автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация выбора адекватной заместительной терапии у пациентов, получающих программный гемодиализ, на основании данных центральной гемодинамики

На правах рукописи

СИНОЗЕРСКАЯ Вера Александровна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА АДЕКВАТНОЙ , ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ, НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003451008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор

Назаренко Евгений Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович;

кандидат медицинских наук Кочуров Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится 14 ноября 2008 г. в 15 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке -ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан « 13» октября 2008 г.

Ученый секретарь ■

диссертационного совета Е.Д. Федорков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы во всем мире отмечается постоянный рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. В свете этого больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности уделяется все большее внимание. Причем на современном этапе развития заместительной почечной терапии наибольшую актуальность приобретают вопросы по улучшению качества жизни, полноценной реабилитации пациентов с ТХПН, а также профилактике отдаленных осложнений. Их решение невозможно без обеспечения адекватности (т. е. целевой степени очистки крови пациентов) как отдельно взятой процедуры ГД, так и диализного лечения в целом.

Именно поэтому за последнее десятилетие выведен ряд формул, позволяющих рассчитывать вышеуказанную степень очистки на каждом сеансе и при необходимости производить коррекцию режима ЗПТ для ее достижения.

С учетом данной проблемы, для обеспечения адекватности программного гемодиализа необходим качественно новый подход к лечению больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, который способствует максимальной индивидуализации программы лечения на основании объективных исходных параметров каждого пациента.

Индивидуализация программного ГД требует внедрения в лечебный процесс компьютерных технологий. Так как именно они обеспечивают выбор оптимального режима заместительной почечной терапии в минимальные сроки, что значительно сокращает время адаптации пациентов к процедуре, объем введения лекарственных препаратов во время нее, а также снижает риск развития синдрома недодиализа.

Диссертационная работа выполнена в рамках одного из основных научных направлений ГОУ ВПО "Воронежский государственный технический университет" "Проблемно-ориентированные системы управления".

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является разработка прикладной диагностической системы выбора режима ЗПТ с учетом исходного состояния основных параметров центральной гемодинамики у пациентов с ТХПН.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить минимальный набор параметров центральной гемодинамики, имеющих наибольшую диагностическую значимость как для достоверной оценки состояния сердечнососудистой системы, так и для прогнозирования вероятности развития осложнений у больных на программном гемодиализе.

2. Проанализировать возможность классификации пациентов с ТХПН на основании исходных показателей кардиогемодинамики.

3. Предложить варианты коррекции стандартного режима гемодиализа для больных с тяжелой кардиоваскулярной патологией, обеспечивающие адекватную недельную диализную дозу.

4. Разработать алгоритм выбора оптимального режима ЗПТ, позволяющий достигать необходимого недельного уровня Кл/У с минимальным числом сопутствующих осложнений во всей диализной популяции.

5. Создать программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики лечения, позволяющей максимально индивидуализировать режим заместительной почечной терапии, чем достичь повышения степени реабилитации пациентов с ТХПН.

Научная новизна результатов исследования.

1. Методика выбора минимального числа параметров центральной гемодинамики, дающих достоверную клиническую картину состояния сердечно-сосудистой системы у больных на программном ГД.

2. Способ классификации пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на основании исходных показателей кардиогемодинамики.

3. Методика коррекции стандартного режима заместительной почечной терапии, обеспечивающая адекватный недельный уровень К1/У у больных с выраженными кардиоваскулярными нарушениями.

4. Алгоритм выбора оптимального режима заместительной почечной терапии, способствующий достижению обеспеченной дозы гемодиализа с минимальным числом синдиализных осложнений.

5. Автоматизированная система диагностики и выбора тактики лечения больных с ТХПН, позволяющая максимально индивидуализировать режим ЗПТ, при минимальной трудоемкости и снижении финансовых затрат.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Модель выбора оптимального режима программного гемодиализа реализована в прикладной диагностической системе, которая способствует значительной рационализации процесса выбора режима ЗПТ и тем самым повышению качества диализной помощи. Внедрение разработанных моделей и методов в клиническую практику позволяет обеспечить повышение как реабилитации, так и продолжительности жизни пациентов на программном гемодиализе.

Таким образом, разработанная автоматизированная система способствует сокращению количества используемых в лечебном процессе лекарственных средств, снижению сроков пребывания больных в стационаре и тем самым достижению оптимального лечебного эффекта при минимальных финансовых затратах и трудоемкости.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийском объединенном конгрессе "Нефрология и диализ сегодня" (Новосибирск, 2003), IV Всероссийской конференции Российского диализного общества "Актуальные вопросы нефрологии и гемодиализа" (Санкт-Петербург, 2005), семинарах кафедры "Клинико-диагностические системы" ГОУ ВПО "Воронежский государственный технический университет".

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем рассмотрены особенности гемодинамики в диализной популяции [6,11], произведена оценка переносимости процедур гемодиализа пациентами с различной степенью кардиоваскулярных отклонений [1,3,7,13], предложен способ классификации больных на основании состояния сердечно-сосудистой системы [2,15], проанализированы пути оптимизации заместительной почечной терапии с учетом морфо-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы [5,9,10,14], определены методы достижения максимальной степени реабилитации пациентов с ТХПН [4,8,12,16].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения. Основная часть изложена на 137 страницах, содержит 14 рисунков, 31 таблицу, 1 схему, список литературы из 146 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов.

В первой главе анализируются стандартные подходы к ЗПТ пациентов, находящихся на лечении программным ГД. Обозначены основные проблемы, препятствующие достижению адекватной очистки крови и, соответственно, полноценной реабилитации всей диализной популяции. Приводятся основные варианты синдиализных осложнений и причины их развития.

Дается подробное описание поэтапного процесса ремоделирования сердечно-сосудистой системы на фоне ХПН. Рассматривается структура характерных морфо-функциональных нарушений, приводящих к формированию и прогрессированию кардиоваскулярной патологии у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Делаются выводы о

необходимости детального изучения состояния сердечнососудистой системы и последующего учета полученных результатов при выборе диализотерапии для каждого больного. Оценивается доступность имеющихся на данном этапе развития медицины методов исследования кардиогемодинамики.

Обоснована целесообразность внедрения программного обеспечения в работу отделений ГД. Изложены принципы классификации пациентов по совокупности сходных признаков. Больные разделены на группы созданной в процессе работы системой распознавания образов. Проанализированы пути достижения индивидуализированного подхода к заместительной почечной терапии. Обозначены основные требования, предъявляемые к внедряемой в клинические условия автоматизированной системе диагностики, а также основные принципы ее разработки на основе кластерного анализа.

