автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции

На правах рукописи

ЮШКЕВИЧ Елена Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

/

Работа выполнена в клиническом отделе сердечно-сосудистой патологии Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Научный руководитель:

доктор медицийских наук профессор

Никифоров Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Шишмарев Юрий Николаевич Хирманов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ

Защита диссертации состоится «03» июня 2005 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Автореферат разослан » 2005 1

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Алексанин С.С.

¡m^L

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Несмотря на значительные успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем Интерес к данной проблеме обусловлен не только распространенностью ХСН, но и трудностями диагностики ее начальных стадий, пересмотром в последние годы патотенетических концепций и принципов терапии, отсутствием надежных методов лечения, неблагоприятным прогнозом (Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю, 2002; Cohn J.N.,1990).

По усредненным данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и Америке, ХСН страдает около 2% населения (Cleland J.G F., 1999; Ni Н., 1999) В России в 20012002 гг. распространенность XCII в зависимости от критериев диагностики составила от 2,3 до 11.7% (Агеев Ф.Т, Арбалшпвили Г.Н, 2003) При анализе статистических данных следует учитывать, что ХСН - прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые при обследовании имеют бессимптомную дисфункцию сердца, в течение нескольких лет могут перейти в группу тяжелых больных. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка, а, следовательно, и раннее пачало лечения таких пациентов - важнейшее условие достижения социально значимого результата медицинской помощи.

Эпидемиологические исследования свидетельствует о том, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА) в отдаленном периоде болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре заболеваемости и являются доминирующей причиной инвалидности и смертности (Цыб А Ф и соавт. 1992; Шантырь И И., 2002).

Большое число исследований посвящено изучению особенностей патогенеза и течения сердечно-сосудистых заболеваний у ЛПА В ряде работ показано, что в отдаленном периоде после аварии у ЛПА с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто обнаруживаются структурно-функциональные изменения сердца являющиеся предикторами сердечной недостаточности (Эктова Т.В., 1997; Кательницкая Л.И., 2000; Ткачишин В.С, 2002). Вместе с тем неясно, являются ли эти изменения только следствием заболеваний органов кровообращения, или их развитие обусловлено воздействием повреждающих факторов аварии Ряд исследователей обнаружили у ЛПА через 10-15 лет после катастрофы гиперпродукцию свободных радикалов и высокую степень окислительной деструкции макромолекул (Цыб А Ф., 1998, Зыбина Н Н . 2002), нарушения в цитокиновом звене иммунитета (Сысоев К А, 1999; Солнцева ОС., 1999). Эти изменения, с одной стороны, способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой - непосредственно вызывают дисфункцию миокарда. Очевидно, что разделить

200J PK

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА 3 Петербург

J

предпосылки к возникновению сердечной недостаточности на связанные с заболеванием сердечно-сосудистой системы и непосредственно обусловленные воздействием повреждающих факторов аварии практически невозможно Однако общность формирующихся в миокарде структурно-функциональных изменений позволяет полагать, что у ЛПА с сердечно-сосудистыми заболеваниями, риск развития ХСН выше, чем у больных, не подвергшихся воздействию связанных с аварией повреждающих факторов. Кроме того, не исключено, что у ЛПА патогенетические механизмы и клинические проявления ХСН отличаются от таковых у обычных больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС)

До настоящего времени распространенность, структурно-функциональные изменения сердца, механизмы становления и особенности течения ХСН у ЛПА с сердечно-сосудистыми заболеваниями не были изучены.

Цель исследования: изучить роль структурно-функциональных изменений сердца, иммунных механизмов и оксидативного стресса в формировании сердечной недостаточности у ЛПА с ИБС и ГБ в отдаленном периоде после аварии, а также разработать рекомендации по диагностике и лечению ее начальных стадий. Задачи исследования

1 Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у ЛПА с ИБС и ГБ, выявить у них особенности дисфункции миокарда

2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ЛПА с ИБС и ГБ и провести сопоставление объективных характеристик состояния кровообращения с субъективными признаками ХСН

3. Изучить состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы у ЛПА с ИБС и ГВ при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и ХСН

4 Исследовать показатели цитокинового звена иммунитета у ЛПА с ИБС и ГБ при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и ХСН.

5 Обосновать рекомендации по диагностике и лечению ранних стадий сердечной недостаточности у ЛПА.

Научная новизна. Показано, что у ЛПА с ИБС и ГБ, в отличие от больных с аналогичной патологией, не подвергшихся влиянию факторов аварии, сердечная недостаточность и дисфункция миокарда развиваются чаще Выявлены особенности клинических проявлений ХСН у ЛПА, которые выражаются в несоответствии тяжести клинической симптоматики сердечной недостаточности и объективных данных, характеризующих функциональный статус пациентов. Показано, что у ЛПА, по сравнению с пациентами контрольной группы, происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и

преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, которые чаще сопровождаются нарушениями диастолической функции и скрытыми нарушениями систолической функции Выявлены специфические особенности факторов риска сердечной недостаточности у ЛПА' более частое развитие сахарного диабета и наличие нарушений в цитокшювом звене иммунитета Показана связь дисфункции миокарда с расстройствами углеводного обмена и нарушениями в цитокиновом звене иммунитета у ЛПА Установлено, что для ЛПА характерна более выраженная активация процесса свободнорадикального окисления, чем у лиц контрольной группы, что, однако, не оказывает значимого влияния на частоту развития ХСН и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

Практическая значимость. В связи с особенностями клинических проявлений и факторов риска ХСН у ЛПА определена необходимость применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований в ходе диспансерного динамического наблюдения На основе результатов изучения этиопатогенетических особенностей ХСН у ЛПА обоснованы рекомендации по фармакотерапии ее начальных стадий Основные положения, выносимые яа защиту

1 Комплекс неблагоприятных факторов, воздействующих на ЛПА, усиливает негативное влияние ИБС и ГБ, что приводит к раннему развитию структурно-функциональных изменений сердца, которые являются основой для формирования ХСН с развитием преимущественно диастолической дисфункции.

2. К специфическим особенностям факторов риска сердечной недостаточности у ЛПА относятся более частое развитие сахарного диабета и нарушения в цитокиновом звене иммунитета.

