автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Методология моделирования и алгоритмизация процессов диагностики и рационального лечения заболеваний предстательной железы на основе системы управления качеством

На правах рукописи

МЕТОДОЛОГИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ И АЛГОРИТМИЗАЦИИ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И РАЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2007

003059833

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный консультант Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор Борисов Вячеслав Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна,

доктор медицинских наук, профессор Кравец Бронислава Борисовна,

доктор медицинских наук Ларин Валерий Васильевич

Ведущая организация Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится «15» июня 2007 г в 1400 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037 02 Воронежского государственного технического университета по адресу 394026, Воронеж, Московский просп, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Федорков Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Различные формы патологии предстательной железы (ПЖ) - одни из наиболее часто встречающихся заболеваний в урологической практике Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы, обусловленные ДГПЖ (М J Barry, S Beckley, P Boyle 1997, AV Sarma, DJ Jacobson, ME McGree 2005) В наибольшей степени на качество жизни мужчин оказывает влияние такая патология, как рак предстательной железы (РПЖ) Доля РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет В 1989 г она составила 2,8%, а в 1999 - уже 5% За 1989 -1999 гг число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тыс до 10,7 тыс (Б В Бухаркин, К В Сорокин 2002) В 2002 году в структуре онкозаболеваемости мужчин России РПЖ занимал 4-е место, или 15,5 %, и 1-е место по величине прироста (М И Давыдова, Е М Аксель 2004)

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения (А И Вялков 2003) Основной задачей "Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении"1 является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами

Средством достижения установленного уровня качества медицинских услуг в развитых странах является система менеджмента качества услуг, соответствующая требованиям международных стандартов ИСО серии 9000 (В Р Kerfoot, К Volkan, D D Federman 2004, К Dorfinger 2003, D. Fabregas 2001) В доступной литературе нами выявлено небольшое количество работ, посвященных начальным этапам внедрения системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях России (С JI Вардосанидзе, Ю Э Васканян 1992, А А Камалов, Г Г Хомерики, Е А Ефремов и др 2005, Г И Назаренко, Е И Полубенцева 2000)

Немалую помощь в диагностике, прогнозировании развития патологии ПЖ и выбора методов лечения может оказать применение современной компьютерной технологии. Построение логических моделей диагностики, прогнозирования и выбора лечения патологии ПЖ поможет врачу на этапе планирования модели и тактики выбора лечебно-профилактических мероприятий с использованием математических методов и автоматизированной системы прогнозирования

Актуальность данной работы заключается в необходимости разработки методов управления качеством диагностики и лечения патологии ПЖ в соответствии с современными принципами системы менеджмента качества,

создания модели и алгоритма процесса непрерывного улучшения, как средства проектирования новых лечебно-диагностических методов в целях оптимизации диагностики и лечения пациентов

Диссертационная работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг», целевой комплексной межведомственной программой стабилизации и дальнейшего совершенствования здравоохранения Воронежской области «Здоровье» и одним из основных научных направлений «Проблемно-ориентированные системы управления»

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения патологии ПЖ на основе создания математических моделей и алгоритмов управления качеством этого процесса, в соответствии с требованиями индустриальной системы управления качеством, определенным международными стандартами серии ИСО 9000

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

изучить клинические проявления различных форм воспалительной и опухолевой патологии ПЖ, выявляемые на основании клинических, лабораторных, инструментальных и аппаратных методов исследования,

изучить качество и эффективность актуальных методов диагностики и стадирования патологии предстательной железы,

определить и обосновать методы и способы повышения эффективности диагностики и лечения патологии предстательной железы,

провести анализ и дать оценку существующим методам управления качеством в лечебных учреждениях урологического профиля,

разработать тактику и алгоритмы внедрения индустриальной системы управления качеством на основе требований стандартов серии ИСО 9000 в лечебных учреждениях урологического профиля,

разработать методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и выборе рационального метода лечения патологии предстательной железы,

разработать модели и алгоритмы управления качеством диагностики различных форм патологии ПЖ в условиях многоэтапности этого лечебно-диагностического процесса,

разработать модель и алгоритмы проектирования и внедрения новых лечебно-диагностических процедур с учетом требований постоянного улучшения стандартов ИСО 9000,

сформировать информационное обеспечение создания процессно-ориентированной структуры организации оказания лечебно-диагностической

помощи больным с патологией ПЖ, учитывая ее многоэтапность,

осуществить верификацию прогностических моделей диагностики и выбора метода лечения и спроектированных методов диагностики, основанную на результатах клинических исследований

Методы исследования В работе используются методы клинико-лабораторных и аппаратных исследований, математического моделирования, распознавания образов, математической статистики, логики, семиотики диагностической практики и теории управления

Научная новизна результатов исследования В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся новизной

структура процесса диагностики и лечения патологии предстательной железы с учетом многоэтапное™ этого процесса и вовлеченности нескольких лечебных учреждений,

критерии и меры качества диагностики и лечения патологии предстательной железы, обеспечивающие преемственность на последующих этапах или различных лечебных учреждениях и позволяющие выявлять критические точки лечебно-диагностического процесса для принятия решения о необходимости улучшений,

метод диагностики и стадировния сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря, заключающийся в повышении рентгенобского контраста тканей мочевого пузыря и предстательной железы в результате введения в полость мочевого пузыря смеси раствора контрастного вещества и диметилсульфида, что приводит к проникновению молекул контрастного вещества в ткани исследуемых органов,

критерии и меры качества диагностики и стадирования сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря как одного из подпроцессов, составляющих процесс диагностики и лечения патологии предстательной железы,

сравнительная оценка клинической и экономической эффективности существующих и предложенного методов диагностики и стадирования патологии мочевого пузыря и предстательной железы с учетом интересов пациента, лечащего врача и плательщика;

стратегия выбора методов диагностики и лечения патологии предстательной железы на основе требований пациента к качеству жизни и финансовых возможностей плательщиков,

комплекс методов и алгоритмов интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе методов диагностики на основе статистической оценки наиболее информативных признаков патологии предстательной железы методами факторного анализа, позволяющий

производить анализ на основе априорной информации,

логические модели, позволяющие обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике, стадировании и выборе методов лечения патологии предстательной железы, обеспечивающие ее достаточно простую машинную реализацию в рамках автоматизированной подсистемы,

алгоритмы и методы проектирования новых лечебно-диагностических процессов при патологии предстательной железы в соответствии с требованиями о непрерывном улучшении

Практическая значимость и результаты внедрения Предложена методика организации диагностики и выбора лечения патологии предстательной железы на основе процессно-ориентированного подхода Разработанные методы и алгоритмы классификации, диагностики и лечения патологии предстательной железы используются в клинической практике на основе системы автоматизированного принятия решений Выработанные критерии качества используются в оценке качества диагностики и лечения патологии предстательной железы, на различных этапах обеспечивая преемственность

С учетом требований к проектированию новых лечебно-диагностических процессов разработана и внедрена методика стадирования и выбора метода лечения при сочетанных поражениях мочевого пузыря и предстательной железы

Предложенный в работе способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в регионарные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы подтвержден приоритетной справкой № 2005134306 (03 8359) от 07 11 2005

Результаты исследований апробированы и используются в клинической практике в Воронежской областной клинической больнице, Воронежском областном онкологическом диспансере, Воронежской городской больнице скорой медицинской помощи и на кафедре урологии Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко (ВГМА), а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА и курсантами кафедры новых хирургических технологий с курсом урологии ФУВ ВГМА.

Апробация работы Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях VIII Всероссийском съезде урологов (Москва, 1996), IV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 1998), Международной научно-практической

конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999), Международной научно-практической конференции «Урология на пороге 3 тысячелетия» (Москва, 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Ученые медики здравоохранению XXI века» (Воронеж, 2000), межрегиональной конференции «Рак мочевого пузыря» (Воронеж, 2002), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопроса качества в здравоохранении» (Липецк, 2004), научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2005), на заседании областного научного общества урологов (Воронеж, 2006), совместном заседании кафедр урологи, госпитальной хирургии ВГМА (Воронеж, 2006)

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 55 научных работах, в том числе в двух монографиях и 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем, на основании анализа характеристик лабораторных и инструментальных методов исследования, показана их диагностическая ценность и сформированы алгоритмы первичного обследования врачом поликлиники, стационара и скрининга патологии предстательной железы [1, 4, 5, 21, 35, 39, 44, 47], разработана оригинальная методика диагностики сочетанного поражении предстательной железы и мочевого пузыря и оценены ее диагностические характеристики [2, 50, 51, 52], изучена возможность применения индустриальной системы управления качеством в процессах диагностики и лечения патологии предстательной железы [3, 5, 8, 9, 10, 26, 37, 41, 43, 45, 47, 54], реализован процессный подход к организации диагностики и лечения рака предстательной железы и выработаны критерии и меры качества [2, 6, 7, 10, 27, 42, 43, 45, 48, 55], показана роль определения ожидаемого качества жизни больного при выборе методов диагностики и лечения рака предстательной железы [2, 5, 13, 25, 27, 28, 34, 41, 49, 50], получена оценка логической модели определения тяжести и прогноза течения патологии предстателей железы с учетом изменений, возникающих в ходе лечения [8, 10, 12, 13,23,26,27,30,32,36, 38, 40, 47]

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, содержит список литературы из 313 наименований, изложена на 288 страницах, содержит 24 таблицы и 29 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, определена новизна и практическая значимость результатов исследования

В первой главе проанализированы пути повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний предстательной железы Часть факторов и показателей, определяющих состояние ткани предстательной железы, не имеет количественных оценок По степени влияния факторы являются неравнозначными Оценка патологии предстательной железы проводится врачом интуитивно и является субъективной, при выборе лечебных мероприятий не учитываются все изменения в ткани предстательной железы и изменение качества жизни пациента

Проанализированы современные методы управления качеством Показана возможность применения индустриальной системы управления качеством, базирующейся на международных стандартах ИСО серии 9000, в медицине Обобщен опыт внедрения требований стандартов ИСО 9000 в медицинских учреждениях России

Проанализированы методы моделирования и выбора лечебных мероприятий Принятие решения о выборе цели и вида лечебных воздействий осуществляется врачом в условиях неполной априорной информации

Во второй главе рассматривается роль процессного подхода в управлении качеством диагностики и лечения патологии предстательной железы Определены основные лечебно-диагностические процессы, выполняемые в ходе выявления и лечения заболеваний предстательной железы С учетом многоэтапное™ этих процессов, происходящих в нескольких лечебных учреждениях, выработаны критерии качества

В процесс диагностики и лечения рака предстательной железы вовлечены поликлиника, служба скорой помощи, урологический стационар, онкоуролог, отделения лучевой и химиотерапии Входом в процесс является пациент с определенным качеством жизни и признаками патологии предстательной железы Вырабатывая согласованные ожидания пациента в отношении результатов процесса, необходимо количественно определить

1) качество жизни пациента при входе в процесс,

2) ожидаемое пациентом качество жизни после лечения

В ходе беседы с пациентом скорректировать его ожидания с учетом следующих факторов

1) реальные возможности медицины как отрасли,

2) реальные возможности лечебно-профилактических учреждений

региона,

3) время, необходимое для качественного обследования,

4) отношение пациента к возможному дискомфорту во время проведения процедур,

5) возможный объем финансирования и его источники

Алгоритм действий врача общей практики по выявлению патологии предстательной железы представлен на рис 1 Затем производится уточнение диагноза и стадирование заболевания Алгоритм окончательного установления диагноза и выбора метода лечения представлен на рис 2

Рис 1 Структурная схема алгоритма подпроцесса выявления ППЖ при обращении к врачу общей практики

В соответствии с требованиями стандартов ИСО 9000 выработаны меры качества для каждого из лечебно-диагностических процессов При анализе эффективности процесса в интересах пациента основной мерой качества будет изменение качества его жизни ЕГГр - эффективность

изменения качества жизни пациента в ходе процесса и EffQALY -эффективность, учитывающая годы сохраненной жизни Effg рассчитывается

по формуле EfJ{т^кьгх-Ьйожид ; когда AQeba=9euxZ^uc_^

^Qootcud Qucx

&дожид = Qoo<cud-Qucx тогда Eff Qeux~Qoycud_ где Q качество жизни

Qucx @ожид Qucxod

пациента, определенное на входе процесса, Qoxm - качество жизни пациента, определенное согласованными ожиданиями, QnbIX - качество жизни пациента, определенное на выходе процесса

Рис 2 Структурная схема алгоритма подпроцесса окончательного установления диагноза и выбора метода лечения РПЖ

Е^сзльу определяется по формуле Щ„аК^^^^^°Жид , где ОАЬУожил

У ожид

— годы качественной сохраненной жизни, определенные в согласованных ожиданиях, <ЗАЬУВЬ1Х - годы качественной сохраненной жизни, рассчитанные

на выходе процесса Применение этих показателей позволяет отслеживать изменение эффективности процесса со временем и вовремя реагировать на возникающие негативные тенденции

При анализе с позиций врача, лечебного учреждения или плательщика мерами подпроцесса будут меры эффективности и экономические К экономическим мерам относится себестоимость подпроцесса и интегральный показатель эффективности процесса Например, интегральный показатель эффективности подпроцесса диагностики рассчитывается по формуле

Е//т=~, когда 85 = 8т Бп2 , Зр=-Рт Рп2 , где Бщ - начальная

6Р РП\

чувствительность подпроцесса, Бпг - чувствительность подпроцесса после внесения изменений, Рш - начальная себестоимость подпроцесса, Рц2 -себестоимость подпроцесса после внесения изменений Меры эффективности — например, эффективность изменения качества жизни ЕГ^,

рассчитываемые по формуле Е£'00 =-—, где (}АЬУлеч -

у вА1ГОПРЕД

максимальное значение лет качественной сохраненной жизни, определенное регламентом выбранного метода лечения в соответствии с прогнозм течения РПЖ у больного, <ЗАЬУ0пред — количество лет качественной сохраненной жизни, определенное согласованными ожиданиями пациента

Выработанные критерии позволяют определить, насколько качество жизни, возникшее в результате лечения, соответствует ожиданиям пациента, определенным на входе в лечебно-диагностический процесс, насколько эффективно используются имеющиеся средства и оборудование

Третья глава посвящена моделированию процесса диагностики и выбору лечения патологии предстательной железы На примере рака предстательной железы, как патологии с наиболее полиморфными признаками, показаны основные методы оптимизации признакового пространства и моделирования течения заболевания

На основе анализа амбулаторных карт больных РПЖ, состоящих на учете в областном онкологическом диспансере, выбрано 14 признаков, предположительно имеющих значение для описания состояния ПЖ 1. Возраст

2 Наличие узлов в ПЖ при пальцевом ректальном исследовании

3 Уровень общего простатоспецифического антигена в плазме крови до лечения

4 Уровень общего простатоспецифического антигена в плазме крови после лечения

5 Уровень свободного простатоспецифического антигена в плазме крови до лечения

6 Наличие в пункционном материале опухолевых клеток

7 Описание степени дифференцировки опухоли ПЖ, позволяющей определить суммарный показатель по шкале Глисона

8 Прорастание капсулы предстательной железы по результатам аппаратного исследования

9 Поражение тазовых лимфатических узлов

10 Наличие метастазов по результатам аппаратного исследования

11 Степень уродинамических нарушений

12 Наличие общесоматической патологии, препятствующей оперативному лечению, или по прогнозам не ожидается долгой продолжительности жизни с момента выявления заболевания

