автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов до 10% поверхности тела в условиях чрезвычайных ситуаций

На правах рукописи

КАЗАРЬЯН Сергей Мартикович

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ДО 10% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИИ

05 26 02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-200! иии * "

003168846

Работа выполнена в научно-исследовательском отделе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени АМ Никифорова» МЧС России и на кафедре термических поражений ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тюри» Михаил Васильевич доктор медицинских наук профессор Сиделъников Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Новицкий Альберт Александрович доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится _29 мая 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 205 001 01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский ценгр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «_ апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного сове га доктор медицинских наук профессор

Алексанин С С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность гемы исследования. Ожоговые поражения, полученные при пожарах, техногенных авариях и катастрофах являются одним из наиболее тяжелых видов патологии мирного времени При этом совершенствование способов эффективного лечения обожженных на сегодняшний день -одна из актуальных проблем медицинской службы МЧС, занятой ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций [Сидетьников В О с соавт, 2007]

Наращивание масштабов промышленного и гражданского строительства, производства нефтегазовой и химической промышленности, бурное развитие высокотехнологичных видов воздушного, морского и наземного транспорт, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных Обветшание жилого фонда, ухудшение экологической обстановки в городах вследствие антропогенного воздействия ведут к тому, что риск возникновения чрезвычайных ситуаций возрастает При этом сами техногенные аварии и природные катастрофы становятся вое более масштабными, и сопровождаются значительными жертвами [Шойгу С К , 2006, Мовчан К Н с соавт, 2007, Тюрин М В с соавт , 2007] Из 200 т ыс обожл< енных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны еже! одно, погибают около 10 тыс, человек, а в длительной медицинской, социально - трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс человек [Мовчан К Н с соавт, 2007]

В условиях чрешычайных ситуаций необходимо как можно быстрее и желательно в течение первых часов, эвакуировать тяжелобожженных для их специализированного лечения в многопрофильные клиники и ожоговые центры страны [Сидельников В О , 2007, Тюрин М В , 2007] Наиболее эффективным и единственным, на сегодняшний день, способом предупреждения развития тяжелейшего осложнения ожоговой болезни - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при глубоких ожогах является, как можно более раннее удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожною покрова [Азолов В В с соавт , 1999, Сидельников В О , 2003, Мута-либов М М , 2006]

При ограниченных по площади, до 10% поверхности тела, глубоких ожогах, быстое удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожного покрова значительно снижает риск возникновения у обожженных СПОН, и способствует быстрейшему их выздоровлению Поиск дальнейших путей совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций пожаров, техногенных аварий и катастроф, включая раннее хирургическое лечение ограниченных глубоких ожогов снижающих вероятность развития у пораженных тяжелых гнойно-септических осложнений, и предопределил выбор темы данного диссертационного исследования

Цель исследования: обоснование организационно-методических направлений, повышающих эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получив-

ших поражение при чрезвычайных ситуациях, ча счет раннего хирургического удаления ожогового струпа с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова в первые трое суток после получения поражения в условиях специализированного лечебного учреждения

Задачи исследовании:

1 Определить наиболее эффективные организационно-методические направления совершенствования оказания специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-1У степени при чрезвычайных ситуациях

2 Обосновать эффективность раннего иссечения ожогового струпа с оперативным восстановтением кожного покрова при ограниченных глубоких ожогах площадью поражения до 10% поверхности тела в первые трое суток после почучения травмы при пожарах и техногенных катастрофах

3 Определить показания, оптимальные сроки и общую площадь одномоментного иссечения некротических тканей у обожженных с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях

4 Изучить частоту и характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании у них различной тактики хирургического лечения

Положения, выносимые на защиту:

1 Наиболее эффективными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными площадью до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-IV степени, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях, является немедленная их эвакуация на этап оказания специализированной медицинской помощи для выполнения неот ножных лечебных мероприятий, направ-леных на стабилизацию их общего состояния и выполнение раннего хирургического лечения

2 Некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации, сопровождаются наименьшим риском генерализации инфекционного процесса, развития сепсиса, сокращают сроки лечения обожженных в 1,4 раза и снижают летальность

3 Обожженным, при площади глубокого поражения свыше 10% и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 1 6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей

Научная новизна.

