автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Повышение эффективности комплексной терапии хронической почечной недостаточности на основе разработки модели вегетативного статуса

На правах рукописи

БАХМЕТЬЕВА Елена Алексеевна

у*

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ОСНОВЕ РАЗРАБОТКИ МОДЕЛИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003175542

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Вадимович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Попов Сергей Викторович, Воронежский областной клинико-диагностический центр,

кандидат медицинских наук Зуйков Кирилл Григорьевич МУЗ ГКБ СМП№ 10 (Электроника), г Воронеж

Ведущая организация Воронежская государственная

медицинская академия им НН Бурденко

Защита состоится «30» ноября 2007 г в 14°° часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037 02 Воронежского государственного технического университета по адресу 394026, Воронеж, Московский просп , 14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежского государственного технического университета

Автореферат разослан «29» октября 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного Федорков Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы во всем мире растет частота случаев развития почечной недостаточности, в качестве основных причин которой выступают диабетическая нефропатия, артериальная гипертония -(АГ) и хронический гломерулонефрит К сожалению, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежно прогрессирующим состоянием До недавнего времени считалось, что успеха можно добиться, воздействуя на ренин-ангиотензиновую систему Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления (АД)

В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований СашреБе е1 а1 В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры - АТФ и нейропептид У Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов Кроме того, стимуляция |3—адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек

Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит АГ В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии, возросла на 16-26 % Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ

Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект — как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД'*

Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию

альбумина с мочой, но не нормализует ее Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия

Антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным

Проведенные Amman et al эксперименты на животных показали, ч то моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов Иными словами, безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека

Исследование по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор-1 тканевого активатора плазминогена (ИАП-1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией, показало благоприятное действие моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией

Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления»

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности комплексной терапии больных с хронической почечной1 недостаточностью на основе разработки модели вегетативного статуса

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

провести анализ исходных показателей вегетативного статуса, суточного мониторирования артериального давления, клинико-лабораторных показателей у пациентов с ХПН,

изучить эффективность применения препарата группы агонистов "имидазолиновых рецепторов у пациентов с хронической почечной недостаточностью на основе анализа динамики исследуемых показателей, проанализировать применение различных схем лечения гипертензивного синдрома у пациентов, страдающих ХПН с оценкой выраженности симптомов заболевания,

построить регрессионную модель для оценки степени тяжести хронической почечной недостаточности, используя показатели вариабельности сердечного ритма, с выделением наиболее информативных из них,

создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования, экспериментальных исследований

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной

методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике хронической почечной недостаточности, отличающаяся использованием компьютерно-аппаратного комплекса «Варикард»,

методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и адаптационных возможностей организма у пациентов с хронической почечной недостаточностью на основе оценки вариабельности сердечного ритма,

методика применения препарата группы агонистов имидазолиновых рецепторов «Моксонидин» в качестве гипотензивной терапии у пациентов

с хронической почечной недостаточностью, позволяющая оптимизировать лечение артериальной гипертензии, не ухудшая течение основного заболевания,

регрессионная модель, построенная на основе данных вариабельности сердечного ритма, инструментальных и клинико-лабораторных показателей, позволяющая проводить мониторинг состояния пациентов на фоне проводимых лечебных мероприятий,

структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы поддержки рационального выбора комплексной терапии хронической почечной недостаточности, обеспечивающей рациональную фармакотерапию

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработан, научно обоснован метод коррекции вегетативного дисбаланса, основанный на оценке основных клинических признаков, позволяющий повысить эффективность гипотензивной терапии больных хроничесюй почечной недостаточностью Проведен анализ наиболее информативных признаков, который позволил объективно оценить состояние пациентов при выборе тактики лечения

Разработана автоматизированная система выбора рациональной фармакотерапии больных хронической почечной недостаточностью для клинического применения на основе модели вегетативного статуса, которая апробирована в отделении нефрологии ГУЗ Воронежсюй областной клинической больницы №1

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на V Межрегиональной научно-практичесюй кардиологической конференции центра России « Стабильная ИБС Особые клинические ситуации Тактика врача» ( Воронеж, 2005), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» ( Воронеж, 2006, 2007), областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской

