автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при чрезвычайных ситуациях

На правах рукописи

КРАВЦОВ Сергей Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

05 26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях, 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

□0307 1235

003071235

Работа выполнена в научно-исследовательском отделе Федерального государственного учреждения здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины" МЧС России и на кафедре термических поражений Военно- медицинской академии им. С М. Кирова

Научные руководители-

доктор медицинских наук Тюрин Михаил Васильевич доктор медицинских наук С ид ельников Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Чепрасов Вячеслав Юрьевич доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович

Ведущее учреждение. ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 24 мая 2007 г в «/3» часов на заседании диссертационного совета Д 205 001 01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Автореферат разослан «■£? » апреля 2007 года

Ученый секретарь ) )

диссертационного совета ' АлексанинСС.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Бурное научно-техническое развитие общества, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных Так, укрупнение масштабов промышленного производства, его концентрация, рост городов - мегаполисов, появление большого числа транспортных средств массовой перевозки людей, ухудшение экологической обстановки вследствие антропогенного воздействия на природу ведут к тому, что техногенные и природные катастрофы становятся все более масштабными (Шойгу С 1С., 2006).

Анализ данных о пострадавших с травматическими повреждениями при наиболее значительных чрезвычайных ситуациях, произошедших на территории бывшего СССР и Российской Федерации за последние 20 лет, показал, что множественные, сочетанные и комбинированные поражения встречались более, чем в 70 % случаев, при этом тяжелые поражения были у 25-30 % пострадавших (Кошелев А.А., 2000; Тюрин М.В., 2000; Сиделышков В О., 2003; Иванцов В А. с соавт., 2004; Харисов А.М., 2006)).

Трагические события в Нью-Йорке и Вашингтоне в сентябре 2001 г. стали отправной точкой в новой войне - цивилизованного" человечества с международным терроризмом В случае совершения крупных террористических актов современных городах доля пострадавших с комбинированными поражениями будет превалирующей, поскольку большинство из них совершается с применением мощных взрывчатых материалов (Сиделышков В 0 , 2003; Иванцов В .А. с соавт., 2004; Атлас боевых ожогов ..., 2005) Как известно, до недавнего времени, лечение минно-взрывных поражений было исключительной прерогативой специалистов военной медицины, однако в наши дни врачам гражданской системы здравоохранения и МЧС практически ежедневно приходится работать с данным видом боевых повреждений. Совершенно очевидно, что они должны непосредственно у операционного стола осваивать ранее им мало известную патологию, причем со всеми возможными в таких случаях издержками Мини-

мизировать же эти издержки, по нашему мнению, позволит внедрение положительного опыта оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями, которым располагает медицинская служба Вооруженных Сил (Тюрин М.В., 2000) Система организации оказания медицинской помощи в МЧС потенциальным жертвам должна строиться на основе глубокого анализа большого практического опыта накопленного военно-медицинской службой МО во время медицинского обеспечения боевых действий в условиях вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе (Сидельников В О., 2003). Пути совершенствования современной системы оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях являются одной из актуальных задач медицинской службы МЧС, особенно при ликвидации последствий пожаров, техногенных аварий и катастроф, это и предопределило выбор нами темы данного диссертационного исследования

Цель работы На основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе определить основные направления повышения эффективности консервативного и хирургического лечения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных ожоговых поражений и наиболее вероятных осложнений ожоговой (травматической) болезни;

2 Обобщить и проанализировать опыт организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Афганистане на Северном Кавказе и дать оценку ее эффективности при различных вариантах организации их этапного лечения,

3 Определить наиболее эффективные подходы к профилактике развития тяжелых гнойно-септических осложнений ожоговой (травматической) болезни

у пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при чрезвычайных ситуациях,

4. Предложить пути совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в условиях чрезвычайных ситуаций, позволяющие снизить среди них летальность и развитие тяжелых осложнений.

Научная новизна

Изучены современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных ожоговых поражений Выявлены наиболее вероятные осложнения ожоговой (травматической) болезни и разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий по их предотвращению в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени.

Проанализирован опыт организации медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями в чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени - локальной войне в Афганистане, вооруженном конфликте на Северном Кавказе и улу-телякской железнодорожной катастрофе.

Установлены наиболее часто встречающиеся дефекты в организации и оказании медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми поражениями, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению Определены наиболее эффективные подходы к оказанию хирургической помощи пострадавшим с механо-ожоговыми поражениями

Обоснованы подходы к совершенствованию системы организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Практическая ценность работы.

Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения войск при ведении боевых действий в рамках локальной войны или вооруженного конфликта, ликвидации последствий чрезвычай-

ной ситуации мирного времени (природной, техногенной катастрофы, сопровождающихся взрывами и/или пожарами) избирать наиболее рациональные пути организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями

Выработаны предложения по организации и проведению медицинской эвакуации пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями

Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями за счет размещения на основных эвакуационных направлениях вблизи очага чрезвычайной ситуации мирного времени, сопровождающейся взрывами и/или пожарами, мобильных лечебных учреждений, усиленных ожоговыми группами специализированной медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1 Специфика патогенеза комбинированных ожоговых поражений выражается, прежде всего, в развитии т н. синдрома взаимного отягощения, жестко лимитирует сроки начала оказания специализированной медицинской помощи: в идеале пострадавшие должны эвакуироваться из очага поражения в ожоговые центры (ожоговые отделения многопрофильных стационаров) в течение первого (т.н "золотого") часа, до развития тяжелых осложнений.

2. Оптимальной схемой организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (природной, техногенной катастрофы, террористического акта) является двухэтапная

3. Приближение специализированной медицинской помощи к пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями достигается посредством расположения мобильных лечебных учреждений (усиленных ожоговыми группами для оказания неотложной специализированной хирургической помощи) в непосредственной близости от места возникновения чрезвычайной ситуации

4. Система оказания специализированной хирургической помощи при

комбинированных ожоговых поражениях должна основываться на применении в консервативной терапии отечественных полимерных раневых покрытий, ге-леобразующих сорбентов, а при глубоких ожогах ГО б - IY степени выполнение ранних (на 2-3 сутки) некрэкгомий, что существенно снижает риск развития и тяжесть гнойно — септических осложнений, а также способствует снижению летальности среди пострадавших.

Апробация диссертационного исследования и реализация результатов работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004), 4 Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" (Москва, 2005); 36 Международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006); 5 Всеармейской юбилейной международной конференции "Современные проблемы терапии хирургических инфекций" (Москва, 2006).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах термических поражений, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы ВМедА им. С.М Кирова. Полученные данные могут быть реализованы и в мирное время - в комплексе мероприятий при организации медицинской помощи по ликвидации последствий крупных террористических актов, техногенных катастроф и стихийных бедствий По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 232 источника, из них 165 - отечественных авторов и 67 - иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены истории болезни 200 военнослужащих, которые получили комбинированное ожоговое поражение при ведении боевых действий в Афганистане и в двух военных кампаниях на Северном Кавказе, а также 195 пострадавших с аналогичными поражениями, полученными в улу-телякской железнодорожной катастрофе (1989 г )

Все пострадавшие военнослужащие были мужчинами в возрасте от 18 до 36 лет В таблице 1 приведены сведения об их распределении по этиологии, степени тяжести и характеру комбинированного механо-ожогового поражения в вооруженных конфликтах.

Таблица 1

Распределение пострадавших в вооруженных конфлшггах по этиологии поражения, степени его тяжести и характеру

Классификационный признак комбинированного ожогового поражения Число пострадавших

Афганистан Чечня I Чечня П

абс. % абс. % абс. %

Этиологический фактор

Пулевое ранение+ожог 25 25,0 12 24,0 10 20,0

Осколочное ранение+ожог 46 46,0 30 60,0 30 60,0

Механическая травма+ожог 18 18,0 7 14,0 7 14,0

Механическая травма+ранение+ожог 11 11,0 1 2,0 3 6,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

Степень тяжести

Средняя 52 52,0 27 54,0 22 44,0

Тяжелая 31 31,0 16 32,0 22 44,0

Крайне тяжелая 17 17,0 7 14,0 6 12,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

Характер

Изолированное 2 2,0 1 2,0 2 4,0

Сочетанное 59 59,0 30 60,0 23 46,0

Множественное 49 49,0 19 38,0 25 50,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

Наиболее частым этиологическим фактором комбинированного поражения во всех исследуемых нами вооруженных конфликтах было сочетание ожога

и ранения. В таблице 2 представлено распределение пострадавших по обстоятельствам получения комбинированных ожоговых поражений

Таблица 2

Распределение пострадавших обстоятельствам получения

комбинированного ожогового поражения

Обстоятельства поражения Число пострадавших

Афганистан Чечня! Чечня П

абс % абс. % абс. °/о

Подрыв бронетехники 75 75,0 37 74,0 34 68,0

Ведение боевых действий в городских условиях 24 24,0 12 24,0 14 28,0

Ранение зажигательными пулями - - 1 2,0 2 4,0

Другие (выполнение хозработ, личная неосторожность, нарушение дисциплины) 1 1,0 1 2,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

Среди пострадавших в улу-телякской катастрофе мужчин было 73, женщин — 122, из них детей и подростков было 46, (23,4 %), лиц пожилого возраста - 78 (40,0 %), течение травматической болезни, у которых было осложнено разного рода хроническими заболеваниями и возрастной патологией Этиологический фактор поражения у всех был одинаков, "ожог + механическая травма". В таблице 3 представлены данные о распределении пострадавших по степени тяжести и характеру комбинированного ожогового поражения

Таблица 3

Распределение пострадавших по степени тяжести и характеру поражения

Классификационный признак комбинированного ожогового поражения Пол

мужской женский

абс. % абс. %

1 2 3 4 5

Степень тяжести

Легкая - - - -

Средняя 19 26,0 27 22,1

Тяжелая 31 42,5 64 52,5

Крайне тяжелая 23 31,5 31 25,4

Всего 73 100,0 122 100,0

1 2 3 4 5

Характер

Изолированное 4 5,5 3 24,6

Сочетанное 44 60,3 75 61,4

Множественное 25 34,2 44 36,0

Всего 73 100,0 122 100,0

Анализировали обстоятельства получения травмы, способы эвакуации, объем помощи и ее качество на этапах медицинской эва!суашга Изучали особенности общего, местного консервативного и оперативного лечения Анализировали содержание инфузионно-трансфузионной терапии, влияние различных видов хирургического лечения на общее состояние больных. Изучали частоту возникновения осложнений со стороны внутренних органов и систем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подводя итоги проведенного нами сравнительного анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями и результатов их лечения в период ведения боевых действий в Афганистане и вооруженного конфликта на Северном Кавказе, можно отметить, что объем и содержание медицинской помощи оказываемой на догоспитальных этапах во всех анализируемых нами вооруженных конфликтах, были практически одинаковыми

Оказание первой и/или доврачебной помощи наилучшим образом было организовано во время ведения боевых действий в Афганистане- она была оказана всем пострадавшим, в порядке само- и взаимопомощи - лишь 18 % из них, причем в 78 % случаев - в сроки до получаса. При подготовке и проведении второй военной кампании на Северном Кавказе многие ошибки и недочеты имевшие место в периоде первой военной кампании были учтены

Первая врачебная помощь во время афганской войны была оказана 35 (35,0 %) пострадавшим; 32 (32,0 %) военнослужащих, минуя этап первой врачебной помощи, были доставлены на этап оказания квалифицированной медицинской помощи; непосредственно с поля боя, минуя промежуточные этапы, на

этап специализированной медицинской помощи были доставлены 33 (33,0 %) пострадавших Во время первой и второй чеченских кампаний эти цифры составили, соответственно, 21 (42 %), 24 (48 %), 5(10 %); 15 (30 %), 11 (22 %), 14 (28 %) В таблице 4 приведены данные о том, кем и в какие сроки оказывался пострадавшим этот вид помощи.

