автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Повышение эффективности комплексной гипотензивной терапии у пациентов с нейроэндокринными нарушениями (на основе модели вегетативного статуса)

На правах рукописи

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОЭНДОКРИННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ (НА ОСНОВЕ МОДЕЛИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА)

Специальность 05.13. 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003056255

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко)

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мннаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Юрьевич; доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация Курский государственный технический

университет

Защита состоится « 20 » апреля 2007 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерашного агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»__

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышенное артериальное давление (АД) является независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, и, тем самым, является одной из причин частой инвалидизации и смертности больных. Повышенное АД имеет место в 35 % случаев всех атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе в 49 % всех случаев сердечной недостаточности. У лиц пожилого возраста, имеющих признаки сердечной недостаточности, АГ ранее имела место в 80 % случаев [Шальнова С.А., 2001; Беленков Ю.Н., 2005; Wolf A.M., Golditz G. A., 1996;].

Известно, что в состав нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома (НЭФГС) входят несколько факторов риска сердечно-сосудистой патологии, в том числе артериальная гипертония, ожирение, нарушение жирового и углеводного обмена, часто проявляющиеся дислипопротеидемией и нарушенной толерантностью к глюкозе. У таких больных артериальная гипертензия (АГ) протекает тяжелее, быстрее развиваются атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, нефро- и ретинопатия. Целями антигипертензивной терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями, являются оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишеней и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [Перова Н. В.,2003; Чазова И.Е.,2005].

Фармакологическая терапия у данной категории пациентов непроста. Актуальными моментами лечения данной категории больных является метаболическая нейтральность в отношении углеводного и липидного обмена, способность препаратов оказывать кардио- и нефропротективное действие. В настоящее время доказано, что нарушение механизмов регуляции симпатической нервной системы играет существенную роль в становлении и прогрессировании АГ и метаболических нарушений у пациентов с гипоталамической дисфункцией [Вейн A.M., 2000; Терещенко И.В.,2001]. Исходя из патогенетических основ повышения АД при НЭФГС, весьма целесообразно использовать препараты с нейроингибиторным действием, способные воздействовать одновременно на несколько патогенетических механизмов. Основной мишенью для воздействия длительно считались а-адренергические рецепторы. Новый подход в этом направлении связан с

созданием препаратов действующих на центральные имидазолиновые II-рецепторы. Механизмы антигипертензивного действия данной группы происходит за счет восстановления вегетативного баланса с подавлением симпатической активности [Кабалава Ж.Д., 2005]. Гемодинамические эффекты этой группы препаратов связаны со снижением миокардиального и почечного симпатических барорефлекторных реакций и повышением парасимпатической барорефлекторной чувствительности миокарда. Такое сочетание фармакологических эффектов позволяет постулировать восстановление барорефлекторной функции, скомпрометированной у большинства пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции [Кушаковский М.С., 1995; Маколкин В.И., 1995; Бельгов А.Ю., 2001, Аверьянов А.П., 2001].

Таким образом, актуальность темы обосновывается необходимостью оптимизации тактики лечения больных с сочетанной соматической патологией, разработки методов интеллектуальной поддержки процессов диагностики и лечения пациентов страдающих НЭФГС и АГ.

Работа выполнена по одному из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко «Биомедицинская кибернетика и компьютеризация в медицине» в рамках национального проекта «Здоровье».

Цель исследования. Повышение эффективности гипотензивной терапии больных с НЭФГС путем применения в комплексном лечении моксонидина на основе разработки модели вегетативного статуса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЭФГС и АГ в процессе комплексной терапии с применением агониста имидазолиновых рецепторов . моксонидина («Физиотенз»),

2. Изучить эффективность применения препарата физиотенз у пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции на основе анализа динамики АД, индекса массы тела (ИМТ), основных показателей липидного и углеводного обмена.

3. Провести анализ информативности клинико-диагностических показателей, для оптимизации тактики терапии АГ у данной категории больных.

4. Разработать модель выбора начальной схемы гипотензивной терапии направленной на повышение эффективности лечебных мероприятий.

5. Разработать информационное обеспечение для создания компьютерной системы выбора рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных.

6. Оценить эффективность работы модели применения моксонидина у больных НЭФГС в отдаленном периоде.

Научная новизна.

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

• Комплекс интеллектуальной поддержки принимаемых решений для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с НЭФГС, отличающийся использованием компьютерно-аппаратного комплекса «Варикард»;

• Методика рационального использования моксонидина, позволяющая корректировать АГ у больных НЭФГС;

• Модель вегетативного статуса больных НЭФГС, позволяющая выбирать начальную дозу препарата для рациональной фармакотерапии АГ у данной категории больных;

Практическая значимость.

Методика применения агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в комплексном лечении пациентов с НЭФГС и АГ, позволяющая повысить эффективность гипотензивной терапии на основе коррекции вегетативного дисбаланса.

Выявлены наиболее информативные признаки для объективной оценки состояния больных НЭФГС в сочетании с АГ, влияющие на выбор тактики лечения.

Предложена модель вегетативного статуса, позволяющая выбирать начальную дозу гипотензивного средства и оценивать динамику состояния пациента в процессе терапии.

Внедрение в практику.

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета, отделения эндокринологии ГУЗ Воронежской

областной клинической больницы №1. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были обсуждены на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2002, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2004-2006), Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России (Воронеж, 2005), Всероссийской Бурденковской научно-практической конференции молодых ученых (Воронеж, 2005), Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии ВГМА им. H.H. Бурденко, гематологии и трансфузиологии и врачей ГУЗ ВОКБ № 1.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния больных с НЭФГС и АГ [1, 3, 7, 8], выделены факторы риска сердечнососудистой патологии у данной категории пациентов [6, 7, 8], обоснованы методы направленные на повышение эффективности гипотензивной терапии пациентов с нейроэндокринными нарушениями [2, 4, 5, 10], разработаны модели, позволяющие оптимизировать начальную тактику фармакотерапии [4, 9, 10].

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 109 страницах и включает в себя 22 таблицы и 20 рисунков. Состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 127 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблем заболеваемости гипоталамическим синдромом. Представлена классификация гипоталамического синдрома, эпидемиология, патогенез. Проанализированы различные подходы в тактике ведения больных с НЭФГС. Рассмотрены различные группы гипотензивных препаратов, применяемых в терапии АГ. Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов использованных в исследовании. Подробно рассмотрена методика исследования вариабельности сердечного ритма. Приводятся результаты собственных исследований. Представлен результат комплексной оценки больных НЭФГС на основе применения клинико-лабораторных методов исследования и метода оценки вариабельности сердечного ритма. Рассмотрены различные терапевтические схемы применения моксонидина у больных страдающих сочетанной соматической патологией. Показана необходимость индивидуального подхода к фармакотерапии у данной категории пациентов.

В наше исследование было включено 115 пациентов с НЭФГС и АГ. Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992.

Клинико-диагностические критерии включения пациентов в исследование: ускорение физического и полового развития, прогрессирование ожирения с наступлением пубертата (при этом прибавка в массе составляла от 10 до 20 кг за один год), артериальная гипертензия, лабильное артериальное давление, ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу, внутричерепная гипертензия, полидипсия, булимия, нарушения менструального цикла, наличие трофических изменений кожи (стрии - от бледно-розовых, до багрово-цианотичных в области грудной клетки, молочных желез, плеч, живота, поясницы, бедер, ягодиц и голеней; а так же фолликулит и гиперпегментация).

В исследование не включались лица, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, органическую патологию сердца, экстрасистолию или мерцательную аритмию.

В ходе работы всех пациентов, принимающих участие в исследовании, разделили на две группы случайным образом. При сравнительной оценке исследуемых групп нами не было выявлено достоверных различий в исходных характеристиках пациентов, что позволяет сделать вывод об однородности обеих групп. В табл. 1 отражена общая характеристика исследуемых групп.

Таблица №1

Общая характеристика исследуемых групп.

Группы Диагноз Терапия Возраст (лет) Длительность ГС (лет) Длительность АГ (лет) Мужчин Жен- ЩШ1

1-П'бО НЭФГС+АГ СтГт+Ф 18-60 0,3- 15 0,5-11 25 35

2-п=55 НЭФГС+АГ СтГт 18-63 0,3-15 0,5-13 20 35

Обозначения: НЭФГС - нейроэндокринная форма гипоталамического синдрома, АГ - артериальная гипертензия, СтГт - стандартизированная

гипотензивная терапия, Ф- физиотенз.

Все пациенты имели АГ 1 - 2 степени. До включения в программу исследования, постоянно применяли гипотензивную терапию 30 % пациентов 1-ой группы (п=18) и 34,54 % пациентов 2-ой группы (л=19). Из 18 пациентов первой группы применявших постоянно гипотензивную терапию: 10 -использовали препараты класса ИАПФ, 4 - препараты класса антагонистов кальция и 4 - пациента, применяли комбинированную терапию препаратами различных фармакологических групп. Во 2-ой группе: 11 - пациентов использовали препараты класса ИАПФ, 4 - пациента применяли терапию препаратами класса антагонистов кальция и 4 - комбинированную терапию.

