автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмы диагностики метаболического синдрома клинико-лабораторных данных у лиц с артериальной гипертензией, проживающих на территории РФ

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1. Современные представления о метаболическом синдроме и подходах к его диагностике.

1.1. Медико-социальная актуальность проблемы выявления метаболического синдрома.

1.2. Патогенез метаболического синдрома при артериальной гипертензии.

1.3. Диагностика метаболического синдрома.

1.3.1. Биохимические критерии метаболического синдрома.

1.3.2. Клинические критерии метаболического синдрома.

1.3.3. Диагностика артериальной гипертензии.

1.4. Лечение метаболического синдрома.

2. Компьютерные системы интеллектуальной поддержки принятия лечебно-диагностических решений.

2.1. Экспертные системы в медицине.

2.2. Компьютерные системы в диагностике метаболического синдрома и его компонентов.

2.3. Краткая характеристика компонентов экспертной системы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика применяемых в исследовании методов.

2.2.1. Характеристика статистических методов, использованных для обработки данных.

2.2.2. Оболочка "РЕПРОКОД".

2.2.2. Интерфейс пользователя и ввод данных в компьютерную консультативную систему на базе оболочки РЕПРОКОД.

Глава 3. Результаты и их обсуждение.

3.1. Оценка частоты встречаемости метаболического синдрома по версиям ВОЗ и ATPIII) и отдельных его компонентов у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих на территории Российской Федерации.

3.2. Анализ причин различия частот определения метаболического синдрома по версиям ВОЗ и АТРШ у пациентов с артериальной гипертензией.

3.3. Разработка диагностических алгоритмов определения метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией на основе клинико-лабораторных данных.

3.4. Создание компьютерной консультативной системы, реализующей алгоритмы диагностики метаболического синдрома по версиям ВОЗ и ATPIII у пациентов с артериальной гипертензией, а также диагностики типа артериальной гипертензии.

3.4.1. Разработка признакового пространства для составления эталонных описаний компонентов метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией.

3.4.2. Разработка структуры диагностических заключений и системы решающих правил.

3.4.3. Создание компьютерной консультативной системы по диагностике метаболического синдрома.

В настоящее время большой интерес исследователей и практикующих врачей вызывает проблема инсулинрезистентности [Симоненко В.Б. и др., 2004], находящаяся в основе, так называемого, метаболического синдрома (МС) или синдрома X, впервые описанного G. Reaven в 1988 г. [Reaven G., 1988]. G.Reaven высказал предположение, что нарушение толерантности к глюкозе, снижение липопротеидов высокой плотности и повышение липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, а также артериальная гипертензия имеют в своей основе инсулинрезистентность. Сочетанность компонентов перечисленных нарушений в составе метаболического синдрома, как показано исследованиями последнего десятилетия, значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета [Katzmarzyk Р.Т. et al., 2005; Kip К.Е. et al. 2004], по сравнению с риском, связанным с наличием у пациента одного компонента МС. Так, например, сочетание артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями у женщин ряд исследователей связывают с увеличением риска сердечнососудистых заболеваний в 5,9 раз, а у мужчин - в 2,3 раза по сравнению с риском, связанным с изолированной артериальной гипертензией [Wilson P.W. et al, 1999; Malik S. et al. 2004].

Тем не менее, следует отметить, что выявление МС до настоящего времени не стало распространенным методом оценки риска сердечнососудистых заболеваний. Ограниченность использования МС как значимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также как эффективного средства мониторирования результатов лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию отдельных компонентов МС, имеет несколько объективных причин. Одна из них заключается в наличии нескольких определений (алгоритмов вычисления) МС. За время, прошедшее с момента первого описания МС, появилось более 10 его определений. В последние годы наиболее используемыми являются две версии определения МС - версия, предложенная в 1998 г. рабочей группой ВОЗ, и версия, предложенная в 2001 г. экспертами Национального института здоровья США - Adult Treatment Panel III (ATP III).

Выявление МС по версии ВОЗ основывается на выявлении отклонения от нормы следующих трех комплексных показателей: 1) наличие артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление (АД) выше 160 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.); 2) повышение уровня триглицеридов (ТГ) плазмы (>1,69 ммоль/л) и/или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (<0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин); 3) центральное ожирение (отношение окружность талии к окружности бедер >0,90 для мужчин, >0,85 для женщин) и/или индекс массы тела (ИМТ) >30

Г) кг/м". Для диагностирования МС необходимо наличие любых двух из перечисленных выше трех комплексных компонентов при одновременном наличии у пациента либо сахарного диабета 2 типа (СД2), либо повышенного уровня глюкозы натощак, либо нарушенной глюкозной толерантности (НТГ), либо инсулиновой резистентности (ИР).

