались критерии В.К.Смирнова (2000). Для выявления особенностей эмоциональной сферы применялось экспериментально—психологическое исследование: определение личностной и реактивной тревожности по методу Ч.Спилбергера (в модификации Ю.Л.Ханина); определение уровня алекситимии по Торонтской алекситимической шкале; определение уровня фрустрированности по тесту Л.И.Вассермана (в модификации В.В.Бойко). Для исследования мотивационной сферы применялся тест диагностики личности на мотивацию к успеху Т.Элерса (Райгородский Д.Я., 1998). Для определения степени психопатологической симптоматики нами была предложена шкала с балльной оценкой (уд. на рац. предл. № 7/11 от 30.09.11).

Диагноз ХОБЛ определялся в соответствии с критериями, предложенными программой Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2003-2007). Стадия устанавливалась на основании спирометрии: определения объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ-1) и данных отношения функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) к ОФВ-1. Степень выраженности одышки определялась по визуальной аналоговой десятибалльной шкале Борга. Уровень кашля и мокроты оценивался по критериям, предложенным А.Г.Чучалиным (2003). Оценка клинических и психологических параметров у больных I группы проводилась при первичном обследовании, через 3 мес. и через 1 год после начала лечения НЗ. Клинические параметры и данные психологических исследований лиц II и III групп оценивались при первичном обследовании и через 3 мес.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 18.0. Для сравнения количественных признаков использовались непараметрические методы Манна-Уитни, Вилкоксона и критерий Колмогорова-Смирнова при отличном от нормального распределения. Использовался параметрический корреляционный анализ Пирсона. Для сравнения относительных признаков использовался критерий X2. Отличия признаны статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАО «Уралтрак» - крупный машиностроительный комплекс, основным производственным процессом на котором является обработка металла. Рабочие подвергались комплексному воздействию разнообразных неблагоприятных промышленных факторов: пылевых, металлов и их соединений, раздражающих газов и других дополнительных факторов (вибрации, тепловому излучению, действию магнитного поля). Исследование состояния воздушной среды, проводившееся совместно с Территориальным управлением Федеральной службы Роспотребнадзора по Челябинской области показало, что в воздухе рабочей зоны концентрация сварочного аэрозоля нередко превышала предельно-допустимые концентрации в 3-4 раза, а пыли - в 4-5 раз.

Обследованные нами лица относились к следующим специальностям: шлифовщик, заточник, наждачник, чистильщик металла, огнеупорщик, формовщик, залившик, обжигальшик, слесарь-инструментальщик, электрогазосварщик, газорезчик, полировщик, паяльщик и подвергались ингаляционному воздействию повышенных концентраций промышленных поллютаптов. Основными вредными факторами, влияющими на организм рабочих, являлись металлический аэрозоль и кремниевая пыль. Действие дополнительных неблагоприятных факторов включало вибрацию и перепады температуры окружающего воздуха, контакт с раздражающими веществами встречался у 12,7% рабочих. Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные данные о роли профессиональных вредностей в развитии ХОБЛ и усугублении тяжести заболевания (Жесткое A.B., 2000).

Практически все респонденты (97,9% - в I группе и 100% - во II) имели высокую степень НЗ согласно тесту Фагерстрема без статистических различий. В I группе возраст первичного знакомства с курением составил 15,02±3,03, во II - 14,56±4.15 лет (р>0,05), систематического курения -18,86±2,95 и 18,7±5,42 лет (р>0,05); количество выкуриваемых сигарет -22,04±7,23 и 24,36±8,76 в сут. (р>0,05), соответственно. Оценка факторов, ведущих к курению, в соответствии с заключительным суб-тсстом по методике Фагерстрома, показала, что у мужчин с ХОБЛ II группы чаще встречались такие мотивы, как «стимулирующий эффект», «поддержка при нервном напряжении» и «психологическая зависимость», а среди лиц I группы табакокурение чаще использовалось, как средство поддержки при нервном напряжении.

Известно, что НЗ проявляется тремя клиническими формами: идеаторной, психосоматической и диссоциированной (Смирнов В.К., 2000). Исследуемые нами группы явились, в целом, гомогенными по распределению форм НЗ с преобладанием наиболее тяжелой диссоциированной формы (с ранним началом; частым курением натощак; наличием симптома «мерцающей толерантности»; эмоциональной лабильностью; поздним осознанием зависимости; патологическим влечением

на идеаторном уровне, нередко трансформируемым и проявляющемся на сомато-вегетативном уровне).