Таблица 4

Распределение пострадавших по срокам и способу оказания

первой или доврачебной помощи

Число пострадавших

Афганистан Чечня I Чечня II

абс % абс % абс. %

Кем оказана первая или доврачебная помощь

В порядке само- или взаимопомощи 18 18,0 23 46,0 18 36,0

Санитарами, санинструкторами 37 37,0 4 8,0 18 36,0

Фельдшерами 14 14,0 - - 6 12,0

Врачами 31 31,0 12 24,0 5 10,0

Не оказана (нет данных) - - 11 22,0 3 6,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

В какие сроки оказана первая или доврачебная помощь

До 10 минут 46 46,0 3 6,0 12 24,0

От 10 до 30 минут 37 37,0 24 48,0 23 46,0

От 30 минут до 1 часа 17 17,0 10 20,0 10 20,0

Более 1 часа - - 2 4,0 - -

Не оказана либо нет данных - - 11 22,0 5 10,0

Всего 100 100,0 50 100,0 50 100,0

Во время войны в Афганистане большая часть этих пострадавших (63,0 %) с поля боя либо после оказания им первой врачебной помощи вертолетами доставлялась на этап оказания квалифицированной медицинской помощи. В период первой военной кампании па Северном Кавказе, когда превалировала концепция приближения квалифицированной медицинской помощи к боевым порядкам, через данный этап прошли 84,0 % пострадавших.

Во время второй военной кампании были учтены ошибки первой Это, прежде всего, выразилось в стремлении к сокращению многоэтапности при лечебно-эвакуационном обеспечении раненых. Специализированную медицин-

«сую помощь пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в лечебных учреждениях первого, а во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе - и второго эшелона специализированной медицинской помощи, оказывали не комбустиологи, а хирурги, не имевшие достаточной подготовки по лечению ожогов. Комбустиологи включались в лечебный процесс, в лучшем случае спустя 2-3 суток (в среднем - спустя 5-6 суток) от момента получения ожога. Большой временной разрыв между получением поражения и началом оказания специализированной медицинской помощи обусловливал отсрочку начала этиотропной интенсивной противошоковой терапии, что является прогностическим критерием развития таких тяжелых осложнений ожоговой болезни, как токсическая полиорганная недостаточность и ранний ожоговый сепсис (Матвеенко А В., 1997; Сидельников В О., 2003)

Судить о влиянии числа эвакуаций на частоту развития осложнений, у пострадавших, позволяют данные представленные в таблице 5.

Таблица 5

Зависимость частоты развития осложнений у пострадавших от числа

перенесенных ими эвакуаций

Число эвакуаций Частота развития осложнений, %

Афганистан (п = 71)

2 (п = 34) 55,9

3 (п= 14) 87,5

4 (п = 16) 93,8

5 (п — 7) 100,0

Чечня I (п = 33)

2 (п = 5) 60,0

3(п= 5) 34,9

4 (п = 18) 100,0

V) II С! —' 100,0

Чечня 1Нп = 38)

2 (п= 15) 60,0

3 (п= 8) 34,9

4 (п = 12) 91,6

СП "а4 II 100,0

Из данных представленных в табл 5 совершенно очевидна прямая зависимость частоты развития осложнений у пострадавших от числа перенесенных ими звакуаций, причем показатели по Афганистану и двум военным кампаниям на Северном Кавказе практически совпадают, поэтому сокращая число переносимых пострадавшими эвакуации, можно добиться снижения частоты развития осложнений

Неотложные хирургические вмешательства у пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями в исследуемых вооруженных конфликтах осуществлялись только по жизненным показаниям. В первую очередь, к таким вмешательствам относились операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения, некротомии при глубоких циркулярных ожогах П16 и IV степени на шее, груди и конечностях. Кроме того, показаниями к проведению неотложных хирургических вмешательств являлись проникающие ранения и закрытые повреждения живота, груди, черепа и головного мозга. Неотложные вмешательства выполнялись на фоне проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии Во вторую очередь выполнялись операции, невыполнение которых вело к развитию тяжелых осложнений Наконец, в последнюю очередь выполнялись отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений. При необходимости полостного оперативного вмешательства у пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями, оперативный доступ осуществлялся через обожженные кожные покровы Даже в тех случаях, когда сомнений в правильности диагноза нет, неизбежно возникают трудности при оценке показаний к операции и выбору оптимального метода хирургического пособия Для этого недостаточно предвидеть исход только повреждения (острого хирургического заболевания) внутренних органов и оценить риск оперативного вмешательства Необходимо оценить тяжесть ожога и прогноз для жизни пострадавшего Оперативное лечение по жизненным показаниям при ранениях и острых хирургических заболеваниях внутренних органов необходимо выполнять,

несмотря на значительный риск таких вмешательств

Хирургическое лечение ожоговых ран начиналось с проведения туалета -щадящего очищения раневой поверхности. Пораженные участки тела обмывали теплой мыльной водой или слабыми растворами антисептиков, удаляли с помощью тампонов, смоченных 3% перекиси водорода загрязняющие раны частицы инородных веществ и предметов (копоти, грязи и т д ) и отслоившегося эпидермиса.

Условно методы лечения ожоговых ран можно разделить на "открытые" (без повязок) и "закрытые" (повязочные) "Открытый" метод применяют при лечении глубоких ожогов лица, шеи, половых органов и промежности, при этом обожженные поверхности обрабатывались химическими веществами, обладающими способностью коагулировать белки (раствором перманганта калия.). Высушивание достигалось за счет использования «открытого способа» ведения ожоговых ран с применением гелеобразующих сорбентов и полимерных раневых покрытий. Поверхностные ожоги после тщательного туалета закрывали полимерным раневым покрытием фолидерм При глубоких ожогах использование криотермокоагулотома для диагностики глубины ожогового поражения и выполнения ранней некрэктомии, оказало его высокую эффективность в комплексном хирургическом лечении тяжелообожженных

Особенности организации медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации мирного времени, сопровождающейся взрывами и/или пожарами, мы изучали на примере улу-телякской железнодорожной катастрофы 1989 года. Известно, что катастрофу спровоцировал взрыв скопившейся вблизи железнодорожного полотна углеводородно-воздушной смеси из магистрального продуктопровода, который, к несчастью, произошел в момент встречи двух пассажирских поездов (Нечаев Э.А. с соавт., 1994) Тогда при взрыве га 1284 пассажиров и 84 служащих железной дороги в момент взрыва погибло 408; 806 человек получили повреждения, из них 195 - комбинированные ожого-

вые поражения Первыми помощь начали оказывать жители ближайших населенных пунктов и врачебно-сестринские бригады из Улу-Тулякской и Иглин-ской участковых больниц. В помещении улу-телякской школы были развернуты койки, куда стали поступать пострадавшие. Через 2,5 часа после катастрофы в Улу-Теляк стали прибывать бригады, состоящие из анестезиологов и хирургов Ими была организована и проведена внутрипунктовая сортировка, однако из-за отсутствия необходимых медикаментозных средств медицинская помощь оказывалась в объеме первой врачебной

В таблице 6 приведены данные о частоте развития осложнений у пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями

Таблица 6

Частота развития различных видов осложнений у пострадавших

Характер осложнений Число пострадавших

Уфа Челя-

ожоговый др ста- бинск

центр ционары

Осложнения, развившиеся со стороны ме-

ханических ран (травм), в том числе

- нагноение раны 25 23 26

- лигатурные свищи 5 1 8

- парараневые флегмоны, гнойные затеки 14 3 12

- рожистое воспаление - 3 2

- анаэробная инфекция 4 7 2

Осложнения, развившиеся со стороны

ожоговых ран, в том числе

- тотальное нагноение ожоговых ран 9 25 5

- углубление ожогового некроза 10 12 2

- лизис кожных трансплантатов 5 - 3

Осложнения, развившиеся вследствие не-

адекватной по составу и объему интенсив-

ной терапии, в том числе

- острые язвы Курлинга, эрозии Делафуа 4 9 5

- ожоговый сепсис 7 15 6

- синдром полиорганной недостаточности 18 32 12

Всего 101 130 85

У всех пострадавших развился ожоговый шок Это было обусловлено не только тяжестью полученных повреждений, но и поздним началом инфузион-ной терапии, неадекватностью ее объема и состава. Незнание основных положений военно-полевой хирургии привело к дефектам выполнения первичной хирургической обработки ран, нанесенных вторичными ранящими снарядами. Во многих случаях их лечили как обычные резаные- первичная хирургическая обработка сводилась к простому ушиванию ран без тщательной их ревизии, удаления инородных тел и иссечения некротических тканей.

