Системная организация, информационная поддержка и анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (на примере Московской обл.)

Калиненкова, Светлана Георгиевна

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системная организация, информационная поддержка и анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (на примере Московской обл.)

кандидата медицинских наук: Калиненкова, Светлана Георгиевна
город: Москва
год: 2005
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Системная организация, информационная поддержка и анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (на примере Московской обл.)»

Автореферат диссертации по теме "Системная организация, информационная поддержка и анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (на примере Московской обл.)"

На правахрукописи

КАЛИНЕНКОВА СВЕТЛАНА ГЕОРГИЕВНА

СИСТЕМНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (НА ПРИМЕРЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

05.13.01. - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гаспарян Сурен Ашотович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Киселев Александр Сергеевич

Доктор медицинских наук,

профессор Кобринский Борис Аркадьевич

Ведущее учреждение:

ГУ Медико-генетический научный центр РАМН

Защита состоится « » диссертационного совета Д

2005 года в_

208.110.01 при ЦНИИ

часов на заседании организации и

информатизации здравоохранения МЗиСР РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИИ ОИЗ МЗиСР РФ по адресу: Москва, ул.Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «_» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Е.И.Сошников

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Врожденный гипотиреоз (ВГ) - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание, вызванное дисфункцией щитовидной железы. Его частота составляет 1:4000 новорожденных (Дедов И.И. и др., 1999). Этиология врожденного гипотиреоза может быть различна, однако все его формы патогенетически характеризуются недостаточностью тироидных гормонов (Балаболкин М.И., 1998). Наиболее тяжело протекает первичный гипотиреоз, который при отсутствии раннего адекватного лечения вызывает глубокие необратимые изменения в ЦНС, ребенка, иногда вплоть до развития олигофрении. В связи с малой специфичностью и стертостью клинических симптомов у новорожденных ранняя диагностика врожденного гипотиреоза возможна только на основании гормональных исследований при скрининговых обследованиях (Дедов И.И. и др., 1999; Петеркова В.А. и др., 1996).

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз проводится в России с 1994 г. в соответствие с указом президента РФ № 1696 от 18.08.94 г. Служба неонатального скрининга представляет собой многоуровневую организационную структуру. Родовспомогательные учреждения осуществляют взятие крови на бумажные бланки и высылают их в скрининговые лаборатории, которые проводят исследования образцов крови на наличие маркеров заболеваний. Педиатрическая служба обеспечивает в случае положительного результата анализа поиск ребенка и взятие крови для повторного исследования. Служба специализированной врачебной помощи (генетическая, эндокринологическая) занимается лечением больных детей. Результаты функционирования службы зависят от четкости и слаженности взаимодействия всех ее исполнителей (Касаткина Э.П. и др., 2000). Несмотря на множество проблем экономического, организационно-юридического, методологического и этического характера, стоящих перед службой скрининга, первостепенными являются организационные проблемы, большинство из которых связано с недостаточностью передачи информации между отдельными участниками.

Нерешенные организационные проблемы приводят к тому, что даже в Московском неонатальном центре, имеющем статус федерального, каждый пятый ребенок, больной врожденным гипотиреозом, начинает лечение в возрасте старше 3 месяцев (Касаткина Э.П. и др., 2000). Это делает функционирование системы неонатального скрининга неэффективным и дискредитирует саму идею скрининга - начало лечения больных детей в доклинический период.

Создание системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз позволит упорядочить и систематизировать информационные потоки, улучшить скоординированность функционирования службы, предоставлять больше информации, чем требуют на сегодняшний день статистические формы.

Общеизвестно, что функциональное состояние щитовидной железы новорожденного может служить своеобразным маркером экозависимой патологии (Баранов А.А., 1998; Вельтищев Ю.Е., 1998). Поэтому расширение потока автоматизированной информации о результатах массового обследования новоро-

жденных на врожденный гипотиреоз позволит использовать их также и для характеристики степени тяжести йодного дефицита в регионах (критерий ВОЗ, 1994г).

Таким образом, недостаточный уровень организации и информационного обеспечения неонатального скрининга в России свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости разработки автоматизированной системы обработки информации, формирующейся в процессе его проведения.

Цель работы - повышение результативности и расширение функциональных возможностей службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области за счет разработки и внедрения организационно-технических мероприятий и программно-аппаратных средств для автоматизированной системы информационной поддержки.

Были поставлены следующие задачи.

1. Анализ организационного и информационного обеспечения службы не-онатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

2. Разработка информационного, алгоритмического и программного обеспечения автоматизированной системы для информационно-организационной поддержки процесса скрининга.

3. Выявление порога концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), требующего срочного вызова на ретест.

4. Оценка медицинской результативности функционирования неонатально-го скрининга на врожденный гипотиреоз.

5. Сопоставление частоты первичной гипертиротропинемии (ретестов) с уровнем заболеваемости по территориям районов и городов Московской области.

Научная новизна данной работы состоит в том, что:

1) впервые с момента начала проведения неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в России применен системный подход к организации и функционированию службы как к информационной системе;

2) впервые использованы новые компьютерные технологии и организационно-технические мероприятия для оптимизации неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз;

3) впервые научно обоснован модифицированный критерий ВОЗ для оценки эпидемиологической ситуации по дефициту йода в регионах;

4) впервые предложено использовать основной показатель неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз - частоту ретестов - для характеристики экологической ситуации в районах.

Практическая значимость исследования 1. Разработан и внедрен в работу службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз Московской области комплекс организационно-технических мероприятий, что позволило оптимизировать систему скрининга за счет разработанных нами новых форм учетных и отчетных документов, совершенствования документооборота, разработки пособия для врачей по проведению неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

2. Разработаны и внедрены в работу медико-генетической лаборатории Московской области компьютерные программы "Регистратура групп риска" и "Общая регистратура", что позволило освободиться от ручной рутинной работы за счет ее автоматизации и обеспечило получение достоверной и своевременной информации о поступлении ретестов и бланков с кровью из роддомов.

3. На основе анализа результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз предложен и обоснован способ выделения экологически неблагоприятных регионов с использованием ключевого показателя неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, что позволило выявить на территории Московской области районы с повышенной заболеваемостью. Приоритетность метода защищена патентом (патент № 2180961, 2000 г.).

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы использованы при:

- подготовке методического пособия для врачей "Алгоритмы неонатально-го скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом", утвержденного Министерством Здравоохранения РФ в 2002 году (протокол № 8 от 09.12.2002 г.);

- просветительской работе с медицинскими работниками родовспомогательных учреждений, детских поликлиник Московской области, медико-генетических консультаций других регионов;

- создании автоматизированной системы информационной поддержки не-онатального скрининга на врожденный, гипотиреоз в Московской области;

- внедрении новых форм первичных документов: учетных, отчетных и аналитических: "Анкета с информацией о детских медицинских учреждениях района", "Форма отчетов о детях, родившихся в родовспомогательном учреждении за месяц", "Анкета на ребенка, больного врожденным гипотиреозом, выявленного при неонатальном скрининге";

- внедрении в работу медико-генетической лаборатории Московской области компьютерных программ "Общая регистратура" и "Регистратура групп риска";

- отработке тактики и организационных мероприятий вызова новорожденных на ретест.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ и получен 1 патент.

Апробация результатов исследования

Апробация работы состоялась на заседании совместной конференции кафедры медицинской кибернетики и информатики и ПНИЛ разработки медицинских информационных систем от 30.09.2004 г.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

.- Московской областной научно-практической конференции "Состояние и перспективы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы", г. Москва, 13 марта 2001 г.;

- Московской областной научно-практической конференции, г. Москва, 30 марта 2001 г.;

- 5-м заседании международного общества неонатального скрининга (5th Meeting of the International Society for Neonatal Screening) "Neonatal Screening from the spot to diagnosis and treatment", Италия, Генуя, 26-29 июня 2002 г.;

- всероссийской научно-практической конференции "Неонатальный скрининг. Проблемы, пути решения", г. Москва, 19-20 сентября 2002 г.;

- 1-м Украинском конгрессе по клинической генетике с международным участием "Метаболические наследственные заболевания", Украина, г. Харьков, 1-4 октября 2003 г.;

- ежемесячных совещаниях-семинарах районных педиатров, проводимых Минздравом Московской области;

- ежемесячных совещаниях-семинарах неонатологов, проводимых Минздравом Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление узких мест службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз требует использования системного анализа организационного и информационного обеспечения.

2. Разработка организационного и информационного и программного обеспечения системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз позволяет совершенствовать структуру потоков информации между участниками службы неонатального скрининга, освобождает медицинских работников от рутинной работы.

3. Проведение оценки результативности функционирования неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз подтверждает, что внедрение в работу системы информационной поддержки приводит к улучшению работы службы.

4. Изменение тактики вызова на ретест позволяет уменьшить средний возраст подтверждения диагноза врожденный гипотиреоз у больных детей.

5. Ключевой показатель неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз - относительная частота первичной гипертиротропинемии - может быть использован в качестве своеобразного "маркера" для выделения экологически неблагоприятных регионов с повышенной заболеваемостью, требующих прицельного санитарно-эпидемиологического обследования "районов риска".

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста и включает 33 таблицы и 18 рисунков. Список литературы содержит 146 источников, включая в себя 51 работу отечественных авторов и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели, задачи собственного исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор современных литературных источников) представлены данные литературы, касающиеся места ВГ в системе неонатального скрининга врожденных заболеваний, проанализированы недостатки системной организации функционирования неонатального скрининга ВГ, рассмотрены перспективы использования показателей неонатального скрининга на ВГ для оценки эпидемиологической ситуации по дефициту йода в регионах.

Во второй главе представлены этапы создания системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ, проанализированы результаты ее деятельности.

Для создания информационной системы было проведено обследование, которое позволило выявить функции каждого исполнителя службы неонаталь-ного скрининга на ВГ. Анализ выполняемых функций позволил выявить недостатки и трудности в функционировании системы неонатального скрининга на отдельных этапах.

Анализ показал, что перед службой скрининг-диагностики существует много нерешенных проблем: организационных, экономических, организационно-юридических, санитарно-просветительских, методических. Но наиболее важным является решение организационных проблем, многие из которых связаны с недостатками передачи информации между отдельными исполнителями - лабораториями, родовспомогательными учреждениями, детскими поликлиниками. Немаловажным является и обилие ручной работы, что связано с большим объемом обследуемых детей. Кроме того, существует целый ряд проблем, независящих от службы неонатального скрининга и связанных со сбоями в работе каналов передачи информации (почтовых служб), с недостаточностью правовой базы службы в России. Для решения данных проблем был использован системный подход, результатом которого явилось создание системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ. Основное внимание было уделено разработке информационного, программного и организационно-методического обеспечения.

При разработке системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ были поставлены следующие задачи:

1) освобождение медицинских работников от рутинной работы за счет автоматизации отдельных участков скрининга: регистрация приходящих из роддомов бланков с кровью; вызов и отслеживание прихода ретестов;

2) совершенствование системы информационного обеспечения и документооборота за счет внедрения новых первичных форм для обеспечения охвата скринингом всех новорожденных, родившихся в Московской области, и дообследования всех детей, нуждающихся в ретесте за счет получения своевременной и достоверной информации;

3) совершенствование решения задач управления на различных уровнях:

• передача информации о необследованных и недообследованных детях районным педиатрам на ежемесячных семинарах в Минздраве Московской области и, по их просьбе, сверка пришедших бланков с кровью;

• выработка тактики вызова на ретест, анализ работы районных педиатров по обеспечению повторного обследования детей, анализ причин необходи-

мости повторного обследования детей и т.д.;

• расширение возможностей неонатального скрининга на ВГ за счет использования его результатов для характеристики экологической обстановки в регионе (в соответствии с рекомендациями ВОЗ).