Согласно исследованиям Я.Е.Каппег й а1. (1999), ИК имеет большое значение в развитии ХОБЛ. ИК, рассчитанный нами в соответствии с критериями ВОЗ, в I группе составил 261,3±110,3, во II - 296,6±105,6 (р=0,036), т.е. у большинства обследуемых в каждой группе ИК был 240 и более, что является фактором риска формирования ХОБЛ (Лещенко И.В., 2002; Чучалин А.Г., 2004), особенно при длительном влиянии неблагоприятных факторов риска. В то же время, по данным С.И.Овчаренко (2011), ИК, превышающий 120, уже является предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ; ИК более 240 увеличивает риск ХОБЛ в 6,6 раз, а длительность табакокурения более 10 лет является фактором риска развития ХОБЛ и увеличивает возможность возникновения заболевания в 19 раз (Степанищева Л.А., 2005).

Больные с ХОБЛ, отказавшиеся от лечения НЗ, имели статистически выше проявления фрустрации. Как личностная тревожность (ЛТ), так и реактивная (РТ), значимо не отличались на первом этапе, однако после терапии НЗ показатели достоверно снизились в I группе (табл.1).

Таблица 1

Особенности реактивной и личностной тревожности у лиц I и II групп на разных этапах исследования, баллы, Ме (<}1; (?3)

Признак Лица мужского пола с ХОБЛ и НЗ р-уровень

I группа (п=107) II группа (п=70)

ЛТ до лечения 40,0 (37,0; 43,0) 43,0 (39,0; 53,3) 0,754

РТ до лечения 32,0 (28,0; 35,0) 31,5(27,0; 38,3) 0,707

ЛТ через 3 мес. после лечения 37,0 (32,0; 40,0) 45,5 (40,0; 55,0) <0,001

РТ через 3 мес. после лечения 30,0 (26,0; 32,0) 33,5 (29,0; 40,0) <0,001

Д ЛТ 4,0(1,0; 6,0) -1,0 (-3,0; 0,0) <0,001

Д РТ 2,0 (0,0; 5,0) -2,0 (-4,0; 0,0) <0,001

Примечание: р рассчитывалось с помощью критерия Манна-Уитни; Д ЛТ - ЛТ до лечения - ЛТ через 3 мес.; Д РТ = РТ до лечения - РТ через 3 мес. после лечения.

На начало исследования показатели алекситимии свидетельствовали об алекситимическом типе личности больных с НЗ и ХОБЛ (р=0,179); однако в ходе лечения НЗ уровень алекситимии в 1 группе снизился по сравнению со II на всех этапах исследования (р<0,001). Диагностика степени мотивации к успеху служила дополнительным показателем оценки готовности лечения от НЗ (табл. 2). Лица I группы статистически чаще имели высокий уровень мотивации по сравнению с отказавшимися от терапевтического процесса,

что косвенно подтверждалось и большей частотой самостоятельных попыток прекращения курения в анамнезе.

Таблица 2

Взаимосвязь между мотивацией к успеху и желанием лечиться от никотиновой зависимости у мужчин с ХОБЛ на разных этапах исследования, % (95%ДИ)

Высокий уровень мотивации к успеху Группы г1 Р-уровень

1 группа (п=107) II группа (п=70)

До лечения 72,9 (63,8-80,4) 41,4 (30,6-53,1) 17,528 <0,001

Через 3 мес. 86,0(78,1-91,3) 30,0(20,5-41,5) 57,449 <0,001

Через 1 год 82,2 (73,9-88,3) 30.0(20.5-41,5) 48,818 <0,001

Примечание: р рассчитывалось с помощью у} Пирсона.

Для динамической оценки психоэмоциональных характеристик на втором этапе исследования был выполнен факторный анализ (анализ главных компонент) методом парим икс вращения. В результате анализа были получены два фактора с собственным значением более единицы, объяснявшие 66,22 % общего значения дисперсии. Фактор 1 собрал переменные «личностная тревожность», «реактивная тревожность» и «алекситимия», обозначенный нами как «психофактор»; фактор 2 -«социальная фрустрированность» и «низкая мотивация к успеху» -«социофактор» (табл. 3); при этом обследованные I группы имели отрицательные значения факторов, статистически значимо отличавшиеся от лиц II группы.