Во второй главе обоснована необходимость минимизации перечня классификационных показателей центральной гемодинамики. Применен математический аппарат экспертного оценивания для решения поставленной задачи. Выбор необходимого числа наиболее информативных параметров возложен на врачей-кардиологов.

В процессе проведенного экспертного оценивания из 16 регистрируемых компьютерным анализатором БИАНКОР параметров были выбраны 5, представляющих наибольшую диагностическую ценность как для оценки состояния сердечнососудистой системы, так и для прогнозирования возможных осложнений. Ими стали: конечные диастолический (EDV) и систолический (ESV) объемы, фракция выброса (EF), ударный объем (SV) и масса миокарда левого желудочка (MLV). Выделенные показатели позволяют оценить уровень пред- и постнагрузки на ЛЖ, наличие его гипертрофии или дилатации, определить тип гемодинамики.

По состоянию сердечно-сосудистой системы все пациенты разделены на 6 основных групп (табл. 1).

Таблица 1

Классификация пациентов с ТХПН по группам

EDV ESV SV EF MLV

1 группа N N N N N

2 группа N N N t N- |

3 группа 1 l |-N N t

4 группа i i 4-N T r

5 группа t T T N T

6 группа I T N- t 1 1

Для всех выделенных групп определен индивидуальный режим ЗПТ, позволяющий достигать должного уровня недельного К^ (табл. 2). Варианты профилирования натрия, соответствующие каждому режиму представлены на рис. 1.

Таблица 2

Варианты оптимальных режимов ГД с учетом состояния

сердечно-сосудистой системы

Скорость Время Кратность Вариант Диапазон

кровотока в профили- изменения

(мл/мин) (часы) неделю рования натрия

1 rp. >340 4 3 4 136-143

2 rp. 300-340 4,5 3 3 135-142

3 rp. 300-360 4,5 л 2' 135-142

4 rp. 290-310 4 4 2 136-144

5 rp. 280-310 5 3 1 ¡45-137

6 rp. 240 - 280 5 4 Г 146-140

Na+ Na" Na+ Na+

Нисходящая Восходящая Линейная Прямоугольная прогрессия (1) прогрессия (2) зависимость (3) зависимость (4) Рис. 1. Варианты профилирования кондуктивности натрия

В третьей главе обосновывается применение интеративных методов кластерного анализа для построения модели диагностики и выбора тактики лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Процесс кластеризации позволяет отнести каждого больного, находящегося на лечении программным гемодиализом, к соответствующему классу объектов, схожих по совокупности исходных данных. Таким образом, посредством данного статистического метода обработки информации решается задача по выявлению схожести между всеми объектами в исследуемой совокупности и распределению их по шести однородным группам - кластерам.

Совокупность переменных (количество и состав необходимых входных признаков), наилучшим образом отражающая понятие сходства, определена методом экспертного оценивания. По каждому из входных признаков были найдены максимальное и минимальное значения, а также среднеквадратическое отклонение:

СУ =

(=1

(1)

п

где X - среднее значение по совокупности значений признака; П - количество объектов в совокупности. Полученные данные приведены в табл. 3.

Таблица 3

Максимум, минимум и среднеквадратическое отклонение

ЕИУ Е8У ЕР МЬУ

Максимум 176 80,09 109,9 75,7 250,9

Минимум 79,75 20,99 53,49 54,58 81,6

а 29,06 15,32 14,98 5,1 28,2

В связи с тем, что размах значений признаков и их среднеквадратическое отклонение значительно разнятся,

произведено нормирование исследуемых показателей. Для чего использована формула

X — X

г, - . (2)

(7

В результате расчетов получены входные данные (табл. 4), у которых среднеквадратическое отклонение равняется единице, а среднее значение - нулю, что отвечает основным принципам нормировки данных, измеренных в разных масштабах.

Таблица 4

Средние значения и среднеквадратические отклонения

показателей центральной гемодинамики

ЕОУ ЕБУ БУ ЕР МЬУ

Среднее значение 122 41,15 80,73 67,08 144,14

<7 29,07 15,32 14,98 5,10 28,11

После формирования входных данных стало возможным проведение непосредственно кластерного анализа прикладной программой, в результате чего получены средние значения показателей по каждому из шести кластеров (рис. 2).

Оценка точности процесса кластеризации основывается на понятии сходства, отражающем близость объектов между собой по совокупности признаков. Мера близости объектов представляется как обратная величина от расстояния между ними. Количественная оценка сходства отталкивается от понятия метрики - метода

вычисления того или иного конкретного расстояния (величина с1 ).

В качестве метрики разработанная программа предлагает использовать евклидово расстояние, определяемое по формуле

а)

V к-\

где йГ - расстояние между объектами г и /; Х1к - значение к -й переменной для / -го объекта; X -к - значение к -й переменной для г -го объекта; р - количество переменных, описывающих каждый из объектов.

ЕЗУ БУ

Показатели

-«- Кластер 1 -л- Кластер 2 Кластер 3 о Кластер 4 -о- Кластер 5 -о- Кластер 8

Рис. 2. Графики средних значений показателей по кластерам Результаты расчета средних расстояний между каждым кластером и его соседями приведены в табл. 5.

Таблица 5

№ кластера 2 3 4 5 6

Расстояние 1,571 1,824 1,498 1,390 1,130 1,148

Ранг 2 1 3 4 6 5

■ Таким образом, наиболее точно произведена классификация второго кластера, а наименее точно — пятого.

Проанализировав точность определения каждого из шести кластеров в целом, целесообразно перейти к рассмотрению распределения объектов внутри них. Оценка численного значения

расстояния объектов до центра кластера позволила выявить, что лишь в пятом кластере присутствует ошибка классификации в количестве 8 объектов, что составляет 5,2 %. Следовательно, точность распознавания полученной с помощью кластерного анализа модели равняется 94,8 %, что является достаточно высоким показателем и свидетельствует о ее адекватности.

Четвертая глава посвящена практической реализации разработанного программного обеспечения в клинических условиях. Изложены требования, предъявляемые к программе с учетом специфики области применения: простота в обучении и использовании; возможность использования на недорогих персональных компьютерах; работа в наиболее распространенной операционной системе; понятный пользовательский интерфейс; автоматизированная система управления процессом сбора, анализа, обработки и хранения данных, полученных при обследовании; классификация больных по варианту отклонений кардиогемодинамики; автоматизированный выбор оптимального режима ГД, позволяющего с наименьшим числом осложнений достигать адекватной очистки крови; хранение в базе данных всех получаемых результатов и предоставление их в виде готовых форм отчетов.