13. Согласие больного на операцию

14 Согласие больного на ухудшение качества жизни в результате лечения

Методами факторного анализа выявлено три фактора, влияющих на диагностику, прогноз течения и выбор метода лечения заболевания Эти факторы позволяют объяснить 99,3% вариаций наблюдений, табл 1

Определив факторные нагрузки, интерпретируем три выявленные фактора, табл 2 Фактор 1 в большей степени обусловлен наличием метастазов, характеризует прогноз течения заболевания Фактор 2 -показатель наличия заболевания

Таблица 1

Оценки собственных значений факторов

Фактор Собственное значение Накопленное отношение

1 6,248 0,757

2 3,983 0,924

3 2,154 1,028

4 0,387 1,031

5 0,190 1,030

6 0,097 1,027

7 0,053 1,023

8 0,006 1,018

9 -0,001 1,012

10 -0,012 1,006

11 -0,024 1,009

12 -0,109 1,007

13 -0,128 1,004

14 -0,161 1,000

Таблица 2

Фрагмент таблицы ранжирования факторных нагрузок

Переменная Фактор 1 Переменная Фактор 2 Переменная Фактор 3

Наличие метастазов 0,98 Опухолевые клетки в пункционном материале 0,99 Прорастание капсулы ПЖ 0,98

Степень дифференцировки опухоли по Глисону 0,98 Уровень общего ПСА до лечения 0,97 Уродинам ические нарушения 0,96

Уровень общего ПСА до лечения 0,92 Наличие узлов в ПЖ 0,91 Степень дифференцировки опухоли по Глисону 0,96

Уровень общего ПСА после лечения 0,89 Уровень свободного ПСА до лечения 0,84 Наличие общесоматической патологии 0,92

Фактор 3, в основном обусловленный поражением капсулы ПЖ и наличием уродинамических нарушений, характеризует метод лечения РПЖ Основываясь на факторных нагрузках, произведен выбор комплексов показателей, необходимых для диагностики РПЖ, прогноза течения заболевания и выбора метода лечения

Для диагностики РПЖ оптимальным является следующий набор показателей

1 Пункция ПЖ с морфологическим исследованием пункционного материала

2 Уровень простатоспецифического антигена в сыворотке крови до начала лечения (нг/мл)

3 Наличие или отсутствие узловых изменений в ткани ПЖ при пальцевом ректальном исследовании

4. Уровень свободного простатоспецифического антигена в сыворотке крови до начала лечения (в % к общему ПСА)

При определении прогноза течения заболевания необходимо в первую очередь учитывать-

1 Наличие или отсутствие метастазов

2 Суммарный показатель по шкале Глисона степени дифференцировки

клеток опухоли ПЖ

3 Уровень общего простатоспецифического антигена в сыворотке крови до начала лечения (нг/мл)

4 Уровень обшего простатоспецифического антигена в сыворотке крови после первого этапа лечения (нг/мл)

5 Возраст больного

Выбор метода лечения РПЖ необходимо проводить с учетом следующих показателей

1 Прорастания опухолью капсулы ПЖ

2 Степени уродинамических нарушений у больного

3 Суммарного показателя по шкале Глисона степени дифференцировки клеток опухоли ПЖ

4 Наличия общесоматической патологии, препятствующей оперативному лечению, или по прогнозам не ожидается долгой продолжительности жизни с момента выявления заболевания

5 Возраст больного

6 Уровень общего простатоспецифического антигена в сыворотке крови до начала лечения (нг/мл)

7 Согласие больного на ухудшение качества жизни вследствии лечения

8 Согласие больного на оперативное лечение

Учитывая содержательную нагрузку факторов, можно провести классификацию больных по различным направлениям

Используя те же исходные данные, на основе методов кластерного анализа построены формализованные классификационные модели состояния предстательной железы для диагностики Модели позволяют, используя компьютерные программы, классифицировать обращающихся за помощью пациентов на три группы «Здоровые», «Больные РПЖ», «Больные с другими патологиями ПЖ» Указаны особенности диагностики и варианты лечения патологии предстательной железы, на этой основе предложена логическая модель Рассматривается процедура совмещения рубрификации с диагностикой и выбором схем лечения по информации, поступающей от лечащего врача, его логикой принятия решения и возможностями ЭВМ, реализующей его логические модели.

В четвертой главе рассматривается возможность внесения изменений в лечебно-диагностические процессы на основе принципов, предлагаемых международными стандартами ИСО серии 9000 в части, относящейся к

проектированию новых услуг Действия по улучшению ЛДП необходимо подчинить строгой логике, основанной на хорошо известных и широко распространенных методах и инструментах улучшения качества Рациональной основой для их выполнения является составление структурной схемы модели ЛДП, которая позволяет ясно понять, какие процессы подлежат изучению и изменению

На рис 3 представлена структурная схема модели выявления, диагностики и лечения опухолей предстательной железы, состоящая из семи ЛДП и тринадцати подпроцессов

Рис 3 Структурная схема модели процесса выявления, диагностики и лечения опухолей предстательной железы

Предположим, что принято решение улучшить ЛДП "е", который включает в себя подпроцессы 9 и 10 ЛДП "е" - процесс стадирования заболевания и выбора метода лечения, которые недостаточно эффективны, дорогостоящи и занимают много времени, что вызывает недовольство пациентов Пациенты жалуются на необходимость неоднократных посещений врача, возрастающее количество исследований Поэтому,

очевидно, что этот ЛДП необходимо преобразовать Модель процесса диагностики и выбора метода лечения представлена на рис 4

Рис 4. Модель процесса стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении мочевого пузьгоя и поедстательной железы

Алгоритм функционирования процесса улучшения представлен на рис 5 Из этого алгоритма очевидна зависимость последующих результатов от предыдущих Если неизвестно, в чем заключается ЛДП или какой необходим результат, то не удастся оценить качество его функционирования Без

показателей качества функционирования нельзя определить, что необходимо улучшить Если неизвестно, что необходимо улучшить, то процесс улучшения вообще не имеет шанса стать успешным

Рис 5 Алгоритм действий по улучшению лечебно-диагностического

процесса

Обоснована важность определения критериев качества функционирования процесса при принятии решения о его улучшении Выработан алгоритм анализа соотношения "затраты — выгода" для предполагаемых результатов изменений

В большинстве случаев внедрение новых или улучшение существующих методов диагностики и лечения требует затрат уже на сам процесс внедрения К тому же в большинстве случаев себестоимость результатов, полученных на основе новых технологий, оказывается выше, чем у существующих Возникает необходимость проводить анализ результатов, получаемых в результате изменений, с точки зрения как потребителей - пациентов, врачей, так и плательщиков Для проведения анализа выработан алгоритм (рис 6), основанный на использовании девятипольной таблицы (табл 3)

Таблица 3

Соотношение клинической эффективности и себестоимости инициатив

—-^^Себестоимость Снижение а Неизменная Ь Повышение с

Повышение 1 1а 1Ь 1с

Неизменная 2 2а 2Ь 2с

Снижение 3 За ЗЬ Зс

При составлении девятипольной таблицы используют относительные значения выбранных показателей, которые показывают относительную величину изменения показателя в сравнении с существующим методом и "золотым стандартом". Наличие двух точек отсчета служит хорошим аргументом в переговорах с плательщиками, так как позволяют видеть, насколько функционирование ЛДП приближается к своему оптимальному состоянию В столбцах таблицы распределяем инициативы по изменению их себестоимости (снижается (а), неизменна (Ь), повышается (с)), в строках таблицы распределяем инициативы по их медицинской эффективности (повышается (1), неизменна (2), снижается (3)).

Рис 6 Алгоритм проведения анализа "затраты - выгода" изменений ЛДП

Инициативы, включенные в ячейки 1а (рост медицинской эффективности при снижении себестоимости), 1Ь (рост медицинской эффективности при неизменной себестоимости), целесообразно предлагать к внедрению Инициативы, включенные в ячейки 1с (рост медицинской эффективности при росте себестоимости) и 2а (неизменность медицинской эффективности при снижении себестоимости), требуют продолжения клинико-экономического анализа Инициативы, включенные в ячейки 2Ь, 2с, За, ЗЬ, Зс, отклоняются Для ячейки 2Ь (неизменность эффективности при неизменной себестоимости) причина отклонения обосновывается необходимостью затрат на сам процесс внедрения изменений в ЛДП, что ведет к повышению себестоимости

С использованием предложенного алгоритма определены критерии качества для процесса стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении мочевого пузыря и предстательной железы

С —С

Изменение себестоимости АС рассчитывается по формуле ДС=—!——, где С]

С1

- себестоимость используемого метода, Сг - себестоимость метода, предлагаемого к внедрению

Изменение клинической эффективности ДЭ рассчитывается по

3 -Э

формуле ДЭ=——где Э1 - выбранный показатель (специфичность, Э1

чувствительность, прогностичность, продолжительности жизни, соотнесенная с ее качеством), характеризующий используемый метод, Э2 -аналогичные показатели для метода, предлагаемого к внедрению Использование этих показателей позволяет учитывать и клинические и экономические характеристики процесса

В пятой главе проведен анализ применяемых в настоящее время методов диагностики сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря рентгеновской компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, интравезикального ультразвукового исследования Определены основные методы визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ трансабдоминальное УЗИ, трансректальное УЗИ, интравезикальное УЗИ, рентгеновская компьютерная томография, магниторезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография На основании опроса врачей и пациентов, ранее участвовавших в исследуемом ЛДП, определены основные пожелания в отношении результатов и организации ЛДП Большинство врачей высказали мнение о важности

1) повышения точности и специфичности метода визуализации,

2) исключения необходимости повторных обследований,

~ 3) проведения обследования в одном лечебном учреждении на догоспитальном этапе.

Пожелания пациентов в большей степени относились к организации ЛДП, чаще всего высказывались пожелания

1) проведение полного обследования за 1-2 посещения,

2) проведение обследования в одном лечебном учреждении,

3) проведение обследования амбулаторно,

4) снижение стоимости процедур,

5) доступность обследования по территориальному признаку

Эти результаты положены в основу списка проблем, возникающих при реализации ЛДП

1) повышение чувствительности и специфичности метода визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ,

2) проведение исследования амбулаторно на догоспитальном этапе,

3) доступность аппаратуры, на которой выполняется обследование,

4) снижение себестоимости исследования

С учетом интересов потребителей разработаны показатели для количественной оценки каждого из критериев качества Диагностическую чувствительность и специфичность метода визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ рассчитываем по стандартной методике, приняв за истинный результат данные, полученные в результате патологоморфологического исследования биопсийного материала или ткани, удаленной при оперативном лечении Диагностическая чувствительность (ДЧ) вычисляется по формуле

ДЧ=—-—хЮ0% и показывает процент пациентов, у которых выявлена (а+с)

истинная глубина поражения стенки МП Диагностическая специфичность

(ДС), рассчитанная по формуле ДС=—-—хЮ0%, и показывает процент

(Ы+Ь)

пациентов, у которых выявлено истинное отсутствие поражения глубоких слоев стенки МП Прогностическая ценность положительного результата

ПЦПР рассчитывается по формуле ПЦПР=—-— и показывает вероятность

(а+6)

поражения определенного слоя стенки МП при выявлении соответствующих признаков в ходе визуализации. Прогностическая ценность отрицательного

результата (ПЦОР), рассчитанная по формуле ПЦОР=и показывает

с+а

вероятность отсутствия поражения соответствующего слоя стенки МП при отсутствии соответствующих признаков в результатах визуализации

Относительное количество случаев, когда потребовалось

дополнительное обследование (СИ-), рассчитываем как отношение количества дополнительных обследований к общему количеству больных, вовлеченных в исследуемый ЛДП за определенный период, умноженное на 100 %

Себестоимость метода визуализации (рубли) рассчитываем по методике, определенной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная)», утвержденной Минздравом РФ №01-23/4-10 и РАМН № 01-02/41 от 10 11 99

Комфортность для пациента процедур визуализации и забора биопсийного материала (баллы) определяем методом опроса пациентов с оценкой степени комфортности по 100 - балльной шкале, где ноль - это состояние полного дискомфорта, 100 - полное отсутствие раздражающих факторов

Точность определения места забора биопсийного материала (ТЗ) (%)

77Я

рассчитывается по формуле Т3=———хЮ0%, где ОК - общее количество

больных, обследованных за определенный период времени, ПВ - количество больных из этой группы, у которых при патолого-морфологическом исследовании биопсийного материала патологии не выявлено, но при повторной биопсии или в материалах, полученных при оперативном лечении, выявлено опухолевое поражение.

Средние сроки длительности ЛДП (дни) рассчитываются как сумма количества дней, прошедших от запуска до окончания ЛДП для каждого из пациентов, включенных в этот процесс за определенный период, разделенная на количество таких пациентов.

Среднее количество посещений пациентом лечебного учреждения от запуска ЛДП до его окончания рассчитывается как сумма количества посещений каждого из пациентов, включенных в этот процесс за определенный период, разделенная на количество таких пациентов

Количество госпитализаций пациента (КГюо) для выполнения диагностических процедур или купирования осложнений этих процедур

ЛТхЮО

рассчитывается по формуле КГ100=———, где КГ - количество случаев

госпитализации за определенный период, ЧП - число пациентов, включенных в ЛДП за тот же период

Средние сроки стационарного лечения (СЛ) рассчитываются по осп

формуле СЛ=-щ-, где СКД — суммарное количество дней пребывания в

стационаре пациентов из числа включенных в ЛДП за определенный период, ЧП - число пациентов, включенных в ЛДП за тот же период

Адекватность метода лечения (АЛ), выбранного в ходе исследуемого

ЛДП, оценивается по доле (%) случаев, когда в ходе лечения не изменялся выбранный заранее метод или по результатам обследования, проведенного после лечения, оно признано адекватным Этот показатель рассчитывается по

формуле АЛ =---хЮ0%, где ЧИ - количество изменений

намеченного метода лечения у пациентов, включенных в ЛДП за определенный период, ЧН - количество пациентов за этот же период, у которых лечение признано неадекватным по результатам последующего обследования, ЧП - число пациентов, включенных в ЛДП за тот же период

По результатам анализа спроектирован процесс определения стадии и выбора метода лечения при сочетанном поражении мочевого пузыря и предстательной железы Предлагаемые изменения основаны на улучшении визуализации слоев стенки мочевого пузыря и ткани предстательной железы при проведении компьютерной томографии Это достигается введением в мочевой пузырь смеси, состоящей из раствора контрастного вещества и димексида Димексид переносит молекулы контрастного вещества через биологические мембраны, что приводит к накоплению его в тканях исследуемого органа, и как следствие, повышению его контраста Такая методика позволяет достигнуть степени визуализации слоев стенки мочевого пузыря, капсулы и ткани предстательной железы, сравнимых с результатами, получаемыми при проведении внутрипузырного ультразвукового исследования

В шестой главе рассматривается интеграция классификационно-прогностических и адаптивных моделей в рамках компьютерной системы Разработанная система представляет собой комплекс взаимосвязанных программных модулей, обеспечивающих решение задачи рационализации диагностики, определения стадии и выбора метода лечения патологии ПЖ на основе многофазного моделирования корреляций результатов обследования и состояния ткани ПЖ

В данном случае система позволяет реализовывать следующие этапы моделирования

I Классификация стадий рака предстательной железы в зависимости от тяжести течения процесса, на основе разбиения множества объектов на однородные группы

2. Прогнозирование состояния патологического процесса в установившемся режиме согласно стадии болезни на основе выделения наиболее значимых параметров

3 Интегральное оценивание тяжести течения заболевания с учетом значимости отдельных составляющих аппаратного и лабораторного статуса

4 Формирование базы данных по классификации и типизация динамических процессов по результатам многофазного моделирования

5 Адаптивная коррекция индивидуальных показателей динамики распространенности и уродинамических нарушений на основе экспертных оценок и визуальных представлений о динамике составляющих лабораторного и аппаратного статуса

На начальном этапе на основе архивных данных историй болезней происходит процесс формирования групп больных РПЖ по комплексу показателей аппаратного и лабораторного статуса Далее происходит преобразование качественных характеристик в количественные Затем реализуются алгоритмы фильтрации информации и алгоритмы исключения параметрической избыточности, осуществляющие оптимальный выбор признакового пространства Следующий этап рационализации диагностики клинических форм и стадий течения РПЖ связан с программной реализацией формирования интегрального показателя диагностики и выбора метода лечения патологии ПЖ

Далее управление передается модулю прогнозирования, где программно реализованы две его составляющие модуль построения классификационных моделей и модуль построения прогностических моделей на основе регрессионных уравнений Первый из них реализует разбиение множества объектов на однородные группы, а второй формирует функциональные зависимости в статике внутри групп.