Всем пациентам 1-ой группы дополнительно к стандартизированной гипотензивной терапии препаратами различных фармакологических групп назначили препарат из группы агонистов имидазолиновых рецепторов «Физиотенз». Пациенты 2-ой группы получали препараты различных гипотензивных классов без «Физиотенза».

Исследование состояло из 3-х этапов:

I этап - клинические исследования, состоял из 3-х частей. 1-ая часть при поступлении пациента в стационар, 2-ая часть через 15 дней проводимой терапии, 3-я часть через 6 месяцев терапии. В каждой части исследования всем пациентам проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее анализ жалоб и объективного статуса, исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови, оценка гормонального статуса, ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение АД, ритмография.

II этап - анализ полученных данных и построение модели вегетативного статуса.

III этап - разработка алгоритма выбора оптимальной гипотензивной терапии и создание информационно-программного комплекса. Апробация в клинических условиях.

В ходе исследования мы сопоставили результаты клинико-лабораторного исследования пациентов 2-х групп с использованием дисперсионного анализа и его непараметрического аналога - критерия Краскела-Уоллиса. Сравнительная оценка исследуемых групп по большинству клинико-лабораторных параметров не выявила достоверных различий. Данные исследований приведены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика клинико-лабораторных показателей исходного состояния

пациентов двух групп.

Параметры 1-ая группа (п=60) 2-ая группа (п=55)

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 5,1 ±2,6 5, 03 ± 2,82

АсАт, ммоль/л 91,7 ± 10,1 94,7 ± 9,7

АлАт, ммоль/л 173,6 ± 16,3 180,5 ± 17,9

Общий холестерин, ммоль/л 6,86 ±0,88 6,59 ± 0,78

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,94 ± 0,05 0,91 ±0,02

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,4 ±0,1 4,33 ± 0,09

Коэф. атерогенности 3,91 ±0,42 3,76 ± 0,25

ТриГЛИЦерИДЫ, ммоль/л 2,14 ±0,21 2,27 ± 0,25

Мочевая кислота, мкмоль/л 323,6 ± 167 312,0±145

ТТГ КрОВИ, мкМЕ/мл 2,06 ± 0,004 2,26 ± 0,006

продолжение табл.2

Кортизол в крови, нмоль/л 284,5 ± 7,2 246,3 ± 5,4

Креатинин, ммоль/л 0,067 ± 0,002 0,071 ±0,003

Индекс массы тела, кг/М2 33,2 ± 1,9 35,3 ±2,4

ОТ/ОБ 0,95 ± 0,02 0,90 ± 0,04

САД среднее, мм.рт.ст. 154,8 ±3,6 157,1 ±3,2

ДАД среднее, мм.рт.ст. 93,7 ± 2,9 92,6 ±3,8

ЧСС уд.мин. 82,8 ± 2,7 83,4 ±2,1

Ангиопатия сетчатки 63,6 72,0

Исходно пациенты обеих групп имели изменения вегетативного статуса с увеличением активности симпатического звена регуляции. Методика, применяемая для анализа ВСР, соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (1996)

При анализе ритмограмм программой обрабатывается 39 параметров. Анализируемые данные не были нормально распределены, поэтому мы использовали непараметрические методы статистического анализа коэффициент корреляции Спирмена. Это позволило выделить 11 наиболее информативных показателей: ЯМЕЗЭ, %, ОТ %, УЬР %, ЬЕ/ОТ, ИН, НР, ЬР, У1Л\ 1С, ТР, остальные признаки были исключены из-за дублирования оценки функционального состояния ВНС и малой информативности.

Мы сравнили показатели ритмограммы в 2-х исследуемых группах. Достоверных различий нами получено не было. Данные приведены в табл.3.

Различий в исходном состоянии вегетативного статуса у пациентов двух групп выявлено не было. Отмечено выраженное снижение показателя НР и НР % на (46,5 % и 48 % соответственно). Отмечено увеличение показателей ЬР/НР более чем в 3 раза от физиологической нормы и Ь¥ % (на 53,5 % у пациентов первой группы и на 58,5 % у пациентов второй группы), что указывает на изменение вегетативного статуса в сторону значительного увеличения активности симпатического звена регуляции. Также у пациентов

двух групп был повышен показатель ИН превышающий порог нормального значения более чем в три раза, а также отмечено значительное повышение показателя ИЦ косвенно указывающего на вовлечение в управление сердечным ритмом высших структур ЦНС и значительном дисбалансе ВНС.

Таблица 3

Показатели ВСР исходно у всех пациентов 2-х групп_

Показатель 1 группа (п-60) 2 группа (п=55)

Ъ¥% 51,7 ±5,6 53,4 ±3,2

НР % 18,7 ±4,2 19,2 ± 3,5

УУР % 29,6 ±2,6 27,4 ± 1,9

ШНР 7,3 ±2,2 7,6 ±3,1

КМБЬО 22,7 ± 1,3 23,1 ± 1,7

ИН 625,6 ±28,1 640,7 ±35,17

НР 521,33 ±95,45 542,76 ±86,77

ЬР 2607,51 ±109,59 2609,03 ± 102,78

уи7 1357, 62 ± 121,84 1401,44 ± 117,63

1С 9,4 ± 1,7 9,52 ± 1,9

ТР 0,7 ± 0,06 0,68 ±0,09

При проведении второй части исследования через 15 дней терапии, у пациентов 1-ой группы отмечена незначительная положительная динамика. Отмены проводимой терапии не было. Кризового повышения артериального давления не отмечалось у пациентов обеих групп. Однако 65,45 % пациентов второй группы (п=36) предъявляли жалобы со стороны вегетативной нервной системы (головокружения, шум в голове и ушах, учащенное сердцебиение). При анализе полученных данных нами было выявлено, что пациенты первой группы, получавшие моксонидин, имели достоверно значимое снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Показатель САД снизился с 154,8 ± 3,6 до 146,1 ± 2,4 мм рт. ст. (на 5,63 %), показатель ДАД с 93,7 ± 2,9 до 90,3 ± 2,9 мм рт. ст. (на 5,97 % соответственно). ЧСС на этом этапе исследования достоверно не менялась в двух исследуемых группах.

У пациентов 1-ой группы отмечена незначительная положительная динамика, направленная на уменьшение дисбаланса ВНС. Зафиксировано достоверное снижение показателей симпатического звена регуляции (и %, ЬР/НР) и увеличение активности парасимпатического отдела ВНС (НР, ИМББО). У пациентов 2-ой группы отмечена достоверная динамика по усилению симпатической регуляции (увеличение показателя ЬР % на 5,15 %,

соотношение ЬК/НР на 5,9 %). У пациентов первой группы отмечена тенденция к снижению ИН регуляторных систем на 34 %, однако его значение оставалось достаточно высоким по сравнению с нормальным значением этого показателя у здоровых лиц. У пациентов второй группы достоверного изменения показателя ИН выявлено не было. Данные исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели ВСР у пациентов 2-х групп через 15 дней терапии

Показатель 1 группа 2 группа Нормальное

значение

(п=60) (п=55) показателя

НР 577,4 ¿45,32 597,43 ±32,1 975±203

26,78 ±2,21 20,06 ± 1,3" 49,93 Ш 15,23

ЬГ % 46,01 ±3,1 56,15 ± 2,2** 33,68 ±9,04

Шда 4,75 ± 1,9*'" 8,05 ± 1,2** 0,7-1,5

ИН 4! 2,9 ± 36,9*' ** 673,23 ± В 1,32** 80-150

*р<0,05 по сравнению со второй группой

**р<0,05 по сравнению с нормальными значениями На 3 этапе исследования нами было обнаружено, что у пациентов

первой группы САД снизилось [¡а 13,3 %, ДАД снизилось на 10,03 %, ЧСС

снизилась на И,71 %. У пациентов второй группы САД через 6 месяцев

терапии снизилось на 9,35 %. ДАД снизилось на 3,56 %, а ЧСС на 3,84 %,

Сравнительная динамика основных показателей гемодинамики у

пациентов двух групп представлена на рис. 1,

Рис. 1. Сравнительная динамика показателей артериального давления и ЧСС у

пациентов двух групп.

