автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

На правах рукописи

РОГОЗИНА Марина Анатольевна

МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

05.13.01- Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

□03400503

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

003480503

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава»).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Подвигин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуйкова Анна Александровна

кандидат медицинских наук Ларских Сергей Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 17 ноября 2009 года в 14 часов в конференц - зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т.Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сохранение и повышение уровня психического здоровья студентов является одной из основных задач современной медицины и, в конечном итоге, генеральной целью высшего образования. В настоящее время отмечается рост среди населения пограничных психических расстройств (ППР), который неизбежно затрагивает и студенчество как часть общей популяции. Высокая распространенность ППР выдвинула в число первоочередных задач психиатрической науки и практики разработку методов ранней диагностики и терапии данной патологии [Чуркин A.A. и соавт., 2009; Ford Т. et al., 2003].

Несмотря на обилие работ, посвященных ППР у студентов, лишь в небольшом числе публикаций [Теммоев Д.Ч., 2005; Брагина K.P., 2001, 2003; Чуркин A.A., Береснев A.B., 2003] данная проблема анализируется с использованием методического аппарата клинической психиатрии. Приводимые в указанных работах данные о распространенности психических расстройств пограничного уровня у студентов медицинского ВУЗа, их клинических проявлениях и факторах патогенеза отличаются противоречивостью, что обосновывает дальнейшие исследования в данном направлении.

На современном уровне знаний проблема терапии ППР до сих пор остается сложной и дискуссионной. Одним из перспективных немедикаментозных способов лечения ППР у студентов является использование транскраниальной магнитоимпульсной терапии (ТкМТ) по методике локального битемпорального воздействия. Существует доказательная база эффективности и безопасности ТкМТ при астенических и астено - вегетативных расстройствах церебрально-органической природы в неврологии [Болотова Н.В. и соавт., 2004; Болотова Н.В., 2007; Молявченко О.В. и соавт., 2007]. В то же время, данные об эффективности и безопасности метода ТкМТ при пограничных психических расстройствах, в частности, при невротических состояниях, в доступной литературе отсутствуют.

Учитывая сложность и многообразие влияния различных факторов на формирование ППР, отмеченную многими исследователями, приобретает особое значение применение системного подхода к изучению ППР у студентов. Системный анализ является общепринятым логикометодологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Необходимость диагностики и терапии ППР у студентов на самых ранних этапах развития заболевания (этапе доврачебного обращения) определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом и терапией.

Цель исследования.

Разработка алгоритма раннего выявления и моделирование немедикаментозной дифференцированной терапии пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период.

2. Разработать алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов.

3. Выявить комплекс наиболее информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств у студентов в автоматизированном режиме.

4. Изучить эффективность транскраниальной магнитотерапии при расстройствах адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

5. Разработать модель выбора немедикаментозной дифференцированной терапии расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

Научная новизна.

В работе с использованием как классического для психиатрии клинико- психопатологического метода, так и созданного на основе методологии системного анализа авторского алгоритма скрининговой психодиагностики изучены частота встречаемости, структура и особенности клинической картины пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период.

На большом фактическом материале показано, что преобладющей формой пограничных психических расстройств у студентов в межсессионный период являются невротические состояния в форме расстройств адаптации. Показано, что существенную роль в развитии невротических расстройств у студентов играет не только дистресс, связанный с учебой, но и, прежде всего, психогении в межличностной сфере.

Среди экспериментально - психологических показателей выявлен комплекс диагностических предикторов, позволяющий в условиях массового скринингового обследования студентов со 100% точностью установить наличие пограничных психических расстройств, требующих последующего углубленного врачебного осмотра с целью уточнения нозологического диагноза и выбора метода терапии.

В условиях сравнительного исследования показана эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии и ее комбинации с психотерапией при расстройстве адаптации с преобладанием нарушения

других эмоций - наиболее распространенной форме пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.

На основе методологии системного анализа с использованием методов математического моделирования выделены два варианта расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций -астенический и тревожно - астенический, существенно различающиеся по выраженности ответа на различные немедикаментозные методы лечения.

Разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозного лечения расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов.

Практическая значимость.

Создан алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа, применение которого в условиях массовых обследований способствует уменьшению трудозатрат врача - психиатра, упрощает и ускоряет диагностический процесс, позволяет предупредить хронификацию пограничных психических расстройств за счет их раннего выявления и оптимального выбора метода терапии.

Установлено, что сам процесс массового психодиагностического обследования студентов медицинского ВУЗа изменяет отношение студентов к собственному психическому здоровью, вопросам его сохранения, их самовосприятие, ориентирует на здоровый образ жизни, побуждает к изучению приемов психической саморегуляции и самовоспитанию.

Выявлены наиболее информативные признаки для автоматизированного скрининга ППР у студентов, произведена классификация исходной выборки на два кластера - «Здоровые и преневротические состояния» и «ППР».

Обосновано применение у студентов эффективной и безопасной немедикаментозной методики - транскраниальной битемпоральной магнитотерапии - в лечении расстройств адаптации с преобладающей астенической и тревожно- астенической симптоматикой.

Установлено, что применение транскраниальной битемпоральной магнитотерапии при расстройствах адаптации с преобладанием нарушения других эмоций сокращает трудозатраты врача за счет уменьшения длительности процедур и более быстрого развития положительного терапевтического эффекта, в сравнении с психотерапией.

На основе проведенного математического анализа динамики психометрических показателей и классификации исследуемых объектов разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов медицинского ВУЗа, использование которых позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данного состояния.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период доминируют невротические и связанные со стрессом состояния в форме расстройств адаптации, вызываемые преимущественно психогениями в межличностной сфере.

2. На основе методологии системного анализа и методов математической обработки данных возможно создание алгоритма ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов - медиков с применением экспериментально-психологического и клинико - психопатологического обследования.

3. Среди экспериментально - психологических показателей существует комплекс предикторов, использование которого в скрининге позволяет выявить группу студентов с пограничными психическими расстройствами, нуждающихся в углубленном индивидуальном врачебном обследовании.

4. Транскраниальная битемпоральная магнитотерапия является эффективным и безопасным методом лечения расстройств адаптации у студентов.

5. Использование методологии системного анализа, приемов математической обработки базы данных позволяет создать модель

,. выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации у студентов, основанную на применении комплекса информационных показателей.

Материалы и методы исследования.

В качестве основных объектов исследования были использованы студенты Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко и информационная база данных, полученная в ходе социологического, экспериментально - психологического и клинико-психопатологического обследования студентов. Для решения поставленных задач, помимо указанных, применялись методы системного анализа объектов здравоохранения, классической описательной статистики, непараметрические оценки достоверности различий изучавшихся показателей, методы распознавания образов: корреляционный, кластерный, дискриминантный анализ.

Внедрение в практику.

Созданные в ходе настоящего исследования алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов -медиков, математическая модель классификации вариантов расстройств адаптации и модель выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов внедрены в лечебную работу профильных подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический

психоневрологический диспансер», в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры информационных систем Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр психиатрии с наркологией, информационных систем, нормальной анатомии человека, общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко от 8 сентября 2009 г. Основные положения работы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Медико - социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009).

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2- в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 255 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, списка использованной литературы, трех приложений. Содержит 45 таблиц и 52 рисунка. Библиография представлена списком литературы, включающим 152 отечественных и 123 иностранных автора.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи исследования, охарактеризованы научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе приведены данные литературы, отражающие современный уровень знаний по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики ППР как в общей популяции, так и среди студентов. В результате проведенного аналитического обзора автор делает вывод, что, несмотря на обилие публикаций, посвященных ППР у студентов, клинические и терапевтические аспекты данной проблемы заслуживают дальнейшего исследования, причем наиболее перспективным подходом является интеграция клинико - психопатологического метода, экспериментально - психологических скрининговых методик и логико -математического аппарата системного анализа. Кроме того, авторам приводятся данные относительно механизма действия ТкМТ и

существующего опыта ее использования в психиатрической практике. Исходя из этих данных, сделан вывод о том, что применение ТкМТ в лечении ПГГР у студентов - медиков достаточно обосновано, однако, эффективность и безопасность данной методики требуют эмпирического подтверждения.

Во второй главе приводятся характеристика исследовавшихся выборок студентов-медиков, подробные аннотации использовавшихся экспериментально-психологических и психометрических методик, описание анкеты, разработанной автором для целей исследования, а также описание использованных методов теории вероятности, математической статистики, распознавания образов. Для решения поставленных задач в межсессионный период в процессе обучения на кафедре психиатрии с наркологией и психиатрией ИПМО было проведено сплошное невыборочное обследование 700 студентов (мужчины - 201, женщины -499) II и V курсов лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии. Возраст обследуемых составил 18-25 лет. Использовались клинико - психопатологический метод с квалификацией состояния по диагностическим критериям МКБ - 10 и батарея стандартизированных экспериментально - психологических методик, включавшая шкалу астенических состояний ШАС, опросник самооценки депрессии Зунга, шкалу тревоги Спилбергера - Ханина, личностный опросник Шмишека, методику для измерения уровня социальной фрустрированности Л.И. Вассермана и разработанную автором для целей исследования анкету. Кроме того, было проведено обследование и лечение 80 студентов (мужчины - 22, женщины - 58) с пограничными психическими расстройствами в форме расстройства адаптации (РА) с преобладанием нарушения других эмоций (МКБ - 10: F 43.23). Студенты обследовались с использованием клинико - психопатологического метода, стандартизированных оценочных шкал депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) Гамильтона, шкалы ШАС и шкалы Спилбергера - Ханина, обследование проводилось в начале, в середине и в конце курса лечения. После входного обследования студенты с использованием таблицы случайных чисел рандомизировались в 4 группы: 1я (п=20) - получали ТкМТ, 2я (п=20) - получали психотерапию (ПС), Зя (п=20) - получали комбинацию ТкМТ и ПС, 4я (п=20) - получали имитацию ТкМТ (группа плацебо). В каждой из групп проводилось 10 лечебных сеансов с кратностью 1 раз в 2 дня, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 месяца. Эффективность терапии (ЭТ) оценивалась клинически и по шкале Б.Д. Карвасарского, Ю.Я.Тупицына (1974).

Подробно описаны использовавшиеся немедикаментозные методы терапии. Так, ТкМТ проводилась битемпорально с помощью аппарата магнитотерапии бегущим магнитным полем AMO - АТОС с приставкой «Оголовье» (производитель - ООО «Трима», г. Саратов). Аппарат имеет регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29\10071001/3132-02 от

12.03.2002г, приставка - регистрационное удостоверение № ФС 022а20004/1074-05 от 11.10.2005 г. Применялся режим пульсирующего магнитного поля с повышением частоты модуляции с каждой процедурой на 2 Гц, начиная с 2 до 12 Гц. Через каждые 2 сеанса использовали режим СТОХАС - включение соленоидов по случайному закону для предотвращения адаптации больного к воздействию. Время экспозиции увеличивалось в течение первых 3 сеансов с 5 до 15 минут, далее время экспозиции составляло 15 минут. Психотерапия проводилась индивидуально в рамках синтетической парадигмы. Структура сеанса включала 15-20 минутную беседу в ключе личностно - реконструктивной терапии Б.Д.Карвасарского (1990) и 25 - 30 минутную гипнорелаксацию с визуализацией образов отдыха, покоя, достижения личной цели и элементами аутотренинга. Продолжительность сеанса составляла 40 - 50 минут. При сочетании психотерапии и ТкМТ, сеанс лечения начинался с психотерапии, продолжавшейся 40 - 50 минут, и завершался процедурой ТкМТ по методике, описанной выше.

По результатам исследования было сформировано две информационные базы данных. Первая включала данные психологического скрининга и клинико-психопатологического обследования 460 студентов, имеющих невротические симптомы -астению, субдепрессию, тревогу. В нее вошли 94 признака - ответы на вопросы анкеты (Ан1, Ан2, ..., Ан40); показатели самооценки симптомов астении (Аст1, Аст2, ..., АстЗО); уровень астении (УАст); уровень депрессии (УД); показатели тревоги - тревога реактивная (Тр), тревога личностная (Тл), тревога общая (То); самооценка показателей фрустрации (Ф1, Ф2, ..., Ф20); индекс фрустрации (ИФ); данные о наличии или отсутствии акцентуации характера (Ак).

Вторую базу данных составили показатели выраженности психопатологической симптоматики и ее динамики, полученные в результате обследования и лечения 80 студентов с РА. В нее вошло 18 признаков, характеризующих состояние студентов до начала лечения (УАст1, HARS1, HDRS1, УД1, Toi), в середине (УАст2, HARS2, HDRS2, УД2, То2) и конце курса терапии (УАстЗ, HARS3, HDRS3 УДЗ, ТоЗ), а также показатели ЭТ в середине (ЭТ1) и конце курса лечения (ЭТ2), показатель вида терапии (ТкМТ, ПС, ТкМТ + ПС и плацебо).

В структуре первой базы данных преобладали категориальные признаки (ответы на вопросы анкеты), значения которых были кодированы буквами или цифрами. Количественных признаков, описывающих степень выраженности симптомов, было всего 6: УАст, ИФ, УД, То,Тл,Тр. В структуре второй информационной базы преобладали количественные признаки: УАст, HARS, HDRS, УД, То.

Для удобства анализа исходные категориальные признаки первой базы данных - вопросы анкеты, имеющие более двух вариантов ответа,

предварительно были формализованы - преобразованы в бинарные. В результате из 94 исходных признаков было получено 133.

Предварительный анализ исходных данных (расчет числовых характеристик случайных величин и определение вида распределения) показал, что для дальнейших расчетов необходимо использовать непараметрические методы статистики.