Таблица 3

Психоэмоциональные характеристики мужчин с ХОБЛ, пролечившихся от никотиновой зависимости, Ме (01; <33)

Факторы: Лица мужского пола с ХОБЛ Р-уровень

I группа (п=107) II группа (п=70)

Фактор 1 -«психофактор» -0,26 (-077; -0,05) 0,52 (1,32;-0,22) <0,001

Фактор 2 -«социофактор» -0,42 (-0,72;-0,01) 0,84 (0,01; 1,27) <0,001

При первичном обращении больных обеих групп не было выявлено значимых различий по наличию психосоматической симптоматики, но они статистически достоверно отличались от лиц контрольной группы по симптомам «пониженное настроение» (р=0,004 и р<0,001), «тревога» (р=0,002 и р<0,001), «внутренняя напряженность» (р<0,001 и р<0,001),

«раздражительность» (р=0,001 и р<0,001), «разбитость» (р<0,001 и р=0.001), «тяжесть в голове» (р=0,008 и р=0,010), «колебание ЛД» (р<0,001 и р<0,001), «отсутствие аппетита» (р=0,002 и р=0,011) и «сердцебиение» (р<0,001 и р<0,001, соответственно), что, с одной стороны, связано с отчетливыми проявлениями НЗ, с другой - является отражением наличия коморбидной соматической патологии.

У всех больных была выявлена симптоматика, характерная для первой-второй стадии ХОБЛ (по классификации GOLD): постоянный кашель отмечали 64,8% больных, выделение слизистой мокроты преимущественно в утренние часы - 63,6%, у 69,6% к одышке приводила даже невыраженная физическая нагрузка. Как через 3 мес., так и через 1 год лечение приводило к значимому снижению симптомов функционального нарушения дыхательной системы в I группе: получены статистически различия со II группой по следующим показателям: кашель, одышка, ОФВ-1 в начале исследования и через 3 месяца (р<0,05). Динамика клинических симптомов в I группе характеризовалась повышением функциональных показателей, что выражалось в росте ОФВ-1, уменьшении кашля, выделения мокроты и одышки к 3 месяцу профилактического лечения по сравнению с исходными данными, что также сохранялось и через 1 год (р<0,05). В то же время ФЖЕЛ/ОФВ-1 как критерий степени обструкции, выявил незначительное изменение и через год после лечения, что, вероятно, определяется эффектом потенцирования влияния вредных факторов на функциональное состояние дыхательной системы, несмотря на проведение лечения (табл. 4).

Таблица 4

Особенности функционального состояния дыхательной системы у лиц с НЗ и ХОБЛ в динамике антиникотиновой терапии, М (95%ДИ)

Симптомы дыхательной системы Этапы исследования Р-уровень

До начала лечения Через 3 мес. Через 1 год

1 2 3

Кашель, баллы 1,75 (1,66-1,84) 1,12 (1,04-1,21) 0,79 (0,69-0,88) КО,001 2<0,001 3<0,001

Одышка, баллы 1,26 (1,17-1,36) 0,66 (0,57-0,76) 0,53 (0,44-0,63) 1 <0,001 2<0,001 3=0,001

Мокрота, баллы 0,88 (0,82-0,94) 0,72 (0,63-0,81) 0,51 (0,42-0,61) 1 <0,001 2<0.001 3<0,001

ОФВ-1, % 77,8 (77,5-78,1) 78,0 (77,7-78,3) 78,3 (77,9-78,6) 1=0,003 2=0,001 3=0,016

ОФВ-1/ФЖЕЛ, % 67,5 (67,3-67,7) 67,3 (67,2-67,5) 67,2 (67,0-67,4) 1=0,002 2<0,001 3=0,004

При проведении антиникотиновой терапии мы наблюдали статистически значимое снижение значений симптомов недостаточности дыхательной системы, а в группе мужчин с ХОБЛ, отказавшихся от терапии НЗ, наблюдалась обратная картина, причем у 31,2% пациентов отмечена отрицательная динамика. Чем больше была степень НЗ, тем выше значения одышки (р=0,043), мокроты (р=0,048) и ниже значение ОФВ/ФЖЕЛ (р<0,001). В целом, проведение комбинированного лечения дало необходимый терапевтический эффект как по соматическому, так и психопатологическому компонентам коморбидной патологии больных с ХОБЛ, работающих в условиях действия экологически неблагоприятных производственных факторов.

Таким образом, результаты исследования подтверждают необходимость комплексного лечения НЗ у лиц с сочетаиной дыхательной патологией, работающих под влиянием экологически неблагоприятных факторов промышленного производства. Это выражалось в снижении выраженности симптомов, прежде всего, диссоциированной формы НЗ со снятием патологического влечения на идеаторном уровне, купированием эмоциональной лабильности, а также улучшением сомато-вегетативного статуса с сокращением частоты и интенсивности кашля, одышки, лучшим отхождением мокроты или уменьшением ее выделения.