При исследовании вегетативного статуса через 6 месяцев у пациентов 1-ой группы отмечена достоверная динамика по снижению повышенного тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы и уравновешивание регуляторных систем. При этом показатель 1Т % снизился на 36,95 %, в то время как показатель НБ % повысился на 70,58 %. Повысился показатель КМББО на 88 %, что косвенно подтверждает повышение активности парасимпатического звена регуляции. Индекс напряжения регуляторных систем у пациентов 1-ой группы снизился практически до уровня здоровых лиц (на 71 %). У пациентов 2-ой группы данный показатель имел тенденцию к снижению, однако оставался повышенным. Также у пациентов первой группы отмечено значительное снижение индекса централизации на 73 % и повышение суммарной мощности спектра на 96 %. Указанная симптоматика свидетельствует о том, что у пациентов 1-ой группы произошло уравновешивание регуляторных систем, и уменьшение центральных влияний на управление сердечным ритмом. В то время как у пациентов второй группы происходило незначительное изменение вегетативного баланса в сторону нормализации. Динамика основных показателей отражена в табл. 5

Таблица 5

Показатели ВСР через 6 месяцев терапии

Показатель 1 группа (п=60) 2 группа (п=55)

и?% 32,59 ± 1,22*' ** 49,34 ± 2,43

31,89 ±2,6*'** 21,76 ± 3,16

ПН 181,25 ±12,4*'** 354,7±32,1**

*р<0,05 по сравнению со второй группой

**р<0,05 по сравнению с исходными значениями

Данная динамика показателей свидетельствует о благоприятном влиянии моксонидина на вегетативный статус у пациентов 1-ой группы при его длительном применении. В то же время у пациентов 2-ой группы была отмечена незначительная динамика по нормализации вегетативного статуса с сохранением сниженной суммарной мощностью спектра ритма сердца и сохранению повышенного центрального влияния на управление сердечным ритмом, что может служить неблагоприятным прогностическим критерием.

В ходе сравнительного анализа биохимического исследования крови у пациентов двух групп нами не было выявлено достоверно значимых различий в исходных показателях.

При анализе нами было отмечено повышение показателя отражающего уровень общего холестерина у пациентов, как первой, так и второй группы. В первой группе данный показатель был повышен на 31,9 %, а во второй группе на 26,73 % от верхней границы нормы данного лабораторного показателя.

Через 15 дней проводимой терапии нами были повторно рассмотрены указанные биохимические показатели. На данном этапе исследования не было отмечено какой-либо динамики исследуемых параметров.

Через 6 месяцев терапии нами был проведен следующий этап исследования биохимических показателей крови. Средние значения этих показателей представлены в табл. 6

Таблица 6

Некоторые показатели биохимического исследования крови через 6 месяцев

терапии

Показатель 1 группа 2 группа

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,8 ±0,72 4,87 ±0,42

Общий холестерин, ммоль/л 6,02 ±0,6 7,1 ±0,93

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,33 ±0,64 0,98 ±0,06

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,01 ±0,08* 4,52 ±0,02

Коэф. атерогенности 3,06 ±0,25* 3,97 ±0,42

Триглицериды ммоль/л 2,07 ±0,19 2,19±0,15

АлАт, ммоль/л 93,6 ±9,4 95,1 ±8,9

АсАт, ммоль/л 166 ±14,4 173,2 ±15,5

Креатинин, ммоль/л 0,066 ±0,002 0,059 ±0,004

*р<0,05 по сравнению со второй группой

Динамика общего холестерина в группе 1 и 2 на фоне проводимой терапии была разнонаправленной. В первой группе пациентов показатель общего холестерина снизился через 6 месяцев на 10,78 % по сравнению с исходным уровнем, в то время как во второй группе отмечена негативная динамика данного показателя, он повысился на 7,74 %. Остальные анализируемые нами показатели оставались в пределах статистически незначимых изменений.

Также в процессе нашего исследования мы рассмотрели динамику показателя индекса массы тела (ИМТ). Исходно данный показатель у пациентов первой группы составлял 33,2 ± 1,9, у пациентов второй группы 35,3 ± 2,4 усл.ед. Через 15 дней проводимой терапии нами не было зафиксировано достоверного изменения данного показателя. Через 6 месяцев терапии у пациентов первой группы применявших физиотенз показатель ИМТ снизился на 6,2 % и составил 31,14 усл.ед., у пациентов второй группы отмечена динамика но увеличению данного показателя на 7,8 %, что составляет 38,05 усл.ед. Динамика представлена на рис.2

1 групла 2 группа

Оисвддно Шчерез 6 месяцев терятли

Рис. 2. Динамика показателя индекс массы тела у пациентов двух групп При этом у больных, с расстройством жирового обмена динамического характера, показатели липшшого обмена (ОХ и ТГ) нарастали прямо пропорционально увеличению массы тела При этом существенно возрастала {р—0,001) атс роге иная фракция холестерина - липопротеиды низкой плотности. У ряда других больных, у которых ожирение находилось в статической фазе (т.е. была высокая, стабильная масса тела), нами не было отмечено негативной динамики исследуемых параметров липидного спектра. Более того, на фоне длительной терапии моксонидином происходило некоторое снижение этих показателей, статистически недостоверное,

В третьей главе описывается интегрированная процедура создания интеллектуальной поддержки выбора рациональной начальной тактики ведения пациентов с сочетанной соматической патологией. Предложен алгоритм выбора фармакотерапии основанный на оценке особенностей

вегетативного статуса. На основе метода множественной корреляции, оценили взаимосвязь факторов риска с исследуемыми показателями ВСР. Далее был проведен анализ исследуемых признаков с целью решения задач по сокращению размерности путем выбора наиболее информативных. Для этого все признаки сгруппировали по степени влияния на выбор тактики лечения с применением кластерного анализа. Межгрупповые различия параметров позволили нам выявить показатели, определяющие выбор рациональной фармакотерапии и сократить количество исследуемых параметров до 14. Расчет проводился в программе БТАТ^ТЮА 6.0.

Всю совокупность рассчитанных значений сгруппировали в четыре класса с близкими внутригрупповыми расстояниями. Первый класс СРП: ИМТ, САД, 1С Второй класс №2): Ь¥%, ОТ, РМЗЭБ, ЬР/НР Третий класс (ГЗ): Ш% УЬР%, УЬР Четвертый класс (Т4): ТР, ДАД, и, ИН

На следующем этапе была проведена свертка параметров внутри каждой группы. Далее по результатам классификации был проведен дискриминантный анализ данных и получены модели для каждого варианта терапевтического воздействия, позволяющие прогнозировать, к какому классу будет принадлежать тот или иной больной.

При классификации с помощью линейной комбинации дискриминантных переменных возможно применение следующих методов построения классифицирующих функций:

- стандартный метод;

- метод пошагового включения переменных;

- метод пошагового исключения переменных.

При применении пошаговых методов модель строится последовательно по шагам. Для метода включения на каждом шаге оценивается вклад в функцию дискриминации не включенных в модель переменных. Переменную, дающую наибольший вклад, включают в модель, далее переходят к следующему шагу. Если применяется пошаговый метод исключения, то вначале в модель включаются все переменные, затем проводится их последовательное исключение.

Было произведено построение классифицирующих функций всеми тремя методами. Выборка, включающая 115 наблюдений, была разбита на две

группы. На основе данных, относящихся к первой группе (90 наблюдений), строились классифицирующие функции. Адекватность построенных математических моделей оценивалась с помощью контрольной группы, состоящей из 25 пациентов.

Я = £и>, ■*

I-1

При использовании метода пошагового включения были получены следующие функции:

/ = 3,2 +1,6*, +1,4 1*2 + 1,22*з + 2.32*4

/2 = 3,12 +1,31*, +1,82*2 +1,09*, + 2,94*4

/3 = 3,3 +1,7*, + 0,92*2 + З,6*3 + 0,23*4 ,

где */ - ИМТ, САД, 1С; * - РР%, 1ГГ, ШвБО, ЬР/НБ; X .? - НР% \'РР%, \'РР; Х4-ТР, ДАД, 1Р, ИН

При использовании метода пошагового исключения были получены следующие функции:

/, = 4,2 +1,9*, + 1,8*з /, =6,6 + 2,4*,+2,12*3 /, =3,7 + 2,1*2 + 3,61*,, где *.' - РР%, ПР, ИМвБО, РР/НР; X з - НР% УЬР

При использовании стандартного метода были получены следующие функции:

/, =5,82 + 2,8*, +3,56*2 +2,61*, +3,32*4

/2 = 4,76 + 2,9*, + 1,99*г + 2,81*, + 4,21*4

/, = 3,27 + 3,65*, + 3,4*2 + 1,7*з + 5,5*,,

где XI - ИМТ, САД, 1С; * : - РР%, НР, ЯМББО, РРШР; X з - НВ% УРР%, УРР; * л - ТР, ДАД, Ц% ИН

Необходимо отметить, что при использовании пошаговых методов не все рассматриваемые показатели были включены в классификационную модель.

При проверке точности построенных моделей были получены результаты, приведенные в табл. 7.

Таблица 7

Проверка точности построенной модели

Метод построения функций Правильно классифицированные объекты Ошибочно классифицированные объекты

Кол-во Проценты Кол-во Проценты

Стандартный 24 96 1 4

Пошагового включения 23 92 2 8

Пошагового исключения 15 60 10 40

Исходя из данных приведенных в таблице, определили, что наиболее точно описывает данные математическая модель, построенная стандартным методом.