В соответствии с перечисленными требованиями была создана автоматизированная система выбора тактики лечения больных с ТХГТН, которая может функционировать на ПЭВМ на базе Intel Pentium и его аналогов с установленной операционной системой Windows 98 и выше. Для работы АС необходимо не более 10Мб памяти на жестком диске и 6Мб ОЗУ. Программа написана на объектно-ориентированном языке программирования Borland Delphi, являющемся надежным инструментом разработки прикладного программного обеспечения, успешно зарекомендовавшем себя на практике, так как имеет высокое быстродействие и удобство работы с графикой, что делает интерфейс автоматизированной системы наглядным и доступным для любого пользователя.

Предлагаемая автоматизированная система (схема) имеет модульную структуру. Каждый из модулей, входящих в комплекс,

"отвечает за решение локальной задачи, представляющей один из этапов обработки информации в процессе автоматизированной диагностики и выбора тактики лечения.

Структурная схема автоматизированной системы выбора тактики лечения гемодиализных больных

Таким образом, в структуре разработанной АС можно выделить следующие функциональные модули:

1. Модуль обработки входной информации - производит проверку адекватности введенных данных и их нормирование.

2. Модуль выбора тактики лечения - осуществляет расчет расстояния исследуемого объекта до центра каждого кластера и на основе этой информации производит классификацию пациента по группам лечения.

3. Модуль справки и поддержки - предназначен для предоставления необходимой для работы с системой справочной информации.

4. Поисковый модуль - позволяет производить поиск данных о проведенных ранее процедурах выбора тактики лечения.

Благодаря гибкости разработанного комплекса врач имеет возможность задействовать тот или иной программный модуль в зависимости от этапа проводимого исследования. В случае отсутствия готовой модели диагностики этапы выбора процедуры лечения можно охарактеризовать следующим образом:

1. Ввод и подготовка исходной статистической информации. На этом этапе осуществляется фильтрация данных, выбор оптимального количества признаков, характеризующих состояние пациента.

2. Обработка полученного массива данных с формированием варианта тактики лечения.

3. На основании полученной модели проводится диагностика и выбор процедуры лечения пациентов на программном гемодиализе и вновь поступающих больных.

Предлагаемая методика позволяет проводить динамический мониторинг состояния диализного пациента на протяжении всего курса лечения.

Взаимодействие врача-нефролога и автоматизированного комплекса происходит посредством дружелюбного графического интерфейса. Руководство пользователя, ориентированное на врача, имеющего минимальный опыт работы с персональным компьютером, также приводится в данной главе.

Далее представлены результаты пробного внедрения системы в работу отделения гемодиализа на примере анализа нескольких историй болезни, а также результаты эффективности внедрения в клинических условиях.

Эксплуатация разработанного программного продукта проводилась на базе отделения гемодиализа МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10 и отделения урологии с трансплантацией почки и гемодиализом Воронежской областной клинической больницы.

' При анализе эффективности внедрения АС в лечебный процесс был выявлен ряд положительных моментов. Предложенная диагностическая система позволяет максимально

индивидуализировать программу лечения с учетом основных патологических изменений, диагностированных у каждого больного с ТХПН. Динамический контроль за состоянием сердечнососудистой системы, своевременное лечение возникающих осложнений и предотвращение развития синдрома "недодиализа" позволяют снизить проценты летальности и госпитализации, а также повысить качество жизни в диализной популяции. Отмечено уменьшение объема производимых клинических и биохимических анализов, необходимых для контроля адекватности проводимого лечения. Использование программного обеспечения в сочетании с достижениями ЗПТ и современными подходами к дополнительному медикаментозному лечению позволяет добиться оптимального лечебного эффекта при значительном снижении трудоемкости и минимальных экономических затратах.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. В процессе работы определен минимальный набор параметров центральной гемодинамики, дающих достоверную клиническую картину состояния сердечно-сосудистой системы и имеющих наибольшую диагностическую значимость для прогнозирования вероятности развития отсроченных хронических и возникающих во время процедур гемодиализа острых осложнений у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. К числу обозначенных параметров относятся: конечный диастолический объем, конечный систолический объем, фракция выброса, ударный объем, масса миокарда левого желудочка.

2. Предложена классификация пациентов с ТХПН на основании исходных показателей гемодинамики, позволяющая подбирать индивидуальную схему лечения каждого пациента тем самым избегая досрочного прекращения диализной сессии и развития синдрома недодиализа.

3. Найдены варианты коррекции стандартной схемы диализотерапии, позволяющие достигать должного уровня недельного с минимальным числом сопутствующих осложнений у больных с различной степенью морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

4. Разработан алгоритм выбора оптимального режима ЗПТ, позволяющий сократить время адаптации к процедуре, сроки стабилизации состояния пациентов с ТХПН и первичного пребывания в стационаре.

5. Разработана автоматизированная система выбора оптимального режима программного гемодиализа, позволяющая максимально индивидуализировать схему лечения, чем достичь повышения степени физической и социальной реабилитации, при этом сэкономив средства, выделяемые на терапию пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

6. Автоматизированная система выбора оптимального режима заместительной почечной терапии пациентов, получающих лечение программным ГД, внедрена в практическую деятельность отделения гемодиализа МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10 и отделения урологии с трансплантацией почки и гемодиализом Воронежской областной клинической больницы.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Синозерская В.А., Назаренко Е.А. Сравнительная характеристика основных параметров центральной гемодинамики у больных с ТХПН в зависимости от переносимости процедуры гемодиализа // Нефрология и диализ. М., 2003. Т. 5. № 3. С. 300.

2. Назаренко Е.А., Синозерская В.А. Исследование гемодинамических показателей и влияния гемодиализа на функциональное состояние миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. М.,2003. Т. 5. №4. С. 391 -394.

s 3. Синозерская В.А., Назаренко Е.А. Влияние стандартной ' процедуры гемодиализа на основные параметры центральной гемодинамики у пациентов с ТХГТН // Нефрология и диализ. Mv

2005. Т. 7. №3. С. 298.

4. Синозерская В.А., Назаренко Е.А., Бородулина JT.A. Оценка влияния терапии карведилолом на сердечно-сосудистую систему у пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. Mv

2006. Т. 8. №3. С. 259-261.

Статьи и материалы конференций

5. Проблема сердечно-сосудистых осложнений как одна из причин неадекватности гемодиализа / В.А. Синозерская, О.М. Мариненко, H.H. Полюх, Г.Н. Назарикова и др. // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. Воронеж. 2002. С. 205 - 208.

6. Влияние гемодиализа на функциональное состояние миокарда у больных с ТХПН / В.Б. Минакова, СЛ. Автономов, В.А. Синозерская, H.H. Полюх и др. // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. Воронеж, 2002 С. 214 - 218.

7. Исследование гемодинамических показателей у больных с ТХПН / В.Б. Минакова, С.Л Автономов, В.А. Синозерская, H.H. Полюх и др. // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. Воронеж, 2002. С. 208 - 214.

