автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация процесса подготовки к родам пациенток, перенесших хирургическое лечение шейки матки, на основе информационных технологий

□□3483773

На правах рукописи

ЧЕРНЫШЕВА Юлия Сергеевна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПОДГОТОВКИ К РОДАМ ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ, НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ноя 7

Воронеж - 2009

003483773

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна;

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится «4» декабря 2009 г. в 14°° часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «.3 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь ег~~'

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. К числу неизменно актуальных проблем практической гинекологии относятся различные заболевания шейки матки (эктопия шейки матки, цервицит, рубцовая деформация шейки матки, эндометриоз шейки матки, рак шейки матки и др.). Каждая пятая женщина репродуктивного возраста страдает патологией шейки матки. Согласно последним данным эта патология встречается у 25-40 % женщин репродуктивного возраста, в том числе и у нерожавших (В.Н. Прилепская. А.Е. Голубенко, 2004).

Анализ результатов эффективности лечения патологии шейки матки показал, что наиболее эффективными методами являются хирургические (75-98 % полного эффекта излечения) (E.H. Каухова, АЛО. Лугунева, О.Ю. Панкова. 2004).

Ввиду того, что в настоящее время широко используется хирургическое лечение различных патологий шейки матки, особенно у женщин репродуктивного возраста, в современном акушерстве беременные с отдаленными анатомо-функциональными и морфологическими последствиями хирургического лечения шейки матки встречаются достаточно часто, что делает эту проблему актуальной.

Большинство авторов считают наличие в анамнезе у пациентки проведенного хирургического лечения шейки матки показанием к кесареву сечению. У других авторов отдаленные последствия проведенного хирургического лечения шейки матки (рубцовые деформации, пластические операции и т.д.) являются показанием к операции. Также показанием к проведению кесарева сечения являются и сочетанные показания, включающие в себя возможные последствия проведенного хирургического лечения шейки матки в анамнезе у женщины (выкидыш, бесплодие, нарушение менструального цикла, истмикоцервикальная недостаточность и др.) (В.Н. Серов. 2005, АЛО. Журавлев, С.Н. Занько, 2004, М. Kyrgiou, 2006).

Таким образом, наличие в анамнезе у беременной женщины проведенного хирургического лечения шейки матки и его возможные неблагоприятные последствия составляют большой процент их включения в показания к кесареву сечению (79 %). (М.М. Каштальян, И.З. Гладчук, 2004). Однако и самостоятельные роды у беременных, имеющих в анамнезе хирургическое лечение шейки матки, также дают больший процент осложнений в родах (дистоция шейки матки, разрыв шейки матки, упорная слабость родовой деятельности, преждевременные роды и др.) - на 27 % осложнений больше, чем при отсутствии в анамнезе хирургического лечения шейки матки. (М. Kyrgiou, 2006).

Все это позволяет считать данную проблему актуальной в плане индивидуального подхода к рациональному родоразрешению.

В связи с этим возникает необходимость разработки максимально эффективного информативного плана ведения родов у пациенток при имеющемся в анамнезе хирургическом лечении шейки матки. Учитывая вышеприведенные факты, можно сформулировать основные цели и задачи настоящей работы.

Работа выполнена в соответствии с научным направлением ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики беременных женщин и детей».

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является разработка методики подготовки шейки матки к родам у группы пациенток с перенесенной хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе и оптимизация способа их родоразрешения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

изучить течение гестационного периода, состояние родовых путей накануне родов у беременных, перенесших хирургическое лечение патологии шейки матки в анамнезе;

изучить особенности течения родов у рожениц с исследуемой патологией; провести сравнительный анализ различных способов подготовки шейки матки к родам и определить наиболее эффективный;

построить модели выбора рациональной тактики подготовки шейки матки к родам беременных с хирургической коррекцией на основе математического моделирования, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения;

обосновать рациональные методы родоразрешения пациенток исследуемой группы.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

способ подготовки шейки матки к родам у беременных после перенесенной в анамнезе хирургической коррекции, являющийся интрацервикальным введением натуральных ламинарий и простагландинов группы Е2;

классификация признаков, влияющих на выбор тактики подготовки родовых путей к родам у пациенток, перенесших в анамнезе хирургическое лечение шейки матки;

интегрированная процедура интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики подготовки родовых путей у беременных с исследуемой патологией, благоприятствующая спонтанному и эффективному развитию родовой деятельности, позволяющая минимизировать риск развития осложнений и обеспечивающая выбор рациональной фармакотерапии;

модели выбора способа подготовки шейки матки к родам, позволяющие индивидуализировать этот процесс.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Внедрен метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений врача акушера-гинеколога при выборе тактики подготовки шейки матки к родам у пациенток, основанный на оценке основных клинических данных и

позволяющий адекватно повысить эффективность процесса «созревания» родовых путей у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Предложенный метод эффективного способа подготовки шейки матки позволяет снизить риск возможных осложнений в родах и уменьшить процент оперативного абдоминального родоразрешения.

Разработана тактика ведения гестационного периода и родов у пациенток, имеющих в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. С минимальным риском для пациенток, которая апробирована в отделении патологии беременности и родовом отделении ГУЗ ВОКБ№1.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и подтверждены соответствующими актами.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались и докладывались на следующих конференциях и форумах: конференции «Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек» (Томск, 2007. 2009), II региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2009). X научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009). научно-тематических семинарах и заседаниях кафедры акушерства и гинекологии № I ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем сформирована база данных для анализа репродуктивной функции у беременных, имеющих в анамнезе хирургическую коррекцию шейки матки [4,7], обоснованы методы индивидуального подхода к родоразрешению данной категории пациенток [1,2,3], обоснованы методы выбора оптимальной тактики ведения родовой деятельности пациенток [5,6J.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 133 наименований. Основная часть работы изложена на 126 страницах, содержит 21 таблицу, 10 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблемы хирургической коррекции шейки матки. Проводится анализ эффективности проводимого лечения и его влияния на сохранение репродуктивной функции женщины. Представлена классификация различных методов хирургической коррекции шейки матки. Рассмотрены основные методы хирургической коррекции шейки матки с выделением основных достоинств и недостатков каждого метода. Проанализированы различные подходы к тактике ведения родовой деятельности у данной категории пациенток. Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска.

Вторая глава посвящена рассмотрению общей характеристики пациенток, включенных в исследование, и методов, использованных в исследовании. В работе проведен анализ обследования 245 пациенток. Набор материала проводился в родильном доме ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» с 2005 по 2008 гг. включительно.

Основную группу (I) исследования составили 197 пациенток, перенесших хирургическую коррекцию шейки матки в анамнезе. В зависимости от метода хирургического лечения патологии шейки матки беременные были разделены на 5 групп:

1-ю группу составили 37 пациенток, перенесших в анамнезе ножевую конизацию шейки матки, - 18,8%;

2-ю группу составили 49 беременных, перенесших электроконизацию шейки матки, - 24,9%;

3-я группа включала 46 пациенток с перенесенной криодеструкцией шейки матки - 23,3%;

4-ю группу составили 35 беременных после радиохирургической эксцизии шейки матки - 17,8%;

5-я группа включала 30 пациенток, перенесших лазерную вапоризацию шейки матки в анамнезе, -15,2%.

В группу контроля (II) вошли 48 беременных, не имеющих в анамнезе хирургического лечения шейки матки.

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало: изучение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр; простую и расширенную кольпоскопию; бактериоскопическое исследование; иммуноферментный анализ для верификации хламидийной инфекции; цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки.

При изучении анамнестических данных обращалось внимание на возраст женщины, перенесенные общие и гинекологические заболевания, менструальную функцию, количество и исход имевшихся беременностей.

Гинекологическое исследование включало осмотр шейки матки в зеркалах и традиционное обследование. Степень зрелости шейки матки оценивали по шкале Бишопа. Согласно этой методике, определяли консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала, ее положение по отношению к проводной оси малого таза и нахождение предлежащей части плода (головки). Каждый признак оценивали от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве баллов, равном 0-4, шейку матки считали «незрелой», 5 баллов «созревающей», 6 и более - «зрелой».

Бактериоскопическому исследованию подвергалась микрофлора влагалища из отделяемого шейки матки. Мазки брали из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища, окрашивали по Грамму. Оценка состояния флоры с выделением 4-х степеней ее чистоты осуществлялась по унифицированной схеме Херлена на микроскопе «AIphaPhot-2IS2» фирмы «Ni con».