Полученные математические модели, позволяют осуществить информационную поддержку гипотензивной терапии пациентов с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома. На основе полученных моделей возможно проигрывание различных вариантов терапевтических схем базирующееся на анализе клинических и диагностических данных обследований с целью выбора оптимального вида лечебного воздействия и минимального риска для каждого конкретного больного.

В случае, когда новый объект трудно отнести к какому-либо из классов, окончательное решение должен принимать сам врач на основе анализа степени сходства объекта с каждой из групп.

В четвертой главе представлено описание информационно программного комплекса для создания компьютерной системы комплексной диагностики нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома. Рассмотрена структурная схема автоматизированной системы выбора рациональной тактики фармакотерапии больных сочетанной соматической патологией и информационные связи между отдельными ее компонентами. Логическая схема алгоритма работы системы представлена на рис.3

НАЧАЛО

Регистрация пациента

Повторное обследование

Попсе; В БД информации о предыдущих в ю птах

: Сохранение регистрационной |карты в БД Формирование споднои карты

Данные лабораторно-

инструментальнмх исследовании --............

Выделение критериев для автоматизированной диагностики

Формирование диагноч

Удовлетворите/7 ь-ные результаты

Выбор дозы лечебного

препарата

♦ - ~

Результаты лабораторно-ннструментальных исследований после лечения

Формирование выходной карты пациента

Сохранение в базе данных КОНЕЦ

Рис. 3. Логическая схема, работы системы поддержки принятия решений

Предложенный нами информационно программный комплекс диагностики нейроэндокринной формы гипотапамического синдрома апробирован в клинических условиях в работе эндокринологического отделения ГУЗ ВОКБ №1 г. Воронежа.

В заключении формулируются научные и практические результаты диссертационного исследования.

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

1. Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЭФГС и АГ показал выраженные изменения вегетативного баланса с гиперактивностью симпатического звена регуляции и подавлением' парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Включение в комбинированную терапию моксонидина ведет к восстановлению вегетативного статуса, что положительно отражается на гемодинамических показателях и липидном спектре крови. Установлено, что динамика показателей ВСР служит критерием эффективности проводимой терапии.

3. На основе созданной базы данных, проведен анализ информативной значимости клинико-диагностических показателей, позволяющих рационально выбирать схему гипотензивной терапии у пациентов с нейроэндокринными нарушениями.

4. Получена математическая модель вегетативного статуса больных НЭФГС, позволяющая выбирать начальную дозу препарата для рациональной фармакотерапии АГ у данной категории больных.

5. Разработано информационное обеспечение для создания компьютерной системы выбора оптимальной тактики ведения больных с сочетанной патологией.

6. На фоне длительного приема моксонидина отмечено сохранение позитивного влияния на уровень АД, показатели липидного и углеводного обмена, что обосновывает рекомендации к использованию разработанной модели вегетативного статуса у пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Физиотенз в лечении артериальной гипертензии у пациентов с сочетанной соматической патологией / Петрова Т. Н., Судаков О.В., Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. - 2006. - Т.2. №7. С. 99-101.

2. Оценка эффективности комбинированной терапии артериальной гипертонии у пациентов с нейроэндокринной формой ожирения / Петрова Т. Н., Судаков О.В., Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. - 2006. - Т.2. №7. С. 129-130.

Статьи, материалы конференций

3. Особенности вегетативного баланса у больных с узловыми образованиями щитовидной железы / Т.Н.Петрова, Т.С.Деева, О.Н. Струкова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. Воронеж, 2005. -С. 70-72.

4. Применение моксонидина («Физиотенза») для коррекции артериальной гипертензии у больных ожирением / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков, .Г.М.Панюшкина // Метаболический синдром. Ожирение: сб. материалов V всерос. конгресса эндокринологов. М., 2006. С.234.

5. Особенности клинико-метаболических показателей и вегетативного статуса у больных с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков, Л.А.Черных // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. материалов межрегион, науч-практ конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006. С. 33-34.

6. Повышение эффективности комбинированной гипотензивной терапии при эссенциальной гипертонии / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков, А.В.Дацко // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. материалов II всерос. Бурденковской науч-практ конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006. С. 27-28.

7. Эффективность гипотензивной терапии у больных нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома и сопутствующей гипертонией/ Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков, Н.А.Домопалова // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. материалов II всерос. Бурденковской науч-практ конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006. С. 29-31.

8. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у пациентов с артериальной гипертонией на фоне гипоталамической дисфункции / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. материалов межрегион, науч-практ. конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006 С.69-70.

9. Состояние липидного статуса у больных с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. материалов межрегион, науч-практ. конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006. С.72-73.

10. Клинико-эпидемиологические особенности нейро-эндокринной формы гипоталамического синдрома / Т.Н.Петрова, Э.В.Минаков // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. материалов межрегион, науч-практ. конф. молодых ученых с международным участием. Воронеж, 2006. С.73-75.

Подписано в печать 15.03.2007. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № /

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

2. ВВЕДЕНИЕ.

3. ГЛАВА 1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ.

1.1. Гипоталамический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению.

1.2. Этиология гипоталамического синдрома.

1.3. Патогенез гипоталамического синдрома.

1.4. Клиническая картина гипоталамического синдрома.

1.5. Современные подходы к лечению гипоталамического синдрома.

4. ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Критерии включения пациентов в исследование и клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп.

2.2. Методика и результаты исследования вариабельности сердечного ритма.

2.3. Результаты исследования динамики показателей артериального давления.

2.4. Сравнительное исследование некоторых биохимических показателей.

5. ГЛАВА 3 МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

3.1. Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией.

3.2. Анализ взаимосвязей и классификация значимых показателей клинико-диагностического статуса.

3.3. Построение математической модели выбора терапевтической схемы.

6. ГЛАВА 4 СТРУКТУРА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ.

Актуальность темы. Повышенное артериальное давление (АД) является независимым фактором риска развития различных сердечнососудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, и тем самым является одной из причин частой инвалидизации и смертности больных. Повышенное АД имеет место в 35 % случаев всех атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний, в том числе в 49 % всех случаев сердечной недостаточности. У лиц пожилого возраста, имеющих признаки сердечной недостаточности, АГ ранее имела место в 80 % случаев [3,12,21,75,81].

Известно, что в состав нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома (НЭФГС) входят несколько факторов риска сердечно-сосудистой патологии, в том числе артериальная гипертония, ожирение, нарушение жирового и углеводного обмена, часто проявляющиеся дислипопротеидемией и нарушенной толерантностью к глюкозе. У таких больных АГ протекает тяжелее, быстрее развиваются атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, нефро- и ретинопатия.

Целями антигипертензивной терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями, являются оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишеней и снижение риска сердечнососудистых осложнений [14,19,55,81,88]. Фармакологическая терапия у данной категории пациентов не проста. Актуальными моментами является метаболическая нейтральность в отношении углеводного и липидного обмена, способность оказывать кардио- и нефропротективное действие. В настоящее время доказано, что нарушение механизмов регуляции симпатической нервной системы играет существенную роль в становлении и прогрессировании АГ и метаболических нарушений у пациентов с гипоталамической дисфункцией. Исходя из патогенетических основ повышения артериального давления при НЭФГС, весьма целесообразно использовать препараты с нейроингибиторным действием, способные воздействовать одновременно на несколько патогенетических механизмов. Основной мишенью для воздействия длительно считались а-адренергические рецепторы. Новый подход в этом направлении связан с созданием препаратов действующих на центральные имидазолиновые II-рецепторы. Механизмы антигипертензивного действия данной группы происходит за счет восстановления вегетативного баланса с подавлением симпатической активности. Гемодинамические эффекты этой группы препаратов связаны со снижением миокардиального и почечного симпатических барорефлекторных реакций и повышением парасимпатической барорефлекторной чувствительности миокарда. Такое сочетание фармакологических эффектов позволяет постулировать восстановление барорефлекторной функции, скомпрометированной у большинства пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции [20,41,53,74].

Таким образом, актуальность темы обосновывается необходимостью оптимизации тактики лечения больных с сочетанной соматической патологией, разработки методов интеллектуальной поддержки процессов диагностики и лечения пациентов страдающих гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией.

Работа выполнена в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедицинская кибернетика и компьютеризация в медицине» в рамках национального проекта «Здоровье».

Цель исследования. Повышение эффективности гипотензивной терапии больных с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома путем применения в комплексном лечении агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на основе разработки модели вегетативного статуса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЭФГС и артериальной гипертензией в процессе комплексной терапии.

2. Изучить эффективность применения препарата группы агонистов имидазолиновых рецепторов моксонидина («Физиотенз») у пациентов с гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией на основе анализа динамики АД, индекса массы тела (ИМТ), основных показателей липидного и углеводного обмена.

3. Провести анализ информативности клинико-диагностических показателей, для оптимизации тактики терапии АГ у данной категории больных.

4. Разработать модель выбора рациональной схемы гипотензивной терапии направленной на повышение эффективности лечебных мероприятий.

5. Разработать информационное обеспечение для создания компьютерной системы выбора рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных.

