Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия

Струков, Сергей Николаевич

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия

кандидата медицинских наук: Струков, Сергей Николаевич
город: Воронеж
год: 2008
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия»

Автореферат диссертации по теме "Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия"

На правах рукописи

003457381

СТРУКОВ Сергей Николаевич

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И МОДЕЛИРОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УСТРАНИМОГО МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Специальность: 05.13.01 -Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

1 2 ДЕН 2008

003457381

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доцент

Чембарцева Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович;

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежский

государственный технический университет»

Защита состоится «26» декабря 2008 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.003 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан «25» ноября 2008 г.

Ученый секретарь Бурлачук В.Т.

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия стала актуальной в России в последние 10-15 лет, в связи с социальными переменами, повышением информированности населения, успехами в лечении женского бесплодия, появлением первых врачей, специализирующихся в области диагностики и лечения мужского бесплодия. Мужское бесплодие является сложной медицинской проблемой. Диагностика и лечение мужского бесплодия существенно отстают по уровню изученности и организации в сравнении с женским бесплодием. Для повышения эффективности лечения бесплодного брака необходимо обоюдно эффективное лечение женского и мужского бесплодия.

Трудности, связанные с зачатием испытывает каждый 6 -10 брак или 10-18 % всех браков /Горюнов В.Г. и соавт., 1982; Bruckert Е. et. al., 1991; Juul S. et. al., 1999/. Численность мужского бесплодия считают приблизительно равной численности женского бесплодия. Отмечается рост численности бесплодных браков; и, в частности, рост мужского бесплодия, которое по данным некоторых авторов преобладает по отношению к женскому /Лопаткин H.A.и соавт., 1976/. В странах с низкой рождаемостью бесплодный брак является социальной проблемой.

В Воронежской области, исходя из общепринятых статистических данных о распространенности мужского бесплодия, проживает 42 тыс. мужчин репродуктивного возраста /18-45 лет/, страдающих бесплодием, но при этом ежегодно регистрируется менее 1 тысячи обратившихся.

Андрологические профосмотры юношей 14-17 лет, проводимые нами, показывают, что предрасполагающие для мужского бесплодия заболевания выявляются у 32,3% обследуемых.

В наиболее квалифицированных лечебных учреждениях результативность лечения мужского бесплодия не высокая и составляет 16,325% / Тер-Аванесов Г.В., 1996/ забеременевших женщин от всех лечившихся мужчин, что связано с отсутствием способов лечения, позволяющих радикально регенерировать поврежденный сперматогенный эпителий /Райцина С.С., 1983/. Длительность лечения может составлять 2-4 года, при отсутствии успеха рекомендуется прибегать к методам искусственного зачатия, которые являются дорогостоящими и не высоко эффективными. По мнению ведущих андрологов: «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением» / Корякин М.В., Акопян A.C., 1995/.

Профилактические меры в отличие от лечения состоявшегося бесплодия являются более эффективными. Проведение профилактики возможно при условии проведения ранней диагностики предрасполагающих заболеваний.

По литературным данным методы ранней диагностики в подавляющем большинстве сводятся к «непосредственному» обследованию пациента -

выявлению клинической симптоматики, определяемой путем опроса, осмотра, пальпации. В работе подтверждается рациональность этого подхода.

Для проведения массовой /скрининговой/ ранней диагностики посредствам выявления клинической симптоматики необходимо произвести описание отчетливых ранних клинических признаков, которые можно использовать в ранней диагностике, дифференцировать выявляемые случаи по степени устранимости, осуществлять автоматизированную обработку диагностической информации, позволяющую минимизировать участие кадров.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритмов и моделей рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия с использованием скрининг-анкетного выявления ранних клинических признаков, автоматизированной обработкой диагностических данных для определения степени устранимости патологии и планирования сроков явки и структуры лечебно-диагностического процесса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

- ввести деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике;

- сформулировать принципы построения анкеты, обеспечивающей выявление разнообразных типов клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, физикальных/ различной степени устранимости;

- разработать алгоритм построения анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака;

- разработать алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий;

- разработать графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных

патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений;

- разработать программные средства автоматизированной системы ранней диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия, что позволяет минимизировать участие персонала;

- внедрить результаты исследования в практическую деятельность, оценить эффективность и перспективы применения автоматизированной скриниг-анкетной системы массовой ранней диагностики мужского бесплодия.

Методы исследовяния. Для решения поставленных задач применялось исследование клинической и лабораторно-параклинической симптоматики мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний; методы системного анализа, теории управления и информационных систем, методы прикладной математической статистики, экспертного оценивания; имитационного моделирования и исследований операций.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

клиническая симптоматика мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, позволяющая выявлять в ранние сроки наибольшее количество значимых диагностических признаков;

- оценка степени устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/ причинной для, мужского бесплодия патологии, позволяющая рационализировать лечебно-диагностическую тактику при мужском бесплодии;

- алгоритм построения скрининг-анкеты, позволяющий учитывать все вероятное многообразие симптоматических проявлений признака за счет создания базы дополнительной информации о признаках;

- графико-логическая модель экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.

Практическая значимость. Предложенный способ ранней диагностики позволяет улучшать качество и повышать эффективность лечения мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, проводить профилактику, уменьшать численность запущенных случаев.

Автоматизированное скрининг-анкетирование позволяет осуществлять массовую, действующую непрерывно диагностику предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний с минимальным врачебным участием у любого контингента лиц мужского пола, в любом населенном пункте.

Автоматизированное определение степени устранимости патологии позволяет рационализировать лечебно-диагностический процесс и является основой для управления поступлением пациентов на обследование и лечение.

Рационализация лечебно-диагностической тактики в выявленных по анкете случаях позволяет большее количество лечебных и диагностических

вопросов решать на амбулаторном этапе, уменьшая количество запущенных случаев и необходимость в стационарном лечении.

Проведенные исследования частоты встречаемости, отчетливости клинической симптоматики, её описание при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях имеют значение не только для ранней диагностики, но и для совершенствования общей диагностики мужского бесплодия.

Применение скрининг-анкетирования позволяет дополнять лечебно-диагностическую деятельность андрологического подразделения /кабинета/ профилактической, реабилитационной и диспансерной работой.

Ранняя диагностика мужского бесплодия, лечение выявленных случаев внедрена в областном центре планирования семьи и репродукции, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Апробация работы.

Положения работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы бесплодия в браке» (Воронеж, 1997); областной конференции педиатров и подростковых врачей «Профилактика и диспансеризация у детей и подростков» (Воронеж, 1998); Всероссийской конференции «Лапароскопические методы лечения бесплодия» (Воронеж, 1998); Международной конференции «Лазеры в медицине» (Судак, 1999); областной конференции «Проблемы бесплодного брака и ЭКО» (Воронеж, 2002); областной конференции «Проблемы брака и семьи» (Воронеж, 2008);

на научно-методическом семинаре кафедры акушерства и гинекологии №2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2006, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [4, 13] - комплексный метод клинического обследования при мужском бесплодии; [3, 7] - методика лазеротерапии в профилактике и лечении мужского бесплодия и воспалительных заболеваний; [1, 2, 8] - системный подход к выявлению клинической симптоматики мужского бесплодия; [14, 15, 16] - анализ и интерпретация клинического материала в катамнезе.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 146 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 152 страницах, содержит 6 таблиц, 22 рисунка, 10 фотографий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении проанализировано и показано, что распространенность мужского бесплодия является достаточно высокой, уровень изученности и эффективность лечения находятся, напротив, на относительно низком уровне. Раннее профилактическое лечение предрасполагающих заболеваний

является существенно более эффективным для сохранения репродуктивной функции. Методика, позволяющая производить раннюю диагностику в современных условиях дефицита кадров, не разработана. Предложено проведение ранней диагностики предрасполагающих для мужского бесплодия заболеваний и выбор из них потенциально устранимых, путем выявления клинической симптоматики, посредствам скрининг-анкеты с последующей автоматизированной ее' обработкой. Участие кадров при этом минимизируется.

Сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе показано, что распространенность мужского бесплодия является недостаточно изученной проблемой, так как исследования проводились не по частоте встречаемости в популяции, а по количеству обращений в медицинские учреждения. По общепринятой статистике от 10 до 18% всех браков бесплодны, т. е., каждый 6-й - 10-й брак /Горюнов В.Г. и соавт., 1982; Bruckert Е. et. al., 1991; Juul S. et. al., 1999/. По данным авторов, мужское бесплодие составляет 45-56% / Корякин М.В., Акопян А.С., 1995; Sandlow JI.,2000/ в причинах бесплодного брака. Данные проводимых нами профосмотров подростков 14-17 лет выявляют у 32,3% предрасполагающую для мужского бесплодия патологию. Отмечается ухудшение сперматологических показателей в человеческой популяции за последние десятилетия /Carlsen Е. et. а1.,1993/. Исходя из общепринятых статистических данных, в Воронежской области проживает 42 тысячи мужчин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием.

