автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Методологические подходы к рациональному управлению процессом диагностики и лечения стоматологических заболеваний и их осложнений

На правах рукописи

ШАЛАЕВ Олег Юрьевич

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЦИОНАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ ПРОЦЕССОМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж-2008

003164079

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росз-драва)

Научный консультант

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Дмитренко Людмила Борисовна,

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич

Ведущая организация

Тульский государственный университет

Защита состоится «29» февраля 2008 г в Ю00 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208 009 03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерально- -го агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» января 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Возникшие в России с конца прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности Развитие системы медицинского страхования, возникновение рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н Д, Коносов П В , 1996, Шестаков В Т, 1998, Бондаренко Н Н, 2007)

Развитие передовых технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д Ц, 2004) Более того, в последние годы наблюдается рост чис-1 ла их осложнений, способных привести к развитию серьезных состояний и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Леонтьев В К, 2000) Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на некачественность стоматологической помощи (Алимский А В , 2000, Малый А Ю , 2000, Акопов В И , 2002, Данилов Е О, Бабаханян Р В , Маградзе

Недовольные оказанными стоматологическими услугами пациенты все чаще обращаются в суд, который назначает проведение экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений, либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, перекладывая ответственность в решении проблемы на них (Жаров В В , Фадеев С П, 2001) Однако все эти организации имеют ведомственную подчиненность и, как следствие, непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е В , 2002) Вместе с тем нередко поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю Д , Ерофеев С В , 2003) При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий имеет существенные пробелы в современном Российском законодательстве (Козьминых Е В , 2003)

Последовательно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза качества оказания стоматологической помощи необходима как в

Д Н, 2006)

тактическом - для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом плане - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения, в целом (Акопов В И , Джуха Ю П, Акопов М В , 2003)

Между тем, использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для разработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В Г с соавт, 2002)

Таким образом, актуальность предлагаемой диссертации определяется необходимостью создания новых методологических подходов, способных рационализировать механизм экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта»

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является разработка методологии исследования и рационального управления . процессом диагностики и лечения на основе интеллектуализации принятия решений при коррекции стоматологических заболеваний и их осложнений

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ состояния современных методов диагностики, лечения и прогнозирования исходов стоматологических заболеваний хирургического профиля,

сформировать информационную базу и предложить методы формализации факторов риска, построения классификационно-прогностических и оптимизационных моделей для решения задач дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора рационального лечения,

дать сравнительную характеристику клинических проявлений стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания,

определить значимость изучаемых параметров стоматологических больных для решения задачи дифференциальной диагностики,

разработать алгоритм дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний хирургического профиля,

оценить прогностическую значимость факторов риска и разработать прогностические модели, позволяющие с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность развития осложнений стоматологических заболеваний в процессе лечения и после его завершения,

формализовать процедуру выбора рациональной тактики лечения стоматологических заболеваний с введением превентивного медикаментозного воздействия,

разработать и апробировать систему интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога в условиях амбулаторного приема

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические, лабораторные, рентгенологические методы, методы сис-г темного анализа и теории управления в медицинских системах, экспертной оценки, оптимизации, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

методика формирования информационной базы для классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования, позволяющая использовать как качественные, так и количественные показатели с учетом их значимости для дифференциальной диагностики и выбора рационального способа лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля,

сравнительная характеристика изучаемых критериев стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания, основанная на анализе совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и лечебных показателей,

ранжирование параметров стоматологических больных по их диагностической и прогностической значимости, основанной на результатах статистического сравнения с использованием параметрических критериев,

процедура дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний, отличающаяся многоуровневым характером построения клинического диагноза,

формализованные модели стоматологических заболеваний, позволяющие выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров, обеспечивающими идентификацию состояния вновь поступивших объектов,

прогностические модели развития осложнений стоматологических заболеваний, построенные с использованием оптимизированного набора факторов риска и логистической регрессии,

процедура выбора рациональной тактики врачебных мероприятий при лечении стоматологических заболеваний и осуществления превентивных мер, основанная на результатах исходного прогностического и оптимизационного моделирования

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной диагностики и лечения стоматологических больных хирургического профиля на основе оптимизационно-прогностических моделей

Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения для автоматизированной системы комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую работу стоматологических поликлиник ВГМА им НН Бурденко, №5 и №6 г Воронежа, а также в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко, «Системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах» Воронежского государственного технического университета

Использование разработанного нами комплекса современных принципов управления, новых методических подходов, созданных моделей и алгоритмов позволило осуществить управление МУЗ «Стоматологической поликлиникой №5» на системном уровне, это значительно повысило эффективность деятельности ЛПУ и позволило значительно улучшить качество жизни работников обслуживаемого населения района

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференции, посвященной 80-летию ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 1998), V съезде стоматологической Ассоциации России (Москва, 1999), IX Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), региональной конференции «Современные вопросы медицинской науки и практики», посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Г Е Островерхова (Курск, 2004), конференции хирургов «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора С П Вилесова (Оренбург, 2005),

Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора ММ Максудова (Махачкала, 2006), Международной научно-практической конференции «Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии» (Воронеж, 2006), IV Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2006), ХП Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» (круглый стол), посвященном 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных * ситуациях» (Воронеж, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем в [15, 16, 17] дано топографо-анатомическое обоснование оперативных подходов при лечении воспалительных заболеваний дна полости рта, в [3, 4, 5, 24, 25, 26, 28] предложено применение информационных технологий для оценки повреждений нижней челюсти, в [7, 27, 29] приведены результаты комплексного анализа воспалительных осложнений при травмах нижней челюсти, в [8, 9, 20, 37, 41, 42] рассмотрены современные взгляды на диагностику и лечение стоматологических заболеваний и их осложнений, в [33, 36] проведена оценка применения современных информационных систем в стоматологической практике, в [35] рассматриваются вопросы создания и применения индивидуального биометрического паспорта, в [34, 39] описываются методы диагностики и лечения лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи, в [18, 19, 21] приведены результаты комплексного обследования и лечения альвеолитов, в [12] систематизируются процедуры дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования, в [10, 13] обосновываются пути оптимизации лечения стоматологических заболеваний с помощью оптимизационно-прогностического моделирования

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, приложения и списка литературы из 255 наименований Работа содержит 237 страниц, включая 15 рисунков, 42 таблицы

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности диагностики и лечения стоматологических заболеваний на основе новых информационных технологий

Анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся на амбулаторном уровне, представлены пути совершенствования диагностики и лечения стоматологических заболеваний как основного фактора улучшения качества медицинской помощи

Указывается, что в последние годы отмечен неуклонный рост осложнений, особенно воспалительного характера Определены и причины данной тенденции, среди которых врачебные ошибки, чаще всего, играют весьма важную роль и которые, как правило, связаны с несвоевременной или неправильной постановкой диагноза, а также выбором лечебной тактики Показано, что основным фактором улучшения качества медицинской помощи является совершенствование диагностики стоматологических заболеваний Обоснована необходимость стандартизации медицинских услуг, которая объективно определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования Более того, она является основой для оценки результатов оказания медицинской помощи

Отмечено, что сложность медицинской помощи, как объекта стандартизации определяется ее динамичным развитием с одной стороны, ее огромной вариабельностью с другой Доказано, что несовершенство существующих методов диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний приводит к постоянному поиску все новых и более эффективных технологий (Леонтьев В К, 1999)

Анализируются особенности использования новых информационных технологий при решении задач диагностики, прогнозирования и выбора рациональной тактики лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля и их осложнений

Показано, что решение важных для врача-стоматолога задач ранней дифференциальной диагностики схожих по симптоматике заболеваний, прогнозирование течения патологического процесса, оценка и сравнение эффективности лечебных воздействий, выбор адекватной индивидуальной терапии, управление процессом лечения требуют создания специальной системы математического и программного обеспечения, ориентированной на этот класс задач Выделен ряд математических методов, использование которых целесообразно и эффективно на отдельных этапах исследовательского процесса (рис I)

Обосновано использование новых информационных технологий, методов системного анализа и математического моделирования, которые должны повысить эффективность принимаемых решений при диагностике и выборе , рациональной тактики лечения стоматологических больных

Доказано, что основной целью этапа моделирования является построение классификационных моделей для решения задачи дифференциальной ди-( агностики и прогностических моделей развития осложнения стоматологических заболеваний На основе таких моделей возможен выбор рациональных управляющих воздействий, включающий превентивные меры

Основной целью управления является назначение адекватной тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей больных и финансовых ограничений, в связи с чем, целесообразным является формирование оптимизационной модели выбора начального плана лечебных мероприятий с учетом совместимости отдельных воздействий и ограничений на затраты

Таким образом, использование новых информационных технологий, методов системного анализа и математического моделирования должно повысить эффективность принимаемых решений при диагностике и выборе рациональной тактики лечения стоматологических больных На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования

Во второй главе представлена методика первичной обработки данных и формирования моделей для решения задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля

Показано, что процесс сбора и предварительной обработки информации является определяющим при моделировании медицинских систем с точки зрения адекватности полученных моделей Невозможно получить объективные оценки на основе неполного или неполноценного материала

Преобразование качественных характеристик в численные оценки

Исключение параметрической избыточности

Оценка значимости признаков

Анализ временных рядов

Формирование перечня анализируемых показателей, разработка и заполнение анкет

Формирование компьютерной базы данных

Статистический анализ

Описательная статистика

Анализ взаимосвязей

00

Построение классификационных моделей для решения задачи дифференциальной диагностики

Построение прогностических моделей

с использованием регрессионного анализа

Построение прогностических моделей на основе экспоненциального сглаживания

Оптимизация

Построение оптимизационной модели выбора рационального плана лечения стоматологических заболеваний

Апробация и оценка клинической эффективности использования разработанных моделей

Рис 1 Структурная схема исследовательского процесса для решения задач дифференциальной диагностики, прогнозирования и рационализации тактики лечения стоматологических больных

Поэтому на этапе сбора первичного материала необходимо как предварительное планирование этого процесса, так обработка информационной базы с целью повышения качества и достоверности собранной информации Предложены следующие этапы формирования информационной базы для моделирования

1) формирование перечня исследуемых показателей,

2) сбор фактического материала, разработка базы данных,

3) преобразование качественных характеристик в количественные оценки,

4) выбор основных контролируемых показателей (диагноз и возможные осложнения),

5) анализ значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов, влияющих на возникновение заболеваний и развитие осложнений,

6) оптимизация признакового пространства

На этапе формирования информационной базы при выборе состава исследуемых показателей, характеризующих состояние стоматологического больного, использовался метод экспертного оценивания и априорного ранжирования

Так как для дальнейшей статистической обработки и моделирования все данные должны быть представлены в численном виде, для преобразования качественных оценок в числовые характеристики использовался алгоритм, основанный на экспертном оценивании и лингвистических переменных

Определение диагностической и прогностической ценности отдельных характеристик осуществлялось на основе сравнения анализируемых групп больных с использованием ^критерия Стьюдента В основу алгоритма оптимизации признакового пространства с целью исключения параметрической избыточности был заложен метод «дискретных корреляционных плеяд», суть которого заключается в формировании плеяд параметров со значимым признаком сходства и последующей замены каждой плеяды на единственный наиболее информативный показатель

Для решения задачи дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний использовались классификационные модели, позволяющие в понятной и доступной форме представить различные классы заболеваний на основе геометрического подхода

Построение моделей заболеваний заключалось в разбиении множества пациентов на однородные группы Модель каждой группы М] у = 1..У описывалась следующим образом

Мг'=й, J=U,

где - значение параметров модели (эталон параметров),

- лингвистическое описание модели (название диагноза) Для идентификации состояния вновь поступившего больного регистрировался необходимый набор показателей

Х = У,-Ч.' -9, А

где дг - значение 1-го параметра для больного X

Затем решался вопрос о принадлежности вновь поступившего объекта одной из существующих моделей т} по правилу

1 0 | г„ * Го

где гу - степень сходства объекта X с моделью},

Го - минимально допустимая степень сходства (если гх/&о, то данный объект не принадлежит ни одной из моделей)

Для расчета гх] использовалось выражение

- =1 -ЛиГ к] ' J '

Ее/«

где с!х) - евклидово расстояние между объектом X и эталоном параметров модели.]

Для построения прогностических моделей применено логистическое регрессионное уравнение

г = —_

позволяющее получить на выходе значения из диапазона от 0 до 1, которое использовалось в качестве прогнозируемой вероятности развития осложнения при заданном уровне набора факторов риска

Для выбора плана лечебно-профилактических мероприятий предложена оптимизационная модель, позволяющая учесть индивидуальную неоднородность больных и получить комбинацию наиболее эффективных воздействий с учетом их совместимости и ограничения по общей стоимости лечения

В третьей главе приведена сравнительная характеристика стоматологических больных при различных нозологических формах заболеваний, основанная на результатах клинического обследования 583 пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля, проведенного на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко, стоматологических поликлиниках № 5 и № 6 г Воронежа

Изучению подверглись наиболее часто встречаемые в практике хирурга-стоматолога заболевания затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра, дистопия - 23 чел , полуретенция - 38 чел , ретенция - 32 чел , обострение хронического периодонтита - 204 чел, острый гнойный периостит челюстей - 77 чел, хронический гранулематозный периодонтит - 51 чел, хронический пародонтит - 15 чел, хронический фиброзный периодонтит -' 143 чел

Все пациенты были разбиты на возрастные группы до 20 лет - 34 (5,8 %) человека, 21-29 лег - 130 (22,3%), 30-39 лет - 139 (23,9%), 40-49 лет -129 (22,1%), 50-59 лег - 78 (13,4%), 60 лет и старше - 73 (12,5%) Таким образом, наибольшее число обследованных было в возрасте от 21 до 49 лет, т е лица молоди о и зрелого возраста Распределение стоматологических больных в зависимости от возраста и установленного диагноза представлено в табл 1

С учетом сложившейся в настоящее время экономической ситуацией в стране, определенный интерес представляла принадлежность обследуемых пациентов к той или иной социальной категории Все пациенты были разделены на 6 основных групп работающие - 201 (34,5%), неработающие - 196 (33,6%), служащие - 75 (12,9%), пенсионеры - 70 (12,0%), учащиеся - 24 (4,1%) студенты - 17 (2,9%) (рис 2)

Детально изучались перенесенные и сопутствующие заболевания Анализ осложнений, встреченных нами в практике хирурга-стоматолога на амбулаторном этапе, позволил выделить три основные группы Осложнения, возникшие во время проведения хирургического вмешательства перелом корня зуба, незаконченное удаление, повреждение мягких тканей полости рта, повреждение альвеолярного отростка челюстей, смещение корня в мягкие ткани, повреждение тела нижней челюсти, повреждение нижнечелюстного канала, вывих и перелом нижней челюсти, повреждение нижней стенки верхнечелюстной пазухи, проталкивание корня или зуба в верхнечелюстную пазуху, перелом или вывих соседнего зуба, аспирация зуба