Как видно из данных, приведенных в табл. 6, наибольшее количество осложнений развилось у пострадавших, которые поступили на общехирургические отделения больниц Уфы Это явилось еще одним подтверждением очевидного факта, обожженных и пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями 'Должны лечить комбустиологи, располагающие всем необходимым для полноценного лечения оснащением

Содержание и последовательность лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с механо-ожоговыми поражениями должны определяться особенностями развивающихся патологических процессов, а не условиями их получения - в вооруженном конфликте, при природной или техногенной катастрофе, террористическом акте Необходимо, чтобы временной промежуток между моментом получения поражения и началом оказания специализированной медицинской помощи не превышал б часов Следует помнить, что специа-лизированность пособия достигается не только наличием подготовленных медицинских специалистов, но и соответствующим оснащением, оборудованием и созданием необходимых условий для ухода и лечения в послеоперационный период. Несоблюдение этих условий (например, оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями, даже при условии усиления их группами специализированной медицинской помощи, либо в отделениях гнойной хирургии госпиталей), как показало наше исследование, становится причиной более частого развития ослож-

нений травматической и ожоговой болезней Наиболее эффективным вариантом организации оказания медицинской помощи пострадавшим при комбинированных ожоговых поражениях в условиях вооруженных конфликтов является двухэтапный способ, при котором пораженные после оказания им неотложной помощи (в рамках доврачебной или первой врачебной), в пределах 1-2 часов, доставляются в лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи, минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи. Такая система позволяет осуществлять раннее патогенетически обусловленное лечение пострадавших, прежде всего находящихся в состоянии шока, предупреждая развитие у них тяжелых осложнений раневой и ожоговой болезней При этом единственно приемлемым способом эвакуации пораженных является авиационный транспорт. При этом все пораженные должны признаваться транспортабельными, поскольку риск отсрочки начала оказания специализированной медицинской помощи всегда превышает риски, возникающие при транспортировке

Проведенный анализ показал, что объем и содержание первой и доврачебной помощи практически совпадали По нашему мнению, это является основанием для исключения этапа первой помощи, во всяком случае, применительно к условиям локального вооруженного конфликта, из схемы лечебно-эвакуационного обеспечения военнослужащих Оказание первой помощи в порядке само- и взаимопомощи при этом признается возможным только в исключительных обстоятельствах

Ключевым звеном в предлагаемой нами схеме организации лечебно-эвакуационных мероприятий для пострадавших с комбинированными механо-ожоговыми поражениями должны стать лечебные учреждения первого эшелона специализированной медицинской помощи, расположенные на основных эвакуационных направлениях При эвакуации пострадавших с тяжелыми комбинированными ожоговыми поражениями их в обязательном порядке должны сопровождать врач анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист

Организация оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях мирного времени имеет свои специфические особенности. В зависимости от расположения очага чрезвычайной ситуации, их можно условно сгруппировать в три крупных блока- - чрезвычайная ситуация в крупном городе, где имеются условия для оказания специализированной помощи (многопрофильные стационары, укомплектованные специалистами и оснащенные необходимым оборудованием и медикаментами),

- чрезвычайная ситуация в одном из малых городов, располагающем лечебным учреждением, не приспособленным для оказания специализированной помощи,

- чрезвычайная ситуация вдали от населенного пункта.

Организация медицинской помощи должна строиться по двухэтапной схеме - 'первая (доврачебная) помощь + специализированная медицинская помощь". В тех случаях, когда чрезвычайная ситуация происходит в крупном городе а санитарные потери пострадавшими с комбинированными механо-ожоговыми поражениями невелики, пострадавшие после оказания первой помощи доставляются в специализированное лечебное учреждение (ожоговый центр), где и проходят лечение до определившегося исхода. При массовых санитарных потерях, особенно когда чрезвычайная ситуация происходит в малых городах либо вне населенных пунктов, целесообразно эшелонирование специализированной помощи В непосредственной близости от очага чрезвычайной ситуации необходимо расположить мобильный госпиталь, который будет выполнять функции лечебного учреждения первого эшелона специализированной медицинской помощи. Как и в условиях вооруженного конфликта, на базе этого учреждения должна проводиться полноценная диагностика и, на ее основе, -сортировка пострадавших На данном этапе хирургические вмешательства должны выполняться исключительно по жизненным показаниям После проведения предполетной подготовки пострадавшие должны эвакуироваться в те лечебные учреждения, где они будут проходить лечение до определившегося ис-

хода. Исходы лечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях в значительной степени зависят от условий проведения спасательных мероприятий своевременности и качества спасательных работ, а главное - эффективности системы лечебно-эвакуационных мероприятий Анализ результатов оказания медицинской помощи при природных и техногенных катастрофах свидетельствует, что без заранее спланированных и жестко управляемых действий ситуация часто может становиться неуправляемой (ОеЬаскег М., 1992).

Основные организационные недостатки, присущие гражданскому здравоохранению, которые проявляются при ликвидации последствий стихийных бед ствий и техногенных катастроф в Европе, по мнению О.Н-Мооге, М ЫЭетЬег! (1987), сводятся к следующему: врачи и медицинские сестры направляются г район чрезвычайной ситуации в количестве, превышающем необходимое, не без соответствующего медицинского имущества; предметы медицинскоп снабжения направляются в район бедствия либо слишком поздно, либо бе: предварительной подготовки и инвентаризации, что зачастую делает их беспо лезными в данной ситуации, выделение транспорта для перевозки персонала г медицинского имущества не производится; отсутствует реальная оценка раз рушений и причиненного ущерба, возникающие проблемы не ранжируются ж степени важности, связь и взаимодействие между органами, занятыми оказани ем помощи, не налажены должным образом.

Таким образом, если специализированные лечебные учреждения граж данского здравоохранения (ожоговые центры, ожоговые отделения много про фильных хирургических стационаров) могут и должны выступать в качестш лечебных учреждений второго эшелона специализированной медицинской по мощи, собственно организацию медицинской помощи пострадавшим в чрезвы чайных ситуациях мирного времени можно возложить либо на военно медицинскую службу, либо на структуры МЧС.

Во многих странах давно созданы и успешно функционируют специаль ные подразделения, для помощи гражданскому населению при чрезвычайны

ситуациях. Они располагают мобильными госпиталями и собственными средствами передвижения - как наземными, так и воздушными. В их состав привлекаются лучшие специалисты, в распоряжении которых находится новейшее медицинское диагностическое и лечебное оборудование В нашей стране решением этих вопросов занимается Министерство по чрезвычайным ситуациям, это сравнительно молодое и динамично развивающееся министерство, обладающее мощным организационным и ресурсным потенциалом. Оно успело хорошо зарекомендовать себя успешным проведением работ по ликвидации последствий многочисленных природных и техногенных катастроф. При этом совершенно очевидно, что богатейший научный и практический опыт оказания медицинской помощи пострадавшим, накопленный военной медициной России должен быть в полной мере использован в МЧС

ВЫВОДЫ

1. Особенностью патогенеза комбинированных ожоговых поражений является развитие у пострадавших синдрома взаимного отягощения, при котором патологические процессы, вызванные воздействием ожогового и механического компонентов, ускоряются и протекают значительно тяжелее, чем это было бы при изолированном ожоговом поражении или огнестрельном ранении (механической травме) Эти обстоятельства максимально ужесточают требования к ранним срокам оказания специализированной медицинской помощи

2. Оптимальной схемой организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при чрезвычайных ситуациях, является двухэтапная система При ее реализации все пораженные после оказания им первой медицинской (врачебной) помощи должны в кратчайшие сроки авиационным транспортом доставляться в лечебные учреждения (в региональные ожоговые центры или ожоговые отделения многопрофильных стационаров) для оказания им специализированной хирургической помощи.

3. Высокая частота развития гнойно-септических осложнений у постра-

давших с комбинированными ожоговыми поражениями обусловлена ошибками в тактических подходах к оказании им медицинской помощи (квалифицированной и специализированной), поздним выполнением радикальных хирургических вмешательств (некрэктомий, лапаро- и торакотомий при повреждениях груди и живота), недостаточным привлечением комбустиологов к лечебному процессу.

4 Специализированное лечение пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями должно основываться на применении в консервативном лечении современных раневых покрытий, а при глубоких поражениях- выполнение ранних (на 2-3 сутки) некрэктомий Данный подход в сочетании с концепцией т.н. "золотого часа" в стандартах оказания помощи позволит за счет выигрыша времени начала противошоковой терапии существенно снизить тяжесть его проявлений, а также раньше выполнить жизненно необходимые хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ранений и травматических повреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический процесс при комбинированном ожоговом поражении должен проводиться совместно хирургами, комбустиологами, анестезиологами-реаниматологами, а по показаниям - травматологами, нейрохирургами, ЛОР-специалистами и офтальмологами и другими специалистами, в приемно-диагностическом отделении лечебного учреждения этапа оказания специализированной медицинской помощи. Он должен заключаться в выявлении повреждения, формирующего ведущее звено патогенеза. Уточняют площадь и глубину ожога, характер и локализацию механических повреждений, определяют ведущий на данный момент компонент поражения, возможное наличие ожога дыхательных путей, а также признаков отравления продуктами горения.

2 Оснащение данных лечебных учреждений аппаратурой для выполнения спиральной КТ и полевыми (передвижными) эндовидеохирургическими комплексами, а также криотермокоуголотома позволит, во-первых, существен-

но увеличить точность диагностики и, во-вторых, сократить травматичносгь и время ее проведения

3 Хирургические вмешательства должны осуществляться только по жизненным показаниям При отсутствии таких показаний пострадавшие после адекватной предполетной подготовки должны эвакуироваться в лечебные учреждения второго эшелона, в которых они будут проходить лечение до определившегося исхода.

4. Наиболее приемлемым способом эвакуации пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями из очага санитарных потерь, является использование авиационного (вертолетного) транспорта. При этом все пораженные должны признаваться транспортабельными, поскольку риск отсрочки начала оказания им специализированной медицинской помощи всегда превышает все риски, возникающие при транспортировке

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сидельников ВО Оказание медицинской помощи обожженным во время боевых действий в Чеченской республике / ВО. Сидельников, И.Т. Русев, С.Н Кравцов, А Ю Аджигитов // Оказание медицинской помощи пострадавшим в локальных войнах и вооруженных конфликтах- Материалы науч конф. - СПб, 2000 - С. 53.

2 Иванцов В.А Современные подходы к организации эвакуации пострадавших с комбинированными ранениями и травмами / В А. Иванцов, В.О. Сидельников, С Н. Кравцов, В Н. Емельянов, AJO. Аджигитов // Журн. департамента здравоохранения Южного Федерального округа. - 2003. -№ 10. - С. 12-17

3. Сидельников В.О. Опыт лечения военнослужащих с комбинированными ожоговыми поражениями в Чеченской республике / В О.Сидельников, А М. Харисов, А.Ю. Аджигитов, С.Н. Кравцов // Проблемы лечения тяжелой термической травмы Материалы 8 Всерос. науч -практ. конф - Нижний Новгород,

2004 -С. 51

4. Кравцов С Н К вопросу о влиянии ранних некрэктомий на течение ожоговой болезни / С.Н. Кравцов, Е В. Зиновьев, И Б Воронцов И Инфекции в хирургии мирного и военного времени Сб. материалов 6 Всеарм международ, конф - М., 2006. - С. 35-36

5 Кравцов СН. Лечение пострадавших с комбинированными поражениями в условиях вооруженного конфликта / С.Н. Кравцов, В.О. Сидельников, И.Б Воронцов // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сб материалов 6 Всеарм международ, конф - М, 2006. - С. 50-52.

6 Кравцов С Н. Подходы к организации оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми поражениями в Чеченской Республике / СН Кравцов, В.О. Сидельников, И.Б. Воронцов // Инфекции в хирургии мирного и военного времени Сб материалов 6 Всеарм. международ конф - М , 2006 - С 82-83.

