автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольной болезни участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

На правахрукописи

ШАМОВ

Леонид Сергеевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСГИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.45- наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины" МЧС России и на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологическом университета Минздрава России

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор Никифоров Алексей Михайлович доктор медицинских наук профессор Цыганков Борис Дмитриевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Суворов Игорь Михайлович кандидат медицинских наук Брюн Евгений Алексеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственный научно-исследовательский испытательный институт Военной медицины Министерства обороны России

Защита состоится «20» апреля 2004 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 во ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины" МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины" МЧС России.

Автореферат разослан « » марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Алексанин С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эколого-социальные условия жизнедеятельности людей заметно изменились в последние десятилетия из-за возрастания масштабов загрязнения окружающей среды в результате имевших место чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (ЧС). Одной из крупнейших в истории техногенных катастроф явилась авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) (Шойгу С.К. и др., 1997, Ильин Л.А., 2000). При изучении медицинских последствий аварии на ЧАЭС в последние годы пристальное внимание научной общественности посвящено одной из наиболее пострадавших категорий -ликвидаторам последствий аварии (ЛПА), число которых по данным ВОЗ составило около 800 тыс. человек (Ильин Л.А., 1994, Ильин Л.А. и др., 1995, Цыб А.Ф., 1998). Среди ЛПА одной из неизученных причин смертности оказалась "алкогольная болезнь" (АБ) (Немцов А.В., 1997).

Пока остаются мало изученными закономерности формирования изменений в органах и системах организма под влиянием алкоголизации данного контингента. Не ясны и экономические последствия этого феномена (Тищук Е.А., 1997, Калинина A.M. и др., 1998).

По данным Государственного доклада Минздрава России и РАМН о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 году самой насущной проблемой являлась преждевременная смертность населения, на долю которой пришлось 30% (почти 672 тысячи россиян), умерших в трудоспособном возрасте.

В России регистрируются высокие уровни смертности от травм и отравлений, что является результатом в том числе, злоупотребления алкоголем.

По данным А.В. Немцова (1997) каждый литр выпитого населением алкоголя дополнительно уносит 69 мужских жизней на каждые 100 000 мужчин. Наивысший вклад потребление алкоголя вносит в уровень

насильственных смертей и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, при которых алкоголь является важнейшим фактором развития острой сердечнососудистой недостаточности. .

Состояние опьянения является фактором риска смерти от травм и отравлений, влияя на психическую сферу человека, нарушая правильность восприятия окружающего мира или собственного состояния, провоцируя сомнительные для трезвого состояния действия, в виде суицида, либо, приводя к дорожно-транспортным происшествиям, производственным травмам со смертельным исходом, а также к смерти от огня, утопления и т.д. Алкоголь может являться основной причиной смерти в случае острого непреднамеренного отравления или накопленного воздействия с развитием хронического интоксикационного процесса с повреждением центральной нервной системы (ЦНС) и развитием соответствующей непосредственной причины смерти. Например, присутствие алкоголя в крови умерших от травм и других внешних причин обнаружено у 50,9% мужчин при изучении материалов социально-гигиенического исследования смертности населения Курска в 1991 г. (Александровский Ю.А. и др., 1991).

Сегодня стало очевидным, что психолого-психиатрические последствия ЧС являются наиболее масштабными по сравнению с собственно биологическими эффектами (Кутько И.И., 1993, Нечипоренко В.В. и др., 1996). Изучение данного факта может помочь в создании системы адекватных и эффективных медико-психологических и медико-социальных лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения психолого-психиатрических последствий у ЛПА

Совокупность всех этих фактов и обусловливает актуальность проведенного клинико-эпидемиологического исследования.

Цель исследования - оценить медико-социальную значимость АБ у ЛПА на ЧАЭС и разработать рекомендации по раннему выявлению алкогольной зависимости и изучению хронического алкоголизма у ЛПА.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности АБ среди ЛПА в Северо-Западном регионе Российской Федерации.

2. Оценить влияние алкоголизации ЛПА на показатели состояния их здоровья, на основе материалов Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета (ЭС) по установлению связи заболевания с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

3. Изучить психологический профиль ЛПА в отдаленном периоде после аварии.