Для статистической обработки результатов в работе был использован пакет прикладных программ SPSS 17 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel 2003, затем перенесены в таблицы данных прикладного пакета.

В третьей главе изложены результаты психологического скрининга и клинико - психопатологического исследования, а также математического анализа комплекса психологических и клинико - психопатологических показателей у 460 студентов II и V курсов медицинского ВУЗа, у которых в ходе скрининга были обнаружены невротические симптомы. Авторский алгоритм обследования студентов, использовавшийся в работе, представлен на рис. 1.

Клинико - динамическое обследование студентов, проведенное после скрининга, позволило разделить их на три группы: 1) студенты с установленным диагнозом ППР; 2) условно - здоровые студенты, состояние которых было расценено как кратковременная адаптационная реакция или соматогенная астения (группа «Здоровые»); 3) студенты с преневротическими состояниями (ПНС), у которых выявлялись отдельные стойкие астенические, сомато-вегетативные и аффективные симптомы, не складывающиеся в отчетливый симптомокомплекс. Соотношение этих групп представлено на рис. 2. Необходимо отметить, что студенты с клинически очерченными формами ППР составили 15,2% от количества студентов с симптомами невротического уровня и 10% от всей обследованной выборки.

При клинико - психопатологическом обследовании студентов с ППР было установлено, что наиболее частой формой ППР были расстройства адаптации (68,6% от общего числа студентов с ППР), на втором месте по частоте была соматоформная вегетативная дисфункция (СВД) - 14,3% обследованных. Данные о нозологической структуре выявленных ППР в соответствии с систематикой МКБ - 10 отражены на рис. 3.

Рис.1. Алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов

В ходе исследования не удалось обнаружить существенных различий в частоте и структуре выявленных ППР между студентами II и V курсов. Частота встречаемости ППР у студентов II курса составила 15,5%, у студентов V курса - 14,9% (различия статистически не значимы). В то же время, частота встречаемости преневротических состояний у студентов V курса оказалась значимо выше, чем у студентов II курса (48% и 33,5%, соответственно). Накопление преневротических состояний на V курсе, возможно, связано с увеличением количества жизненных проблем, прежде всего, в межличностной и социально - бытовой сферах, встающих перед пятикурсниками. В тексте диссертации приведены результаты анализа достоверности различий исследованных показателей между студентами II и V курсов, клинически значимых различий выявлено не было.

Клинические проявления РА у студентов были представлены двумя основными вариантами. У 45 студентов (93,75%) симптоматика характеризовалась сочетанием астении и полиморфных аффективных нарушений (расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций - МКБ - 10: Б 43.23). У 3 студентов (6,25%) состояние определялось доминированием симптомов легкой депрессии, непосредственно обусловленных текущим психосоциальным стрессом (кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации - МКБ - 10: Р 43.20).

Анализ отмечавшихся у студентов индивидуально - значимых психотравмирующих ситуаций, выявленных в процессе клинической беседы показал, что из 48 студентов с диагностированными расстройствами адаптации у 13 человек (27,1%) отмечались множественные психотравмирующие ситуации в различных сферах жизнедеятельности, например, сочетание конфликта с родителями и конфликта с любимой девушкой, болезни близкого родственника и конфликта с друзьями. У остальных студентов психосоциальный стресс был ограничен одной ситуацией. Наиболее часто (в порядке убывания) отмечались следующие психотравмирующие ситуации: конфликт или расставание с любимым человеком, конфликт с родителями, затруднения в учебе и сомнения в выборе профессии, финансовые затруднения, конфликт с одногруппниками, социально - бытовые конфликты (с лицами, с которыми студенты совместно проживают в общежитии или на съемной квартире), смерть близкого родственника. Таким образом, в развитии РА у обследованных студентов ведущую роль играли психогении в межличностной сфере.

195; 42,4%

174; 37,8%

70; 15,2%

21; 4,6%

■ ППР

0 "Здоровые" (соматическая патология)

□ "Здоровые" (нормальные адаптационные реакции)

т пне

Рис.2. Соотношение количества студентов, отнесенных к группам «ППР», «ПНС» и «Здоровые».

■ Расстройства адаптации

□ Социальные фобии

6%

! Дистамия

□ Неврастения

Соматоформная вегетативная дисфункция Неврозоподобные состояния

Рис.3. Распределение выявленных ППР по диагностическим рубрикам МКБ - 10.

Исследование отличий между группами «Здоровые», ПНС и ППР проводилось по критериям Манна-Уитни и Уилкоксона. Установлено, что указанные группы имеют статистически значимые (р = 0,05) различия по 58 из 133 анализируемых признаков. Следовательно, принципиально возможна автоматизированная классификация состояния студента, позволяющая объективно выделить наиболее информативные признаки ППР.

Выявление наиболее информативных признаков осуществлялось в два этапа. На первом этапе для оценки степени взаимовлияния признаков использовался корреляционный анализ. На втором этапе формировалась классификационная система признаков методом двухэтапного кластерного анализа.

С помощью корреляционного анализа установлено, что группа «Здоровые» имеет положительную корреляцию (значение коэффициента корреляции свыше 0,6) с признаком «удовлетворенность собой» (Ан34 а), и отрицательную с уровнем депрессии (УД) и признаком «меня легко задеть» (Аст15). Преневротическое состояние имеет весьма слабую положительную связь с признаками «часто посещают тревожные мысли» (Ан37 а), «я испытываю мышечную слабость» (Аст5), «в данный момент наиболее значимы вопросы профессионального самоопределения» (Ан39 ж) и отрицательную с уровнем реактивной тревожности (Тр). Значения коэффициента корреляции по модулю лежат в диапазоне 0,35-0,41.

Теснота связи группы ППР увеличивается от признака к признаку, начиная со значения 0,603 для Аст8 («я чувствую себя усталым»), Аст4 («ожидание нервирует меня»), Аст20 («у меня шумит в ушах»), Аст23 («я испытываю общую слабость»), АстЗО («мне не дают заснуть беспокойные мысли»), Тл (уровень личностной тревожности), Ф13 («удовлетворенность обстановкой в обществе»), Тр, Аст17 («я просыпаюсь утром усталым и неотдохнувшим»), Аст2 («мне трудно сосредоточиться на чем либо»), Аст25 («жизнь для меня связана с напряжением»). Наиболее тесная связь (коэффициент корреляции превышает 0,75) наблюдается для Ф14 («удовлетворенность отношениями с друзьями»), Аст29 («когда я волнуюсь, то покрываюсь потом»), Ф20 («удовлетворенность своим образом жизни в целом»), ИФ (индекс фрустрации), Ф7 («удовлетворенность своим положением в обществе»), То (общая тревожность), УАст (уровень астении).

Для выделения среди отобранных признаков наиболее информативных для целей автоматизированной диагностики ППР было рассмотрено 4 варианта классификации исходной выборки с помощью двухэтапного кластерного анализа. Классификация выполнялась на основании всех 22 отобранных корреляционным анализом признаков; по 7 признакам, имеющим наиболее тесную связь с ППР; и по 14 признакам, среди которых 7 имеют максимальную корреляцию с ППР, 3 коррелирует с группой «Здоровые» и 4 - с ПНС. Причем кластерный анализ проводился

как с принудительным заданием числа кластеров - 3, так и с автоматическим поиском структуры выборки. Результаты классификации представлены в табл.1.

Оптимальным с точки зрения точности классификации необходимо признать разбиение имеющейся выборки на два кластера: «Здоровые и ГГНС» и ППР. Наилучшие результаты классификации дает кластерный анализ с автоматическим выбором числа кластеров по 7 признакам (Ф14, Аст29, Ф20, ИФ, Ф7, То, УАст), имеющим максимальную корреляцию с ППР, что позволяет в автоматизированном режиме абсолютно точно диагностировать ППР.

Таблица 1

Сравнительный анализ результатов двухэтапного кластер-анализа

Точность классификации Ошибки классификации

Метод классификации - двухэтапный и О к Д И X н о « к 5 о о к Й ш о *

кластерный анализ 01 о о. о, С П сЗ Е л & •е-

ч т ч о с в и п О, и е Ё и а « § и X

1 С автоматическим выбором числа 367 59 172 (37,4% ) 0 34 (7,4% )

кластеров (22 признака) (94,1%) (84,3%) (0%)

2 С принудительным заданием числа кластеров (22 признака) 117 (60%) 105 (53,8%) 47 (67,2%) 78 (17,0% ) 79 (17,2 %) 34 (7,4% )

С автоматическим выбором числа 390 70 195 (42,4% ) 0 0

кластеров (7 признаков) (100%) (100%) (0%) (0%)

4 С принудительным заданием числа кластеров (14 признаков) 195 (100%) 101 (51,8%) 59 (84,3%) 83 (42,6% ) 0 (0%) 22 (4,8% )

В четвертой главе приведены результаты сравнительного исследования эффективности ТкМТ, ПС и их комбинации при РА с преобладанием нарушения других эмоций у 80 студентов - медиков.

В главе описано решение задачи классификации данных - выявления соответствующей структуры в имеющейся выборке из 80 студентов с РА. Разбиение множества исследуемых объектов на однородные группы осуществлялось с помощью двухступенчатого кластерного анализа с автоматическим выбором числа классов. Результатом стало разбиение всей выборки на два класса, одинакового размера

85,00 ■

80,00 ■

75,00 ■

ь £ 70,00 -

01

ж 65 Д) ■

£

* Б0.00 ■

X 5 55,00 •

и

50 Д) ■

45,00 -

40,00 •

\\

\ ч * N

Зд ч.

я К V. %

|

ч ч " ^ 1

1 1

—ТкМТ —«■ - ПС

—Я - ТкМТ + ПС —-Плацебо Я Итого

2

Этап

Рис. 4. Динамика средних значений УАст в грушах исследования

•V > \\Г \ ч

\ IV. \ V

; \ х

\ чи > «ч \

| ' 1 N ■

ТкМТ «. . ПС —■ - ТКМТ + ПС —Плацебо Щ №ого

Рис. 5. Динамика средних значений НАИБ в группах исследования

Частота,

Вид лечения

100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 % 50,00 40,00 30,00

□ 3 - полное выздоровление 0 2 - значительное улучшение в 1 - незначительное улучшение ш 0 - отсутствие эффекта терапии

Рис,6. Эффективность терапии в группах исследования в конце курса

лечения

50,00

Частота, % 40,00

Вид лечения

□ 3 - полное выздоровление а 2 - значительное улучшение в 1 - незначительное улучшение ■ 0 - отсутствие эффекта терапии

Рис.7. Эффективность терапии в группах исследования в середине курса лечения для студентов с тревожно - астенической симптоматикой

В первый кластер вошли студенты с астенической симптоматикой, во второй - с тревожно-астенической. Средние значения анализируемых признаков во второй группе превышали значения в первой и средние значения по всей выборке в целом. Причем значения УАст, HARS. То превышали пороговые значения нормы, а значения УД и HDRS -находились в пределах нормы для обоих кластеров.

На основании полученной структуры данных была построена математическая модель классификации РА по степени выраженности астенической и тревожной симптоматики. Граница между двумя кластерами РА, характеризующимися преобладанием астенической либо тревожно- астенической симптоматики и имевшим различный ответ на применявшиеся нами методы терапии, была определена с помощью дискриминантного анализа.

d = -0,19 УАст +0,277 HARS - 0,443 HDRS +

+ 0,160 УД+ 0,140 То-24,660 (1)

Точность прогнозирования состояния студента при кросс-проверке составляет 97,5%.

По результатам как математического анализа, так и клинического обследования, удалось выделить два варианта расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, характеризующиеся преобладанием астенической либо тревожно - астенической симптоматики и различавшиеся по значениям психометрических показателей - УАст, HARS, То.

Показано, что применение всех изучавшихся немедикаментозных методов терапии РА у студентов приводило к статистически значимым, клинически позитивным сдвигам значений психометрических показателей, достоверно отличавшимся от аналогичных сдвигов в группе плацебо. При этом, темп терапевтической редукции как астенической, так и тревожной симптоматики был более выражен в группе студентов, получавших ТкМТ+ ПС (рис. 4 и рис.5.)

Эффективность ТкМТ была достоверно (р<0,05) выше эффективности лечения в группе плацебо, что свидетельствует о наличии у данного метода собственных психотропных эффектов. Представляется важным, что транскраниальная магнитотерапия позволяет добиться положительного терапевтического эффекта в процессе более коротких сеансов, чем сеансы психотерапии (15 минут против 40 - 50 минут), что позволяет сэкономить трудозатраты врача. Существенных различий в количестве студентов, достигших выздоровления или значительного улучшения, к концу курса лечения в группах ТкМТ, ТкМТ+ПС и ПС обнаружено не было (рис.6).

Рис.8. Модель выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации у студентов

Несмотря на отсутствие различий в общей эффективности изучавшихся методов немедикаментозного лечения на уровне выборки в делом, их эффективность, скорость развития терапевтического эффекта и его устойчивость существенно отличались при выделенных вариантах РА. В частности, при тревожно - астеническом варианте оказалась наиболее эффективной комбинированная терапия (положительный терапевтический купирующий эффект наблюдается уже в середине курса), в то время как положительный терапевтический купирующий эффект ТкМТ или психотерапии наблюдается только к концу курса (рис. 7). При астеническом варианте РА значимых различий в эффективности исследуемых немедикаментозных методик выявить не удалось. Качество ответа на терапию (вероятность выздоровления или значительного улучшения) у студентов с астеническим вариантом РА было выше, чем у студентов с тревожно - астеническим вариантом.