С целью изучения динамики распространенности и уродинамических нарушений при РПЖ в интерактивном режиме происходит формирование библиотеки типовых визуальных представлений о динамике процесса в разных группах и на разных стадиях

Далее для изучения степени отклонения показателей у каждого больного и определения тактики их коррекции на фоне обобщенных портретов динамики распространенности и уродинамических нарушений следующий модуль реализует адаптивный алгоритм коррекции индивидуальных показателей динамики распространенности и уродинамических нарушений

Для разработки комплекса использовалась среда программирования Microsoft Visual С++ версии 6 0, входящая в состав пакета Visual Studio 98 Данная среда позволяет разрабатывать приложения с применением объектно-ориентированного программирования В состав пакета Visual С++ входит библиотека классов MFC (Microsoft Foundation Classes), обеспечивающая объектно-ориентированный интерфейс для Windows Разработка комплекса выполнена с использованием классов библиотеки MFC

Представлены результаты верификации метода повышения контраста слоев стенки мочевого пузыря и ткани предстательной железы На примере 49 рентгеновских компьютерных томографии, проведенных по новой

методике с целью визуализации поражения МП и ПЖ, показано, что новый метод существенно повышает чувствительность исследования при менее значимом изменении себестоимости В сравнении с МРТ и ИВУЗИ оригинальная методика продемонстрировала более высокие клинические показатели при снижении себестоимости Более низкая специфичность метода связана с его большей чувствительностью Незначительно меньший показатель адекватности выбора метода лечения (на 7%) по сравнению с ИВУЗИ компенсируется значительно более низкой на 53% себестоимостью, табл 4 Следовательно, разработанная методика, исходя из критериев клинико-экономического анализа, является более предпочтительной в сравнении с МРТ и ИВУЗИ

Таблица 4

Показатели клинической эффективности и себестоимости методов визуализации при диагностике распространенности патологии ПЖ (%)

" ---__Метод Характеристика ' ---- РКТ МРТ Модифицированное РКТ

Чувствительность 74 82 98

Специфичность 61 78 60

Себестоимость метода 1382 5842 1534

Точность определения места забора биопсийного материала 60 74 100

Адекватность выбранного метода лечения 50 81 91

При сравнении с рутинно выполняемой РКТ, модифицированная методика показала значительное повышение клинической эффективности, от 32 до 82% по различным критериям, при относительно небольшом, 11%, повышении себестоимости Простота выполнения разработанной методики не требует дополнительных затрат на ее внедрение и обучение персонала

Предложенные в работе способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в регионарные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы подтвержден приоритетной справкой №2005134306 (038369) от 07 11 2005 г

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Воронежского областного клинического онкологического диспансера, Воронежской областной клинического больницы №1, Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 Полученные данные

расширили теоретические представления о диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных с патологией предстательной железы Материалы исследования используются в учебных программах на кафедрах урологии, онкологии с лучевой терапией и диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко

Полученные результаты проведенного исследования являются основой для составления комплекса мероприятий по управлению качеством оказания медицинской помощи больным с патологией предстатечьной железы ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Определена структура процесса диагностики и лечения патологии предстательной железы, учитывающая реальные возможности учреждений здравоохранения различного уровня подчинения и финансирования

2 Разработан алгоритм взаимодействия лечебных учреждений, участвующих в процессе диагностики и лечения патологии предстательной железы, определены требования к объему и характеру информации, передаваемой по структуре межфункциональных связей

3. Получены критерии и меры качества диагностики и лечения патологии предстательной железы на каждом из этапов оказания медицинской помощи, учитывающие интересы всех сторон, участвующих в лечебно-диагностическом процессе

4 При выборе методов обследования и лечения больных с патологией предстательной железы необходимо определить согласованные ожидания пациента, основываясь на качестве жизни пациента на входе в процесс, ожидаемом качестве жизни по результатам лечения, реальных возможностях учреждения здравоохранения, времени, необходимом для проведения лечебно-диагностических мероприятий, возможных источниках финансирования

5 С учетом реальных диагностических возможностей учреждений здравоохранения различного уровня, методами факторного анализа определены признаки, влияющие на прогноз течения заболевания, и формализована степень их влияния К этим признакам относятся наличие или отсутствие метастазов, суммарный показатель по шкале Глисона степени дифференцировки клеток опухоли ПЖ, уровень общего простатоспецифического антигена в сыворотке крови до начала лечения (нг/мл), уровень общего простатоспецифического антигена в сыворотке крови после первого этапа лечения (нг/мл), возраст больного

6 Возможности ультразвукового исследования и рутинно выполняемой компьютерной томографии в диагностике сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря ограничены Чувствительность УЗ

исследования при таком поражении 68%, компьютерной томографии 74% Специфичность методов 82 и 61% соответственно

7. Ультразвуковое исследование является методом скрининга при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря и позволяет определить тактику дальнейшего обследования

8 Основными требованиями со стороны пациентов и врачей к процессу диагностики сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря являются повышение чувствительности и специфичности метода визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ, проведение исследования на догоспитальном этапе, доступность аппаратуры, на которой выполняется обследование, снижение себестоимости исследования

9 Определены критерии и меры качества процесса диагностики и стадирования сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря, учитывающие интересы пациента и врача

10 На основе принципов проектирования новых лечебно-диагностических процессов, определяемых международными стандартами ИСО серии 9000, разработана стратегия совершенствования диагностических методов, направленная на четкую визуализацию ткани предстательной железы, ее капсулы, всех слоев стенки мочевого пузыря, внутритазовой клетчатки и лимфатических узлов

11 Разработан и внедрен метод диагностики и стадирования сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря, основанный на повышении рентгеновского контраста тканей мочевого пузыря и предстательной железы в результате введения в полость мочевого пузыря смеси раствора контрастного вещества и диметилсульфида, что приводит к проникновению молекул контрастного вещества в ткани исследуемых органов

12 Чувствительность модифицированной рентгеновской компьютерной томографии при диагностике сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря составляет 98%, специфичность 60%

13 Применение модифицированной РКТ позволяет в 100% точно выбрать место забора материала для патолого-морфологического исследования в целях верификации диагноза, в 91% случаев выбрать адекватный метод лечения.

14 Клинико-экономический анализ результатов применения модифицированной РКТ показал более низкую (на 53%) себестоимость, в сравнении с МРТ и трансвезикальным УЗИ, при сходных или даже более высоких диагностических характеристиках метода Небольшое повышение

(на 11%) себестоимости относительно рутинной РКТ компенсируется повышением на 32% чувствительности метода

15 Для повышения эффективности диагностики патологии предстательной железы необходимо создание программ скрининга, включенных в систему диспансеризации населения и учитывающих требования пациента, врача и организации плательщика

16 Применение интегрированного показателя тяжести и прогноза течения заболевания предстательной железы обеспечивает преемственность, позволяя отслеживать динамику результатов лечения на всех этапах оказания медицинской помощи.

17 Всем больным вне зависимости от вида лечения, как оперативного, так и консервативного, необходимо диспансерное наблюдение с исследованием динамики ПСА, отслеживанием возможного появления местного рецидива и метастазов

18 Разработаны алгоритмы выбора методов диагностики и лечения патологии предстательной железы на основе требований пациента к качеству жизни и финансовых возможностей плательщиков

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Стрельников А В , Аполихин О И , Сержанина О А Осуществление взаимосвязи протоколов ведения больных с патологией предстательной железы на основе математической модели //Проблемы стандартизации в здравоохранении -2002 -№3 - С. 148-149.

2 Стрельников А В , Сержанина О А , Соляник А И Своевременное выявление рака предстательной железы Управление качеством // Российский семейный врач. - 2004 -Т. 8 -№3 - С 17-20

3 Управление качеством диагностики и лечения заболеваний предстательной железы на основе системного подхода и математического моделирования / А В Стрельников, О А Сержанина, А И Соляник, Н.Н Лыков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - 2004 - Т 3 - №2 - С 130-132.

4 Стрельников А В , Сержанина О А, Соляник А И Современные формы управления качеством диагностики и лечения рака предстательной железы на основе процессно-ориентированного подхода // Нижегородский медицинский журнал. - 2004 -№3.-С 65-69.

- 5 Стрельников А В, Сержанина О А, Соляник А И Стратегия повышения качества диагностики и лечения заболеваний предстательной железы на основе процессно-ориентированного подхода // Проблемы управления здравоохранением - 2004 - Т 16 - № 3 - С 73-76

6 Стрельников А В , Сержанина О А , Разинкин К А Управление качеством ранней диагностики рака предстательной железы на основе алгоритмизации процесса скрининга // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2005 -Т 4 -№2 - С 208-211

7 Стрельников А В, Сержанина О А, Соляник А И Документирование процесса выявления и лечения рака предстательной железы как средство управления качеством // Нижегородский медицинский журнал (спецвыпуск здравоохранение ПФО) - 2005 - № 2 - С 56-61

8 Стрельников А В, Сержанина О А, Соляник А И Анализ взаимосвязей и описание подпроцессов, составляющих процесс выявления и лечения рака предстательной железы // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2006 - Т 5 -№ 1 -С 41-46

9 Стрельников А В , Сержанина О А , Разинкин К А Повышение качества ранней диагностики опухолей предстательной железы врачом общей практики на основе алгоритма // Российский семейный врач - 2006 -Т 10 - №3 - С 17-20

10 Стрельников А В , Сержанина О А Оптимизация признакового пространства рака предстательной железы //Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - 2006 - Т 5 - № 1 - С 47-52

11 Стрельников А В , Сержанина О А Определение степени тяжести, прогноза развития и исхода опухолей предстательной железы на основе интегрированного показателя // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2006 -Т 5 -№2 - С. 265-267

12 Стрельников А В, Сержанина О А, Соляник А И Методологическое обеспечение управления качеством скрининга рака предстательной железы // Сибирский медицинский журнал - 2006 - Т 21 -№3 - С 61-63

13 Современные аспекты проектирования новых методов определения стадии патологии предстательной железы / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, К А Разинкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и

теоретической биологии и медицины - 2006 - Т 5 -№4 - С 879-883

14 Принципы определения качества диагностики патологии предстательной железы / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, К А Разинкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2006 -Т 5 - № 4 - С 884-887

15 Алгоритм проведения клинико-экономического анализа методов предоперационного обследования при патологии предстательной железы / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, К А Разинкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, журнал практической и теоретической биологии и медицины - 2007 - Т 6 - № 1 - С 224-227

16 Обобщенный алгоритм выбора тактики раннего послеоперационного периода аденомэктомии / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, К А Разинкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2007 -Т 6 -№1 - С 114-120

Книги

17 Современные методы диагностики гематурий монография / О А Сержанина, В В Кузьмеко, А В Стрельников, Е А Шивцов - Воронеж ВГТУ, 2007 - 139 с

18 Стрельников А В Управление качеством диагностики и лечения заболеваний предстательной железы монография - Воронеж ВГТУ, 2007 -137 с

Статьи и материалы конференций

19 Стрельников А В , Карташов Е М , Рощевкин В И Лазеротерапия в лечении хронического простатита // VIII всерос съезд урологов- материалы -М, 1996 - С 248-249

20 Стрельников А В , Карташов Е М , Рощевкин В И Лазеротерапия воспалительных заболеваний половой сферы у мужчин // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи сб науч работ - Воронеж, 1996 - С 67-69

21 Сержанина О А, Стрельников АВ, Карташов ЕМ Динамика лабораторных показателей при лазеротерапии простатитов // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи сб науч работ - Воронеж, 1996 - С 58-60

22 Стрельников А В, Карташов Е М Комплексное лечение хронического простатита с применением низкоэнергетического лазерного

излучения//IX всерос съезд урологов материалы -Саратов, 1997.-С 286287

23 Стрельников А В , Сержанина О А , Карташов Е М Оптимизация комплексной терапии хронического простатита // Математическое обеспечение информационных технологий в технике образовании и медицине-сб науч работ — Воронеж, 1998.-С 68-71

24 Сержанина О А , Стрельников А В , Карташов Е М Применение озонированных растворов в лечении патологии предстательной железы // Математическое обеспечение информационных технологий в технике образовании и медицине сб науч работ.-Воронеж, 1998 - С. 112-114

25 Карташов ЕМ, Стрельников А В Алгоритм терапии болевого синдрома при патологии предстательной железы // Новые информационные технологии в медицине и экологии IV междунар конф - Гурзуф, 1998 - С 58-59

26 Стрельников А В, Сержанина О А, Карташов Е М Пути реализации управления комплексной терапией простатита // Новые информационные технологии в медицине и экологии IV междунар конф -Гурзуф, - 1998 -С 164-165

27 Рощевкин В И , Стрельников А В , Карташов Е М Алгоритм выбора метода гемостаза при аденомэктомии // Прогрессивные технологии в медицине междунар науч-практ конф -Пенза, 1999 - С 131-132

28 Стрельников А В , Карташов Е М Применение а-адреноблокаторов при острой задержке мочеиспускания // Прогрессивные технологии в медицине междунар науч-пр"акт конф -Пенза, 1999 - С 149-150

29 Комплексная терапия хронического простатита с применением низкоэнергетического лазерного излучения / А В Стрельников, Е М Карташов, В В Кузьменко, О А Сержанина // Урология на пороге 3 тысячелетия сб науч работ — М, 2000 - С 273-275 ~~

30 Моделирование процесса диагностики, лечения и профилактики хронического простатита / А В Стрельников, Е М Карташов, В В Кузьменко, О А Сержанина // Урология на пороге 3 тысячелетия сб науч работ М, -2000 - С 275-278

31 Стрельников АВ, Карташов ЕМ, Сержанина О А Клинические группы и типовые схемы комплексной терапии хронического простатита с применением низкоэнергетического лазерного излучения // Компьютеризация в медицине межвуз сб. науч тр - Воронеж. ВГТУ, 2000 -С 88-95

32 Стрельников А В., Карташов Е М, Сержанина О А Проблемы создания математической модели процесса диагностики, лечения и

профилактики хронического простатита // Компьютеризация в медицине межвуз. сб. науч тр - Воронеж ВГТУ, 2000 -С. 61-62

33 Стрельников А В , Карташов Е.М, Сержанина О А Опыт лечения приапизма // Ученые медики здравоохранению XXI века- сб науч тр -Воронеж, 2000 - С 147-148.

