автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.10, диссертация на тему:Системный анализ динамики и структуры социальных фондов развитых капиталистических стран

ИНСТИТУТ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА Российская академия наук

1 ц да

На правах рукописи

БОЛДОВ ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ И СТРУКТУРЫ СОЦИАЛЬНЫХ ФОНДОВ РАЗВИТЫХ КАПИТАЛИСТИЧЕСКИХ СТРАН

05.13.10. Управление в социальных и экономических системах.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва 1998

Работа выполнена в Институте народнохозяйственного прогнозирования РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК.

Научные руководители:

академик РАН

ШАТАЛИН С.С.

доктор экономических наук ГРЕБЕННИКОВ В.Г.

Официальные оппоненты: доктор экономических наук,профессор

Фамермлн Е.Ю.

кандидат экономических наук Балтрутевич Т.Г.

Ведущая организация: Институт мировой экономики

и международных отношений РАН

Защита состоится -Л/- декабря_1998г. в_ /о" часо!

на заседании Специализированного Совета К.003.63.02. при

Институте системного анализа РАН по адресу:117312,Москва,проспект 60-летия Октября,9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института системного анализа РАН.

Автореферат разослан " %0" 1998г.

/ Ученый секретарь

Специализированного Совета кандидат экономических наук РЫСИНА В.Н.

с / ¿'¿.¿С7 /

Актуальность_исследования определяется богатейшим

функциональным опытом, накопленным системой социальных фондов зарубежных развитых государств, который может быть использован при реформировании системы социальных фондов России, в частности, в здравоохранении. Социальные фонды выступают материальной основой функционирования разнообразных систем социального страхования (медицинского, пенсионного, и т.п.). Они выполняют в современной экономике ряд важнейших воспроизводственных функций, включая аккумуляцию сбережений населения и их вовлечение в процесс инвестирования (институциональные инвесторы). Социальные фонды - важнейший инструмент реализации функции социальных гарантий, выполняемой государством, и одновременно его регулирующего воздействия на экономику. Система социальных фондов является мощной отраслью, потребляющей значительное количество материальных, кадровых и финансовых ресурсов.

Зарубежный опыт функционирования социальных фондов - их организационных форм, механизмов формирования и включения в систему рыночных отношений - представляет особый интерес при решении сложных проблем, стоящих перед российским здравоохранением. Главная задача, которую должна решить реформа здравоохранения, состоит в демонополизации отрасли путем вычленения из системы государственного здравоохранения юридически самостоятельных субъектов рыночных отношений, а именно

1) производителей медицинских услуг (больниц, поликлиник, других учреждений),2)посреднических организаций, уполномоченных

населением собирать и расходовать страховые платежи по правилам обязательного и добровольного страхования,3)потребительских организаций, объединенных с медицинскими службами коммунального уровня (первичная помощь).Только при вычленении этих субъектов между ними возникнут рыночные отношения и реализуются преимущества страховой медицины. Между тем, в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" преобладают другая концепция реформы здравоохранения. Акцент в нем делается на экстенсивное наращивание государственных расходов на здравоохранение с 3 до б процентов ВНП за счет притока средств

по г.....;нию работников производственных отраслей. Ясно, что

пр:- !нем низком функциональном уровне здравоохранения

рыночная экономика инвестировать в отрасль не будет. По крайней мере до тех пор, пока не возникнут условия для совершенствования технологической и финансовой эффективности работы медицинских учреждений, главным из которых является их правовое и финансовое раскрепощение. Вышесказанное объясняет пристальное внимание, которое уделяется российскими специалистами проблемам эффективного функционирования медицинских СФ.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования состоит в формировании научно обоснованных представлений о сущности и формах СФ, в разработке рекомендаций по более результативному их воплощению в практику в специфических условиях действия здравоохранения России. Достижение этой цели связывается с постановкой и решением следующих задач аналитического и методического характера:

• проанализировать структуру СФ с точки зрения закономерностей системного целого и взаимодействия составляющих его частей, а также динамику СФ - зависимость образований от времени, что означает рассмотрение структуры СФ не как зас_ лшей, а как подвижной;

• выявить особенности разработки и механизмы реализации СФ применительно к реформированию СФ России;

• проследить эволюцию и практические подходы реализации системы СФ в условиях регионализации и координации СФ при интеграции Европейского Союза(ЕС);

• оценить опыт разработки систем СФ с позиций приоритетности задач и вариантности прогноза предлагаемых решений;

• показать возможности использования новых подходов к ресурсосбережению и росту эффективности СФ.

Объектом исследования является существующая в настоящее время организация здравоохранения в виде системы СФ развитых государств, требования к данной организации со стороны субъектов рынка.

Предметом исследования являются процессы и методы управления системой СФ, ее организация и методы совершенствования, интеграция СФ и прогноз динамики.

Следует отметить, что термин "Sozialische Fonden" и термин "Offentlische Fonden" с немецкого языка переводятся одинаково _ "социальные, общественные фонды". Вместе с тем, "Sozialische Fonden" и лингвистически и в смысловом отношении совершенно отличен от термина "Offentlische Fonden", обозначающего деятельность государства в таких сферах, как образование, пенсионное обеспечение, жилищное строительство, это термин широкого толкования. Объектом же данного исследования выступают "Sozialische Fonden", являющих собой деятельность исключительно в сфере здравоохранения. Разница терминов четко прослеживается и в английском ( соответственно "Social Funds" и "Public Funds"), и во французском языках ( "Fonds socials" и "Fonds publics").

Теоретической и методологической основой исследования послужили результаты исследований и научные труды по проблемам СФ, опубликованные за рубежом и среди отечественных ученых, таких как Батыгин К.С., Введенская И.И., Ветрова Н.С., Волков A.M., Гришин В.И., Дегтярев Г.П., Козлитин В.М., Кузнецова Л.Л., Любимов Б.А., Мажарова Т.Н., Семенков A.B., Шведова H.A., Шейман И.М. и других.

Научная новизна диссертации :

• важность методологических аспектов в работе, а именно, системный анализ начинается с исходной категории СФ -страховых платежей и завершается практическим воплощением координации систем СФ Европейского Союза;

• выявлены основные причины послевоенного роста бюджетов СФ развитых стран;

• показаны юридически самостоятельные субъекты рыночных отношений в системе СФ - производители медицинских услуг, платежные страховые посреднические стороны и потребительские организации ;

• выявлена относительная эффективность бюджетной, страховой и частной систем СФ;

• определены показатели регионализации СФ:

- степень централизации/децентрализации СФ,

- доля трансфертов центрального бюджета СФ в местных бюджетах,

- степень финансовой автономии местных бюджетов СФ от бюджетов центра и др.;

• раскрыты механизмы перераспределения и к.-лчеврирования между СФ;

• четко выделены виды финансирования СФ:

- за счет налоговых поступлений,

- за счет социального страхования,

- за счет личных средств населения;

• показаны механизмы монополизации бюджетной системы СФ;

• выявлено место СФ в системе долговременной медицинской помощи;

• проведено сравнение частного и регулируемого рынка страхования здоровья;

• выявлены модели воплощения систем СФ в условиях интеграции ЕС.