На основании полученных данных нами была разработана Программа этапных оздоровительных и реабилитационно-профилактических мероприятий для рабочих ОАО «Уралтрак», включающая основные направления деятельности по безотлагательному осуществлению первоочередного жизнеобеспечения для сохранения здоровья людей в экстремальных профессиональных условиях. Представленные мероприятия реализуются путем изучения влияния социальных условий и факторов производственной среды при активном участии всех заинтересованных профессиональных и социальных структур, в первую очередь, цеховой медицинской службы, профсоюзной организации, администрации и службы охраны труда.

На первом - подготовительном этапе (до одной недели) -осуществляется формирование банка данных лиц с НЗ и сочетанной патологией жизненноважных систем среди работников промышленного предприятия. Проводится включение больного в процесс лечения с повышением мотивации, снижением выкуриваемых сигарет до определенного индивидуального уровня, контролем сомато-вегетативного состояния. Определяются факторы риска табакокурения с оценкой анамнеза курящего человека в единицах пачки/лет, подсчета ИК, клинической формы НЗ; выявление особенностей эмоциональной сферы с определением выраженности ЛТ и РТ, уровней алекситимии, фрустрированности и мотивации к успеху, степени психопатологической симптоматики. Функциональные методы включают исследование функции внешнего дыхания, в т.ч. тест с бропхолитиками (для дифференциальной диагностики и оценки стадии ХОБЛ) и использование лабораторных методов объективизации обострения ХОБЛ.

На втором — лечебном этапе (пять-шесть недель) - наиболее оптимальным в лечении НЗ является вариант сочетанного применения психотерапии и фармакотерапии, что помогает отказу от курения в более короткие сроки и сокращает сроки лечения в два раза. Рекомендуется поведенческая, рациональная и гипнопсихотерапия, подбираемые с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента. Среди средств фармакотерапии целесообразно применение НЗТ, при развитии психопатологической симптоматики - назначение анксиолитических средств и антидепрессантов. Средства общеукрепляющего характера и витаминотерапия назначаются на фоне проведения лечебной физкультуры с использованием комплекса дыхательных упражнений. Учитывая коморбидную дыхательную патологию, мониторируется степень обструкции дыхательных путей с применением стандартов программы GOLD для осуществления лечебно-диагностической тактики при хронической патологии дыхательной системы и НЗ. Используется специфическая терапия ХОБЛ - бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды, антибиотики (по показаниям), отхаркивающие средства и ингаляционная терапия препаратами с муколитическим и антиоксидантным свойствами, уменьшающими проявления воспаления, вызванного оксидативным стрессом под влиянием курения и промышленных поллютантов.

На третьем - заключительном этапе - оценивается эффективность действия проведенной психофармакотерапии, осуществляется коррекция назначений для профилактики рецидива влечения к курению. Учитывая коморбидную дыхательную патологию важным является проведение индивидуального комплекса дыхательных упражнений с минимальной длительностью до двух месяцев.

На протяжении всех этапов лечения без отрыва от основного места профессиональной деятельности реализуются формы санитарно-просветительской работы по пропаганде и поддержанию здорового образа жизни с повышением информированности рабочих о потенцированном неблагоприятном влиянии табакокурения на фоне длительного воздействия неблагоприятных производственных факторов.

Интегративный подход к лечению выраженных клинических проявлений НЗ и ХОБЛ является важным направлением деятельности по безотлагательному осуществлению устойчивости жизнеобеспечения для повышения эффективности лечения и сохранения трудоспособности работающего контингента в экстремальных профессиональных условиях и предотвращения развития профессиональной патологии.

Обобщение результатов реализации программы лечения никотиновой зависимости у лиц с коморбидной патологией дыхательной системы под влиянием экстремальных производственных факторов ОАО «Уралтрак» способствовало открытию в Челябинской областной клинической наркологической больнице кабинета профилактики и лечения никотиновой зависимости (кабинета антисмокинговой терапии).

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства (97,9-100%) рабочих с хронической обструктивной болезнью легких, находящихся в условиях чрезвычайной ситуации действия факторов антропогенно-агрессивной производственной среды, высокая степень никотиновой зависимости (8,3-8,9 баллов по тесту Фагерстрома), сочетается с достоверно повышенными (по сравнению с лицами, не контактирующих с производственными вредностями) уровнями реактивной и личностной тревожности, алекситимией, фрустрацией.

