автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса

□□3480625

На правах рукописи

ФУРСОВА Елена Анатольевна

ИССЛЕДОВАНИЕ, МОДЕЛИРОВАНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОПЕРИРОВАННЫМИ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО

СТАТУСА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

2 2 0КТ 7008

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003480625

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич;

доктор медицинских наук Козлов Станислав Юрьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «13» ноября 2009 г. в 15 00 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан октября 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации приобретенные пороки сердца, наряду с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, являются наиболее частой причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и, соответственно, одной из основных причин временной или стойкой утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности больных. Роль приобретенных пороков сердца как этиологического фактора ХСН за последние годы несколько уменьшилась и составляет по разным данным от 4 до 23 %. Это связывают с появлением новых возможностей хирургической коррекции клапанных пороков сердца.

Несмотря на успехи в лечении и профилактике ревматизма, число больных с пороками сердца ревматической этиологии продолжает оставаться достаточно большим. К ним добавляются больные с пороками сердца, возникающими при затяжном септическом эндокардите, системных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе, дисфункции клапанного аппарата вследствие ишемической болезни сердца.

Последнее десятилетие характеризуется прогрессом кардиохирургии в области лечения приобретенных пороков сердца. В настоящее время можно говорить о том, что современная хирургия клапанов сердца основана на стандартах, позволяющих радикально устранять клапанные пороки с низким уровнем госпитальной летальности и надежными отдаленными функциональными результатами. Современные статистические исследования показывают, что к 10 годам после операции выживаемость превышает 80 %, что в среднем на 20-40 % выше, чем среди аналогичного контингента больных, лечившихся только консервативно. Кривая выживаемости и качество жизни у оперированных больных практически не отличаются от аналогичных показателей общей популяции данного возраста. Большинство оперированных пациентов способны иметь семью и возвратиться к своей профессиональной деятельности.

Оптимальная тактика лечения больных с приобретенными пороками сердца подразумевает баланс трех основных составляющих: медикаментозную патогенетическую терапию (включая вторичную профилактику заболевания), кардиохирургические вмешательства и реабилитацию больных.

В настоящее время общепризнанной является нейрогуморальная модель развития сердечной недостаточности, позволяющая объяснить суть происходящих процессов в миокарде независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Ключевым моментом данной модели является длительная гиперактивация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и системы предсердного натрийуретического фактора.

Натрийуретические пептиды являются физиологическими антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышение плазменной активности ренина и концентрации альдостерона вызывает ремоделирование левого желудочка, накопление фиброзной ткани в миокарде под влиянием ангиотензина II и развитие систолической и диастолической дисфункций, которые служат ведущей причиной сердечной недостаточности почти у половины пациентов. Высокий уровень этих гормонов значительно связан с повышенной заболеваемостью и смертностью, однако неуточненный диапазон их значений для больных с оперированными приобретенными пороками сердца делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.

Внедрение в клиническую практику определения нейрогуморальных маркеров позволит не только улучшить диагностику ХСН, но и поставить вопрос о возможностях применения этих биомаркеров для контроля клинического состояния пациентов, эффективности лечения и использования терапевтических агентов, способных модулировать активность различных гуморальных систем. Анализ уже проведенных крупных научных рандомизированных исследований по изучению ХСН показал, что при приобретенных пороках сердца опыт применения препаратов, действующих на патогенез заболевания, недостаточен и разноречив, что предопределяет необходимость расширения представлений о сущности анализируемой патологии.

Несмотря на очевидные достижения и успехи последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и разработки специальных рекомендаций по лечению больных ХСН различной этиологии, терапия сердечной недостаточности на фоне приобретенных пороков сердца является сложной задачей, поскольку она прогрессирует даже на фоне лечения. Предложения на этот счет сформулированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению приобретенных пороков сердца (2007). Данные рекомендации основаны на опыте европейских специалистов, которые не были трансформированы в государственные рекомендации.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости проведения анализа патогенетических и клинических особенностей течения ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца для разработки рациональных лечебно-диагностических мероприятий на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2004.27 «Управление процессами диагностики и лечения на основе информационно-интеллектуальных технологий» в соответствии с одними из основных научных направлений ГОУ

ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель II задачи исследования. Целью диссертационной работы является проведение системного анализа нейрогуморальных соотношений и клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца и разработка рациональных лечебно-диагностических мероприятий с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у пациентов после оперативного лечения приобретенных пороков сердца с учетом оценки нейрогуморальных маркеров заболевания и. обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН;

выявить связи между показателями, характеризующими нейрогуморальные соотношения, и клиническим течением ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

обосновать показания к применению периндоприла и спиронолактона и оценить эффективность их использования в комплексном лечении ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

проанализировать эффективность дифференцированных схем патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки качества жизни;

исследовать влияние медицинских, клинических, психосоматических, социодемографических показателей на возвращение к трудовой деятельности больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

обосновать и предложить метод оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющий повысить точность диагностического процесса;

на основе оценки нейрогуморального статуса сформировать интегральный показатель степени выраженности ХСН, позволяющий отслеживать динамику нейрогуморальных соотношений в процессе лечения;

разработать методологию процесса рационального патогенетического лечения ХСН на основе математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при ведении больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

провести апробацию и внедрение предложенной методологии ведения больных с оперированными приобретенными пороками сердца с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов

альдостерона.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей, математической статистики, корреляционного анализа, методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

метод комплексной динамической оценки показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на фоне фармакотерапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона, позволяющий обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН;

методика дифференцированного подхода к применению нейрогуморальных модуляторов у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, отличающаяся использованием оценки нейрогуморального статуса;

методика применения схемы патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, позволяющая осуществлять рациональное лечение ХСН, способствующая улучшению клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния и медико-экономических показателей;

способ применения препаратов из группы антагонистов альдостерона (спиронолактона) и группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла) в дополнение к базисной терапии ХСН, позволяющий улучшить качество жизни и показатели социально-профессионального этапа реабилитации у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

методика определения детерминант нетрудоспособности в пределах биопсихосоциальной модели, позволяющая оценить ситуацию и предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

нейросетевое моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать диагностику ХСН у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца;

интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, позволяющий комплексно и объективно оценить нейрогуморальные соотношения у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

математические модели выбора терапии ХСН с использованием оценки дискриминантных функций, способствующие обоснованному и

целенаправленному выбору патогенетической терапии на основе интеллектуальной поддержки принятия решений у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Практическая значимость и результаты внедрения. В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие целесообразность применения патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона для улучшения клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца. Рекомендуемая схема патогенетической терапии ХСН внедрена в практическое здравоохранение. Данная методика позволяет получить клинический эффект (достоверное улучшение клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния, снижение функционального класса ХСН) и экономический эффект (достоверное снижение количества госпитализаций и обращений к врачу).

Полученные в ходе исследования данные позволяют выработать индивидуальный подход в послеоперационном ведении больных данной категории и осуществить выбор адекватной медикаментозной терапии ХСН, что способствует улучшению качества жизни и качества проведения социально-профессионального этапа реабилитации.

С использованием нейросетевого моделирования построены модели, позволяющие осуществлять объективную оценку нейрогуморального статуса ХСН, с использованием компьютерной техники.

Для интеллектуализации принятия решений предложены математические модели на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие выполнять выбор рациональной патогенетической терапии ХСН после оперативного лечения клапанных пороков сердца.

Результаты работы внедрены в клиническую работу кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги» и учебный процесс кафедр: фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, конгрессах и семинарах: 1-й Международной конференции «Вариабельность ритма сердца в клинической практике» (Киев, 2002); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2003); Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003); Российском национальном конгрессе

кардиологов (Москва, 2003); X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); межрегиональной научной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского «Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004); V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции "Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах" (Воронеж, 2005, 2007); III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматологических заболеваний» (Смоленск, 2007); 11-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008); IV Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2005-2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 51 научная работа, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также одна монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ особенностей социально-психологического и вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца [1, 14, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 35, 36, 47, 49, 50]; оценка динамики морфофункциональных показателей сердца [21, 26], частоты возникновения тромбоэмболических осложнений [8, 24, 43, 48], мерцательной аритмии [12, 46, 51]; определение влияния медикаментозного [2,4, 5, 7, 9, 10, 27, 37, 38, 39, 40, 41, 44,45, 51] и хирургического [5, 6, 15, 16, 26, 32] лечения на качество жизни [3, 11, 17, 25, 28, 30, 33], на состояние нейрогуморальной активности [15], на сроки и

качество послеоперационной реабилитации [33, 41]; предложены методики оценки нейрогуморального статуса и выбора патогенетического лечения на основе математического моделирования [13]; определены факторы, влияющие на возвращение к труду больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца [29,31 ].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения, списка литературы из 350 наименований. Основная часть работы изложена на 250 страницах, содержит 45 таблиц и 35 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы ХСН на фоне приобретенных пороков сердца, сформулированы цель и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость полученных результатов исследования, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В Первой главе проанализировано современное состояние проблемы ХСН на фоне приобретенных пороков сердца, освещена эпидемиология ХСН, проведен анализ г.^ичин развития ХСН, освещены современные аспекты патогенеза ХСН с учьгом роли нейрогуморальных маркеров заболевания. Представлены данные о классификации, особенностях клинической, инструментальной диагностики и 1.-х>гнозе при ХСН на фоне различных видов приобретенных пороков сердца. Проанонсированы особенности лечения ХСН у лиц с клапанной патологией сердца (хирургические и медикаментозные методы). Обосновывается необходимость создание »диного комплексного подхода к оценке патогенетических аспектов и целенаправленному выбору патогенетической терапии ХСН у больных с приобретениями пороками сердца после проведения оперативного лечения.

Во второй главе представлены материалы и рассмотрены методы клинического и статистического исследования ХСН у больных с клапанной патологией сердца. Описаны как анализируемые клинические, лабораторные и инструментальные параметры, так и используемые методы оценки нейрогуморальных маркеров заболевания, техника и методические принципы проведения исследований.

Для выполнения поставленных в работе задач проведен клинический анализ течения ХСН ФК II-1II у 210 больных с приобретенными пороками сердца, оперированных в период с 2002 по 2007 гг. Пациенты проходили обследование и лечение в межтерриториальном кардиохирургическом центре и ревматологическом отделении ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Из них было 106 (50,5 %) иужчин и 104 (49,5 %) женщины, в

возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст - 45,61 ± 0,5 года) (табл. 1).

Таблица 1

_Общая клинико-демографическая характеристика больных

Показатель Больные ХСН (п=210) Абс. (%)

Средний возраст, лет 45,61 ±0,5

Мужчин 106 (50,5%)

Женщин 104 (49,5 %)

ХСН, ФК П 88 (42 %)

ХСН, ФК III 122 (58%)

Примечание: ФК — функциональный класс по классификации ЫУНА.

Хроническая ревматическая болезнь сердца была причиной поражения клапанов сердца и развития ХСН у 32 % пациентов (п=66). 27 % больных (п=57) перенесли инфекционный эндокардит. Приобретенный порок сердца на фоне дисплазии соединительной ткани был выявлен у 26 %*пациентов (п=55). 15 % больных (п=32) имели приобретенный порок сердца дегенеративного генеза.

У 64 % больных (п=134) были отмечены сопутствующие заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения, хронический бронхит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь нижних конечностей, сахарный диабет.

Критерии включения в исследование: наличие подтвержденного эхокардиографически оперированного клапанного порока сердца; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой преобладала бы над клиническими проявлениями ХСН; добровольное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: врожденные и травматические клапанные пороки сердца; ХСН причиной, которой являлись ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертония, гипертрофическая кардиомиопатия; дегенеративные заболевания головного мозга; онкологические и прочие инкурабельные заболевания.

Всем больным, включенным в исследование, проводились стандартные общеклинические исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. Количественно определяли нейрогормоны: мозговой (N-23-86 пг/мл) и предсерднык натрийуретический пептид (N-0,72-2,9 пмоль/л), альдостерон (Н-

25-315 пг/мл).

Пациентам устанавливался функциональный класс недостаточности кровообращения по классификации NYHA и стадия ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Для объективной оценки функционального класса ХСН использовался 6-минутный тест ходьбы. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы использовалась методика анализа суточной вариабельности сердечного ритма. Уровень качества жизни изучался с помощью двух опросников: общего - Ноттингемский профиль здоровья (Wikland I., 1994) и специального - Миннесотский опросник (Rector T.S. et al., 1987).

Статистический анализ материала проводился с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью статистического пакета программы "Statistica ver. 6.0". Количественные данные представлены как М±ш (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Использовали непараметрические методы: критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, х2, Фридмана.

В третьей главе проведено исследование и динамическая оценка клинических данных, морфофункциональных показателей, функционального состояния и основных показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, под влиянием различных схем патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Для выполнения поставленных в работе задач все пациенты были разделены на две группы. Больные 1 группы, в которую вошли 57 мужчин и 53 женщины (средний возраст 46,38 ± 0,49 лет), получали в составе комплексной терапии ХСН препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл 4 мг/сут и спиронолактон (альдактон) в дозе 25 мг/сут утром при нормальном уровне К+, при сниженном уровне К+ по 50 мг/сутки. Пациенты 2 группы (49 мужчин и 51 женщина, средний возраст 45,44 ± 0,54 года), получали только периндоприл 4 мг/сут. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после имплантации механических искусственных клапанов сердца все пациенты принимали непрямые оральные антикоагулянты (варфарин) в индивидуальной дозировке, под контролем международного нормализованного отношения (2,0 - 3,0) в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению клапанной болезни сердца, 2007.

Группы сравнения были сопоставимы по возрастно-половому составу, этиологии пороков сердца, сопутствующей патологии, функциональным классам ХСН, количеству и позициям протезированных клапанов сердца.

Исследование состояния вегетативной нервной системы на основе оценки

показателей суточной вариабельности сердечного ритма показало, что среди пациентов с оперированными приобретенными пороками сердца преобладали симпатотоники в 75 % случаев (п=157) (табл. 2).