АЭС» ( Воронеж, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ ( 2006,2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце ^автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний хронической почечной недостаточностью [1,2], рассмотрена методика исследования вариабельности ритма сердца у больных ХПН [1,6,7], обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики лечения пациентов с ХПН [4,5], проанализированы методы повышения комплексной терапии больных ХПН [2,5,8,9]

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 183 наименований Основная часть изложена на 106 страницах, включает 17 таблиц, 14 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблем заболеваемости хронической почечной недостаточностью Представлена классификация хронической почечной недостаточности, эпидемиология, патогенез Рассмотрена роль симпатической нервной системы в прогрессировании нефропатии Проанализированы различные подходы в тактике ведения больных с данной патологией Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска Рассмотрены особенности лечения артериальной гипертонии у больных с ХПН в консервативной стадии Проведен анализ современных исследований вариабельности сердечного ритма у больных с хронической почечной недостаточностью

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в исследовании Приведена характеристика пациентов, включенных в исследование

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 107 больных хронической почечной недостаточностью, поступивших для обследования и лечения в межрегиональный нефрологический центр ГУЗ ВОКБ №1 в период с 2001. по 2006 гг Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992

Больные ХПН

(п=107)

Группа 1

(п=54) консер терапия ХПН

+МОКСОНИДИН

Группа 2

(п=53) консер терапия ХПН +ИАПФ

Этапы исследования:

1-ый этап - период стационарного лечения - оценка

показателей при поступлении,

2-ой этап - период стационарного лечения - оценка

показателей через 14 дн,

3-ий этап - период амбулаторного лечения - оценка

показателей через 6 мес

Оцениваемые показатели - ВСР + СМАД + лабор показатели

Рис 1 Схема исследования

(ХПН - хроническая почечная недостаточность, ВСР - вариабельность сердечного ритма, СМАД - суточное мониторирование артериального давления, ИАПФ - ингибитор АПФ)

Все пациенты разделены на следующие группы

группа 1-54 больных ХПН 1-И стадии, получавших основное консервативное лечение, а в качестве антигипертензивной монотерапии -„моксонидин

группа II - 53 больных ХПН 1-Н стадии, получавших также консервативное лечение ХПН, но в качестве антигипертензивной монотерапии - препарат из группы ИАПФ, рис I

Дизайн исследования

Критерии включения в исследование наличие подтвержденного клинико-лабораторно-инструментальным путем диагноза ХПН 1-П стадии недиабетической этиологии, артериальная гипертония 1-Й стадии, наличие синусового ритма, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой преобладала бы над клиническими проявлениями ХПН, добровольное согласие больного на участие в исследовании

Критерии исключения из исследования отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой преобладала бы над клиническими проявлениями ХПН, нарушения проводимости, смерть больного

В процессе исследования из него выбыло 9 пациентов Из 1-ой группы -у 2 пациентов (6,9 %) возник сухой кашель, и с 2-мя пациентами потеряна связь Из 2-ой группы выбыло 5 пациентов (4 %), у 1 пациента возникли побочные реакции, с 3-мя пациентами потеряна связь и 1 больной отказался от дальнейшего участия в исследовании по личным соображениям

Группу 1 составили 54 пациента нефрологического отделения с недиабетической ХПН 1-Н стадии, которые получали основную консервативную терапию ХПН, а в качестве антигипертензивной терапии получали препарат из группы антагонистов имидазолиновых рецепторов -моксонидин, в дозе 0,4-0,6 мг в сут, под контролем артериального давления Суточная доза моксонидина составила у 64 % больных (п=14) -4 мг/сут и у 36 % пациентов (п=8) - 6 мг/сут Продолжительность терапии

составила 6 мес Из них было 32 женщины и 22 мужчины, в возрасте от 30 до 65 лет Средний возраст обследованных составил 45,2 ± 2,9 лет Время наблюдения составило 6 месяцев (табл 1)

До начала исследования 100 % пациентов имели повышенное АД, периодически с кризовым повышением АД Цифры повышения АД соответствовали II степени артериальной гипертонии по классификации, ВОЗ (1999 г) Больные, как правило, неоднократно лечились в общетерапевтических и специализированных стационарах, с временным улучшением Пациенты поступали в стационар в связи с декомпенсацией ХПН, которая не купировалась при амбулаторном лечении