4. Разработать методические рекомендации по изучению хронического алкоголизма у ЛПА на ЧАЭС.

Научная новизна исследования. Материалы исследования позволили впервые дать клинико-эпидемиологическую характеристику АБ у ЛПА на ЧАЭС.

Впервые выявлены территориальные особенности распространенности АБ на модели Северо-Западного региона.

Разработан новый методический подход к оценке уровня АБ с комплексным использованием и эпидемиологическим анализом материалов Северо-Западного регионального центра Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (СЗРЦ РГМДР) и Межведомственного ЭС и включением в понятие "алкогольная болезнь" нозологических форм, имеющих алкогольный компонент.

Практическая значимость Разработана и внедрена специализированная "Карта обследования врачом психиатром-наркологом больных, находящихся на стационарном лечении" и методические рекомендации по ее ведению с целью совершенствования динамического наблюдения за ЛПА и своевременного проведения соответствующих психокоррекционных мероприятий.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации отражены в 11 опубликованных научных работах. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на восьмом Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2003 г.), на седьмом, девятом и десятом Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2000,2002,2003 гг.).

Материалы диссертации включены в программу обучения аспирантов Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России по специальности "безопасность в чрезвычайных ситуациях".

По материалам работы разработаны методические рекомендации "Изучение хронического алкоголизма у ликвидаторов последствий аварии на чернобыльской атомной электростанции", утвержденных Федеральным управлением "Медбиоэкстрем" при Минздраве России (М., 2003).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Существующая система диспансеризации ЛПА не позволяет объективно оценить реальные масштабы распространенности АБ среди данного контингента.

2. Алкоголизация ЛПА имеет свои особенности и влияет на структуру заболеваемости и смертности.

3. Возникновение и распространенность АБ среди ЛПА на ЧАЭС не зазисит от полученной дозы радиоактивного облучения, а определяется территориальными социально-экономическими факторами и их социальным статусом.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 2 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Литературный указатель включает 83 источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения распространенности АБ среди ЛПА был разработан специальный методический подход, включающий:

• сбор сведений об ЛПА с АБ из базы данных СЗРЦ РГМДР и межведомственного ЭС;

• учет нозологических форм, содержащих алкогольный компонент (алкогольная иолиневропатия, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени, токсическое действие алкоголя и др. - всего 34 рубрики, относящихся к 6 классам болезпей по МКБ-10);

• учет не только прижизненно зарегистрированных случаев АБ, но и состояний, выявленных по результатам патологоанатомического и судебно-медицинского обследования;

• использование сплошной выборки из БД РГМДР и ЭС.

Всего для отбора ЛПА, имеющих АБ, проведен анализ состояния здоровья более 11 тысяч лиц, состоящих на учете в СЗРЦ РГМДР за 19862002 гг., и более 11,5 тыс. единиц наблюдения экспертного совета ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России за 1991-2002 гг. Наличие АБ выявлено у 328 ЛПА из базы данных Регистра и у 390 ЛПА из базы данных ЭС. Изучен психологический статус и проведена оценка эффективности психологической реабилитации у 380 ЛПА в возрасте 35-55 лет и не имеющих клинических проявлений АБ.

Анализ распространенности и смертности от АБ включал: частоту выявления заболеваний, многолетнюю динамику, структуру по нозологическим формам, территориальное распределение, сопоставление распространенности с учетом года участия в работах на ЧАЭС, полученной дозы внешнего облучения и категории ЛПА (военнообязанные, кадровые военнослужащие и гражданские лица).

В комплекс психодиагностических методов включены миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI) - ревалидизированная и адаптированная версия СМИЛ; опросник для оценки личностной и ситуативной тревожности Ч.Спилбергера-Ю.Ханина; субтесты «повторение цифр» и «шифровка» из методики Д.Векслера, таблицы Шульте, заучивание 10-и слов А.Лурия, тест зрительной ретенции Бентона, «исключение понятий», «простые и сложные аналогии», обьяснение пословиц, выделение существенных признаков (когнитивные психические процессы); модифицированный тест МЛюшера - метод цветовых выборов (Никифоров А.М., 1995; Блейхер В.М. и др., 1996, Собчик Л.Н., 1998 и др.).