Отмечается низкий уровень изученности патогенеза мужского бесплодия, в связи с чем эффективность лечения относительно низкая.

Отмечается более высокая эффективность профилактики мужского бесплодия, в сравнении с результатами лечения состоявшегося бесплодия /Юнда И.Ф. и соавт., 1977; Thompson ST.,1993/. Авторы предлагают осуществлять раннюю диагностику следующими способами: проведение андрологических профосмотров; привлечение к выявлению родителей мальчиков, школьных и спортивных врачей; выявление смежными с андрологией специалистами: урологами, хирургами, детскими и подростковыми врачами; выявление патологии «семейными врачами» /Молнар Е, 1969; Савченко Н.Е., 1999; Заезжалкин В.В. и соавт., 2000/.

Предлагаемые авторами способы базируются на выявлении клинической симптоматики, т.е. симптоматики, выявляемой путем «непосредственного» обследования пациента.

Отмечается высокая частота встречаемости и отчетливости /выраженности и специфичности/ клинической симптоматики при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях: клинические симптомы столь отчетливы и просты в выявлении, что рациональным является проводить раннюю диагностику посредствам скрининг-анкетирования с последующей автоматизированной обработкой.

Проблема дефицита кадров решается за счет минимизации участия врача в выявлении патологии. В скрининг-анкету включена диагностическая информация о признаках, указывающих на степень устранимости патологического процесса, которой соответствует срок явки и план лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий улучшать качество лечения и планировать поток пациентов.

Предлагаются следующие типы опросников: краткий, где перечисляется причинная нозология, рекомендуется обратить внимание на любые анатомические нарушения в области половых органов, патологические происшествия и патологические ощущения; полный - с подробным описанием симптоматики всей причинной нозологии, подробным описанием физикальных изменений и патологических ощущений, клинических ситуаций, в которых проявляется симптоматика; целевой - для выявления определенной нозологической группы с определением сроков манифестации, распространенности патологического процесса.

Обосновывается и описывается структура лечебно-диагностических действий для выявленных случаев в зависимости от степени устранимости патологии.

Описывается организационная структура скрининга

предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний для областного центра: функции головного скринингово-андрологического подразделения /методические, организационные и лечебно-диагностические/; возможности взаимодействия андрологов, смежных специалистов /урологов, хирургов, инфекционистов, подростковых врачей, венерологов/ и лечебных подразделений - участников выявления и лечебного обслуживания выявленных случаев.

Во второй главе рассматриваются и анализируются диагностические признаки, используемые для ранней диагностики мужского бесплодия.

Изучение нами вопроса продемонстрировало высокую частоту встречаемости клинических симптомов-признаков при мужском бесплодии. Результаты исследования приведены в таблице. С увеличением тяжести патоспермии увеличивается количество лиц, имеющих клиническую симптоматику (от 64,3 до 100 %), вырастает число сочетанных анамнестических и физикальных симптомов (от 30,4 до 78 %) и симптомов, характерных для различных двух и более заболеваний (от 27,6 до 75,6 %), наблюдается увеличение численности патологии органов мошонки (операций, травм, воспалительных заболеваний, гипотрофии яичек, перенесенного эпидемического паротита). Эта патология органов мошонки является преобладающей причиной бесплодия тяжелой степени.

Отчетливые клинические симптомы, которые могут выявляться посредствам анкеты: при тестикулярной патологии встречаются у 85,5%, а при патологии уретры и придаточных половых желез - у 35% пациентов.

По нашим данным, запаздывание обращений пациентов с тяжелым мужским бесплодием /олигоспермия 3 степени, азооспермия, аспермия/, в среднем, составило 11 лет и 9 месяцев после клинически выраженной

/отчетливой/ манифестации причинного заболевания. В 65% случаев начало заболевания относилось к допубертатному и пубертатному периоду. У 88% имелись отчетливые клинические симптомы.

Перечислена причинная для мужского бесплодия нозология, при которой имеется клиническая симптоматика - всего 19 групп. Нозология разделена на группы, которые отличает высокая степень однородности клинической симптоматики, однородные лечебно-диагностические подходы, однородная прогностическая значимость, схожая частота встречаемости, эти группы: тестикулярно-паратестикулярные, патология уретры и придаточных половых желез, экстрагенитальные, сексологические. Проведено сравнение численности нозологических единиц в группах: существенно преобладающими явились тестикулярно-паратестикулярные причины.

Частота встречаемости клинической симптоматики при патоспермии различной степени тяжести

Клиническая симптоматика и нозология Степень тяжести патоспермии

Нормо-спермия Астенозоо-спермня Олигозоо-спермия Тяж. олигозоосп. Аспермия

Колич. % Колич. % Колич. % Колич. % Колнч. %

Колич и % показат. 98 21,2 181 39,3 72 15,6 69 15 41 8,9

Без симптоматики 35 35,7 35 19,3 2 2,8 2 2,9 0 0

С симптоматикой 63 64,3 146 80,7 70 97,2 67 97,1 41 100

Только анамнестич. 39 40 35 19.3 8 11,1 5 7,2 3 7,3

Только физикалькые. 29 29,6 57 31,5 17 23,6 17 24,6 9 22

Анамн. + физикал. 30 30,4 89 49,2 47 65,3 47 68,2 32 78

Симпт. 1 забол. 71 72.4 73 40,5 24 3,3,3 24 37,4 10 24,4

Симпт. более 1 забол. 27 27,6 108 59,5 48 66,7 45 65,3 31 75,6

Опер. орг. мошонки 5 6,6 10 5,3 7 6.3 10 7,4 6 8,5

Травм, орг. мошонки 0 0 2 1 3 2,9 3 2,1 1 1.4

Гилотр. 1 или 2 яич. 2 2,8 3 1,5 13 12,5 29 21,0 24 33,8

Варикоцеле 25 35 62 31.6 33 32 33 23,9 4 5,6

Boen, урет., простат. 31 43 87 44,4 34 32,7 20 14,5 12 17

Boen, орган, мошон. 2 2,8 11 5,6 3 2,9 17 12,3 9 12,7

Эпидпаротит 3 4,2 12 6 8 7,7 14 10,1 4 5.6

Гилроцеле 1 1,4 2 1 1 1 3 2.2 0 0

Гипоспадия 1 1.4 0 0 0 0 0 0 1 1,4

Киста при дат. яичка 2 2,8 5 2,6 1 1 5 3,6 3 4,2

Генетическ. патол. 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2.8

Гипогонадизм 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2,8

Эндокрин. патол. 0 0 2 1 1 1 4 2.9 3 4.2

Перечислены причинные патологические нарушения внутри каждой группы с указанием частоты встречаемости каждой причины и степени отчетливости клинической симптоматики для каждой причины.

Обобщенно названы тестикулярно-паратестикулярные /далее-тестикулярные/ симптомы:

1) острая мошоночная патология /операция, травма, воспаление/,

2) боли,

3) нарушения нормального анатомического строения,

4) визуальные сперматологические нарушения,

5) наличие в анамнезе повреждающих физических, химических, термических воздействий.

Обобщенные симптомы для причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез:

1) дизурические явления,

2) выделения из уретры,

3) признаки воспаления в области головки члена и наружного отверстия уретры,

4) нарушения /вялость, болезненность/эякуляции,

5) визуальные сперматологические нарушения,

6) локализованные соответственно расположению органа боли, дискомфорт,

7) нарушения нормального анатомического строения уретры, полового члена.

Произведено разделение симптомов по степени отчетливости с описанием отчетливых, менее отчетливых и неотчетливых симптомов для тестикулярных причин и причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез с указанием частоты встречаемости.

Высокая степень отчетливости отличает клинические симптомы тестикулярных причин: тестикулярные патологические процессы - есть наружные процессы, патологические ощущения в этой области легко локализуются, происшествия в анамнезе хорошо запоминаются, органы мошонки доступны для визуального осмотра и пальпации.

Произведено описание лабораторных диагностических методов /исследование эякулята, ультразвуковые исследования, гормональные, генетические, бактериоскопические исследования/ и сравнение с клиническими методами обследования по актуальным для автоматизированной ранней диагностики критериям: чувствительности метода, доступности для массового применения, целесообразности автоматизированной обработки полученной диагностической информации.

Клинические признаки признаны более пригодными со значительным преимуществом, в сравнении с лабораторно-параклиническими признаками.

Обосновано и проведено разделение патологии, приводящей к мужскому бесплодию на категории устранимости, приводятся критерии отнесения предрасполагающих заболеваний к категории устранимости: срок патологического происшествия, степень тканевой деструкции и дистрофии,

степень макроорганной деструкция, степень глубины причинной детерминированности заболевания.

