автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Медико-демографические ущербы и алкоголизация населения Европейского Севера России

005532973

На правах рукописи

у

Ш ЕЛЫГИН Кирилл Валерьевич

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ УЩЕРБЫ И АЛКОГОЛИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.27 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 г сен ¿413

Архангельск — 2013

005532973

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре психиатрии и клинической психологии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Соловьев Андрей Горгоньевич

Официальные оппоненты:

Шрага Моисей Хаймович, доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВПО «Северный Арктический федеральный университет имени М.В.Ломоносова» (г.Архангельск), профессор кафедры социальной работы и социальной безопасности института комплексной безопасности

Боев Игорь Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (г.Ставрополь), заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии

Новикова Ирина Альбертовна, доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВПО «Северный Арктический федеральный университет имени М.В.Ломоносова» (г.Архангельск), профессор кафедры психологии института педагогики и психологии

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Защита диссертации состоится « ^ » ^ у-Я 2013 г., в /г часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 гфиГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 163000, г.Архангельск, пр. Троицкий, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г.Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан » л ^^У 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени

Вилова Татьяна Владимировна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации (2009) с начала последнего десятилетия XX века Россия вступила в полосу явной депопуляции, явившейся логичным следствием предшествовавших скрытых негативных процессов в воспроизводстве населения, что сделало реальностью возможность формирования общенациональной чрезвычайной медико-демографической ситуации, проявляющейся в рецессии здоровья и потенциала воспроизводства населения. Это выдвинуло новые вызовы для медицинских, социальных, экономических и демографических рефлексий в области изучения закономерностей возникновения, проявления и развития чрезвычайных ситуаций социального характера.

Чрезмерная алкоголизация населения является одной из важнейших причин развития потери трудоспособности, инвалидизации и ранней смертности населения в России, приводя к росту демографических ущербов. При этом отмечается рост алкогольассоциированной сверхсмертности с юга на север европейской части страны (Немцов A.B., 2009). Злоупотребление алкоголем рассматривается как один из факторов демографического и социального кризиса в России, представляющего собой общенациональную угрозу, как на уровне личности, так и общества и выступающего в качестве детерминанты снижения демографической безопасности (Дубровский Р.Г., 2010; Сахаров A.B., Говорин Н.В., 2011). Современное положение с употреблением алкоголя в нашей стране позволяет говорить о национальной катастрофе, а распространенность алкогольассоциированных ущербов здоровья и демографии может быть квалифицирована как чрезвычайная социальная ситуация (Халтурина Д.А., Коротаев A.B., 2008; Сиволап Ю.П., 2012). В связи с этим в соответствии со Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537 - алкогольная зависимость и потребление алкоголя находятся в ряду главных угроз национальной безопасности.

Одной из приоритетных задач Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года является создание системы мониторинга и анализа динамики показателей уровня злоупотребления алкоголем на основе данных медицинских и социологических исследований.

Изучение алкогольобусловленных ущербов в области здоровья и демографии сопряжено с рядом трудностей, к которым относятся недостоверность официал ьныхпоказателейпотребления алкоголя в популяции, искажения демографических показателей и данных медицинской статистики (Леонов С.А., Вайсман Д.Ш., 2006; Куликова Т.В., 2010). Демографические

процессы могут различаться на межгосударственном и межрегиональном уровнях, что обусловливается рядом социально-экономических, здравоохранительных, культуральных причин (КлуптМ.А.,2008; Еремин А. А., 2011).

Ранее проведенные исследования (Ишеков Н.С., 1999; Калинин А.Г., 2002; Илюк Р.Д. и др., 2012) выявили более тяжелые тенденции алкоголизации и ее осложнений на Европейском Севере по сравнению с общероссийским уровнем. Изучались отдельные особенности демографической ситуации и социально опасной патологии, различия в уровнях алкоголизации населения регионов и ее влияние на смертность (Кошкина Е.А., 2001; Немцов A.B., 2003; Санников A.JI. и др. 2003; Ищенко А.Н., 2008). В то же время исследований, посвященных сравнительной характеристике эпидемиологических особенностей алкоголизации Северо-Западных регионов страны, практически не проводилось. Остаются малоизученными отличительные признаки распространенности и диагностический состав прямой и непрямой алкогольобусловленной сверхсмертности, роль потребления алкоголя в динамических флуктуациях социально значимых заболеваний на фоне действия факторов другой этиологии в условиях кризисной демографической ситуации, не проводилось ранжирования территорий региона по показателям риска в контексте выявленных алкогольатрибутивных медико-демографических ущербов населения, не осуществлялась научная разработка средств прогнозирования и оценки ущербов в алкогольассоциированной чрезвычайной социальной ситуации.

Важным представляется отметить, что изучение алкогольной ассоциированности медико-демографических процессов на общепопуляционном уровне должно учитывать возможность влияния иных факторов, помимо потребления алкоголя населением. Такой подход позволяет изучать роль алкоголизации в формировании медико-демографических ущербов в сложной системе взаимовлияющих факторов.

В этой связи представляет интерес изучение проблемы влияния потребления алкоголя на проявления заболеваемости и смертности населения в крупных регионах Европейского Севера России для осуществления прогноза алкогольатрибутивных медико-демографических ущербов в условиях нестабильной социально-экономической обстановки конца XX -начала XXI века.

Цель исследования: выявить закономерности возникновения, проявления и развития чрезвычайных тенденций алкогольассоциированной заболеваемости и диагностической структуры сверхсмертности населения Европейского Севера России для осуществления прогноза риска и угроз демографических ущербов.

Задачи исследования:

1. Оценить основные тренды естественного движения населения Архангельской, Вологодской и Мурманской областей и их связь с

алкоголизацией за период 1975 - 2010 гг. в условиях чрезвычайной ситуации социально-кризисного характера.

2. Провести анализ динамических тенденций прямых и косвенных индикаторов потребления алкоголя населением Архангельской, Вологодской и Мурманской областей в 1975 - 2010 гг. для осуществления экспертизы рисков и угроз безопасности социальной среды.

3. Установить взаимосвязь трендов инцидентности социально значимых заболеваний и индикаторов алкоголизации населения.

4. Выявить сравнительные динамические и структурные характеристики прямой алкогольной сверхсмертности трех крупных регионов Европейского Севера России.

5. Установить роль алкоголизации населения в диагностическом составе «неалкогольной» смертности и осуществить прогноз алкогольассоциированных демографических ущербов населения Европейского Севера России.

Научная новизна и теоретическая значимость. Новым в представленном исследовании является системный подход, рассматривающий потребление алкоголя как часть факторогенеза заболеваемости и смертности населения Европейского Севера России и совершенствующий средства мониторинга и прогноза алкогольассоциированных демографических ущербов.

Впервые дана характеристика комплексных взаимодействий фундаментальных демографических процессов и алкоголизации населения, показана динамическая роль рождаемости и смертности в депопуляции Архангельской, Вологодской, Мурманской областей в условиях сложной социально-демографической ситуации; изучена степень алкогольной обусловленности инцидентности социально значимых заболеваний за длительный исторический период, включающий кризисные этапы развития страны

Впервые подробно проанализированы паттерны прямых и косвенных индикаторов алкоголизации населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей, произведен расчет общего и незарегистрированного уровней потребления алкоголя за длительный исторический период; определена роль потребления незарегистрированного алкоголя в формировании чрезвычайной демографической ситуации в регионах. Выявлены региональные особенности изменений потребления алкоголя в период антиалкогольной кампании 1985 - 1988 гг.

Впервые рассчитаны элиминационные резервы повышения ожидаемой продолжительности жизни с учетом пола за счет устранения прямых алкогольных потерь; изучены динамические и структурные характеристики прямой алкогольной сверхсмертности населения; построены прогнозные модели демографических ущербов населению Европейского Севера России в зависимости от сценариев изменения уровня потребления алкоголя и прямой алкогольной сверхсмертности, что вносит вклад в совершенствование

систем и средств прогнозирования и мониторинга алкогольассоциированных чрезвычайных медико-социальных ситуаций.

Впервые проведено системное сравнительное исследование всех классов и 26 причин смерти на предмет их алкогольной ассоциированности в трех крупных регионах Европейского Севера России за значительный период времени, изучены динамические и структурные характеристики скрытой алкогольной сверхсмертности населения для экспертизы рисков и угроз безопасности человека и социальной среды. Показана зависимость флуктуаций общей смертности в зависимости от уровня алкогольассоциированной сверхсмертности. Определена динамическая роль алкогольассоциированной сверхсмертности в развитии неблагоприятной демографической ситуации в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях. Дана оценка роли алкоголизации как одной из главных угроз демографической безопасности.

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, дают возможность ретроспективной, реальной и прогностической объективной оценки демографической ситуации в трех крупных регионах Европейского Севера России для совершенствования систем и средств прогнозирования и мониторинга чрезвычайных алкогольассоциированных медико-социальных ситуаций.

Практическая значимость исследования, внедрение результатов.

Результаты исследования обосновывают целесообразность проведения комплексного динамического определения общего уровня потребления алкоголя населением как одного из ведущих предикторов смертности, формирующих чрезвычайную социально-демографическую ситуацию.

Проведенные вычисления и вытекающие из них выводы могут быть использованы в разработке перспективных региональных программ в области охраны здоровья и демографической политики, преследующих целью минимизацию чрезвычайных последствий алкоголизации населения.

Результаты исследования региональных особенностей алкогольной атрибутивности заболеваемости населения и демографических черт регионов расширяют знания предметов безопасности в чрезвычайных ситуациях, наркологии в части изучения закономерностей возникновения, проявления и развития ситуаций социально-кризисного характера, могут быть использованы в учебно-методических программах курсов безопасности в чрезвычайных ситуациях, наркологии.

На основании полученных результатов внесены рационализаторские предложения «Способ оценки влияния потребления алкоголя на уровень смертности с учетом действия иных факторов», «Способ оценки влияния потребления незарегистрированного алкоголя на общую динамику алкоголизации населения», разработаны методические рекомендации для студентов магистерских программ школ общественного здоровья и аспирантов медицинских и социальных факультетов «Построение таблиц

смертности» (Архангельск, 2012). Результаты исследования используются в работе ГОБУЗ «Мурманский областной наркологический диспансер» (акт внедрения от 15.01.2013), ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (акт внедрения от 17.03.2012), ГОБУЗ «Мурманский областной медицинский информационно-аналитический центр» (акт внедрения от 14.01.2013), внедрены в учебный процесс кафедры менеджмента научно-исследовательской деятельности ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) (акт внедрения от 27.12.2012).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тренды фундаментальных процессов естественного движения населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей в последней трети XX - начале XXI столетия свидетельствуют о более раннем и выраженном, чем в целом в РФ, депопуляционном процессе. Депопуляция регионов в долгосрочной перспективе модерируется низкой рождаемостью и усиливается в краткосрочной и среднесрочной перспективах алкогольассоциированной сверхсмертностью. В регионах отмечается значительное искажение учета смертности.

2. Алкоголизация населения территорий Европейского Севера России более массивна в сравнении с общероссийской с преобладанием сверхвысоких уровней интоксикационно-ориентированного потребления. Тенденция начала XXI века к увеличению доли слабоалкогольных напитков в общей структуре потребления не привела к кардинальному изменению стиля алкоголизации. В различные периоды современной истории России регионы отличались по выраженности модерирующей роли незарегистрированного алкоголя в общей структуре потребления алкоголя.

3. Наибольшее влияние на инцидентность социально значимых заболеваний и прямую алкогольную сверхсмертность оказывает потребление крепких спиртных напитков и незарегистрированного алкоголя.