Распределение стоматологических больных в зависимости и установленного диагноза в %

Таблица от возраста

Возраст Дистопия нижнего зуба мудрости Полуретенция нижнего зуба мудрости Ретенция нижнего зуба мудрости Обострение хронического периодонтита Острый одонтоген-ный периостит челюстей Хронический гранулема-тозный периодонтит Хронический паро-донтит Хронический фиброзный периодонтит

до 20 лет 8,7 8,7 3,1 6,9 10,4 5,9 0 4,2

21-29 лет 30,5 30,5 25,0 25,0 22,1 19,6 6,7 16,1

30-39 лет 26,1 26,1 28,1 20,1 20,8 25,5 26,7 29,3

40-49 лет 21,7 21,7 18,8 24,5 25,9 17,6 20,0 20,3

50-59 лет 13,0 13,0 25,0 13,2 11,7 5,9 33,3 9,8

60 лет и более 0 0 0 10,3 9,1 25,5 13,3 20,3

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

201

1%

§Й

■

70

24

17

работает не работает служащий пенсионер учащийся студент Социальное положение

Рис. 2. Распределение обследованных стоматологических больных в зависимости от социального положения

Вторую группу составили осложнения, возникшие вследствие проведения хирургического вмешательства К ним мы отнесли альвеолит, кровотечение из лунки удаленного зуба, верхнечелюстной синусит, одонтогенный остеомиелит челюсти, одонтогенную флегмону, регионарный лимфаденит, перфорацию верхнечелюстной пазухи, острые края альвеолы удаленного зуба, обнажение участка альвеолы, неврит нижнего луночкового нерва

Третью группу составили пациенты, у которых в ближайшие и отдаленные сроки (до 3-х лет) осложнений не наблюдалось

При изучении возможных причин развитая осложнений хирургического лечения стоматологических заболеваний, нами также выделены три группы В первую группу вошли причины технического характера большой наклон корней в дистальном направлении, большая длина корня, широкая межкорневая перегородка, гиперцементоз корня, остеосклероз (в возрасте свыше 40 лет), нелабильность психического состояния больного, недостаточно эффективная анестезия, грубая техника удаления зуба, отсутствие костной стенки между корнем зуба и верхнечелюстной пазухой, необоснованное применение элеватора для удаления жевательных зубов на верхней челюсти, выдалбливание зубов и корней, грубый кюретаж лунки верхних премоляров и моляров, неадекватная периостотомия

Вторую группу составили причины тактического характера отсутствие противовоспалительного лечения, не назначена явка для повторного осмотра, неявка больного на осмотр, неправильно поставленный диагноз, неадекватное лечение, позднее направление в стационар, необоснованные сроки удаления причинного зуба, в связи с постановкой неправильного диагноза или попыткой сохранить зуб с помощью терапевтического лечения

Третью группу составили пациенты, у которых осложнение развилось по невыясненным причинам, без ошибок со стороны врача

При изучении осложнений, возникших после проведения операции удаления зуба, все пациенты были разделены на 8 групп Не было осложнений у 304 (52,1%) пациентов Альвеолит отмечен у 90 (15,4%) пациентов, верхнечелюстной синусит - у 17 (2,9%), кровотечение из лунки удаленного зуба - у 33 (5,7%), регионарный лимфаденит - у 19 (3,3%), острый одонтогенный остеомиелит челюстей - у 35 (6,0%), одонтогенная флегмона челюст-но-лицевой области и шеи - у 44 (7,5%), перфорация верхнечелюстной пазухи-у 41 (7,0%) (табл 2)

Анализировались и такие показатели, как местные и общие жалобы, функциональные нарушения, причина удаления зуба, анамнез заболевания и жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, данные внешнего осмотра и полости рта, показатели рентгенологического и лабораторного об-

следования Детально представлены результаты сравнения значений перечисленных показателей в группах больных с различными нозологическими формами стоматологических заболеваний

Таблица 2

Распределение стоматологических больных в зависимости от установленного диагноза и развившегося осложнения в %

Осложнение Диагноз

Дистопия нижнего зуба мудрости Пол> ретенция нижнего зуба .мудрости Ретенция нижнего зуба мудрости Обострение хронического периодонтита Острый одонтоген-ный периостит челюстей Хронический гранулема-юзный периодонтит Хронический паро-донтит Хронический фиброзный периодонтит

Альвесшиг 21,7 23,7 40,6 12,3 1,3 11,8 6,7 21,0 ,

В/ч синусит 0 0 0 2,0 2,6 13,7 0 2,8

Кровотечение из лунки удаленного зуба 4,3 184 3,1 3,9 0 2,0 0 10,5

Лимфаденит 0 5,3 3,1 2,5 5,2 0 6,7 4,2

Одонто-генный остеомиелит 17,4 13,2 9,4 4,9 14,3 2,0 0 0,7

Одонто- генная флегмона 0 0 0 15,2 10,4 5,9 0 1,4

Перфорация в/ч паз>хи 0 0 0 5,4 65 13,7 60,0 6,3

Нет 56,6 39,4 43,8 53,8 59,7 50,9 26,6 53,1

Четвертая глава посвящена разработке процедур дифференциальной диагностики основных стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования

С учетом сложности решаемой задачи предлагается использование многоэтапной диагностической процедуры, при которой первоначально устанавливается общий диагноз «затрудненное прорезывание», «острый одон-тогенный процесс», «хронический процесс», а затем решается задача дифференцирования заболевания внутри отдельной группы (рис 3)

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости

Дистопия

Полуретенция

Ретенция

Диагностика

Острый одонтогенный процесс

Обострение хронического периодонтита

Острый гнойный периостит

Хронический процесс

Хронический гранулематозный периодонтит

Хронический пародонтит Ш степени

Хронический фиброзный периодонтит

Рис 3 Общая схема алгоритма дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний

В соответствии с исследуемыми заболеваниями все больные были разбиты на 3 большие группы и 8 подгрупп

Группа 1 «Больные с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости» (93 чел ) включает три подгруппы 1 1 «Дистопия» (23 чел ), 1 2 «Полуретенция» (38 чел) и 1 3 «Ретенция» (32 чел )

Группа 2 «Больные с острым одонтогенным процессом» (281 чел) включает две подгруппы 2 I «Обострение хронического периодонтита» (204 чел ) и 2 2 «Острый гнойный периостит» (77 чел )

Группа 3 «Больные с хроническими процессами» (209 чел ) включает три подгруппы 3 1 «Хронический гранулематозный периодонтит» (51 чел), 3 2 «Хронический пародонтит Ш степени» (15 чел ) и 3 3 «Хронический фиброзный периодонтит» (143 чел )

По каждому показателю производилось сравнение выборочных средних для исследуемых групп, рассчитывались значения ^статистики, выдви-I ались гипотезы и определялась их вероятность Для получения обобщенной оценки, по каждой сравниваемой паре групп все показатели ранжировались

по убыванию абсолютной величины ^статистики Затем для трех сравниваемых групп определялась сумма рангов и, на ее основе, вычислялся средний ранг показателей, принимаемый нами в качестве оценки их диагностической ценности(табл 3)

Таблица 3

Результаты оценки значимости характеристик стоматологических больных для первичной диагностики (фрагмент)

Наименование показателя Группа 1 и 2 Группа 1 и 3 Группа 2 и 3 Сумма рангов Средний ранг

1 Ранг 1 Ранг 1 Ранг

Затруднение открывания рта 7,38 ¡8 11,73 7 4,24 20 45 1

Выбухание костной ткани альвеолярного отростка в области причинного зуба 12,33 7 19,45 1 2,19 38 46 2

Затруднение глотания 8,6 15 12,06 6 3,56 27 48 3

Наличие воспалительной кон-гракгуры жевательных мышц 7,85 17 11,57 8 4 24 49 4

Характеристика первых симптомов заболевания 4,59 41 10,82 11 9 79 4 56 5

Данные электроодонтодиагности-ки -19,71 1 -14,51 4 1,4 59 64 6

Гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка -6,33 24 4,16 39 14,14 2 65 7

Наличие сухости в полосш рта 9,51 12 9,7 13 1,94 44 69 8

Результаты термопробы причинного зуба 15,23 5 10,91 10 -1,62 54 69 8

Болезненность слизистой оболочки альвеолярного отростка -4,69 39 4,86 34 13,13 3 76 9

Боль при глотании 6,35 23 7,91 19 2.28 36 78 10

Смещение коронки зуба в язычную сторону 16,9 4 14,13 5 -1,16 70 79 11

Деструкция костной ткани в области дистального корня нижнего третьего моляра 12,49 6 11,45 9 1,22 66 81 12

Затруднение движений языка -7,01 21 -2,69 58 6.88 9 88 13

Болезненность при перкуссии причинного зуба -6,23 25 2,51 64 16,33 1 90 14

Смещение коронки зуба в щечную сторону 11,54 8 9,56 14 -1,16 71 93 15

Установлено, что наибольшую значимость, с диагностической точки зрения, умеют следующие характеристики стоматологических больных затрудненное открывание рта, асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей, гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка в проекции причинного зуба, боль при глотании, переохлаждение, повышение температуры тела, снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, деструкция костной ткани с четкими границами в области верхушки корня при-

шнного зуба, деструкция костной ткани в виде патологического костного сармана, частичное заполнение пломбировочным материалом корневых каналов, проведенное накануне лечение, наличие инфильтрированного капюшона в области нижнего третьего моляра, данные электроодонтометрии

Учитывая, что анализировалась совокупность стоматологических больных с известным течением патологического процесса, количество групп было заранее определено и соответствовало исследуемым заболеваниям Разбиение исходной выборки было принято в качестве эталонного для определения точности классификации

Для оценки оправданности использования оптимизированного признакового пространства (7 характеристик) проводилась также классификация объектов на основе всего комплекса показателей (121 характеристика) Результаты классификации, приведенные в табл 4, указывают, что при снижении размера признакового пространства более чем в 17 раз, точность моделей снижается незначительно (в среднем, на 1,2 %), что говорит о практической оправданности использования метода исключения параметрической избыточности При этом общая ошибка диагностики, с учетом двухэтапности процедуры классификации, составляет, в среднем, 16,0 %

Таблица 4

Результаты классификации объектов исходной выборки

Диагностическая задача Точность классификации

Полный набор признаков Оптимизированный набор признаков

абс % абс %

Обобщенный диагноз (583 случая) 544 93,3 537 92,1

Затрудненное прорезывание (93 случая) 85 91,4 84 90,3

Острый одонтогенный процесс (281 случай) 265 94,3 262 93,2

Хронический процесс (209 случаев) 196 93,8 193 92,3

ИТОГО (1166 случаев) 1090 93,2 1076 92,0

Рассчитаны эталоны параметров классификационных моделей заболеваний (табл 5) и адекватность, определяющая процент совпадения модельного и реального диагноза

Определение минимально допустимой степени сходства, при которой производится классификация, осуществлялось исходя из гистограмм распределения степени сходства объектов из обучающей выборки

В случае, когда новый объект нельзя отнести ни к одной из моделей, окончательное решение принимается врачом на основе анализа степеней сходства объекта с каждой из моделей

Таблица 5

Эталоны параметров моделей заболеваний для решения задачи «общей диагностики»

Название показателя Название модели

Затрудненное прорезывание Острый одонтогенный процесс Хронический процесс

Электроодонто диагностика 0,1212 0,9675 0,9266

Слизистая оболочка гипереми-рована 0,2192 0,6256 0,0485

Боль при наклоне головы вниз 0 0,0783 0,0478

ОРВИ 0,0215 0,1174 0,1435

Социальное положение 0,7296 0,6785 0,5019

Механическая травма зуба 0,0107 0,0285 0

Деструкция костной ткани в виде патологического кармана 0 0,0107 0,0383

Адекватность модели, % 91,4 91,5 93,3

Пятая глава посвящена рациональному выбору лечебных мероприятий на основе оптимизационно-прогностического моделирования

Для определения прогностической ценности характеристик стоматологических больных все пациенты, у которых развились осложнения (всего 279 человек), в соответствии с развившимся осложнением были разбиты на 7 групп группа 1 «Альвеолит» - 90 чел , группа 2 «Верхнечелюстной синусит» -17 чел , группа 3 «Кровотечение из лунки удаленного зуба» - 33 чел, группа 4 «Лимфаденит» - 19 чел, группа 5 «Одонтогенный остеомиелит» - 35 чел , группа 6 «Одонтогенная флегмона» - 44 чел, группа 7 «Перфорация верхнечелюстной пазухи» - 41 чел Контрольную группу (группа 0) составили 304 стоматологических больных, у которых не было осложнений

Оценка прогностической значимости характеристик производилась на основе результатов сравнения выделенных групп с контрольной с использованием ^критерия Стьюдента Установлено, что наиболее информативными показателями являются увеличение регионарных лимфатических узлов, боль при движениях нижней челюсти, данные об обращении пациента за помощью в другие лечебные учреждения и проведенном там лечении, затруднение

глотания, затрудненное открывание рта, данные электроодонтометрии, место жительства, гиперемия и отек переходной складки в проекции причинного зуба, гиперемия крыловидно-нижнечелюстной складки, осложнения проведенного ранее лечения, локализация верхушек корней верхних жевательных зубов в проекции верхнечелюстной пазухи

С использованием алгоритма «дискретных корреляционных плеяд» для прогностической модели каждого осложнения отобран оптимальный набор характеристик В результате проведенных расчетов были получены следующие модели

Развитие осложнений: Yi - ereg'/(!-\ eregl), где reg1 = 1,19028 L 2,7443*Хц - 2,39206*Xn + 12,2389*X1} + 0 356744*XU - 1,50595*X1S 0,0705483*X!6, где Хц - увеличение регионарных лимфоузлов, Х]2 - гиперемия и отек переходной складки, Х,3 - верхушки корней зуба в проекции верхнечелюстной пазухи, Х!4 - гипертоническая болезнь, Х!5 - место жительства, Xjfj - характеристика первых симптомов заболевания

Развитие альвеолитов: У2 = ereg2/(l+ ereg'J, где reg2 = -1,24994 т 0,392543*Хц — 2,73646*Х22 + 0,466403*Х23 '< 0,714872*Х24 ~ 11,1481*Х25 + 0,388644*Х2б, где X2i - смещение коронки причинного зуба в язычную сторону относительно вертикальной оси, Х22 - гиперемия и отек переходной складки, Х23 - выделение гноя из-под капюшона, Х24 - гипертоническая болезнь, Х25 - деструкция костной ткани в виде патологического костного кармана, Х26 - заболевания ЖКТ