Проанализирован опыт ранне! о (в первые трое суток после получения травмы) хирургического лечения обожженны> с ограниченными глубокими

ожогами Шб-1У степени площадью до 10% поверхности тела, полученных при чрезвычайных ситуация? - пожарах и техногенных авариях

Обоснованы наиболее эффективные сроки и объемы выполнения хирургических некрэктомии у обожженных с ограниченными глубокими ожо-1 ами Шб-1У степени, площадью до 10% поверхности теча

На основании клинических данных доказано, что иссечение некротических тканей в первые трое суток с момента травмы способствует значительному снижению уровня эндогенной интоксикации (ожоговой токсемии), частоты развития гнойно-септических осложнений и скорейшему выздоровлению обожженных

Применяемая тактика раннего хирургического лечения глубоких ожогов площадью до 10% поверхности тела является патогенетически обоснованной и показана для лечения пострадавших, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях

Практическая значимость.

Результаты работы могут найти практическое применение при оказании специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности те та глубокими ожогами Шб-ГУ степени, по пучивших поражения при пожарах, техногенных авариях и катастрофах, за счет использования эффективной тактики хирургического лечения, позволяющего предотвращать развитие тя» елых гнойно-септических осложнений ожоговой болезни у обожженных, а также ускорить процесс их выздоровления

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены и доложены на 6 конференциях научно-практической конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помоши» (С-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой гравмы» (С-Петероург, 2001), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию 1602 ОВКГ СКВО (г Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (г Нижний Новгород, 2004), 36-м международном конгрессе Военной Медицины (С-Петсрбург, 2005), междунаррдной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (С-Петсрбург, 2006)

Реализация работы.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения 1474 военного госпиталя ЧФ (г Новороссийск)

Материалы диссертации применяются в учебном процессе кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени С М Кирова при проведении занятий с группами комбустиологов, хирургов и травматологов

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том-числе 7 статей в научных исданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного

текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками Список литературы содержит 210 источников, из них 167 отечественных и 43 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование базируется на данных проспективного и ретроспективного обследования и лечения 94 пострадавших с глубокими ожогами до 10% площади поверхности тела, находящихся на стационарном лечении в 1474 военном госпитале ЧФ (Новороссийск) за семь лет с мая 2000 г по май 2007 г и получивших поражение при пожарах и катастрофах на наливных терминалах морского порта, строительных объектах г Новороссийска, Военно-морской базы и частей Новороссийского гарнизона

Характеристика пострадавших по полу и возрасту представлена в таблице 1

Таблица 1

Пол и возраст обожженных_______

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

18-24 14 7 21

24-35 17 5 22

35-45 18 9 27

45-60 7 5 12

Старше 60 8 4 12

Итого 64 30 94

В таблице 2 по характеру повреждающего высокотемпературного агента (этиологического фактора ожога) в возрастных группах все обожженные распределились следующим образом

Таблица 2

Этиологические факторы высокотемпературных

агентов в различных возрастных группах__

Возраст Пламя Горячие жидкости Другие причины Всего

18-24 20 (95,5%) - 1(4,5 %) 21

24-35 20 (91,4%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 22

35-45 18(66,2%) 8 (30,9%) 2 (2,9%) 28

45-60 2 (12,3%) 8 (75,4%) 2(12,3%) 12

Старще 60 1 (10,8%) 10(78,4%) 1 (10,8%) 12

Тяжесть ожога отражает т н индекс тяжести поражения (ИТП), учитывающий площадь и глубину ожога, а также наличие поражения дыхательных

путей [Колесников И С , Вихриев Б С , 1962, Вихриев Б С , Бурмистров В М, 1986, Алексеев А А с соавт, 1999, Сиделышков ВО, 2003, Муталибов М М , 2006] Большое значение имеет и этиологический фактор поражения Ожоги пламенем, как правило, более глубокие, чаще сопровождаются термоингаляционным или термохимическим поражением дыхательных путей (ТХДП) Характеристика тяжести ожогового поражения, по площади, глубине, наличию ТХДП в различных возрастных группах представлена в таблице 3

Таблица 3

Возраст и тяжесть поражения у обожженных

Возраст ОПО (% п т), М+т ПГО (% п т), М+т Кол-во обожженных с ТХДП, % тп (®д )> М+т

18-24 29,3+2,1 12,7+0,9 12,7 53,8+3,6

24-35 28,5+1,26 12,3+0,6 11,3 52,4+3,9

35-45 31,3+1,29 14,9+0,75 15,0 70,0+3,6

45-60 34,5+1,36 21,3+1,1 13,7 92,9+4,0

Старше 60 30,9+0,68 15 3+0,55 7,7 67,3+1,9

ОПО - общая площадь ожога, ПГО - площадь глубокого ожога

Сочетание ожоюв кожи и поражения дыхательных путей имело место у 27,8% пострадавших ТХДП возникало при вдыхании горячего воздуха или дыма По локализации поражения обожженные распределились следующим образом (табл 4) Изолированные поражения встречались только в 5,2% случаев, более характерно поражение 2 и более сегментов конечностей у обожженных Анализ характера лечебно-эвакуационных мероприятии проводили по разработанной в 1986 г на кафедре термических поражений ВМедА им С М Кирова «Карте разработки историй болезни по теме ожоги»