Основное внимание было уделено разработке информационного, алгоритмического, программного и организационно-методического обеспечения (таблица 1).

Информационное обеспечение. Для более четкой работы системы скрининг-диагностики были разработаны иерархические схемы потоков информации, для которых мы разработали совокупность первичных документов - учетных (Анкета с информацией о детских медицинских учреждениях района), отчетных (Форма отчетов о детях, родившихся в родовспомогательном учреждении за месяц) и аналитических (Анкета на ребенка, больного ВГ или ФКУ, выявленного при неонатальном скрининге). Разработка новых форм документов была направлена на упорядочение имеющейся и увеличение поступающей информации. Данные формы вошли в пособие для врачей, утвержденном Минздравом РФ (протокол № 8 от 09.12.2002 г.), "Алгоритмы неонатального скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом".

Программное обеспечение. На следующем этапе создания системы информационной поддержки неонатального скрининга было разработано программное обеспечение, предназначенное для регистрации и обработки поступающей в медико-генетическую лабораторию информации. Программное обеспечение представляет собой два взаимосвязанных программных средства учета, контроля и анализа информации: компьютерные программы "Общая регистратура" и "Регистратура групп риска".

Внедрение компьютерной программы "Общая регистратура" позволило автоматизировать процесс регистрации бланков с кровью, пришедших из родовспомогательных учреждений, автоматизировать поиск результатов скрининго-вых анализов, сделало возможным получение точных сведений об охвате не-онатальным скринингом всех родившихся детей за счет сверки пришедших бланков с кровью и отчетов о родившихся, что до внедрения программы было невозможно из-за трудоемкости. Это повлияло на тактику проведения неона-тального скрининга: дети, чьи бланки с кровью не были получены или у которых кровь не была взята, вызываются на обследование, и информация о них передается районным педиатрам.

Создание и внедрение компьютерной программы "Регистратура групп риска" автоматизировало наиболее трудоемкий процесс в работе по дообследованию детей, нуждающихся в ретесте, - процесс вызова детей и отслеживания прихода бланков с кровью. Внедрение автоматизированной системы способствовало изменению тактики вызова детей с повышенными значениями ТТГ за счет более интенсивной работы с районными педиатрами. Информация о недо-обследованных детях теперь передается ежемесячно, полностью исключена возможность пропуска недообследованного ребенка, что значительно увеличило результативность работы службы при существенном облегчении работы.

9 Методика и организация исследо] Таблица 1 ания

№ п/п Используемые методы Этапы исследования Источники и объем информации

1. Информационно-аналитические Методы Анализ литературы Проанализировано 146 источников литературы

2. Операционный анализ Выявление функций каждого участника службы неонатального скрининга Анализ проблем службы неонатального скрининга на ВГ в Московской области Информация об организации и функционировании службы не-онатального скрининга на ВГ в Московской области за 19952003 гг.

3. Методы алгоритмизации Разработка организационно-информационной схемы неонатального скрининга на ВГ Разработка алгоритмов для компьютера, реализованных затем в программном обеспечении Информация об организации службы неонатального скрининга в Московской области

4. Методы программирования Создание программного обеспечения Информация об организации работы в медико-генетической лаборатории МОНИКИ

5. Клинико-лабораторные методы Обследование новорожденных Московской области на ВГ Повторное обследование детей, вызванных на ретест Контроль за лечением детей, больных ВГ За 1995-2003 гг. обследовано 388707 новорожденных Ретест проведен у 5348 детей 78 детей с ВГ и 136 детей с ТГ, выявленных в 1995-2003 гг.

6. Медико- статистические методы Выделение трех групп районов и городов Московской области на основе ключевого показателя скрининга на ВГ - относительной частоты ретестов Сравнение заболеваемости населения в выделенных группах районов Информация о 5810 новорожденных, проживающих в Московской области, вызванных на ретест Основные показатели мед. обслуживания населения Моск. обл. за 1996-1997 гг.

7. Методы матема-гической статистики (критерий Стьюдента, коэф-фициенткорреля-ции, коэффициента: ранговой корреляции, точный метод Фишера) Оценка медицинской результативности функционирования системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ в Московской области Зыделение трех групп районов и городов Московской области на основе ключевого показателя скрининга на ВГ - относительной частоты ретестов Сравнение заболеваемости населения в выделенных группах районов Результаты неонатального скрининга на ВГ в Московской области за 1990-1991 и 19952003 гг. 5810 новорожденных, проживающих в Московской области, вызванных на ретест Основные показатели мед. обслуживания населения Моск. обл. за 1996-1997 гг.

Параллельно с серьезной практической значимостью, работа с программой привела к созданию персонифицированной базы данных, в которой содержится подробная информация о детях с первичной гипертиротропинемией.

Организационно-методическое обеспечение. На основе созданной и внедренной системы информационной поддержки неонатального скрининга удалось оптимизировать схему взаимодействия между отдельными участниками неонатального скрининга. У исполнителей неонатального скрининга появились новые функции, направленные на увеличение количества и достоверности поступающей информации. На рисунке 1 представлена модифицированная схема направления потоков биологического материала и обмена информацией внутри службы.

Организационно-методические изменения в работе медико-генетической лаборатории вошли в пособие для врачей, утвержденное Минздравом РФ (протокол № 8 от 09.12.2002 г.), "Алгоритмы неонатального скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом", в котором подробно излагается система организации и функционирования службы неонатального скрининга в Московской области.

Результаты деятельности системы информационной поддержки осуществления неонатального скрининга на ВГ в Московской области

Для оценки результатов деятельности и выявления проблемных мест службы неонатального скрининга до и после внедрения системы информационной поддержки были использованы показатели, предложенные N.Simpson и модифицированные нами с учетом организационных особенностей службы неона-тального скрининга в России. Результаты сопоставления показателей службы неонатального скрининга за период 1990-1991 (до внедрения системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ) и за 1995-2003 гг. (после внедрения системы информационной поддержки) представлены в таблице 2.

Охват скринингом новорожденных (показатель 1)

В Московской области ежегодно рождается более 50 тыс. детей. При этом около 5 тыс. детей из Московской области рождаются в родильных учреждениях г. Москвы и поэтому обследуются в Московском центре неонатального скрининга. По данным Минздрава РФ охват скринингом новорожденных Московской области в 1997 году составил 97,4%. Однако, без введения компьютеризации точно оценить данный показатель было невозможно, так как некоторые дети обследуются дважды (недоношенные), бланки с кровью других детей приходят с поликлиническим потоком, некоторые дети обследуются в других регионах.

Разработка и внедрение в 2002 году в практику компьютерной программы "Общая регистратура" и начало работы по пофамильной сверке прихода бланков с кровью позволили оценить охват скринингом новорожденных в 2003 году. За 2003 году при неонатальном скрининге обследовано 52374 ребенка. Выявлено, что лабораторией не получены 572 анализа (потеряны конверты с анализами), у 298 детей кровь не была взята. Информация об этих случаях была передана районным педиатрам, и обследование данных детей осуществляется через поликлинику.

Рис. 1. Схема направления потоков биологического материала и оборота информации между участниками службы скрининга

Таблица 2

Оценка показателей деятельности службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области до и после внедрения _системы информационной поддержки_

Показатель Рекомендуемое нами пороговое значение Значение показателя для Московской обл.

до внедрения инф. системы (1990-1991 гг) после внедрения инф. системы (1995-2003 гг.)

1 Охват скринингом новорожденных - н.о. 97,4 %

2 Своевременность взятия крови 4-7 день жизни н.о. 99,0 %

3 Своевременность прихода бланков с кровью в лабораторию до 15 дней н.о. 65,0%**

4 Процент непригодных для ана-ииза или неправильно оформленных бланков с кровью - н.о. 0,2 %**

5 Своевременность выполнения анализов, включая повторный анализ из того же бланка 4 рабочих ДНЯ н.о. 100%

6 Своевременность запроса рете-ста 1 рабочий день н.о. 100 %

7 Процент пришедших ретестов - 66,79 % 89,33 %

8 Своевременность прихода ре-тестов ДО 10 дней 36,36 % * 78,08 %*

9 Своевременность подтверждения диагноза ВГ до 30 дней 27,27 % 61,64%

* - расчеты даны только для детей, больных ВГ ** - по данным за 2003 год н.о. - не определялся

Таким образом, охват скринингом новорожденных, родившихся в роддомах Московской области в 2003 году, приближается к 99%. Так как работа по сопоставлению массивов родившихся в роддомах Московской области и обследованных при неонатальном скрининге детей только начата, то имеются организационные трудности, над которыми сейчас ведется работа.

Своевременность взятия крови (показатель 2). Процент анализов, взятых с нарушением сроков (1-3 день жизни или старше 7 дней для доношенных детей) невелик и не превышает 1%. При этом позднее взятие крови характерно для поликлиник (обследование детей, необследованных в роддомах). Средний возраст взятия крови для анализа в родильных учреждениях составляет 4,06 дня (медиана 4 дня).

Своевременность прихода бланков с кровью в лабораторию (показатель 3). Это очень важный показатель, от которого в значительной степени зависит своевременность диагностики больного ребенка. Чаще всего позднее получение бланков лабораторией связано с нечеткой работой почты. Выходом из ситуации является переход на доставку бланков с кровью с курьерами, но из-за протяженности региона большинство роддомов не могут себе этого позволить. Учитывая особенности региона, мы предлагаем для Московской области в качестве порогового значения величину 15 дней. В 2003 году средний срок прихода бланков с кровью в лабораторию составил 13,89 дней (от 0 до 93 дней, медиана — 13 дней), всего своевременно поступило 65,0% бланков.

Процент непригодных для анализа или неправильно оформленных бланков с кровью (показатель 4). Основными причинами, которые делают бланки непригодными для анализа, являются: приход бланков в поврежденном состоянии (повреждение конвертов при пересылке, пропитка пятен крови неизвестными веществами), неправильное взятие крови (взятие крови на 1-2 день жизни, плохая пропитка, размыв крови спиртом при взятии крови, взятие крови на чужеродную бумагу, приход бланков без крови). В 2003 году количество таких бланков составило 105 штук (0,2%). Подавляющее число из них - 97 бланков -связано с взятием крови в более ранние сроки. С родильными отделениями проводится разъяснительная работа.

Своевременность выполнения анализов, включая повторный анализ из того же бланка, и своевременность запроса ретеста (показатели 5, б). Так как с 1997 года перебоев в поставке реактивов не было, то мы полностью укладываемся в предлагаемые нормативы. Анализы выполняются за 4 рабочих дня, вызов на ретест осуществляется в день получения повышенного значения.

Процент пришедших ретестов (показатель 7). Автоматизация данного участка работы и организационные мероприятия (более активная работа с районными педиатрами) позволили повысить процент пришедших ретестов с 66,79% до 89,33% при ощутимом облегчении работы по вызовам. Значительно уменьшилось количество не пришедших ретестов с 31,37% до 6,02%. Количество детей, выбывших из регистра (т.е. тех, кто не обследован по известным уважительным причинам), увеличилось с 1,84% до 4,65%, что свидетельствует об увеличении объема информации о детях и о более тесном рабочем контакте с районными педиатрами.

Своевременность прихода ретестов (показатель 8). Из-за разной тактики вызова на ретест детей в зависимости от первичного уровня ТТГ, мы отдельно проанализировали сроки прихода ретестов с уровнем ТТГ больше 90 мкМЕ/мл и все ретесты. Для детей, выявленных в 1990-1991 гг., была взята только группа детей с ВГ из-за отсутствия данных по всем ретестам.

По данным за 1995-2003 гг. при экстренном вызове на ретест в первые десять дней поступают 78,08% ретестов, в то время как для всех детей, нуждающихся в повторном обследовании, приходят только 5,96% ретестов (рис. 2), что является вполне ожидаемым.