34 Стрельников А В, Карташов Е М., Сержанина О А Половая функция у больных, проходящих лечение по поводу рака предстательной железы // Ученые медики здравоохранению XXI века сб науч тр -Воронеж, 2000 - С 155-156

35 Роль РКТ пневмоцистографии при определении стадии опухолевого поражения мочевого пузыря и предстательной железы / А В Стрельников, А А Тон, О А Сержанина, И С Самодуров // Рак мочевого пузыря межрегион конф - Воронеж, 2002 - С 46-49

36 Алгоритм диагностики и интерпретации результатов исследований при опухолевых поражениях мочевого пузыря и предстательной железы / А В Стрельников, А А Тон, О А Сержанина, С Л Остащенко // Рак мочевого пузыря межрегион конф - Воронеж, 2002 - С 53-55

37 Рациональный подход к созданию протоколов ведения больных с заболеваниями предстательной железы / А В Стрельников, О А Сержанина, В В Кузьменко и др // Рак мочевого пузыря межрегион конф Воронеж, -2002 - С 108-112

38 Алгоритмизация скрининга рака предстательной железы / А В Стрельников, О А Сержанина, В В Кузьменко и др // Рак мочевого пузыря межрегион конф - Воронеж, 2002 - С 112-116

39 Стрельников А В, Тон А.А, Сержанина О А РКТ пневмоцистография при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы //X российский съезд урологов материалы — М, 2002. - С 171-172

40. Стрельников А В, Сержанина О А Проблемы создания математической модели процесса диагностики и лечения рака предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний V всерос науч-практ. конф -Обнинск,2003. - С 151-152

41 Стрельников АВ, Сержанина О А, Соляник А И Основные направления в создании протоколов ведения больных раком предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний V всерос науч-практ конф - Обнинск, 2003. - С 152-153

42 Стрельников А.В, Сержанина О А, Соляник А И Процессно-ориентированный подход как метод повышения качества диагностики и лечения рака предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. V всерос. науч-практ. конф — Обнинск,

2003 - С 153-154

43 Стрельников А В, Сержанина О А., Соляник А И Организационные принципы повышение качества диагностики и лечения хронических простатитов // Мужское здоровье и долголетие II рос науч форум — М , 2003 - С. 112-113

44 Стрельников А В , Сержанина О А , Соляник А И Основные диагностические признаки рака предстательной железы у больных хроническим простатитом // Мужское здоровье и долголетие II рос науч форум - М , 2003 - С 113-114

45 Стрельников А В , Сержанина О А , Соляник А И Новые принципы управления качеством диагностики и лечения заболеваний предстательной железы // Актуальные вопроса качества в здравоохранении межрегион науч -практ конф - Липецк, 2004 - С 278-279

46 Стрельников А В , Сержанина О А , Соляник А И Реализация взаимодействия протоколов ведения больных с различной патологией предстательной железы // Актуальные вопроса качества в здравоохранении межрегион науч -практ конф - Липецк, 2004 - С. 279-280

47 Стрельников А В , Сержанина О А , Кузьменко В В Диагностика рака предстательной железы у больных хроническим простатитом // Пленум правления российского общества урологов материалы - Саратов, 2004 - С 158-159

48 Стрельников А В , Сержанина О А, Соляник А И. Повышение качества диагностики и лечения хронического простатита на основе процессно-ориентированного подхода // Университетская наука взгляд в будущее сб тр юбилейной науч конф и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН.-Курск КГМУ,2005 - С 307-308

49 Анализ качества жизни больных, перенесших радикальную цистпрстатэктомию в зависимости от методов деривации мочи / А В Стрельников, В В Кузьменко, О А Сержанина, О В. Золотухин // Пленум правления российского общества урологов материалы - Тюмень, 2005. - С 271-272

50 Стрельников А В , Сержанина О А, Соляник А И Принципы создания алгоритма определения клинико-экономической целесообразности внедрения методов диагностики и лечения заболеваний предстательной железы // Пленум правления российского общества урологов материалы — Тюмень, 2005 - С 272-273

51 Стрельников А В , Шивцов Е А , Сержанина О А Роль спиральной компьютерной томографии в выборе методов лечения при инфравезикальной обструкции у женщин // Достижения в лечении заболеваний верхних

мочевых путей материалы пленума рос общества урологов - Екатеринбург, 2006 - С 475-476

52 Шивцов Е А , Стрельников А В , Сержанина О А Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике заболеваний при инфравезикальной обструкции у женщин // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей материалы пленума рос общества урологов - Екатеринбург, - 2006 - С 480-481

53. Критерии качества процесса стадирования патологии предстательной железы при сочетанном поражении / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, А И Соляник // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2006 - № 26 - С 77-84.

54 Проектирование улучшений процесса стадирования при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря / А В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, А И Соляник // Прикладные информационные аспекты медицины - 2006 - Т 9 - № 2 - С 46-48

55 Клинико-экономическая эффективность методов предоперационного обследования при патологии предстательной железы / А.В Стрельников, О А Сержанина, 3 Г Солоняк, А И Соляник // Прикладные информационные аспекты медицины -2006 -Т 9 -№2 - С 150-156

Подписано в печать 09 03 2007 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 2,0 Тираж 85 экз. Заказ

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп, 14

Введение.

1. Пути повышения эффективности диагностики и лечения патологии предстательной железы.

1.1. Особенности и методы оценки проявления патологических процессов в предстательной железе.

1.2. Принципы применения индустриальной системы управления качеством в медицине.

1.3. Анализ методов моделирования и выбор лечебно-диагностических мероприятий.

1.4. Цель и задачи исследования.

2. Документирование процесса выявления и лечения патологии предстательной железы.

2.1. Принципы документирования лечебно-диагностических процессов.

2.2 Графическое изображение лечебно-диагностических процессов.

2.3 Меры качества и эффективности лечебно-диагностических процессов.94 2.4. Описание процесса выявления и лечения патологии предстательной железы.

Выводы по материалам второй главы.

3. Управление качеством процесса диагностики и лечения больных с заболеваниями предстательной железы на основе оптимизации признакового пространства методами многофазного моделирования.

3.1. Анализ взаимосвязей и значимости показателей состояния предстательной железы.

3.2. Построение формализованных классификационных моделей состояния предстательной железы для диагностики.

3.3. Интегральный показатель тяжести, прогноза течения и исхода патологического процесса при опухолях предстательной железы.

3.4. Разработка моделей выбора метода лечения заболеваний предстательной железы.

Выводы по материалам третьей главы.

4. Улучшения лечебно-диагностических процессов при патологии предстательной железы и принципы их проектирования.

4.1. Основные подходы к принятию решения об улучшении лечебно диагностических процессов.

4.2. Алгоритм проектирования и реализации улучшений лечебнодиагностических процессов при патологии предстательной железы.

Выводы по материалам четвертой главы.

5. Проектирование улучшений процесса стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря.

5.1. Оценка текущего состояния процесса стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении мочевого пузыря и предстательной железы.

5.2 Определение и описание основных требований к результатам улучшений диагностических процессов при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря.

5.3. Проектирование и теоретическое обоснование эффективности улучшений диагностического процесса при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря.

Выводы по материалам пятой главы.

6. Рационализация диагностики, определения стадии и выбора метода лечения патологии предстательной железы и интеграция этих процессов в структуру функционирования многопрофильного стационара.

6.1. Интеграция классификационно-прогностических и адаптивных моделей в рамках компьютерной системы диагностики и выбора метода лечения патологии ПЖ.

6.2. Апробация и верификация метода повышения контраста слоев стенки

МП, ткани ПЖ и паравезикальной клетчатки.

Выводы по материалам шестой главы.

Актуальность проблемы. Различные формы патологии предстательной железы (ПЖ) к которым относится доброкачественная гиперплазия, простатит и рак ПЖ одни из наиболее часто встречающихся заболеваний в урологической практике. Так при аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем в 90% случаев у мужчин старше 80 лет. Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеются те или иные симптомы, обусловленные ДГПЖ [131, 276]. Опубликованные статистические данные о смертности, вызванной ДГПЖ, в 30 странах мира демонстрируют большое географическое разнообразие показателей [270]. Смертность является наиболее высокой в некоторых восточно-европейских странах (Венгрия -28 на 100 000 мужского населения старше 45 лет) и низкой в Японии, Таиланде, США и Канаде (соответственно 5 и менее). При этом смертность от ДГПЖ наступает главным образом от трех групп причин: уремии, сепсиса и осложнений хирургических вмешательств.

В наибольшей степени на качество жизни мужчин оказывает влияние такая патология как рак предстательной железы (РПЖ). В ряде стран в структуре онкологических заболеваний данная опухоль выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка, а в США - на первое место [162]. Смертность от РПЖ среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. До 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеет микроскопический РПЖ [22]. Доля РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. В 1989 г. она составила 2,8%, а в 1999 - уже 5%. За 1989 -1999 гг. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тыс. до 10,7 тыс. [22]. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1999 году составил 14,3 (на 100.000 мужского населения). В 2002 году в структуре онкозаболеваемости мужчин России РПЖ занимал 4-е место, или 15,5% и 1-е место по величине прироста [40].

Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограниченны и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет [54, 103, 104, 67]. Ведущий мировой эксперт по данной проблеме J.C. Nickel (1999)[244, 245] полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита, из них две трети обращаются за медицинской помощью. Весьма достоверными представляются следующие данные: около 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, имеют симптомы простатита [210].

Проблема усугубляется тем, что нынешние социальные и экономические условия, увеличение продолжительности жизни способствуют росту заболеваемости ХП. Возраст является наиболее важным эпидемиологическим фактором. Доказательством тому служит тот факт, что у 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы [142]. Ранняя диагностика, профилактика и лечение заболеваний предстательной железы у мужчин представляет одну из самых актуальных проблем, ибо решение этих вопросов тесно связано с проблемой предупреждения ухудшение качества жизни, снижения смертности и сохранения социального статуса мужчины.

При формировании патологических процессов в предстательной железе отмечаются сложные причинно-следственные изменения в тканях предстательной железы, гормональном фоне организма, составе секрета предстательной железы, нарушения кровообращения [215] играющих важную роль в осуществлении репродуктивной и адаптационных функций организма.

Лечение больных с патологией ПЖ, как правило, длительное, требует повторных курсов и проводится амбулаторно и в стационарных условиях. Несмотря на большой выбор методов и средств медикаментозной и физической терапии, хирургического лечения, не всегда удается добиться хорошего и стойкого лечебного эффекта. Следовательно, разработка новых методов диагностики и лечения, создания эффективной системы их применения у данной категории больных остается актуальной проблемой современной урологии.

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения [28]. Не случайно основной задачей "Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении1" является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами [86].

Быстрые темпы развития высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения меняют представления о современном качестве урологической помощи с точки зрения, как врачей, так и пациентов, что ставит перед учреждениями здравоохранения, оказывающими урологическую помощь задачу создания системы непрерывного совершенствования качества. Данная система подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая требования потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, руководящий состав, медицинский и технический персонал организации.

Средством достижения установленного уровня качества медицинских услуг в развитых странах является разработанная, документально оформленная, внедренная и поддерживаемая в рабочем состоянии учреждением здравоохранения система менеджмента качества услуг, соответствующая требованиям международных стандартов ИСО серии 9000 [207, 170, 173]. В доступной литературе нами выявлено небольшое количество работ посвященных начальным этапам внедрения системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях России [23, 55,81].

Немалую помощь в диагностике, прогнозировании развития патологии ПЖ и выбора методов лечения может оказать применение современной компьютерной технологии. Автоматизированный подход позволит объединить многолетний опыт работы в этой области.

Есть основания считать, что построение логических моделей диагностики, прогнозирования и выбора лечения патологии ПЖ поможет врачу на этапе планирования модели и тактики выбора лечебно-профилактических мероприятий с использованием математических методов и автоматизированной системы прогнозирования.

В доступной нам литературе работ посвященных рассмотрению прогнозирования развития патологии ПЖ встретить не удалось.

Актуальность данной работы заключается в необходимости разработки методов управления качеством диагностики и лечения патологии ПЖ в соответствии с современными принципами системы менеджмента качества, создания модели и алгоритма процесса непрерывного улучшения, как средства проектирования новых лечебно-диагностических методов в целях оптимизации диагностики и лечения пациентов.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.», целевой комплексной межведомственной программой стабилизации и дальнейшего совершенствования здравоохранения Воронежской области «Здоровье» и одним из основных научных направлений «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения патологии ПЖ на основе создания математических моделей и алгоритмов управления качеством этого процесса, в соответствии с требованиями индустриальной системы управления качеством, определенных международными стандартами серии ИСО 9000.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: изучить клинические проявления различных форм воспалительной и опухолевой патологии ПЖ выявляемые на основании клинических, лабораторных, инструментальных и аппаратных методов исследования; изучит качество и эффективность актуальных методов диагностики и стадирования патологии предстательной железы; определить и обосновать методы и способы повышения эффективности диагностики и лечения патологии предстательной железы; провести анализ и дать оценку существующим методам управления качеством в лечебных учреждениях урологического профиля; разработать тактику и алгоритмы внедрения индустриальной системы управления качеством на основе требований стандартов серии ИСО 9000 в лечебных учреждениях урологического профиля; разработать методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и выборе рационального метода лечения патологии предстательной железы; разработать модели и алгоритмы управления качеством диагностики различных форм патологии ПЖ в условиях многоэтапное™ этого лечебно-диагностического процесса; разработать модель и алгоритмы проектирования и внедрения новых лечебно-диагностических процедур с учетом требований постоянного улучшения стандартов ИСО 9000; сформировать информационное обеспечение создание процессно-ориентированной структуры организации оказания лечебно-диагностической помощи больным с патологией ПЖ, учитывая ее многоэтапность; осуществить верификацию прогностических моделей диагностики и выбора метода лечения и спроектированных методов диагностики основанную на результатах клинических исследований.

Методы исследования. В работе используются методы клинико-лабораторных и аппаратных исследований, математического моделирования, распознавания образов, математической статистики, логики, семиотики диагностической практики и теории управления.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся новизной: структура процесса диагностики и лечения патологии предстательной железы с учетом многоэтапности этого процесса и вовлеченности нескольких лечебных учреждений; критерии и меры качества диагностики и лечения патологии предстательной железы, обеспечивающие преемственность на последующих этапах или различных лечебных учреждениях и позволяющих выявлять критические точки лечебно-диагностического процесса для принятия решения о небходимости улучшений; метод диагностики и стадировния сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря, заключающийся в повышении рентгеновского контраста тканей мочевого пузыря и предстательной железы, в результате введения в полость мочевого пузыря смеси раствора контрастного вещества и диметилсильфида, что приводит к проникновению молекул контрастного вещества в ткни исследуемых органов; критерии и меры качества диагностики и стадирования сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря как одного из подпроцессов составляющих процесс диагностики и лечения патологии предстательной железы; сравнительная оценка клинической и экономической эффективности существующих и предложенного методов диагностики и стадирования патологии мочевого пузыря и предстательной железы с учетом интересов пациента, лечащего врача и платилыцика; стратегия выбора методов диагностики и лечения патологии предстательной железы на основе требований пациента к качеству жизни и финансовых возможностей платилыциков; комплекс методов и алгоритмов интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе методов диагностики на основе статистической оценки наиболее информативных признаков патологии предстательной железы методами факторного анализа, позволяющий производить анализ на основе априорной информации; комплекс методов и алгоритмов интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе методов лечения на основе интегрированного показателя тяжести, прогноза течения и исхода патологического процесса при опухолях предстательной железы; логические модели позволяющие обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике, стадировании и выборе методов лечения патологии предстательной железы, обеспечивающая ее достаточно простую машинную реализацию в рамках автоматизированной подсистемы; алгоритмы и методы проектирования новых лечебно-диагностических процессов при патологии предстательной железы в соответствии с требованиями о непрерывном улучшении.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложена методика организации диагностики и выбора лечения патологии предстательной железы на основе процессно-ориентированного подхода. Разработанные методы и алгоритмы классификации, диагностики и лечения патологии предстательной железы используются в клинической практике на основе системы автоматизированного принятия решений. Выработанные критерии качества используются в оценке качества диагностики и лечения патологии предстательной железы, на различных этапах обеспечивая преемственность.