Развитие в/ч синуситов: Y3 = er"s~''Yl + ereg3), где reg3 = -3,24139 -12,1637*Х31 - 12,387*Х32 - 13,4084*Х33 - 0,0359455*ХН + 2,17566*X3S -13,4113*Х36, где Хц - слизистая оболочка альвеолярного отростка болезненна, Х32 - болезненная перкуссия причинного зуба, Х33 - затенение верхнечелюстной пазухи, Х34 - место жительства, Х35 - запломбированные полностью корневые каналы причинного зуба, Хзб - наличие патологического костного кармана

Развитие кровотечений: Y4 = ereg4/(l+ е'ч;4), где reg4 = -0,0797527 -3,37508*Х41 - 13,3154*Х42 - 13,47б*Х43 - 14,2496*Х44 г 0,927694 *Х4} + l,34479*X4f„ где Х4/ - уровень лейкоцитов в крови, Х42 - гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, Х43 - верхушки корней зуба в проекции верхнечелюстной пазухи, Х44 — сосудистые заболевания, Х45 - гиперемия подъязычных валиков, Х4й - заболевания ЖКТ

Развитие лимфаденитов• F5 = ereg5/(l+ ereg}), где reg5 = -4 95051 + 0,455316*Х„ + 0,479698*Х52 + 0,375779*XS3 - 0,218493*XS4 + 2,00039*XS5 -0,0000630996*Xs6, где Хц - боль при глотании, Х52 - гиперемия и отек пе-

реходной складки, X¡3 - выделение гноя из-под капюшона, X¡4 - заболевания ЛОР-органов, X¡¡ - социальное положение, Х% - переохлаждение

Развитие остеомиелитов: Y6 = ereg6/(l + ereg6), где regó = -3,72834 + 2,29329*Xói + 0,189955*Х62 - 11,8958*Х63 - 10,6764*Х64 + 0,280589*Х63, где Х6] - увеличение регионарных лимфоузлов, Х62 - гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, X6¡ - снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, Х64 - частичное заполнение пломбировочным материалом корневых каналов зуба, X¿s - характеристика первых симптомов заболевания

Развитие флегмон: Г7 = ereg7/(l > ereg?), где reg7 = -5,03414 + 6,42349*X7¡ + 1,21072 *X7¡ + 1,06777*X?3 - 10,4216*X74 - 1,88635*X7¡ -13,4176*X76 - 2,4301 *X77, где X7¡ - повышение температуры тела, X72 - гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, Х7з - затруднение при повороте головы, X?¿ — частичное заполнение пломбировочным материалом корневых каналов зуба, X7¡ - качество жизни, Х76 - переохлаждение, Х77 -характеристика первых симптомов заболевания

Перфорация: Ys = eregg/(l+ eregS), где reg8 -- -3,39972 + 1,9411*XS, -1,85583*XS2 + 6,9474*Xs3 + 2,9035*X84 + 0,513024*X85 + 4,41395*XS6 -l,13168*Xs7, где Xsi — расширение периодонтальнои щели, Xs2 — гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, Х83 - верхушки корней зуба в проекции верхнечелюстной пазухи, XS4 - частичное заполнение пломбировочным материалом корневых каналов зуба, XS5 - социальное положение, Xs6 - деструкция костной ткани в виде патологического кармана, Х%7 - заболевания JIOP-органов

На основе построенных моделей прогнозировалось развитие представленных осложнений стоматологических заболеваний и, исходя из полученного прогноза, корректировалась схема лечения за счет добавления превентивной терапии

Выбор начального плана лечебно-профилактических мероприятий при стоматологических заболеваниях осуществлялся на основе оптимизационной модели, позволяющей отобрать воздействия с максимальным лечебным эффектом при ограничении на затраты и с учетом совместимости отдельных препаратов между собой Разработаны оптимизационные модели выбора плана лечения для каждого заболевания и возможных осложнений При формировании целевой функции и ограничений руководствовались следующим алгоритмом выбора лечебно-профилактических мероприятий

1 Для лечения заболеваний обязательным компонентом является стандартный набор средств, необходимых для подготовки и проведения хирургического вмешательства Остальные лечебные воздействия добавляются с учетом прогнозируемой вероятности развития осложнений

2 Для профилактики развития осложнений стоматологических заболеваний добавляется набор воздействий, зависящий от вероятного осложнения

Значимость лечебных воздействий определялась для каждого осложнения на основе экспертных оценок с использованием метода априорного ранжирования (табл 6)

Таблица 6

Приведенная матрица ранжирования значимости отдельных лечебных воздействий для профилактики развития альвеолита

Наименование препарата Оценки восьми экспертов Сумма ранге® а1

I | II | Ш | IV | V | VI | УП | УШ

Биоматериалы

Альвожиль (*;) 1 2 1 1 1,5 1 2 1 10,5 0,98

Неоконус (хг) 2 1 3 3 1,5 2 1 2 15,5 0,93

Губка «Стимул-осс» (х^ 4 3 2 4 4 3,5 4 4 28,5 0,83

Коллапол (х^) 3 4 4 2 3 3,5 3 3 25,5 0,86

Шовные материалы

Кетгут + игла (*,) 3 3,5 4 4 4 4 3,5 4 30,0 0,60

Шелк хирургический + игла (хе) 4 3,5 3 3 3 3 3,5 3 26,0 0,64

Шовный материал «Вик-рил» (Х.у) 1 1 1,5 1 1 1,5 1 1 9,0 0,75

Шовный материал «Поли-гликомид» (ка) 2 2 1,5 2 2 1,5 2 2 15,0 0,71

Антимикробные препараты

Ципролег (х?) 3 2,5 2,5 2 1,5 1,5 2,5 2 17,5 0,57

Линкомицина гидрохлорид (хю) 1,5 1 2,5 3 3,5 3 1 3 18,5 0,56

Ампиокс (хц) 4,5 4,5 4 5 5 4,5 5 4,5 37,0 0,53

Эритромицин (х13) 4,5 4,5 5,5 5 3,5 4,5 5 4,5 37,0 0,53

Гентамицин (х,3) 6 6 5,5 5 6 6 5 6 45,5 0,50

Цифран С'1 (хи) 1,5 2,5 1 1 1,5 1,5 2,5 1 12,5 0,59

Сульфаниламидные препараты

Метронидазол (хц) 1 1 1.5 2 1 1 2 1 | 10,5 0,48

Бисепгол (Хц) 2 2 1,5 1 2 2 1 2 | 13,5 0,44

Противовоспалительные п репараты

Ивдометацин (х 3 3 3 3 2,5 3 3 3 23,5 0,13

Ортофен (хм) 2 1,5 1 2 2,5 2 1 2 14,0 0,18

Найз (х,9) 1 1,5 2 1 1 1 2 1 | 10,5 0,20

Акгнгистаминные препараты

Димедрол (хц,) 5 4 4 5 5 5 5 5 38,0 0,22

Тавегил (х2!) 4 3 4 4 3,5 3,5 3,5 4 29,5 0,28

Супрастин (хг2) 3 3 4 3 3,5 3 5 3,5 3 26,5 0,30

Кларетин (х:3) 1 1 2 1,5 2 1,5 2 1,5 12,5 0,39

Ломилан (х24) 2 1 1,5 1 1,5 1 1,5 11,5 0,40

Витамины

Ундевит (х15) 2 3 3 3 2 2 3 2 20,0 0,07

Гексавит (хК) 3 4 3 4 4 3 4 4 _29,0 0,05

Пентовиг (хг7) 2 3 1 3 2 2 3 18,0 0,08

Пиковит (х2а) 1 1 2 1 1 1 1 9,0 0,10

Оптимизационная модель выбора лечебных мероприятий при альвео-лите имела следующий вид

Целевая функция

28

где Xj - альтернативная переменная, принимающая значение «единица» при использовании j-ro воздействия и «ноль» в противном случае, а, - ценность j-го лечебного мероприятия

28

Ограничения на затраты Zo + lt!z X

где z, - стоимость j-ro лечебного воздействия, Z - общие затраты на лечение

Ограничения для препаратов из одной группы

I*,51' Ех^ь Ijc^I

j-1 .1-5 J.» j.15 /»P J=.20 J=25

Обязательный выбор хотя бы одного биоматериала или шовного материала ¿^ = 1

j-I

Аналогичные модели разработаны для всех заболеваний и возможных осложнений

В шестой главе представлено описание разработанной компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача и результаты ее клинической апробации

Разработанная система включает в себя подсистемы сбора и обработки архивной информации, построения моделей заболеваний, дифференциальной диагностики, прогнозирования развития осложнений стоматологических заболеваний (рис 4), выбора оптимального плана лечения и представляет собой комплекс взаимосвязанных программных модулей Общая структура комплекса и взаимодействие его отдельных компонент приведены на рис 5

Построенные модели апробированы в клинических условиях на базе МУЗ «Стоматологическая поликлиника №5» Левобережного района г Воронежа, на произвольной выборке, представленной 117 стоматологическими больными Среди обследованных больных было 54 мужчины (46,2 %) и 63 женщины (53,8 %) в возрасте от 21 до 60 лет С использованием компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача для каждого больного проведена дифференциальная диагностика и прогнозирование развития осложнений

Рис 4 Структурная схема компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности хирурга-стоматолога

По установленному обобщенному диагнозу больные распределились следующим образом затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра -19 человек (15,9 %), острый одонтогенный процесс - 56 чел (48,2 %), хронический одонтогенный процесс - 42 чел (35,9 %) При уточнении диагноза выявлена дистопия нижнего зуба мудрости - у 5 человек, полуретенция - у 8, ретенция - у 6, обострение хронического периодонтита - у 41, острый

гнойный периостит челюсти - у 15, хронический гранулематозный периодонтит - у 10, хронический пародонтит - у 3, хронический фиброзный периодонтит - у 29

В результате прогностического моделирования 39 пациентов (33,3 %) отнесены в группу высокого риска развития осложнений (вероятность развития осложнения более 0,7), 28 (23,9 %) - в группу среднего риска (вероятность развития осложнения от 0,4 до 0,7) и 50 (42,8 %) - в группу низкого риска (нет осложнения)

Больным с высоким и средним риском развития осложнений помимо хирургического лечения проводилась соответствующая превентивная терапия Выбор лечебных воздействий осуществлялся с использованием разработанной оптимизационной модели

Несмотря на проведенное лечение, осложнения развились у 16 больных (13,7 %), причем из них у 2-х пациентов из группы «низкого» риска, которым не назначалась превентивная терапия В большинстве случаев (75,0 %) развившиеся осложнения соответствовали прогнозируемым Однако, у пациента с дистопией нижнего третьего моляра, отнесенного к «низкой» группе риска, развился лимфаденит, с полуретенцией нижнего зуба мудрости, получавшего превентивную терапию для предотвращения развития альвеолита, возникла одонтогенная флегмона, у пациента с хроническим фиброзным периодонтитом с прогнозом возникновения кровотечения из лунки удаленного зуба развился одонтогенный остеомиелит челюсти и у больного с хроническим гра-нулематозным периодонтитом, отнесенного к «низкой» группе риска развился верхнечелюстной синусит

Несмотря на развившиеся осложнения, у пациентов, лечение которых проводилось на основе разработанной методики, их частота оказалась значительно ниже, чем при традиционном лечении 13,7 % против 47,9 % (рис 5, 6)

Для более наглядной иллюстрации процесса принятия решений хирургом-стоматологом представлены результаты ситуационного моделирования, с подробным описанием выполняемых вычислений (рис 7)

Полученные результаты подтверждают клиническую эффективность предложенного подхода, основанного на использовании системы интеллектуальной поддержки деятельности хирурга-стоматолога

Рис 5. Сравнительная характеристика результатов традиционного и предложенного лечения при различных стоматологических заболеваниях

И предложенное лечение ■ традиционное лечение |

Рис. 6. Сравнительная характеристика результатов традиционного и предложенного лечения в зависимости от развившихся осложнений

Общее ! Жалобы, нарушения . Анамнез заболевания, жизни | Обследование | Диагноз | Прогноз

Дата рождения Место жительства Дата посещения

ФИО

Прогноз осложнений

Трофимов Степан Васильевич 15.01 1950

Воронеж. Спортивная наб., 4-36 13.2.2007

Альвеолит <р = 0,19) Верхнечелюстной синусит (р = 0,51) Кровотечение из лунки удаленного зуба (р = 0,76) Лимфаденит (р « 0,09) Одонтогенный остеомиелит (р = 0,3^ Одонтогенная флегмона (р = 0,04) Перфорация верхнечелюстной пазухи (р ■» 0,92) Отсутствие осложнений (р =" 0,15)

Рис 7. Окно вывода результатов прогнозирования

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведена индивидуальная схема обследования стоматологических больных, частотная таблица сравнения анализируемых характеристик при различных стоматологических заболеваниях хирургического профиля, результаты оценки диагностической и прогностической значимости параметров стоматологических больных, результаты оценки влияния различных способов лечения на развитие осложнений, акты внедрения.

1. Сформирована схема обследования, позволяющая детально изучить клинические характеристики стоматологических больных, результаты дополнительных методов обследования, эффективность применения различных схем лечения и частоту развившихся осложнений.

2. Предложена процедура формирования информационной базы данных для моделирования, включающая алгоритмы преобразования качественных показателей в численные оценки, оценки значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов, влияющих на возникновение заболеваний и развитие осложнений, оптимизации признакового пространства.

3. Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости различных анамнестических, клинических и лабораторных характеристик у больных с различными нозологическими формами стоматологических заболеваний и развившимися осложнениями.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

4 Предложен подход к построению процедур диагностики стоматологических заболеваний, прогнозирования развития осложнений и выбора рационального плана лечения на основе классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования

5 С использованием параметрических критериев определена диагностическая и прогностическая значимость характеристик стоматологических больных

6 Для решения задачи дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний предложена двухэтапная диагностическая процедура, при которой первоначально устанавливается общий диагноз, а затем решается задача дифференцирования заболевания внутри отдельной группы

7 Предложен алгоритм построения формализованных моделей заболеваний на основе классификационного подхода, позволяющий выделить среди общей массы пациентов больных со схожей симптоматикой для решения задачи дифференциальной диагностики

8 Разработаны прогностические модели развития осложнений стоматологических заболеваний в виде логистических регрессионных уравнений, построенные на основе оптимизированного набора факторов риска для каждого осложнения и позволяющие получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой, в соответствии с которым возможно своевременное назначение превентивной терапии с целью сокращения риска развития веро-

, ятного осложнения

9 Построены оптимизационные модели выбора начального плана лечебно-профилактических мероприятий при стоматологических заболеваниях, позволяющие отобрать воздействия с максимальным лечебным эффектом при ограничении на затраты и с учетом прогнозируемого осложнения

10 Проведена верификация классификационных и прогностических моделей, показавшая высокий процент совпадения теоретического диагноза, ожидаемого прогноза и реальных данных

11 Осуществлена интеграция разработанных моделей и алгоритмов в рамках программного комплекса дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора рациональной тактики лечения стоматологических больных

12 Проведена клиническая апробация разработанного комплекса и ситуационное моделирование, подтвердившие эффективность использования предложенного подхода в практике хирурга-стоматолога

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Шалаев О Ю Анатомо-топографические особенности хирургического лечения воспалительных заболеваний дна полости рта / О Ю Шалаев // Стоматология - М , 1990 -№6-С 79-80

2 Шалаев О Ю Топографо-анатомические предпосылки оперативных доступов при лечении воспалительных заболеваний дна полости рта / ОЮ Шалаев//Стоматология -М,1991 -№5 -С 38-42

3 Алгоритмы лучевого обследования больных с ЧЧЛТ для выявления судебно-медицинских аспектов механизмов травм на основе информационных технологий / Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко//Российский стоматологический журнал -М,2003-№1 -С 20-24

4 Использование лучевых методов диагностики и информационных технологий для количественной оценки повреждений нижней зоны лица /Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко //Российский стоматологический журнал - М , 2003 -№1 -С 315-319

5 Комплексный метод диагностики травмы нижней челюсти на основе информационных технологий / Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко // Стоматология - М , 2004 - №6 - С 39-43

6 Шалаев О Ю Методологические подходы к прогнозированию основных стоматологических заболеваний /О Ю Шалаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Спецвыпуск «Стоматология» -М , 2006 -Т 5,№1 -С 147-150

7 Комплексный анализ воспалительных осложнений при механической травме лица /Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко // Российский стоматологический журнал -М, 2005-№6 -С 15-16

8 Коротких Н Г Современные взгляды на диагностику и лечение осложнений операции удаления зуба / Н Г Коротких, О Ю Шалаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М , 2006 - Т 5, №3 -С 577-579

9 Коротких Н Г Сравнительная оценка результатов клинического обследования пациентов с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости /Н Г Коротких, О Ю Шалаев // Российский стоматологический журнал -М , 2007-№1 -С 36-37

10 Рационализация лечения стоматологических заболеваний на основе оптимизационно-прогностического моделирования / Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О Н Чопоров, Л В Бут //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М , 2007 - Т 6, №4 - С. 924-932

11 Шалаев О Ю Разработка процедур дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования /О Ю Шалаев //Системный анализ и управление в биомедицинских системах — М , 2008 -Т 7, №1 -С 75-82

12 Изучение диагностической ценности характеристик стоматологических заболеваний хирургического профиля / Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О Н Чопоров, Л В Бут //Российский стоматологический журнал - М , 2008 -№2 - С 39-43

13 Оценка прогностической значимости характеристик стоматологических заболеваний хирургического профиля / Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О Н Чопоров, Л В Бут // Стоматология - М , 2008 - №3 - С. 41-46

Книги

14 Коротких Н Г Управление процессом диагностики и лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля /Н Г Коротких, ОЮ Шалаев, ОН Чопоров//Воронеж ВГТУ, 2007-205 с

Статьи и материалы конференций

15 Шалаев О Ю Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний дна полости рта метод реком/ОЮ Шалаев-М ,1990-15 с

16 Шалаев О Ю Клиническая характеристика оперативного лечения флегмон дна полости рта /О Ю Шалаев, М В Шалаева // Высокие технологии в стоматологии - Воронеж, 1996 -С 272-273

17 Шалаев О Ю Индивидуализация клиники, диагностики и лечения флегмон дна полости рта /О Ю Шалаев, М В Шалаева // Актуальные вопросы современной медицины межрегион сб науч тр - Воронеж, 1997 -С 203-204

18 Коротких Н Г Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения альвеолитов /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, М В Шалаева // Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний сб науч тр - Воронеж, 1998 -С 98-99

19 Коротких Н Г Клинико-морфологические аспекты диагностики и лечения альвеолитов /Н Г Коротких, О.Ю Шалаев, М В Шалаева // Труды V съезда стоматологической Ассоциации России - М , 1999 — С 260-263

20 Коротких Н Г. Преемственность тактических подходов к лечению хронических периодонтитов и их осложнений / Н Г Коротких, О Ю Шалаев, М В Шалаева // 40 лет кафедре терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии сб науч тр - Воронеж, 1999 - С 52-56

21 Клинико-морфологические аспекты диагностики и лечения альвеолитов /О Ю Шалаев, М.В Шалаева, И В Степанов, Е Н Савенок // Новости клинической цитологии России - М , 1999 - Т 3, №3-4 -С 154-155

22 Шалаев О Ю Способ диагностики острого ограниченного остеомиелита челюсти рацпредложение № 2445 от 16 03 2000 / О Ю Шалаев, МВ Шалаева

23 Шалаев О Ю Способ профилактики и лечения острого ограниченного остеомиелита челюсти рацпредложение №2444 от 16 03 2000 / О Ю Шалаев, М В Шалаева

24 Количественная оценка повреждений нижней зоны лица с использованием цифрового воспроизведения изображения / Н Г Коротких, В И. Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко // Нижегородский медицинский журнал Приложение стоматология -2003-С 142-143

25 Использование информационных технологий в диагностическом процессе при повреждении нижней зоны лица /Н Г Коротких, В И. Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко, Е А Федоренко // Сб науч тр IX Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб , 2004-С 95-96

26 Применение информационных технологий в выявлении механизма челюстно-лицевой травмы / Н Г Коротких, В.И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко // Новые технологии в стоматологии сб науч тр - М, Краснодар, 2004 -С 103-104

27 Анализ повреждений нижней зоны лица на основе интегрального диагностического комплекса /Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко //Современные вопросы медицинской науки и практики сб науч тр регион конф , посвященной 100-летию со дня рождения заел деят науки РСФСР, чл -корр АМН СССР проф Г Е Островерхова -Курск, 2004 -С 76-77

28 Использование информационных технологий в установлении механизма челюстно-лицевой травмы /Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко, Е А Федоренко //Актуальные вопросы экс-

ренной и восстановительной хирургии материалы конф хирургов, поев 00-летию со дня рождения проф С П Вилесова. - Оренбург, 2005 -С 45-49

29 Комплексная диагностика повреждений нижней зоны лица / -IГ Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко '/Стоматология сегодня и завтра материалы всеросс науч -практ конф -М, 2005-С 34-35.

30 Пат 2252726 Российская Федерация Способ диагностики величин костных структур в хирургической стоматологии [Текст] /О О Антименко, В И Бахметьев, Н Г Коротких, О Ю Шалаев заявитель и патентообладатель Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко, опубл 27 05 05

31 Выявление биомеханических аспектов переломов нижней челюсти на основе клинических и морфологических исследований /Н Г Коротких, В И Бахметьев, О Ю Шалаев, О О Антименко //Современные технологии в стоматологии сб науч тр - М , Краснодар, 2006 - С 85-87

32 Шалаев О Ю Пути оптимизации диагностики и лечения стоматологических заболеваний с помощью их прогнозирования /О Ю Шалаев //Сб науч тр респ науч -практ конф, поев 90-летию проф М М Максудова -Махачкала, 2006-С 129-133

33 Коротких Н Г Цифровая рентгенологическая информация в медицинской практике /Н Г Коротких, О Ю Шалаев //Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии сб науч трудов междунар науч -практ конф -Воронеж, 2006 - С 51-54

34 Шалаев О Ю Современные взгляды на диагностику лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи /О Ю Шалаев, JI В Бут //Вестник института стоматологии сб науч тр итоговой конф по результатам работы за период 2004-2006 -Воронеж, 2006-С 42-44

35 Коротких Н Г Краниометрические показатели — составная часть индивидуального биометрического паспорта / Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О О Антименко // Вестник морского врача Актуальные проблемы госпитальной медицины сб науч. тр IV междунар науч -практ конф -Севастополь, 2006-№2(2)-С 50-51

36 Коротких Н Г Современные информационные системы в стоматологии /Н Г Коротких, О Ю Шалаев // Вестник Воронежского государственного технического университета - 2006 -Т 2 №7-С 49-52

37 Совершенствование методов диагностики стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О О Антименко, J1 В Бут //Сб науч трудов XII междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб, 2007-С 114-115

38 Курганова К В Технология предварительной обработки информационных баз данных для моделирования систем /К В Курганова, О Н Черных, О Ю Шалаев //Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях материалы между-нар науч-практ конф-Воронеж, 2007-С 153-155

39 Шалаев О Ю Особенности диагностики лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи /О Ю Шалаев, Л В Бут //Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях материалы междунар науч -практ конф -Воронеж, 2007.-С 219-222

40 Шалаев О Ю. Рациональные подходы к решению проблемы диагностики и лечения стоматологических заболеваний /О Ю Шалаев //Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях материалы междунар науч -практ конф -Воронеж, 2007-С 223-225

41 Коротких Н Г Методологические подходы к совершенствованию диагностики и лечения стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, Л В Бут // Вестник Смоленской медицинской академии -2007 -№2 -С 131-134

42 Пути совершенствования диагностики и лечения стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О О Антименко, Л В Бут //Вестник института стоматологии - Воронеж, 2007 -№4-С 81-86

43 Чопоров О Н Выбор оптимального признакового пространства для прогностического моделирования /О Н Чопоров, О Ю Шалаев //Системные проблемы надежности, качества, математического моделирования, информационных и электронных технологий в инновационных проектах «Инноватика -2007» материалы междунар науч -практ конф и Российской научной школы -Ч 2 -Т 3 -М Энергоатомиздат, 2007 -С 439-443

44 Коротких Н Г Методологические подходы к совершенствованию диагностики и лечения стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, Л В Бут //Материалы IX Ежегодного научного форума «Стоматология-2007», поев 45-летию ЦНИИС-М,2007-С 264-267

Подписано в печать 15 01 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 396026 Воронеж, Московский просп , 14

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ НОВЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ.

1.1. Ошибки и осложнения при стоматологических вмешательствах на амбулаторном уровне.

1.2. Совершенствование диагностики и лечения стоматологических заболеваний как основной фактор улучшения качества медицинской помощи.

1.3. Особенности использования новых информационных технологий при решении задач диагностики, прогнозирования и выбора рациональной тактики лечения стоматологических заболеваний и их осложнений.

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ПЕРВИЧНОЙ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ

И ФОРМИРОВАНИЯ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Методика предварительной обработки медико-статистической информации при формировании информационной базы.

2.2. Методика построения классификационных моделей для решения задач дифференциальной диагностики.

2.3. Построение прогностических моделей на основе множественной и логистической регрессии.

2.4. Формирование оптимизационной модели выбора начального плана лечебных мероприятий.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

3.1. Результаты клинического обследования пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля.

3.2. Сравнительная оценка результатов дополнительного обследования стоматологических больных.

3.3. Результаты лечения стоматологических хирургических 124 заболеваний.

3.4. Характеристика осложнений при лечении стоматологических заболеваний хирургического профиля.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ПРОЦЕДУР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

4.1. Анализ диагностической ценности характеристик стоматологических больных.

4.2. Минимизация признакового пространства для формирования моделей дифференциальной диагностики.

4.3. Разработка классификационных моделей на основе оптимизированного набора диагностических характеристик.

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА 5. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ОСНОВЕ ОПТИМИЗАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО

МОДЕЛИРОВАНИЯ.

5.1. Определение прогностической значимости характеристик стоматологических больных.

5.2. Прогностическое моделирование развития осложнений стоматологических заболеваний на основе оптимизированного набора факторов риска.

5.3. Разработка оптимизационных моделей для выбора рационального плана лечения.

Выводы пятой главы.

ГЛАВА 6. РЕШЕНИЕ ЗАДАЧ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА . 215 6.1. Разработка компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности хирурга-стоматолога.

6.2. Анализ эффективности процедур диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения стоматологических больных.

Выводы шестой главы.

Актуальность проблемы. Возникшие в России с конца прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Развитие системы медицинского страхования, возникновение рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи [102].

Развитие передовых технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения России [10,96]. Более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных состояний и отрицательно повлиять на качество жизни больных [15]. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на некачественность стоматологической помощи [11, 14].

Недовольные оказанными стоматологическими услугами пациенты все чаще обращаются в суд, который назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений, либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, перекладывая ответственность в решении споров на них [67]. Однако все эти организации имеют ведомственную подчиненность и, как следствие, непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение [133, 138]. Вместе с тем, нередко поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, в так называемых «независимых» экспертизах [158]. При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий имеет существенные пробелы в современном Российском законодательстве [10, 181].

Последовательно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза качества оказания стоматологической помощи необходима как в тактическом - для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом плане — для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения, в целом [22, 242].

Между тем, использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы [29, 42, 152].

Таким образом, актуальность предлагаемой диссертации определяется необходимостью создания новых методологических подходов, способных обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта.

Цели и задачи исследования. Целью диссертации является разработка методологии исследования и рационального управления процессом диагностики и лечения на основе интеллектуализации принятия решений при коррекции стоматологических заболеваний и их осложнений.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ состояния современных методов диагностики, лечения и прогнозирования исходов стоматологических заболеваний; сформировать информационную базу и предложить методы формализации факторов риска, построения классификационно-прогностических и оптимизационных моделей для решения задач дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора рационального лечения; дать сравнительную характеристику параметров стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания; определить значимость изучаемых характеристик стоматологических больных для решения задачи дифференциальной диагностики; разработать алгоритм дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний хирургического профиля; оценить прогностическую значимость «факторов риска» и разработать прогностические модели, позволяющие с высокой степень достоверности прогнозировать вероятность развития осложнений стоматологических заболеваний в процессе лечения и после его завершения; формализовать процедуру выбора рациональной тактики лечения стоматологических заболеваний с введением превентивного медикаментозного воздействия; разработать и апробировать систему интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога в условиях амбулаторного приема.

Методы исследования. В работе использованы клинические, лабораторные, рентгенологические методы, методы системного анализа и теории управления в медицинских системах, экспертного оценивания, оптимизации, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна. Основные результаты диссертации, выносимые на защиту, состоят в следующем: методика формирования информационной базы для классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования, позволяющая использовать как качественные, так и количественные характеристики с учетом их значимости для дифференциальной диагностики и выбора рационального способа лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля; сравнительная характеристика изучаемых критериев стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания, основанная на анализе совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и лечебных показателей; ранжирование параметров стоматологических больных по их диагностической и прогностической значимости, основанное на результатах статистического сравнения с использованием параметрических критериев; процедура дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний, отличающаяся многоуровневым характером построения клинического диагноза; формализованные модели стоматологических заболеваний, позволяющие выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров, обеспечивающими идентификацию состояния вновь поступивших объектов; прогностические модели развития осложнений стоматологических заболеваний, построенные с использованием оптимизированного набора «факторов риска» и логистической регрессии; процедура выбора рациональной тактики врачебных мероприятий при лечении стоматологических заболеваний и осуществления превентивных мер, основанная на результатах исходного прогностического и оптимизационного моделирования.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной диагностики и лечения стоматологических больных хирургического профиля на основе оптимизационно-прогностических моделей для комплексной диагностики и лечения больных стоматологического профиля в условиях амбулаторного приема.

Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения для автоматизированной системы комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую работу стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н.Бурденко, стоматологических поликлиник №5 и №6 г. Воронежа, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и межвузовской кафедры «Системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах» Воронежского государственного технического университета.

Использование разработанного нами комплекса современных принципов управления, новых методологических подходов, созданных моделей и алгоритмов позволило осуществить управление МУЗ «Стоматологической поликлиникой №5» на системном уровне, это значительно повысило эффективность деятельности ЛПУ и позволило значительно улучшить качество жизни работников обслуживаемого населения района.

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференции, посвященной 80-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1998); V съезде стоматологической Ассоциации России (Москва, 1999); IX Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004); региональной конференции «Современные вопросы медицинской науки и практики», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Г.Е. Островерхова (Курск, 2004); конференции хирургов «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); 8-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.Максудова (Махачкала, 2006); Международной научно-практической конференции «Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии» (Воронеж, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2006); XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007); IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» (круглый стол), посвященном 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 44 печатных работах, среди которых 1 монография, 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав с выводами и заключения, изложенных на 237 страницах, списка литературы (255 наименований), двух приложений, содержит 15 рисунков, 42 таблицы.

Выводы четвертой главы

1. Для решения задачи дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний целесообразно использование двухэтапной диагностической процедуры, при которой первоначально устанавливается общий диагноз («затрудненное прорезывание», «острый одонтогенный процесс», «хронический процесс»), а затем решается задача дифференцирования заболевания внутри отдельной группы.

2. Наибольшую значимость, с диагностической точки зрения, имеют следующие характеристики стоматологических больных: затрудненное открывание рта, изменение контуров лица, гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка в проекции причинного зуба, боль при глотании, переохлаждение, повышение температуры тела, снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, деструкция костной ткани с четкими границами в области верхушки корня, деструкция костной ткани в виде патологического костного кармана, корневые каналы запломбированы частично, проведенное накануне лечение, наличие инфильтрированного капюшона, данные электроодонто-метрии.

3. Процедуру дифференциальной диагностики предлагается строить на основе классификационных моделей, позволяющих выделить среди общей массы пациентов больных со схожей симптоматикой. Для построения классификационных моделей необходим выбор в качестве входных параметров минимального числа наиболее значимых, с диагностической точки зрения, характеристик, позволяющих разделить на отдельные группы стоматологических больных с различными заболеваниями.

ГЛАВА 5. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ОСНОВЕ ОПТИМИЗАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Анализ осложнений, встреченных нами в практике хирурга-стоматолога на амбулаторном этапе, позволил выделить три основные группы. Это осложнения, возникшие во время проведения хирургического вмешательства: перелом корня зуба, незаконченное удаление, повреждение мягких тканей полости рта, повреждение альвеолярного отростка челюстей, смещение корня в мягкие ткани, повреждение тела нижней челюсти, повреждение нижнечелюстного канала, вывих и перелом нижней челюсти, повреждение нижней стенки верхнечелюстного синуса, проталкивание корня или зуба в гайморову пазуху, перелом или вывих соседнего зуба, аспирация зуба.

Вторую группу составили осложнения, возникшие вследствие проведения хирургического вмешательства. К ним мы отнесли: альвеолит, кровотечение из лунки удаленного зуба, верхнечелюстной синусит, одонтогенный остеомиелит челюсти, одонтогенную флегмону, регионарный лимфаденит, перфорацию и свищ верхнечелюстного синуса, острые края альвеолы удаленного зуба, неврит нижнего луночкового нерва.

Третью группу составили пациенты, у которых в ближайшие и отдаленные сроки (до 3-х лет) осложнений не наблюдалось.

При изучении возможных причин развития осложнений хирургического лечения стоматологических заболеваний, нами также выделены три группы. В первую группу вошли причины технического характера: большой наклон корней в дистальном направлении, увеличенная их дивергенция (схождение корней), большая длина корня, широкая межкорневая перегородка, ги-перцементоз корня, остеосклероз (в возрасте свыше 40 лет), нелабильность психики у больного, неэффективная анестезия, грубая техника удаления, отсутствие костной стенки между корнями премоляров и моляров и верхнечелюстным синусом, неумелое применение элеватора для удаления премоляров и моляров верхней челюсти; выдалбливание зубов и корней; активный кюре-таж лунки верхних премоляров и моляров; неадекватная периостотомия.

Вторую группу составили причины тактического характера: отсутствие противовоспалительного лечения; не назначена явка для повторного осмотра; неявка больного на осмотр; неправильно поставленный диагноз; неадекватное лечение; позднее направление в стационар; необоснованное направление в стационар; необоснованные сроки удаления причинного зуба.

Третью группу составили пациенты, у которых осложнение развилось без объективных причин и ошибок со стороны врача.

Таким образом, после проведенного анализа всех осложнений, возникших во время и после хирургического лечения стоматологических заболеваний, нами были выделены 8 групп: альвеолит; верхнечелюстной синусит; кровотечение из лунки удаленного зуба; регионарный лимфаденит; одонтогенный остеомиелит челюстей; одонтогенная флегмона; перфорация и свищ верхнечелюстного синуса. Для сравнения была взята группа из 304 (52,14%) пациентов, у которых осложнения не развились. Данные группы выделены с целью прогнозирования на основании совокупности имеющихся факторов развития осложнений при лечении стоматологических заболеваний.

Прогнозирование развития осложнений повысило эффективность принимаемых врачом-стоматологом решений по выбору тактики лечебно-профилактических мероприятий. При наличии правильного прогноза появилась возможность своевременного назначения превентивной терапии с целью сокращения риска развития вероятного осложнения.

Для прогнозирования осложнений наилучшим образом подошли логистические регрессионные уравнения, позволяющие получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой (величина от 0 до 1). При этом построены отдельные прогностические модели для каждой однородной группы больных, соответствующей диагностированному заболеванию.

Для выбора оптимального набора прогностических характеристик произведена оценка их значимости и на основе полученных оценок сформировано рациональное множество показателей, позволяющих при минимальном их количестве давать достоверный прогноз.

Выбор плана лечебно-профилактических мероприятий осуществлен на основе оптимизационной модели, позволяющей отобрать наиболее эффективные воздействия при ограничении на затраты, с учетом индивидуальных особенностей больного.

5.1. Определение прогностической значимости характеристик стоматологических больных

Для построения прогностических моделей выбрано в качестве входных параметров минимальное число наиболее значимых, с прогностической точки зрения, характеристик, позволяющих получить достоверный прогноз. Сформировано отдельное множество прогностических показателей для каждого возможного осложнения. При выборе показателей для моделирования определяющим критерием явилась их прогностическая ценность.

Для определения прогностической ценности характеристик стоматологических больных, все пациенты, у которых развились осложнения (всего 279 человек), в соответствии с развившимся осложнением были разбиты на 7 групп:

- группа 1 «Альвеолит» - 90 чел.;

- группа 2 «Верхнечелюстной синусит» - 17 чел.;

- группа 3 «Кровотечение из лунки удаленного зуба» - 33 чел.;

- группа 4 «Лимфаденит» - 19 чел.;

- группа 5 «Одонтогенный остеомиелит» — 35 чел.;

- группа 6 «Одонтогенная флегмона» - 44 чел.;

- группа 7 «Перфорация верхнечелюстной пазухи» - 41 чел.

Контрольную группу (группа 0) составили 304 стоматологических больных, у которых не было осложнений.

Оценка прогностической значимости характеристик производилась на основе результатов сравнения выделенных групп с контрольной, с использованием t-критерия Стьюдента по каждой из 121-й характеристике.

Для оценки достоверности различия характеристик в сравниваемых группах по каждому показателю было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних по формулам (2.9)-(2.10). По каждому показателю производилось сравнение выборочных средних для исследуемых групп, рассчитывались значения t-статистики, выдвигались гипотезы и, определялась их вероятность. В табл. 5.1 в качестве примера представлены результаты оценки достоверности различия показателей у больных с развившимся осложнением и без него.

Так как значения t-статистики являются величиной, пропорциональной степени различия сравниваемых групп по каждому показателю, они служили мерой, определяющей прогностическую значимость характеристик. Для облегчения интерпретации полученных результатов выполнено ранжирование всех характеристик по убыванию абсолютной величины t-статистики. Фрагменты расчетов представлены в табл. 5.2-5.8.

Как следует из табл. 5.2, основным прогностическим фактором развития осложнений являлось увеличение регионарных лимфатических узлов. Боль при движениях нижней челюсти, занявшая второе место, объясняется, в большинстве случаев, наличием постинъекционной гематомы мягких тканей после проведенной местной анестезии. Важное значение имели данные об обращении пациента за помощью в другие лечебные учреждения и проведенном там лечении (как терапевтическом, так и хирургическом). Данные показатели определены на 3 и 4 позиции. Затруднение глотания (5 место) является показателем возможного распространения одонтогенной инфекции в окологлоточное клетчаточное пространство, переднее и заднее средостение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная диагностика, оптимизация существующих методов лечения стоматологических заболеваний, профилактика связанных с ними осложнений являются актуальной проблемой современной стоматологии, прежде всего в связи с их большой распространенностью и связанными с ними социально-экономическими потерями общества. Несмотря на применение новейших технологий, своевременное выявление и адекватное лечение стоматологических заболеваний и их осложнений, часто бывает затруднено не только из-за неблагоприятных факторов социальной среды, но и врачебных ошибок как тактического, так и технического характера.

На современном этапе развития стоматологии главной задачей является повышение эффективности управления комплексом лечебно-профилактических мероприятий при лечении стоматологических заболеваний и их осложнений в связи с многочисленностью предлагаемых методов и групп лекарственных препаратов при этой патологии. Отсутствие единого подхода к выбору и обоснованию лечения, субъективность оценки его эффективности, затрудняют врачу принятие решения по оптимизации лечения данного контингента больных. Сложность задачи хирурга-стоматолога по лечению заболеваний своего профиля заключается в том, что существует огромное количество факторов-признаков, которые в различной степени способствуют развитию патологического процесса, что делает практически невозможным создание модели развития основных стоматологических заболеваний без привлечения математического моделирования. Трудность принятия решения объясняется и тем, что результаты лечения могут быть оценены спустя несколько часов после начала коррекции факторов риска, что делает крайне ответственным выбор начального плана лечения.

При выполнении настоящей работы исследованы основные стоматологические заболевания хирургического профиля, такие как затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра, хронические формы периодонтита, острый одонтогенный периостит челюстей, хронический пародонтит тяжелой степени. Рассмотрены также наиболее часто встречающиеся осложнения: альвеолит, верхнечелюстной синусит, кровотечение из лунки удаленного зуба, регионарный лимфаденит, одонтогенные остеомиелит и флегмоны, перфорация верхнечелюстной пазухи.

Детально в сравнительном плане проанализированы анамнестические данные, клинические, лабораторные характеристики стоматологических больных с рассматриваемыми заболеваниями; методы инструментального и медикаментозного лечения, причины, приводящие к развитию осложнений. С использованием статистических критериев определена диагностическая и прогностическая значимость отдельных факторов.

Успех в лечении стоматологических заболеваний, в значительной степени, определяется правильной диагностикой на ранних этапах патологического процесса. С этой целью предложен 2-х уровневый алгоритм выявления больных со стоматологическими заболеваниями хирургического профиля, основанный на классификационном моделировании.

Следующим этапом исследований явилось построение прогностических моделей развития стоматологических осложнений. При построении прогностических моделей в качестве независимых переменных использовались не взаимосвязанные факторы риска, отобранные с использованием метода «корреляционных плеяд», а в качестве зависимых факт развития осложнения. Модели строились с использованием логистического регрессионного уравнения, позволяющего получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой.

На основе полученного прогноза принимается решение о назначение превентивной терапии для предупреждения развития вероятного осложнения. При этом, для выбора начального плана лечения разработаны оптимизационные модели, позволяющие отобрать наиболее эффективные воздействия с учетом стоимости лечения и индивидуальных особенностей больных.

Для практической реализации предложенных алгоритмов и моделей разработана компьютерная система интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога при решении задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения, включающая в себя подсистемы сбора и обработки архивной информации, построения формализованных моделей заболеваний, идентификации состояния больного, прогностического моделирования, выбора оптимального плана лечения.

На заключительном этапе исследований проведена апробация предложенных алгоритмов дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения, подтвердившая практическую значимость проведенного исследования.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Сформирована схема обследования, позволяющая детально изучить клинические характеристики стоматологических больных, результаты дополнительных методов обследования, эффективность применения различных схем лечения и частоту развившихся осложнений.

2. Предложена процедура формирования информационной базы данных для моделирования, включающая алгоритмы преобразования качественных показателей в численные оценки, оценки значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов, влияющих на возникновение заболеваний и развитие осложнений, оптимизации признакового пространства.

3. Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости различных анамнестических, клинических и лабораторных характеристик у больных с различными нозологическими формами стоматологических заболеваний и развившимися осложнениями.

4. Предложен подход к построению процедур диагностики стоматологических заболеваний, прогнозирования развития осложнений и выбора рационального плана лечения на основе классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования.

5. С использованием параметрических критериев определена диагностическая и прогностическая значимость характеристик стоматологических больных.

6. Для решения задачи дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний предложена двухэтапная диагностическая процедура, при которой первоначально устанавливается общий диагноз, а затем решается задача дифференцирования заболевания внутри отдельной группы.

7. Предложен алгоритм построения формализованных моделей заболеваний на основе классификационного подхода, позволяющий выделить среди общей массы пациентов больных со схожей симптоматикой для решения задачи дифференциальной диагностики.

8. Разработаны прогностические модели развития осложнений стоматологических заболеваний в виде логистических регрессионных уравнений, построенные на основе оптимизированного набора факторов риска для каждого осложнения и позволяющие получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой, в соответствии с которым возможно своевременное назначение превентивной терапии с целью сокращения риска развития вероятного осложнения.

9. Построены оптимизационные модели выбора начального плана лечебно-профилактических мероприятий при стоматологических заболеваниях, позволяющие отобрать воздействия с максимальным лечебным эффектом при ограничении на затраты и с учетом прогнозируемого осложнения.

10. Проведена верификация классификационных и прогностических моделей, показавшая высокий процент совпадения теоретического диагноза, ожидаемого прогноза и реальных данных.

11. Осуществлена интеграция разработанных моделей и алгоритмов в рамках программного комплекса дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора рациональной тактики лечения стоматологических больных.

12. Проведена клиническая апробация разработанного комплекса и ситуационное моделирование, подтвердившие эффективность использования предложенного подхода в практике хирурга-стоматолога.