Если сравнивать данный показатель для детей, больных ВГ, до и после внедрения системы информационной поддержки неонатального скрининга, то

процент пришедших в первые 10 дней после вызова ретестов, достоверно увеличился с 36,36% в 1990-1991 гг. до 78,08% в 1995-2003 гг. Достоверность различий определялась с помощью точного метода Фишера, р=0,008.

В качестве порогового значения анализируемого показателя для всех ретестов, мы предлагаем использовать величину 30 дней. К сожалению, несмотря на все проведенные мероприятия, процент своевременного прихода всех повторных анализов остается невысоким, в течение 30 дней после вызова приходит только 65,85% ретестов.

1990-1991 гг 1995-2003 г Г 1995-2003ГГ

Больные ВГ Больные ВГ Все ретесты

Рис. 2. Сроки прихода ретестов на врожденный гипотиреоз до и после внедрения системы информационной поддержки неонатального скрининга

Своевременность подтверждения диагноза ВГ (показатель 9) Данный показатель является итоговым, характеризующим работу службы неонатального скрининга в целом. Он складывается из сроков прихода бланков с кровью в лабораторию, сроков выполнения анализов и запроса ретеста, сроков прихода ретеста. Величина "Сроки прихода ретестов" оказывает существенное влияние на возраст подтверждения диагноза ВГ. Уменьшение этой величины в 1995-2003 гг. привело к значительному снижению возраста подтверждения диагноза (рис. 3). Достоверно увеличилось количество детей, которым диагноз ВГ ставится в 1-й месяц жизни: с 27,27% в 1990-1991 гг. до 61,64% в 1995-2003 гг. Достоверность различия оценивалась с помощью точного метода Фишера, р=0,048. К 1,5 месяцам процент детей с установленным диагнозом в 1995-2003 гг. составляет 90,41%, а к 2 месяцам - 95,89% против 72,72% и 90,90% в 1990-1991 гг. соответственно.

Рис. 3. Возраст подтверждения диагноза врожденный гипотиреоз до и после внедрения системы информационной поддержки неонатального скрининга

Таким образом, внедрение системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ позволило улучшить деятельность службы, что привело к увеличению отдельных показателей - процента пришедших ретестов, своевременности прихода ретестов, своевременности подтверждения диагноза ВГ. Кроме того, появилась возможность оценить ряд показателей, что до внедрения системы информационной поддержки было невозможно, а, следовательно, выявлять узкие места службы и работать над их устранением.

В третьей главе представлены итоги ретроспективного анализа результатов неонатального скрининга на ВГ. За период 1995-2003 гг. в Московской области при неонатальном скрининге было обследовано 388707 детей. По результатам масс-скрининга первично-повышенные значения ТТГ (более 20 мкМЕ/мл) были установлены у 6085 новорожденных, которые были отнесены к группе риска по развитию тироидной патологии и вызваны на повторное обследование (ретест).

Средние частотные показатели неонатального скрининга в Московской области за 1995-2003 гг. составили: частота ретестов (гипертиротропинемии) -1:63,9, частота повышенных ретестов больше 5 мкМЕ/мл — 1:1791, частота транзиторного гипотиреоза (ТГ) - 1:2796, частота ВГ - 1:4983.

Важным моментом неонатального скрининга является дообследование новорожденных с положительным результатом скринингового теста для уточнения диагноза или исключения заболевания. От быстроты прихода ретеста зависит возраст, в котором ребенку будет поставлен диагноз и начато лечение. Вызов на ретест может осуществляться разными способами: письмом с вызовом по месту жительства, передача информации районным педиатрам на еже-

месячном семинаре в Минздраве МО и передача телефонограммы в детскую поликлинику. Наиболее оперативным, но и дорогостоящим, является последний способ. Поэтому для выработки тактики вызова на ретест был выявлен "критический" уровень ТТГ, требующий экстренного вызова. Методические рекомендации Минздрава РФ предлагают в качестве "критических" уровни ТТГ -50 и 100 мкМЕ/мл.

По результатам получения ретестов была проанализирована вероятность подтверждения в ретесте результатов первичного скрининга в зависимости от первичного значения ТТГ. Из вызванных за 1995-2003 год детей удалось повторно обследовать 5348 детей. Данные неонатального скрининга были подтверждены положительными результатами у 214 детей, что составило 4 % от общего числа ретестов. Следует отметить высокую корреляцию (г = 0,76; р < 0,001) между уровнем ТТГ при первичном скрининге и уровнем гормона в подтвержденных ретестах.

У новорожденных с первичным содержание ТТГ (ТТГ-1) не выше 50 мкМЕ/мл, положительные ретесты наблюдались в 2,37% случаев, при этом концентрация ТТГ в ретесте (ТТГ-2), как правило, не превышало 20 мкМЕ/мл. У остальных новорожденных этой группы уровень гормона снижался до нормальных значений без специального лечения и при повторном обследовании не превышал 5 мкМЕ/мл.

При значении ТТГ-1 от 50 до 100 мкМЕ/мл диагноз был подтвержден только у 25 детей (10,37%). При этом у 7 детей содержание ТТГ нормализовалось без лечения. Устойчивое нарушение функции щитовидной железы наблюдалось у 9 детей, т.е. у 3,73% от всех вызванных на ретест с данным уровнем ТТГ.

При содержании ТТГ-1 выше 100 мкМЕ/мл подтверждалось 74,47% результатов неонатального скрининга, при этом концентрация ТТГ-2 в 90% случаев была равна или превышала 100 мкМЕ/мл.

Но даже среди детей с повышенным значением ретеста (ТТГ-2 выше 5 мкМЕ/мл) диагноз ВГ был поставлен не всем. У большинства детей (102 человек) со значениями ретеста от 5 до 10 мкМЕ/мл уровень ТТГ нормализовался самостоятельно без лечения в течение 2 недель. Детям со значением ретеста выше 10 мкМЕ/мл проводилась терапия Ь-тироксином.

После 10-дневного лечения уровень гормона нормализовался у 34 из 37 детей с уровнем ТТГ-2 от 10 до 50 мкМЕ/мл. У 3 детей из данной группы и у всех детей со значением ретеста более 50 мкМЕ/мл (75 человек) повышенный уровень гормона сохранялся, и эти дети продолжают находиться на лечении.

Для более детального анализа вероятности подтверждения диагноза, все случаи с повышенным значением ретеста и случаи ВГ были рассмотрены в более узких диапазонах ТТГ-1. Наиболее частое подтверждение ретестов наблюдается при значении ТТГ-1 более 90 мкМЕ/мл. Нарушение щитовидной железы диагностируется у 70,27%, а диагноз ВГ подтверждается у 62,16% детей из данного диапазона. У 88,46% детей, больных ВГ, содержание ТТГ на 4-7 день жизни превышает 90 мкМЕ/мл. Использование данной концентрации ТТГ в качестве критического уровня позволяет выявить 69 из 71 ребенка с тяжелым

проявлением ВГ, т.е. со значением ретеста более 90 мкМЕ/мл (табл. 3).

Таблица 3

Вероятность подтверждения в ретесте данных неонатального

Уровень ТТГ-1 мкМЕ/мл Число ретестов Число повышенных ретестов

абс. (%) Из них с уровнем ТТГ-2, мкМЕ/мл

5 + 50 (%) 50 + 100 (%) >100 (%)

От 20 до 50 5013 119 (2,37) 115 (82,73) 3 (75,00) 1 0,41)

От 50 до/00 /"1-241^ .25'' (10,37) • м : (12,23)т ? * 1 1" \ (25,00) 7 (9,86)

*100И бочее > Ч-' '19 (74,47) ,, 7 (5,04) * ) ' 63 -IV, 73)

От 50 до 90 224 17 (7,59) 15 (10,79) 1 (25,00) 1 (1,41)

90 и более 111 78 (70,27) 9 (6,47) 0 69 (97,18)

ИТОГО: 5348 214 (4,00) 139 (100,00) 4 (100,00) 71 (100,00)

* -относительно всех пришедших ретестов с указанной концентрацией ТТГ-1 * * -относительно всех ретестов с указанной концентрацией ТТГ-2

В четвертой главе изложены результаты проведенного исследования, направленного на возможности использования результатов неонатального скрининга на ВГ для выявления экологически неблагоприятных регионов на территории Московской области.

Исследования базируются на рекомендациях ВОЗ по использованию показателя частоты выявления при неонатальном скрининге ТТГ в концентрации больше 5 мкМЕ/мл в качестве критерия эпидемиологической характеристики территорий по дефициту йода, а с учетом данных ряда авторов, возможно и по степени экологического неблагополучия, обусловленного другими факторами окружающей среды (Галыгин В.Ф. и др., 1998; Мамбеткаримов ГА., 1995).

В России встречаются единичные сообщения на эту тему, выполненные на ограниченной выборке детей (Касаткина Э.П. и др., 1997; Суплотова Л.А. и др., 1998), что связано, с целым рядом причин, в том числе, с отсутствием компьютерных регистров результатов неонатального скрининга на ВГ. Благодаря внедрению в работу медико-генетической лаборатории Московской области компьютерных программ такая возможность появилась.

Поскольку применение такого подхода позволило расширить информационные возможности неонатального скрининга, мы оценили его эффективность на примере Московской области, для которой локализация экологически неблагоприятных районов с повышенной заболеваемостью населения хорошо

известна. С этой целью были проанализированы результаты неонатального скрининга на ВГ за 1995-2003 гг. отдельно по каждому из 59 административных районов Московской области, в том числе и городов областного подчинения, а также по области в целом. Однако для их группировки вместо критерия ВОЗ мы использовали другой ключевой показатель неонатального скрининга - показатель относительной частоты ретестов F1.

Относительная частота ретестов в районе представляет собой отношение абсолютной частоты ретестов в данном районе к абсолютной частоте ретестов в области в целом.

где ^ = (Ы, / п,)* 100%! и = (И» / п„) + 100%

F1 - относительная частота ретестов в районе

и ¡¿- абсолютная частота ретестов (%) в районе и в области п1 и ц - число детей, родившихся в каждом районе и в целом по области N и К0 - число ретестов в каждом районе и в целом по области

Выбор этого показателя был обусловлен следующими причинами.

1. Критерий ВОЗ и предложенный нами показатель имеют один биологический смысл и характеризуют частоту транзиторной гипертиротропинемии у новорожденных.

2. В соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ этот показатель является обязательным для регистрации и учета всеми медико-генетическими лабораториями, а, следовательно, не требует проведения дополнительных исследований.

3. Наличием компьютерной программы "Регистратура групп риска", благодаря чему предложенный показатель автоматически подсчитывается для каждого района.

4. Показатель относительной частоты ретестов F1 является стандартизованным показателем частоты ретестов. В целом для области F1 =1. Данный показатель позволяет сравнивать частоту ретестов как между районами (т.к. учитывает количество родившихся детей в районе), так и данные по различным годам (т.к. учитывает разницу в частоте ретестов в зависимости от года наблюдения).

В соответствии со значением показателя F1 на территории Московской области было выделено 3 группы районов с низкой (группа Я1), средней (группа Я2) и высокой (группа Я3) относительной частотой ретестов достоверно отличающиеся (р<0,05) друг от друга по данному показателю, как в отдельные годы, так и за весь период наблюдений. В группу вошли районы, в которых средняя относительная частота ретестов за 4 года не превышает 1; в группу Я2 вошли районы, в которых данных показатель лежит в интервале от 1 до 1,75; в группу Я3 вошли районы со значением показателя большим или равным 1,75. Таким образом, в группу Я1 вошли районы, имеющие частоту ретестов ниже среднеобластной. Граница между 2-й и 3-й группой была подобрана эмпирически. Анализ результатов неонатального скрининга на ВГ за 1995-1998 гг. показал, что использование величины F1 = 1,75 в качестве пограничной позволяет выделить районы с устойчиво высокой из года в год частотой ретестов и с не-

значительными переходами районов из одной группы в другую в зависимости от года наблюдений.