Рис 2 Схема распределения пациентов

В группу 2 вошли 53 пациента с аналогичной нозологией Из них было 30 женщин и 23 мужчины, в возрасте от 32 до 69 лет Средний возраст обследованных лиц составил 43,85 ± 3,2 года Время наблюдения составило 8,1 ± 0,9 месяцев Пациенты получали основную консервативную терапию ХПН, а в качестве антигипертензивной терапии получали препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в среднетерапевтических дозировках, рекомендованных проведенными рандомизированными исследованиями, под контролем артериального давления

В третьей главе приводятся результаты проведенных собственных исследований Представлен результат комплексной оценки больных хронической почечной недостаточностью на основе применения метода оценки вариабельности сердечного ритма

Исследование вегетативного статуса При анализе ритмограмм в нашей работе мы использовали 7 наиболее информативных показателей

Таблица 1

Показатели ВСР у пациентов 2-х групп исходно

Показатель 1 группа(п=54) 2 группа(п=53)

58,6 ± 2,4 57,7 ± 3,03

НР% 12,7 ± 1,12 11,2 ±3,4

УЦР % 28,7 ± 1,8 31,1 ±2,8

1_Р/НР 4,44 ± 0,72 5,03 ± 0,66

ИМББО 12,3 ±0,96 12,4 ± 1,02

1С 6,12 ±2,33 7,01 ± 1,94

ИН 643,2 ±81,6 623,3 ± 67,9

*-р < 0,05 между группами

Исходно у пациентов двух групп выявлено изменение вегетативного статуса в сторону значительного преобладания симпатического звена регуляции Статистически значимых различий в определяемых параметрах между пациентами двух групп выявлено не было У всех -пациентов был повышен показатель индекс напряжения (ИН) и индекс централизации (1С), что косвенно указывает на вовлечение в процесс

управления ритмом высших структур ЦНС. Повышенный тонус симпатического отдела ВНС, отмечающийся у пациентов, характерен для больных с ХПН

При оценке функционального состояния пациентов в 1-ой группе выявлено, что 94,4 % пациентов (п=51) были симпатотониками, 5,6 % (п=3) являлись нормотониками, ваготоников зафиксировано не было

Все пациенты 1-ой группы применяли моксонидин в дозе 0,4 мг в сутки Данные исследования ВСР через 6 месяцев терапии приведены в табл 2.

Таблица 2

Показатели ВСР в покое через 6 месяцев терапии

Показатель 1 группа 2 группа

LF % 30,1 ±2,7* 45,33 ± 3,04*

HF % 27,2 ±0,93* 22,51 ±2,72*

VLF % 42,7 ±3,15* 32,16 ±2,64

LF/HF 1,6 ±0,14 4,89 ± 2,54

RMSSD 21,6 ±2,4 11,1 ±2,9

1С 1,12 ±0,08* 5,34 ± 2,43

ИН 180,1 ± 12,9 581,3 ±65,8

*-р < 0,05 достоверность изменений по сравнению с предыдущим этапом

При исследовании вегетативного статуса через 6 месяцев у пациентов 1-ой группы отмечена достоверная динамика по снижению симпатического гипертонуса, уравновешивание симпатического и парасимпатического отделов ВНС Показатель LF % снизился на 48,64%, в то время как было отмечено повышение показателя HF % на 114,17 % от исходного уровня Повысился показатель RMSSD на 75,6%, что косвенно подтверждает повышение активности парасимпатического звена регуляции Индекс напряжения регуляторных систем у пациентов 1-ой группы снизился практически до уровня здоровых лиц и составил 180,1 уел ед, в то время как у пациентов 2-ой группы данный показате пгь

оставался значительно повышенным Также у пациентов 2-ой группы отмечалась положительная динамика, направленная на снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы Указанная симптоматика свидетельствует о том, что у пациентов 1-ой группы произошло уравновешивание регуляторных систем и уменьшение центральных влияний на управление сердечным ритмом Индекс централизации управления сердечным ритмом у пациентов 1-ой группы уменьшился до значения физиологической нормы, в то время как у пациентов второй группы данный показатель оставался значительно повышенным