Выявление МС по версии ATP III основывается на выявлении отклонения от нормы следующих пяти показателей: 1) величина окружности талии (ОТ) более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин; уровень ТГ более 1,69 ммоль/л; 2) уровень ХС ЛПВП менее 1,29 ммоль/л -для женщин и менее 1,04 ммоль/л - для мужчин; 3) систолическое АД более 130 мм рт.ст и/или диастолическое АД более 85 мм.рт.ст.; 4) уровень глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л. Для диагностирования МС достаточно наличия любых трех из перечисленных выше пяти признаков.

Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости МС (от 36% до 70%) в различных субпопуляциях населения, имеющих одно из перечисленных нарушений: артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет 2 типа, нарушение углеводного обмена, по сравнению с частотой встречаемости МС в общей популяции (10-12%) [de Ferranti S.D. et al. 2004, Alvarez Leon E.E. et al., 2003; Oh J.Y. et al. 2004; Wyszynski D.F. et al., 2005]. Так, например, в исследовании, проведенном в Италии среди пациентов с артериальной гипертензией, частота выявления МС по версии ATPIII составила 34% [Schillaci G. et al., 2004], а в аналогичном исследовании, проведенном в Испании частота выявления МС по версии ВОЗ составила 62% [Vazquez Vigoa A et al, 2003]. По данным испанских ученых, изучавших группу пациентов с ожирением, частота выявления МС в этой субпопуляции составила 49% по версии АТРШ и 69% по версии ВОЗ [Vidal J et al., 2005]. В исследовании, проведенном в Греции, частота выявления МС в популяционном исследовании (4153 пациента) составила 23,6%, а в субпопуляции пациентов с сахарным диабетом 2 типа составила 69,8% по версии ATPIII [Athyros VG et al., 2004].

Таким образом, актуальной является не только проблема выявления частоты метаболического синдрома в популяции в целом, но также в отдельных субпопуляциях населения, характеризующихся наличием того или иного заболевания (ожирение, гипертония и т.п.), т.к. результаты такого рода исследований необходимы для более обоснованного планирования объема профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако, до настоящего времени нет четкого представления о том, какое из определений МС позволяет более эффективно выявлять риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, одновременное использование двух версий определения МС приводит к разным результатам. Так, в исследовании, проведенном испанскими учеными по версии ВОЗ, метаболический синдром был выявлен у 17.9%, а по версии ATP III - у 23.5% обследуемых [Alvarez Cosmea A et al., 2005]. При анализе же результатов обследования афро-американской популяции были получены противоположные результаты в частоте встречаемости МС, а именно по версии ВОЗ МС был выявлен у 24.9 %, а по версии АТРШ - у 16.5% [Earl S. Ford А., 2003].

Кроме того, определение МС требует оценить все компоненты, включенные в различные версии МС, включая такие показатели, как триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, а также результаты тестов, позволяющих выявить инсулинрезистентность. Однако, проведение этих исследований не всегда доступно при проведении крупномасштабных популяционных исследований. Для преодоления указанной проблемы были сделаны попытки проведения исследований, направленных на оценку частоты выявления МС, по неполному набору компонентов (например, по 4 вместо 5). При этом результаты таких исследований сильно искажены (занижены) и не позволяют провести их сравнение с результатами других аналогичных исследований. Еще одной возможностью идентификации МС при неполном наборе измеренных компонентов МС является использование дополнительных факторов риска, отражающих патологические изменения в организме, сопровождающие МС. Так, в последнее время появляется все больше работ, указывающих на то, что с МС ассоциируются также такие нарушения, как микроальбуминурия, воспалительные процессы, нарушения протромбинового статуса и «жирная» печень [Шевченко О.П., 2004].

В ряде исследований также показано, что риск развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) тесно связан с изменениями в системе свертывания крови, с увеличением уровня С-реактивного белка [Преображенский Д.В. и др. 2003], с воспалительными процессами в организме, которые, в свою очередь, связаны с изменениями уровня инсулина, а также уровня эстрогенов в организме женщины. Изменения в уровнях перечисленных гормонов, в свою очередь, отражаются на большинстве биохимических показателей, а также на ранних изменениях функции отдельных органов и систем организма. Кроме того, показано, что инсулинрезистентность, рассматриваемая большинством исследователей как патогенетический фактор развития МС и ССЗ, сопровождается характерными изменениями ЭКГ (увеличение длительности QT интервала и др.) [Veglio М. et al., 2004]. В последнее время накапливается все больше данных о роли мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимой с другими метаболическими факторами риска. Обнаружено, что у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточностью наблюдается более высокий уровень мочевой кислоты, чем в здоровой популяции [Кобалава Ж.Д. и др., 2002; Alderman МН 2001]. Согласно результатам отечественных и зарубежных исследований, существенный вклад в развитие МС вносит выраженная гипертрофия левого желудочка [Диденко В.А., Симонов Д.В. 1999; Davis C.L. et al., 2002]. Вместе эти нарушения формируют условия, в которых значительно возрастает риск развития МС, атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета 2 типа [Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004].

