автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Функциональное состояние вегетативной нервной системы у спасателей МЧС России

На правах рукописи

КОЗЫРЕВА Лариса Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У СПАСАТЕЛЕЙ МЧС РОССИИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях, 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в НИО клинической физиологии и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, Санкт-Петербург

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Никифоров Алексей Михайлович доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бонитенко Юрий Юрьевич доктор медицинских наук Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «01» июля 2004 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Автореферат разослан « » мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Алексанин С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный ритм жизни, военные и социальные конфликты, экологические и техногенные катастрофы нашего времени ведут к длительному психоэмоциональному напряжению. Для специалистов, чья профессиональная деятельность связана с экстремальными условиями, проблема накопления профессионального стресса встает особенно остро. В ответ на воздействие факторов, имеющих стрессор-ный характер, в организме возникает общий адаптационный синдром (Селье Г., 1960 и др.), который имеет неспецифический характер и ведет к повышению функциональной активности различных систем организма, направленной на адаптацию к изменяющимся условиям. В случаях длительного воздействия стрессорных факторов или преобладания силы воздействия над адаптивными возможностями организма возникает дезадаптация, которая определяет снижение функциональных возможностей организма, а также развитие морфофункциональных нарушений (Анохин П.К.,1968; Алякринский Б.С., 1975; Комаров Ф.Н., Новиков B.C., Шустов В.В., 1998; Гарбузов В.И.,1999; Парценяк СЛ., 2002 и

ДР.).

Показано, что психоэмоциональное напряжение и напряжение высших вегетативных центров являются пусковым моментом в развитии психоневротических синдромов и психосоматических заболеваний (Сапов И.А., Новиков B.C., 1984; Меерсон Ф.З., 1988; Горбов В.Г., 1991; Новиков B.C., Смирнов В.С.,1995; Гарбузов В.И.,1999; Парценяк С А, 2002; Gofinan J.W.,1994 и др.). Длительные физические и нервно-психические перегрузки в процессе профессиональной деятельности, ведут к существенному изменению функционального состояния организма и работоспособности, в результате чего успешность профессиональной деятельности спасателей снижается на 40% (Боченков А.А., Маклаков А.Г., Клиорин А.И., Мухин А.П., Чермянин СВ., 1994; НИР тема № 12/3.4.4, инв.№ 226/н., 2000; Шойгу Ю.С., 2004 и др.). Это определяет необходимость ранней диагностики дезадаптивных расстройств, которая позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, сохранив профессиональное долголетие и качество жизни лиц, чей труд связан с высоким длительным психоэмоциональным напряжением.

Сбалансированная вегетативная регуляция позволяет максимально реализовать функциональные возможности организма, а ее нарушения могут выступать как наиболее ранний признак дезадаптации среди людей считающих себя практически здоровыми. Это определяет необходимость детального изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения.

В исследованиях по изучению шяния профессионального стресса на елей

основное внимание уделялось изучению (Мордвицкая

| БИБЛИОТЕКА I

I С Петербург И, Л

• ОЭ Ю07«.т01ъ I

И.Ю., 2000; Михайлова Т.В., 2002; Гордеева Е.Г., Искандирова А.Б., 2003; Шойгу Ю.С., 2004 и др.) и разработке психокоррекционных мероприятий (Никифоров А.М., Рыбников В.Ю., Михайлова Т.В., 2001; Михайлова Т.В., 2002; Гордеева Е.Г., Кондратьева М.С., Искандирова А.Б., 2002; Гордеева Е.Г., Белков СА, Искандирова А.Б., 2003; Чугунова Л.Н., Шойгу Ю.С., 2004 и др.), в то время как работы по исследованию состояния вегетативной и центральной нервной систем практически отсутствуют.

Наиболее перспективным методом объективной оценки функционального состояния ВНС является анализ вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Довгалетский П.Я., Гриднев В.И. и др., 1999; Щербатых Ю.В., 2000; Вейн A M. и др.), который позволяет не только качественно и количественно оценить дисфункцию ВНС, но и определить степень напряжения регуляторных систем. В связи с этим, актуальным становится исследование состояния ВНС у спасателей МЧС России по данным анализа вариабельности сердечного ритма, а также определение влияния функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) на характер вегетативной дисфункции.

Цель исследования: оценка функционального состояния вегетативной нервной системы и определение по данным анализа вариабельности сердечного ритма критериев состояния дезадаптации у спасателей МЧС России.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность вегетативной дисфункции у профессиональных спасателей МЧС России по результатам диспансерного наблюдения и анкетирования.

2. Определить основные варианты вегетативной дисфункции и наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма для выявления состояния дезадаптации у спасателей МЧС России.

3. Изучить особенности функционального состояния центральной нервной системы у спасателей по данным электроэнцефалографии и его влияние на характер вегетативной дисфункции.

Научная новизна. Выявлено, что распространенность вегетативной дисфункции у спасателей, определенная по результатам анкетирования, составляет 73%, что значительно превосходит данные, полученные при их профессиональных ежегодных осмотрах.

Впервые на основании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма определены основные варианты вегетативной дисфункции у спасателей. Показано, что наиболее значимыми, для выявления состояния дезадаптации, являются коэффициенты реак-

тивности парасимпатической нервной системы, вычисляемые при проведении проб с управляемым дыханием и активным ортостазом, а так же интегральный коэффициент (СОРС), учитывающий параметры фоновой и реактивной кардиоритмограммы.

Выявлено, что признаки напряжения высших вегетативных центров чаще наблюдаются у лиц с дисфункцией диэнцефальных структур мозга, а признаки симпатикотонии -при дисфункции стволовых структур.

Практическая значимость. Обоснована необходимость включения специальных анкет в стандарты ежегодного обследования спасателей с целью раннего выявления признаков вегетативной дисфункции.

На основании полученных данных впервые определены и рекомендованы к практическому использованию наиболее информативные показатели анализа вариабельности сердечного ритма, как критерии состояния дезадаптации, что необходимо для своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий среди спасателей.

Определены основные варианты вегетативной дисфункции у спасателей, что позволит проводить дифференцированную комплексную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели распространенности вегетативной дисфункции, выявленные при анкетировании, значительно превышают аналогичные показатели, полученные в ходе ежегодных профессиональных осмотров спасателей (73% и 15 % соответственно).

2. Наиболее информативными показателями вариабельности сердечного ритма, позволяющими определить состояние дезадаптации, являются: относительная мощность быстрых волн (ЫР%), коэффициенты реактивности парасимпатической нервной системы при ортостатической нагрузке (КЗ0/15) и при управляемом дыхании (дыхательный коэффициент), интегральный показатель состояния регуляторных систем (СОРС).

3. Характерными для спасателей были три варианта вегетативной дисфункции, которые связаны с изменением функционального состояния головного мозга.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV ВосточноЕвропейской конференции "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология", (Гурзуф, 2002); региональной конференции международного общества исследования качества жизни "Исследование качества жизни в медицине", (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием "Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)", (Санкт-

Петербург, 2002) совместном заседании НТС клинического сектора и НТС по функциональной и лучевой диагностики ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России, (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовало 4 научные работы.

Реализация работы и связь с НИР. Основные результаты исследования получены в ходе выполнения НИР единого тематического плана МЧС России за 2002 г. № 26/З.ЗА "Исследование и оценка функционального состояния спасателей и разработка комплекса профилактических и коррекционных мероприятий" и за 2003 г. № 15/3.3.5 "Оценка влияния профессионального стресса на развитие предпатологических состояний у спасателей МЧС России и эффективности их профилактики".

Полученные результаты реализованы в диагностическом и лечебном процессе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 105 отечественных и 30 зарубежных источников. В работе содержится 27 таблиц и 40 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения адаптационно-приспособительных возможностей профессиональных спасателей МЧС России и определения подходов к оптимизации их функционального состояния в ходе диспансеризации проведено комплексное клинико-инструментальное обследование.