6. Оценить эффективность работы модели применения моксонидина у больных НЭФГС в отдаленном периоде.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы клинико-лабораторные методы, а так же методы теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования, экспериментальных исследований.

Научная новизна.

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: • Комплекс интеллектуальной поддержки принимаемых решений для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с НЭФГС, отличающийся использованием компьютерно-аппаратного комплекса «Варикард»;

• Методика рационального использования моксонидина, позволяющая корректировать АГ у больных НЭФГС;

• Модель вегетативного статуса больных НЭФГС, позволяющая выбирать начальную дозу препарата для рациональной фармакотерапии АГ у данной категории больных.

Практическая значимость и результаты внедрения.

• Предложена методика применения агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в комплексном лечении пациентов с НЭФГС и АГ, позволяющая повысить эффективность гипотензивной терапии на основе коррекции вегетативного дисбаланса.

• Выявлены наиболее информативные признаки для объективной оценки состояния больных НЭФГС в сочетании с АГ, влияющих на выбор тактики лечения.

• Предложена модель вегетативного статуса, позволяющая оценивать динамику состояния пациента в процессе терапии.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры

Госпитальной терапии» Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, отделения эндокринологии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были обсуждены на всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (г. Воронеж, 2002, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (г. Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета (г. Воронеж, 2004-2006), Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России (г. Воронеж, 2005), Всероссийской Бурденковской научно-практической конференции молодых ученых (г.Воронеж, 2005), Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современное состояние и перспективы развития медицины» (г. Воронеж, 2006), Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, 2006).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, гематологии и трансфузиологии и врачей ГУЗ ВОКБ № 1.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 в центральной и 8 в местной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,

Выводы третьей главы

1. Проведен анализ значимости клинико-лабораторных показателей пациентов с гипоталамическим синдромом, из дальнейшего исследования исключены показатели, не влияющие на выбор схемы проводимой терапии.

2. Проведена классификация значимости клинико-лабораторных показателей, влияющих на выбор начальной тактики лечения больных гипоталамическим синдромом.

3. Проведено построение интегральных показателей на основе выделенных групп с использованием метода априорного ранжирования.

4. Получены математические модели для каждой схемы лечения и проведена проверка их точности, позволяющая осуществить информационную поддержку гипотензивной терапии пациентов с гипоталамическим синдромом.

ГЛАВА 4.

СТРУКТУРА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ

В современных лечебных учреждениях очень разнообразен и широк объем медицинской информации. Доступ к такой информации должен быть открыт для любого желающего сотрудника ЛПУ. Остро стоит вопрос повышения эффективности использования медицинской информации. В первую очередь широко используются ЭВМ при вводе, хранении, поиске, обработке, анализе и представлении данных о больных. Данные являются основой эффективной деятельности информационной системы.

Основной целью информационной автоматизированной системы является содействие лечению пациента. История болезни обобщает то, что было с пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала. В определенном смысле она является внешней памятью, к которой специалисты здравоохранения могут обратиться, когда они вспомнят о пациенте спустя некоторое время.

История болезни является также средством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами, между врачами и медицинскими сестрами и т.д. В больнице она является основным проводником действий. Врачи инициируют диагностические и терапевтические действия, записывая соответствующие распоряжения на бланках рецептов и заказов (направлений). Сотрудники, получающие рецепты и заказы, в свою очередь, записывают свои действия и наблюдения; например лаборанты записывают результаты лабораторных тестов, фармацевты регистрируют отпуск лекарств, а медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами.

Больничная история болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность лечения в течение госпитализации пациента. Амбулаторная история болезни помогает обеспечить преемственность лечения от одного визита пациента к другому. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни растет и популяция стареет, все большее внимание уделяется профилактике и лечению хронических заболеваний. Амбулаторная история болезни позволяет медицинским работникам просматривать данные, собранные за достаточно большие промежутки времени, и тем самым изучать течение проблем и заболеваний пациента.

Диагностика и управление состоянием организма требует создания специальных автоматизированных диагностических и лечебных комплексов -сложных динамических систем, состоящих из подготовленных специалистов, совокупности программных и технических средств получения и переработки информации, предназначенных для решения поставленных задач на основе сконструированных алгоритмов, задач прогнозирования исхода заболеваний. Назначение таких систем - получить информацию, необходимую для принятия управленческих решений, о принадлежности исследуемого объекта к тому или иному классу и на основании этого прогнозировать его дальнейшее состояние. Исходя из этого, подобные системы должны строиться с учетом обеспечения наиболее эффективного использования всего набора допустимых средств и решений.

Оптимальный подход к построению таких систем включает в себя наличие нескольких взаимосвязанных подсистем, ориентированных на выполнение различных узкоспециализированных задач в рамках разработанного алгоритма функционирования всей системы. Такие подсистемы представляют собой, с одной стороны, функционально обособленные структурные единицы, выполняющие строго определенные последовательности действий, с другой стороны, являются активно взаимодействующими составляющими единого информационного пространства системы, формирующими совокупный информационный поток.

Структурная схема построенной системы и информационные связи между отдельными компонентами представлены на рис. 4.1.

Система состоит из отдельных модулей, организованных и связанных между собой управляющей подсистемой. Применение принципа модульности построения обеспечивает возможность поэтапного функционирования системы, ее совершенствования и усложнения одновременно с эксплуатацией. Каждый из модулей представляет собой функциональный узел, предназначенный для многократного применения и имеющий упорядоченные значения параметров с единым унифицированным интерфейсом.

В соответствии с построенной структурой, автоматизированная система принятия решений включает в себя следующие укрупненные структурные единицы: подсистему клинических исследований, подсистему управления, подсистему визуализации, подсистему диагностики и разработанную базу данных. Между ними происходит интенсивный обмен информацией за счет информационных потоков, основу которых составляют массивы данных, полученные по результатам проведения обследований.

Индекс массы тела

OAK

Биохимия крови

ЭКГ, ЭХО-КГ, ритмография

Подсистема клинических исследований

Диалоговый интерфейс

Информационно-справочная среда

Интегрированные средства ввода-вывода

Сервисная подсистема V

-N -V V

Подсистема управления iz

БАЗА ДАННЫХ

Блок регистрации

Блок графического отображения Формирование выходной карты

Подсистема визуализации

Выделение критериев для автоматизированной диагностики

Выбор оптимальной дозы препарата

Постановка диагноза

Подсистема диагностики

Jp===> ЛПР I

Рис. 4.1 Структурная схема системы и информационные связи между компонентами

Структура автоматизированной системы включает в свой состав внешние и внутренние информационные потоки. Внешние потоки осуществляют обмен информацией с внешней средой, которая образована лечащим врачом (JIB), пациентом и подсистемой клинических обследований. Внутренний поток составляют результаты функционирования подсистем, представляющие собой входные воздействия для других структурных единиц системы.

Подсистема клинических исследований включает в себя анализ гормонального статуса, общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, ритмокардиография. Результатом функционирования данной подсистемы являются диагностические данные, составляющие основу формируемого диагноза.

При этом процесс получения информации JIB о пациенте является первичным информационным потоком, элементы которого представлены массивами данных, полученных при сборе анамнеза, жалоб больного, первичном осмотре.

База данных (БД) системы представляет собой базу данных реляционного типа и предназначена для хранения всех диагностических показателей, используемых при формировании диагноза, выступает в качестве информационного буфера для обмена данными разработанных подсистем.

Взаимодействие с базой данных обеспечивает единый информационный интерфейс между всеми взаимосвязанными модулями.

При этом информационные потоки направлены как на пополнение ее содержимого и содержат массивы данных подсистем клинических обследований, моделирования и прогнозирования, снабжая их требуемой информацией, так и на использование хранящейся в ней информации, необходимой для работы этих подсистем.

База данных формируется ЛПР в диалоговом или автоматизированном режиме на основе и при помощи соответствующей компоненты, позволяющей установить взаимосвязи входных и выходных характеристик объекта.

БД связана с подсистемой историй болезни посредством ключевого поля (индивидуальный номер пациента), и тем самым позволяет однозначно интерпретировать результаты обследований, как при первичном, так и при последующих посещениях. Это дает возможность организовать долговременное динамическое наблюдение за состоянием пациента и проследить динамику его изменения.

Подсистема визуализации представляет собой структурную единицу БД системы, содержащую информацию о пациентах в виде электронных медицинских карт, включающих в себя общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, пол, рост, вес, место жительства, дата обследования), данные о результатах обследований, описание состояния пациента.

Подсистема диагностики предназначена для выделения критериев для автоматизированной диагностики и окончательной постановки диагноза, выбора начальной дозы лечебного препарата.

Так как выбор оптимального варианта управления и поиск новых средств для его реализации осуществляется в условиях неопределенностей, то J111P привлекается на всех уровнях принятия решения с использованием построенной системы.

Сервисные средства системы реализуют удобный диалог J11 LP с системой, формируют диалоговый интерфейс. Информационно-справочные средства сервисной подсистемы содержат контекстно-зависимую справочную информацию о работе с системой и о используемых методах при решении задач прогнозирования.