При последующем наблюдении и анализе относительной частоты рете-стов в районах Московской области за 1999-2003 гг. были отмечены изменения тенденций. В некоторых районах наблюдалось повышение относительной частоты ретестов (Дмитровский, Химкинский, Пушкинский, Щелковский, Бала-шихинский, Павлово-Посадский, Ступинский районы, Звенигород), в других же относительная частота ретестов, наоборот, понижалось (Солнечногорский, Чеховский, Серпуховской районы, Протвино, Рошаль), что может быть связано с изменением социально-экологических факторов, воздействующих на новорожденных. На рисунке 4 представлена диаграмма относительной частоты ретестов в выделенных группах районов в динамике за 9-летний период наблюдений. Как видно из диаграммы, несмотря на небольшие колебания по годам и сохраняющиеся отличия, наблюдается медленная тенденция по уменьшению различий между группами. По ключевому показателю массового скрининга, частоте ретестов, группа И3 в 3,1 раза превосходила группу Ю, в 1,6 раза - группу И2 и почти в 2 раза - областной показатель. Локализация выделенных групп районов представлена на карте Московской области (рис. 5).

Общая характеристика выделенных групп и анализ результатов массового скрининга новорожденных на ВГ в них представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, выделенные группы районов достоверно (р<0,05) отличались друг от друга, а группы Ш и И3 от результатов в целом по области по частоте ретестов и средней концентрации ТТГ у новорожденных. Группа И3 также достоверно отличалась от групп Ш и И2 по критерию ВОЗ (частота ТТГ-1 больше 5 мкМЕ/мл), а от группы И2 по частоте ВГ. Группа Ш достоверно отличалась от групп И2 и И3 по частоте транзиторного гипотиреоза.

Как и следовало ожидать, частота выявления новорожденных с гиперти-ротропинемией была наиболее высокой в группе И3 (1:38,1), наиболее низкой -в группе Ш (1:119,5), в группе И2 - частота гипертиротропинемией (1:61,8) была близка к среднему показателю по Московской области (1:75,2) Наименьшая частота транзиторного гипотиреоза наблюдалась в группе Ш (1:4482) по сравнению с группами И2 (1:2350) и И3 (1:2354). В целом по области частота транзиторного гипотиреоза составляла 1:3213. В группе И3 отмечены также наиболее высокие показатели частоты ВГ (1:3877) по сравнению с группами Ш (1:5733) и И2 (1:6920) и областью в целом (1:7597). Следует отметить, что выявленные за 9-летний период наблюдений 78 случаев ВГ распределялись спорадически по территории области. Корреляция между частотой врожденного и транзиторного гипотиреозов в выделенных группах, таким образом, практически отсутствовала.

Частота выявления у новорожденных гормона в концентрациях больших, чем 5 мкМЕ/мл (критерий ВОЗ) возрастала в группах от 22,29% (группа Ш) до 36,37% (группа К2) и 50,22% (группа ИЗ), составляя в целом по области 30,20%. Это позволило оценить эпидемиологическую ситуацию в Московской

Рис. 4. Относительная частота выявления ретестов на врожденный гипотиреоз у новорожденных выделенных групп районов Московской области в динамике (1995-2003 гг.)

Рис. 5. Три группы районов, выделенных в соответствии со значениями показателя F1, на территории Московской области

Таблица 4

Показатели неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в трех группах районов, выделенных в соответствии со значением показателя Б, (1995-2003 гг.)

Показатель

Группа Я1

(Р,<1)

Группа Я2 (1 <¥<<1,75)

Группа Ю (В>1,75)

Вся область

Р -1)

Различающиеся группы

1. Характеристика группы Число районов Всего родилось за период

246 498 0,64

18 124 563 1,27

10 65 909 2,15

59 436 970

1-2-3

2. Эпидемиологический критерий ВОЗ (частота выявления ТТГ-1>5мкМЕ/мл) Всего обследовано Ср.концентрация ТТГ, мкМЕ/мл Всего случаев ТТГ-1>5мкМЕ/мл Частота (%)

Тяжесть йодного дефицита

8397 3,32 ± 0,06 1760 22,29 средняя

4395 5,19 ±0,08 1641 36,37 средняя

2303 6,44 ±0,14 1076 50,22 тяжелая

15095 4,34 ± 0,05 4477 30,20 средняя

1-2-3 1-3

3. Ретесты (гипертиротропи-немия) (ТТГ-1>20мкМЕ/мл) Всего случаев

Ср.концентрация ТТГ, мкМЕ/мл Ср. абс. частота ретестов (%)

Частота 2)

2062 34,01 ± 0,77 1,47 1:119,5

2017 32,23 ± 0,60 3,05 1:61,8

1731 32,42 ± 0,53 5,12 1:38,1

5810 32,9±0,38 2,47 1:75,2

1-2-3 1-2-3

4. Транзиторный (ТТГ-2>5 мкМЕ/мл) Число случаев

Частота 2)

гипотиреоз

55 1:4482

53 1:2350

28 1:2354

136 1:3213

1-2, 1-3

5. Врожденный гипотиреоз Число случаев Частота

43 1:5733

18 1:6920

17 1:3877

78 1:5602

) Расчеты для 15095 новорожденных, обследованных на ВГ за период январь-апрель 1997 г.

2 В расчете на общее число рождений в каждой группе или в Московской области в целом

области по дефициту йода в соответствии с рекомендациями ВОЗ, как средне-тяжелую в группах Ш и И2 и тяжелую в группе ИЗ; в целом по области - как среднетяжелую. Корреляция между критерием ВОЗ и относительной частотой ретестов у новорожденных составила 0,73 (р<0,05).

В связи с этим, было логично предположить, что районы группы И3 с наибольшим значением показателя возможно, характеризуются большим уровнем заболеваемости.

Для исследования правомерности этого предположения мы проанализировали данные медицинской статистики за 1996-1997 гг. о заболеваемости в выделенных группах районов и попытались установить классы заболеваний, "ответственные" за эти различия.

Анализ заболеваемости проводился по 16 классам болезней для трех возрастных групп: дети до 1 года, дети до 14 лет и взрослое население. Сравнение заболеваемости в группах районов, выделенных относительно результатов не-

онатального скрининга, проводился с использованием точного метода Фишера. В таблице 5 представлены средние значения заболеваемости детей 1-го года жизни для каждой группы по достоверно различающимся классам болезней (р<0,05). Аналогичные отношения были выявлены для детей до 14 лет и взрослого населения. Анализ результатов показал, что достоверные различия между 3 группами районов сохранялась в оба года исследований (1996-1997) по 6 классам болезней для детей до 1 года, по 3 классам болезней для детей до 14 лет и по 4 классам болезней для взрослых. Для многих классов болезней наблюдались достоверные отличия между выделенными группами только для одного из годов исследования.

Таблица 5

Сравнение заболеваемости детей 1-го года жизни по классам болезней (на 1000 детей)

№ Классы болезней Год Группа Ш Группа Я2 Группа Я3 Различающиеся группы Р

1 Общая заболеваемость 1996 1640,7 2062,7 2195,4 1-2, 1-3 0,010

1997 1723,8 2094,0 2165,4 1-3 0,039

2 Инфекционные заболевания 1996 48,1 75,4 55,3 1-2 0,008

1997 47,5 66,0 55,9 1-2 0,021

3 Болезни эндокринной системы 1996 92,2 74,1 58,3 1-3 0,023

1997 93,7 90,5 66,6

4 Болезни нервной системы и органов чувств 1996 164,5 205,0 107,5 1-2, 2-3 0,024

1997 186,7 213,3 118,4

5 Болезни органов пищеварения 1996 38,1 75,0 57,1 1-2 0,001

1997 46,0 83,3 83,9 1-2, 1-3 0,002

6 Зрожденные аномалии 1996 31,0 58,9 51,2 1-2 0,006

1997 30,7 60,3 43,8 1-2 0,006

7 Отдельные состояния перинатального периода 1996 219,8 242,4 458,6 1-3,2-3 0,017

1997 234,8 276,0 417,9

8 Травмы и отравления 1996 6,8 14,0 23,8 1-2, 1-3 0,006

1997 7,0 14,8 16,8 1-3 0,017

9 Прочие болезни 1996 70,2 150,2 108,4 1-2, 1-3 0,003

1997 76,7 101,9 98,4 1-2, 1-3 0,047

Средний уровень заболеваемости монотонно возрастал от группы Ш к группе И2 и группе Я3 для следующих нозологий: общая заболеваемость, болезни органов дыхания, болезни перинатального периода и травмы у детей до 1 года, болезни перинатального периода у детей от 0 до 14 лет. В то же время, уровень заболеваний эндокринной системы у детей до 1 года, а также уровень онкологических заболеваний у взрослых были максимальны в группе и линейно снижались к И2 и Я3 группам.

Как можно было ожидать в соответствии со значением критерия ВОЗ о степени йодного дефицита в регионах, уровень общей заболеваемости был ми-

нимальным в районах группы R1 по сравнению с районами других групп. Это было справедливо для 9 классов болезней для детей до 1 года, для 14 классов болезней для детей до 14 лет и для 7 классов болезней для взрослых.

Вместе с тем, максимальный уровень заболеваемости, ожидаемый в группе R3, в действительности наблюдался в группе R2: по 4 классам заболеваний для детей до 1 года, по 11 классам для детей до 14 лет и по 11 - для взрослого населения.

Это позволило предположить, что не только дефицит йода, но и другие неблагоприятные социальные и экологические факторы могли оказывать воздействие на организм матери и ребенка, что привело к выявлению при неона-тальном скрининге транзиторного повышения уровня ТТГ. Само разделение на группы, основанное на частоте ретестов, не может быть надежным показателем, характеризующим здоровье взрослого и детского населения, поскольку на заболеваемость оказывают существенное влияние социальные факторы (уровень дохода населения, качество жизни и др.), экологическая обстановка (качество потребляемой воды, загрязненность воздуха, почв и т.д.), уровень стрессовости населения, связанный с социально-экономическим положением, а также возможные различия по районам качества медицинской статистики, формируемой в лечебно-профилактических учреждениях и возможной ее коррекции вышестоящими статистическими органами.

Таким образом, показатель "относительная частота ретестов", определяемый в рамках неонатального скрининга на ВГ, может быть использован в качестве своеобразного "индикатора", повышенное значение которого свидетельствует о возможном социальном и экологическом неблагополучии, проявляющемся в повышенной заболеваемости населения, особенно детей до одного года. Выделенные на основе этого показателя "районы риска" требуют прицельного санитарно-эпидемиологического обследования для выявления степени экологического неблагополучия и разработки плана природоохранных мер.

В заключении приводятся в обобщенном виде материалы, изложенные по главам, дается оценка преимуществ, получаемых при использовании системы информационной поддержки неонатального скрининга на ВГ, высказывается мысль о необходимости ее внедрении в работу медико-генетических лабораторий других регионов. Это позволит увеличить медицинскую результативность скрининга, получать больший объем информации, использовать данную информацию для анализа в научно-практических целях, в том числе, и для медико-экологической характеристики регионов, которая требует прицельного санитарно-эпидемиологического обследования "районов риска" службами сан-эпиднадзора, выявления степени экологического неблагополучия и разработки плана природоохранных мер.