Было обследовано 119 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет (34Д ± 9,45), из них 30 (25%) человек личного состава центрального аэромобильного отряда (ЦАМО), 53 (45%) спасателя Северо-западного регионального поисково-спасательного отряда (СЗРПСО) и 36 (30%) человек при устройстве на работу в СЗРПСО. Распределение спасателей по возрасту и месту дислокации поисково-спасательных отрядов (ПСО) представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных спасателей по возрасту в зависимости от характера труда

Возраст, лет Устройство СЗРПСО ЦАМО Всего

на работу абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс(%)

18-30 22 (61%) 12(23%) 5 (17%) 39 (33%)

30-40 11(31%) 26 (49%) 11(37%) 48 (40%)

40-50 3 (8%) 13 (25%) 9(30%) 25 (21%)

старше 50 0 2 (3%) 5 (16%) 7 (6%)

Таким образом, 94 % обследованных спасателей имели возраст до 50 лет. В зависимости от стажа работы в ПСО было выделено 3 группы: 1 группа — отсутствие стажа (обследование проводилось при устройстве на работу); 2 группа — стаж до 6 лет; 3 группа - стаж работы 6 и более лет. В медицинской документации отсутствовали сведения о стаже работы у 9 человек. Средний стаж 110 обследованных спасателей составил 3,9 ± 3,8 лет. Распределение спасателей по стажу представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение спасателей по стажу работы в поисково-спасательных отрядах

группа по стажу СЗРПСО, ЦАМО, Всего

абс.(%) абс.(%) абс.(%)

устройство на работу - - 36(33%)

до 6 лет 20 (45%) 9 (30%) 29(26%)

б и более лет 24 (55%) 21 (70%) 45 (41%)

Диагностику вегетативной дисфункция проводили на основании баллирован-

ной анкеты "Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений", предложенной А.М. Вейном, состоящей из 11 пунктов, в которой обследуемый подчеркивает соответствующий ответ "Да" или " Нет". Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии вегетативной дисфункции.

Объективную оценку функционального состояния вегетативной нервной системы проводили с помощью анализа вариабельности сердечпого ритма (ВСР). Метод основан на распознавании и измерении временных отрезков между КИ-интервалами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (ритмограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами.

Исследование проводили на аппарате "Мицар-РЕО" производства ООО "Мицар". Кардиоритмограмму регистрировали в условиях относительного покоя и при проведении функциональных тестов. Исследование ВСР проводилось не ранее чем через 1,5-2 часа после еды, в тихой комнате, в которой поддерживалась постоянная температура 20-22 градуса Цельсия. Перед исследованием соблюдались требования, предъявляемые к методике: отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения, исключение курения и других экзогенных влияний. Период адаптации к окружающим условиям со-

ставлял 5-10 минут. Регистрировался ЭКГ- сигнал в одном из стандартных отведений. Общая продолжительность записи была более 20 минут. Регистрацию - ЭКГ проводили в состоянии расслабленного бодрствования (фоновая запись в положении "лежа" не менее 10 минут). По данным кардиоритмографии покоя рассчитывали следующие показатели:

SDNN (среднее квадратичное отклонение величин нормальных RR интервалов) -интегральный показатель, отражающий суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС;

CV (коэффициент вариации) - по физиологическому смыслу не отличается от среднего квадратичного отклонения, но является нормированным по частоте сердечных сокращений. CV= SDNN/ X ср. X 100%, где X ср. - средняя длительность RR интервалов;

Д X - разница значений максимального и минимального RR интервалов (указывает на максимальную амплитуду колебаний R-R интервалов), отражает уровень вагусной регуляции ритма сердца;

- ТИ (триангулярный индекс) - интеграл плотности распределения (общее количество RR интервалов) отнесенный к ее максимуму, при использовании частоты дискретизации 128 Гц;

- ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) - показатель вариационной пульсометрии, характеризующий состояние центрального контура регуляции Отличается высокой чувствительностью к усилению тонуса СНС (Баевский Р.М., 1977).

Спектральному анализу подвергались 5 минутные отрезки записи ритмограммы с выделением 3 частотных диапазонов (HF, LF, VLF):

HF (high frequency) - высокочастотные колебания - мощность волн высокой частоты в диапазоне 0.15-0.40 Гц. Мощность в этом диапазоне связана преимущественно с дыханием и отражает вагусный контроль сердечного ритма (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы).

LF (low frequency) - низкочастотные колебания - мощность в диапазоне частот 0.040.15 Гц имеет смешанное происхождение, однако преимущественное влияние на спектральную мощность в этом диапазоне оказывает симпатоадреналовая система.

VLF (very low frequency) - очень низкочастотные колебания, диапазон частот от 0.003 до 0.04 Гц. Основное влияние на спектральную мощность в этом диапазоне оказывают церебральные эрготропные структуры и гуморально-метаболические механизмы регуляции сердечного ритма.

TP (Total power) - общая мощность спектра, в диапазоне от 0.003 до 0.40 Гц. Она отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции.

(TP=VLF+LF+HF)

Рассчитывали:

- абсолютные (VLF, LF, HF в мс^) и относительные (VLF%, LF%, HF% от суммарной мощности) значения каждого частотного диапазона;

- LF/HF (коэффициент вагосимпатического взаимодействия) - отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF). Значения коэффициента в диапазоне 0,5 - 2,5 отражают симпатовагальный баланс. Признаком симпатикотонии считали значение коэффициента более 2,5; признаком ваготонии — значения ниже 0,5.

- ИЦ (индекс централизации) - показывает отношение активности центрального контура регуляции к автономному.

Для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС использовали пробу с управляемым дыханием (после записи ЭКГ в покое пациент по команде начинает дышать с частотой 6-8 дыханий в минуту в течение 1-3 минут). Рассчитывали дыхательный коэффициент (ДК = RR max /RR min анализируемой пробы) (Михайлов В.М., 2002). Активную ортостатическую пробу применяли для определения адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение и оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС, с вычислением коэффициента 30/15 (К 30/15 = RR max /RR min -анализируемой пробы) (Михайлов В.М., 2002).

Оценка степени выраженности вегетативной дисфункции изучалась по интегральному показателю СОРС (суммарная оценка регуляторных систем) расчет которого проводился по б показателям фоновой и реактивной ритмограммы (ЧСС, Л X, вегетативный го-меостаз, VLF, ИЦ, спектральная структура ритма, и ТР) (Методические рекомендации, 2001). В соответствии со значением этого показателя выделяли 5 основных групп:

- Оптимальная активность регуляторных систем - от - 4 до - б баллов;

- Минимальное напряжение регуляторных систем - от - 3 до + 3 баллов;

- Функциональное напряжение регуляторных систем от - от + 4 до +6 баллов;

- Перенапряжение регуляторных систем - от + 7 до + 9 баллов;

- Истощение регуляторных систем -от + 10 до +12 баллов.

Функциональное состояние головного мозга оценивали по результатам анализа электроэнцефалограмм (ЭЭГ). Исследование проводили в состоянии пассивного бодрствования с закрытыми глазами с помощью 21 канального электроэнцефалографа фирмы

"Мицар". Отведение электрической активности осуществлялось монополярным способом по международной схеме 10-20. В качестве референтного - использовали спаренный ушной электрод. При анализе ЭЭГ использовали 7 монтажных моно- и биполярных схем. Оценивали биоэлектрическую активность головного мозга в покое и при функциональных нагрузках. В качестве функциональных нагрузок применяли одиночную вспышку света, ритмическую фотостимуляцию (в диапазоне от 2 до 36 Гц с шагом в 2 Гц), сериями длительностью 5-7 сек с интервалами между сериями 5-7 сек. и гипервентиляцию (глубокое дыхание с частотой 20 дыханий в минуту) в течение 3 минут.

Данные для анализа получали при визуальном просмотре и при компьютерной обработке ЭЭГ. Визуальный анализ состоял в оценке амплитуды, частоты, индекса и пространственного распределения основных ритмов ЭЭГ с последующей классификацией типов по Жирмунской ЕА (1993). Описание ЭЭГ проводили по алгоритму, предложенному Поворинским А.Г. (Заболотных ВА, Команцев В.Н., 1998). Компьютерная обработка данных включала вычисление и построение спектров мощности основных ритмов ЭЭГ (с применением анализа Фурье) для 10 секундных эпох анализа, построение карт пространственного распределения спектральной плотности ритмов для основных частотных диапазонов.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76 с использованием пакета прикладных программ "Statistica 5.0 for Windows" (1995).

Для каждой выборки показателей рассчитывались числовые характеристики распределения. Оценка значимости различий между сравниваемыми выборками осуществлялась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность вегетативной дисфункции у спасателей по данным ежегодного диспансерного осмотра составила 15%.

Исследование вегетативной нервной системы с помощью анкеты А.М.Вейна было проведено у 73 спасателей. Признаки вегетативной дисфункции (ВД) выявлены в 53 (73%) случаях.

Распространенность ВД в зависимости от стажа работы в поисково-спасательных отрядах (ПСО) для 65 спасателей представлена на рис.1.

