автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-морфологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти при переломах у жителей Европейского Севера в условиях стимулирования репаративных процессов ультразвуком (клинико-экспериментальное исследование)

РГ6

од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ЭДЕРЛЩИ

Архангельский государственный медицинский шспггут

На правах рукописи 1.1ШШ Евгений Андреевич

1ШШЖ0-М0Р20Я0ПИЗСКАЯ ХАРЖЕРИСТШ

СРАЦЬЭДМ ОТТОКОВ ШЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ У ЗУЛТЕЖП ЗВРОаЙККОГО СЕВЕРА

а условиях сязшировАига гашпшшк

ПРОЦЕССОВ УЛЬТРАЗВУКОМ (клинкко-эксперимён'/альное исследование)

05.26.02 - "Защита,безопасность, спасение и жизнеобеспечение населения р чрезвычайных ситуациях"

14,00.21 - "Стоматология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск,1993 г.

Работа выполнена в Архангельском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, Лауреат Государственной премии СССР Н.А.Плотников

Ведущее научное учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (Москва)

Д 084.60.01 при Архангельском государственном медицинском институте по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 5Г.

С диссертацией ыояшо ознакомиться в библиотеке Архангельского государственного медицинского, института.

профессор С.Н.Федотов

доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Образцов

Защита диссертации

часов на заседании специализированного совета

в

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

и

Актуальность проблемы.. Частота и тякесть переломов нижней челюсти продолжай увеличиваться как з России, так и за рубе-асм (В.С.Дмитриева,1966 ; В.А.Дунаевский, М.М.Соловьев, Б.Л^Пее-лов,1973 ; П.З;Аршзнцэв, Г.М.Ивацеико, Т.М.Лурье,1975 ; Б.Д.Каба-коз, В.Л.Ь'алылэв,1981 ; Ю.Н.Вернадский,1985; В.Л.Козлов,1936; И.А.Плотников, Е.Е.Зияааина,1987 \Ji.A.1978

А ■ 1979 ; АЛ с/леЛ<п;ои(це.а., 1983 ;М- Нагие Ъ..а., 1933 ; Р.М ,1985). На УД Всесоюзном 'съезде стоматологов (Ташкент, 198.1) отмечено, что при переломах нижней челюсти нередко еозникпйт осложнения,которые могут приводить к уволича-•шв сроков сращения отломков, иннилидчзецин.

На современном этапе развития травматологии определенное зннмание уделяется проблеме репаратинного Ьстеогеноьа. Среди различных физических: средств,способных стимулировать регенера-дци костной ткани, особое место в комплексно!.! лечении перело ->.ои отподится ультразвуку. Наиболее полно его действие нзучзнэ три переломах длинных трубчатых костой (В.А.Думчев, А.А.Чума-сов ,1%7 ; В.А.Думчев,1968 ; Е.И.Лоцова,1969 ; В.Н.ГольдблатДббЭ, [971 ; 3.11. Плотнягина, 1972 ; Г.Кнох.К.Кнаут, 1975").

К сокйлетяо, сообщения о влиянии ультразвука на консолидацию отломков при переломах нинной челюсти носят единичный хз -зактер (С.Н.¿«дотов, Ю.П.Петров, 1976 ; С.Н.Федотов, Р-.В./фбинк-т, Н.А.1,!алкова,1978 ; О.И.Е£анов, Т.Э.Дзанагова,19С0 ; С.Н.Федоров, 1982 ; Я.Г.Бик, Е.В.Гоцко,1982 ; Я.Г.Бик,1982). Ке полиоетьв |ще решены вопросы об интенсивности воздействия, сроках начала ювучизания с момента травмы. В доступной литературе ми нз иа-¡ли сведений о реакции системы тройничного нерва и спинного ыо— )га на озвучивание челюстей. Вместе с тем известно, «то применив ультразвука средней (1,0-1,6 Вт/см^) и высокой (опире 2 !т/см~) интенсивности при воздействии на другие учаегдн тела иззысает дистрофические иемзкения а периферической нервной сп-:теме (Н.К.Крылов, В.11.РокитянскнЙ,1953 ; В.К.Еоскобойншсов, 1950 ; Р.К.Мармур,1961; Л.А.Долина,1958).

Архангельская область, на территории которой сосредоточено ¡олылое количество экологически агрессивных прутшд промыямек-1ых предприятий, в том числе таких объектов з с о к но - п рс й н -юго комплекса как завод по производству атомных подподтах ло-;ок, космодром, полигон на Новой Земле, я совокупности с суро-

выми климатическими условиями, представляет собой регион высокого риска возникновения чрезвычайных ситуаций.

1Сак чрезвычайную ситуацию мокко рассматривать и постоянное воздействие на человека низких температур, которые могут вызывать замедление сращения отломков, что достаточно убедительно показано при переломах костей конечностей как в клинике, так 1 в эксперименте (Э.А.Лусь, О.К.Сидоренков, Б.Н.Федоров,1967 ; Н.Г.Ёрошкин.Габб ; В.Ф, Цель и иоавт.,1972 ; Е.А.Лебединцев,198; Особенно подвергни локальным воздействиям низких температур на открытом воздуха отдельные категории работников: буровики, геологи, строители, труженики лесной промышленности и др. При переломах ке нижней челюсти эти вопросы изучены, недостаточно, имеются всего лиаь единичные сообщения, указывающие на более длительный характер сращения отломков у Мигелей Европейского Севера и других, приравненных к нему районов (С.Н.Федотов, Р.! Дубинина, Н.А.Малковп, 1&7У ; Г.И.Рузин, Ю.С.Захаров, 1936 ; С.! Федотов, В.Н.Кошеяев, 1&й8). В то же время мы не нашли работ регенерации костной ткани при полных переломах ниашей челюсти подвергшихся местному охлаждению тканей челюстно-лицевой обяа сти.