7 Сидельников В О Современные подходы к лечению ожоговых поражений в вооруженных конфликтах / В.О. Сидельников, С.Н. Кравцов, А.В Сахаров, И Б Воронцов, С Ю. Пономарев // Инфекции в хирургии мирного и военного времени- Сб материалов 6 Всеарм. международ конф - М, 2006 - С. 112

8 Сидельников В О Тактика хирургического лечения комбинированных ожоговых поражений в вооруженных конфликтах /ВО Сидельников, С.Н. Кравцов, И Б. Воронцов // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сб. материалов 6 Всеарм. международ конф - М , 2006 - С 120

9 Тюрин М В О нелетальном оружии / М В Тюрин, С.Н Кравцов // Теория и практика судебной медицины Сб. тезисов науч -практ конф. СПб, 2006. С 15-20.

10. Тюрин MB Комбинированные механо-ожоговые поражения в техногенных катастрофах / М.В Тюрин, С.Н Кравцов // Теория и практика судебной медицины Сб. тезисов науч -практ конф. СПб , 2006 С 74-75

11 Ан Р Н К вопросу оптимизации авиамедицинской эвакуации раненых и больных на Северном Кавказе / Р Н Ан, В.А. Иванцов, А М Шелепов, В О. Сидельников, А Ю Аджигитов, С Н. Кравцов // Boen, мед журнал - 2007 - № 1, Т.-328. - С 4-7

12 Иванцов В А. Роль инфузионных антигипоксантов в комплексном лечении эндотоксикоза при тяжелых травмах и комбинированных ожоговых поражениях // Веста Рос. Воен.-мед. акад. - 2007 №2 - С 112-118

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОЖОГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Комбинированные ожоговые поражения в современных военных конфликтах и чрезвычайных ситуациях: определение базовых понятий.

1.2. Современные взгляды на патогенез, клиническое течение и лечение комбинированных ожоговых поражений.

1.3. Комбинированные ожоговые поражения в локальных войнах и вооруженных конфликтах середины ХХ-начала XXI в. 33.

1.4. Комбинированные ожоговые поражения в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методологические основы анализа особенностей организации медицинского обеспечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями в современных условиях.

2.2. Характеристика клинического материала.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.:.

Глава 3. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

3.1. Организация медицинской помощи и результаты лечения пострадавших с боевыми комбинированными ожоговыми поражениями

3.1.1. Система лечебно-эвакуационных мероприятий при медицинском обеспечении военных миссий в Афганистане и на Северном Кавказе.

3.1.2. Организация медицинской помощи и лечение пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями на догоспитальных этапах.'.

3.1.3. Организация и оказание специализированной медицинской помощи и лечение пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями.

3.2. Особенности организации и оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в рамках ликвидации последствий чрезвычайной ситуации мирного времени (на примере улу-телякской железнодорожной катастрофы)

3.2.1. Краткая хронология развития чрезвычайной ситуации. Организация и оказание медицинской помощи на догоспитальных этапах.:.

3.2.2. Организация медицинской помощи и лечение пострадавших в лечебных учреждениях Уфы и Челябинска.

Глава 4. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С

КОМБИНИРОВАННЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Актуальность темы исследования. В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий прослеживается устойчивая тенденция к росту доли комбинированных ожоговых поражений в общей структуре боевой ожоговой травмы. Это обусловлено несколькими причинами. Наметившаяся в последние десятилетия тенденция к снижению угрозы применения ракетно-ядерного оружия дала новый импульс к развитию мощных боеприпасов "обычного действия", достаточно безопасных для окружающей среды с точки зрения экологии, но обладающих высокой разрушительной и поражающей способностью. Нарастание удельного веса комбинированной ожоговой травмы обусловлено также массовым применением воюющими сторонами бронетехники. Израильские специалисты для описания повреждений, характерных для танкистов, ввели термин "синдром воздействия противотанкового снаряда". Он включает множественные проникающие осколочные ранения, поражения взрывной волной, ожоги пламенем и ингаляционный ожог дыхательных путей (Eldad А., 1992; Иванцов В.А. и соавт., 2003). И, наконец, еще одной важной причиной является совершенствование средств медицинской эвакуации раненых и пострадавших. Как известно, более 25 % комбинированных ожоговых поражений относится к тяжелым и крайне тяжелым. Сокращение временного разрыва между моментом получения травмы и началом оказания специализированной медицинской помощи, ставшее возможным благодаря использованию для эвакуации таких пострадавших санитарных самолетов и вертолетов; спасает жизни тем, кто при иных способах транспортировки не смог бы выжить (Атлас боевых ожогов ., 2005).

Бурное научно-техническое развитие, которое наблюдалось на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных. Укрупнение масштабов промышленного производства, его концентрация, рост городов, появление средств массовой перевозки людей, неуклонное ухудшение экологической обстановки вследствие антропогенного воздействия на природу ведут к тому, что техногенные и природные катастрофы становятся все более масштабными (Харисов A.M., 2006). В последние годы первое место среди причин смерти занимают уже не сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а травмы и отравления (Elanga М., 1998). Анализ данных о пострадавших при наиболее значительных стихийных бедствиях, произошедших на территории бывшего СССР за последние 12 лет до его. распада, показал, что множественные, сочетанные и комбинированные поражения встречались более, чем в 70 % случаев, при этом тяжелые поражения были у 2530 % пострадавших (Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Кошелев А.А., 2000). При техногенных катастрофах комбинированные поражения встречаются у 9-40 % пострадавших (Шапошников Ю.Г., 1990; Сибилев С.М. с соавт., 1990).

Трагические события в Нью-Йорке и Вашингтоне в сентябре 2001 г. стали отправной точкой в новой войне - цивилизованного человечества с международным терроризмом. Города нашей страны также оказались под угрозой. В случае совершения крупных террористических актов доля пострадавших с комбинированными поражениями будет превалирующей, поскольку большинство из них совершается с применением минно-взрывных боеприпасов (Нечаев Э.А., 2002). Войны такого рода - без линии фронта и четко определенного противника - в истории еще не было, следовательно, и организация медицинской помощи потенциальным жертвам должна строиться по новым принципам, хотя и с учетом собственного и чужого опыта, накопленного при ведении боевых действий в условиях военных конфликтов, а также ликвидации последствий природных и техногенных катастроф и аварий (Рухляда Н.В. с соавт., 2003).

Таким образом, если взрывные поражения людей еще недавно были преимущественно боевой травмой и прерогативой специалистов военной медицины, то в наши дни с патологией взрывного генеза практически ежедневно приходится встречаться врачам гражданской системы здравоохранения, вынужденным непосредственно у операционного стола осваивать ранее им неведомую патологию, причем со всеми полагающимися в таких случаях издержками

Тюрин М.В., 2000). Минимизировать эти издержки, по нашему мнению, позволит изучение опыта - как положительного, так и отрицательного, - организации и оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий.

Пель работы. На основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе, определить основные направления повышения ее эффективности при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций мирного времени.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Обобщить и проанализировать опыт организации оказания'медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями» во время вооруженных конфликтов в Афганистане на Северном Кавказе и дать оценку ее эффективности при различных вариантах организации их этапного лечения;

2. Изучить современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных механо-ожоговых поражений и наиболее вероятных осложнений ожоговой (травматической) болезни;

3. Определить наиболее эффективные современные подходы к организации хирургического лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при чрезвычайных ситуациях мирного времени;

4. Предложить пути совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в условиях чрезвычайных ситуаций.

Научная новизна.

Изучены современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных ожоговых поражений. Выявлены наиболее вероятные осложнения ожоговой (травматической) болезни и разработан комплекс лечебнодиагностических мероприятий по их предотвращению в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени.

Проанализирован опыт организации медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями в чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени - локальной войне в Афганистане, вооруженном конфликте на Северном Кавказе и улу-телякской железнодорожной катастрофе.

Установлены наиболее часто встречающиеся дефекты в организации и оказании медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми поражениями, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению. Определены наиболее эффективные подходы к оказанию хирургической помощи пострадавшим с механо-ожоговыми поражениями.

Обоснованы подходы к совершенствованию системы организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Практическая ценность работы.

Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения войск при ведении боевых действий в рамках локальной войны или вооруженного конфликта, ликвидации последствий чрезвычайной ситуации мирного времени (природной, техногенной катастрофы, террористического акта, сопровождающихся взрывами и/или пожарами) избирать наиболее рациональные пути организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями.

Выработаны предложения по организации и проведению медицинской эвакуации пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями.

Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми поражениями за счет размещения на основных эвакуационных направлениях вблизи очага чрезвычайной ситуации мирного времени, сопровождающейся взрывами и/или пожарами, мобильных лечебных учреждений, усиленных группами специализированной медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Специфика комбинированных ожоговых поражений, которая выражается прежде всего в развитии синдрома взаимного отягощения, жестко лимитирует сроки начала оказания специализированной медицинской помощи: в идеале пострадавшие должны эвакуироваться в ожоговые центры (ожоговые отделения многопрофильных стационаров) в течение первого ("золотого") часа.

2. Оптимальной схемой организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации мирного времени (природной, техногенной катастрофы, террористического акта) является двухэтапная.

3. Приближение специализированной медицинской помощи к пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями достигается расположением мобильных лечебных учреждений специализированной медицинской помощи, усиленных ожоговыми группами, расположенных на ключевых эвакуационных направлениях в непосредственной близости от места чрезвычайной ситуации, сопровождающейся взрывами и/или пожарами.

Апробация диссертационного исследования и реализация» результатов работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004); 4 Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" (Москва, 2005); 36 Международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005); Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006); 5 Всеармейской юбилейной международной конференции "Современные проблемы терапии хирургических инфекций" (Москва, 2006).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах термических поражений, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы В Мед А им. С.М. Кирова.

Полученные данные могут быть реализованы и в мирное время - в комплексе мероприятий при организации медицинской помощи по ликвидации последствий крупных террористических актов, техногенных катастроф и стихийных бедствий.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 233 источника, из них 165 - отечественных авторов и 68 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Главной особенностью комбинированных ожоговых поражений является неизменно сопровождающий их синдром взаимного отягощения, под влиянием которого патологические процессы, вызванные воздействием ожогового и механического компонентов, ускоряются и протекают тяжелее, чем это было бы при изолированной ожоговой или механической травме. Эти обстоятельства максимально ужесточают требования к срокам оказания специализированной медицинской помощи.

2. Оптимальной схемой организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, сопровождающейся взрывами и/или пожарами, является двухэтапная. При ее реализации все пораженные после оказания первой медицинской помощи должны в кратчайшие сроки воздушным транспортом доставляться в лечебные учреждения, где им может быть оказана полноценная специализированная медицинская помощь - в региональные ожоговые центры или ожоговые отделения многопрофильных стационаров.