Рис.1. Распространенность синдрома ВД в зависимости от стажа работы в ПСО. *р<0,05 достоверность различий с группой «стаж более б лет»

Уже при приеме на работу признаки ВД выявлены более чем у половины обследованных пациентов. Отмечена тенденция к нарастанию частоты ВД со стажем работы и достоверное увеличение распространенности ВД у лиц со стажем работы более 6 лет. Частота ВД в зависимости от возраста спасателей представлена на рис.2.

Рис.2. Распространенность ВД в зависимости от возраста спасателей.

*-р< 0.05, достоверность различий с группой старше 50 лет.

Выявлен рост частоты ВД с возрастом, распространенность которой в группе старше 50 лет достигает 100%.

Анализ распространенности ВД в зависимости от интенсивности выполняемых работ, которая по данным медицинского Регистра ВЦЭРМ МЧС России, связывается с местом дислокации отряда, показал, что признаки ВД достоверно чаще зарегистрированы у спасателей центрального отряда по сравнению с СЗРПСО (рис.3)

Рис.3. Распространенность ВД в СЗРПСО и ЦАМО. * - р < 0,05 достоверность различий в отрядах.

Выявлена более высокая распространенность ВД в ЦАМО, однако, следует учитывать, что средний возраст и стаж работы в этом отряде был также выше. Следовательно, более высокая распространенность ВД в ЦАМО может быть результатом совместного влияния интенсивности и длительности работы спасателем.

В целом, проведенное исследование свидетельствует о высокой распространенности ВД среди спасателей (73%). Значительное превышение полученных показателей над данными ежегодных профилактических осмотров (15%) по-видимому, связано со сложностью постановки диагноза ВД на начальных стадия, склонностью спасателей к занижению предъявляемых жалоб.

Выявленное увеличение распространенности ВД с возрастом, стажем работы в ПСО и при повышенной интенсивности выполняемых работ свидетельствует о том, что все эти факторы способствуют накоплению профессионального стресса, постепенному истощению физиологических резервов и развитию дезадаптивных расстройств.

Для объективной оценки функционального состояния ВНС был использован анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Средние значения показателей у обследованных спасателей и нормативные данные для мужчин (Методические рекомендации, 2001) представлены в табл.3.

Таблица 3

Средние значения показателей ВСР у обследованных спасателей

Показатели ВСР Норма спасатели М±а

БОШ (м/с) 45-70 46.26+17.1

ТИ более 15 12.3 + 6.5

СУ(%) 4.75-7.25 5.05 + 1.8

ДХ 0,15-0,39 0,27 + 0,13

ИНу.е 80-180 141,5 ± 127.5

ТР(мсЛ2) более 1500 1024.3 + 870.7

У1.Р (мсл2) 355-1175 389.3 ±457.0

и (мс^) 500-1500 388.09 + 404.2

№(мсА2) 500-1500 249.8 ± 309.9

уи % 15-30 38.7 + 19

и % 15-35 39+17

ОТ % 15-25 22 ±14

и/ЭТ (покой) 0,5-2,5 3,02 ±3.7

иц 1-2 6.24 ±6.2

дк более 1,21 1,28 ±0,14

К 30/15 1,35-1,65 1,48 ±0,37

Анализируя представлепные данные, можно сделать вывод о том, что в среднем показатели вариабельности сердечного ритма у спасателей характеризуются:

снижением общей мощности спектра (ТР);

- явлениям дисбаланса вегетативной регуляции ритма сердца с преобладанием симпатической составляющей (ЬР%, ЬР/ЫР) на фоне снижения абсолютных значений быстрых волн (ЫР);

- значительным увеличением степени централизации (УЬР%, ИЦ) управления ритмом сердца.

Наличие данных изменений позволяет говорить о снижении адаптационно-приспособительных возможностей и стрессовой устойчивости организма.

Частота изменений анализируемых показателей ВСР представлена в табл.4.

Таблица 4

Частота изменений показателей вариабельности сердечного ритма у спасателей

изменение показателей ВСР Кол-во спасателей абс., (%) (п=119)

снижение БЦЫК 62(52%)

снижение ТИ 97 (82%)

снижение ДХ 13(11%)

ИН>160 35 (29%)

ТР <1500 91 (77%)

УЬБ % >30% 72 (61%)

и %>40% 51 (43%)

№ % < 15% 43 (36%)

ЫТШ7 (покой) > 2,5 51 (43%)

Ж <1,21 35 (29%)

К30/15<1.35 38 (32%)

реактивность СНС избыточная 11(9%)

реактивность СНС недостаточная 10(10%)

Чаще всего изменялись интегральные показатели, отражающие напряжение регуля-торных систем в целом (ТР, ТИ).

Анализ волновой структуры кардиоритмограмм покоя свидетельствует о высокой распространенности повышенной активности высших вегетативных центров (увеличение УЬР%). Признаки усиления симпатических влияний (увеличение ЬР%), и недостаточности парасимпатической регуляции (снижение ЫР%) встречались с равной вероятностью.

Результаты исследования ВСР при функциональных нагрузках свидетельствуют, что снижение реактивности парасимпатической нервной системы (ДК, К30/15) встречаются значительно чаще, чем недостаточная или избыточная реактивность симпатической нервной системы.

В дальнейшем проводился анализ распространенности нарушений выделенных показателей в зависимости от возраста, стажа, интенсивности выполняемых работ и состояния здоровья.

Изучение частоты изменений показателей ВСР в зависимости от возраста показало, что ТР, ТИ, УЬР%, были изменены у большинства спасателей уже в возрасте 18-30 лет, при этом увеличение частоты встречаемости этих изменений с возрастом было статистически не значимым. Распространенность изменений ЫР%, ДК, К30/15 в возрасте до 40 лет не превышала 30%, при этом выявлен достоверный (р< 0,05) рост частоты встречаемости нарушений этих показателей с возрастом (рис.4А).

При анализе распространенности нарушений этих показателей в зависимости от стажа выявлена та же закономерность. ТР, ТИ, УЬР% были изменены более чем у 50 % спасателей уже при устройстве на работу и отмечен незначительный прирост изменений с увеличением стажа. В противоположность этому снижение ЫР%, ДК и К30/15 редко встречающееся при устройстве на работу достоверно чаще встречалось при стаже работы более 6 лет (рис.4Б).

Для выявления особенностей функционального состояния ВНС в зависимости от состояния здоровья было проведено сопоставление показателей ВСР в группах практически здоровых спасателей (группа 1) и спасателей у которых были диагностированы хронические соматические заболевания (группа 2).

Выявлено, что снижение общей мощности (ТР), ТИ и увеличение процентного вклада очень медленных волн (УЬР%) встречается более чем у половины практически здоровых спасателей. Значимого роста распространенности нарушений этих показателей у спасателей с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной сис-

тем и желудочно-кишечного тракта) выявлено не было. Снижение показателей HF%, дыхательного коэффициента (ДК) и коэффициента 30/15 у здоровых спасателей отмечалось редко, при этом выявлено высоко достоверное (р<0,01) увеличение распространенности нарушений этих показателей у спасателей с хроническими заболеваниями (рис.5).

100

ТР ТИ У1_Р% НР% К 30/15 ДК

Рис.5. Изменения показателей ВСР у здоровых спасателей и спасателей с хроническими заболеваниями

Количественная оценка выраженности ВД изучалась по интегральному показателю СОРС (суммарной оценке регуляторных систем). Выявлен достоверный рост процентного вклада лиц с функциональным напряжением и перенапряжение регуляторных систем при стаже более б лет (рис 6А), а так же в группе спасателей с хроническими заболеваниями по сравнению с группой практически здоровых (рис 6Б). При анализе изменений СОРС в зависимости от количества вовлеченных в патологический процесс систем, были получены результаты, свидетельствующие о росте напряжения регуляторных систем в зависимости от количества заболеваний (рис.6.В), так доля функционального напряжения и перенапряжения в группе практически здоровых составила 40% , при наличии 1 -2-х заболеваний - 60%, а при наличии трех и более заболеваний - 70%

Использование комплексного показателя оценки состояния регуляторных систем (СОРС), показало его высокую информативность для выявления групп спасателей, требующих активного наблюдения (при функциональном напряжении) или проведения лечебно-профилактических мероприятий (при признаках перенапряжения)

Рис 6. Изменения структуры СОРС у спасателей в зависимости

А - от стажа,

Б - от состояния здоровья (1 - группа здоровых спасателей, 2- группа спасателей с хроническими заболеваниями),

В - от количества заболеваний (1 - практически здоровые спасатели, 2 - спасатели имеющие изменения в одной системе, 3 - спасатели с изменениями в 2-х системах, 4 - спасатели с изменениями 3-х и более систем)

Спектральный анализ ВСР позволил выявить основные варианты ВД характерные для спасателей Нормальная структура ритма сердца, отражающая сохранение ведущей роли автономного контура регуляции с симпатовагальным балансом выявлена у 33 (28%) спасателей (рис.7).