Выявленная симптоматика у пациентов первой группы указывает на благоприятное влияние моксонидина на вегетативную регуляцию при его длительном использовании у пациентов с ХПН Уравновешивание симпатического и парасимпатического отделов ВНС может иметь прогностическое значение, так как у данной категории больных нормализация показателей АД достигается одновременно с улучшением вегетативного баланса, а снижение гиперактивности симпатического отдела ВНС не влечет повышение АД, которое в свою очередь не влияет на прогрессирование поражения гломерулярного аппарата почек

Измерение АД проводилось всем пациентам на второй день поступления в стационар и на фоне проводимой терапии на 15-й день, а также через 6 месяцев терапии Во время проведения первого исследования исключался прием гипотензивных препаратов, а также лекарственных средств других групп, способных оказать влияние на уровень артериального давления Исходные показатели приведены в табл '3

Таблица 3

Исходные показатели суточного мониторирования АД

Показатель 1 группа(п=54) 2 группа (п=53)

СрСАД мм рт ст 154,34 ±3,13 155,97 ±2,81

СрДАД мм рт ст 96,23 ± 2,64 95,17 ±3,74

Суточный индекс (%) 4,84 ± 1,77 5,01 ±2,08

Временной индекс САД % 68,25 ± 7,93 69,47 ±6,19

Продолжение табл 3

Временной индекс ДАД % 73,69 ±7,12 72,23 ± 6,43

ЧСС уд в мин 68,84 ± 2,44 69,91 ±3,39

Вар САД мм рт ст 18,12 ± 1,87 17,88 ±2,2

Вар ДАД мм рт ст 16,64 ± 1,75 16,03 ± 1,9

*-р <0,05 достоверность при сравнении между группами

На первом этапе исследования нами было выявлено отсутствие различий в регистрируемых параметрах у пациентов двух групп Бы по зарегистрировано повышение артериального давления, соответствующее второй стадии артериальной гипертензии

Через 6 месяцев проводимой терапии нами был проведен 3-ий этап исследования Данные представлены в табл 4

Таблица 4

Динамика показателей АД у пациентов 2-х групп через 6 месяцев

Показатель 1 группа(п=54) 2 группа(п=53)

СрСАД мм рт ст 121,1 ±3,8*** 124,7± 5,1*

СрДАД мм рт ст 74,1 ±4,3*** 77,6 ± 3,9*

Суточный индекс (%) 15,8 ±2,3*** 9,6 ± 1,37*

Временной индекс САД % 23,83 ± 2,3*'** 32,6 ±4,1*

Временной индекс ДАД % 22,9 ± 2,6* ** 31,7 ±3,82*

ЧСС уд в мин 69,93 ± 2,7 70,47 ± 2,93

Вар САД мм рт ст 13,2 ±0,96*** 16,4 ± 1,7

Вар ДАД мм рт ст 13,33 ± 1,2* 15,4 ± 1,57

*-р <0,05 достоверность по сравнению с предыдущим этапом **- р <0,05 достоверность в сравнении между группами

Па данном этапе исследования нами были получены следующие результаты. У пациентов первой группы показатель САД снизился на 17,1 %, показатель ДАД снизился на 16,67 %, показатель ЧСС достоверно не изменялся как по сравнению с предыдущим этапом, та к и между двумя исследуемыми группами. У пациентов второй группы показатель САД -через 6 месяцев терапии снизился на ¡4,55 %, показатель ДАД снизился на 10,42 %, а показатель ЧСС на б %.

1 группа 2 группа

аССАД и С ДАД ,

Рис. 3. Динамика показателей артериального давления у пациентов двух групп через 6 месяцев терапии * - р < 0,05 по Сравнению с предыдущим этапом

Показатель суточного индекса у пациентов первой группы через 6 месяцев терапии пришел к нормальному значению, у пациентов второй группы также отмечена положительная динамика данной? показателя, однако его значение находилось практически на нижней границе нормального значения.