При подозрении на хламидийную инфекцию соскобы из цервикального канала подвергались иммуноферментному анализу на аппарате финской фирмы «Labsistems» с помощью тест-систем новосибирской фирмы «Вектор-Бест». Микоплазменную и уреаплазменную инфекцию выявляли флюоресцентным методом.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с влагалищной порции шейки матки, с нижней трети цервикального канала и с переходной зоны, полученных с помощью цитощеток «Plus GT» фирмы «Medscand Medical», проводилось после фиксации в 96%-м этаноле и окрашивания последних по Романовскому-Гимзе, гематоксилин-эозином в соответствии с прописью Г.А. Меркулова (1969). В основе анализа цитологических картин лежала классификация по Папаниколау. При анализе полученных данных использовали терминологию, предложенную Л.Н. Василевской и др. (1987).

Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопию, которую проводили с помощью бинокулярного кольпоскопа «130-FC» немецкой фирмы-изготовителя «Zeiss». Простая колыюскопия проводилась при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств. Расширенная кольпоскопия проводилась пробой с трехпроцентной уксусной кислотой и пробой Шиллера (трехпроцентный раствор Люголя). Интерпретацию кольпоскопических данных осуществляли в соответствии с рекомендациями В.Н. Прилепской с соавторами (1997). Для обозначения полученных результатов использовали Международную классификацию кольпоскопических терминов (Рим, 1990).

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Toshiba Ессосее» при помощи абдоминального и вагинального датчиков, а в случае необходимости производилась и допплерометрия.

Основную группу исследования составили 197 беременных, перенесших хирургическое лечение патологии шейки матки в анамнезе. В 1-ю группу вошли 37 пациенток, подвергшихся ножевой конизации шейки матки. Возраст больных составлял от 25 до 43 лет (средний возраст составил 34 года). 2-ю группу составили 49 больных, перенесших электроконизацию. Возрастной разброс составил от 20 до 46 лет (средний возраст - 33 года). Возраст пациенток 3-й группы (46 женщин), перенесших криодеструкцию шейки матки, - 23 - 44 года (средний - 33,5 года). У 35 больных 4-й группы, имеющих в анамнезе радиоволновую эксцизию шейки матки, возраст колебался в диапазоне от 19 до 41 лет (среднее значение - 30 лет). В 5-ю группу вошли 30 пациенток, подвергшихся лазерной вапоризации шейки матки. Возраст больных этой группы составил от 21 до 37 лет (средний возраст - 29 лет).

Контрольную группу составили 48 пациенток без проводимого хирургического лечения шейки матки в анамнезе. Возраст беременных колебался от 18 лет до 42 (среднее значение - 30 лет).

Время, прошедшее до наступления беременности от момента проведения хирургического лечения шейки матки, представлено на рис. 1.

45

15

Контр

1 гр

2 гр 3 гр

D1 год в до 2 лет □ 2-5 лет

Рис.1. Время наступления беременности после хирургической коррекции шейки матки

Распределение гинекологических заболеваний среди пациенток как с перенесенной хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе, так и без неё представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение гинекологических заболеваний среди пациенток, включенных в исследование

Гинекологические заболевания Контрольная группа Основная группа

1 гр 2-я гр 3-я гр 4-я гр 5-я гр

Аденомиоз 9 16 14 12 5 3

Хронический эндометрит 11 11 10 8 1 1

Хронический сальпингоофарит 21 22 20 21 6 4

Поликистоз яичников 1 1 - 2 1 -

Функциональные кисты яичников 5 3 2 3 1 2

Эндометриоидная киста яичника 1 1 - 1 - -

Цистаденома яичника - 1 - - - -

Цервикоз 2 6 2 2 - -

Эрозия шейки матки 23 29 32 28 6 4

Бартолинит - 3 1 1 2 -

ПВИ 18 18 21 17 7 5

Деформации шейки матки 2 28 24 21 - -

В третьей главе рассматриваются результаты собственных исследований. Проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток исследуемых групп с различными видами хирургического лечения шейки матки в анамнезе.

Показатели, характеризующие течение данной беременности у пациенток основной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Течение настоящей беременности

Осложнения во время настоящей беременности 1-я группа ножевая конизация 2-я группа электро- ¡конизация 3-я группа крио- деструкция 4-я группа радиохирургическая 5-я группа ^лазерная вапоризация Контрольная группа

Токсикоз I половины 32.4% 30,6% 34,8% 31,4% 30% 43,8%

Гестоз II половины 56,8% 49% 41,3% 42,9% 53,3% 56,3%

Анемия 21.6% 36,7% 30,4% 25,7% 20% 39,6%

ФГ1Н 43,2% 46,9% 45,7% 40% 43,3% 47,9%

Угрожающий выкидыш 48.6% 44,9% 41,3% 28,6% 26,7% 29.2%

Продолжение табл. 2

Угрожающие преждевременные роды 18,9% 18,4% 28,3% 14,3% 13,3% 16,7%

Носительство СМУ, ВПГ, НВэА& НСУ 8,1% 8,2% 4,3% 8,6% 3,3% 18,8%

Сенсибилизация по ЛЬ антигену 2,7% 4,1% - 2,9% - 6,3%

Хирургическая коррекция ИЦН 10,8% 10,2% 6,5% - 3,3% 8,3%

Индуцированная беременность - - 2,2% ■ - 4,2%

ЭКО - - 2.2% ■ - 4,2%

Исходное состояние шейки матки основной группы беременных к концу гестации составляло в среднем 3,5 ± 0,05 балла по шкале Бишопа.

При опенке исходных кардиотокограмм с целью уточнения состояния плода начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода были подтверждены у 83 пациенток, у которых данное осложнение беременности было одним из показаний к подготовке шейки матки к родам.

Прединдукционная подготовка шейки матки к родам была проведена 97 беременным (49.2 %). Средний показатель гестационного срока составил 38.5± 1,05 недель. Анализируя показания к подготовке шейки матки, было выявлено, что наиболее частыми были тенденция к перенашиванию беременности при «незрелой» шейке матки и наличие признаков хронической внутриутробной гипоксии плода. С одинаковой частотой в данной группе «незрелая» шейка матки при доношенной беременности встречалась при наличии различных форм сужения таза и явлений гестоза разной степени выраженности, несколько реже - у первородящих старше 29 лет, а также при наличии рубцовых изменений шейки матки.

Для подготовки шейки матки к родам были использованы натуральные ламинарии, гигроскопический цервикальный дилататор дилапан, цервипрост. гель простагландина Е2 простенон. Через 3-6 часов после введения ламинарий было отмечено появление частых (от 2 до 4 за 10 мин.), достаточно продолжительных (до 40 е.), но низкоамплитудных (5 - 25 мм. рт. ст.) сокращений матки, которые не вызывали выраженных болевых ощущений у пациенток. Показатели сократительной активности матки через 3 и 6 часов после введения ламинарий статистически между собой не различались. К моменту извлечения ламинарий, через 12 часов, продолжительность (33 - 45 с.) и амплитуда схваток (10-40 мм. рт. ст.) возрастали.

Проведя контрольное вагинальное исследование после извлечения ламинарий, можно сказать, что статистически достоверно выше были

динамика расширения цервикального канала - средний показатель составил 1,0 ± 0,1 балла, изменение консистенции шейки матки — 0,6 ±0,1 балла, отношение к проводной оси малого таза - 0,3 ± 0,1 балла. Изменение длины шейки матки, как и положение предлежащей головки плода практически не изменилось - 0,2 ±0,1 балла. «Незрелая» шейка матки отмечалась у 5 беременных: у 4 после электроконизации и у 1 пациентки из группы после криодеструкции. У одной повторнородящей 5-й группы через 4,5 часа развилась регулярная родовая деятельность.

При введении зондов дилапана в цервикальный канал 20 пациенток отмечали незначительные тянущие боли внизу живота в течение 10-15 минут. До извлечения дилапана тянущие боли внизу живота и пояснице беспокоили 14 (58.3%) беременных. Через 3 и 6 часов после введения зондов в цервикальный канал на гистерограммах регистрировались регулярные сокращения с примерно одинаковой частотой - от 2 до 5 за 10 мин. Со временем амплитуда и длительность их возрастала - 35-50 с. и 15-30 мм. рт. ст., однако эффективность при этом не увеличилась. Далее, и продолжительность, и амплитуда маточных сокращений статистически не менялись. После извлечения дилапана степень зрелости шейки матки была достоверно выше по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Статистически достоверно выше были динамика проходимости цервикального канала - средний показатель составил 1,2 ± 0.1 балла, изменение консистенции шейки матки — 0,7 ± 0,1 балла. Изменение длины шейки матки, отношение к проводной оси таза, как и положение предлежащей головки плода практически не изменилось - 0,2 ± 0.2 балла. При контрольном исследовании «незрелая» шейка матки отмечалась у 8 пациенток - у 2 из 2-й группы после электроконизации, у 4 из 3-й группы (криодеструкция) и у 2 из 5-й группы (после лазерной вапоризации). Регулярная родовая деятельность развилась у 3 пациенток - 2-й. 4-й и 5-й групп.