Активное взаимодействие всех подсистем с базой данных позволяет организовать ведение архива пациентов, использование диагностических данных в процессе последующей работы подсистемы, что в свою очередь также ведет к повышению достоверности формирования окончательного заключения.

Функционирование программ в системе производится по единой схеме: вызов базы данных, настройка программы на обработку конкретного объекта, обработка данных (ввод, корректировка, поиск и т.д.), заключение (запись введенного или откорректированного набора данных в базу данных, печать результатов обработки данных и т.д.).

Обеспечение устойчивого функционирования данного процесса реализуется посредством организации диалога между ЛПР и системой. Пользователь с помощью диалога может изменять последовательность выполнения модулей системы, не корректируя при этом сами модули, что значительно уменьшает трудоемкость внесения изменений в системе.

Любая система имеет свой алгоритм работы - последовательность действий, необходимых для успешной работы системы. На каждом этапе система выполняет определенные функции.

Под системой понимается комплекс средств, организованных по определенному принципу для выполнения поставленной задачи. Конкретную систему можно характеризовать с точки зрения решаемой задачи, информации и знаний, необходимых для решения поставленной задачи и, наконец, процесса преобразования поступающих входных данных в требуемую выходную информацию (см. рис.4.2). Компьютерная система обеспечивает возможность выполнения как ручных, так и автоматизированных процессов - оператор и машина работают сообща с целью обработки и дальнейшего использования поступающей информации. Компьютерная система состоит из трех основных компонентов:

1. Аппаратные средства обеспечения - техническое оборудование, включая центральный процессор (ЦПУ), накопитель для хранения данных, терминалы и печатающие устройства.

2. Программное обеспечение - компьютерные программные средства, с помощью которых ведется управление аппаратными средствами с целью обработки и запоминания поступающей информации.

3. Пользователь - оператор, который осуществляет взаимосвязь с программными и аппаратными средствами системы.

Необходимая информация вводиться в систему оператором, а данные, хранящиеся в памяти системы, выдаются по запросам медицинского персонала.

Рис. 4.2. Схема работы компьютерной системы.

На первом этапе функционирования разработанной системы необходимым условием является регистрация пациента. Она включает в себя занесение в стандартную регистрационную карту информацию о пациенте.

В случае если пациент ранее уже проходил обследование с помощью данной системы, сохраненная информация о его визитах отыскивается в БД, формируется реферативный отчет о его предыдущих посещениях и происходит дополнение его сведениями о текущем посещении. В случае если пациент не проходил ранее обследования, ему присваивается соответствующий номер в регистре пациентов и формируется регистрационная карта пациента.

На следующем этапе происходит обработка диагностической информации, полученной в частности, с помощью клинических исследований.

В случае если по каким-либо причинам поставленное заключение не удовлетворяет ЛПР, то принимается решение о дополнительных обследованиях. При этом происходит формирование выходной карты пациента, где в свою очередь, дается направление на проведение дополнительных клинико-инструментальных исследований с указанием предварительного диагноза, происходит сохранение ее в базе данных.

При повторном визите, процесс определения патологии повторяется с учетом проведенного обследования.

Если проведение дополнительного исследования не требуется, а именно: не полностью исчерпан диагностический атлас, врач не полностью указал диагностические признаки, соответствующие рассматриваемой патологии, врач обладает достаточной квалификацией для принятия самостоятельного решения, основываясь на своем личном опыте без дополнительных затрат на уточняющие исследования, в системе предусмотрена возможность возврата к предыдущему шагу диагностики с целью корректировки выделения критериев для автоматизированной диагностики. В этом случае система ставит новое заключение, которое заменяет ранее поставленный диагноз.

Логическая схема алгоритма работы системы представлена на рис.4.3.

Регистрация пациента

Поиск в БД информации о предыдущих визитах

Сохранение регистрационной карты в БД

Формирование сводной карты визитов 1

Данные лабораторно-инструментальных исследований 1

Выделение критериев для автоматизированной диагностики т

Формирование диагноза I

Выбор оптимальной дозы лечебного препарата

Результаты лабораторно-инструментальных исследований после лечения

Формирование выходной карты пациента

1 ""

Сохранение в БД

Рис. 4.3. Логическая схема работы системы поддержки принятия решений

Исходный текст программы, создан в системе программирования Delphi 5.0 и представляет собой текст на языке Object Pascal.

Значение показателей, измеренных в результате лабораторного и функционального исследования анализов больного вводятся непосредственно в соответствующие поля программы. Практически все команды главного меню продублированы кнопками инструментальной панели, снабженными пиктограммами и всплывающими подсказками.

Для ввода данных с клавиатуры пользователю предлагается удобное меню, изображенное на рисунке 4.4. Последовательность расположения полей ввода, значений функциональных показателей сделаны таким образом, что порядок их заполнения соответствует порядку заполнения карты и не требует от пользователя специальных навыков для успешного ведения медицинской документации. л» г

Рис. 4.4. Меню паспортных данных

По имеющимся значениям показателей предусмотрен сравнительный анализ всех показателей и анализ динамики изменения данных показателей.

Модуль статистической обработки данных создает отчеты, которые содержат информацию о количестве обследованных пациентов и поставленных д иагнозах.

Минимальная конфигурация: процессор Celeron 400 МГц, 64 Мб ОЗУ, операционная система не ниже Windows 95,40 Мб свободного места на диске.

Рекомендуемая конфигурация: процессор Pentium П 600 МГц, 128 Мб ОЗУ, операционная система Windows 98/2000/NT, 50 Мб свободного места на диске.

Созданная нами автоматизированная система комплексной диагностики гипоталамического синдрома апробирована в клинических условиях в работе эндокринологического отделения ГУЗ ВОКБ №1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЭФГС и АГ показал выраженные изменения вегетативного баланса с гиперактивностью симпатического звена регуляции и подавлением парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Включение в комбинированную терапию моксонидина ведет к восстановлению вегетативного статуса, что положительно отражается на гемодинамических показателях и липидном спектре крови. Установлено, что динамика показателей ВСР служит критерием эффективности проводимой терапии.

3. На основе созданной базы данных, проведен анализ информативной значимости клинико-диагностических показателей, позволяющих рационально выбирать схему гипотензивной терапии у пациентов с нейроэндокринными нарушениями.

4. Получена математическая модель вегетативного статуса больных НЭФГС, позволяющая выбирать начальную дозу препарата для рациональной фармакотерапии АГ у данной категории больных.

5. Разработано информационное обеспечение для создания компьютерной системы выбора оптимальной тактики ведения больных с сочетанной патологией.

6. На фоне длительного приема моксонидина отмечено сохранение позитивного влияния на уровень АД, показатели липидного и углеводного обмена, что обосновывает рекомендации к использованию разработанной модели вегетативного статуса у пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции.

110

1. Абдоминальное ожирение у больных артериальной гипертонией: атерогенные нарушения в системах транспорта липидов и обмена углеводов / Р.Г.Оганов и др.. // Российский кардиологический журнал. -2001.-№5.-С. 16-21.

2. Алешин Б.В. Актуальные вопросы современной нейроэндокринологии / Б.В.Алешин // Нейробиологические аспекты. М.: Наука, 1981.

3. Алмазов В.А. Нейрогуморальные механизмы реконструкции сосудов и сердца при артериальной гипертензии / В.А.Алмазов, В.А.Цырлин // Артериальные гипертензии. Актуальные вопросы патогенеза : сб. науч. тр.-СПб., 1995.

4. Аметов А.С. Сахарный диабет II типа: метаболический аспект и сосудистые осложнения / А.С.Аметов и др. // Клиническая фармакология и терапия. 1994. - N 3. - С. 64-65.

5. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М.Баевский, О.И.Кириллов, С.Э.Клецкин. М. : Наука, 1984.

6. Барсуков А.В. Состояние сердечно-сосудистой и эндокринной систем у пациентов с пограничной АГ при воздействии психоэмоционального напряжения : автореф. дис. .канд. мед. наук / А.В.Барсуков. 1997. -22 с.

7. Барсуков А.В. Состояние сердечно-сосудистой и нейрогуморальной регуляторной систем у лиц молодого возраста с различной степенью стабильности гипертензионного синдрома : автореф. дис. .д-ра мед. наук / А.В.Барсуков. 2001. - 35 с.

8. Белоусов С.С. Ожирение и артериальная гипертензия / С.С.Белоусов, В.В.Гуляева, И.В.Каюшева // Тез. докл. 5 Всерос. съезда терапевтов, 23-25 нояб. М., 1982.

9. Бельгов А.Ю. Гормональные расстройства у юношей с ожирением А.Ю.Бельгов // Актуальные вопросы эндокринологии. 1993.