Таким образом, динамика показателей АД позволяет сделать вывод об эффективности применения в комплексной терапии мокеонидина у 'пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью с

синдромом артериальной гипертензии Данный препарат позволяет стойко нормализовать АД, контролировать его в динамике, не вызывая побочных эффектов

Исследование клинических показателей крови и мочи представлено табл 5

Таблица 5-

Показатели клинико-лабораторного исследования исходно

Показатель 1 группа(п=54) 2 группа(п=53)

НЬ, г/л 114,6 ±4,25 115,81 ±3,17

Эритроциты, 1012/л 2,85 ± 0,82 3,02 ± 0,46

Лейкоциты, 109/л 6,24 ± 1,13 6,01 ± 1,7

Креатинин крови, мМоль/л 0,22 ±0,061 0,21 ±0,059

Мочевина крови, мМоль/л 12,4 ± 1,16 12,3 ± 1,4

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 40,7 ±2,16 41,4 ± 1,9

Белок мочи, г/сут 1,2 ±0,093 1,18 ±0,086

Относительная плотность мочи 1001 ± 1,25 1002 ±4,53

*- р < 0,05, достоверность в сравнении между группами

При анализе полученных данных нами не было выявлено достоверных различий в клинико-лабораторных показателях пациентов двух групп Как в первой, так и во второй группе у пациентов отмечалось снижение уровня гемоглобина (114 и 115 г/л соответственно), снижение скорости клубочковой фильтрации (40,7 мл/мин 41,4 мл/мин соответственно) Отмечено снижение относительной плотности мочи как в первой, так и во второй группе пациентов (1001 и 1002 соответственно)

Уровень белка мочи также не отличался между пациентами двух групп и составил 1,2 г/сут и 1,18 г/сут соответственно

Через 6 месяцев терапии мы вновь рассмотрели лабораторные показатели пациентов двух групп Данные представлены в табл 6

Таблица 6

Показатели клинико-лабораторного исследования пациентов через 6

месяцев

Показатель 1 группа(п=54) 2 группа(п=53)

НЬ, г/л 128,9 ±2,2 127,8 ±2,1

Эритроциты, 1012/л 3,8 ± 0,43 3,76 ±0,71

Лейкоциты, 109/л 5,2 ± 1,9 5,7 ± 2,2

Креатинин крови, мМоль/л 0,2 ±0,012 0,24 ± 0,062

Мочевина крови, мМоль/л 10,4 ± 1,82 13,2 ±2,1

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 46,4 ± 1,93* 38,5 ± 2,73

Белок мочи, г/сут 0,873 ± 0,078* 1,26 ±0,082

Относительная плотность мочи 1007,64 ± 1,107* 1001,57 ±2,2

*- р < 0,05, достоверность в сравнении между группами

У пациентов первой группы была отмечена положительная динамика показателя скорости клубочковой фильтрации Данный показатель увеличился на 14 % по сравнению с исходным уровнем, в то время как у пациентов второй группы данный показатель снизился на 7 % У пациентов первой группы отмечено увеличение показателя относительной плотности мочи, в то время как во второй группе пациентов данный показатель статистически достоверно не изменялся В первой группе пациентов отмечено снижение потерь белка с мочой, так данный показатель снизился на 27,25 %, в то время как у пациентов второй 'группы отмечено увеличение данного показателя на 6,77 %

Выявленная динамика показателей свидетельствует о положительном влиянии моксонидина на процессы фильтрации и реабсорбции и на состояние клубочкового аппарата почек в целом

Следует подчеркнуть - нашей целью было доказать, что. симпатолитик, которым является моксонидин, способен эффективно снизить альбуминурию Полученные данные показывают возможность и перспективность нового подхода в лечении нефропатии и воздействия на вегетативный дисбаланс

В четвертой главе проведен анализ взаимосвязи и значимости показателей вариабельности сердечного ритма для построения регрессионной модели для оценки степени тяжести хронической почечной недостаточности.

Далее в ходе нашего исследования мы провели определение индекса тяжести хронической почечной недостаточности

Для построения аналитических зависимостей необходимо было выполнить следующие действия

1 Определить набор показателей X, (' = 1, Л'), которые позволяют

идентифицировать состояние пациента перед началом лечения

2 Проверить гипотезу о нормальном распределении значений показателей X,

3 В зависимости от результатов проверки гипотезы о нормальном распределении выбрать метод анализа, позволяющий исключить те показатели Хп которые не влияют на изменение контролируемого показателя у,

4 Для отбора достоверных измерений произвести фильтрацию информации

5 Провести выбор вида регрессионной модели (линейная, неполная квадратичная, квадратичная)

6 Вычислить оценки коэффициентов уравнения регрессии, применяя метод наименьших квадратов

7 Выполнить проверку их значимости и исключить из модели незначимые коэффициенты

8 Проверить адекватность модели В случае адекватности модели -окончание алгоритма Если модель неадекватна, но возможно ее