8. Конечный диастолический объем как фактор прогнозирования выживаемости и возможной степени реабилитации у пациентов с ТХПН / В.А. Синозерская, Л.А. Бородулина, О.М. Мариненко, H.H. Полюх// Современные подходы науки и практики в хирургии: сб. науч. тр, Воронеж, 2002. С. 448-451.

9. Проблема оптимизации гемодиализа путем изучения состояния центральной гемодинамики у пациентов, получающих ЗПТ / С.Л. Автономов, В.А. Синозерская, H.H. Полюх, О.М. Мариненко // Современные технологии работы многопрофильного стационара: материалы III Межрегион, науч.-практ. конф. Липецк, 2003. С. 119- 122.

10. Возможности компьютерного электрокардиографического анализатора кардиогемодинамики БИАНКОР в изучении влияния гемодиализа на функциональное состояние миокарда у больных с ТХПН / В.А. Синозерская, СЛ. Автономов, J1.A. Бородулина // Современные технологии работы многопрофильного стационара: материалы III Межрегион, науч.-практ. конф. Липецк, 2003. С. 123124.

11. Анализ особенностей ремоделирования сердечнососудистой системы у пациентов на программном гемодиализе /

B.А. Синозерская, В.В. Бражникова, О.М. Мариненко, H.H. Полюх // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. Воронеж, 2005. С. 124- 129.

12. Коррекция синдиализных осложнений путем профилирования кондуктивности диализирующего раствора / В.А. Синозерская, В.В. Бражникова, О.М. Мариненко, H.H. Полюх // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. Воронеж, 2005. С. 228 - 232.

13. Исследование влияния параметров сердечно-сосудистой системы на гемодиализных больных / A.A. Ефимов, E.H. Коровин, Е.А. Назаренко, В.А. Синозерская // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2007.

C. 19-25.

14. Построение модели выбора тактики лечения гемодиализных больных на основе многомерного статистического анализа / A.A. Ефимов, E.H. Коровин, Е.А. Назаренко, В.А. Синозерская // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2008. Т. 4. № 4. С. 78 - 80.

15. Анализ патологических изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов на программном гемодиализе / В.А. Синозерская, В.В. Бражникова, О.М. Мариненко, H.H. Полюх // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы II науч.-практ. конф. Воронеж, 2008. С. 289-294.

16. Применение кластерного анализа для выбора тактики лечения гемодиализных больных / A.A. Ефимов, E.H. Коровин, Е.А. Назаренко, В.А. Синозерская // Интеллектуальные информационные системы: труды Всерос. конф. Воронеж, 2008. С. 118- 120.

Подписано в печать 13.! 0 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Усл.печ.л. 1,0 Тираж 85 экз Заказ№

ГОУВПО «Воронежский государственный технический универстет» 394026 Воронеж, Московский просп . 14

Введение.

Глава 1. Теоретические аспекты основных проблем программного гемодиализа и путей их решения на современном этапе развития ЗПТ. 1.1 Актуальные вопросы лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

1.2. Повышение качества ЗПТ посредством внедрения в лечебный процесс новых компьютерных технологий.

1.3. Цели и.задачи исследования.

Глава 2. Анализ параметров, необходимых для оптимизации ЗПТ.

2.1. Минимизация перечня классификационных параметров центральной гемодинамики.

2.2. Классификация и характеристика основных вариантов гемодинамики у диализных пациентов.

2.3. Выбор вариантов коррекции режима гемодиализа, обеспечивающих адекватный уровень недельного Kt/V.

Выводы второй главы.

Глава 3. Выбор рациональной заместительной терапии на основе методов кластерного анализа. 3.1 Теоретические основы применения кластерного анализа для лечения больных с ТХПН.

3.2. Построение модели выбора тактики лечения гемодиализных больных.

Выводы третьей главы.

Глава 4. Эффективность внедрения результатов в клинических условиях. 4.1. Автоматизированная система диагностики и выбора тактики лечения.

4.2. Верификация модели в клинических условиях.

4.3. Эффективность внедрения результатов в клинических условиях.

Актуальность темы. В последние годы во всем мире отмечается постоянный рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Это обусловлено увеличением хронических заболеваний почек с одной стороны и совершенствованием заместительной почечной терапии с другой. В свете этого больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности уделяется все большее внимание. Предлагаются отдельные рекомендации по приему и дозировкам лекарственных средств, расширяется список препаратов, необходимых для лечения непосредственно диализной популяции, создаются специальные диализные центры в крупных городах курортной зоны. На современном этапе развития заместительной почечной терапии все большую актуальность приобретают вопросы по улучшению качества жизни, полноценной физической и социальной реабилитации пациентов с ТХПН, а также профилактике отдаленных осложнений. Однако их решение невозможно без обеспечения адекватности (т. е. целевой степени очистки крови пациентов) как отдельно взятой процедуры гемодиализа, так и диализного лечения в целом.

Именно поэтому за последнее десятилетие выведен ряд формул, позволяющих рассчитывать выше указанную степень очистки на каждом сеансе гемодиализа и при необходимости производить коррекцию режима ЗПТ для достижения целевых показателей адекватности. Однако только механическое наращивание скорости кровотока во время стандартной 4-х часовой процедуры отнюдь не всегда возможно и зачастую приводит к развитию серьезных осложнений, требующих досрочного завершения диализной сессии.

С учетом данной проблемы для обеспечения адекватности программного гемодиализа на современном этапе развития ЗПТ требуется качественно новый подход к лечению больных с ТХТТН, который базируется на максимальной индивидуализации режима с учетом объективных исходных параметров каждого пациента, что позволяет достигать необходимой степени очистки крови и значительно сократить количество нежелательных синдиализных осложнений, омрачающих результаты заместительной почечной терапии. В связи с тем, что среди серьезных осложнений, возникающих во время процедуры, преобладают кардиоваскулярные расстройства, наиболее целесообразно при выборе оптимального режима ЗПТ опираться на исходное состояние сердечнососудистой системы пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Индивидуализация программы хронического гемодиализа возможна лишь с внедрением в лечебный процесс компьютерных технологий. Так как именно они обеспечивают выбор оптимального режима заместительной почечной терапии в минимальные сроки с учетом целого ряда основных показателей центральной гемодинамики, что значительно сокращает: время адаптации пациентов к процедуре, объем введения лекарственных препаратов во время нее, а также риск развития синдрома недодиализа у больных с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы.

Диссертационная работа выполнена в рамках одного из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета "Проблемно-ориентированные системы управления".