Исходя из вышеизложенного, определенное значение приобрет вопросы разработки новых комплексных методов лечения .перелоыо нижней челюсти, направленных на снижение временной нетрудоспа собностн и реабилитации больных в целом.

Цель исследования - разработка рационального метода лече ния переломов нижней челюсти с применением ультразвука у ките лей Европейского Севера и оценка его эффективности по резульч там реабилитации больных.

Основные задачи исследования

1. Выявить особенности консолидации отломков, сроки нетр; доспособности и реабилитации больных при комплексном лечении переломов нижней челюсти с применением ультразвука, на основ! использования клинико-рентгенологических и функциональных ме дов исследования - эхоостеометрии, электромиографии.

2. Оценить эффективность предложенного нами метода лечен переломов нижней челюсти с применением ультразвука у жителей Европейского Севера б сравнении с традиционными методами.

3. Изучить морфологически (в пксперимете) ряапатииныо «россы в ыежотломковоП зоне переломов нижней челюсти при воздей-вии ультразвука, локального холода, их сочетании, определить тимальные дозы озвучивания тканей.

4. Последовать морфологически реакцию сист^мн тройничного ¡рва и спинного мозга при озвучивании различной интенсивность;" ;аней нижночелюстной зоны.

Научная^ новизна результатов исследования

Впервые у кителей Европейского Севера разработки рациональ-лй комплекс лечения переломов нижней челюсти с использованием аьтразвука и медикаментозных препаратов, улучшающих кролообра-эние. Изучены особенности сращения отломков, временная нетру -□способность, реабилитация пострадавших по данным нлинико-реит-енояогических и функциональных методов исследования - зхоо^тв-метрии, электромиографии.

Выявлена эффективность стимулирующего влияния ультра?пука а репарат1!впый остеогенез при переломах нижней челюсти. Иссло-,овани процессы регенерации костной ткани в условиях применения 'естного охлаждения, я такие сочетанного воздействия локального :олода и ультразвука в эксперименте.

Изучено влияние различных доз ультразвука на тройничный ;ерз и спинной мозг при озвучивании никнечвлюстной зоны.

Научно-практическая ценность.результатол исследования

Установлено, что при рациональном лечении переломов нианвй телюсти с использованием ультразвука и медикаментозных препаратов, улучаащих кровообращение, сроки сращения отломков наступают на 3,5-6,2 дня, а трудоспособность восстанавливается на 2,0-6,0 дней раньше, чем при традиционных методах. Реабилитация больных при этом сокращается примерно в 2 раза, что весьма актуально в чрезвычайных условиях Европейского Севера.

Впервые при использовании ультразвука даны рекомендации в отноиении оптимальных доз и сроков начала озвучивания. Морфологически показано, что наибольшей эффективностью обладает уль -тразвук, назначаемый на 2 сутки после иммобилизации отломков интенсивностью 0,2 Вт/см"*, менее эффективен он при дозировках 0,4-0,6 Вт/см2..

На основании результатов экспериментальных наблюдений выяя-

лэно, что локальное охлаждение замедляет репаративные процесса а кости нижней челюсти. Определена интенсивность, вызывающая дистрофические процессы в нервной ткани при озвучивании ииякечеявстной зоны.

Полученные результаты ялинкко-раптгонологических и функциональных методов исследований обработаны математически и внедрена в качестве практических рекомендаций в работу областной, I и ?. городских стоматологических поликлиник, а так&з стоматологического отделения областной клинической больницы г.Архангельска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональное лечение переломов нияней челюсти с использованием ультразвука и медикаментозных препаратов, улучшающих кровообращение, ускоряет срадзние отломков, со7:ращает сроки нетрудоспособности и способствует ускорению реабилитации больных.

2. Применение ультразвука интенсивность«) 0,2 Вт/см~ п непробивном режиме наиболее выражешо стимулирует репаративные процессн при переломах нижней челюсти у кит-элей Европейского Севера.

3. Локальное охлаждение .замедляет остеогензз в меыстлокко-боЙ зсне и способствует сформирование нэнеь качественного регенерата с обширными поляки хрящевой ткани, преобладают процессы энхопдрального " досмального окостенения.

4. Воздействие ультразвука интенсивностью 0,6 Вт/си** в области нижней челюсти внзывзет реактивные изменения в верхне- и нияшечеявстних нервах и гассеровнх узлах, доза 1,0-1,4 Вт/см^ ведет к грубым дистрофическим изменениям в системе тройничного нерва и спинного мозга.

Апробация работы. Основное материалы диссертации доложены и сбсувдены на научном обществе стоматологов Архангельской области (1931,1983), на областной научно-практической конференции стоматологов, Архангельск (1286). Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр хирургической, терапевтической, ортопедической стоматологии Архангельского медицинского института 9.У1Л993 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликован« в 4 работах. Получено 2 приоритетных справки на изобретение: "Держатель ди-

гностических головок", ?? 4683029, приоритет от 15.Ш.19ЙУ г.и Способ лечения и реабилитации больных с переломами тютей "п-гости", !> 93010028, от 22.N.1993 г. Имеется I удостоверение пр. »•щяонзгигтторскоэ предложение, которое внедрено в практику.