2. Комплексное антиникотиновое лечение у лиц с коморбидной дыхательной патологией, длительное время находящихся в чрезвычайной ситуации длительного влияния комплекса неблагоприятных производственных факторов, способствует снижению выраженности клинических симптомов - диссоциированной формы никотиновой зависимости со снятием патологического влечения на идеаторном уровне, купированием эмоциональной лабильности, повышению субъективного самочувствия, обусловливая достоверный рост мотивации (с 72,9 до 82,2-86,0 %) на полное прекращение курения на фоне улучшения сомато-вегетативного статуса.

3. Степень улучшения функциональных показателей и редукция дыхательной симптоматики у рабочих, получавших комплексное антиникотиновое лечение, выше, чем при изолированной соматической терапии; уже через 3 месяца достоверно снижаются интенсивность кашля (с 1,75 до 1,12), одышки (с 1,26 до 0,66), уровень выделения мокроты (с 0,88 до 0,72 баллов), в то же время объем форсированного выдоха за 1 сек и данные отношения функциональной жизненной емкости легких, как основных критериев степени обструкции, выявляют незначительное снижение и через год после лечения, что определяется эффектом потенцирования воздействия антропогенно-агрессивной среды на функциональное состояние дыхательной системы.

4. Совершенствование комплексной помощи рабочим с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы, находящимся в экстремальных профессиональных условиях, является важным направлением деятельности по повышению эффективности лечения, сопровождению устойчивости жизнеобеспечения и сохранения трудоспособности, и основано на осуществлении этапных мероприятий, включающих поведенческую, рациональную и гипно-психотерапию, электропунктурную рефлексотерапию, никотин-заместительную терапию, мониторирование степени обструкции дыхательных путей с применением стандартов международной программы GOLD, осуществляемых без отрыва от основного места профессиональной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У рабочих в экстремальных условиях воздействия антропогенно-агрессивной среды, страдающих никотиновой зависимостью с коморбидной дыхательной патологией, для индивидуализации терапевтического процесса перед началом антиникотинового лечения рекомендуется определение степени (по Фагерстрому) и формы никотиновой зависимости (по В.К.Смирнову), степени мотивации на лечение, выявление личностных особенностей с определением уровней тревожности, алекситимии, фрустрации, а также стадии ХОБЛ в соответствии с диагностическими критериями международной программы GOLD.

2. Лечебно-реабилитационные подходы для лиц с никотинной зависимостью на фоне ХОБЛ, находящихся в условиях действия неблагоприятных факторов промышленного производства, рекомендуется осуществлять в виде комбинированной психо-, фармако- и антибиотикотерапии, ингаляций муколитических средств и проведения дыхательной гимнастики в рамках реализации комплексных противорецидивных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 43769 Российская Федерация, МПК7 7 А61М21/00. Устройство для гипнотерапии «Гипноскоп» / В. Н. Додух, А. А. Ляшенко, А. Г. Ляшенко. - № 2004124196/22; заявл. 10.08.2004; опубл. 10.02.2005, Бюл. № 4.

2. Пат. 48784 Российская Федерация, МПК7 7 А61М21/00. Система комплексной терапии никотиновой зависимости / В. Н. Додух, А. А. Ляшенко, А. Г. Ляшенко. - № 2005117804/22; заявл. 08.06.2005; опубл. 10.11.2005, Бюл. №31.

3. Опыт работы антисмокингового кабинета в условиях промышленного предприятия / А. А. Ляшенко, И. В. Шадрина, Б. В. Изаровский, А. М. Ергунов // Псих, здоровье. - 2006.-JV» 1 l.-C.42^J3.

4. Опыт работы антисмокингового кабинета / А. А. Ляшенко // Актуальные проблемы возрастной наркологии : материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2007. - С. 70-71.

5. Проблемы организации лечения табачной зависимости у пациентов с ХОБЛ / А. А. Ляшенко // Вестн. Акад. Рос. энцикл. - 2009. -№ 4. - С. 64-67.

6. Динамика основных параметров дыхательной системы у больных с хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения никотиновой зависимости / А. А. Ляшенко // Бюл. Сев. гос. мед. ун-та. - 2009. - № 2. -С. 94-95.

7. Отказ от табакокурения как еовладание с проблемной ситуацией / А. Л. Ляшенко, И. В. Шадрина // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : материалы II регион, конф. - Томск, 2010. - С. 73-75.