Таблица 4

Распределение обожженных по локализации поражения

Локализация ожога Частот а, %

Голова, шея 46,3

Туловище 66,3

Верхние конечности 78,6

Нижние конечности 89,8

Изолированные поражения 5,2

Два сегмента 22 1

Три сегмента 40,3

Более трех сегментов 28,7

Характеристика сравниваемых групп (число наблюдений, общая площадь ожога, ИТП и др ) с учетом умерших представлена в таблице 5

Таблица 5

Основные характеристики исследуемых групп (М+т)

Показатели I II III

Число наблюдений 37 32 25

Общая площадь ожога 30,4+1,2 33,5+1,98 29,7+2,64

Площадь глубокого поражения 16,9±1,2 17,7+1,7 11,7+1,5

Индекс тяжести поражения 78,9+4,14 80,7+5,97 59,9+4,68

Количество ТХПДП (в %) 13 (36,3%) 14(32,1%) 13 (27,2%)

В процессе исследования сформированы 3 группы пораженных в первую группу (I) вошли те, оперативное лечение которых было начато в первые 3 суток - 37 наблюдений, вторую группу (И) составили 32 обожженных, перенесших некрэктомию с 4 по 10 сутки от момента травмы, в третью группу (III) - 25 обожженных, у которых ожо1 овые раны очищались самостоятельно Сформированные группы сопоставимы по возрасту, тяжести поражения Оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в ВГ представлена в таблице 6

Таблица 6

Тяжесть ожогового шока у обожженных при поступлении 1474 военный госпиталь ЧФ

Анализируемые показатели I II III

Догоспитальное время, (час) 15 75+1,53 46,9+2,38 39,88+8,33

Легкий шок (%) 31,8 30,9 18,1

Тяжелый шок (%) 56,8 47,2 59,1

Крайне тяжелый шок (%) 11,3 23,6 23,6

Лечение обожженных в 1474 военном госпитале ЧФ осуществлялось на базе хирургического отделения и ОАРИТ Из специального оснащения для выполнения операций - аутодермопластик, имеются два электродерматома и два перфоратора кожи с коэффициентами пластики 1 2 и 1 4 производства В хирургическом отделении госпиталя для лечения обожженных отведена одна профилизированная палата на 4 койки При наличии симптомов ОШ, обожженного госпитализировали в ОАРИТ госпиталя где выполнялась пункция и катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и вводился зонд в желудок, и проводились все мероприятия интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, респераторной терапии и интенсивного лечения Определение критериев развития системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) проводили по Савельеву ВС и соавт (2004), представлены в таблице 7

Таблица 7

Критерии системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельеву В С и соавт 2004)

Вид дисфункции Признаки дисфункции

1 Респираторная дисфункция рОг / р! 0> < 250 или необходимость проведения ИВЛ

2 Сердечно-сосудистая дисфункция Систолическое АД менее 90 чм рт ст или среднее АД менее 70 мм рт ст в течение не менее 1 ч

3 Почечная дисфункция Олигурия < 0,5 мл/ы в час в течение 1 часа при адекватном волсмическом восполнении

4 Печеночная дисфункция Общий билирубин крови более 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня транса-миназ в дна раза и более выше нормы

5 Дисфункция ЦНС Менее 15 баллов по шкале Глазго

6 Гематологическая дисфункция 1 Тромбоциты менее 100 х 10 9/ л 2 Протромбиновое время плазмы и лротромби-новое время капиллярной крови больше нормы в 1,5 раза |

Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовали количество общего белка сыворотки крови и его фракций, альбумина, концентрацию билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, мочевины и креатшшна спектрофотометрически Мониторинг т н «микробного пейзажа» ран и биологических сред организма начинали с первых суток, повторные исследования проводили на 5, 8, 10, 14 сутки и далее по мере необходимости

Результаты собственных исследовании и их обсуждение. Большинству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами (62% обожженных в исследуемых группах) после стабилизации состояния выполняли хирургическую некрэктомию У ряда больных раннее оперативное течение не было выполнено по разным причинам (табл 8)

Таблица 8

Противопоказания к выполнению некрэктомии у обожженных

Причины отказа от выполнения некрэктомии Абс (%)

Тяжелое течение ожогового шока ' 6 (26%)

Высокая степень инфицированное ги ран (количество микробов в I гр/ткани > 106) 5 (22%)