С учетом требований к проектированию новых лечебно-диагностических процессов разработана и внедрена методика стадирования и выбора метода лечения при сочетанных поражениях мочевого пузыря и предстательной железы.

Предложенный в работе способ диагностики опухолевого поражения стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки, метастазов в регионарные лимфатические узлы при раке мочевого пузыря и предстательной железы подтвержден приоритетной справкой № 2005134306 (038359) от 07.11.2005.

Результаты исследований апробированы и используются в клинической практике в Воронежской областной клинической больнице, Воронежском областном онкологическом диспансере, Воронежской городской больнице скорой медицинской помощи и на кафедре урологии Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА), а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА и курсантами кафедры новых хирургических технологий с курсом урологии ФУВ ВГМА.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семенарах и совещаниях: VIII всероссийском съезде урологов (Москва 1996), IV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 1998), международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999), международной научно-практической конференции «Урология на пороге 3 тысячелетия» (Москва 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Ученые медики здравоохранению XXI века» (Воронеж 2000), межрегиональной конференции «Рак мочевого пузыря» (Воронеж 2002), X российском съезде урологов (Москва 2002), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопроса качества в здравоохранении» (Липецк 2004), научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск 2005); на заседании областного научного общества урологов (Воронеж 2006); совместном заседании кафедр урологи и госпитальной хирургии с ВГМА (Воронеж 2006)

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 55 печатных работах, в том числе двух монографиях и 16 публикациях в изданиях по перечню ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, содержит список литературы из 313 наименований, изложена на 290 страницах машинописного текста, в котором приведено 24 таблицы и 29 рисунков

Результаты работы внедрены в Воронежской городской клинической больнице скорой медицинской помощи №1, Воронежской областной клинической больнице №1 и в учебный процесс кафедры урологии ВГМА и кафедры "Компьютеризации управления в медицинских и биологических системах" ВГТУ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большая распространенность заболеваний предстательной железы многие проявления, которых влекут резкое ухудшение качества жизни, диктует необходимость создание системы своевременного выявления начальных стадий патологии. Дополнительные трудности создает выполнения диагностических и лечебных мероприятий в разных лечебных учреждениях.

Общепринятая в настоящее время функционально-ориентированая организация управления процессом диагностики и лечения заболеваний предстательной железы обладает существенным недостатком, связанным с наличием "белого пространства" между функциональными областями, которые не входят в сферу управления. Это приводит к временным и финансовым потерями, несогласованности в действиях врачей, что существенно сказывается на качестве лечения. Устранение этого недостатка возможно при реализации процессно-ориентированного подхода на основании принципов заложенных в международных стандартах серии ИСО 9000. Исходя из этих принципов, диагностика и лечение заболеваний предстательной железы представляется как совокупность взаимосвязанных процессов с соответствующими входами и выходами. Такая стратегия создает возможность управления качеством диагностики и лечения не зависимо от места и времени выполнения процедур, включенных в лечебно-диагностический процесс.

При планировании диагностических и лечебных мероприятий необходимо учитывать что проявления заболеваний предстательной железы носят субъективный и объективный характер, полисистемны, зависят от индивидуальных особенностей и определяются неоднородностью клинических, анатомических, этиологических данных. Исходя из особенностей объекта исследования, оптимальной перспективой для повышения эффективности диагностики и выбора метода лечения патологии предстательной железы является применение математических методов моделирования, алгоритмов и автоматизированных систем. В связи с чем возникает необходимость разработки методов математического моделирования для автоматизированной оценки заболеваний предстательной железы.

Современные социально-экономические условия характеризуются постоянными изменениями в ожиданиях пациентов в отношении качества жизни возникшего в результате лечения, появлением новых методов диагностики. Современные принципы проектирования улучшений в лечебно-диагностические процессы позволяют учитывать требования всех сторон являющихся потребителями результатов процесса. Таким образом:

1. Проанализированы качественные признаки (факторы) заболеваний предстательной железы, определена количественная оценка с учетом их неоднородности при использовании метода факторного анализа и выделены признаки, наиболее существенно влияющие на диагностику и прогноз течения заболевания.

2. Предложена структура логической модели, позволяющая достаточно просто реализовать ПЭВМ диагностику в соответствии с особенностями клинического поиска, стадирования и схем лечения заболеваний предстательной железы. Данные верификации логической модели показали положительные результаты.

3. Разработаны логические модели выделения и документирования лечебно диагностических процессов при патологии предстательной железы. Определены принципы оценки эффективности этих процессов на основе применения формализованных мер, учитывающих изменение качества жизни пациента и характеризующие клинические и экономические результаты процесса.

4. Показан приоритет оценки пациентом изменения качества жизни в ходе лечебно-диагностических мероприятий над изменением лабораторных и аппаратных показателей регистрируемых в ходе лечения.

5. Предложен и реализован алгоритм проектирования улучшения процесса диагностики и выбора лечения заболеваний предстательной железы. Определена роль медицины основанной на доказательствах при планировании изменений вносимых в лечебно-диагностические процессы.

6. На основании принципов определяемых стандартами серии ИСО -9000 выявлены основные направления улучшения процесса диагностики и выбора лечения патологии предстательной железы. В ходе чего разработан и внедрен в практику метод улучшения визуализации слоев стенки мочевого пузыря и ткани предстательной железы, в целях повышения точности стадирования заболевания и выбора адекватного метода лечения.

1. Азгальдов Г.Г. Квалиметрия как средство обогащения и уточнения информации в здравоохранении /Г.Г. Азгальдов //Информатика в здравоохранении: Материалы Всес. науч. конф. -М., 1990.- С.132-141.

2. Азгальдов Г.Г. Практическая квалиметрия в системе качества: ошибки и заблуждения /Г.Г. Азгальдов //Методы менеджмента качества 2001. - № 3. - С.68-76.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: справ, изд. /С.А. Айвазяна, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин. М.: Финансы и статистика, 1983.- 487 с.

4. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики /С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998,- 1022 с.

5. Аляев Ю.Г. Молекулярная патология рака предстательной железы: диагностическая и прогностическая значимость основных маркеров /Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, П.А. Шестиперов //Онкоурология. -2006. -№ 2. С.45-54.

6. Андреев С.В. Моделирование заболеваний /С.В. Андреев. М.: Медицина, 1973. - 236 с.

7. Антомонов Ю.Т. Моделирование биологических систем: Справочник. /Ю.Т. Антомонов Киев, 1977. - 285 с.

8. Аристотель. Категории /Аристотель. М.: Госсоцэкономиздат, 1939.-327с.

9. Аристотель. Метафизика /Аристотель.- М.: Госсоцэкономиздат, 1934. -321с.

10. Зветоткина, А.З. Науменко //Медицинская радиология. 1989.- № 5. -С.20-25.

11. Баевский P.M. Оценка развития состояния на основе математического анализа ритма сердца /P.M. Баевский, О.П. Кириллов, Е.В. Барсуков, А.П. Берсенева Владивосток, 1987. - 75 с.

12. З.Балабанова P.M., Диметилсульфоксид как проводник вазоактивных препаратов при лечении системной склеродермии /P.M. Балабанова, Э.С. Мач, Т.А. Астахова //Тер. арх. 1982. - № 2. - С.118-121.

13. М.Бардычев М.С., Терапевтическая эффективность Гепона в лечении лучевых циститов /М.С. Бардычев, О.В. Терехов, Н.С. Белая //Лечащий врач,-2003.-№ 10.-С.61-64.

14. Бардычев М. С. Лечение местных лучевых повреждений /М.С. Бардычев //Лечащий врач. -2003. № 5. - С.24-28.

15. Баталов З.С. О классификации по синдрому: Из высших учебных заведений. /З.С. Баталов, И.М. Иванов, В.И. Неймарк М.: Радиофизика, 1972. - с.234.

16. Баттке К. Роль и значение радиометрии с использованием 32Р в диагностике рака предстательной железы /К. Баттке, Г.В. Колобов, Г. Эндерт //Урология и нефрология. 1984. - № 6. - С.25-27.

17. Беллман Р. Математические модели в медицине /Р. Беллман М.: Мир, 1967.- 185 с.

18. Биологическая и медицинская кибернетика: справочник /О.Г. Минцер, Б.Н. Угаров, А.А. Попов и др. Киев: Наукова думна, 1986. - 374 с.

19. Бубель М.С. Прогнозирование инфаркта миокарда в отдаленном периоде /М.С. Бубель, Л.Г. Чистякова, М.Д. Брейдо //Автоматизация. Организация. Диагностика. М.: Наука, 1971. - С. 13-21.

20. Буйлов В.М. Трансректальная контрастная простатография в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы /В.М. Буйлов, Б.Д. Алиферов, И.В. Крупин //Вестник рентгенологии и радиологии. 1985. - № 3. - С.66-69.

21. Бухаркин Б.В. Первичный переходно-клеточный рак предстательной железы (литературный обзор) /Б.В. Бухаркин, К.В. Сорокин //Урология.- 2002. № 1. - С.14-17.

22. Вардосанидзе СЛ., Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении: Методические рекомендации /СЛ. Вардосанидзе, Ю.Э. Васканян. М., 1992.-256с.

23. Васин Ю.Г. Полные системы признаков электрокардиограмм и других медицинских кривых /Ю.Г. Васин, Л.М. Великовская, Л.Е. Тохштейм //Автоматизация. Организация. Диагностика. М.: Наука, 1971. - С. 160168.

24. Внутренние болезни: пер. с анг. /Т.Р. Харрисон, К.Дж. Иссельбахер, Е. Браунвальд и др.; Под ред. Т.Р. Харрисон: М.: Медицина, 1993. - Т. 1.- С.560.

25. Галеева А.Р. Разработка автоматизированной консультативной системы диагностики некоторых форм иммунодефицита у детей: автореф. дисс.докт. мед. наук. /А.Р. Галеева М.: Мир, 1991. - 32 с.

26. Габуния Р.И. Компьютерная томография в диагностике опухолей предстательной железы /Р.И. Габуния, Г.В. Молчанов, К. Меркле //Урология и Нефрология. 1981. - № 3. - С.6-11

27. Гажонова В.Е., Комплексная ультразвуковая диагностика рака предстательной железы /В.Е. Гажонова, А.В. Зубарев //Эхография. -2000. Т. 1. - № 2. - С.223-232.

28. Геселевич А.В. Научное литературное и эпистолярное наследие Н.И. Пирогова. /А.В. Геселевич М.: Медгиз, 1956. - 147с.

29. Гличев А.В. Прикладные вопросы квалиметрии /А.В.Гличев. М.: Изд-во стандартов, 1983. - 212 с.

30. Гличев А.В. О квалиметрии /А.В. Гличев, Г.Г. Азгальдов. М.: Стандарты, 1973. - 249с.

31. Гличев А.В. Что такое качество /А.В. Гличев, В.П. Панов, Г.Г. Азгальдов.- М.: Стандарты, 1968. -157с.

32. Гормональная, лучевая и комплексная терапия местно-распространенного рака (ТЗНХМО) предстательной железы /А.С. Павлов, О.Б. Лоран, Е.П. Симакина и др.//Уроогия. 2005. - № 4. -С. 24-27

33. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов /Е.В. Гублер. Ленинград: Медицина, 1978. - 260 с.

34. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии /Е.В. Гублер. Ленинград: Медицина, 1990. - 220 с.

35. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов /Е.В.Гублер. Ленинград: Медицина, 1970. - 218 с.

36. Давыдова М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. ММ. Давыдова, Е.М. Аксель М., 2004.- С. 110-167

37. Даренков А.Ф. Некоторые данные о распространенности аденомы предстательной железы в различных регионах России /А.Ф. Даренков, Н.Н. Поповкин, Н.П. Ненашева //Тез. докл. Пленому ВНОУ. Курск, 1993.-С. 69-61.

38. Деминг У.Э. Выход из кризиса: пер. с англ. /У.Э. Деминг М.: 1994. -274с.

39. Денисов JI.E. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций /J1.E. Денисов, А.П. Николаев, Н.Н. Виноградова М., 1997. - С.122-134.

40. Дериманов С.Г . Сцинциографическая оценка эффективности лечения метастазов злокачественных опухолей в кости /С.Г. Дериманов //Медицинская радиология. 1986. - №7. - С.70-71

41. Диагностический ультразвук /Под ред. Зубарева А.В. М.: Реальное Время, 1999. - С.83-94.

42. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат специфического антигена (ПСА): пособие для врачей / М., 1996. 164 с.

43. Зацепина С.А. Теория управления: учеб. пособие. /С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов Воронеж: ВГУ, 1990. - 164 с.

44. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие. /С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов Воронеж: ВГУ, 1994.- 146 с.

45. Зубарев А.В. Трансректальное ультразвуковое исследование в мониторинге лечения больных раком предстательной железы /А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, Г.Г. Матякин //Эхография. 2000. - Т.1. - № 3. - С.263-269.

46. Интегральная оценка параметров повторной транректальной мультифокальной биопсии в диагностике рака предстательной железы /С.Б. Петров, Е.И. Велиев, Р.А. Елоев и др. //Онкоурология. 2006. - № 3. - С.37-40.

47. Каприн А.Д. Лечение гормоночувствительного рака предстательной железы с использованием Калумида (бикалутамид) /А.Д. Каприн, А.В. Семин, А.А. Костин //Русский медицинский журнал. 2006. - № 14. -Т.14. - С.1062-1064.

48. Качество жизни больных после радикальной простатэктомии /А.А. Камалов, Хомерики Г.Г., Ефремов Е.А. и др. //Уроогия. 2005. - № 4. -С.27-29.

49. Кедров В.Н. Еще раз о современной классификации наук /В.Н. Кедров //Наука и жизнь. 1981. - № 5. - С. 33-37.

50. Коган М.И. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком предстательной железы /М.И. Коган, Т.П. Якимчук, А.В. Шишков //Урология и нефрология. 2000. -№ 6. - С.38-41.

51. Коган М.И. Совершенствование хирургической техники радикальной простатэктомии для снижения послеоперационной инконтиненции /М.И. Коган, А.В. Волдохин //Онкоурология. 2005. - № 1. - С.45-53.

52. Коленов С.А. Использование перфторана и димексида в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом /С.А. Коленов, С.Э. Овчаров, А.В. Кузин //Российский биомедицинский журнал. 1999. - Т.5. - С. 102-103.

53. Колпаков И.С. Комплексная радионуклидная диагностика опухолевых поражений скелета /И.С. Колпаков, В.Н. Корсунский, А.З. Науменко //Вопросы онкологии. 1988. - №10 (34). - С.1172-1177.

54. Коротких И.Н. Декомпозиция математического описания генеральной функции /И.Н. Коротких, Я.Е. Львович, М.Л. Аксимова //Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1991. - С. 131-140.

55. Красный С.А. Внутриполостное ультразвуковое исследование в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы /С.А.Красный, С.Л. Поляков //Новости лучевой диагностики. 2001. -№ 1-2. - С.40-46.