4. В Архангельской, Вологодской, Мурманской областях все ведущие классы и причины смертности имеют алкогольную ассоциированность, в результате чего формируется кризисный уровень демографических потерь. Алкогольная атрибутивность ведущих классов и причин смерти увеличивает алкогольное бремя общепопуляционной смертности. В краткосрочной перспективе общие колебания смертности модерируются алкогольассоциированной сверхсмертностью, являющейся прямым предиктором угрозы демографической безопасности регионов.

5. Стартовый уровень алкогольобусловленной сверхсмертности является определяющим при прогнозном развитии демографических ущербов в регионах Европейского Севера России.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Организация антинаркотической профилактической работы на территории Архангельской области»

(Архангельск, 2008), международной научно-практической конференции «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы» (Архангельск, 2009), XXXIX Ломоносовских чтениях «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (Архангельск, 2010), ХХХХ Ломоносовских чтениях «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, 2011), российско-норвежской конференции «Междисциплинарные подходы к социально значимым заболеваниям» (Архангельск, 2011), международной школе молодых ученых «Аддиктология и наркология, психотерапия, коморбидные расстройства и ментальная медицина» (Архангельск, 2011), II научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2012), международной научно-практической конференции «Аддикция в современном научном пространстве» (Курск, 2012), научно-практической конференции с всероссийским участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения наркологических и психических расстройств в Чеченской Республике» (Грозный, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Оренбургская психиатрия на рубеже веков» (Оренбург, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012), 13-th World Congress on Public Health (Addis Ababa, Ethiopia, 2012), расширенном заседании проблемной комиссии по гигиене, физиологии труда, экологии и безопасности в чрезвычайных ситуациях ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (протокол № 2 от 19.02.2013).

Теоретико-методологическое обоснование работы

Достижение поставленной цели исследования предполагало осуществление междисциплинарного синтеза на теоретическом уровне безопасности в чрезвычайных ситуациях, наркологии. Методологической основой нашего исследования явилась общая теория систем при допущении их открытости (Берталанфи Л. фон., 1969; Уемов А.И., 1978; Капица С.П., 1999; Качала В.В., 2007). С этих позиций изучение алкогольной обусловленности медико-демографических процессов предполагает рассмотрение во временном континууме характеристик систем с меньшей интеграцией (потребления зарегистрированного и незарегистрированного алкоголя, алкогольассоциированной заболеваемости и смертности) в контексте систем с большей интеграцией (общего уровня потребления алкоголя, общих медико-демографических процессов).

Легитимность исследования подтверждена решением Независимого междисциплинарного этического комитета Северного государственного медицинского университета (протокол № 08/08 от 24.09.2008), Комиссией по правам человека при Главе администрации Архангельской области (правовое заключение №01/431 от 17.06.2007).

Исследование проведено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01201265327.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в определении цели и задач, самостоятельном планировании и разработке программы исследования, непосредственном и самостоятельном сборе исходных данных. Математический анализ данных осуществлен при непосредственном личном участии автора в проведении не менее 90% расчетов. Анализ, интерпретация, изложение результатов, формулировка выводов выполнены автором самостоятельно.

Область исследования. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Паспортом специальности ВАК РФ: 05.26.02 - «Безопасность в чрезвычайных ситуациях» - по областям исследований: п.1 исследование актуальных проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях биолого-социального характера, п.8 — разработка научных основ создания и совершенствования систем и средств прогнозирования и мониторинга чрезвычайных ситуаций, п.22 - разработка фундаментальных основ медицинского обеспечения населения при ситуациях социально-кризисного характера (терроризм, эпидемии, самоубийства, алкогольно-наркотические проблемы), п.25 — экспертиза рисков и угроз безопасности человека и социальной среды; 14.01.27 - «Наркология» - по формуле специальности в изучении эпидемиологических закономерностей и медико-социальных последствий алкоголизма.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 28 печатных работ, в том числе 17 - в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК перечень рецензируемых научных журналов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена наЗ 64 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждений, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 425 источников (из них 180 на русском и 245 на иностранных языках), приложения. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объект исследования - уровни потребления алкоголя, заболеваемости, естественного движения населения.

Предмет исследования - алкогольная атрибутивность заболеваемости и сверхсмертности.

Вариант исследования —аналитическое, популяционное, не выборочное, неконтролируемое.

Период анализа - 1975-2010 гг.

Исследование проводилось поэтапно.

На подготовительном этапе осуществлялись сбор и вычислительные преобразования исходного материала для анализа.

Производилась выкопировка значений из статистических таблиц и форм ежегодных отчетов Территориальных органов Федеральной службы государственной статистики по Архангельской, Вологодской, Мурманской областям о естественном движении населения, здравоохранении, экономике и торговле (Государственные архивы Архангельской, Вологодской, Мурманской областей, 1975 - 1995 гг., фонды хранения №№ 1892, 1703, 709). Для периода 1995 -2010 гг. данные предоставлены непосредственно Территориальными органами Федеральной службы государственной статистики. Данные о заболеваемости социально значимыми заболеваниями и показатели здравоохранения Вологодской области предоставлены ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Вологодской области.

Для проведения сравнения с общероссийскими данными использовались показатели онлайн баз Федеральной службы государственной статистики РФ, The Human Mortality Database, Human Life-Table Database, European Health for All Database, Alcohol control database (Росстат, University of California, Max Planck Institute, WHO).

В связи с тем, что за период 1975 - 1988 гг. в доступных источниках отсутствуют ежегодные данные по возрастно-половому составу населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей, было произведено вычисление этих показателей за каждый год межпереписных периодов (1971 -1978 гг.; 1980 - 1988 гг.) согласно методике, рекомендуемой Федеральной службой государственной статистики РФ (Росстат, 1996; Андреев Е.М. и др., 1998). Ежегодные данные о возрастно-половом составе населения для периода 1988 - 2010 гг. предоставлены Территориальными органами Федеральной службы государственной статистики (Архангельскстат, Вологдастат, Мурманскстат). Поскольку в доступных источниках для периода 1975 - 1989 гг. присутствуют значения показателя «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении» (ОПЖ) только для переписных годов, рассчитанные силами сотрудников СГМУ проф. Р.В. Банниковой и В.Ф. Каленюк (1974), был произведен расчет этого показателя и таблиц смертности для межпереписных годов данного периода.

Стандартизация показателей смертности по возрасту и полу производилась прямым методом. В качестве стандарта использовался «Европейский стандарт населения» (Eurostat, 2012). В дальнейших расчетах алкогольассоциированности использовались стандартизованные показатели смертности для населения в возрасте 15 лет и старше в силу малого уровня алкоголизации детского населения (ВОЗ, 2011).

На втором (математико-аналитическом) этапе производилось построение математических моделей для сужения круга объясняющих переменных.

Поскольку достоверность статистического учета продаж алкогольной продукции в России вызывает обоснованные сомнения, в качестве показателя, отражающего уровень алкоголизации населения, использовался один из наиболее валидных для Российской Федерации индикаторов — уровень смертности от отравлений алкоголем (OA) в возрасте 15 лет и старше (МсКее М. et al., 2005; Pridemore W.A. et al., 2006; Ramstedt M., 2009).

Помимо косвенных индикаторов алкоголизации, производился математический расчет общего уровня потребления алкоголя в популяции с учетом его незарегистрированной официальной статистикой части. Для этого использовался метод Т. Norstrom (1998) по уровням смертности от OA и заболеваемости алкогольными психозами (АП).

В случае анализа нестандартизованных показателей для исключения влияния изменений возрастно-полового состава населения, выявления степени влияния на совокупный показатель структурных факторов, использовался индексный метод (Борисов В.А., 1999; Башкатов Б.И., 2002).

Периодизация временных рядов смертности производилась при помощи графического анализа и анализа показателей динамики (Куприенко Н.В. и др., 2009).

Проверка временных рядов на наличие аномальных уровней и тренда осуществлялась методами Ирвина и Фостера - Стюарта. Изучение отношений объясняемых и объясняющих переменных осуществлялось методами анализа временных рядов: кросс-корреляции «выбеленных» при помощи модели ARIMA (авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего) рядов динамики, включения фактора времени в регрессионную модель, регрессионного анализа, ARJMA с передаточной функцией (Бокс Дж., Джеткинс Г.М., 1974; Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Greene W.H., 2003).

Наличие автокорреляции в остатках и приведение рядов динамики к стационарному виду контролировалось оценкой значения коэффициента Дарбина - Уотсона (по таблицам его критических значений), значимостью статистики Люнга - Бокса, построением общих и частных автокорреляционных функций. Сравнение моделей ARIMA производилось по значениям статистик согласия (коэффициента детерминации, корня квадратного из среднего квадрата ошибки, среднего модуля ошибки, байесовского информационного критерия). В случае наличия автокорреляции в остатках производилась оценка коэффициентов модели обобщенным методом наименьших квадратов (Елисеева И.И., 2003).

Для исключения мультиколлинеарности использовался метод пошагового исключения переменных (backward) (Дрейпер Н.Р., Смит Г., 1986).

При анализе флуктуаций динамических серий применялось робастное сглаживание при помощи метода 4253Н с последующим исчислением остатков модели и оценкой экстремальных значений динамики (Velleman Р., 1980; SPSS, 2011).

Для осуществления прогнозов использовались методы (модели): ARIMА, экстраполяция трендов и доверительных интервалов прогноза, линейная модель, полиномиальная модель 2-го порядка, равносторонняя гипербола, показательная кривая, экспоненциальная функция, степенная функция, полулогарифмическая функция, обратная функция, модель Брауна, модель Хольта - Уинтерса, модель Брауна с адаптивными параметрами адаптации, мультипликативная модель Хольта - Уинтерса, аддитивная модель Тейла -Вейджа, метод эволюции, метод гармонических весов (Елисеева И.И., 2003; Куприенко Н.В. и др., 2009).

При аналитической необходимости применялись ординарные непараметрические методы (корреляция Спирмена, критерий U - Манна — Уитни, угловое преобразование Фишера).

На третьем (интерпретационном) этапе осуществлялась содержательная интерпретация полученных на математико-аналитическом этапе результатов.

Подготовка баз данных и математические исчисления проводились в табличном редакторе MS Excel, пакетах статистических программ SPSS 17.0, Statistica 8.0, Xlstatpro 7.0 Построение возрастно-половых пирамид производилось в программе Population Analysis Spreadsheets (PAS). Результаты оценивались при уровне значимости а = 5 % (р<0,05) и 95% доверительных интервалах (ДИ).

Ограничения исследования

Учет возможного совокупного влияния факторов неалкогольной этиологии осуществлялся путем включения в математическую модель, описывающую воздействие потребления алкоголя, переменной времени (Елисеева И. И., 2003). Для исключения экологической ошибки (ecological fallacy) минимизировались экстраполяции результатов общепопуляционного исследования на отдельные случаи наблюдений или когорты населения (Ласт Д.М., 2009).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные эволюции естественного движения населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей и их связь с потреблением алкоголя

В контексте выявления алкогольной ассоциированности медико-демографических процессов важным представлялось определение динамических характеристик естественного движения населения изучаемых территорий. С этой целью изучались тренды основных процессов естественного движения населения и их связь с потреблением алкоголя за период 1975-2010 гг.

