автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация врачебной тактики на основе прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии

На правах рукописи

САДОВ Николай Александрович

оптимизация врачебной тактики на основе прогнозирования течения

беременности и родов у пациенток после миомэктомии

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003482673

Воронеж - 2009

003482673

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Летникова Людмила Ивановна;

кандидат медицинских наук Ковалева Татьяна Борисовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 27 ноября 2009 г. в 1200 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394522, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «26» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы и выявляется у 15-17% женщин старше 30 лет. Тенденции последних десятилетий, связанные с ростом заболеваемости миомой матки как в целом среди женщин детородного возраста (В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров, 2000), так и среди женщин возраста 20-25 лет (В.И. Краснопольский, 2005), а также типичным для современного общества поздним деторождением, приводят к расширению контингента больных с миомой матки, имеющих неосуществленные репродуктивные планы. Реализация репродуктивной функции у таких пациенток является одной из актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики.

У женщин, планирующих деторождение, высокая вероятность роста опухолевых узлов на фоне беременности делает целесообразным заблаговременное радикальное лечение миомы матки. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении данного заболевания. Наиболее целесообразной и наиболее частой операцией, производимой по поводу миомы матки при необходимости сохранить генеративную функцию пациентки, является миомэктомия, выполнение которой возможно лапароскопическим, гистероскопическим или лапаротомным доступом. У женщин, имеющих ближайшие репродуктивные планы, исключительно важным условием при выборе оперативного доступа оказывается необходимость формирования полноценного рубца на матке. Оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией.

Частота наступления беременности после миомэктомии по литературным данным варьирует от 33,5 % до 73,0 % (М.А. Ботвин, 2001; J.B. Dubuisson, 2000; Г.С. Шмаков, 2000). Различие приводимых результатов наряду с отсутствием единого мнения о роли миомы матки в патогенезе бесплодия подтверждает актуальность данной проблемы.

Роль миомы матки в патогенезе инфертильности не является однозначной и остается темой дискуссий. Миомэктомия может как иметь решающее значение для восстановления репродуктивного потенциала пациентки, так и быть лишь одним из этапов коррекции нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы, что, несомненно, существенно для врачебной тактики. Изучение зависимости восстановления фертильности после миомэктомии от различных факторов, разработка вариантов послеоперационного ведения, направленных на восстановление репродуктивной функции, являются актуальной проблемой.

В случаях, когда фертильность сохранена, миома матки нередко впервые диагностируется при наступлении беременности с возникновением осложнений, обусловленных наличием опухолевого узла и требующих опера-

тивного вмешательства. Однако и при заблаговременном проведении хирургического лечения течение беременности после миомэктомии сопровождается рядом осложнений (М.А. Ботвин, 1999; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; В.И. Краснопольский, 2005). При этом частота возникновения и степень тяжести многих гестационных осложнений находится в связи с особенностями проведенного хирургического лечения миомы матки и характеристиками послеоперационного рубца. Профилактика, ранняя диагностика и лечение осложнений течения беременности у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, а также выбор оптимальной тактики родоразрешения являются одной из основных задач практического акушерства.

Однако работы, посвященные комплексному индивидуальному подходу к вопросам ведения пациенток, планирующих беременность после миомэктомии, носят фрагментарный характер, отсутствуют алгоритмы и схемы врачебной тактики на прегравидарном и различных этапах течения беременности с учетом вероятного прогноза.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности тактики ведения пациенток после миомэктомии на основе использования новых информационных технологий и прогностического моделирования.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Росздрава «Реабилитация репродуктивной функции».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка прогностических моделей и алгоритмов принятия решений при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение частоты восстановления фертильности, снижение акушерского и перинатального риска при ведении беременности и родов у пациенток, перенесших мио-мэктомию.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста;

предложить методику комплексного исследования прегравидарного этапа, беременности и родов у пациенток с миомэктомией с выявлением основных факторов, влияющих на их течение;

сформировать интегральный показатель для комплексной оценки течения беременности после миомэктомии с учетом различных гестационных осложнений и их тяжести;

разработать комплекс моделей для прогнозирования акушерской'ситуации у больных с миомэктомией в анамнезе на основе оптимизированного набора характеристик;

разработать методику выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов после миомэктомии на основе прогностического моделирования, направленную на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска;

провести клиническую апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценить эффективность предложенных подходов.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной:

методика комплексного исследования пациенток после миомэктомии, позволяющая выявить основные анамнестические и клинические факторы, влияющие на течение прегравидарного этапа, беременности и родов;

интегральный показатель течения беременности у пациенток с миомэктомией в анамнезе, основанный на аддитивной взвешенной свертке оптимального набора наиболее информативных характеристик;

прогностические модели восстановления фертнльности, течения беременности и родов у женщин с миомэктомией в анамнезе, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд, отличающиеся учетом метода оперативного лечения;

методика выбора врачебной тактики на всех этапах ведения пациенток после миомэктомии, направленная на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска, отличающаяся учетом результатов прогностического моделирования при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость н результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработана программа и проанализированы клинико-анамнестические особенности, сроки наступления беременности, частота и степень тяжести гестационных осложнений, а также течение и исход родов у женщин с рубцом на матке после различных вариантов миомэктомии.

Определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.

Разработана методика выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов на основе интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема прегравидарной подготовки и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и в клиническую практику консультативно-диагностического отделения и отделении патологии беременности ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1».

Использование предложенного подхода позволило повысить фертиль-ность женщин с миомой матки, снизить частоту осложнений беременности и оперативных родоразрешений у пациенток после консервативной миомэктомии.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на заседании Областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2009), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава и научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (Воронеж, 2008-2009), Общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: [1] - проанализированы факторы, влияющие на течение беременности у женщин с миомэкто-мией в анамнезе; проведена сравнительная оценка осложнений беременности и родов после различных видов миомэктомий; [3, 4] - проведен анализ факторов, влияющих на невынашивание беременности, проведена сравнительная оценка различных методов диагностики невынашивания беременности; [5] -проанализированы осложнения и исход беременности у женщин с миомэк-томией в анамнезе. Личный вклад автора составляет не менее 50 %.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 181 наименования. Основная часть работы изложена на 153 страницах, содержит 20 рисунков, 28 таблиц, 2 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлены основные результаты исследования, выносимые на защиту; опреде-

лена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечения пациенток после миомэхтомии на основе комплексного подхода и прогностического моделирования. Рассматриваются различные виды классификаций миомы матки. Приведены литературные данные о современном состоянии проблемы миомы матки у пациенток репродуктивного возраста: этиопатогенез заболевания, методы диагностики, подходы к лечению. Освещены методы консервативной терапии миомы, приведены условия и противопоказания к проведению хирургического лечения различным доступом. Рассматриваются возможность использования методов системного анализа и прогностического моделирования для рационализации тактики ведения пациенток с миомэктомией.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлена методика исследования и прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии.

В исследование включено 108 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии, планировавших деторождение.

Девяносто три женщины были прооперированы в период с 2003 по 2008 гг. в отделениях оперативной и эндоскопической гинекологии Областного клинического родильного дома г. Воронежа до планируемой беременности.

Пятнадцать пациенток были прооперированы на фоне беременности в связи с тем, что заболевание впервые выявлено при постановке на диспансерный учет по беременности. В дальнейшем возникли показания к миомэктомии.

В группе женщин с миомэктомией до беременности желаемая беременность наступила у 62 пациенток.

Таким образом, были сформированы две группы больных.

Группу I составили 77 пациенток, фертильность которых была сохранена или восстановилась после хирургического лечения миомы матки. В этой группе были выделены три подгруппы: 1а (41 человек) - пациентки, перенесшие до планируемой беременности лапароскопическую миомэктомию; 16 (21 человек) - пациентки, перенесшие до планируемой беременности мио-■ мэктомию лапаротомным доступом; 1в (15 человек) - пациентки, прооперированные на фоне беременности.

Во II группу вошли женщины, наступления беременности у которых после миомэктомии не произошло. Численность этой группы составила 31 человек.

Для сбора и систематизации данных использовалась схема, разработанная совместно с кафедрой акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. H.H. Бурденко. Анализировались акушерско-гинекологический и соматический

анамнез пациенток, анамнез заболевания миомой матки: длительность заболевания, данные о количестве и размерах опухолевых узлов, их локализации, типе роста, результаты лабораторных и инструментальных исследований на этапе хирургического лечения, особенности проведенного оперативного вмешательства, результаты послеоперационного патоморфологического исследования, характер реабилитационных мероприятий; данные о течении беременности после миомэктомии: интервал между операцией и наступлением беременности, сроки возникновения осложнений течения беременности и их выраженность, проводимое лечение и его эффективность, результаты стандартного комплекса обследования беременных: общеклинических методов исследования, ультразвукового сканирования органов малого таза в различные сроки гестации, допплерометрического исследования, кардиотокографии (КТГ); данные об исходе беременности, сроках и методе родоразрешения, массе родившихся детей, течении послеоперационного и послеродового периода.