Тяжелая термоингаляционная травма 3 (12%)

Поступление в поздние сроки 3 (12%)

Отягощенный преморбидный фон 9 (36%)

Представленные данные показывают, что чаще всего (в 26%) от проведения некрэктомии воздерживались из-за тяжелого течения шока

Таблица 9

Виды некрэктомии, применяемые у обожженных Н-Ш группы

Вид операции I группа II группа

Некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой 4(11,5%) 2 (6,25%)

Таш енциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой 9 (24,5%) 2 (6,25%)

Некрэктомия и тангенциальная некрэктомии, с одномоментной аутодермопластикой 7(18,1%) 3 (9,3%)

Некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой 1 (3,3%) 3 (9,3%)*

Тангенциальная некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой 16(42,6%) 24 (75%)

*- достоверность различий между II и III группой (р<0,001)

У 10 обожженных имело место сочетание прогностически-неблагоприятных факторов ТХДП + шок, ТХДП + неблагоприятный премор-бидный фон, шок + инфицированность ран, шок + течение острого заболевания и др Противопоказаниями к проведению некрэктомии считали выраженную анемию (Нв<80г/л, № <30%), нарушения свертывания крови по типу ги-покоагуляции, полиорганную недостаточность более чем по 3 системам

В таблице 10 дана характеристика полноты иссечения струпа при площади глубокого ожога до 10% поверхности тела в группах сравнения Все обожженные, которым применена данная тактика, выздоровели

Таким образом, одномоментное иссечение струпа большей части глубокого ожога площадью до 10% поверхности тела было выполнено успешно в обеих группах У 38 пострадавших с площадью глубокого ожога 10% и более одноэтатшое иссечение выполнено в 18 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 20 случаях

Таблица 10

Площадь иссечения некротических тканей глубокого ожога (М+п)

Исследуемые показатели I группа, п=37 II группа, п=32

Плошадь глубокого ожога (%) 11,03+0,44 10,87+0,6

Плошадь иссечения (%) 10,1+0,48 10,76+1

Индекс некрэктомии | 0,92 0,9 9

Этапность и сроки проведения некрэктомии оказывали определенное

влияние на время окончательного восстановления кожного покрова, что показано в таблице 11

Таблица 11

Средние сроки эпителизации ожоговых ран в зависимости от применяемом хирургической тактики (га+п)

Вид иссечения I группа I II группа j III группа

Одноэтапное 30,75+2,52* 1 37,51+1,98 j 44,01т4,6

Многоэтапное 47,3+2,1 | 46,7912,8 | 57,25+3,76**

*- достоверность различий между I и II группой (р<0,001) ** - достоверное гь отличия III группы (р<0,05)

Средние данные, представленные в таблице, подтверждают целесообразность иссечения некротических тканей в группе, где раны велись консгр-вативно (III), потребоватось достоверно больше времени для подготовки к аутодермопластике, в результате чего окончательное заживление ран наступало значительно позже, в сравнении с другими группами (I и II), не зависимо от вида иссечения Угроза развития различных осложнений и легального исхода тем выше, чем дольше существует обширная ожоговая рана Единственным способом окончательного восстановления утраченного кожного покрова остается пластика собственной кожей больного - операция аутодермо-пластика Чаще всего она выполнялась расщепленными, перфорируемыми лоскутами В ходе исследования, были установлены следующие основные клинические признаки проявления СПОН у тяжелообожженных Частота встречаемости дисфункций различных органов и систем в исследуемых группах представлена в таблице 12 Данные показательны наиболее часто при тяжелой термической травме поражались легкие, почки, страдала функция сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы гемостаза (табл 13)

Таблица 12

Частота развития осложнений со стороны внутренних органов

Характер патологии Количество больных Доля, %

Синдром легочного повреждения, в т ч РДСВ и пневмонии 65 70,49

27 29,51

Гемодинамические нарушения 59 63,93

Почечная дисфункция 64 69,67

Печеночная дисфункция 33 ' 36,89

ДВС-синдром 23 25,41

Энцефалопатия 13 13,93

Синдром кишечной недостаточности 44 46,72

Таблица 13

Количество систем, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности, (т+п)

Сутки с Группы

момента травмы I II III

1-3 3,05+0,15 3,18+0,18 2,78+0,36

4-7 2,95+0,2*,4 * 4,48+0,18 3,89+0,42-

8-12 0,54+0,1*,"* 3,57+0,12 2,63+0,18*

* - достоверность различий со II группой (р<0,05) ** - достоверность различий с III группой (р<0,05)