10. Ю.Бельгов А.Ю. Роль гипоталамуса в развитии эндокринной патологии у подростков: Особенности гемодинамики у подростков с ожирением /

11. A.Ю.Бельгов. JL : ЛПМИ, 1988.11 .Беюл Е.А. Ожирение / Е.Ю.Беюл, В.А.Оленева, В.А.Шатерников. М. : Медицина, 1986.

12. Благосклонная Я.В. Общность патогенетических механизмов ишемической болезни сердца и инсулиннезависмого сахарного диабета, профилактика, лечение / Я.В.Благосклонная, В.А.Алмазов, Е.И.Красильникова//Кардиология. 1996. -N 5. - С. 35-39.

13. Борисова Е.А. Кровоснабжение комплекса гипоталамус-гипофиз / Е.А.Борисова // Нейроэндокринология. М. : Изд-во РАН, 1994. - Ч. 1, Кн. 1-2.

14. Булгакова С.В. Показатели тестостерона у больных ожирением различных возрастных групп / С.В.Булгакова. СПб. : МАЛО ООО «Курсив», 2000.

15. Бутрова С. А. Ожирение : Руководство по клинической эндокринологии / С.А.Бутрова. СПб., 1996.

16. Вальдман А.В. Барорефлекторные рефлексы / А.В.Вальдман,

17. B.А.Алмазов, В.А.Цырлин. JI.: Наука, 1988.

18. Гогин Е.Е. Артериальные гипертензии / Е.Е.Гогин, А.Н.Сененко, Е.И.Тюрин. JI.: Медицина, 1978.

19. Грацианский Н.А. Важнейшие исследования гипотензивной терапии и значение их результатов для практического лечения больных / Н.А.Грацианский // Кардиология. 1997. - № 8. - С. 68-81.

20. Гундаров И.А. Недостаточная масса тела как фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний / И.А.Гундаров, С.В.Матвеева // Терапевтический архив. 2000. -N 1. - С. 72-74.

21. Дедов И. И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / И.И.Дедов. М.: Берлин-Хеми, 2000.

22. Демидова Т.Ю. Особенности патогенеза артериальной гипертонии и применения ингибиторов АКФ у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Ю.Демидова. М., 1997. - 22 с.

23. Джонссен Д. Гипертензия и диабет / Д.Джонссен, Ф.Деркс // Диабетография. 1995. -N 2. - С. 4-6.

24. Диденко В.А. Влияние блокаторов ангиотензина II лозартана на метаболические показатели и морфофункциональное состояние миокарда в процессе терапии больных гипертонической болезнью /

25. B.А.Диденко, Д.В.Симонов // Клиническая медицина. — 1998. № 9.1. C. 33-37.

26. Диденко В.А. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни / В.А.Диденко, Д.В.Симонов // Терапевтический архив. 1999. - № 1. - С. 26-31.

27. ЗО.Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X / Ю.В.Зимин // Кардиология. 1998. - № 6.-С. 71-81.

28. Иванов Л.Б. Лекции по клинической реографии / Л.Б.Иванов, В.А.Макаров. М. : Научно-медицинская фирма «МБН», 2000.

29. Иванова О.П. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений и ликворопроводящей систем головного мозга у больных с артериальной гипертензией : автореф. дис. .канд. мед. наук / О.П.Иванова. 1999. 21 с.

30. Изучение метаболических эффектов моксонидина у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа / Д.В.Небиеридзе и др. // Российский кардиологический журнал. 2001. -Т. 28, N2.-С. 44-46.

31. Кабалава Ж.Д. Артериальная гипертензия 2000 (ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения) / Ж.Д.Кабалава, Ю.В.Котовскаяю. М., 2001.

32. Кобалава Ж.Д. Изменения суточного профиля АД и поражений сердца у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями / Ж.Д.Кобалава. СПб. : Медицина, 1995. - С. 142-143.

33. Кобалава Ж.Д. Клиническое и фармакодинамическое обоснование выбора антигипертензивных препаратов у больных эссенциальной гипертонией с сопутствующими факторами риска : дис. . д-ра мед. наук / Ж.Д.Кобалава. М., 1997. - 353 с.

34. Комаров Ф.И. Суточный ритм гипофиз-адреналовой системы у здорового и больного человека / Ф.И.Комаров, В.А.Яковлев, С.Б.Шустов // Клиническая медицина. 1998. - Т. 68, № 8. - С. 41-45.

35. Корсакова Н.К. Влияние длительной терапии фозиноприлом и амлодипином у пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензии на состояние ЦНС / Н.К.Корсакова, О.Д.Остроумова, Н.А.Варако // Кардиология. 2001. -Т. 41,№8.-С. 50-53.

36. Лейтес С.М. Очерки по патофизиологии обмена веществ и эндокринной системы / С.М.Лейтес, Н.Н.Лаптева. М. : Медицина, 1967.-137 с.

37. Либерман И.С. Генетическая и патогенетическая связь сахарного диабета и сосудистой патологии / И.С.Либерман // Российский кардиологический журнал. 1997. -N 6. - С. 3-10.

38. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология / Б.М.Липовецкий. СПб. : Наука, 2000.

39. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: курс лекций / П.Ф.Литвицкий. М. : Медицина, 1996.

40. Маколкин В.И. Серотонинергическая система как звено патогенезе артериальных гипертензий / В.И.Маколкин, В.И.Подзолков, М.Ю.Гиляров // Клиническая медицина. 1993. - Т. 71, № 6. - С. 6-10.

41. Мартынов А.И. Возможности моксонидина в лечении артериальной гипертензии у пожилых больных / А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев // Артериальная гипертензия. 2002. - № 4. - С. 131-134.

42. Мартынов А.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка при АГ: клиническое значение, диагностика, влияние антигипертензивных препаратов / А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев // Клиническая медицина. 2000. - № 10. - С. 10-17.

43. Мартынов А.И. Сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на регресс гипертрофии миокарда левого желудочка у пожилых / А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 3. - С. 29-35.

44. Меерсон Ф.З. Влияние стрессорной и физнагрузок на ритмическую деятельность сердца и состояние адренергической регуляции у больных НЦД / Ф.З.Меерсон, Э.Ш.Халфен, Н.П.Лямина // Кардиология. 1990. - Т. 39, № 11. - С. 56-59.

45. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А.Алмазов и др.. -СПб. : Изд-во СПб. ГМУ, 1999.

46. Мильто А.С. Моксонидин в комбинированной терапии гипертонической болезни с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / А.С.Мильто, В.В.Толкачева, Ж.Д.Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - Т. 10, № 4. - С. 68-73.

47. Милягин В.А. Роль наследственного фактора и метаболических нарушений в развитии артериальной гипертензии / В.А.Милягин, Н.Ю.Абраменкова, И.В.Милягина // Кардиология XXI век : материалы Всерос. науч. конф. М., 2001.

48. Моисеев B.C. Метаболические аспекты гипертонической болезни / В.С.Моисеев // Терапевтический архив. 1997. - Т. 69. - С. 16.

49. Моксонидин агонист имидазолиновых рецепторов в лечении гипертонической болезни / Д.В.Преображенский и др. // Кардиология. 1999. - Т. 39. - № 8. - С. 76-83.

50. Показатели липидного обмена и системы перекисного окисления липидов у мужчин с учетом наследственной предрасположенности к атеросклеротической сосудистой патологии / Е.Ф.Давиденкова и др. // Кардиология. 1991. -N 8. - С. 41-44.

51. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ 1) // Клиническая фармакологическая терапия. 2000. - Т. 9, № 3. - С. 5-31.

52. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления / А.Н.Рогоза // Сердце. 2002. - Т. 1, № 5. - С. 240-243.

53. Ромашевский Б.В. Особенности течения гипертоничсекой болезни у больных сахарным диабетом 2 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.В.Ромашевский. 1998. - 20 с.

54. Сахарный диабет 2 типа как сердечно-сосудистое заболевание // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - Т. 10, № 4. - С. 7-13.

55. Связь между параметрами гемостаза и проявлениями метаболического синдрома у мужчин с мягкой и умеренной гипертонией / Л.А.Ратникова и др. // Терапевтичсекий архив. 2000. - N 9. - С. 1316.

56. Содержание в крови гормонов, нейромедиаторов и гипертрофия левого желудочка у больных артериальной гипертензии / Е.В.Парфенова и др. // Кардиология. 1998. - Т. 35, № 7.

57. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз / Е.И.Соколов. М. : Наука, 1994.-404 с.

58. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией / Р.Г.Оганов и др. // Терапевтический архив. 1998. - № 12. - С. 19-23.

59. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца / Н.Сперелакис. -М., 1990.

60. Сравиительное исследование периферического кровообращения, липидного обмена и гемокоагуляции в семьях больных атеросклерозом и сахарным диабетом / И.С.Либерман и др. // Терапевтический архив. 1998.-N10.-С. 10-15.

61. Стаут Р.У. Гормоны и атеросклероз : пер. с англ. / Р.У.Стаут. М. : Медицина, 1985.

62. Стрижков В.В. Пролактин и сердечно-сосудистая система / В.В.Стрижков, О.А.Паденко // Кардиология. 1987. - Т. 27, № 1. - С. 114-119.