усложнение - переход к п 6, в противном случае необходима корректировка исходной выборки (увеличение ее объема, сокращение числа неточных измерений)

Так как в процессе исследования не было предпосылок, свидетельствующих о наличии нелинейной связи между независимыми и зависимой переменными, была построена линейная регрессионная модель для оценки степени тяжести ХПН

X = -0,000262*1^ + 0,027864*НР - 0,000453*10 - 0,00217*КК -0,043 СКФ - 0,00717 БМ + 0,6248,

где ЬИ - мощность волн низкой частоты, ОТ - мощность волн высокой частоты, 1С- -индекс централизации, КК - креатинин крови, СКФ -скорость клубочковой фильтрации, БМ - белок мочи

Практическое использование данной модели основано на следующем Для конкретного больного в балльной системе оцениваются все участвующие в модели симптомы, в результате оценка тяжести получается не в балльной, а в более дифференцированной форме. Если полученное значение округлить до целого числа, то мы будем иметь балльную градацию тяжести заболевания Если округление производить до ближайшего целого или половинного числа, то мы получим не только основные три формы тяжести, но и переходные Это, безусловно, обогащает наши знания о фактическом состоянии больного Однако наибольший интерес представляет использование значений в «чистом виде», без указанных выше округлений Особенно важно это при изучении динамики заболевания

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Установлено, что пациенты, страдающие ХПН, имеют выраженные изменения вегетативного статуса в сторону преобладания симпатических и центральных влияний на управление сердечным ритмом Применение в комплексной терапии ХПН агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина позволяет корректировать дисбаланс ВНС и уменьшить центральные влияния

2 Длительное применение (в течении 6 мес) в комплексной терапии ХПН моксонидина позволяет достичь стойкой нормализации

цифр АД, при этом не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания

3 Выявлено, что длительный прием моксонидина у пациентов с ХПН оказывает положительное влияния на течение ХПН и состояние клубочкового аппарата почек (уменьшает экскрецию белка с мочой на 27 %, повышает скорость клубочковой фильтрации на 14 %)

4 Построена регрессионная модель для оценки степени тяжести ХПН по показателям вариабельности сердечного ритма и клинико-лабораторным показателям, с выделением наиболее информативных из них, позволяющая осуществлять мониторинг состояния пациентов на всех этапах лечебного процесса

5 Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной фармакотерапии больных ХПН на основе клинических и инструментальных данных

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Бахметьева Е А, Фролов М В Вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертензией // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины. М , 2006 Т 5 №4 С 971-974.

2. Бахметьева Е А, Фролов М В Влияние моксонидина на течение артериальной гипертензии и альбуминурию у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины.М , 2006 Т 5 № 4 С. 974-976 Статьи и материалы конференций

3 Судаков О В , Бахметьева Е А Исследование вегетативного статуса у больных гломерулонефритом // Стабильная ИБС Особые клинические ситуации Тактика врача материалы V межрегион науч -практ кардиологической конф центра России Воронеж ВГМА, 2005 С 93-94

4 Бахметьева Е.А, Судаков О В Классификация признаков, влияющих на выбор начальной тактики лечения больных на основе

кластерного анализа // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья науч -практ журнал Воронеж ВГМА, 2007 С 78-83

5 Бахметьева Е А, Судаков О В Выбор начальной тактики лечения больных на основе кластерного анализа // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах- труды всерос конф Воронеж, 2007 С 252-254

6. Бахметьева Е А, Судаков О В , Бала А Ю Исследование вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья науч -практ журнал Воронеж ВГМА, 2006 С 47-52

7 Бахметьева Е А , Фролов М В , Судаков О В Исследование вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической почечной недостаточностью при лечении моксонидином // Управление процессами диагностики и лечения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2006 С 99-

8 Бахметьева Е А, Судаков О В Влияние моксонидина на протеинурию у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Управление процессами диагностики и лечения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2006 С 162-165

9 Моксонидин в лечении артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью / Е А Бахметьева, О В Судаков, Е А Фурсова, А Ю Бала // Прикладные информационные ■аспекты медицины науч -практ журнал Воронеж ВГМА, 2006 С 57-63

Подписано в печать 26 10 2007 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1,0 Тираж 85 экз Заказ

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп , 14

102