1. Айвазян С.А. Классификация многомерных наблюдений / С.А. Айвазян, З.И. Бежаева, О.В. Староверов. -М.: Статистика, 1974. - 147 с.

2. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики/ С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. -М.: ЮНИТИ, 1998.- 1022 с.

3. Айвазян С.А., Прикладная статистика: Исследование зависимостей: Справ. Издание / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985 — 487с.

4. Акимова А .Я. Деструкция полицианакрилатов /А.Я. Акимова, А.Б. Давыдов //Синтетические полимеры в аппаратах-искусственных органах и восстановительной хирургии: научный обзор. М., 1980.-С.66-83.

5. Акимова А.Я. Композиции для лечения дефектов костной ткани /А.Я.Акимова, Г.М.Деркач,В.В.Руцкий // Синтетические полимеры в аппаратах-искусственных органах и восстановительной хирургии: научный обзор. — М.,1980 С.86-100.

6. Алексеев О. Г. Комплексное применение методов дискретной оптимизации/ О.Г. Алексеев. -М.: Наука, 1987.

7. Аль-Надиф Атиф. Профилактика нагноения ран после операции по поводу кист челюстей и стимуляция регенерации костной ткани в зоне операции : автореф. Дис.канд.мед.наук/ А. Аль- адиф. -Киев, 1987.-20 с.

8. Анализ конфликтных ситуаций в ортопедической стоматологии по данным городской комиссии г. Москвы по экспертизе ортопедического лечения и изготовления зубных протезов /А.И.Дойников и др.//Стоматология.-2001 .-№3 -С .12-15.

9. Ахметов Е.М. Кому от такой реорганизации плохо?/ Е.М. Ахметов //Новое в стоматологии.-2005.-№1.-С.35-37.

10. Бабкин А.П. Оценка влияния факторов риска на формирование атеросклероза сосудов нижних конечностей / А.П. Бабкин, О.Н. Чопоров // Диспансеризация и реабилитация лиц, пострадавших в результате аварии на

11. Чернобыльской АЭС и современные методы диагностики и лечения : материалы областной конференции. Воронеж, 1999. - С. 11-15.

12. Бадалян В.А. Хирургическое лечение периапекальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксилапатита: дис. канд. мед. наук /В.А.Бадалян. М., 2000.

13. Бажанов Н.Н. Тактивины в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Н.Н. Бажанов, В.Я. Ари-он, О.П. Сысоева //Стоматология.-1996.-№2.- С.31-33.

14. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А.Бакаев, В.И. Гриценко , Д.Н. Козлов Д.Н. Киев: Наукова думка, 1993.

15. Безруков В.М. Гидроксиапатит как субстрат для костной пластики /В.М.Безруков, А.С.Григорьян //Стоматология 1996 -Т.75, №5.-С.-12.

16. Беллман Р. Математические модели в медицине / Р. Беллман. М.: Мир, 1987.

17. Бербом X. Эндоскопическая хирургия гайморовых пазух /Х.Бербом: пер. снем.-М., 1994.-14с.

18. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии/Ю.И.Бернадский.-Витебск, 1998.-404 с.

19. Вернадский Ю.И. Врач и больной в стоматологии / Г.П. Вернадская. -Киев, 1990.-148 с.

20. Биологическая и медицинская кибернетика. Справочник / О.П. Минцер и др. Киев: Наукова думка, 1986.

21. Богатов А.И. Волоконная оптика при удалении инородных тел из верхнечелюстной пазухи /А.И.Богатов //Актуальные вопросы стоматологии — Самара, 1992.-С.33-34.

22. Богатов А.И. Методы диагностики и лечения больных с острыми перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух /А.И.Богатов //Стоматология.-1991 .-№5 .-С.49-51.

23. Богатов А.И. Остеогингивопластика в комплексном лечении паро-донтита и профилактике одонтогенного верхнечелюстного синусита в условиях поликлиники /А.И.Богатов, Л.Т.Волова, Н.М.Гриненко //Стоматология-1994.-Т.72, №2.-С.38-39.

24. Богатов А.И. Профилактика одонтогенного гайморита /А.И.Богатов //Актуальные вопросы стоматологии-Самара, 1992 С.34-36.

25. Богатов В.В. Гаймороскопия и ее значение в диагностике заболева- . ний верхнечелюстной пазухи: автореф. дис. канд. мед. наук/В.В.Богатов. -Калинин, 1972-25с.

26. Бондаренко Н.Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность / Н.Н. Бондаренко //Мед. книга.-М., 2004.-С.47-51.

27. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows/ И.П. Боровиков и др. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

28. Бухштабер В.М., Конструирование интерактивных систем анализа данных / В.М. Бухштабер, Е.А. Зеленюк, А.А. Зубенко . — М.: Финансы и статистика, 1989.

29. Бычков А.И. Профилактика и лечение воспалительных осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании: дис.канд.мед.наук/А.И.Бычков.-М.,1993—134 с.

30. Бычков А.И. Тактика удаления нижнего третьего моляра и профилактика воспалительных осложнений / А.И. Бычков //Стоматология-1996-спец. вып. С.47-48.

31. Васильев Г.А. Одонтогенные гаймориты /Г.А.Васильев //Руководство по хирургической стоматологии М.: Медицина, 1972 - С.192-203.

32. Васильков Ю.В. Компьютерные технологий вычислений в математическом моделировании: учеб. пособие/ Ю.В.Васильков, Н.Н.Василькова. -М.: Финансы и статистика, 1999. -256 с.

33. Виноградова Т.П. Регенерация и пересадка костей /Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврищева.-М.: Медицина, 1974 248с.

34. Влияние гидроксилапатита на заживление лунки зуба в эксперименте /М.М.Соловьев и др.//Стоматология.-1992.-Т.71,№3-6.-С.8-10.

35. Воробьев Ю.И. Компьютерная томография в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области /Ю.И.Воробьев, В.Н.Лесняк //Стоматология-1988.-№2- С.89-91.

36. Гайворонский И.В. Функциональная анатомия ЛОР-органов /И.В.Гайворонский, В.Р.Гофман, А.В.Гайворонский СПб, 1996.-152с.40. «Гапкол»-новый остеопластический материал / Р.К. Абоянц и др.// Стоматология. -1996. -Т.75, №5. С. 23-25.

37. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок : методические рекомендации/ В.К. Гасников. — Ижевск, 1998. —19 с.

38. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении: учеб пособ. / под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф.Ижевск: Изд-во "Вектор", 1997 169 с.

39. Генкин А.А. Новая информационная технологий анализа медицинских данны (программный комплекс ОМИС)/ А.А.Генктн.-СПб. :Политехника, 1999.- 191 с.

40. Гланц Ст. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / Ст. Гланц / под ред. Н.Е. Бузинкашвили , Д.В. Самойлова.-М.гПрактика, 1999.

41. Глинский В.В. Статистический анализ : уебное пособие /

42. B.В.Глинский, В.Г. Ионин- М.: Информационно-издательский дом «Фи-линъ», 1998. -264 с.

43. Грасманис Н.Б. Лечение больных с сообщениями между полостью рта и верхнечелюстной пазухой /Н.Б.Грасманис, Т.Я.Керман //Стоматологическая помощь: сб. науч. ст. Риж. мед. ин-т.-Рига, 1988 —1. C.219-223.

44. Григорьянц Л.А. Применение остеопластических материалов при хирургическом лечении больных с радикулярными кистами, прорастающими в верхнечелюстной синус и полость носа /Л.А.Григорьянц, Н.А.Рабухина,

45. B.А.Бадалян //Клиническая стоматология.-1998.-№3 -С.36-38.

46. Григорьянц Л.А. Профилактика и лечение осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при его ретенции / Л.А. Григорьянц //Стоматология.-1997-№3 -С.41 -43.

47. Груздев Н.А. Одонтогенный гайморит /Н.А.Груздев //Острая одонтогенная инфекция.-М., 1976 С.164-168.

48. Груздев Н.А. Щадящие методы операций на гайморовой полости /Н.А.Груздев //Сб. науч. работ Волгоградского мед. ин-та.-1970. -Т.23/а —1. C.500-502.

49. Губайдуллина Е.Я. Одонтогенные свищи верхнечелюстной пазухи: дис. канд. мед. наук/Е.Я.Губайдуллина. — М., 1959—215с.

50. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии/Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1990.

51. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций/ Ю.И. Дегтярев. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

52. Дементьева J1.E. Тактика врача при острой перфорации и попадании инородного тела в верхнечелюстную пазуху /Л.Е.Дементьева //Актуальные вопросы стоматологии.-Самара, 1992.-С.70-71.

53. Деркач Г.М. Изучение кинетики высвобождения лекарственных препаратов из отвержденных композиций на основе а-цианакрилатов /Г.М.Деркач, А.Т.Монахова //Сб. науч. тр. ВНИИИМТ.- М., 1987.-Вып. 7-С.45-52.

54. Деркач Г.М. Клеевые композиции на основе а-цианакрилатов для лечения дефектов костной ткани: автореф. дис. канд. мед. наук /Г.М.Деркач. М., 1987.-18с.

55. Динамика заживления костных дефектов при имплантации в них комплексов коллагена и гидроксиапатита (экспериментально-морфологическое исследование) /А.С.Григорьян //Стоматология.-1996.-Т.75, №5.-С. 13-16.

56. Долгалев А.А. Методы коррекции альвеолярного отростка биокерамическими материалами при дентальной имплантации /А.А.Долгалев,

57. B.И.Гречишников, Н.Н.Заплешко //Проблемы стоматологии и нейростомато-логии.-1999.-№2 С.31-35.

58. Дьяченко Ю.В. Аутоштаммы стафилококков назального происхождения как потенциальные возбудители воспалительных процессов в челюстно-лицевой области /Ю.В.Дьяченко //Стоматология.-1994.-Т.73, №1 —1. C.19-21.

59. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В.Дюк, В.Эмануэль.- СПб.: Питер, 2003. 528 с.

60. Ельков И.В. Некоторые патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: дис. канд. мед.наук /И.В.Ельков. Курск, 1995.

61. Ематлетдинова Л.Ю. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Л.Ю. Ематлетдинова, Т.Н. Куценко . Воронеж: ВГТУ, 1999. -218 с.

62. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа / И.С. Енюков. -М.: Финансы и статистика, 1986.

63. Есикова Т.С. Современные методы диагностики и лечения одонто-генных ороантральных сообщений и верхнечелюстного синусита: автореф. дисс. канд.мед.наук /Т.С.Есикова. Волгоград, 1996.-21с.

64. Ефимов Ю.В. Гаймороскопия как способ выбора метода при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита /Ю.В.Ефимов //Стоматология.-1992.-№2 С.82.

65. Ефимова М.Р. Общая теория статистики: учебник / М.Р. Ефимова, Е.В.Петрова, В.Н. Румянцев . М., 1996. - 416 с.

66. Жабин В.Е. Удаление зубов и лечение возникших осложнений/ В.Е. Жабин. Минск, Беларусь, 1975. - 111 с.

67. Житкова Г.А. Профилактика и лечение альвеолитов: (Клинико-микробиол. исслед.) : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Г.А.Житкова. Киев, 1988. - 24 с.

68. Заживление дефектов альвеолярного отростка при их заполнении различными видами пластических материалов (экспериментально-морфологическое исследование) /А.С.Григорьян и др. //Проблемы стоматологии и нейростоматологии-1999.—№3. -С.4-8.

69. Заплешко Н.Н. Замещение дефектов лицевого скелета деминерализованными костными аллотрансплантатами /Н.Н.Заплешко //Стоматология.-1988.-Т.67, №1- С.38-41.

70. Запрудина М.В. Диагностика и лечение больных с одонтогенными гайморитами и ороантральными сообщениями: дис. канд. мед. наук /М.В.Запрудина. Пермь, 1998.

71. Захаров В.Н. Новые информационные технологии методическая основа исследования здоровья населения / В.Н.Захаров, Л.А.Дартау , Л.И. Ефремов //Вестник Российской Академии Наук.-1995. - Т.65, №1.-С. 1723.

72. Зацепина С.А. Теория управления: учеб. пособие/ С.А.Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов . Воронеж: ВГУ, 1989.

73. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах/ под ред. В.Н. Фролова: учеб. пособие/ С.А.Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов. Воронеж, 1994. -145 с.

74. Зонненбург И. Значение синусоскопии в челюстно-лицевой хирургии /И.Зонненбург // Стоматологическая помощь: сб. науч. ст. Риж. мед. ин-т. Рига, 1988.-С.231-235.

75. Зубо-сохраняющие операции на зубах мудрости с целью их использования в несъемном протезировании /Г.И.Прохватипов и др.//Пародонтология 2003.-№4 - С.56-58.

76. Илуца И.Н. причины возникновения одонтогенного гайморита /И.Н.Илуца //Первый съезд стоматологов Молдавской ССР: тез. Докл.- Кишинев-1988— С.100-101.

77. Использование биополимерных остеопластических материалов в хирургическом лечении хронического остеомиелита /В.К.Гостищев и др. // Советская медицина.-1983 -№10.-С. 103-105.

78. Исследование биологической совместимости гидроксиапатита /В.В.Трофимов идр. //Стоматология-1996.-Т.75, №5-С.20-22.

79. Итоги изучения сепсиса у стоматологических больных / М.А. Губин и др. //Прикладные информационные аспекты медицины.- Воронеж, 2004-Т.6, №2 С.33-36.

80. Камышев А.А. Разработка подсистемы автоматизированного построения прогностических моделей / А.А.Камышев, С.И. Кузнецов , О.Н. Чопоров //Математическое обеспечение информационных технологий в тех

81. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний/ А.А. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине: межвузовский сб. науч. тр. -Воронеж, 1996 С. 158-163.

82. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении/ В.И.Кант. -М.: Медицина, 1987.

83. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я.Клименко, В.П. Косолапв, О.Н. Чопоров // Консилиум. Воронеж, 2001. - №4 - С. 2528.

84. Коган Е.Ш. К вопросу об одонтогенных гайморитах /Е.Ш.Коган //7 съезд оториноларингологов УССР: тезисы.-Одесса, 1989.- С.208.

85. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике /В.А.Козлов.-М.: Медицина, 1985.- С.187-192.

86. Козлов B.C. Синуситы: современный взгляд на проблему /В.С.Козлов, В.В.Шиленкова, А.А.Шиленков //Consilium medicum.-2003.-T.5, №4.-С.212-218.

87. Кореневский Н.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем/ Н.А. Кореневский. Курск: КГТУ, 1996 .

88. Коротких И.Н. Технология реабилитационных мероприятий: учеб. пособие/ И.Н. Коротких, О.В. Родионов, Фролов М.В. -Воронеж, 1993.

89. Кручинский Г.В. Одонтогенный верхнечелюстной синусит /Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко.Минск, 1991.-165с.