Вышесказанное делает актуальным раннее выявление МС и всего комплекса патологических изменений в разных системах организма, сопровождающих его, специалистами практического здравоохранения, с целью предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний и развития сахарного диабета, которые, в свою очередь, являются одной из основных причин повышения смертности населения [Hanson RL, 2002; Pyorala М., 2000].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что практически все системы организма и органы (почки, система свертывания крови и др.) вовлечены в той или иной степени в патологический процесс, сопровождающий МС, что позволяет надеяться на получение новых диагностических алгоритмов для выявления МС на неполном наборе компонентов МС, но с привлечением других, более простых в определении, показателей, отражающих изменения в организме пациента с МС. В связи с вышесказанным следует отметить, что создание таких алгоритмов может существенно расширить список используемых для диагностики МС признаков.

Таким образом, оба алгоритма определения МС (по версиям ВОЗ и ATPIII), а также выявление нарушений в различных системах организма, сопровождающих развитие МС, требует планирования, проведения и интерпретации результатов исследования значительного числа показателей, что существенно осложняет их использование практикующими врачами. Для активного использования выявления МС в практике, как значимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и метода контроля за состоянием основных систем организма в процессе лечения, необходимо создать инструмент интеллектуальной поддержки деятельности врача на основе современных информационных технологий, к числу которых относятся компьютерные консультативные системы.

Использование компьютерных консультативных систем (ККС) в клинической практике в настоящее время представляется актуальным по нескольким причинам. Во-первых, они подсказывают врачу вероятные диагностические решения, которые можно принять на основании собранных данных. Количество диагностических гипотез, принимаемых к рассмотрению, становится менее зависимым от личного опыта и знаний врача, благодаря чему уменьшается вероятность пропустить и не выявить какое-либо заболевание, картина которого сходна с наблюдаемой симптоматикой. Данное обстоятельство особенно значимо для начинающих врачей и специалистов общего профиля, к которым пациент обычно и обращается. Во-вторых, база данных, включенная в ЭС, учитывает современные представления по проблеме, для которой была создана, что позволяет ей реализовать обучающую функцию, подсказывая врачу не только необходимый объем клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента, но также и алгоритмы принятия решений, обобщающие знания экспертов по данной проблеме.

В связи с этим представляется актуальным создание компьютерной консультативной системы для оказания интеллектуальной поддержки врача, как при сборе данных, так и при интерпретации собранных результатов обследования пациента с целью выявления МС, что при наличии даже карманного компьютера позволит использовать компьютерную консультативную систему в практической деятельности врача непосредственно на рабочем месте.

Цель работы: создание алгоритмов диагностики метаболического синдрома на основе клинико-лабораторных данных у лиц с артериальной гипертензией, проживающих на территории Российской Федерации.

Задачи:

1. Оценить частоту встречаемости метаболического синдрома (по версиям ВОЗ и ATPIII) и отдельных его компонентов среди пациентов с артериальной гипертензией, проживающих на территории Российской Федерации.

2. Проанализировать причины различия частот определения метаболического синдрома по версиям ВОЗ и АТРШ у пациентов с артериальной гипертензией.

3. Разработать диагностические алгоритмы определения метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией на основе клинико-лабораторных данных.

4. Создать компьютерную консультативную систему для поддержки деятельности практикующего врача, включающую алгоритмы диагностики метаболического синдрома и типов артериальной гипертензии у пациентов с артериальной гипертензией.

Новизна исследования

Предложена модификация диагностики МС по версии ВОЗ, что позволило согласовать два определения МС (ВОЗ и ATPIII) и рассматривать их как две степени выраженности МС. Получены диагностические правила, позволяющие диагностировать легкую степень выраженности МС (версия

11

ATPIII) и тяжелую степень выраженности МС (модифицированная версия ВОЗ) у лиц с артериальной гипертензией. Впервые разработан диагностический алгоритм определения МС у больных с артериальной гипертензией на основе расширенного списка клинико-лабораторных данных с чувствительностью 92% и специфичностью 100%. Впервые создана компьютерная консультативная система по определению типа артериальной гипертензии и диагностике метаболического синдрома у пациентов с гипертонией.

Практическая значимость

Созданные диагностические правила позволяют выявлять две степени выраженности (легкую и тяжелую) МС у лиц с артериальной гипертензией, и, следовательно, осуществлять выбор адекватных лечебных мероприятий. Компьютерная реализация правил позволяет ускорять процесс диагностирования МС, а также оказывать консультативную помощь непосредственно на рабочем месте врача. Разработанная компьютерная консультативная система по диагностике метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией может быть использована при обучении студентов и ординаторов, специализирующихся как по кардиологии, так и по смежным специальностям (терапия, эндокринология, гинекология и др.).