Проведен анализ клинической характеристики больных миомой матки. Возраст пациенток, включенных в исследование, колебался от 21 до 44 лет (рис. 1).

50 т--------------------------------------------------------------------------------------------------------------^

40 30 20 10

34Х

37,9

9,3

15,7

2,8

21-25

26-30

31-35

36-40 41 и старше

Рис. 1. Распределение обследованных женщин в зависимости от возраста,

в % к итогу

Характеристики менструального цикла у подавляющего большинства женщин соответствовали физиологической норме. Изучение генеративной функции обследованных больных выявило следующие особенности. У включенных в исследование пациенток было зарегистрировано, в целом, малое количество беременностей (всего у 49,1%), что является косвенным свидетельством снижения фертильности. 55 (50,9 %) женщин в прошлом беременностей не имели. Одна беременность в анамнезе отмечена у 19 (17,6 %) женщин, две беременности у 16 (14,8 %) пациенток, три и более беременности -у 18(16,7%).

Из 52 (48,1%) женщин, имевших в анамнезе маточные беременности, родами они закончились лишь у 32 пациенток, что составило 29,6 %. Медицинские аборты были зарегистрированы у 31 (28,7 %) женщины, причем из них у 17 (15,7 %) - в количестве два и более, у 23 (21,3 %) пациенток в анамнезе были самопроизвольные выкидыши.

У 25 пациенток в анамнезе (23,2%) имелось бесплодие (у 15 - первичное, у 10 - вторичное). Длительность бесплодия 1-2 года отмечена у 5 (4,6 %) больных, 3-5 лет - у 8 (7,4 %), более 5 лет - у 12 (11,1 %). Высокой среди обследованных пациенток оказалась частота хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Предшествующие чревосечения по поводу как гинекологических, так и экстрагенитальных заболеваний были зарегистрированы у 11 (10,4 %) больных. Наружный эндометриоз был диагностирован у 18 (16,7 %) пациенток. Спаечный процесс малого таза вследствие перенесенных оперативных вмешательств, воспалительных заболеваний, наружного эндометриоза либо изолированно выявлен у 22 (20,4%) женщин.

При изучении анамнеза болезни длительность заболевания миомой матки с момента первичного ее выявления менее 1 года была зафиксирована у 69 женщин (63,9 %), от 1 года до 3 лет у 17 (15,7 %), свыше 3 лет у 22 (20,4%).

Единственный узел миомы был обнаружен у 83 (76,9 %) женщин, множественные миоматозные узлы отмечены у 25 (23,1 %) пациенток. Размеры выявленных миоматозных узлов варьировали от 1 до 15 см. Опухолевые узлы менее 5 см были обнаружены у 55 пациенток (50,9 %), от 5 до 10 см включительно- у 43 (39,8 %), более 10 см - у 10 обследованных женщин (9,3%).

Показания к оперативному вмешательству распределились следующим образом. Миомэктомия на фоне прогрессирующей беременности в 12 случаях из 15 (80 %) проведена при нарушении кровообращения в опухолевом узле, в 3 случаях была произведена плановая операция: у одной пациентки при перешеечном расположении крупного узла миомы и у двух - при быстром росте узлов опухоли до больших размеров за время наблюдения. Гестацион-ный срок на момент миомэктомии колебался от 6 до 23 недель.

У пациенток, прооперированных вне беременности, в 56 случаях из 93 (60,2%) показанием к операции было наличие единичных и множественных миоматозных узлов средних и больших размеров (свыше 4 см) при наличии ближайших репродуктивных планов. У 12 (12,9%) женщин при этом также I имелись проявления гиперполименореи.

У оставшихся 37 пациенток (39,8%) диаметр наибольшего миоматоз-ного узла не превышал 4 см, и гиперполименореи не наблюдалось. Проведение оперативного вмешательства (лапароскопии) было обусловлено угрожающей динамикой роста опухоли в течение года при желании иметь беременность либо необходимостью комплексной оценки состояния органов малого таза при бесплодии.

При патоморфологическом исследовании удаленных узлов в 60,2 % случаев была выявлена простая миома матки, в 28,7 % случаев опухоль характеризовалась пролиферирующим ростом, признаки нарушения кровообращения и некроза узла обнаружены в 11,1 % макропрепаратов.

Всем прооперированным пациенткам назначалась реабилитационная терапия в составе прегравидарной подготовки; стратегия реабилитационной терапии определялась индивидуально в зависимости от особенностей миомы матки и сопутствующей патологии репродуктивной системы. Наступление беременности рекомендовалось спустя 3-6 мес. после проведения лапароскопии, 6-8 мес. после лапаротомии с удалением небольших интерстициальных узлов и не менее чем через год - после миомэктомии со вскрытием полости матки и нарушением целостности эндометрия. Фактически в течение первого года произошло восстановление фертильности у 45,5% женщин, прооперированных вне беременности. Еще у 11,1% беременность наступила в течение второго года, и у 14% - позже чем через 2 года после операции.

25 20 15 10 5 0

Рис. 2. Распределение пациенток в зависимости от интервала между миомэктомией и наступлением беременности (в % от количества женщин, прооперированных вне беременности)

Для решения ряда задач, возникающих при формировании оптимальной врачебной тактики и связанных с оценкой эффективности различных методов миомэктомии, оценкой и прогнозированием прегравидарного этапа, течения беременности и родов, предложена методика обработки данных, использующая как параметрические, так и непараметрические критерии 0-критерий Стьюдента, х2-критерий Пирсона), алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных характеристик, оптимизации признакового пространства, интегрального оценивания, методы регрессионного анализа (рис. 3).

20,4

до 6 мес 6-9 мес 9-12 мес 1-1,5 г. 1,5-2 г. 2 г. и

более

Формирование исходного множества показателей

Преобразование лингвистических переменных в количественные

г

Выбор зависимого прогнозируемого показателя

Г

Корректировка Формирование оптимального

исходного множества набора показателей

i

Расчет коэффициента уравнения регресии

4

Оценка значимости показателя

Показатель

Рис. 3. Алгоритм построения прогностических моделей

В третьей главе проводится сравнение I и II групп пациенток по ряду характеристик для изучения роли факторов, оказывающих влияние на восстановление фертильности после миомэктомии. Для каждого показателя вычислялось значение критерия ^ - Пирсона для установления наличия статистически значимых различий между парами сравниваемых групп.

Были выявлены следующие статистически достоверные различия. Больший удельный вес возрастных пациенток был зафиксирован во II группе. Так, средний возраст пациенток I группы составил 30,6 лет, а II группы -32,7 лет; пациенток моложе 25 лет во II группе не имелось, 71% женщин этой группы находились в возрасте от 31 до 44 лет.

При изучении гинекологического анамнеза (табл. 1) достоверно чаще, чем в I группе, у пациенток II группы регистрировалось бесплодие (54,8% против 10,4%), причем средняя длительность бесплодия у женщин этой группы оказалась выше (6 лет против 4 в I группе). Значительно чаще отмечался хронический сальпингоофорит (55% против 18,2%), при этом в 6 (19,4%) случаях в анамнезе имелись указания на предшествующие попытки лапароскопической сальпингостомии (для сравнения в I группе попытка сальпингостомии 1 - 1,3%). Достоверно большей во II группе оказалась частота эктопических беременностей (12,9% против 2,6% в I группе) и односторонних сапьпингоэктомий (16,1% против 3,9% в I группе).

Таблица 1

Результаты сравнения гинекологического анамнеза

Показатель X расчетное X2табл.

I и II группа

Возраст 7,972* 5,991

Бесплодие 24,546* 3,841

Длительность бесплодия 27,549* 5,991

Хронический сальпингоофорит 14,512* 3,841

Восстановление проходимости маточных труб в анамнезе 11,888* 3,841

Эктопические беременности в анамнезе 4,474* 3,841

Сальпингоэктомии в анамнезе 4,822* 3,841

Предшествующие чревосечения 4,166* 3,841

Спаечный процесс 9,015* 3,841

Хронический эндометрит 4,822* 5,991

Гиперпластические процессы эндометрия 5,185* 3,841

* - различия между сравниваемыми группами достоверны при уровне значимости р<0,05

Чревосечения по поводу гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в анамнезе отмечены у 6 пациенток II группы (19,4%) и 5 -1 группы (6,5%). Спаечный процесс в малом тазу регистрировался у 12 женщин II группы, что соответствовало 38,7%, тогда как в I группе частота этого патологического состояния составила только 13%.

Обращала на себя внимание значительно меньшая частота патологии эндометрия среди пациенток с восстановившейся фертильностью. Так, гистологически подтвержденный хронический эндометрит в анамнезе отмечен в

I группе только у 3 больных (3,9%), а гиперпластические процессы эндометрия - у 4 (5,2%). Частота этих заболеваний у женщин II группы составила 16,1% и 19,4% соответственно.