ВЫВОДЫ

1. Анализ организационного и информационного обеспечения неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в России показал, что среди проблем экономического, организационно-юридического и методического характера, первостепенными являются организационные проблемы, связанные с обменом информацией между всеми участниками скрининга

2. На основе операционного анализа функций исполнителей и схемы документооборота разработано и внедрено в работу службы неонатального скрининга алгоритмическое, информационное и программное обеспечение автоматизированной системы для информационной поддержки управления скринингом на врожденный гипотиреоз. Это позволило автоматизировать ручную обработку информации, оптимизировать информационные потоки и проводить анализ качества деятельности службы неонатального скрининга, что привело к увеличению результативности работы службы в 1995-2003 гг. По сравнению с 19901991 гг.: увеличился процент охвата неонатальным скринингом популяции до 99%, приход ретестов увеличился с 66,79% до 89,33%, своевременно стали поступать 78,08% ретестов детей с врожденным гипотиреозом по сравнению с 36,36%, в первый месяц жизни ребенка диагноз врожденный гипотиреоз ставится в 61,64% по сравнению с 27,27%.

3. На основе анализа ретроспективных результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз за 1995-2003 гг. выявлен пороговый уровень тирео-тропного гормона, требующий срочного вызова на ретест, который составил 90 мкМЕ/мл в сухом пятне крови.

4. Установлено, что использование в качестве порогового уровня концентрации гормона 90 мкМЕ/мл позволяет выявить 97,18% детей, больных врожденным гипотиреозом. Экстренный вызов детей со значением тиреотропного гормона выше критического уровня позволил значительно сократить время, необходимое для вызова на ретест и его поступления с 24,55 до 9,27 дней.

5. Теоретически обоснована и экспериментально подтверждена возможность использования данных неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для оценки экологического благополучия территорий за счет использования ключевого показателя скрининга - относительной частоты ретестов, который регистрируется всеми медико-генетическими лабораториями. Показано, что предложенный показатель коррелирует с критерием ВОЗ (г=0,73, p<0,001), a выделенные на его основе группы районов отличаются друг от друга по показателям неонатального скрининга: средней концентрации ТТГ, частоте выявления концентраций гормона выше 5 мкМЕ/мл (критерий ВОЗ), частоте ретестов.

6. Анализ данных заболеваемости населения в выделенных на основе частоты ретестов группах позволил выявить на территории Московской области районы с повышенной заболеваемостью, что может быть связано с неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой и, вероятно, социальным положением населения. Выявленные локусы патологии требуют прицельного внимания служб санэпиднадзора и могут быть основой для более целенаправленного санитарно-эпидемиологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанный комплекс организационно-технических мероприятий, включающий в себя:

новые формы учетных и отчетных документов: "Анкета с информацией о детских медицинских учреждениях района", "Форма отчетов о детях, родившихся в родовспомогательном учреждении за месяц", "Анкета на ре-

бенка, больного врожденным гипотиреозом, выявленного при неонаталь-ном скрининге";

новую тактику вызова новорожденных на ретест: экстренный вызов на ре-тест детей с первичным уровнем ТТГ выше 90 мкМЕ/мл; может быть использован в работе медико-генетических лабораторий других регионов. Это позволит проводить анализ качества деятельности службы неона-тального скрининга и своевременно выявлять организационные сбои в работе, что приведет к увеличению результативности работы службы.

2. Разработанные компьютерные программы "Общая регистратура" и "Регистратура групп риска" могут быть внедрены в работу медико-генетических лабораторий других регионов. Использование данных программ позволит освободиться от ручной рутинной работы за счет ее автоматизации и обеспечит получение достоверной и своевременной информации о поступлении бланков с кровью из роддомов и ретестов из детских поликлиник.

3. Основной показатель неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз "относительная частота ретестов" может быть использован, наряду с другими, для оценки возможного социального и экологического неблагополучия регионов. Выделенные на основе этого показателя регионы с повышенной частотой ретестов требуют более детального санитарно-эпидемиологического обследования для выявления степени экологического неблагополучия и разработки плана природоохранных мер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агафонов Б.В., Анненков Г.А., Бураковский Г.Г., Вериго Н А., Савенкова Н А., Ларичева И.П., Сидорова О.П., Образцова Т.М., Жученко Л.А., Богомолова С.Г. Опыт организации медико-генетической помощи в Московской области // Наследственные болезни и медико-генетическое консультирование: Респ. сборн. науч. трудов. - М.: МОНИКИ, 1991. - С. 4-12.

2. Sigal E., Kalinenkova S, Vasilov R. Development of an enzyme immunoassay for thyroid stimulating hormone in neonatal blood spots // MEDLAB 97. Programme and abstracts 12-th IFCC European congress of clinical chemistry. August 17-22 1997. - Basel, Switzerland, 1997.

3. Кузьмичева Н.А., Калиненкова С.Г. Контроль качества исследований лабораторного скрининга новорожденных // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей. Тез. докл. научно-практ. конф. 5-6 окт. 1998 г. - М., 1998.-С. 34-35.

4. Калиненкова С.Г. Изучение влияния неблагоприятных антропогенных факторов окружающей среды на гормональный статус новорожденных Московской области // Вестник практической неврологии. - М.: МОНИКИ, 1999. - № 5. - С. 67-69.

5. Калиненкова С.Г. Организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области // Вестник практической неврологии. - М.: МОНИКИ, 1999. - № 5. - С 174-177.

6. Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах // Проблемы эндокринологии. - 2000. - Том 46. -№6.-С. 18-26.

7. Калиненкова С.Г., Помелова В.Г. Результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области // Проблемы эндокринологии. - 2001. - Том 47. - № 6. -С. 15-19.

В. Осин H.С., Помелова В Г., Кaлиненковa С.Г. и др. Результаты использования тест-системы для неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии.-2001.-№ 6.-С. 16-21.

9. Kuzmicheva N., Kalinenkova S Neonatal screening in Moscow region // Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatment. Programme and abstracts 5th Meet, of the Int. Soc. for Neon. Scr. 26th-29th June 2002. - Genova, Italy, 2002. - P. 62.

10. Pomelova V.G., Kalinenkova S G., Osin N.S., Khramov E.N. Neonatal screening for congenital hypothyroidism as a basis for regional ecological trouble prognosis // Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatment. Programme and abstracts 5th Meet, of the Int. Soc. for Neon. Scr. 26th-29th June 2002. - Genova, Italy, 2002. - P. В4.

11. Жученко Л.А., Кaлиненковa С.Г. Алгоритмы неонатального скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом: Пособие для врачей. МЗ РФ. - М., 2002. - 29 с.

12. Кузьмичева HA., Кaлиненковa С.Г., ^виков П.В. Тандемная масс-спектрометрия - новая перспективная технология неонатального скрининга (просеивающих программ) на наследственные болезни обмена веществ // Медицинская генетика. - 2002. - Т.1. -№ 4, - С. 1В1-1В5.

13. Помелова В.Г., Кaлиненковa С.Г., Осин H.C, Храмов E.H. Использование результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для прогнозирования экологической ситуации в регионах // Проблемы клинической генетики. Сборник тез. 1 Укр. конгр. с меж-дунар. участ. "Метаболические наследственные заболевания" 1-4 октября 2003 г. - Харьков, 2003.-С.214-215.

14. Кaлиненковa С.Г., Кузьмичева HA, Сидорова О.П. Организация медико-генетической помощи в Московской области // Альманах клинической медицины. Юбилейный выпуск. -М.:МОHИKИ, 2003. - Том VI. - С. 25-32.

15. Шретин В.Я., Агафонов Б.В., Сидорова О.П., Кузьмичева HА., Кaлиненковa СТ., Селиванова Е.А., Жученко Л.А. Методы диагностики наследственных болезней // Шретин В.Я., Агафонов Б В., Сидорова О.П. Медико-генетическое консультирование при наследственных и врожденных болезнях нервной системы. - М.: Медицина, 2004. - С. 16-32.

16. Жученко Л.А., Кaлиненковa С.Г., Кузьмичева HA. Медико-генетическая служба // кретин В.Я., Агафонов Б.В., Сидорова О.П. Медико-генетическое консультирование при наследственных и врожденных болезнях нервной системы. - М.: Медицина, 2004. - С. 32-39.

17. Кузьмичева HA., Кaлиненковa С.Г. ^следственные болезни обмена веществ с поражением центральной нервной системы. Общая характеристика // кретин В.Я., Агафонов Б.В., Сидорова О.П. Медико-генетическое консультирование при наследственных и врожденных болезнях нервной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.54-62.

1В. Гаспарян С.А., Кaлиненковa С.Г. Система информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области // Информационные технологии и общество - 2004. Материалы Междунар. фор. Турция, Кемер, 02-09 окт. 2004 г. - М.: ФОРСИКО^ 2004. - С. 20-27.

19. Агафонов Б.В., Жученко Л.А., Кaлиненковa С.Г. и др. Генетика в практике семейного врача // Альманах клинической медицины. - М., 2004. - Т. VII. - С. 179-1В7.

20. Помелова В.Г., Кaлиненковa С.Г., Осин H.C, Храмов E.H. Способ прогнозирования экологической обстановки в регионе: Патент РФ № 21В0961. - М., 2002. - 22 с.

СПИСОК СОKРАЩEHИЙ

ВГ — врожденный гипотиреоз

ТГ - транзиторный гипотиреоз

ТТГ - тиреотропный гормон (тиротропин)

ТТГ-1 - содержание тиреотропного гормона в первичном анализе ТТГ-2 - содержание тиреотропного гормона в ретесте

Типография ИМАШ РАН, г.Москва, М.Харитоньевский пер, 4 Лиц. ПД № 00492 от 12 04 2000

Зак.№ 5 от 3 05 2005 тир. 100 экз.

/ - **

• \

[ ' z 1 ' О 7 \h 2%Ь - ''

1984

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Калиненкова, Светлана Георгиевна

Условные обозначения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз

1.1 Врожденный гипотиреоз как дисфункция щитовидной железы новорожденного.

1.2 Место врожденного гипотиреоза в системе неонатального скрининга врожденных заболеваний.

1.3 Системная организация и эффективность функционирования неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

1.4 Перспективы использования показателей неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для оценки эпидемиологической ситуации по дефициту йода в регионах.

Глава 2. Создание системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз

2.1 Объекты и методы исследования.

2.2 Анализ организационных и информационных проблем неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области.

2.3 Разработка информационного обеспечения.

2.4 Разработка программного обеспечения ("Общая регистратура" и

Регистратура групп риска") для системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз

2.5 Разработка организационно-методического обеспечения.

2.6 Результаты деятельности системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области.

2.7 Структура и анализ причин недообследования детей, нуждающихся в ретесте на врожденный гипотиреоз.

Глава 3. Ретроспективный анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области за период 1995-2003 гг.

3.1 Объекты и методы исследования.

3.2 Частотные показатели неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз за период 1995-2003 гг.

3.3 Изменение тактики вызова на ретест на основе ретроспективного анализа результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз за период 1995-2003 гг.

3.4 Медицинская результативность неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области.

Глава 4. Использование результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для выявления экологически неблагоприятных регионов на территории Московской области

4.1 Объекты и методы исследования.

4.2 Выделение трех групп районов на основе ключевого показателя неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз - относительной частоты ретестов.

4.3 Сравнительный анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в выделенных группах районов.

4.4 Сопоставление данных заболеваемости населения с результатами неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в выделенных группах районов.

Введение 2005 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Калиненкова, Светлана Георгиевна

Врожденный гипотиреоз (ВГ) - наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание, вызванное дисфункцией щитовидной железы. Его частота составляет 1:4000 новорожденных [7, 44, 81]. Этиология врожденного гипотиреоза может быть различна, однако все его формы патогенетически характеризуются недостаточностью тироидных гормонов [1, 33]. Наиболее тяжело протекает первичный гипотиреоз, который при отсутствии раннего адекватного лечения вызывает глубокие необратимые изменения в ЦНС ребенка, иногда вплоть до развития олигофрении. В связи с малой специфичностью и стертостью клинических симптомов у новорожденных ранняя диагностика врожденного гипотиреоза возможна только на основании гормональных исследований при скрининговых обследованиях [7, 44, 81].