90. Кручинский Г.В. Повреждение дна верхнечелюстной пазухи и врачебная тактика /Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко //Стоматология.-1994-Т.73, №1- С.51-52.

91. Кручинский Г.В. Современные тактические и лечебные мероприятия при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита /Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко //Профилактика и лечение одонтогенной инфекции: тр. ЦНИИС.-М., 1989.-С.51-53.

92. Кузнецов С.В. Компьютерная томография в диагностике полости носа и придаточных пазух /С.В.Кузнецов, Я.А.Накатис, Н.Е.Конеченкова //Вестник оториноларингинологии.-1987.-№3 -С.8-13.

93. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анлиза/ С.И. Кузнецов. Воронеж: ВГУ, 1997.

94. Лаврентьев А.А. Системный анализ, прогнозирование и рациональный выбор лечения кардиохирургических больных в послеоперационном периоде/ А.А.Лаврентьев, К.А. Разинкин . Воронеж: ВГТУ, 2000 - 160 с.

95. Лаврентьев С.С. Применение в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита остеоаутопластики свищей дна верхнече-лю.стной пазухи: автореф. дис. канд. мед. наук /С.С.Лаврентьев. СПб, 1995.22с.

96. Лагоша Б.А. Основы системного анализа/ Б.А.Лагоша, А.А.Емельянов.-М., 1998. 106 с.

97. Лазарев А.И. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи препапатами на полимерной основе: дис. канд. мед. наук /А.И.Лазарев. Курск, 1988.

98. Ларина О.Е. Применение остеопластической клеевой композиции МК-9М в комплексном лечении перфоративных верхнечелюстных синуситов: дис.канд.мед.наук/ О.Е.Ларина.-Воронеж, 2003.-101 с.

99. Леонтьев В.К. Оценка основных направлений развития стоматологии/ В.К.Леонтьев, В.Т. Шестаков, В.Ф. Воронин. -М.; Н.Новгород, 2003280 с.

100. Липатов К.В. Гнойные хирургические заболевания и злокачественные опухоли: особенности дифференциального диагноза / К.В. Липатов, С.В.Бычков //Альманах клинической медицины.- М., 2006.-Т.11- С.66-69.

101. Лисицын Ю.В. Вопросы патогенеза и совершенствования серологической диагностики экзогенного аллергического альвеолита : дис. . канд. мед. наук/Ю.В.Лисицын-Алма-Ата, 1990. 206 с.

102. Локтев Н.И. Клинико-морфологическое обоснование выбора пластического материала и совершенствование реконструктивных операций на нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук /Н.И.Локтев. Л.,1991 — 37с.

103. Локтев Н.И. Морфометрическая оценка регенерата в костных трансплантатах при пластике дефектов нижней челюсти /Н.И.Локтев //Стоматология-1985-Т.64, №5.- С. 19-22.

104. Ломницкий И.Я. Лечение одонтогенных инфицированных дефектов челюстей деминерализованной аллокостью /И.Я.Ломницкий, Е.В.Гоцко //Стоматология.-1991 -Т.70, №3.- С.7-9.

105. Лузина В.В. Амбулаторное лечения больных одонтогенным гайморитом /В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, А.В.Мельников //Стоматология-1986.-Т.65, №2.-С.60-62.

106. Лузина В.В. Анализ отдаленных результатов лечения больных одонтогенным перфоративым гайморитом /В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов //Стоматология-1995-Т. 74, №1,- С.41-42.

107. Лузина В.В. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике при диагностике и лечении одонтогенного гайморита /В.В.Лузина, Т.В.Смиренская, О.Е.Мануйлов //Стоматология.-1991.-№4.-С.53-54.

108. Лузина В.В. Практика ведения больных при перфорациях верхнечелюстного синуса /В.В.Лузина, Ю.И.Чергештов //Актуальные проблемы современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.-2001.-Вып. 1— С.50-52.

109. Лузина В.В. Щадящая гайморотомия метод выбора при лечении больных с хроническим одонтогенным гайморитом со свищем /В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов //Наследие А.И.Евдокимова.-М.Д993.-С.З8-40.

110. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении/ И.Я.Львович, С.Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах : труды Всерос. конф. Воронеж: ВГТУ, 2002.- С. 129-130.

111. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем / под ред. В.Н. Фролова: учеб. пособие/ Я.Е.Львович, М.В.Фролов.- Воронеж: ВГТУ, 1994.

112. Мануйлов О.Е. Особенности клиники и лечения больных гайморитом и околокорневой кистой /О.Е.Мануйлов, А.М.Корниенко, Т.В.Смиренская //Вестн. оториноларингологии.-1981.-№6.-С.60-62.

113. Матвеева А.И. Клиническая оценка эффективности применения биогенного композиционного материала в дентальной имплантологии /А.И.Матвеева, О.А.Каширина, А.А.Кулаков //Стоматология-1996-Т.75,№5-С.61-63.

114. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем/ В.Г. Мединцев, О.Н.Чопоров // Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: матер. Междунар. научн. конф.-Воронеж, 2005. -С. 54-58.

115. Мельников А.В. Щадящие методы лечения гайморита, связанногос патологией полости рта: автореф. Дис.канд. мед. наук /А.В.Мельников.-М., 1985.-22с.

116. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В. Родионов и др. //Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа: тез.докл. науч.-практ.конф. -Воронеж, 1995. -С. 34-35.

117. Миразизов К.Д. Некоторые вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения одонтогенных гайморитов /К.Д.Миразизов, Л.Г.Буссель, М.А.Вайман //Клиническая стоматология-Ташкент, 1986.-С.110-114.

118. Моделирование в управлении здравоохранением / под ред. С.А. Гаспаряна. -М., 1990. -317 с.

119. Мухаметзянова Т.С. Комплексное лечение одонтогенных перфо-ративных гайморитов: автореф. дис. канд. мед. наук/Т.С.Мухаметзянова. -Киев, 1989.-20с.

120. Мухаметзянова Т.С. Устранение ороантральных сообщений с использованием трансплантата консервированной твердой мозговой оболочки /Т.С.Мухаметзянова //Тезисы научн.-практич. конф. стоматологов Башкорко-стана.-Уфа, 1992.-С.13-14.

121. Мышкис А.Д. Элементы теории математических моделей/ А.Д. Мышкис. -М.: Физматлит, 1994. 192 с.

122. Неупокоев Н.И. Инородные тела в верхнечелюстной пазухе /Н.И.Неупокоев, Н.В.Неупокоева //Стоматология.-1990.-№2.-С.79.

123. Опыт клинической апробации материалов на основе биокерамики в стоматологии /В.Н.Балин и др.//Стоматология.-1996.-Т 75,№5.-С.45-47.

124. Орлова Г.П. Разработка клинико-иммунологических критериев для дифференциальной диагностики и контроля лечения больных основными формами фиброзирующих альвеолитов и гранулематозов легких : автореф. дис. канд. мед. наук/ Г.П.Орлова. Л., 1990. - 17 с.

125. Орловский В.П. Синтез, свойства и применение гидроксиапатита кальция /В.П.Орловский, С.Г.Курдюмов, О.И.Сливка //Стоматология—1996 — Т.75, №5.-С.68-73.

126. Паникаровский В.В. Новые пути разработки алло- и ксеногенных трансплантационных материалов для костной пластики челюстей

127. В.В.Паникаровский, А.С.Григорьян, Г.П.Борисов //Стоматология-1983-Т.62, №2.-С.4-10.

128. Паринов А.В. Аспекты формирования оптимизационной модели выбора начального плана лечения / А.В.Паринов, К.А. Разинкин, О.Н. Чо-поров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. Воронеж, 2003- С. 186-187.

129. Пискунов Г.З. Щадящее лечение полипозного синусита /Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин //Вестн. Оториноларингологии.-1987.-№3.-С.49-53.

130. Показатели потери зубов у взрослого населения, обратившегося за ортопедической помощью в ЦНИИС / А.В. Алимский и др. //Стоматология для всех-2004-№2.- С.36-37.

131. Покровский М.Ю. Особенности патогенеза и прогнозирование течения стоматологических заболеваний в период беременности: авто-реф.дис. канд.мед.наук/ М.Ю.Покровский.-Тверь, 2002.-23с.

132. Пономарева К.Г. Комплексные методы лечения ретенции зубов: дис.канд.мед.наук/К.Г.Пономарева.- СПб, 2000-161с.

133. Попкова Н.А. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита: автореф. дис. канд. мед. наук/Н.А.Попкова. — Воронеж, 2002.-28с.

134. Поспелов Д.А. Моделирование рассуждений. Опыт анализа мыслительных актов/ Д.А. Поспелов. М.: Радио и связь, 1989. - 184 с.

135. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных хроническим одонтогенным гайморитом с ороантральным соустьем /А.М.Сипкин и др.//Материалы 7 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-СПб , 2002 С. 137.

136. Прикладной статистический анализ данных / С.В. Алексахин и др. ./ под ред. В.В. Криницина. М., 1998.

137. Применение биоактивного композиционного препарата «Колла-пан-JI» в комплексном лечении пациентов с дефектами костной ткани зубо-челюстной системы в поликлинических условиях /М.В.Дунаев и др. //Вестн. Стоматологии.-1998.-№6.-С.9-12.

138. Применение композиционного препарата МК-9М при хирургических амбулаторных операциях на альвеолярных отростках челюстей /А.И.Ушаков и др.//Новое в стоматологии.-1997.-№5.-С.32-34.

139. Применение препарата колапол для устранения перфорации дна верхнечелюстной пазухи и дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти /И.А.Романов и др. //Стоматология.-1996.-Т.75, №5.-С.48-50.

140. Приходько А.Г. Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи /А.Г.Приходько, Ю.П.Ефимцев, В.В.Баженов //Вестник рентгенологии и радиологии.-1991 -№4.-С.З 8-43.

141. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях / И.Э. Есауленко и др.- Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999.

142. Пути профилактики и лечения распространенных воспалений челюстно-лицевой области и их осложнений/ Т.Г. Робустова и др. //Стоматология.-1995.-№ 1 -С.31-33.

143. Родионов О.В. Интеграция компьютерной медицинской системы и баз знаний/ О.В.Родионов, М.В. Фролов, О.Н. Чопоров //Проблемы создания национальной академической системы баз данных и баз знаний: тез. докл. Всероссийского совещания. -Уфа, 1995 С. 78-79.

144. Рождественская Е.Д. Профилактика и лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов: дис. канд. мед. наук /Е.Д.Рождественская. -СПб.,1998.

145. Романов И.А. Лечение больных одонтогенным перфоративным гайморитом с применением остеопластических материалов: дис. канд. мед. наук /И.А.Романов. М.,1998.

146. Российская стоматология: прогнозы и реалии. Интервью Президента СтАР академика РАМН В.К.Леонтьева журналу «Новое в стоматоло-гии».-2004.-№124.-С. 12-23.

147. Семке В.Я. Качество жизни как критерий психического здоровья женщин /В.Я.Семке, И.Е.Куприянова, В.Б.Трусов //Сиб. Вестник психиатрии и наркологии.-М., 1999.-С.37-41.

148. Сердюков Ю.П. Клиническое и анатомо-морфологическое обоснование лечения патологических процессов в ретромолярной области нижней челюсти: автореф.дис.канд.мед.наукЯО.П.Сердюков. Воронеж.,2001.-19 с.

149. Системный анализ в управлении: учеб. пособие / B.C. Анфилатов и др.- М.: Финансы и статистика, 2002. 368 с.

150. Стадницкая Н.П. Некоторые аспекты проблемы третьих моляров /Н.П.Стадницкая, М.Л.Стебелькова, Д.Ф.Смирнов //Стоматология детского возраста и профилактика.-2003.-№1-2 С.31-35.

151. Столяр В.Л., Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л. Столяр, А.Л. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии. 1997. - №2.-С. 29-34.

152. Стрептококковая инфекция мягких тканей: особенности клиники, диагностики, лечения / В.К. Гостищев и др.//Альманах клинической меди-цины.-М., 2006.-Т.11 -С.17-21.

153. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине / Е.В. Сулаберидзе //Российский медицинский журнал — 1996.-№6.-С.9-11.

154. Технология системного моделирования / Е.Ф. Аврамчук и др. / под общ. ред. С.В. Емельянова-М.: Машиностроение, 1988.

155. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Т.1. Пропедевтика обследования и лечения больных при воспалительных процессах/ А.А.Тимофеев. Киев, 1997.-54 с.

156. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А.Макаров /под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

157. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. / под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича-Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. -342 с.

158. Фазилов Ж.А. Совершенствование методов диагностики и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний у детей, автореф. дис. канд.мед. наук/ Ж.А. Фазилов.-Алмааты, 2002.-28 с.

159. Федорков Е.Д. Моделирование и оптимизация дуальных динамических объектов в медицине/ Е.Д.Федорков Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1997.

160. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов/ В.Н. Фролов. -Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

161. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем : избранные главы/ В.Н.Фролов.- Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1997. -151 с.

162. Фролов М.В. Программно-методический комплекс выбора оптимального плана лечения/ М.В.Фролов, О.Н.Чопоров // Математическое обеспечение высоких технологий в технике, образовании и медицине : тез. докл. Всерос. совещания-семинара . Воронеж, 1994. - С.55.

163. Хасанов Р.А. Способ закрытия острой перфорации дна гайморовой пазухи дентальным трансплантатом /Р.А.Хасанов, В.Д.Иванов //Клиническая стоматология.-1998.-№3 -С.62-66.

164. Чопоров О.Н., Бухонова О.В. Базы и банки данных: учеб. пособие/ О.Н. Чопоров, О.В. Бухонова. -Воронеж, Изд-во ВГТУ, 2000. -146 с.

165. Чуйкин С.В. Комплексное лечение одонтогенного перфоративного гайморита с применением остеоаутопластики стойких свищей дна пазухи : метод рекоменд. /С.В.Чуйкин, С.С.Лаврентьев. Уфа,1994.-12с.

166. Чумаков Ф.И. О патологии лимфатических узлов головы и шеи/ Ф.И. Чумаков, Р.И. Хмелева // Вестник оториноларингологии. -2006 №6.-С.23-25.

167. Шевченко Л.В. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение острого одонтогенного синусита: дис.канд. мед. наук/Л.В.Шевченко. Воронеж, 2001.

168. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях/ Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1987.

169. Экспертиза качества стоматологической помощи: практическое руководство /В.Г.Бутова и др. М., 2005.-54 с.

170. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований/ В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев. -СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

171. A case of oroantral fistula secondary to malignant fibrous histiocytoma / E.H Aksungur et al. .//Eur. J. Radiol.- 1994.- Vol.18, N 3.- P.212-213.

172. Ahuja A. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphade-nopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner/ //Br. J. Oral Maxillofac. Surg. -2000. -Vol. 38, N 5. -P.451-459.