3 Для ЛПА характерна активация процесса свободнорадикального окисления, которая не оказывает значимого влияния на частоту развития ХСН и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

4 Особенности клинических проявлений и факторов риска сердечной недостаточности у ЛПА с ГБ и ИБС свидетельствуют о необходимости применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований для выявления начальных стадий функциональной неполноценности сердца и оценки риска ее возникновения Апробация и внедрение в практику результатов работы. Основные положения

диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (Санкт-Петербург, 2002), VIII Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004)

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-технического совета клинического ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования включены в отчет о научно-исследовательской работе «Исследование патогенетических механизмов особенностей формирования сердечно-сосудистой и гастродуоденальной патологии у лиц, подвергшихся воздействию факторов аварии на Чернобыльской АЭС» (план НИР и НИОКР МЧС России на 2001 г., тема N11/5 1 5) (Санкт-Петербург, 2001) и в доклад в Минздрав России «Анализ биологического возраста и причин преждевременного старения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (Санкт-Петербург. 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками Библиографический указатель содержит 280 источников, из них 152 отечественных и 128 иностранных авторов

Материалы и методы исследования

Обследовано 79 ЛПА (мужчин) в возрасте от 34 до 62 лет (средний возраст 51,29±0,75 лет), которые участвовали в аварийно-спасательных работах на ЧАЭС в 1986-1987гг и получили дозу облучения (по картам учета доз) от 5 до 30 сЗв и более Среди обследованных ЛПА ГБ П стадии была диагностирована у 19,1% ИБС. стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса - у 2,5%; сочетание ИБС и ГБ - у 78,5%. из них 14 человек (17,7%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда.

Группу сравнения составили 56 мужчин в возрасте oi 37 до 64 лет (средний возраст 51,32±0,07 лет) с аналогичной патологией.

Анализ эпидемиологических особенностей ХСН у ЛПА проводили на основании базы данных Северо-Западного медико-дозиметрического регистра Изучали распространенность ХСН, инвалидность и смертность ЛПА, состоящих на учете (11087 человек) за период с 1986 по 2003 г.г.

Для уточнения степени выраженности морфологических изменений сердца и оценки внутрисердечной гемодинамики использовали метод эхокардиографии (ЭХОКГ) Исследование проводили на ультразвуковом сканере "Sigma-44", ("Kontron Instrument", Франция) по общепринятой методике.

При диагностике гипертрофии левого желудочка за нормальные величины принимали

толщину задней стенки левого желудочка (ЗС) и межжелудочковой перегородки (МЖП) <11 мм, массу миокарда (ММ) < 180 г, индекс массы миокарда (ИММ) < 120 r/м2 (Шиллер H, 1993, Фейгенбаум X., 1999).

Характер стуктурного ремоделирования левого желудочка оценивали на основании принципа A Canau и соавт (1992).

Сократительную способность миокарда оценивали по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ) За систолическую дисфункцию принимали значение ФВ < 45%

Проводили оцепку диастолических свойств левого желудочка с помощью допплер-эхокардиографии трансмитрального диастолическо! о потока и потока из легочных вен (Овчинников А.Г, Агеев Ф.Т., 2000 ).

Оценку функционального статуса пациента и объективизацию функционального класса ХСН проводили с помощью показателя максимального потребления кислорода (МПК) Исследование физической работоспособности проводили эргоспирометрическим методом на тредмиле (газоанализатор "Oxycon Champion" фирмы "Erich Jaeger", Германия).

Для оценки биохимического статуса проводили исследование липвдов с коэффициентом атсрогенности, апо-белков А и В, электролитов плазмы, глюкозы, мочевой кислоты С целью выявления латентных нарушений углеводного обмена проводили пробу па толерантность к глюкозе Исследования проводили щ биохимическом анализаторе "Копе Specific".

Изучали состояние процессов свободнорадикального окисления и ангиоксщштной системы В сыворотке крови оиределеляли содержание продуктов перекисного окиежния линидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП), базальный и стимулированный уровень (Gutteridge J.M., Tickner TR, 1978; Гаврилов В.Б. и соавт, 1987) и карбонильных групп белков, продуктов их свободнорадикальной модификации (Levine RL и соавт., 1990, Дубинина ЕЕ. и соавт, 1995), содержание в нейтрофилах, мононуклеарах и тромбоцитах выделенных из периферической крови на фиколл-верографиновом градиенте (Зыбина Н.Н, Лавинская H.H., 1994). Определяли продукцию супероксид-аниона в суспензии нейтрофилов и мононуклеаров и продукцию перекиси водорода (Pick А, Keisari Y, 1981) Определяли содержание в эритроцитах восстановленного и окисленного глутатиона (Lee Кшп-Tatt, Tan It-Koon, 1974), активность каталазы (Aebi H., 1984) и супероксиддисмутазы (Fried R.,1975).

В процессе иммунологического обследования с помощью проточной цитометрии (Epics XL, USA) определяли абсолютное и относительное количество лимфоцитов периферической крови с маркерами CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, HLA П, CD95 (Медбиоспектр, Москва) С помощью метода иммуноферментного анализа исследовали спонтанную и индуцированную продукцию ИЛ-2, а также спонтанную, индуцированную продукцию и содержание в сыворотке

ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а (Протеиновый контур. С-Петербург) Изучали пролиферативную активность лимфоцитов в реакции бласттрансформации (Sigma, USA) Определяли параметры нейтрофильного звена иммунитета (фагоцитоз, адгезия, бактершшдность) и уровень высоко-, средне- и пизкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (Фримель Г., 1987)

Сташстическую обработку материалов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 5 0 for Windows" (1995) Достоверность различий между полученными показателями в сравниваемых группах оценивали с использованием параметрического (t) критерия Стьюдента

Основные результаты исследования Эпидемиология хронической сердечной недостаточности у ЛПА

За период наблюдения с 1986 по 2003 г.г сердечная недостаточность была выявлена у 2338 (21 %) из 11087 ЛПА Основной причиной ХСН явилась 1~Б (99,2%) и только у 0,8% больных она была обусловлена ИБС без ГБ

Анализ распространенности ХСН по возрасту показал равномерный рост показателя с увеличением возраста Средний возраст установления диагноза ХСН составил 51,49±0,16 лет Самые высокие уровни изучаемой патологии были выявлены у ЛПА 1986 г и 1987 г и превышали в 2,1 раза (р<0,0001) и в 1,5 раза (р<0,0001) соответственно распространенность ХСН у ЛПА более поздних лет При анализе распространенности ХСН в зависимости от полученной дозы внешнего облучения отмечен наивысший показатель у ЛПА с дозой облучения 20,0 сЗв и более Этот показатель в 1,5 раза превысил показатель у ЛПА с дозой внешнего облучения 0 - 9,9 сЗв (р <0,0001) и в 1,2 раза - с дозой облучения 10,0-19,9 сЗв (р<0,05)