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз проводится в России с 1994 г. в соответствии с Указом Президента РФ № 1696 от 18.08.94 г. В Московской области неонатальный скрининг был начат в июле 1986 года с диагностики фенилкетонурии (ФКУ) и первоначально охватывал шесть районов и четыре города областного подчинения. Начиная с 1990 года скрининг проводится на всей территории области. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Московской области был введен в феврале 1990 года и в 1990-1991 гг. носил характер пилотных испытаний. С 1994 года скрининг осуществляется в рамках федеральной программы "Дети России".

Служба неонатального скрининга представляет собой многоуровневую организационную структуру. Родовспомогательные учреждения осуществляют взятие крови на бумажные бланки и высылают их в скрининговые лаборатории, которые проводят исследования образцов крови на наличие маркеров заболеваний. Педиатрическая служба обеспечивает в случае положительного результата анализа поиск ребенка и взятие крови для повторного исследования. Служба специализированной врачебной помощи (генетичеекая, эндокринологическая) занимается лечением больных детей. Результаты функционирования службы зависят от четкости и слаженности взаимодействия всех ее исполнителей [15]. Несмотря на множество проблем экономического, организационно-юридического, методологического и этического характера, стоящих перед службой скрининга, первостепенными являются организационные проблемы, большинство из которых связано с недостаточностью передачи информации между отдельными участниками.

Нерешенные организационные проблемы приводят к тому, что даже в Московском неонатальном центре, имеющем статус федерального, каждый пятый ребенок, больной врожденным гипотиреозом, начинает лечение в возрасте старше 3 месяцев [15]. Это делает функционирование неонатального скрининга неэффективным и дискредитирует идею скрининга - начало лечения больных детей в доклинический период.

Как известно, функциональное состояние щитовидной железы новорожденного может служить своеобразным маркером экозависимой патологии [3, 4, 12, 25, 26]. Вместе с тем, в России в целом и в Московской области в частности, результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для оценки экологической ситуации практически не используются или же анализ степени йодного дефицита в регионах проводится на очень ограниченной выборке новорожденных из-за трудоемкости исследования. Поэтому расширение потока автоматизированной информации о результатах массового обследования новорожденных на врожденный гипотиреоз позволит использовать их также и для характеристики степени тяжести йодного дефицита в регионах (критерий ВОЗ, 1994 г.).

Были поставлены следующие задачи.

1. Анализ организационного и информационного обеспечения службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

3. Выявление порога концентрации тиреотропного гормона, требующего срочного вызова на ретест.

4. Оценка медицинской результативности функционирования неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

Научная новизна данной работы состоит в том, что: 1) впервые с момента начала проведения неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в России применен системный подход к организации и функционированию службы как к информационной системе;

Практическая значимость исследования

1. Разработан и внедрен в работу службы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз Московской области комплекс организационно-технических мероприятий, что позволило оптимизировать систему скрининга за счет разработанных нами новых форм учетных и отчетных документов, совершенствования документооборота, разработки пособия для врачей по проведению неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Разработка организационного, информационного и программного обеспечения системы информационной поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз позволяет совершенствовать структуру потоков информации между участниками службы неонатального скрининга, освобождает медицинских работников от рутинной работы.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы использованы при:

- подготовке методического пособия для врачей "Алгоритмы неонатального скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом", утвержденного Министерством Здравоохранения РФ в 2002 году (протокол № 8 от 09.12.2002 г.);

- создании автоматизированной системы информационный поддержки неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области;

- внедрении новых форм первичных документов, учетных, отчетных и аналитических: "Анкета с информацией о детских медицинских учреждениях района", "Форма отчетов о детях, родившихся в родовспомогательном учреждении за месяц", "Анкета на ребенка, больного врожденным гипотиреозом, выявленного при неонатальном скрининге";

- отработке тактики и организационных мероприятий вызова новорожденных на ретест.

Заключение диссертация на тему "Системная организация, информационная поддержка и анализ результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (на примере Московской обл.)"

Выводы

1. Анализ организационного и информационного обеспечения неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в России показал, что среди проблем экономического, организационно-юридического и методического характера первостепенными являются организационные проблемы, связанные с обменом информацией между всеми участниками скрининга.

2. На основе операционного анализа функций исполнителей и схемы документооборота разработано и внедрено в работу службы неонатального скрининга алгоритмическое, информационное и программное обеспечение автоматизированной системы для информационной поддержки управления скринингом на врожденный гипотиреоз. Это позволило автоматизировать ручную обработку информации, оптимизировать информационные потоки и проводить анализ качества деятельности службы неонатального скрининга, что привело к увеличению результативности работы службы в 1995-2003 гг. По сравнению с 1990-1991 гг. увеличился процент охвата неонатальным скринингом популяции до 99%, приход ретестов увеличился с 66,79% до 89,33%, своевременно стали поступать 78,08% ретестов детей с врожденным гипотиреозом по сравнению с 36,36%, в первый месяц жизни ребенка диагноз врожденный гипотиреоз ставится в 61,64% по сравнению с 27,27%.

3. На основе анализа ретроспективных результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз за 1995-2003 гг. выявлен пороговый уровень ти-реотропного гормона, требующий срочного вызова на ретест, который составил 90 мкМЕ/мл в сухом пятне крови.

4. Установлено, что использование в качестве порогового уровня концентрации гормона 90 мкМЕ/мл позволяет выявить 97,18% детей, больных врожденным гипотиреозом. Экстренный вызов детей со значением тиреотропно-го гормона выше критического уровня позволил значительно сократить время, необходимое для вызова на ретест и его поступления с 24,55 до 9,27 дней.

5. Теоретически обоснована и экспериментально подтверждена возможность использования данных неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для оценки экологического благополучия территорий за счет использования ключевого показателя скрининга — относительной частоты ретестов, который регистрируется всеми медико-генетическими лабораториями. Показано, что предложенный показатель коррелирует с критерием ВОЗ (r=0,73, р<0,001), а выделенные на его основе группы районов отличаются друг от друга по показателям неонатального скрининга: средней концентрации ТТГ, частоте выявления концентраций гормона выше 5 мкМЕ/мл (критерий ВОЗ), частоте ретестов.

Практические рекомендации

1. Разработанный комплекс организационно-технических мероприятий, включающий в себя: новые формы учетных и отчетных документов: "Анкета с информацией о детских медицинских учреждениях района", "Форма отчетов о детях, родившихся в родовспомогательном учреждении за месяц", "Анкета на ребенка, больного врожденным гипотиреозом, выявленного при неона-тальном скрининге"; новую тактику вызова новорожденных на ретест: экстренный вызов на ретест детей с первичным уровнем ТТГ выше 90 мкМЕ/мл; может быть использован в работе медико-генетических лабораторий других регионов. Это позволит проводить анализ качества деятельности службы неонатального скрининга и своевременно выявлять организационные сбои в работе, что приведет к увеличению результативности работы службы.

Библиография Калиненкова, Светлана Георгиевна, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Калиненкова С.Г. Изучение влияния неблагоприятных антропогенных факторов окружающей среды на гормональный статус новорожденных Московской области // Вестник практической неврологии. М.: МОНИКИ, 1999. - № 5. - С. 67-69.

2. Калиненкова С.Г. Организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области // Вестник практической неврологии. -М.: МОНИКИ, 1999.-№5.-С. 174-177.

3. Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах // Проблемы эндокринологии. 2000. - Том 46. - №6. - С. 18-26.

4. Калиненкова С.Г., Помелова В.Г. Результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Московской области // Проблемы эндокринологии.-2001.-Том 47.-№ 6.-С. 15-19.

5. Осин Н.С., Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. и др. Результаты использования тест-системы для неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - № 6. — С. 16-21.

6. Kuzmicheva N., Kalinenkova S. Neonatal screening in Moscow region // Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatment. Programme and abstracts 5th Meet, of the Int. Soc. for Neon. Scr. 26th-29th June 2002. Genova, Italy, 2002.-P. 62.

7. П.Жученко JI.А., Калиненкова С.Г. Алгоритмы неонатального скрининга и диспансерного наблюдения детей с врожденным гипотиреозом: Пособие для врачей. МЗ РФ. М., 2002. - 29 с.

8. Калиненкова С.Г., Кузьмичева Н.А., Сидорова О.П. Организация медико-генетической помощи в Московской области // Альманах клинической медицины. Юбилейный выпуск. М.: МОНИКИ, 2003. - Том VI. -С. 25-32.

9. Жученко Л.А., Калиненкова С.Г., Кузьмичева Н.А. Медико-генетическая служба // Неретин В.Я., Агафонов Б.В., Сидорова О.П. Медико-генетическое консультирование при наследственных и врожденных болезнях нервной системы. М.: Медицина, 2004. - С. 32-39.

10. Агафонов Б.В., Жученко Л.А., Калиненкова С.Г. и др. Генетика в практике семейного врача // Альманах клинической медицины. М., 2004. — Т. VII. -С. 179-187.

11. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1998. - 582 с.

12. Балева Л.С., Кобринский Б.А. Принципы организации мониторинга состояния здоровья и окружающей среды на Федеральном и местном уровнях // III конгресс педиатров России: Тез. докл. М., 1998. - С. 6-8.

13. Баранов А.А. Экологические проблемы в педиатрической науке и практике //III конгресс педиатров России: Тез. докл. -М., 1998. С. 8-10.

14. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные нарушения состояния здоровья детей // III конгресс педиатров России: Тез. докл. — М., 1998.-С. 13-14.

15. Гланц С. Медико биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999.-459 с.

16. Глиноер Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности // Тироид России. — 1997. — С. 19-26.

17. Дедов И.И. Врожденный гипотиреоз у детей (ранняя диагностика и лечение): Методич. рекомендации / Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б.; под ред. Дедова И.И. М., 1999. - 23 с.

18. Деланж Ф. Неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза: результаты и перспективы. Обзор // Проблемы эндокринологии. 2000. -Том 46.-1.-С. 37-46.

19. Демин В.Д., Ключников С.О. Экопатология детского возраста, значение техногенных и медико социальных факторов // III конгресс педиатров России: Тез. докл. -М., 1998. - С. 13 - 14.

20. Ефимова А.А. Состояние здоровья детей в регионах с различной экологической ситуацией // III конгресс педиатров России: Тез. докл. М, 1998.-С. 21-22.

21. Жученко Л.А., Козлова С.И., Лобов М.А. Структура и динамика врожденных пороков центральной нервной системы в показателях младенческой смертности в Московской области // III конгресс педиатров России:

22. Тез. докл. М., 1998. - С. 22 - 23.

23. Здоровье коренного населения Ямала / Галыгин В.Ф., Дранишников А.К., Колтун В.З. и др. Новосибирск: Наука, 1998. - 24 с.

24. Иоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика): Методическое пособие / Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., Шишкина А.А.; под ред. И.И.Дедова. М.,1998. - 29 с.

25. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Османова Э.И. и др. Оценка эффективности и оптимизация службы скрининг диагностики врожденного гипотиреоза в Москве // Пробл. эндокринологии - 2000. -5. - С. 10-15.

26. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Федотов В.П., Белослудцева Т.М. Уровень тиреотропного гормона у новорожденных в условиях зобной эндемии и радиационного загрязнения среды // Пробл. эндокринол. 1997. - № 5. -С. 8-12.

27. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология: Руководство для врачей. JI.: Медицина, 1986. - 312 с.

28. Кобринский Б.А. Компьютерная поддержка медико-экологического мониторинга // Экопатология детского возраста. Сб. лекций и статей / Под ред. Ярыгина В.Н. и др. М., 1995. - С. 98-102.