Выводы

1. Выявлено, что частота встречаемости метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией по версии, предложенной экспертами Национального института здоровья США (ATPIII), составила 72%, а по версии, предложенной рабочей группой ВОЗ, - 17%. В группе мужчин метаболический синдром был выявлен у 62% по версии ATPIII и у 19% по версии ВОЗ. В группе женщин метаболический синдром был выявлен у 76% по версии ATPIII и у 16% по версии ВОЗ.

2. Показано, что полученное в настоящей работе и отмечаемое в литературе различие в частоте выявления метаболического синдрома по версиям ATPIII и ВОЗ связано:

- с различными пороговыми значениями показателей, входящих в обе версии его определения (причем с более выраженными изменениями показателей по версии ВОЗ),

- с разными антропометрическими показателями, используемыми для оценки ожирения (окружность талии, окружность талии/окружность бедер, индекс массы тела), частота отклонения которых от нормы различна у мужчин и женщин.

Предложен модифицированный вариант определения метаболического синдрома по версии ВОЗ, в котором в качестве антропометрического показателя ожирения используется показатель абдоминального ожирения -окружность талии, причем частоты выявления метаболического синдрома по модифицированной версии ВОЗ и по традиционной версии ВОЗ практически не изменились и составили 17%, против 16%, соответственно.

3. Определение метаболического синдрома одновременно по двум версиям: по версии ATPIII и модифицированной версии ВОЗ позволяет выделить две формы МС по степени тяжести:

- наличие метаболического синдрома по версии ATPIII при одновременном отсутствии МС по версии ВОЗ характеризует легкую степень выраженности МС;

- наличие метаболического синдрома по обеим версиям одновременно характеризует тяжелую степень выраженности метаболического синдрома.

4. Получены решающие правила, позволяющие даже в отсутствие полного набора измерений компонентов метаболического синдрома диагностировать его с чувствительностью 92% и специфичностью 100% при использовании комплекса стандартно определяемых у пациентов с артериальной гипертензией клинико-лабораторных показателей (данные анамнеза, ЭКГ, клинического анализа крови и мочи).

5. Создана компьютерная консультативная система, в которой реализованы алгоритмы диагностики метаболического синдрома по версиям ВОЗ и ATPIII у пациентов с артериальной гипертензией, а также алгоритмы диагностики типа артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Для использования разработанных в настоящей работе диагностических правил, позволяющих выявить две степени выраженности (легкую (ATPIII версия) и тяжелую (модифицированная версия ВОЗ)) метаболического синдрома (МС) у лиц с артериальной гипертензией, должны быть получены следующие параметры:

- антропометрические характеристики (рост (см), вес (кг), окружность бедер (см) и окружность талии (см));

- анамнестические данные (длительность ожирения (годы); наличие сахарного диабета, прием гипотензивной терапии (да/нет); наличие сахарного диабета, ожирения у родственников первой линии;

- наличие следующих сопутствующих заболеваний (да/нет): ИБС (стенокардия), холецистит, панкреатит, пиелонефрит);

- данные лабораторных исследований крови (количество лейкоцитов (*109/л), уровень мочевой кислоти (мкмоль/л), уровень глюкозы натощак (ммоль/л); холестерин липопротеидов высокой плотности (ммоль/л); триглицериды (ммоль/л)) и мочи (удельный вес (г/л); сахар (ммоль/л));

- данные инструментальных методов исследования (результаты ЭКГ исследования, в том числе частота сердечных сокращений, PQ (мсек), QT (мсек), Т-положительный), а также диагностические заключения по результатам ЭКГ исследования (наличие постинфарктного кардиосклероза, гипертрофии левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); артериальное давление (мм рт.ст.), измеренное по методу Короткова.

Затем, воспользовавшись диагностическими таблицами, приведенными 4 на страницах 88-91 (глава «Результаты и их обсуждение») необходимо осуществить суммирование диагностических коэффициентов, соответствующих выявленным у пациента признакам, для каждого из дифференцируемых состояний. То состояние, в пользу которого накопленная сумма баллов окажется выше, рассматривается как наиболее вероятное у конкретного пациента. В соответствии с правилом 1-го уровня пациент может быть отнесен либо к группе пациентов, у которых МС имеет место по обеим версиям (группа 3), либо к смешанной группе (группа 1 + группа 2), в которую входят пациенты без МС (группа 1) или с МС, выявленным только по одной версии (группа 2). Если пациент отнесен к группе 3 (пациенты с МС по обеим версиям, т.е. с тяжелой степенью выраженности МС), то диагностическая процедура заканчивается. Если пациент отнесен правилом первого уровня к смешанной группе (группа 1 + группа 2), то используется правило 2-го уровня для отнесения пациента к одному из двух состояний: отсутствие МС по обеим версиям (группа 1) или наличие МС только по одной версии, а именно ATPIII (группа 2).