На основании данных таблиц 14 и 15 можно предположить, что тяжелый шок, обширное повреждение и сепсис сопровождаются, как правило, развитием РДСВ Частота развития РДСВ примерно одинакова во всех группах, что объясняется патогенезом данного синдрома Частота пневмонии у больных первой группы была достоверно ниже (3,4% по сравнению с 34% во II и III группах, р<0,001), что подтверждает положительную роль РХН в профилактике данного вида осложнения

Таблица 14

Сравнительная характеристика факторов риска развития _РДСВ у выживших и умерших обожженных_

Фактор риска Выжившие п=82 Умершие п=12 Всего п=94

Площадь ожога (% п т), М+т 19,47+0,88* 24 86+4,32 17,17+1,36

Шок 1-И степени (%) 77,78 100 81,39

Пневмония(%) 33,33*" 85,71 41,86

Сепсис 58,33** 100 65,12

*- достоверность различий по сравнению с погибшими (р<0,001)

** - достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,001)

Таблица 15

Частота развития легочных осложнений (у выживших) в зависимости от времени операции

Группа больных Частота развития легочных осложнений (%)

РДСВ Пневмония

I, п=27 69,1 3,4*

II, п=32 73,3 35,5

III, п=25 50 35,1

- достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,001)

В исследованных группах обожженных проявления почечной дисфункции имели место у 69,67% пострадавших, из них у 16,5% отмечалась

макрогема1 лобинурия, у 89,4% - снижение темпа диуреза дольше 8 часов в сутки Сроки продолжительности почечной дисфункции у обожженных исследуемых групп отражена в таблице 16

Таблица 16

Сроки продолжительности острой почечной недостаточности в зависимости _от применяемой тактики хирургического лечения_

Исследуемые 1 Среднее время восстановления функции почек (сут) группы |

I 15,6+1,85*,**

II 22,87+1,72**

III 30,59+2,73

*-достоверность различий между I и II группами (р<0,05)

** - достоверность различий с III группой (р<0,05)

Проведенные исследования показывают, что пик токсемии у больных I и III групп пришелся на 5 сутки, а во второй группе - на 7 сутки (табл 17-18) Наиболее выраженный регресс уровня АЛТ и ACT произошел в первой группе, что связано с ранним устранением источника токсинообразования

Таблица 17

Динамика уровня аспартатаминотрансферазы (ACT, уммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы | 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

I труппа 34,9 50,0 56,4 56,6 48,2

II группа 34,4 46,5 50.5 48,3 42,7

III группа 35,6 48,3 49,1 53,5 65,9

Таблица 18

Динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ, уммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

I группа 44,8 39,5 47,3 44,3 45,5

II группа 46,1 57,2 63,2 60,3 50,6

III группа 46,3 59,4 64,3 69,2 71,9

Дольше всего высокий уровень индикаторных ферментов был у пострадавших II группы, по-видимому, это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей при позднем выполнении оперативного вмешательства Маркеры интоксикации (АЛТ, ACT, бшшр>бнн) к 10 суткам нормализовался только у больных первой группы, а ник наивысших значений достигал

к 7 суткам (пик токсемии) особенно у пострадавших второй группы (табл 19)

Таблица 19

Динамика уровня общего билирубина (мкмоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 с)<тки 7 сутки 10 сутки

I группа 46,75 51 73 60,26 50,59

II группа 36,19 50,81 77 14 84,14 76,56

III группа 31,6 53 93,8 82 85

Динамика показателей эндотоксикоза наилучшая в I группе - практически все параметры нормализовались к 10 суткам В то же время, во II группе нарастание уровня анализируемых показателей было наивысшим, с более медленным регрессом, что свидетельствует о срыве компенсации при проведении некрэктомии в более поздние с роки

Таблица 20

Динамика показателей уровня белка (в г/л) у обожженных _____в исследуемых группах__

Сутки с момента травмы I II III

1 61,38+1,21*,** 66,01+0,91 66,46+1,78

3 55,43+1,19 56,95+1,13 56,5+2,01

5 58,48+0,81 56,37+0,56 55,3+1,49

7 61,37+0,71*,** 58,32+0,87 56,08+1,59

10 66,66+1,16*,** 62,95+0,87 60,85+2,3

*-достоверность различий со II группой (р<0,05) **-достоверность различий с III группой (р<0,05)

Таблица 21

Динамика уровня альбумина (г/л) у обожженных в исследуемых группах

Сутки с момента травмы I II III

1 29,77+1,63*,** 35,6+1,11 36,33+1,78

3 27,5+1,14 27,08+0,72 28,83+1,24

5 29,2+0,8* 26,25+1,03** 30,95+1,02

7 30,92+1,2* 26,63+1,5** 31,16+1,14

10 32,8+0,94 30,5+0,96 32,65+1,12

*- достоверность различий со II группой (р<0,05) **-достоверность различий с III группой (р<0,05)