8. Организация лечения лиц с табачной зависимостью, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов : учеб.-метод, пособие / А. А. Ляшенко, И. В. Шадрина. - Челябинск : Парадокс, 2010.-16 с.

9. Клинико-биологический н социально-психологический подходы к изучению табакокурения (обзор литературы) / О. А. Харькова, А. А. Ляшенко // Вести, психотерапии. - 2011. - № 38 (43). - С. 58-65.

10. Обоснование этапной системы лечебных мероприятий у лиц с табачной зависимостью и хронической обструктивной болезнью легких / А. А. Ляшенко // Профилакт. и клин, медицина. — 2011. - № 2, Т. 1 (39). - С. 235-236.

11. Динамика психосоматической симптоматики при лечении никотиновой зависимости у лиц с хронической обструктивной болезнью легких в условиях экологически неблагоприятных факторов / А. А. Ляшенко, И. В. Шадрина, О. А. Харькова, А. Г. Соловьев II Наркология. - 2011. - № 9. - С. 64-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ик - индекс курящего человека

ЛТ - личностная тревожность

ОФВ - объем форсированного выдоха

ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

РТ - реактивная тревожность

нз - никотиновая зависимость

II3T - никотин-замещающая терапия

СГМУ - Северный государственный медицинский университет

ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Подписано в печать 11.11.2013. Формат 60x84'/ir>. Бумага офсетная.

Гарнитура Times New Roman. Печать ризография. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1300

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201451429

Ляшенко Артем Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ АНТРОПОГЕННО-АГРЕССИВНОЙ СРЕДЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор А.Г.Соловьев

доктор мед. наук, профессор И.В.Шадрина

Архангельск - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................................................6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................13

1.1. Эпидемиологические аспекты табакокурения на современном этапе..................................................................................................................................................................13

1.2. Фармакокинетика и клиника табакокурения......................................................16

1.3. Взаимообусловленность никотиновой зависимости и хронической легочной патологии..........................................................................................26

1.4. Лечение и профилактика табакокурения. Влияние терапии на хроническую обструктивную болезнь легких..............................................................35

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................48

2.1. Объекты исследования............................................................................................................48

2.2. Этапы исследования..................................................................................................................50

2.3. Методы исследования..............................................................................................................55

2.3.1. Психопатологические и экспериментально-психологические методы................................................................................................................................................................................55

2.3.2. Исследование функции внешнего дыхания......................................................59

2.3.3. Методы статистической обработки........................................................................60

ГЛАВА III. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЦ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И КОМОРБИДНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ............ 62

3.1. Характеристика экстремальных производственных условий...... 62

3.2. Клинические проявления никотиновой зависимости в сочетании с коморбидной дыхательной патологией у работающих в условиях влияния неблагоприятных производственных факторов.................. 63

3.3. Психологический портрет лиц, страдающих никотиновой зависимостью с коморбидной легочной патологией...................... 79

ГЛАВА IV. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ АНТРОПОГЕННО-АГРЕССИВНОЙ СРЕДЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА...

4.1. Динамика основных параметров функционального состояния дыхательной системы у лиц, находящихся в неблагоприятных производственных условиях................................................... 92

4.2. Обоснование лечебно-профилактических подходов лечения никотиновой зависимости в условиях действия неблагоприятных

производственных факторов............................................................. 102

4.3 Направления программы реабилитационно-профилактических мероприятий при никотиновой зависимости и бронхолегочной патологии в условиях действия неблагоприятных производственных факторов............................................................................ 108

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.............................................. 116

%

Э

ВЫВОДЫ........................................................................................................................................................124

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ик - индекс курящего человека

лт - личностная тревожность

ОФВ - объем форсированного выдоха

ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

РТ - реактивная тревожность

нз - никотиновая зависимость

нзт - никотин-замещающая терапия

СГМУ - Северный государственный медицинский университет

ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Табакокурение относится к одному из экстремальных факторов риска, приводящих к развитию болезней, представляющих исключительную социальную значимость [97]. На начало XXI в. табакокурение остается распространенным явлением в большинстве стран; смертность от связанных с ним причин неуклонно растет и составляет до 5 млн. чел./год [33]. По данным Всемирного банка, при сохранении уровня курения обусловленные им преждевременные смерти через три десятилетия превысят число ожидаемых смертей от СПИДа и туберкулеза, вместе взятых. Распространение табакокурения в России - самое высокое в мире: около 400 тыс. чел. ежегодно умирают от вызываемых им болезней [77].