Практическая значимость исследования состоит в том, что его основные положения и выводы могут быть использованы при подготовке экономической политики государства в сфере реформирования системы социальных внебюджетных фондов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались на Всесоюзной школе-семинаре "Социально-экономические процессы в новых условиях хозяйствования" (Кишинев.1989); на Всесоюзной научной школе-семинаре "Проблемы социально-экономических измерений НТП " (Минск,1990); на научном семинаре по проблема« регионализации социальной политики в Институте народнохозяйственного прогнозирования (Москва, 1997).Результаты исследования были использованы при подготовке научных отчетов :

"Бюджетно-финансовые механизмы реализации социальных программ в условиях регионализации хозяйственных процессов "; " Основные направления социально - экономического развития России на среднесрочный период " для Отделения экономики РАН;

"Концепция социально- экономического развития г. Москвы (1998 - 2000 гг.) для Правительства Москвы.

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 5 публикациях (одна в соавторстве! общим объемом 2,5 п.л.( одна работа принята в печать).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы из 4 5 наименований, объем основного текста- 120 страниц, включая 18 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ.

Во введении дается обоснование факторов существования и развития СО, раскрывается политэкономическая сущность СФ как обобществленной части необходимого продукта. Обосновывается предмет исследования. Если до пятидесятого года расходы на СФ составляли 3-6% ВНП, то в настоящее время - 6-14%; приводятся факторы такого роста. Обосновывается новизна работы. Дается характеристика перехода к медицинскому страхованию населения России. Объясняется использование системного анализа в работе. Приводятся 3 типа СФ по способу финансирования - за счет налоговых поступлений, через социальное страхование, из личных средств граждан.

Глава I: "Страховые платежи в системе СФ" посвящена теоретическим вопросам формирования СФ. СФ рассматриваются как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, которые накладывают отпечаток на принципы его финансирования.

Первоначально СФ напоминают товары индивидуального пользования и на их производство и потребление в большей степени должны влиять рыночные механизмы. В дальнейшем, с развитием страхования здоровья, общественные механизмы стали приобретать все большее значение. С переходом на бюджетное здравоохранение они настолько заслонили индивидуальный характер взаимодействия между производителем и потребителем, что СФ стали рассматривать как общественный, неделимый товар. СФ являются товаром,

сочетающем в сеОе элементы индивидуальные и общественные. Нужно, чтобы та часть системы СФ, которой присущ индивидуальный характер потребления, управлялась рыночными регуляторами, а социальная несправедливость - за счет развития страховых механизмов. Та же часть системы СФ, которая носит характер общественного потребления, должна подчиняться политическим решениям.

Итак, СФ включают в себя индивидуальные медицинские услуги, а также медицинские службы общественного потребления. Индивидуальные СФ оплачиваются потребителем непосредственно или через посредника - страховую организацию, которая решает следующие задачи: повышает платежеспособность своих клиентов в момент, когда их застигла беда и обеспечивает доступность медицинской помощи группам населения с низкой

платежеспособностью (например, пенсионеры). В этой сфере действуют рыночные регуляторы. Даже в случае высокой степени обобществления, потребление СФ при страховой системе носит индивидуальный характер, что выражается, в частности, во введении персонального учета общей стоимости медицинских услуг, полученных каждым гражданином в течение года.

Программы популяционной медицины и ряд других общественно необходимых работ организуются государством за счет бюджетных средств; здесь рынка нет.

Существуют две формы страховых платежей - страховые взносы и страховые налоги. Страховые взносы вносятся клиентом непосредственно в страховой СФ в обмен на гарантийный документ (полис). Страховые налоги являются обязательными сборами, установленными государством. Для создания эффективного финансирования СФ, не столь важен путь поступления страховых платежей (прямо в страховую компанию или через бюджетные фонды). Однако, чем ближе источник средств к уровням управления, защищающим интересы клиента, тем сильнее общественный контроль за их расходованием. Например, ФРГ и Швейцария обеспечивают обязательное страхование здоровья за счет сбор?, страховых взносов - его осуществляют страховые компании. При этом источник финансирования приближен к клиенту. В Бельгии и Франции для финансирования обязательного страхования здоровья используют страховые налоги, которые на уровне общенациональных СФ значительно обезличиваются.

Существует несколько подходов к определению индивидуального страхового взноса (налога):

а) равное распределение издержек страховой организации среди ее подписчиков. На современном этапе этот метод применяют общества поддержания здоровья в США, ряд неприбыльных страховых организаций Европы и США.

б) страховые платежи пропорциональны доходу.

Используется прогрессивная, пропорциональная или

регрессивная шкала исчисления платежей. Вариантом применения усеченной регрессивной шкалы является опыт Франции 60-70гг., когда каждый наемный работник платил 2 страховых налога: один составлял 2% на первые 37920 франков, второй - еще 1,5% от всего заработка. Также применяется уровень дохода, при превышении которого ("потолок доходов") абсолютная величина страхового платежа не растет совсем. Например, в Голландии величина страховых отчислений составляет 4,9% дневного заработка, а "потолок доходов" равен 161 франку в день. Если застрахованный получает больше, чем 161 франк в день, его страховой платеж не превысит ( 161 х 4,9 ): 100 = 7,89 франка в день.

в) страховые платежи зависят от стоимости реально потребленных медицинских услуг. Например, в Голландии взнос подписчика возрастает ежегодно, но после 50 лет страховой взнос остается на одном уровне. В других странах подписчиков делят по возрасту на группы с интервалом 8-10 лет.

Если затраты предпринимателей на СФ высоки, это ведет к отрицательным последствиям для макроэкономики. Они исчисляются в процентном отношении к фонду оплаты труда, поэтому их бремя особенно тяжело для трудоемких сфер производства, что ведет к увеличению себестоимости продукции и падению ее конкурентоспособности.

Порядок исчисления страховых взносов для программ обязательного страхования (например, в Германии) установлен законодательно. Величина страхового взноса должна находиться в жестких рамках от 3 до 8 процентов заработка; в этих пределах каждый СФ самостоятельно устанавливает величину страхового взноса. В Бельгии предприниматель, заплатив налог за себя и за работника, выдает работнику квитанцию, которую тот сдает в свою страховую организацию. Страховая организация может получить деньги из регионального СФ по предъявлению пакета собранных

квитанций. Такой подход обеспечивает не только трогий учет налогов, но и осуществление свободного выбора страховой организации.