Представленные данные показывают, что в первые сутки уровень общего белка во всех группах не отличался от нормальных значений за счег ге-

моконцентрации, однако, уровень альбумина был снижен у пострадавших первой группы В I группе к седьмым суткам удалось оптимизировать как уровень общего белка, так и альбумина Во II группе уровень белка и альбумина оставался сниженным дс> 10 суток

В представленной ниже таблице (табл 22) приведены данные об основных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у обожженных при различной тактике хирургического лечения

Стрессовые язвы Курлинга встречались с одинаковой частотой у пострадавших I и III групп, но во второй группе несколько чаще При тяжелых ожогах в 48,5 % случаев развивался СКН, в основе коюрого лежала мезенте-риальная ишемия в периоде тока, дисбактериоз л ферментативные нарушения При этом кровотечение из стрессовых язв имею место у 15,5% обожженных

Таблица 22

Частота развития основных осложнений со стороны ЖКГ у обожженных в исследуемых группах

Синдромы I II III

Стрессовые эрозии Делафуа 15140,9%) 24 (53,5%) 20 (40,9%)

Стрессовые язвы Курлинга 5(13,6%) 8 (17,86%) 6(13,6%)

Течение ОБ существенно отличалось у пораженных в зависимости от выбора различной тактики хирургического лечения Сравнительный анализ развившихся осложнений в исследуемы* группах представлен в таблице 23

Таблица 23

Течение о» оговой болезни в зависимости от хирургической тактики

Вариант течения ожоговой болезни Ис следуемые группы, %

I II III

Без осложнений 27,27* 7,14 13,63

ССВО 31,81 28,57 40,9

Сепсис 40,9 64,29* 45,45

Септический шок 18,18 33,92* 13,63

*- достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,05)

□ S. aureus J в; Ps. aerug.

□ AcinetoD. 0 S. epid

tei Sir. spp в Candida n Прочие

Рис. 1. Структура возбудителей, выделенных в гемокультурах у обожженных

Наибольшее число случаев не осложненного течения (27,3%) отмечено в первой группе, тогда как наивысшая частота генерализации инфекции (64,3%) и развития септического шока (33,9%) была во второй группе. Это позволяет предположить, что риск развития сепсиса повышается с задержкой выполнения операции - некрэктомии (рис. 1).

Как представлено в диаграмме, большинство случаев сепсиса вызвано золотистым стафилококком (33%) и еннегнойной палочкой (23%). Третье место (17% случаев) среди возбудителей септического течения ожоговой болезни заняли ацинетобактерии. Пути микробного внедрения у обожженных: это, прежде всего, обширные раны, являющиеся идеальной питательной средой для бактерий и инвазивные методы лечения - вводимые зонды, катетеры, эндотрахеальные трубки, предрасполагают к генерализации процесса.

70 ■

60

50

40

30

20

. жд ¿Im—j и iiU !k_T L ÜL______

SS Staph.aureus И Ps.aeruginosa В Acinetobacter spp Ш Enterobacter spp О Str.epid

■ Enterococcus ¡3 Kl.pneumoniac

■ E.coli

H Proteus spp

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 2. Структура выделяемых микроорганизмов го ожоговых рак

Диаграмма отражает тенденцию к преобладанию в структуре возбудителей инфекции грамотрицателыюй флоры, чаще - синегнойной палочки (до 49,5% результатов).

В последние два года вновь увеличивается доля золотистого стафилококка (41%) Но наиболее показательно возрастание доли ацинстобактерий, с 5% в 1998 г, до 20,25% в 2004 г Особенностью выделенных возбудителей была их высокая устойчивость к имеющимся антибактериальным препаратам (табл 24)

Таблица 24

Уровень резистентности возбудителей

гнойно-септических осложнений, выделенных у обожженных

Выдетенный возбудитель Чувствительность сохранена, % Доля резистентных штаммов, %

Staph aureus 41.6 584

Ps aeruginosa 24,1 | 75,9

Acinetobacter spp 28.2 71,8

St epidermidis 60,9 39,1

Enterobacter spp 19,5 80,5

Klebsiella spp 63,6 26,3

Streptococcea spp 62,5 37,5

E cob 87,5 12,5

Proteus spp 100 -

Enterococcus spp 33,3 66,5

Общее число умерших - 12 человек, ожоги были вызваны воздействием горячих жидкостей у 9 (60%), пламенем - у 6 (40%) обожженных (табл 25) Наименьшая летальность (4 5%) была в группе оперированных в первые трое суток с момента получения ожоговой травмы, а наибольшая (19,64%) - среди пораженных оперированных в более поздние сроки