Анализ динамики показателей вегетативного статуса на фоне терапии показал, что в группе 1 через 6 и 12 мес. достоверно увеличилось число нормотоников (на 37 % и 17 %, соответственно, р<0,05), а в группе 2 (на 20 % и 15 %, соответственно, р<0,05), и уменьшилось количество симпатотоников в группе 1 (на 42 % и 14 %, р<0,05), в группе 2 (на 24 % и 14 %, соответственно, р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика вегетативного статуса в группах на фоне терапии

Вегетативный статус 1 группа (п=110) 2 группа (п=100)

исх. через 6 мес. через 12 мес. исх. через 6 мес. через 12 мес.

Симпатотоники 73% 31 %** 17%** 77% 53 %* 39 %*

Нормо-тоники 19% 56 %** 73 %** 15% 35 %* 50 %*

Вагото-ники 8% 13% 10% 8% 12% 11 %

Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между группами.

Таким образом, проведение динамической оценки суточной ритмографии на фоне терапии в исследуемых группах выявило, нормализацию состояния вегетативной регуляции сердечного ритма на фоне лечения, что выразилось в улучшении функционирования регуляторных систем организма. Более выраженные изменения вегетативного статуса зарегистрированы у пациентов в 1 группе.

Исходная оценка показателей альдостерона, мозгового (МНП) и предсердного (ПНП) натрийуретических пептидов показала достоверное повышение их уровней у всех пациентов (табл. 3).

Оценка динамики уровней исследуемых нейрогормонов на фоне терапии показала достоверное снижение их значений у пациентов 1 группы через б и 12 мес. терапии (р<0,05) по сравнению со 2 группой, где достоверных изменений уровней нейрогормонов выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровней нейрогормонов в группах на фоне терапии

Показатели 1 группа (п= 110) 2 группа (п= 100)

исх. через 6 мес. через 12 мес. исх. через 6 мес. через 12 мес.

Альдостерон, пг/мл 440,17± 34,37 214,9 ± 13,87*" 91,4± 12,13** 430,9 ± 18,85 395,7 ± 29,57 380,0 ± 15,94

Мозговой натрийуретический пептид, пг/мл 776,14± 78,1 352,6 ± 98,2** 96,9 ± 21,3** 703,7 ± 88,6 633,1 ± 61,2 630,8 ± 45,4

Предсердный натрийуретический пептид, пмоль/л 9,38 ± 0,06 4,96 ± 0,07** 1,55 ± 0,06** 9,48 ± 0,11 9,35 ± 0,09 9,05 ± 0,07

Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

Таким образом, у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца выявлена гиперактивацня различных звеньев нейрогуморальной системы: симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и системы предсердного натрийуретического фактора. Каждая из представленных систем отдельно, во взаимодействии и противодействии друг с другом играет свою неблагоприятную роль в патогенезе ХСН и отрицательно влияет на ее дальнейшее течение.

Таблица 4

Динамика функционального класса ХСН в группах на фоне терапии

Показатели 1 группа (п=110) 2 группа (п=100)

исх. через 6 мес. через 12 мес. исх. через 6 мес. через 12 мес.

ФК 1 0 20%/ 75 % / 0 0 20%/

(22) ** (83) ** (20)*

ФКН 43%/ 69%/ 25 % / 41 %/ 65% 55%/

(47) (76)* (27) ** (41) (65)* (55)

ФКШ 57%/ 11%/ 0 59 % / 35 % / 25%/

(63) (12)* (59) (35)* (25)

Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами. ФК - функциональный класс.

Анализ клинического течения ХСН через 1 год терапии показал улучшение течения ХСН, что нашло отражение в уменьшении ФК ХСН в группах. Среди больных 1 группы через 6 и 12 мес. терапии отмечалось достоверное (х2=35,06, р<0,05) увеличение доли пациентов с ФК 1 и уменьшение пациентов с ФК III. Во 2 группе через 6 мес. достоверно (х"'=8,73, р<0,05) увеличилась доля больных с ФК II и уменьшилась с ФК III, а больные с ФК I появились только через 12 мес. терапии, что свидетельствовало о худшем клиническом течении заболевания (табл. 4).

На рис. 1 проиллюстрирована оценка динамики толерантности к физической нагрузке в группах. Через 6 и 12 мес. терапии у больных 1 группы достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке (р<0,05). До лечения пациенты проходили 185,19 ± 6,5 м, через 6 мес. - 430,86 ± 6,2 м и через 12 мес. - 500,69 ± 6,6 м, в то время как у пациентов 2 группы толерантность к физической нагрузке достоверно увеличилась только через 6 мес. терапии (р<0,05) (рис. 1).

600 500 400 м 300 200 100 О

Оисх. нчерез 6 нес. в через 12 мес.

Рис. 1. Динамика показателей 6-мин. теста ходьбы в группах Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

По данным дисперсионного анализа повторных измерений в группах в целом выявлены общие положительные изменения гемодинамических показателей под влиянием терапии: уменьшение линейных размеров и объемов левого желудочка, сокращение полости левого предсердия, стабильные показатели средних пиковых градиентов, что свидетельствует о положительном

1 группа 2 группа

влиянии терапии и об удовлетворительной работе имплантированных протезов (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных эхокардиографических показателей в группах

Показатели 1 группа (п=110) 2 группа (п=100)

исх. через 6 мес. через 12 мес. исх. через 6 мес. через 12 мес.

КДР ЛЖ (см) 5,68 ± 0,04 5,33 ± 0,06* 5,20 ± 0,03* # 5,71 ± 0,04 5,55 ± 0,05* 5,51 ± 0.03

КСР ЛЖ (см) 4,15 ± 0,05 3,7 ± 0,03* 3,60 ± 0,03* # 4,1 ± 0,05 3,95 ± 0,04* 3.9 ± 0,08

ЛБ (%) 28,1 ± 0,06 32,2 ± 0,04*# 36,3 ± 0,07 Ч 29.1 ± 0,06 31,3 ± 0,04* 32.4 ± 0,07

КДО ЛЖ (мл) 141,38± 1,36 133,02 ± 1,64* 126,21 ± 1,35* # 142,4 ± 1,26 139,02 ± 1,56* ! 40,21 ± 2,35

КСО ЛЖ (мл) 74,26 ± 1,04 70,31 ± 1,05*# 68,12 ± 1,02# 75,6 ± 1,13 73,31 ± 1,01* 72,12 ± 1,23

ФВ ЛЖ (%) 49,26 ± 0,37 51,9 ± 0,5* # 54,6 ± 0,4* # 49,1 ± 0,37 50,3 ± 0,6* 51,6 ± 0,4

Средний градиент через протез (мм.рт.ст, аортальная позиция) 12,8 ± 2,9 12,4 ± 2,7 12,2 ± 3,9 12,9 ± 3,8 12,7 ± 3,7 12,6 ± 2,9

Средний градиент через протез (мм.рт.ст, митральная позиция) 4,8 ± !,4 4,6 ± 1,6 4,4 ± 1,5 4,7 ± 1,4 4,6 ± 1,6 4,8 ± 1,7

Левое предсердие (см) 4,45 ± 0,07 4,22 ± 0,05* а 4,03 ± 0,04* # 4,5 ± 0,08 4,35 ± 0,05* 4,25 ± 0,05

Легочная гипертензия (мм.рт.ст.) 33,5 ± 1,1 30,3 ± 1.1* # 27,3 ± 1,2* # 34,3 ± 1,1 32,4 ± 0,8 32,2 ± 1,2

Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами. КДР — конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, КДО -конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, ФВ -фракция выброса, ДБ - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, ЛЖ - левый желудочек.

Однако у пациентов 1 группы через 6 и 12 мес. терапии произошло достоверное увеличение фракции выброса и степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, а также уменьшение объемов и размеров левого желудочка, левого предсердия и уровня легочной гипертензии (р<0,05). В то время как у больных 2 группы достоверное улучшение данных показателей отмечено только через 6 мес. терапии (р<0,05). Таким образом, наиболее выраженные изменения показателей вызвало лечение периндоприлом в сочетании со спиронолактоном (табл. 5).

Рис. 2 иллюстрирует динамику медико-экономических показателей в группах. Через 6 и 12 мес. терапии у больных 1 группы количество обращений к врачу и число госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН достоверно снизилось (р<0,05) и составило 0,62 ± 0,07 и 0,51 ± 0,06 раза в год, в то время как у лиц 2 группы через год терапии составило - 2,21 ±0,1 и 2,01 ±0,1 раза в год соответственно (рис. 2).

Визиты Стац. лечение Визиты Сгац лечение

1 группа 2 группа

□ исходно шбмес ■ 12 мес

Рис. 2. Динамика медико-экономических показателей в группах Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 - различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

Таким образом, использование дисперсионного анализа повторных измерений позволило выявить достоверные положительные изменения клинических, нейрогуморальных и медико-экономических показателей у пациентов 1 группы, по сравнению с пациентами 2 группы. На фоне терапии

выявлено достоверное улучшение морфофункциональных показателей сердца, показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, повышение толерантности к физической нагрузке по данным 6-мин. теста, увеличение количества пациентов с ФК I и уменьшение с ФК III, также уменьшение количества обращений к врачу и числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН. Во 2 группе отмечено положительное влияние терапии только на состояние вегетативного дисбаланса (достоверно увеличилось количество нормотоников и уменьшилось количество симпатотоников).

Важным результатом проведенной клинической работы оказалось то, что сочетанное применение периндоприла и спиронолактона в комплексной терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, дало возможность более быстро и полноценно купировать симптомы сердечной недостаточности. Сочетанное блокирующие действие препаратов на нейрогуморальную активацию приводит к уменьшению отрицательного влияния катехоламинов на миокард, ритм сердца, гемодинамику (увеличение пред- и постнагрузки), а также к замедлению процессов фиброзирования и ремоделирования сердца, определяющих прогрессирование ХСН.

В четвертой главе показана эффективность предложенной схемы (периндоприл+спиронолактон) патогенетической терапии ХСН в сравнении с монотерапией периндоприлом на основе оценки качества жизни, и выявлены факторы, влияющие на восстановление трудоспособности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

При любом заболевании наилучшим критерием оценки эффективности проведенного лечения является возвращение больному способности к полноценной социальной жизни - привычной бытовой и производственной деятельности, достаточной степени личной самостоятельности, уверенности, удовлетворенности своим положением в обществе и семье, то есть достойному качеству жизни.

Качество жизни у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца оценивалось после проведения хирургического лечения и санаторно-курортного этапа реабилитации - через 6, 12 и 24 мес. по двум методикам - Миннесотского опросника (MLHFQ) и Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ) методом прямого анкетирования.

При оценке качества жизни у больных с оперированными приобретенными пороками сердца (п=210) отмечено, что наиболее выраженное влияние на качество жизни, по данным Миннесотского опросника, оказывают клинические признаки ХСН, а также те ограничения в повседневной жизни, которые она вызывает. Также отмечено снижение качества жизни по вопросам, отражающим их психоэмоциональный статус и дополнительные материальные расходы, связанные с лечением. При этом отмечено небольшое влияние

социальной изоляции на уровень качества жизни. У пациентов 2-клапанным протезированием выявлено небольшое снижение уровня качества жизни, по сравнению с пациентами с протезированием 1-го клапана.

При анализе причин снижения качества жизни по данным 1-ой части НПЗ (максимальная оценка по каждому разделу - 100,0) было установлено, что наиболее выраженные ограничения больные испытывали по таким разделам, как "энергичность" (66,1 ± 9), "физическая активность" (48,4 ± 5,5), "сон" (44,3 ± 5), "эмоциональные реакции" (35,3 ± 6,4). По данным 2-ой части НПЗ (максимальная оценка каждого вопроса - 1,0) большое влияние на качество жизни оказывали проблемы, связанные с реализацией трудовой деятельности на работе (0,8 ± 0,1) и дома (0,875 ± 0,15), сексуальной активностью (0,75 ± 0,13), занятиями спортом, хобби (0,83 ±0,1), проведением отпуска (0,85 ±0,15). Менее значительное влияние на качество жизни оказывали социальная и домашняя жизнь.

В 1 группе к концу 6, 12 и 24 мес. отмечались достоверные улучшения по таким разделам НПЗ (часть 1), как "боль", "сон", "эмоциональные реакции", "социальная изоляция", "энергичность" и "физическая активность" (р<0,05). В группе 2 аналогичные изменения выявлены через 6 и 12 мес. фармакотерапии (рис. 3).

6 мес. 12 мес. 24 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

@ сон, И боль, й эмоции, В соц. изоляция, П энергичность, Э физ. активность I группа 2 группа

Рис. 3. Динамика качества жизни в группах (НПЗ, часть I) Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий при сравнении с предыдущим этапом внутри группы, # - р<0,05 - достоверность различий при сравнении этапов между группами.

Рис. 4 иллюстрирует динамику качества жизни по данным Миннесотского опросника на фоне терапии. В 1 группе достоверное улучшение качества жизни отмечено к концу 6, 12 и 24 мес. терапии (р<0,05), в то время как во 2 группе только через 6 мес. (р<0,05) (рис. 4).

Таким образом, через 6 мес. независимо от вида фармакотерапии в группах зарегистрировано улучшение качества жизни у исследуемых пациентов, однако более динамичные и выраженные улучшения показателей качества жизни (через 6, 12 и 24 мес.) выявлены в 1 группе реабилитируемых больных.

60

I группа

2 группа

О исмэдно ШЭ 6 мес П 12 мес ■ 24 мес

Рис. 4. Динамика качества жизни в группах (МЬНР<3) Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий при сравнении с предыдущим этапом внутри группы, # . р<0,05 - достоверность различий при сравнении этапов между группами.

Возвращение пациентов к трудовой деятельности после проведения оперативного лечения приобретенных пороков сердца определяется многими факторами. Детерминанты нетрудоспособности можно лучше всего концептуализировать в пределах биопсихосоциальной модели, учитывающей факторы, связанные с заболеванием, человеком и ситуацией, и взаимодействия между больным и системами, которые влияют на исход с точки зрения возобновления трудовой деятельности.

Медицинские и клинические факторы. У вернувшихся к труду показатели физической работоспособности после операции были достоверно лучше, чем у невернувшихся к труду (6-мин. тест: 540 ± 1,6 против 350 ± 1,7 м, р<0,001); меньше выраженность симптомов ХСН (х2=11,9; р<0,001, МЬНР<3). Среди

работающих было больше пациентов, имеющих неревматическое поражение митрального клапана, по сравнению с ревматической группой (дг2=В,62, р<0,001); пациентов, оперированных на клапанах первично, по сравнению с пациентами, подвергшимися неоднократным вмешательствам на клапанах (х2=8,54, р<0,001); пациентов с фракцией выброса более 55 %, по сравнению с пациентами, имеющими фракцию выброса менее 55 % (х2=70,61, р<0,001).