Дыхательная система курящих лиц имеет функциональные особенности в связи с первичным контактом с огромным количеством вредных веществ, образующихся при курении. Именно изменения, происходящие в дыхательной системе, часто затрудняют организацию помощи для первоочередного обеспечения сохранения здоровья и делают процесс психологического отказа от курения трудно реализуемым.

Изучение особенностей никотиновой зависимости (НЗ) на фоне развития дыхательной патологии и организация адекватного лечения тем более актуальны, что в последние годы отмечен рост числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [35] - одной из важнейших проблем здравоохранения, занимающей четвертое место в мире среди причин смертности, с прогнозируемым увеличением глобального ущерба в последующие 20 лет [203].

Основными экзогенными причинами ХОБЛ являются табакокурение, профессиональная пыль и атмосферное загрязнение воздуха, при этом курение занимает лидирующее положение у лиц трудоспособного возраста [92; 188]. Данное обстоятельство характеризует актуальность

целенаправленного исследования своеобразной социальной группы - лиц с наличием НЗ и сочетанной бронхолегочной патологии - рабочих антропогенно-агрессивных промышленных циклов, в силу профессиональной необходимости находящихся в экстремальных условиях чрезмерного действия комплекса неблагоприятных факторов.

Это положение согласуется и с необходимостью реализации статей Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака (2003) и Федерального Закона от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Важным является изучение возможностей обеспечения стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи лицам с НЗ с учетом степени вовлеченности дыхательной системы в патологический процесс для осуществления психопрофилактики, реабилитационного сопровождения и повышения устойчивости жизнеобеспечения работающего контингента.

Цель работы - обосновать направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи лицам с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы в чрезвычайной ситуации действия факторов антропогенно-агрессивной среды.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности проявления никотиновой зависимости с коморбидной патологией дыхательной системы рабочих, подвергающихся длительному воздействию экстремальных факторов промышленного производства.

2. Установить изменения эмоционально-психологических параметров в процессе лечения никотиновой зависимости лиц с хронической обструктивной болезнью легких в условиях антропогенно-агрессивной среды.

3. Оценить особенности функционального состояния дыхательной системы в динамике антиникотиновой терапии больных, подвергающихся действию экстремальных производственных факторов.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи лицам с никотиновой зависимостью с коморбидной патологией дыхательной системы в условиях антропогенно-агрессивной среды.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая интенсивность табакокурения лиц с коморбидной патологией дыхательной системы, длительное время находящихся под влиянием экстремальных производственных факторов, сочетается с повышенными уровнями реактивной и личностной тревожности, алекситимией, фрустрацией и сниженным уровнем функциональных возможностей дыхательной системы.

2. У рабочих в условиях действия факторов антропогено-агрессивной среды, получавших комплексное антиникотиновое лечение, отмечается ранняя стабилизация психологических показателей; степень редукции дыхательной симптоматики выше, чем при использовании изолированной никотин-замещающей терапии.

У рабочих в условиях действия факторов антропогено-агрессивной среды, получавших комплексное антиникотиновое лечение, отмечается ранняя стабилизация психологических показателей; степень редукции дыхательной симптоматики выше, чем при использовании.

3. Методом выбора снижения угрозы нарушения здоровья , и лечения никотиновой зависимости с коморбидной патологией дыхательной системы рабочих, находящихся в чрезвычайной ситуации антропогенно-агрессивной среды промышленного производства, является использование этапной системы оказания лечебно-реабилитационной помощи без отрыва от основного места профессиональной деятельности.

Научная новизна. Новым в исследовании является комплексный клинико-психологический подход к оценке состояния здоровья рабочих с никотиновой зависимостью и коморбидной патологией дыхательной системы в условиях чрезвычайной ситуации влияния экстремальных факторов промышленного производства. Систематизированы факторы риска, способствующие развитию никотиновой зависимости у лиц с сочетанной дыхательной патологией; в структуре динамического клинико-психологического исследования прослежены изменения личностных, эмоционально-психологических, соматических параметров. Впервые обосновано использование дифференцированных терапевтических подходов в наркологической практике для улучшения функционального состояния дыхательной системы лиц, длительное время находящихся под воздействием атропогенно-агрессивных факторов промышленного производства

Теоретическая и практическая значимость и внедрение результатов. В работе обосновано применение лечебно-реабилитационной тактики для лиц с никотиновой зависимостью и сочетанной дыхательной патологией, находящихся в чрезвычайной ситуации антропогенно-агрессивной среды, с учетом их социально-психологических особенностей. Разработана анамнестическая карта зависимых от никотина рабочих промышленного предприятия с отражением этапов становления зависимости и симптомов развития дыхательной патологии; осуществлена разработка нового подхода к междисциплинарному ведению больных с подбором адекватной психотерапии в сочетании с фармакотерапией.