Существенных различий в экстрагенитальной заболеваемости выявлено не было. Вместе с тем, у пациенток И группы наблюдалось более благоприятное течение миомы матки по сравнению с I группой. Длительность заболевания между группами значительно не различалась, однако средний размер наибольшего узла во II группе оказался достоверно меньше (3,6±1,7 см против 5,9±3,5 см в I группе). У женщин II группы преобладали субсерозные или преимущественно субсерозные узлы, при этом в 9,7% случаев регистрировались узлы на тонком основании («ножке»). Значения допплерометриче-ского индекса резистентности также были во II группе достоверно более благоприятными (0,57±0,04 против 0,54±0,07 в I группе).

Полученные данные подтвердили представления о том, что при бесплодии миома матки может как иметь решающее значение в патогенезе ин-фертильности, так и являться второстепенным сопутствующим фактором, устранение которого оказывается лишь одним из этапов коррекции сложных нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы. На основании проведенного сравнения были выдвинуты факторы риска сохранения инфертилыюсти после миомэктомии.

Приведен сравнительный анализ течения беременности и родов у пациенток, перенесших миомэктомию различным доступом. При этом между подгруппами первой группы выявлены следующее статистически достоверные различия.

Наиболее частым осложнением беременности являлась угроза прерывания беременности. В подгруппе женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности (1в), частота угрозы выкидыша достигла 100%, при этом

II пациенткам потребовалось неоднократное стационарное лечение. В подгруппах 1а и 16 частота угрозы прерывания была достоверно меньше (51,2 % и 76,2 % соответственно). Анемия диагностировалась у большинства пациенток 16 и 1в группы (81% и 73,3% соответственно). В 1а подгруппе данное осложнение выявлялось значительно реже (в 22% случаев). Преобладала анемия легкой степени, однако удельный вес анемии средней степени тяжести был несколько выше в 16 и 1в подгруппах. При этом средний гестационный срок на момент выявления анемии у женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности, составил в среднем 17,4±4,8 нед., а у пациенток I и II групп - 25,0±5,6 нед.

Гестоз второй половины беременности зарегистрирован у 100% пациенток 1в подгруппы, 81% -16 и 48,8% - 1а. Наблюдался гестоз средней и легкой степени тяжести. Проявления плацентарной недостаточности выявлены у

65,9% беременных 1а подгруппы, 85,7% -16 подгруппы и у всех женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности. Во всех подгруппах преобладала 1А степень плацентарной недостаточности по данным ультразвуковой допплерографии, однако удельный вес тяжелых форм был несколько выше в подгруппах лапаротомных миомэктомий. Переход хронической внутриутробной гипоксии в острую привел к антенатальной гибели плода у одной пациентки 1в подгруппы в сроке 37 недель. Отмечалось и в целом более раннее возникновение плацентарной недостаточности у пациенток 1в подгруппы (табл. 2): средний гестационный срок при выявлении ПН составил у женщин данной подгруппы 27,4±5,8 нед., а в 1а и 16 подгруппе - 31,2±2,7 нед.

Таблица 2

Результаты сравнения характеристик плаценты между группами пациенток

Показатель расчетное X2 табл.

1а и 16 1а и 1в 16 и 1в

Плацентарная недостаточность 0,006 2,331 2,755 3,841

Срок выявления ПН 0,739 1,062 0,009 5,991

Степень нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока 0,044 1,396 2,187 5,991

Преждевременное старение плаценты 0,029 5,263» . : 5,468* 3,841

Маловодие 2,057 0,215 5,032* 3,841

* - различия между сравниваемыми группами достоверны при уровне значимости р<0,05

Таким образом, частота всех выявленных осложнений беременности была велика в 1в подгруппе пациенток, что, очевидно, в большой степени обусловлено операционной травмой миометрия и сосудистой системы матки на фоне прогрессирующей беременности. В группе женщин, перенесших ла-паротомную миомэктомию вне беременности, угроза прерывания, гестоз и проявления плацентарной недостаточности (маловодие и преждевременное старение плаценты) и диагностировались чаще, чем после лапароскопии.

Распределение пациенток в зависимости от способа родоразрешения представлено на рис. 4. Высокой оказалась частота обнаружения при плановом кесаревом сечении хорошо видимого втянутого рубца после лапаротом-ной миомэктомии (в 10 случаях), несмотря на тщательное ушивание ложа миоматозных узлов.

При ведении родов через естественные родовые пути продолжительность родов колебалась от 8 до 12 ч 30 мин, безводный промежуток составил от 5 до 9 ч. Аномалии родовой деятельности (первичная слабость) зарегистрированы в 2 случаях (7,7% от общего количества родов через естественные родовые пути), успешно проведена медикаментозная коррекция.

40

20

60

SO

О

51,2 48,8

76Д

О

la

16

Ib

O per vías naturalis

Ш путем кесарева сечения

Рис. 4. Распределение пациенток в зависимости от способа родоразрешения (в % от численности каждой подгруппы)

Во всех случаях послеоперационный и послеродовый период протекали гладко. Родилось 74 живых ребенка, 69 в удовлетворительном состоянии, в тяжелой асфиксии по шкале Апгар -1.4 ребенка гестационным сроком 32-34 недели потребовали проведения реанимационных мероприятий и перевода на второй этап выхаживания.

Для комплексной оценки течения беременности разработан интегральный показатель, представляющий собой аддитивную свертку наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд:

где А'"/ - ФПН; X, — срок выявления ФПН; Хз - гестоз; Х4 - угроза прерывания беременности; X% - хронический пиелонефрит; Хб - анемия; м>1 = 0,2667; у>2 = 0,2883; м>3 = 0,2000; = 0,1917; м>5 = 0,0500; м>6 = 0,0333.

По каждому показателю разработана система балльных оценок - от 1 до 10. Значения весов рассчитывались на основе экспертных оценок по формуле:

Исходя из методики расчета, допустимые значения интегрального показателя находятся в диапазоне от 1 до 10, причем чем больше значение, тем тяжелее течение беременности.

Среднее значение интегрального показателя в группе пациенток, перенесших миомэктомию на фоне беременности (1в), составило 7,06; в группах пациенток, перенесших лапаротомную и лапароскопическую миомэктомию до наступления беременности -6,39 и 5,17 соответственно (рис. 5).

ИП-пгЪ^,

п

где Гц (у = 1,т) - ранг, поставленныйу'-м экспертом, причем м>1 = 1.

Рис. 5. Распределение средних значений интегрального показателя тяжести течения беременности по группам пациенток

Анализ полученных данных позволил сделать вывод о большей частоте гестационных осложнений после миомэктомии на фоне беременности, чем при миомэктомии вне ее, а также в целом более благоприятном течении беременности после лапароскопии по сравнению с лапаротомией.

В четвертой главе рассматривается вопрос рационализации врачебной тактики при ведении пациенток после миомэктомии на основе прогнозирования течения беременности и родов.

Определены корреляционные взаимосвязи основных медико-биологических характеристик пациенток с вероятностью наступления беременности и способом родоразрешения, на основе анализа которых выявлены наиболее значимые показатели (табл. 3).

Построены модели для прогнозирования вероятности наступления беременности и способа родоразрешения при различных типах миомэктомии. В модели были включены только наиболее значимые, не связанные друг с другом показатели, отобранные на основе метода «корреляционных плеяд». Далее для каждого прогнозируемого фактора были подобраны функции, адекватным образом описывающие связь с отобранными независимыми показателями. Для прогностических моделей вероятности наступления беременности использовалось уравнение логистической регрессии, а для прогнозирования течения родов - множественной регрессии.

Вероятность наступления беременности: после лапароскопической миомэктомии (УбО

рГе&Б\

У =—_

ге%Б1 = 0,8562 + 0,1250-Б,-0,2181■ Б2- 0,2523-Б3- 0,7247-Б -0,5634-Б5 - 0,041-Б6 — 0,1077-Бу - 0,0037-Б8-0,0541-Б9- 0,1799-Б,о -- 0,2723-Б/1 + 0,2609-Бп

Таблица 3

Оценка прогностической значимости отдельных медико-биологических характеристик обследованных пациенток

Наименование показателя Вероятность наступления беременности Способ родоразреше-ния ИП тяж. течения берем.