Таким образом, клинические признаки являются высоко специфичными диагностическими признаками мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, они являются выраженными /легко определяемыми/, имеют высокую частоту встречаемости, возможность определения по анкете. Для ранней диагностики они обладают рядом преимуществ, в сравнении с лабораторно-параклиническими признаками.

В третьей главе описывается алгоритмизация и моделирование ранней диагностики мужского бесплодия на основе скрининг-анкеты.

Перечисляются особенности признакового материала, которые учтены при составлении алгоритмов и моделей. Первой особенностью является симптоматическое многообразие, соответствующее нозологическому многообразию. Многообразные клинические симптомы-признаки разделяются по линиям самообследования: жалобы /Ж/; анамнез /А/: он разделен для решения задач алгоритмизации на нозологический /Ан/, сперматологический /Ас/ и физикальный /Аф/; сперматологический осмотр /С/, физикальный /Ф/ - визуальный и пальпаторный осмотр.

Второй особенностью является многообразие путей получения пациентом диагностической информации о своем состоянии: медицинский диагноз, проведенное ранее лечение, самостоятельное обнаружение патологического состояния, указания на наличие андрологической патологии при обследовании по поводу других заболеваний.

Третьей особенностью являются различные сроки манифестации, соответствующие острому, подострому или хроническому заболеванию и различная распространенность патологического процесса одно- или двухсторонняя.

Структура отдельного вопроса анкеты различается в зависимости от линии самообследования /Ж; А: Ан, Ас, Аф; С; Ф/. Вопросы анкеты исчерпывают следующие смысловые значения: наличие признака, нозологическая принадлежность признака, степень остроты /три степени/ и распространенности /одно- или двухсторонний/ патологического процесса.

Предлагается алгоритм составления вопросов анкеты, начинающийся постановкой задачи анкеты, затем выбором соответствующей нозологии, формированием групп обобщенных симптомов, выбором единичных признаков. С целью исключения возможности пропуска некоторых признаков используется архив информации о дополнительных особенностях проявления признаков / в линиях самообследования: жалобах, анамнезе, сперматологических симптомах, физикальных симптомах; путях прихода информации к анкетируемому; симптомах-следствиях/. После первой формулировки вопросов применяется алгоритм проверки и редактирования, после чего, окончательно формулируются вопросы и помещаются в текст анкеты.

Начало

Рис.1. Алгоритм построения скрининг - анкеты 10

I Сформулированы принципы построения анкеты: учет всех типов | клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, | физикальных/, информации о многообразии симптоматических проявлений /из базы дополнительных сведений о признаке/, информации о признаках, отражающих степень устранимости патологии.

Приводится целевая скрининг-анкета группы наиболее прогностически значимых - устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: перенесенные операции на органах мошонки, травмы органов мошонки, воспалительные заболевания органов мошонки, эпидемический паротит.

В четвертой главе представлены и апробированы алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, составления диагностического заключения, определения категории устранимости выявленного случая, выбора срока явки и состава лечебно-диагностической помощи, приводится описание программы автоматизированной диагностики; изложены принципы планирования лечебно-диагностической работы андрологического кабинета /подразделения с выявленными случаями, результаты внедрения.

Алгоритм обработки анкеты состоит из перечисленных ниже компонентов.

1. Алгоритм обработки каждого вопроса анкеты.

Он составляется из выбора ответов ДА, что соответствует выявлению смысловых значений.

2. Алгоритм составления диагностического заключения.

Диагностическое заключение включает диагноз нозологический и

диагноз симптоматический. Нозологический диагноз указывает на нозологическую принадлежность причинной патологии. Симптоматической диагноз указывает на имеющиеся острые, подострые, хронические симптомы, степень распространенности, а также принадлежность признака к линии самообследования.

3. Алгоритм отнесения сочетаний выявленных симптомов к одной из трех категорий устранимости.

К трем категориям устранимости относятся следующие сочетания симптомов.

1 категория устранимости - легкоустранимые. /Срочная явка/

1. Острые симптомы.

2. Острые + любые подострые и /или хронические симптомы.

3. Подострые двухсторонние.

4. Подострые двухсторонние + любые хронические.

2 категория устранимости - устранимые. /Отсроченная явка/

1. Односторонние подострые.

2. Односторонние подострые + любые хронические.

3 категория устранимости - трудноустранимые. /Плановая явка'

1. Изолированно хронические симптомы.

Создание графико-логических моделей распределения симптомов по остроте и степени распространенности, отнесения симптомов к одной из трех категорий устранимости позволяет быстро визуально оценить степень остроты патологии, приблизительное количество симптомов, степень разнообразия выявляемых симптомов /острых, подострых, хронических, односторонних и двухсторонних/, выделять, не просматривая вербального отчета программы о выявленной симптоматике и нозологии, устранимую патологию, требующую срочной явки.

Рис.2. Графико-логическая модель сочетания признаков: обозначения

Рис.3. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая первой категории устранимости: острые и подострые двухсторонние

Рис.4. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая второй категории устранимости: подострые односторонние

Подострые

Рис.5. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая третьей категории устранимости: хронические односторонние и двухсторонние

4. Выбор состава лечебно-диагностической помощи, соответствующей каждой из трех категорий устранимости различается по объему лабораторно-параклинических обследований, хирургической, консервативной, физиотерапевтической помощи. Предполагать объем лечебно-диагностических мер необходимо для планирования нагрузки на андрологический кабинет /подразделение.

5. Принципы планирования деятельности андрологического кабинета/подразделения.

Основанием планирования является необходимость неотложной лечебно-диагностической помощи пациентам с устранимой патологией, для которых создается резерв лечебно-диагностических ресурсов; и в случаях недостатка ресурсов, первоочередное обслуживание легкоустранимой патологии обеспечивается за счет удлинения срока первичной явки пациентов с устранимой и трудноустранимой причинной патологией.

Описание программы. Программа сделана в сетевом варианте для обследования широкого круга лиц. Ряд интерфейсов, реализованных на объектно-ориентированном языке, подсказки, рисунки - позволяют обследуемому общаться с решающей системой программы на поверхностно-семантическом уровне, что расширяет возможное количество испытуемых разного уровня подготовки. Важным для клинициста аспектом является возможность формирования базы данных об обследуемых, выбора случаев по паспортным данным, нозологии и отдельным симптомам, вывод письменных копий заключений для подшивки в медицинские карты пациентов.

Описание результатов апробации скрининг-анкетирования с автоматизированной обработкой.

Всего обследовано посредствам описанных выше целевых анкет - 2245 юношей в возрасте 14-17 лет.

Выявлены предрасполагающие заболевания у 219 юношей, что составило 9,8%,

операции на органах мошонки - 56 / 2,5%, травмы органов мошонки - 24 / 1,1% . воспалительные заболевания органов мошонки -20 / 0,9% , эпидемический паротит - 120 / 5,3% .

Выявленные патологические состояния отнесены: к 1-й категории устранимости - 4, ко 2-й категории устранимости - 6, к 3-й категории устранимости - 209.

Последующее обследование и лечение выявленных случаев

продемонстрировало высокую выявляемость патологии по анкете, высокую точность, скорость и экономичность работы системы скрининг-анкетного выявления с автоматизированной обработкой, определило недочеты и пути их устранения.

С 1998 постоянно проводится анкетное выявление ранних признаков мужского бесплодия, предрасполагающих заболеваний на базе областного центра планирования семьи и репродукции, ГУЗ Областная клиническая больница №1, проводится лечение выявленных случаев. Внедрение результатов работы подтверждено актом внедрения: «Способ ранней диагностики мужского бесплодия посредствам скрининг-анкетирования с автоматизированной обработкой анкет» от 12.09.2008.

Результаты изучения клинической симптоматики используются для улучшения диагностики уролого-андрологических заболеваний несколькими врачами аналогичного профиля в городе Воронеже и районных лечебных учреждениях.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложенный в работе способ массовой ранней диагностики предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний, ранних форм мужского бесплодия позволяет предупреждать усугубление патологии сперматогенеза, повышать эффективность лечения, уменьшать численность запущенных случаев.

2. Ранняя диагностика осуществляется путем обнаружения клинических признаков посредствам скрининг-анкеты. Диагностическое заключение и разделение патологии на категории устранимости, определение срока явки и состава лечебно-диагностической помощи производится путем автоматизированной обработки анкет без участия врачей.

3. Исследование клинической симптоматики продемонстрировало высокую частоту её встречаемости и высокую отчетливость, длительный период её существования, предшествующий обращению. Сравнение применимости для ранней диагностики мужского бесплодия лабораторно-параклинических и клинических методов выявления показало преимущество последних.