Диссертация состоит из вве-,ения, У1 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы. Работа иолокена на 171 странице, из их 147 - машинописного текста и 24 страницы указателя литеря-уры, который включает 188 отечественных и 32 иностранных эв-'оров. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 2 дпаграмча'."'. '5 рисунками, содержит 4 выписки из истории болезни.

Материал и методы исследований

Для решения поставленных в работа задач проведены клинике :ое и экспериментельное исследования, которые выполнзны на ка~ едрах хирургической стоматологии, гистологии и патологической иштомии Архангельского' медицинского института за период с :S78 по 1988 гг.

Под нашим наблюдением находилось 164 больных гю повод;/ 243 ¡ереломов нижней челюсти различных локализаций. Все больные- бы-!и разделены на две группы.

Больным первой группы - 77 человек (121 перелом) наряду с «мобилизацией отломков назубними проволочными пинами, хирурги-шским лечением (шов кости, остоопштоп металлическими спицами) тэнччолись традиционные медикаментозные и физиот^рапевтичес -сие средетча (десенсибилизирующие, антибиотики, хиыиот^рапевти-?еские препараты, витамины и иммунопропараты,соллюкс, з.п.УВЧ, »лектроГорея с раствором хлорида кальция через 12 дней, в зтадии образования первичной костной мозоли).

Больным второй группы - 07 человек (122 перелома) с рациональным лечение;/ в целях стимулирования репаратпвного процесса, з рамках комплексной терапии, был применен ультразвук интенсип-10стью 0,2 Вт/км^ в непрерывном режиме по лабильной методике, процедуры проводились ежедневно в течение 8-Ю суток, продолжительность воздействия - 5 минут. Применялись отечественные аппараты УТП-I, Ультразвук Т-5.

Учитывая, «то при переломах нижней челюсти, в том числе при воздействии такого экстремального фактора как холод, страдает

- 6 -

регионарное кровообращаниа, в комнлэксноб лечение включены мз-днкаментизнм« препараты, улучшавшие кровообращение (С.Н.&здотоа, И.И.Душш,. В связи с этим 26 пациентам второй группы при поступлении назначались - папаверина гидрохлорид 2 мл - 2% раствора или никотиновая кислота I мл - 1% или компламин 2 нл -18?, на курс 25-30 инъекций. При необходимости курсы лечения повторяли н динамике.

При обследовании больных использовались общепринятые диагностические и лабораторные методы. Консолидация отломков оценивалась на основании клинкко-рентгенологических и функциональных методов исследовании - охооствометрии, электромиограции. Рентгенограммы нижней челюсти выполнялись в ДЕух проекциях до и после иммобилизации отломков б сроки: через 3,4 недели, .1,5; 3 и б месяцев. Всего проанализировано 699 рентгенограмм, из них с применением традиционных методов лечения - 368, с рациональным лечением - 331.

Ультразвуковая -остеометрия осуществлялась с помощью аппара-та'"Лхоостеометр" 90У-01ц, частота ультразвукового сигнала 0,12 Мгц. Измерения производились до и послс; иммобилизации отломков, через I ; 1,5 ; 3,6 месяцев с момента начала лечения. Диагностические головки устанавливались на одинаковом расстоянии от плоскости перелома, после чего определялась скорость проведения ультразвукового-импульса по формуле" ~ , где ¿Г- скорость, »У - расстояние,^.- время. Всего обследовано 56 больных, из них с традиционными методами лечения - 28, рациональным лечением - 23. Сделано измерений - 280. Для статистического сравнения показателей с группой здоровых лиц, нами изучена скорость проведения ультразвука в различных отделах нижней челюсти у 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) с интактнкм зубным рядом. При' этом скорость ультразвукового импульса в резцовом и подбородочном отделах тела нижней челюсти составила 2083,7^ 82,3 м/сек,в области бокового отдела тела - 2241,6 ^ 23,7, угла - 2221,5 + 78,8, ветви - 2143,1± 27,7, мьпцелкового отростка-2069,Ь± 67,3.

Электромиографию проводили с помощью 4-х канального .электромиографа МГ-42"Медикор"(Венгрия). Для получения электромио-грамм накожные биполярные электроды располагались в моторных точках собственно жевательных мыши,поперек хода мышечных волокон. Моагалектродное расстояний - 15 мм. Нулевой электрод поме-

шалея на предплечье. Регистрация электромиограмп производилась одновременно с обеих сторон в момент максимального напряжения г.убочелыстного аппарата. В этот момент измерялась суммарная амплитуда колебаний ЭМГ (I тип по Ю.С.Юсевпч,1972). Запись зяек-тромиограмм производилась одновременно с регистрацией охоостео-метрических показателей. Обследовано 123 больных, из них г. традиционными методами лечения - 76, с рациональным лечением - 47. Всего проведено 514 электромиографических исследований. Для сравнения полученных данных 3!-?Г с нормой обследовано 25 человек с интактнкм зубным рядок. При максимальном напряжении жевательных мкиц вольтаж амплитуд составил - 550,3+60,8 мкВ.

При анализе и оценке результатов лечения учитывали сроки стационарного лечения, длительность сращения отломков и временную нетрудоспособность, продолжительность реабилитации вольных. Полученные при исследовании цифровые показатели обрабатывали методом вариационной статистики по Стаэденту на ЭР>Ч"Искрч 007.30".