г ранг г ранг г ранг

1 2 3 4 5 6 7

ИП течения беременности - - 0,405* 3 - -

Возраст -0,257* 10 -0,008 71 0,434* 14

Бесплодие в анамнезе -0,477* 3 0,043 61 0,099 41

Длительность бесплодия -0,505* 2 0,040 62 0.099 45

Роды в анамнезе 0,041 39 0,119* 32 0,598* 7

Индекс резистентности -0,134* 19 -0,325* 7 0.603* 6

Экстренность операции 0,224* 12 0,272* 11 -0,686* 4

Тип доступа при выполнении операции 0,367* 4 0,344* 6 -0,374* 25

Срок гестации при операции 0,247* 1) 0,313* 8 -0,813* 1

Количество узлов -0,04 40 0,214* 17 -0,487* 11

Наибольший размер узла 0,320* 7 0,301* 10 -0,603* 5

Стенка матки 0,026 46 0,530* 2 - 54

Атипичное расположение узла 0,031 43 0,305* 9 -0.041 48

Расположение узла 0,269* 9 0,142* 28 -0,425* 20

Гистологическое заключение 0,113* 20 0,384* 4 -0,565* 9

Угроза прерывания беременности - - 0,108* 39 -0,765* 3

Анемия - - 0,248* 15 - 57

Гестоз поздний - - 0,267* 12 - 59

Степень тяжести гестоза - - 0,164* 23 0,802* 2

ФПН - - 0,383* 5 - 60

Преждевремен. старение плаценты - - 0,262* 13 0,065 47

Маповодие - - 0,203* 20 0,011 51

Плацентация в области рубца - - 0,230* 16 -0,250* 35

Толщина рубца - - -0,661 1 -0,320* 32

Длительность менструации -0,039 41 -0,252* 14 0,487* 12

Хронический сальпингоофорит -0,367* 5 0,054 60 0,099 43

Восст. проходимости мат. труб -0,332* 6 0,08 49 - 63

Предшествующие чревосечения -0,198* 17 -0,056 59 -0,148* 38

Спаечный процесс -0,289* 8 0,004 72 0,099 44

Хронический эндометрит -0,211* 15 0,08 50 0,426* 17

* - взаимосвязь достоверна при 95%-ом уровне значимости.

после лапаротомной миомэктомии (Ysz)

рГе?Б1

у =—_

Бг l + ereg"

reg£2 = 0,6318 + 0,2319-Б,-О,7135-Б2-0,3417-Б3- 0,6831-Б4-~0,6681-Б5 - 0,1247-Б6 - 0,1965-Б7 - 0,019-Бе-0,1384-Б9- 0,23П-Бт --0,1573-Б„ + 0,3731-Б,2 где Б[ - сальпингоэктомия в анамнезе; Б] - восстановление проходимости маточных труб; Б] - хронический эндометрит; Б4 - вскрытие полости матки; Бз - длительность бесплодия; Б6 - бесплодие; Б? - количество миоматозных узлов; Б8 - спаечный процесс малого таза; Бд - расположение миомы; Бю -хронический сальпингоофорит; Ett - возраст; Б12~ реабилитация.

ИП течения беременности: после операции лапароскопической миомэктомии (ИПп) ИПП = 4,1292 + 3,8944-Т) + 1,0361-Т3- 1,9776-T4-0,2519-TS + 0,3217-Т6 после операции лапаротомной миомэктомии (ИПгг) ИПТ2 = 4,3319 +2,8972-Ti + 2,2328-Т2 + 0,5118-Т3- 0,5278 ■Т4~0,0487-Т5+

+0,6103 -Т6

где Г/ - возраст; Т2 - вскрытие полости матки; Т3 - реабилитация; Т4 - послеоперационный интервал до беременности; Т5 - расположение узла; Т6 - размер узла.

Вероятность кесарева сечения: после лапароскопической миомэктомии

Prezn

у = —_

п \+eregpi

regpi = 0,6945 + 0,0389-Р, + 0,0636Р2- 0,8195-Р4 + 0,0985-Р5 - 0,1270-Р6 после лапаротомной миомэктомии

preSpi

Y =—_

п \ + eregn

regР2 = 1,0414 - 0,0189 -Р, + 0,3437 -Р2-0,1713 -Р3 - 1,3867 -Р4 + +0,2248-Р}+ 0,0935-Р( где Рi - ИП тяжести течения беременности; Р2 - возраст; Р3 - артериальная гипертензия; Р4 - толщина рубца; Р5 - число выкидышей и абортов; Р6 -стенка.

На основании проведенного исследования сформирован поэтапный алгоритм ведения больных с миомой матки, планирующих беременность (рис. 6). Результаты апробации на 30 больных с миомой матки, планировавших деторождение (табл. 4), показали, что при использовании предложенных подходов возрастает частота восстановления фертильности вследствие раннего проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в группе риска по сохранению инфертильности после миомэктомии. Прогнозирование

Рис. 6. Обобщенная схема алгоритма врачебной тактики при ведении пациенток с миомой матки, планирующих деторождение

осложненного течения беременности и применение поэтапного лечебно-диагностического алгоритма врачебной тактики способствуют эффективной профилактике, ранней диагностике и коррекции гестационных осложнений в группе риска. Оптимальный выбор оперативного доступа, проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, планирование беременности спустя достаточный временной интервал после миомэктомии способствуют формированию состоятельного рубца на матке. В результате поэтапного динамического наблюдения своевременно выявляется истончение послеоперационного рубца, что исключает угрозу разрыва матки по рубцу после миомэктомии. Прогнозирование риска родоразрешения через естественные родовые пути снижает частоту неоправданных оперативных родо-разрешений и осложнений родов через естественные родовые пути.

Таким образом, полученные результаты подтверждают эффективность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.

Таблица 4

Результаты оценки эффективности выбора врачебной тактики по разработанной методике*

Наименование характеристики Выбор ной таю учета п врачеб-гики без рогноза Выбор врачебной тактики согласно прогнозу

абс. % абс. %

Обследовано больных 93 100,0 30 100,0

Наступление беременности 62 66,7 22 73,3

Осложнения беременности Угроза прерывания - тяжелые формы 37 20 59,7 32,3 11 5 50,0 22,7

Анемия 27 43,5 8 36,4

Плацентарная недостаточность - тяжелые формы 45 18 72,6 29,0 14 4 63,6 18,2

Поздний гестоз 37 59,7 И 50,0

Особенности родоразрешения Кол-во оперативных родоразрешений 36 58,1 11 50,0

Кол-во преждевременных родов 4 6,5 0 0

Осложненное течение родового акта 2 3,2 0 0

* учитывались пациентки, перенесшие миомэктомию до планируемой беременности

В заключении рассмотрены основные результаты работы. В приложениях приведены карта динамического наблюдения за пациенткой, алгоритмические схемы тактики ведения пациенток после миомэктомии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. С позиций системного анализа изучены современные представления об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста; проведена оценка возможности использования различных подходов к прогнозированию течения беременности и родов после миомэктомии.

2. Предложена методика и проведено комплексное исследование пациенток после различных вариантов миомэктомии, включающее анализ основных факторов, влияющих на течение прегравидарного этапа, беременности и родов; выявлены клинико-анамнестические особенности данного контингента женщин; определены факторы, влияющие на восстановление фертильно-сти, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.

3. Сформирован интегральный показатель, позволивший получить комплексную оценку течения беременности у женщин с миомэктомией в анамнезе на основе оптимального набора наиболее важных характеристик с учетом их значимости.

4. Разработан комплекс моделей, позволяющих получить индивидуальный прогноз восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин после различных вариантов миомэктомии, являющийся основой для принятия оптимального решения при выборе лечебно-профилактических мероприятий.

5. Разработана методика выбора оптимальной врачебной тактики ведения женщин с миомэктомией в анамнезе на прегравидарном этапе, при беременности и родах, основанная на использовании интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.

6. Проведена клиническая апробация, доказавшая эффективность предложенного подхода по частоте восстановления фертильности женщин, частоте осложнений беременности и родов у пациенток после консервативной миомэктомии.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

I. Коротких И.Н. Сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин после лапароскопической и лапаротомной миомэктомии / И.Н. Коротких, H.A. Садов, В.Г. Мединцев // Системный анализ и управление в био-

медицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. -Т. 8. №3. - С. 826-830.

2. Садов H.A. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии / H.A. Садов // Культура физическая и здоровье: научно-методический журнал. - Воронеж, 2009. - №5(24). - С. 70-74.

3. Современные аспекты невынашивания беременности / И.Н. Коротких, В.В. Володина, Н.А.Садов, А.Н. Савина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ. - Томск, 2004. -Т. 2. -С. 65-66.

4. Коротких И.Н. Современные методы диагностики и ведение женщин с привычным невынашиванием беременности / И.Н. Коротких, Н.А.Садов, А.Н. Савина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ. - Томск, 2004. -Т.1.-С. 12-13.

5. Коротких И.Н. Осложнения и исход беременности у пациенток после миомэктомии / И.Н. Коротких, H.A. Садов // Проблемы и перспективы современной науки: сб. науч. работ. - Томск, 2009. -Т.2. №1. - С. 28.

Подписано в печать 24.10.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Статьи и материалы конференций

Условные сокращения.

Введение.

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО

МОДЕЛИРОВАНИЯ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки.

1.2. Анализ современных подходов к диагностике и лечению миомы матки.

1.3. Использование методов системного анализа и прогностического моделирования для рационализации тактики ведения пациенток с миомэктомией.

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК

ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ.

2.1. Методика формирования клинических групп, подходы к хирургическому лечению и методы обследования пациенток с миомэктомией в анамнезе.

2.2. Анализ клинической характеристики больных миомой матки.

2.3. Методика интегрального оценивания и прогностического моделирования течения беременности и родов у пациенток с миомэктомией.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ МИОМЭКТОМИЮ РАЗЛИЧНЫМ ДОСТУПОМ.

3.1. Факторы, оказывающие влияние на восстановление фертильности у пациенток после миомэктомии.