Глава II: "Системы СФ при страховом, бюджетном и частном здравоохранении" характеризует практические аспекты

функционирования различных видов СФ. Системы СФ при страховом здравоохранении представлены наиболее широко в мире и анализируются в работе на примерах трех стран - Германии, Франции и Швейцарии. Подобные системы финансируются из трех источников: из взносов предпринимателей, заработков трудящихся и субсидий государства. При этом суммарная доля участия предпринимателей и работников от заработной платы составляет: в Голландии - 19%, Германии - 12%, Бельгии - 8,6%, Японии - 8,4%. Притом финансовое участие предпринимателей преобладает - так, во Франции предприниматели платят 12,5%, работники - 6,5% общих расходов на медицинское страхование.

В большинстве стран 70% и более процентов выплат приходится за счет общественных СФ, формируемых из средств общего и специального налогообложения. Наряду с принципом социальной солидарности, в большинстве систем СФ осуществляется и принцип личного "участия в издержках", когда часть медицинской помощи в момент получения оплачивается из средств самих застрахованных или из полиса дополнительного страхования, покупаемого и у частных фирм. "Участие в издержках" ограничивает бесконтрольный рост потребности населения в медицинской помощи, который может возникнуть, если она становится общедоступной и бесплатной.

В системах СФ при страховом здравоохранении наблюдаются отличия в разных странах, отражая их исторические и социально-экономические особенности. Так, наиболее массовыми страховыми организациями Германии являются больничные кассы на предприятиях и территориальные фонды. Отдельно существуют аграрные кассы для сельскохозяйственных рабочих и фермеров, а также эрзацкассы для людей с высокими доходами. Страхование здоровья жестко регламентировано и централизованно. Больничные СО в большинстве случаев являются государственными компаниями. Финансирование СФ осуществляется за счет страховых взносов сами.-: трудящихся ( 41,0% суммы СФ ), взносов работодателей ( 41,8% ) и дотаций государства. Взносы взимаются больничными кассами, осуществляя

все расчеты пациентов с больницами, аптеками, врачами. В целом СФ ФРГ финансируются достаточно щедро. ФРГ тратит более 8% всего ВНП на здравоохранение. Причем указанная цифра относится к расходам в системе больничного страхования. Общие расходы на здравоохранение ФРГ составили в 1996г. 300 млрд. марок, примерно 11% ВНП. По расчетам, если нынеиние темпы их роста сохранятся, то к 2080г. здравоохранение " съест " весь ВНП ФРГ.

Средства на обязательную программу страхования здоровья Франции выделяются из общего СФ страхования, формируемого на 90% за счет страховых налогов предпринимателей. Законодательно утвержден единый режим страхования, которым охвачено 78,4 % населения. Для фермеров, шахтеров, транспортников имеются особые режимы страхования. Французской системе свойственен высокий уровень огосударствления, но в ней есть много механизмов, предотвращающих ее превращение в госмонополию. 3 системе СФ оставлены "ниши", которые заполняют возрождающиеся общества взаимопомощи и частные страховые компании. Отрасль настолько развита, что в сумме средства социального страхования почти в

3 раза превышают государственный бюджет. Распределение финансов в системе обязательного страхования доверено негосударственным структурам - страховым больничным кассам. Действует вертикальная система медицинского страхования. Крупнейшая страховая организация охватывает свыие 70% населения ("Национальная касса страхования наемных работников"). Она имеет 129 местных отделений, каждое из которых отвечает за страхование в определенном регионе. В 1996г. затраты на здравоохранение составили более 9,5% от ВНП. Более 70% финансов СФ обеспечиваются государственными программами, более 4% - государством, 16% - частными вкладчиками и 9% - частными медицинскими программами.

Система СФ в Швейцарии является одной из лучших в мире. Ныне существуют 26 вариантов страхования по числу 20 кантонов и 6 территорий. Швейцарская система отличается от описанных выше мозаичностью и децентрализованностью. Здесь нет обязательного страхования здоровья, оно осуществляется частными страховыми компаниями. 92% населения пользуется услугами страховых касс, но 43% из них застрахованы только для оплаты расходов на лечение, а

4 9% и для оплаты пособия по болезни. Систему медицинского страхования Швейцарии можно представить как состоящую из трех

элементов: население - страховые компании - врачи. На противоположных полюсах находятся врач и больной. Если первый стремится получить как можно большую плату за свои услуги, то пациент добивается лечения за более низкую плату. Установить баланс интересов и призвана медицинская касса, которая, с одной стороны, оплачивает труд врачей, а с другой - собирает деньги с населения. Таким образом, кассы не тормозят развитие медицины, а дают возможность застрахованным гражданам постоянно получать лечение. Больницы действуют в условиях жесткой конкуренции, так как пациент может выбрать любую из них в любой части страны. Власти покрывают 37% стоимости медицинских услуг, 28% обеспечиваются государственным страхованием и оставшиеся 35% распределяются между частным страхованием и пациентами, платящими лично. Такое соотношение этих трех источников финансирования было наиболее стабильным на протяжении ряда лет.

Бюджетное здравоохранение рассматривается работе на

примерах Великобритании, Канады и Швеции. Если государство финансирует охрану здоровья из национального бюджета, оно становится единым страховщиком здоровья населения. Минус состоит в том, что этот гарант весьма отдален от потребителя, что приводит к отчуждению интересов населения от системы СО. Для предотвращения этого минуса следует сохранить правовую самостоятельность субъектов страховых отношений: предоставителей услуг, страховщиков и потребителей ( "треугольник страхования здоровья" ) .

Как и в других странах, элементы частного медицинского страхования в Великобритании предшествовали введению государственных СФ. В 1948г. была основана Национальная служба здоровья ( NHS ), т.е. система государственного здравоохранения, которая не выродилась в тоталитарную систему только благодаря сохранению независимости врачей общей практики от медицинских властей и разрешению на частную практику врачам-специалистам государственных структур. В 1991г. почти все государственные больницы превратились в самоуправляемые концерны, получающие не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые при реализации производимых услуг. Расходы на СФ составляют 11% государственного бюджета и почти 6,7% от ВНП. Здесь расходы на здравоохранение в 2 раза ниже, чем в США, однако показатели здоровья англичан практически те же. Но здесь больше очереди на

пановые операции. NHS ежегодно тратит около 23 млн.ф.ст. 90% от гой суммы поступают в виде общих налогов, а 10% из NHS - от эботодателей, наемных работников и в виде самострахования, азовые медицинские услуги для англичан бесплатны. Частным едицинским страхованием в стране охвачено 19% населения.