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде также оказывала свое влияние (х2=28,42, р<0,001). Через 6 мес. терапии работающие пациенты из 1 группы (периндоприл и спиронолактон) имели более высокие показатели 6-мин. теста, чем работающие пациенты из 2 группы (548 ± 12,4 против 510 ± 14,5 м, р<0,001). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в группе 1 через 3,6 ± 0,3 мес. после перенесенной операции, в группе 2 через 4,5 ± 0,5 мес. (р<0,001). Только 10 % (п=6) пациентов из 1 группы, неработавших до операции, приступили к труду к концу года наблюдения. Большинство пациентов трудоспособного возраста из 1 группы после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца даже при сохранении группы инвалидности продолжали работать, что является показателем хорошей социальной адаптации пациентов.

Социодемографические переменные. Среди вернувшихся к труду было больше пациентов мужского пола (75 % (п=45), х2= 15,04, р<0,001). Женщины реже возвращались к труду (25 % (п=15)) и, как правило, после более продолжительного периода нетрудоспособности. Возвращение к труду было более заметным у пациентов молодого и среднего возраста. Значительно меньше было работающих лиц старше 55-60 лет (15 % (п=9),х2= 17,73, р<0,001). Наблюдалась линейная взаимосвязь между возрастом и невозобновлением трудовой деятельности.

Уровень образования и характер работы. Представители рабочих профессий меньше возвращались к труду (23 % (п=14), х2=56,05, р<0,001), чем служащие. Среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием (68 % (п=41), х2=73,65, р<0,001). Это обусловлено рядом факторов, включая физические нагрузки, престижность работы, удовлетворенность работой, психологический стресс.

Факторы, связанные с работой. Среди вернувшихся к труду было больше пациентов, работавших до операции (90 % (п=54), х2=6,32, р<0,001). У работающих лиц чаще отмечалась выраженная мотивация к труду (68 % (п=41), х2=34,75, р<0,001). 15 % (п=9) из всех пациентов не возобновили трудовую деятельность из-за отношения работодателей (из-за риска ответственности). Среди факторов, затрудняющих возобновление трудовой деятельности можно отметить высокий уровень безработицы, отсутствие альтернативной работы или возможности переквалификации.

Психологические факторы, У больных, вернувшихся к труду, психосоматическое состояние спустя 6 мес. после операции было более благоприятным по сравнению с незанятыми больными (суммарный уровень качества жизни по данным Миннесотского опросника 37,7 ± 0,3 балла против 54 ± 0,38, р<0,001). Период нетрудоспособности более 6 мес. в 50 % случаев приводил к постоянной нетрудоспособности. При этом длительность нетрудоспособности пациентов после операции прямо коррелировала с уровнем качества жизни больных поданным Миннесотского опросника (г=0,44; р<0,001).

Медицинские рекомендации. На решение о возобновлении трудовой деятельности влияли рекомендации врачей (х2=9,73, р<0,001), которые содержали в себе медицинские данные, которыми они располагали, характер работы, уровень качества жизни и социоэкономические факторы пациентов.

Таким образом, у больных с оперированными приобретенными пороками сердца выявлены следующие детерминанты нетрудоспособности: ревматическая этиология порока сердца, неоднократные вмешательства на клапанах, фракция выброса менее 55 %, низкие показатели 6 мин. теста, медикаментозная терапия без учета патогенетических аспектов заболевания, женский пол, возраст старше 55-60 лет, рабочие профессии, отсутствие высшего образования, низкий суммарный показатель качества жизни, плохое психосоматическое состояние, низкая мотивация, отношение работодателей, рекомендации врачей.

Пятая глава посвящена моделированию процессов оценки нейрогуморального статуса и выбора рационального патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Использование нейросетевых технологий открывает качественно иной уровень изучения процессов в такой стохастической системе, как человеческий организм. Главное отличие и преимущество нейросетей перед классическими средствами классификации и моделирования заключается в их способности к обучению. В нашем случае при обучении нейронной сети было отобрано 45 больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца с разными степенями нейрогуморального дисбаланса.

Для построения нейросетевой модели оценки нейрогуморальных соотношений по показателям, оценивающим состояние трех важных систем: симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы предсердного натрийуретического фактора, играющих важную роль в развитии и прогрессировании ХСН. Использовалась нейронная сеть со слоистой архитектурой, в данном случае с 3 скрытыми слоями, с 10 нейронами в каждом слое, где на вход сенсорного (входного) слоя подаются значения 7 признаков, которые характеризуют каждого пациента, а на выходе

результативного (выходного) слоя получаем данные о состоянии нейрогуморальных соотношений. Структура многослойного перцептрона для оценки ХСН, реализованного в системе КеигоРго 0.25, представлена на рис. 5.

Так как рассматриваемые показатели, используемые для оценки нейрогуморальных соотношений (ХГХ12,) представляют собой величины, имеющие разные единицы измерения, то перед их подачей на вход сети, они нормируются в диапазоне [-1,1].

Предобработка входных сигналов (показателей) для подачи в нейронную сеть осуществляется по следующим формулам:

ч\']=(А'/-1б7)/104; те2=(Хг1537)/1537; \у3=(Л>66)/50; \У4=(Л>1430,5)/1016,5; \у5=(А>634,5)/599,5; ш6=№г1351,5)/1327,5; Чу7-(Х7-13)/12;

где X, - БОЭ!^; Х2 - Р№М 50; Х3 - ЯМББО; Х4 - СВВР; Х5 - Альдостерон; Х6 - МПН, Х7 - ПНП.

В качестве нелинейного элемента нейрона используется нелинейный функциональный сигмоидный преобразователь ДА)=А/(с+|А|), где А - выход

Рис. 5. Многослойный перцептрон для оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца

Функциональные сигмоидные преобразователи нейронной сети для оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных

приобретенных пороков сердца имеют вид:

Л'ы(А)=А/(0,1+|А|).

Фрагмент синдромов 1, 2 и 3 уровня (5^ 321 53^ для 1 и 10 нейрона каждого слоя представлен в табл. 6.

Таблица 6

Фрагмент нейронной сети для оценки нейрогуморального статуса

Уровень синдромов Функциональные преобразования

Первый уровень 5|,1=.Уы(0,341*\У1 - 0,076^2+ 0,002*и'3 + 0,250*\у4 --0,397*\¥5 - 0,124*ш6- 0,34Х*^- 0,007) 51.2=Л'ы(0,022*\У, - 0,317*\У2+ 0,037*зд3- 0,009*\У4 + +0,022*\У5 + 0,655*\у6 - 0,039*\У7 +0,282)

Второй уровень 52.1=А^2(-0,166*5,, + 0,236*5,2- 0,081)

Третий уровень 53.,=Лн(-0.695*52, - 0,415) 5з,2=Анз(0,784*52,+0,311)

Полученные зависимости для результативного слоя имеют следующий вид: 2г 0,867*5з, - 0,924*532- 0,022;

-0,166*531 - 0,990*532 +0,149; г,= -0,325*531 + 0,126*5з2 +0,366;

24= -0,548*531 +532 -0,321; где 21 - показатели в норме, 2г - легкая степень нейрогуморального дисбаланса, 2} - умеренная степень, 24 - тяжелая степень.

Принадлежность пациента к той или иной степени тяжести нейрогуморального дисбаланса определяется максимальным значением 2,.

В результате построения нейронной сети была определена значимость каждого рассматриваемого признака. Наиболее значимыми признаками оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца являются: рКЫ 50 №) и МНП (Х6).

На основе тестирования контрольной группы больных (41 пациент) были получены следующие результаты классификации больных по степени тяжести нейрогуморального дисбаланса (табл. 7), где видно, что точность полученных диагностических моделей на основе нейросетевого моделирования составляет 90,2 %.

Таблица 7

Классификация больных по степени тяжести нейрогуморального дисбаланса

Степень тяжести нейрогуморального дисбаланса Степень тяжести нейрогуморального дисбаланса Процент точности

Показатели в норме Легкая степень Умеренная степень Тяжелая степень

Показатели в норме 11 0 0 0 100 %

Легкая степень 0 9 1 0 90%

Умеренная степень 0 2 7 1 70%

Тяжелая степень 0 0 0 10 100%

90,2 %

Таким образом, полученные результаты нейросетевого моделирования способствуют повышению эффективности оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, на основе показателей оценивающих состояние трех систем: симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы предсердного натрийуретического фактора.

Для построения математических моделей выбора тактики патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца был применен дискриминантный анализ, позволяющий обосновать необходимость выбора комплексной терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона.

Для получения дискриминантных функций предложен вариант в виде линейной комбинации для каждого класса (классифицирующая функция). Она имеет следующий вид:

А* = Ьы>+ Ьк,х, + Ьк2Хг + ... + ЬкрХр. (1)

где кк - значение функции для класса к; X, - значение ¡-ой дискриминантной переменной; р - количество дискриминантных переменных; Ьц - коэффициент, который необходимо определить.

Объект (пациент) относится к классу с наибольшим значением классифицирующей функции. Коэффициент для классифицирующей функции определяется по формуле:

г

К ={п-х)^а11Х]к, (2)

где п - общее число объектов; g - число классов; а,у - коэффициенты матрицы, обратной к внутригрупповой матрице сумм попарных произведений Щ:

где ХЛт - значение ¿-ой переменной для т-го наблюдения в к-м классе; Х,к - среднее значение ¡-ой переменной в к-м классе; * - значение /-ой переменной по всем классам (общее среднее).

Постоянный член определяется по формуле:

р

Къ = . (4)

Для проверки статистической значимости чаще всего используют понятие остаточной дискриминантной способности (способность переменных различать классы до определения функции, если исключить информацию, полученную с помощью ранее вычисленных функций). Для этого используется Л-статистика Уилкса:

' !.!:.'.• <5»

где к - число функций; Л, - собственное значение матрицы коэффициентов функции.

/1-статистика Уилкса может принимать значения в диапазоне [0; 1], причем при Л = 0 имеем высокую дискриминацию, то есть классы, хорошо различаются, соответственно А = 1 говорит о низкой дискриминации.

При построении дискриминантных классификационных функций вся выборка больных (120 человек) была разбита на 2 группы. На основе данных, относящихся к первой группе (61 человек), строились классифицирующие функции, а адекватность построенных математических моделей оценивалась с помощью контрольной группы, состоящей из 59 наблюдений.

Дискриминантные классификационные функции для каждой схемы патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца имеют следующий вид:

Н/ = -302,460 +0,659**, +0,448**2 +2,181 % +0,079% +

+0,054**5 +0,137*А"б+ 0,410 % +2,908%, Н2 = -199,842 +0,554 % -0,035 % +1,829% +0,072% +

+0,063% +0,093%+ 0,767%; +2,588%«, Нз = -239,341 +0,579%-0,167% +1,878%? +0,073%, + +0,160% +0,008%й+ 1,099%7 +2,918%,

где Н 1 - лечение не требуется (все показатели в норме); Н2- периндоприл (гиперактивация симпатической нервной системы); Нз - периндоприл и спиронолактон (гиперактивация симпатической нервной системы и повышение активности решш-ангиотензин-альдостероновой системы); X/ - БОМЫ; * -

РШ 50; Хз - ЯМББО; Х4 - СВВР; X, - Альдостерон; Хб - 6-ти мин. тест; Х7 -ЛГ;Х?-ФВ.

Значение критерия Уилкса: Л=0,00464 стремится к нулю, что говорит о хорошем различии между классами. Выбор схемы лечения определяется по максимальному значению дискриминантной функции после расчета по набору показателей. Распределение больных контрольной группы по выбору схемы лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе построенных классификационных функций приведено в табл. 8, из которой видно, что точность полученных моделей на основе дискриминантного анализа составляет 98,3 %.

Таблица 8

Распределение больных контрольной группы по выбору схемы лечения

Схема лечения Схема лечения Процент точности

Лечение не требуется Периндоприл Периндоприл+ спиронолактон

Лечение не требуется 19 0 0 100%

ГТериндоприл 0 20 0 100%

Периндоприл+ гпиронолактон 0 1 19 95%

98,3 %

Рис. 6 иллюстрирует распределение пациентов в зависимости от выбора схемы лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца в осях канонических дискриминантных функций. Нейрогуморальные и клинические факторы внесли совместный вклад в дискриминацию больных по виду терапии.

Таким образом, исследовательская гипотеза о влиянии нейрогуморальных соотношений на выбор тактики патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца получила эмпирическую поддержку. Судя по полученным данным, такой подход к лечению ХСН может привести к направленному снижению нейрогуморальной гиперактивации и способствовать уменьшению выраженности ХСН, а следовательно, и улучшению процессов реабилитации у данной категории пациентов.

6

О 1 группа О 2 группе

-5

с- 3 группа

-10

-5

0

5

10

Рис. 6. Диаграмма рассеивания пациентов по плоскости дискриминантных функций по схемам патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца (I группа -лечение не требуется, 2 группа - периндоприл, 3 группа - периндоприл и спиронолактон)

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

В приложении помещены акты внедрения.

1. Проведен анализ влияния нейрогуморальных соотношений на клиническое течение ХСН, выявлена статистическая согласованность между выраженностью нейрогуморального дисбаланса и ХСН различной степени тяжести на основе корреляционного анализа.

2. Показана актуальность исследования нейрогуморальных соотношений как факторов определяющих прогрессирование ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, что позволило обосновать необходимость разработки программы лечебно-диагностических мероприятий по предложенным методикам с учетом оценки нейрогуморального статуса.

3. Доказано повышение активности нейрогуморальных маркеров ХСН, коррелирующее с клиническими и лабораторно-инструментальными характеристиками пациентов с оперированными приобретенными пороками сердца, обусловливающее медикаментозное вмешательство, оптимальным вариантом которого может быть сочетание терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами альдостерона.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

4. Назначение больным с оперированными клапанными пороками сердца в составе комплексной терапии ХСН периндоприла и спиронолактона оказывает благоприятное влияние на патогенетические аспекты (подавляющее действие на нейрогуморапьную гиперактивацию) и на клиническое течение заболевания (улучшение клинических показателей, морфофункциональных параметров сердца, снижение функционального класса ХСН, повышение толерантности к физическим нагрузкам).