Практически все пациентки после введения цервипроста отмечали схваткообразные боли внизу живота различной продолжительности и интенсивности, начиная с двух часов после введения цервипроста, достигая максимума через 5-6 часов и уменьшаясь к 8-9 часам от начала подготовки к родам. Утром, через 14-16 часов жалобы на тянущие боли внизу живота предъявляли только 7 беременных (28 %). На гистерограммах, полученных через 3 часа, было отмечено появление частых (от 2 до 5 за 10 минут), продолжительных (от 35 до 55 секунд) маточных сокращений, амплитуда которых колебалась от 7,5 до 45 мм. рт. ст.. и в среднем составила 26,73 ± 1,55 мм. рт. ст. При исследовании через 6 часов данные параметры маточной активности практически не изменились. Таким образом, в течение 3-5 часов у большинства пациенток наблюдались маточные сокращения, по своим характеристикам близкие к родовым схваткам.

Для определения влияния цервипроста на "созревание" шейки матки было проведено контрольное вагинальное исследование, выявляющее изменения отдельных параметров зрелости шейки матки. Средний показатель динамики проходимости цервикального канала составил 0,9 ± 0,1 балла. Изменение консистенции и длины шейки матки были 0,4 ± 0,1 балла. Отношение шейки матки к проводной оси таза, как и положение предлежащей части плода практически не изменились - 0,3 ± 0,2 балла. При контрольном исследовании «незрелая» шейка матки отмечалась у 8 беременных - у 2 из группы после электроконизации, у 4 из 3-й группы (криодеструкция), у 1 из 5-й группы (после лазерной вапоризации) и у 1 пациентки после радиоэксцизии. Регулярная родовая деятельность развилась у 4 пациенток - 2-й, 3-й, 4-й и 5-й групп.

Введение простенона прошло без затруднений у всех 24 пациенток. Следует отметить, что при введении простенона в цервикальный канал по общепринятой методике часто наблюдалось вытекание небольшого количества геля из цервикального канала сразу же после снятия пулевых щипцов, что объясняется жидкой консистенцией препарата. Сразу после введения простенона повышение сократительной активности матки и тянущие боли внизу живота наблюдались у 11 (45,8 %) пациенток. При гистерографическом исследовании, произведенном через 3 часа после начала подготовки к родам. 20 пациенток (83,3 %) зарегистрировано повышение сократительной активности миометрия. У 3 беременных (12,5 %) зафиксированы низкоамплитудные (4 - 10 мм. рт. ст.) непродолжительные волны (до 30 с.) регулярного характера с частотой 2 - 7 за 10 минут. Эффективность таких сокращений низкая. У 19 беременных (79,2 %) сокращения матки были более выражены (15 — 60 мм. рт. ст.), продолжительны (35 - 60 е.), частота колебалась от 3 до 6 за 10 минут. Через 6 часов после введения препарата у большинства пациенток амплитуда сокращений снизилась в среднем до 17,5 мм. рт. ст., длительность и периодичность их практически не изменились. Через 12 часов схватки становились реже (2 - 3 за 10 мин.), продолжительность их колебалась от 25 до 60 с. Таким образом, в течение периода подготовки шейки матки к родам простеноном наибольшая сократительная активность матки наблюдается в первые 6 часов.

При контрольном вагинальном исследовании эффективность данного метода подготовки шейки матки к родам по каждому отдельному параметру ее зрелости распределилась следующим образом: наиболее выраженные изменения наблюдались в состоянии длины шейки матки - 0,6 ± 0,1 балла, а также проходимости цервикального канала - 0,5 ± 0,1 балла. Показатели консистенции шейки матки, её отношения к проводной оси таза и стояния предлежащей части выраженных изменений не имели - 0,3 ± 0,1 балла. При контрольном исследовании «незрелая» шейка матки отмечалась у 5 беременных - у 2 из группы после электроконизации, у 2 из 3-й группы (после

криодеструкции), и у 1 пациентки после радиоэксцизии. Регулярная родовая деятельность развилась у 6 пациенток - у 2 из 2-й. у 1 из 4-й и у 3 из 5-й групп.

Таким образом, можно сделать вывод о том. что ламинарные палочки и простенон являются более эффективными препаратами для подготовки беременной к родам. У 48 беременных женщин, имеющих «незрелую» или «созревающую» шейку матки, после применения ламинарных палочек и простенона оценка шейки матки превышала 7-8 баллов, то есть в 38 (79,2 %) случаев был достигнут желаемый результат. В случае с дилапаном и цервипростом. из 49 беременных с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки благоприятный результат наблюдался (структура шейки матки расценивалась как «зрелая») в 33 случаях (67.3 %).

Состояние готовности шейки матки к родам в основной группе беременных как после проведенной прединдукционной подготовки, так и без неё представлено на рис. 2.

90 5 75 1 60 ■ I« В *30 Г1

< 4

ш 1 группа в 2 группа □ 3 группа □4 группа ш5 группа

Рис. 2. Состояние готовности шейки матки к родам в основной группе беременных после проведенной прединдукционной подготовки

Проведенное нами исследование относительно влияния используемых препаратов на подготовку шейки матки беременных к родам показало, что пациентки с имеющимся в анамнезе хирургическим лечением шейки матки нуждаются в прединдукционной подготовке.

Структура шейки матки после радиоэксцизии и лазерной вапоризации более лабильна при прединдукционной подготовке по сравнению с другими методами хирургической коррекции шейки матки, что в последующем отразилось благоприятной динамикой в родах.

Методами выбора для подготовки хирургически корректированной шейки матки к родам являются натуральные ламинарии и простенон. которые улучшают показатели структуры шейки матки.

¿1

5 >6 <4 5

исходно стимуляция

Баллы по шкале Бишопа

> 6

I 1

Пациентки контрольной группы имели схожую динамику с пациентками

I

основной группы.

В основной группе беременность закончилась срочными родами у 27 пациенток (73 %) 1-й группы (перенесшие ножевую конизацию), 29 беременных (59,2 %) 2-й группы (после электроконизации), 26 (56,5 %) из 3-й группы (после криодеструкции), 30 беременных (85,7 %) 4-й группы (перенесшие радиохирургическую эксцизию) и 25 пациенток (83,3 %) 5-й группы (после лазерной вапоризации). Преждевременные роды наблюдались в 8 (21,6 %) случаях в 1-й группе, в 17 (34,7 %) случаях во 2-й группе, 18 (39,1 %) в 3-й группе, 4 (11,4 %) наблюдениях в 4-й и 5 (16,7 %) в 5-й группе. Запоздалые роды имели место у 2 беременных (5,4 %) 1-й группы, у 3 (6,1 %) 2-й группы и по одной пациентки из 3-й (2,2 %) и 4-й (2,9 %) групп (табл. 3).

Таблица 3

1-я группа ножевая | конизация 2-я группа электро- конизация 3-я группа крио- деструкция 4-я группа радиохирургическая 5-я группа лазерная вапоризация

Срочные роды 73% 59,2 % 56.5 % 85,7 % 83,3 %

Преждевременные роды 21,6% 34,7 % 39,1 % 11,4% 16,7%

Запоздалые роды 5,4 % 6,1 % 2,2 % 2.9 % 0

У 117 беременных (59,4 %) роды закончены через естественные родовые пути. Родоразрешение путем кесарева сечения было произведено в 80 (40,6 %) случаях, из них в 50 (62.5 %) случаях показания к оперативному родоразрешению составили рубцовые деформации шейки матки в сочетании с гестозом II половины беременности, дистоцией шейки матки, дородовым излитием околоплодных вод на фоне недостаточной биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности, упорной слабостью родовой деятельности, резистентной к медикаментозной терапии (методом выбора у этих пациенток явилась продленная эпидуральная анестезия), хронической внутриутробной гипоксией плода, перешедшей в острую, тазовым иредлежанием плода, двойней.