С учетом полученных данных об эффективности применения ТкМТ при РА и результатов математической классификации РА была разработана модель выбора оптимальной методики немедикаментозной терапии для астенического и тревожно - астенического вариантов данного нарушения у студентов (рис.8). Практическое применение разработанной модели выбора метода немедикаментозного лечения при РА у студентов медицинского ВУЗа позволит повысить эффективность лечения данных состояний и сократить его длительность.

ВЫВОДЫ

1. В межсессионный период клинически очерченные формы пограничных психических расстройств обнаруживаются у 10% студентов медицинского ВУЗа. В структуре данных состояний доминируют невротические нарушения - расстройства адаптации, вызываемые преимущественно психогениями в межличностной сфере. Существенных различий в частоте и структуре пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период не обнаружено.

2. Создан алгоритм двухэтапной ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа, применение которого позволяет уже на этапе психологического скрининга со 100% точностью выделить группу лиц с пограничными психическими расстройствами, нуждающихся в углубленном врачебном обследовании.

3. На основе методологии системного анализа вывлен комплекс информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств у студентов - медиков в автоматизированном режиме, включающий повышенные по сравнению с нормой значения показателей шкал астении ШАС, тревоги Спилбергера - Ханина и методики диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И.Вассермана.

4. Установлено, что транскраниальная битемпоральная магнитотерапия является эффективным и безопасным методом лечения расстройств адаптации у студентов.

5. Применение разработанной модели выбора оптимального метода немедикаментозного лечения расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа позволяет предсказать, какой из методов-транскраниальная битемпоральная магнитотерапия или ее комбинация с психотерапией - окажется более эффективным в конкретном клиническом случае.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рогозина М.А. Ранняя диагностика пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа / М.А.Рогозина, С.Н.Подвигин // Системный анализ и управление в бломедицинских системах. - 2009. - Т.8, № 3. - С. 720 - 722.

2. Рогозина М.А. Выявление информативных показателей и автоматизированная диагностика пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа /М.А.Рогозина, С.Н.Подвигнн, Е.А.Балашова// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.8, № 3. - С. 772 - 775.

3. Рогозина М.А. Алгоритмизация ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа / М.А.Рогозина, С.Н.Подвигин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7, № 1.-С. 17-21.

4. Рогозина М.А. Сравнительная оценка показателей невротизации у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа / М.А.Рогозина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7, № 2. -С. 211- 215.

5. Рогозина М.А. Математический анализ результатов психологического скрининга пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа / М.А.Рогозина, С.Н.Подвигин, Е.А.Балашова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7, № 2. -С. 215- 221.

6. Рогозина М.А. Пограничные психические расстройства у студентов медицинского ВУЗа / М.А.Рогозина // Медико - социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России: материалы конференции по вопросам клинической, общей, детской и судебной психиатрии, 2- 5 июня 2009. - Петрозаводск; Петрозаводск, 2009. - С. 58.

7. Рогозина М.А. О раннем выявлении и терапии астенических расстройств у студентов медицинского ВУЗа /М.А.Рогозина, С.Н.Подвигин, А.М.Дилина // Научно - медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 35. - С.217- 220.

8. Транскраниальная магнитотерапия непсихотических тревожных расстройств в психиатрической практике /О.Ю.Ширяев, М.А.Рогозина, А.М.Дилина, Д.Н.Харькина // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2008. - Т. 11, № 1. - С. 227- 230.

Подписано в печать 23.09.2009. Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 187.

Отпечатано в ООО ИПЦ «Научная книга» 394030, г. Воронеж, ул. Кольцовская, д. 21/1, оф. 412. тел. (4732) 610-475,610-485,205-715

http:// www.n-kniga.ru E-mail: zakaz@n-kniga.ru. ipc@sbook.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о пограничных психических 16 расстройствах

1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика пограничных 18 психических расстройств

1.3. Проблема раннего выявления пограничных психических 21 расстройств

1.4. Значение социальных, личностно-психологических, 25 биологических и других факторов в генезе пограничных психических расстройств

1.5. Клинические аспекты невротических расстройств - основной 28 группы пограничной психической патологии

1.6. Пограничные психические расстройства у студентов: 36 психологические и клинические аспекты

1.7. Современные подходы к терапии пограничных психических 45 расстройств

1.8. Магнитотерапия в общей медицине и психиатрической практике

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика использовавшихся методов лечения 62 пограничных психических расстройств

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клинико - психопатологический метод

2.3.2. Экспериментально-психологические методы

2.3.2.1. Личностный опросник Шмишека

2.3.2.2. Методика диагностики уровня социальной 64 фрустрированности Л.И. Вассермана

2.3.2.3. Шкала депрессии Зунга

2.3.2.4. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера- 66 Ханина

2.3.2.5. Измерение степени выраженности астенического состояния

2.3.3. Психометрические методы 67 2.3.3.1. Методы оценки выраженности симптомов тревоги и 67 депрессии

2.3.4. Социально- психологические методы

2.3.5. Математические методы

2.3.5.1. Числовые характеристики случайных величин

2.3.5.2. Определение вида распределения случайных величин

2.3.5.3. Исследование статистически значимых отличий меяеду 84 обследованными группами студентов

2.3.5.4. Изучение эффективности терапии в обследованных группах 85 студентов

2.3.5.5. Выявление наиболее информативных признаков и 87 классификация психического состояния студентов

2.3.5.6. Определение наиболее информативных признаков с помощью 88 корреляционного анализа

2.3.5.7. Автоматизированная классификация состояния объектов с 90 помощью кластерного анализа

2.3.5.8. Построение математической модели классификации 92 психического состояния студента с помощью дискриминантного анализа

Глава 3. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ

3.1. Клинические проявления симптомокомплексов невротического 103 уровня у студентов

3.2. Клинические особенности пограничных психических 105 расстройств у студентов

3.3. Сравнительный анализ пограничных психических расстройств и 110 факторов невротизации у студентов II и V курсов

3.4. Исследование статистически значимых отличий между группами 117 «Здоровые», ПНС и ППР

3.5. Выявление наиболее информативных признаков с помощью 129 корреляционного анализа

3.6. Классификация состояния студентов с помощью кластерного 131 анализа

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ И МОДЕЛИРОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ 4.1 Клинические особенности расстройств адаптации и терапевтической динамики в исследуемых группах студентов. Клинический пример

4.2. Результаты математического анализа процесса терапии расстройств адаптации у студентов

4.2.1. Структурирование выборки

4.2.2. Выявление отличий между видами лечения

4.2.3. Анализ динамики психометрических показателей в процессе 175 терапии

4.2.4. Оценка эффективности лечения в группах исследования 196 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 209 ВЫВОДЫ 221 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 223 ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ак - акцентуация характера

Ан1, Ан2, ., Ан40 — ответы на вопросы анкеты

Аст1, Аст2, АстЗ, АстЗО - показатели самооценки симптомов астении по шкале ШАС

БИМП — бегущее импульсное магнитное поле

ИФ - индекс фрустрированности

HP — невротическое расстройство

ПНС - преневротическое состояние

ППР - пограничное психическое расстройство

ПС - психотерапия

РА — расстройство адаптации

ТкМТ - транскраниальная магнитотерапия

Тл — тревога личностная

ТМС - транскраниальная магнитостимуляция

То - тревога общая

Тр - тревога реактивная

УАст - уровень астении

УД — уровень депрессии

Ф1, Ф2, ФЗ, Ф20 — показатели уровня фрустрированности по соответствующим пунктам опросника Л.И. Вассермана ШАС - шкала астении ЭТ - эффективность терапии

ЭТ1, ЭТ2- эффективность терапии в середине (1) и конце (2) курсов лечения

HARS — стандартизированная рейтинговая шкала тревоги Гамильтона HDRS - стандартизированная рейтинговая шкала депрессии Гамильтона

Актуальность. Сохранение и повышение уровня психического здоровья студенчества является одной из приоритетных задач современной медицины и, в конечном итоге, генеральной целью высшего образования. В широком круге вопросов, связанных с проблемой охраны психического здоровья студентов, значительное место занимают пограничные психические расстройства (далее - ПНР), рост которых в населении отмечен в последние десятилетия российскими и зарубежными специалистами [Петраков Б.Д., 1995].

Сдвиг в структуре психической заболеваемости от психозов в сторону пограничных психических расстройств позволил охарактеризовать современную психиатрию как психиатрию пограничных состояний [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988 г]. Многократно возросло количество публикаций по проблемам ППР, которые иллюстрируют недостаточную изученность многих вопросов клиники, диагностики и лечения данной патологии [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000].

В представлении ведущих отечественных психиатров [Ушаков Г.К., 1987; Александровский Ю.А., 2000, 2006; Аведисова А.С., 2003] понятие «пограничные психические расстройства» объединяет широкий диапазон заболеваний непсихотического невротического уровня — психогенно обусловленные невротические состояния и реакции, личностные декомпенсации, а также неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при соматических, неврологических и других заболеваниях. Ведущая роль психогенных факторов (психической травмы, дистресса) в возникновении и декомпенсации психических нарушений, невротический уровень психопатологических проявлений позволяют рассматривать отечественными специалистами основные клинические формы ППР (невротические состояния, расстройства адаптации) как «состояния психической дезадапта.ции» [Вассерман Л.И. и соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000, 2006]. Многочисленными работами, подробный анализ которых приводится в монографии Н.С. Сочивко, А.В. Погосова (2006), показана роль и других факторов в генезе ППР -этнических, социальных, биологических, личностных, информационных и прочих, однако, их вес и соотношение в различных группах населения (производственных, учебных, возрастных) неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. По мнению многих специалистов, соматизация невротических расстройств, избегание пациентами специализированных психиатрических учреждений приводит к тому, что данный контингент получает помощь в общемедицинской сети, а это повышает риск хронификации психических нарушений [Александровский Ю.А., 2000; Иванов С.В., 2002; Ястребов B.C. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Crisp А.Н., 1977; De Butler J., 1986].

Высокая распространенность ППР в населении и несовершенство старых организационных форм оказания психиатрической помощи выдвинули в число первоочередных задач практической и научной психиатрии разработку новых форм выявления, терапии и профилактики пограничных психических нарушений. Наиболее значимой задачей, по мнению многих специалистов, становится задача активного раннего выявления ППР и донозологических, преневротических состояний, позволяющих своевременно проводить комплекс лечебных и социально-профилактических мероприятий [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Положий Б.С. и соавт., 2000; Дмитриева Т.Б., 2005; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Чуркин А.А. и соавт., 2009; Ford Т. et ah, 2003].

Существует мнение, что в организованных группах населения, например, в учебных и производственных коллективах, наряду с общепопуляционными факторами, влияющими на психическое здоровье, вступают в действие и специфические факторы, связанные с неблагоприятными условиями труда: эмоциональная и интеллектуальная его напряженность, особенности его организации и другие [Денисова Н.Б., 1995,

Улезко А.В. и соавт.,1996; Vezina М., Gingras S., 1996; Dunnagan et al„ 2001; Claro S, Bedregal P., 2003; O'Campo et al., 2003; Shimizu T. et al., 2003].

Студенчество является одной из наиболее уязвимых социальных групп в отношении ППР в силу возрастных особенностей и специфической учебной деятельности, сопряженной с высокими информационными перегрузками, регулярными экзаменационными стрессами [Никифоров Г.С., 2002]. Уровень распространенности ППР среди студенчества по данным различных российских авторов колеблется от 5,8% до 61,35%. [Красик Е.Д. и соавт., 1982; Мурашов А.В., 1991; Улезко А.В. и соавт.,1996; Чуркин А.А., Берсенев А.В., 2003; Брагина К.Р., 2003].

Основная масса многочисленных научных работ по вопросам психического здоровья студентов ограничивается сферами психологических, социально - психологических, психолого - педагогических, психофизиологических и социально-гигиенических исследований [Плотников В.В., 1983; Умрюхин Е.А. и соавт., 1999; Жидких Б.Д., Ширяев О.Ю., 2006; Батрымбетова С.А., Семченко Л.И., 2008; Лаврентьева Н.А., 2008; Постыка А.Н., 2008; Maes М. et al., 1998; Schepard J.D. et al., 2000]. Предлагаемые в данных работах методы доклинического скрининга и мониторинга состояния психического здоровья вузовской молодежи адресуются к непатологическим дезадаптивным и стрессовым реакциям в процессе обучения. Наиболее часто объектом исследования выступают острые реакции на экзаменационный стресс и различные педогении у студентов [Бараш Б.А., 1986; Щербатых Ю.С., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Постыка А.Н., 2008; Comton М.Т. et al., 2008], в то время как ППР, не обусловленные действием стрессовых факторов учебного процесса, изучены явно недостаточно.

Указанные особенности исследований, явления патоморфоза психических расстройств, развертывающегося в условиях социально-экономического кризиса, кризиса образования, усложняют анализ распространения ППР в студенческой среде. По мнению ряда авторов, цифры реальной распространенности ППР у студентов превышают таковые, которыми располагает официальная статистика [Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003].

Анализ научной литературы, посвященной изучению ППР у студентов - медиков, выявил незначительное число публикаций, затрагивающих диагностические, клинико-терапевтические и реабилитационно профилактические аспекты этой проблемы [Мурашов А.В., 1991; Брагина К.Р., 2001, 2003; Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003; Теммоев Д.Ч., 2005]. Излагаемые в указанных работах данные о распространенности расстройств невротического уровня у студентов медицинского ВУЗа, их клинических проявлениях и факторах патогенеза отличаются противоречивостью, что обосновывает дальнейшие исследования в данном направлении. Следует отметить, что существующие оценки распространенности ППР у студентов -медиков младших и старших курсов также противоречивы - одни авторы констатируют снижение уровня невротизации студентов - медиков на старших курсах [Брагина К.Р.,2001,2003; Лаврентьева Н.А., 2008], другие -указывают на противоположную тенденцию [Мурашов А.В., 1991] .

Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам терапии психических расстройств невротического уровня, проблема их лечения остается сложной и недостаточно разработанной. Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требуют комплексного использования биологических и психосоциальных методов [Карвасарский Б.Д., 1990]. Для терапии ППР существенно как субъективное восприятие больным своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. В связи с этим, оптимальным подходом к лечению ППР может быть применение методов, для которых характерна незначительная частота и выраженность побочных эффектов. К таким методам относятся прежде всего немедикаментозные, интерес к которым в последнее время возрос как среди врачей, так и среди пациентов. В частности, целесообразным представляется использование в лечении ППР у студентов транскраниальной магнитоимпульсной терапии (далее - ТкМТ) по методике локального битемпорального воздействия.

Следует отметить, что в специальной литературе имеются сведения об эффективности и безопасности ТкМТ при астенических и астеновегетативных расстройствах церебрально-органической природы в неврологии [Болотова Н.В. и соавт., 2004; Болотова Н.В., 2007; Молявченко О.В. и соавт., 2007]. В то же время, данные об эффективности и безопасности метода ТкМТ при невротических расстройствах в доступной литературе отсутствуют, что свидетельствует о перспективности исследований в данном направлении.

Учитывая сложность и многообразие влияния различных факторов на формирование ППР, отмеченную многими исследователями [Карвасарский Б.Д., 1990; Вассерман Л.И. и соавт., 1994], приобретает особое значение применение системного подхода к изучению ППР у студентов. Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность выявить основные закономерности развития патологического процесса в целом. Необходимость диагностики и терапии ППР у студентов на самых ранних этапах развития (на этапе доврачебного обращения) определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом и терапией.

Исходя из сказанного, целью настоящего исследования было: разработка алгоритма раннего выявления и моделирование немедикаментозной дифференцированной терапии пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Изучить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период.

2. Разработать алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов.

3. Выявить комплекс наиболее информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств у студентов в автоматизированном режиме.

4. Изучить эффективность транскраниальной магнитотерапии при расстройствах адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

5. Разработать модель немедикаментозной дифференцированной терапии расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

Научная новизна результатов исследования.

В работе с использованием как классического для психиатрии клинико - психопатологического метода, так и созданного на основе методологии системного анализа авторского алгоритма скрининговой психодиагностики изучены частота встречаемости, структура и особенности клинической картины пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период.

На большом фактическом материале показано, что преобладающей формой пограничных психических расстройств у студентов в межсессионный период являются невротические состояния в форме расстройств адаптации. Показано, что существенную роль в развитии невротических расстройств у студентов играет не только дистресс, связанный с учебой, но и, прежде всего, психогении в межличностной сфере.

Среди экспериментально - психологических показателей выявлен комплекс диагностических предикторов, позволяющий в условиях массового скринингового обследования студентов со 100% точностью установить наличие пограничных психических расстройств, требующих последующего углубленного врачебного осмотра с целью уточнения нозологического диагноза и выбора метода терапии.

В условиях сравнительного исследования показана эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии и ее комбинации с психотерапией при расстройстве адаптации с преобладанием нарушения других эмоций - наиболее распространенной форме пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.

На основе методологии системного анализа с использованием методов математического моделирования выделены два варианта расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций - астенический и тревожно - астенический, существенно различающиеся по выраженности ответа на различные немедикаментозные методы лечения.

На основе выявленного комплекса информационных показателей разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозного лечения расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов.

Практическая значимость.

Создан алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа, применение которого в условиях массовых обследований способствует уменьшению трудозатрат врача - психиатра, упрощает и ускоряет диагностический процесс, позволяет предупредить хронификацию пограничных психических расстройств за счет их раннего выявления и оптимального выбора метода терапии.

Сам процесс массового психодиагностического обследования студентов медицинского ВУЗа способствует более осознанному отношению студентов к собственному психическому здоровью и вопросам его сохранения, изменяет их самовосприятие и ориентирует на здоровый образ жизни, побуждает к изучению приемов психической саморегуляции и самовоспитанию.

Выявлены наиболее информативные признаки для автоматизированного скрининга ППР, произведена классификация исходной выборки на два кластера - «Здоровые и преневротические состояния» и «ППР».

Обосновано применение у студентов эффективной и безопасной немедикаментозной методики - транскраниальной битемпоральной магнитотерапии - в лечении расстройств адаптации с преобладающей астенической и тревожно- астенической симптоматикой.

Установлено, что применение транскраниальной битемпоральной магнитотерапии при расстройствах адаптации с преобладанием нарушения других эмоций позволяет достигнуть положительного терапевтического эффекта за меньшее время по сравнению с психотерапией, что способствует снижению трудозатрат врача.

На основе проведенного математического анализа динамики психометрических показателей и классификации исследуемых объектов разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов медицинского ВУЗа, использование которых позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данного состояния.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу профильных подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры информационных систем Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период доминируют невротические и связанные со стрессом состояния в форме расстройств адаптации, вызываемые преимущественно психогениями в межличностной сфере.

2. На основе методологии системного анализа и методов математической обработки данных возможно создание алгоритма ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов - медиков с применением экспериментально психологического и клинико-психопатологического обследования.

3. Среди экспериментально - психологических показателей существует комплекс предикторов, использование которого в скрининге позволяет выявить группу студентов с пограничными психическими расстройствами, нуждающихся в углубленном индивидуальном врачебном обследовании.

4. Транскраниальная битемпоральная магнитотерапия является эффективным и безопасным методом лечения расстройств адаптации у студентов.

5. Использование методологии системного анализа, приемов математической обработки базы данных позволяет создать модель выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации у студентов, основанную на применении комплекса информационных показателей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях: межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Медикосоциальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009).

Результаты исследования публиковались в материалах межрегиональных научно-практических конференций "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009).

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в издании, рекомендованном ВАК, 3 - в специализированных центральных журналах, 3 - в материалах конференций.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения и научно - практических рекомендаций.

выводы

1. В межсессионный период клинически очерченные формы пограничных психических расстройств обнаруживаются у 10% студентов медицинского ВУЗа. В структуре данных состояний доминируют невротические нарушения - расстройства адаптации, вызываемые преимущественно психогениями в межличностной сфере. Существенных различий в частоте и структуре пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период не обнаружено.

2. Создан алгоритм двухэтапной ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа, применение которого позволяет уже на этапе психологического скрининга со 100% точностью выделить группу лиц с пограничными психическими расстройствами, нуждающихся в углубленном врачебном обследовании.

3. На основе методологии системного анализа выявлен комплекс информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств у студентов — медиков в автоматизированном режиме, включающий повышенные по сравнению с нормой значения показателей шкал астении ШАС, тревоги Спилбергера — Ханина и методики диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И.Вассермана.

4. Установлено, что транскраниальная битемпоральная магнитотерапия является эффективным и безопасным методом лечения расстройств адаптации у студентов.

5. Применение разработанной модели выбора оптимального метода немедикаментозного лечения расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа позволяет предсказать, какой из методов -транскраниальная битемпоральная магнитотерапия или ее комбинация с психотерапией - окажется более эффективным в конкретном клиническом случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сохранение и повышение уровня психического здоровья студентов является одной из основных задач современной медицины. Формирование всесторонне, гармонически развитой личности, к неотъемлемым свойствам которой принадлежит психическое здоровье, может рассматриваться как генеральная цель высшего образования.

На современном этапе в условиях транзитивного общества в населении отмечается рост распространенности ППР [Петраков Б.Д., 1995], который неизбежно затрагивает и студенчество как часть общей популяции. В течение последних десятилетий XX века наметился, а ныне углубляется, сдвиг зарегистрированной заболеваемости психическими расстройствами от психозов к патологии непсихотического уровня, что позволяет охарактеризовать современную психиатрию как психиатрию пограничных состояний [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988 г]. Многократно возросло количество публикаций по проблемам ППР, что свидетельствует как о медико-социальной значимости данной патологии, так и о существовании многих нерешенных вопросов в области ее клиники, диагностики и лечения [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000].

В представлении ведущих отечественных специалистов в области ППР [Ушаков Г.К., 1987; Александровский Ю.А., 2000, 2006; Аведисова А.С., 2003] понятие «пограничные психические расстройства» объединяет широкий диапазон заболеваний непсихотического уровня — психогенно обусловленные невротические состояния и реакции, личностные декомпенсации, а также неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при соматических, неврологических и других заболеваниях. Спецификой ППР является затруднительность их достоверной нозологической диагностики, а также существенная роль эмоционального стресса в возникновении подавляющего числа случаев данной патологии, независимо от того, будет ли данный случай расценен по данным катамнеза как невротическое или же - как неврозоподобное состояние.

Ведущая роль индивидуально - значимой психической травмы в возникновении психических нарушений, непсихотический уровень психопатологической симптоматики позволяют ряду отечественных специалистов рассматривать основные клинические формы ППР (невротические состояния, расстройства адаптации) как «состояния психической дезадаптации» [Вассерман Л.И. и соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000, 2006]. Многочисленными работами, подробный анализ которых приводится в монографии Н.С.Сочивко, А.В.Погосова (2006), показана роль и других факторов в генезе ППР -этнических, социальных, биологических, личностных, связанных с информационной перегрузкой. Удельный вес данных факторов в генезе ППР, встречающихся в различных группах населения (производственных, учебных, возрастных), неоднозначен и требует уточнения.

По мнению многих специалистов, соматизация проявлений ППР и страх пациентов перед психиатрической стигмой приводят к тому, что данный контингент получает помощь в общемедицинской сети, что повышает риск хронификации психических нарушений [Александровский Ю.А., 2000; Иванов С.В., 2002; Ястребов B.C. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Crisp А.Н., 1977; De Butler J., 1986]. Высокая распространенность ППР в населении, в частности, среди студентов высших учебных заведений, и несовершенство старых организационных форм оказания психиатрической помощи выдвинули в число первоочередных задач психиатрической науки и практики повышение эффективности выявления, терапии и профилактики ППР. В данном комплексе задач, по мнению многих специалистов, приоритетным является разработка принципов и методов ранней диагностики ППР и преневротических состояний, позволяющих своевременно проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Положий Б.С. и соавт., 2000; Дмитриева Т.Б., 2005; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Чуркин А.А. и соавт., 2009; Ford Т. et al., 2003].

Существует мнение, что в условиях учебных и производственных коллективах, наряду с общепопуляционными факторами, существенное значение в развитии ППР имеют факторы, связанные со спецификой труда,-уровень его напряженности, особенности содержания и организации и другие [Денисова Н.Б., 1995, Улезко А.В. и соавт., 1996; Vezina М., Gingras S., 1996; Dunnagan et al„ 2001; Claro S, Bedregal P., 2003; O'Campo et al., 2003; Shimizu T. et al., 2003]. В частности, студенчество является одной из групп с высоким риском развития ППР в силу как возрастных особенностей психики, так и специфической учебной деятельности, сопряженной с высокими информационными перегрузками, регулярными экзаменационными стрессами [Никифоров Г.С., 2002]. Имеющиеся в литературе данные по эпидемиологии ППР у студентов противоречивы -оценки распространенности данной патологии, приводимые различными российскими авторами, колеблются от 5,8% до 61,35%. [Красик Е.Д. и соавт., 1982; Мурашов А.В., 1991; Улезко А.В и соавт.,1996; Чуркин А.А., Берсенев А.В., 2003; Брагина К.Р., 2003].

Необходимо отметить, что большинство существующих научных работ, посвященных ППР у студентов [Плотников В.В., 1983; Умрюхин Е.А. и соавт., 1999; Жидких Б.Д., Ширяев О.Ю., 2006; Батрымбетова С.А., Семченко Л.И., 2008; Лаврентьева Н.А., 2008; Постыка А.Н., 2008; Maes М. et al., 1998; Schepard J.D. et al., 2000], выполнены с использованием методического аппарата прикладной (медицинской или педагогической) психологии. Предлагаемые в данных работах методы доклинического скрининга и мониторинга состояния психического здоровья вузовской молодежи адресуются к непатологическим стрессовым реакциям в процессе обучения. Наиболее часто объектом исследования выступают острые реакции студентов на разного рода стрессоры, возникающие в ходе учебного процесса [Бараш Б.А., 1986; Щербатых Ю.С., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Постыка А.Н., 2008; Comton М.Т. et al., 2008], в то время как ППР, не обусловленные действием стрессогенных факторов учебного процесса, изучены явно недостаточно.

Разнородность методической базы существующих исследований, усиливающаяся в современных условиях склонность психической патологии (в том числе и ППР) к соматизации, существенно затрудняют получение корректных данных по эпидемиологии ППР. По мнению ряда специалистов, распространенность ППР у студентов значительно превышает имеющиеся официальные статистические оценки [Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003].

Несмотря на обилие работ, посвященных ППР у студентов, лишь в небольшом числе публикаций [Мурашов А.В., 1991; Теммоев Д.Ч., 2005; Брагина К.Р., 2001, 2003; Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003] данная проблема анализируется с использованием методического аппарата клинической психиатрии. Приводимые в указанных работах данные о распространенности расстройств невротического уровня у студентов медицинского ВУЗа, их клинических проявлениях и факторах патогенеза отличаются противоречивостью, что обосновывает дальнейшие исследования в данном направлении. Следует отметить, что существующие оценки распространенности ППР у студентов - медиков младших и старших курсов также противоречивы - одни авторы констатируют снижение уровня невротизации студентов на старших курсах [Брагина К.Р.,2001,2003; Лаврентьева Н.А.,2008], другие - указывают на противоположную тенденцию [Мурашов А.В.,1991] .