4. Составлен перечень заболеваний предрасполагающих к мужскому бесплодию, произведено разделение причин мужского бесплодия /имеющих и не имеющих клиническую симптоматику / на однородные /по симптоматике, прогнозу, тактике/ группы. Произведено описание диагностических признаков: отчетливых, менее отчетливых и неотчетливых для тестикулярных причин и для причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез.

I 5. Расширены представления об устранимости причин мужского

^бесплодия, предложена и применена оценка устранимости причинной для 1 мужского бесплодия патологии по трем категориям, что позволяет рационализировать сроки явки и лечебно-диагностическую тактику.

6. Разработан алгоритм построения скрининг-анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, который может использоваться не только в андрологии, но и в других медицинских специальностях, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака.

7. Разработаны алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий.

8. Разработаны графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков, позволяющие снижать трудоемкость обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.

9. Предложена структура программных средств автоматизированной системы ранней диагностики посредствам скрининг-анкеты.

10. Показаны результаты внедрения в медицинскую практику автоматизированной ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты. Изложены принципы организации медицинского облуживания выявленных в ранние сроки случаев в областном центре.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации, в изданиях рекомендованных ВАК РФ

1. Струков С.Н. Клинические признаки причинных для мужского бесплодия заболеваний: описание, нозология, однородные группы/ С.Н.Струков, М.В.Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., - 2008. Т. 7. №2,- С. 469 - 472.

2. Струков С.Н. Рационализация выявления на подростковых андрологических профосмотрах предрасполагающих к развитию мужского бесплодия заболеваний / С.Н.Струков, М.В.Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М.,-2008. Т.7. №3.-С. 817-820.

Статьи, методические пособия и материалы конференций

3. Струков С.Н. Первый опыт применения лазеротерапии в андрологии/ С.Н. Струков, В.И. Бахтин, В.А. Мархинин // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Международного Конгресса, посвященного !0-летию Московского областного центра лазерной хирургии. - М.: Видное. 1997.-С. 214-215.

4. Результаты анализа условий и сроков выявления ста случаев тяжелого мужского бесплодия/ С.Н. Струков, Н.Т. Березуцкий, В.В. Володина,

К.П. Бабкина, В.П. Федотов // Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женского бесплодия: труды Всерос. науч.-практ. конф. - Воронеж, 1998. - С. 17 -18.

5. Струков С.Н. Анкетирование по теме: Раннее выявление и профилактика мужского бесплодия. Идеи, гипотезы, решения / С.Н. Струков // Информационный бюллетень № !. Всероссийский научно-технический информационный центр- М., 1999. Дата регистрации 98.04.23. № 0097-70980000014.-С.37.

6. Струков С.Н. Раннее выявление мужского бесплодия и других андрологических заболеваний: методические рекомендации/ С.Н.Струков. -Воронеж, 1998.-9с.

7. Лазеротерапия в лечении мочеполовых расстройств и бесплодия / С.Н.Струков, В.И. Бахтин, Н.Т. Березуцкий, М.А.Журавлева // Лазерная терапия и хирургия: тез. докл. Междунар. конф. - Судак, 1998. -С. 208-209.

8. Струков С.Н. Обоснование необходимости и клинических возможностей раннего выявления мужского бесплодия / С.Н.Струков, С.М.' Пасмурное, М.В. Фролов // Информационные технологии моделирования и управления: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 1999.-С. 100- 104.

9. Струков С.Н. Некоторые возможности лазеротерапевтической профилактики мужского бесплодия /С.Н. Струков // Лазеры в биологии и медицине: тез. докл. Междунар. конф. - Кипр, 2000. -С. 102-104.

10. Струков С.Н. Изучение клинической симптоматики и некоторые перспективы повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия / С.Н. Струков // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2000.-С. 130- 136.

11. Струков С.Н. Принципы комплексной профилактики мужского бесплодия вследствие перенесенного эпидемического паротита / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2000. -С. 148- 154.

12. Струков С.Н. О необходимости андрологической реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших эпидемический паротит: методические рекомендации/ С.Н.Струков. - Воронеж, 2001бс.

13. Некоторые аспекты комплексной диагностики торпидных воспалительных заболеваний в андрологии / С.Н. Струков, Е.А. Баранцева, В.П. Ильичева, Т.В. Соловьева, Л.Д. Кутепова, А.Н. Веневцев, И.В. Андрейас, З.И. Жукова // Ученые медики - здравоохранению XXI века: сб. науч. тр. -Воронеж, 2001.-С. 141 - 144.

14. Парижский В.В. Особенности тактики и диспансеризации при крипторхизме / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Проблемы урологии: тез. докл. Всерос. конф. - Курск , 2002. -С. 85.

15. Парижский В.В. Анализ особенностей наблюдения репродуктивной функции у больных с крипторхизмом / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002.-С. 150-151.

i 16. Влияние крипторхизма на фертильность / С.Н. Гисак, A.M.

1 Голощапов, В.В. Парижский, С.Ю. Ларин, С.Н. Струков // Достижения и ' перспективы детской хирургии: материалы конф. - СПб., 2002. - С. 77 - 78.

17. Струков С.Н. Экспресс-амбулаторная карта пациента, состоящего в бесплодном браке: методическое пособие/ С.Н.Струков. -Воронеж, 2002.-1 Ос.

18. Струков С.Н. Принципы лечебного и оздоровительного питания при мужском бесплодии и воспалительных андрологических заболеваниях: методическое пособие/С.Н.Струков, Н.Т. Березуцкий. - Воронеж, 2003.-6с.

19. Струков С.Н. Карта нозологической диагностики болезней мужской репродуктивной системы. Фрагменты системного подхода: методическое пособие/ С.Н. Струков. - Воронеж, 2007.-22с.

20. Струков С.Н. Ранняя диагностика мужских болезней и бесплодия: информационное письмо/ С.Н.Струков.- Воронеж, 2008. -6с.

21. Струков С.Н. Пути профилактики мужского бесплодия у мальчиков: методические рекомендации / С.Н.Струков. - Воронеж, 2008.-8с.

Подписано в печать 14.11.2008. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. № бОЛ,

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Струков, Сергей Николаевич

Введение.

1. Проблема мужского бесплодия и анализ путей её решения.

1.1. Анализ распространенности, обращаемости, ранней обращаемости, уровня изученности и результативности лечения; преимущества и проблемы ранней диагностики и профилактики.

1.2. Пути ранней диагностики признаков предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

1.3. Организационные основы скрининга предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

1.4. Цель и задачи исследования.

Выводы первой главы.

2. Пути автоматизации ранней диагностики мужского бесплодия.

2.1. Анализ методов выявления диагностических признаков мужского бесплодия, возможности использования в ранней диагностике скрининг-анкеты.

2.2. Организация пространства признаков для формирования алгоритмов и моделей ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты: описание нозологии, описание однородных нозологических групп и отчетливых клинических симптомов-признаков в этих группах, выделение обобщенных отчетливых симптомов, расширение поля признаков для определения степени устранимости.

2.3.Прогнозирование развития патологии, потенций её устранимости, выбора срока явки и состава лечебно-диагностических действий.

Выводы второй главы.

3. Алгоритмизация и моделирование процесса ранней диагностики и лечения мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты.

3.1. Задачи, особенности и компоненты алгоритмов и моделей построения скрининг-анкет ранней диагностики мужского бесплодия. Алгоритм построения скрининг-анкеты.

3.2. Скрининг - анкета выявления однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: травм, операций, воспалительных заболеваний органов мошонки, эпидемического паротита.

3.3.Компоненты алгоритмов и моделей автоматизированной обработки скрининг-анкеты.

Выводы третьей главы.

4. Автоматизация диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты.

4.1. Основы алгоритмизации и моделирования автоматизированной обработки анкеты, формирования диагностического заключения, анализа сочетаний симптомов, отнесения случая к категории устранимости.

4.2. Описание программы автоматизированной диагностики.

4.3. Результаты клинической апробации ранней диагностики мужского бесплодия посредствам автоматизированной скрининг-анкеты.

Выводы четвертой главы.

Введение 2008 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Струков, Сергей Николаевич

Трудности, связанные с зачатием испытывает каждый 6-10 брак или 10-18 % всех браков [6, 83, 107]. Численность мужского бесплодия считают приблизительно равной численности женского бесплодия. Отмечается рост численности бесплодных браков; и, в частности, рост мужского бесплодия, которое по данным некоторых авторов преобладает по отношению к женскому [20]. В странах с низкой рождаемостью бесплодный брак является социальной проблемой.

Андрологические профосмотры юношей 14-17 лет, проводимые нами, показывают, что предрасполагающие для мужского бесплодия заболевания выявляются у 32,3% обследуемых [55].