5. Для повышения качества проведения социально-профессионального этапа реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца целесообразно применение схемы патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона. Использование данной терапии приводит к улучшению качества жизни, снижению стойкой утраты трудоспособности и увеличению случаев возвращения к трудовой деятельности.

6. Статистическая оценка факторов в пределах биопсихосоциальной модели позволила выделить основные детерминанты нетрудоспособности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, воздействие на которые позволяет предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности.

7. Построена нейросетевая модель оценки нейрогуморальных соотношений у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющая проводить классификацию состояния на основе минимизированного и комбинированного пространства признаков и повысить точность диагностического процесса.

8. Предложен интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, формируемый на основе балльной оценки нейрогуморальных соотношений, позволяющий отслеживать динамику патогенетических изменений в процессе лечения хронической сердечной недостаточности.

9. Построены модели выбора дифференцированной патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие целенаправленно и рационально осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых решений.

10.Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги», а также в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» и кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Фурсова Е.А. Особенности социально-психологического статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // От исследований к стандартам лечения. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика: сб. науч. тр. - М, 2003. - С. 330331.

2. Фурсова Е.А. Роль медикаментозной терапии в послеоперационной реабилитации лиц, страдающих ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2005. - Т. 4. №3.-С. 312-313.

3. Фурсова Е.А. Значение показателя «качество жизни» в послеоперационной реабилитации больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова, М.В. Фролов // Наука производству. - Воронеж: ВГТУ, 2005. -С. 50-52.

4. Фурсова Е.А. Медикаментозное воздействие на активность нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности у больных приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2006. - Т. 5. № 4. - С. 869-873.

5. Фурсова Е.А. Терапевтические пути улучшения прогноза хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2006. - Т. 5. № 4. - С. 873-879.

6. Фурсова Е.А. Проблемы хирургического лечения приобретенных пороков сердца с позиции терапевта / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2006. - Т. 5, № 1. - С. 172-176.

7. Фурсова Е.А. Трудности и перспективы медикаментозного лечения приобретенных пороков сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2006. - Т. 5. № 1. - С. 154-158.

8. Фурсова Е.А. Агрегатное состояние крови при хронической сердечной недостаточности / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2007. - Т. 6. № 4. - С. 873-879.

9. Фролов В.Н. Алгоритмизация диагностики инфекционного эндокардита на этапах оказания специализированной помощи / В.Н. Фролов,

Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. - Т. 7. № 1.-С. 10-16.

10. Фурсова Е.А. Современные аспекты терапии и общие принципы ведения больных инфекционным эндокардитом / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. - Т. 7. № 2. - С. 361-367.

11. Фурсова Е.А. Анализ психосоматического статуса пациентов с инфекционным эндокардитом в отдаленном послеоперационном периоде / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. - Т. 7. № 3. - С. 722-726.

12. Фурсова Е.А. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у больных с приобретенными пороками сердца - возможности применения сердечных гликозидов / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2009. - Т. 8. № 1. - С. 133-137.

13. Фурсова Е.А. Применение нейросетевого моделирования для поддержки принятия решений при диагностике хронической сердечной недостаточности / Е.А. Фурсова, Е.И. Новикова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. - Т. 8. № 2. - С. 410-413.

Книги

14. Фурсова Е.А. Вегетативный статус и качество жизни как критерий эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца: монография / Е.А. Фурсова,- Воронеж: ВГТУ, 2007. 153 с.

Статьи и материалы конференций

15. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных с приобретенными пороками сердца на фоне традиционной терапии / Е.А. Фурсова // Вариабельность ритма сердца в клинической практике: материалы I Междунар. конф. - Киев, 2002. - С. 78-79.

16. Фурсова Е.А. Исследование вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков II Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2002,- Т. VI. № 10. - С. 29-34.

17. Фурсова Е.А. Влияние медикаментозных и оперативных методов лечения на качество жизни у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Н.В. Головченко // Прикладные информационные

аспекты медицины. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2002. - T. V. № 1-2. -С. 17-23.

18. Фурсова Е.А. Исследование качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Н.В. Головченко // Материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 14-17.

19. Фурсова Е.А. Психосоматическое направление в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: материалы межрегион, науч. конф., посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского. - Воронеж: Центрально-Черноземное книжное издательство, 2003. - С. 193-197.

20. Фурсова Е.А. Значение и перспективы использования интегрального анализа вариабельности сердечного ритма в практическом здравоохранении / Е.А. Фурсова, О.В. Судаков // Интеллектуальные информационные системы: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 91-94.

21. Фурсова Е.А. Внутрисердечная гемодинамика и вегетативная регуляция сердечного ритма в процессе терапии больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Актуальные проблемы кардиологии: материалы X юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2003. - С. 98.

22. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Ревматологический форум. Microsoft Internet Explorer: материалы Всерос. конгресса ревматологов. -Саратов, 2003. С. 96.

23. Фурсова Е.А. Вегетосоматическое направление в процессе терапии хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 45-47.

24. Фурсова Е.А. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики и частота тромбоэмболических осложнений у больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков И Материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2003 - С. 58-60.

25. Фурсова Е.А. Динамика качества жизни у больных ревматическими пороками сердца после хирургической коррекции, в зависимости от его исходного уровня / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2003. - С. 177-182.

26. Фурсова Е.А. Оценка эффективности оперативного лечения больных с ревматическими пороками сердца с учетом динамики качества жизни / Е.А. Фурсова, Н.В. Головченко // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2003. - № 14. - С. 97-104.

27. Фурсова Е.А. Влияние терапии сердечной недостаточности на показатели центральной гемодинамики и качество жизни у больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Т.М. Кобцева // Журнал практической и теоретической медицины. - Воронеж: ВГМА, 2003. - С. 27-30.

28. Фурсова Е.А. Качество жизни как метод оценки фармакотерапии сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина // Социальные аспекты ревматических заболеваний: материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Звенигород, 2004.-С. 116.

29. Фурсова Е.А. Факторы, влияющие на возвращение к труду больных ревматизмом после операции на сердце / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2004. - С. 59-63.

30. Фурсова Е.А. Качество жизни как фактор оценки эффективности оперативного лечения у больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2004. - С. 117-120.

31. Фурсова Е.А. Факторы, влияющие на возобновление трудовой деятельности у пациентов, оперированных по поводу ревматических пороков сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков У/ Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России. - Воронеж: Научная книга, 2005.-С. 99-100.

32. Базисная противовоспалительная терапия в лечении ревматоидного артрита / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина, Т.М. Черных, Ю.А. Соболев // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России. -Воронеж: Научная книга, 2005. - С. 29-31.

33. Судаков Д.В. Психосоматические аспекты послеоперационной реабилитации лиц, страдающих приобретенными пороками сердца / Д.В. Судаков, Е.А. Фурсова // Современные направления теоретической и практической медицины: материалы 1 Всерос. Бурденковской науч. конф. молодых ученых. - Воронеж: Истоки, 2005. - С. 55-57.

34. Фурсова Е.А. Психосоматические аспекты послеоперационной реабилитации лиц с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова //

Современные направления теоретической и практической медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием. - Воронеж: ВГМА, 2005. - С. 42-45.

35. Фурсова Е.А. Исследование качества жизни у кардиологических пациентов / Е.А. Фурсова, О.В. Родионов // Управление в социально-экономических системах: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2005. - С. 1921.

36. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка / Е.А. Фурсова, А.И. Воронин // Интеллектуализация и управление процессами диагностики и лечения: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2005. - С. 97-100.

37. Фурсова Е.А. Современные подходы к фармакотерапии больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. - Воронеж. 2005. - Т. 1. № 10. - С. 33-35.

38. Фурсова Е.А. Некоторые особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2006. - № 26. - С. 43-48.

39. Фурсова Е.А. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 258-260.

40. Фурсова Е.А. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у пациентов с нарушением обмена веществ / Е.А. Фурсова // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: тр. Всерос. конф. -Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 223-225.

41. Анализ проблем, возникающих при использовании НПВП в клинической практике / Е.А. Фурсова, E.IO. Есина, Т.М. Черных, Т.М. Лубенецкая // Социальные аспекты ревматологических заболеваний: тез. III Всерос. конф. - Смоленск, 2007. - С. 107.

42. Фурсова Е.А. Оценка качества жизни у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Интеллектуальные информационные системы: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 156-158.

43. Фурсова Е.А. Гемореологическая характеристика хронической сердечной недостаточности развившейся на фоне ревматической болезни сердца / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. - Воронеж, 2007. - Т. 3. № 9. - С. 146-149.

44. Фурсова Е.А. Современные подходы к терапевтическому лечению приобретенных пороков сердца / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского

государственного технического университета. - Воронеж, 2007. - Т. 3. № 7. - С.

45. Фурсова Е.А. Пероральные препараты магния в лечении больных пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 173-175.

46. Фурсова Е.А. Взаимосвязь нарушений ритма сердца и состояния вегетативной нервной системы у больных первичным пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008.-С. 175-177.

47. Фурсова Е.А. Взаимосвязь состояния вегетативной нервной системы и клинических вариантов течения первичного пролапса митрального клапана / Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2008. - Т. 11. № 2. - С. 31 -36.

48. Фурсова Е.А. Состояние системы гемостаза при ревматической болезни сердца / Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2008. -Т. П. №2. -С. 42-47.

49. Фурсова Е.А. Состояние вегетативной нервной системы у больных соединительнотканными дисплазиями сердца / Е.А. Фурсова // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: сб. науч. тр. - Воронеж: Истоки, 2008. - С. 315-318.

50. Фурсова Е.А. Особенности вариабельности ритма сердца у больных с пролабированием митрального клапана / Е.А. Фурсова // Интеллектуальные информационные системы: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 121-

51. Фурсова Е.А. Магнерот в лечении больных пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Инновационные технологии в ревматологии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. - Нижний Новгород, 2008. - С. 243.

Подписано в печать 01.07.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ №ЗЯУ

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

19-23.

124.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Значимость приобретенных пороков сердца с позиции общества.

1.1.1. Распространенность (общая заболеваемость) приобретенных пороков сердца.

1.1.2. Трудоспособность больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

1.1.3. Смертность населения от ХСН.

1.1.4. Общественная цена (стоимость) ХСН.

1.1.5. Качество жизни пациентов с ХСН.

1.2. Проблемы хирургического лечения приобретенных пороков сердца с позиции терапевта.

1.3. Модулирование активности системы нейрогуморальной регуляции при ХСН. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

1.4. Трудности и перспективы медикаментозного лечения приобретенных пороков сердца.

Цель и задачи исследования.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Протокол исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ эффективности лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистом альдостерона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки функционального состояния.

3.2. Анализ эффективности лечения ИАПФ и антагонистом альдостерона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки морфофункциональных показателей.

3.3. Анализ эффективности лечения ИАПФ и антагонистом альдостерона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки вегетативного гомеостаза.

3.4. Анализ эффективности лечения ИАПФ и антагонистом альдостерона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморальных маркеров.

3.5. Экономическая оценка эффективности вмешательства.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА IV. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ ИА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОПЕРИРОВАННЫМИ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

4.1. Оценка и динамика качества жизни у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на фоне нейромодулирующей терапии.

4.2. Факторы, влияющие на возвращение к труду у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА V. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХСН НА ФОНЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

5.1. Моделирование процессов оценки нейрогуморального статуса у больных с ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца.

5.2. Моделирование выбора рационального патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Выводы пятой главы.

Практическая значимость и результаты внедрения

Актуальность проблемы. В Российской Федерации приобретенные пороки сердца, наряду с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, являются наиболее частой причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и, соответственно, одной из основных причин временной или стойкой утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности больных. Роль приобретенных пороков сердца как этиологического фактора ХСН за последние годы несколько уменьшилась и составляет по разным данным от 4 до 23 %. Это связывают с появлением новых возможностей хирургической коррекции клапанных пороков сердца.

Несмотря на успехи в лечении и профилактике ревматизма, число больных с пороками сердца ревматической этиологии продолжает оставаться достаточно большим. К ним добавляются больные с пороками сердца, возникающими при затяжном септическом эндокардите, системных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе, дисфункции клапанного аппарата вследствие ишемической болезни сердца.

Последнее десятилетие характеризуется прогрессом кардиохирургии в области лечения приобретенных пороков сердца. В настоящее время можно говорить о том, что современная хирургия клапанов сердца основана на стандартах, позволяющих радикально устранять клапанные пороки с низким уровнем госпитальной летальности и надежными отдаленными функциональными результатами. Современные статистические исследования показывают, что к 10 годам после операции выживаемость превышает 80 %, что в среднем на 20-40 % выше, чем среди аналогичного контингента больных, лечившихся только консервативно. Кривая выживаемости и качество жизни у оперированных больных практически не отличаются от аналогичных показателей общей популяции данного возраста. Большинство оперированных пациентов способны иметь семью и возвратиться к своей профессиональной деятельности.

Оптимальная тактика лечения больных с приобретенными пороками сердца подразумевает баланс трех основных составляющих: медикаментозную патогенетическую терапию (включая вторичную профилактику заболевания), кардиохирургические вмешательства и реабилитацию больных.

В настоящее время общепризнанной является нейрогуморальная модель развития сердечной недостаточности, позволяющая объяснить суть происходящих процессов в миокарде независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Ключевым моментом данной модели является длительная гиперактивация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и системы предсердного натрийуретического фактора. Натрийуретические пептиды являются физиологическими антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышение плазменной активности ренина и концентрации альдостерона вызывает ремоделирование левого желудочка, накопление фиброзной ткани в миокарде под влиянием ангиотензина II и развитие систолической и диастолической дисфункций, которые служат ведущей причиной сердечной недостаточности почти у половины пациентов. Высокий уровень этих гормонов значительно связан с повышенной заболеваемостью и смертностью, однако неуточненный диапазон их значений для больных с оперированными приобретенными пороками сердца делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.