29. Кобринский Б.А. Концепция континуума переходных состояний от нормы к патологии и значение компьютерного мониторинга здоровья детей // Росс, вестн. перинатол. и пед. 1993. - №2. - С. 3-7.

30. Кобринский Б.А. Медико-экологический мониторинг как основа профилактики хронической патологии у детей // Росс, вестн. перинатол. и пед. -1994.-№5. -С. 2-5.

31. Кобринский Б.А., Демикова Н.С. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации // Росс, вестн. пед. и перинатол. 2001. - Т.46. - №4. - С. 55-60.

32. Кузьменко Л.Г. К проблеме диагностики экологических заболеваний // III конгресс педиатров России: Тез. докл. -М., 1998. С. 97-98.

33. Лакин В.В., Ким В.М., Гаспарян С.А. Некоторые аспекты концепции создания единой системы мониторинга здоровья населения России // Экопатология детского возраста. Сб. лекций и статей / Под ред. Ярыгина В.Н. идр.-М., 1995.-С. 103-110.

34. Ларичева И.П., Ленни В.Г. Гормональная диагностика гипотиреоза у новорожденных: Методич. рекоменд. МЗ РСФСР. М., 1988. - 17 с.

35. Мамбеткаримов Г.А. Функциональное состояние щитовидной железы у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1995. - 24 с.

36. Медико — социальные аспекты проблемы йоддефицитных состояний / Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В. и др. М., 1998. - 24 с.

37. Назаров А.Н., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Эндемический зоб в Москве и Московской области // Пробл. эндокринол. 1994. - №4. - С. 11-13.

38. Новиков П.В., Корсунский А.А., Ходунова А.А. Медико генетическая служба Российской Федерации: некоторые итоги и перспективы // Мед. генетика. - 2002. - Том 1.-№ 4. - С. 150-155.

39. Основные показатели медицинского обслуживания населения Московской области за 1996 1997 гг. - М.: ГУЗАМО. - 1998. - Выпуск 24 -249 с.

40. Патент 2118817 РФ, МПК G 01N 33/48, А 61 В 10/00. Способ суммарной оценки экологической обстановки в регионе / Айламазян Э.К., Потин

41. В.В., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г. (РФ). 95121180/14; Заявлено 09.12.95; Опубл. 10.09.98. Бюл. 25. -8 с.

42. Патент 2125837 РФ, МПК А 61 В 10/00. Способ прогнозирования состояния здоровья населения / Васясин Г.И., Чендарев В.В., Иванов А.В. и др. (РФ). 95116145/14; Заявлено 19.09.95; Опубл. 10.02.99. Бюл. 4. -Юс.

43. Патент 2137422 РФ, МПК А 61 В 10/00. Способ диагностики экологически обусловленной патологии у населения / Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Гельфенбуйм И.В. и др. (РФ). 98114352/14; Заявлено 28.07.98; Опубл. 20.09.99. Бюл. 26. Приоритет 28.07.98. - 14 с.

44. Педиатрия (руководство). Книга 6. Болезни иммунной системы, эндок-ринно обменные заболевания, детская гинекология: Пер. с анг / Под ред. Бермана Р.Е., Вогана В.К. - М.: Медицина, 1989. - 576 с.

45. Петер Пфанненстил. Болезни щитовидной железы. Диагноз и терапия. -Берлин: Гроссе, 1992.-С. 10-16.

46. Петров В.Н., Цыбин А.А., Петрова Т.М., Федорова И.В. Анализ заболеваемости детского населения Серпуховского района в зависимости от социальных факторов // III конгресс педиатров России: Тез. докл. М., 1998. - С.127-128.

47. Плаксина Г.В., Римарчук Г.В., Урсова Н.И. и др. Гематологические и морфофункциональные исследования у детей в экологически различных районах Московской области // III конгресс педиатров России: Тез. докл. -М., 1998. -С. 130-131.

48. Поляков И.В., Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике. JL: Медицина, 1975. - 152 с.

49. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. — 432 с.

50. Радиоактивное излучение и железы внутренней секреции / Н.Д.Тронько, Е.А.Беникова, В.А.Олейник и др. К.: Здоровье, 1998. - 24 с.

51. Ревич Б.А. Супертоксиканты и здоровье детей // 3 конгресс педиатров

52. России. М., 1998. - С. 44-46.

53. Решетник JI.A. Макро и микроэлементы в экологическом мониторинге // III конгресс педиатров России: Тез. докл. - М., 1998. - С. 134-135.

54. Руководство по профилактике врожденного гипотиреоза и контролю за ним / ВОЗ, отд. неинф. заб. и мед. технол, 1991. 22 с.

55. Румянцев А.Г., Лория С.С., Коркина Л.Г. Молекулярно генетические механизмы действия низкодозового облучения // III конгресс педиатров России: Тез. докл. - М., 1998. - С. 48-49.

56. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей: Методич. рекоменд. МЗ РФ // Петракова В.А., Безлеп-кина О.Б., Алексеева P.M., Байков А.Д.; под ред. И.И.Дедова. М., 1996. -24 с.

57. Справочник по клинической эндокринологии / Холодова Е.А., Мохорт Т.В., Гиткина Л.С. и др.; науч. ред. Холодова Е.А. Мн.: Беларусь, 1996. -510с.

58. Суплотова Л.А., Губина В.В., Карнаухова Ю.Б. и др. Скрининг врожденного гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йоддефицитных состояний // Пробл. эндокринол. 1998. —№ 1. — С. 1921.

59. Тамазян Г.В., Катунцева Н.А. Заболеваемость детей Московской области // III конгресс педиатров России: Тез. докл. М., 1998. - С. 145-146.

60. Тиреоидные гормоны. Биосинтез, физиологические эффекты и механизм действия / Гагельганс А.И., Гайдина Г.А., Гольбер и др.; под ред. акад. АН УзССР Я.Х. Туракулова. Т.: Фан, 1972. - 332 с.

61. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ данных на компьютере / Под ред. В.Э.Фигурнова. М.: ИНФРА, 1998. - 528 с.

62. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. — М.: Медицина, 1975. — 295 с.

63. Aim J, Larsson A, Zetterstrom R. Congenital hypothyroidism in Sweden. Incidence and age at diagnosis // Acta Paediatr Scand. 1978. - Jan. - 67(1). -P. 1-3.

64. A1 Jurasyyan N.A.M., A1 - Nuaim A.A., El - Desouki M.I. et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Saudi Arabia: results of screening the first 1 million newborns // Screening. -1996. - May. - Vol. 4. - No 4. - P. 213-220.

65. Al Jurayyan N.A., Shaheen F.I., al - Nuaim A.A. et al. Congenital hypothyroidism: increased incidence in Najran province, Saudi Arabia // J. Trop Pediatr. - 1996. - Dec. -42 (6). - P. 348-351.

66. Barden H.S., Kessel R., Schuett V.E. The Costs and Benefits of Screening for PKUin Wisconsin//Social Biology.-1984-Vol. 31.-No. 1-2.-P. 1-17.

67. Berardi R., Baracchi M.R., Borgogni P. et al. Results of a screening project for congenital hypothyroidism in 4 years of experience // Pediatr. Med. Chir. -1982. Nov. - 4 (6). - P. 657-660.

68. Bernstein R.E., Op't Hof J., Hitzeroth H.W. Neonatal screening for congenital hypothyroidism. A decade's review, including South Africa // S. Afr. Med J. -1988. Mar. -19.-73 (6). - P. 339-343.

69. Cassio A. et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism. Experience at a Regional Center / Cassio A., Salardi S., Balsamo A. et al // Pediatr. Med. Chir. 1983. -Nov-Dec. - 5 (6). - P. 457-463.

70. Cornejo V. et al. The newborn screening program for phenylketonuria (PKU) and congenital hypothyroidism (CH) in Chile / Cornejo V., Becerra C., Bran-tes J. et al // Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatment. Pro

71. Programme and abstracts 5th Meet, of the Int. Soc. for Neon. Scr. 26th 29th June 2002. - Genova, Italy, 2002. - P. 141.

72. Dacou Voutetakis C., Feltquate D.M., Drakopolou M. et al. Familial hypothyroidism caused by a nonse mutation in the thyroid — stimulating hormone beta - subunit gene // Am. J. Hum. Genet. - 1990. - May. - 46 (5). -P. 988-993.

73. Daoud A.S., Zaki M., al Saleh Q.A. et al. Congenital hypothyroidism in Kuwait // J. Trop. Pediatr. - 1989. - Dec. - 35 (6). - P. 312-314.

74. Delange F. Neonatal thyroid screening as a monitoring tool for the control of iodine deficiency // Acta Paediatr Suppl. 1999. - Dec. - 88(432). - P. 21-24.

75. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of the degree of iodine deficiency and its control // Thyroid. 1998. - Vol.8. - P. 1185-1192.

76. Dockeray S., Cahalane S.F., Brody M. et al. Screening for congenital hypothyroidism in the Republic of Ireland // Br. Med. J. 1980. - Dec. - 6. -281 (6254).-P. 1519-1522.

77. Fisher D.A., Dussault J.H., Foley T.P. Jr et al. Screening for congenital hypothyroidism: results of screening one million North American infants // J. Pediatr. 1979. - May. - 94 (5). - P. 700-705.

78. Fujiwara H., Tatsumi K., Miki K. et al. Recurrent T354P mutation of the Na+ / I symporter in patients with iodode transport defect // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Aug. - 83 (8). - P. 2940-2943.

79. Gentile F., Aloj S.M. Congenital hypothyroidism: etiology and pathogenesis // Ann. 1st Super Sanita. 1994. - 30 (3). - P. 299-308.

80. Gons M.H., Vulsma Т., de Vijlder J.J. Congenital hypothyroidism. Current viewpoints and developments // Tijdschr Kindergeneeskd. 1986. - Dec. - 54 (6).-P. 164-169.

81. Grant D.B., Smith I. Survey of neonatal screening for primary hypothyroidism in England, Wales, and Northern Ireland 1982-4 // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988. - May. - 14. - 296 (6633). - P. 1355-1358.

82. Green A., Pollitt R.J. Population newborn screening for inherited metabolic disease: current UK perspectives // J. Inher. Metab. Dis. 1999. - Vol. 22. -P. 572-579.

83. Gruters A., Kohler В., Wolf A. et al. Screening for mutations of the human thyroid peroxidase gene in patients with congenital hypothyroidism // Exp.

84. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1996. - 104. - Suppl. 4. - P. 121-123.

85. Gruters A., Krude H., Beibermann H. et al. Alterations of neonatal thyroid function // Acta Paediatr. Suppl. 1999. - Feb. - 88 (428). - P. 17-22.

86. Gruters A., l'Allemand D., Beyer P. et al. Screening of newborn infants for hypothyroidism in Berlin (West) 1978 1982 // Monatsschr. Kinderheilkd. -1983.-Feb.-131 (2).-P. 100-105.

87. Gruters A., Liesenkotter K.P., Zapico M. et al. Results of the screening program for congenital hypothyroidism in Berlin (1978 1995) // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1997. - 105. - Suppl. 4. - P. 28-31.

88. Guidelines on the Prevention and Control of Congenital Hypothyrodism // WHO. Division of Noncommunicable Diseases and Health Technology. Hereditary Diseases Programme. Geneva, 1991. - 39 p.

89. Guidelines on the Prevention and Control of Phenylketonuria (PKU) // WHO. Division of Noncommunicable Diseases and Health Technology. Hereditary Diseases Programme. Geneva, 1990. - 40 p.

90. Guthrie R. The origin of newborn screening // Screening. 1992. - No 1. - P. 5-15.

91. Guthrie R. The role of parents and parent associations in neonatal screening // Current Trends in Infant Screening Proceedings of the 7th International Screening Symposium 6-9 November 1988. Sao Paulo, Brazil, 1989. - P. 3-4.