Рис.7 Ритмограмма и гистограмма - баланс вегетативпой регуляции сердечного ритма (0 5<LF/HF<2.5, VLF<LF)

Распространенность нормальной структуры сердечного ритма, обеспечивающей оптимальный уровень адаптации, среди обследованных спасателей, значительно уменьшалась с возрастом, стажем работы в ПСО, а так же была ниже у спасателей ЦАМО по сравнению со спасателями СЗРПСО и в группе спасателей с хроническими заболеваниями по сравнению с группой здоровых спасателей (р<0,05).

Признаки напряженного баланса, характеризующие выраженную централизацию управления с переходом на доминирование гуморально-метаболического контура регуляции, выявлены у 27 (23%) спасателей В спектральной структуре ритма доминируют очень медленные волны (УЬБ) (рис 8).

1ои*1ДО4а "Л ГЦ 1« М^ТГр ,, ,,1 и П| I 1 1 , . | 1

И..!'!,."!............'..и '."!.....'-I....... ......'->............. 11 | '' I1" '.и ■.JI.Il. .|.1|.............1........'4,.........1.....

7*Х—"

» — г

' * | I К*.

.

ПД-ЯТ-ТГТ

Рис 8 Ритмограмма и гистограмма - напряжение высших вегетативных центров при сохранении симпатовагального баланса (0 5<LF/HF<2,5, VLF>LF)

У 33 (28%) спасателей отмечено выраженное усиление симпатикотонических влияний при отсутствии напряжения высших вегетативных центров. Структура ритма этого варианта характеризуется увеличением вклада медленных вол (LF) (рис 9)

Рис 9 Ритмограмма и гистограмма - симпатикотония без напряжения высших вегетативных центров (LF/HF>2,5, VLF<LF).

Вариант ВД представленный симпатикотонией с напряжением высших вегетативных центров, характеризующийся преобладанием очень медленных волн в структуре ритма и увеличением коэффициента симпатовагального взаимодействия (LF/HF), выявлен у 20 (17%) спасателей (рис. 10)

Рис 10 Ритмограмма и гистограмма - симпатикотония с напряжением высших вегетативных центров (LF/HF>2,5, VLF>LF).

Распространенность основных вариантов ВД у спасателей была одинаковой и не зависела от возраста, стажа и интенсивности работ.

В тоже время при оценке распространенности вариантов ВД в группах отличающихся по характеру заболеваний, было выявлено увеличение частоты встречаемости симпати-котонии у спасателей с преимущественным поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, и преимущественное доминирование напряжения высших вегетативных центров у спасателей с эндокринной патологией (рис. 11).

Рис.11. Встречаемость выделенных вариантов вегетативной дисфункции среди здоровых спасателей и спасателей с поражением различных систем органов (ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, НС - нервная система, ЭНД - эндокринная система, ССС - сердечно-сосудистая система)

Значимость показателей вариабельности сердечного ритма для выявления снижения адаптационно-приспособительных возможностей организма и признаков дезадаптации у спасателей была подтверждена корреляционными связями с биохимическими показателями, характеризующими состояние стресса (табл.5).

Таблица 5

Корреляционные связи между биохимическими показателями и показателями вариабельности сердечного ритма.

Показатели ВСР

БОГИ

ИН ИЦ ЬР/о

шнГ"

КЗО/15 СОРС

холестерин -0.30

0 37

0.41

0 29

триглицериды

- 0.34

0.51

Коэффициент атерогенности

0 43

044 -066

ПОЛ спонт.

051

056

СОД

0 59 043 052

Выявлено, что снижение вариабельности сердечного ритма и увеличение индекса напряжения сопровождается атерогенными сдвигами липидного обмена (увеличением холестерина и триглицеридов). Положительные корреляционные связи выявлены между показателями кардиоритмограммы, отражающими влияние симпатической нервной системы (ЬР%, ЬР/ЫР и ИЦ ) с одной стороны, и показателями липидного обмена и свобод-норадикального окисления с другой стороны. Нарастание симпатовагального дисбаланса в сторону симпатикотонии сопровождается атерогенными сдвигами липидного обмена (увеличение холестерина и индекса атерогенности) и увеличением свободно-радикального окисления (увеличение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности супероксид-дисмутазы (СОД)).

Выявлена отрицательная корреляционная связь между реактивностью парасимпатической нервной системы при проведении ортостатической пробы (К30/15) и индексом атерогенности, что предполагает наличие параллелизма между истощением регулирующих влияний ПСНС и увеличением атерогенных сдвигов липидного обмена.

Полученные корреляционные зависимости позволяют говорить о наличии связи между биохимическими показателями, характеризующими, наличие окислительного стресса и атерогенных сдвигов липидного обмена и показателями ВСР, характеризующими выраженность симпатикотонии.

Таким образом, признаки симпатикотонии, активации свободнорадикального окисления и атерогенные изменения метаболизма липидов, выявляемые даже у практически здоровых спасателей требуют динамического наблюдения и профилактического лечения, так как могут отражать доклиническую стадию развития соматической патологии.

Результаты электроэнцефалографического обследования. Анализ функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ у 70 спасателей показал, что у большинства пациентов (71%) зарегистрирован организованный тип ЭЭГ, для которого характерно правильное распределение регулярного альфа ритма. Отчетливой пароксизмальной, специфической эпилептиформной активности выявлено не было. Однако в большинстве электроэнцефалограмм отмечались легкие нарушения функционального состояния.

В целом характер фоновой и реактивной ЭЭГ свидетельствовал о неустойчивости общего функционального состояния с повышением лабильности нейронов коры, повышением активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга и дисфункцией диэн-цефальных структур.

Учитывая, что все обследованные спасатели не имели органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), а изменения биоэлектрической активности голов-

ного мозга характеризовались только незначительными признаками дисфункции отдельных структур мозга, для последующего анализа было выделено три основных группы:

1. Норма - спасатели, у которых параметры фоновой и реактивной ЭЭГ соответствовали варианту возрастной нормы - 27 (39%);

2. Паттерн ЭЭГ, указывающий преимущественно на дисфункцию стволовых структур (наличие полной или частичной десинхронизации альфа ритма, усиление ориентировочной реакции, расширение диапазона усвоения ритмов при ритмической фотостимуляции с выраженной перестройкой фоновой ритмики) - 29 (41%);

3. Паттерн ЭЭГ, указывающий на наличие дисфункции диэнцефальных структур головного мозга (неустойчивый по частоте или гиперсинхронный альфа ритм, распространение альфа ритма в лобно-центральные отведения, наличие билатерально-синхронный вспышек альфа, тета, бета активности) - 14 (20%).

Для выявления взаимосвязи между функциональным состоянием вегетативной и центральной нервной систем у спасателей анализировали распространенность основных вариантов вегетативной дисфункции (ВД) в зависимости от выраженности изменений биоэлектрической активности головного мозга и преимущественного уровня поражения (рис. 12)

Рис.12. Распространенность выделенных вариантов ВД в группах с дисфункцией диэнце-фальных и стволовых структур головного мозга и в группе с нормальным паттерном ЭЭГ.

В группе пациентов с нормальным функциональным состояние ЦНС - признаки симпатикотонии и напряжения высших вегетативных центров встречались с равной вероятностью. У спасателей с ЭЭГ признаками дисфункции диэнцефальных структур чаще наблюдались признаки напряжения высших вегетативных центров, а при дисфункции стволовых структур - признаки симпатикотонии.

Таким образом, характер изменения вегетативной регуляции был связан с изменением функционального состояния головного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование состояния вегетативной нервной системы по результатам анкетирования показало высокую распространенность вегетативной дисфункции у спасателей МЧС России. Выявленное увеличение распространенности ВД с возрастом, стажем работы в ПСО и при повышении интенсивности выполняемых работ свидетельствует о том, что все эти факторы способствуют накоплению профессионального стресса, постепенному истощению физиологических резервов и развитию дезадаптивных расстройств.

Анализ вариабельности сердечного ритма показал, что средние значения практически всех использованных параметров отличались от нормативных. Распространенность изменений большинства анализируемых показателей увеличивалась с возрастом, стажем и интенсивностью работы и была значительно выше в группах с хроническими заболеваниями, по сравнению с группой практически здоровых.