Внедрение в клиническую практику определения нейрогуморальных маркеров позволит не только улучшить диагностику ХСН, но и поставить вопрос о возможностях применения этих биомаркеров для контроля клинического состояния пациентов, эффективности лечения и использования терапевтических агентов, способных модулировать активность различных гуморальных систем. Анализ уже проведенных крупных научных рандомизированных исследований по изучению ХСН показал, что при приобретенных пороках сердца опыт применения препаратов, действующих на патогенез заболевания, недостаточен) и разноречив, что предопределяет необходимость расширения представлений о сущности анализируемой патологии.

Несмотря на очевидные достижения и успехи последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и разработки специальных рекомендаций по лечению больных ХСН различной этиологии, терапия сердечной недостаточности на фоне приобретенных пороков сердца является сложной задачей, поскольку она прогрессирует даже на фоне лечения. Предложения на этот счет сформулированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению приобретенных пороков сердца (2007). Данные рекомендации основаны на опыте европейских специалистов, которые не были трансформированы в государственные рекомендации.

Таким образом, актуальность данного исследования» заключается в необходимости проведения анализа патогенетических и клинических особенностей течения ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца для разработки рациональных лечебно-диагностических мероприятий на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2004.27 «Управление процессами диагностики и лечения на основе информационно-интеллектуальных технологий» в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является проведение системного анализа нейрогуморальных соотношений и клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца и разработка рациональных лечебно-диагностических мероприятий с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у пациентов после оперативного лечения приобретенных пороков сердца с учетом оценки нейрогуморальных маркеров заболевания и обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН;

2. Выявить связи между показателями, характеризующими нейрогуморальные соотношения, и клиническим течением ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

3. Обосновать . показания к применению периндоприла и спиронолактона и оценить эффективность их использования в комплексном лечении ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

4. Проанализировать эффективность дифференцированных схем патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки качества жизни;

5. Исследовать влияние медицинских, клинических, психосоматических, социодемографических показателей на возвращение к трудовой деятельности больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

6. Обосновать и предложить метод оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющий повысить точность диагностического процесса;

7. На основе оценки нейрогуморального статуса сформировать интегральный показатель степени выраженности ХСН, позволяющий отслеживать динамику нейрогуморальных соотношений в процессе лечения;

8. Разработать методологию процесса рационального патогенетического лечения ХСН на основе математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при ведении больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

9. Провести апробацию и внедрение предложенной методологии ведения больных с оперированными приобретенными пороками сердца с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов альдостерона.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей, математической статистики, корреляционного анализа, методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: метод комплексной динамической оценки показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на фоне фармакотерапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона, позволяющий обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН; методика дифференцированного подхода к применению нейрогуморальных модуляторов у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, отличающаяся использованием оценки нейрогуморального статуса; методика применения схемы патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, позволяющая осуществлять рациональное лечение ХСН, способствующая улучшению клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния и медико-экономических показателей; способ применения препаратов из группы антагонистов альдостерона (спиронолактона) и группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла) в дополнение к базисной терапии ХСН, позволяющий улучшить качество жизни и показатели социальнопрофессионального этапа реабилитации у больных с оперированными приобретенными пороками сердца; методика определения детерминант нетрудоспособности в пределах биопсихосоциальной модели, позволяющая оценить ситуацию и предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности больных с оперированными приобретенными пороками сердца; нейросетевое моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать диагностику ХСН у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца; интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, позволяющий комплексно и объективно оценить нейрогуморальные соотношения у больных с оперированными приобретенными пороками сердца; математические модели выбора терапии ХСН с использованием оценки дискриминантных функций, способствующие обоснованному и целенаправленному выбору патогенетической терапии на основе интеллектуальной поддержки принятия решений у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Практическая значимость н результаты внедрения. В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие целесообразность применения патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона для улучшения клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца. Рекомендуемая схема патогенетической терапии ХСН внедрена в практическое здравоохранение. Данная методика позволяет получить клинический эффект (достоверное улучшение клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния, снижение функционального класса ХСН) и экономический эффект (достоверное снижение количества госпитализаций и обращений к врачу).

Полученные в ходе исследования данные позволяют выработать индивидуальный подход в послеоперационном ведении больных данной категории и осуществить выбор адекватной медикаментозной терапии ХСН, что способствует улучшению качества жизни и качества проведения социально-профессионального этапа реабилитации.

С использованием нейросетевого моделирования построены модели, позволяющие осуществлять объективную оценку нейрогуморального статуса ХСН, с использованием компьютерной техники.

Для интеллектуализации принятия решений предложены математические модели на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие выполнять выбор рациональной патогенетической терапии ХСН после оперативного лечения клапанных пороков сердца.

Результаты работы внедрены в клиническую работу кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница.№ 1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница па станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги» и учебный процесс кафедр: фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения, и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, конгрессах и семинарах: 1-й Международной конференции «Вариабельность ритма сердца в клинической практике» (Киев, 2002); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); межрегиональной научной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского «Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2007,' 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения; и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии; на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); межрегиональной; научно-практической; конференции- «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004); V межрегиональной1 научно-практической' конференции, кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические: ситуации; Тактика- врача»- (Воронеж, 2005); межрегиональной научно-практической конференции; молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции. «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2005; 2007); научно-тематическом? семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» - и научно-методическом , семинаре кафедры, системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический! университет» (Воронеж,. 2005-2008); III Всероссийской? конференции «Социальные: аспекты ревматологических заболеваний» (Смоленск, 2007); 11-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара, и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008); IV Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008).

Публикации. По. теме диссертационной работы опубликована 51 научная работа, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также одна монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ,особенностей социальнопсихологического и вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца [1, 14, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 35, 36, 47, 49, 50]; оценка динамики морфофункциональных показателей сердца [21, 26], частоты возникновения тромбоэмболических осложнений [8, 24, 43, 48], мерцательной аритмии [12, 46, 51]; определение влияния медикаментозного [2, 4, 5, 7, 9, 10, 27, 37, 38, 39, 40, 41, 44, 45, 51] и хирургического [5, 6, 15, 16, 26, 32] лечения на качество жизни [3, 11, 17, 25, 28, 30, 33], на состояние нейрогуморальной активности [15], на сроки и качество послеоперационной реабилитации [33, 41]; предложены методики оценки нейрогуморального статуса и выбора патогенетического лечения на основе математического моделирования [13]; определены факторы, влияющие на возвращение к труду больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца [29, 31].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения, списка литературы из 350 наименований. Основная часть работы изложена на 250 страницах, содержит 45 таблиц и 35 рисунков.

10. Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская обласшая клиническая больница №1» и НУЗ «Дорожная' клиническая больница па станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги», а также в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» и кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ влияния нейрогуморальных соотнопрений на клиническое течение ХСН, выявлена статистическая согласованно С2=ть между выраженностью нейрогуморального дисбаланса и XC1I различно55!5; степени тяжести на основе корреляционного анализа.

2. Показана актуальность исследования пейрогуми-оральных соотношений как факторов определяющих прогрессировапие ХСН больных с оперированными приобретенными пороками сердца, что илгозволило обосновать необходимость разработки программы лечебпо-диагно «Этических мероприятий по предложенным методикам с учетом оценки нейрогуморального статуса.

3. Доказано повышение активности нейрогуморальных марк:<^=гров ХСН, коррелирующее с клиническими и л аб о р ато р но - и 11 стр ум е ьзстгал ьн ыми характеристиками пациентов с оперированными приобретенными: лтороками сердца, обусловливающее медикаментозное вмешательство, онтпс^мальным вариантом которого может быть сочетание терапии ин г^е-зс биторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами альдостерог^а.

- 4. Назначение больным с оперированпыми клапанными пороками сердца в составе комплексной терапии ХСН перипдоприла и спиро^зюлактона оказывает благоприятное влияние на патогенетические аспекты подавляющее действие на нейрогуморальную гиперакшвацищЕо) и на клиническое течение заболевания (улучшение клинических показателей, морфофункциональных параметров сердца, снижение функции«онального класса ХСН, повышение.толерантности к физическим нагрузкам).

5. Для повышения качества проведения социально-профессь^онального этапа реабилитации больных после хирургической коррекции ^слапанных пороков сердца целесообразно применение схемы патогеиетическсгэй: терапии ХСН с включением периндоприла и спироиолактона. Исиользоваьзсие данной терапии приводит к улучшению качества жизни, снижению стойзкюй утраты трудоспособности и увеличению случаев возвращения к трудовой деятельности.

6. Статистическая оценка факторов в пределах биопсихос^ социальной модели позволила выделить основные детерминанты нетрудоспо сдобности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, к<z>3действие

219 на которые позволяет предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности.

7. Построена нейросетевая' модель оценки нейрогуморальных соотношений у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющая проводить классификацию состояния на основе минимизированного и комбинированного пространства признаков и повысить точность диагностического процесса.

8. Предложен интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, формируемый на основе балльной оценки нейрогуморальных соотношений, позволяющий отслеживать динамику патогенетических изменений в процессе лечения хронической сердечной недостаточности.

9. Построены модели выбора дифференцированной патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобрс1енпыми пороками сердца, на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие целенаправленно и рационально осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых решений.

1. Айвазян, С.А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, 1985. - 487с.

2. Алеева, Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии / Г.Н. Алеева, М.Э. Гурылева, М.В. Журавлева // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 10. - С. 761-764.

3. Альхимович, В.М. Реабилитация больных после оперативного лечения приобретенных пороков сердца / В.М. Альхимович Минск, 2003. -27 с.

4. Амосов, Н.М. Терапевтические аспекты кардиохирургии / Н.М. Амосов, Я.А. Бендет Киев: Здоров'я, 1983. - 296 с.

5. Андреев, Д.А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности / Д.А. Андреев, М.С. Рыкова // Клиническая медицина. -2004. № 6. - С. 4-8.

6. Андреева, Д.В. Влияние сердечной недостаточности на уровень маркеров поражения клапанного аппарата сердца / Д.В. Андреева // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2007. М., 2007. - С. 49.

7. Аронов, Д.М. Кардиологическая реабилитация в России -проблемы и перспективы / Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 3. - С. 29.

8. Аронов, Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков / Д.М. Аронов // Сердце. 2002. - Т. 1, № 3. - С. 123-125.

9. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.

10. Бабич, П.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение второе. Применение критерия хи-квадрат / П.Н. Бабич, А.В. Чубенко, С.Н. Лапач // Украшский медичний часопис. 2004. - Т. 40, № 2. - С. 138-144.

11. Бабунц, И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех. Ставрополь: Принт-мастер, 2002.- 112 с.

12. Багирова, Г.Г. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии / Г.Г. Багирова, М.В. Баталина // Терапевтический архив. 2000. -№ 9. - С. 63-66.

13. Баллезюк, М.Ф. Гормоны сердца в формировании сердечнососудистой патологии / М.Ф. Баллезюк, Т.Н. Гриненко, И.М. Кветной // Клиническая медицина. 2005. - № 11. - С. 4-12.

14. Барт, Б.Я. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста / Б .Я. Барт // Кардиология. 1999. - № 11. - С. 92-96.

15. Беленков, Ю.Н. Как мы лечим сердечную недостаточность в реальной жизни. Программа улучшения (IMPROVEMENT-HF) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Русский Медицинский Журнал. 2000. -Т. 8, №2.-С. 59.

16. Беленков, Ю.Н. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1999. - № 4. - С. 4-7.

17. Беленков, Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 4, № 1.- С. 86-89.

18. Беленков, Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - 424 с.

19. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная Недостаточность. 2002. - Т. 3, J\b 1. - С. 7-11.

20. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит. В 2 ч. Ч. 1. Этиология, патогенез, клиническая картина / Б.С. Белов // Русский медицинский журнал. -2001.-№6. С. 321-328.

21. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит. В 2 ч. Ч. 2. Особенности течения, критерии диагноза, дифференциальная диагностика / Б.С. Белов // Русский медицинский журнал. 2001. - № 8. - С. 412-418.

22. Бендет, Я.А. Вопросы реабилитации больных с протезами клапанов сердца / Я.А. Бендет, М.Ю. Атаманюк, Н.М. Верич 11 Кардиология. 1981. - № 11.-С. 37-43.

23. Березный, Е.А. Практическая кардиоритмография / Е.А. Березный, A.M. Рубин. СПб.: НПО Нео, 1997. - 156 с.

24. Больные с клапанными пороками сердца — лечение у терапевта до и после хирургической коррекции / Г.И. Сторожаков и др. // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 6, № 16. - С. 300-305.

25. Боровиков, В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере / В.М. Боровиков. СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

26. Бурлова, Е.С. Рационализация диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста: автореф. дис. . :докт. мед. наук. / Е.С. Бурлова — Воронеж, 2009. -37 с.

27. Буткевич, О.М. Инфекционный эндокардит / О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова М.: Медицина, 1998 - 234 с.

28. Бэнд, Д. Кардиология в таблицах и схемах: рук. для врачей Инфекционный эндокардит / Д. Бэнд; под ред. М. Фрида, С. Грайнса М.: Медицина, 1996. - С. 453-468.

29. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты, и практическое применение // Тезисы международного симпозиума. — Ижевск, 1996.-225 с.

30. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн М.: Медицина, 2000. - 752 с.

31. Визир, В.А. Перспективы применения комбинации антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с сердечной недостаточностью / В.А. Визир, А.Е. Березин // Укр. мед. часопис. 2000. - № 6. - С. 19-26.

32. Виноградов, М.И. Краткая характеристика основных форм трудовой деятельности. Практическое руководство по физиологии труда / М.И. Виноградов М.: Медицина, 1983. - С. 13-20.

33. Виноградова, Т. Л. Механизмы развития сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите / Т.Л. Виноградова, Н'.С. Чипигина, В.П. Куличенко // Сердечная недостаточность. 2002. - № 2. - С. 83-86:

34. Власова, А.В. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической1 сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда / А.В. Власова, Н'.П. Лямина // Сердечная недостаточность. — 2002. — № 5. — С. 226-228.

35. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество из жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях / С.Р. Гиляревский и др. // Сердечная недостаточность. 2001. - Т. 2, № 4. - С. 187-190.

36. Гельман, В.Я1. Медицинская информатика: практикум (2-е изд.) / В .Я. Гельман СПб.: Питер, 2002. - 480 с.