3.2. Сравнительный анализ течения беременности и исхода родов у женщин, перенесших миомэктомию различным доступом.

3.3. Разработка интегрального показателя для оценки течения беременности у пациенток после миомэктомии.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ

ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

4.1. Прогностическое моделирование восстановления репродуктивной функции, течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии.

4.2. Алгоритмизация выбора рациональной тактики ведения пациенток после миомэктомии.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы и выявляется у 15-17% женщин старше 30 лет. Тенденции последних десятилетий, связанные с ростом заболеваемости миомой матки как в целом среди женщин детородного возраста [95], так и среди женщин возраста 20-25 лет [67], а также типичным для современного общества поздним деторождением, приводят к расширению контингента больных с миомой матки, имеющих неосуществленные репродуктивные планы. Реализация репродуктивной функции у таких пациенток является одной из актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики.

У женщин, планирующих деторождение, высокая вероятность роста опухолевых узлов на фоне беременности делает целесообразным заблаговременное радикальное лечение миомы матки. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении данного заболевания. Наиболее целесообразной и наиболее частой операцией, производимой по поводу миомы матки при необходимости сохранить генеративную функцию пациентки, является миомэктомия, выполнение которой возможно лапароскопическим, гистероскопическим или лапаротомным доступом. У женщин, имеющих ближайшие репродуктивные планы, исключительно важным условием при выборе оперативного доступа оказывается необходимость формирования полноценного рубца на матке. Оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией.

Частота наступления беременности после миомэктомии по литературным данным колеблется от 33,5 % до 73 % [13, 19, 128, 154]. Различие приводимых результатов наряду с отсутствием единого мнения о роли миомы матки в патогенезе бесплодия подтверждает актуальность данной проблемы [138, 144, 155, 167].

Роль миомы матки в патогенезе инфертильности не является однозначной и остается темой дискуссий. Миомэктомия может как иметь решающее значение для восстановления репродуктивного потенциала пациентки, так и быть лишь одним из этапов коррекции нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы, что, несомненно, существенно для врачебной тактики. Изучение зависимости восстановления фертильности после миомэкто-мии от различных факторов, разработка вариантов послеоперационного ведения, направленных на восстановление репродуктивной функции, являются актуальной проблемой.

В случаях, когда фертильность сохранена, миома матки нередко впервые диагностируется при наступлении беременности с возникновением, осложнений, обусловленных наличием, опухолевого узла и требующих оперативного вмешательства. Однако и при заблаговременном проведении хирургического лечения течение беременности после миомэктомии сопровождается рядом осложнений [13, 67, 70]. При этом частота возникновения и степень тяжести многих гестационных осложнений находится в связи с особенностями проведенного хирургического лечения миомы матки и характеристиками послеоперационного рубца. Профилактика, ранняя диагностика и лечение осложнений течения беременности у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, а также выбор оптимальной тактики родоразрешения являются одной из основных задач практического акушерства.

Однако работы, посвященные комплексному индивидуальному подходу к вопросам ведения пациенток, планирующих беременность после миомэктомии, носят фрагментарный характер, отсутствуют алгоритмы-и схемы врачебной тактики на прегравидарном и различных этапах течения беременности с учетом вероятного прогноза.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности тактики ведения пациенток после миомэктомии на основе использования новых информационных технологий и прогностического моделирования.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка прогностических моделей и алгоритмов принятия решений при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение частоты восстановления фертильности, снижение акушерского и перинатального риска при ведении беременности и родов у пациенток, перенесших миомэк-томию.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста.

2. Предложить методику комплексного исследования прегравидарного этапа, беременности и родов у пациенток с миомэктомией с выявлением основных факторов, влияющих на их течение.

3. Сформировать интегральный показатель для комплексной оценки течения беременности после миомэктомии с учетом различных гестационных осложнений и их тяжести.

4. Разработать комплекс моделей для прогнозирования акушерской ситуации у больных с миомэктомией в анамнезе на основе оптимизированного набора характеристик.

5. Разработать методику выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов после миомэктомии на основе прогностического моделирования, направленную на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска.

6. Провести клиническую апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценить эффективность предложенных подходов.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Новизна исследований. В диссертации получены следующие основные v результаты, характеризующиеся научной новизной: методика комплексного исследования пациенток после миомэктомии, ; позволяющая выявить основные анамнестические и клинические факторы, влияющие на течение прегравидарного этапа, беременности и родов; интегральный показатель течения беременности у пациенток с миомэк-томией в анамнезе, основанный на аддитивной взвешенной свертке оптимального набора наиболее информативных характеристик; прогностические модели восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин с миомэктомией в анамнезе, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд, отличающиеся учетом метода оперативного лечения; методика выбора врачебной тактики на всех этапах ведения пациенток после миомэктомии, направленная на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска, отличающаяся учетом результатов прогностического моделирования при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработана программа и проанализированы клинико-анамнестические особенности, сроки наступления беременности, частота и степень тяжести гестационных осложнений, а также течение и исход родов у женщин с рубцом на матке после различных вариантов миомэктомии.

Определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.

Разработана методика выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов на основе интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема прегравидарной подготовки и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в клиническую практику консультативно-диагностического отделения и отделении патологии беременности ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1».

Использование предложенного подхода позволило повысить фертиль-ность женщин с миомой матки, снизить частоту осложнений беременности и оперативных родоразрешений у пациенток после консервативной миомэктомии.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на заседании Областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2009), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава и научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (Воронеж, 2008-2009), Общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 153 страницы, включая 20 рисунков, 28 таблиц, 2 приложения и список литературы из 181 наименования.

Выводы четвертой главы

1. Для прогнозирования вероятности наступления и течения беременности разработаны модели, основанные на методах регрессионного анализа и включающие независимые показатели, отобранные методом «корреляционных плеяд». Результаты верификации на контрольной группе пациенток показали высокую точность построенных прогностических моделей.

2. Общий алгоритм ведения пациенток с миомой матки, планирующих деторождение, состоит из следующих этапов: предоперационное обследование; раннее оперативное вмешательство — миомэктомия; ведение преграви-дарного этапа, основанное на результатах прогностического моделирования, позволяющего выбрать в зависимости от группы риска оптимальную схему лечебно-реабилитационных мероприятий; ведение беременности в соответствии с группой акушерского и перинатального риска согласно прогнозу; ро-доразрешение в соответствии прогнозируемым риском.

3. Для обоснования целесообразности использования предложенного подхода проведено сравнение результатов лечения пациенток после миомэктомии, получавших лечение независимо от вероятного риска (108 человек) и группы пациенток с использованием предложенных прогностических моделей, схем и алгоритмов - 30 больных. Полученные результаты подтвердили целесообразность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей в гинекологической практике. В последние годы отмечается тенденция к расширению контингента больных с миомой матки, имеющих неосуществленные репродуктивные планы. Реализация детородной функции у этих пациенток является одной из актуальных проблем современных акушерства и гинекологии и требует индивидуального подхода к тактике ведения таких больных, основанного на сочетании относительно ранних ре-конструктивно-пластических операций и рационального ведения преграви-дарной подготовки, беременности и родов.

Использование методов системного анализа и математической статистики способствует повышению эффективности врачебной тактики с дифференцированным назначением профилактических, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с рубцом на матке после миомэктомии. Применение методик прогностического моделирования позволяет обеспечить индивидуальный подход к ведению таких пациенток на всех этапах врачебного наблюдения после хирургического лечения миомы.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. С позиций системного анализа изучены современные представления об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста; проведена оценка возможности использования различных подходов к прогнозированию течения беременности и родов после миомэктомии.

2. Предложена методика и проведено комплексное исследование пациенток после различных вариантов миомэктомии, включающее анализ основных факторов, влияющих на течение прегравидарного этапа, беременности и родов; выявлены клинико-анамнестические особенности данного контингента женщин; определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.

3. Сформирован интегральный показатель, позволивший получить комплексную оценку течения беременности у женщин с миомэктомией в анамнезе на основе оптимального набора наиболее важных характеристик с учетом их значимости.

4. Разработан комплекс моделей, позволяющих получить индивидуальный прогноз восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин после различных вариантов миомэктомии, являющийся основой для принятия оптимального решения при выборе лечебно-профилактических мероприятий.

5. Разработана методика выбора оптимальной врачебной тактики ведения женщин с миомэктомией в анамнезе на прегравидарном этапе, при беременности и родах, основанная на использовании интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.

6. Проведена клиническая апробация, доказавшая эффективность предложенного подхода по частоте восстановления фертильности женщин, частоте осложнений беременности и родов у пациенток после консервативной миомэктомии.

1. Адамян J1.B. Генетические аспекты гинекологических заболеваний / J1.B. Адамян, В.А. Спицин, Е.Н. Андреева. - М.: Медицина, 1999. - 215 с.

2. Адамян JT.B. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова // Акушерство и гинекология. 1997. - №3. - С. 40-44.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян . М.: ЮНИТИ, 1998. -1022 с.

4. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справ, изд. / С.А.Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985 - 487 с.

5. Айвазян С.А., Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: справ, изд./ под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. -487 с.

6. Арутюнян Н.А. Особенности рецепции эстрадиола в узлах миомы различной морфологической структуры / Н.А. Арутюнян, О. Н. Савченко, Г.А. Савицкий структуры //Акушерство и гинекология. 1986. - №2. - С. 17-19.

7. Базанов П.А. Интраоперационная диагностика миомы матки / П.А. Базанов, Н.И. Волков, A.M. Стыгар // Проблемы репродукции. 2002. - Т. 8, №2.-С. 43-45.

8. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А. Бакаев, В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов Киев: Наукова думка, 1993. - 149 с.

9. Беллман Р. Математические методы в медицине/ Р. Беллман. М.: Мир, 1987.-200 с.

10. Берштейн Л.М. Ароматаза в нормальном и малигнизированном эндометрии / Л.М. Берштейн, А.Ю. Ковалевский, А.А. Ларионов // Акушерство и гинекология 2001. — №4. — С. 9-11.

11. Боровиков В.П. Statistics. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Информационно-издательский дом Филин, 1997.-608 с.

12. Боровская B.JI Суточные колебания кожной температуры у больных миомой матки / В. Л. Боровская // Акушерство и гинекология. 1974. - №12. -С. 37-44.

13. Бохман Я.В. Клинический и морфологический диагноз саркомы матки /Я.В. Бохман, А.Ф. Урманчеева, Е.Л. Нейштадт // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44, №2. - С. 175-180.

14. Бохман Я.В. Миома матки в пре и постменопаузе как маркер онкогинекологической патологии / Я.В. Бохман // Акушерство и гинекология. -1987.-№7.-С. 12-16.

15. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. Л.: Медицина, 1989.-463с.

16. Брехман Г.И. Миома матки и экстрагенитальные заболевания / Г.И. Брехман // Акушерство и гинекология. 1978. - №6. - С. 19-23.

17. Брехман Г.И. Ультраструктурные исследования лейомиомы матки / Г.И. Брехман, А.Х. Миронов // Акушерство и гинекология. — 1986. — №2. С. 22-21.

18. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки: автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.С. Бродовская; Санкт-Петерб. мед. акад. последиплом. образования. -СПб., 1994.-41 с.

19. Бурдина Л.М. Особенности состояния молочных желез и гормонального статуса у больных с доброкачественными гиперпластическимизаболеваниями внутренних половых органов / JI.M. Бурдина // Маммология. — 1993. -№1- С. 3-11.

20. Бурлев В.А. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в регуляции репродуктивной системы у женщин / В.А. Бурлев, С.В. Павлович // Проблемы репродукции. 1999. - Т. 5, №5. - С. 6-13.

21. Бурлев В.А. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников (обзор литературы) /

22. B.А. Бурлев, А.С. Гаспаров, Н.С. Аванесян // Проблемы репродукции. — 1998. -Т. 4, №3. С. 17-24.

23. Буянова С.Н. Хирургическое лечение беременных с миомой матки /

24. C.Н. Буянова, Т.Н. Сенчакова, Н.Д. Гаспарян // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - №3. - С. 83-86.

25. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: дис. .д-ра мед. наук / Н.П. Васильченко; Московская мед. академия. М., 1989. - 123 с.

26. Васильченко Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность / Н.П. Васильченко, В.Н. Фириченко // Акушерство и гинекология. 1990. - №2. - С. 7-10.

27. Вихляева Е.М. Адъювантная терапия при миоме матки / Е.М. Вихляева // Вестник РАМН. 1997. - №2. - С. 16-20.

28. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки / Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. №3. -С. 21-23.

29. Вихляева Е.М. К механизму лечебного эффекта норэтистерона при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Е.М. Вихляева, Е.В. Уварова, Н.Ч. Самедова // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, №6. - С. 683-689.

30. Вихляева Е.М. Клинико-генеалогическое изучение наследственной предрасположенности к заболеванию миомой матки / Е.М. Вихляева, З.С.

31. Ходжаева, Н.Д. Фанченко //Акушерство и гинекология. 1998. - №2. - С. 2731.

32. Вихляева Е.М. Миома матки / Е.М. Вихляева, JI.H. Василевская. -М.: Медицина, 1981.- 159 с.

33. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки / Е.М. Вихляева // Вопросы онкологии. 2001. — Т. 47, №2. - С. 200-205.

34. Вихляева Е.М. О модели гормонального канцерогенеза на примере лейомиомы матки: проблемы и перспективы / Е.М. Вихляева. // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Т. 6, №6. - С. 13-17.

35. Вихляева Е.М. Опыт применения даназола у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия / Е.М. Вихляева, Е.В. Уварова, И.Г. Ищенко // Акушерство и гинекология. 1995. — №1. - С. 41-44.

36. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. -М.: Медиа-Сфера, 2001.-392 с.

37. Внутриматочная контрацепция у женщин после миомэктомии / Г.С. Шмаков и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 6. -С. 51-53 .

38. Волков Н.И. Эффективность диферелина при комбинированном лечении больных с бесплодием и миомой матки / Н.И. Волков, Д.П. Камилова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. 2002. - №3. - С. 49-51.

39. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTIC А и EXCEL: учебное пособие / Э.А.Вакулов. М.: ФОРУМ, 2008. -464с.

40. Генкин А. А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А.Генкин. СПб.: Политехника, 1999.- 191 с.

41. Гинекология: национальное руководство / под. ред.Г.М. Савельевой, В.И. Кулакова, И.Б. Манухина. М.: Гэотар-Медиа, 2009. - 1072 с.

42. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова-М.: Практика, 1999.

43. Глинский В.В. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное / В.В.Глинский, В.Г.Ионин- М.: Информационно-издательский дом филинъ, 1998 264 с.

44. Густоварова Т.А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.А. Густоварова. — М., 2007. — 30 с.

45. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

46. Дондукова Т.М. О клинико-патологических вариантах роста и развития миомы матки / Т.М. Дондукова, Е.И. Кац // Акушерство и гинекология. 1980. - № 1. - С. 21 -23.

47. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эммануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

48. Ематлетдинова Л.Ю. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Л.Ю. Ематлетдинова, Т.И. Куценко. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999.-218 с.

49. Железнов Б.И. Трактовка морфологических изменений в тканях и органах репродуктивной системы после радикальных операций по поводу лейомиомы матки / Б.И. Железнов, Н.П. Василъченко, В.И. Фириченко // Акушерство и гинекология. 1990. — №7. - С. 66-69.

50. Железнов Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миомах матки / Б.И. Железнов // Акушерство и гинекология. -1980.-№1.-С. 37-40.

51. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов/ под ред. В.Н. Фролова. Воронеж: ВГТУ, МУВТ, 1994. - 145 с.

52. Иванова Н. В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Иванова Рос. гос. мед. ун-т. -М., 1998.-35 с.

53. Иванова Ю.С. Подходы к лечению и этапы реабилитации больных при операции консервативной миомэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Ю. С. Иванова; Воронеж, гос. мед. акад. Воронеж, 2005. -24 с.

54. Ищенко И.Г Изменения в системе гемостаза при аномальных маточных кровотечениях и миоме матки в перименопаузальном возрасте / И.Г. Ищенко, A.JI. Мищенко, Ю.Д. Ландеховский // Акушерство и гинекология. -1993.-№ 6.-С. 54-57.

55. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / А.А. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине: межвузовский сборник науч. трудов. — Воронеж, 1996. С. 158163.

56. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В.И.Кант. М.: Медицина, 1987. - 128 с.

57. Каппушева Л. М. Трансцервикальная миомэктомия / Л.М. Каппушева, В.Г. Бреусенко, С.А. Анисимова // Акушерство и гинекология. -2000. № 2. -С. 29-35 .

58. Капранов С.А Экспульсия субмукозной миомы после эмболизации маточных артерий / С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова, Б.Ю. Бобров // Акушерство и гинекология. 2003. — №3.— С. 34-37.

59. Капранов С.А Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / С.А. Капранов, А.С. Беленький, Б.Ю. Бобров // Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2003. - Т. 4, № П.- С. 219-221.

60. Капустина И.Н. Значение цветного допплеровского картирования в оценке типа миомы матки / И.Н. Капустина, И.С. Сидорова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - № 1. - С. 27-32.

61. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапое, О.Н. Чопоров // Журн. Консилиум. Воронеж, 2001.-№4.-С. 25-28.

62. Козаченко А.В Особенности состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и миометрии / А.В. Козаченко, Ю.Д. Ландеховский, Н.И. Кондриков // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6.-С. 34-36.

63. Контрольная лапароскопия в оценке эффективности профилактики спаек при миомэктомии / М.А. Ботвин и др. // Акушерство и гинекология. -1997.-№ 1.-С. 16-19 .

64. Коржуев С. И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ С.И. Коржуев. -М., 2008.-20 с.