Для обоснования предложенного рационального лечения проведены эксперимента нл 59 взрослы;-: кроликах, 42 из которых бил:; сделаны операции. Под внутриронным гексеналопыч наркозом при помоги щипцов Листона моделировали линейный перелом нижней челюсти в области ветви справа. Отломки фиксировали швом ко^тн чз хромированного кетгута. Выделены две опытные и одна контрольная группы животных. Кролики первой опытной группы (36 животных'* были разделены на 6 экспериментальных серий. В послеоперационном периоде зону перелома у кроликов 1-й и 6-й серий подвергали озвучиванию интенсивность.-!) 0,2 Вт/см~, 2-й серии - 0,4 Вт/см^, 3-й серии - 0,6 Вт/'см^, начиная со 2-х суток, 4-й серии - 0,2 Вт/см^ с 7-х суток после операции. 2ипотныч 5-й и 6-й серий со 2-х суток после операции в течение 10 дней к ни?.н°П челюсти прикладывали лед в полиэтиленовом мешке по 4 часа в сутки. Суммарная экспозиция составила 40 часов. Контрольная група включала 6 кроликов.

Во второй опытной группе -- (17 кроликов) выделено 5 серий, изучены морфологические изменения в системе тройничного нерва и спинном »/лзге при воздействии ультразвука. Животным первой серии производил^ озвучивание тканей в области нижней челюсти справа интенсивностью 0,2 Вт/см2, второй - 0,4 Вт/см'", третьей

~ и,6 Бт/ом2, четвертой - 1,0 Вт/см2, пятой - 1,4 Вт/с;А

^ля оjвшивания применяли аппарат УТГ1-1 с площадью головки 4 ом'*. Воздействие осуществляли в непрерывном режаме по ла -бильной методике, контактной средой являлось вазелиновое масло. Длительность воздействия - 5 минут, процедуры проводились ежедневно е течение 8 суток. Кроликов выводили из опыта путем ¡тьекцпи в краевую вэну уха воздуха с предварительной их наркотизацией гексеналом, в первой опытной группе и в контрольной в сроки - 12,21,30,45,90 и 180 днзй после операции, во второй опытной группе - 4,13 дней, I месяц после окончания озвучивания, а при интенсивности 1,4 Вт/см'" также через 2 и 3 месяца. Нижние челюсти вычленяли, производили рентгенографию, костные блоки фиксировали в lOfo нейтральной формалине, декальцинирова-ли в смеси трихлоруксусной кислоты с трилоном Б, заливали в целлоидин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизо-ну. У кроликов второй опытной группы для патогистологического исследования брали кожу из участков, подвергшихся озвучиванию, верхне- и нижнечелюстные нервы, гассеровы узлы, а при воздействии ультразвука интенсивностью 1,4 Вт/см*" - фрагменты спинного мозга и спинномозговые ганглии из грудной части. Тканевой материал фиксировали в Ш<> нейтральном формалине, проводили через спирты восходящей крепости (70-96$), заключали б парафин. Часть срезов была получена на замораживающем микротоме. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону,-методом Ниссля, нмпрегнировались по Бильшовскому-Гросс.

Результаты..исследования и их обсуждение Принимая во внимание экстремальные факторы Европейского Севера и их неблагоприятное влияние на репаративные процессы человека, в частности, удлинение сроков сращения фрагментов костей, нами предложен рациональный метод лечения переломов нижней челюсти. Помимо традиционных средств в комплексное лечение были включены ультразвук и медикаментозные препараты, улучшающие кровообращение. Оптимальные дозы воздействия ультразвука, а такт сроки озвучивания с момента травмы нами предварительно были изучены в эксперименте на животных. Оценка эффективности лечения осуществлялась по данным клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования.

В группе больных - 77 с традиционным лечением переломов бы-

ло всего - 121, односторонних - 21, двусторонних - 100. Из них в области резцового и подбородочного отделов тела' нижней челюсти - 42, бокового отдела тела - 14, угла - 46, еотви - 4, мы-щелкового отростка - 15. 3 момент поступления в клинику отмечались припухлость мягких тканей, гематомы. Смещение отломков рентгенологически выявлено при 76 (62,8$) переломах нижней челюсти, а ширина щели более 2,5 мм при 52 (42,9$).

После иммобилизации отломков у всех больных прикус был восстановлен. Количество переломов со смещением фрагментов уменьшилось - 61 (52,15»), с шириной щели более 2,5 мм - 32 (27,3$). По данным эхоостеометрии нижней челюсти,в период до и после ее иммобилизации скорость проведения ультразвукового импульса при переломах в резцовом и подбородочном отделах тела равнялась 1843,2±28,2 м/сек (88$ от уровня здоровых лиц), Р<: 0,01 ; в области бокового отдела тела - 1903,5± 58,8 (84$), Р<0,001 ; угла - 1930,2+ 42,2 (87$), Р<0,05; ветви - 1672,3+82,0(87$), Р< 0,001; мыщелков ого отростка - 1814,3+54,8 (87$), Р<0,01. На ЗМГ в этот ке период самая низкая амплитуда колебаний выявлена при двусторонних переломах - 78,8±5,8 мкВ (14$), Р< 0,001, что мс~ет быть обусловлено большей тяжестью травмы. При одно -сторонних переломах на стороне повреждения биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц составила 156,7 + 25,4 ( 28$), Р<0,01 ; на противоположной - 271,8± 28,8 (49$), РС0.001.

В дальнейшем, после иммобилизации отломков, происходило уменьшение отека тканей и рассасывание гематом, при переломах односторонних к 9-11 дню, двусторонних - 11-13. Средние сроки лечения в стационаре при односторонних переломах равнялись 17,0±0,7 дней, двусторонних - 21,0^1,4.