37. Гельцер, Б.И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных / Б.И. Гельцер, М.В. Фрисман // Кардиология. — 2002.-№9.-С. 4-9.

38. Гендлин, Г!Е. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения / Г.Е. Гендлин, Е.В. Самсонова // Сердечная недостаточность. — 2000. — № 4. — С. 1-12.

39. Гендлин, Г.Е. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения / Г.Е. Гендлин, Е.В.

40. Самсонова, О.В. Бухало // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 74-80.

41. Гиляревский, С.Р. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 9. - С. 70-80.

42. Гиляревский, С.Р. Оценки качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов // Кардиология. 1992. - № 6. - С. 49-52.

43. Гиляревский, С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях / С.Р. Гиляревский // Сердце. 2003.- № 5. С. 250-253.

44. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

45. Гольдштейн, Дж. Кардиология в таблицах и схемах: рук. для врачей. Приобретенные пороки сердца / Дж. Гольдштейн; под ред. М. Фрид, С. Грайнс М.: Практика, 1996. - 728 с.

46. Гончарова, Н.С. Ремоделирование, миокарда у пациентов с клапанной патологией сердца: роль матриксных металлопротеиназ и системы гемостаза: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / Н.С. Гончарова Спб., 2008. -16 с.

47. Горбаченков, А.А. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность / А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 112 с.

48. Горохова, С.Г. Дегенеративный кальциноз клапанов сердца / С.Г. Горохова // Клиническая геронтология. 2000 - № 3-4. - С. 39-48.

49. Горохова, С.Г. Оценка влияния дегенеративных изменений клапанов сердца на структуру и функцию левого желудочка у больных сердечной недостаточностью пожилого возраста / С.Г. Горохова // Клиническая геронтология. 2000 - № 11-12. - С. 18-25.

50. Горьков, В.А. Фармакоэкономика: концепции и термины / В.А. Горьков // Фарматека. 2000. - № 2. - С. 46-48.

51. Гуревич, М.А. Хроническая сердечная недостаточность / М.А. Гуревич -М.: Медицина, 2000. 184 с.

52. Дабровски, А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. -М.: Медпрактика, 2000. 208 с.

53. Давыдов, С.В. Медицинские аспекты качества жизни у больных гипертонической болезнью / С.В. Давыдов // Казанский медицинский журнал.-2001.-Т. 82, № 1.-С. 35-37.

54. Дземешкевич, C.JI. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца / C.JI. Дземешкевич, Е.П. Панченко // Русский Медицинский Журнал. 2001. - Т. 9, № 10. - С. 427-429.

55. Дземешкевич, C.JI. Болезни аортального клапана: функция, диагностика, лечение / C.JI. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, В.В. Алексии-Месхишвили М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 328 с.

56. Дземешкевич, С.Л. Болезни митрального клапана: основы и тенденции в лечении / С.Л. Дземешкевич // Кардиология. 2004. - № 2. — С. 23-24.

57. Дземешкевич, С.Л. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 288 с.

58. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко и др. // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 61-66.

59. Дифференцированные подходы к лечению больных с ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью / В.П. Коваленко, М.Г. Ильяш, Е.Г. Несукай, И.В. Ткаченко // Врачебная практика. 2000. - № 4. - С. 4-9.

60. Дробышева, В.П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . :докт. мед. наук. / В.П. Дробышева -Новосибирск, 2003. 52 с.

61. Дюк, В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль СПб.: Питер. — 2003. — 528 с.

62. Ермолина, Л.М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические болезни сердца / Л.М. Ермолина М.: М-Вести, 2004. - 184 с.

63. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифлянский, В.И. Маринкин. 2-е изд. - СПб.: Фолиант, 2006 - 432 с.

64. Зарубин, Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода / Ф.Е. Зарубин // Вестник аритмологии. 1998. - № 10. - С. 55-59.

65. Зиц, С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / С.В. Зиц. М.: Медицина, 2000. - 125 с.

66. Золина, З.М. О классификации и критериях оценки труда по степени тяжести и напряженности // Руководство по физиологии труда. / З.М. Золина, С.И. Горшков М.: Медицина, 1983. - С. 482-498.

67. Иванов, И.В. Результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / И.В. Иванов — Новосибирск, 2008. 27 с.

68. Изменения мозгового натрийуретического пептида при лечении декомпенсации хронической сердечной недостаточности / Д.А. Андреев и др. // Креативная кардиология. 2007. - № 1-2. - С. 136-142.

69. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы / С.Р. Гиляревский и др. // Русский кардиологический журнал. 2001. - № 3. - С. 58-72.

70. Ильяш, М.Г. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с ревматизмом с недостаточностью митрального клапана / М.Г. Ильяш, Я.М. Бризинская, И.В. Ткаченко // Украшский кардюлопчний журнал. 1998. — № 4. - С. 26-28.

71. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью / А.О. Недошивин и др. // Сердечная недостаточность. 2000. — № 4. — С. 1-7.

72. Калягин, А.Н. Особенности лечения больных ревматическими пороками сердца в реальной клинической практике / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. 2007. - Т. 74, № 7. - С. 53-55.

73. Калягин, А.Н. Эколого-гигиенические факторы риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца: дисс. . :канд. мед. наук. / А.Н. Калягин — Иркутск, 2004. 152 с.

74. Кардиология: национальное руководство. / под ред. Ю.Н. Беленкова-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1232 с.

75. Карпов, Ю.А. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических вмешательств / Ю.А. Карпов // Кардиология. 2003. - № 5. - С. 97-101.

76. Кассирский, Г.И. Медицинская реабилитация в кардиохирургии / Г.И. Кассирский, М.А. Гладкова М.: Медицина, 1976. - 176с.

77. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис и др. // Русский медицинский журнал. — 1999. Т. 7, № 2. - С. 84-87.

78. Кнышов, Г.В. О классификации приобретенных пороков сердца / Г.В. Кнышов, Я.А. Бендет // Украшский кардюлопчний журнал. 1996. - № 3. - С. 82-86.

79. Кнышов, Г.В. Приобретенные пороки сердца / Г.В. Кнышов, Я.А. Бендет К.: Институт сердечно-сосудистой хирургии, 1997. - 280 с.

80. Коваленко, В.Н. Некоронарогенные болезни сердца / В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай К.: Морион, 2001. - 480 с.

81. Коваленко, В.Н. Приобретенные пороки сердца: механизмы развития и принципы лечения сердечной недостаточности / В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай // Украшский кардюлопчний журнал. — 2001. № 6. - С. 56-58.

82. Колесникова, Н.И. Септический эндокардит в кардиохирургии / Н.И. Колесникова М.: Медицина, 2001. - 159 с.

83. Корытченко, В.И. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / В.И. Корытченко Самара, 2002. - 20 с.

84. Коц, Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, Р.А. Либис // Кардиология. 1993. - № 5. - С. 6670.

85. Коц, Я.И. Приверженность к лечению пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 6. - С. 158.

86. Крол, В.А. Вопросы реабилитации и длительного лечения, больных с сердечной недостаточностью / В.А. Крол, Т.П. Насонова, Д.С. Хамракулова//Кардиология. 1982. - № 8. - С. 73-76.

87. Кудрина, В.Г. Медицинская информатика / В.Г. Кудрина СПб.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1999. - 180 с.

88. Кундиев, Ю.И. Социально-гигиенические аспекты сердечнососудистых заболеваний / Ю.И. Кундиев — Киев: Здоровье, 1981. 277 с.

89. Лазебник, Л.Б. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого старческого возраста / Л.Б. Лазебник, С.Л. Постникова // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 3. - С. 110-113.

90. Лелявина, Т.А. Эффективность и прогностическая ценность диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности у пациентов разного возраста: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / Т.А. Лелявина — Спб., 2008. 17 с.

91. Либис, Р.А. Какие факторы определяют качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис // Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. М., 2001.-С. 43.

92. Либис, Р.А. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис, Я.М. Коц // Кардиология. 1995. -№ 11.-С. 3-6.

93. Лурье, С.З. Изменения уровня предсердного натрийуретического фактора под влиянием эналаприла у больных с хронической сердечной недостаточностью / С.З. Лурье, А.Н. Корж, Е.Я. Николенко // Украшский кардюлопчний журнал. 1998. - № 7-8. - С. 65-67.

94. Макаров, Л.М. Холтеровское мониторирование ЭКГ / Л.М. Макаров. М.: Медпрактика, 2000. - 216 с.

95. Маколкин, В.И. Влияние каптоприла и периндоприла на показатели центральной и периферической гемодинамики при хронической сердечной недостаточности / В.И. Маколкин, В.В. Бранько, В.Д. Вахляев // Кардиология. 1999. - № 4. - С. 42-47.

96. Маколкин, В.И. Приобретенные пороки сердца/ В.И. Маколкин -М.: Медицина, 2005. 197 с. ,

97. Марченко; С.П. Хирургическое лечение больных приобретёнными пороками 'сердца: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / С.П. Марченко СПб., 2002. - 22 с. , '

98. Медик. В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2 ч. Ч. 1. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина, 2000. -412с. ' ' ■ ; /':v'/'V .'' ! ■'■v!'. : ,

99. Медик, В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2 ч. Ч. 2. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина, 2001. -352с. . ' ; .: ' ' ■■•■■' ' j-'.- .'' ■■ ".',

100. Медицинская информатика. Методическое пособие . для преподавателей / Т.В. Зарубина и др. М.: РГМУ, 2005. - 92 с.

101. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица — М-: МИА1, 2005. 1528 с. • ' <

102. Михайлов, В.М. Опыт практического применения / В.М. Михайлов // Вариабельность ритма сердца, 2000. 200 с.

103. Модулирование активности системы нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности / А.А. Скворцов, С.М. Челмакина, Н.И. Пожарская, В.Ю. Мареев // Русский медицинский-журнал. 2000. - Т. 8, № 2. - С. 87-93.

104. Мясоедова, Н.А. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях / Н.А. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов М.: РГМУ, 2004 - 4l с.

105. Назаренко, Г.И. Медицинские информационные системы: теория и практика / Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 320 с.

106. Насонова, В.А. Ревматическая лихорадка в XX веке / В.А. Насонова// Терапевтический архив. 1998. - № 9. - С. 41-44.

107. Насонова, В.А. Ревматические заболевания как общенациональная медико-экономическая проблема России / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, В.М. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. -2004. № 2. - С. 4-9.

108. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / Сердечная недостаточность. 2007. - Т. 8, №39.-С. 4-41.

109. Немченко, Е.В. Пути улучшения результатов хирургического лечения пороков митрального клапана: автореф. дис. . :докт. мед. наук. / Е.В. Немченко Спб., 2008. - 44 с.

110. Николаевский, Е.Н. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Е.Н. Николаевский Томск: ТУ СУР, 2003. - 95 с.

111. Николаевский, Е.Н. Клинико-морфологические варианты, диагностика и лечение инфекционного поражения эндокарда: автореф. дис. . :докт. мед. наук. / Е.Н. Николаевский СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2004. - 41 с.

112. Никонов, С.Ф. Исследование качества жизни пожилых больных после операции на сердце / С.Ф. Никонов, И.Е. Олофинская, Л.С. Багиян // Качественная клиническая практика. 2003. — № 1. - С. 56-59.

113. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: Нева; М.: Олма-Пресс, 2002. -315 с.

114. Обрезан, А.Г. Хроническая сердечная недостаточность / А.Г. Обрезан, И.В. Вологдина СПб.: Вита Нова, 2002. - 320 с.

115. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 3. - С. 4-8.

116. Олофинская, И.Е. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; факторыриска, прогноз: автореф. дис. . :докт. мед. наук. /И.Е. Олофинская — Москва, 2009. 44 с.

117. Ольбинская, Л.И. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности / Л.И. Ольбинская, О.Ъ. Игнатенко // Клиническая медицина. 2000. - № 8. - С. 22-27.

118. Омельченко, М.Ю. Сравнительный анализ клиесико-функциональных характеристик больных с митральной недостаточностью после протезирования и реконструктивных операций: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / М.Ю. Омельченко СПб., 2008. - 20 с.

119. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А. Новик и: дзгр. //Клиническая медицина. 2000. - № 2. - С. 10-13.

120. Первые результаты национального эпидемиологического исследования эпидемиологическое обследование больных с XODHC в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН / Ю.Н. Беленков и др. // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 3, № 4. — С. 116-120.

121. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 143 с.

122. Петров, В.И. Проблема качества жизни в биоэтике / В.И. Петров, Н.Н. Седова Волгоград: Издатель, 2001. - 96 с.

123. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов. — М.:РАМН, 2000.-52 с.

124. Подзолков, В.И. Сердечно-сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг» / В.И. Подзолков, К.К. Осадчий // Русский медицинский журнал. — 2008. Т. 16, № 17. - С. 1102— 1109.

125. Показания* к хирургическому лечению больных с заболеваниями клапанов сердца / Гендлин Г.Е. и др. // Сердце. 2008. - Т. 7, № 2. - С. 113117.

126. Показатели, вазомоторной функции эндотелия и эластичности артериальной стенки при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом у больных сахарным диабетом 2-го типа / O.K. Викулова и др. // Кардиология. 2008. - № 10. - С. 47-52.

127. Полок, M.JI. Заболевания сердца и реабилитация / M.JI. Поллок, Д.Х. Шмидт Киев: Олимпийская литература, 2000 — 407 с.

128. Попов, В.В. Вариабельность сердечного ритма: возможность применения в физиологии и клинической медицине / В.В. Попов, JI.H. Фрицше. // Украшский медичний часопис. — 2006. — Т. 52, № 2. — С. 24-31.

129. Пороки сердца. В кн. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии; под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 199-222.

130. Преображенский, Д.В. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. В 2 ч. Ч. 1 / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2000. - № 3. - С. 52-60.

131. Преображенский, Д.В. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. В 2 ч. Ч. 2 / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2000. - № 4. - С. 67-76.

132. Преображенский, Д.В. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста / Д.В. Преображенский, Т.А. Батыралиев, И.А. Шарошина-М., 2005. 156 с.

133. Прогностическое значение эхокардиографии при инфекционном эндокардите / А.А. Дёмин и др. // Клиническая медицина. 2002. - № 4. - С. 34-37.