Продолжительность родового акта по группам пациенток имела следующую характеристику: средняя продолжительность родов не превышала допустимой и соответствовала у первородящих 10 ч 30 мин ± 1 ч 10 мин, у повторнородящих 6 ч 35 мин ± 55 мин. Быстрые и стремительные роды во 2-й группе наблюдались у 3 (6,1 %) рожениц, в 3-й группе у 7 (15,2 %); в 1- й, 4-й и 5-й группах данная характеристика родов места не имела. Затяжные роды наблюдались в 1-й группе у 3 (8,1 %) пациенток, во 2-й группе у 9 (18,4 %)

беременных, в 3-й в 6 (13 %) случаях и в 4-й группе у 2 рожениц (5,7 %); в 5-й группе затяжные роды не наблюдались.

В четвертой главе рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки выбора оптимальной тактики подготовки родовых путей у пациенток, имеющих в анамнезе хирургическую коррекцию шейки матки. С учетом особенностей, клинико-лабораторного исследования предложены модели выбора рациональной фармакотерапии. Проведено распределение беременных, участвовавших в исследовании, в группы по способу подготовки шейки матки к родам с выделением количественных признаков.

Далее был проведен анализ исследуемых признаков и решена задача сокращения размерности путем выбора наиболее информативных из них. Признаки были сгруппированы нами по степени влияния на выбор тактики лечения с применением кластерного анализа.

На основе рассчитанных значений установлено, что данную совокупность данных целесообразно разбить на три кластера.

Первый класс (Х|): проходимость цервикального канала, гемоглобин, возраст.

Второй класс (Х2): сглаженность шейки матки, консистенция шейки матки.

Третий класс (Х3): время до наступления беременности после хирургического лечения, баллы по шкале Бишопа.

На следующем этапе была проведена свертка параметров внутри каждой группы. По результатам классификации был проведен дискриминантный анализ данных, на основе которого были построены математические модели для каждой из 4-х схем подготовки шейки матки к родам.

В работе были использованы методы пошагового включения переменных, пошагового исключения переменных и стандартный метод. При использовании метода пошагового включения переменных на каждом шаге просматривались все переменные, и находилась та из них, которая вносит наибольший вклад в различие между совокупностями. При использовании метода пошагового исключения переменных на каждом шаге исключалась одна переменная. При стандартном способе построения использовались все предлагаемые переменные.

Модели выбора вида подготовки шейки матки к родам, построенные стандартным способом, можно представить в следующем виде:

Бг- 1,785 + 0,09764*Х, + 0,67854*Х2 + 1,008765*Х3;

82=~ 1,844 + 0.062103*Х, + 0,7772*Х2+ 1,П32*Х3 ;

8з=- 1,9945 +0,0045*Х, + 0,109* Х2 + 0,022 *Х3 ;

84= - 1,995 + 0.0722*Х, + 0,336*Х2 + 0,01176*Х3. где 5| - натуральные ламинарии, Бт - дилапан, - цервипрост, 84 - простенон.

Проверка точности построенных моделей осуществлялась с помощью контрольной группы, состоящей из 50 наблюдений. При этом были получены результаты, приведенные в табл. 4.

Таблица 4

Верификация моделей

Метод построения функций Правильно классифицированные объекты Ошибочно классифицированные объекты

Кол-во Проценты Кол-во Проценты

Стандартный 47 94 3 6

Пошагового включения 44 88 6 12

Пошагового исключения 40 80 10 20

Исходя из данных, приведенных в табл. 4, определили, что наиболее точно описывает данные математическая модель, построенная стандартным методом (использовались все предлагаемые переменные).

Разработанные модели позволяют индивидуализировать процесс подготовки шейки матки к родам у пациенток, перенесших хирургическую коррекцию шейки матки в анамнезе, и повысить эффективность родовой деятельности.

В заключении представлены основные результаты работы.

В приложении помешены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен сравнительный анализ состояния шейки матки перед родами в зависимости от метода хирургической коррекции в анамнезе и установлено, что наиболее «зрелые» родовые пути у пациенток, перенесших в анамнезе лазерную вапоризацию и радиохирургическую коррекцию шейки матки.

2. Установлено, что наиболее эффективным методом подготовки шейки матки к родам является использование ламинарий и простенона, позволяющее повысить готовность шейки матки к родам.

3. Течение родов у пациенток с имеющейся в анамнезе радиоэксцизией и лазерной вапоризацией шейки матки более благоприятно, так как сопровождается меньшим числом осложнений, что прогностически более приемлемо для последующей беременности и родов.

4. Построены математические модели выбора способа подготовки шейки матки к родам, позволяющие повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий, наиболее эффективных для каждой конкретной пациентки, снизить процент оперативного родоразрешения.

5. Обоснованы показания к рациональному способу родоразрешения на основе клинико-лабораторных и анамнестических данных, позволяющих минимизировать риск развития осложнений в родах.

Практические рекомендации:

1. Пациенток, перенесших хирургическое лечение патологии шейки матки, следует относить в группу риска по развитию осложнений в время беременности и в родах.

2. Использование врачом акушером-гинекологом интегрированной процедуры интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе способа подготовки родовых путей у каждой конкретной пациентки.

3. Интрацервикальное введение натуральных ламинарий и простагландинов группы Е2 благоприятствует спонтанному и эффективному развитию родовой деятельности и позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Коротких И.Н. Особенности течения родового акта у пациенток в зависимости от метода хирургического лечения патологии шейки матки в анамнезе / И.Н. Коротких, Ю.С. Чернышева, Л.Н. Мазуренко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины,- М., 2009,- Т.8. № 2. - С. 301-305.

Статьи и материалы конференций

2. Исходы родов у беременных после хирургической коррекции шейки матки / И.Н. Коротких. Ю.С. Чернышева. Л.Н. Мазуренко. Е.Л. Кузьменко, И.А. Шарапова // Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек: сб. науч. тр. -Томск, 2007. -Т. 4. № 3. С. 57-59.

3. Течение родов и послеродового периода у пациенток после хирургической коррекции шейки матки / Ю.С. Чернышева, И.Н. Коротких. Л.Н. Мазуренко. И.А. Шарапова // Мать и дитя: материалы И регион, науч. форума - Сочи. 2008. - С. 105-106.

4. Сравнительная оценка эффективности различных методов прединдукционной подготовки шейки матки / И.А. Шарапова, И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Ю.С. Чернышева // Мать и дитя: материалы II регион, науч. форума. - Сочи, 2008.- С. 107-108.

5. Течение беременности и родов у пациенток, перенесших криохирургическое лечение шейки матки в анамнезе / Ю.С. Чернышева, И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Е.Л. Кузьменко // Сборник научных

студенческих работ V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции.- Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2009 - Т.1.- С. 34-35.

6. Некоторые аспекты течения беременности у пациенток с имеющейся хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе / Ю.С. Чернышева, И.Н. Коротких, J1.H. Мазуренко. Е.С. Щетинкина // Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек: сб. науч. тр.- Томск, 2009. -Т.1.-С. 51-52.

7. Чернышева Ю.С. Влияние радиохирургической коррекции шейки матки на течение беременности и родов / Ю.С. Чернышева, И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко // Мать и дитя: материалы X науч. форума.- М.. 2009. - , С.229-231.

Подписано в печать 30.10.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. неч. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ №

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп.. 14

Введение.

Глава 1. Различные аспекты заболеваний шейки матки у пациенток репродуктивного возраста.

1.1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки.

1.2. Методы лечения патологии шейки матки.

1.3. Влияние органосохраняющего лечения на менструальную и репродуктивную функции.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методика обследования пациенток.

2.2. Структура клинических данных исследуемых пациенток.

2.3. Методы исследования.

2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Клиническая хар актеристика исследуемых пациенток.

3.1.1. Клиническая характеристика пациенток, перенесших хирургическое лечение шейки матки в анамнезе (основная группа).

3.1.2. Клиническая характеристика пациенток без хирургического лечения шейки матки в анамнезе (контрольная группа).

3.2. Особенности течения настоящей беременности среди пациенток исследуемых групп.

3.2.1. Особенности течения настоящей беременности среди пациенток основной группы.

3.2.2. Особенности течения настоящей беременности среди пациенток контрольной группы.

3.3. Структурные изменения шейки матки к концу гестации у пациенток исследуемых групп.

3.3.1. Подготовка шейки матки в III триместре беременности пациенток основной группы.

3.3.2. Подготовка шейки матки в III триместре беременности пациенток контрольной группы.;.

3.4. Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток исследуемых групп.

3.4.1. Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе (основная группа).

3.4.2. Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток без хирургического лечения шейки матки (контрольная группа).