56. Ларионов А.С. Эпидемиологические аспекты аденомы предстательной железы: состояние и перспективы. /А.С. Ларионов, Н.Л. Мелконян,

57. B.В. Евдокимов. Аденома предстательной железы: сб. науч. трудов. -М., 1987.-С. 5-11.

58. Ларионов Г.Б. Йоддицерин в клиниках Украины /Г.Б .Ларионов //Провизор. 1999. - № 7. - С. 67-70.

59. Ларионов Г.Б. Новая эра в лечении йодом /Г.Б.Ларионов //Провизор. -1998.-М» 11. С.52-57.

60. Леонова Н.С. Диагностика злокачественных новообразований /Н.С. Леонова. М., 1988. - С.213-215.

61. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии /Н.А.Лопаткин. М., 1998.1. C. 368-522.

62. Лопаткин Н.А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике опухолей мочевого пузыря и пред стательной железы /Н.А. Лопаткин, А.Т. Никитин, С.К. Темовой //Урология и нефрология. 1980. - № 5. -С.3-7.

63. Лоран О.Б. Предварительные результаты исследования прогностической значимости аллелей PLA1/PLA2 гена гликопротеина GP3 при раке предстательной железы /О.Б. Лоран, А.В. Иткес, А.А. Серегин //Уроогия. 2005. - № 4. - С. 16-20.

64. Луцкий М.А. Методика формирования информационной базы для моделирования медицинских систем, Министерство образования РФ /М.А. Луцкий, К.А. Разинкин, О.Н. Чопоров// Сб. науч. тр. «Компьютеризация а медицине». Воронеж, 2001. - С. 199-206.

65. Лучевая терапия рака. ВОЗ. /М.: Медицина, 2000. С. 186-187.

66. Любавин Я.К. Дифференциальный диагноз ревматизма и тонзило-кардиадьного синдрома у детей с помощью ЭВМ/ Я.К. Любавин, В.И. Качкий, Ю.И. Неймарк// Вопросы организации материнства и детства. -М.: Медицина, 1968. С. 86-92.

67. Магнитно-резонансная томография в урологии/Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев и др. М.: Практическая медицина, 2005. -272 с.

68. Мануев А.И. Прогностические модели генеративной функции по биооднородным компонентам /А.И. Мануев, В.Г. Сурков, М.В. Фролов //Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1990. - С. 151-158.

69. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы /Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев М., 1999. - С.153.

70. Минаков Э.В. Методика оценки степени обоснованности врачом диагноза /Э.В. Минаков, И.П. Нестеровский, Ю.А .Соболев //Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1990. - С. 121-127.

71. Минцер О.П. Биологическая и медицинская кибернетика: справочник /О.П. Минцер, Б.Н. Угаров Киев: Наукова думка, 1986. - 215с.

72. Моделирование в управлении здравоохранением /Под ред. С.А. Гаспаряна.- М.: 2-й МОЛГМИ, 1990. 317с.

73. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи./Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева М.: Медицина, 2000. - 168с.

74. Неймарк Ю.И. Распознавание образов и медицинская диагностика /Ю.И. Неймарк, З.С. Баталов, Ю.Т. Васин М.: Наука, 1972. - 250 с.

75. Нильсон Н. Обучающие машины. /Н. Нильсон М.: Мир, 1967. - 134 с.

76. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы. Анализ сохранительных свойств /В.Н. Новосельцев М.: Наука, 1978. - 170 с.

77. Пирогов Н.И. Собрание сочинений. Т.1. /Н.И. Пирогов.- М.: Медгиз, 1957.-С.19.

78. Портной А.С. Ядерно-магнитный резонанс в диагностике заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы и органов малого таза /А.С. Портной //Урология и нефрология. 1989 - № 4 - С. 74-79.

79. Проект Концепции государственной программы управления качеством в здравоохранении от 20 марта 2002 года //www.minzdrav.ru.

80. Проект Концепции национальной политики России в области качества продукции и услуг //Вестник Госстандарта России.- 2002. № 6 - С.77.

81. Пушкарь Д. Ю. Осложнения трансректальной биопсии предстательной железы /Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров //Уроогия. 2005. -№ 2. - С.40-42

82. Руководство по урологии /под ред. Лопаткина Н.А. М.: Медицина, 1998. - Т.З. - С.509.

83. Русаков И.Г. Современная гормонотерапия распространенных форм рака предстательной железы /И.Г. Русаков, А.А. Быстров, Ф.Р. Амосов //Онкоурология. 2006. - № 2. - С.54-59.

84. Сергеева Н.С. Рак предстательной железы и простатспецифичкский антиген /Н.С. Сергеева, М.П. Мишунина, Н.Е. Кушлинский //Российский онкологический журнал. № 1. - 2000. - С.44-48

85. Сравнительные значения молекулярных форм простатического специфического антигена в диагностике рака предстательной железы /Е.Б. Мазо, М.Э. Григорьев, Д.В. Лебедев и др. //Урология. 2006 - № 3. - С.21-23.

86. Стрельников А.В. Своевременное выявление рака предстательной железы. Управление качеством /А.В. Стрельников, О.А. Сержанина, А.И. Соляник //Российский семейный врач. 2004. - Т.8. - № 3. - С. 1720.

87. Стрельников А.В. Стратегия повышения качества диагностики и лечения заболеваний предстательной железы на основе процессно-ориентированного подхода /А.В. Стрельников, О.А. Сержанина, А.И.

88. Соляник //Проблемы управления здравоохранением. 2004.- №3(16). -С.73-76.

89. Строкова JI.A. Применение комплексной лучевой диагностики в установлении стадии рака мочевого пузыря /J1.A. Строкова, А.Н. Евтюхина //Материалы II Международного конгресса "Невский радиологический форум" 2005. - С.39-40

90. Тиктинский O.J1. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов /O.JI. Тиктинский. JL, 1984. - 257с.

91. Ткачук В.Н., Хронический простатит /В.Н. Ткачук, А.Г. Горбачёв, Л.И. Агулянский. Л.,1989. - 176с.

92. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. /В.Н. Фролов Воронеж: ВГУ, 1977. - С. 65.

93. Фролов В.Н. Автоматизированное проектирование технологических процессов и систем производства. /В.Н. Фролов, Я.Е. Львович, Н.З. Меткий М.: Высшая школа, 1991. - 464 с.

94. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. /В.Н.Фролов. Воронеж: ВГУ, 1997. - С.94.

95. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов/В.Н.Фролов. Воронеж: ВГУ, 1997. - С48.

96. Харченко В.П. Лучевая диагностика рака мочевого пузыря /В.П. Харченко, П.М. Котляров, Н.А.Сергеев //Медицинская визуализация. -2005.-№2. -С. 112-118

97. Цыб А.Б. Лимфография при раке предстательной железы /А.Б. Цыб, В.Н. Дунчик, Г.К. Тлешуков //Медицинская радиология. 1985. -№ 6. - С.27-30.

98. Чименный В.Л. Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов /В.Л. Чименный, В.Н. Редькович. -М., 1991. С. 175-182.

99. Чураянц В.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рака предстательной железы /В.В. Чураянц, О.В. Божко, О.В. Олькина //Медицинская визуализация. 2000. - № 4. - С.34-41.

100. Чураянц В.В. К методике магнитно-резонансной томографии при раке мочевого пузыря /В.В. Чураянц, О.В. Божко, О.В. Олькина //Медицинская визуализация. 2002. - № 3. - С.64-71

101. Шатов А.В. Применение низкопольной магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы /А.В. Шатов, М.В. Березуцкий, М.В. Струков //Урология и нефрология. 1996 - № 5 - С.33-37.

102. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения /И.М. Шейман. М.: Издатцентр "Русь", 1998. - 98с.

103. Шуберт Е. Сравнительная оценка методов определения лимфогенных метастазов при раке предстательной железы /Е. Шуберт, Г. Венерт //Урологи и нефрология. 1987. - № 2. - С.37-41.

104. Шуберт Е. О лимфогенном метастазировании рака предстательной железы /Е. Шуберт, Г.Венерт //Урология и нефрология. 1985.-№6.-С.37-40.

105. Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. /О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линдербрантен. М.: Медицина, 2002. - 146с.

106. Яхонтов Н.Е. К вопросу о диагностике центрального рака легкого /Н.Е. Яхонтов, М.А. Кузнецова, Н.А. Терентьева //Автоматизация. Организация. Диагностика. М.: Наука, 1971. - С. 70-79.

107. Aarnink R.G. Transrectal US of the prostate: innovations and future applications /R.G. Aarnink, H.P. Beerlage, J.J. De La Rosette //J. Urol. -1998. V.159. - P.1568-1579.

108. Abu-Yousef T.M.M. Urinary Bladder Tumors Studied by Cytosonography. Part 2. /Т.М.М. Abu-Yousef, M.S. Narajana, R.C. Brown //Staging. Radiology. 1984. - v. 153. - P. 227-231.

109. Adusumilli S. Magnetic resonance imaging of prostate cancer /S. Adusumilli, E.S. Pretorius //Semin Urol Oncol. 2002. - Aug;20(3). -P. 192-210

110. Alkan I. Volume determinations by transrectal ultrasonography in patients with benign prostatic hyperplasia: correlation with removed prostate weight Л. Alkan, L. Turkeri, T .Biren //Int Urol Nephrol. 1996 - 28(4). -P.517-23

111. Allhoff E. Management of increased cholesterol values in general practice—results of a survey of established primary care physicians /Е. Allhoff, W. de Riese, M. Eifmger //Klin Wochenschr. 1989. - Nov 17;67(22).-P. 1147-51.

112. Amling C.L. Diagnosis and management of superficial bladder cancer /C.L. Amling //Curr Probl Cancer. 2001. - Jul-Aug; 25(4). -P.219-278.

113. Aronowitz JN. Dawn of prostate brachytherapy: 1915-1930. /J.N. Aronowitz //Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. - Nov 1;54(3). - P.712-718.

114. Aus G. Infection after transrectal core biopsies of the prostate—risk factors and antibiotic prophylaxis /G. Aus, G. Ahlgren, S. Bergdahl //Br J Urol. 1996. - Jun;77(6). - P.851-855.

115. Babaian R.J. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy /R.J. Babaian, A. Toi, K. Kamoi //J Urol. 2000 - Jan; 163(1). - P. 152-157.

116. Babaian R.J. Extended field prostate biopsy enhances cancer detection /R.J. Babaian //Urology. 2000. - Apr;55(4). - P.453-456.

117. Bailey A. Development of a multiregional United States Spanish version of the international prostate symptom score and the benign prostatic hyperplasia impact index /А. Bailey, M.I. Martin, C.Girman //J Urol. -2005. Nov; 174(5). - P. 1896-1901.

118. Barry M.J. Importance of understanding the epidemiology and natural history of BPH /M.J. Barry, S. Beckley, P. Boyle //Proceedings of the International Consultation on BPH WHO, 1997. - P. 25.

119. Beemsterboer P.M. Changing role of 3 screening modalities in the European randomized study of screening for prostate cancer (Rotterdam). /P.M. Beemsterboer, R. Kranse, H.J. de Koning //International Journal of Cancer. 1999. - 84(4). - P.437-441.

120. Beier-Hotgersen R. Voiding pattern of men 60 to 70 years old: Population study in an urban population /R. Beier-Hotgersen, J.J. Bruun //Urol. 1990. - vol.143. - P.531-539.

121. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer /R. Benjamin //Am Fam Physician. 2002. - May 1;65(9). - P. 1834-1840.

122. Bigler S.A. Comparison of microscopic vascularity in benign and malignant prostatic tissue /S.A. Bigler, M.K Brawer, R.E. Deering //Hum. Pathol. 1993. - V.24. - P.220-226.

123. Biondetti P.R. Clinical stage В prostate carcinoma: staging with MR imaging /P.R. Biondetti, J.K. Lee, D. Ling //Radiology. 1987. - 162. -P.325-329.

124. Bjorn A. The Benchmarking Handbook: Step-by-Step Instructions /А. Bjorn. Chapman & Hall, London, England, 1996. - 286p.

125. Bono A.V. The global state of prostate cancer: epidemiology and screening in the second millennium /A.V. Bono //BJU Int. 2004. - Dec;94 Suppl 3. - P. 1-2.

126. Boxer R.J. Radical prostatectomy for carcinoma of the prostate: 19511976. A review of 329 patients /R.J. Boxer, J.J. Kaufman, W.E. Goodwin //J Urol. 1977. - Feb;l 17(2). - P.208-13.

127. Braeckman J. Ultrasound in urolopicnl oncology /J. Braeckman, F. Keuppens, M. Chaban //Europ. J. Surg. Oncol. 1987. - v. 13. - P.475-483.

128. Buonocore E. Clinical and in vitro magnetic resonance imaging of prostatic carcinoma /Е. Buonocore, C. Heseman, W. Pavlicheck //Amer. J. Roentgenol. 1984. - V.143. - P.1267-1272.

129. Burke H.B. Prostate cancer outcome: epidemiology and biostatistics /Н.В. Burke, D.G. Bostwick, I. Meiers //Anal Quant Cytol Histol. 2005. -Aug;27(4).-P211-217.

130. Candas В Evaluation of prostatic specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate cancer/B. Candas, L. Cusan, J.L. Gomez //Prostate. 2000. - 45(1). - P. 19-35.

131. Carpenter P.J. Transrectal ultrasonography in the follow up of prostatic carcinoma patients /P.J.Carpenter, F.H.Schroeder, J.H.M.Blom //J.Urol. 1975. - V.128. - P.734.

132. Carraway W.M. High prevalence of benign prostatic hypetrophy in the community /W.M.Carraway, G.N.Collins, R.J.Lee //Lancet. 1991. -vol.338. - P.469-475.

133. Carrol C.L. The abnormal prostate: MR imaging at 1.5 T with histopathologic correlation /C.L. Carrol, F.G. Sommer, J.E. McNeal //Radiology. 1987. - 163. - P.521-525.

134. Carroll P.R. Detection and staging of prostatic carcinoma after transurethral resection or open enucleation of the prostate: accuracy of magnetic resonance imaging /P.R.Carroll, K.Sugimura, M.B.Cohen //J Urol. 1992. - 147. - P.402—406.

135. Carter В. С. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease /B.C.Carter, J.D.Pearson, E.J.Mutter // J. A. M. A. 1992. - Vol. 267. - P.2215-2220.

136. Catalona W. J. Comparison of different serum prostate specific antigen measures for early prostate cancer detection /W. J.Catalona, D. S.Smith//Cancer. 1994. - Vol.74. -P.1516-1518.

137. Caterino M. Primary cancer of the urinary bladder: CT evaluation of the T parameter with different techniques /M.Caterino, S.Giunta, V.Finocchi //Abdom Imaging. 2001. - Jul-Aug; 26(4). - P.433-438.

138. Chelsky M.J. Use of endorectal surface coil magnetic resonance imaging for local staging of prostate cancer /M.J.Chelsky, M.D.Schnall, E.J.Seidmon //J Urol. 1993. - 150. - P.391-395.

139. Chiche J.F. Comparison of MRI and CT X-ray in the evaluation of bladder cancer. Apropos of 26 cases /J.F. Chiche, Т.Н. Dao, O. Ytlenon //J Radiol. 1989. - Oct; 70(10). - P.529-539.

140. Chodak G.W. Comparison of digital examination and transrectal ultrasonography for the diagnosis of prostatic cancer /G.W.Chodak, V. Wald, E.Parmer //J Urol. 1986. - May;135(5). - P.951-954.

141. Chodak G.W. Early detection of prostate cancer by routine screening /G.W.Chodak, H.W.Schoenberg //JAMA: Journal of the American Medical Association. 1984. - 252(23). - P.3261-3264.