В наиболее квалифицированных лечебных учреждениях результативность лечения мужского бесплодия не высокая и составляет 16,325% забеременевших женщин от всех лечившихся мужчин [9,17], что связано с отсутствием способов лечения, позволяющих радикально регенерировать поврежденный сперматогенный эпителий [33]. Длительность лечения может составлять 2-4 года, при отсутствии успеха рекомендуется прибегать к методам искусственного зачатия, которые являются дорогостоящими и не высоко эффективными. По мнению ведущих андрологов: «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением» [17].

По литературным данным методы ранней диагностики в подавляющем большинстве сводятся к «непосредственному» обследованию пациента -выявлению клинической симптоматики, определяемой путем опроса, осмотра, пальпации. В работе подтверждается рациональность этого подхода.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- выбрать категорию диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, провести разделение на однородные группы по степени отчетливости симптомов, прогнозу, тактике для подготовки к алгоритмизации; ввести деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике;

- разработать графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений;

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: клиническая симптоматика мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, позволяющая выявлять в ранние сроки наибольшее количество значимых диагностических признаков;

- оценка степени устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/ причинной для мужского бесплодия патологии, позволяющая рационализировать лечебно-диагностическую тактику при мужском бесплодии;

Рационализация лечебно-диагностической тактики в выявленных по анкете случаях позволяет большее количество лечебных и диагностических вопросов решать на амбулаторном этапе, уменьшая количество запущенных случаев и необходимость в стационарном лечении.

Апробация работы.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Заключение диссертация на тему "Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия"

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

Приводятся основы алгоритмизации и моделирования автоматизированной обработки анкеты, формирования диагностического заключения, анализа сочетаний симптомов, отнесения случая к категории устранимости.

Приводится описание программы и работы программы автоматизированной обработки целевой скрининг-анкеты.

Результаты клинической апробации ранней диагностики мужского бесплодия посредствам автоматизированной скрининг-анкеты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Декларация актуальности ранней диагностики мужского бесплодия и скрининг-анкетирования - как рационального способа проведения ранней диагностики.

Актуальность ранней диагностики предрасполагающих к мужскому бесплодию факторов очевидна, всвязи: а/ с высокой частотой встречаемости бесплодного брака и мужского бесплодия, ростом численности мужского бесплодия; б/ низкой эффективностью лечения состоявшегося мужского бесплодия; в/ более высокой эффективностью профилактики и раннего лечения, в сравнении с поздним лечением.

Особенности современных условий осуществления ранней диагностики мужского бесплодия следующие: общий низкий уровень изученности мужского бесплодия, отсутствие преподавания предмета в медицинских ВУЗах, отсутствие организационных основ и андрологических служб; острый недостаток или отсутствие врачей - андрологов, имеющих подготовку в области мужской репродуктивной патологии, неосведомленность населения.

Выявление предрасполагающих заболеваний посредствам скрининг-анкетирования с последующей автоматизированной обработкой, является эффективным способом ранней диагностики. Ранняя диагностика посредствам скрининг-анкетирования требует минимального врачебного участия на этапе выявления /поэтому этот способ может применяться, несмотря на кадровый дефицит/, дает возможность осуществлять раннее лечение, профилактику, повышать качество и эффективность лечебно -диагностической помощи, снижать численность запущенных случаев.

В работе сформулированы критерии деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике.

2. Ранние диагностические признаки предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

Существенная часть работы /главы: 1.2, 2.1, 2.2 / посвящена выброру категории диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, посредствам скрининг-анкетирования.

Врачебная андрологическая практика показывает, что в диагностике мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний значение имеет не только лабораторное исследование эякулята, но и многочисленные и разносторонние патологические признаки, определяемые при клиническом /непосредственном/ обследовании пациентов: в жалобах, анамнезе, физикальном исследовании.

Статистические исследования продемонстрировали высокую частоту встречаемости клинической симптоматики при мужском бесплодии: от 64,3% до 100% - в зависимости от тяжести патоспермии. Был составлен перечень нозологии, при которой имеется клиническая симптоматика мужского бесплодия /причинных заболеваний/: 19 нозологических групп - более 100 нозологических единиц.

Исследованы возможности использования различных диагностических критериев /клинических и лабораторно-параклинических/ для ранней диагностики мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты. Произведено сравнение клинических и лабораторно-параклинических /лабораторное исследование эякулята, УЗИ и другие/ по ряду параметров: чувствительности, специфичности, широте охвата диапазона симптоматики, экономичности и возможности автоматизации. Доказано, что выявление клинической симптоматики наиболее рациональный /и единственно пригодный для массовой ранней диагностики в условиях дефицита кадров/ диагностический метод выявления ранних симптомов - с существенным преимуществом в сравнении с другими /лабораторно-параклиническими/ методами.

Было осуществлено разделение причин мужского бесплодия на однородные /по симптоматике, тактике, прогнозу/ группы: тестикулярно-паратестикулярные, патологию уретры и придаточных половых желез, экстрагенитальные и сексологические.

Проведен анализ частоты встречаемости причины при мужском бесплодии, частоты встречаемости клинической симптоматики при данной причине, степени отчетливости симптоматики /выраженности и специфичности/ для данной причины: отчетливой, менее отчетливой и неотчетливой. Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются тестикулярные, они являются поставщиками наиболее тяжелых форм бесплодия, имеют наиболее отчетливую и наиболее часто встречающуюся клиническую симптоматику, являются наиболее прогностически значимыми.

Описаны отчетливые, менее отчетливые и неотчетливые клинические признаки для тестикулярных причин и причин с локализацией в области уретры - придаточных половых желез.

3. Алгоритм построения скрининг - анкеты ранней диагностики клинических симптомов мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний.

В работе представлены компоненты алгорима. Представлен алгоритм построения анкеты, начиная от формулировки общей задачи анкеты до отдельного вопроса анкеты о признаке. Алгоритм начинается постановкой задачи анкеты, затем, выбором соответствующей нозологии, формированием групп обобщенных симптомов, выбором единичных признаков. С целью исключения возможности пропуска некоторых признаков, используется архив информации о дополнительных проявлених признаков /особенностей их проявления в линиях самообследования: жалобах, анамнезе, сперматололгических симптомах, физикальных симптомах, путях прихода информации к анкетируемому, симптомах-следствиях/. После первой формулировки вопросов применяется алгоритм проверки и редактирования, после чего, окончательно формулируются вопросы и помещаются в текст анкеты.

Представлен текст целевой скрининг-анкеты для выявления группы однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия.

6. Алгоритмы и модели автоматизированной обработки скрининг -анкеты.

Ответы на вопросы анкеты содержат смысловые значения: наличие признака, нозологическая принадлежность признака, степень остроты и степень распространенности патологического процесса. Вопросы, принадлежащие к различным линиям самообследования, включают различное количество смысловых значений. Алгоритмы составлены из различного количества звеньев, соответствующих количеству вывляемых смысловых значений, в зависимости от принадлежности вопроса к линии самообследования.

Выявленные смысловые значения объединяются в диагностическое заключение следующей структуры: нозологический диагноз, острые симптомы /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/, подострые /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/, хронические симптомы /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/.

Анализ сочетаний выявленных симптомов проводится по логической и графико-логической модели. Различные варианты сочетанностей симптомов распределяются по трем вариантам, соответсвующим трем категориям устранимости: легкоустранимые, устранимые и трудноустранимые.

Создание графико-логической модели распределения симптомов по остроте и степени распространенности позволяет производить экспресс-визуальную оценку степени остроты патологии, приблизительное количество симптомов, степень разнообразия выявляемых симптомов /острых, подострых, хронических, односторонних и двухсторонних/, выделять, не просматривая вербального отчета программы о выявленной симптоматике и нозологии, устранимую патологию, требующую срочной явки.

Категории устранимости выявленной патологии, соответсвуют трем срокам явки /срочной, отсроченной и плановой/, трем различным составам лечебно-диагностической помощи. Описываются принципы планирования деятельности андрологического кабинета или андрологического лечебно-диагностического подразделения с приоритетом более срочного медицинского обслуживания устранимой патологии.

7. Описание программы.

Программа сделана в сетевом варианте для обследования широкого круга лиц. Ряд интерфейсов, реализованных на объектно-ориентированном языке, подсказки, рисунки - позволяют обследуемому общаться с решающей системой программы на поверхностно-семантическом уровне, что расширяет возможное количество испытуемых разного уровня подготовки. Важным для клинициста аспектом является возможность формирования базы данных об обследуемых, выбора случаев по паспортным данным, нозологии и отдельным симптомам, вывод письменных копий заключений для подшивки в медицинские карты пациентов.