Таким образом, в результате последовательного применения правил 1-го и 2-го уровня каждый пациент будет отнесен к одному из трех состояний: отсутствие МС, наличие МС только по версии ATPIII (легкая степень выраженности МС), наличие МС по двум версиям одновременно (тяжелая степень выраженности МС). При этом возможно использование предложенного способа диагностики МС с применением двухуровнего правила и в тех случаях, когда один из компонентов МС не определен или отсутствует возможность провести его измерение.

2. Для использования созданной компьютерной консультативной системы, позволяющей осуществить диагностику метаболического синдрома по двум версиям его определения (версии ВОЗ и ATPIII), а также выявить форму артериальной гипертензии (первичная/вторичная), необходимо воспользоваться Практическим руководством, приведенном в Приложении 3 настоящей работы.

1. Алешин С. Метаболический синдром X: состояние высокого риска. -М: Ортомолекулярная медицина, 2003, 120 с.

2. Алмазов В.А. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром.-СПб: Изд-во СПбГМУ, 1999, С. 75-86.

3. Андреева Г.Ф., Оганов Р.Г. Качество жизни у пациентов, страдающих артериальной гипертонией .//Терапевтический архив.-2002 №1 - С. 816.

4. Бохуа Н.К. и др. Экспертная система диагностики различных форм артериальной гипертензии.//Известия АН СССР. Техн. Кибернетика.-1982-№6-С. 183-190.

5. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению .//Русский медицинский журнал. -2001 №2 - С. 56 - 60.

6. Геловани В.А., Ковригин О.В. Экспертные системы в медицине. // Математика и кибернетика 1987 - №3 - С. 5-9.

7. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002, С. 39 47.

8. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1970, С. 72-81.

9. Диденко В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. // Лабораторная медицина 1999 - №2 - С. 15-21.

10. Диденко В.А., Симонов Д.В. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертонии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности // Клиническая медицина. 1999. - № 6. - С. 28-32.

11. Диденко В.А., Симонов Д.В. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы иклинической картины гипертонической болезни. // Терапевтический архив. 1999 - №1 - С. 26-31.

12. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром. // Терапевтический архив. 2002 - №10 - С. 7-12.

13. Искусственный интеллект. Справочник в 3-х томах. Системы общения и экспертные системы. Том 1. Под редакцией Попова Э.В.- М.: Радио и связь, 1990-С. 200.

14. Кивва В.Н. Метаболический синдром у мужчин пожилого и старческого возраста и его лечение.: Автореф. дисс. . д.м.н. Рост. гос. мед. ун-т -Волгоград-2000- 18 с.

15. Киликовский В.В., Олимпиева С.П. Технология создания компьютерных консультативных экспертных систем для интеллектуальной поддержки принятия медицинских решений. Часть 1. // Врач и информационные технологии 2004 - №9 - С. 22-27.

16. Киликовский В.В., Олимпиева С.П. Технология создания компьютерных консультативных экспертных систем для интеллектуальной поддержки принятия медицинских решений. Часть 2. // Врач и информационные технологии 2004 - №5 - С. 64-69.

17. Кобалава Ж.Д. и др. Мочевая кислота маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений? // Русский медицинский журнал. - 2002 -Том 10 - № 10 - С. 545-547.

18. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Метаболический синдром: принципы лечения. // Русский медицинский журнал. 2005 - №7 - С. 451-458.

19. Кобринский Б.А. Искусственный интеллект и медицина: особенности прикладных консультативных систем. // Al NEWS. Новости искусственного интеллекта 2002 - №4 - С. 24-28.

20. Кобринский Б.А. Медицинские экспертные системы: проблемы создания и перспективы применения. // Компьютерная хроника 1993 -№7 - С. 27-37.

21. Корвигин О.В. Смолянинов Н.Д., Чмырь А.Я. Экспертные диагностирующие системы. // Изв. АН СССР. Техническая кибернетика- 1982 -№5 С. 119-217.

22. Кузин А.И., Ленгин Ю.А. Метаболический синдром: клинические и популяционные аспекты. Челябинск, 2001, С. 7-27.

23. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома. // Кардиология. 2004 - №9 - С. 4-8.

24. Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорезистентность- факторы риска и составная часть метаболического синдрома. // Терапевтический архив. 2001 - №12 - С. 5-8.

25. Мухин Н. и др. Секреты метаболического синдрома. // Врач. 2005 -№4 - С. 8-14.

26. Мычка В.Б. и др. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. // Consilium medicum. Приложение-2001 С. 25-31.

27. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. // Consilium-Medicum. 2001 -Том 3 №1 - 30 с.

28. Нильсон Н.Д. Принципы искусственного интеллекта. М.: Мир, 1985 -185 с.

29. Попов Э.В. Экспертные системы. М.: Наука, 1987 - 285 с.