До начала 1990-х гг. общая численность населения неуклонно нарастала в Архангельской и Мурманской областях. Наибольший темп прироста отмечался в Мурманской области. В Вологодской области прирост

численности населения был самым незначительным. Последовавший за этим процесс уменьшения численности населения явился отображением общероссийской депопуляции. На межрегиональном уровне в Архангельской и Мурманской областях он начался раньше на 2-3 года, чем в целом по стране и раньше, чем в Вологодской области. Ретроспективно общие тенденции на межрегиональном уровне имеют две фазы — антропоток на север в период до конца 1980-х гг. и депопуляционный поток на юг в последующее время.

Стратегический тренд общей смертности за 1975 -2010 гг. в изучаемых регионах имел волнообразно - восходящий характер (рис. 1). За изучаемый временной период уровень стандартизованных коэффициентов смертности вырос на 7,9% (с 13,6 до 14,7), 16,3% (с 12,5 до 14,5) и 11,6% (с 13,4 до 15,0 на 1000 населения) в Архангельской, Вологодской и Мурманской областях. Превышение медианных показателей смертности по стране составило ] 0,8%, 5,3 и 8,3%, соответственно. Рисунки динамик смертности и ОПЖ имели характерные флуктуации в периоды изменения уровней потребления алкоголя в стране.

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11

Архангельска» область — )3.1577+0.096*х; К=0.26; р -О,(ЮС

Вологодская область = 12,2082+0,1073*х; К =0,44; р =0.000

Мурманская область = 12,3989+0,1 1У4*х; 1?=0,37; р =0.000 |>Ф= 12.2253+0.0652'х; 1?=0.27; р=0,000_

Архангельская область ^ Вологодская область -'*•:; Мурманская область РФ

Рис. 1 Общие стандартизованные коэффициенты смертности в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, РФ в 1975 — 2010 гг., промилле. Линии регрессии для периода 1975 - 2010 гг.

Смертность от внешних причин, инфекционных заболеваний, заболеваний органов дыхания сохраняли свои высокие показатели, что свидетельствовало о незавершенности демографической модернизации.

Анализ по методике В.А. Борисова (2005) для периода 1986 - 2007 гг. показал сокращение нетто-коэффициента воспроизводства в Архангельской

области на 37,7%, в том числе за счет сокращения рождаемости - на 36,7% и смертности - на 1,6%. Для Мурманской области эти изменения составили соответственно -34,3%, -32,7%, и -2,2%. Для проверки гипотезы о влиянии уровня рождаемости на депопуляционный процесс был проведен дополнительный расчет при допущении возможного снижения уровня смертности. В качестве модели использовались демографические данные Норвегии, близкой по климато-географическому положению к исследуемым регионам и одной из ведущих стран по продолжительности жизни. В этих гипотетических условиях общее сокращение нетто-коэффициента воспроизводства составило бы те же 37,7%, в том числе за счет сокращения рождаемости - на 35,3% и за счет изменения смертности - на 3,7% для Архангельской области и -34,3%, -31,6% и -4,0% для Мурманской области.

Оценка отношений показателей естественного движения населения и индикатора алкоголизации методом ARIMA с передаточной функцией показал наличие значимой связи на общепопуляционном уровне между общей смертностью, ОПЖ и алкоголизацией.

Таким образом, проведенный анализ выявил неблагоприятную картину, характеризующуюся более выраженными, чем в целом по стране, депрессиям и фундаментальных процессов естественного движения населения. В долгосрочной перспективе ведущую роль в развитии депопуляционного процесса играет рождаемость. Констатирована значимая связь смертности и ОПЖ с алкоголизацией на общепопуляционном уровне.

Алкоголизация населения Архангельской, Вологодской и Мурманской областей

Динамические особенности потребления поофициальным данным продаж алкогольной продукции заключались в их большем уровне в сравнении с общероссийскими показателями, что вместе с преобладанием продаж крепких спиртных напитков свидетельствует о прочной неблагоприятной интоксикационно-ориентированной направленности алкоголизации населения. Так, в Архангельской области в 2003 г. каждому жителю, включая младенцев и стариков, было продано 32,1 литров водки, 109,5 - пива, 9,2 -вина. В среднем, за период 1975 - 2010 гг. продажи алкогольной продукции превышали общероссийские на 19,3%, 23,1% и 16,1% в Архангельской, Вологодской и Мурманской областях соответственно.

Известно, что наиболее благоприятной является модель алкоголизации, предполагающая потребление относительно небольших количеств вина и пива в длительных временных интервалах (González R.A., 2011). Изменения долевой динамики продаж алкогольной продукции в 1990-е гг., в целом, соответствовали общероссийским тенденциям, отличаясь степенью выраженности. Архангельская и Вологодская области, в отличие от Мурманской, продемонстрировали значительное сокращение продаж

пива и рост доли продаж крепких спиртных напитков в начале 1990-х гг. В дальнейшем, во всех регионах произошло изменение тренда продаж пива в сторону их увеличения. Необходимо отметить, что увеличение проходило на фоне снижающейся численности населения, поэтому этот рост нельзя объяснить простым увеличением количества потребителей этого продукта. Наибольшую интенсивность продемонстрировала Архангельская область, где среднегодовой прирост продаж пивной продукции в литрах абсолютного алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше в 1996 — 2003 гг. составил 50,0%. Значительный разворот тенденции продаж в Архангельской области и менее выраженный в Вологодской и Мурманской областях, может объясняться ростом доступности пивной продукции, увеличением объемов производства, налоговыми послаблениями (рис. 2). В результате увеличения продаж, все регионы в начале XXI века достигли исторических максимумов потребления пива. Наибольший уровень выявлялся в Архангельской области в 2003 г. - 5,2 литров абсолютного алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше, что составило в натуральном выражении 130,8 литров на человека в возрасте 15 лет и старше.

Падение темпов продаж пивной продукции, отмечаемое в регионах во второй половине первого десятилетия XXI века, может быть связано с насыщением рынка этим продуктом, поскольку уровни потребления приблизились к уровням потребления пива в Скандинавских странах и сокращением производства пивной продукции (ВОЗ, 2010). В целом, во всех регионах к концу первого десятилетия XXI века произошли положительные сдвиги в структуре потребления, выражающиеся в увеличении доли слабоалкогольных напитков (прежде всего пива), что, по-видимому, свидетельствует о снижении выраженности «северного» типа потребления преимущественно в более молодых возрастных группах населения - одной из основных целевых групп рекламы пива, и переходе части населения на более легкие спиртные напитки (Андриенко Ю., Немцов A.B., 2011). Однако кардинальных изменений в структуре потребления не произошло. Мировой опыт показывает, что «идеальной» структурой популяционного потребления алкоголя (минимизирующей негативные последствия алкоголизации), является долевое соотношение, представленное 50% пива, 35% вина, 15% крепких напитков (Edwards G. et al., 1994). К концу первой годовой декады XXI века доля продаж водки в общем объеме продаж алкогольной продукции, пересчитанной в абсолютный спирт на душу населения в возрасте 15 лет и старше, в Архангельской, Вологодской и Мурманской областях составила 59,9%, 50,1% и 56,5%, что свидетельствует о сохранении прежнего типа алкоголизации, характеризующегося одномоментным потреблением больших доз крепкого алкоголя.

Архангельская область " Вологодская область " Мурманская область

Рис. 2 Базисные темпы роста продаж пива в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, 1975-2011 гт. (коэффициенты роста).

Считается, что в период антиалкогольной кампании 1985 - 1988 гг. произошло значительное повышение потребления незарегистрированного алкоголя (Stickley A. et al., 2007). В связи с этим проводилась проверка достоверности гипотезы о значительном компенсаторном подъеме потребления незарегистрированного алкоголя в виде самогона и парфюмерно-косметической продукции в период антиалкогольной кампании 1985 — 1988 гг. на примере Архангельской области. Анализировались косвенные индикаторы потребления алкоголя. Выявленные динамические тенденции товарооборотов продовольственных товаров в Архангельской области свидетельствовали о значительной доле в них алкогольной продукции. Это подтверждалось снижением общего товарооборота продовольственных товаров в период антиалкогольной кампании за счет преимущественного снижения товарооборота алкогольной продукции и значительной (до 41,1%) долей алкогольной продукции в товарообороте продуктов питания накануне антиалкогольной кампании. Было установлено, что основное падение продаж алкоголя во время антиалкогольной кампании наблюдалось в структуре общественного питания, а не розничной торговли. В результате, в период самой кампании доля товарооборота алкоголя в общем товарообороте продовольственных товаров розничной сети не опустилась ниже 29,0 %. Это могло предопределить незначительность потребления незарегистрированного алкоголя (самогона и парфюмерных изделий) в этот период. Для проверки этого предположения были выполнены расчеты ординарными и эконометрическими статистическими методами. В качестве индикаторов потребления использовались индексы физического

товарооборота сахара и парфюмерной продукции. Анализ колебаний уровня продаж сахара в розничной сети, с учетом элиминации цен, не выявил их повышения в период антиалкогольной кампании вплоть до конца 1980-х гг. Повышение продаж конца 1980-х гг. объясняется так называемой «сахарной паникой» в условиях дефицита товаров (Немцов A.B., 2009). Выдвинутое предположение было подтверждено кросс-корреляциями «выбеленных» временных серий и методом включения в регрессионную модель фактора времени, не выявивших значимых связей товарооборотов алкогольной продукции и сахара как в условиях однофактороной, так и многофакторной моделей. Проведенный анализ не показал значимых взаимосвязей между динамиками продаж алкогольной и парфюмерно-косметической продукции в период антиалкогольной кампании. В результате было сделано заключение о незначительности уровня самогоноварения и потребления суррогатов алкоголя в виде парфюмерно-косметической продукции в период антиалкогольной кампании 1985 — 1988 гг. в Архангельской области.

Расчет показателей потребления населением общего и незарегистрированного алкоголя производился по методике Т. Norstrom (1998). В качестве основы для исчисления потребления незарегистрированного алкоголя использовались показатели смертности населения от ОА в возрасте 15 лет и старше и заболеваемости АП.

Анализ полученных данных свидетельствует, что с середины 1970-х до начала 1980-х гг. во всех регионах общий уровень потребляемого населением алкоголя был достаточно стабильным и колебался на уровне 17,9 ± 0,5 в Архангельской, 20,0 ± 0,9 в Вологодской и 18,2 ± 1,5 литров в Мурманской области. В период до антиалкогольной кампании в Архангельской области потребление незарегистрированного алкоголя составляло наименьшую долю в общем уровне потребления, максимальные показатели алкоголизации незарегистрированным алкоголем отмечались в Вологодской области 27,2 ± 2,6 %, что составляло 5,4 ± 0,7 литров абсолютного алкоголя на человека в возрасте 15 лет и старше (рис. 3).

Максимальные размахи потребления незарегистрированного алкоголя были отмечены в Архангельской области, что может свидетельствовать о недоучетах количества умерших и заболевших от ОА и АП. Анализ флуктуаций потребления незарегистрированного алкоголя показал, что его наибольший вклад в общий уровень алкоголизации наблюдался в период 1990-х гг., что согласуется с данными других исследователей (Norström Т., 2011). Остальные исторические флуктуации потребления в большей степени модерировались потреблением зарегистрированного алкоголя (табл. 1). Регионы отличались по уровню потребления незарегистрированного алкоголя - в Архангельской области его потребление оказывало наименьший вклад в общий уровень алкоголизации населения, а в Вологодской области - наибольший.

-о- Архангельская область всего

Архангельская область, незарегистрированный Вологодская область, всего Вологодская область, незарегистрированный • Мурманская область, всего

- ■ - Мурманская область, незарегистрированный

Рис. 3. Динамика уровня потребления общего и незарегистрированного алкоголя в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, 1975 - 2008 гг., литры абсолютного алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше.