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является разработка прикладной комплексной диагностической системы выбора режима диализной терапии с учетом исходного состояния основных параметров центральной кардиогемодинамики у пациентов, находящихся на лечении программным ГД.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

1. Определить минимальный набор параметров центральной гемодинамики, имеющих наибольшую диагностическую значимость как для достоверной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, так и для прогнозирования вероятности развития осложнений- у больных на программном ГД.

2. Проанализировать возможность классификации пациентов с ТХПН на основании исходных показателей гемодинамики, позволяющей подбирать оптимальную схему лечения каждого пациента и избегать развития синдрома недодиализа.

3. Предложить варианты коррекции стандартного режима гемодиализа для больных с тяжелой кардиоваскулярной патологией, обеспечивающие адекватную недельную диализную дозу.

4. Разработать алгоритм выбора оптимального режима ЗПТ, позволяющий достигать необходимого недельного уровня Kt/V с минимальным числом сопутствующих осложнений во всей диализной популяции.

5. Создать программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики лечения, позволяющей максимально индивидуализировать режим ЗПТ, чем достичь повышения степени физической и социальной реабилитации, при этом сэкономив средства, выделяемые на терапию пациентов с ТХПН.

Методы исследования. Для решения поставленных заДач использовались основные положения теории управления в биологических и медицинских системах. Алгоритм расчета выполнен на основе выборки статистических данных нейронными сетями, методами корреляционного и регрессионного анализа.

Научная новизна: Методика выбора минимального числа параметров центральной гемодинамики, дающих достоверную клиническую картину состояния сердечно-сосудистой системы у больных на программном ГД.

Способ классификации пациентов с ТХПН на основании исходных показателей гемодинамики, позволяющий подбирать оптимальную схему лечения каждого пациента и избегать развития синдрома недодиализа.

Методика коррекции стандартного режима ЗПТ, обеспечивающая адекватный недельный уровень Kt/V у больных с выраженными кардиоваскулярными нарушениями.

Алгоритм выбора оптимального режима ЗПТ, способствующий достижению обеспеченной дозы гемодиализа с минимальным числом синдиализных осложнений.

Автоматизированная система диагностики и выбора тактики лечения больных с ТХПН, позволяющая максимально индивидуализировать режим ЗПТ, при минимальной трудоемкости и снижении финансовых затрат.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Модель выбора оптимального режима программного гемодиализа реализована в прикладной диагностической системе, которая способствует л значительной рационализации процесса выбора режима ЗПТ и, тем самым, повышению качества диализной помощи.

Внедрение разработанных моделей и методов в клиническую практику позволяет врачам, занимающимся наблюдением и лечением пациентов с ТХПН: значительно сокращать период адаптации к лечению вновь взятых пациентов, предотвращать возникновение синдрома недодиализа, максимально индивидуализировать программу лечения, снизить темпы прогрессировать сердечной недостаточности и улучшить функциональное состояния гемодинамики. Что позволяет обеспечить повышение, как физической реабилитации, так и продолжительности жизни больных на программном гемодиализе. Таким образом, разработанная автоматизированная система способствует сокращению количества используемых в лечебном процессе лекарственных средств, снижению сроков пребывания пациентов с ТХПН в стационаре и, тем самым, достижению оптимального лечебного эффекта при минимальных финансовых затратах и трудоемкости. Разработанная автоматизированная диагностическая система внедрена в отделении гемодиализа ГКБСМП №10 и отделении урологии с трансплантацией почки и гемодиализом Воронежской областной клинической больницы.

Ожидаемый годовой экономический эффект от внедрения составляет около 200 ООО рублей.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийском объединенном конгрессе "Нефрология и диализ сегодня" (Новосибирск, 2003г.), IV Всероссийской конференции Российского диализного общества "Актуальные вопросы нефрологии и гемодиализа" (Санкт-Петербург, 2005г.), семинарах кафедры "Клинико-диагностические системы" ГОУ ВПО "Воронежский государственный технический университет".

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения, где приводятся графические материалы и материалы по внедрению, содержит список литературы из 146 наименований, изложена на 137 страницах машинописного текста, в котором приведено 14 рисунков, 31 таблица, 1 схема.

Выводы четвертой главы.

1. Разработана человеко-машинная процедура принятия решений при выборе адекватного режима ГД, сочетающая теоретические знания и опыт практических врачей с возможностями современной вычислительной техники, предназначенной для обработки информации и выбора тактики лечения.

2. Разработанное программное обеспечение позволяет автоматизировать процесс выбора оптимальной "нестандартной" схемы лечения для каждого пациента с ТХПН, находящегося на программном гемодиализе.

3. Автоматизированная система реализована на персональных компьютерах с установленной операционной системой Windows 95 и выше. Для работы АС необходимо не более 10 Мб памяти на жестком диске и 6 Мб ОЗУ.

4. Понятный интуитивный графический интерфейс АС является наглядным, удобным и доступным для любого пользователя и требует минимального набора навыков работы с операционной системой Windows, что облегчает взаимодействие программы и практических врачей-нефрологов.

5. Встроенная база данных, позволяет контролировать состояние пациентов с терминальной стадией ХПН в динамике, прогнозировать и анализировать возможность развития кардиоваскулярных осложнений. Сохранение в виде численных значений и графиков, соответствующих этим значениям, результатов расчетов облегчает практическим врачам процесс учета и отчетности.

6. Использование программного обеспечения в работе гемодиализных центров на современном этапе развития заместительной почечной терапии позволяет максимально оптимизировать и индивидуализировать программу лечения, при параллельном снижении его трудоемкости и финансовых затрат.

Ill

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В процессе работы определен минимальный набор параметров центральной гемодинамики, дающих достоверную клиническую картину состояния сердечно-сосудистой системы и имеющих наибольшую диагностическую значимость для прогнозирования вероятности развития отсроченных хронических и возникающих во время процедур гемодиализа острых осложнений у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. К числу обозначенных параметров относятся: конечный диастолический объем, конечный систолический объем, фракция выброса, ударный объем, масса миокарда левого желудочка.

2. Предложена классификация пациентов с ТХПН на основании исходных показателей гемодинамики, позволяющая подбирать индивидуальную схему лечения каждого пациента, тем самым, избегая досрочного прекращения диализной сессии и развития синдрома недодиализа.

3. Найдены варианты коррекции стандартной схемы диализотерапии, позволяющие достигать должного уровня недельного Kt/V с минимальным числом сопутствующих осложнении у больных с различной степенью морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

4. Разработан алгоритм выбора оптимального режима ЗПТ, позволяющий сократить время адаптации к процедуре, сроки достижения стабилизации состояния пациентов с ТХПН и первичного пребывания в стационаре.