3. Проведенный сравнительный анализ организации медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями показал, что наихудшие результаты лечения отмечались в период операции по восстановлению конституционного порядка на территории Чеченской республики в 1994-1996 гг., в то время как результаты лечения пострадавших во время афганской войны 1979-1989 гг. и контртеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 гг. оказались сравнимыми.

4. Высокая частота развития осложнений у пострадавших с комбинированными механо-ожоговыми поражениями в определяющей степени обусловлена дефектами организации медицинской помощи, в том числе многоэтапно-стью, использованием мультимодальных схем при эвакуации пострадавших, поздним привлечением специалистов (комбустиологов, травматологов, нейрохирургов, JIOP-специалистов, офтальмологов и др.) к их лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический процесс при комбинированном ожоговом поражении должен проводиться совместно хирургами, комбустиологами, анестезиологами-реаниматологами, а по показаниям - травматологами, нейрохирургами, JIOP-специалистами и офтальмологами и другими специалистами, в приемно-диагностическом отделении лечебного учреждения первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи. Он должен заключаться в выявлении повреждения, формирующего ведущее звено патогенеза. Для этого осуществляется активная диагностика повреждений по областям тела и системам организма. Уточняют площадь и глубину ожога, характер и локализацию механических повреждений, определяют ведущий на данный момент компонент поражения, возможное наличие ожога дыхательных путей, а также признаков отравления продуктами горения.

2. Оснащение данных лечебных учреждений аппаратурой для выполнения спиральной КТ и полевыми (передвижными) эндовидеохирургическими комплексами позволит, во-первых, существенно увеличить точность диагностики и, во-вторых, сократить травматичность и время ее проведения.

3. Хирургические вмешательства должны осуществляться только по жизненным показаниям. При отсутствии таких показаний пострадавшие после адекватной предполетной подготовки должны эвакуироваться в лечебные учреждения второго эшелона, в которых они будут проходить лечение до определившегося исхода.

4. Единственно приемлемым способом эвакуации для пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями является воздушный. При этом все они должны признаваться транспортабельными, поскольку риск отсрочки начала оказания специализированной медицинской помощи всегда превышает риски, возникающие при транспортировке. Для исключения использования мультимодальных схем при формировании логистических потоков пострадавших в вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени, сопровождающихся взрывами и/или пожарами, все лечебные учреждения, включенные в систему лечебно-эвакуационного обеспечения, должны быть оборудованы вертолетными площадками.

1. А джигитов А.Ю. Организация авиамедицинской эвакуации раненых в условиях вооруженного конфликта и основные направления ее совершенствования: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 225 с.

2. Адмакин A.JI. Совершенствование инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 162 с.

3. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика и лечение: Дис. . д-ра мед. наук М., 1993. - 340 с.

4. Алексеев А.А. Ожоговый шок: клиника, диагностика, лечение / А.А.Алексеев, В.А.Лавров, В.Н.Дутиков // Вестн. интенсивной терапии. 1995. - № 2. - С.31-36.

5. Алексеев А.А. Роль ранних некрэктомий в профилактике гнойно-септических осложнений у обожженных / А.А.Алексеев // Комбустиология. -1999. -№2. -С. 12.

6. Анисимов В.Н. Организация хирургической помощи при арзамасской катастрофе / В.Н.Анисимов, Г.П.Кочетов, А.Г.Ботяков // Воен.-мед. журн. -1989.-Т. 327, №11. -С. 20-23.

7. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П.К.Анохин. М.: Наука, 1980. - 197 с.

8. Арьев Т.Я. Термические поражения / Т.Я.Арьев. Л.: Медицина, 1966.702 с.

9. Атясов Н.И. Патогенез синдрома взаимного отягощения при комбинированной травме / Н.И.Атясов, А.Н.Беляев, С.А.Козлов // Материалы 6 съезда травматологов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 58.

10. Атлас боевых ожогов / Под ред. Б.В.Гайдара. СПб., 2005. - 127 с.

11. Баткин А.А. Прогнозирование исхода термической травмы / А.А.Баткин, Ю.С.Полушин, В.В.Скорняков и др. // Сочетавшая и множественная механическая травма: Клиника, диагностика, лечение. СПб., 1997. - С. 5458.

12. Баутин Е.А. Организация и содержание хирургической помощи пострадавшим с глубокими ожогами при чрезвычайных ситуациях и техногенных авариях /Е.А.Баутин. СПб., 1995. - 42 с.

13. Беляев А.Н. Патогенез острой почечной недостаточности при шоко-генной комбинированной травме / А.Н.Беляев, Е.В.Рязанцев, А.А.Усанова и др.// Вестн. Мордов. ун-та. 1993. - № 2. - С. 49-52.

14. Беляев А.Н. Пути улучшения инфузионной терапии комбинированной (ожог и кровопотеря) травмы: Экспериментально-клиническое исследование: Дис. . д-ра мед. наук. Нижний Новгород, 1996. - 284 с.

15. Беляев А.Н. Регионарная гемодинамика легких при ожогах, осложненных массивной кровопотерей / А.Н.Беляев, М.Н.Тягушева, В.А.Горбатов и др.// Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. Саранск, 1996. - С. 242-244.

16. Беляев А.Н. Пути повышения эффективности лечения комбинированной травмы / А.Н.Беляев, Н.И.Атясов, С.А.Козлов и др. // 6 съезд травматологов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 66.

17. Бенько В. Огнемет РПО-А "Шмель" / В.Бенько // Оружейный двор. -1997.-№1.-С.64.

18. Беркутов А.Н. Поражающие факторы атомного взрыва: Лит. обзор / А.Н.Беркутов //Вестн. хирургии. 1955. - Т. 75, № 5. - С. 95-104.

19. Биологически-активные перевязочные средства в комплексном лечении ожоговых и гнойно-некротических ран / Методические рекомендации № 2000/156.-Москва, МЕДАРК, 2000. -40 с.

20. Бойко А.А. Развитие современных средств индивидуальной защитывоеннослужащих/ А.А-Бойко //Военный парад. 2001. - № 3. - С. 22-36.

21. Братийчук А.Н. Боевые механо-инфекционные миксты (классификация, клиника, диагностика, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 234 с.

22. Брилев О.Н. Важный элемент безопасности / О.Н.Брилев // Военный парад. 1999. - № 4 (22). - С. 74-77.

23. Брюсов П.Г. Медицинская сортировка важнейший организационный элемент оптимизации помощи пострадавшим при массовых поражениях / П.Г.Брюсов, Г.ИНазаренко, В.Н.Жижин // Прогнозирование в медицине катастроф. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1995. - С. 210-227.

24. Брюсов П.Г. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике / П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкин // Воен.-мед. журн. 1997. - Т. 318, № 6. - С. 4-12.

25. Бурмистров В.М. Об эффективности оперативного лечения обширных комбинированных ожогов / В.М.Бурмистров, В.Г.Виноградова-Слинко,

26. A.В.Якубенко. Л.: Изд-во ВМОЛА, 1962. - 52 с.

27. Вазина И.Р. Основные причины смерти обожженных в 80-90-е годы двадцатого века / И.Р.Вазина, С.Н.Бугров // Актуальные проблемы термической травмы: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. СПб., 2002. - С. 40-41.

28. Вакеев Б.В. Прогноз и оптимизация интенсивной терапии у больных с комбинированной ожоговой травмой: Дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 168 с.

29. Вихриев Б.С. Методические указания по организации и объему медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации обожженным в ДРА / Б.С.Вихриев, Е.А.Волк, Л.А.Мелькумов. Ташкент, 1982. - 16 с.

30. Вихриев Б.С. Ожоги: Руководство для врачей / Б.С.Вихриев,

31. B.М.Бурмистров. Л.: Медицина, 1986. - 272 с.

32. Вишневский А.А. Военно-полевая хирургия / А.А.Вишневский, М.И.Шрайбер. М.: Медицина, 1975. - 319 с.

33. Газин И.К. Кислотно-основное состояние и кислородный бюджет крови при лечении комбинированной травмы с использованием волекама и озоно-терапии: Экспериментальное исследование: Дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1998.- 185 с.

34. Гайдар Б.В. К вопросу о необходимости сокращения количества этапов медицинской эвакуации / Б.В.Гайдар, В.А.Иванцов, В.О.Сидельников // Воен.-мед. журн. 2004. - Т. 325, № 6. - С. 4-7.

35. Галеев Ф.С. Оценка тяжести состояния, прогноз и выбор анестезии у пострадавших с комбинированной ожоговой травмой: Дис. . д-ра мед. наук. -Екатеринбург, 1995. 275 с.

36. Гаряева Т.В. Влияние реополиглюкина на гемостаз при комбинированной травме / Т.В.Гаряева, А.В.Супильников, А.В.Семенов и др. // 2 конф. молодых ученых Мордов. ун-та: Тез. докл. Саранск, 1997. - С. 77.

37. Гембицкий Е.В. Клиника, диагностика и лечение тепловых поражений//Воен.-мед. журн. 1985. - Т. 305, № 3. - С. 56-58.

38. Гембицкий Е.В. Тепловое истощение вследствие обезвоживания организма / Е.В.Гембицкий, Г.Н.Новожилов, С.Д.Положенцев // Воен.-мед. журн. 1986. - Т. 306, № 7. - С. 25-30.

39. Гирголав С.С. Огнестрельные раны. Ожоги. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / С.С.Гирголав, Ю.Ю. Джанелидзе. М.: Медгиз, 1951. - Т. 4. - С. 715-763.

40. Глухенькова Г.Н. Изменения водно-электролитного баланса при комбинированной травме / Г.Н.Глухенькова, В.И.Глухеньков // Вопр. мед.-биол. наук. 1999. - № 4. - С. 60-68.

41. Голуб В.И. Об использовании многоцелевого криотеплового коагулотома при операциях на коже / В.И.Голуб, М.А.Лущицкий, А.П.Уточкин и др. // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 142, № 3. - С. 103-104.

42. Горский С.А. Оружие пехоты, (реактивный пехотный огнемёт термобарического действия) / С.А.Горский // Оружейный двор. 1996. - №11. - С. 12.

43. Гуманенко Е.К. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века / Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалов, А.А.Трусов // Воен.-мед. журн. 2001. - Т. 322, № 10. - С. 15-22.

44. Гуманенко Е.К. Травматический шок / Е.К.Гуманенко, И.А.Ерюхин // Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2004. - С. 154-176.

45. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е.К.Гуманенко // Новы технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы Международ, конф. -СПб., 2006. С. 4-14.

46. Диагностика и лечение ожогов в лечебных учреждениях Вооруженных Сил: Метод, рекомендации. СПб.: Изд-во Воен.-мед. акад., 1992. - 52 с.