Таблица 1

Структура изменений потребления алкоголя в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, 1975 - 2008 гг. (%)

Область Потребление Период (гг.)

19751984 19851988 19901995 19951999 20002004 20042008

Архангельская Всего -4,2 -39,3 178,5 -35,1 54,6 -50,9

Зарегистрированное 0,0 -23,3 -19,1 18,0 57,3 -37,5

Незарегистрированное -4,2 -16,0 197,6 -53,1 -2,7 -13,4

Вологодская Всего 10,2 -47,9 45,4 -7,1 37,9 -27,0

Зарегистрированное 6,7 -38,4 14,5 -13,1 44,0 -20,4

Незарегистрированное 3,5 -9,4 30,9 -96,7 -6,1 -6,6

Мурманская Всего -16,4 -31,4 45,3 -11,6 19,1 -19,6

Зарегистрированное -20,3 -30,7 -3,9 17,3 13,4 -4,0

Незарегистрированное 3,9 -0,7 49,2 -29,0 5,7 -15,5

Таким образом, анализ качественных и количественных характеристик алкоголизации населения Архангельской, Вологодской и Мурманской областей выявил чрезвычайную ситуацию, проявляющуюся в сверхвысоком уровне интоксикационно-ориентированного потребления алкогольных напитков. Большая часть исторических флуктуации уровня потребления

модерировалась потреблением алкоголя, зарегистрированного официальной статистикой.

Социально значимые заболевания и алкоголизация населения Европейского Севера

Изучалась связь первичной заболеваемости туберкулезом, инфекциями, передающимися половым путем, злокачественными новообразованиями, психическими расстройствами с уровнем потребления алкоголя.

Установлено, что в различные исторические периоды направленность связей диады «социально значимые заболевания - потребление алкоголя» могла быть различной и реализовываться через уровни потребления незарегистрированного алкоголя. Для периода 1980— 1992 гг., включающего антиалкогольную кампанию, в Архангельской области выявлена значимая связь между индикатором потребления алкоголя (заболеваемостью АП) и заболеваемостью туберкулезом (Ь=0,864; р= 0,021). Для периода 1975 - 2009 гг. значимая связь между потреблением незарегистрированного алкоголя и заболеваемостью туберкулезом была выявлена в Архангельской (r=0,697; lag = 5; SE =0,186) и Вологодской (r=0,397; lag = 3; SE = 0,183) областях. Кросс-корреляционный анализ «выбеленных» временных серий выявил значимую взаимосвязь заболеваемости сифилисом и индикаторов алкоголизации в Архангельской (r=0,558; lag =1; SE=0,250) и Вологодской (r=0,532; lag = 2; SE= 0,267) областях. В Архангельской (r=0,511; lag=0; SE=0,250), Вологодской (r=0,650; lag=0; SE=0,250) и Мурманской (г=0,790; lag=0; SE=0,250) областях установлена прямая положительная связь уровня потребления незарегистрированного алкоголя и заболеваемости гонореей. В сочетаниис совокупным действием других факторов положительное значимое воздействие на уровень заболеваемости гонореей в рассматриваемый период оказывал уровень смертности от OA в Мурманской области (Ь=2,878; р=0,007).

Прямая алкогольассоциированная смертность в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях

Изучались динамические тенденции следующих причин прямой алкогольассоциированной смертности: от хронического алкоголизма (ХА), алкогольных психозов (АП), отравлений алкоголем (OA), алкогольных циррозов печени (АЦП). «Алкогольный» рисунок динамики продемонстрировали только смертность от OA и ХА. Динамика смертности от АП имела стохастический характер, а смертность от АЦП приобрела значения, отличные от околонулевых только вначале 1990-х гг. Возможно, особенности динамической картины данных причин явились следствием недоучёта смертности, отнесением умерших к другим классам и причинам смерти, изменениями критериев диагностики.

Кросс-корреляционный анализ «выбеленных» временных серий продаж алкогольных напитков и показателей прямой алкогольной смертности

свидетельствовал об интоксикационно-ориентированном стиле потребления. В пользу данного тезиса говорило превалирование значимых связей смертности с потреблением незарегистрированного алкоголя и водочной продукции. В то же время нами были выявлены и положительные связи с потреблением вина, что с учетом незначительности объёмов продаж винной продукции, может объясняться потреблением низкокачественных недорогих напитков винной группы. Во всех исследуемых регионах были обнаружены прямые положительные связи между уровнем потребления незарегистрированного алкоголя и прямой алкогольной смертностью. В первую очередь, положительно были связаны уровни смертности от случайных отравлений алкоголем. В Архангельской области взаимосвязь с потреблением незарегистрированного алкоголя выявлялась у уровней смертности от ХА на общепопуляционном уровне (r=0,399; lag=2; SE=0,186) и среди мужчин (r=0,377; lag=0; SE=0,180), у смертности от алкогольных циррозов среди всего (r=0,414; lag=6; SE=0,200) и мужского населения (r=0,384; lag=l;SE=0,183).

Изучение выявленных связей в тендерном аспекте определило превалирование большего числа значимых связей между смертностью мужчин и уровнями продаж алкогольной продукцией. В целом, происходило постепенное выравнивание частоты смертности среди мужчин и женщин. Наиболее выраженным этот процесс был в сельской местности, что, возможно, выявляет особенности толерантности сельского населения к социальным изменениям. Тем не менее, на общем фоне нивелирования различий между мужской и женской смертностью, периоды резких её подъемов обеспечивались преимущественно за счет роста мужской смертности, что подтверждает ранее высказанные предположения о меньшей реактивности женского населения в отношении социальных изменений (Немцов A.B., 2009).

Следует отметить, что если рост прямой алкогольной смертности в середине 1990-х гг. был, скорее всего, обусловлен увеличением потребления фальсифицированной алкогольной продукции, поскольку наши расчеты показали ее главенствующую роль в увеличении потребления алкоголя для того периода, то увеличение смертности в начале нового века было обусловлено увеличением потребления легального алкоголя. В ходе исследования были установлены положительные связи продаж пива в Архангельской (r=0,520; lag=0; SE=0,204) и Вологодской областях (г=0,517; lag=0; 0,204) с уровнями смертности от ОА, АЦП и ХА. Это противоречило принятой точке зрения о протективной роли потребления слабоалкогольных напитков. Необходимо отметить, что с 1995 г. получили распространения продажи качественно иных, нежели в советский период, «сортов» пива, характерной особенностью которых являлось повышенная крепость. В связи с этим можно предположить, что свойство продаж пива снижать уровень

смертности было нивелировано, как низким уровнем его потребления (до 1990 г.), так и качеством пивной продукции (после 1990 г.), когда, казалось бы, положительная тенденция роста потребления пива могла, из-за его высокой «градусности», вызывать отрицательный эффект. Нельзя также исключить и влияние сочетанного потребления пивной продукции с крепкими алкогольными напитками (Илюк Р.Д. и др., 2012). В пользу этого предположения говорит и неоднократная смена предпочтений алкогольных напитков в процессе приобретения лицами с алкогольной зависимостью общего стажа потребления, что, в частности, делает малообоснованным выделение в отдельную нозологическую форму «пивного алкоголизма» (Немцов A.B., Орлов A.B., 2012).

Построение условных таблиц смертности позволило установить, что наибольшее сокращение ОПЖ, вызванное прямой алкогольной смертностью, приходится на возраст до 35 лет. Смерть от прямых алкогольных причин в этой возрастной группе сокращает продолжительность жизни мужчин и женщин на 19,2 и 27,7 года в Архангельской, 22,5 и 32,5 года в Вологодской, 18,9 и 26,4 года в Мурманской областях.

Непрямая алкогольная смертность, оценка демографического ущерба на Европейском Севере России

В ходе исследования сопряженности динамики смертности и уровня потребления алкоголя было проанализировано 11 классов и 26 причин смерти, не относящихся к прямой алкогольной смертности.

На общепопуляционном уровне «алкогольный» тренд во всех регионах выявили такие классы причин смерти, как смертность от заболеваний органов пищеварения, кровообращения, нервной системы, психических расстройств, внешних причин смерти. Дальнейший кросс-корреляционный анализ подтвердил это предположение для смертности от заболеваний органов пищеварения, кровообращения и внешних причин, что согласуется с результатами исследований, определявших алкогольную ассоциированность этих классов смертности (Ginter Е., 2005; Zaridze D. et al., 2009; Mandic M. et al., 2011; Ringmets I., 2012). На фоне совокупного действия факторов другой этиологии влияние уровня алкоголизации в популяции было показано для всех ведущих классов смертности (табл. 2).

Важным представляется отметить, чтововсехрегионахассоциированность с уровнем потребления алкоголя показали два класса (болезни системы кровообращения и внешние причины), занимающие ведущие места в структуре общей смертности, что увеличивает алкогольную атрибутивность общего уровня смертности.

Таблица 2

Показатели моделей взаимодействия уровня смертности от отравлений алкоголем и классов причин смерти в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, 1975-2009 гг. коэффициенты, доверительные

интервалы (ДИ)

Класс смертности Архангельская область Вологодская область Мурманская область

Болезни кровообращения Ь=4,745 ДИ (3,404; 6,087) Ь=1,657 ДИ (0,195; 3,590) Ь=5,855 ДИ (3,257;8,454)

Болезни пищеварения Ь=0,178 ДИ (0,060;0,297) Ь=0,800 ДИ (0,411; 1,190) Ь=0,587 ДИ (0,174; 1,001)

Болезни дыхания Ь=0,605 ДИ (0,513; 0,698) Ь=0,571 ДИ(0,256; 0,887) Ь=0,597 ДИ(0,261;0,934)

Внешние причины Ь=3,019 ДИ(2,604;3,433) Ь=2,235 ДИ(1,413;3,057) Ь=2,694 ДИ(2,112;3.275)

Помимо анализа алкогольной атрибутивности отдельных классов, представляет интерес выявление отдельных алкогольассоциированных причин смерти. За анализируемый период происходила неоднократная смена классификаций причин смерти, что делало затруднительным сквозной анализ и ограничивало количество анализируемых причин. Во всех регионах на фоне совокупного влияния факторов неалкогольного генеза, отмечалась значимая алкогольная атрибутивность смертности от циррозов печени (ЦП) неалкогольной этиологии, что подтверждает общепринятую точку зрения о значительной роли алкоголя в поражении этого органа не зависимо от постановки этиологической части диагноза (Бобров А.Н., 2006; Ьейоп Н.В. е1 а1., 2009; АКапнгапо .1., Ва1а11ег Я., 2011). Остальные причины смерти (за исключением внешних причин) демонстрировали различную алкогольную ассоциированность. В Архангельской области, помимо смертности от ЦП, значимая связь была показана для «других ишемий сердца» (Ь=0,660, р= 0,000), инсультов (Ь= 1,401, р=0,000), общей смертности от туберкулеза (Ь=0,101, р=0,021) и туберкулеза органов дыхания (Ь=0,099, р=0,019). В Вологодской области, помимо связи с ЦП (Ь=0,177, р=0,000), других значимых взаимодействий не выявлено. В Мурманской области дополнительно к смертности от ЦП значимые связи выявлялись с уровнем смертности от гипертонической болезни (Ь=0,090 р=0,002) и инсульта (Ь=1,098 р=0,000). При рассмотрении сопряженностей причин смертности с уровнем потребления незарегистрированного алкоголя выявились значимые связи смертности от ЦП и потребления незарегистрированного алкоголя в Вологодской и Мурманской областях, что объясняется более высоким уровнем его потребления в этих регионах.