63. Стрюк Р.И. Прогностическая роль адренорецепции клеточных мембран в развитии гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Р.И.Стрюк, И.Г.Длусская // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 44-47.

64. Теппермен Д. Физиология обмена веществ и эндокринной системы : пер.с англ. / Д.Теппермен, Х.Теппермен. М. : Мир, 1998.

65. Транспорт катионов и индуцированный кальцием гемолиз в эритроцитах больных гипертонической болезнью и крыс со спонтанной гипертензией (сравнительный анализ) / С.Н.Орлов и др. // Кардиология. 1989. - № 7. - С. 89-95.

66. Трусов В.В. Клиническая оценка пролонгированной терапии агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом / В.В.Трусов, К.В.Аксенов, М.А.Филимонов // Кардиология. 2002. - № 2. - С. 50-53.

67. Трусов В.В. Физиотенз новое направление в терапии артериальной гипертензией у больных сахарным диабетом 2 типа / В.В.Трусов, К.В.Аксенов // Артериальная гипертензия. 2002. - № 4. - С. 125-128.

68. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией / А.С.Донсков и др. // Терапевтический архив. 1999. - № 6. - С. 53-56.

69. Характер сосудистых поражений и чувствительность к гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией с ожирением и базальной гиперинсулинемией / Е.М.Евсиков и др. // Российский кардиологический журнал. 2001. - N 1. - С. 13-19.

70. Шабров А.В. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы у больных гипертонической болезнью (влияние на течение и прогноз заболевания) : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В.Шабров. 1998. - 21 с.

71. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология / В.Ю.Шанин. 1998.

72. Шестакова М.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения / М.В.Шестакова // Сахарный диабет. 1999. -N 3. - С. 19-23.

73. Шляхто Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В.Шляхто, А.О.Кондари // Сердце. 2002. - № 5. - С. 232-235.

74. Шустов С.Б. К вопросу о симпатико-адреналовой реактивности у больных мягкой артериальной гипертензией / С.Б.Шустов, А.В.Барсуков // Артериальная гипертензия. 2000. - Т. 6, № 1. - С. 6570.

75. Шустов С.Б. Эффективность моксонидина у больных мягкой артериальной гипертензией в зависимости от степени стабильности повышения артериальной гипертонии / С.Б.Шустов, А.В.Барсуков, А.Н.Куликов // Кардиология. 2001. - Т. 41, № 2. - С. 31-37.

76. Amery A., Birkenhager W.H. European working party on high blood pressure in the elderly trial. // Am. J. Med. -1991. -Vol.90 (suppl.SA). -P. 164.

77. A second generation of centrally acting antihypertensive agents act on putative II-imidazoline receptors / P.R.Ernsberger et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. - Vol. 20, Suppl. 4. - P. 1-10.

78. Armah B.I. General pharmacology of the novel centrally acting antihypertensive agent moxonidine / B.LArmah, E.Hofferber, W.Stenzel // Arzneim. Forsch. 1988. - Vol. 39, N 10. - P. 1426-1434.

79. Bearden D., Allman R., McDonald R. Systolic hypertension in the elderly program. //J. Am. Geriatr. Soc. -1994. -Vol.42. -P.l 143-1149.

80. Brown M.J., Castaigne A., Ruilope L.M. International nifedipine GITS study intervention as a goal in hypertension treatment. // J. Hum. Hypertens. 1996. -Vol.10. -P. 157-160.

81. Bulpitt С .J., Fletcher A.E., Amery A. Hypertension in the very elderly trial. // J.Human. Hypertens. -1994. -Vol.S. P.631-632.

82. Casiglia E., Spolaore P., Mazza A. Cardiovascular study in the elderly. // Jpn. Heart J. -1994. -Vol.35.

83. Celis H., Yodfat Y., Thijs L. Systolic hypertension europe. // Fam. Pract. -1996.-Vol.13.-P.138-143.

84. Chronic sympathetic suppression in the treatment of chronic congestive heartfailure / A.J.Manolis et al. // Clin. Exp. Hypertens. 1998. - Vol. 20. -P. 717-731.

85. Dahlof B. Sweedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). // Clm. Exp. Hypertens. -1993. -Vol.15. -P.925-39.

86. Davis B.R., Culter J.A., Gordon DJ. Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. // Am. J. Hypertens. -1996. -Vol.9. -P.342-60.

87. Effect of carvedilol on morbidity and mortality in chronic heart-failure / MPacker et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1349-1355.

88. Effect of clonidine on heart rate variability in congestive heart failure / I.Girgis et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. - P. 335.

89. Effect of sympathoinhibition on exercise performance in patients with heart failure / C.C.Lang et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 238.

90. Effects of agmatine and moxonidine on glucose metabolism: an integrated approach towards pathophysiological mechanisms in cardiovascular metabolic disorders / E.G.Kaan et al. // Cardiovasc. Risk Factors. 1995. - Vol. 5, Suppl. 1. - P. 19-27.

91. Effects of nifedipine and moxonidine on cardiac structure in spontaneously hypertensive rats. Stereological studies on myocytes, capillaries, arteries and cardiac interstitium / K.Armann et al. // Am. J. Hypertens. 1991. - Vol. 5. - P. 76-83.

92. Hamilton C.A. Chemistry, mode of action and Experimental pharmacology of moxonidine / C.A.Hamilton // The putative II-Imidazoline Receptor Agonist Moxonidine / ed. P.A.Zwieten et al.. 2- nd ed. -London : Roy Soc Mod, 1996. - P. 7-30.

93. Hemodynamic and neurohumoral effects of moxonidine in patients with essential / V.Mitrovic et al. // Cardiovasc. Drugs Ther. 1991. - Vol. 5.-P. 967-972.

94. Julius S. Report of a satellite symposium of the 3-rd Congress Cardiovascular Diseases Prevention / S.Julius // Essential hypertension. -1997.-N5.

95. Kaplan N.M. Clinical altace real-world efficacy. // Clin. Ther. -1996. -Vol.18. -P.658-670.

96. Krespi Panagiota G. Moxonidin effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor-1 levels in patients with essential hyperstension / G.Krespi Panagiota, T.K.Makris,

97. A.N.Hatrzizacharias // Card. Drugs and Therapy. 1998. - Vol. 12. - P. 463-467.

98. Linksventrikulare hypertrophieregression unter einer therapie mit moxonidin / H.Eichstadt et al. // Pharmacol.Ther. 1991. - N 1. - P. 1217.

99. Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives / H.Lithell, A.Haenni // J. Hypertension. 1999. - Vol. 17, Suppl. 3.-P. 529-537.

100. Lowering of microal buminuria in diabetic patients by a symopathicoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? / K.Strojek et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol. 12. -P. 602-605.

101. Moxonidine and hydrochlorothiazide in combination: a synergistic antihypertensive effect / M.Frei et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994.- Vol. 24, Suppl. 1. P. 25-28.

102. Moxonidine and Ramipril in patients with hypertension and obstructive pulmonary disease / M.Feuring et al. // Clin. Drug. Invest. -2000. Vol. 20, N 1. - P. 19-24.

103. Pfeffer M.A. Beta-Adrenergic blockers and survival in heart failure / M.A.Pfeffer, L.W.Stevenson // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1396-1397.

104. Placebo-controlled comparison of the efficacy and tolerability of once-daily moxonidine and enalapril in mild-to-moderate essential hypertension / H.E.Kuppers et al. // J. Hypertension. 1997. - Vol. 15. -P. 93-97.

105. Prichard B.N.C. Clinical pharmacology of moxonidine / B.N.C.Prichard // The II-Imidazoline Receptor Agonist Moxonidine / P.A.Zwieten et al.. 2-nd ed. - London : Roy Soc Med, 1996. - P. 31-47.

106. Reaven G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities -the role of insulin resistence and the sympathoadrenal system / G.M.Reaven, H.Lithell, L.Landsberg // New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 374381.

107. Rupp H. Excess catecholamines and the metabolic syndrome: should central imidazoline receptors be a therapeutic target? / H.Rupp, R.Jacob // Medical Hypotheses. 1995. - Vol. 44. - P. 217-225.

108. Schachter M. The sympathetic nervous system and hypertension / M.Schachter. London : Martin Dunitz Ltd, 1997.

109. Suppressing sympathetic activation in congestive heart failure / A.Moan et al. // Am. J. Hypertension. 1995. - N 8. - P. 268-275.

110. Suppressing sympathetic activation in congestive heart failure / A.J.Manolis et al. // Hypertension. 1997. - Vol. 29, pt. 2. - P. 525-530.

111. Use of moxonidine as initial therapy and in combination in the treatment of essential hypertension results of the TOPIC (Trial Of Physiotens In Combination) Study / J.Waters et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - P. 602-605.

112. Vasodepressoin elicited in hypertensive rats by the selective II-imidazoline agonist moxonidine administered into the rostral ventrolateral medulla / M.A.Haxhiu et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. - Vol. 20, Suppl. 4.-P. 11-15.