5. Разработана автоматизированная система выбора оптимального режима программного ГД, позволяющая максимально индивидуализировать схему лечения, чем достичь повышения степени физической и социальной реабилитации, при этом сэкономив средства, выделяемые на терапию пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

6. Автоматизированная система выбора оптимального режима ЗПТ пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, внедрена в практическую работу отделения гемодиализа МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ №10 и отделения урологии с трансплантацией почки и гемодиализом Воронежской областной клинической больницы.

113

1. Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. // Сборник материалов Первого международного конгресса./ Под редакцией Калинина Н.Н. М., 2002.

2. Анфилатов B.C., Емельянов А.А., Кукушкин А.А. Системный анализ в управлении. М.: Финансы и статистика, 2005. - 386с.

3. Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые нарушения при ХПН. Тер. архив 1998; 70; 11:80-83.

4. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе. Нефрология и диализ 2004; 6; 4: 280-296.

5. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И. Камшилова Н.И., Томилина Н.А. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе. Нефрология и диализ 2004; 6; 2: 154— 163.

6. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2003. - 688 стр.

7. Вавилова В.А., Нахаев В.И., Стахурский М.В. Клинические особенности низкопоточного гемодиализа как альтернативного Еарианта терапии. М., 2001.

8. Влияние гемодиализного лечения на факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний. Информация фирмы "Фрезениус"// Эфферентная терапия. 1998; 5; 1: 61 — 66.

9. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности (обзор литературы). Нефрология и диализ 2000; 2; 1-2: 25 32.

10. Ю.Волгина Г.В., Перепеченных Ю.В., Бикбов Б.Т. и соав. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2000; 2 (4): 252 259.

11. П.Волков М.М. Факторы течения заболевания, влияющие на выживаемость больных на хроническом гемодиализе. Нефрология 1997;1:43-49.

12. Воробьев П.А. Дифференциальная диагностика и терапия при лечении недостаточности функции почек. — М.: Мед-технологическое предприятие "Ньюдиамед АО", 1993.

13. П.Гаскаров Д.В. Интеллектуальные информационные системы. — М.: Высшая школа, 2003. 431с.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999: 459.

15. Гудвин В.К., Гребе С.Ф., сальгадо М.Э. Проектирование систем управления. Пер. с англ. Епанешникова A.M. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2004.-911с.

16. Гусаров В.М. Статистика. -М.: "ЮНИТИ", 2003. 463 с.

17. Даугирдас Д., Блейк П., Инг Т. Практическое руководство по гемодиализу. Пер. с англ. Под ред. Денисова А.Ю. и Шило В.Ю. Тверь: Триада, 2003.

18. Джавад-заде. Изменения сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности. Баку: Элм, 1989.

19. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и соавт. Гипертрофия левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью. Кардиология 1997; 2: 76 82.

20. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. — М.: Медицина, 1982. -С.287.

21. Ефимова М. Р., Рябцев В. М., Общая теория статистики: Учебник. -М.: Финансы и статистика, 1995.

22. Земченков А.Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход. Нефрология и диализ 2001; 3; 1:4 — 20.

23. Земченков А.Ю., Семыкина М.В., Герасимчук Р.П. Особенности уремической кардиомиопатии у больных, длительно находящихся на диализе. //Материалы конференции. М., 2001.

24. Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., Газизов P.M., Полетаев И.В. Дисфункция миокарда у больных ХПН в возрасте старше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе. Нефрология и диализ 2000; 3:365-369.

25. Кай-Уве Екард. Сердечно-сосудистые последствия почечной анемии и терапия эритропоэтином. Нефрология и диализ 2000; 2; 3: 181-188.

26. Кесслер М. и соавт. "Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа". 2003.

27. Комаров М.М. Экспериментальная обучающаяся система. М.: Институт прикладной математики АН СССР, 1983. - 32с.

28. Коношкова P.JI. Ишемические изменения миокарда у больных с ХПН, получающихтерапию гемодиализом. Нефрология 2000; 4; 3: 18-26.

29. Корытников К.И. Влияние возраста на состояние диастолической функции миокарда левого желудочуа у здоровых лиц. Кардиология 1995; 35; 1:57-58.

30. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа. — Воронеж: Изд-во Воронежского государственного университета, 1997.

31. Леденева Т.М. Модели и методы принятия решений. — Воронеж: ВГТУ, 2004.-189с.

32. Лондон Ж.М. Ремоделирование артерий и артериальное давление у больных с уремией. Нефрология и диализ 2000; 2; 3: 4 -12.

33. Макаров А.А., Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере. Киев, 2003-217.

34. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности: инотропная стимуляция или разгрузка сердца (сообщение 3). Кардиология 1995; 12: 4-12.

35. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1997; 12: 3-10.

36. Материалы Второй конференции РДО "Хроническая почечная недостаточность" в Санкт-Петербурге (III и IV разделы). Нефрология и диализ 2001; 2: 147 162, 172 - 179, 185 - 189.

37. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Гипер-фосфатемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХПН на хроническом гемодиализе. Нефрология и диализ 2002; 2: 113-117.

38. Мухаметзянов И.Ш., Ермоленко В.М.Компьютерные информационные технологии в программном гемодиализе. М., 1995.

39. Мясников В.А., Игнатьев М.Б., Покровский A.M. Программное управление оборудованием. — Л.: Машиностроение, 1984. — 427с.

40. Найдич A.M., Честухина О.В., Кремлева Ю.В., Мойсюк Я.Г. с соавт. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической почечной недостаточностью, и структурно-функциональное ремоделирование миокарда. Нефрология и диализ 2005; 1: 46-54.

41. Николаев А.Ю. Современные принцыпы активного лечения уремии. — М., 1997.А

42. Николаев А.Ю. Хроническая почечная недостаточность. М., 1997.

43. Николаев А.Ю., Милованов Ю.Ф. Лечение почечной недостаточности. М.: ООО "Медицинское информационное агентство",!999.

44. Орлов А.И. Статистика. Вероятность. Экономика. М: Наука, 1985. С.99-107.

45. Петрова Н.Н. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ 2002; 4; 1:9-14.

46. Петрова Н.Н., Васильева И.А. Факторы, влияющие на реабилитацию больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом. Тер. архив 1995; 67; 8: 22-23.

47. Поздние осложнения ХПН у пациентов на программном гемодиализе. //Сборник материалов 2 Московской Международной научно-практической конференции. -М., 2001.

48. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Достижения в лечении сердечной недостаточности (по результатам многоцентровых исследований). — Москва, 2000, 84 стр.

49. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Доклад экспертной группы по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Сердечная недостаточность 2001; 6: 251 — 276.

50. Рекомендации. Прикладная статистика. Методы обработки данных. Основные требования и характеристики.- М.:ВНИИС, 1987.-64 с.