65. Кох Л.И. Особенности строения миометрия при лейомиоме матки / Л.И. Кох, А.А. Радионченко // Акушерство и гинекология. 1988. - №5. - С. 8-10.

66. Краснопольская К.В. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров / К.В. Краснопольская, Л.Г. Сичинава, А.С. Калугина // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 56-58.

67. Краснопольский В. И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, С.Н. Буянова. М.: Миклош, 2005.- 160 с.

68. Краснопольский В.И. Золадекс в комплексном лечении больных с миомой матки (многоцентровое исследование) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д. Петрова // Вестник акушера-гинеколога. 1998. - № 3. - С. 52-57.

69. Кулаков В.И Гистерэктомия и здоровье женщины / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Аскольская. М.: Медицина, 1999. - 311 с.

70. Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность / В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 342 с.

71. Кулаков В.И. Оперативная гинекология — хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. М.: Медицина, 2000. - 862 с.

72. Курбанова М.Х. Генетико-эпидемиологический анализ миомы матки / М.Х. Курбанова, А.Г. Королева, А.С. Сергеев // Медицинский журнал Узбекистана. 1990. - № 1. - С. 55-58.

73. Лагоша Б. А. Основы системного анализа / Б.А.Лагоша, А.А.Емельянов. -М.: Изд-во МЭСИ, 1998. 106 с.

74. Ландеховский Ю.Д Особенности волемических сдвигов при применении норэтистерона в процессе диспансерного ведения больных миомой матки / Ю.Д. Ландеховский, Я.З. Зайдиева // Акушерство и гинекология. -1980.-№ 1.-С. 18-20.

75. Ландеховский Ю.Д. Возможности рентгенологического исследования в диагнозе миомы матки / Ю.Д. Ландеховский // Врач. 1994. — №1. — С. 11-15.

76. Ландеховский Ю.Д. Гормональная терапия и состояние стероидных рецепторов при миоме / Ю.Д. Ландеховский // Акушерство и гинекология. -1986. -№ 2. С. 10-17.

77. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки / В.И. Кулаков и др. // Эндоскопия в диагностикеи лечении патологии матки: междунар. Конгресс с курсом эндоскопии, Москва, 9-13 июня, 1997. -М., 1997.-С. 210-211.

78. Лапароскопическая миомэктомия в лечении женского бесплодия / В.В. Матынов и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: междунар. конгресс с курсом эндоскопии, Москва, 9-13 июня, 1997. М., 1997. -211-212

79. Лесакова А.С. Миома матки / А.С. Лесакова. М.: Изд-во Универ. дружбы народов им. П.Лумумбы, 1971. — 128 с.

80. Лубнин Д. М. Принципы лечения миомы матки: от агонистов ГнРГ до эмболизации маточных артерий / Д. М. Лубнин, А. Л. Тихомиров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. № 4 . - С. 76-83

81. Лубнин Д. М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки / Д. М. Лубнин, А. Л. Тихомиров // Фарматека: международный медицинский журнал. 2004. - № 2 . -С. 67-69.

82. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие / Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова. -Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994. 156 с.

83. Макаров О.В Опыт применения препарата золадекс в лечении больных миомой матки / О.В. Макаров, Ю.Э. Доброхотова, Т.А. Чернышенко // Гинекология.-2000.-№1-С. 5.

84. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / В.Г. Мединцев, О.Н.Чопоров // Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: материалы Междунар. научн. конф. Воронеж, 2005. -С. 54-58.

85. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В. Родионов и др. //Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа: тезисы докл. науч.-практ. конф.- Воронеж, 1995.- С. 34-35.

86. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов и др.. Воронеж, 2003. - 113 с.

87. Пальцев М.А. Современные подходы к изучению патогенеза болезней / М.А. Пальцев // Вестник Российской академии медицинских наук.1999.-№9.-С. 22-25.

88. Персианинов J1.C. Ультразвуковая диагностика в акушерстве / JI.C. Персианинов, В.И. Демидов. М.: Медицина, 1980. - 335с.

89. Прикладной статистический анализ данных / С.В. Алексахин и др. / под ред. В.В. Криницина. М.: Издательство ПРИОР, 1998. - 176 с.

90. Прилепская В.Н. Гормональная внутриматочная рилизинг-система «Мирена» / В.Н. Прилепская, А.В. Тагиева // Контрацепция и здоровье женщины. -2000.-№ 1.-С. 11-19.

91. Савицкий Г. А. Миома матки: Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. СПб.: Элби-СПб,2000.-234 с.

92. Серов В.В Морфогенез миом матки / В.В. Серов, Т.Б. Журавлева, J1.H. Василевская // Акушерство и гинекология. 1973. - № 7. - С. 3-8.

93. Серов В.Н. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / В.Н. Серов, A.JI. Тихомиров // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, №11. - С. 473-475.

94. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза / О.Ф. Серова // Русский медицинский журнал. -2002. Т. 10, №7. - С. 368-370.

95. Сидорова И.С Применение препарата Декапептил депо для лечения больных миомой матки / И.С. Сидорова, Т.Д. Гуриев // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 2000. - № 3. - С. 109-112.

96. Сидорова И.С. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки / И.С. Сидорова, С.А. Леваков, Р.Б. Мамедбекова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - Т. 3, № 5. -С. 19-24.

97. Сидорова И.С. К вопросу о патогенезе «ложного» роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, А.В. Караулов, Ю.Б. Курашвили // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1998.-№4.-С. 86-88.

98. Сидорова И.С. Миома матки / И.С.Сидорова. М.: МИА, 2003. - 256с.

99. Сидорова И.С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки / И.С. Сидорова, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. -2002. -№ 1. С. 12-13.

100. Сидорова И.С. Гестоз: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 2003. 416с.

101. Системный анализ в управлении: учеб. пособие / B.C. Анфилатов и др. / под ред. А.А. Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

102. Талина И.С. Гонадотропная функция гипофиза у больных миомой матки / И.С. Талина, З.П. Соколова, Н.Д. Фанченко // Акушерство и гинекология. 1978. -№ 6. - С. 10-15.

103. Тихомиров А. Л. Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки / А. Л. Тихомиров, А. А. Кочарян // Русский медицинский журнал.-2007. Т. 15,№3.-С. 157-159.

104. Тихомиров A. JI. Использование новинета в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения больных с миомой матки / A. J1. Тихомиров, Ч. Г. Олейник // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т. 3, № 6. - С. 58-61

105. Тихомиров А. Л. Оптимизация лечения больных миомой матки / АЛ. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - № 5/6 . - С. 105-112.

106. Тихомиров А. Л. Патогенетическое обоснование применения агонистов ГнРГ в терапии сочетанной гинекологической патологии / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - № 1 . - С. 82-87.

107. Тихомиров А. Л. Применение бусерелина в терапии миомы матки у женщин пременопаузального возраста / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Сибирский медицинский журнал. 2002. - Т. 17, № 4 . - С. 63.

108. Тихомиров А. Л. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2005. - Т. 7,№ 1 . - С. 63-65.

109. Тихомиров А. Л. Пролонгированный режим использования комбинированных оральных контрацептивов / А. Л. Тихомиров, Ч. Г. Олейник, А. А. Кочарян // Фарматека. 2007. - № 1 . - С. 34-38.

110. Тихомиров А. Л. Терапия угрозы прерывания беременности / А. Л. Тихомиров // Фарматека. 2006. - № 10 . - С. 29-31.

111. Тихомиров АЛ. Некоторые количественные морфологические критерии роста миомы матки / АЛ. Тихомиров, И.А. Казанцева // Акушерство и гинекология. 1981.- № 4. - С. 16-20.

112. Тихомиров АЛ. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: дис. . д-ра мед. наук / А.Л. Тихомиров. -М., 1998.- 143с.

113. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров / под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

114. Уварова Е.В. Вопросы наследования при миоме матки / Е.В. Уварова, А.Н. Яковлева, С.И. Поликарпова // Акушерство и гинекология. -1980.-№ 1.-С. 26-29.

115. Уварова Е.В. Восстановительное лечение и метаболическая реабилитация больных миомой матки переходного возраста после операции / Е.В. Уварова, Е.М. Вихляева, И.С. Талина // Акушерство и гинекология. -1982,-№6.-С. 26-30.

116. Уварова Е.В. Патогенетические аспекты структурных изменений молочных желез при доброкачественных заболеваниях матки у женщин репродуктивного возраста / Е.В. Уварова, А.И. Волобуев, J1.M. Бурдина // Акушерство и гинекология. — 1990. № 10. - С. 44-48.

117. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. / под ред. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. - 342 с.

118. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 345 с.

119. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997. - 124 с.

120. Фролова О.Г. Принципы ведения пациенток с лейомиомой матки и многоплодной беременностью с позиций доказательной медицины / О.Г. Фролова, Ю.Д. Ландеховский, В.Н. Юдаев. М.: НЦ АГиП РАМН, 2001.- 99 с.

121. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд.: учебник / А.А. Халафян. М.: ООО Бином-Пресс, 2008. -512 с.