173. Ahuja A. Lymph node hilus: gray scale and power Doppler sonography of cervical nodes/ A. Ahuja // J. Ultrasound Med. -2001 . -Vol. 20, N 9. -P. 987992.

174. Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes. Part 11: abnormal lymph nodes/ A. Ahuja // Clin. Radiol-2003. -Vol. 58 , N5. -P. 359-366.

175. Analysis of maxillary sinusitis using computed tomography /K.Yoshira et al. .//Dentomaxillofac. Radiol. 1993.- Vol.22, N2.- P.86-89.

176. Arima M. Evaluation of diagnosis of lymph node metastasis in esophageal cancer using endoscopic ultrasonography/ M. Arima //J.S U.M-1993. -Vol. 20, №4.-P.97-98.

177. Asai S. A scoring system for ultrasonographic differentiation between cervical malignant lymphoma and bening lymphadenitis/S. Asai // Rincho By-ori.-2001. -Vol. 49, N 6. -P. 613-619.

178. Asai S. Ultrasonographic differentiation between tuberculous lymphadenitis and malignant lymph nodes/ // J.Ultrasound Med 2001. -Vol. 20, N 5. -P. 533-538.

179. Baum B. Retroperitoneum and lymphatic system / B. Baum //Diagnostic Medical Sonography. Abdomen. -Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1992. -P.401-413.

180. Beiler H.A. //Pediatr. Surg. Int.- 1997 . -Vol. 12, N 2-3.-P. 108-112.

181. Benefits of a new direct digital X-ray imaging system/ L.S. Jeromin et al. // Proceedings of the International Symposium: CAR'96 / ed. H.U. Lemke. -Amsterdam: Elsevier, 1996.-P. 35^40.

182. Blanc J.L. Treatment chirurgical des communications buccj-sinus-nasales (French)/J.L. Blanc //Chir.Dent.Fr.- 1991.-Vol.61 , N 550.-P.33-37.

183. Brnic Z. Usefulness of Doppler waveform analysis in differential diagnosis of cervical lymphadenopathy/ Z. Brnic //Eur. Radiol 2003 . -Vol. 13, N 1. -P. 175-180.

184. Brook I. Microbiology of chronic maxillary sinusitis: comparison beetween specimens obtained by sinus endoscopy and by surgical drainage / I.Brook, E.H.Frazier, P.A.Foote //J. Med. Microbiol.- 1997.- Vol.46, N5.- P.430-432.

185. Brook I. Microbiology of the transition from acute to chronic maxillary sinusitis /I.Brook, E.H.Frazier, P.A.Foote //J. Med. Microbiol 1996- Vol.45, N5 .-P.3 72-375.

186. Change of sonographic findings on cervical lymph nodes before and after preoperative radiotherapy/ T. Chikui et al. // Eur. Radiol 2004. - Jan 13. [Epub ahead of print]

187. Chapman M.W. Treatment of acute fractures with a collagen-calcium phosphate graf material. A randomized clinical trial /M.W.Chapman, R.Bucholz, C.Cornell //J.Bone Joint Surg. Am.- 1997.- Vol.79, N4.- P.495-502.

188. Cheung L.K. Reconstructive options maxillary defects /L.K.Cheung, N.Samman, H.Tideman //Ann.R.Australas Coll.Dent.Surg- 1994- Vol. 12.-P.244-251.

189. Closure of oroantral communications using a pedicled buccal fat pad graft (Japan) /Y.Hanazawa, K. et al. //J.Oral.Maxillifac.Surg- 1995.-Vol.53, N7-P.771-775.

190. Colagen gel and membrane in guided tissue regeneration in periodontal fenestration defects in dogs /H.Tal et al.//J.Clin.Periodontol- 1996-Vol. 23, N l.-P. 1-6.

191. Coleman G.C. Treatment of an oroantral fistula with chronic sinusitis: a case report /G.C.Colemsn, T.J.Svane, W.W.Triplett //Tex.Dent.J.- 1990.-Vol.107, N7.- P.7-11.

192. Collagen/hydroxiapatite implant for augmenting deficient alveolar ridges: Twelvemonrh clinical data /D.R.Mehlish et al. .//J.Oral Maxillofac.Surg-- 1988.- Vol.46, N10.- P.839-843.

193. Collins J. A. Use of collagen tubes contaning particulate hydroxyapatite for augmentation of the edentulous atrophic maxilla: a preliminary report / J.A.Collins //J.Maxillofac. Surg.- 1989.- Vol.47, N2.- P.137-141.

194. Cuenin M.F. Maxillary sinus morphology in differential dental diagnosis /M.F.Cuenin, B.K.Pollard, C.W.Elrod //Gen.Dent 1996.- Vol.44, N4.- P.328-331.

195. Deichen J.T. Spatial resolution and image quality of a 2K digital fluoroscopic system/ J.T. Deichen // European radiology- 1999 Vol. 9, Suppl. l.-P. 165.

196. Eberhard К. Operations lehre fur Zahnarzte/ K. Eberhard-Berlin, 1993.-168 p.

197. Effects of bone ingrowth on the strength and non-invasive assessment of a corraline hydroxyapatite material /R.B.Martin et al. //Biomaterials- 1989.-Vol.10, N9.-P.481-488.

198. Evaluation of collagen membrane with and without bone grafts in treating periodontal intrabony defects (USA) /C.C.Chen et al. //J. Periodontol.-1995.-Vol.66,N10.-P.838-847.

199. Evaluation of collagen/hydroxyapatite for augmenting deficient alveolar ridges: a preliminary report / D.R.Mehlish et al. //J.Oral Maxillofac.Surg-1987.-Vol.45.-P.408-413.

200. Evaluation of hydroxyapatite root implantans in baboons /R.L.Salsbury et al.//J.Oral Maxillofac- 1985.- Vol.43, N2.- P.73-79.

201. Evaluation of intra-alveolar chlorhexidine dressing after removal of impacted mandibular third molars /P.G.Fotos et al.//Oral.Surg.Oral.Med.Oral.Pathol.-1992.-Vol.73,N3-P.383-388.

202. First 43 r 43 cm flat panel silicon X-ray detector for digital chest imaging in clinical comparison to screen film radiography/ S. Hennigs et al. // European radiology. -1999. -Vol. 9, Suppl. 1. -P. 327.

203. Godfrey P.M. Sinus obliteration for chronic oro-antral fistula: a case repor/ P.M. Godfrey //Br.J.Plast.Surg.- 1993.-Vol.46, N4.-P.341-342.

204. Henrikson P.A. Voltaren as an analgesic after surgical removal of a lower wisdom tooth / P.A. Henrikson //Int.J.Oral.Surg.-1985.-Vol.l4,N4.-P.333-338.

205. Histologic study of healing of human periodontal defects after placement of porous hydroxyapatite implants /F.A.Carranza et al. //J. Periodontol.-1987.-Vol.58, N10.- P.682-688.

206. Holden C.M. Ultrastructural in vitro characterization of a porous hy-droxyapatite/bone cell interface /C.M.Holden, G.W.Bernsrd //J.Oral.Implantol-1990.- Vol.16, N2.- P.86-93.

207. Hydroapatite mandibylar augmentation techniques: a review and splint modifications /D.E.Bach et al. //J. Prosthet. Dent.- 1988.- Vol.59, N1.- P.64-68.

208. Hydroxyapatite biomaterial implanted in human periodontal defects: An histological and ultrastructural study /J.Orly et al. //Bull.Group int.Rech.Sci.Stomatol.-1989.-Vol.32,N2.-P.79-86.

209. Kessler P. The use of micro-titanium mesh for maxillary sinus wall re-costruction /P.Kessler, N.Hardt //J.Craniomaxillofac.Surg- 1996.- Vol.24, N6-P.317-321.

210. Koslen R.H. Two-stage maxillary ridge augmentation using durapatite / R.H. Kolsen //J.Oral Implantol.- 1987.- Vol.13, N3.- P.428-441.

211. Krennmair G. Computed tomography (CT) in the diagnosis of sinus aspergillosis /G.Krennmair, F.Lenglinger, H.Muller-Schelken //J.Craniomaxillofac.Surg.- 1994.- Vol.22, N2.- P.120-125.

212. Lacout J.L. L'hydroxyapatite un materiau de substitution del'os par excellence (French)/ J.L. Lacout //Chir.Dent.Fr.- 1989.- Vol.59, N476.- P.39-44.

213. Lew D.F. Method for augmenting the severely atrophic maxilla using hydroxiapatite/ D.F. Lew//J.Oral Maxillofac.Surg.- 1985.- Vol.43, N1.- P.57-60.

214. Lin P.T. Management of odontogenic sinusitis with persistent oro-antral fistula /P.T.Lin, R.Bukashevsky, M.Blake //Ear.Nose.Throat.J- 1991-Vol.70, N8 P.488-490.

215. Low W.K. Complications of the Cadwell-Luc operation and how to avoid them / W.K. Low //J.Surg.- 1995.- Vol.65, N8.- P.582-584.

216. Maloney P.L. Augmentation of the atrophic edentuolos maxilla with hydroxylapatite /P.L.Maloney, T.B.Welch, H.C.Doku//Oral Surg.- 1990-Vol.65, N.5.-P.533-538.

217. Martin P.S. de Bacu. Complication after mandibular third molar extractions / P.S. Martin de Bacu //Quintessence Int.-1995.-Vol.26.-P.779-784.

218. Mechanical behavior of mandibular confinuity defects reconstructed using combinations of hydroxylapatite and autogenous bone /J.D.Eick et al.//Medline priority journal.-l 990.

219. Mercier P. Residual ridge reconstruction with hydroxiapatite: a retrospective study/ P. Mercier //Dtsch.Zahnarztl Z.- 1988.- Bd.43, N1- S. 120-123.

220. Nakajama T. Anterior cranial base reconstraction using a hydroxyapa-tite-tricalcium phosphate composite (Ceramite) as a bone substitute / T. Nakajama //J.Craniomaxillofac.Surg 1995.- Vol.23, N2.-P.64-67.

221. Nute S.J. Oro-antral fistula: an unusual complication / S.J. Nute //Dent.Update— 1995.- Vol.22, N6.- P.244.

222. Orsini P.G. Levator nasolabialis muscle transposition to prevent an orosinus fistula after tooth extraction in horses /P.G.Orsini, M.W.Ross, A.N.Hamir //VetSurg.- 1992.- Vol.21, N2.- P. 150-156.

223. Perez C. Sinusitis, bacteriemia у meningitis aguta por Streptococcus betahemolitico del grupo F (Spain) /C.Perez et al. .//Acta Otorrinollaringol Esp-1996.- Vol.47, N5.- P.401-403.

224. Platz H. Computer-aided individual prognoses of cell carcinomas of the lips, oral cavity and oropharynx/ H.Platz //Int. oral, maxillo-fac. Surg-1992-Vol.21, N 3.-P.150-155.

225. Punwutikorn J. Clinically significant oroantral communications a stady of incidence and site (Thailand) /J. Punwutikorn, A.Waikakul, V.Pairuchvej //IntJ.Oral Maxillofac. Surg.- 1994.- Vol.23, N1.- P. 19-21.

226. Salins P.S. Anterioly based palatal flap for closure of large oroantral fistula /P.S.Salins, S.K.Kishore //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.- 1996.-Vol.82, N3.- P.253-256.

227. Sato H. Closure of a fistula of the mzxillary sinus and oral cavity / H.Sato //Shiyo.- 1986.- Vol.34, N1.- P.945-951.

228. Schendel S. Preliminary report: a ceramic containing crosslinked collagen as a new onlay and inlay material /S.Schendel, S.Bresnick, A.Cholon //Ann.Plast.Surg- 1997.- Vol.3 8,N2.- P. 158-162.

229. Shinoda K. The Appication of the Cone beam Computed Tomography in Dentistry/K. Shinoda // Ishiyaku publishers. Tokyo, 2003.

230. Spitzer W.J. Aufbau des atrophischem Kieferkammes mit vorgeformtenimplantaten aus hydroxyapatite-granulat und kollagenOerste ergebnisse

231. W.J.Spitzer, J.Dumbach //Dtsch. Zahnartl Z.- 1988.- Bd.43, N1 S.74-77.

232. Spitzer W.J. Erfahrungen mit Hydroxylapatit Granulat zum Aufbau des atrophichen Kieferkammes / W.J.Spitzer, J.Dumbach //Dtsch. Zahnartl Z.-1987.-Bd.42, N1.- S.739-742.

233. Spontaneous oroantral fistula (clinical conference) /Н.С. Schwartz et al.//J.Oral Maxillofac.Surg.- 1997.- Vol.55,N5.- P.506-508.

234. Stajcic Z. The buccal fat pad in the closure of oro-antral communications: a study of 56 case / Z. Stajcic //J.Craniomaxillofac. Surg- 1992- Vol.20, N5.-P.193-197.

235. Surgical and prosthodontic residual ridge reconstruction with hy-droxyapatite /Ch.Zeltzer et al. //J.Prosthet. Dent.- 1989.- Vol.62, N4.- P.441-448.

236. Tsukiboshi M. Treatment Planning for Traumatized Teeth/M. Tsukibo-shi // Quintessence . -Chicago, 2000.

237. Use of the buccal fat pad as a pedicle draft (Japan) /T.Shibahara et al. .//Bull. Tokyo Dent Coll.- 1996.-Vol.37, N4.-P.161-165.

238. Waldrop T.C. Closure of oroantral communication using guided tissue regeneration and an absorbable gelatin membrane /N.C.Waldrop, S.E.Semba //J.Periodontol- 1993.-Vol.64, N11.-P.1061-1066.

239. Zide M.F. Hidroxilapatite brock closure of oroantral fistulas: report of cases /M.F.Zide, N.D.Karas //J.Oral Maxillofac.Surg.- 1992.- Vol.50, N1.- P.71-75.

240. Zinner R. Technik und Erfolgsbewer tung des Verschlusses von Mund-Kiefernohlenverbindung durchein stabilisiertesVenenblutkoagulum und Gewebek-leber (Germ.) / R. Zinner //Stomatol. DDR.- 1982.- Br.32, N11.- S.776-778.

241. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО 1. История болезни №2. ФамилияИмя1. Отчество3. Социальное положение.4. Место жительства,

242. Качество жизни: а) хорошее.б) удовлетворительное,в) плохое6. " Дианоз

243. Дата обращения в поликлинику:;

244. Дата направления в стационар

245. Дата поступления в стационар:.

246. Гематома мягких тканей ' •

247. Повышение температуры тела;a)"' до 37,5b) до 38,0 гр.С;c) до 38,5 гр.Сd) до 39,0 гр.Сс) свыше 39,0 грХ14.1. Подвижность зуба;';

248. Прдвижность нескольких зубов;

249. Явился с целью санаций полости рта;

250. По ортодонтичсским показаниям;.

251. По ортопедическим'показаниям;