30. Представление и использование знаний. Под ред. Уэно X., Исидзука М. -М.: Мир, 1989-220 с.

31. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний. // Международный медицинский журнал. 2001 - №7(3) - С. 6 - 10.

32. Преображенский Д.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов). // Consilium medicum. 2003 - №11 - С. 25-31.

33. Ройтберг Г.Е. и др. Роль инсулинрезистентности в диагностике метаболического синдрома. // Кардиология 2004 - №3 - С. 94-99.

34. Рязанов А.С., Аракелянц А.А., Юренев А.П. Патогенез артериальной гипертонии в рамках метаболического синдрома. // Терапевтический архив. 2003 - №3 - С. 86-88.

35. Середа Е.Н., Родионова Т.А. Формализация структуры знаний в экспертных системах медицинской диагностики. // Компьютеризация в медицине.: Сб. науч. трудов. Воронеж - 1993 - С. 107-113.

36. Симоненко В.Б. и др. Метаболический синдром: современные подходы к диагностике и принципы лечения. // Военно-медицинский журнал. -2004 №7 - С. 16-22:

37. Смирнова Е.Н. Метаболический синдром: клиническая характеристика, гормональные и гемодинамические механизмы ремоделированиямиокарда, оптимизация диагностики и лечения.: Автореф. дисс. д.м.н. / Перм. гос. мед. акад. Пермь - 2002 - 45 с.

38. Таперова Л.Н., Кобринский Б.А. Экспертные медицинские системы. Обзорная информация. // Приборы, средства автоматизации: Сб. науч. трудов. М. - 1987, вып.2 - С. 3-27.

39. Уотермен Д. Руководство по экспертным системам. М.: Мир, 1989 -340 с.

40. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2004 - С. 102-107.

41. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Consilium medicum. 2002 - №11 - том 4 - С. 587-92.

42. Чазова И.Е. Алгоритм диагностики и лечения артериальной гипертензии. // Consilium medicum. 2002 - №3 - С. 10-18.

43. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. // Consilium medicum. 2002 - №1 - С. 587 - 590.

44. Шевченко О.П. и др. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004 С. 11-21.

45. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома. // Русский медицинский журнал. 2002 -№27 - С. 1255-1257.

46. Экспертные системы: принципы работы и примеры. Под ред. Форсайта Р. М.: Радио и связь, 1987 - 200 с.

47. Элти Дж., Кумбс М. Экспертные системы: концепции и примеры. М: Финансы и статистика, 1987- 191 с.

48. Abdul-Rahim HF, Husseini A, Bjertness Е, Giacaman R, Gordon N, Jervell J: The metabolic syndrome in the West Bank population: an urban-rural comparison. Diabetes Care, 2001, 24: 275-279.

49. Alderman MH: Serum Uric Acid As a Cardiovascular Risk Factor for Heart Disease. Current Hypertension Reports 2001; 3: 184-189.

50. A1-Lawati JA, Mohammed AJ, Al-Hinai HQ, Jousilahti PJ: Prevalence of the metabolic syndrome among Omani adults. Diabetes Care, 2003; 26: 17811785.

51. Alvarez Cosmea A et al. Differences in the prevalence of metabolic syndrome according to the ATP-III and WHO definitions. Med Clin (Bare). 2005 Mar 19; 124(10): 368-70.

52. Alvarez Leon EE et al. Prevalence of the metabolic syndrome in the population of Canary Islands, Spain. Med Clin (Bare). 2003 Feb 15; 120(5): 172-4.

53. Ambrosiadou B.V. et al. Clinical evalution of the DIABETES expert system for decision support by multiple regimen insulin dose abjustment. Comput Methods Programs Biomed. 1996 Jan; 49 (1): 105-15.

54. Anderson E. A., Mark A. L. The vasodilator action of insulin: inmlication for the insulin hypothesis of hypertension. Hypertension. 1993; 21: 136 141.

55. Athyros VG et al. Prevalence of atherosclerotic vascular disease among subjects with the metabolic syndrome with or without diabetes mellitus: the METS-GREECE Multicentre Study. Curr Med Res Opin. 2004 Nov; 20(11): 1691-1701.

56. Barbagallo CM et al. Prevalence of overweight and obesity in a rural southern Italy population and relationships with total and cardiovascular mortality: the Ventimiglia di Sicilia project. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Feb; 25(2): 185-90.

57. Bozo vie Z., Devedzic V. Development and use of expert systems in medicine. Comput. Biomed. Res. 1993; 19(5): 423-428.

58. Carlos Arauz-Pacheco et al. The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147.

59. Chee-Eng Tan et al. Can We Apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Definition of the Metabolic Syndrome to Asians? Diabetes Care, 2004; 27: 1182-1186.

60. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991; 14: 173-194.