В пределах Северо-Западного региона России отмечены значительные (р<0,0001) территориальные различия в частоте ХСН Так распространенность ХСН в Санкт-Петербурге составила 32,6%, в Ленинградской области - 25,0%, в других регионах Северо-Запада (Калининградская, Новгородская и Псковская области) - 5,0%

Таким образом, результаты эпидемиологического исследования показали высокую распространенность ХСН среди ЛПА из Северо-Западного региона России. При этом установлены выраженные различия частоты выявления ХСН по отдельным территориям региона, чзо может свидетельствовать о лучшем качестве диспансерного наблюдения за этой категорией лиц в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

Вместе с тем, результаты эпидемиологического анализа указывают на то, что у лиц, подвергшихся воздействию факторов аварии на ЧАЭС, увеличивается риск развития ХСН В

связи с этим целесообразно углубленное изучение влияния этих факторов на патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у ЛПА

Особенности клинических проявлений сердечной недостаточности у ЛПА и пациентов контрольной группы

При анализе наиболее часто встречающихся жалоб, характерных для основного заболевания, выявлены отличия между группами по частоте жалоб, характерных для церебральной дисциркуляции, вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств. Так, головокружение у ЛПА встречалось в 2,1 раза чаще, чем в контрольной группе (81% и 38%, р<0,05). снижение памяти - в 2.6 раза (71% и 27%, р<0,05). вегетососудистые расстройства - в 2,8 раза (59% и 21%, р<0,05), неврозоподобные симптомы - в 2,1 раза (57% и 27%, р<0,05).

У ЛПА количество жалоб, характерных для ХСН, превышало значения контрольной группы на одышку - в 2,4 раза (73,0% и 30,4%, р<0,05), быструю утомляемость — в 1,4 раза (69% и 48%, р<0,05), сердцебиение - в 1,6 раз (41% и 25%, р<0.05). периферические отеки - в 3,3 раза (13% и 4%, р<0,05)

У пациентов обеих групп с ХСН не было достоверных различий по частоте предъявляемых жалоб Однако пациенты основной группы без ХСН достоверно чаще, чем пациенты контрольной группы, предъявляли жалобы на одышку (56,5% и 17,8%, р<0,05) и быструю утомляемость (60,9% и 44,4%, р<0,05).

При анализе клинических признаков, характерных для сердечной недостаточности, отмечена низкая частота встречаемости этих признаков в обеих группах, что, вероятно, обусловлено начальными стадиями заболевания. Достоверных различий между группами по данным признакам выявлено не было.

Таким образом, результаты клинического обследования пациентов свидетельствуют о том, что, несмотря на идентичность патологии, между группами существуют достоверные различия в количестве предъявляемых жалоб, характерных как для основною заболевания, 1ак и для сердечной недостаточности. В то же время, обилие и полиморфизм жалоб, наличие вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств у ЛПА утяжеляют клиническую картину заболевания и свидетельствуют о необходимости применения инструментальных методов для подтверждения связи клинических проявлений с наличием ХСН, особенно для выявления ее начальных стадий.

Состояние внутрнсердечной гемодинамики

С целью выявления дисфункции миокарда были изучены параметры ЭХОКГ,

характеризующие диастолическую и систолическую функции левого желудочка При сравнительном анализе параметров ЭХОКГ, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка, отмечено, что у ЛПА достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы, была выявлена диастолическая дисфункция миокарда (ДД)' у 73% и 38% пациентов соответственно (р<0,05).

Систолическая дисфункция миокарда была выявлена у 5,0% ЛПА и у 1,8% пациентов контрольной группы Средние значения основных параметров, характеризующих систолическую функцию, у пациентов обеих групп не выходили за пределы нормальных величин Однако различия между группами были достоверными по таким показателям как фракция выброса (у ЛПА - 59±0,01%, в контрольной группе - 66+0,01%, р<0,001), конечный диастолический размер левого желудочка (5,37±0,07 см и 5,10±0,06 см соответственно, р<0,01) и диаметр левого предсердия (3,83±0,06 см и 3,50±0,05 см соответственно, р<0,001), что может указывать на наличие скрытых нарушений систолической функции у ЛПА

При анализе показателей ЭХОКГ было выявлено, что у ЛПА гипертрофия миокарда встречалась достоверно чаще и была выражена достоверно больше, чем в контрольной группе (табл 1) При этом у 77,5% ЛПА и у 65,0% пациентов контрольной группы с гипертрофией миокарда левого желудочка была выявлена ДД. что позволяет рассматривать гипертрофию миокарда как основную причину ДД в обеих группах.

Таблица 1

Показатели ЭХОКГ, характеризующие гипертрофию миокарда, у ЛПА и больных группы контроля

Показатель ЛПА Контрольная группа

(п=79) (п=56)

Гипертрофия миокарда, 49 (62,0%) 20 (35,7%)*

абс. (%)

МЖП, см 1,14±0,02 1,10±0,02

ЗС, см 1,09±0,02 1,04+0,01*

ИММ, г/м2 122,5±3,14 114,1±3,26*

* - различие между группами достоверно (р<0,05).

При изучении структурно-геометрических изменений левого желудочка было отмечено, что у ЛПА, по сравнению с пациентами контрольной группы, чаще происходит ремоделирование левого желудочка. У них преимущественно развивается концентрическая и эксцентрическая гипертрофия, при этом концентрическая гипертрофия - достоверно чаще (р<0,01) (рис.1).

10ЛПА ■ Контроль

НГ - нормальная геометрия, КР - концентрическое ремоделирование, КГ - концентрическая гипертрофия, ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

Рис. 1. Типы геометрии левого желудочка в группах.

» - различие между группами достоверно (р<0,05); ** - различие между группами достоверно (р<0,01).

Анализ связи ДД с типами геометрии левого желудочка показал, что в обеих группах больных причиной ДД чаще являлась концентрическая гипертрофия, реже - эксцентрическая гипертрофия (рис.2).

I ОЛПА | »Контроль 1

НГ КР КГ ЭГ

НГ - нормальная геометрия, КР - концентрическое ремоделирование, КГ - концентрическая гипертрофия, ЭГ-эксцентрическая гипертрофия

Рис.2. Частота диастолической дисфункции в группах при различных типах геометрии

левого желудочка.