Несмотря на значительное количество публикаций в данной области, выбор тактики лечения ППР до сих пор в большей мере основан на врачебном искусстве, нежели на формализованных подходах исходящих из определенной доказательной базы. Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требуют комплексного использования биологических и психосоциальных методов лечения [Карвасарский Б.Д., 1990]. Особенностью реагирования больных с ППР практически на все известные методы лечения является прямая связь между безопасностью терапии и ее эффективностью. В связи с этим, оптимальным подходом к лечению ППР может быть применение немедикаментозных подходов и их сочетания с психотерапией, что позволяет обеспечить минимальные частоту и выраженность побочных эффектов. В частности, целесообразным представляется использование в лечении ППР у студентов транскраниальной магнитоимпульсной терапии по методике локального битемпорального воздействия и ее комбинации с психотерапией.

Следует отметить, что существует доказательная база эффективности и безопасности ТкМТ при астенических и астеновегетативных расстройствах церебрально-органической природы в неврологии [Болотова Н.В. и соавт., 2004; Болотова Н.В., 2007; Молявченко О.В. и соавт., 2007]. В то же время, данные об эффективности и безопасности метода ТкМТ при невротических расстройствах в доступной литературе отсутствуют, что свидетельствует о перспективности исследований в данном направлении.

Учитывая сложность и многообразие влияния различных факторов на формирование ППР, отмеченную многими исследователями [Карвасарский Б.Д., 1990; Вассерман Л.И. и соавт., 1994], приобретает особое значение применение системного подхода к изучению ППР у студентов. Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность выявить основные закономерности развития патологического процесса в целом. Необходимость диагностики и терапии ППР у студентов на самых ранних этапах их развития (на этапе доврачебного обращения) определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом и терапией.

Исходя из сказанного, целью настоящего исследования было: разработка алгоритма раннего выявления и моделирование немедикаментозной дифференцированной терапии пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи.

1. Изучены частота встречаемости и особенности клинических проявлений пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период.

2. Разработан двухэтапный алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов, состоящий из психологического скрининга и клинико-психопатологического обследования.

3. Выявлен комплекс информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств в автоматизированном режиме.

4. Изучена эффективность транскраниальной магнитотерапии и ее комбинации с психотерапией при расстройствах адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

5. Разработана модель выбора метода немедикаментозных методов терапии расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа.

Для решения поставленных задач осенью 2008 г было проведено сплошное невыборочное обследование 700 студентов (мужчины — 201 чел., женщины - 499 чел.) II и V курсов лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии. Возраст обследуемых составил 1825 лет. Обследование студентов проводилось в межсессионный период сплошным методом в процессе обучения предметам психология и психиатрия на кафедре психиатрии с наркологией и психиатрией ИПМО. Выбор времени обследования не позднее чем за 1 месяц до экзаменационной сессии был обусловлен необходимостью исключить влияние предэкзаменационного и острого экзаменационного стресса.

Использовалась батарея стандартизированных экспериментально психологических методик, включавшая шкалу астенических состояний ШАС, опросник самооценки депрессии Зунга, шкалу тревоги Спилбергера — Ханина, личностный опросник Шмишека, методику для измерения уровня социальной фрустрированности Л.И. Вассермана и специально разработанную автором для целей исследования анкету. Из общего числа обследованных у 460 студентов, что составило 65,7%, были выявлены невротические симптомы - астения, субдепрессия, тревога. Все эти студенты были обследованы лично автором с использованием клинико-психопатологического метода, позволившего выделить среди них здоровых, лиц с пограничными психическими расстройствами и лиц с преневротическими состояниями. База данных показателей скрининга этих 460 студентов послужила материалом для применения специализированных математических методов обработки данных.

Кроме того, в ходе работы в течение 2007 - 2008 гг. было проведено обследование и лечение 80 студентов с пограничными психическими расстройствами в форме расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (МКБ - 10: F 43.23).

Студенты с пограничными психическими расстройствами в форме расстройства адаптации обследовались с использованием клинико-психопатологического метода, стандартизированных оценочных шкал депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) Гамильтона, шкалы ШАС и шкалы Спилбергера - Ханина. Часть студентов по клиническим показаниям направлялась в МУЗ ГО г. Воронеж ГП «Поликлиника № 15 (студенческая)» на консультации узких специалистов - терапевта и невролога.

После входного обследования и оценки критериев включения\исключения студенты с использованием таблицы случайных чисел были рандомизированы в 4 однородные группы.

Студенты, вошедшие в первую группу (п=20), получали транскраниальную битемпоральную магнитотерапию. Всего проводилось 10 процедур с кратностью 1 раз в 2 дня, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 месяца (группа ТкМТ).

Студенты, вошедшие во вторую группу (п=20), проходили индивидуальную психотерапию (далее - ПС). Всего проводилось 10 сеансов с кратностью 1 раз в 2 дня, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 месяца (группа ПС).

Студенты, вошедшие в третью группу (п=20), получали сочетание транскраниальной битемпоральной магнитотерапии и психотерапии. Всего проводилось 10 сеансов с кратностью 1 раз в 2 дня, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 месяца (группа ТкМТ+ ПС).

Студентам, вошедшим в четвертую группу (п=20), проводили имитацию транскраниальной битемпоральной магнитотерапии с отключенным шлемом «Оголовье». Всего проводилось 10 сеансов с кратностью 1 раз в 2 дня, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 месяца (группа плацебо).

Общая продолжительность терапии во всех группах составила 3 недели.

В ходе терапии и последующего катамнестического наблюдения проводились повторные клинико-психопатологические обследования студентов (на каждом сеансе терапии, после завершения курса лечения и через месяц после завершения терапии) и обследование по шкалам Гамильтона, ШАС и тревоги Спилбергера - Ханина (на пятом сеансе терапии и по завершению терапии).

Эффективность терапии оценивалась клинически и по шкале [Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я., 1974] в баллах: 0 баллов - отсутствие эффекта, 1 балл - незначительное улучшение, 2 балла - значительное улучшение, 3 балла - полное выздоровление. Оценку эффективности терапии проводили в середине курса лечения, на пятом сеансе и в конце курса лечения, после десятого сеанса.

База данных показателей выраженности психопатологической симптоматики и ее динамики, полученная в результате обследования и лечения 80 студентов с пограничными психическими расстройствами, послужила основой для математического анализа динамики психометрических показателей и классификации исходного психического состояния.

В результате проведенного исследования установлено следующее.

Несмотря на то, что отдельные невротические симптомы были выявлены у большинства обследованных студентов, клинически очерченные формы пограничных психических расстройств обнаружены лишь у 10% обследованных. Основными формами пограничных психических расстройств у студентов II и V курсов медицинского ВУЗа были расстройства адаптации (68,6%), на втором месте по частоте находилась соматоформная вегетативная дисфункция (14,3%).

Как клиническое обследование, так и математический анализ показателей, отражающих возможные факторы неврозогенеза, выявили преимущественное значение дистресса в межличностной сфере в развитии расстройств адаптации у студентов обследованных курсов. Дистресс, связанный с учебой и профессиональным выбором, напротив, имел сравнительно небольшое значение в развитии расстройств адаптации -основной клинической формы пограничных психических расстройств в обследованной выборке студентов.

Частота и структура пограничных психических расстройств у студентов II и V курсов в обследованной выборке не имели существенных различий. У студентов V курса выявлена большая частота преневротических состояний, что, вероятно, связано с возрастанием количества проблемных ситуаций в межличностной сфере в процессе обретения жизненного опыта.

Разработанный и примененный нами алгоритм двухэтапной ранней диагностики позволяет получить уже на этапе скрининга достоверные оценки признаков, высоко значимых для выявления пограничных психических расстройств у студентов. На основании оценок данных признаков может быть со 100% точностью выявлена группа студентов с пограничными психическими расстройствами. Применение данного алгоритма для ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов позволяет значительно сэкономить трудозатраты врача на клиническое интервью, поскольку необходимость в клинико-психопатологическом исследовании имеется лишь у 10% лиц, подвергнутых психологическому скринингу, а также своевременно провести комплекс необходимых терапевтических и психокоррекционных мероприятий.

Необходимо отметить, что сам процесс психологического скрининга повышает интерес студентов к состоянию своего психического здоровья и мотивирует их к изменению образа жизни и овладеванию приемами психической саморегуляции.

Как при клиническом обследовании, так и при математическом анализе результатов психометрического обследования студентов в данной популяции удалось выделить два варианта расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, характеризующиеся преобладанием астенической либо тревожно - астенической симптоматики и имеющие различный ответ на применявшиеся нами методы терапии. Астенический вариант характеризуется следующими значениями психометрических показателей: УАст от 74 до 91 балла, То от 98 до 123 баллов, общий балл HARS от 10 до 15, общий балл HDRS от 2 до 6. Тревожно - астенический вариант характеризуется следующими значениями психометрических показателей: УАст от 75 до 95 баллов, То от 124 до 139 баллов, общий балл HARS от 16 до 20 баллов, общий балл HDRS от 2 до 7 баллов.

Применение всех изучавшихся нами немедикаментозных методов терапии расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов приводило к статистически значимым, клинически позитивным сдвигам значений психометрических показателей, достоверно отличавшимся от аналогичных сдвигов в группе плацебо. При этом, темп терапевтической редукции как астенической, так и тревожной симптоматики был более выражен в группе студентов, получавших ТкМТ+ ПС. Нам представляется наиболее существенным, что эффективность транскраниальной магнитотерапии была достоверно отлична от эффективности плацебо, что свидетельствует о наличии у данного метода собственных психотропных эффектов, помимо эффекта «вооруженной суггестии». Полученные результаты обосновывают дальнейшее изучение эффективности транскраниальной магнитотерапии при невротических расстройствах, в частности, расстройствах адаптации, в иных выборках пациентов.

Существенных различий в общей эффективности (к концу курса лечения) транскраниальной магнитотерапии, ее комбинации с психотерапией и психотерапии в исследуемой выборке в целом обнаружено не было. Необходимо отметить, что сеансы транскраниальной магнитотерапии сопровождаются такими же положительными переживаниями, что и сеансы психотерапии. Нам представляется важным, что транскраниальная магнитотерапия позволяет добиться положительного терапевтического эффекта в процессе более коротких сеансов, чем сеансы психотерапии (15 минут против 40 - 50 минут), что позволяет сэкономить трудозатраты врача.

Несмотря на отсутствие различий в общей эффективности изучавшихся методов немедикаментозного лечения на уровне выборки в целом, их эффективность, скорость развития терапевтического эффекта и его устойчивость существенно отличались при описанных выше вариантах расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций. В частности, при тревожно- астеническом варианте расстройства адаптации оказалась наиболее эффективной комбинированная терапия (положительный терапевтический купирующий эффект наблюдается уже в середине курса), в то время как положительный терапевтический купирующий эффект ТкМТ или психотерапии наблюдается только к концу курса. При астеническом варианте расстройства адаптации значимых различий в эффективности исследуемых немедикаментозных методик выявить не удалось. Качество ответа на терапию (вероятность выздоровления или значительного улучшения) у студентов с астеническим вариантом расстройства адаптации было выше, чем у студентов с тревожно - астеническим вариантом.

Разработанная в ходе математического анализа динамики изучавшихся психометрических показателей, эффективности терапии и математической классификации исходного психического состояния студентов модель выбора немедикаментозной методики лечения расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов медицинского ВУЗа позволяет предсказать эффективность терапии в конкретном клиническом случае на основании комплекса психометрических предикторов - уровня астении, общей тревожности по Спилбергеру - Ханину и общего балла шкалы тревоги Гамильтона.

Практическое применение разработанной модели выбора метода лечения при расстройствах адаптации у студентов медицинского ВУЗа позволит повысить эффективность лечения данных состояний и сократить его длительность.

1. Абабков В.А. Клинический патоморфоз неврозов и его причины / В.А. Абабков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1992. - № 3. - С. 16-25.

2. Абабков В.А. Принципы выбора психотерапевтического вмешательства / В.А. Абабков // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. -М., 2005. С. 383.

3. Абрамович С.Г. Эффективность магнитотерапии у больных артериальной гипертензией пожилого возраста с различными темпами старения / С.Г. Абрамович, А.В. Корякина, JI.H. Бродач // Вопросы курортологии физиотерапии и ЛФК. — 2000. № 6. - С. 14—15.

4. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами / А.С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - № 3. - С. 92-93.

5. Агаджанян Н.А. Проблемы адаптации и учение о здоровье / Н.А. Агаджанян, P.M. Раевский, А.П. Береснев. — М. : Изд-во Рос. ун-та дружбы народов. М., 2005. 284 с.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. М. : Медицина, 2000. - 496 с.

7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский // Качество жизни. Медицина. — 2006. — № 1. С. 10-13.

8. Алтынбеков С.А. Клинические особенности расстройств адаптации / А.С. Алтынбеков, Ж.Ж. Бултачеев // Вопросы ментальной медицины. 2007. - Т. XIII, № 1. - С. 67-70.

9. Бараш Б.А. Психоневротическая помощь студентам вузов в кризисных ситуациях / Б.А. Бараш // Физические и психосоциальные особенности студентов : сб. науч. ст. Таллинн : Таллин, мед. ин-т. им. Э. Вильде, 1986.-С. 133-140.

10. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Бельман. -М. : Мир, 1987.-200 с.

11. Беребин М.А. Факторы риска пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств у педагогов общеобразовательных школ / М.А. Беребин, Л.И. Вассерман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. - № 4. - С. 12-23.

12. Богдан М.Н. Пациенты психиатрического кабинета поликлиники: недовыявленные диспансером больные или новый контингент? / М.Н. Богдан, С.А. Долгов, В.Г. Ротштейн // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. — № 3. — С. 53-55.

13. Боголюбов В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. М.; СПб., 1998. - С. 147-160.