Бюджетные СО в Канаде охватывают 100% населения, ельцинское страхование финансируется за счет федеральных и естных налогов. Сфера деятельности частных страховых компаний граничена: им позволяется страхование лишь тех услуг, которые е включены в планы обязательного страхования, например, частные ольничные палаты, услуги хирургии. Доля общественных СО в общих асходах здравоохранения составляет 70%. Денежные средства роизводителям медицинских услуг поступают через федеральные СФ, Ф провинциальных бюджетов, фонды частных страховых компаний и обровольные пожертвования. В Канаде страховой взнос по бязательному медицинскому страхованию выступает в качестве .ополнительного налога на здравоохранение и составляет 2% от ■арплаты. Система социального страхования построена по принципу ■авного участия федеральных и местных властей. Большинство тационаров и врачей являются частными; оплата идет на основе 'онорара за услугу. Однако тарифы на медицинские услуги >егулируются правительством и ежегодно пересматриваются на :ереговооах между властями провинций и ассоциацией медицинских >аботников.

В Швеции действует государственное медицинское страхование, :истема здравоохранения является бюджетной. Собственниками :редств производства в медицине выступает государство, т.е. >рганы центрального, местного и городского управления. Вся >тветственность за оказание медицинской помощи лежит на советах "■рафств ( их 2 6 ) . Больничная помощь почти полностью финансируется региональным бюджетом, а владеют больницами советы прафств. Расходы на здравоохранение занимают 85% бюджета графств. Больничная помощь почти полностью финансируется 1ациональным бюджетом. Прямые расходы пациента при оказании ему медицинской помощи составляют около 9,5% ее стоимости, а тропорциональный налог, составлявший в 1970г. 8%, увеличился до Lб, 5% в 1996г. Совет графства за счет этого налога обеспечивает 55% расходов на здравоохранение, 6, 5% расходов покрывается субсидиями правительства; остальная часть расходов

осуществляется за счет фондов страхования ( 12,5% ) и частной практики ( 8,5% ).

Американская система здравоохранения основана на добровольной, оплачиваемой работодателем страховой защите. Страхование привязано к рабочему месту, общенациональная система страхования здоровья отсутствует. Американский i вданин 42% затрат на медицинские услуги оплачивает через общественные СФ, а на компенсации остальных ему приходится покупать полисы страхования здоровья или платить наличными. В 1996г. начали работать Федеральные программы медицинского страхования престарелых " Медикер " ( охватывающая лиц в возрасте 65 лет и старше ) и программа медицинской помощи бедным ( "Медикейд "). Страховка, финансируемая правительством, предоставляется только гражданам, получающим ниже установленной правительством определенной суммы в год. То есть население здесь страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы риска - бедные и старики. Законы страхования неодинаковы в разных штагах. В настоящее время подготавливается реформа системы страхования здоровья, предусматривающая введение элементов обязательного медицинского страхования. Больше всего шансов у предложения модифицировать существующую систему, обязав все компании ввести у себя групповое страхование на случай болезни. При этом фирмы переводили бы определенный взнос в государственный страховой СФ. Ныне 58% расходов на здравоохранение оплачиваются частными медицинскими страховыми компаниями и частными лицами, 42% - из государственной казны ( в рамках обеих федеральных медицинских программ ). Программа "Медикер" имеет раздельные траст-СФ, гарантирующие страхуемым доступ в больницы ( часть А ) и к лечащим врачам ( часть Б ) . Страховка покрывает счета на 80% за основные виды медицинских услуг при 20% доплаты самого пациента. В 1996г. на "Медикер" было ассигновано 196 млрд.долл. ( в 1980 - 35 млрд., в 1990 -117 млрд. долл. ). Эти цифры, если систему страхования кардинально не изменить, возрастут к 2002г. до 312 млрд.долл. В числе принимаемых законодателями мер - распространение программы только на лиц старше 67 лет, увеличение взносов в нее и т.п. Программа " Медикейд " финансируется наполовину из федерального бюджета и из бюджета штатов.

Глава III: "СФ в системе страхования долговременной медицинской помощи".

В XX столетии разные страны перенесли эпидемиологические революции ( переходы ), резко увеличившие шансы всех родившихся дожить до глубокой старости. В результате возросла доля пожилых людей в структуре населения. Если в течение первых двадцати лет "Медикер" строила свои расчеты на данных 60-х годов, когда отношения престарелых лиц ко всему населению составляло 1 к 20, то в наши дни этот показатель составляет 1 к 7,5 , а в 2030г. ожидается,, что он составит 1 к 5.

Система долговременного страхования здоровья финансируется из двух источников:

- страховых платежей;

- выплат из бюджета и внебюджетных фондов,

В каждой стране сложились устойчивые пропорции участия каждого из источников в финансировании долговременного страхования здоровья. Когда речь идет о пенсионерах, то в силу более низкой платежеспособности этой группы населения, указанные пропорции смещаются в сторону резкого преобладания выплат из общественных источников. Кроме того, широко используется перераспределение средств внутри самой системы страхования здоровья. Рассматриваются формы участия престарелых в страховании здоровья. В ряде стран пенсионеры полностью освобождены от уплаты страховых взносов, в других странах они платят льготные налоги. Так, пенсионный фонд в ФРГ перечисляет на страхование здоровья сумму, равную 6,8% пенсии. Сам пенсионер делает 5%-й взнос от своих доходов. Таким образом, общая ставка страхового взноса составляет 11,8%. Пенсионный сектор социального обеспечения принимает активное участие в финансировании долговременной помощи.

Следовательно, главными источниками финансирования долговременной помощи являются:

а) личные средства пациентов и их семей;

б) местные бюджеты;

в) система страхования здоровья;

г) фонды социального обеспечения.

Во многих странах статистика определенно показывает, что уровень и структура медицинских расходов в значительной степени меняются в зависимости от демографических факторов. Во всех

анализах показан Солее высокий уровень расходов в отношении малолетних детей и лиц преклонного возраста, при Оыстром увеличении расходов после 45 лет. В работе рассматриваются 2-е гипотезы : первая основана на сохранении в будущем ^"носительных разрывов между возрастными категориями в среднее потреблении медицинских услуг; во второй гипотезе на основе анализа прошлых эволюции выявляются эти разрывы.

Данные Франции и Нидерландов по первой гипотезе показывают, что средние медицинские расходы на душу населения в Европе возрастут на 9,3% в период между 1990 и 2015 годами, т.е. на 0,3% в среднем в год по всем видам ухода. Ежегодный рост будет равен максимум 0,5% в случае ухода в медицинском стационаре и 0,3% в амбулаторном секторе. Эти уровни представляются относительно невысокими по сравнению с ростом, произошедшим в последние годы повсеместно. Изменение возрастной структуры населения представляет собой относительно медленное явление.