Изучение распространенности изменений параметров ВСР от возраста, стажа и наличия хронических заболеваний позволило выделить две четко отличающиеся группы признаков. В первую группу вошли показатели (ТИ, ТР, VLF%) рост распространенности нарушений которых с возрастом, стажем и развитием хронических заболеваний был статистически не значимым, а распространенность отклонений от нормы во всех исследуемых подгруппах была высокой, т.е. даже в группе практически здоровых или наиболее молодых и малостажированных спасателей изменения этих показателей имели место более, чем у половины обследованных. Таким образом, изменения этих показателей могут свидетельствовать о наличие реакции активации симпатических и центральных отделов нервной системы на стресс, но не позволяют говорить о развившемся состоянии дезадаптации. Это подтверждается данными других исследователей (Меерсон Ф.З., 1988; Вейн A.M. и др., 2002; Михайлов В.М., 2002; Кузьмин А.Г., Мельникова Л.С., 2003 и др.), показавших высокую изменчивость этих параметров даже при кратковременном эмоциональном или физическом напряжении.

В противоположность этому рост распространенности нарушений таких показателей как HF%, КД, КЗ0/15 с возрастом, стажем и интенсивностью работы и развитием хронических заболеваний был достоверно значимым, при этом распространенность отклонений этих параметров от нормы в группе практически здоровых, молодых спасателей и спасателей с малым стажем была невысокой. Наиболее значимое нарастание изменений этих показателей было получено при сопоставлении группы практически здоровых спаса-

телей с пациентами, имеющими 1,2 или несколько хронических заболеваний. Редкое выявление изменений этих показателей у практически здоровых спасателей, и достоверное увеличение этих изменений при наличии хронических заболеваний, особенно при соче-танном поражении нескольких систем органов, позволяет предложить использование этих показателей для выявления состояния дезадаптации, так как в конечном итоге состояние дезадаптации проявляется ростом соматической и психоневрологической патологии. Обращает на себя внимание, что в эту группу параметров вошли показатели, отражающие снижение регулирующего влияния парасимпатической нервной системы в покое и снижение реактивности ПСНС при нагрузках. Таким образом, истощение функциональной активности ПСНС, которая относится к трофотропным системам и выполняет преимущественно защитную функцию (Вейн А.М., 2002) является основной причиной дезадаптации в условиях хронического воздействия психоэмоционального и физического напряжения.

Использование комплексного показателя оценки состояния регуляторных систем (СОРС), показало его высокую информативность для выявления групп спасателей, требующих активного наблюдения (при функциональном напряжении) или проведения лечебно-профилактических мероприятий (при признаках перенапряжения).

Проведенная на основании спектрального анализа ВСР классификация основных вариантов вегетативной дисфункции показала, что для спасателей характерными являются три варианта нарушений функционального состояния ВНС — симпатикотония без напряжения высших вегетативных центров, напряжение высших вегетативных центров при сохранении симпато-вагального баланса и сочетание симпатикотонии с напряжением высших вегетативных центров. Вариант развития вегетативной дисфункции имеет связь с особенностями функционального состояния ЦНС и характером патологии и не зависит от стажа, возраста и интенсивности работ. Можно предположить, что вариант развития ВД во многом определяется преморбидным фоном. Определение варианта вегетативной дисфункции не позволяет дифференцировать состояния напряжения или дезадаптации, но имеет принципиальное значение для подбора адекватной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты специального анкетирования свидетельствуют о высокой распространенности вегетативной дисфункции среди спасателей, которая значительно превышает показатели, полученные в ходе ежегодных профессиональных осмотров (73% и 15% соответственно) (р< 0,05). Распространенность вегетативной дисфункции у спасателей зависит от возраста, стажа работы спасателем и интенсивности выполняемых работ.

2. Характерными для спасателей были три варианта вегетативной дисфункции, определенных по результатам спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (симпатикотония без напряжения высших вегетативных центров, напряжение высших вегетативных центров с сохранением симпатовагального баланса и сочетание симпатикото-нии с напряжением высших вегетативных центров), которые встречались с равной вероятностью.

3. Состояние дезадаптации у спасателей характеризуется истощением регулирующих влияний парасимпатической нервной системы. Критериями для выявления состояния дезадаптации по данным анализа вариабельности сердечного ритма являются снижение мощности быстрых волн (ЫР%), снижение реактивности парасимпатической нервной системы при управляемом дыхании (ДК) и ортостазе (К30/15). Информативным показателем для определения выраженности вегетативной дисфункции является интегральный показатель (СОРС), вычисляемый по 6 показателям фоновой и реактивной кардиоритмограммы.

4. Выявлена зависимость между характером вегетативной дисфункции и функциональным состоянием ЦНС. Признаки напряжения высших вегетативных центров чаще наблюдаются у лиц с дисфункцией диэнцефальных структур мозга, а призпаки симпати-котонии - при дисфункции стволовых структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления ВД среди спасателей целесообразно включить в план ежегодного диспансерного наблюдения за спасателями проведение анкетирования и анализ вариабельности сердечного ритма.

2. Для выявления состояния дезадаптации необходимо проведение кардиоритмогра-фии с обязательным использованием в качестве функциональных нагрузок пробы с управляемым дыханием и активным ортостазом. Снижение процентного вклада быстрых волн (ЫР%), дыхательного коэффициента и коэффициента 30/15 можно использовать в качестве критериев дезадаптации.

3. При проведении лечебно профилактических мероприятий и выборе медикаментозной терапии следует учитывать вариант вегетативной дисфункции, определяемый по результатам спектрального анализа кардиоритмограммы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения глиатилина в качестве вегетокорректора //Тез. докл. региональной конф. международного общества исследования качества жизни "Исследование качества жизни в медицине". — СПб., 2002. - С. 168-171 (в соавт. с Маматовой Н.Т., Рже-усской Г.В., Тихомировой О.В, Чепрасовым В.Ю., Шантырь И.И.).

2. Глиатилин в лечении синдрома вегетативной дисфункции // Тез. докл. IV ВосточноЕвропейской конф. "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология". - Гурзуф, 2002. -С.76-78 (в соавт. с Ржеусской Г.В., Тихомировой О.В, Маматовой Н.Т.).

3. Лечение психовегетативного синдрома у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием."Современные проблемы психоневролопш(диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)". - СПб., 2002. - С.157-158 (в соавт. с Тихомировой О.В, Маматовой Н.Т., Ржеусской Г.В., Никифоровым А.М.).

4. Диагностика вегетативной дисфункции по данным кардиоритмографии // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика, 2002. -№ 5 (11). - С. 15-17 (в соавт. с Тихомировой О.В., Маматовой Н.Т.).

№13 622

Изготовлено ООО «СВ-Центр» Тираж 100 экземпляров

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Влияние особенностей труда спасателей на функциональное состояние организма.

1.2. Роль вегетативной нервной системы в адаптации к психоэмоциональному напряжению.

1.3. Способы оценки функционального состояния вегетативной нервной системы.

1.4. Диагностическое значение вариабельности сердечного ритма в оценке адаптационных возможностей организма.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и объем проведенных исследований.

2.2. Методы оценки функционального состояния вегетативной нервной системы.

2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма и комплексная оценка регуляторных систем.

2.4.Методы оценки функционального состояния центральной нервной системы.

2.5. Методы статистической обработки.

Глава 3 .РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПО ДАННЫМ АНКЕТИРОВАНИЯ СПАСАТЕЛЕЙ МЧС РОССИИ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПАСАТЕЛЕЙ.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ДАННЫМ ЭЭГ У СПАСАТЕЛЕЙ.

Актуальность исследования. Современный ритм жизни, военные и социальные конфликты, экологические и техногенные катастрофы нашего времени ведут к длительному психоэмоциональному напряжению. Для специалистов, чья профессиональная деятельность связана с экстремальными условиями, проблема накопления профессионального стресса встает особенно остро. В ответ на воздействие факторов, имеющих стрессорный характер, в организме возникает общий адаптационный синдром (Селье Г., 1960; Анохин П.К., 1973; Судаков К.В., 1987 и др.), который имеет неспецифический характер и ведет к повышению функциональной активности различных систем организма, направленной на адаптацию к изменяющимся условиям. В случаях длительного воздействия стрессорных факторов или преобладания силы воздействия над адаптивными возможностями организма возникает дезадаптация, которая определяет снижение функциональных возможностей организма, а также развитие морфофункциональных нарушений (Анохин П.К., 1973; Алякринский Б.С., 1980; Новиков B.C., Шустов В.В., Горанчук В.В., 1998; Гарбузов В.И., 1999; Парценяк С.А., 2002 и др.).