61. DeFronzo R.A., Tobin J., Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am. J. Physiol. 1979; 237: 214223.

62. Degoulet P. Et al. Computer-assisted techniques for evaluation and treatment of hypertensive patients. Am J Hypertens. 1990 Feb; 3(2): 156-63.

63. Dympna Gallagher et al. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. American Journal of Clinical Nutrition; 72(3): 694-701.

64. Earl S. Ford A. Comparison of the Prevalence of the Metabolic Syndrome Using Two Proposed Definitions. Diabetes Care. 2003; 26: 575-581.

65. Ellen M Evans et al. Body-composition changes with diet and exercise in obese women: a comparison of estimates from clinical methods and a 4-component model. American Journal of Clinical Nutrition. 1999; 70(1): 5-12.

66. Enkhmaa В et al. Prevalence of the metabolic syndrome using the Third Report of the National Cholesterol Educational Program Expert Panel on

67. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III) and the modified ATP III definitions for Japanese and Mongolians. Clin Chim Acta. 2005 Feb; 352(1-2): 105-13.

68. Estasio R.O. et al. The effect of nisoldipine as compared with non insulin dependent diabetes and hypertensipn. N.Engl. J.Med. 1998; 338(2): 645-52.

69. Felber J. P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity. Diabetologia. 1995; 2: 1220-1228.

70. Gerstein H.C. et al. Rationale and design of, a large study to evaluate the renal and cardio vascular effects of an ACE inhibitor and vit.E in high-risk patients with diabetes. The MICRO-HOPE study. Diabetes Care. 1996; 19: 1225-8.

71. Gondek K. et al. Antihypertensive therapy for the elderly: an expert system to assist therapeutic decisions. Pacing Clin Electrophysiol. 1988; 11: 2082-5.

72. Gueyffier F. et al. CAPPP trial. Captopril Prevention Project. Lancet. 1999 May 22; 353(9166): 1795-6.

73. Haban P., Simoncic R., Zidekova E., Ozdin L. Role of fasting serum C-peptide as a predictor of cardiovascular risk associated with the metabolic X-syndrome. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (3): 175-179.

74. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler WC. Components of the "metabolic syndrome" and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002, 51: 3120-3127.

75. Hollenbeck C.B., Chen N., Chen Y.- D.I., Reaven G.M. Relationship between the plasma insulin response to oral glucose and insulin-stimulated glucose utilization in normal subjects. Diabetes. 1984; 33: 460-463.

76. Ногку К. The hypertensive metabolic syndrome. Vnitr Lek. 1993; 39(9): 836-43.

77. Jaber LA et al. The prevalence of the metabolic syndrome among arab americans. Diabetes Care. 2004 Jan; 27(1): 234-8.

78. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the hemjstatic system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. Arterioscl Thromb. 1993; 13: 1865-73.

79. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch. Intern. Med. 1989; 149 (7): 1514-1520.

80. Katzmarzyk PT et al. Metabolic Syndrome, Obesity, and Mortality: Impact of cardiorespiratory fitness. Diabetes Care. 2005 Feb; 28(2): 391-397.

81. Keller KB, Lemberg L. Obesity and the metabolic syndrome. Am J Crit Care. 2003 Mar; 12(2): 167-70.

82. Kip KE et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women: a report from the, Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Circulation. 2004 Feb 17; 109(6): 70613.

83. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation. 2000; 102: 2284-2299.

84. Lakka H-M, Laaksonen DE, Lakka ТА, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto T, Salonen JT: The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA, 2002; 288: 2909-2916.

85. Larroche C, Mouthon L. Pathogenesis of hemophagocytic syndrome (HPS). Autoimmun Rev. 2004 Feb; 3(2): 69-75.

86. Lean M. E. Clinical handbook of weight management. Martin Dunitz 1998: 113.

87. Lehmann E.D., Deutsch T. AIDA: an automated insulin dosage advisor. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care. 1992; 2: 818-9.

88. Liese AD et al. Development of the multiple metabolic syndrome: an epidemiologic perspective. Epidemiol Rev. 1998; 20: 157-172.

89. Linda A. Jaber et al. The Prevalence of the Metabolic Syndrome Among Arab Americans Diabetes Care. 2004; 27: 234-238.

90. Malik S et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation. 2004 Sep 7; 110(10): 1245-50.

91. Marre M. et al. Value of natrilix SR in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria. J. Hypertens, 2000; 20: S338.

92. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and 3-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412-419.

93. Mota M et al. The metabolic syndrome-a multifaced disease. Rom J Intern Med. 2004; 42(2): 247-55.

94. Muxfeldt ES Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro. Sao Paulo Med J. 2004 May 6; 122(3): 87-93.

95. Nishtar S et al. The National Action Plan for the Prevention and Control of Non-communicable Diseases and Health Promotion in Pakistan-Cardiovascular diseases. J Рак Med Assoc. 2004 Dec; 54 (12 Suppl 3): S14-25.