Вторая гипотеза в отношении прогноза заключается в продлении в будущем такой тенденции, при которой сохраняется иерархия уровней роста по различным возрастным категориям. Она приводит к росту медицинских расходов, связанных только со старением населения, равным 25% в период между 1990 и 2015 годами. Средний годовой рост будет равен соответственно 1%, т.е. ниже роста расходов на здравоохранение в последние годы, но на 0,7% выше результата, обнаруживаемого в гипотезе об однородном росте(0,3%) .

Поддерживая стратегию поощрения частного страхового бизнеса, правительство США взяло на себя наиболее трудные и невыгодные для страхования части населения, создав два СФ ("Медикер" и "Медикейд"). Частный страховой бизнес США находится по отношению к другим странам в более привилегированном положении. Статистика показывает, что до 80% расходов на здравоохранение США приходится на группы старших возрастов. Политикой США является освобождение страховых компаний от невыгодных клиентов, эта проблема перекладывается на плечи налогоплательщиков. В странах с регулируемым страхованием здоровья отмечается противоположная тенденция - государство обязывает страховые организации обслуживать бедных и пожилых за счет благополучных контингентов. В работе подробно рассматривается деятельность различных программ долговременной

медицинской помощи - "Медикейд" и "Медикер", "Голубой крест" и "Голубой щит", " Организации по поддержанию здоровья" и др.

Проблема регионализации СФ особенно актуальна для стран с бюджетным здравоохранением. По мере концентрации платежных фондов ближе к центру ( федерализация ) происходит все более заметное отчуждение интересов населения от системы, призванной отвечать этим интересам. Обратный процесс - удержание платежных фондов на местном уровне, ближе к обслуживаемому населению, улучшает контроль за рациональным использованием средств. При регионализации верхние звенья управления зависят от нижних, при федерализации - наоборот. Самая влиятельная часть управленческих структур размещается на том уровне, где концентрируется больше платежных средств.

Важной структурной характеристикой бюджетной системы государства-' является степень ее централизации или децентрализации. В федеративных государствах централизация власти и бюджетной системы существенно ниже, чем в унитарных. Первым показателем централизации бюджетной системы можно считать долю бюджета центрального правительства в консолидированном бюджете страны. В федеративных государствах она составляет в среднем 35%; в унитарных государствах на долю центрального бюджета приходится 59,8% консолидированного бюджета.

Однако, в связи с тем, что в бюджетных системах отсутствует организационное единство, доля центрального бюджета в консолидированном бюджете не определяет доли всех прочих бюджетов. При высоком удельном весе центрального бюджета доля местных бюджетов может сильно варьировать. В федеративных государствах она составляет в среднем 20,2%, в унитарных 29, 7%.

Анализ степени финансовой автономии местных бюджетов от бюджета центра, рассчитываемая делением собственных доходов местного бюджета на его текущие доходы, показывает, что в Исландии, США, Испании, Австрии, Швейцарии, Швеции финансовая автономия на местах находится в интервале от 99,2 до 72,8% соответственно.

В ФРГ, Японии, Франции, Финляндии, Бельгии, Дании финансовая автономия местных бюджетов колеблется от 68 до 56%. Автономия местных бюджетов США, Швейцарии, скандинавских стран

обеспечивается в основном сбором прямых местных налогов. Косвенные местные налоги обеспечивают автономию местных бюджетов в Люксембурге, Испании, Канаде, Великобритании.

В ряде стран местные бюджеты при формировании своих текущих СФ в определяющей мере зависят от трансфертов из бюджета центра. Это - Нидерланды, Италия, Ирландия, Канада, Португалия. Здесь трансферты составляют от 80 до 62% текущих доходов, соответственно. Главным вопросом региональной экономической политики государств с трансфертным финансированием территорий является вопрос о повышении эффективности бюджетного перераспределения. Регионализация в распределении ресурсов СФ в Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии, Швеции позвол. т бюджетной системе функционировать на современном уровне. Регионализация СФ характерна для канадских провинций, Германии, Швейцарии.

Хотя целевое налогообложение имеет свои пределы, этот механизм обеспечивает более значительный приток финансовых ресурсов. Целевой налог, особенно на охрану здоровья, повысить легче, чем общий. Не случайно, что ставки взносов предпринимателей и трудящихся на СФ во всех западных странах неуклонно растут, в то время как общие налоги имеют более сложную и менее универсальную динамику. Например, совместные взносы предпринимателей и работников выросли в ФРГ с 8,1% фонда зарплаты в 1971г. до 12,9% в 1996г. (причем ставки взносов повышались практически ежегодно), во Франции - с 15,7 до 19%, в Японии с 7 до 8,4%. Другим важным преимуществом является то, что целевые СФ формируются на децентрализованной основе.

Организация СФ осуществляется в двух формах: прямой и косвенной. В первом случае органы медицинского страхования имеют собственные учреждения медицинской помощи, а врачи фиксированные оклады (Швеция и Япония). При косвенной форме застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами медицинского страхования и лечебного учреждения (ФРГ, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды и др.).

Координация систем СФ в ЕС.

В принципе вся скоординированная общеевропейская система СФ для мигрантов основывается на трех принципах :

1) равенство прав на получение медицинской помощи между выходцами из стран ЕС и гражданами >. . : пребывания;

2) возможности суммирования страховых платежей, накопленных

одним человеком в разных странах ЕС;

3) возможности перевода социальных страховок из одной страны

ЕС в другую.

Для европейских специалистов по СФ наибольший интерес представляет сопоставление социальных законодательств двух-трех стран, которые взаимно обмениваются мигрантами, а не создание единой системы медицинской защиты для всей Европы. Так, в частности, Германии, как стране, принимающей наибольшее количество рабочей силы из стран Европы, придется столкнуться с проблемой координации своей системы СФ с законодательствами тех стран, откуда пребывает наибольшее число мигрантов - Италии, Греции, Испании.

В заключении описания систем СФ формулируются коренные отличия системы регулируемого страхования медицины Европы от частной платной системы страхования США.

В странах Европы утвердился принцип социальной солидарности, а в США господствует философия индивидуализма и жесткой конкуренции. Наибольшая доля ВНП ( 14% ) приходится на США, расходующих на здравоохранение в 1,5 раза больше, чем остальные страны. Однако СФ в этих расходах составляют всего 41,4%, тогда как в странах с регулируемым страхованием здоровья эта доля превышает три четверти. В европейских странах объем медицинской помощи, оговоренный в базисных страховых полисах, значительно выше, чем в США.