3.5. Характеристика лабораторных показателей в исследуемых группах.

3.5.1. Характеристика лабораторных показателей пациенток основной группы.

3.5.2. Характеристика лабораторных показателей контрольной группы.

Глава 4. Построение математической модели для оптимизации тактики ведения пациенток, перенесших хирургическую коррекцию шейки матки в анамнезе.

4.1. Распределение беременных с хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе в группы по схемам подготовки родовых путей с выделением количественных признаков.

4.2. Классификация признаков, влияющих на выбор начальной тактики подготовки шейки матки у пациенток, на основе кластерного анализа.

4.3. Анализ признаков, влияющих на выбор оптимальной тактики подготовки шейки матки к родам у беременных на основе априорного ранжирования и дискриминантного анализа.

Выводы.

К числу неизменно актуальных проблем практической гинекологии относятся различные заболевания шейки матки (эктопия шейки матки, цервицит, рубцовая деформация шейки матки, эндометриоз шейки матки, рак шейки матки и др.). Каждая пятая женщина репродуктивного возраста страдает патологией шейки матки. Согласно последним данным эта патология встречается у 25-40% женщин репродуктивного возраста, в том числе и у нерожавших. (Прилепская В.Н., Голубенко А.Е., 2004г).

Анализ результатов эффективности лечения патологии шейки матки показал, что наиболее эффективными методами являются хирургические (7598% полного эффекта излечения). (Каухова Е.Н., Лугунева А.Ю., Панкова О.Ю:, 2004г).

Существуют различные хирургические методики лечения заболеваний шейки матки:

Хирургическая коррекция шейки матки включает в себя У восстановительные операции (Эммета, Ельцова-Стрелкова, модификационная операция по Штурдорфу), а также ампутация шейки матки. Восстановительные операции используются при выраженной деформации шейки матки, обусловленной разрывами, способствующими грубому рубцеванию. Предлагаемые операции восстанавливают форму шейки матки, препятствуют развитию эктропиона, имплантационного эндометриоза и других заболеваний.

Осложнениями данного вида лечения являются большая травматизация шейки матки, кровотечение, длительность заживления раны, стеноз цервикального канала. (Назимова Е.М., 2005г).

Электрокоагуляция и электроконизация шейки матки проводятся под воздействием тока силой 0,1-0,2 А в течении 10-12 сек, что приводит к термическому изменению тканей. Диатермокоагуляция представляет собой прижигание шейки матки, а диатермоконизация - конусовидное удаление участка ткани шейки матки электроножом с вершиной в цервикальном канале. Степень эффективности данного метода лечения составляет 75-94%. Преимущества данного метода заключаются в его доступности и широком распространении за счет относительно невысокой стоимости оборудования, а также в простоте выполнения операций. Следует отметить возможность восстановления шейки матки при имеющейся деформации. Особое значение имеет возможность получения материала для дальнейшего гистологического исследования. (Ульянова И.Л., Ишпахтин Ю.И., Ишпахтин Г.И., Одинцова Е.И., 2003г).

Однако данный метод имеет ряд тяжелых осложнений, которые составляют 7,5-40%: трудно регулировать глубину коагуляции тканей эндоцервикса, так как в результате образуется коагуляционный некроз, который не позволяет видеть на какую глубину распространяется энергия электрического воздействия. В итоге это может привести к глубоким изменениям, распространяющимся по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, что в дальнейшем приводит к образованию рубцов шейки матки. К затруднениям электроконизации и электрокоагуляции следует отнести необходимость обезболивания и длительное заживление раны. Также наблюдаются такие осложнения как послеоперационные кровотечения, стриктуры, атрезия канала шейки матки, альгодисменорея, болевой посткоагуляционный синдром, дискератозы, имплантационный эндометриоз, обострение воспалительных заболеваний придатков матки. Происходит образование экстравазатов, телеангиоэктазий, субэпителиальных гематом, которые составляют синдром коагулированной шейки матки. Также может наблюдаться нарушение репродуктивной функции - бесплодие - на фоне нарушения шеечного фактора за счет изменения анатомофункциональной целостности шейки матки; нарушение менструального цикла, что в свою очередь может привести к самопроизвольным выкидышам; преждевременным родам; дистоции шейки матки в родах. (Костава М.Н., Прилепская В.Н., 2005г).

- Криодеструкция проводится путем воздействия жидкими газами (жидкий азот - -196 С, закись азота - -89 С, СО - -78 С) на пораженный участок шейки матки, что приводит к кристаллизации внеклеточной и внутриклеточной жидкости и, в итоге, к разрушению клеточных структур. Эффективность данного метода составляет 88-96,2%. (Волошина Н.Н., Луценко Н.С., Пилипенко Э.В., 2005г). Преимущества криодеструкции заключаются в следующем: безболезненное разрушение патологических очагов, криоэмболизация мелких кровеносных и лимфатических сосудов, сохранение физиологической функции органа, отсутствие деформации шейки матки. Данный метод не требует анестезии и его проведение возможно в амбулаторных условиях.

Недостатком криодеструкции шейки матки является невозможность провести морфологическую оценку пораженного очага. К осложнениям этого метода можно отнести синдром коагулированной шейки матки, образование дискератозов, лейкоплакий, что в общем составляет развитие осложнений в 7,1-20% случаев. (Волошина Н., Петрова О., Шатовский Ю., Кузнецова Т., 2004г).

При радиоконизации действующим агентом являются радиоволны. Высокочастотная энергия повышает внутри клетки образование молекулярной энергии и, фактически, «испаряет» клетку, при этом соседние клетки остаются не поврежденными. Эффективность радиоконизации при патологии шейки матки составляет 97,7%. Этот метод наиболее эффективен при лечении различной патологии шейки матки, и особенно у нерожавших женщин. (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., 2002г).

При использовании радиоволн также достаточно трудно определить глубину воздействия, что в свою очередь может вызвать некоторые осложнения: послеоперационные кровотечения, болевой синдром, стриктуры канала шейки матки. Однако процент этих осложнений будет значительно ниже по сравнению с другими хирургическими методами лечения шейки матки и составит 5,8-12%.

Лазерохирургия шейки матки проводится углекислотным лазером невидимого инфракрасного света с использованием различных режимов, что приводит к выпариванию тканей. Данный метод достаточно эффективен и составляет 92-98% излечения. Преимуществами лазероконизации шейки матки являются отсутствие необходимости в обезболивании, кровотечения при этой манипуляции крайне редки, заживление раневой поверхности, как правило, проходит без послеоперационных рубцов. (Дмитриченко JI.M., Полтавец Н.В., 2006г).

Недостатками этой методики хирургического лечения патологии шейки матки является возможная недостаточная глубина воздействия, что приведет к неполной деструкции очага, а также посткоагуляционный эндометриоз, что в общем составляет 7-11% осложнений. (Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006г).

В виду того, что в настоящее время широко используется хирургическое лечение различных патологий шейки матки, особенно у женщин репродуктивного возраста, в современном акушерстве беременных с отдаленными анатомо-функциональными и морфологическими последствиями хирургического лечения шейки матки встречается достаточно часто, что делает эту проблему актуальной.

Большинство авторов считают наличие в анамнезе у пациентки проведенного хирургического лечения шейки матки показанием к кесареву сечению. У других авторов - отдаленные последствия проведенного хирургического лечения шейки матки (рубцовые деформации, пластические операции и т.д.) являются показанием к кесареву сечению. Также показанием к проведению кесарева сечения являются и сочетанные показания, включающие в себя возможные последствия проведенного хирургического лечения шейки матки в анамнезе у женщины (выкидыш, бесплодие, нарушение менструального цикла, истмикоцервикальная недостаточность и др.). (Серов В.Н., 2005г, Журавлев А.Ю., Занько С.Н., 2004г, Kyrgiou М., 2006г).

Таким образом, наличие в анамнезе у беременной женщины проведенного хирургического лечения шейки матки и его возможные неблагоприятные последствия для родового акта составляют большой процент их включения в показания к кесареву сечению (79%). (Каштальян М.М., Гладчук И.З., 2004г). Однако и самостоятельные роды у беременных, имеющих в анамнезе хирургическое лечение шейки матки, также дают больший процент осложнений (дистоция шейки матки, разрыв шейки матки, упорная слабость родовой деятельности, преждевременные роды и др.) — на 27% осложнений больше, чем при отсутствии в анамнезе хирургического лечения шейки матки. (Kyrgiou М., 2006г).

Все это позволяет считать данную проблему актуальной в плане индивидуального подхода к рациональному родоразрешению.