47. Дмитриенко О.Д. Ожоговые катастрофы: Вопросы оказания помощи обожженным / О.Д.Дмитриенко // Вестн. хирургии. 1991. - Т. 146, № 4. - С. 143-146.

48. Долинин В.А. Боевые ожоги / В.А.Долинин. Л.: Медицина, 1975.106 с.

49. Долинин В.А. Первая медицинская помощь обожженным и их эвакуация из очага массовых санитарных потерь / В.А.Долинин, Б.С.Сарапас,

50. Н.Н.Пилипцевич//Воен.-мед. журн. 1983. - Т. 303. - № 7. - С. 61-63.

51. Елисеева Л.П. Водный баланс при комбинированном поражении (ожог, осложненный кровопотерей) / Л.П.Елисеева, Е.В.Рязанцев, М.Н.Тягушева и др. // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. Саранск, 1996. - С. 257-258.

52. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь / И.А.Ерюхин // Военно-полевая хирургия. СПб., 1994. - С. 116-121.

53. Ефименко Н.А. Особенности медицинской эвакуации раненых специальным авиатранспортом из районов вооруженных конфликтов / Н.А.Ефименко, В.М.Енин, С.В.Козеев //Воен.-мед. журн. 2000. - Т. 321, № 1. -С. 20-22.

54. Ефименко Н.А. Использование инфузионного препарата малообъемного оживления "Гемостабил" на этапах медицинской эвакуации: Метод, рекомендации / Н.А.Ефименко, Л.В.Писаренко, В.И.Хрупкин и др. М.: Изд-во ГИУВ МО РФ, 2006.

55. Жиляев Е.Г. Итоги Всеармейской научной конференции "Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины" / Е.Г.Жиляев, Л.Л.Галин // Воен.-мед. журн. -1992.-Т. 313, №6.-С. 66-69.

56. Запольнов Г.П. Проблемы сочетанной и комбинированной травмы притермических поражениях / Г.П.Запольнов, П.С.Степной, А.Н.Немчин // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы. Прокопьевск, 1996. - С. 73-74.

57. Зиновьев Е.В. Применение препарата эритроцитарной супероксид-дисмутазы в комплексной терапии ожогового шока (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 123 с.

58. Иванцов В.А. Медико-экономическое обоснование лечебно-эвакуационных мероприятий в ОГВ (с) при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2000гг): Дис. . канд. мед. наук. М., 2002. -158 с.

59. Иванцов В.А. Теория и практика медицинского обеспечения объединенной группировки войск в вооруженных конфликтах / В.А.Иванцов, А.М.Шелепов, И.Т.Русев. СПб., 2006. - 310 с.

60. Ивашкин В.Т. Причины и механизмы развития синдрома дефицита массы тела у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности / В.Т.Ивашкин, В.М.Луфт, А.А.Резунов и др. // Воен.-мед. журн. -1991.-Т. 312, №6.-С. 1-25.

61. Ионичева Л.В. Адаптационные возможности гемопоэтической системы в раннем восстановительном периоде при глубоком ожоге на фоне острой кровопотери: Экспериментальное исследование: Дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1999. 157 с.

62. Исследование социальных и военно-экологических причин травматизма в сухопутных войсках и оценка его экономических последствий / ГВМУ МО РФ; Воен.-мед. акад. СПб., 1996. - 139 с.

63. Казарян А.В. Управление адаптацией человека в горах / А.В.Казарян // Состояние и перспективы развития медицинской и военно-медицинской географии: Материалы 11 Всерос. науч. конф. с международ, участием. СПб., 2003. - С. 264-265.

64. Климов А.Г. Инфузионно-трансфузионная терапия в остром периоде ожоговой травмы / А.Г.Климов, В.О.Сидельников, М.Ю.Тарасенко // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы 9 Всерос. науч. конф. СПб., 1998. - С.43-44.

65. Клочков Н.Д. Морфологические аспекты травматической болезни / Н.Д.Клочков, М.Насер, В.М.Шипилов // Раневая инфекция. Взрывная травма: Материалы науч. конф., посвящ. 10 годовщине функционирования ЦВГ МО ДРА. Кабул , 1987. - С. 166-169.

66. Козлов С.А. Эффективность инфузионной терапии и оксибутирата натрия при ожоге на фоне кровопотери / С.А.Козлов // 6 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 96.

67. Козлов С.А. Эффективность инфузионной терапии и мексидола при комбинированной травме / С.А.Козлов, И.Г.Заикина // Материалы 4 науч. конф. молодых ученых Мордов. ун-та. Саранск, 1999. - Ч. 2. - С. 79-82.

68. Колкутин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинской лаборатории

69. Северо-Кавказского военного округа 55 лет // Воен.-мед. журн. - 2000. - Т. 321, №4. -С. 81.

70. Корбут В.Б. Организация эвакуации обожженных авиационным транспортом во время боевых действий в Афганистане / В.Б.Корбут,

71. B.О.Сидельников, Б.А.Парамонов и др. //Воен.-мед. журн. 2001. - Т. 322, № 8. - С. 6-10.

72. Коротких П.П. Особенности организации медицинской помщи при массовых санитарных потерях во время землетрясения в Армении / П.ПКоротких, Л.А.Нянин, В.М.Шачкин // Воен.-мед. журн. 1989. - Т. 327, № 11. - С. 19-20.

73. Косачев И.Д. Указания ведущего хирурга армии по оказанию медицинской помощи на этапах эвакуации / И.Д.Косачев. Кабул, 1985. - 32 с.

74. Костенко В.П. Диагностика и лечение ожоговой травмы на этапах медицинской эвакуации в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности: Метод, указания / В.П.Костенко, И.Д.Косачев. Кабул, 1986. - 12 с.

75. Костенко В.П. Медицинская помощь обожженным в лечебных учреждениях КТуркВО: Метод, указания / В.П.Костенко. Ташкент, 1987. - 24 с.

76. Костомарова Л.Г. Служба экстренной медицинской помощи Москвы / Л.Г.Костомарова, Л.Л.Стажадзе // Пробл. безопасности при чрезвычайных ситуациях. 1997. - № 6. - С. 9-16.

77. Кошелев А. А. Медицина катастроф: Теория и практика / А.А.Кошелев. СПб.: Паритет, 2000. - 255 с.

78. Крылов К.М. Основные причины летальности обожженных / К.М.Крылов // Материалы .8 науч. конф. по проблеме "Ожоги". 1995, СПб.1. C.88-89.

79. Кудрявцев Б.П. Организация хирургической помощи при комбинированных поражениях в чрезвычайных ситуациях / Б.П.Кудрявцев, В.Е.Розанов. -М.: Защита, 1999.-28 с.

80. Кузин М.И. Ожоговая болезнь / М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич. М.: Медицина, 1982. - 160 с.

81. Обеспечение живучести бронетехники / М.М.Лихачев // Военный парад. 2001. - № 3 (45). - С. 12-14.

82. Львовская Е. И. Нарушение процессов липидной пероксидации при термической травме и патогенетическое обоснование лечения антиоксидантами из плазмы крови: Дис. . д-ра мед.наук. М., 1998. - 344 с.

83. Луфт В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях: Учеб.-метод, пособие для слушателей и курсантов воен.-мед. акад. / В.М.Луфт. СПб., 1993. -69 с.

84. Мазуренко О.В. Анал1з летальност! потершлих з 1зольованою та поеднаною травмою / О.В.Мазуренко, В.Ю.Кузьмш // Клш. xipypm. 1998. -№ 12. - С. 21-23.

85. Малахов С.Ф. Многофакторные и комбинированные поражения /

86. С.Ф.Малахов, А.А.Баткин, С.Х.Кичемасов и др.// Диагностика и лечение ожогов в лечебных учреждениях Вооруженных Сил: Метод, рекомендации. М., 1992. - С. 7-9.

87. Маркин О.В. Эффективность гемосорбции в лечении эндотоксикоза при комбинированной травме / О.В.Маркин, Е.В.Рязанцев, О.В.Циликина и др. // Материалы 4 науч. конф. молодых ученых Мордов. ун-та. Саранск, 1999. -Ч. 2. - С. 40-43.

88. Марковская О.В. Оптимизация лечения детей с тяжелой термической травмой: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 157 с.

89. Мартынов В.Н. Основные направления совершенствования специализированной нейрохирургической помощи в Северо-Кавказском регионе: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 145 с.

90. Матвеенко А.В. Особенности нарушения кровообращения у обожженных с полиорганной недостаточностью (ПОН) / А.В.Матвеенко, А.А.Баткин // Материалы 8 науч. конф. по проблеме "Ожоги". 1995, СПб.-С. 111-112.

91. Матвеенко А.В. К вопросу о патогенезе ожогового шока / А.В.Матвеенко // Тез. докл. 6 съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С.114.

92. Махров В.И. Перераспределение жидкости и белков в условиях комбинированного поражения / В.И.Махров, И.С.Котлов, И.И.Черняев // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. -Саранск, 1996. С. 267-268.

93. Махонин В.А. Военные конфликты: теория, история, практика: Учеб. пособие / В.А.Махонин, В.С.Ткачев М.: ВДА, - 1994. - 142 с.

94. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова. М.: Медицина, 1988. - 253 с.

95. Мусилатов Х.А. Прогнозирование исходов комбинированных термомеханических поражений / Х.А.Мусилатов, Л.Л.Силин, Н.В.Петров и др. // Медицина катастроф. 1998. - № 1-2. - С. 67-68.

96. Мчедлидзе Г.Ш. Обоснование применения мази "Биопин" для лечения ожогов кожи (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 153 с.

97. Нечаев Э.А. Особенности лечебно-эвакуационных мероприятий при железнодорожной катастрофе в Башкирии / Э.А.Нечаев, Малахов С.Ф., В.С.Дедушкин и др. //Воен.-мед. журн. 1989. - Т. 310, № 10. - С. 12-17.

98. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А.Нечаев, А.И.Грицанов, Н.Ф.Фомин, И.П.Миннуллин. СПб.: Медицина, 1994. - 487 с.

99. Новиков B.C. Типологические закономерности защитных реакций в условиях хронофизиологического напряжения / В.С.Новиков // Физиология человека. 1991. - № 3. - С. 133-136.

100. Нурханов Б.М. Некоторые особенности ожоговой болезни в условиях высокогорья: Дис. . канд. мед. наук Душанбе, 1974. - 186 с.

101. ПО. Одинцов Л.Г. Специальная зшцитная одежда спасателей МЧС России / Л.Г.Одинцов // Технологии гражданской безопасности: Вестн. МЧС России. 2006. № 1(7). С. 123-128.

102. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / В.А.Оппель. Л.: Медгиз, 1940. 400 с. Оппель В.А., 1940

103. Парамонов Б.А. Ожоги: Руководство для врачей / Б.А.Парамонов, Я.О.Порембский, В.Г.Яблонский. СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.

104. Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений: Учеб. пособие / Под ред. С.А.Повзуна, Н.Д.Клочкова, М.В.Рогачева. СПб.: Изд-во Воен.-мед. акад., 2003. - 215 с.

105. Пилипцевич Н.Н. Оказание медицинской помощи обожженным в тыловой системе медицинского обеспечения боевых действий войск / Н.Н.Пилипцевич // Труды ВАТТ. Л.: 1989. - С 23-27.

106. Порембский Я.О. Общее лечение ожогов / Я.О.Порембский. СПб.: СпецЛит, 2000. - С. 351-411.

107. Петрачков С.А. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. - 152 с.

108. Распопова Е.А. Опыт лечения комбинированных травм в специализированном ожоговом центре / Е.А.Распопова, К.А.Волощенко, В.М. Гаври-ленко // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы. -Прокопьевск, 1996. С. 81-82.

109. Рейснер И.М. Афганистан / И.М.Рейснер. М.: Изд-во Коммунистической Академии. - 1929. - 264 с.

110. Ремизов Д.В. Патогенетическое обоснование подходов к применению цитокинов в ранней терапии комбинированных поражений: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 142 с.

111. Ренту Д. Современные аспекты ожоговой травмы: Пер. с англ. / Д.Рену, С.Халс.- М.: Медицина, 1981. С. 41-47.

112. Руденко М.И. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе / М.И.Руденко, В.А.Белов // Воен.-мед. журн. 1996. - Т. 317, № 3. - С. 20-23.

113. Руководство по эвакуации раненых и больных из госпитальных баз фронтов в тыловые госпитали Министерства здравоохранения РФ. М.: ГВМУ МОРФ, 2000.-139 с.

114. Рухляда Н.В. Комбинированные поражения хирургического профиля / Рухляда Н.В., Уточкин А.П., Парамонов Б.А., Сидельников В.О. СПб.: МОРСАР АВ, 2003. - 384 с.

115. Рязанцев Е.В. Изменения электролитного баланса лимфы и крови при комбинированной травме и ее лечении / Е.В.Рязанцев, В.И.Махров, И.И.Черняев и др. // Актуальные проблемы клинической лимфологии. Андижан, 1991.-С. 77-78.

116. Рязанцев Е.В. Пути улучшения инфузионной терапии почечно-пече-ночной недостаточности при комбинированной травме / Е.В.Рязанцев // Материалы 4 науч. конф. молодых ученых Мордов. ун-та. Саранск, 1999. - Ч. 2. - С. 38-40.

117. Рязанцев Е.В. Морфологические основы печеночной недостаточности при ожоге с кровопотерей / Е.В.Рязанцев, Т.В.Демидова, Э.И.Начкина и др. // Материалы 4 науч. конф. молодых ученых Мордов. ун-та. Саранск, 1999. -Ч. 2. - С. 46-48.

118. Селезнев С.А. Изменение функций внутренних органов при тяжелой сочетанной и комбинированной травме / С.А.Селезнев, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, И.В.Куршакова. СПб.: НИИСПим. И.И. Джанелидзе, 2001,- 18 с.

119. Семенов А.В. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния при ожоге на фоне кровопотери / А.В.Семенов, Г.Н.Глухенькова, Л.В.Ионичева // 2 конф. молодых ученых Мордов. ун-та: Тез. докл. Саранск, 1997. - С. 75.

120. Семенов А.В. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния крови оксибутиратом натрия и димефосфоном при ожоге на фоне кровопотери: Дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1998. - 173 с.

121. Сидельников В.О. Медицинская помощь обожженным в лечебных учреждениях республики: Метод, указания главного хирурга МО Республики Таджикистан / В.О.Сидельников. Душанбе.: Изд-во МО РТ, 1993. - 20 с.

122. Сидельников В.О. Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата Афганистана: Дис. . канд. мед наук. СПб., 1998. - 124 с.

123. Сидельников В.О. Медицинская помощь обожженным в локальных войнах и вооруженных конфликтах: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2003. - 304 с.

124. Сидельников В.О. Современные патогенетические подходы к лечению ожогового шока / В.О.Сидельников, А.А.Баткин, Б.А.Парамонов // Воен.-мед. журн. 2003. - Т. 324. - № 12. - С. 11-15.

125. Сингаевский А.Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном этапе / А.Б.Сингаевский, С.В.Гаврилин, Ю.М.Михайлов, А.В.Никифоренко // Скорая медицинская помощь. 2002. - Т. 3.-№3.-С. 23-26.

126. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2003. - 248 с.

127. Сипченко В.И. Анестезиологические проблемы при лечении ожоговой болезни / В.И.Сипченко // Актуальные проблемы термической травмы: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. СПб., 2002. - С. 109.

128. Смирнов Е.И. Война и военная медицина, 1939-1945 гг. / Е.И.Смирнов. М.: Медицина, 1979. - 526 с.

129. Сологуб В.К. Первичная некрэктомия при ожогах / В.К. Сологуб, В.Г. Борисов, В.В. Юденич // Соврем, медицина. 1983. - № 6. - С.89-91.

130. Тарасенко М.Ю. Ожоговая анемия: Учеб. пособие / М.Ю.Тарасенко. СПб.: Изд-во Воен.-мед. акад., 2003. - 22 с.

131. Таратынов И.Б. Коррекция гемостаза при ожоге, осложненном кро-вопотерей / И.Б.Таратынов, С.А.Козлов, С.В.Абрамова и др. // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. Саранск, 1996. - С. 275-276.

132. Тюрин М.В. Повреждения воздушной ударной волной и разработка специальных средств защиты и безопасности: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 340 с.

133. Указания по военно-полевой хирургии. М., 2000. - 438 с.

134. Улунов А.Д. Опыт организации хирургической работы гарнизонного госпиталя в вооруженном конфликте / А.Д.Улунов, С.Н.Татарин, В.А.Иванцов // Воен.-мед. журн. 2000. - Т. 321. - № 2. - С. 4-10.

135. Уткина И.В. Функционально-морфологические изменения почек и ихкоррекция при комбинированной (ожог и кровопотеря) травме: Экспериментальное исследование: Дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1999. - 178 с.

136. Фаршатов М.Н. Медико-тактическая классификация множественных, сочетанных и комбинированных травм / М.Н.Фаршатов // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. СПб., 1992. - С. 17-18.

137. Федоткина Л.К. Фазовый анализ сердечной деятельности при ожоге, осложненном кровопотерей / JI.К.Федоткина, А.А.Усанова // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. Саранск, 1996. - С. 277-278.

138. Фокин Ю.Н. Основные направления совершенствования хирургической помощи в вооруженном конфликте: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. -356 с.

139. Харисов A.M. Организация медицинской помощи и лечения военнослужащих с комбинированными ожоговыми поражениями в вооруженных конфликтах: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2006. - 176 с.

140. Харченко В.Г. Состояние общей и регионарной гемодинамики при ожоговой болезни / В.Г.Харченко, Ф.И.Олефир //Клинич. хирургия. 1990. - № 3. - С. 7-8.

141. Чебурахин А.С. Особенности лечения поверхностных ожогов в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата / А.С.Чебурахин, Л.А. Мелькумов // Материалы науч.-практ. конф. главных хирургов групп войск, округов (флотов). Ташкент, 1982. - С. 11-12.

142. Чиж И.М. Организационные основы построения территориальной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил / И.М. Чиж // Воен.мед. журн. 1995. - Т. 316, № 4. - С. 18-25.

143. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил / И.М.Чиж // Воен.-мед. журн. 1996. - Т. 317, № 1. - С. 4-20.

144. Чиж И.М. Войсковому звену медицинской службы неослабное внимание / И.М.Чиж // Воен.-мед. журн. - 1996. - Т. 317, № 3. - С. 4-10.159. Шанин В.Ю. с соавт., 2002

145. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения) / Ю.Н.Шанин, В.Ю.Шанин, Е.В.Зиновьев. СПб: ЭЛБИ, 2003. - 128 с.

146. Шлык И.В. Диагностика поражения дыхательных путей у пострадавших с комбинированной термической травмой и прогнозирование ее исхода: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 156 с.

147. Шойгу С.К. Землетрясения: закономерности формирования и характеристика потерь населения / С.К.Шойгу, С.Ф.Гончаров, Г.П.Лобанов. М.: Изд-во Всерос. Центра медицины катастроф "Защита", 1998. 123 с.

148. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных / В.В.Юденич, В.М. Гришкевич. М., Медицина, 1982. - 368 с.

149. Abston S. Treatment of burns. Inhalatory injury / S.Abston, T.C.Rutan,

150. R.E.Barrow // Curr. Probl. Surg. 1987. - Vol. 24, N 6. - P. 370-384.

151. Achauer B.M. Management of the burned patient / B.M.Achauer. Nor-walk etc.: Appleton & Lange, 1987. - 274 p.

152. Aikawa N. Principles of fluid resuscitation in burned patients / N.Aikawa // 10th congress of the International society for burn injuries. Jerusalem, 1998. - P. 63.

153. Alexander J.W. Excisional therapy / J.W.Alexander // J. Trauma. 1981. -Vol. 21,N8.-P. 730.

154. Alexander R.H. The effect of advanced life support and sophisticated hospital system on motor vehicle mortality / R.H.Alexander, P.T.Pons, J.Krischer, P.Hunt // J. Trauma. 1984. - Vol. 24, N 6. - P. 486-489.

155. Allgower M. Burn toxin in mouse skin / M.Allgower, B.Cueni, M.Stadtler, A.Shoenberger // J. Trauma. 1973. - Vol. 13, N 2. - P. 95-111.

156. Allgower M. Burning the largest immune organ / M.Allgower, G.A.Schoenenberger, B.G.Sparkes //Burns. 1995. - Vol. 21, suppl.l. - P. s7-s47.

157. Baxter C.R. Fluid and electrolyte changes of early postburn period / C.R.Baxter // Clin. Plast. Surg. -1974. N 3. - P. 693-702.

158. Beez M.G. Hydroxyethylstrach: A new plasma substitute for management of hydrovolemia and shock / M.G.Beez // Rev. Intern. Serv. Sante Forces Ar-mees. 1994. - T. 67, N 7/8. - P. 223-229.

159. Bekyarova G. Reduced erytrocyte deformability related to activated lipid peroxidation during postburn period / G.Bekyarova, T.Yankova, I.Kozarev // Burns. -1996. Vol. 22, № 4. - P. 291-294.

160. Ben-Hur M. Brulures de gueree au cours la guerre israelo-arabe de 1973 / M.Ben-Hur // Medicine et hygiene. 1975. - Vol. 1139, N 12. - P. 375-377.

161. Boeckx W.D. Practical guide for burn shock fluid therapy in the first 24 hours postburn / W.D.Boeckx, S. van Canneyt, D. de Rider // Progress in burn injury treatment. -Acco Leuven-Amersfoort. 1990. -P.28-39.