* - различие между группами достоверно (р<0,05)

Особенностью группы ЛПА является то, что ДД развивается у пациентов с концентрическим ремоделированием в 3 раза чаще, чем у лиц контрольной группы (р<0,05)

Следует отметить, что ДД у ЛПА с нормальной геометрией левого желудочка была выявлена в 3,8 раза (р<0,05) чаще, чем в контрольной группе Это свидетельствует о необходимости поиска причин ДД у ЛПА не только в изменениях геометрии левого желудочка

Следовательно, у ЛПА, по сравнению с пациентами контрольной группы, происходят более выраженные структурно-фупкциональные изменения левого желудочка При этом морфолм ические изменения сердца у них развиваются преимущественно по пути небла! оприятного варианта концентрическою I ипертрофического ремоделирования миокарда. Эти изменения, сопровождающиеся нарушением преимущественно диастолической функции миокарда, составляют основу для развития диастолической сердечной недостаточности Вместе с тем были выявлены изменения ряда эхокардиографических параметров, которые могут свидетельствовать о более выраженных нарушениях и систолической функции у ЛПА

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

У ЛПА были достоверно ниже, чем у лиц контрольной 1руппы, такие показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, как достигнутая мощность нагрузки (170,35±10,64 Вт и 238,50±21,61 Вт, р<0,01), индекс Робинсона (224,45±10,48 и 301,42±11,61, р<0,001), минутная вентиляция легких (49,76±2,56 л/мин и 61.83±5,34 л/мин, р<0,05), потребление кислорода (1824,81182,27 мл/мин и 2251,671161,59 мл/мин, р<0,01) и МПК (22,17+1,05 мл/мин/кг и 26,25±1,38 мл/мин/кг, р<0,01), что свидетельствует о более низкой толерантности к физической нагрузке больных этой группы.

Сравнительный анализ результатов спироэргометрии у пациентов обеих групп с ДД не выявил достоверных различий ни по одному из анализируемых показателей

При анализе причины снижения МПК было выявлено, что у ЛПА, по сравнению с больными контрольной группы, в 3 раза чаще (21,9% и 6,8%, р<0,05) причиной прекращения пробы с физической нагрузкой и снижения МПК были внесердечные причины Нарушения легочной вентиляции в обеих группах встречались с одинаковой частотой: 6,0% у ЛПА и 4,5% в контрольной группе (р=0,05), а такие причины как боль в ногах, головокружение и отказ от продолжения пробы, были отмечены только у ЛПА.

После проведения спироэргометрической пробы у пациентов обеих групп с ДЦ в зависимости от величины МПК была подтверждена сердечная недостаточность и уточнен ее функциональный класс. В группе ЛПА ХСН была диагностирована в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (у 41,8% и 19,6%, р<0,01).

Учитывая особенности клинической картины у ЛПА и неспецифичность симптоматики ХСН, у пациентов с дисфункцией миокарда был сопоставлен функциональный класс сердечной

недостаточности, диагностированный по жалобам больных и по величине МПК (табл 2)

Таблица 2

Сопоставление функционального класса ХСН, определенного по жалобам и по потреблению кислорода, у ЛПА и больных группы контроля

! ЛПА (п=79) Контрольная группа (п=56)

Диагностика ХСН По жалобам абс (%) По МПК абс (%) По жалобам абс (%) По МПК абс (%)

Всего ХСН 50 (63,3%) 33 (41,8%)» 13 (23,2%) 11(19,6%)

Из них: IФК 16 (32%) 14 (42,4%) 6 (46,2%) 5 (45,5%)

И ФК 34 (68%) 19 (57,6%) 7 (53,8%) 6(54,5%)

*- различие между группами достоверно (р<0,05)

У ЛПА достоверно чаще (р<0,05) была диагностировала ХСН и определен более высокий ее функциональный класс по клинической симптоматике, чем по величине МПК У лиц контрольной группы эти различия были несущественными Вероятно, несоответствие тяжести клинических проявлений функциональному статусу пациентов обусловлено наличием у ЛПА вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств, которые утяжеляют клиническую картину заболевания Это является еще одним свидетельством необходимости использования инструментальных методов исследования в диагностике ХСН и уточнения ее функционального класса у ЛПА

Состояние липидиого, минерального и углеводного обмена

Анализ биохимических параметров показал наличие более выраженных нарушений углеводного обмена у пациентов основной группы Так, у 29,1% ЛПА были выявлены нарушения углеводного обмена, при этом у 73,9% из них диагностирован сахарный диабет, у 26,1% -нарушение толерантности к 1лкжозе, тогда как у пациентов контрольной группы нарушения углеводною обмена были выявлены лишь у 17,8%, из них, сахарный диабет - у 40%, нарушение толерантности к глюкозе - у 60% Разница статистически достоверна (р<0,05) Содержание глюкозы крови натощак у ЛПА было достоверно выше, чем в контрольной группе (5,85±0,20 ммоль/л и 5,21±0,13 ммоль/л, р<0,01).

При сравнении уровня глюкозы сыворотки крови натощак и уровня гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой у пациентов обеих групп с наличием и отсутствием дисфункции миокарда и ХСН были отмечены достоверно более выраженные изменения у больных с ДД (р<0,05) и сердечной недостаточностью (р<0,01).

При сравнении уровня глюкозы сыворотки крови натощак у пациентов с ДД оказалось, что у ЛПА этот показатель был равным 6.07+0,26 ммоль/л, тогда как у лиц контрольной группы -5,44±0.24 ммоль/л (р<0,05)

По остальным биохимическим параметрам, характеризующим состояние обмена веществ, различий между пациентами обеих групп выявлено не было

Таким образом, особенностью пациентов основной группы в целом и подгрупы ЛПА с ДД являются более выраженные нарушения углеводного обмена по сравпению с пациентами контрольной группы

Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы

Анализ параметров свободнорадикального окисления липидов показал существенное возрастание в сыворотке крови конечных продуктов ПОЛ (ТБК-АП) и уровня продукции активных форм кислорода у пациентов обеих групп. У ЛПА по сравнению с контрольной группой достоверно выше оказались уровни ТБК-АП в нейтрофилах (0,41±0,03 нмолъЛО6 клеток и 0,21±0,02 нмоль/106 клеток соответственно, р<0.001) и мононуклеарах (0,27±0,02 нмоль/106 клеток и 0,19±0,03 нмоль/106 клеток, р<0,05) Продукция активных форм кислорода' супероксид-анион радикала нейтрофилами (56,40+5,42 нмоль/106 в час и 27,5±3,3 нмоль/106 в час соответственно, р<0,05) и мононуклеарами (40,95±5,32 нмоль/106 в час и 17,4+1,6 нмоль/106 в час, р<0.05); перекиси водорода нейтрофилами (61,58±9,96 нмоль/106 в час и 19,9±3,8 нмоль/106 в час, р<0,05) и монопуклеарами периферической крови (73,85±13,66 нмоль'106 в час и 24,0+3,0 нмоль/106 в час, р<0,05) Среди исследованных нами показателей, характеризующих состояние антиоксидантной системы, в обеих группах не было выявлено существенных изменений Только содержание восстановленного глутатиона в обеих группах было снижено, причем в группе ЛПА снижение этого показателя было достоверно более значимым (1,73±0,07 мкмоль/л и 2,04+0,13 мкмоль/л соответственно, р<0,05).

Таким образом, существуют достоверные различия по уровню оксидативного стресса, который у ЛПА выражен в большей степени, чем у лиц кошрольной группы В то же время наличие дисфункции миокарда и сердечной недостаточности не отразилось на процессах свободнорадикального окисления внутри групп

Иммунологический статус ЛПА

С целью выявления особенностей иммунных механизмов в формировании сердечной недостаточности у ЛПА была изучена продукция цитокинов (табл. 3) В обеих группах отмечено значительное повышение спонтанной продукции ИЛ-1р и уровня ИЛ-1р в сыворотке крови,

снижение индуцированной продукция цитокина У ЛПА индуцированная продукция ИЛ-1Р была снижена в большей степени, чем в контрольной группе, что может быть связано с длительной гиперпродукцией ИЛ-1Р клетками периферической крови, последующим нарушением аутокринной регуляции цитокина и рефрактерностью клеток-продуцентов к антигенному стимулу Вмесге с этим, было выявлено снижение соотношения между уровнем продукции ангшонисга рецептора ИЛ-1р (РЛИЛ-1 р) и ИЛ-1Р у ЛПА Это свидетельствуй о гом, чю повреждающее действие ИЛ-1Р не нивелируется существующими физиологическими механизмами В обеих группах достоверно различались спонтанная продукция ФНО-а (р<0,01) и ИЛ-8 (р<0,001) Продукция этих циюкинов существенно превышала нормальные значения.

Таблица 3

Продукция цитокинов у ЛПА и больных группы контроля

Параметр Пределы нормальных значений ЛПА (п=79) Контрольная группа (п=56)

ИЛ-1Р сыв., ша/мл 0-50 223,1±88,1 250,7±92,8

ИЛ-1р спонт., пкг/мл 0-50 121,0+24,30 148,6±27,5

ИЛ-1Р индуц., пкг/мл 1000-5000 295,2±46,8 469,0+94,1

ИЛ-6 сыв, пкг/мл 0-50 60,08±22,52 62,44±26,92

ИЛ-6 спонт., пкг/мл 0-50 203,6±43,5 222,5±38,8

ИЛ-6 индуц., пкг/мл 1000-3000 589,4+82,0 912,8±112,9

ИЛ-8 сыв., пкг/мл 0-50 101,8±21,4 128,3±105,9

ИЛ-8 спонт. пкг/мл 0-100 1157,4±180,6 512,2±90,1***

ИЛ-8 индуц., пкг/мл 1000-5000 2441,1+258,8 1557,9±262,4

ФНО-а сыв., пкг/мл 0-50 86,67±21,57 126,6±34,8

ФНО-а спонт., пкг/мл 0-50 295,9±47,3 139,1 ±43.7**

ФНО-а индуц, пкг/мл 500-1500 848,51106,9 538,5±141,4

**- различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0,01); ♦**- различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0,001).

Сравнительный анализ продукции цитокинов в зависимости от наличия дисфункции миокарда показал, что продукция ИЛ-1Р в обеих группах не зависела от наличия ДД Содержание ИЛ-8 в сыворотке у ЛПА с ДД было достоверно больше (р<0,05). чем без ДД (табл 4)

Особенностью продукции цитокинов у ЛПА является достоверно большее повышение спонтанной продукции ФНО-а и содержание ИЛ-8 в сыворотке крови у пациентов с ДД по сравнению с больными контрольной группы имеющими нарушения диастолической функции.

При aнaJIИзe продукции ФНО-а у больных с наличием и отсутствием систолической дисфункции миокарда в груше ЛПА было выявлено достоверно большее значение показателя индуцированной продукции цитокина у пациентов с систолической дисфункцией по сравнению с

больными, не имеющими нарушения систолической функции миокарда (1432,9+188,2 и 693,8±69,8 пкг/мл, р<0,05) и пациентами контрольной группы с систолической дисфункцией (1432,9+188,2 и 503,0±61,8 пкг/мл, р<0,01) Для оценки связи систолической дисфункции с ФНО-а был проведен корреляционный анализ. У ЛПА была выявлена статистически достоверная прямая умеренная корреляционная зависимость между спонтанной продукцией ФНО-а и ФВ (г=0,46, р<0,05), индуцированной продукцией ФНО-а и ФВ (г=0,5, р<0,05). В контрольной группе подобной зависимости не выявлено Полученные данные свидетельствуют о воздействии ФНО-а на сократительную способность миокарда и связи выявленных у ЛПА более выраженных нарушений систолической функции с данным цитокином

Таблица 4

Показатели продукции цитокинов у ЛПА и больных группы контроля в зависимости от

наличия и отсутствия ДД

ЛПА Контрольная группа

Параметр Подгруппа 1 (есть ДД) (п=58) Подгруппа 2 (нетДД) (п=21) Подгруппа 1 (есть ДД) (п=21) Подфуппа 2 (нетДД) (п=35)