96. Oh JY et al. Prevalence and factor analisis of metabolic syndrome in an urban Korean population. Diabetes Care. 2004 Aug; 27(8): 2027-32.

97. Okosun I.S., Liao Y., Rotimi C.N., Prewitt Т.Е., Cooper R.S. Abdominal adiposity and clustering of multiple metabolic syndrome in White, Black and Hispanic americans. Ann. Epidemiol. 2000; 10 (5): 263-270.

98. Olefsky J., Farquhar J.W., Reaven G.M. Relationship between fasting plasma insulin level and resistance to insulin-mediated glucose uptake in normal and diabetic sub-jects. Diabetes. 1973; 22: 507-513.

99. Ozsahin AK et al. Prevalence of the metabolic syndrome in a Turkish adult population. Diabetes Nutr Metab. 2004 Aug; 17(4): 230-4.

100. Pyorala M. et al. Insulin resistance syndrome predicts the risk of coronary heart disease and stroke in healthy middle aged men: the 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study. Arterioscler Thromb Vase Biol. 2000; 20: 538-544.

101. Rantala AO et al. Prevalence of the metabolic syndrome in drug-treated hypertensive patients and control subjects. J Intern Med. 1999 Feb; 245(2): 163-74.

102. Reaven G. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-1607.

103. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37 (12): 1595-1607.

104. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 374-381.

105. Reaven GM. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev. 1995, 75: 473-486.

106. Robert M. Blew et al. Assessing the Validity of Body Mass Index Standards in-Early Postmenopausal Women. Obesity Research. 2002; 10: 799-808.

107. Russo, Kaski J. C. Hospital practice: Cardiac syndrome X: Overview. 2000; 2: 20-35.

108. Schillaci G. et al. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004 May 19; 43(10): 1817-22.

109. Shankuan Zhu et al. Percentage body fat ranges associated with metabolic syndrome risk: results based on the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). American Journal of Clinical Nutrition. 2003; 78(2): 228-235.

110. Stevens J. et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. New Engl J Med. 1998; 338: 1-7.

111. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L, Salvetti A. The pivotal role of endothelium in hypertension. Medicographia 1999; 59(21): 22-29.

112. Tan CE et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care. 2004 May; 27(5): 1182-6.

113. Tsujii S. NAVIGATOR trial (nateglinide). Nippon Rinsho. 2005 Feb; 63 Suppl 2: 483-7.

114. Van der Lei J et al. Response of general practitioners to computer-generated critiques of hypertension therapy. Methods Inf Med. 1993 Apr; 32(2): 146-53.

115. Vazquez Vigoa A et al. Metabolic syndrome in patients with essential hypertension. Nefrologia. 2003 Sep-Oct; 23(5): 423-31.

116. Veglio M et al. QT interval, cardiovascular risk factors and risk of death in diabetes. J Endocrinol Invest. 2004 Feb; 27(2): 175-81.

117. Vidal J et al. The importance of diagnostic criteria in the association between the metabolic syndrome and cardiovascular disease in obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005 Mar; 8: 161-170.

118. Weidmann P, Ferrari P. Central role of sodium in hypertension in diabetic subjects. Diabetes Care. 1991 Mar; 14(3): 220-32.

119. Widlansky ME et al. Body mass index and total and cardiovascular mortality in men with a history of cardiovascular disease. Arch Intern Med. 2004 Nov 22; 164(21): 2326-32.

120. Wilson P.W., Kannell W.B., Silbershatz H., D'Agostino R.B. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 1999; 159: 1104-1109.

121. Windier E. Acarbose for prevention of diabetes mellitus. STOP-NIDDM. Internist (Berl). 2003 Apr; 44(4): 491-3.

122. Wyszynski DF et al. Relation between atherogenic dyslipidemia and the Adult Treatment Program-Ill definition of metabolic syndrome (Genetic Epidemiology of Metabolic Syndrome Project): Am J Cardiol. 2005 Jan 15; 95(2): 194-8.

123. Xavier F. Pi-Sunyer Pathophysiology and Long-Term Management of the Metabolic Syndrome. Obesity Research. 2004; 12: 174S-180S.

124. Zachary T. Bloomgarden American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome. Diabetes Care. 2003; 26: 933-939.

125. Zang S. L., Chen X., Hsieh T. J. et al. Hyperflycemia induces insulin resistance on angiotensinogen gene expression in diabetic rat kidney proximal tubular cells. J Endocrinol 2002; 172(2): 333-334.

126. Zavaroni I., Mazza S., Fantuzzi M. et al. Changes in insulin and lipid metabolism in males with asymptomatic hyperuricemia. J Intern Med. 1993; 234: 24 30.

127. Zimmet P, Boyko EJ, Collier GR, de Courten M: Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players. Ann N Y Acad ci. 1999; 892: 25^4.