Система финансирования СФ прошла длительную эволюцию: от прямых оплат, производимых пациентом, до бюджетного здравоохранения. Медицинское страхование имеет явные преимущества перед методом прямых оплат, т.к. позволяет сделать медицинскую помощь более доступной для лиц с умеренными и низкими доходами. Очевидна и более высокая эффективность страхового метода по сравнению с бюджетным финансированием, где преобладает распределение средств бюрократическим аппаратом, что снижает качество помощи.

Демонополизация здравоохранения России требует решения проблем изменения финансирования и создания информационных систем, наиболее сложные из которых:

• создание системы страховых финансовых организаций, способных обеспечить сбор взносов, формирование фондов и управление ими;

• преодоление путаницы в источниках и методах финансирования;

• отработка систем распределения и перераспределения средств между структурами системы страхования здоровья по вертикали и горизонтали ;

• обеспечение учета населения, организация индивидуальной оплаты и т.п.

Список публикаций по тамо диссертации:

1. Болдов О.Н. Роль социальных фондов в усилении конкурентоспособности национальных экономик./В кн. Социально-экономические процессы в новых условиях хозяйствования. Кишинев.1989,с.7.

2. Болдов О.Н. Механизм социальных фондов и НТП./ Проблемы социально-экономических измерений НТП.

Минск.1990,с.34-36.

3. Болдов О.Н. Дискуссии 70-х годов по проблемам социально-экономического планирования./ Сб.: Проблемы социальной политики и общественно-политической мысли в России и СССР. РАН,ИС,М.1992, с.177-188.

4. Болдов О.Н., Гребенников В.Г., Либерман Л.Я., Устюжанина Е.В. Концепция социального гарантирования в теориях советских и зарубежных экономистов./Сб.: Социальные ориентиры изменяющегося общества.

РАН,ИС,МЛ 995, с. 52-79.

5. Болдов О.Н. Проблема регионализации социальных фондов./ Проблемы прогнозирования № 1.

М.1999, (принято в печать).

Введение.

Глава I. Страховые платежи в системе социальных фондов.

1.1 Социальные фонды как товар.

1.2 Страховые платежи.

1.3 Организация долевого участия предпринимателей в страховании здоровья.

1.4 Порядок исчисления страховых платежей и контроль их перераспределения.

Глава П. Системы СФ при страховом, бюджетном и частном здравоохранении.

П.1 Страховые СФ в Германии.

П. 2 Страховые СФ во Франции.

П.З Страховые СФ в Швейцарии.

П. 4 Бюджетные СФ в Великобритании.

П. 5 Бюджетные СФ в Канаде.

П. б Бюджетные СФ в Швеции.

П. 7 СФ в условиях частной медицины США.

Глава Ш. СФ в системе долговременной медицинской помощи.68 Ш.1 Финансирование обязательного страхования здоровья пожилых.

Ш.2 Перераспределение СФ.

Ш.З Финансирование долговременной помощи в странах с регулируемым страхованием здоровья. ш.4 Расходы из СФ на медицинские услуги в зависимости от возраста и пола.

Ш.5 Финансирование долговременной помощи в США.

III. 6 Проблема регионализации СФ.

Ш.7 Координация систем СФ ЕС.

Социальное страхование является одним из важнейших инструментов государственного регулирования экономики, воздействия государства на процесс воспроизводства и накопления капитала. Оно формирует совокупный спрос и реализацию общественного продукта, выступает в роли антициклического, антикризисного фактора и, наконец, в качестве непременного условия воспроизводства главной производительной силы общества - рабочей силы.

Воспроизводственная функция социального страхования настолько значима, что без такого страхования расширенное воспроизводство в современных условиях было бы практически невозможно или осуществлялось бы в деформированном виде.

Материальной основой воспроизводственной функции социального страхования выступают социальные фонды (далее СФ). Источником их формирования является часть национального дохода, поступающая по различным каналам в распоряжение государства. За счет этих фондов осуществляются расходы государства на социальные нужды, к числу которых относятся прежде всего трансфертные выплаты, что есть выплаты по программам социального страхования, и расходы государства на здравоохранение.

С развитием капитализма все большая часть национального дохода стала сосредотачиваться в руках государства. Соответственно возросли - как в количественном выражении, так и по своему удельному весу в ВНП - государственные СФ.

Возникновение и рост таких фондов выступает как объективная закономерность развития общества. Какие факторы обусловили существование и развитие СФ ? Во-первых, колоссальные размеры общественного продукта, создаваемого трудом наемных рабочих, мелких и средних тружеников города и сельской местности, представляют собой материальную основу самой возможности огосударствления определенной части этого продукта.

Во-вторых, рост организованности рабочего класса, расширение открытости его выступлений во взаимодействии с другими социальными силами за улучшение условий жизни. В третьих, осуществление правящими кругами политики социального маневрирования реформ, встречных уступок трудящимся в целях достижения стабильности. В-четвертых, возрастающие потребности расширенного современного воспроизводства, диктуемые НТП.

С одной стороны, возрастают материальные и социальные потребности различных групп населения, с другой - современное производство в рамках происходящего НТП, переживает непрекращающийся процесс структурной перестройки. Обе стороны не умещаются в рамках традиционных рыночных структур и усиливают тенденцию к социализации современного общества.

Цель работы - показать на практических примерах, как и почему увеличивается потребность в СФ, раскрыть механизм финансирования СФ, налогообложения и различные виды СФ.

СФ буржуазного государства по своей экономической сущности представляют собой обобществленную часть необходимого продукта и имеют свою существенную специфику. Она состоит в том, что фонды социального обеспечения, в частности СФ, формируются в значительной мере за счет специальных налогов, взимаемых с предпринимателей, т.е. формально за счет прибыли. Из этого следует, что в составе прибыли сегодня заключена определенная часть, которая по экономическому содержанию представляет собой необходимый продукт. Но это необходимый продукт лишь в потенции. Он может стать реальным необходимым продуктом, но может и не стать таковым. Если бы, например, фонды социальных выплат создавались только за счет налогов, удерживаемых из заработной платы лиц наемного труда, то в таком случае имело бы место прямое изъятие государством части необходимого продукта в целях формирования указанных фондов а, часть прибавочного продукта, составляющая потенциальный необходимый продукт, оставалась бы в руках капиталистов и окончательно фиксировалась бы в форме прибыли. В результате часть фонда потребления рабочих систематически превращалась бы в фонд накопления капитала.