134. Проект национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных с ХСН / Д.М. Аронов и др. // Сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5, № 5. - С. 231-239.

135. Протоколы ранней медицинской реабилитации: инструкция по применению / Смычек В.Б. и др. Минск, 2005. - 410 с.

136. Реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца после шунтирования коронарных артерий / Суджаева С.Г. и др. -Мн.: Тэхналопя, 2004. 24 с.

137. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва М: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

138. Ревматология: национальное руководство / под ред. E.JI. Насонова ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.

139. Рекомендована ли тройная комбинация нейрогормональных модуляторов для лечения умеренной и тяжелой ХСН? (результаты исследования САДКО-ХСН) / А.А. Скворцов и др. // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 8. - С. 14-20.

140. Роль обучающих программ в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста / Ю.Н. Неклюдова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 6. — С. 218219.

141. Российские национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. 2007. - Т. 8, № 1. - С.12-36.

142. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2005.

143. Рудакова, А.В. Бета-блокаторы в терапии сердечной недостаточности: фармакоэкономические аспекты / А.В. Рудакова // Клиническая фармакология и терапия. 2003. - № 4. - С. 23-26.

144. Рудакова, А.В. Лизиноприл в терапии сердечно-сосудистых заболеваний: фармакоэкономические аспекты / А.В. Рудакова // Клиническая геронтология. 2003 - Т. 9, № 7. - С. 37-42.

145. Рудакова, А.В. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в клинической практике / А.В. Рудакова // Кардиология. 2003. - № 11. - С. 86-89.

146. Руководство по кардиологии: в 3 ч. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А: Еорбаченкова:-Mf:ЕЭОТАР-Мёдиа; 2008. -3 ч.

147. Рябыкина, Е.В': Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности; ритма сердца / Г.В1 Рябыкина, А.В! Соболев — М.: Медпрактика, 2005. — 222 с.

148. Самородская, И.В. Сердечно-сосудистая? заболеваемость, и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации / И.В; Самородская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 3.-С:94-Ю0г ' .

149. Семенова, Е.И; Факторы, риска хирургического лечения! приобретенных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста: авгореф; дис.:канд. мед. наук. / Е.И. Семенова Новосибирск, 2007. - 25 с.

150. Сизова, Л.В. Оценка качества5жизни в- современной? медицине / Сизова JT.B. // Научно-практическая ревматология. — 2003: № 2. — С. 38-46.

151. Синицина, ИМ Рациональная; фармакотерапия и профилактика:хронической* сердечной; недостаточности: автореф; дис*. .:докт. мед. наук;. /

152. ИИ. Синицина-Москва, 2009. 50 С;

153. Сулаберидзе, Е.В. Проблемы реабилитации и качество жизни в современной медицине. / Е.В. Сулаберидзе // Российский медицинский журнал. 1996. - № 6. - С. 9-11.

154. Терещенко, С.Н. Изменение плазменного звена гемостаза при лечении периндоприлом у больных с застойной сердечной недостаточностью

155. С.Н. Терещенко, В.Н. Дроздов, Н.Н. Левчук // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997. - № 4. - С. 83-87.

156. Фролов, В.Н. Управление в биологических и медицинских системах / В.Н. Фролов. — Воронеж, 2001. 327с.

157. Цукерман, Г.И. Приобретенные болезни сердца и-перикарда В кн. Сердечно-сосудистая хирургия / Г.И. Цукерман, И.И. Скопин; под ред. В.И. Бураковского; Л.А. Бокерия М., Медицина, 1996. - 767 с.

158. Черепенин, Л.П. Программа обследования больных с изолированными митральными пороками сердца для оценки степени легочной гипертензии / Л.П. Черепенин, Е.В. Привалова, А.С. Иванов // Клиническая медицина. 2000. - № 3. - С. 28-32.

159. Чеченин, Г.И. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине / Г.И. Чеченин Новокузнецк, 2002. - 250 с.

160. Чурилин, Ю.Ю. Типы и методы проведения< научного анализа исходов / Ю.Ю. Чурилин // Качественная клиническая, практика. 2001. - № 1.-С. 65-75.

161. Шиллер, М. Клиническая эхокардиография-/ М. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Практика, 1993. - 347 с.

162. Шостак, Н.А. Приобретенные пороки сердца. Кардиология: национальное руководство / Н.А. Шостак, Д.А. Аничков, А.А. Клименко; под общ ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.834-863.

163. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева и др. — М.: Ньюдиамед, 2000. 80 с.

164. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии / ред. П.А. Воробьев. М., 2000. - С. 28-48.

165. Эрдес, Ш.Ф. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации / Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. — 2007. № 4. - С. 429.

166. Ядров, М.Е. Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления: автореф. дис. . :канд. мед. наук. / М.Е. Ядров -Москва, 2008.-30 с.

167. Яновский, Г.В. Качество жизни с заболеваниями системы кровообращения / Г.В. Яновский Украшский кардюлопчний журнал. -2005. -№ 1.-С. 16-20.

168. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure / M.W. Rich et al. // N. Engl. J: Med. -1995. Vol. 333. - P. 1190-1195.

169. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro heart survey on valvular heart disease / B. lung et al. // Eur. Heart J. -2003.-Vol. 24.-P. 1231-1243.

170. A rapid bedside test for B-type natriuretic peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study / V. Cheng et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 37. - P. 386-391.

171. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure / J.A. Doust et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164. - P. 1978-1984.

172. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease / R.O. Bonow et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48.-P. 1-148.

173. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis / R. Nishimura et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. Vol. 52, № 8. - 676-685.

174. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult / S.A. Hunt et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 46.-P. 1116-1143.

175. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease / R.O. Bonow et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32. - P. 1486-1582.

176. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography / M.D. Cheitlin et al. // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 1146-1162.

177. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary / V. Fuster et al. // Eur. Heart J. 2006. -Vol. 27, № 16. - P. 1979-2030.

178. Adams, R.P. Risk factors |or infective endocarditis / R.P. Adams // ' Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 131, № 2. - P. 154. '

179. American College of Cardiology. Position report on' cardiac rehabilitation. Recommendations of the American college of cardiology on cardiovascular rehabilitation / J. Am. Coll. Cardiology. 1996. - Vol. 7. - P. 451453. „ , '

180. Angiotensin II antagonist prevents electrical remodeling^ in atrial fibrillation / H. Nakashima et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 26122617. " fl

181. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives / De R. Caterina et al. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28, № 7. - P. 880-913.

182. Anticoagulation in valvular heart disease: new aspects and management during non-cardiac surgery / C. Gohlke-Barwolf // Heart 2000. -Vol. 84. - P. 567-572. f

183. Antithrombotic therapy intlatrial fibrillation / G.W. Albers et al. // Chest 2001 - Vol. 119, Suppl.l. - P. 194-206.

184. AREVA: multicenter randomized comparison of low-dose versus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves / J. Acar et al. // Circulation 1996. - Vol. 94. - P. 2107-2112. ;>,

185. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly / C.M. Otto et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. -P. 142-147.

186. Atrial natriuretic peptide elevation in congestive heart failure in the human / J. Burnett et al. // Science 1986. - Vol. 231: - P. 1145-1147.

187. Bach, D.S. Improvement following correction of secondary mitral regurgitation in end—stage cardiomyopathy with mitral annuloplasty / D.S. Bach, S.F. Boiling // American Journal of Cardiology 1996. - Volt 78. - Pi 966-969.

188. Berry, C. A review of quality of life evolutions in patients with congestive heart failure / C. Berry, J. Mc Murrey // Pharmacoeconomics. — 1999. -Vol.3.-P. 247-271.

189. Boon, N.A. Medical management of valvular heart disease / N.A. Boon, P. Bloomfield // Heart 2002. - Vol. 87. - P. 395^100.

190. Borer J.S. Contemporary Approach to Aortic and Mitral Regurgitation / J.S. Borer, R.O. Bonow // Circulation 2003. - Vol. 108. - P. 2432.

191. Braunwald, E. Valvular heart disease. In: Heart Disease: a .book of Cardiovascular Medicine / E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. Philadelphia: Saunders - 2001. - Vol. 45. - P. 1643-1722. r.

192. B-Type Natriuretic Peptide in Organic Mitral Regurgitation / D. Detaint et al. // Circulation. 2005. - Vol. 111. - P. 2391-2397.

193. Cafagna, D. The concept of quality of life in cardiac failure / D. Cafagna, R. Burri // Minerva Medica. 1997. - Vol. 88. - P. 151-162.

194. Campbell, M. Calcific aortic stenosis and congenital bicuspid aortic valves / M. Campbell // British Heart Journal. -1968 Vol.30. - P.606.

195. Cardarelli, R. B-type natriuretic peptide: a review of its diagnostic, prognostic, and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care physicians / R. Cardarelli, T.G. Lumicao // J. Am. Board Fam. Pract. 2003. - Vol. 16.-P. 327-333.

196. Cay, E.L. Psychological factors and return to work / E.L. Cay, D.D. Walker // Eur. Heart J. 1988. - Vol. 9. - P. 74-81.

197. Chamber, J. Treadmil exercise in apparently asymptomatic aortic stenosis / J. Chamber, P. Das // Heart. 2001. - Vol. 86. - P. 361-362.

198. Chan, K.L. Is aortic stenosis a preventable disease? / K.L. Chan // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 593-599.

199. Cheitlin, M.D. Finding just the right moment for operative intervention in the asymptomatic patient with moderate to severe aortic regurgitation / M.D. Cheitlin // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 518-520.

200. Cheng, Т.О. Antibiotics for mitral valve prolapse during pregnancy? / Т.О. Cheng // Postgrad. Med. 1999. - Vol. 105, № 2. - P. 33-34.

201. Classification of infective endocarditis by Duke's criteria and transesophageal echocardiography: a 1-year retrospective analysis / A. Thalme et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 28. - P. 407-410.

202. Cline, C. Health-related quality of life in elderly patients with heart failure / C. Cline et al. // Scandinavian Cardiovascular Journal — 1999. — Vol. 5. -P. 278-285.

203. Collignon, P. Risk factors for infective endocarditis / P. Collignon // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 131, № 2. - P. 154-155.

204. Combined mitral and tricuspid valve repair in acute infective endocarditis / S. Pratali et al. // J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol. 8, № 4. - P. 447-449.

205. David, P. Contributing factors preventing return to work of cardiac surgery patients / P. David // Cleveland Clin. Q. 1988 - Vol. 45. - P. 177-178.

206. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgeries? / B. lung et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. -P. 2714-2720.

207. Differential effect of fosinopril end enalapril in patients with mild to moderate CHF / F. Zannad et al. // American Heart Journal 1998. - Vol.136. -P. 672-680.

208. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever arthritis may be short lived and carditis silent / Williamson L. et al. // BMJ. 2000. - Vol. 320. -P.362-365.

209. Doba, N. Drugs, heart failure and quality of life: what are we achieving? What should we be trying to achieve? / N. Doba, H. Tomiyama, T. Nakayama // Drugs & Aging. 1999. - Vol. 14. - P. 153-163.

210. Drummond, M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments / M.F. Drummond // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40.-P. 605-616.

211. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcificaortic stenosis / A. Cribier et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 698-703.

212. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study / L.H. Ling et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1819-1825.

213. Echocardiography prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation / M. Enriquez-Sarano et al. // Circulation. 1994. -Vol. 90. - P. 830-837.

214. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators / S. Yusuf et al. // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 342. - P. 145-153.

215. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation / K. Kumagai et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 2197-2204.

216. Eichhom, E.J. Prognosis determination in CHF / EJ. Eichhorn // Am. J. Med. 2001. - Vol. 5, Suppl. 1. - P. 13-113.

217. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction: insight from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials / E. Vermes et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. -P. 2926-2931.

218. Enalapril treatment and hospitalization with atrial tachyarrhythmia in patients with left ventricular dysfunction / A.A. Alsheikh-Ali et al. // Am Heart J. 2004. - Vol. 147. - P. 1061-1065.

219. ESC Guidelines on the Fourth Joint European Societies Task Force on cardiovascular disease prevention in clinical practice / Eur. J. Cardiovasc. Prevention and Rehabilitation 2007. - Vol. 4, Suppl. 2.

220. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full. (update 2005) // Eur. Heart J. 2005. - 45 p.

221. Evolution of the atrial fibrillation substrate in experimental congestive heart failure: angiotensin-dependent and -independent pathways / S. Cardin et al. // Cardiovasc. Res. 2003. - Vol. 60. - P. 315-325.

222. Experience with enoxaparin in patients with mechanical heart valves who must withhold acenocumarol / I. Ferreira et al. // Heart. 2003. - Vol. 89. -P. 527-530.

223. Felker, G.M. Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure / G.M. Felker, J.W. Petersen, D.B. Mark // Canadian Medical Association Journal. 2006. - Vol. 175 - P. 6.

224. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 practice guidelines for the management of patients with valvular heart disease / R.O. Bonow et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 52, № 13. - P. 1-142.

225. Fonarow, G.C. Cost effectiveness of speciality care for patients with advanced heart failure / G.C. Fonarow, J.A. Walden, N. Livingston // J. of Heart Failure. 1996. - Vol. 3. - P. 149.

226. Freeman, R.V. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies / R.V. Freeman, C.M. Otto // Circulation. 2005. - Vol. 111. - P. 3316-3326.

227. Glockner, J.F. Evaluation of cardiac valvular disease with MR imaging: qualitative and quantitative techniques / J.F. Glockner, D.L. Johnston, K.P. McGee // Radiographics. 2003. - Vol. 23. - P. 5-9.

228. Goldstein, J.A. Aortic stenosis. Essentials of cardiovascular medicine / M. Freed, C. Grines. Birmingham, 1994. - P. 23-44.

229. Guideline update on valvular heart disease. ACC/AHA 2008 / R. Nishimura et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 52, № 8. - P. 676-685.

230. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (update 2005) // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 1115-1140.

231. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease /R.O. Bonow et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1949-1984.

232. Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on valve heart disease / J. Azpitarte et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2000. - Vol. 53, № 9. - P. 12091278.

233. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary. The task force on infective endocarditis of the European society of cardiology // Ibid. 2004. - Vol. 25. - P. 267-276.