122. Ходжаева З.С. Диагностика и лечение патологии репродуктивной системы в семьях больных миомой матки / З.С. Ходжаева // Проблемы репродукции. 1995. -№ 3. - С. 51-56.

123. Ходжаева З.С. О так называемых семейных формах миомы матки / З.С. Ходжаева // Акушерство и гинекология. 1995. - № 2. - С. 6-10.

124. Хоконова JI.T., Адамян JI.B., Шмаков Г.С. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии / Л.Т. Хоконова, Л.В. Адамян, Г.С. Шмаков // Проблемы беременности. 2001. - № 3. - С. 76 - 77.

125. Цой А. С. Лапароскопическая консервативная миомэктомия / А.С. Цой, Д.А. Запорожцев // Пробл. Репродукции. 1995. - № 2. - С. 26-27 .

126. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган. -М.: ЦОЛИУВ, 1982.

127. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.С. Шмаков; Рос. АМН. Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии. М., 1997. - 39 с.

128. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

129. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes / S. Palomba et al. // Fertil. Steril. 2007. -Vol. 88, N 4. - P. 33-41.

130. Anderson P.E. Uterine artery embolization of symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-term results / P. E. Anderson, N. Lund, P. Justesen // Acta Radiol. 2001. - Vol. 42, №2. - P. 234 - 237.

131. Andersen J. Abnormal gene expression in uterine leiomyomas / J. Andersen, R. L. Barbieri //J. Soc. Gynecol. Investig. 1995. - Vol. 2, N5. - P. 663 -672.

132. Andersen J. Factors in fibroid growth / J. Andersen // Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1998. - Vol. 12, N2. - P. 225-243.

133. Antepartum myomectomy with a live term delivery a case report/ A.S. Adeyemi et al.// Niger. J. Clin. Pract. - 2007. -Vol. 10, N 4. - P. 346- 348.

134. Bajekal N. Fibroids, infertility and pregnancy wastage / N. Bajekal, Т. C. Li // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 6, N6. - P. 614 - 620.

135. Bernard G. Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myoinas associated / G.Bernard, E. Darai, C. Poncelet // Eur. J. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Vol. 88, N1. - P. 85-90.

136. Bhugra B. Cloning of a breakpoint cluster region on chromosome 14 in uterine leiomyoma / B. Bhugra, T. A. Smolarek, R. A. Lynch // Cancer: letters. — 1998.-Vol. 126, N2.-P. 119-126.

137. Brosens I. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in uterine myomas /1. Brosens, J. Deprest, P. Dal Cin // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69, N2. -P. 232-235.

138. Brosens I. Clinical, pathological, cytogenetic and molecular investigations of uterine leiomyomata / I.Brosens, P. DalCin, E. Johannisson // TFO. 1996. - Vol. 10, N2. - P. 47-49.

139. Bulletti С. The role of leiomyomas in infertility / C. Bulletti, D. De Ziegler, V. Polli // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - Vol. 6, N4. - P. 441-445.

140. Chen C.B. Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization / C.B. Chen, G. M. Buck, N. G. Courey // Amer. J. Epidemiol. -2001. -Nl. P. 20-26.

141. Chiaffarino F. Use of oral contraceptives and uterine fibroids: results from a case-control study / F. Chiaffarino, F. Parazzini, C. La Vecchia // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 106, N8. - P. 847-860.

142. Clark J.H. Female Sex Steroids. Receptors and Function / J. H. Clark, E. J. Peck. Berlin: Springer-Verlag, 1979. - 202 p.

143. Coutinho E.M. Gestrinone in the treatment of myomas / E. M. Coutinho // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1989. - Vol. 150, Suppl. 1. - P. 39-46.

144. Cramer S.F. The frequency of uterine leiomyomas / S. F. Cramer, A. Patel // Am. J. Clinical. Pathology. 1990. - Vol. 94. - P. 435-438.

145. Dixon D. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria / D. Dixon, G. P. Flake, A. B. Moore // Virchows Arch. 2002. -Vol. 441, N1.-P. 53-62.

146. Dixon D. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium / D. Dixon, H. He, J. K. Haseman // Environ. Health Perspect. 2000. - Vol. 108, Suppl. 5. - P. 795-802.

147. Dubuisson J.B. Fertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: preliminary results / J. B. Dubuisson, C. Chapron, X. Chavet // Hum. reprod. 1996. - Vol. 11, N3. - P. 518-522.

148. Dubuisson J.B. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J. B. Dubuisson, A. Fauconnier, V. Fourchotte // Hum. Reprod.-2001.-Vol. 16, N8.-P. 1726-1731.

149. Dubuisson J.B. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women / J. B. Dubuisson, A. Fauconnier, C. Chapron // J. Reprod. Med. -2000. Vol. 45, N1. - P. 23-30.

150. Eldar-Geva Т. Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment / T. Eldar-Geva, S. Meagher, D. L. Healy // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, N4. - P. 687-691.

151. Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy / M. Gavai et al. // J. Assist. Reprod. Genet. 2007. - Vol. 24, N 11.-P. - 525-531.

152. Faerstein E. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study / E. Faerstein, M. Szklo, N. B. Rosenshein //Am. J. Epidemiol. 2001. -Vol. 153,N1.-P. 11-19.

153. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence /Е. Somigliana et al. // Hum. Reprod. Update. -2007. -Vol. 13, N 5. P. 465-476,

154. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery / P.C. Klatsky et al.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N4.-P. 357-366.

155. Fujii S. Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment. / Fujii S. et al. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992. - Vol. 44. - № 8. - P. 994 - 999.

156. Goldberg J. Pregnancy after uterine artery embolization / J. Goldberg, L. PereiraL, V.Berghella // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 100, N 5. - P. 869-872.

157. Goldberg J. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy / J.Goldberg, L. Pereira // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006. -Vol. 18, N 4. - P. 402-406.

158. Goldzieher J.W. Induction of degenerative changes in uterine myomas by high dosage progestin therapy / J. W. Goldzieher, M. Maqueo, D. L. Rieau // Am. J. Obstet. Gynecol. 1966. - Vol. 96. - P. 1078-1087.

159. Hague S. Expression of the hypoxically regulated angiogenic factor adrenomedullin correlates with uterine leiomyoma vascular density / S. Hague, L. Zhang, M. K. Oehler, // Clin. Cancer. Res. 2000. - Vol. 6, N7. - P. 2898-2914.

160. Has R. Uterine artery embolization in a 10-week cervical pregnancy with coexisting fibroids / R. Has, N. C. Bald, L. Jbrahimoglu // Int. J. Gynaecol Obstet. -2001.-Vol. 72, №3.-P. 253-258.

161. Home AW. The effect of uterine fibroids on embryo implantation / Home AW, Critchley HO. // Semin. Reprod. Med. 2007. - Vol. 25, N 6. - P. 483-489.

162. Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy/ O. Istre // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2008. Vol. 22, N 4. - P. 735-747.

163. Ito F. Ultrastructural comparison of uterine leiomyoma cells from the same myoma nodule before and after gonatotropin-releasing hormone agonist treatment / F. Ito, N. Kawamura, T. Ichimura // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, N1. -P. 125-130.

164. Jakab A.J. Ultrasound diagnosis of focal intrauterine lesions / A. J. Jakab, L. Ovari, B. Juhasz // Orv. Hetil. 2002. - Vol. 143, N29. - P. 1739-1743.

165. Kelly BA. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy? / B.A. Kelly , P. Bright, I.Z. Mackenzie // J. Obstet. Gynaecol.-2008.-Vol. 28, N1.-P. 77-81.

166. Khaund A. Impact of fibroids on reproductive function / A. Khaund, M.A. Lumsden // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008. -Vol. 22, N 4. - P 749-760.

167. Laparoscopic myomectomy fertility results / J. B. Dubuisson et al. // Ann. NY Acad. Sci. 2001. - N34. - P. 269-275.

168. Myomectomy during the first and second trimester of pregnancy / M. Bonito et al.// Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 34, N 3. - P. - 149-150.

169. Okonkwo J.E. Myomectomy in pregnancy. / J.E. Okonkwo //J. Obstet. Gynaecol. 2007. -Vol. 27, N 6. - P. 628-630.

170. Parker WH. Uterine myomas: management / W.H. Parker // Fertil. Steril. 2007. -Vol. 88, N 2. - P. 255-271.

171. Paul P.O. Pregnancy outcomes following laparoscopic myomectomy and single-layer myometrial closure / P.G. Paul // Hum. Reprod. 2006. -Vol. 21, N 12.-P. 3278-3281.

172. Peacock K. Laparoscopic Myomectomy / K. Peacock // Surg. Technol. Int.-2006.-N15.-P. 141-145.

173. Second look after laparoscopic myomectomy / J. B. Dubuisson et al. // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13, N 8. - P. 2102-2106.

174. Successful myomectomy in early second trimester of pregnancy. / F. Usifo et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2007. -Vol. 27, N 2. - P. 196-197.

175. Successful pregnancies in women with diffuse uterine leiomyomatosis after hysteroscopic management. / C.F. Yen et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88, N6.-P. 1667-1673.