Это значит, что данная часть необходимого продукта, первоначально существующая в виде прибыли, прежде чем принять форму обобществленного необходимого продукта, должна претерпеть ряд опосредованных государством метаморфоз: из необходимого продукта в потенции превратиться в действительный, реальный необходимый продукт, сбросить камуфлирующую форму прибыли и принять подлинную форму, адекватную данной части новой стоимости -СФ,

Следует отметить, что первоначально термин "СФ" был задуман для разграничения традиционных и новых форм социальной деятельности, однако впоследствии он стал применяться только для обозначения медицинских страховых и бюджетных форм деятельности. ("Sozialische Fonden"). Термин "Sozialische Fonden" и термин "Offentlische Fonden" на русский язык переводятся одинаково - "социальные, общественные фонды". Вместе с тем "Sozialische Fonden" и лингвистически, и в смысловом отношении совершенно отличен в немецком языке от термина "Offentlische Fonden", обозначающего деятельность государства в таких сферах, как образование, пенсионное обеспечение, жилищное строительство, другие виды социальных услуг. "Offentlische Fonden" - термин широкого толкования, почти всякое действие государственной власти имеет социальное, т.е. общественное значение и может быть причислено к социальной политике. Эта разница четко прослеживается и в английском, (соответственно "Social Funds" и "Public Funds"), и во французском языках ("Fonds socials" и "Fonds publics") (32) .

Известно, что в бюджетную систему капиталистического государства входят: бюджет центральной администрации, бюджеты государств - членов федерации (в федеративных государствах), бюджеты местных органов власти и бюджет фондов социального обеспечения. Составной частью всей системы фондов социального обеспечения являются фонды медицинского страхования, осуществляемого за счет трудящихся, предпринимателей и государства. Государственное медицинское страхование, например, в США характеризуется отсутствием единой централизованной системы, организованной в общефедеральном масштабе или на уровне штатов. Оно представляет собой пеструю, раздробленную картину медицинских программ, находящихся в разном административном подчинении и действующих по собственным законам. На практике термины "социальное обеспечение" и "социальные фонды" часто употребляются как идентичные. В действительности же второе представляет собой часть первого- целого.

Система СФ в любом современном государстве является мощной отраслью, потребляющей значительное количество материальных, кадровых и финансовых ресурсов. Последние годы в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению бюджетов, потребляемых СФ. До пятидесятого года расходы на СФ составляли от трех до шести процентов Валового Национального продукта, в настоящее время они увеличились до 6-14%. Это можно объяснить несколькими факторами: постарением населения; развитием медицинской науки, следствием которого явилось массовое внедрение новых дорогостоящих методов диагностики и лечения; появлением новых болезней, требующих больших затрат на научно - исследовательские разработки и организацию профилактики; изменением приоритетов - здоровье стало рассматриваться как одна из главных ценностей.

Все системы СФ имеют свои недостатки и преимущества. Так, децентрализация ведет к росту расходов, но лучше обеспечивает развитие разнообразных форм обслуживания, новых технологий. И наоборот, государственное регулирование и централизация помогают более экономному расходованию средств, но уменьшают доступность медицинской помощи, замедляют внедрение новых технологий. В крайней своей форме централизация превращается в государственную монополию СФ. Это усиливает диктат предоставителя услуг над потребителем и система начинает работать больше ради себя самой.

В большей или меньшей степени вопросы, связанные с СФ, получили свое отражение в трудах таких авторов, как Батыгин К.С., Введенская И.И., Ветрова Н.С., Волков A.M., Гришин В. И., Дегтярев Г. П., Козлитин В.М., Кузнецова JI.JI., Любимов Б.А., Макарова Т.Н., Семенков A.B., Шведова H.A., Шейман И.М.

Новизна работы состоит в подробном раскрытии существующих в мире форм финансирования СФ, а также в освещении таких проблем, как, например :

1.Сколько обществу нужно тратить на основные, базовые потребности охраны здоровья;

2.что позволяет расходовать средства на СФ более рационально;

3.как привлекать дополнительные средства на СФ и компенсировать потери;

4.какие бывают виды страховых платежей (премий и выплат), что такое поддержка из местного и федерального бюджетов, механизмы перераспределения и маневрирования между СФ;

5.каково соотношение форм финансирования страхования здоровья в разных странах;

6.проблемы регионализации СФ;

7.сравнение частного и регулируемого рынка страхования здоровья;

8.механизмы монополизации бюджетной системы СФ;

9.страхование здоровья лиц пожилого возраста;

10.долговременная помощь и СФ.

Переход к медицинскому страхованию населения России вызван острой необходимостью демонополизировать утратившую эффективность гигантскую государственную систему здравоохранения. Добиться этого путем совершенствования существующих структур и введением новых хозяйственных механизмов не удается. Обреченность сегодняшней модели обусловлена, во-первых, тем, что единая система государственного управления подчинила себе все ресурсы по производству медицинских услуг для населения: кадры, материальную базу, организационные структуры, лишив, как и всякая монополия, население права выбирать и требовать качества обслуживания. Во-вторых, финансирование системы СФ осуществляется методом государственных закупок всех без исключения произведенных здравоохранением услуг, что не стимулирует качества и эффективности этих услуг.

Главная задача, которую должна решить реформа здравоохранения, состоит в демонополизации отрасли путем вычленения из монопольной системы государственного здравоохранения юридически самостоятельных субъектов рыночных отношений, а именно:

1.производителей медицинских услуг (больниц, поликлиник, других учреждений );

2.платежных посреднических сторон, уполномоченных населением собирать и расходовать страховые платежи по правилам обязательного и добровольного страхования;

3.потребительских организаций, объединенных с медицинскими службами коммунального уровня (первичная помощь).

Только при вычленении этих субъектов между ними возникнут рыночные отношения и осуществятся преимущества страховой медицины.

Системный анализ рассматривается в работе как анализ явления объективной действительности, исследованного с позиций закономерностей системного целого и взаимодействия составляющих его частей. Наиболее фундаментальной чертой системных объектов является наличие структуры ,часто носящей иерархический характер, выступающей как способ организации элементов в системе. Поэтому исследование начинается со страховых платежей, страховых взносов и страховых налогов как первичных, исходных элементов в системе СФ. Принцип динамизма в системном анализе говорит о зависимости образований от времени. Сложная структура СФ рассматривается при этом не как застывшая, а как подвижная, что наблюдается в их динамике. Среди множества налогов взносы на СФ наиболее динамичны. Они обладают неким иммунитетом при сокращении статей бюджета и может наблюдаться лишь относительное замедление роста СФ, но никак не их сокращение, даже в периоды кризисов, что иллюстрировано динамикой СФ на примерах Великобритании и США, а прогноз динамики приведен на примерах Нидерландов и Франции - подробный анализ по этим странам имеет более общее значение и для других стран.

В условиях современного рыночного хозяйства большое значение приобретают вопросы финансирования системы СФ. По способу финансирования СФ можно условно разделить на три вида.