14. Болотова Н.В. Транскраниальная магнитотерапия как метод коррекции вегетативных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа / Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, В.Ю. Манукян // Педиатрия. 2007. - № 3. - С. 65-69.

15. Брагина К.Р. Изменение параметров психологического возраста у студентов за последние 10 лет и их связь с депрессивной симптоматикой / К.Р. Брагина // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 2, Вып. 1. — С. 87—89.

16. Буль П.И. Основы психотерапии / П.И. Буль. JI. : Медицина, 1974.-310 с.

17. Бурно М.Е. Из тридцати пятилетнего опыта преподавания клинической психотерапии (КП) / М.Е. Бурно // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 390.

18. Ванчикова Н.П. Патоморфоз невротических расстройств / Н.П. Ванникова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000. - № 2. - С. 40-44.

19. Васильева С.В. Автоматизированное выявление больных с невротическими расстройствами при проведении массовых профилактических обследований / С.В. Васильева // Журнал невропатологии и психиатрии. 1990. - Т. 90, Вып. 5. - С. 74-77.

20. Вассерман Л.И. О системном подходе к оценке психической адаптации / Л.И. Вассерман, М.А. Беребин, Н.И. Косенков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1994. — № 3. — С. 16-25.

21. Величковская Б.Т. Реформы и здоровье населения страны (пути преодоления негативных последствий) / Б.Т. Величковская. М. : Медицина, 2001.-36 с.

22. Вертоградова О.П. Психосоматические соотношения в структуре пограничных нервно-психических расстройств / О.П. Вертоградова // Журнал невропатологии и психиатрии. 1989. - №11.— С. 70-75.

23. Гавэйн Ш. Созидательная визуализация / Ш. Гавэйн. — М. : София, 2008. 208 с.

24. Гальцев Е.В. Структура и типы социально-психологической дезадаптации у студентов МГТУ им. Н.Э. Баумана / Е.В. Гальцев //

25. Аффективные и шизоаффективные расстройства : материалы Рос. конф., 1-3 окт. 2003 г., Москва. М., 2003. - С. 37.

26. Ганнушкин П.Б. Избранные труды / П.Б. Ганнушкин. М. : Медицина, 1964.-292 с.

27. Гаркави JI.K. Адаптационные реакции и резистентность организма / JI.K. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова // Ростов н/Д : Изд. Ростовского ун-та. - 1990. — 224 с.

28. Гиляровский В.А. Избранные труды / В.А. Гиляровский. М. : Медицина, 1973. -328 с.

29. Гимранов Р.Ф. Применение транскраниальной магнитной стимуляции для исследования моторной коры в динамике у здоровых испытуемых / Р.Ф. Гимранов // Журнал высшей нервной деятельности. — 2002. Т. 52, № 5. - С. 575-578.

30. Гребень Н. Ф. Психологические тесты для профессионалов / Н. Ф. Гребень. Минск : Современная школа. - 2008. - 496 с.

31. Гречко Т.Ю. Алкогольная зависимость среди студентов медицинского ВУЗа / Т.Ю. Гречко, О.Ю. Ширяев // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 339.

32. Демецкий A.M. Искусственные магнитные поля в медицине / A.M. Демецкий, А.Т. Алексеев. Минск : Беларусь, 1981. - 126 с.

33. Денисова Н.Б. Влияние экопатологических факторов на состояние нервно-психического здоровья работающих женщин. / Н.Б. Денисова // Экология и здоровье человека : сб. науч. тр. Иваново, 1995. -С. 56-59.

34. Дербенев Д.П. Уровень психического здоровья различных контингентов учащихся подростков и его медико-образовательный аспект / Д.П. Дербенев // Проблемы постдипломного образования : материалы науч.-метод. конф. — Тверь, 1996. — С. 9.

35. Дмитриева Т.Б. Новые направления социальной психиатрии в системе совершенствования охраны общественного психиатрического здоровья / Т.Б. Дмитриева // Материалы XIV съезда психиатров России, 1518 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 50-51.

36. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда : пер. с англ. (Женева, ВОЗ). М. : Весь Мир, 2001. - 215 с.

37. Дроздова С.Ю. Суицидальное поведение в студенческой популяции / С.Ю. Дроздова, А.Б. Холмогорова // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 396.

38. Дюкова Т.М. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) / Т.М. Дюкова, О.В. Воробьева, Я.А. Сторожакова // Журнал невропатологии и психиатрии. 1992. - Т. 92, № 5. - С. 37-82.

39. Жамбю М. Иерархический кластер-анализ и соответствия / М. Жамбю. М. : Финансы и статистика, 1988. - 342 с.

40. Жариков Н.М. Факторы влияющие на состояние и динамику психического здоровья населения / Н.М. Жариков, Ф.Е. Иванова, А.С. Юриков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1996. — № 3. С. 79-87.

41. Жидких Б.Д. Психолого-педагогические и психогигиенические аспекты подготовки студентов (по материалам исследований на лечебном факультете КГМУ) / Б.Д. Жидких, О.Ю. Ширяев. Воронеж, 2006. - 147 с.

42. Зиньковский А.К. Пограничные психические расстройства у рабочих промышленных предприятий (Профилактика, терапия, реабилитация) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.К. Зиньковский. М., 1993.-48 с.

43. Зозуля Т.В. К проблеме распространенности и выявляемости психических расстройств / Т.В. Зозуля, В.Г. Ротштейн, А.Н. Слуцкий // Журнал неврологии и психиатрии. — 1994. — Т. 94, № 4. — С. 99—103.

44. Зубкова С.М. Современные аспекты магнитотерапии / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. - № 2. - С. 3-9.

45. Иванов С.В. Соматоформенные расстройства (органные неврозы) (эпидемиология, коморбидные психосоматические состояния, терапия) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.В.Иванов. М., 2002. - 39 с.

46. К вопросу о субклинических нервно-психических расстройствах / JI.A. Стукалова и др. // Материалы IV Всерос. съезда невропатологов и психиатров, 1988 г., Москва. М., 1988. - С. 244-246.

47. Казначеев В.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения / В.П. Казначеев, P.M. Баевский, А.П.Береснева. JI. : Медицина, 1980. - 207 с.

48. Каннабих Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. М. : Госмедиздат, 1929. - 520 с.

49. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия / Г.Н. Каплан, Дж. Б. Сэдок. -М. : Медицина, 1994. 672 с.

50. Карвасарский Б.Д. Глоссарий: основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами. Методические рекомендации / Б.Д. Карвасарский, Ю.Я. Тупицын. М. : Медицина, 1974. - 42 с.

51. Карвасарский Б.Д. Неврозы : руководство для врачей / Б.Д. Карвасарский. М. : Медицина, 1990. - 576 с.

52. Кербиков О.В. Избранные труды / О.В. Кербиков. — М. : Медицина, 1971. -312 с.

53. Киселев А.С. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний / А.С. Киселев, З.Г. Сочнева. Рига : Зинатне, 1988.-236 с.

54. Ковалев В.В. Патоморфоз психических болезней: его типы и причины / В.В. Ковалев // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1989. № 12.-С. 51-56.

55. Кондратенко В.Т. Общая психотерапия / В.Т. Кондратенко, Д.И. Донской. Минск : Навука i тэхнйса, 1993. - 478 с.

56. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии / С.И. Консторум. М. : Медицина, 1962. - 224 с.

57. Коркина М.В. Психогении (реактивные состояния и неврозы) / М.В. Коркина // Психиатрия. М., 1968. - С. 343-360.

58. Космынина Н.Г. Подходы к дестигматизации лиц с психическими расстройствами в условиях психиатрической больницы / Н.Г.

59. Космынина, В.А. Придднова / Материалы IV съезда психиатров России, 1518 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 60.

60. Крамер Г. Математические методы статистики / Г. Крамер. М. : Мир, 1975.-648 с.

61. Красик Е.Д. Нервно-психические заболевания у студентов / Е.Д. Красик, Б.С. Положий, Е.А. Крюков // Нервно-психические заболевания студентов. Томск, 1982. — 87 с.

62. Красик Е.Д. Организация психогигиенической помощи студентам / Е.Д. Красик, Б.С. Положий, Е.А. Крюков // Тез. докл. 7-го Всесоюз. съезда невропатологов и психиатров. М., 1981. - Т. 1. - С. 440442.

63. Куприянова И.Е. Качество жизни и нервно-психические расстройства / И.Е. Куприянова, В .Я. Семке. Томск : Изд. Томск, ун-та, 2006.- 100 с.

64. Куприянова И.Е. Социальная структура психогений и психическое здоровье / И.Е. Куприянова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2001. - № 3. - С. 67-69.

65. Лакосина Н.Д. Динамика невротических расстройств с вегетативными пароксизмами / Н.Д. Лакосина, О.Ф. Панкова // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1988. № 11. - С. 74-79.

66. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития / Н.Д. Лакосина. М.: Медицина, 1970. - 218 с.

67. Лакосина Н.Д. Неврозы, невротические развития личности: Клиника и лечение / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. М. : Медицина, 1994. -192 с.

68. Липгарт Н.К. Терапевтические возможности аутогенной тренировки больных неврастенией / Н.К. Липгарт, Н.А. Марута // Врачебное дело. 1988. - № 5. - С. 80-83.

69. Личко А.Е. Акцентуации характера как концепция в психиатрии и медицинской психологии / А.Е. Личко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1993. — № 1. - С. 5-17.

70. Лобзин B.C. Аутогенная тренировка / B.C. Лобзин, М.М. Решетников. Л. : Медицина, 1986. - 280 с.

71. Лобзин B.C. Систематика и дифференциация астенических состояний / B.C. Лобзин // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1989. — Т. 89, № 11. С. 7-12.

72. Лорьер Ж.Л. Системы искусственного интеллекта / Ж.Л. Лорьер. М. : Мир, 1991.-568 с.

73. Макаров В.В. Состояние и перспективы развития клинической психотерапии / В.В. Макаров // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 411-412.

74. Менделевич В.Л. Неврозология и психосоматическая медицина / В.Л. Менделевич, С.Л. Соловьева. М. : МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.

75. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева : ВОЗ, 1994.-208 с.

76. Многоуровневая диагностика, лечение и профилактика невротических расстройств среди различных групп пациентов / Д.Ч. Теммоев и др. // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 150.

77. Мороз И.Н. Клинико-психологические подходы к диагностике невротических расстройств астенического круга / И.Н. Мороз, М.А. Беребин // Российскийский психиатрический журнал. 2003. - № 3. — С. 19-22.

78. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии / С.Н. Мосолов. -М. : Медицина, 1996. С. 287.

79. Мурашов А.В. К изучению невротического расстройства у студентов / А.В. Мурашов // Здравоохранение Российской Федерации. -1991.- № 1.-С.29.

80. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. Л. : Изд-во Ленинград, ун-та, 1960. - 426 с.

81. Никифоров Г.С. Психология здоровья: учебник для вузов / Г.С. Никифоров. М. : Медицина, 2002. - 256 с.

82. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия / Ю.Л. Нуллер // Психотерапия и психофармакотерапия. 2003. - № 2. - С. 46^18.

83. Орлов Ф.В. Исследование головной боли и дезадаптивного поведения у студентов / Ф.В. Орлов // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. -М., 2005. С. 139.

84. Павлов И.С. Тенденции развития психотерапии / И.С. Павлов // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. -М., 2005.- С. 415.

85. Панические атаки. Руководство для врачей / A.M. Вейн и др.. — М. : Медицина, 2004. 403 с.

86. Панков Д.В. Рациональная и разъяснительная психотерапия / Д.В. Панков // Руководство по психотерапии / под ред. В.Е. Рожнова. — Ташкент, 1985.-С. 188-213.

87. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространения психических болезней в современном мире и в Российской Федерации / Б.Д. Петраков // Материалы XII съезда психиатров России, 1—4 нояб. 1995 г., Москва. М., 1995. - С. 98-99.

88. Петраков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств (руководство для врачей) / Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков. — М. : Медицина, 1996.- 135 с.

89. Пивень Б.Н. Клинический патоморфоз неврозов / Б.Н. Пивень, О.А. Толдобина // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1997. — Т. 97, № 11.-С. 12-16.

90. Плотников В.В. Оценка психовегетативных показателей у студентов в условиях экзаменационного стресса /В.В. Плотников // Гигиена труда. 1983. - № 5. - С. 48-50.

91. Положий Б.С. Некоторые причины развития пограничных нервно-психических расстройств у студентов / Б.С. Положий // Реабилитация нервно-психических больных : сб. науч. тр. — Томск, 1981. — С. 115-117.

92. Положий Б.С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества / Б.С. Положий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1993. - № 4. - С. 6-11.

93. Потапкин И.А. Клинические и социальные аспекты состояния психического здоровья работающих женщин / И.А. Потапкин, И.Е.Куприянова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999. - № 1.-С. 107-108.

94. Проценко Т.А. Физиотерапия для здоровья и долголетия / Т.А. Проценко. М. : ACT - ПРЕСС КНИГА, 2006. - 288 с.

95. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика (методы, тесты) : учеб. пособие / Д.Я. Райгородский. Самара : Барбах, 1988. - 672 с.

96. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога в образовании: учебное пособие / Е.И. Рогов. М. : ВЛАДОС, 1996. - 529 с.

97. Рожнов В.Е. Гипнотерапия / В.Е. Рожнов // Руководство по психотерапии. Ташкент, 1985. - С. 156-188.

98. Савченко Т.Н. Применение методов кластерного анализа для анализа данных психологических исследований / Т.Н. Савченко // Прикладная юридическая психология. — 2008. — № 4. — С. 100-111.