По результатам нашего исследования смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в рамках кросс-корреляционного анализа в Вологодской области (все

население и мужчины) и Архангельской области (мужчины) демонстрировала обратную значимую связь с индикатором алкоголизации, отставая от предиктора на 2—4 года, что интерпретационно может означать снижение уровня смертности от этой причины при предварительном увеличении уровня потребления алкоголя. В отличие от смертности от ИМ, смертность от «других ишемий сердца» проявила значимую прямую связь на нулевом и первом лагах с индикатором алкоголизации в Архангельской (г=0,398, lag=0; SE=0,180) и Мурманской областях (r=0,418, lag= 1; SE= 0,180). Ранее проведенный анализ оценки отношений шансов факторов риска ИМ, включавший обследование 27098 человек из 52 стран (Anand S.S. et al., 2008), показал не значимость потребления алкоголя (при оценке его, как монофактора) для развития ИМ, как для мужчин, так и для женщин в возрасте младше и старше шестидесяти лет. Поскольку в нашем исследовании было показано, что пик смертности от ИМ приходится на возраст 50-65 лет, можно предполагать, что для этой причины смерти более существенными являются иные, нежели алкоголь, факторы, в то время как для смертности от «других ишемий сердца» потребление алкоголя может быть более важным модератором. Включение фактора времени привело к снижению значимости алкоголизации для смертности от ишемий сердца на фоне совокупного действия факторов неалкогольной этиологии. Смертность от ИМ не демонстрировала значимой связи с уровнем индикатора алкоголизации во всех регионах. Выявленная алкогольная атрибутивность смертности от «других ишемий сердца» сохранила свою значимость в Архангельской области (Ь=0,660; р=0,000).

Во всех регионах смертность от внешних причин демонстрировала стойкую взаимосвязь с уровнем индикатора потребления алкоголя как при кросс-корреляционном анализе, так и в условиях влияния иных факторов. При этом в рамках модели с включением фактора времени было показано, что с увеличением смертности от отравлений алкоголем на 1 случай, смертность от внешних причин возрастает в среднем на 2,6 ± 0,4 случая на 100000 населения в возрасте 15 лет и старше.

Доля смертности от OA совместно с самоубийствами составляла до половины всех случаев смертности от внешних причин. Одно из ведущих мест в общей структуре смертности от внешних причин во всех регионах занимала сборная группа «прочие причины смертности от внешних причин». В эту группу отнесены несчастные случаи во время лечения, повреждения без уточнения и «другие несчастные случаи» (без уточнения причин). В начале XXI века эта сборная группа причин занимала первое место по распространенности в Вологодской и Мурманской областях и третье ранговое место - в Архангельской. При этом, на протяжении рассматриваемого периода времени её доля в общей смертности от внешних причин постепенно увеличивалась: в 1975 г. она занимала 3-4 ранговое место. Данное

обстоятельство видимо объясняется миграцией части случаев смертности в эту группу из других групп ее причин, что подтверждает обоснованность утверждений О.И. Антоновой (2007) о неточности показателей смертности в рассматриваемом классе. Между тем, эта группа причин смерти имела вполне алкогольный динамический рисунок и выказывала истинные связи с уровнем индикатора потребления алкоголя в Архангельской (r=0,733 lag=0; SE=0,177), Вологодской (r=0,511; lag=0; SE=0,180), Мурманской (г=0,441; lag=0;SE=0,180) областях на общепопуляционном и тендерном уровнях.

Во всех регионах уровень смертности от самоубийств был выше, чем уровни смертности от убийств, и значительно выше критического уровня, установленного ВОЗ (Положий Б.С., 2002). Вплоть до конца XX века тенденции суицидальной смертности в регионах были достаточно типичными для алкогольассоциированных причин, что дает возможность предполагать наличие значительной роли алкоголизации населения для уровня самоубийств в этот период, поскольку известно, что алкогольное опьянение является фактором риска завершенности суицидального поведения (Сахаров A.B., 2007.). Однако на рубеже веков в динамике смертности от суицидов произошла смена тенденции: в отличие от смертности от убийств, она перестала изменяться синхронно смертности от ОА. Динамика же смертности от убийств сохранила эту тенденцию. Данное обстоятельство позволило усомниться в наличии значительной связи между уровнем потребления алкоголя в обществе и уровнем самоубийств (Войцех В.Ф., 2006).

При детальном анализе динамики уровня самоубийств вначале 2000-х гг. видно, что на периоды повышения смертности от ОА, приходится и некоторое выравнивание нисходящей тенденции динамики самоубийств, или, по крайней мере, ее замедление (рис. 4). Это обстоятельство может свидетельствовать о снижении взаимосвязи суицидальной смертности и потребления алкоголя. Само снижение в таком случае должно быть обусловлено некими иными причинами.

В связи с описанным своеобразием динамики суицидальной смертности было выдвинуто предположение о наличии ее недоучета в пользу группы прочих причин смертности, что может приводить к искажению тренда смертности от самоубийств и, как следствие, к искусственному нивелированию ее связи с уровнем потребления алкоголя (Давыдов М.И. с соавт., 2007).

Архангельская обл. сомоубийства ■ -о- Вологодская обл. самоубийства о Мурманская обл. самоубийства Л Архангельская обл. отравления алкоголем

• Вологодская обл. отравления алкоголем

* Мурманская обл. отравления алкоголем

Рис. 4 Динамика смертности от самоубийств и отравлений алкоголем в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, 1975 - 2010 гг., человек на 100000 населения, стандартизованные коэффициенты смертности.

Для проверки данной гипотезы сравнили эконометрическими методами два периода - 1975 - 1994 гг. и 1995 - 2010 гг. на предмет взаимосвязей суицидальной смертности и смертности от OA. Для выявления возможного недоучета смертности от самоубийств анализировали отношения долевого участия этой причины смерти, смертности от прочих внешних причин (несчастные случаи во время лечения, повреждения без уточнения, другие несчастные случаи). Выдвинутое предположение подтвердилось: во всех регионах с конца 1990-х гг. отмечалось значимое повышение доли смертности от прочих внешних причин, находящееся в связи со снижением долевого участия смертности от самоубийств, что может свидетельствовать о недоучете самоубийств в пользу отнесения части случаев смерти в группу прочих причин. Помимо этого, было выявлено значимое увеличение обратной связи между изменениями долей суицидальной и прочей смертности от внешних причин в 1995-2010 гг. В завершении был проведен анализ AR1MА с передаточной функцией смертности от самоубийств и OA для периода 1975 - 2010 гг., показавший значимую роль этого индикатора потребления алкоголя в генезисе динамики суицидальной смертности.

На основании полученных данных можно утверждать, что с середины ¡990-х гг. во всех регионах происходило нарастание недоучета смертности от самоубийств за счет отнесения части смертей в пользу «прочих» причин смерти от внешних причин. За счет этого недоучета искажалась динамическая тенденция суицидальной смертности, что приводило к нивелированию значимости ее связи с уровнем потребления алкоголя.

При рассмотрении возможной алкогольной ассоциированности причин внешней смертности, не занимающих ведущие места в структуре класса, наибольшее число таких связей было выявлено в Архангельской области, что может объясняться наименьшим уровнем смертности «резервуара» недоучтенной смертности - прочих внешних причин смерти в этом регионе. Например, наибольшая доля этой причины смертности выявлялась в Мурманской области, а число причин смерти, проявивших общепопуляционную ассоциированность с уровнем индикатора потребления алкоголя на фоне действия иных факторов, было минимальным и ограничивалось убийствами (Ь=0,226; р=0,007) и «прочими причинами» (Ь=0,772; р=0,000).

Оценка доли связанной с потреблением алкоголя смертности позволила выявить в каждом классе и причине ту ее часть, которая имеет алкогольную атрибутивность (рис. 5). В Архангельской области на общепопуляционном

Внешние причины

Болезни дыхания

_ |

:

Болезни пищеварения

Болезни кровообращения

Общая смертность

I

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 л

ЯИ Архангельская обл. Вологодская обл Мурманская обл.

Рис. 5. Диагностический состав алкогольассоциированных ущербов в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях, все население, доля в общей смертности и отдельных классах.

уровне до 21,2 % всей общей смертности было обусловлено потреблением алкоголя, в мужском населении эта доля была еще выше - 25,4 %. В Мурманской области 19,0 % всей смертности населения модерировались алкоголизацией.

Наименьшая алкогольная обусловленность выявлялась на общепопуляционном уровне в Вологодской области - 11,3 %, у мужчин - 14,2 %, у женщин - 6,3 %. Проявляя осторожность, можно сказать, что за период 1975 - 2010 гг. общее число людей, умерших в Архангельской области от причин, так или иначе сопряженных с употреблением алкоголя, составило около 122,5, а среднегодовые потери при этом составляют около 3,5 тысяч человек. Для Вологодской области эти величины составляют около 67,0 и 2,0 тысячи человек, для Мурманской соответственно 51,2 и 1,6 тысяч.

В Архангельской и Мурманской областях первое место по алкогольной атрибутивности заняла смертность от внешних причин, в Вологодской области - смертность от заболеваний органов пищеварения.

Для верификации полученных расчетных показателей производился сравнительный анализ данных двух ведомств - Территориального органа Федеральной службы государственной статистики (Архангельскстат) и Областного бюро судебно-медицинской экспертизы по Архангельской области (СМЭ) в части учета смертности лиц от внешних причин в состоянии алкогольного опьянения.

Результаты сравнительного анализа данных Архангельскстата и СМЭ показали при идентичном тренде значительный недоучет смертности от внешних причин в алкогольном опьянении. За период 1999 - 2006 гг. показатели Архангельскстата были всреднемнабб,5% ниже(ф*эмп. = 110,883, р<0,01) и составили 44,6 против 133,2 чел на 100000 населения по данным СМЭ. Полученные нами величины алкогольобусловленной смертности от внешних причин были более сопоставимы с фактическими данными СМЭ. По нашим расчетам, алкогольная обусловленность составляла у мужчин 43,4 %, у женщин - 41,4 % в 1975 - 2009 гг., для всего населения в период 1999 - 2006 гг. - 55,5 %. По данным СМЭ - 60,5 % для всего населения, 68,0 % у мужчин и 55,1% у женщин в 1999 - 2006 гг. Некоторое занижение расчетных данных объясняется более длительным периодом, использовавшимся для расчетов, включавшим в себя годы значительного снижения потребления алкоголя, в то время как период 1999-2006 гг. включал в себя один из самых высоких уровней потребления алкоголя. С учетом этого обстоятельства можно считать верификацию удовлетворительной. В целом, значительные «провалы» вычислений в Вологодской области при оценке смертности от внешних причин позволяют предположить в этом регионе один из наиболее значительных уровней искажений статистики.

Выявленная доля алкогольассоциированной смертности показывает совокупный демографический ущерб за значительный временной период. В

отдельные годы этот ущерб может отличаться ввиду дифференциации уровня алкоголизации населения в различные временные промежутки. В связи с этим, на основании построенных моделей были рассчитаны погодовые показатели алкогольассоциированной смертности населения в возрасте 15 лет и старше для периода 1975 - 2011 гг. Это, в свою очередь, дало возможность оценить добавочный вклад алкогольассоциированной смертности (алкогольную премию) в колебания общей смертности, представляющую собой частный случай более общего понятия «дополнительная доля в популяции» (attributable fraction population) (Ласт Д.М., 2009).