234. Hunt, S.M. The problem of quality of life / S.M. Hunt // Quality of Life Research. 1997.-Vol. 6. - P. 205-210.

235. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic; mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications / C.M. Tribouilloy et al. // Circulation: 1999; - VoK 99. - P. 400-405.

236. Influence of hospital procedural volume on care process and mortality for patients-undergoing elective surgery for mitral, regurgitation / J.S. Gammie et al. //Circulation. 2007. - Vol. 115. - P. 881-887.

237. Insight into the contemporary epidemiology and outpatient management of congestive heart failure / F.A. McAlister et al. // Am. Heart J. -1999.-Vol. 138.-P. 87-94. '

238. Jacobson,, M. Risk factors for infective endocarditis / M. Jacobson // Anmlntem: Med;.--1-999; Vol; 131, № 2. - P: 154.

239. Jonsson, B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease / B. Jonsson // Europ. Heart J. 1996. - Vol. 17, Suppl. A.1. P. 27.

240. Kitchiner, D. Subaortic stenosis still more questions than answers / D. Kitchiner//Heart. 1999. - Vol. 82, № 6. - P. 647-648.

241. Korzeniowski, (D:M. Endocarditis. Infectious! diseases / S.L. Gorbach et al. 1998. - P. 663-674.

242. Larbalestier, R.I. Acutc bacterial endocarditis / R.I. Larbalestier, N.M. Kinchla, S.F. Aranki // Circulation.-1998.-Vol. 98. P. 1458-1465.265., Lepidi, H. Pathology of heart valve prostheses / H. Lepidi // Ann. Pathol. 1999.-Vol. 19, № 3.-P. 187-194.

243. Long-term performance of heart valve prostheses / G.L. Grunkemeier et al. // Current Problems in Cardiology 2000.- Vol. 25. - P. 73-154.

244. Long-term vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: a randomized double blinded, placebo-controlled clinicartrial / B. Greenberg et al. // Circulation. -1988. Vol. 78. - P. 92-103.

245. Malek, M. Health economics of heart failure / M. Malek // Heart -1999. Vol. 82, Suppl. IV. - P. 11-13.

246. Management of atrial fibrillation: discrepancy between guideline recommendations and actual practice exposes patients to risk for complications / V. Frykman, B. Beerman, L. Ryden, M. Rosenqvist // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22, №20.-P. 1954-1959.

247. Mark, D.B. Economics of treating heart failure / D.B. Mark // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol.80. - P. 33-38.

248. Masur, H. Clinical picture of endocarditis prosthetic valve / H. Masur, W.D. Johnson // Eur. Heart J. 1998.-Vol. 28. - P. 1040-1044.

249. Mayer, K.H. Reasons of development of endocarditis prosthetic valve / K.H. Mayer, S.C. Schoenbaum // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 28. - P. 1017-1021.

250. McMurray, J. An evaluation of the cost of heart failure to the National Health Service in the UK / J. McMurray, W. Hart, G. Rhodes // Br. J. Med. Econ. -1993.-Vol. 6.-P. 91-98.

251. McMurray, J.J. Epidemiology, etiology and prognosis of heart failure / J.J. McMurray, S. Stewart // Heart. 2000. - Vol. 83. - P. 596-602.

252. Midterm results of edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty / F. Maisano et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 126. -P. 1987-1997.

253. Mild and moderate aortic stenosis. Natural history and risk stratification by echocardiography / Rosenhek R. et al. // European Heart Journal 2004. - Vol. 25. - P. 199-205.

254. Mitral valve repair for severe mitral regurgitation: the way forward? / S. Ray, J. Chambers, C. Gohlke-Baerwolf, B. Bridgewater // Eur. Heart J. 2006. -Vol. 27.-P. 2925-2928.

255. Mortality and Morbidity of Aortic Regurgitation in Clinical Practice / K.S. Dujardin et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 1851-1857.

256. Mugge, A. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach / A. Mugge et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. -Vol. 14.-P. 631-638.

257. Nickenig, G. Clinical evidence for the cardiovascular benefits of angiotensin receptor blockers / G. Nickenig, J. Ostergren, H. Struijker-Boudier // J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006 - Vol. 7, Suppl 1. - P. 1-7.

258. O'Brien, B. Principles of economic evaluation for health care programs / B. O'Brien // J. Rheumatol. 1995. - Vol. 22. - P. 1399-1402.

259. On behalf of the cilazapril-captopril multicentre group. Quality of life in chronic heart failure: cilazapril and captopril versus placebo / C.J. Bulpitt et al. // Heart. 1998. - Vol. 79. - P. 593.

260. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events / S. Yusuf et al. // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358.-P. 1547-1559.

261. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves / S.C. Cannegieter et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 11-17.

262. Optimizing timing of surgical correction in patients with severe aortic regurgitation: role of symptoms / E. Klodas et al. //American Journal of Cardiology 1997. - Vol. 30. - P. 746-752.

263. Osman, A. Accelerated allograft degeneration after aortic valve endocarditis / A. Osman, J. McCann, R.J. Shemin // Ann. Thorac. Surg. 1999. -Vol. 68, №5. - P. 1849-1850.

264. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation / R. Rosenhek et al. // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 22382244.

265. Pallasch, T.J. The 1997 prevention of bacterial endocarditis recommendations by the American Heart Association questions and answers / T.J. Pallasch, T.W. Gage, K.A. Taubert // J. Calif. Dent. Assoc. 1999. - Vol. 27, № 5. -P. 393-399.

266. Paul, J. Quality of life after open heart surgery / J. Paul Netherlands: Walter - Kluwer Academic Publishers, 1992 - P. 293-301.

267. Percutaneous mitral annuloplasty through' the coronary sinus: an anatomic point of view / E. Lansac et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008 -Vol. 135.-P. 376-381.

268. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I clinical trial / T. Feldman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005 - Vol. 46. - P. 2134-2140.

269. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis / J.G. Webb et al. // Circulation. 2007. - Vol. 116. - P. 755-763.

270. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description / A. Cribier et al. // Circulation. 2002 - Vol. 106. - P. 3006-3008.

271. Percutaneous valve procedures: present and future / T. Zamer et al. // International journal of international cardiology. 2005. - Vol. 9. - P. 10-16.

272. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines into practice / J. McMurray et al. // Eur. J. Heart Fail. 2001. - Vol. 3. - P. 495-502.

273. Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance / J.S. Borer et al. // Circulation 1998. - Vol. 97. - P. 525-534.

274. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation / T. Wisenbaugh et al. // Circulation. -1994. Vol. 89. - P. 191-197.

275. Predictors of employment status after cardiac surgery / Stanton B.A. et al. // JAMA. 1993. - Vol. 249. - P. 907-911.

276. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation / J. Singh et al. // American Journal of Cardiology — 1999. Vol. 83. - P. 897-902.

277. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis /J.S. Healey et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 45. - P. 1832-1839.

278. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association / A.S. Dajani et al. // JAMA. 1997. - Vol. 27. - P. 1794-1801.

279. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in Marfan's syndrome / J. Shores, K.R. Berger, E.A. Murphy, R.E. Pyeritz // New England Journal of Medicine 1994. - Vol. 330. - P. 13351341.

280. Randomized comparison; of losartan vs. captopril on quality of life in elderly patients with symptomatic heart failure: the losartan, heart failure ELITE quality of life sub study / A J. Cowley et al. //Quality of life research. 2000. -Vol. 9.-P. 377.

281. Response to warfarin and other oral anticoagulants: effects of disease states / K. Demirkan et al. // South Med J. 2000:.- Vol. 93, №5, - P: 448-455.

282. Rheumatic fever and rheumatic heart disease // World Health Organ Tech Rep Ser. 2004. - Vol. 923. - P. 1-122.

283. Roberts, W.C. Anatomically isolated aortic valvular disease: The case against its being of rheumatic etiology / W.C. Roberts // American Journal of Medicine:— 1970:-Vok 54.- Pi 151.

284. Sartipy, U. Improved health related quality of life functional status after surgical left ventricular restoration / U. Sartipy, A. Albage, D. Lindbom // The Annals of Thoracic Surgery 2007. - Vol. 83. - P. 1381-1387.

285. Schoner, W. Endogenous and exogenous cardiac glycosides and their mechanisms of action / W. Schoner, G. Scheiner-Bobis // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. 2007. - Vol. 7, № 7. - P. 173-189.

286. Schoner, W. Endogenous cardiac glycosides; hormones using the sodium pump as signal transducer / W. Schoner, R. Scheiner // Semin. nephrol. -2005.-Vol. 25.-P. 343-351.

287. Segal, B.L. Valvular heart disease, part 2. Mitral valve disease in older adults / B.L. Segal // Geriatrics 2003. - Vol. 10. - P. 26-31.

288. Shapiro, S. Return to work after first myocardial infarction / S. Shapiro et al. //Arch. Environ. Healph. 1992 - Vol. 24. - P. 17-26.

289. Sheldahl, L.M. Exerdse prescription for return to work / L.M. Sheldahl, N.A. Wilke, F.E. Tristani // J.Cardiopul. Rehabil. 1985 - Vol. 5. - P. 567-575.

290. Shipton, B. Valvular heart disease: review and update / B. Shipton, H. Wahba // Am. Fam. Physician. 2001. - Vol. 63, № 11. - P. 2201-2208.

291. Smith, J. Antimicrobial prophylaxis / J. Smith, A. Finn // Arch. Dis. Child. 1999. - Vol. 80, № 4. - P. 388-392.

292. Struthers, A.D. The clinical implications of aldosterone escape in congestive heart failure / A.D. Struthers // Eur. J. Heart Fail. 2004. - Vol. 6. - P. 539-545.

293. Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly: outcomes and recent improvements / D. Detaint et al. // Circulation. 2006 - Vol. 114. - 265272.

294. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 111. - P. 198-207.

295. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects / K.K. Ho et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88, № 1. - P. 107-115.

296. Sustained augmentation of parasympathetic tone with angiotensin— converting enzyme inhibition in patients with congestive heart failure / P.F. Binkley et al. // J. Am. Col.l Cardiol. 1993 - Vol. 21, № 3. - P. 655-661.

297. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators / B. Pitt et al. //N. Engl. J. Med. 1999 - Vol. 341: - P. 709-717.

298. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study / K.K.L. Ho et al. //J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22, Suppl. A. - P. 6-13.

299. The Euro Heart Failure Survey program a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment / M. Komajda et al.,// European Heart Journal 2003. - Vol. 24, № 5. - P. 464 -474.

300. The Euro Heart Survey program — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis / J.G. Cleland et al. // European Heart Journal 2003. - Vol. 24. - P. 442-463.

301. The rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report on a seminar: World Health Organization. 1989.

302. The value of percutaneous coronary intervention in aortic valve stenosis with coronary artery disease / R. Al'calai et al. // Am. J. Med. — 2007. -Vol. 120.-P. 185-193.

303. Trandolapril reduces» the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction / O.DI Pedersen, H. Bagger, L. Kober, C. Torp-Pedersen // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 376380.

304. Transapical minimally invasive aortic valve implantation; the initial 50 patients / T. Walther et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. - Vol. 121. - P. 105-108.

305. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience / S.V. Lichtenstein et al. // Circulation. 2006. - Vol. 14. - P. 591-596.

306. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses / U. Nellessen et al. // Circulation. 1998. - Vol. 78. - P. 848-855.

307. Trial of different intensities of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves / J.N. Saour et al. // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322. -P. 428-432.

308. Vahanian, A. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis / A. Vahanian et al. // Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 1463-1470.

309. Validaty of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire as a measure of therapeutic response to enalapril or placebo / T.S. Rector, H. Spencer, S.H. Kubo, N. Jay // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71. - P. 1106-1107.

310. Valve-in-a-valve concept for transcatheter minimally invasive repeat xenograft implantation / T. Walther et al. // Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 50. -P. 56-60.

311. Valvular heart disease: review and update / B. Shipton et al. // Am. Fam. Physician 2001. - Vol. 63. - P. 2201.

312. Vasodilator therapy in chronic asymptomatic aortic regurgitation: enalapril versus hydralazine therapy / M. Lin et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. -Vol' 24.-P. 1046-1053.

313. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery? / M. Mirabel et al. // Eur. Heart J. -2007. Vol. 28. - P. 1358-1365.

314. Wong, J. The clinical use of angiotensin-converting enzyme inhibitors / J. Wong, R.A. Patel, P.R. Kowey // Progress in Cardiovascular Dis. 2004. - Vol. 47, Suppl. 2.-P. 116-130.

315. Yancy, C.W. Congestive heart failure / C.W. Yancy, B.G. Firth // Dis. Mon. 1988. - Vol. 34, Suppl. 8. - P. 465-536.

316. Зам. главного врача ю медицинской части эронежская областная иеская больница №1»1. В.А. Вериковский1. УТВЕРЖДАЮ2009 г.1. АКТ О ВНЕДРЕНИИрезультатов научной работы^ Фурсовой Елены Анатольевны

317. Методика диагностики и лечения' пациентов с хронической* сердечной недостаточностью на основе нейросетевого моделирования.

318. Зав: кардиологическим отделением для больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областнаяклиническая больница №1», к.м.н.^ » 2009 г.

319. Подпись Свиридовой А.В. заверяю

320. Йюрожная клиническая больница'панцииЗоронеж — I ОАО «РЖД» I) ^ В.В. Новомлинский » 2009 г.1. УТВЕРЖДАЮ Главный врач'2009 г.1. АКТ О ВНЕДРЕНИИрезультатов диссертационной работы Фурсовой Елены Анатольевны

321. Методика диагностики и лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью на основе нейросетевого моделирования.

322. Заведующий кафедрой САУМС О-В- Родионов» 2009 г.

323. Начальник отдела методического обеспечения учебного процесса ^ А.И. Гончаренко» 2009 г.1. УТВЕРЖДАЮ

324. Наименование предложения для внедрения: рационализация патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморальных соотношений.

325. Кем и когда предложено: соискателем кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» Фурсовой Еленой Анатольевной,

326. Где и когда внедрено: в учебный процесс кафедры фармакологии Воронежской государственной медицинской академии, в практические занятия и лекционный курс разделов: антигипертензивные средства, диуретики.

327. Результаты внедрения: с 2008 по 2009 г. углубились знания студентов о действии периндоприла и спиронолактона у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне данной патологии.