Результаты исследования функционального состояния дыхательной системы у курящих лиц с коморбидной дыхательной патологией, подвергающихся действию экстремальных производственных факторов, позволили обосновать необходимость применения комплексной терапии, позволяющей оптимизировать сроки лечения без отрыва от основного места

профессиональной деятельности.

В процессе выполнения исследования внедрены полезная модель «Система комплексной терапии никотиновой зависимости» (патент РФ № 48784 от 8.06.2005) и полезная модель «Устройство для гипнотерапии «Гипноскоп» (патент РФ № 43769 от 10.08.2004), используемые в работе кабинета антисмокинговой терапии; внесено рационализаторское предложение «Способ динамической оценки психосоматической симптоматики при лечении никотиновой зависимости» (уд. № 7/11 от 30.09.2011).

Полученные результаты использованы для создания методического пособия «Организация лечения лиц с табачной зависимостью и сочетанной дыхательной патологией, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов» (Челябинск, 2010) для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, терапевтов, профпатологов.

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения НЗ коморбидной с дыхательной патологией внедрены в лечебно-диагностическую деятельность ГБУЗ «Челябинская областная наркологическая больница» (акт внедрения от 21.06.2013), в образовательный процесс кафедры психиатрии и клинической психологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ, акт внедрения от 17.06.2013).

Личный вклад соискателя в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования и его проведении. Сбор данных по комплексному обследованию рабочих с НЗ и ХОБЛ, длительное время подвергавшихся экстремальному влиянию неблагоприятных производственных факторов, на базе медико-санитарной части машиностроительного объединения ОАО «Уралтрак» г. Челябинска, математический анализ результатов, интерпретация, формулировка выводов выполнены автором самостоятельно.

Диссертационная работа соответствует паспортам специальностей:

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях - по областям исследований: п. 18 - исследование проблем повышения устойчивости объектов жизнеобеспечения в условиях воздействия поражающих факторов источников чрезвычайных ситуаций, научное обоснование комплексов мероприятий по подготовке систем жизнеобеспечения к чрезвычайным ситуациям; п. 20 - разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях на местном уровне, методов обоснования и оптимизации программ; п. 22 - разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях, в том числе социально-кризисного характера (алкогольно-наркотические проблемы);

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение - по области исследований в п.З. - исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы были представлены и обсуждены на областной межведомственной научной конференции (Челябинск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); научно-практических конференциях, посвященных памяти А.Р.Довженко (Москва, 2006, 2008), II региональной конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); V Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (СПб, 2011), ХХХХ Международных Ломоносовских чтениях «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, 2012), совместном заседании проблемной комиссии по гигиене, физиологии труда, экологии и безопасности

жизнедеятельности и проблемной комиссии по медико-социальным проблемам и социологии медицины СГМУ (2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. четыре - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиологические аспекты табакокурения на современном этапе.

Помощь людям с зависимостью от различных психоактивных веществ совершенствуется с каждым годом. Развитие новых подходов в методиках лечения позволяет широко использовать различные виды терапии. Вместе с тем, остается еще много нерешенных вопросов в отношении лиц, желающих избавиться от той или иной зависимости, но в силу различных причин продолжающих употреблять вещества, вызывающие развитие зависимого поведения.

Одной из актуальных проблем нашего времени остается табакокурение [193]. Международный раковый союз, проводившийся в Мадриде еще в 1970 г., признал табакокурение одной из самых серьезных проблем здравоохранения.

По данным Т.Г. Светличной, Д.Г. Заридзе, в мире курят табак или употребляют его в других формах около 1,3 млрд. человек [79; 33]. В Российской Федерации курят табак 60% мужчин и 22% женщин; процент курящих юношей и девушек составляет 27% и 24% соответственно [176]. Табакокурение рассматривается как деструктивное и аутодеструктивное поведение [62]. Наблюдения последних лет свидетельствуют, что материально обеспеченные лица мужского пола все чаще начинают отказываться от курения; безработные склонны к курению чаще, чем работающие люди [53; 24].

Самыми "заядлыми" курильщиками являются люди �