142. Cirman C.J. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow /C.J.Cirman, S.J.Jakobsen, H J.Guess //Urol. 1995. - vol.153. - P.1510-1515.

143. Clements R. The changing role oftransrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer /R.Clements //Clin. Radiol. 1996. - V. 51. -P.671-676.

144. Codman E.A. A Stady in Hospital Efficiency /E.A.Codman Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization Press. - Illinois, 1996.-348p.

145. Cornud F. Role of imaging in the diagnosis and staging of prostatic adenocarcinomas/F. Cornud, R.Oyen //J Radiol. 2002. - Jun;83(6 Pt 2). -P.863-880.

146. Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumors. /D.Cosgrove //Advances in echocontrast. 1994. - №3. - P.38-45.

147. Crawford E.D. Epidemiology of prostate cancer /E.D.Crawford //Urology. 2003. - Dec22;62(6 Suppl 1). - P.3-12

148. Croby P.R. Quality is Free: The Art of Making Quality Certain /P.R.Croby. New York: McGraw-Hill, 1979. - 172p.

149. Dahl D.S. Pelvic lymphadenectomy for staging localized prostatic cancer /D.S. Dahl, C.S. Wilson, R.G. Middleton //J Urol. 1974 -Aug; 112(2).-P.245-246.

150. Dahnert W.F. Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopatologic correlation: echogenic appearance of early carcinoma /W.F.Dahnert, U.M.Hamper, J.C.Eggleston //Radiology. 1986. - V.158. -P.97-102.

151. Davillas N.E. Transperineal prostatography for the diagnosis of cancer of the prostate (author's transl) /N.E.Davillas, C.Spyrou //J Urol Nephrol (Paris). 1976. - Jan-Feb;82(l-2). - P.77-80.

152. Deming W.E. Out of the Crisis: Quality, Productivity and Competitive Position dwards /W.E.Deming. Cambridge University Press, Cambridge, Massachusetts, USA, 1986. - 253p.

153. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care /A.Donabedian //Milbank Memorial Fund Quaterly.- 1966 Vol.44 - P. 166206.

154. Donohue R.E. , , et al.: Staging prostatic cancer: a different distribution /R.E. Donohue, H.E. Fauver, .JA. Whitesel //Journal of Urology. 1979. - 122(3).-P.327-329,

155. Dorfinger K. Quality circles in urology /K.Dorfinger //Urologe A. -2003. Jan;42( 1). - P. 160-171.

156. Dunn M.J. The National Kidney and Urologic Diseases Advisory Board report /M.J.Dunn //J Am Soc Nephrol. 1990. - Jul; 1(1).- P.7-8

157. Ebert T Accuracy of imaging modalities in staging the local extent of prostate cancer /B.J. Ebert, T. Schmitz-Drager, K.F. Burrig //Urol Clin North Am. 1991. - 18. - P.453-457.

158. Fabregas D. Quality and universality for nursing in urology /D.Fabregas //Soins. 2001. - Feb;(652). - P. 12-17.

159. Fretzel-Beyme B. Echomorphology of the prostate//B.Fretzel-Beyme,

160. D.Ledwa //Ultraschall Med. 1986. - Feb;7(l). - P.7-16.

161. Friedman A.C. Relative merits of MRI, transrectal endosonography and CT in diagnosis and staging of carcinoma of prostate /А.С. Friedman,

162. E.J. Seidmon, P.D. Radecki //Urology. 1988. - 31. - P.530-537.

163. Fukumitsu N. Correlation of urine type I collagen-cross-linked N telopeptide levels with bone scintigraphic results in prostate cancer patients /N. Fukumitsu, M. Uchiyama, Y. Mori //Metabolism. 2002. - Jul;51(7). -P.814-818.

164. Gajonova V. 3D Power Doppler Contrast enhanced sonography with Levovist in the assesment of tumor neovascularity in prostate cancer /V.Gajonova, A,Zoubarev, T.Chuprik-Malinovskaya// Eur. Radiol. 1999. -№ 9. - Suppl.l. - P. 164-168.

165. Gardellin G. Suprapubic ultrasonic diagnosis of the prostate /G.Gardellin, B.Peris, G.Bighi //Radiol Med (Torino). 1986. - Sep;72(9). -P.648-651.

166. Gauldi G.F. Radiologic evaluation of parietal infiltration of bladder cancer (integrated imaging: US, TC, RM) and comparison with transurethral resection (TUR)/G.F. Gauldi, A.M. Ceroni, L. Burrai //Clin Ter, 1995. -Nov; 146(11).-P.691-711.

167. George Jr. Hout. Competing Against Time: How Time-Based Competition Is Reshaping Global Markets /Jr.George, M.Thomas. The Free Press, New York City, New York, USA, 1990. - 234p.

168. Gerber G.S. Disease4Specific Survival Following Routine Prostate Cancer Screening by Digital Rectal Examination/G.S.Gerber, L.M.Thompson, R.Thisted //J.A.M.A. 1993. - Vol. 269, №1. - P.61-64.

169. Guide to Quality assurance. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1988. 875 North Michigan Avenue, Chicago, Illinois 60611 -1845.

170. Hach A . Nuclear medicine diagnosis and therapy in urology. Diagnosis of bone metastases /A.Hach, S.W. Melchior, J.Andreas //Urologe

171. A. 1993. - Mar;32(2). - P.94-102.

172. Haggman M. Morphometric studies of intra-prostatic volume relationships in localized prostatic cancer /M.Haggman, B.Nordin, S.Mattson //Br J Urol. 1997. - 0ct;80(4). - P.612-617.

173. Haltbakk J. How important are men's lower urinary tract symptoms (LUTS) and their impact on the quality of life (QOL)?/J.Haltbakk,

174. B.R.Hanestad, S.Hanskaar//Qual Life Res. 2005 Sep; 14(7). -P. 1733-1741

175. Hart K.B. The epidemiology of bony metastases: a comparison of metastatic disease rates of the past 20 years /K.B.Hart, K.Weiss, S.Tekyi-Mensah//J Oncol Manag. 1998. - Nov-Dec;7(6). - P.26-28.

176. Higcishihara E. Significance of serum free prostate specific antigen in the screening of prostate cancer/E.Higcishihara, K.Nutahara, M.Knjima //J. Urol. (Baltimore). 1996. - Vol.156,N 6. - P.1964-1968.

177. Holm H.H A transurethral ultrasonic scanner/H.H.Holm, A.Northeved //J. Urol. 1974. - v.l 11. - P.238-241.

178. Hricak H. Carcinoma of the prostate gland: MR imaging with pelvic phased-array coils versus integrated endorectal-pelvic phased array coils/H. Hricak, S.White, D.Vigneron //Radiology. 1994. - 193. - P.703-709.

179. Hricak H. Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment, CT, and MR imaging /Н. Hricak, G.C. Dooms, R.B. Jeffrey/ZRadiology. 1987. - 162. - P.331-336.

180. Huch Boni R.A. Contrast-enhanced endorectal coil MRI in local staging of prostate carcinoma /R.A.Huch Boni, J.A.Boner, U.M.Lutolf //J Comput Assist Tomogr. 1995. - 19. - P.232-237.

181. Husband J.E. Bladder cancer: staging with CT and MR imaging/J.E Husband, J.F. Olliff, M.P. Williams //Radiology. 1989. - Nov; 173(2). -P.435-440.

182. Husband J.E. Computer tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of bladder cancer /J.E.Husband//J Beige Radiol. 1995. -Dec; 78(6). -P.350-355.

183. Ishikawa K. Guide to Quality Control/K.Ishikawa. Tokyo: Asian Productivity Organization, 1976. - 216p.

184. Ishikawa К. What is Total Quality Control? The Japanese Way /K.Ishikawa.- London: Prentice Hall, 1985. 152p.

185. Jager G.J. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology/G.J.Jager, E.T.Ruijter, C.A. van de Kaa//AJR Am J Roentgenol. 1996/ - 166. - P.845-852.

186. Jager J. Primary staging of prostate cancer/J.Jager, J.O.Barentz, E.T.Ruijter//Eur. Radiol. 1996. - № 6. - P.134-139.

187. Juhra C. Internal quality management: use of a patient questionnaire in a urological clinic Results of a pilot project/C.Juhra, P.Hensen, G.Puhse //Urologe A. 2005. - Dec;44(12). - P. 1463-1468.

188. Juran L.M. Quality Control Handbook/L.M.Juran.- New York: McGraw-Hill, 1951.-278p.

189. Kadayifci A. Prostatic acid phosphatase and prostate specific antigen in liver disease/A. Kadayifci, M.Benekli, H.Simsek// Int. Urol. Nephrol.-1996.-Vol.28, N1.-P.67-71.

190. Kageyama Y. Relationship between pretreatment serum levels of prostate specific antigen and bone metastasis in prostate cancer /Y.Kageyama, K.Kihara, S.Kamata // Hinyokika Kiyo.- 1996. Vol. 42. - N 3. - P.197-199.

191. Kaminsky S. Bladder tumors—Magnevist-assisted magnetic resonance tomography /S.Kaminsky, M.Gogoll, K.Neumann//Actually Radiol. 1992. -Sep; 2(5). -P.303-308.

192. Keetch D.W. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate specific antigen values/D.W.Keetch, W.J.Catalona, D.S.Smith//J Urol. 1994. - Jun;151(6). - P.1571-1574.

193. Kelly I.M., Prostate cancer and the role of color doppler ultrasound/I.M.Kelly, W.R.Lees, D.Rickards//Radiology. 1993. - V.189. -P.153-156.

194. Kerfoot B.P. Development of validated instrument to measure medical student learning in clinical urology: a step toward evidence basededucation/B.P.Kerfoot, K.Volkan, D.D.Federman//J Urol. 2004. -Jul;172(l). -P.282-285.

195. Koizumi K, Scintigraphic changes in bone metastasis from prostate cancer after hormonal therapy—comparison with tumor markers and bone X-ray/K.Koizumi, G.Uchiyama, H.Komatsu//Ann Nucl Med. 1994 -Nov;8(4). - P.225-230.

196. Kristal A.R. Associations of demographic and lifestyle characteristics with prostate-specific antigen (PSA) concentration and rate of PSA increase/A.R.Kristal, C.Chi, C.M.Tangen//Cancer. 2005 - Dec 12; 106(2). -P.320-328

197. Ku. J.H. Epidemiologic risk factors for chronic prostatitis/J.H.Ku, S.V.Kim, J.C.Paick//Int J Androl. 2005. - Dec;28(6). - P.317-327.

198. Kucuk O. Effects of lycopene supplementation in patients with localized prostate cancer/O. Kucuk, F.H.Sarkar, Z.Djuric//Exp Biol Med. -2002. -Nov;227(10).-P.881-885.

199. Kurhanewicz J. Combined magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging approach to molecular imaging of prostate cancer/J.Kurhanewicz, M.G. Swanson, S.J. Nelson//J Magn Reson Imaging. 2002. - Oct; 16(4). -P.451-463/

200. Langlotz С , Staging of prostatic cancer: accuracy of MR imaging./C.Langlotz, M.Schnall, H.Pollack//Radiology. 1995. - 194. -P.645-646.

201. Lee F, .Prostate cancer: management and controversies/F. Lee, H.R.Patel //Hosp Med. 2002. - Aug;63(8). - P.465-470.

202. Lee F. Hypoechoic lesions of the prostate: clinical relevance of tumor size, digital rectal examination and prostate specific antigen/F.Lee, S.T.Torp-Pedersen, P.J.Littrup// Radiology. 1989. - № 1. - P.7029-7032.

203. Lee F.J., et al. Nonpalpable cancer of theprostate. Assessment with transrectal ultrasound/F.J. Lee, J.D.Bronson, F.Lee //Radiology. 1991. -V178. - P.197-199.

204. Levine M.A. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer./М.A.Levine, M.Ittman, J.Melamed//J Urol. -1998. Feb; 159(2). -P.471-475.

205. Lighter D.E. Continuous Quality Improvement What every physician leader needs to know// D.E.Lighter, M.J.Stahl, P.J.Dean. - The Physician's Essential MBA.- Gaithersburg: Aspen Publications, 1999. -128p.

206. Limouris G.S. 99mTc-antigranulocyte bone marrow scintigraphy of breast and prostate skeletal metastases/G.S.Limouris V.Voliotopoulos, A.Stavraka //Anticancer Res. 1997. - May-Jun;17(3B). - P. 1615-1618.

207. Lin K, , Civelek A.C. The value of a baseline bone scan in patients with newly diagnosed prostate cancer/K.Lin, Z.Szabo, B.B.Chin //Clin Nucl Med. 1999. - Aug;24(8). - P.579-582.

208. Liu D, The evaluation of clinical staging by preoperative CT examination in patients with bladder cancer/D.Liu, Q.Chen, A.Tang //Zhounghua Wai Ke Za Zhi. 1996. - May; 34(5). - P.283-285.

209. Loening S.A. A comparison between lymphangiography and pelvic node dissection in the staging of prostatic cancer/S.A.Loening, J.D.Schmidt, R.C.Brown //J Urol. 1977. - Jim; 117(6). - P.752-756.

210. Lui P.D. Indications for ultrasound guided transition zone biopsies in the detection of prostate cancer/P.D.Lui, M.K.Terris, J.E.McNeal //J Urol. -1995. Mar; 153(3 Pt 2). - P. 1000-1003.

211. Mactenes S. Positron emission tomography (PET) for diagnosis and monitoring of treatment for urological tumors/S. Mactenes, A.R. Boerner, M.Hofmann //Urologe A. 2004. - Nov; 43(11). - P.1397-1409.

212. Mah D. Measurement of intrafractional prostate motion using magnetic resonance imaging/D. Mah, G.Freedman, B.Milestone//Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. - Oct 1 ;54(2). - P.568-575.

213. Marks L. S. Serum prostate specific antigen levels after transurethral resection of prostate: a longitudinal characterization in men with benign prostatic hyperplasia/L. S.Marks, F.J.Dorey, T.Rhodes//Ibid. 1996. -Vol.156,N 3. - P.1035-1039.

214. Matlaga B.R., Prostate biopsy: indications and technique. /B.R.Matlaga, L.A.Eskew, D.L.McCullough//J Urol. 2003. - Jan;169(l). -P.12-19.

215. McLaughlin P.W. Comparison of MRI pulse sequences in defining prostate volume after permanent implantation/P.W. McLaughlin, V.Narayana, D.G.Drake//Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. - Nov 1;54(3). -P.703-711.

216. McNeal J.E. Patterns of progression of prostate cancer/J.E.McNeal, R.A.Kindrachuk, F.S.Freiha//Lancet. 1986. - .№ 1. - P.60-63.

217. Meng X.X. Complications with transrectal biopsy of the prostate X.X.Meng, L.X.Hua, H.F.Wu//Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. - 8(3). -P.210-211.

218. Mettlin C. Findings on the detection of early prostate cancer in 2425 men/C.Mettlin, F.Lee., J.Drago//Cancer. 1991. - V.67. - P.2949-2958.

219. Mizuno K. Gadolinium-enhanced MR imaging, T2-weighted MR imaging, and transurethral ultrasonography/K.Mizuno, T.Sasaki, Y.Saito//Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2001. - Aug; 61(9). P.496-501.

220. Mkinen T. Acceptability and complications of prostate biopsy in population-based PSA screening versus routine clinical practice: aprospective, controlled study/T.Mkinen, A.Auvinen, M.Hakama//Urology. -2002. Nov;60(5). - P.846-850.