51. Рябов С.И. Лечение хронической почечной недостаточности. СПб. Фолиант, 1997.

52. Рябов С.И. Современные подходы к лечению гемодиализом больных с ХПН. Нефрология 1999; 3; 1: 8-13.

53. Сафонов М.Ю. Электрокардиографическая диагностика функционального состояния центральной гемодинамики. Воронеж: 1998, 104.

54. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. -Москва, 1996, 96.

55. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Второе издание. М., 2002,299.

56. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. и соавт. Факторы риска ИБС у больных, получающих лечение гемодиализом. Нефрология 2003; 7: 30 35.

57. Советов Б .Я., Цехановский В.В. Информационные технологии. — М.: Высшая школа, 2003. — 263с.

58. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Шилов В.Ю., Томилина Н.А. Сердечная недостаточность у больных с хронической почечной недостаточностью. Сердечная недостаточность 2005; 6 (3): 100 105.

59. Тезисы Всероссийского конгресса "Нефрология и диализ сегодня" (Новосибирск 2003г.). Нефрология и диализ 2003; 5; 3: 265 310.

60. Трофимова И.П. Системы обработки и хранения информации. М.: Высшая школа, 1989. — 190с.

61. Уотермен Д. Руководство по экспертным системам. Пер. с англ. Под ред. Стефанюка B.JI. М.: Мир, 1989. - 3 88с.

62. Факторный дискриминантный и кластерный анализ: Сборник. П'ер с англ. Хотинского A.M., Королева С.Б. Под ред. Енюкова И.С. — М.: Финансы и статистика, 1989. 215с.

63. Фальквал Т. Компьютерный контроль за гемодиализом // Лечение хронической почечной недостаточности. Под ред. Рябова С.И. — СПб., 1997:435-442.

64. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. СПб.: Фолиант, 2001: 1-256.

65. Чарра Б. Длительный гемодиализ: опыт Тассина. // Материалы конференции. — М., 2001.

66. Шутов A.M., Ермоленко В.М. Диагностика гипертрофии левого желудочка. Нефрология и диализ 2002;4;2: 128-131.

67. Шутов A.M., Куликова Е.С., Ивашкина Т.Н., Шепелева Г.И., Кондратьева Н.И. Влияние анемии на диастолическую функцию левого желудочка у больных с ХПН. Кардиология 2001; 41; 5: 60.

68. Шутов A.M., Мардер Н.Я. и соавт. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек.

69. Шутов A.M., Мастыков В.Э., Едигарова О.М. Диастолическаядисфункция и интрадиализная гипотензия. Нефрология и диализ 2003;2: 156- 160.

70. Acbinger S.G., Ayus J.C. The role vitamin D in left ventricular hypertrophy and cardiac function. Kidney Int 2005; 67: 37 42.

71. Alpert M.A., Wizemann V. Noninvasive assessment of left ventricular structure and function in patients with end-stage renal disease. Contrib Nephrol 1994; 106: 13-25.

72. Amann K., Rits E. Cardiac structure and function in renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 102 106.

73. Amann K., Rits E. Cardiac disease in chronic uremia: pathophysiology. Adv

74. Ren Replace Ther 1997; 4: 212 224.

75. Barrett B.J., Parfrey P.S., Morgan J et al. Prediction of early death in end renal disease patients receiving dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 29: 214 — 222.

76. Bergstrom J., Lindboim В., Malnutrition, cardiac disease and mortality: an integrated point of view. Am J Kidney Dis 1998; 32: 834 841.

77. Besarab A., Soman S. Anemia management in chronic heart failure: lessons leamt from chronic heart disease. Kidney Blood Press Res 2005; 28: 368 -371.

78. Besker B.N., Himmelfarb J., henricb W.L., Hakim R.M. Reassessing the cardiac risk profile in chronic hemodialysis patients: a hypothesis on the role of oxidant stress and other non-traditional cardiac risk factors. J Am Soc nephrol 1997;8:475-486.

79. Bristow M., Port J.D. P-Adrenergic blockade in chronic heart failure — Scand. Cardiovasc. J., 1998; 32 (suppl. 47): 45-55.

80. Bristow M. P-Adrenergic blockade in chronic heart failure. Circulation, 2000; 100:558-560.

81. Cannata-Andia J.B., Rodrigues-Garcia M. Hyperphosphataemia as cardiovascular risk factor — how to manage the problem. Nephrol Dial Transplant 2002; Suppl. 11: 16- 19.

82. Cbakko S., Girgis I., Contreras G. et al. Effects of hemodialysis in left ventricular diastolic filling. Am J Cardiol 1997; 79: 106 108. '

83. Charra В., Calermard E., Cuche M., Laurent G.: Control of hyperterlsion and prolonged survival on manifitenancte hemodialysis. Rev Enferm 33, 1983.

84. Charra В., Calermard E., Laurent G. Importence of treatment time and blood pressure control in achieving long-term survival on dialysis. Am J Nephrol 1996; 16: 35-44.

85. Culleton B.F., Larson M.G., Wilson P.W.F. et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int. 1999; 56: 2214 2219.

86. Daugirdas J.T.: Simplified equation on monitoring Kt/V, PVRn, eKt/V and ePCRn. Advances in Renal Replacement Therapy 2, 1995.

87. De Simone G. Left Ventricular Geometry and hypertension in End-Stage Renal Disease. A Mechanical Perspective. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2421-2427.

88. Donauer J., Kolblin D., Век M. et al. Ultrafiltration profiling and measurement of relative blood volume as strategies to reduce hemodialysis-related side effects. Am J Kidney Dis 2000; 36: 115 123.

89. Dorbout Mees E.J. Hypertention in hemodialysis patients: who cares? Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 28 30.

90. Dunn C., Lea A., Wagstaff A. Carvedilol. A reappraisal of its pharmacological properties ana therapeutic use in cardiovascular discorders. -Drugs, 1997; 54: 161 185.

91. Erturk S., Ertug A.E., Ates K. et al. Relationship of ambulatory bloodpressure monitoring data to echocardiographic findings in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2050 2054.

92. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011 - 1053.

93. Felker G.M., Kirkwood F., Adams K.F. et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 959 966.

94. Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac dsease in chronic uremia: clinical outcome and risk factors. Adv Ren Replace Ther 1997; 4: 234 248.

95. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The prognostic importence of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy. J Am Soc Nephrol 1995;5:2024-2031.

96. Foley R.N., Parfrey P.S., Kent G.M. et al. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int. 1998; 54: 1720 1725.

97. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998; 32 (Suppl. 3): 12 19.

98. Friberg P., Nordlander M. Infuence of left ventricular and coronary hypertrophy on cardiac performance. J Hypertens 1990; 8: 879 884.

99. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550 1558.