ИЛ-13 сыв., пкг/мл 150,3±43,9 558,3±453,7 270,4±196,0 243,1±109,3

ИЛ-13 спонт, пкг/мл 115,9±27,9 142,2г49,6 156,0+56,0 147,1±32,3

ИЛ-13 индуц., пкг/мл 298,7x53,9 280,6±94,6 755,0+505,0 411,8±71,6

ИЛ-6 сыв, пи/мл 71,47±28,00 16,80+2,06 114,4±97,1 42,5±9.7

ИЛ-б спонт., пкг/мл 230,7±52,0 100,4±52,1 175,5±61,3 236,9±47,5

ИЛ-6 индуд, пкг/мл 605,9±98.7 526,6±133,2 616,5±171,1 1004,0±130,6

ИЛ-8 сыв., пкг/мл 112,9±26,1 60,25+26,13* 20,25+0,25### 161,5±138,5*

ИЛ-8 спонт., пкг/мл 1250,5±214,5 768,3±248,5 834,0±410,8 437,9*59,6

ИЛ-8 индуц, пкг/мл 2580Д±307,9 1859,2±342,5 2608,3±1358,4 1315,5±94,0

ФНО-а сыв., пкг/мл 62,15+14,11 180.7±86,7 80,60±27,53 144,3±46,7

ФНО-а спонт., пкг/мл 320,8±56,1 189,6±63,8 133,7±42,9## 140,8±56,5

ФНО-а индуц., пкг/мл 819,6+118,2 972,0±258,7 501,0±64,8# 580,2±182,2

*- различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0,05); # - различие между подгруппами 1 и 1 достоверно (р<0,05); ## - различие между подгруппами 1 и 1 достоверно (р<0,01), ### - различие между подгруппами 1 и I достоверно (р<0.001)

Сравнительный анализ состояния цигокипового звена иммунитета в группах в зависимости от наличия сердечной недостаточности (табл 5) показал, что у ЛПА с ХСН по сравнению с пациентами без ХСН достоверно выше содержание ИЛ-8 в сыворотке крови (р<0,01), спонтанная продукция ИЛ-8 (р<0,05) и ФНО-а (р<0,01), отмечена тенденция к более высокой индуцированной продукции ИЛ-8 При сравнении пациентов с ХСН обеих групп было выявлено достоверно большее содержание в сыворотке ИЛ-13 (р<0,01), ИЛ-8 (р<0,01),

спонтанная продукция ИЛ-8 (р<0,05) и ФНО-а (р<0,01), индуцированная продукция ФНО-а (р<0,05) у ЛПА

Таблица 5

Показа I ели продукции цитокинов у ЛПА и больных группы контроля в зависимости от

наличия и отсутствия сердечной недостаточности

ЛПА Контрольная группа

Параметр Подгруппа 1 (есть ХСН) (п=33) Подгруппа 2 (нет ХСН) (п=46) Подгруппа 1 (есть ХСН) (п=11) Подгруппа 2 (нет ХСН) (п=Ц5)

ИЛ-1(3 сыв , пкг/мл 194,3+59,6 264,5+199,2 48,33+1,60## 291,1+108,3

ИЛ-1Р спонт. пкг/мл 150,9±37,2 80,09±25,39 100,0±26,0 153.1129,5

ИЛ-1 р индуц., пкг/мл 288,4+60.3 304,4±75,7 255,0150,0 488,9178,5

ИЛ-6 сыв, пкг/мл 46,00± 14,73 72,00±32,06 70,93129,67 20,0010,70

ИЛ-6 спонт., пкг/мл 237,7±58.4 174.7±47,1 269,5162,0 216,3±43,3

ИЛ-6 индуц., пкг/мл 698,2+114,7 497,4±90Д 906,5171,1 914,7+128,4

ИЛ-8 сыв.. пкг/мл 151,8±33,3 67,92122,80** 20,3310,23## 128,41128,5**

ИЛ-8 спонт, пкг/мл 1367,51226,5 868,21215,4* 522,1169,7# 442,51110,5*

ИЛ-8 индуц., пкг/мл 2827,61367,5 1909,6±328,3 1590,11567,0 1296,51194,6

ФНО-а сыв, пкг/мл 63,15±18,11 117,7±43,2 36,3317,76 144,7140,3**

ФНО-а спонт. пкг/мл 359,6+53,21 205,8±43,6** 73,50132,93## 147,9+49,1**

ФНО-а индуц., пкг/мл 875,91126,6 809,61135.7 596,0194,8# 534,81160,1

*- различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0.05), **- различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0,01); # - различие между подгруппами 1 и 1 достоверно (р<0,05); ## - различие между подгруппами 1 и 1 достоверно (р<0,01)

Выводы

1 У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после аварии хроническая сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаше, а диастолическая дисфункция миокарда - в 1,8 раза чаше, чем у лиц, не принимавших участие в ликвидации аварии

2 У ликвидаторов последствий аварии происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, чем у пациентов контрольной группы. У ликвидаторов последствий аварии чаще развиваются нарушения диастолической функции при отсуютии структурных изменений миокарда

3 Клинические проявления сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии характеризуются полиморфизмом и неспсоифичностью симптоматики, несоответствием тяжести клинических проявлений функциональному статусу пациентов на фоне

вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств, которые утяжеляют клиническую карпш)' заболевания

4 У ликвидаторов последствий аварии чаще встречается сахарный диабет 2 типа, что является дополнительной причиной поражения сердца и сосудов, усиливает риск развития дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности

5 Изменения в цитокиновом звене иммунной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС оказывают достоверное влияние на риск развития хронической сердечной недостаточности по сравнению с пациентами контрольной группы

Практические рекомендации

1 Раннее появление дисфункции миокарда и сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с шнерюнической болезнью и ишемической болезнью сердца указывает на необходимость длительного диспансерного наблюдения за этой категорией пациентов, включающего оценку клинического статуса и проведение ряда инструментальных и лабораторных исследований.

2. Для раннего выявления дисфункции миокарда, диагностики начальных стадий сердечной недостаточности и уточнения ее функционального класса у всех ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС необходимо применение инструментальных методов исследования (ЭХОКГ и нагрузочных тестов) при профилактических осмотрах

3. Дополнительные трудности в проведении и интерпретации спироэргометрического исследования у ликвидаторов последствий аварии, обусловленные поражением сосудов головною мозга и периферических артерий, психоэмоциональным фактором, делают предпочтительным проведение теста 6- минутной ходьбы.

4. Изучение углеводного обмена должно быть включено в мониторинг обследования ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, так как эта пациенты характеризуются повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа.