Таблица 25

Характеристика легальных исходов в исследуемых группах

Показатели I II III

Число погибших, (%) 2 (5,4%) 6(18,7%)* 4(16%)

ОПО (% п т ), М+ш 23,5-3,5 25,27+13,42 25,5+5

ПГО (% п т ), M-i-m 15+5 13,63+4,8* 15±5

ИТП (ед), М+т 88,5-Н,5 125,18+9,52* 95.5±12,5

Число ТХДП - 6 4

*- достоверность отличий с I и III группой (р<0,05)

Данные таблицы 26 показывают, что большинство течившихся в военном госпитале обожженных умерло в ранние сроки с момента ожога (с 5 по 10 сутки) В ближайшие 2 суток после операции прогрессирующая недостаточность кровообращения стала причиной смерти 4 обожженных, прооперированных позже 72 часов с момента получения термической травмы В периоде септикотоксемии, на фоне бактериально подтвержденного стафилококкового сепсиса умерли 3 пострадавшие, гакже из второй группы Предложенная нами комплексная программа интенсивной терапии и раннего хи-

рургического лечения позволила снизить летальность при ожогах с 13,9 до 6,3%, а среди глубоких и обширных ожогов - с 28,5 до 13,9% Наиболее значимыми возбудителями раневой инфекции и сепсиса у обожженных были золотистый стафилококк, синегнойная палочка и ацинетобактер

Таблица 26

Летальность в исследуемых 1-руппах в зависимости от выбранной хирургической тактики_

Сроки гибели Исследуемые группы

(сутки) I группа II группа III группа

1-3 - - -

4-10 2 4 1

11-20 - 1 2

21-47 - 1 1 -

Таким образом, РХН позволили снизить частоту развития сепсиса у тяжелообожженных с 64,4% до 40,9% При выполнении некрэктомии в первые 3 суток в 27,3% случаев обширные ожоги не сопровождались развитием ожоговой болезни, еще в 31,8% ее течение было абортивным, что привело к существенному сокращению сроков лечения этих пострадавших Обожженные, которым некрэктомия выполнялась в более поздние сроки, нуждались профилактике септического шока, час гота которого в этой группе была максимальной - 33,9 %

ВЫВОДЫ

1 Оптимальными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинскои помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами III6-IV степени при чрезвычайных ситуациях явыются немедленная эвакуация обожженных из очага поражения в специализированное лечебное учреждение, для выполнения им комплекса лечебные мероприятий, включающих интенсивную противошоковую инфузионно-трансфузионную терапию, респираторную терапию, стабилизирующие их общее состояние, и выполнение в первые трое суток хирургического лечения - векрэктомию и одномоментное оперативное восстановление кожного покрова

2 Выполнение ранних некрэкгомий при ограниченных пубоких ожогах площадью до 10% поверхности тела пострадавшим при чрезвычайных ситуациях показано обожженным в первые трос суток после травмы при условии стабилизации их общего состояния и отсутствии противопоказаний по сопутствующей патологии и возрасту

3 Площадь одномоментно иссекаемого сгрупа определяется индивидуально на основании комплексной оценки состояния пострадавшего и при отсутствии противопоказаний выполняется некрэктомия всего ожогового струпа на площади до 10% поверхности тела с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова - аутодермопластикои расщепленным перфорированными лоскутами с коэффициентом пластики 14-16

4 Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците i онорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 16 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей

5 У обожженных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, в два раза снижают риск развития ожогового сепсиса, синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, способствуют сокращению общих сроков лечения ив 1,5 раза снижают летальность по сравнению с традиционно применяемыми способами лечения

1В

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обожженных, получивших поражение в условиях чрезвычайных ситуаций, необходимо эвакуировать в ближайшие специализированные лечебные учреждения, например, в базовые госпитали МО РФ

2 Выполнение ранней хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах Ш6-1У степени у обожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, возможно и целесообразно в первые трое суток с момента травмы Необходимым условием проведения раннего оперативного лечения является скорейшая стабилизация состояния пострадавшего, что достигается максимально быстрой доставкой в реанимационное отделение и адекватной противошоковой терапией

3 У пострадавших при площади глубокого поражения менее 10% поверхности тела целесообразно выполнять одномоментное иссечение некротических тканей с одномоментным замещением раневого дефекта аутодер-мотрансплантатами

4 Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии, при этом иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади ожогового струпа, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 1 6 в комбинации с раневыми покрытиями