Через месяц на рентгенограммах щель перелома у больных была завуалирована, прослеживалась тень костной мозоли слабой интенсивности. Эхоостеометрические показатели несущественно возросли. На 3f.iT амплитуда колебаний несколько увеличилась, но все еще оставалась низкой. Таким образом, эхоостеометрические и элек -тромиографические показатели через месяц после травмы еще отличались от' нормы и свидетельствовали о незаконченном, продолжающемся репэративном процессе.

На основании клинико-рентгенологнческих данных консолидация отломков при односторонних, переломах наступала через 31,0+1,2

день, сроки временной нетрудоспособности составили 34,0+2,0 дня, при двусторонних переломах эти показатели равнялись соответственно 37,2*1,5 и 40,0*1,2 дня.

Через 1,5 месяца на рентгенограммах определялась нечет -кость контуров отломков, тень костной мозоли била средней и слабой интенсивности.' К этому сроку скорость ультразвукового импульса возросла и составила р резцовом и подбородочном.отделах тела 2109,8 * 23,6 м/сек (101%), Р> 0,05 ; в области бокового отдела тела - 2211,1*28,6 ( 99$), Р> 0,05; угла - 2199,2* 30,1 (99/0, Р>0,05; ветви - 2146,6+11,5 (Ю($) ; Р>0,05, ыы-щелкового отростка - 2071,2 + 21,7 (10С$), Р>0,05, т.е. плотность вновь образованной костной мозоли достигла нормы, что может указывать на полное сршпцение отломков. На электромиограы-мах показатели амплитуд были по-прежнему снижены, причем наиболее вырсженно при двусторонних переломах - 241,6+37,8 мкВ(44&), Р<^0,01, что указывало на незавершившийся еще процесс реабилитации больных.

Через 3 месяца рентгенологически тень костной мозоли чаще была средней, реке выраженной и слабой интенсивности. Скорость проведения ультразвука изменилась незначительно и в разных отделах нижней челюсти составляла от 100 до 103$ от уровня нормативных показателей (Р>0,05). Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц характеризовалась дальнейшим ростом . амплитуды колебаний, однако еще достоверно отличалась от кон- • трольных значений при двусторонних переломах и на стороне повреждения при односторонних, на противоположной же достигала нормы - 540,1* 21,2 (98&), Р>0,05.

Через 6 месяцев на рентгенограммах тень костной мозоли была в основном выраженной, реже средней интенсивности. Скорость проведения ультразвукового импульса практически оставалась на тех же цифрах, что и в предшествующий срок, при переломах в резцовом и подбородочном отделах тела она составила 2190,3* 21,5 м/сек (1055?), Р>0,05; в области бокового отдела тела -2264/0*30,8 (ЮШ,Р>0,05; угла - 2266,9 * 23,5 (Ю2Й),Р> 0,05; ветви - 2206,2* 20,2 (103%),Р>0,05 ; мыщелкового отростка - 2134,2*20,8 (10356), Р>0,05. Биоэлектрическая активность полностью восстановилась: при двусторонних переломах она равнялась 508,8* 46,4 мкВ (92&), при односторонних на стороне по

вревдения - 518,8+55,5 (94%), на противоположной - 56.1, 60,2 (10255), Р^»0,05. Таким образом, у больных с применением традиционных методов лечения полная реабилитация, по нашим данным, наступает через б месяцев.

В группе больных - 87 с рациональном лечением переломов было всего - 122, односторонних - 30, двусторонних - 92. Из них в области резцового и подбородочного отделов тела нижней челюсти - 41, бокового отдела тела - 12, угла - 47, ветви - 5, мы-щелкового отростка - 17. В момент поступления пострадавших в клинику выявлялись припухлость мягких тканей и гематомы в области повреждения. Смещение фрагментов рентгенологически отыеча — лось при 67 (55,9/5) переломах нижней челюсти, ширина щели бо -лее 2,5 мм была при 48 (39,3%). После- иммобилизации отломков прикус у всех больных был восстановлен. При анализе рентгено -грамм смещение отломков наблюдалось при 49 (41,5%) переломах, уменьшилось их количество с шириной щели более 2,5 мм до 25 (21,1%). Эхоостеометрические и ЭМГ показатели в период до и после иммобилизации отломков были резко снижены и соответствовали предыдущей группе больных (Р<0,05). Отек мягких тканей и гематомы рассасывались при переломах односторонних к 7-9, двусторонних - 8-11 дню. Средние сроки лечения 'в стационаре при односторонних переломах составили 13,2+ 1,0 дня, двусторонних - 16,9± 0,7.

Через месяц на> рентгенограммах определялась тень костной мозоли средней и слабой интенсивности. К этому моменту ско -рость проведения ультразвукового импульса при переломах в резцовом и подбородочном отделах составила 2100,9+39,8 м/сек (101%), Р>0,05; в области бокового отдела тела - 2196,7+42.0 (98%), Р> 0,05 ; угла - 2199,6± 86,5 (99%), Р>0,05; ветви -2121,6-^54,0 (99%), Р>0,05; мыщелкового отростка - 2033,'4 + 17,6 (98%), Р>0,05 и достигла уровня здоровых лиц.. Таким образом, данный, метод исследования, являясь достаточно чувствительным и информативным, свидетельствовал о полном сращении фрагментов нижней челюсти. На ЭМГ амплитуда колебаний оставалась еще низкой, особенно при двусторонних переломах. Более медленную нормализацию биопотенциалов собственно жевательных мышц можно объяснить структурными изменениями в нейро-моторном аппарате вследствие травмы, которые,как известно, восстанавли-

ваштся гораздо позже, нежели анатомическая целостность кости (А.Г.Шаргородский,IS75 ; Н.М.Стефанцов, Н.Й.Г^'ПКИЙ,IS8I).