Показано, что психоэмоциональное напряжение и напряжение высших вегетативных центров являются пусковым моментом в развитии психоневротических синдромов и психосоматических заболеваний (Сапов И.А., Новиков B.C., 1984; Меерсон Ф.З., 1988; Горбов В.Г., 1991; Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Гарбузов В.И., 1999; Парценяк С.А., 2002; Grossman P., Watkins L., Lown В., 1995 и др.). Длительные физические и нервно-психические перегрузки в процессе профессиональной деятельности ведут к существенному изменению функционального состояния организма и работоспособности, в результате чего успешность профессиональной деятельности спасателей снижается на 40%

Боченков А.А., Маклаков А.Г., Клиорин А.И., Мухин А.П., Чермянин С.В., 1994; НИР тема № 12/3.4.4, инв.№ 226/н., 2000; Шойгу Ю.С., 2003 и др.). Это определяет необходимость ранней диагностики дезадаптивных расстройств, которая позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, сохранив профессиональное долголетие и качество жизни лиц, чей труд связан с высоким длительным психоэмоциональным напряжением.

Сбалансированная вегетативная регуляция позволяет максимально реализовать функциональные возможности организма, а ее нарушения могут выступать как наиболее ранний признак дезадаптации среди людей, считающих себя практически здоровыми. Это определяет необходимость детального изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения.

В исследованиях по изучению влияния профессионального стресса на спасателей основное внимание уделялось изучению нарушений психической адаптации (Мордвицкая И.Ю., 2000; Михайлова Т.В., 2002; Гордеева Е.Г., Белков А.А., Искандирова А.Б., 2003; Шойгу Ю.С., 2003 и др.) и разработке психокоррекционных мероприятий (Никифоров A.M., Рыбников В.Ю., Чепрасов В.Ю., Чугунова JI.H. и др., 1999; Михайлова Т.В., 2002; Гордеева Е.Г., Искандирова А.Б., Агапова М.В., 2002; Гордеева Е.Г., Белков С.А., Искандирова А.Б., 2003; Чугунова JI.H., Шойгу Ю.С., 2004 и др.). В то же время работы по исследованию состояния вегетативной и центральной нервной систем практически отсутствуют.

Наиболее перспективным методом объективной оценки функционального состояния ВНС является анализ вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Довгалетский П.Я., Гриднев В.И. и др., 1999; Щербатых Ю.В., 2000; Вейн А.М., 2002 и др.), который позволяет не только качественно и количественно оценить дисфункцию ВНС, но и определить степень напряжения регуляторных систем. В связи с этим, актуальным становится исследование состояния ВНС у спасателей МЧС России по данным анализа вариабельности сердечного ритма, а также определение влияния функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) на характер вегетативной дисфункции.

Цель исследования: оценка функционального состояния вегетативной нервной системы и определение по данным анализа вариабельности сердечного ритма критериев состояния дезадаптации у спасателей МЧС России.

Задачи:

1. Изучить распространенность вегетативной дисфункции у профессиональных спасателей МЧС России по результатам диспансерного наблюдения и анкетирования.

2. Определить основные варианты вегетативной дисфункции и наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма для выявления состояния дезадаптации у спасателей МЧС России.

3. Изучить особенности функционального состояния центральной нервной системы у спасателей по данным электроэнцефалографии и его влияние на характер вегетативной дисфункции.

Научная новизна. Выявлено, что распространенность вегетативной дисфункции у спасателей, определенная по результатам анкетирования, составляет 73%, что значительно превосходит данные, полученные при их профессиональных ежегодных осмотрах.

Впервые на основании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма определены основные варианты вегетативной дисфункции у спасателей. Показано, что наиболее значимыми для выявления состояния дезадаптации являются коэффициенты реактивности парасимпатической нервной системы, вычисляемые при проведении проб с управляемым дыханием и активным ортостазом, а так же интегральный коэффициент СОРС (суммарная оценка регуляторных систем), учитывающий параметры фоновой и реактивной кардиоритмограммы.

Выявлено, что признаки напряжения высших вегетативных центров чаще наблюдаются у лиц с дисфункцией диэнцефальных структур мозга, а признаки симпатикотонии — при дисфункции стволовых структур.

Практическая значимость. Обоснована необходимость включения специальных анкет в стандарты ежегодного обследования спасателей с целью раннего выявления признаков вегетативной дисфункции.

На основании полученных данных впервые определены и рекомендованы к практическому использованию наиболее информативные показатели анализа вариабельности сердечного ритма, как критерии состояния дезадаптации, что необходимо для своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий среди спасателей.

Определены основные варианты вегетативной дисфункции у спасателей, что позволит проводить дифференцированную комплексную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели распространенности вегетативной дисфункции, выявленные при анкетировании, значительно превышают аналогичные показатели, полученные в ходе ежегодных профессиональных осмотров i спасателей (73% и 15 % соответственно).

2. Наиболее информативными показателями вариабельности сердечного ритма, позволяющими определить состояние дезадаптации, являются: относительная мощность быстрых волн (HF%); коэффициенты реактивности парасимпатической нервной системы при ортостатической нагрузке (КЗ0/15) и при управляемом дыхании (дыхательный коэффициент); интегральный показатель состояния регуляторных систем (СОРС).

3. Характерными для спасателей были три варианта вегетативной дисфункции, которые связаны с изменением функционального состояния головного мозга.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV ВосточноЕвропейской конференции "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология" (Гурзуф, 2002); региональной конференции международного общества исследования качества жизни "Исследование качества жизни в медицине" (Санкт-Петербург, 2002); научной конференции с международным участием "Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)" (Санкт-Петербург, 2002); совместном заседании НТС клинического сектора и НТС по функциональной и лучевой диагностики ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Реализация работы и связь с НИР. Основные результаты исследования получены в ходе выполнения НИР единого тематического плана МЧС России за 2002 г. № 26/3.3.4 "Исследование и оценка функционального состояния спасателей и разработка комплекса профилактических и коррекционных мероприятий" и за 2003 г. № 15/3.3.5 "Оценка влияния профессионального стресса на развитие предпатологических состояний у спасателей МЧС России и эффективности их профилактики".

Полученные результаты реализованы в диагностическом и лечебном процессе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 105 отечественных и 30 зарубежных источников. В работе содержится 27 таблиц и 40 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Результаты специального анкетирования свидетельствуют о высокой распространенности ВД среди спасателей, которая значительно превышает показатели, полученные в ходе ежегодных профессиональных осмотров (73% и 15% соответственно) (р< 0,01). Распространенность ВД зависит от возраста, стажа работы спасателем и интенсивности выполняемых работ.

2. Характерными для спасателей были три варианта вегетативной дисфункции, определенных по результатам спектрального анализа ВСР (симпатикотония без напряжения высших вегетативных центров, напряжение высших вегетативных центров с сохранением симпатовагального баланса и сочетание напряжения высших вегетативных центров с симпатикотонией), которые встречались с равной вероятностью.

3. Состояние дезадаптации у спасателей характеризуется истощением регулирующих влияний ПСНС. Критериями для выявления состояния дезадаптации по данным анализа ВСР являются снижение мощности быстрых волн (HF%), снижение реактивности ПСНС при управляемом дыхании (КД) и ортостазе (КЗО/15). Информативным показателем для определения выраженности вегетативной дисфункции является интегральный показатель (СОРС), вычисляемый по 6 показателям фоновой и реактивной кардиоритмограммы.

4. Выявлена зависимость между характером вегетативной дисфункции и функциональным состоянием ЦНС. Признаки напряжения высших вегетативных центров чаще наблюдаются у лиц с дисфункцией диэнцефальных структур мозга, а признаки симпатикотонии - при дисфункции стволовых структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления вегетативной дисфункции среди спасателей целесообразно включить в план ежегодного диспансерного наблюдения за спасателями проведение анкетирования и анализ вариабельности сердечного ритма.

2. Для выявления состояния дезадаптации необходимо проведение каридоритмографии с обязательным использованием в качестве функциональных нагрузок пробы с управляемым дыханием и активным ортостазом. Снижение процентного вклада быстрых волн (HF%), дыхательного коэффициента и коэффициента 30/15 можно использовать в качестве критериев дезадаптации.

3. При проведении лечебно профилактических мероприятий и выборе медикаментозной терапии следует учитывать вариант вегетативной дисфункции, определяемый по результатам спектрального анализа кардиоритмограммы.

1. Алякринский Б.С., Адаптация в аспекте биоритмологии. в кн.: Проблемы временной организации живых систем. М.: Ин-т медико-биологических проблем МЗ СССР, 1980. - 571 с.

2. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. Принципы системной организации функций. М.: Наука, 1973.-С.5-61.

3. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М. Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. М.: Медицина, 2001. - 111 с.

4. Баевский Р.М, Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221с.

5. Баевский P.M. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. М., 1976. - С. 161 -175.

6. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии.-М.: Медицина, 1976. 295 с.

7. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина. 1997. С. 265.

8. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод, рекомендации // Вестник аритмологии. 2001.- N 24. - С. 65-87.

9. П.Барабай В.А. Перекисное окисление и стресс. Спб.: Наука, 1992. - 125с.

10. Барбараш JI.C., Барбараш НА., Барбараш O.JI. Личность, стресс и ИБС. -Кемерово: Изд-во Ин-та повышения квалификации учителей, 1999. -189с.

11. Барбараш НА., Миляева М.В., Тарасенко М.П. и др. Об одном из способов поведенческой профилактики повышения риска сердечнососудистых заболеваний у студентов медиков // Кардиология. - 1995-№7. - С. 44-48.

12. Березный Е.А. Рубин A.M. Практическая кардиоритмография. СПб.:. Науч.-произв. предприятие "Нео", 1997. - 120с.

13. Берсенева И.А. Оценка адаптационных возможностей организма у школьников на основе анализа вариабельности сердечного ритма в покое и при ортостатической пробе. Дис. канд. биол. наук. М., Российский Университет дружбы народов, 2000. 135 с.

14. Броновец И.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хроническими заболеваниями желчных путей и печени: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1983. - 32 с.

15. Бугров С.А., Пономаренко В.А. Медико-психологические вопросы обеспечения безопасности полетов в современных условиях // Косм, биология. 1987. - Т.21, №5. - С. 4-10.

16. Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение. Тезисы международного симпозиума 12-14 сентября 1996 г. Ижевск. 1996. С.225.

17. Вегетативные расстройства: Клиника, Диагностика, лечение. / Под ред.А.М.Вейна. М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2003. - 752 с.

18. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1998.- 740 с.

19. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991.-624 с.

20. Власов Ю.А., Яшков В.Г., Якименко А.В. и др. Метод последовательного парного анализа ритма сердца по интервалам RR. // Радиоэлектроника, физика и математика в биологии и медицине. Новосибирск, 1971. - С.9-14.

21. Воробьев В.И. Исследование математико-статистических характеристик сердечного ритма как метод оценки реакции лиц разного возраста на мышечную нагрузку: Дис. . канд. биол. наук. М.: ИМБП, 1978 - 178 с.

22. Воскресенский А.Д., Вентцель М.Д. Статистический анализ сердечного ритма и показателей гемодинамики в физиологических исследованиях. -М.: Наука, 1974.-221 с.

23. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. Наднозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов. СПб.: СОТИС, 1999. - 320 с.

24. Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды,тяжести и напряженности трудового процесса. Р 2.2.755-99. М.: Минздрав, 1999.

25. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация источников электрической активности мозга). Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2000. - 640 с.

26. Горбов В.Г. Клиническая характеристика сексуальных расстройств у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, заболевших вегетативной дистонией: Автореф. . дис. канд. мед. наук. -Харьков, 1991.-20 с.

27. Гордеева Е.Г., Белков А.А., Искандирова А.Б. Нарушение психоэмоционального статуса и их реабилитация // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. мед. реабилитации ГИУВ МО РФ. М., 2003. - С. 52.

28. Гордеева Е.Г., Искандирова А.Б., Агапова М.В. Психотерапия и психологическая реабилитация при посттравматическом стрессовом расстройстве у спасателей // Вест, восстановит, медицины. 2002. - № 2. - С. 37-40.

29. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и автоматического анализа ритмограмм: Дис. . д-ра. мед. наук. Каунас.: Мед. ин-т, 1972. - 285 с.

30. Жемайтите Д.И., Варонецкая Г.А., Соколов Е.Н., Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма // Физиология человека. 1985. -Т.11, №3. - С. 448 -456.

31. Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., Ложникова С.М. Функциональное значение некоторых феноменов ЭЭГ человека // Физиология человека. 1982. Т.8, №5.-С. 746-756.

32. Искандирова А.Б. Состояние психической дезадаптации, их особенности и психотерапевтическая коррекция у спасателей МЧС России: Автореф. . дис. кан. мед. наук. СПб., 2004. - 26 с.

33. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука, 1980.- 116 с.

34. Калью П.Ю. Сущностная характеристика понятия "здоровье" и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: Обзор, информ. М.: Медицина и здравоохранение, 1988. - 66 с.

35. Клецкин С.З. Проблема контроля и оценки операционного стресса (на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ). Дис. . д-ра мед. наук. -М.: Ин-т сердеч.-сосудистой хирургии АМН СССР. М., 1981. - 298 с.

36. Колков А.И. Гармония и творчество // Вопросы психологии 1989.-№1-С. 83-90.

37. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Международный симпозиум. Москва 27-30 апреля 1999 г. Тезисы докладов. М., 1999. С.320

38. Кузнецов А.Г. Адаптация человека к экстремальным условиям среды. -М.: Наука, 1979. 21 с.

39. Кузнецов В. И., Малышев И. Ю., Меерсон Ф. 3. Роль стресслимитирую-щих систем и феномена адаптивной стабилизации структур в адаптационной защите организма // Эколого-физиологические проблемы адаптации. М.: Б. и., 1994. - С. 140.

40. Кузьмин А.Г., Мельникова C.J1. Спектральные показатели ритма сердца у больных с синдромом вегетативной дистонии.

41. Ларцев М.А., Бобров А.Ф., Багдасаров М.Г. Оценка и прогнозирование профессиональной пригодности по особенностям психической адаптации персонала потенциально опасных производств// Медицина катастроф.-1997.-№1.-С. 83-91.

42. Лисицын Ю.П. Слово о здоровье. М.: Сов. Россия, 1986. - 192 с.

43. Лядов К.В., Эффективность применения новых компьютерных технологий для оценки эффективности медицинской реабилитации спасателей // Сб. тез. докл. М. - 1999. - С. 112.

44. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркулятор-ная дистония Чебоксары: Чувашия, 1995. - 250 с.

45. Максимов В.А. Изменения белкового обмена при длительной гипокинезии // Воен.-мед. журн. 1978. - N 2. - С. 73-75.

46. Малиновекая Н. К., Перцов С. С., Соеновекий А. С. и др. Эмоциональный стресс и уровень мелатонина в крови // Вестн. Рос. АМН. 1997. - N 7. -С. 51-54.

47. Математические методы анализа сердечного ритма. / Под ред. В.В. Парина, P.M. Баевского. М.: Наука, 1968. 251с.

48. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М: Hypoxia Medical LTD, 1993. 331 с.

49. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М., Медицина. 1988. - 256 с.

50. Миронова Т.В., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм). Челябинск, 1998. - 162 с.

51. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200с.

52. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. 2-е, перераб. и доп. Иваново: Иван. гос. мед. акад., 2002. - 290 с.

53. Михайлова Т.В. Оценка и прогноз профессиональной пригодности личного состава специальных подразделений МВД РФ к деятельности в чрезвычайных и экстремальных ситуациях: Автореф. дис. кан.мед.наук. СПб., 2002. - 21 с.

54. Мордвицкая И.Ю. Экспресс оценка состояния здоровья человека в системе обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям объектового уровня: Автореф. дис. . кан. мед. наук. - М., 2000. - 29 с.

55. Недвицкая Г.Д. Микронасосная гемодинамическая функция миокарда. -М.: Наука и техника, 1989.- С. 30-31.

56. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Проблемы медико-психологической реабилитации участников войн со стресс-провоцированными аддиктивными расстройствами // Клинич. медицина и патофизиология, -1995, № 2. С. 81-87.

57. Нидеккер И.Г. Выявление скрытых периодичностей методом спектрального анализа. Дис. . канд.физ-мат. наук. М.: ВЦ АН СССР, 1968.- 131 с.

58. Никифоров A.M., Рыбников В.Ю., Чепрасов В.Ю. и др. Инструкция по психологической и фармакологической коррекции личного состава поисково-спасательных служб и формирований МЧС России. СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 1999. - 31 с.

59. Новиков B.C., Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. СПб.: Наука, 1995. - 157 с.

60. Новиков B.C. Иммунофизиологические механизмы адаптации к экстремальным воздействиям // Физиология человека. 1996. - Т. 22, № 2.- С. 25-34.