В связи с этим возникает необходимость разработки максимально эффективного, информативного и экономически рационального плана ведения родов у пациенток при имеющемся в анамнезе хирургическом лечении шейки матки.

Учитывая выше приведенные факты, можно сформулировать основные цели и задачи настоящей работы.

Цель

Целью данной работы является разработка методики подготовки шейки матки к родам у группы пациенток с перенесенной хирургической коррекцией шейки матки в анамнезе и оптимизация способа их родоразрешения.

Задачи:

1. Изучить течение гестационного периода, состояние родовых путей накануне родов у беременных, перенесших хирургическое лечение патологии шейки матки в анамнезе.

2. Изучить особенности течения родов у рожениц с исследуемой патологией.

3. Провести сравнительный анализ различных способов подготовки шейки матки к родам и определить наиболее эффективный.

4.Построить модели выбора рациональной тактики подготовки шейки матки к родам беременных с хирургической коррекцией на основе математического моделирования, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения.

5.Обосновать рациональные методы родоразрешения пациенток исследуемой группы.

Новизна исследований:

В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Способ подготовки шейки матки к родам у беременных после перенесенной в анамнезе хирургической коррекции, являющийся интрацервикальным введением натуральных ламинарий и простагландинов группы Е2.

2. Классификация признаков, влияющих на выбор тактики подготовки родовых путей к родам у пациенток, перенесших в анамнезе хирургическое лечение шейки матки.

3. Интегрированная процедура интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики подготовки родовых путей у беременных с исследуемой патологией, благоприятствующая спонтанному и эффективному развитию родовой деятельности, позволяющая минимизировать риск развития осложнений и обеспечивающая выбор рациональной фармакотерапии.

4. Модели выбора способа подготовки шейки матки к родам, позволяющие индивидуализировать этот процесс.

Практическая значимость

Внедрен метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений врача акушера-гинеколога при выборе тактики подготовки шейки матки к родам у пациенток, основанный на оценке основных клинических данных и позволяющий адекватно повысить эффективность процесса «созревания» родовых путей у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Предложенный метод эффективного способа подготовки шейки матки позволяет снизить риск возможных осложнений в родах и уменьшить процент оперативного абдоминального родоразрешения.

Разработана тактика ведения гестационного периода и родов у пациенток, имеющих в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. С минимальным риском для пациенток, которая апробирована и внедрена в отделении патологии беременности и родовом отделении ГУЗ В ОКБ №1.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», " и подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на конференции Естествознание и 1уманизм. Современный мир, природа и человек (Томск, 2007), II региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), V всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции. (Воронеж, 2009), конференции Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек (Томск, 2009), X научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), научно-тематических семинарах и заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Выводы

1. Проведен сравнительный анализ состояния шейки матки перед родами в зависимости от метода хирургической коррекции в анамнезе, и установлено, что наиболее «зрелые» родовые пути у пациенток, перенесших в анамнезе лазерную вапоризацию и радиохирургическую коррекцию шейки матки.

2. Установлено, что наиболее эффективным методом подготовки шейки матки к родам является использование ламинарий и простенона, позволяющие повысить готовность шейки матки к родам.

3. Течение родов у пациенток с имеющейся в анамнезе радиоэксцизией и лазерной вапоризацией шейки матки более благоприятно -- сопровождается меньшим числом осложнений, что прогностически более приемлемо для последующей беременности и родов.

4. Построены математические модели выбора способа подготовки шейки матки к родам, позволяющие повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий, наиболее эффективных для каждой конкретной пациентки, снизить процент оперативного родоразрешения.

5. Обоснованы показания к рациональному способу родоразрешения на основе клинико-лабораторных и анамнестических данных, позволяющих минимизировать риск развития осложнений в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток, перенесших хирургическое лечение патологии шейки матки, следует относить в группу риска по развитию осложнений в время беременности и в родах.

2. Использование врачом акушером-гинекологом интегрированной процедуры интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе способа подготовки родовых путей у каждой конкретной пациентки.

3. Интрацервикальное введение натуральных ламинарий и простагландинов группы Е2 благоприятствует спонтанному и эффективному развитию родовой деятельности и позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Г УЗ «воронежская области^-»-клиническая больница ?«2 Ч> 394066 г. Воронеж, Московский проспект, 151 Роддом

1. Абрамченко В.В. Простагландины и репродуктивная система женщины / В.В.Абрамченко, Н.Г.Богдашкин- Киев, 1988. -164с.

2. Адамян Л.В. Использование углекислого лазера воперативной гинекологии / Л.В. Адамян, СИ. Киселев // Акушерство и гинекология. 1991- №6. - С 62-69.

3. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин. М.: Финансы и статистика, 1985-487с.

4. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность / Т.Э. Акопян // Акушерство и гинекология. 1996. - №6. - С. 3-5.

5. Алыпова И.Н. Лечение травм шейки матки в родах: автореф. дис. . канд. мед. наук/ И.Н.Алыпова. М., 1987. - 26 с.

6. Алыпова И.Н. Результаты хирургического лечения разрывов шейки матки в родах / И.Н. Алыпова // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. М., 1983. — С. 24.

7. Анкирская А.С. Оценка микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Г.Р. Байрамова // Пути развития современной гинекологии.,- М., 1995. -С. 52.

8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1995. - №5. - С 13-16.

9. Антошечкина М.А. Репродуктивная функция после органосохраняющего лечения начальных форм рака женских половых органов органов: дис. . канд. Мед. Наук/ М.А. Антошечкина. М., 1994г. - С. 57-62.

10. Ю.Арзуманян Г. А. Цитоморфологическая характеристикапредраковых состояний шейки матки / Г.А. Арзуманян, О.А. Даян-Баргасян // Материалы 17 науч. конф., посвященной 60-летию ВОЗ. -М., 1977.-С. 94-101.

11. П.Арутюнова Н.А. Диагностика и лечение фоновых заболеваний влагалищной части шейки матки / Н.А. Арутюнова // Репродуктивная функция больных миомой матки. М., 1989. - С. 8688.

12. Бабичева И. А. Клинико-морфологические параллели при лейкоплакии шейки матки / И.А. Бабичева, Ю.Д. Ландеховский, JI.C. Ежова // Акушерство и гинекология. 1997. - №4. - С. 47-49.

13. Бабичева И.А. Хирургическое лечение деформации шейки матки в сочетании с лейкоплакией: дис. . канд. мед. наук/ И.А.Бабичева. -М., 1997.-126 с.

14. Багауова А.И. Радиохирургическое лечение псевдоэрозии шейки матки: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.И.Багауова. -Уфа, 1998. -18с.

15. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение / А.С. Анкирская и др.// Рус. мед. журнал. 1998. - №5. - С. 276-282.

16. Басин Б.Л. К оценке различного шовного материала при ушивании послеродовых разрывов шейки матки / Б.Л. Басин, А.Т. Туринцев // Вопросы охраны материнства и детства. 1973. - №9. - С. 82-84.

17. Беликова Л.А. Криотерапия дисплазии плоского эпителия шейки матки / Л.А. Беликова, А.Е. Иванов, Т.Б. Мешалкина // Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции М., 1996-С. 124-125.

18. Богданова Т.В. Лечение эктопических процессов шейки матки излучением лазера и особенности функционального состояния яичников и гонадотропной функции гипофиза: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Т.В.Богданова. Киев, 1986. - 20с.

19. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере /В.М. Боровиков СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

20. Боровиков В.П. «STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows» /В.П. Боровиков, И.П. Боровиков- М.: Филинъ. 1998.-608с.

21. Бычков В.И. Ретроспективный анализ причин, способствующих возникновению травм шейки матки в родах / В.И. Бычков, А.С.Калиниченко // Акушерство и гинекология. — 1990. №8.1. С. 35-37.

22. Бычков В.И. Оценка факторов риска развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / В.И. Бычков, А.И. Рог // Акушерство и гинекология. 1991. - №5. - С. 53-54.

23. Василевская J1.H. Кольпоскопия / J1.H. Василевская. М.: Медицина, 1986.-157 с.

24. Винокур M.J1. Лейкоплакия шейки матки как предраковое состояние: дис.канд. мед. наук/М.Л. Винокур.-М., 1967.-С. 125-138.

25. Воскресенский С. Л. Коллагенолиз в раскрытии шейки матки / С.Л.Воскресенский, С.Р. Мазитов, Ю.Г. Илькевич. Минск: Здравоохранение, 1996.-№ 1. —С. 52-54.