При односторонних пэрело: ах консолидация определялась в среднем через 27,5¿I,S дней, сроки временной нетрудоспособности составили 32,0¿ 1,3 дня, при двусторонних переломах эти же показатели равнялись соответственно 31,0+2,1 и 34,0¿I,I дням. Как видно из приведенных данных, в результате применения рационального лечения, отмечалось уменьшение сроков сращения отломков по сравнению с традиционными методами и более раннее вое -становление трудоспособности.

- Через 1,5 месяца рентгенологически тень костной мозоли определялась средней, а у ряда больных - выраженной интенсивности, т.е. плотность последней была выше, чем в предыдущей группе больных. Скорость проведения ультразвука незначительно возросла, что можно связать с продолжающейся компактизацией костной мозоли. Показатели же ЭМГ увеличились, но еще не достигли уровня практически здоровых лиц.

Через 3.месяца рентгенологически тень костной мозоли была преимущественно средней, реже выраженной интенсивности. Ско -рость проведения ультразвука оставалась примерно на тех же цифрах. Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц достигла нормы (Р>0,05). К этому сроку у больных данной группы восстановительный процесс фактически завершился.

Через 6 месяцев на рентгенограммах отмечалась в основном тень костной мозоли выраженной интенсивности. Скорость проведения ультразвука и показатели ЗМГ практически не отличались от предыдущего срока исследования.

Предложенное нами рациональное лечение было предварительно обосновано в эксперименте.

На'"основании проведенных морфологических исследований установлено, что в первой опытной группе животных (1,2,3,4-я серии) процессы сращения фрагментов нижней челюсти протекали в условиях стимулирования репаративного остеогенеяа. Под действием ультразвука наблюдалась более активная регенерация молодых кост -кых балок. Так через 12 дней макроскопически сохранялась не -большая подвижность отломков, на рентгенограммах четко определялась щель перелома. В 1-й серии микроскопически в межотломкл-воЯ зоне выявлялись незрелая соединительная ткань и новообр-плс1-

ванные костные балки. Остеобласгическая реакция была более активной, чем в контрольной группе. У кроликов 2-й, 3-й и 4-й серий пронесен сращения отломков протекали менее активно, чем у животных 1-й серии. В цели перелома била преимущественно рых -лая соединительная ткань, на фоне которой только в отдельных участках располагался мелкопетлистый регенерат из остеоидних балок.

К 21 суткам на рентгенограммах у жиеотнцх 1-й серии плос -кость перелома нечеткая, во 2-й просматривается частично, в 3-й ¡ге и 4-й выявлялась на всем протяжении. В 1-й серим отломки челюсти были практически неподвижны. Плоскость перелома - занята пнтермедиарной костной мозолью, в частности, грубовслокнистой костной тканью с начавшейся перестройкой ее. Однако встречались и участки, где образование первичной костной мозоли еще не завершилось. Во 2-й серии межотломковая зона так ?е была занята в основном грубовслокнистой костной тканью, среди которой еще сохранились поля соединительной ткани и дане участки хряща, в 3-й и 4-й сериях регенерат выглядел менее зрелым, но более качественным; чем в контрольной группе.

К 30 дням в 1-4 сериях рентгенологические различия стара -лись, цель перелома прослеживалась с трудом, подвижности отломков не наблюдалось. В 1-й серии плоскость перелома была занята компаткной костью, которая активно перестраивалась в пластинчатую костную ткань., Пластинчатой костной ткани было больше, чем в, контрольной группе ¡животных а этот не срок. В поле зрения встречалось много остеонных каналов, однако располагались они еще хаотично. Во 2-й, 3-й и 4-й сериях в мекотлемковой зоне формировалась компактная костная мозоль," но менее зрелая по морфологическому составу, чем у кроликов 1-й серии. В частности, в поле зрения pese встречались остеонные каналы,, в отдельных участках плоскости перелома ene продолжался процесс костеобразова-ния. в 3-й серии отмечалось более медленное формирование регенерата, костные балки еще довольно тонкие, грубоволокнистэя костная ткань преобладала над пластинчатой, менее четко выражена кортикальная пластинка. В 4-й серии попадались даже участки, соединительной ткани, зрелось костной мозоли примерно соответствовала 3-й серии,но была выше, чем в контрольной группе животных.

Через 45 суток на рентгенограммах щель перелома не о преде-

лялась. Микроскопически происходила дальнейшая перестройка костной ткани под воздействием сил и натяжений, создающихся в нижней челюсти. Регенерат был пластинчатой структуры, в нем выявлялись участки грубоволокнистой костной ткани, которой в

1-й серии было меньше, чзм в остальных сериях. Остеонпые каналы во 2-й, 3-й и 4-й сериях ¡мели еще неориентированное расположение. Б 1-й серии к 45 дням кортикальная пластинка, прилагающая к плоскости перелома становилась компактной, в остальных сериях это происходило позже - к 90 дням. К 90-180 дням регенерат практически не отличался от окружающей кости по характеру расположения остеонных и питательных каналов, наступала последняя реконструктивная фаза регенерации. Б 1-й серии грубоволок-нистая костная ткань в зоне сращения не встречалась, в остальных имелись незначительные ее включения. В итоге регенерат в 1-й серии во все сроки исследования был более зрелым, нежели в других опытах. В 3-й и 4-Г; сериях отмечалось более медленное формирование регенерата, но он по своему морфологическому со -ставу был боле" качественны;,!, чем в контрольной группе животных.