99. Свядощ A.M. Неврозы: Руководство для врачей / A.M. Свядощ. -СПб. : Питар Паблишинг, 1997. 448 с.

100. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства / С.Б. Семичев. Л. : Медицина, 1987. - 184 с.

101. Семке В .Я. Превентивная психиатрия / В.Я. Семке. Томск : Изд. Томск, ун-та. - 1999. - 403 с.

102. Семке В.Я. Типология и психопрофилактика донозологических форм пограничных состояний, возникающих в условиях севера Сибири / В.Я. Семке, А.Б. Савиных // Журнал невропатологии и психиатрии. 1989. -Т. 89, Вып. 11.-С. 78-84.

103. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств / И.И. Сергеев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 5, № 6. - С. 21-23.

104. Сергеев И.И. Структура невротических расстройств / И.И. Сергеев // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 147.

105. Смулевич А.Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин, С.И. Рапопорт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 12. — С. 4-12.

106. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина / А.Б. Смулевич // Психические расстройства в общей медицине. 2007. - № 1. — С. 4—10.

107. Сочивко Н.С. Психическое здоровье населения / Н.С. Сочивко, А.В. Погосов. Курск, 2006. - 327 с.

108. Транскраниальная магнитотерапия в комплексном лечении аффективных нарушений у больных алкоголизмом / А.Т. Староверов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. - № 4. - С. 33-35.

109. Трофимов Б.А. Профилактика начальных форм невротических расстройств / Б.А. Трофимов, С.И. Ворошилин, И.И. Карнаух // Журнал невропатологии и психиатрии. 1989. — Т. 89, Вып. 11. - С. 84-87.

110. Улащик B.C. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии / B.C. Улащик // Вопросы физиотерапии. 2001. — № 5. - С. 3-8.

111. Улезко А.В. Распространенность и структура пограничных нервно-психических расстройств в коллективах с разными условиями труда и профилем деятельности / А.В. Улезко // Тр. Астраханск. гос. мед. академии. Астрахань, 1996. - Т. 1, Вып. 25. - С. 161-181.

112. Умрюхин Е.А. Вегетативный тонус и энергозатраты у студентов в процессе результативной учебной деятельности / Е.А. Умрюхин, Е.В. Быкова, Н.В. Климина // Вестник Российской АМН. 1999. - № 6. - С. 4751.

113. Урсано Р. Психодинамическая психотерапия / Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар. М. : Рос. психоаналитич. ассоциация. - 1992. - 158 с.

114. Ушаков Г.К. Пограничные нервно — психические расстройства / Г.К. Ушаков. М.: Медицина, 1987. - 304 с.

115. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / Дж. О. Ким и др.. М.: Финансы и статистика — 1989. — 215 с.

116. Фелинская Н.И. О понятии и классификации пограничных состояний / Н.И. Фелинская // Проблемы судебной психиатрии : сб. науч. тр. -М., 1971.-Вып. 19.-С. 19-35.

117. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению теста реактивной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера / Ю.Л. Ханин. Л. : Медицина, 1983.- 138 с.

118. Холмогорова А.Б. Психотерапия психических расстройств: современное состояния и основные тенденции развития / А.Б. Холмогорова // Терапия психических расстройств. 2006. - № 2. — С. 17—30.

119. Холодов Ю.А. Мозг в электромагнитных полях / Ю.А. Холодов. -М. : Наука, 1982.-123 с.

120. Хохлов JT.K. Спорные вопросы в понимании патоморфоза психических заболеваний / JI.K. Хохлов // Актуальные вопросы патоморфоза психических заболеваний : сб. науч. тр. Свердловск, 1986. - С. 14-20.

121. Цитко Е.А. Социально-профилактические аспекты пограничных состояний у рабочих химической промышленности : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Цитко. Томск, 1991. - 27 с.

122. Чабан О.С. Патоморфоз неврозов (клинико-психопатологические, социально-психологические и конституционально-биологические закономерности) : дис. . д-ра мед. наук / О.С. Чабан. -Харьков, 1997.-455 с.

123. Чехлатый Е.И. Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.И. Чехлатый. СПб., 2007. - 58 с.

124. Чуркин А.А. К вопросу охраны психического здоровья в первичной медицинской сети / А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, JT.M. Житникова // Российский психиатрический журнал. 2009. - № 1. — С. 19— 23.

125. Чуркин А.А. Клинико-динамические особенности формирования пограничных психических расстройств у учащейся молодежи / А.А. Чуркин, А.В. Береснев // Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 5. С. 21-24.

126. Чуркин А.А. Психиатрическая помощь населению России в 2006 году / А.А. Чуркин, Н.А. Творогова //Российский психиатрический журнал. -2007,-№4.-С. 4-12.

127. Шапиро Д. Невротические стили / Д. Шапиро. М. : Медицина, 2000.- 178 с.

128. Шишло М.А. О биотропных параметрах магнитных полей. / М.А. Шишлов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1981.- №3.-С. 61-63.

129. Щербатых Ю.В. Саморегуляция вегетативного гомеостаза при эмоциональном стрессе / Ю.В. Щербатых // Физиология человека. — 2000. -Т. 26, №5.- С. 151-152.

130. Эриксон М. Мой голос останется с вами / М. Эриксон. СПб. : Петербург-XXI век, 1995. - 256 с.

131. Якубик А. Истерия / А. Якубик. М. : Медицина, 1982. - 342 с.

132. Ястребов B.C. Проблема стигмы в психиатрии / B.C. Ястребов, Л.Я. Серебрийская, И.И. Михайлова // Материалы IV съезда психиатров России, 15-18 нояб. 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 93-94.

133. A comparative trial of psychotherapy and pharmacolotherapy for «pure» dysthymic patients / J.S. Markowitz et al. // J. Affect. Disord. 2005. -Vol. 89.-P. 167-175.

134. A randomized clinical trial of repetiti ve transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression / R.M. Berman et al. // Biol. Psychiatry. 2000. - Vol. 47. - P. 332-337.

135. Additive pressor effects of caffeine and stress in male medical students at risk for hypertension / J.D. Schepard et al. // Am. J. Hypertens. — 2000. Vol. 13. - P. 475-481.

136. Adjustment disorders: apropos of an epidemiologic survey. Epidemiology and Psichiatry Group / J.C. Samuelian et al. // Encephale. 1994. - Vol. 20, № 6. - P. 755-765.

137. Akinesia in Parkinson's disease. Effects of subthreshold repetitive motor cortex stimulation / A. Pasual-Leone et al. // Neurology. — 1994. — Vol. 44. P. 892.

138. Almodovar A. Risk and protective factors amoung higs school students on the US / Mexico border / A. Almodovar, J. Tomaka, S. Thompson // Am. J. Health Behav. 2006. - Vol. 6. - P. 745-752.

139. Andreasen N.C. Introductory Textbook of Psychiatry. 3rd ed. / N.C. Andreasen, D.W. Black. - 2001. - 205 p.

140. Andreasen N.C. The predictive value of adjustmen disorders: A follow-up study / N.C. Andreasen, P. Hoenk // Am. J. Psychiatry. 1982. - Vol. 139.-P. 584.

141. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well / A. Antonovskiy. San Francisco, CA : Jassey-Bass, 1987.-130 p.

142. Arak Y. Japanese college students' pessimism, coping strategies and anxiety: validation of the Japanese Defensive Pessimism Inventory (JDP1) / Y. Arak // J. Intellect Disabil Res. 2008. - Vol. 52, № 10. - P. 855-863.

143. Ayalon M. The Teacher Interview / M. Ayalon, H. Merom // Shizophr. Bull. 1985. - Vol. 11, № 1. - P. 117-120.

144. Beck A.T. Cognitive Therapy and Emotional Disorders / A.T. Beck. — Harmondsworth : Penguin, 1989. 359 p.

145. Bonwill I.A. Narrative Account of Contacts With Two Stundy Subgects / I.A. Bonwill // Schizophr. Bull. 1985. - Vol. 11, № 1. - P. 129-137.

146. Bortz J.J. Neuropsychiatric and memory issues in epilepsy / J.J. Bortz // Mayo. Clin. Proc. 2003. - Vol. 78, № 6. - P. 781-787.

147. Bosco M.G. Mental health and work: integrated technical actions between services for preventive hygiene and worksite safety and mental health centers / M.G. Bosco, S. Salerno. F. Valcella // Med. Lav. 1999. - Vol. 90, № 6. -P. 752-761.

148. Burt T. Neuropsychiatric application of transcranial magnetic stimulation: a meta analysis / T. Burt, S.H. Lisandy, H.A. Sackeim // Int. J. Neuropsychofarmacol. 2002. - Vol. 5. - P. 73-103.

149. Changes in mood and hormone levels after rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the prefrontal cortex / M. George et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1996. - Vol. 8. - P. 172-180.

150. Child Competence and Psychiatric Risk: V. Sex of Patient Parent and Dimensions of Psychopathology / R.F. Kokes et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 1980. - Vol. 168, № 6. - P. 348-352.

151. Claro S. Mental health statusof teachers in 12 schools of Puente Alto, Santiago, Chile / S. Claro, P. Bedregal // Rex. Med. Chil. 2003. - Vol. 131, № 2. -P. 159-167.

152. Cohen J.I. Stress and mental health: a biobehavioral perspective / J.I. Cohen // Issues Ment. Health. Nurs. 2000. - Vol. 21, № 2. - P. 185-202.

153. Comton M.T. Stress and depressive symptoms dysphoria among US medical students: results from a large, nationally representative survey / M.T. Comton, Y. Carrera, E. Frank // Gig. Sanit. 2008. - Vol. 4. - P.66-69.

154. Coufal J. К otazce zmeny symptomatologie neuroz / J. Coufal, A. Topiar // Cescoslovenska psychiatrie. 1975. - Vol. 71. - P. 288-290.

155. Couturier J.L. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis / J.L. Couturier // J. Psychiatry Neurosci. 2005. - Vol. 30. - P. 83-90.

156. Crip A.H. Psychoneurosis in the generae population / A.H. Crips // J. int. Med. Res. 1977. - Vol.5, Suppl. 4. - P. 61-80.

157. Cross-sectional study of the prevalence of abjustment disorder with anxiety in general practice / W. Semaan et al. // Encephale. — 2001. Vol. 27, № 3.-P. 238-244.

158. De Butler J. Physiopathologie des maladies psychosomatiqes et leur traiment / J. De Butler // J. Med. Chir. Pract. 1986. - Vol. 157, № 4. - P. 170177.

159. Diaz-Martines A. Mental health in a municipality of the State of Queretaro : a community-based psychiatric research model (Article in Spanish) /

160. A. Diaz-Martines et al. // Gac. Med. Мех. — 2003. Vol. 139, № 2. - P. 101107.

161. Distinctive neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in major depression / S.C. Shulze-Rauschenbach et al. // Br. J. Psychiatry. 2005. - 186 p.

162. Doerr W. Uber Pathomorphose / W. Doerr // Arttliche Wochenschr. -1956. Bd. 11, № 6. - P. 121-126.

163. Dragasevic N. Therapeutic efficacy of bilateral prefrontal clow repetitive trnscranial magnrtic stimulation in depressed patients with Parkinson's disease: An open study / N. Dragasevic et al. // Mov. Disord. 2002. - Vol. 17. -P. 528.

164. Dunnagan T. Mental health issues in workspase: a case for a new approach / T. Dunnagan, M. Peterson, G. Hayness // J. Occup. Envirion. Med. -2001.-Vol. 43, № 12.-P. 1073-1080.

165. Ebmeier K.P. Recent developments and current controversies in depression / K.P. Ebmer, C. Donaghey, J.D. Steele // Lancet. 2006. - Vol. 367. -P. 153-167.

166. Elliot C. Stress And Human Health. / C. Elliot, C. Eisdorfer. New York : Springer, 1982. - 236 p.

167. Ellis A. Rational-emotive therapy / A. Ellis, R. Corsini // Current Psychotherepies. 3rd ed. - Itasca, IL : Peacock, 1984. - P. 196-238.

168. Ernst К. 70 zwanzigjahrige Katamnesen hospitalisierten neorotischer Patientinnen / K. Ernst, C. Ernst // Schwiez. Arch. Neurol. Neuroch., Psyhiat. -1965. -Bd. 95.- S. 359-415.

169. Experimental therapy of epilepsy with transcranial magnetic stimulation: lack of additional benefit with prolonged treatment / J.P. Btasil-Neto et al. // Arq. Neuropsiquiatr. 2004. - Vol. 62. - P. 21-25.

170. Ey H. Manuel de psychiatrie / H. Ey, P. Bernard, Ch. Brissot. Paris : Masson, 1967.-1211 p.

171. Ford T. The British Cild and Adolescent Mental Healt Survey 1999 the prevalence of DSM-IV disorder / T. Ford, R. Goodman, H. Meltzer // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2003. - Vol. 42, № 10. - P. 1203-2111.

172. Frankl V. Theorie und Therapie der Neurosen / V.Frankl. — Wien-Innsbruck, 1956.-200 s.

173. Freud S. Freud's psychoanalytic procedure / S. Freud // Standart edition. London : Hogarth, 1964. - Vol. 7. - P. 247-234.

174. Freud S. The origins of psychoanalysis / S. Freud. — 2-nd. ed. — New York, 1957.-384 p.

175. George M. Transcranial magnetic stimulation: A neuropsychiatric tool for the 21-st century / M. George, E.M. Wassermann, R.M. Post // J. Neuropsychiatiy Clinical Neuroscience. 1995. - Vol. 8. - P. 373-382.