5 Целесообразно исследование ИЛ-ФНО-а и ИЛ-8 в качестве дополнительно! о критерия оценки тяжести дисфункции миокарда и риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

6 Для профилактики и лечения сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии следует использовать препараты, относящиеся к нейрогормональным модуляторам, среди которых отдавать предпочтение препаратам, обладающим дополнительным ингибируюшим синтез цитокинов и антиоксидантным действием (ИА11Ф, карведилол).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности патогенетических механизмов формирования кардиальной паюлоши у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Медико-биологичсские последствия чрезвычайных ситуаций Матер. Межд конф. - СПб ВЦЭРМ МЧС России, 2001 - С 41 (в соавт с Кашшковой Г Д., Чугуновой JIH )

2 Психологический статус и направления медико-психологической реабилитации участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Медико-биологические последствия чрезвычайных ситуаций Матер межд. конф.- СПб ВЦЭРМ МЧС России, 2001 -С 16 (в соавт. с Алиевой H А , Чугуновой Л H, Ржеусской Г В )

3 Особенности формирования кардиальной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации Матер науч -практ конф - Томск, 2001 - С.34 (в соавт. с Каташковой Г.Д, Чугуновой ЛН.).

4 Особенности проведения медико-психологической реабилитации с участниками ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации' Матер, науч. -практ конф- Томск,

2001. - С 28 (в соавт с Чугуновой Л H, Каташковой Г Д )

5 Оказание медико-психологической помощи военнослужащим - участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающим кардиальной патологией // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих Тез. докл Всеарм науч -практ конф - СПб, 2001 - С 254-255 (в соавт с Каташковой Г.Д, Чугуновой Л H ).

6 Особенности иммунного статуса ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Медицинская иммунология - 2002 - Т 4 -№2 - С 339-340 (в соавт с Чиненовой Л.В , Давыдовой H И. Калининой H M ).

7 Состояние цитокинового звена иммунитета при сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Цитокины Воспаление. Иммунитет ■ Матер межд науч -практ школы-конф Цитокины и воспаление. - СПб., 2002 - Т.1 - №2.- С.91 (в соавт с Никифоровым A M , Каташковой Г Д., Чиненовой Л.В.)

8 Формирование патологии сердечно-сосудистой системы у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Природная, техногенная, пожарная безопасность России' Матер межд форума - M,

2002,- С 42 (в соавт с Евдокимовой О.М, Каташковой Г Д , Щепиншюй ЕВ)

9. Сердечно-сосудистые заболевания у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде' особенности формирования, течепия, реабилитации // Отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы экологические, медицинские и социалные аспекты Реабилитация пострадавших' Матер X Межд науч -практ конф 2527 сентября 2002 - Минск' Белорусский комитет "Дзещ Чарнобыля", 2003 - С 64-66 (в соавт с Никифоровым А М, Каташковой Г Д) 10 Динамика клшшко-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. Матер. V науч -практ конф - М, 2003. - С381-386 (в соавт. с Евдокимовой ОМ, Никифоровым A.M.. Каташковой ГД, Чепрасовым В.Ю.).

И Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью Тез VIII ежегодной Российской науч -практ конф. - СПб, 2004 - С 79-80 (в соавт с Никифоровым А М. Каташковой Г Д)

.1 I

л ?

t *

Y

г 1

t,

I

5 «

РНБ Русский фонд

2005-4 47481

Ч 2266

07 Mí Í 2005

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное состояние проблемы хронической сердечной недостаточности.

1.1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности.

1.1.2. Роль артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в развитии хронической сердечной недостаточности.

1.1.3. Патогенетические механизмы хронической сердечной недостаточности.

1.1.4. Оценка функционального статуса пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

1.1.5. Общие принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности.

1.2. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

1.2.1. Состояние здоровья ликвидаторов аварии в отдаленном периоде.

1.2.2. Влияние ионизирующей радиации на сердечно-сосудистую систему.

1.2.3. Нарушение продукции цитокинов и процессов апоптоза при воздействии малых доз ионизирующего излучения.

1.2.4. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита при воздействии малых доз ионизирующего излучения.

Глава 2 Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных.

2.1. Характеристика групп больных.

2.2. Эпидемиологическое изучение хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.1.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Инструментальные методы исследования.

2.3.2. Лабораторные методы исследования.

2.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствии аварии на Чернобыльской атомной электростанции (результаты собственных исследований).

3.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.1.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности.

3.1.2. Инвалидность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС от хронической сердечной недостаточности.

3.1.3. Смертность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с хронической сердечной недостаточностью.

3.2. Особенности клинических проявлений сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.3. Результаты инструментальных методов исследования.

3.3.1. Состояние кровоснабжения миокарда.

3.3.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.3.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

3.4. Результаты лабораторных методов исследования.

3.4.1. Состояние липидного, минерального и углеводного обмена у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.4.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.4.3. Иммунологический статус ликвидаторов последствий аварии на

Чернобыльской АЭС.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Актуальность темы исследования. Несмотря на значительные успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями хроническая сердечная недостаточность представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных проблем. Интерес к данной проблеме обусловлен не только распространенностью хронической сердечной недостаточности, но и трудностями диагностики ее начальных стадий, пересмотром в последние годы патогенетических концепций и принципов терапии, отсутствием надежных методов лечения, неблагоприятным прогнозом (Cohn J.N., 1990; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

По усредненным данным Европейских и Американских эпидемиологических исследований хронической сердечной недостаточностью страдает около 2% населения (Cleland J.G.F., 1999, Ni Н., 1999). По данным национального эпидемиологического обследования ЭПОХА-ХСН ее распространенность в России в зависимости от критериев диагностики составляет 2,3 - 11,7% (Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003). При анализе статистических данных следует учитывать, что хроническая сердечная недостаточность - это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые при обследовании имеют бессимптомную дисфункцию сердца, в течение нескольких лет могут перейти в группу самых тяжелых больных. Поэтому ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка, а, следовательно, и раннее начало лечения таких пациентов - важнейшее условие достижения социально значимого результата медицинской помощи.

Сердечная недостаточность - исход многих сердечно-сосудистых заболеваний. Определяющую роль в развитии хронической сердечной недостаточности играют ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и их сочетание (согласно данным Фремингемского исследования

1971-1993гг., ЭПОХА-ХСН 2001-2002гг.). Развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности связывают с разнообразными патофизиологическими механизмами. Наряду с уменьшением массы жизнеспособного миокарда и/или его повреждающей перегрузкой, важнейшую роль в ее генезе играет хроническая гиперактивация нейрогуморальных систем (Мареев В.Ю., 1995; Алмазов В.А., 1999). В последние годы показано участие в развитии хронической сердечной недостаточности провоспалительных цитокинов (Насонов Е.Л., 1999, 2002) и оксидативного стресса (Воронков Л.Г., 1999).