В 5-й серии при локальном воздействии холода па область перелома через 12 дней на рентгенограммах щель перелома была хо ~ рошо видна на всем протяжении, расширена, отломки подвижны,спаяны соединительной тканью. Микроскопически ме.тотломковая зона занята преимущественно хрящевой тканью, здесь же отмечалось образование молодых костных балок. К 21 суткам подвижность фрагментов сохранялась. Рентгенологически щель перелома прослеживалась. В отдельных участках регенерата наблюдался процесс мнхон-дрального окостенения. Через 30 суток отломки по-прежнему подвижны, рентгенологически щель перелома контурировалась на всем протяжении, однако была занята светлой тенью новообразованного регенерата. Хрящ по-прежнему занимал основную кекотломковую зону, продолжалось энхондральноэ окостенение. Встречались участки компактной костной мозоли с явлениями перестройки ее в пластинчатую кость.

К 45 суткам подвижность отломков полностью исчезала, рентгенологически щель перелома заметна слабо. Микроскопически были видны поля хряща с участками формирования костных балок. К 90 дням на рентгенограммах щель перелома не определялась. Микроскопически процесс остеогенеза был практически завершен, вся

- lii -

u-ломкоьая зона была выполнена виовг. образованной костной гканью, лишь изредка можно бито истратить островке, хряща, К 1Й0 дням со дня начала опита зона сращения принимала строение э кружзющей кости.

В контрольной группа лняотних через 12 дней па рентгено -граммах щель перелома была хорошо видна, отломки подвикни. В регенерате чаще, чем в серии с холодом, среди соединительной скани встречались формирования остеоидных балок, но реке, чем з применением ультразвука. К 21 суткам на фоне соединительной гкани в отдельных местах формировались примитивные костные балки, регенерат был более зрелым, чем в опыта с применением холода. Через 30 суток подвижность отломков была минимальной, на рентгенограммах щель перелома еще контурировалась. Регенерат представлен костными трабекуламп, в отдельных ко участках встречались ноли соединительной ткани и даже хрящ, с продолжающимся процессом костеобрарованил. 2 ¡мело место формирование костной ткани пластинчатой структуры, которой было болыаэ, чем в опыта с применением холода.

К 15 суткам подви/кность отломком отсутствовала, рентгенологически щель перелома не определялась. В регенерате наблюдались различной прелости грубые костные балки, преобладала компакт -нап,частично пластинчатая костная мозоль, остеоиные каналы, как правило, еще не ориентированы. К SO дням плоскость перелома была занята костной тканью пластинчатой структуры, что свидетельствовало о завершившемся процессе дасмального и энхондральнэго окостенения. К 180 днпм зона сращения принимала строение окружающей кости.

Таким образом, регенерат в серии с холодом был менее эре -лым, нежели в контрольной группе лиеотных, а также в опытных-сериях с озвучиванием, что подтверждают данные литературы о замедленном срашенни отломков костей при местном охлаждении тканей.

В б-й серии опытов при сочетании локального охлаждения тканей со стимуляцией реиаратнвных процессов ультразвуком, через 12 пней на рентгенограммах нижней челюсти щель перелома определялась на всем протяжении, отломки- подвижны. Микроскопически ,урпгм"Н 'Ы были Фиксированы рыхлой соединительной тканью, в ко- • торой nrfiл^дялись об»п'Т"Ы'? поля хряща. Хрящ -гчявньм образом ги-

".липовый, на некоторых участках в нем отмечалось энхондрэльноо окостенение. К 21 дн:о рентгенологически щель перелома завуалирована. Микроскопически имело место образование молодой кост -ной ткани на сгоне гиалинового хряща, то есть процесс энхондрал;.-ного окостенения продолжался. Через 30 суток ип рснтгепогрэм мах плоскость перелома была нечеткой, отмечалась некоторая податливость фрагментов. Регенерат представлен компактными костными балками, в отдельных его участках сформировалась пластинчатая кость. Здесь же встречались обширные поля хряща, с от -дельными очагами сформированных костных балок, хрящ местами гиалиновый, местами коллагеновый. Процесс энхондрального окосте -нения таким образом близился к завершению. Через 45 дней рентгенологически щель перелома прослеживалась лишь на ограничен -ном участке поврежденной кости. Микроскопически остеогенез был практически завершен и лишь на отдельных участках межотломко -вой зона встречались островки хрящевой ткани, процессы вторичной перестройки костной мозоли в данном опыте протекали более активно, чем у животных контрольной группы, однако расположение сосудистых каналов еще не соответствовало структуре окружающей кости. К 90-180 дням на рентгенограммах щель перелома не видна; происходила окончательная переотройка костной мозоли. Таким образом, при воздействии локального холода и стимулировании осте-огенеза ультразвуком хрящевая ткань более активно замещалась костными балками , чем в серии с применением только холода.