8. Результаты апробации ранней диагностики мужского бесплодия путем выявления клинической симптоматики посредствам скрининг - анкеты с последующей её автоматизированной обработкой продемонстрировали высокую выявляемость патологии по анкете, высокую скорость и экономичность работы автоматизированоой системы.

9.Организационные аспекты ранней диагностики мужского бесплодия и некоторые перспективы развития.

Предлагаемый способ ранней диагностики посредствам скрининг -анкеты обеспечивает: постоянный поток пациентов, относительную стандартизацию клинических ситуаций /группы устранимости, сроки явки и прочее/, диагностических и лечебных мер профилактики, лечения и диспансеризации пациентов, обнаружение патологии без привлечения к выявлению специалистов посредствам скрининг - анкеты и автоматизированной системы.

Стандартизация делает проблему ранней диагностики более понятной и доступной не только для андрологов, но и для смежных специалистов. Безусловно, проблема ранней диагностики мужского бесплодия является комплексной межпрофильной проблемой, к решению которой необходимо привлекать не только андрологов, но и специалистов смежных с андрологией специальностей. Кроме этого, необходимо заниматься информированием и просвещением населения, повышать обращаемость к андрологу взрослых и детей.

В работе указаны и другие пути ранней диагностики: андрологические профилактические осмотры, выявления случаев андрологических заболеваний специалистами смежных с андрологией специальностей; описаны другие типы анкетирования - обобщенное полное и краткое.

Описаны структурно-функциональные основы организации ранней диагностики /скрининга/ и дальнейшего лечебно-диагностического обслуживания выявленных случаев.

175

Библиография Струков, Сергей Николаевич, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Артифексов С.Б. Андрологические аспекты бесплодного брака / С.Б. Артифексов // Урология и нефрология. 1994. - №4. - С. 39-41.

2. Быков В.А. Сперматогенез у мужчин в конце XX века /обзор литературы / В.А. Быков // Пробл. репродукции 2000. - №1. -С.7-12.

3. Влияние крипторхизма на фертильность/ С.Н. Гисак и др. // Достижения и перспективы детской хирургии: материалы конференции. -СПб, 2002. -С. 11- 78.

4. Воронин Ю.Т. Применение лазеротерапии для восстановления оплодотворяющей способности эякулята у мужчин с хроническим воспалением гениталий / Ю.Т. Воронин //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1994. - №2.-С. 24-26.

5. Гиппократ. Избранные книги/ Гиппократ. М, 1936. - Т1. - С.39.

6. Горюнов В.Г. Проблемы диагностики мужского бесплодия/ В.Г.Горюнов, A.M. Боровиков, В.Г. Корнилов //Мед. Реф. Журн. 1982- Т. 19, №12.—С. 22-28.

7. Горюнов В.Г. О месте андрологии в системе современных медицинских наук / В.Г. Горюнов // Мед. консультация. 1994. - №2. -С. 89.

8. Гресь A.A. Урологические заболевания у мальчиков и подростков при целевых профосмотрах/ A.A. Гресь, М.Б. Шмыгира // Урология и нефрология. 1991. -№ 1-3. -С. 40-41.

9. Диагностика и лечение бесплодия в браке: практическое руководство/Г.В. Тер-Аванесов и др..- М., 1996.-С. 16-40.

10. Каган С.А. Стерильность у мужчин / С.А.Каган. Л., 1974.- С. 39.

11. Казанцев А.П. Справочник по инфекционным болезням/ А.П. Казанцев, B.C. Матковский . М., 1985. - С. 68.

12. Карпухин T.B. Медицинские проблемы бесплодного брака/ Т.В. Карпухин // Акушерство и гинекология. 1987.-№9 . -С. 58-59.

13. Кебриков О.В. К проблеме качества в медицине/ О.В.Кебриков // Методологические проблемы современной медицины. М., 1965.- 63с.

14. Кирпатовский И.Д. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья мальчиков подростков. Планирование семьи / И.Д. Кирпатовский //Международный журнал.-1995.-№1.-С. 27-30.

15. Клинико-морфологические аспекты аспермии / Л.П. Имшинецкая и др.//Урология и нефрология. 1991.-№ 4.-С. 58-62.

16. Козлов В. А. Локальная магнито-оптическая лазерная терапия в комплексном лечении больных с острым эпидидимоорхитом / В.А. Козлов // Актуальные вопросы урологии и оперативная нефрология: сб. науч. тр. М„ 1994-С. 78-83.

17. Корякин М. Мужское бесплодие: диагностика и лечение/ М. Корякин, А.Акопян // Пробл. репродукции 1995. - №4. -С. 24-31.

18. Кульчавеня Е.В. Низкоинтенсивная лазеротерапия в урологии. Обзор/Е.В. Кульчавеня // Урология и нефрология. -1996. -№1. -С. 32-35.

19. Курило Л.Ф. Кариологический анализ состава незрелых половых клеток эякулята / Л.Ф. Курило, И.А. Любашевская, В.П. Дубинская, Т.Н. Гаева // Урология и нефрология. -1993. -№1. -С. 45-47.

20. Лопаткин H.A. Здоровье мужчины / Н.А.Лопаткин, Е.Б. Мазо А.Л., Шабад // Профилактика болезней у мужчин. М., 1976.-С. 40.

21. Лысенко H.A. Анализ морфологических классификаций повреждений яичка при мужском бесплодии / И. А. Лысенко, И.Д.Кирпатовский // Архив патологии. -1991. №12. -С. 63-67.

22. Молнар Е. Общая сперматология/ Е.Молнар. Будапешт, 1969. Русская редакция Порудоминского И.М. -С. 193-207.

23. Морфофункциональные проявления воздействия НИЛИ на ткань семенников / А.Ш. Зайчик и др. // Применение лазеров в медицине и хирургии. М.; Самарканд, 1989. -С. 406.

24. Мудров М.Я. Избранные произведения/ М.Я. Мудров- М., Изд. АМН СССР, 1949. С. 237.

25. Мудрые мысли о медицине и врачевании. Изречения, афоризмы, цитаты/ под ред. И.А.Кассирский. Пермь, 1996. - С. 92.

26. Основы организации андрологической службы / В.В. Заезжалкин и др..-СПб, 2000. -С. 12, 20-37.

27. Оценка сперматогенеза по незрелым половым клеткам эякулята / Л.Ф. Курило и др. // Проблемы Репродукции. 1995. - №3. -С. 33-38.

28. Парижский В.В. Особенности тактики и диспансеризации при крипторхизме / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Проблемы урологии: тезисы докл. Всероссийской конференции. -Курск , 2002. -С. 85.

29. Полищук A.M. Хромосомные аномалии у мужчин с бесплодием/A.M. Полищук // Урология и нефрология. 5-91. - С. 53-55.

30. Попов A.A. Вопросы эпидемиологии бесплодного брака / А.А.Попов // Здравоохр. Рос. Федерации. 1983. - №12.- С. 18-22.

31. Райцина С.С. Сперматогенез и структурные основы его регуляции/ С.С. Райцина. М., Наука, 1985. -С. 134.

32. Резников Л.Л. Лазеротерапия острого неспецифического эпидидимита/ Л.Л. Резников, Б.И.Мирошников // Вестн. хирургии. 1990. -№Ю.-С. 121-123.

33. Резников Л.Я. Опыт пятилетнего применения НИЛИ в урологии / Л.Л. Резников, Л.С. Пупкова,В.Г. Макогонов //Перспективные направления лазерной медицины. М.; Одесса, 1992. - С. 210.

34. Савченко Н.Е. Урология для общепрактикующего врача: справочное пособие/ Н.Е. Савченко. Минск, 1999 - С. 79.

35. Савченко Н.Е. Урология для семейного врача: справочное пособие/ Н.Е. Савченко. -Минск: Вышейш.шк., 1991. С. 273;

36. Самосюк И.З. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике / И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода. Киев: Здоров я, 1997. - С. 24-27.

37. Сравнительный анализ соотношения незрелых половых клеток на разных стадиях их дифференцировки в биоптате яичка и эякуляте у пациентов с азоо- и олигозооспермией / Л.Ф. Курило и др. //Пробл. Репродукции. 1997 .- №1. - С. 80-84.

38. Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии/ Н.Т. Старкова. М: Медицина. - 1973. - С. 33.

39. Лазеротерапия в лечении мочеполовых расстройств и бесплодия / С.Н.Струков и др. // Лазерная терапия и хирургия: тезисы докл. Международной конференции. Судак, 1998. -С. 208-209.

40. Струков С.Н. Карта нозологической диагностики болезней мужской репродуктивной системы. Фрагменты системного подхода: методическое пособие/ С.Н. Струков. Воронеж, 2007.-22с.

41. Струков С.Н. О необходимости андрологической реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших эпидемический паротит: методические рекомендации/ С.Н.Струков. Воронеж, 2001.- 6с.