Динамический рисунок не ассоциированной с потреблением алкоголя смертности не имел выраженных флуктуации, свойственных общей смертности (рис. 6). Это позволило выдвинуть предположение о значительности вклада премии алкогольассоциированной смертности в флуктуационный паттерн общей смертности. Для проверки этой гипотезы был использован индексный метод, позволивший оценить вклад в динамику общей смертности алкогольассоциированной и смертности не ассоциированной с потреблением алкоголя.

- о - диссоциированная с алкоголем смертность(1,) ° рождаемость (R)

Рис. 6 Алкогольная премия общего уровня смертности в Архангельской области, 1975 -2011 гг., коэффициенты.

Примечание: и Ь - правая и левая ось ординат.

Для анализа были выбраны периоды, имеющие наибольшие колебания: 1984 - 1988 гг., 1991 -1994 гг., 2000 - 2003 гг. В период антиалкогольной кампании (1984 — 1988 гг.) в Архангельской области общее снижение

смертности составило 12,2 %, из них за счет не ассоциированной с алкоголем смертности - на 1,6 %, за счет алкогольассоциированной смертности - на 10,6 %. В Вологодской и Мурманской областях произошло повышение не связанной с потреблением алкоголя смертности на 1,0 и 6,7 % соответственно, которое было нивелировано резким снижением алкогольассоциированной смертности. В остальные периоды все регионытакже выявили превалирование вклада алкогольассоциированной смертности в колебания общей смертности (табл. 3).

Таблица 3

Структура изменений смертности в Архангельской, Вологодской, Мурманской

областях в периоды наибольших >луктуаций в %

Область Смертность Период, гг.

1984-1988 1991-1994 2000-2003

Архангельская Общая -12,2 52,6 4,9

Не ассоциированная с алкоголем -1,6 4,9 -7,3

Алкогольассоциированная -10,6 47,7 12,3

Вологодская Общая -8,8 16,6 17,3

Не ассоциированная с алкоголем 1,0 5,6 5,8

Алкогольассоциированная -9,9 11,1 11,5

Мурманская Общая -15,3 59,6 5,6

Не ассоциированная с алкоголем 6,7 26,2 2,1

Алкогольассоциированная -22,0 33,5 3,5

Такимобразом, показано, что краткосрочные(тактические)исреднесрочные колебания смертности преимущественно модерируются изменениями уровня алкогольассоциированной смертности в противоположность долгосрочной (стратегической) превалирующей роли низкой рождаемости.

Прогнозирование алкогольассоциированных демографических ущербов в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях

Построенные модели сопряженности смертности и индикаторов потребления алкоголя позволили осуществить сценарное прогнозирование демографического ущерба при принятии за основу двух сценариев развития ситуации. Один из них предполагал развитие ситуации по сценарию 1990 - 1994 гг., другой - моделировал динамику 2000 - 2004 гг. Моделирование ситуации показало, что в случае ее развития по сценарию 1990 - 1994 гг., в Архангельской области к 2016 г. может быть достигнут исторический максимум смертности с превышением предыдущего максимума на 59,9 %, дойдя до показателей 4092,1 человек на 100000 населения (ДИ 4070,6 -4115,6);

максимальные значения смертности в Вологодской и Мурманской областях достигнут значений 1677,8 человек на 100000 населения (ДИ 1646,1 -1709,6) и 1962,2 (ДИ 1927,8 - 1996,6). Для мужского населения Архангельской области смертность в этом случае может превысить исторические максимальные показатели начала 2000-х гг. на 99,6 %, для женского - на 58,3 %. В этом случае регион понесет наибольшие демографические потери, в сравнении с двумя другими. В Вологодской области в рамках модели 1990

- 1994 гг. прогностические значения общей смертности всего населения, мужчин и женщин не превысят исторического максимума середины 2000-х гг. В Мурманской области, также как и в Архангельской, следует ожидать исторического максимума. Однако предыдущий максимум 2003 г. будет превышен только на 7,5 %. В случае развития ситуации по сценарию 2000

- 2004 гг., можно ожидать меньшего демографического ущерба для всех регионов. При общей схожести динамики, характеризующейся нарастанием уровней смертности, максимальные показатели в этом случае будут ниже. Так в Архангельской области уровень смертности среди населения в возрасте 15 лет и старше может достигнуть 1625,0 человек на 100000 населения (ДИ 1602,5 - 1647,5), в Вологодской- 1748,1 (ДИ 1716,3 - 1779,9), в Мурманской

- 1948,5 (ДИ 1914,1 - 1982,9). Однако, при сравнении интервальных прогнозов, выяснилось, что в Мурманской области существенных различий между показателями не выявлялось. Интервальный прогноз для модели по показателям 1990 - 1994 гг. составил для 2016 г. 1914,1 - 1983,0 человек на 100000 населения, в то время как для модели по показателям 2000 - 2004 гг., он находился в диапазоне 1927,8 - 1996,6 человек на 100000 населения. Аналогичная ситуация выявилась и в Вологодской области: интервальные прогнозы для периода 2012 - 2016 гг. по моделям 1990 - 1994 гг. и 2000 -2004 гг. перекрывали друг друга.

Таким образом, результаты комплексных динамических исследований позволили определить роль алкоголизации в процессах заболеваемости и диагностическом составе смертности населения Европейского Севера России, осуществить прогностическую оценку алкогольассоциированных демографических ущербов.

ВЫВОДЫ

1. Колебания динамики общей смертности и ожидаемой продолжительности жизни населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей имеют связь с уровнями показателей индикатора алкоголизации, выявляя наличие алкогольной модерации фундаментальных процессов естественного движения населения. Основные тренды естественного движения населения областей за 1975 - 2010 гг. свидетельствуют о долговременной стойкой кризисной демографической ситуации и характеризуются более ранним и выраженным началом процесса

депопуляции, чем в целом по стране; сокращение воспроизводства населения в Архангельской и Мурманской областях в долгосрочной перспективе обеспечивалось за счет сокращения рождаемости - на 36,7 % и 32,7 % и за счет смертности - на 1,6 % и 2,2 %.

2. Продажи алкогольной продукции в Архангельской, Вологодской и Мурманской областях в 1975 - 2010 гг. превышали общероссийские на 19,3%, 23,1% и 16,1% соответственно с преимущественным потреблением населением крепких алкогольных напитков; доля товарооборота алкоголя в общем товарообороте продуктов питания в Архангельской области достигала 41,0%, что свидетельствует о чрезвычайной ситуации, проявляющейся в сверхвысоком уровне интоксикационно-ориентированного потребления алкогольных напитков. В динамической структуре потребления алкоголя в Архангельской и Мурманской областях превалировало потребление зарегистрированного алкоголя за исключением периода 1990-х гг., характеризовавшимся максимальным вкладом незарегистрированного алкоголя в общую алкоголизацию; наибольшие уровни потребления незарегистрированного алкоголя определялись в Вологодской области.

3. Выявлены значимые связи между потреблением незарегистрированного алкоголя и заболеваемостью туберкулёзом в Архангельской и Вологодской областях. В Архангельской, Вологодской и Мурманской областях имеет место прямая положительная связь уровня потребления незарегистрированного алкоголя и заболеваемости гонореей.

4. В крупных регионах Европейского Севера России за период 1975 -2010 гг. динамика смертности от хронического алкоголизма и отравлений алкоголем имела характерный алкогольассоциированный паттерн; смерть от прямых алкогольных причин сокращала продолжительность жизни мужчин и женщин на 19,2 и 27,7 года в Архангельской, 22,5 и 32,5 года - в Вологодской, 18,9 и 26,4 года - в Мурманской областях. Наибольшее влияние на прямую алкогольную смертности оказывали продажи крепких спиртных напитков. В Архангельской и Вологодской областях выявлена прямая связь между продажами пива и смертностью от отравлений алкоголем, алкогольных циррозов, хронического алкоголизма; в Вологодской и Мурманской областях наибольшее влияние на прямую алкогольную смертность оказывал уровень потребления незарегистрированного алкоголя.

5. Коэффициент смертности от внешних причин лиц, находившихся в алкогольном опьянении по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Архангельской области в 1999 - 2006 гг. составил 133,2, по данным Архангельскстата - 44,6 на 100000 населения. Выявлен значительный недоучет смертности от самоубийств за счет преувеличения смертности от несчастных случаев без уточнения причин; искажения статистических данных резко снижают потентность анализа, как демографической ситуации в целом, так и изучение алкогольассоциированных потерь от отдельных причин смерти.

6. На фоне действия факторов другой этиологии алкогольную ассоциированность в регионах Европейского Севера России в 1975 -2010 гг. продемонстрировала «неалкогольная» смертность от внешних причин, заболеваний системы кровообращения, пищеварения, дыхания и циррозов печени. В Архангельской области имело место значимое прямое влияние алкоголизации на уровень смертности от «других ишемий сердца», инсультов, общей смертности от туберкулеза и туберкулеза органов дыхания; в Мурманской области - на уровень смертности от гипертонической болезни и инсультов.

7. Доля общей смертности, модерируемой потреблением алкоголя в популяции, составляет 21,2 % в Архангельской, 11,3 % в Вологодской и 19,0 % в Мурманской областях. В Архангельской и Мурманской областях наиболее ёмким алкогольассоциированным классом является смертность от внешних причин (44,0; 41,4 %), в Вологодской - от заболеваний органов пищеварения (45,1 %). Наиболее значительные колебания уровней общей смертности обусловлены флуктуациями алкогольассоциированной смертности, предопределяющими формирование чрезвычайной демографической ситуации в краткосрочной и среднесрочной перспективах.

8. Степень общего демографического ущерба регионов зависит от стартового уровня алкогольассоциированной смертности. Точечный прогноз смертности от отравлений алкоголем показывает ее увеличение с превалированием мужской сверхсмертности. При развитии алкогольной ситуации по сценарию 1990 - 1994 гг. общая смертность в Архангельской области может достигнуть исторического максимума - 4092,1 (ДИ 4070,6 -4115,6), в Вологодской и Мурманской областях -1677,8 (ДИ 1646,1 - 1709,6) и 1962,2 (ДИ 1927,8 - 1996,6) человек на 100000 населения в возрасте 15 лет и старше; в случае развития ситуации по сценарию 2000 - 2004 гг. можно ожидать меньшего демографического ущерба для регионов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении мониторинга эпидемиологических закономерностей и медико-социального статуса регионов необходимо проведение комплексного динамического определения общего уровня потребления алкоголя населением с учетом его незарегистрированной части как одного из ведущих предикторов сверхсмертности, формирующих неблагоприятную социально-демографическую ситуацию.

2. Изучение медико-демографической ситуации в регионах рекомендуется проводить с учетом возможных искажений официальных показателей медицинской и демографической статистики.

3. Формирование мер здравоохранительной и демографической политики ответственными органами целесообразно проводить с учетом региональных

особенностей диагностического состава алкогольассоциированых медико-демографических ущербов и структуры потребления алкогольных напитков.

4. Для повышения качества анализа и прогнозирования развития последствий алкоголизации населения рекомендуется широко использовать математическое моделирование влияния потребления алкоголя на уровень заболеваемости и сверхсмертности с учетом действия иных факторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Насильственная смертность и алкоголизация населения Архангельской области за 30 лет / К.В. Шелыгин // Организация антинаркотической профилактической работы на территории Архангельской области: сб. докл. - Архангельск, 2008. - С. 13 - 15.

2. Полярно-экваториальный температурный градиент и заболеваемость алкогольными психозами / A.B. Немцов, К.В. Шелыгин, И.А. Заплаткин, Е.С. Растегаева, Н.В. Рыжкова // Наркология. - 2009. -№4. - С.ЗЗ - 38.