176. Gradual withdrawal of diazepam after long-term therapy / P. Tyrer et al.//Lancet.- 1983.-Vol. l.-P. 1402-1406.

177. Grey M. Stressors and children's health / M. Grey // J. Pediatr. Nurs. 1993. - Vol. 8, № 2. - P. 85-91.

178. Hafner H. The evaluation of mental hearth care systems / H. Hafner, W. Heiden//Brit. J. Psychiat. 1989. -Vol. 155.-P. 12-17.

179. Hallstrom C. Coping with anxiety and patient's predicament / C. Hallstrom // Wheatley D. The Anxiolytic Jungle: Where Next / D. Wheatley. -1990.-P. 99-111.

180. Hamilton M. A rating scale for depression / M. Hamilton // J. Neural. Neurosurg. Psychiatry. — 1960. Vol. 23. - P. 56-62.

181. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating / M. Hamilton // Br. J. Med. Psychol. 1959. - Vol. 32. - P. 50-55.

182. Hamphreys S. Benzodiazepine discontinuation phenomena / S. Hamphreys, C. Hallstrom // Hypnotics and Anxiolytics. 1995. - P. 485-503.

183. Hellpach W. Uber Transstitution and Destitution / W. Hellpach // Neuemed. Welt.-1950.-Bd. l.-S. 1386-1388.

184. Horney K. Feminie psychology / K. Morney. New York : W.W. Norton, 1973.-258 p.

185. Imielinski K. Czfowiek i seks / K. Imielinski. Warszawa : Inst. Wyd. Zwiazkow Zawodowych, 1986. - 126 s.

186. Influence of academic examination stress on hematological measurements in subjectively healthy volunteers / M. Maes et al. // Psychiatry Res. 1998. - Vol. 21, № 6. - P. 581-599.

187. Kamerow D.B. Alcohol abuse, other drug abuse, and mental disorders in medical practice. Prevalence, costs, recognition and treatment / D.B. Kamerow et al. // JAMA. -1986. -Vol. 255, № 15.-P. 1054-1057.

188. Kolarzyk E. Self assessment of health and psychical fitness among medical students of the CMUJ in Gracow / E. Kolarzyk, J. Lyszarz, J. Jaworska // Szyc. Przegl Lek. 2003. - № 60. - P. 99-102.

189. Krohn A. Hysteria the elusive neurosis / A. Krohn. - New York, 1978.-343 p.

190. Leonhard K. Aksentuierte Personlichkeiten / K. Leonhard. Yolk und Gesundheit, 1968. - 287 s.

191. Lerner H.E. The hysterical personality / H.E. Lerner // Comprehensive Psychiatry. 1974. - Vol. 15. - P. 157-164.

192. Lewis W.C. Hysteria. The consultant's dilemma / W.C. Lewis // Arch. Gen. Psychiatry. 1974. - Vol. 30. - P. 145-153.

193. Linden M. Symptom, sindrom, diagnose was wild in der praxis Behandelt? / M. Linden // Munch, med. wschr. - 1988. - Bd. 130, № 48. - S. 849850.

194. Loretice J.S. Cjosumer evalution of a community mental health service. Care delivery patterns / J.S. Loretice, J.F. Borus, C. Keefe // Amer. J. Psychiat.-1982.-Vol. 139, № 10.-P. 1331-1333.

195. Martin J.L. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis / J.L. Martin et al. // Br. J. Psyhiatry. 2003. - Vol. 182. - P. 480-491.

196. Mellinger G. Anti-anxiety agents duration of use and characteristics of users in the USA / G. Mellinger, W. Bailer // Curr. Med. Opinion Res. 1984. -Vol. 4.-P. 21-36.

197. Menagi F.S. Religiousness and college student alcohol use: examining the role of social support / F.S. Menagi, Z.A. Harrell, L.N. June // Med. Educ. 2008. - Vol. 42, № 12.-P. 1218-1226.

198. Modest adjunctive benefit with transcranial magnetic stimulation in medication-resistent depression / M. Garcia-Toto et al. // J. Affect. Disord. -2001.- Vol. 64. P. 271-275.

199. Morphy S. A double-blind comparison of the effects of gradual withdrawal of lorazepam, diazepam and bromozepam in benzodiazepine dependenes / S. Morphy, P. Tyrer // Br. J. Psych. 1991. - Vol. 158. - P. 511-516.

200. Nagler S. The Clinical Interview / S. Nagler, Z. Glueck // Shizophr. Bull. 1985.-Vol. 11, № 1. - P. 38—47.

201. Nath Naudi D. Contagious hysteria in a West Bengal Vilage / D. Nath Naudi, G. Banerjee, S. Bera // Amer. J. Psychitherap. 1985. - Vol. 39, № 2. - P. 247-252.

202. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments / I. Elkin et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1989. - Vol. 46. - P. 971-982.

203. New developments in electronvulsive therapy and magneric seizure therapy / S.H. Lisandy et al. // CNS. Spectr. 2003. - Vol. 8. - P. 529-536.

204. Nolan G. Experience of stress in psychiatric nursing students in Ireland / G. Nolan, D. Ryan // Probl. Sotsialnoi. Gig. Zdravookhranenniiai. Istor. Med. 2008. - № 3. - P. 12-14.

205. Non-invasive magnetic stimulation of the human motor cortex / A.T. Barker et al.//Lancet. 1985.-Vol. l.-P. 1106-1107.

206. CTCampo P. Labor market experience, work organization / P. CTCampo, W.W. Eaton, C. Muntaner // Soc. Sci. Mel. 2003. - Vol. 58, № 3. - P. 585-594.

207. Observations of Hysterical Symptomatology / C. Stefanis et al. // Brit. J. Psychiat.-1976.-Vol. 128.-P. 186-198.

208. Padberg F. Repetitive transcranial magnetic stimulatiom: does it have potential in the treatment of depression? / F. Padberg, H.J. Moller // CNS. Drugs. -2003.-Vol. 17.-P. 383-403.

209. Park K.H. Development of a structural equation model to estimate university students' depression / K.H. Park // Health Educ. Res. 2009. — Vol. 24. -P. 96.

210. Pelmann C. Psychishe Grenzzustabde / C. Pelmann. — Bonn : Verlag von Friedrich Cohen, 1909. 314 p.

211. Petrilowitsch N. Charakterstudien / N. Petrilowitsch // Basel. New York, 1969.-270 s.

212. Piccinelli M. The epidemiologicial method in the field of mental health / M. Piccinelli // Recenti Prog. Med. 1996. - Vol. 87, № 5. - P. 204-207.

213. Potts Y. Lack of mental well-being in 15-year-olds: undisclosed iceberg? / Y. Potts et al. // Fam. Pract. 2001. - Vol. 18, № 1. - P. 95-100.

214. Practice guideline for major depressive disorder in adults. / T.B. Karasu et al. 11 Amer. J. of Psychiatry. 1993. - Vol. 150. - P. 1-26.

215. Predictors of psychological disress in Lebanese hostages of war / B.R. Saab et al. // Soc. Sci. Med. 2003. - Vol. 57, №7. - P. 1249 - 1257.

216. Prefrontal cortex in long-term memory: an «interference» approach using magnetic stimulation / S. Rossi et al. // Nat. Neurosci. 2001. - Vol. 4. — P. 948-952.

217. Psychoterapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? / S.D. Hollon et al. // J. Clin. Psychiatry. 2005. - Vol. 66. - P. 455-468.

218. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression / A. Pascual-Leone et al. // Lancet. 1996.-Vol. 348, №9.-P. 233-237.

219. Rassel G. Clinical strategies based on evolutionary history / G. Rassel // 11 World Coungress of Psychiatry: Abstracts. 1999. - Vol. 11. - P. 365.

220. Reducing DUI among US college students: resalts of an environmental prevention trail / J.D. Clapp et al. // Addiction. 2005. - Vol. 100.-№3.-P. 327-334.

221. Relationships among self management skills. Communication with superiors, and mental health of employees in Japanese worksite / T. Shimizu et al. // Ind. Health. - 2003. - Vol. 41, № 4. - P. 335-337.

222. Reliability of self-reported behavioral healt risk factors in a South Australian telephone survey / G.J. Starr et al. // Aust. J. Public Health. 1999. -Vol. 23, №5.-P. 528-530.

223. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depression: relation between efficacy and stimulation intensity. / F. Padberg et al. // Neuropsychopharmacology. 2002. - Vol. 27. - P. 638-645.

224. Repititive transcranial magnetic stimulation of the dominant hemisphere can disrupt visual naming as well as speech in temporal lobe epilepsyparents / E.M. Wassermann et al. // Ann. Neurol. 1996. - Vol. 40. - P. 525526.

225. Ronde P. Human Hierarchial and Territorial Behavior: A Fresh Look / P. Ronde // Current Opinion in Psichiatry. 1999. - Vol. 12. - P. 112.

226. Rossini D. Transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depressed patients: a double-blind, placedo-controlled trial / D. Rossini, P. Fonagy // Psychiatry Res. 2005. - Vol. 137.

227. Safety and Feasibility of Magnetic Seizure Therapy (MST) in Major Depression: Randomized Within- Subjects Comparison with Electroconvulsive Therapy / S.H.Lisanby et al. // Neuropsychopharmacology 2003. - Vol. 28. -P.1852-1865.

228. Schaarschmidt U. Untersuchungen zur psychischen gesundheit bei Lehrern ein Populationsversuch / U. Schaarschmidt, H. Arnold, T. Rongiska // Procuding of the Polisch-German Synposium Sience-Research-Education. -Zielona Gura, 2000. — 126 p.

229. Schneider K. Die psychopathiscyen Personlichkeiten. / K. Schneider. -Wien, 1940.-323 s.

230. Scodal A.E. Is there a characteristic pattern to the treatment history of clinic autpatients with borderline personality? / A.E. Scodal, P. Buckley, E. Charles // J. Nerv. Ment. Dis. 1983. - Vol. 171, № 7. - P. 405-410.

231. Sertraline and/or interpersonal psychotherapy for patients with dysthymic disorder in primary care: 6-month comparison with longitudinal 2-year follow-up of effectiveness and costs / G. Browne et al. // J. Affect. Disord. -2002.-Vol. 12.-P. 317-330.

232. Shelberg H.C. Mental disorders in the primary care setting. Research priorities for the 1990s / H.C. Schleberg // Gen. Hosp. Psychiat. 1990. - Vol. 13. -P. 156-164.

233. Shilder P. On neurose / P. Shilder. New York, 1979. - 3 87 p.

234. Singer M.T. Defining borderline patients: an overview / M.T. Singer, J.G. Gundersoon // Amer. J. Psychiat. 1975. - Vol. 132. - P. 1-10.

235. Sirois F. La psychose hysteriqe / F. Sirois // Acta psychiat. Belg. -1977.-№2.-P. 216-227.

236. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health / A.L. Coker et al. // J. Omens Health Gend. Based. Med. -2002. Vol. 11, № 5. - P. 465-476.

237. Stasfeld S.A. Explaining social class differences in depression and well-being / S.A. Stasfeld, J. Head, M.G. Marmot // Soc. Psychiatr. Epidemiol. -1998.-Vol. 33, № l.-P. 1-9.

238. Stereotactic pallidotomy lengthens: TMS silent period in Parkinson's disease / M.S. Young et al. // Neurology. 1997. - Vol. 49. - P. 1278.

239. The roles of negative affect and coping motives in the relationship between alcohol use and alcohol-related problems among college students / M.P. Martens et al. // Inflamm Bowel Dis. 2008. - Vol. 14, № 9. - P. 128-286.

240. The stressors and demands of peacekeeping in Kosovo: predictors of mental health response / S. Maguen et al. // Mil. Med. 2004. - Vol. 169, № 3. -P. 198-206.

241. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depressions double-blind placedo-controlled study / D.O. Runi et al. // Biol. Psychiatry. 2005. - Vol. 57.

242. Transcranial magnetic stimulation as a tool for cognitive studies / C.J. Bailey et al. // Scand. J. Psychol. 2001. - Vol. 42. - P. 297-305.

243. Transcranial magnetic stimulation in patients with bipolar depression: a double-blind, controlled study / O.T. Dolberg et al. // Bipolar. Disord. 2002. -Vol. 4, № l.-P. 94-95.

244. Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms and functional impairments / A.V. Ravindran et al. // Am. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 156.-P. 1608-1617.

245. Tyrer P. Current problems with the benzodiazepines / P. Tyrer // Wheatley D. The Anxiolytic Jungle: Where Next / D. Wheatley. 1990. - P. 2336.

246. Unemployment and mental health: understanding the interactions among gender, family roles, and social class / L. Artazcoz et. al. // Am. J. Public Health. 2004. - Vol. 94, № 1. - P. 82-88.

247. Vazquez F.L. Prevalence of DSM-IV major depression among Spanish university students / F.L. Vazquer, V. Blanco // Nurs. Forum. 2008. -Vol. 43, №4.-P. 238-246.

248. Verbeck E. Histeria / E. Verbeck // Psychiat. Clin. (Basel). 1973. -Vol. 6.-P. 104-120.

249. Vezina M. Work and mental health: risk groups / M. Vezina, S. Gingras // Can. J. Public Health. 1996. - Vol. 87, № 2. - P. 135-140.

250. Walsh V. Brain mapping: Faradization of the mind / V. Walsh // Current Biol. 1998. - Vol. 8. - P. 8-11.

251. Wilson J. The principles and practice of screening for desease / J. Wilson, J. Junger. Jeneva : WHO, 1968. - 163 p.

252. Workplace stressors, ways of coping and demographic characteristics aspredictors of physical and mental health of Japanese hospital nurses / V.A. Lambert et al. // Int. J. Nurs. Stud. 2004. - Vol. 41, № 1. - P. 85-97.

253. Zung W.W.K. A self-rating depression scale / W.W.K. Zung, N.C. Durham // Arch. Gen. Psychiatry. 1965. - Vol. 12. - P. 63-70.