26. Габедова А.О. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и профилактики травматизма шейки матки в родах: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.О. Габедова. Тбилиси, 1978. - 26 с.

27. Ганина К.П. Диагностика опухолевых и предопухолевых процессов шейки матки / К.П. Ганина, Е.В. Коханевич, А.Н. Мельник.- Киев: Наукова думка, 1984. 178 с.

28. Ганцев Ш.Х. Специфический подход к организации вторичной профилактики в регионах высокого риска онкологической заболеваемости населения / Ш.Х. Ганцев, Е.Н. Сотникова, В.Р. Ибрагимов // Ранняя диагностика онкологических заболеваний. М., 1994 - С. 8-11.

29. Гилязутдинова З.Ш. Онкогинекология / З.Ш. Гилязутдинова, М.К. Махайлова. М., 2000.-316 с.

30. Гинекология / под ред. В.Е.Радзинского. -М., 2003 С.37-38.

31. Глаголева Е.А. Сравнительная эффективность современных средств для подготовки шейки матки к родам/ Е.А. Глаголева, А.П.Никонов // Акушерство гинекология. -2000. —№ 2. С. 26-29

32. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. М., 1999. — 459с.

33. Глебова Н.Н. Отдаленные последствия родовых травм тазового дна и шейки матки / Н.Н. Глебова, Н.Г. Мухаметшина, Н.П. Шувалова // Акушерство и гинекология. — 1979. №2. — С. 53.

34. Глебова Н.Н. Патология шейки матки / Н.Н. Глебова, В.О. Вехновский, Т.Г. Корниенко // Здравоохранение Башкортостана. 1994. — №1. - С. 86-91.

35. Егорова Е.В. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов / Е.В. Егорова, О.В. Минскер. -М.: Медицина, 1988.-224 с.

36. Ельцов-Стрелков В.И. Комплексная диагностика цервицита и эндометрита при рубцовой деформации шейки матки / В.И. Ельцов-Стрелков, Н.П. Ермолова // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1981. - С. 79-83.

37. Ельцов-Стрелков В.И. Хирургическое лечение разрывов шейки матки с эктропионом слизистой оболочки цервикального канала / В.И'. Ельцов- Стрелков, Н.П. Ермолова // Акушерство и гинекология. 1976. -№9. - С. 59- 62.

38. Жаркий А.Ф. Лазеры в акушерстве и гинекологии / А.Ф. Жаркий // Акушерство и гинекология. 1988. - №6. - С. 69-70.

39. Железное Б.И. Некоторые теоретические и практические аспекты проблем неопухолевых заболеваний шейки матки / Б.И.

40. Иванян А.Н. Радиохирургическое лечение патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека / А.Н.Иванян, Н.Ю.Мелехова, Е.В.Голицына // Гинекология.-2003. -С. 24-29.

41. Лечение патологических состояний шейки матки методом криогенного воздействия / И.С. Сидорова и др. // 4 съезд акушушеров-гинекологов

42. Белорусской ССР.-Минск, 1985.-С. 183-184.

43. Майер М. Я. Клиническое изучение простенона в акушерстве игинекологии / М.Я. Майер // Сб. тезисов Всесоюзного симпозиума. Синтез и исследование простагландинов. -Таллинн, 1986.-С. 28-33.

44. Мандель И.Д. Кластерный анализ /И.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, 1988. - 176с.

45. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности /С.А. Айвазян и др.- М.: Финансы и статистика, 1989. 607с.

46. Результаты применения простагландина Е2 для возбуждения и стимуляции родовой деятельности / Е.А. Чернуха и др. // Акушерство и гинеколгия 1981. - № 10. - С. 30-32.

47. Салахова Ф.Д. Комплексное лечение послеродовых травм промежности с применением «Биопланта»: автореф. дис.канд. мед. наук/ Ф.Д. Салахова. Уфа, 1997.-23с.

48. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова.-М., 1986.-175 с.

49. Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода / А.С. Слепых. М.:1. Медицина, 1978.-256 с.

50. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г.

51. Тумилович. СПб., 1995. - 268 с.

52. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. /Дж.-О. Ким и др.. М.: Финансы и статистика, 1989. - 215с.

53. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах /

54. B.Н. Фролов-Воронеж, 2001.-327с.

55. Цой В. А. Особенности сократительной деятельности матки и активность плацентарных ферментов при родостимуляции простеноном / В.А.Цой, С.Б. Голумб, В.В. Абрамченко // Мед. журнал Узбекистана. 1989.-N 1.-С.31-34.

56. Чернуха Е.А. Выбор оптимальной позиции и поведение беременных в родах/Е.А.Чернуха //Акушерство и гинекология. 2001.-№4. -С.3-5.

57. Чернуха Е.А. Локальное применение простагландинов для подготовки шейки матки и индуцирования родов у первобеременных/ Е.А.Чернуха, Э.М.Алиева // Акушерство и гинекология. 1996. - № 3.1. C. 7-8.

58. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin, and the double-balloon device in inducing labor/ J. Atad et al. // Am. J. Obstet.

59. Gynecol. 1996. - Vol. 87 , N 2. - P. 223-227.

60. Agress R. L. Intrauterine fetal death during cervical ripening with laminaria / R.L. Agress // Am. J. Obstet. Gynec—1981—Vol. 141, N. 5.—P. 586—588.

61. Alfirevic Z. Oral misoprostol for induction of labour :cochrane Review / Z. Alfirevic //Cochrane Databas Syst. Rev. 2001. — Vol. 2.-P.

62. Allan W.S.Neonatal cerebral pathology diagnosed ultrasound/ W.S. Allan // Clinics perinat. 1985. - Vol. 2, № 4. - P. 195-218.

63. Almstrom H. Preinductive cervical ripening with PgE2 gel in term pregnant women with ultrasonically diagnosed intra-uterme growth-retarded fetuses / H. Almstrom // Acta. Obstet. Gynecol. Scand.—1991.— Vol. 70, N. 7-8.—P. 555-559.

64. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor // ACOG Practice. -Wash. DC: ACOG 1999. -Bulletin 10.

65. Arduini D. Normal values of pulsatility index from fetal vessels. Across-sectional study on 1556 healthy fetuses/ D. Arduini // J. Perinat. Med. -1990.-Vol. 18.-P. 165-169.

66. Ashok P.W., Templeton A. Nonsurgical mid-trimester termination of pregnancy: a rewie of 500 consecutive cases/ P.W. Ashok, A. Templeton // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. -Vol. Ю6.-Р. 706-710.

67. Association of extrauterine fetal death with failure prostaglandin E2 suppositories /J. W.Jr. Orr // Obstet. Gynecol—1979.—Vol. 53, N. 3 , suppl.—P. 52S-58

68. Bamigboye A.A. Randomized comparison of rectal misoprostol with Syntometrine for management of third stage of labor/ A.A. Bamigboye // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol. 77. - P. 178-181.

69. Bamigboye A.A. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: a placebo-controlled trial / A.A. Bamigboye, G.J. Hofmeyr, D.A. Merrell // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. -P. 1043-1046.

70. Blumenthal P. D. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor / P. Blumenthal, R. Ramanauskas // Obstet. Gynecol. —1990.—Vol. 75.— P. 365-368.

71. Blumenthal P. D. Prospective comparison of Dilapan and Laminaria for pretreatment of the cervix in second-trimester induction abortion/ P.D. Blumenthal // Obstet. Cynecol.—1988—Vol. 72, N. 2.—P. 243—246.

72. Bretelle F. Conization with positive margins: what strategy should be adopted /F.Bretelle //Ann. Chir.- 2000. -Vol. 125, N 5. -P. 444-449.

73. Buller R.E. 3rd. Pregnancy following cervical conization / R.E. Buller // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. -Vol. 142, N 5. -P. 506-512.

74. Burke L. The use of the carbon dioxide laser in the therapy of cervical intraepithelial neoplasia / L. Burke // Am. J. Obstet. Gynecol 1982. -Vol. 144. -P. 377-340.

75. Cervical ripening and induction of delivery by local fdministration of prostaglandin E2 gel or vaginal tablets is equally effective/ P.Rix et al. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. -Vol. 75. -P. 45-47.

76. Childers J.M. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma / J.M. Childers, K. Hatch , E.A. Surwit // Gynecol. Oncol. 1992. - Vol.47. - P.38-43.

77. Coppleson M. Colposcopy: a scientific approach to the cervix uteri in health and disease/ M. Coppleson, E. Pixley, B.L. Reid. -Springfield : Charles С Thomas, 1986.-P. 56-67.