61. Новиков B.C., Горанчук В.В., Шустов Е.Б. Физиология экстремальных состояний. СПб.: Наука, 1998. - 247 с.

62. Новиков B.C., Шустов Е.Б., Горанчук В.В., Коррекция функциональных состояний при экстремальных воздействиях. СПб.: Наука, 1998. - 544с.

63. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. — JL: Медицина, 1983. 223 с.

64. Парин В.В., Баевский P.M. Введение в медицинскую кибернетику. М.: Медицина, 1966. - 220 с.

65. Парин В.В., Баевский P.M., Волков Ю.Н., Газенко О.Г. Космическая кардиология. JL: Медицина, 1967. С.206.

66. Парценяк С.А. Стресс. Вегетозы. психосоматика. СПБ.: АВК, 2002. 384с.

67. Поворинский А.Г. Заболотных В.А. Пособие по клинической электроэнцефалографии. 1987г. с.21-22.

68. Пономаренко В.А. Психофизиологические основы подготовки летного состава к действиям в нестандартных ситуациях // Авиакосмическая и экологическая медицина 1992 - Т.26,№3. - С. 18-24.

69. Пономаренко В.А., Ступаков Г.П., Тихончук B.C. Нормограммы для определения некоторых интегральных показателей биологического возраста и профессионального здоровья. М.: ВЦ АН СССР, 1991. С.51.

70. Приказ МЗ РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14.03.96 № 90.

71. Приказ МЧС России «О порядке бесплатной медицинской реабилитации спасателей в Российской Федерации» от 18.12.1996 №806.

72. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца.// Кардиология. 1996. №10. С.87 97.

73. Сапов И.А., Новиков B.C., Неспецифические механизмы адаптации человека. Л., 1984. 46 с.

74. Святогор И. А. Классификация ЭЭГ паттернов и их нейрофизиологическая интерпретация при дезадаптивных расстройствах. 2001г. с. 11-12.

75. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. Пер. с англ. М.: Медгиз, 1960. С.275.

76. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство /АМН СССР; Л.И. Ауин, А.Г. Бабаева, В.Г. Гельфанд и др.; Под ред. Д.С. Саркисова. М.: Медицина, 1987. - 448с.: ил.

77. Ступаков Г.П., Турзин П.С. Проблемы увеличения профессионального долголетия // Экономика и коммерция. 1992. - Вып.2. - С.52-55.

78. Типовые режимы работы спасателей в ходе ликвидации чрезвычайных ситуаций (утверждены 04.09.96. зам. Министра РФ по делам чрезвычайных ситуаций, гражданской обороны и ликвидации последствий стихийных бедствий).

79. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Новосибирск.1999.С.264.

80. Фокин А.С. Нейрогенная гиперхолестеринемия и атеросклероз. ЭЛБИ -СПБ.: 2001. 192с.: ил.

81. Функциональные системы организма: Руководство/ Под ред. К.В.Судакова. М.: Медицина, 1987. 432 е.; ил.

82. Хамуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз. Л.: Медицина, 1982. - 147с.

83. Хаспекова Н. Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга. Дис. докт.мед.наук. М., Ин-т ВНДД996. 236 с.

84. Шлык Н.И. Сердечный ритм и центральная гемодинамика при физической активности у детей. Ижевск. 1991. С 417.

85. Шойгу Ю.С. Профессиональный психологический отбор курсантов вузов МЧС России // Автореф. дис. . канд. психол. наук: 05.26.02- СПб., 2003.- 17с.

86. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: Значение для оценки и прогноза заболеваний. //Кардиология. 1997. №2. С.61 67.

87. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart fluctuation: a quantitativeprobe of beat to beat cardiovascular control. //Science, 1981.V.213. P.220-222.

88. Alexandersen P., Haarbo J., Byrjalsen I. et al. Natural androgens inhibit male atherosclerosis: A study in castrated, cholesterol fed rabbits //Circ. Res. -1999. -V.84. -P. 813-819.

89. Appel M.L.et al. // Am. Coil Cardiol.- 1989.- Vol. 14.- P. 1139-1148.

90. Babloyantz A., Destexhe A. Is the normal heart a periodic oscillator? //Biol. Cybern.1988, V.58. P.203-211.

91. Beaton R, Murphy S, Johnson C, Pike K, Corneil W. Coping responses and posttraumatic stress symptomatology in urban fire service personnel. J Trauma Stress 1999 Apr; 12(2): 293-308.

92. Bigger J.T.etal.//Circulation.- 1992.-Vol. 85.-P. 164-171.

93. Calne D.B., Calne S.S. Normality and disease //Can.J.Neurol. Sci.-1988.-V.15.-№l-P.34.

94. D'Andrea LM, Waters C.Predicting post-incident stress in emergency personnel: a guide for mental health professionals on critical incident stress management teams. Int J Emerg Ment Health 2000, Winter; 2(1): 33-41.

95. Grossman P., Watkins L.,Lown B. Parasympathetic cardiac control heart -rate variability and psychological stress in coronary artery disease.//Circulation.-1995.-V.92.-Suppl.l.-№ 0689.

96. Heart rate variability. Standards of measurement,physiological interpretation, and clinical use //European Hearn Journal/ 1996 - Vol.17. N 17.-P. 354-38.

97. Hoopen M., Bongearis J. The scatergram.// J. Cardiovasc. Res. 1969. V.3. 218-226.

98. Kirschenbaum A., Oigenblick L., Goldberg AI. Well being, work environment and work accidents. Soc Sci Med 2000 Mar; 50(5): 631-9.

99. Landrigan P., Claudio Z. Heart rate variability: a new physiologic marker of autonomic neurotoxicity .//J.Pediatr.-1997.-V. 130.-P.691 -692.

100. Maliani A. // Kardiol Pol.- 1998.- N 9.- C.47-56. ^ .

101. Malik M., Camm A.J. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure. //Am. J. Cardiol. 1993.V.72. P.821-822.

102. Malliani A., Lombardi F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: atool to explore neural regulatory mechanisms. //Br. heart J. 1994. V.71. P.l-2.

103. Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Delucchi KL, Best SR, Wentworth A. Longitudinal course and predictors of continuing distress following critical incident exposure in emergency services personnel J Nerv Ment Dis 1999 Jan; 187(1): 15-22.

104. Miyamoto M. et al. // Nippon Rinsho.- 1992.- N 4).- P. 717-722.

105. Moran C, BrittonNR. Emergency work experience and reactions to traumatic incidents. J Trauma Stress 1994 Oct; 7(4): 575-85.

106. Mustajbegovic J, Zuskin E, Schachter EN, Kern J, Heimer S, Vitale K, Nada T. Am J Ind Med 2001 Jul; 40(1): 55-62 Am J Ind Med 2001 Jul; 40(l):55-62.

107. North CS, Tivis L, McMillen JC, Pfefferbaum B, Spitznagel EL, Cox J, Nixon S, Bunch KP, Smith EM. Psychiatric disorders in rescue workers after the Oklahoma city bombing. Am J Psychiatry 2002 May; 159(5): 857-9.

108. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S et. al. Ppower spectral analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker of supatho-vagal interaction in man and conscious dog. //Circ.Res. 1986. V.59. P. 178-193.

109. Pomeranz M.,Macauly R.J.B., Caudill M.A. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. //Am. J. Physiol. 1985.V.246. P.151-153.

110. Posttraumatic Stress Disorder. Acute and Long-term Responses to Trauma and Disaster. Edited by Carol S. Fullerton, RJ. Ursano. American Psychiatric Press, Inc., Washington. -1997. - 296 p.

111. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability. //Ergonomics 1973. V.16 N1. P. 17-32.

112. Sloan R.P., Shapiro P. A., Badiella E. e.a. Temporal stability of heart period variability during a resting baseline and in response to psychological challenge.//Psychophysiology.-1995.-V.32.-P. 191-196.

113. Thompson J. Psychological impact of body recovery duties. J R Soc Med 1993 Nov; 86(11): 628-9.

114. Ursano RJ; Fullerton CS; Kao TC; Bhartia VR. Longitudinal assessment of posttraumatic stress disorder and after exposure to traumatic death/J Nerv MentDis, 1995 Ja, 183:1, 36-42.

115. Weiss DS, Marmar CR, Metzler TJ, Ronfeldt HM.Predicting symptomatic distress in emergency services personnel.J Consult Clin Psychol 1995 Jun; 63(3):361-8.

116. Woo M.A., Moser D., Stewenson L.W. Relationship of 6-minute walk test to heart rate variability in advanced heart failure.//Circulation 1995 -V.92.-Suppl.l.-№ 1184.