221. Montie J.E. Quality of care in urology/J.E.Montie//BJU Int. 2004. -Oct;94(6). - P.755-756.

222. Morote J. Usefulness of prostate-specific antigen nadir as predictor of androgen-independent progression of metastatic prostate cancer/J.Morote, S.Esquena, L.M.Abascal//Int J Biol Markers. 2005. - Oct-Dec;20(4). -P.209-216.

223. Mukamel E. The value of computerized tomography scan and magnetic resonance imaging in staging prostatic carcinoma: comparison with the clinical and histological staging/E.Mukamel, J.Hannah, Z.Barbaric//J Urol. 1986.- 136.- P.1231-1233.

224. Naito S. Digital examination and transrectal ultrasonography in the diagnosis of prostatic cancer/S.Naito, K.Kimiya, Y.Hasegawa// Eur Urol. -1988,- 14(5).-P.356-359.

225. Nakamura S. Staging of bladder cancer by ultrasonography: a new technique by transurethral intravesical scanning/S.Nakamura, I.Niijima// J. Urol. 1980. - v.124. - P.341-356.

226. Naughton C.K. Impact of transrectal ultrasound guided prostate biopsy on quality of life: a prospective randomized trial comparing 6 versus 12 cores/C.K. Naughton, D.C.Miller, Y.Yan//J Urol. 2001. - Jan; 165(1). -P.100-103.

227. Neuhauser D. Heroes and Martyrs of Quality and Safety: Ernest Amory Codman M.D/D.Neuhauser//Qual Saf Health Care.- 2002 Vol.11 -P.104-105.

228. Newman J.S. Prostate cancer: diagnosis with color doppler sonography with histologic correlation of each biopsy site/J.S.Newman, R.L.Bree, J.M.Rubin//Radiology. 1995. - № 1. - P.86-90.

229. Ng Т.К. Prostate cancer detection with digital rectal examination, prostate-specific antigen, transrectal ultrasonography and biopsy in clinicalurological practice/T.K.Ng, D.Vasilareas, A.J.Mitterdorfer //BJU Int. -2005. Mar;95(4). - P.545-548.

230. Nickel J.C. Prostatitis: evolving management strategies/J.C.Nickel//Urol Clin North Am. 1999. - Nov; 26(4). - P.737-751.

231. Nickel J.C. Chronic bacterial prostatitis: an evolving clinical enigma/J.C.Nickel, T.Moon//Urology. 2005. - Jul; 66(1). - P.2-8.

232. O'Donoghue E.P. Lymphography and pelvic lymphadenectomy in carcinoma of the prostate/E.P.O'Donoghue, P.Shridhar, T.Sherwood//Br J Urol. 1976. - 48(7). - P.689-696.

233. O'Donoghue E.P.,. Prostatic cancer/E.P. O'Donoghue, G.D.Chisholm //Br Med J. 1976. - Nov 27;2(6047). - P. 1324-1325.

234. Oesterling J. E. Influence of patient age on the serum PSA concentration. An important clinical observation/J.E.Oesterling, W.H.Conner, S.J.Jacobsen// Urol. Clin. N. Amer. 1993. - Vol.20. - P.671-680.

235. Ohe H. Kinetic analysis of prostatic volume in treating prostatic cancer and its predictability for prognosis/H.Ohe, H.Watanabe //Cancer. -1988. V.62. - P.2325-2329.

236. Ott E.R. Shewhart, Father of statistical quality control/E.R.Ott, A.Walter//www.asq.org/join/about/history/shewhart.html

237. Paik M.L. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy/M.L. Paik, M.J.Scolieri, S.L.Brown, J.P.Spirnak//J Urol. 2000. - Jun; 163(6). - P.1693-1696.

238. Peneau M. Tentative classification of the ultrasound symptomatology of the prostate by an anatomo-ultrasonic comparison of 34 cases/M.Peneau, P.Arbeille, D.Pourcelot // Ann Urol (Paris). 1985. - 19(1). - P. 19-25.

239. Peppard J. «Benchmarking Business Process: A Framework and Classification Scheme.»/J.Peppard. Wroclaw, Poland, 1998,- 148p.

240. Phillips ME Prostatic disorders: MR imaging at 1.5 T./M.E.Phillips, H.Y.Kressel, C.E.Spritzer//Radiology. 1987. - 164. - P.386-392.

241. Poon P.Y. Magnetic resonance imaging of the prostate/P.Y.Poon, R.W.McCallum, M.M.Henkelman//Radiology. 1985. - 154. - P.143-149.

242. Presti J.C. Local staging of prostatic carcinoma: comparison of transrectal sonography and endorectal MR imaging/J.C.Presti, H.Hricak, P.A.Narayan //AJR Am J Roentgenol. 1996. - 166. - P. 103-108.

243. Presti J.C. The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial./J.C.Presti, J.J.Chang, V.Bhargava//J Urol. 2000. - Jan;163(l). -P.163-166.

244. Raaijmakers R. Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program/R.Raaijmakers, W.J.Kirkels, M.J.Roobol//Urology. -2002. Nov;60(5). - P.8268-30.

245. Rebillard X. The epidemiology of prostate cancer/X.Rebillard, B.Tretarre, A.Villers//Rev Prat. 2003. - Dec 31 ;53(20). - P.2224-2228.

246. Resnick M.I. Transrectal ultrasonography in the evaluation of patients with prostatic carcinoma /M.I.Resnick, J.W.Willard, W.H.Boyce //J. "Urol. -1980.-V. 124. -P.482-487.

247. Reuter H.J. Scintigraphic representation of the regional lymph nodes of the prostate and bladder using a gamma chamber/H.J.Reuter E.M.Loenicker HZ Urol Nephrol. 1979. - Mar;72(3). - P. 185-187.

248. Rifkin M.D. Endorectal US and MR imaging: accuracy for staging prostate cancer /M.D.Rifkin, C.Gatsonis, E.Zerhouni. Presented al the annual meeting of RSNA, 1989. - 246p.

249. Rifkin M.D., State of the an: endorectal sonography of the prostate gland /M.D.Rifkin, W.Dahnert, A.B.Kurtz //A.J. R. 1990. - V.154. - P.691-700.

250. Rifkin M.D., Implications of small, periferal hypoechoic lesions in endorectal US of the prostate /M.D.Rifkin, H.Choi //Radiology. 1988. -V. 166.-P.619-622.

251. Rifkin M.D. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer: results of a multi-institutional cooperative trial /M.D. Rifkin, E.A.Zerhouni, C.A.Gatsonis //N Engl J.Med. 1990. - 323. - P.621-626.

252. Roberts R.O. Natural history of prostatism: impaired health states in men with lower urinary tract symptoms /R.O.Roberts //J Urol. 1997. -May;157(5). — P.l 711-1717.

253. Rotkin I.D. Origins, distribution and risk of benign prostatic hypertrophy/I.D.Rotkin//Hinman F. Jr. (ed.) Benign prostatic hypertrophy. New York, Springer, 1983. - P.5.

254. Rozsahegyi J, , Szule E. Ultrasonography in the diagnosis of bladder tumours /J. Rozsahegyi, P.Goblyos, L.Bohar //Acta Chta Hung. 1985. -26(4). -P.235-251.

255. Saga Y. Comparative study of novel endoluminal ultrasonography and conventional transurethral ultrasonography in staging of bladder cancer

256. Y.Saga, A.Numata, M.Tokumitsu 11Ы J Urol. 2004. - Aug; 11(8). -P.597-601.

257. Sagnier P.P. Results of epidemiological survey employing a modified American Urological Association Index for benign prostatic hyperplasia in France /P.P.Sagnier, C.Macfarlane, F.J.Richard //Urol. 1994. - vol.151. -P.1266-171.

258. Salo J.O. Comparison of magnetic resonance imaging with computed tomography and intravesical ultrasound in staging bladder cancer /J.O.Salo, L.Kivisaari, T.Lehtonen //Urol Raiol. 1988. - 10(4). -P. 167-172.

259. Salo J.O. Intravesical ultrasound for staging bladder tumours /J.O.Salo //Scand J Urol Nephrol. 1987. - 21(3). - P.203-207.

260. Sarma A.V. A population based study of incidence and treatment of benign prostatic hyperplasia among residents of Olmsted County, Minnesota: 1987 to 1997 /A.V.Sarma, D.J.Jacobson, M.E.McGree //J Urol. 2005. - Jim; 173(6). - P.2048-2053.

261. Schiiller T. Intravesical ultrasound tomography in staging of bladder carcinoma /T.Schiiller, V.Walther, E.Schmedt //J.Urol. 1982. - v. 128. -P.264-266.

262. Schnall M.D. Prostate cancer: local staging with endorectal surface coil MR imaging /M.D.Schnall, Y.Imai, J.Tomaszewski //Radiology. -1991.- 178,- P.797-802.

263. Schroder F.H. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer /F.H. Schroder, P. van der Maas, P.Beemsterboer //Journal of the National Cancer Institute. 1998. - 90(23). -РЛ 817-1823.

264. Schwarzbach С. Dynamic computerized tomography in staging of urinary bladder cancer /С.Schwarzbach, J.Freitag, G.W.Muller //Z Urol Nephrol. 1989. -Nov. - 82(11). -P.583-591.

265. Sedelaar J.P. Microvessel density: correlation between contrast ultrasonography and histology of prostate cancer /J.P.Sedelaar, G.J. van Leenders, C.A.Hulsbergen-van de Kaa //Eur Urol. 2001. - Sep;40(3). -P.285-293.

266. Seecof D. Applying the Six Sigma Approach to Patient Care /D.Seecof//Six Sigma for Healthcare.- 2000,- Vol.2. P.5-8.

267. Semjonow A. Prostate-specific antigen corrected for prostate volume improves differentiation of benign prostatic hyperplasia and organ-confined prostatic cancer /A.Semjonow, M.Hamm, P.Rather //Brit.J.Urol. 1994. -Vol.73. -P.538-543.

268. Shewhart W.A. Economic Control of Quality of Manufactured Product /W.A.Shewhart. Van Nostred, 1931. - 268p.

269. Shinohara K., The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlation of imaging and pathological examinations /К.Shinohara, T.M.Wlieeler, P.T.Scardino //J. Urol. 1989. - V.142. - P.76-82.

270. Shinohara K. Transperineal prostate biopsy after abdominoperineal resection /K.Shinohara, M.Gulati, T.M.Koppie //J Urol. 2003. -Jan;169(l). — P.l 41-144.

271. Sieber P.R. Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy /P.R.Sieber, F.M.Rommel, V.E.Agusta //J Urol. 1997. -Jun; 157(6). -P.2199-2200.

272. Siegel C. Bladder cancer: analysis of multi-detector row helical CT enhancement pattern and accuracy in tumor detection and perivesical staging /С.Siegel //Radiology. 2004. - Jun, 231(3). - P.725-731.

273. Slilmant M.M. Transrectal US screening for prosiatic adenocarcinoma with histopaihologic correlation /M.M.Slilmant, E. Kuiigovskaya//Cancer. -1993. V.71.№ 6. - P.2041-2047.

274. Smith S. Ultrasound-guided biopsy /S. Smith //Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1989. - Feb;4(l). - P.95-104.

275. Soda T. Bilateral breast metastases from prostatic carcinoma: a case report /T.Soda, H.Onishi, T.Terachi //Hinyokika Kiyo. 1999. - Apr;45(4). - P.269-271.

276. Sodee D.B. Preliminary imaging results using In-Ill labeled CYT-356 (Prostascint) in the detection of recurrent prostate cancer /D.B.Sodee, R.Conant, M.Chalfant //Clin Nucl Med. 1996. - 0ct;21(10). - P.759-767.

277. Stargardt A. On the quantitative evaluation of the accuracy of diagnostical methods (example of use: lymphography) (author's transl) /A.Stargardt, M.Luning //Radiol Diagn (Berl). 1979. - 20(2). - P.275-287.

278. Sutton M.A. Intracranial metastases as the first manifestation of prostate cancer /M.A.Sutton, H.L.Watkins L.K.Green //Urology. 1996. -Nov;48(5). - P.789-793.

279. Svetec D. Prostate rebiopsy is a poor surrogate of treatment efficacy in localized prostate cancer /D.Svetec, K.McCabe, S.Peretsman //J Urol. -1998. May; 159(5). - P. 1606-1608.

280. Takeshi K. Ito Fumio Kobayashi /K.Takeshi, S.Chika //Hinyokika Kiyo. 1997.-Vol.43.Nl.-P. 13-18.

281. Tempany C.M. Staging of prostate cancer: results of radiology diagnostic oncology group comparison of three MR imaging techniques /С.М. Tempany, X.Zhou, E.A.Zerhouni //Radiology. 1994. - 192. - P.47-54.

282. Thompson I.M. Presentation and clinical course of patients ultimately succumbing to carcinoma of the prostate /I.M.Thompson, E.J.Zeidman //Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 1991. - 25(2). -P.l11-114.

283. Tomita Y. Use of miniature ultrasonic probe system for intravesical ultrasonography for transitional cell cancer of the urinary tract /Y.Tomita, K.Kobayashi, T.Saito, T.Tanikawa //Scand J Urol Nephrol. 2000. - Oct; 34(5). -P.313-316.

284. Traill Z.C. Magnetic resonance imaging versus radionuclide scintigraphy in screening for bone metastases /Z.C.Traill, D.Talbot, S.Golding //Clin Radiol. 1999. - Jul;54(7). - P.448-51.

285. Von Heyden В., Intravesical therapy of interstitial cystitis /B.Von Heyden, H.P.Schmid //Urologe A. 2000. - Nov;39(6). - P.542-544

286. Wang M. C. Purification of a human prostate specific antigen //M.C.Wang, L.A.Valenyielu, G.P.Murphy //Invest. Urol. 1979. - Vol.17. -P.159—163.

287. Watanabe H. Early stage of cancer of the large intestine (including mass screening) /Н.Watanabe //Nippon Rinsho. 1978. - May;Suppl. -P.2132-2133.

288. Weinstein M.H. Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy /М.Н.Weinstein, J.I.Epstein //Hum Pathol. 1993. Jun;24(6). - P.624-629.

289. Weiss K. Complete scintigraphic lesion regression after single 153Sm-EDTMP therapy in prostate cancer /K.Weiss, H.H.Kock, K.Atefie // Rev Esp Med Nucl. 2001. - Jun;20(4). -P.311-312.

290. Whiltemore A. S. Prostate-specific antigen as predictor of prostate cancer in black men and white men /A.S.Whiltemore, Ch.Leie, G.D.Friedman //J. nat. Cancer Inst. 1995. - Vol.87, N5. - P.354-360.

291. White S. Prostate cancer: effect of postbiopsy hemorrhage on interpretation of MR images /S.White, H.Hricak, R.Forstner //Radiology. -1995.- 195.-P.385-390.

292. Wolff J. M. Differentiation of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer employing prostatic-specific antigen density /J.M.Wolff, A.Scholz, W.Boeckmann // Eur. Urol. 1994. - Vol.25. - P.295-298.

293. Xu Z.Q. Effect of transrectal prostatic biopsy on serum prostate specific antigen levels /Z.Q.Xu, L.X.Hua, L.X.Qian //Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. - 8(5). - P.341-342

294. Yao J. Practical value of prostatography /J.Yao //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1991. - Jul;29(7). - P.446-447.

295. Zerhonni E.A. Lymphography and pelvic lymphadenectomy in carcinoma of the prostate /E.A.Zerhonni, S.S.Segelinen, P.C.Walsh //J. Urol.(Baltimore). 1980. - Vol.123,N4. - P.512-513.

296. Zlotta A.R. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia /A.R.Zlotta, G.Raviv, C.C.Schulman //Eur Urol. 1996. - 30(2). - P.249-255.