42. Струков С.Н. Принципы лечебного и оздоровительного питания при мужском бесплодии и воспалительных андрологических заболеваниях: методическое пособие/ С.Н.Струков, Н.Т. Березуцкий. -Воронеж, 2003 -6с.

43. Струков С.Н. Изучение клинической симптоматики и некоторые перспективы повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвузовский сборник научных трудов Воронеж: ВГТУ, 2000. -С. 130 -136.

44. Струков С.Н. Некоторые возможности лазеротерапевтической профилактики мужского бесплодия /С.Н. Струков // Лазеры в биологии и медицине: тезисы докл. Международной конференции. -Кипр, 2000.-С. 102-104.

45. Струков С.Н. Пути профилактики мужского бесплодия у мальчиков: методические рекомендации / С.Н.Струков. Воронеж, 2008.-8с.

46. Струков С.Н. Раннее выявление мужского бесплодия и других андрологических заболеваний: методические рекомендации/ С.Н.Струков. Воронеж, 1998. - 9с.

47. Струков С.Н. Ранняя диагностика мужских болезней и бесплодия: информационное письмо/ С.Н.Струков,- Воронеж, 2008. -6с.

48. Струков С.Н. Экспресс амбулаторная карта пациента, состоящего в бесплодном браке: методическое пособие/ С.Н.Струков. -Воронеж, 2002.-10с.

49. Струков С.Н. Принципы комплексной профилактики мужского бесплодия вследствие перенесенного эпидемического паротита / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2000. - С. 148 - 154.

50. Тарасов К.Е. Логика и семиотика диагноза / К.Е. Тарасов,

51. B.К. Беликов, А.И. Фролова // Методологические проблемы- М.: Медицина, 1989.-С. 199.

52. Тарусин Д.И. // Материалы 9 съезда педиатров России «Детское здравоохранения России: стратегия развития», 19-22 февраля 2001г.-М„ 2001.-С. 14-18.

53. Тарусин Д.И. Организация андрологической помощи детям/ Д.И. Тарусин, А.И. Фролова //Методологические проблемы- М.: Медицина, 1989.-С.199.

54. Тер-Аванесов Г.В. Клинико-статистический анализ мужского бесплодия/ Г.В. Тер-Аванесов, И.Е. Корнеева // Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя».- М., 2003. С. 474.

55. Тиктинский О.Л. Проблемы диагностики и лечения мужского бесплодия/ О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко// Сов. Медицина.- 1982. -№ 9. -С. 104-107.

56. Тиктинский О.Л. Заболевания половых органов у мужчин / О.Л. Тиктинский, И.Ф. Новиков, В.В. Михаличенко. -Л., Медицина. 1985.1. C. 3-4.

57. Филиппов О.С. Причины мужского бесплодия в Сибири / О.С. Филиппов, А.А.Родионченко // Урология и нефрология. 1997. -№4. -С. 33-34.

58. Шаповал В.И. О роли клинического обследования в диагностике некоторых форм мужского бесплодия/ В.И. Шаповал, Э.К. Арнольди, П.Г.Морозов // Здравоохранение.- 1989. №3.-С. 30-33.

59. Шахов Е.В. Клинико-статистическая характеристика генеративной функции семенников при мужской субфертильности после эпидпаротита/ Е.В. Шахов, В.Н. Крупин // Урология и нефрология. -1990. -№ 2. -С. 24-27.

60. Эпидемиология бесплодия: доклад научной группы ВОЗ. -М., 1977.-С. 14.

61. Юдин С.С. Мысли о медицине/ С.С.Юдин.- М.: Знание , 1968.-47с.

62. Юнда И.Ф. Вопросы диагностики субфертильности у мужчин / И.Ф. Юнда, А.К. Напреенко // Актуальные проблемы андрологии. Ростов-н/Д, 1986. - С. 45-55.

63. Юнда И.Ф. Изучение факторов риска развития мужского бесплодия в допубертатный и пубертатный периоды / И.Ф. Юнда, С.Р. Исраилов // Педиатрия. 1990. - №3. -С. 110-111.

64. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов / И.Ф. Юнда. Киев, 1981.-С. 34.

65. Юнда И.Ф.Проблемы улучшения репродуктивной функции у мужчин при субфертильности / И.Ф.Юнда // Материалы 1-й республиканской конференции, посвященным вопросам андрологии. -Тбилиси, 1977-С. 168-171.

66. Abramsson L. A prognostic score for subfertile men based on anamnestic data and semen variables/L. Abramsson // Int. J. Androl. 1989 . -Vol. 12, N 1. -P. 1-9.

67. Abyholm T. Azoospermia and oligozoospermia etiology and clinical findings/ T. Abyholm // Arch. Androl. -1983. -Vol. 10, N 1. -P. 57-65.

68. Acacio B.D. Evaluation of a large cohort of men presenting for a screening semen analysis /B.D. Acacio // Fertil. Steril 2000 . -Vol. 73, N 3. -P. 595-597.

69. Baccetti B. A quick molecular method for the simultaneous detection in spermatozoa of nuclear, acrosomal and axonemal structure by fluorescent microscopy / B. Baccetti // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. 1999. -Vol. 31, N4.-P. 563-569.

70. Bar Chama N. Infection and pyospermia in male infertility. Is it really a problem? / N. Ch. Bar // Urol. Clin. North Amer. 1994. -Vol. 21, N 3. P. 469-475.

71. Bar On E. The relationship between plasma levels of gonadotropins, androgens, and prolactin in azoospermic men with their testicular spermatogenic pattern / E. O. Bar // Fértil. Steril. 1995. -Vol. 64, N 5. -P. 1043-1045.

72. Bhasin S. The genetic basis of male infertility/ S. Bhasin // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998 . -Vol. 27, N 4. -P. 783-805.

73. Bostofte E. Socio-economic status and fertility of couples examined for infertility, social status and fertility/E. Bostofte // Andrologia. -1985 .-Vol. 17, N6.-P. 564-569.

74. Bruckert E .How frequent is unintentional childlessness in Germany? /E. Bruckert // Androl. -1991. -Vol. 23. -P. 245-250.

75. Bsat F.A. Effectiveness of varicocelectomy in varicoceles diagnosed by physical examination versus Doppler studies see comments. / F.A. Bsat // Fértil. Steril. -1988 . -Vol. 50, N 2. -P. 321-323.

76. Carlsen F. Decreasing quality of semen / F. Carlsen // Br. Med. J.- 1993.-P. 306:461.

77. Chemes H.E. Dysplasia of the fibrous sheath: an ultrastructural defect of human spermatozoa associated with sperm immotility and primary sterility/ H.E. Chemes // Fértil. Steril. 1987. -Vol. 48, N 4. -P. 664-669.

78. Chen C.S.Color Doppler ultrasound used for screening varicocele: the clinical significance as compared to physical examination / C.S. Chen // Chang Keng I Hsueh. 1995. -Vol. 18, N 4. -P. 341-346.

79. Christie A.B. Infections Disease / A.B. Christie. London, 1969.-P. 424-451.

80. Collins J.A. Occupation and the follow-up of infertile couples/ J.A. Collins // Fertil. Steril. 1993. -Vol. 60, N 3. -P. 477-485.

81. Collins J.A. Age of the female partner is a prognostic factor in prolonged unexplained infertility: a multicenter study /J. Collins // Fertil. Steril. -1989.-Vol. 52, N 1.-P. 15-20.

82. Comhaire F.H. Factors affecting the probability of conception after treatment of subfertile men with varicocele by transcatheter embolization with Bucrylate / F.H. Comhaire // Fertil. Steril. 1985. -Vol. 43, N 5. -P. 781786.

83. Crosignani P.G. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. The ESHRE Capri Workshop Group / P.G. Crosignani // Hum. Reprod. 2000. -Vol. 15, N 3. -P. 723-732.

84. Ducot B. Male factors and the likelihood of pregnancy in infertile couples. II. Study of clinical characteristics—practical consequences /B. Ducot // Int. J. Androl. 1988. -Vol. 11, N 5. -P. 395-404.

85. Dunphy B.C. The clinical value of conventional semen analysis /B.C. Dunphy // Fertil. Steril.-1989.-Vol. 51, N2.-P. 324-329.

86. Dyer S.J.You are a man because you have children': experiences, reproductive health knowledge and treatment-seeking behaviour among men suffering from couple infertility in South Africa/ S.J. Dyer // Hum. Reprod. 2004. -Vol. 19, N 4. -P. 960-967.

87. Eimers J.M. The prediction of the chance to conceive in subfertile couples / J.M. Eimers // Fertil. Steril. 1994 . -Vol. 61, N 1. -P. 4452.

88. Fidler A.T. Bernstein J. Infertility: from a personal to a public health problem /A.T. Fidlerv // Public Health Repr. 1999. -Vol. 114, N 6. -P. 494-511.