78. Dargent D. Radical trachelectomy: an operation that preserves the fertility ofyoung women with invasive cervical cancer / D. Dargent // Bull. Acad. Nat. Med. 2001.-Vol.185 , N 7. - P.295-304.

79. Dargent D. Using radical trachelectomy to preserve fertility in early invasive cervical cancer / D. Dargent // Contemporary OB/GYN. 2000. - N5. - P. 23-49.

80. Efficacy of cryosurgeryl treatment of severe cervical intraepithelial neoplasia / W.T. Creasman et al. // Obstet. Gynecol 1973. - Vol. 41. -P. 501-505.

81. Ferlay J, GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide / J. Ferlay // Version 1.0/IARC. Cancer Base. -Lyon: IARC Press, 2001.-N5. -P. 122-126.

82. Fetal biophysical profile score and the • nonstress test: A comparative trial / F.H. Manning et al. // Am. J. Obstet. Gynaecol. -1984.-Vol. 64.-P. 326-334.

83. First case of pregnancy after radical trachelectomy and pelvic irradiation / X.J. Martin et al. // Gynecol. Oncol. 1999. -Vol.74, N 2. - P. 286-287.

84. Gold M . Loop electrocautery excisional procedure: therapeutic effectiveness as an ablation and a conization equivalent / M. Gold // Gynecol. Oncol.- 1996. -Vol. 61. -P. 241-244.

85. Hadlock F.P. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns /F.P. Hadlock, R.L. Deter, R.B. Harrist // Clin. Obstet. Gynec. -1984. -Vol.27, №2.-P. 342-351.

86. Hatch K.D. Cryosurgery of cervical intraepithelial neoplasia / K.D. Hatch // Obstet. Gynecol.-1981.-Vol. 57.-P. 692-698.

87. Howe D.T. Is large loop excision of the transformation zone (LLETZ) more accurate than colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia? / D.T. Howe // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1991. -Vol. 98. -P. 588-591.

88. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term / M.E. Hannah et al. // Eng.

89. J.Med. 1996.-Vol. 334.-P. 1005-1010.

90. Jones H.W. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia /H.W. Jones // Clin. Obstet. Gynecol.- 1990. -Vol. 33. -P. 826-836.

91. Jordan J.A. Symposium on cervical neoplasia. 1. Excisional methods. / J.A. Jordan // Colposc. Gynecol. Laser Surg. 1984. -N 1. -P. 271-276.

92. Kalitsaris A. Fertility and pregnancy after conization / A. Kalitsaris // Ann. Ostet. Ginecol. Med. Perinat.- 1991. -Vol. 112, N4. -P. 257-261.

93. Kyrgiou M. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepitheiial or early invasive cervical lesions: systematic review and metaanalysis / M. Kyrgiou et al.// Lancet. -2006. Vol. 367. -P. 489-498.

94. Mikuta J.J. The problem of radical hysterectomy/ J.J. Mikuta // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. -Vol. 128. -P. 119-125.

95. Nimtila M. Local administration of prostaglandin E2 for cervical ripening and labor induction: the appropriate route and dose / M. Nimitila, P. Kajanoja //Acta. Obstet. Gynecol. Scand.—1996—Vol. 75, N. 2,—P. 135-138.

96. Nishioka F. Y. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Pharmacy considerations / F. Y. Nishioka // J. Reprod. Med.—1993. Vol. 38.—N. 1.—P. 83-88.

97. Norman M. Preinductive cervical ripening with prostaglandin E2 in women with one previous cesarean section / M. Norman, G. Ekman //Acta. Obstet. Gynecol. Scand.—1992—Vol. 71, N. 5.—P. 351-355.

98. Nuutila M. Local administration of prostaglandin for cervical ripening and labor induction / M. Nuutila, P. Kajanoja // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1996.-Vol. 75.- P. 135-138.

99. Oral misoprostol for induction of labour with a viable fetus/ Z. Alfirevic et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol. 2. - CD. 001338.

100. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy/ A. Demeter et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -2002. -Vol. 23, N 3. -P. 207-210.

101. Pandora's box or Ariadne's thread? Definition and prognostic significance of microinvasion in the uterine cervix: squamous lesions / A.G. Ostor et al. // Pathology annual. Part 2. Melbourne: Department of Pathology. -1995. -P. 103-136.

102. Pettersson F. Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Radiumhemmet / F. Pettersson. Stockholm, Sweden: International Federation of Gynecology and Obstetrics (F.I.G.O.), 1994.-P. 132-168.

103. Poma P.A. Cervical ripening. A review and recommendations for clinical practice/ P.A. Poma // Am. J. Reprod. Med. 1999. - Vol. 44. - P. 657-668.

104. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer : abstract / D. Dargent et al. // Gynecol. Oncol. -1994.-Vol.52.-P105.

105. Pre-induction cervical ripening with prostaglandin E2 gel: intracervical versus intravaginal route / A. Zanini et al. // Obstet. Gynecol.—1990.—Vol. 76, N. 4.—P. 681-683.

106. Proceedings from society for the study of fetal physiology/ K. Marsal // Evaluation of the carotid, aortic and umbilical blood velocity: 11 Annual Conference-Oxford, 1984.

107. Prolonged retention of laminaria fragments: an unusual complication of laminaria usage / L. Borgatta et al.// Obstet. Gynecol.— 1991—Vol. 78.—N. 5 , Pt. 2.—P. 988-990.

108. Prostaglandin E2 gel induction of patients with a prior low transverse cesarean section / J.D. Blanco et al. // Am. J. Perinatol.—• 1992.—Vol. 9, N. 2.—P. 80-83.

109. Pund E.R. Preinvasive carcinoma of the cervix uteri: seven cases in which it was detected by examination of routine endocervical smears /E.R. Pund // Arch. Pathol. Lab. Med.- 1947. -Vol. 44. -P. 571-577.

110. Renfrew M.J. Relaxin for cervical ripening / M.J. Renfrew // The Cochrane Database of Systematic Reviews Oxford, 1995 - N 2.-P. 89-94.

111. Roberts С J. Where have all the concerptions gone?/ С J. Roberts // Lancet.-1975.-N 1.-P.498.

112. Rodriguez M. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer/ M. Rodrigues // Amer. J. Obstet. Gynecol. -2001. Vol. 185, N 2. - P.370-374.

113. Roy M. Pregnancies following vaginal radical trachelectomy for early stage cervical cancer / M. Roy // Amer J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol.179.-P. 1491-1496.

114. The effect of cervical dilatation by laminaria on the plasma levels of 15-keto-13,14-dihydro-PGF2 alpha /А. Olund et al. //Contraception.—1984.—Vol. 30, N. 1.—P. 23-27.

115. The ultrastructure of human cervical mucus scanning electron microscopy / F.C. Chretian et al. //Fertil. Steril. 1973. -Vol.54 -P.74

116. Toaff R. Diagnosis of impending late abortion/ R. Toaff // Obstet. Gynecol.- P. 22-26.

117. Uterine rupture during second trimester of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin / K. Philips et al. //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - Vol. 62 , N 5. - P. 175-176.

118. Weber T. Pregnancy complications following conezation of the uterine cervix/ T.Weber // Acta Obstet. Gynecol. Scand . -1979. -Vol. 58, N3.-P. 259-263.

119. Whiteley P.F. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia: experience with the low-voltage diathermy loop/P.F. Whiteley // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1990.-Vol. 162.-p. 1272-1277.

120. Wright T. Electrosurgery for HPV-related diseases of the lower genital tract / T. Wright. -New York: Arthur Vision, 1992. -P. 127.

121. Wright T.C. Comparison of specimens removed by C02 laser conization and the loop electro surgical excision procedure /Т.С. Wright // Obstet. Gynecol. -1992. -Vol. 79. -P. 147-153.

122. Wright T.C. Treatment of cervical iniraepithelial neoplasia using the loop electro surgical excision procedure/ T.C. Wright // Obstet. Gynecol.- 1991. -Vol. 79. -P. 173-178.

123. Ye B. L. Functional and biochemical aspects of laminaria use in first-trimester pregnancy termination / B.L. Ye // Am. J. Obstet.Gynecol.— Vol. 142, N. 1.—P. 36-39. '

124. Yip S.K. MisoprostoFs effect on uterine arterial blood flow and fetal heart rate in early pregnancy/ S.K. Yip et al. // Am. J. Obstet Gynecol-2000.-Vol. 95, N 2. -P. 232-235.