92. Hannon W.H., Henderson L.O., Bell C.J. Newborn screening quality assurance // Genetics and public health in the 21st century. 2000. - P. 243-258.

93. Hnikova O., Kracmar P., Zelenka Z. et al. Screening of congenital hypothyroidism in newborns in Bohemia and Moravia // Endocrinol. Exp. -1989.-Jun.-23 (2).-P. 117-123.

94. Illig R, Torresani T, Sobradillo B. Early detection of neonatal hypothyroidism by serial TSH determination in dried blood. Six months experience with a reliable, efficient and inexpensive method // Helv. Paediatr. Acta. 1977.

95. Nov. 32 (4-5). - P. 289-297.

96. Inoue В., Hata M., Ono T. et al. Results and evaluation of 12 years of newborn screening for congenital hypothyroidism in Japan's Okayama district // Screening. -1992. Jul-Sept. - Vol. 1. - No 3. - P. 203-209.

97. Irie M, Enomoto K, Naruse H. Measurement of thyroid stimulating hormone in dried blood spot // Lancet. - 1975. - Dec. -20.-2 (7947). - P. 1233-1234.

98. King P., Bryant W. Congenital hypothyroidism screening in Oklahoma: a change in follow up recommendations for 1999 // J. Okla. State Med. Assoc. - 1999. - Jan. - 92 (1). - P. 42-43.

99. Lakhani M., Khurshid M., Naqvi S.H., Akber M. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Pakistan // JPMA J. Рак. Med. Assoc. 1989. -Nov.-39 (11).-P. 282-284.

100. Larsson A., Ljunggren J.G., Ekman K. et al. Screening for congenital hypothyroidism. I. Laboratory results of a pilot study based on dried blood samples collected for PKU screening // Acta Paediatr. Scand. 1981. - Mar. -70 (2).-P. 141-146.

101. Larsson A., Ljunggren J.G., Ekman K. et al. Screening for congenital hypothyroidism. II. Clinical findings in infants with positive screening tests // Acta Paediatr. Scand. 1981. - Mar. - 70 (2). - P. 147-153.

102. Leger J. Congenital hypothyroidism // Rev. Prat. 1998. - Nov. — 15. — 48 (18).-P. 2001-2005.

103. Levy H.L., Albers S. Genetic screening of newborn // Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 2000. - Vol. 1. - P. 13 9-177.

104. Levy O., De la Vieja A., Carrasco N. The Na+ / I symporter (NIS): recent advances // J. Bioenerg. Biomembr. - 1998. - Apr. - 30 (2). - P. 195-206.

105. Levy O., Ginter C.S., De la Vieja A. et al. Identification of a structural requirement for thyroid Na+ /1 symporter (NIS) function from analysis of a mutation that causes human congenital hypothyroidism // FEBS Lett. — 1998. -Jun.-5.-429(1)-P. 36-40.

106. Low L.C., Lin H.J., Cheung P.T. et al. Screening for congenital hypothyroidism in Hong Kong // Aust. Paediatr. J. 1986. - Feb. - 22 (1). -P. 53-56.

107. Lyon I.C. Screening for congenital hypothyroidism: a three year experience // N Z Med J. 1984. - Mar. -28.-97 (752). - P. 175 - 177.

108. Macchia P.E., Lapi P.,Krude H. et al. PAX8 mutations associated with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis // Nat. Genet. -1998. May. - 19 (1). - P. 83-86.

109. Mahachoklertwattana P., Phuapradit W., Siripoonya P. et al. Five — year thyrotropin screening for congenital hypothyroidism in Ramathibodi Hospital

110. J. Med. Assoc. Thai. 1999. - Nov. - 82. - Suppl. 1. - P. 27-32.

111. Mengreli C., Kassiou K., Tsagaraki S., Pantelakis S. Neonatal screening for hypothyroidism in Greece // Eur. J. Pediatr. 1981. - Oct. - 137 (2). - P. 185187.

112. Mengreli C., Yiannakou L., Pantelakis S. The screening programme for congenital hypothyroidism in Greece: evidence of iodine deficiency in some areas of the country // Acta Paediatr. Suppl. 1994. - Mar. - 394. - P. 47-51.

113. Mikelsaar R.V., Zordania R., Viikmaa M., Kudrjavtseva G. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Estonia // J. Med. Screen. 1998. -5(1).-P. 20-21.

114. Peter F, Blatniczky L, Kovacs L, Tar A, Experience with neonatal screening for congenital hypothyroidism in Hungary // Endocrinol. Exp. — 1989. — Jun. -23(2).-P. 143-51.

115. Pollitt R.J., Green A., McCabe С.J. et al. Neonatal screening for inborn errors of metabolism: cost, yield and outcome // Health Technology Assessment. -1997. Vol. 1. - No 7. - 203 p.

116. Ray M., Muir T.M., Murray G.D. et al. Audit of screening programme for congenital hypothyroidism in Scotland 1979 93 // Arch. Dis. Child. - 1997.-May.-76 (5).-P. 411-415.

117. Roberts HE, Moore CA, Fernhoff PM et al. Population study of congenital hypothyroidism and associated birth defects, Atlanta, 1979 1992 // Am. J. Med. Genet. - 1997. - Jul. - 11. - 71(1). - P. 29-32.

118. Rochiccioli P., Dutau G. Neonatal screening for hypothyroidism by simultaneous determination of T4 and TSH on filter paper // Ann. Endocrinol. (Paris). 1979. - Jul-Aug. - 40(4). - P. 455-460.

119. Rochiccioli P., Dutau G., Enjaume C. et al. Screening for neonatal hypothyroidism by measurement of both T4 and TSH in dried blood eluates // Arch. Fr. Pediatr. 1980. - Mar. - 37 (3). - P. 159-162.

120. Ronconi G., Tezzele A., De Boni P. et al. Screening for neonatal hypothyroidism by estimation of T4 and TSH. Experience of three years on 6.340 new borns // Pediatr. Med. Chir. - 1981. - Mar. - 3 (2-3). - P. 199202.

121. Rovet J.F. Congenital hypothyroidism: long term outcome // Thyroid. -1999. - Jul. - 9 (7). - P. 741-748.

122. Rybakowa M, Tylek D, Ratajczak R. Organization and results of mass screening for congenital hypothyroidism in newborn infants in the Cracow province // Endokrynol. Pol. 1989. - 40 (4). - P. 171-180.

123. Sack J., Kletter G., Amado O., Akstein E. Screening for neonatal hypothyroidism in Israel during a 4 year period // Isr. J. Med. Sci. - 1985. -Jun. -21 (6).-P. 485-489.

124. Sander J, Niehaus C. Congenital hypothyroidism: results of screening 30 000 neonates in Lower Saxony // MMW Munch. Med. Wochenschr. 1980. -Feb. - 29. - 122 (9). - P. 309-312.

125. Sardharwalla I.B., Wraith J.E. A Clinician's View of the Mass Screening of the Newborn for Inherited Diseases: Current Practice and Future Considerations // J. Inher. Metab. Dis. 1989. - 12. - Suppl. 1. - P. 55-63.

126. Sarnavka V., Mardesic D., Gjuric G. et al. Screening of newborns for congenital hypothyroidism in Croatia organization and first results // Acta Med. Iugosl. - 1990. - 44 (1). - P. 3-14.

127. Seymour C.A., Thomason M.J., Chalmers R.A. et al. Newborn screening for inborn errors of metabolism: a systematic review // Health Technology Assessment. 1997. - Vol. 1. - No 11. - 97 p.

128. Siebner R., Merlob P., Kaiserman I., Sack J. Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism // Am. J. Med. Genet. 1992. - Sep 1. - 44 (1). - P. 57-60.

129. Simpson N., Randall R., Lenton S. et al. Audit of neonatal screening programme for phenylketonuria and congenital hypothyroidism // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997. - 77. - P. 228-234.

130. Sorcini M, Fazzini C, Olivieri A et al. Neonatal screening in congenital hypothyroidism in Italy // The National Registry. Ann 1st Super Sanita. 1994. -30(3).-P. 275-287.

131. Sorcini M., Balestrazzi P., Grandolfo M.E. et al. The National Register of infants with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening in Italy // J. Endocrinol. Invest. 1993. - Sep. - 16 (8). - P. 573-577.

132. Sorcini M., Grandolfo M.E., Fazzini C. et al. Three years of experience of the congenital hypothyroidism National Register // Thyroidology. 1990. - Dec. -2 (3). - P. 121-123.

133. Sutherland R.M., Ratcliffe J.G., Kennedy R. et al. Neonatal screening for hypothyroidism in Scotland: results of a pilot study // Scott. Med. J. 1981. — Jul.-26 (3).-P. 229-234.

134. Takamatsu J., Nishikawa M., Horimoto M., Ohsawa N. Familial unresponsiveness to thyrotropin by autosomal recessive inheritance // J. Clin.

135. Endocrinol. Metab. 1993. - Dec. - 77 (6). - P. 1569-1573.

136. Takeshita A., Nagayama Y., Yamashita S. et al. Sequence analysis of the thyrotropin (TSH) receotor gene in congenital primary hypothyroidism associated with TSH unresponsiveness // Thyroid. 1994 Fall. - 4 (3). - P. 255-259.

137. Tatsumi K, Miyai K, Amino N. Genetic basis of congenital hypothyroidism: abnormalities in the TSHbeta gene, the PIT1 gene, and the NIS gene // Clin. Chem. Lab. Med. 1998. - Aug. - 36 (8). - P. 659-662.

138. Tejedor J.C., Omenaca F., Garcia Caballero C. et al. Early detection of congenital hypothyroidism. Study of 31,609 determinations // An. Esp. Pediatr. 1983. - May. - 18 (5). - P. 364-370.

139. Therrell B.L., Panny S.R., Davidson A. et al. U.S. Newborn Screening System Guidelines: Statement of the Council of Regional Networks for Genetic Services//Screening. 1992.-April-June.-Vol. l.-No. 2.-P. 135-147.

140. Tsai W.Y., Lee J.S., Wang T.R. et al. Clinical characteristics of congenital hypothyroidism detected by neonatal screening // J. Formos. Med. Assoc. -1993. Jan. - 92 (1). - P. 20-23.

141. Tsai WY, Lee JS, Chao MC et al. Prevalence of permanent primary congenital hypothyroidism in Taiwan // J. Formos. Med. Assoc. 1995. - May. - 94 (5). -P. 271-273.

142. Umeda M, Enomoto H, Ito Y. Early detection of congenital hypothyroidism by TSH radioimmunoassay using filter paper blood samples // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1979. - Nov. - 20. - 55(11). - P. 1452-1468.

143. Vela M., Gamboa S., Loera Luna A. et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Mexico: experience, obstacles, and strategies // J. Med. Screen. - 1999. - 6 (2). - P. 77-79.

144. Wu LL, Sazali BS, Adeeb N, Khalid В A. Congenital hypothyroid screening using cord blood TSH / Wu L.L., Sazali B.S., Adeeb N., Khalid B.A // Singapore Med. J. 1999. - Jan. - 40 (1). - P. 23-26.

145. Yordam N., Calikoglu A.S., Hatun S. et al. Screening for congenital hypothyroidism in Turkey // Eur. J. Pediatr. 1995. - Aug. - 154 (8). - P. 614-616.

146. Zabransky S. Newborn screening for ebdocrine and metabolic diseases in Europe 2000 (Euroscreening) // Scr. J. 2001. - 02. - P. 1-14.

147. Zhang Y.Q., Cao Q.X. Experience in neonatal screening for congenital hypothyroidism // Chin. Med. J. (Engl.). 1993. - Mar. - 106 (3). - P. 216219.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00