3. Основные эволюции естественного движения населения Архангельской области / К.В. Шелыгин // Экология человека. - 2009. -№ 10. - С. 36 - 43.

4. Зависимые от алкоголя явления. Ситуация в Северо-Западном Федеральном округе / A.B. Немцов, К.В. Шелыгин // Наркология. -2009. -№12.-С.44-52.

5. Смертность от отравлений алкоголем на Европейском Севере России: динамика, структура, прогноз / К.В. Шелыгин, Е.В. Самбурская, Т.В. Козлова // Наркология. - 2010. - №1. - С.39 - 45.

6. Демографические процессы на Европейском Севере России на рубеже XX-XXI веков / К.В. Шелыгин // Экология человека. - 2010. - № 2.-С.54-61.

7. Влияние прямой алкогольной смертности на сокращение средней продолжительности жизни населения Европейского Севера России / К.В. Шелыгин, И.А. Заплаткин, Н.В. Рыжкова // Наркология. - 2010. -№3. — С.12 - 17.

8. Роль рождаемости и смертности в депопуляции Архангельской и Мурманской областей / К.В. Шелыгин // Экология человека. - 2010. — №8. - С.42 - 45.

9. Алкоголизация населения Архангельской области. Экономические индикаторы / К.В. Шелыгин // Наркология. - 2010. - №12. - С.42 - 46.

10. Динамика и структура смертности от психических расстройств в Архангельской области / К.В. Шелыгин // Тюменский медицинский журнал. -2012. -№1. -С.37-38.

И. Смертность от рака легких и потребление алкоголя на Европейском Севере России / К.В. Шелыгин// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - №3 (43). - С.66-68.

12. Алкоголь и смертность от дорожно-транспортных происшествий в Архангельской области / К.В. Шелыгин // Медицина катастроф. - 2012.

- №3(79). - С.57

13. Смертность от заболеваний пищеварительной системы и отравлений алкоголем на Европейском Севере России / К.В. Шелыгин // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - №5. - С.93 - 96.

14. Алкогольная атрибутивность смертности от самоубийств на Европейском Севере России в различные исторические периоды / К.В. Шелыгин // Наркология. - 2012. - №8. - С.44 - 48.

15. Смертность от заболеваний системы кровообращения и алкоголизация населения на Европейском Севере России / К.В. Шелыгин // Неврологический вестник (журнал имени В.М.Бехтерева).

- 2012. -T.XLIV, вып. 1. - С.34 - 39.

16. Заболеваемость инфекциями передающимися половым путем и потребление алкоголя в Архангельской области / К.В. Шелыгин // Неврологический вестник (журнал имени В.М.Бехтерева). - 2012. -Т. XLIV, вып.З. - С.39 - 41.

17. Смертность от инсультов и алкоголизация населения Европейского Севера России / К.В. Шелыгин // Экология человека. -2012. - №9. - С.38 - 41.

18. Построение таблиц смертности населения. Методические рекомендации. / К.В. Шелыгин, Т.Г. Светличная. - Архангельск: Пресс-Принт, 2012. - 51с.

19. Алкогольная атрибутивность смертности от внешних причин в Архангельской области / К.В. Шелыгин // Науч.-практ. конф. с междунар. участием Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства: тез. конф. СПб., 2012 - С. 147.

20. Тендерные особенности алкогольной атрибутивности смертности при дорожно - транспортных происшествиях в Архангельской области / К.В.Шелыгин // Аддикция в современном научном пространстве: материалы международной науч. - практ. конф. - Курск, 2012. - С.166 - 170.

21. Заболеваемость психическими расстройствами и потребление алкоголя в Архангельской области / К.В.Шелыгин // Альманах молодой науки. -2012. -№3,- С. 104-105.

22. Проблема учета уровня потребления алкоголя / К.В.Шелыгин // Бюллетень СГМУ. - 2012. - №2. - С.55-56.

23. Смертность от алкогольных циррозов печени в Архангельской области / К.В.Шелыгин // Актуальные вопросы диагностики и лечения

наркологических расстройств в Чеченской республике: материалы науч,-практ. конф. по СКФО с всеросс. участием. - Грозный, 2012. - С. 165 - 166.

24. Динамика и алкогольная обусловленность смертности от самоубийств в подростково-юношеском возрасте в Мурманской области / К.В.Шелыгин, Е.Г.Зенин, И.Г.Буланцев // Экология человека. - 2013. -№3. - С.34 - 38.

25. Алкогольная составляющая смертности населения Архангельской области от внешних причин / К.В.Шелыгин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2013. — №6, Вып.2 - С.80 - 84.

26. Associations between illegal alcohol consumption and the incidence of tuberculosis in northwest Russia / V.Kuznetsov, K. Shelygin, A.Grjibovski, A.Maryandyshev, E.Johansson, G.Bjune // European Journal of Epidemiology. -2012.-Vol. 27, Supl. 1.-S146.

27. The share of illegal alcohol in total alcohol consumption in Northwest Russia in 1975 - 2008. / K.V. Shelygin, V.N. Kuznetsov, A.M. Grjibovski // World Congress of Public Health. - Addis Ababa. Ethiopia., 23 - 27 April 2012. -Abstract JVb 380 on Abstract CD.

28. Incidence of Tuberculosis and Associations with Indicators of Alcohol Consumption in Three Regions of Northwest Russia in 1975-2009: A Time-Series Analysis. / V.N. Kuznetsov, K.V. Shelygin, A.M. Grjibovski, A. O. Mariandyshev, E. Johansson, G. A. Bjune // Journal of Environmental and Public Health, vol. 2013, Article ID 693963, 5 pages.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - алкогольные психозы

ДИ - доверительный интервал 95%

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

OA - отравление алкоголем

ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

ХА - хронический алкоголизм

ARIMA (Autoregressive Integrated Moving Average)- модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего Ь- коэффициент регрессии lag - задержка (лаг) р- значимость

г - коэффициент кросс-корреляции SE - стандартная ошибка

СПИСОК ТЕРМИНОВ

алкогалъассоциированная (алкогстъобусловленная, алкогольатрибутивная) смертность, заболеваемость: Смертность или заболеваемость, причиной которой прямо или косвенно выступает потребление алкоголя (Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Кирпич И.А. Алкогольобусловленные биологические синдромы // Наркология. 2005. № 6.-С.31-35; Сиволап Ю.П. Алкоголизм и современные методы его лечения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. Т. 11. №4. С.25-29.)

базисный темп (коэффициент) роста: Показатель изменения уровней временного ряда. Отношение последующего уровня ряда к базисному, за который обычно принимается первое значение ряда. Оценивает, во сколько раз уровень текущего периода выше или ниже уровня базисного периода (Куприенко Н. В., Пономарева О. А., Тихонов Д. В. Статистика. Анализ рядов динамики : учеб. пособие. СПб.: Изд-во Политехи, ун-та, 2009. С.38.)

временной ряд (динамический ряд, временная серия, ряд динамики): Последовательность наблюдений некоторого признака в последовательные моменты времени (Кремер Н.Ш., Путко Б.А. Эконометрика. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2005. С.133.)

демографический ущерб: Потери, формирующиеся за счет уменьшения трудовых ресурсов вследствие гибели населения и миграционного оттока из зоны чрезвычайной ситуации, сокращения рабочей силы в связи с временной потерей трудоспособности (Иванова А.Е. Социально-демографическая цена психического здоровья населения: дис.... д-р. экономических наук: 08.00.18. М., 1998. 347 е.; Гасанов А.З., Рыжов И.В., Чеботарев С.С. Экономические последствия чрезвычайных ситуаций и методические подходы к оценке социально-экономического ущерба. Новогорск. РИО АГЗ МЧС России, 1999.59 с.)

диагностический состав алкогольной смертности: Распределение алкогольассоциированной смертности по классам и причинам смерти (Немцов А.В., Терехин А.Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России // Наркология. 2007. №12. С.29-36.)

инцидентность-. Частота развития новых событий в популяции, например, первичная заболеваемость (относительная инцидентность) (Ласт Д.М. Эпидемиологический словарь. М.: Глобус, 2009. С. 85.)

кросс-корреляция\ В анализе временных рядов - метод оценки взаимных корреляций показателей двух временных рядов, их лагов (задержек) и периодичностей. Высокие корреляции могут служить индикатором причинно-следственных связей, величина лага указывает временную задержку в передаче взаимодействия (Анализ и прогнозирование временных рядов с помощью SPSS Forecasting / SPSS. М.: 2011. 176с.)

лаг (lag): В анализе временных рядов - задержка во времени показателей одного ряда по отношению к показателям другого ряда (Анализ и прогнозирование временных рядов с помощью SPSS Forecasting / SPSS. M.: 2011.176c.)

стандартизованный коэффициент смертности: Показатель, вычисленный методом стандартизации и свободный от влияния изменений возрастного состава населения. Используется для корректного сравнения популяций и показателей за длительный период времени (Ласт Д.М. Эпидемиологический словарь. М.: Глобус, 2009. С. 224.)

тренд (тенденция): Компонент временного ряда, характеризующий процесс изменения явления за длительное время (Афанасьев В.Н., Юзбашев М.М. Анализ временных рядов и прогнозирование. М.: Финансы и статистика, 2001.228 с.)

элиминация: Устранение влияния фактора или составляющей на изучаемый процесс. Например, элиминация влияния цен на товарооборот, элиминация влияния различий в возрастной структуре на величины общих коэффициентов смертности (Борисов В. А. Демография. M.: NOTA BENE, 1999. С.76; Райзберг Б. А., Лозовский Л. 111., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ИНФРА-М, 2007. 495 с.)

Подписано в печать 25.05.2013. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная.

Гарнитура Times New Roman. Печать ризография. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1234

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

На правах рукописи

05201351546

Шелыгин Кирилл Валерьевич

Медико-демографические ущербы и алкоголизация населения Европейского

Севера России

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.27- наркология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: Незнанов Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Соловьев Андрей Горгоньевич доктор медицинских наук, профессор

Архангельск - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................16

1.1 Проблема учета уровня потребления алкоголя.....................................................16

1.2 Проблема изучения алкогольной обусловленности заболеваемости и

смертности......................................................................................................................22

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ........................................................................32

ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ЭВОЛЮЦИИ ЕСТЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ НА ПРИМЕРЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ, ВОЛОГОДСКОЙ И МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТЕЙ..............37

3.1 Динамика численности и структуры населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей....................................................................................................37

3.2 Рождаемость в Архангельской, Вологодской и Мурманской областях.............41

3.3 Смертность населения в Архангельской, Вологодской, Мурманской областях44 3.3.1 Структура смертности населения по основным классам..................................48

3.4 Динамика ожидаемой продолжительность жизни...............................................54

3.5 Роль рождаемости и смертности в депопуляционном процессе на Европейском Севере России.................................................................................................................56

3.6 Взаимосвязь показателей естественного движения населения и индикатора

алкоголизации населения..............................................................................................58

Обсуждение результатов и резюме..............................................................................61

ГЛАВА 4 АЛКОГОЛИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ: ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ИНДИКАТОРЫ...........................................67

4.1 Оценка уровня и структуры продаж алкогольной продукции............................67

4.2 Товарооборот алкогольной продукции на примере Архангельской об ласти.... 7 5

4.3 Анализ возможного потребления суррогатов алкоголя в период

антиалкогольной кампании 1985-1988 гг. в Архангельской области.......................80

4.3.1 Сахар как возможный субстрат самогоноварения.............................................80

4.3.1.1 Анализ взаимосвязи показателей товарооборота алкогольной продукции и сахара...............................................................................................................................83