Во второй опытной экспериментальной группе животных изучена морфология препаратов кожи, верхне- и нижнечелюстных нер -bob, гассеровых узлов,а также фрагментов спинного мозга и спинномозговых ганглиев из грудной части после озвучивания интакт-ной нижней челюсти кроликов различными дозами. Выявлено, что воздействие малых интенсивностей - 0,4 Вт/см^ не приводит к каким-либо морфологическим изменениям в тканях, озвучивание же дозой 0,6 Вт/см*" - к реактивным изменениям. При этом в сосудах дермы, подкожной клетчатки наблюдались полнокровие, в нервных волокнах верхне- и нижнечелюстных нервов - гиперимпрегнация,булавовидные утолщения. В нервных клетках гассеровых узлов выявлялись дистрофические изменения типа хроматолиза или гиперхро-матоза, набухания клеток. Высокие дозы ультразвука (1,0-1,4 Вт/см ) вызвали выраженные дистрофические изменения в нервной

ткани, з частности, фрагментацию и зернистый распад нервных волокон верхне-и нижнечелюстных нервов, в полиморфных клетках гассерсЕых узлов - появление вакуолей, хроматолиз и гиперхро-мятоз. Подобные sie изменения отмечались в клетках спинного мозга и спинномозговых ганглиев. Дашпте изменения чар-,стали в динамике.

ВЫВОДЫ

1. При традиционных методах лечения сражение отломков нии-Н'Зй челюсти наступает при переломах односторонних через 31,0 + 1,2 день, двусторонних - 37,2+1,5, сроки нетрудоспособности при этом составляют 34,0+2,0 и 40,Од 1,2 дней соответственно. По данным зхоостеомотрии скорость проведения ультразвукового импульса достигает уровня здоровых лиц при переломах рлзлич-ннх локализаций к 1,5 ».месяцам и свидетельствует о полном сра~ цении фрагментов. Биоэлектрическая активность собственно кова-теяьных мыюц восстанавливается через 6 месяцев.

2. Рациональный мотод лечения с использование ультразвука и медикаментозных прспарлтоп, улучшающих крогюобращонй'?, приводит к консолидации фрагментов нитней очлвсти при переломах односторонних чероо 27,5д1,9 дней, двусторонних - 31,Од 2,1, сроки нетрудоспособности при этом составляют 32,Од 1,3 и 34,0 + 1,1 дней. Скорость проведения ультразвукового импульса достигает нормы к I месяцу. Биоэлектрическая активность собственно т.с-вательных мышц нормализуется к 3 месяцам, т.е. продолкитель -ность реабилитации сокращается примерно в 2 раза.

3. Локальное охлаяздепие в эксперименте вызывает задержку заживления переломов нижней челюсти,в межотломковой зоне преобладает хрящ и процессы энхондрального и десмального окостенения.

4. Пр'тменение ультразвука при переломах нижней челисти стимулирует сепаративные процессы в костной ткани, наиболее активно - при озвучивании интенсивностью 0,2 Вт/см*" и менее - 0,6 Вт/см^. При воздействии ультразвуком интенсивностью 0,2 Вт/см^ со 2 дня после иммобилизации отломков регенерат был более качественным, нежели при озвучивании с 7 дня.

5. Озвучивание тканей нижнечелгктной зоны интенсивностью 0,6 Бт/ск^ вызывает р=а?гтипн1-*з изменения я чорхн^-ч нигне«елпстннх

нервах и гассероннх узлах, Применение же высоких доз ультразвука (1,0-1,4 Вт/см2) приводит к грубым, дистрофическим изменениям, которые распространяются нэ только на периферические ветви тройничного нерва, гассзровы узлы, но и спинной мозг.

НАУЧН9-ПРА1Ш1ЧЕС№Е РЕКОМНЦЩШ

Подученные результаты позволяют дать следующие рекомендации:

1. При переломах нижней челюсти рекомендуем применять разработанный нами рациональный метод лечения с использованием ультразвука и медикаментозных препаратов, улучшающих кровообращение (папаверина гидрохлорид, никотиновая кислота, компла-мин).

2. Ультразвук считаем показанным назначать на 2-3 сутки после иммобилизации отломков, интенсивностью 0,2 Вт/см** в непрерывном режиме, ежедневно по 5 минут, на курс 8-10 сеансов пс лабильной методике.

3. Местное охлаждение зоны перелома нижней челюсти ведет к задержке сращения отломков, формированию костного регенерата с преобладанием хрящевой ткани, что необходимо учитывать при лечении больных в условиях Европейского Севера.

4. С целью исключения грубых дистрофических процессов как в верхне и нижнечелюстных нервах, так и в гассеровых узлах, в том числе и в спинном мозге, считаем показанным применять ультразвук интенсивностью не выше 0,2-0,4 Вт/см'ч

СЛИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфологические изменения в системе тройничного нерва и в спинном мозге кроликов под воздействием ультразвука//Тезисы б-й межобластной конференции травматологов-ортопедов.-Архангельск, 1982.- С.54-56 (в соавторстве с Федотовым С.Н.,Носовым А.Г.

2. Клинико-морфологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти при переломах в условиях локального охлаждения тканей в эксперименте//Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере.-Ленинград,1984.- С.75-78 (в соавторстве с Федотовым С.Н.,Борисовым И.Н.).

3. Влияние локального охла:кденпн и ультразвука на репара-тивные процессы после перелома нижней челюсти//Стомаюлопт.-1985.- $4.- С.4-6 (в соавторстве с Федотовым С,Н.,Борисовым И.Н.).

4. Ультразвуковая диагностика переломов нижней челксти// Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику: Сборник ipHiC.-f.!.,I99I.~ C.I20-J3I (в соавторстве с Федотовым.С.II. .Горднвк U.U., Бойко Г.Г., Свет ловским A.A.).

3