89. Ford J.H. PALS (pregnancy and lifestyle study): association between occupational and environmental exposure to chemicals and reproductive outcome/ J.H. Ford // Mutat .Res. 1994. -Vol. 313, N 2-3. -P. 153-164.

90. Giagulli V.A. Leydig cell function in infertile men with idiopathic Oligospermie infertility/ V.A. Giagulli // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. -Vol. 66, N 1. -P. 62-67.

91. Golomb J. Demonstration of antispermatozoal antibodies in varicocele-related infertility with an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)/ J. Golomb // Fértil. Steril. 1986. -Vol. 45, N 3. -P. 397-402.

92. Gorelick J.I. Loss of fertility in men with varicocele/J.I. Gorelick // Fértil. Steril. 1993. -Vol. 59, N 3. -P. 613-616.

93. Grasso M. Low-grade left varicocele in patients over 30 years old:the effect of spermatic vein ligation on fertility/ M. Grasso // BJU Int. 2000 . -Vol. 85, N 3. -P. 305-307.

94. Hargreave T.B. Estradiol and male fertility/ T.B. Hargreave // Fértil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 5. -P. 871-875.

95. Hargreave T.B. Is a male infertility clinic of any use? / T.B. Hargreave//Br. J. Urol.- 1986.-Vol. 5, N2.-P. 188-193.

96. Hellstrom W.J. Is there a role for Chlamydia trachomatis and genital mycoplasma in male infertility? / W.J. Hellstrom // Fértil. Steril. -1987. -Vol. 48, N2.-P. 337-339.

97. Jouannet P. Sperm analysis/ P. Jouannet // Ann. Biol. Clin. (Paris). 1987. -Vol. 45, N 3. -P. 335-339.

98. Juul S. The European Infertility and Subfecundity Study Group . Regional differences in waiting time to pregnancy: pregnancybased surveys from Denmark, Franse, Germany, Italy and Sweden / S. Juul // Hum. Reprod. -1999. -Vol. 14.-P. 1250-1254.

99. Kim S.W. Microdeletions within the azoospermia factor subregions of the Y chromosome in patients with idiopathic azoospermia / S.W. Kim // Fértil. Steril. 1999. -Vol. 72, N 2. -P. 349-353.

100. Krugman S. Infections Disease of Children and adults / S. Krugman, R. Ward. St. Lous, 1973. - 3. 150 - 162.

101. Larsen U. Research on infertility: which definition should we use? / U. Larsen // Fertil. Steril.- 2005. -Vol. 83, N 4. -P. 846-852.

102. Lee P.A. Paternity after unilateral cryptorchidism: a controlled study/ P.A. Lee // Pediatrics. 1996. -Vol. 98, N 4, Pt. 1. -P. 676-679.

103. Leridon H. Problems in measuring the effectiveness of infertility therapy/ H. Leridon // Fertil. Steril. 1984. -Vol. 41, N 4. -P. 580586.

104. Life styles of men in barren couples and their relationship to sperm quality/ N.B. Oldereid et al. // Int. J. Fertil. 1992. -Vol. 37, N 6. -P. 343-349.

105. Liu J. Prevalence of primary infertility in China: in-depth analysis of infertility differentials in three minority province/autonomous regions/ J. Liu //J. Biosoc .Sci.- 2005. -Vol. 37, N 1. -P. 55-74.

106. Menken J. Age and infertility/J. Menken // Science. 1986. -Vol. 24, N 234(5775). -P. 413 .

107. Monga M. Impact of infertility on quality of life, marital adjustment, and sexual function/M. Monga // Urology 2004. -Vol. 63, N1. -P. 126-230.

108. Morrow K.A. Predictors of psychological distress among infertility clinic patients / K.A. Morrow // J. Consult. Clin. Psychol. 1995. -Vol. 63, N1.-P. 163-167.

109. Nachtigall R.D. International disparities in access to infertility services /R.D. Nachtigall // Fertil. Steril. -2006. -Vol. 85, N 4. -P. 871-875.

110. Naessens A. Recovery of microorganisms in semen and relationship to semen evaluation / A. Naessens // Fertil. Steril,- 1986 . -Vol. 45, Nl.-P. 101-105.

111. Nieschlag E. Andrology. Male Reproductive Heals and Disfunction / E. Nieschlag. Springer. -P. 10-12.

112. Okada H. Klinefelter's syndrome in the male infertility clinic / H. Okada // Hum. Reprod. 1999. -Vol. 14, N 4. -P. 946-952.

113. Oldereid N.B. Male partners in infertile couples. Personal attitudes and contact with the Norwegian health service / N.B. Oldereid // Scand. J. Soc.Med. 1990. -Vol. 18, N 3. -P. 207-211.

114. Oldereid N.B. The value of anamnestic information regarding previous genital infection in male fertility investigation / N.B. Oldereid // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992. -Vol. 47, N 3. -P. 207-212.

115. Opsahl M.S. Single vs. multiple semen specimens in screening for male infertility factors. A comparison / M.S. Opsahl // J. Reprod. Med. -1996.-Vol. 41, N5.-P. 313-315.

116. Parslow J.M. The clinical relevance of classes of immunoglobulins on spermatozoa from infertile and vasovasostomized males / J.M. Parslow // Fértil. Steril. 1985. -Vol. 43, N 4. -P. 621-627.

117. Pinnelli A. Human fertility: sociodemographic aspects / A. Pinnelli // Contraception. -2005 . -Vol.172, N 4. -P. 303-307.

118. Sandlow J.I. Shattering the myths about male infertility. Treatment of male factors may be more successful and cost-effective than you think / J.I. Sandlow // Postgrad. Med. 2000. -Vol. 107, N 2. -P. 235-239.

119. Schmidt L. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment / L. Schmidt Hum. Reprod. 2005. -Vol. 20, N 111. -P. 3248-3256.

120. Singh A.J. Identification of infertile couples in a rural area of northern India./ AJ. Singh // Indian. J. Med. Res. 1993. -Vol. 98. -P. 206-208.

121. Small D.R. Interpretation of semen analysis among infertile couples/ D.R. Small // CMAJ. 1987. -Vol. 136, N 8. -P. 829-833.

122. Smyth C.M. Klinefelter syndrome / C.M. Smyth, Bremner WJ //Arch. Intern. Med.-1998.-Vol. 158, N12.-P. 1309-1314.

123. Soules M. R. Prevention of infertility/ M. Soules // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 4. -P. 582-584.

124. Soules M.R. Prevention of infertility/ M.R. Soules // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 4. -P. 582-584.

125. Spira A. Epidemiology of human reproduction / A. Spira // Hum. Reprod. 1986 . -Vol. 1, N 2. -P. 111-115.

126. Sundby J. Infertility in the Gambia: frequency and health care seeking / J. Sundby // Soc. Sci. Med. 1998. -Vol. 46, N 7. -P. 891-899.

127. Swerdloff R.S. UCLA conference. Infertility in the male / R.S. Swerdloff // Ann. Intern. Med. 1985. -Vol. 103, N 6, Pt. 1. -P. 906-919.

128. Templeton A.A. The epidemiology of infertility / A.A. Templeton // Infertility. London, 1992.-P. 23-32.

129. Thompson S.T. Preventable causes of male infertility/ S.T.Thompson // World J. Urol.- 1993. -Vol. 11, N 2. -P. 111-119.

130. Use of the internet by infertile couples/A. Weissman et al. // Fertil. Steril.- 2000. -Vol. 73, N 6. -P. 1179-1182.

131. Varicocele and male subfertility: prognostical criteria in the surgical treatment / C.F. Menchini Fabris et al. //Andrologia. 1985 . -Vol. 17, Nl.-P. 16-21.

132. Velde E. Intrauterine insemination of washed husband's spermatozoa: a controlled study/E. Velde // Fertil.-Steril. 1989 . -Vol. 51, N 1. -P. 182-185.

133. Vermeulen A. Prognosis of subfertility in men with corrected or uncorrected varicocele/ A. Vermeulen // J.Androl. 1986 . -Vol. 7, N 3. -P. 147-155.

134. Wrong T., Strauss F., Wagner W. Testicular biopsy in the study of male infertility. II. Posttesticular causes of infertility // Arch. Path. 1973. -Vol. 95, N3.-P. 160-164.

135. Yaman O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain / O. Yaman // Urology. 2000. -Vol. 55, N 1. -P. 107-108.

136. Zaini A. Are conventional sperm morphology and motility assessments of predictive value in subfertile men? / A. Zaini // Int. J. Androl. -1985.-Vol. 8, N6.-P. 427-435.

137. Zargar A.H. Epidemiologic and etiologic aspects of primary infertility in the Kashmir region of India/ A.H. Zargar // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 68, N4.-P. 637-643.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00