100. Goicoecbea M., de Vinnesa S.G., Gomes-Camdera F., Luno J. Predictive cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease. Kidney Tnt 2005; 67 (Suppl. 93): S35 S38.

101. Greaves S.C., Gamble G.D., Collins J.E. et al. Determinants of left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1994; 24 (5): 768 776.

102. Hayasbi S.H., Pobani M., Lindbolm В et al. Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluated by color tissue Doppler velocity imaging. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 125 132. '

103. Henry R.M.A., Kostense P.L., Bos G., Dekker J.M. et al. Mild renal insuffiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn study. Kidney Int 2002; 62: 1402 1407.

104. Herzog C.A., Ma J. Z., Collins A.J. Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis. N Engl Med 1998; 339: 799-805.

105. Huseyin Т., Ozerkan F., Unsal A. et al. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialysis patients cured by persistent ultrafiltration. Am J Kidnay Dis 1998; 32 (4): 664 668.

106. Keane W.F., Collins A.J. Influence of co-morbidity on mortality and morbidity in patients treated with hemodialysis. Am j Kidney Dis 1994; 24: 1010-1018.

107. Koren M.J., Devereux R.B., Cassale P.N. et al. Relation left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicatcd essential hypertention. Ann Intern Med 1991; 114: 345 352.

108. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal desease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 828 833.

109. London G.M. Pathophisiology of cardiovascular damage in the early renal population. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 3 6.

110. London G.M., Parfrey P.S. Cardiac disease in chronic uremia. Pathogenesis. Adv. Renal Replace Ther. 1997; 3: 194 211.

111. London G.M., Fabiani F., Marchais S.J., De Vernejoul M.C.,Guerin A.P., Safar M.E., Metivier F., Llach F.: Uremic cardiomyopathy: Fn inadequate left ventricular Hypertrophy. Kydney Int 31, 1987.

112. Luik A.J., van Kuijk W.H., Spek J. Effects of hypervolemia on interdialytic hemodinamics and blood pressure control in hemodialysis dialysis. Amer. J. Kidney Dis. - 1997.

113. Lutbi J.C., Flanders W.D., Burnier M. et al. Anemia and chronic kidney disease are associated with poor outcomes in heart failure patients. BMC Nephrol 2006; 6:7-13.

114. Ma K.W., Green E.L., Raij L. Cardiovascular risk factors in chronic renal failure and hemodialysis populations. Am J Kidney Dis 1992; 26: 505 -513.

115. Mignon F., Micbel C., Mentre F., Viron B. Worldwide demographies and future trends of the management of renal failure in the elderly. Kidney Int 1993; 43 (suppl 41): 18 26.

116. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequancy. New York, National Kidney Foundation, 1997.

117. Ozkabya M., Toz H., Qzerkan F et al. Impact of blood control on left ventricular hypertrophy in dialysis patients. J Nephrol 2002; 15: 655 660.

118. Parfrey P.S. (editor): Cardiac disease in chronic uremia: Uremiarelated risk factors. SeminDial 1999; 12: 1 — 132.

119. Parfrey P.S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 5): 58-68.

120. Packer M., Bristow M.R., Colin J.N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl. J Med. 1996; 334: 1349-1355.

121. Port F.K., Asbby., Dbingra R.K. et al. Dialisis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1061 1066.

122. Rabman M., Dixit A., Donley V et al. Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:498-506.

123. Rambausek M., Amann K., Mall G. et al. Struktural causes- о cardiac dysfunction in uremia. Ren. Fail 1993; 3: 421 428.

124. Robinson T.G., Carr S.J. Cardiovascular autonomic dysfunction in uremia. Kidney Int 2002; 62: 1921 1932.

125. Scbarer K., Scbmidt K.G., Soergel M. Cardiac function and structure in patients with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol. 1999; 11: 951 965.

126. Siems W., Quast S., Carluccio F. et al. Oxidative stress in chronik renal failure as a cardiovascular risk factor. Clin Nephrol 2002; 58 (Suppl. 1): S12-S19.

127. Silberberg J.S., Barre P.E., Pricbard S.S. et al. Impact of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal disease. Kidney Int 1989; 36: 286-290.

128. Singh B.N. Morbidity and mortality in cardiovascular discorders: impact of reduced heart rate. J Cardiovasc. Pharmacol. Therapeut. 2001; 6: 313 331.

129. Stegmayr B.G. Ultrafiltration and Dry Weight What are the Cardiovascular Effects? Artif Organs 2003; 27 (3): 227 - 229.

130. Straumann E., Bertel O., Meyer В et al Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy in patients with end-stage renal failure on long-term hemodialysis. Clin Cardiol 1998; 21 (9): 672 678.

131. Tang Y.D., Katz S.D. Anemia in chronic heart failure. Prevalence, etiology, clinical correlates and treatment options. Circulation 2006; 113: 2454 -2461.

132. Tburaisingbam R.C., Tucker В., Lipkin G.W. et al. Left Ventricular hypertrophy in early renal failure. Nephrol Dial Transplant 1994; 7: 8'59 -860.

133. Teraoka S., Toma H., Nibei H et al. Current status of renal replacement therapy in Japan. Am J Kidney Dis 1995; 25: 151 164.

134. Tesar V. Cardiovascular complications in patients with chronic renal insuffiency and chronic Kidney failure. Nephrol Dial Transplant 1995; 7: 854 860.

135. Toz H., Ozerkan F., Unsal A. et al. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialysis patient cured by persistent iltrafiltration. Am J Kidney Dis 1998; 32; 4: 664-668.

136. Tucker В., Fabbian F., Giles M., Tburaisingbam R.C., Raine A.E.G. at al. Left ventricular hypertrophy and ambulatory blood pressure monitoring in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 724 — 728.

137. Tyralla K., Am arm K. Morphology of the heart and arteries in renal failure. Kidney Int. suppl. 2003; 5; 84: 80-83.

138. Van Hoevan K.H., Faktor S.M. A comparison of the paphological spectrum of hypertensive, diabetic, and hypertensive-diabetic heart disease circulation. Circulation 1999; 82: 848 855.

139. Vanbolder R., Massy Z., Argiles A., Spasovski G., Verbeke F., Lameire C. Chronic Kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005; 200: 1048 1056.

140. Watanabe H., Kakihana M., Ohtsuka S. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of carvedilol on the prevention of nitrate tolerance in patients with chronic heart failure. JACC, 1998; 32: 1194 -1200.

141. Wexler D., Silverberg D., Blum M. Anemia as a contributor to morbidity and mortality in congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl. 7): 11-15.

142. World Health Statistics Annual 1998; 196.

143. Zile M.R., Simsic J.M. Diastolic heart failure. Clin Cornerstone 2000; 3:13 -24.