Первый - финансирование СФ преимущественно через государственный бюджет, т.е. за счет налоговых поступлений. В данном случае основная часть медицинских учреждений принадлежит государству, их управление и планирование производится центральными и местными органами власти. Такие системы действуют в Великобритании, Швеции, Италии, Дании и Ирландии. При этом допускается действие частной медицины.

Второй - наиболее широко представленный - это принцип социального страхования. В этом случае государственные органы власти также координируют медицинские учреждения, однако финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений. В большинстве таких стран финансовое участие предпринимателей преобладает. (Во Франции, например, они уплачивают 12,5% от фонда зарплаты, а рабочие и служащие -6,5%). Взносы обязательны для всех получателей доходов, но обычно они не взимаются с пенсионеров и людей с низкими доходами. При этом действует принцип "участия в издержках": определенная часть медицинской помощи в момент ее получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование СФ). В ряде стран, например, Финляндии действует система смешанного бюджетно-страхового финансирования.

Третий - платные системы, финансируемые преимущественно из личных средств населения. Такие системы действуют в США, частично в Австралии.

Заключение.

Заключая описание систем страхования здоровья, можно сформулировать коренные отличия системы регулируемого страхования здоровья в Европе от частной платной системы страхования США. В странах Европы в здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США господствует философия индивидуализма и жесткой конкуренции. Подтверждением этому служат данные таблицы:

1. Abel-Smith B.The rise and decline of the early HMOs: Some international experiences I! The Milbank Quaterly.1988.vol.66, № 4, p.694-719.

2. Annual Statistical Supplement,1996,p.156-175.

3. Blendon R.Three systems: A Comparative S tudy|| Health Manaqement Quaterly,1989.vol.11, № 1.p.2-10.

4. Blendon R. The publics view on the future of health care. JAMA.1988.vol.259.p.3588-3601.

5. Dumont V.Le pratician et sa compaqnie dassurance:quelques conseills II Chir.Dent.Fr.,1988.vol.58.p.59-60.

6. De Pouvourville G.Renand M.Hospital System Management in France and Canada. I I Social Science and Medicine.1985.№2.p.157.

7. Eidem R.Economic Systems: How resurces are allocated.Oxford.Robertson.1978.p.50-84.

8. Frey R.Leu R. Der Sozialstaat unter der lupe:Wohlstand-verteilung und Wohlstandsumverteilung in der Schweiz. Basel.1989.s.200-251.

9. Ginzberg E.Health care reform-why so slow? N.Engl.I.Med.1990. vol.322.p.1464-1466.

10. Glasser W.Amer.J.Public Hith.1990.vol.60.№7.p.804-809.

11. Glasser W.Health Insurance in Practice.San-Fr.1991.p.205.

12. Glasser W.Paying the Hospital.San-Fr.1987.p.50-104 .

13. Glasser W.The politics of paying American physician I ! Hith Affairs.1993.vol.8. №4.p.129-146.

14. Gyrnick M.Greenberg J.at al.Twenty years of Medicare and Medicaid:Covered population, use of benefits and programm expenditures I I Hith Care Fin.Rev. (Ann.Suppl.)1985.p.13-59.

15. Grazia R.Clanderstine employment.Geneva.1989.p.201.

16. Holahan J. Dor A. Understanding the recent growth in Medicare physician expenditures.JAMA.1990.vol.2 63.p.1658-1661.

17. Hollmann A.Herausgabe von krankenhausentlassungsberichten zu krankenkassen.il Dtsh.Med.Wochenschr.1989.Bd.114 №10.S.398-399.

18. Jonsson B.Waht can Americans learn from Europeans? I | Hith.Care Fin.Rev. (Ann.Suppl.) 1989.p.79-93.

19. Lehrmann P.Mamboury C.Minder C. Health and Social inequities in Switzerland || Soc.Sci.Med.1990.Vol.31 p.369-386.

20. Liaisons sociales.1990. №10775.p.7-33.

21. Liaisons sociales.Sup.Doc.1990.№50/90.

22. Littorin S.-O.The rise and decline of the swedish welfare-state.1990.p.9-7 7.

23. Local Government Finance.International Perspectives.L.N.Y. Routeledge.1988.p.60-63.

24. National Accounts-Comptes Nationaux.Paris.OECD.1990.v.n. Detailed tables.

25. New Society.1983.Nov.3.p.193; 1984.Febr.9.p.1107.

26. Nicholl J.Beedy N.Williams B.Role of the private sector in elective surgery in England and Wales.Brit.mad.J. 1988.vol.298 p.243-247.

27. OECD Observer.Sept.1996.p.10.

28. Private Health insurance in Europe:Updated documentation on its economic and social importance.1990.№6.

29. Problemes economigues.1990.№2164.p.15-22.

30. Quatrieme Conference regional europeenne.

31. Geneve.sept.1987. Rapport n.Evolution demographique et securite sociale.p.80-110.

32. Rüssel L.Providing care for the poor.I| Bull-Acad.Med.N.Y.1992. vol.66.p.50-54.

33. Sammlung Goschen de Gruyter.Heinz Kolms. Finanzwissenschaft.1. 1995.s.52-113.

34. Sammlung Goschen de Gruyter.Heinz Kolms. Finanzwissenschaft.n. 1995.s.32-78.

35. Sammlung Goschen de Gruyter.Heinz Kolms.Finanzwissenschaft.nl. 1996.s.83-112.

36. Sammlung Goschen de Gruyter.Heinz Kolms. Finanzwissenschaft. IY. 1996.s.68-93.

37. Schmid H. Finanzialle anreise und fehlender markt in Gesundheitswesen.||Schweiz Krankenkassen

38. Zeitung.1986.vol.78.№ 14. s.208-211.

39. The Government Expenditure Plans 1979/80 in 1982/83. L. 1979.p.20.

40. The Handbook of Basic Economic Statistics.1981. №9.p.100.

41. Timmer H.Technische Methoden der privaten Krankenversicherung in Europa.Karlsruhe.1995.s.125-215.

42. Welch W.The new structure of individual practice associations. J.Hlth.Politic,Policy & Law.1987. vol.12.p.723-739.

43. Congressional Research Service, Report fo r the Congress. Cash and Noncash Benefits.Data.FY.1986-88.24.10.89.

44. National Income and Expenditure.1962.p.46-49; 1979.p.67-68.43. 1985 butget perspectives:Federal spending for the human resource programs.Wash.1984.p.29-139;1997 budget perspectives.1996.p.32-83.

45. Шведова H.A. Здравоохранение: американская модель. M.1993.с.67-114.

46. Шейман И.М. Социально-экономические проблемы капиталистического здравоохранения. М.1982.с.34-78.