162. Bowser B.H. The effect of resuscitation with hypertonic versus colloid onwound and urine losses in severely burned children / B.H.Bowser, F.Caldwell // J. Trauma. 1983. - Vol. 23, N 6. - P. 916-923.

163. Bowser B.H. Hypertonic lactated saline resuscitation of deverely burned patients over 60 years of age / B.H.Bowser, J.Cone, F.Caldwell // J. Trauma. 1985. -Vol. 25, N1.- P.22-26.

164. Bloode C. Analyses of Battle Casualties by weapon type aboard US Navy warships / C.Bloode // Govern. Rep. 1992. - Vol. 92, N 21. - P. 2417.

165. Cheng T. Medical management and its pathological basis of radiation combined injury in nuclear accidents / T.Cheng, C.Luo, Y.Su et al. // Rev. Intern. Serv. Sante Forces Armees. 1996. - T. 69, N 4/5/6. - P. 119-122.

166. Chmyrev I.V. The first experience of application of ultrasonic dissectionjat surgical treatment of deep burns / I.V.Chmyrev // 2 International Young Medics Conference. Yerevan, 2003 - P. 31-32.

167. Collins F. Burn's trauma in local wars / F.Collins, G.Kealey. Washington, 1989.-P. 52-56.

168. Debacker M. Triage and regulation of mass casualties / M.Debacker // Rev. Intern. Serv. Sante Forces Armees. 1992. - T. 65, N 4/5/6. - P. 135-140.

169. Demling R.H. Improved survival after massive burns / R.H.Demling // Trauma. 1983. - Vol.23, № 2. - P. 179-181.

170. Demling R.H. Early postburn lipid peroxidation: effect of ibuprofen and allopurinol / R.H.Demling, C.LaLonde // Surgery. 1990. - Vol. 107, № 1. - P. 85-93.

171. Demling R.H. Systemic lipid peroxidation and inflammation induced by thermal injury persists into the post-resuscitation period / R.H.Demling, C.LaLonde // Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. 69-74.

172. Dictionary of Military and Associated terms. Department of Defense.

173. Washington: Gov.print. 1972. - 350 p.

174. Dillingham T.R. Analysis of casualties referred to Army physical medicine servises during the Persian Gulf conflict / T.R.Dillingham, N.T.Spellman, S.E.Braverman et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. -1993. Vol. 72, N 4. - P. 214218.

175. Dougherty W. The complexities of managing severe burns with associated trauma / W.Dougherty, K.Waxman // J. Surg. Clin. North Amer. 1996. - Vol. 76, N 4. - P. 923-958.

176. Echinard C. The beneficial effect of early excision on clinical response and thymic activity after burn injury / C.Echinard, E.Sajdel-Sulkowska, P.Burke et al. // J. Trauma. 1982. - Vol. 22, N 7. - P. 560-565.

177. Elanga M. On five injury indices used in the assessment of trauma in Kinshasa/ M.Elanga // Proc. ISDM. 1998. -N 73. - P. 10-15.

178. Eldad A. War burn casualties in Israel 1967-1982: Epidemiology, prevention, treatment / A.Eldad // Rev. Intern. Serv. Sante Forces Armees. 1992. - T. 65, N 1/2/3.-P. 7-10.

179. Eldad A. The cost of an extensive burn survival / A.Eldad, Z.Stern, H.Sover //Burns. 1993. - Vol.19, N 3. - P. 235-238.

180. Fahey M. Airport and aircraft accidents / M.Fahey // Medicine for disaster. -London; Boston: Wright, 1988. P. 352-361.

181. Frank H. Der "prognostische Index" bei Verbrennungsverletzungen zur genaueren Kennzeichungen ihres Schweregrades und eines verlasslicheren sta-tistischen Auswerbarkeit / H.Frank // Zbl. Chir. 1960. - N 6. - S. 272-277.

182. Germain G., Raff Т., Kania N. et al. Influence of aggressive surgical approach on the ICU morbidity of severely burned patients / G.Germain, T.Raff,

183. N.Kania et al. // 9-th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris, 1994.-P. 286.

184. Greenfield E. Infectious complications: prevention and strategies for their control / E.Greenfield, AT.McManus // Nursing Clinics of North America. 1997. -Vol. 32, N2.-P. 297-309.

185. Hafner B. Die Wehrmedizin Schrittmacher der Katastrophenmedizin? / B.Hafner // Wehrmed. Wehrpharm. - 1986. - Jg. 10, N 2. - S. 81-89.

186. Hansbrough J.F. Pediatric burns / J.F.Hansbrough, W.Hansbrough // Pedi-atr. Rev. 1999. - N 4. - P. 117-123.

187. Hauben D, Mahler D. The pathophysiology of burn disease / D.Hauben, D.Mahler // Harefuah. 1979. - N 9-10. - P. 250-257.

188. Heier J.S. Ocular injuries and diseases at a combat support hospital in support of Operation Desert Shield and Desert Storm / J.S.Heier, R.W.Enzenauer, S.F.Wintermeyer // Arch. Ophthalmol. 1993. - Vol. 111, N 6. - P. 795-798.

189. Horton J. W. The role of toxic oxygen metabolites in a young model of thermal injury / J.W.Horton, K.P.Burton, D.J.White // J. Trauma. 1995. - Vol. 39, № 3. - P. 563-569.,

190. Huang Y.S. Serial experimental and clinical studies on the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in severe burns / Y.S.Huang, Z.C.Yang, X.S.Liu et al. // Burns. 1998. - Vol. 24, N 8. - P. 706-716.

191. Jackson D. Clinical study of use skin homografits for burns / D.Jackson // Brit. J. Plast. Surg. 1954. - Vol. 7, N 1. - P. 26-43.

192. Karmy-Jones R. Bomb-related injuries / R.Karmy-Jones, D.Kissinger, M.Golosovsky et al. // Milit. Med. 1994. - Vol. 159, N 7. - P. 536-539.

193. Konecny L. Burns of П World War / L.Konecny, L.Pinter. Praha, 1982. -P. 91-102.

194. Kumar R. Serum lipid peroxide and other enzyme levels of patients suffering from thermal injury / P.Kumar, R.K.Seth, M.S.Sekhon et al. // Burns. 1995. -Vol. 21,N2.-P. 96-97.

195. Lalonde С. Excessive liver oxidant stress cause mortality in response to burn injury combined with endotoxin and is prevented with antioxidants / C.Lalonde, U.Nayak, J.Hennigan, R.Demling // J. Burn Care Rehabit. 1997. - Vol.18, N 3. - P. 187-192.

196. Lesseva M.I. Staphylococcal infections in the Sofia Burn Centre, Bulgaria / MJ.Lesseva, O.G.Hadjiiski // Burns. 1996. - Vol. 22, N 4. - P. 279-82.

197. Moncada S. Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology / S.Moncada, R.M.J.Palmer, E.A.Higgs // Pharmacol. Rev. -1991. Vol.43, N 2. -P. 109-142.

198. Moore G.R. The military as a provider of public health services after a disaster / G.R.Moore, M.L.Dembert // Milit. Med. 1987. - Vol. 152, N 6. - P. 303307.

199. Nadel J. Special Medical Men and Special Medical Missions / J.Nadel, J.R. Wright. London: Greenhill Books. - 1996. - P.22.

200. Redl H. Involvement of oxygen radicals in shock related cell injury / H.Redl, H.Gasser, G.Schlag, I.Marzi // Brit. Med. Bull. 1993. - Vol. 49, N 3. - P. 556-565.

201. Riska E.B. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries / E.B.Riska, H. von Bonsdorff, S.Hakkinen et al. // J. Trauma. -1977.-Vol. 17,N2.-P. 111-121.

202. Rukavina A. War related transformation and work of surgery servise of Pozega Medical Center, East-Croatian Hospital unaffected by direct war activities / A.Rukavina, Z.Glavic, J.Fajdic et al. // Milit. Med. 1995. - Vol. 160, N 12. - P. 604608.

203. Saadia R. Trauma and bacterial translocation / R.Saadia // Brit. J. Surg. -1995. Vol. 82, N 6. - P. 1243-1244.

204. Saitoh D. Superoxide dismutase with prolonged in vivo half-life inhibits intravascular hemolysis and renal injury in burned rats / D.Saitoh, T.Kadota, A.Senoh // Amer. J. Emerg. Med. 1993. - Vol. 11, № 4.-P.355-359.

205. Shafir R. Burn injury and prevention in the Lebanon War, 1982 / R.Shafir, E.Nili, R.Kedem // Isr. J. Med. Sci. 1984. - Vol. 20, N 4. - P. 311-313.

206. Schiller H.J. Tissue perfusion in critical illnesses: Antioxidant therapy / H.J.Schiller, P.M.Reilly, G.B.Burkley // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21, N 2. -Suppl. - P. s92-sl02.

207. Schofleld C. Inside the Soviet Army / C.Schofield. London: Headline Books. - 1991. -240 p.

208. Statement of general Wayne A. Downing, Commander in Chief, U.S. Special Operations Command, before the Committee on Armed Services, United States Senate. Washington, DC: 1994. - 33 p.

209. Sugino K. The role of lipid peroxidation in endotoxin-indused hepatic damage and the protective effect of antioxidants / K. Sugino, Dohi K., K.Yamada et al. // Surgery. 1987. - Vol. 101, N 6. - P. 746-752.

210. Tanaka H. Redused resuscitation fluid volume for second-degree burns with delayed initiation of ascorbic acid therapy / H.Tanaka, H.Matsuda, S.Shimazaki et al. // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132, № 2. - P. 158-161.

211. Tarasenko M. Surfactant therapy for ALI developed at the background of deep burns and the burn of the respiratory tract / M.Tarasenko, I.Shpakov, S.Kichemasov et al. // Europ. Respiratory J. 2003. - Vol. 22, Suppl. 45. - P. 71s.

212. Wallace A. The exposure treatment of burns / A.Wallace // Lancet. -1951.-Vol. 1.-P. 501-504.

213. Ward P.A. Pathophysiologic events related to thermal injury of skin / P.A.Ward, G.O.Till // J. Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. 75-79.

214. Waxman K. Lisofylline decreases white cell adhesiveness and improves survival after experimental hemorrhagic shock / K.Waxman, K.Daughters, S.Aswani et al. // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24, N 10. - P. 1724-1728.

215. United States Code Armed Forces. Title 10. Washington, DC: U.S. Congress. - 1993. -par.167.

216. Zhang M. Microskin grafting. Animal experiments / M.Zhang, Z.Chang,

217. X.Nan, M.Zhu // Bums. 1986. - Vol. 12, N 8. - P. 540-543.

218. Zhang M. Microskin grafting in recent 15 years / M.Zhang, G.Zhou, P.Zhang // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2001. - Vol. 39, N 9. - P. 708-710.