4.3.2 Парфюмерно-косметическая продукция как возможный суррогат алкоголя 87

4.4 Оценка общего и незарегистрированного уровня потребления алкоголя.........88

4.4.1 Анализ флуктуаций потребления незарегистрированного алкоголя..............96

Обсуждение результатов и резюме............................................................................100

ГЛАВА 5 СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АЛКОГОЛИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ........108

6.1 Заболеваемость туберкулёзом..........................................................................>..Л_08///

6.1.1 Динамические тенденции заболеваемости туберкулёзом в изучаемых

регионах........................................................................................................................108

6.1.1.1 Анализ флуктуаций заболеваемости туберкулёзом.....................................109

6.1.2 Анализ взаимосвязей заболеваемости туберкулёзом и индикаторов алкоголизации населения............................................................................................111

6.2 Инфекции, передающиеся половым путём.........................................................115

6.2.1 Динамические тенденции заболеваемости инфекциями, передающимися половым путём.............................................................................................................115

6.2.2 Анализ взаимосвязей заболеваемости инфекций, передающихся половым путём и индикаторов алкоголизации населения.......................................................117

6.3 Злокачественные новообразования......................................................................120

6.4 Заболеваемость психическими расстройствами.................................................122

6.4.1 Динамические тенденции заболеваемости психическими расстройствами в

изучаемых регионах.....................................................................................................122

6.4.1.1 Анализ флуктуаций заболеваемости психическими расстройствами........123

6.4.2 Анализ взаимосвязей заболеваемости психическими расстройствами и

индикаторов алкоголизации населения.....................................................................125

Обсуждение результатов и резюме............................................................................128

ГЛАВА 6. ПРЯМАЯ АЛКОГОЛЬАССОЦИИРОВАННАЯ СМЕРТНОСТЬ

НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ............................................135

7.1 Динамические особенности прямых акогольассоциированных причин смерти135

7.1.1 Смертность от хронического алкоголизма........................................................135

7.1.2Смертность от алкогольных психозов...............................................................139

7.1.3 Смертность от алкогольных циррозов печени.................................................140

7.1.4 Смертность от острых (случайных) отравлений алкоголем...........................142

7.2 Влияние прямой алкогольассоциированной смертности на ожидаемую продолжительность жизни......:...................................................................................146

7.3 Уровень потребления различных алкогольных напитков и прямая алкогольная смертность.....................................................................................................................155

7.4 Прогноз динамики смертности от отравлений алкоголем.................................158

Обсуждение результатов и резюме............................................................................161

ГЛАВА 7. НЕПРЯМАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ, ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО УЩЕРБА НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ РОССИИ... 170

7.1 Алкогольная атрибутивность отдельных классов и причин смерти................172

7.1.1 Смертность от заболеваний пищеварительной системы................................172

7.1.2 Смертность от заболеваний системы кровообращения..................................177

7.1.3 Смертность от новообразований.......................................................................186

7.1.4 Смертность от инфекционных заболеваний....................................................193

7.1.5 Смертность от эндокринных заболеваний и расстройств питания...............196

7.1.6 Смертность от заболеваний дыхательной, мочеполовой систем, нервной системы, психических расстройств и врождённых аномалий................................198

7.1.7 Смертность от внешних причин........................................................................208

7.1.7.1 Алкогольная атрибутивность смертности от внешних причин..................214

7.1.7.1.1 Анализ алкогольной атрибутивности смертности от самоубийств в различные исторические периоды.............................................................................216

7.1.7.1.2 Тендерные особенности алкогольной атрибутивности смертности при дорожно-транспортных происшествиях на примере Архангельской области.....222

7.1.7.2 Сравнительный анализ показателей смертности от внешних причин по данным различных ведомств......................................................................................228

7.2 Оценка и прогноз алкогольассоциированного демографического ущерба.....236

7.2.1 Добавочный вклад алкогольассоциированной смертности в колебания общей смертности....................................................................................................................243

7.2.2 Прогноз общей смертности с учетом уровня алкоголизации в популяции..246

7.2.2.1 Расчет точечных прогнозных значений смертности от отравлений

алкоголем......................................................................................................................253

7.2.2.2 Прогноз общей смертности с учетом динамики смертности от отравлений

алкоголем......................................................................................................................256

Обсуждение результатов и резюме............................................................................261

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................283

ВЫВОДЫ......................................................................................................................296

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................299

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ...............................300

СПИСОК ТЕРМИНОВ................................................................................................301

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................303

ПРИЛОЖЕНИЕ А........................................................................................................343

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

С начала последнего десятилетия XX века Россия вступила в полосу экстремальной социально-экономической ситуации и явной депопуляции, явившейся логичным следствием предшествовавших скрытых негативных процессов в воспроизводстве населения, что сделало реальностью возможность формирования общенациональной чрезвычайной медико-демографической ситуации, проявляющейся в рецессии здоровья и потенциала воспроизводства населения [145]. Это выдвинуло новые вызовы для медицинских, социальных, экономических и демографических рефлексий в области изучения закономерностей возникновения, проявления и развития чрезвычайных ситуаций социального характера.

Чрезмерная алкоголизация населения является одной из важнейших причин развития потери трудоспособности, инвалидизации и ранней смертности населения в России, приводя к росту демографических ущербов. При этом отмечается рост алкогольассоциированной сверхсмертности с юга на север европейской части страны [93]. Злоупотребление алкоголем рассматривается как один из факторов демографического и социального кризиса в России, представляющего собой общенациональную угрозу, как на уровне личности, так и общества и выступающего в качестве детерминанты снижения демографической безопасности [49, 149]. Современное положение с употреблением алкоголя в нашей стране позволяет говорить о национальной катастрофе, а распространенность алкогольассоциированных ущербов здоровья и демографии может быть квалифицирована как чрезвычайная социальная ситуация [151; 174]. В связи с этим в соответствии со Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537 - алкогольная зависимость и потребление алкоголя находятся в ряду главных угроз национальной безопасности.

Одной из приоритетных задач Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года является создание системы мониторинга и анализа динамики показателей уровня злоупотребления алкоголем на основе данных медицинских и социологических исследований.

Изучение алкогольобусловленных ущербов в области здоровья и демографии сопряжено с рядом трудностей, к которым относятся недостоверность официальных показателей потребления алкоголя в популяции, искажения демографических показателей и данных медицинской статистики [78, 81]. Демографические процессы могут различаться на межгосударственном и межрегиональном уровнях, что обусловливается рядом социально-экономических, здравоохранительных, культуральных причин [52, 68].

Ранее проведенные исследования [60, 62, 162] выявили более тяжелые тенденции алкоголизации и ее осложнений на Европейском Севере по сравнению с общероссийским уровнем. Изучались отдельные особенности демографической ситуации и социально опасной патологии, различия в уровнях алкоголизации населения регионов и ее влияние на смертность [50, 61, 100, 147]. В то же время исследований, посвященных сравнительной характеристике эпидемиологических особенностей алкоголизации Северо-Западных регионов страны, практически не проводилось. Остаются малоизученными отличительные признаки распространенности и диагностический состав прямой и непрямой алкогольобусловленной сверхсмертности, роль потребления алкоголя в динамических флуктуациях социально значимых заболеваний на фоне действия факторов другой этиологии в условиях кризисной демографической ситуации, не проводилось ранжирования территорий региона по показателям риска в контексте выявленных алкогольатрибутивных медико-демографических ущербов населения, не осуществлялась научная разработка средств прогнозирования и оценки ущербов в алкогольассоциированной чрезвычайной социальной ситуации.

Важным представляется отметить, что изучение алкогольной ассоциированности медико-демографических процессов на общепопуляционном уровне должно учитывать возможность влияния иных факторов, помимо потребления алкоголя населением. Такой подход позволяет изучать роль алкоголизации в сложной системе взаимовлияющих факторов.

В этой связи представляет интерес изучение проблемы влияния потребления алкоголя на проявления заболеваемости и смертности населения в крупных регионах Европейского Севера России для осуществления прогноза алкогольатрибутивных медико-демографических ущербов в условиях нестабильной социально-экономической обстановки конца XX - начала XXI века.

Цель исследования: выявить закономерности возникновения, проявления и развития чрезвычайных тенденций алкогольассоциированной заболеваемости и диагностической структуры сверхсмертности населения Европейского Севера России для осуществления прогноза риска и угроз демографических ущербов.

Задачи исследования:

1. Оценить основные тренды естественного движения населения Архангельской, Вологодской и Мурманской областей и их связь с алкоголизацией за период 1975 - 2010 гг. в условиях чрезвычайной ситуации социально-кризисного характера.

2. Провести анализ динамических тенденций прямых и косвенных индикаторов потребления алкоголя населением Архангельской, Вологодской и Мурманской областей в 1975 - 2010 гг. для осуществления экспертизы рисков и угроз безопасности социальной среды.

3. Установить взаимосвязь трендов инцидентности социально значимых заболеваний и индикаторов алкоголизации населения.

4. Выявить сравнительные динамические и структурные характеристики прямой алкогольной сверхсмертности трех крупных регионов Европейского Севера России.

5. Установить роль алкоголизации населения в диагностическом составе «неалкогольной» смертности и осуществить прогноз алкогольассоциированных демографических ущербов населения Европейского Севера России.

Положения, выносимые на защиту

1. Тренды фундаментальных процессов естественного движения населения Архангельской, Вологодской, Мурманской областей в последней трети XX - начале XXI столетия свидетельствуют о более раннем и выраженном, чем в целом в РФ, депопуляционном процессе. Депопуляция регионов в долгосрочной перспективе модерируется низкой рождаемостью и усиливается в краткосрочной и среднесрочной перспективах алкогольассоциированной сверхсмертностью. В регионах отмечается значительное искажение учета смертности.

2. Алкоголизация населения территорий Европейского Севера России более массивна в сравнении с общероссийской с преобладанием сверхвысоких уровней интоксикационно-ориентированного потребления. Тенденция начала XXI века к увеличению доли слабоалкогольных напитков в общей структуре потребления не привела к кардинальному изменению стиля алкоголизации. В различные периоды современной истории России регионы отличались по выраженности модерирующей роли незарегистрированного алкоголя в общей структуре потребления алкоголя.

3. Наибольшее влияние на инцидентность социально значимых заболеваний и прямую алкогольную сверхсмертность оказывает потребление крепких спиртных напитков и незарегистрированного алкоголя.

4. В Архангельской, Вологодской, Мурманской областях все ведущие классы и причины смертности имеют алкогольную ассоциированность, в результате чего формируется кризисный уровень демографических потерь. Алкогольная атрибутивность ведущих классов и причин смерти увеличивает алкогольное бремя общепопуляционной смертности. В краткосрочной перспективе общие колебания смертности модерируются алкогольассоциированной сверхсмертностью, являющейся прямым предиктором угрозы демографической безопасности регионов.

5. Стартовый уровень алкогольобусловленной сверхсмертности является определяющим при прогнозном развитии демографических ущербов в регионах Европейского Севера России.

Теоретико-методологическое обоснование работы

Достижение поставленной цели исследования предполагало осуществление междисциплинарного синтеза на теоретическом уровне безопасности в чрезвычайных ситуациях, наркологии. Методологической основой нашего исследования явилась общая теория систем при допущении их открытости [19, 63, 65, 171]. С этих позиций изучение алкогольной обусловленности медико-демографических процессов предполагает рассмотрение во временном континууме характеристик систем с меньшей интеграцией (потребления зарегистрированного и незарегистрированного алкоголя,

алкогольассоциированной заболеваемости и смертности) �