5 Основные меры интенсивного лечения тяжелообожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, должны быть направлены на компенсацию острого легочного повреждения, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома кишечной недостаточности и острых стрессовых язв и эррозий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР1АЦИИ

Статьи в журналах но перечню ВАК Минобрнауки РФ*

1 Казарьян С M Современные трансфузионные среды и инфузионные растворы, для лечения травматического (ожогового) эндотоксикоза /СМ Казарьян, В О Сидельников, В А Шилович, M В Тюрин, И В Ткачук, И В Чмырев // Вестник трансфузиологии - 2007 - N"6 - С 44-47

2 Иванцов В А Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах современные тактические подходы к диагностике и хирургическому лечению / В А Иванцов, В О. Сидельников, Ю И Погодин, Е В Зиновьев, С M Казарьян // Воен -мед жури - Т 326 - № 11 - 2005 - С 4-9

3 Иванцов В А Роль инфузиониых антиоксидантов и в комплексном лечении эндотоксикоза при тяжелых травмах и комбинированных ожоговых поражениях / В А Иванцов, В О Сидельников, В А. Шилович, Е В Зиновьев, СМ Казарьян//Вестник Рос Воен-мед акад -2007 -№2(18) - С 23-25

4 Кочергаев О В Актуальные вопросы хирургического лечения огнестрельных ранений, травм и ожогов / О В Кочергаев, С Ф Усик, С M Казарьян И Воен -мед журн -Т 325, № 12-2004 - С 5-9

5 Мовчан К H Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению / К H Мовчан, Е В Зиновьев, В О Сидельников, С M Казарьян // Вестник Рос Воен-мед акад -2007 -№2(18) - С 12-15

6 Шелепов A M Диагностика и лечение термических поражений у личного состава в вооруженном конфликте / A M Шелепов, В О Сидельников, В А Бауэр, M Г Карайланов, С M Казарьян, И В Чмырев, И В. Ткачук / Вестник Рос Воен-мед акад -2007-№3(19) - С 4-8

7 Шелепов A M Термические поражения военнослужащих, участвовавших в контртсррористических операциях на Северном Кавказе (19941996, 1999-2001гг )/ А.М Шелепов, ВО Сидельников, M Г Карайланов, СМ Казарьян, ИВ Чмырев, ИВ Ткачук//Воен-мед журн -2007 - Т 328, № 10 - С 4-7

8. Статьи и тезисы докладов

9 Иванцов В А Опыт лечения военнослужащих с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике/В А Иванцов, В О Сидельников, С M Казарьян // Проблемы лечения тяжелой термической травмы Матер 8 Всерос науч-нракт конф - Нижний Новгород, 2004 -С 51

10 Отчет по спец теме, исх № 270/32 1 С H Татарин, В О Сидельников, ММ Муталибов, AM Харисов, ЕВ Зиновьев - СКВО, Ростов-на-Дону, 2006 - 68 с

11 Сидельников В О Анализ структуры санитарных потерь обожженными во время боевых действий в Чеченской Республике /ВО Сидельников, СМ Казарьян И Современная охнестрельная травма Тез Всеарм конф -СПб , 1998 - С 72

12 Сидельников В О Боевая ожоговая травма в вооруженном конфликте в Чеченской Республике /ВО Сидельников, С М Казарьян // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи Тез конф , посвящ 100-летию организации скорой медицинской помощи в СПб -СПб, 1999 - С 101

13 Сидельников В О Принципы оказания медицинской помощи при комбинированных ожоговых поражениях в вооруженном конфликте /ВО Сидельников, А М Харисов, С М Казарьян, Е В Зиновьев // Тез докл Международ конф , посвящ 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» - СПб, 2006 - С 38-39

14 Сидельников В О Синдром полиорганной недостаточности у тяже-лообожженных уч -метод пособие (лекция) / В О Сидельников, С М Казарьян - СПб ВМедА, 2007 - 26 с

15 Казарьян С М Современные направления совершенствования хирургического лечения глубоких ожогов / С М Казарьян, В О Сидельников // Журнал департамента здравоохранения Южного федерального округа -2004 -№ 10 - С 31-36

16 Казарьян С М Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений /СМ Казарьян, В О Сидельников, А М Харисов, Е В Зиновьев // Тез докл Международ конф , посвящ 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» - СПб , 2006 - С 83-84

17 Ivantsov V The treatment experience of the military servicemen with combined bum injuries m Chechen Republic/ Ivantsov V, Sidelmkov W , Milutin D , Shatrov S , S Kazariyan // XXXVI World Congress on Military Medicine St Petersbuig, Russia - 005, p 146

Формат 60x84 '/„ Заказ № 33 2

Подписано в печать 1504 08

Объем I пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6