Эпидемиологические исследования свидетельствует о том, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре заболеваемости, являются доминирующей причиной инвалидности и смертности (Цыб А.Ф. и соавт., 1992; Шантырь И.И., 2002).

Большое число исследований посвящено изучению особенностей патогенеза и течения сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В ряде работ показано, что в отдаленном периоде после аварии у ликвидаторов последствий аварии с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто обнаруживаются структурно-функциональные изменения сердца, являющиеся предикторами сердечной недостаточности (Эктова Т.В., 1997; Кательницкая Л.И., 2000; Ткачишин B.C., 2002). Вместе с тем неясно, являются ли эти изменения только следствием заболеваний органов кровообращения, или их развитие обусловлено воздействием повреждающих факторов аварии. Ряд исследователей обнаружили у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС через 10-15 лет после катастрофы шперпродукцию свободных радикалов и высокую степень окислительной деструкции макромолекул (Цыб А.Ф., 1998; Зыбина H.H., 2002), нарушения в цитокиновом звене иммунитета (Сысоев К.А., 1999; Солнцева О.С., 1999).

Эти изменения, с одной стороны, способствуют развитию сердечнососудистых заболеваний, а с другой — непосредственно вызывают дисфункцию миокарда. Очевидно, что разделить предпосылки к возникновению сердечной недостаточности на связанные с заболеванием сердечно-сосудистой системы и непосредственно обусловленные воздействием повреждающих факторов аварии практически невозможно. Однако общность формирующихся в миокарде структурно-функциональных изменений позволяет полагать, что у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, риск развития хронической сердечной недостаточности выше, чем у больных, не подвергшихся воздействию связанных с аварией повреждающих факторов. Кроме того, не исключено, что у ликвидаторов последствий аварии патогенетические механизмы и клинические проявления хронической сердечной недостаточности отличаются от таковых у обычных больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

До настоящего времени распространенность, структурно-функциональные изменения сердца, механизмы становления и особенности течения хронической сердечной недостаточности у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, подробно не исследовались.

Цель исследования: изучить роль структурно-функциональных изменений сердца, иммунных механизмов и оксидативного стресса в формировании сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в отдаленном периоде после аварии и разработать рекомендации по диагностике и лечению ее начальных стадий.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, выявить у них особенности дисфункции миокарда.

2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью и провести сопоставление объективных характеристик состояния кровообращения с субъективными признаками хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

4. Исследовать показатели цитокинового звена иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

5. Обосновать рекомендации по диагностике и лечению ранних стадий сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна работы. Показано, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, в отличие от больных с аналогичной патологией, не подвергшихся влиянию факторов аварии, сердечная недостаточность и дисфункция миокарда развиваются чаще. Выявлены особенности клинических проявлений сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, которые выражаются в несоответствии тяжести клинической симптоматики сердечной недостаточности и объективных данных, характеризующих функциональный статус пациентов. Показано, что у ликвидаторов последствий аварии на и

Чернобыльской АЭС, по сравнению с пациентами контрольной группы, происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, которые чаще сопровождаются нарушениями диастолической функции и скрытыми нарушениями систолической функции. Выявлены специфические особенности факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: более частое развитие сахарного диабета и наличие нарушений в цитокиновом звене иммунитета. Показана связь дисфункции миокарда с расстройствами углеводного обмена и нарушениями в цитокиновом звене иммунитета у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Установлено, что для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характерна более выраженная активация процесса свободнорадикалыюго окисления, чем у лиц контрольной группы, что, однако, не оказывает значимого влияния на частоту развития хронической сердечной недостаточности и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

Практическая значимость работы. В связи с особенностями клинических проявлений и факторов риска хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС определена необходимость применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований в ходе диспансерного динамического наблюдения. На основе результатов изучения этиопатогенетических особенностей хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС обоснованы рекомендации по фармакотерапии ее начальных стадий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс неблагоприятных факторов, воздействующих на ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, усиливает негативное влияние ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, что приводит к раннему развитию структурно-функциональнх изменений сердца, которые являются основой для формирования хронической сердечной недостаточности с развитием преимущественно диастолической дисфункции.

2. К специфическим особенностям факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС относятся более частое развитие сахарного диабета и нарушения в цитокиновом звене иммунитета.

3. Для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характерна активация процесса свободнорадикального окисления, которая не оказывает значимого влияния на частоту развития хронической сердечной недостаточности и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

4. Особенности клинических проявлений и факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца свидетельствуют о необходимости применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований для выявления начальных стадий функциональной неполноценности сердца и оценки риска ее возникновения.

Апробация и внедрение в практику результатов работы

Основные положения диссертации доложены. и обсуждены на международной научно-практической школе-конференции "Цитокины. Воспаление. Иммунитет" (Санкт-Петербург, 2002), VIII Ежегодной научно-практической конференции санатория "Черная речка" "Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью" (Санкт-Петербург, 2004).

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-технического совета сектора клинического лабораторно-диагностического ВЦЭРМ МЧС России (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования включены в отчет о научно-исследовательской работе "Исследование патогенетических механизмов особенностей формирования сердечно-сосудистой и гастродуоденалыюй патологии у лиц, подвергшихся воздействию факторов аварии на Чернобыльской АЭС" (план НИР и НИОКР МЧС России на 2001 г., тема N11/5.1.5) (Санкт-Петербург, 2001) и в доклад в Министерства Здравоохранения РФ "Анализ биологического возраста и причин преждевременного старения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС" (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 151 отечественных и 128 иностранных публикаций.

Выводы

1. У участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после аварии хроническая сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще, а диастолическая дисфункция миокарда - в 1,8 раза чаще, чем у лиц, не принимавших участие в ликвидации аварии.

2. У ликвидаторов последствий аварии происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, чем у пациентов контрольной группы. У ликвидаторов последствий аварии чаще развиваются нарушения диастолической функции при отсутствии структурных изменений миокарда.

3. Клинические проявления сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии характеризуются полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики, несоответствием тяжести клинических проявлений функциональному статусу пациентов на фоне вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств, которые утяжеляют клиническую картину заболевания.

4. У ликвидаторов последствий аварии чаще встречается сахарный диабет 2 типа, что является дополнительной причиной поражения сердца и сосудов, усиливает риск развития дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

5. Изменения в цитокиновом звене иммунной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС оказывают достоверное влияние на риск развития хронической сердечной недостаточности по сравнению с пациентами контрольной группы.