Курс психокоррекции включал активную и пассивную мышечную релаксацию и индивидуальное психологическое консультирование с элементами рациональной психотерапии (1,5 часа). Психокоррекционные мероприятия включали обучение упражнениям первой ступени аутотренинга (12 часов) и способам психосоматической релаксации по Джекобсону (2 часа).

Оценка функционального состояния организма проводилась путем измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и артериального давления (АД) в покое, подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим расчетом вторичных физиологических индексов Робинсона (Згода Н.В., 1981). Уровень резервных возможностей кардиореспираторной системы обследуемых лиц изучался при помощи стандартных нагрузочных проб Штанге (Загрядский В.П., Сулимо-Самуйлло З.К., 1991).

Для верификации заболеваний и причин смерти использованы коды МКБ-10. Для статистической обработки материала использовался пакет прикладных программ StatSoft Statistica v5.0 и v6.0.

РЕЗУЛЬТАЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При психологическом исследовании установлено, что 84,3% обследованных ЛПА имеют отклонения в нервно-психической сфере и

признаки психической дезадаптации, оказывающие существенное влияние на состояние психического и соматического здоровья. При этом наиболее частыми наблюдались проявления астено- и депрессивно-ипохондрического синдромов с паранойяльным (ригидным) стилем переживаний и поведения. Невротические признаки (на уровне акцентуаций или пограничных нервно-психических расстройств) отмечались более, чем у 70% обследованных, при этом депрессивные черты отмечались у 60,3% из них, ипохондрические проявления - у 68,6%, истероидный радикал - у 39,3%.

Результаты обследования личностных свойств показали, что практически все ЛПА (98%) находились в состоянии выраженной личностной дезадаптации и стресса, что может быть основой, на которой у части ЛПА возникает необходимость к употреблению снитрного.

Нарушения функции внимания (переключения и концентрации, склонность к истощаемости) имелись у 86,4% обследозанных; в 60% случаев наблюдалось снижение объема оперативной и кратковременной памяти; у 84,3% ЛПА - общая склонность к снижению уровня обобщений. Аттенционно-мнестические нарушения, характеризующиеся снижением объема оперативной памяти и активного внимания, неустойчивостью и истощаемостью психических процессов, отмечались в 77,2% случаев.

Нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное фрустрацией значимых для личности потребностей отмечалось у 80% ЛПА. Типичными-формами компенсации были: уход в мир внутренних переживаний с «инфальтилизацией» отношений и избеганием ответственности; в других случаях фрустрация компенсировалась активными действиями, поступками, направленными на изменение текущих условий или попытками притупить эмоциональное неудовлетворение посредством энергичной, связанной с риском деятельности, а также элементами плохо контролируемой социальной агрессии.

Очень важной для ЛПА формой компенсации являлось стремление добиться безопасности за счет определенных социальных гарантий (установление связи заболевания с работами по ликвидации аварии, получение группы инвалидности и льгот предусмотренных действующим законодательством).

При эпидемиологическом анализе базы данных СЗРЦ РГМДР за 19862002 гг. выявлено наличие АБ у 328 из 11025 ЛПА, что составило 2,94 случая на каждые 100 чел. При этом, распределение по территориям региона характеризовалось выраженной неравномерностью. Так, самые высокие показатели установлены для ЛПА из Псковской области, среди которых частота выявленной патологии была в 1,2-2,2 раза выше, чем на других территориях региона (рис. 1).

Условное обозначение: средний уровень по региону

Рис. 1. Частота выявленной АБ среди ЛПА, проживающих на территории Северо-Западного региона за 1986-2002 гг. (на 100 чел.)

Среди заболеваний заметно превалировали психические и поведенческие расстройства алкогольного генеза (35,4%) и токсическое действие этанола - (29,3%). Алкогольные заболевания органов пищеварения (гастриты и поражение печени) и нервной системы имели очень близкие между собой показатели: 13,3 и 13,6% и в 2,2 и 2,7 раз, соответственно,

уступали первым двум классам болезней. Значительно реже выявлены алкогольные кардиомиопатии (5,9%) и влияние алкоголя, выявленное по его содержанию в крови и по степени опьянения (2,5%).

Структура выявленной АБ на территориях региона характеризовалась выраженными отличиями: в Новгородской области преобладали психические и поведенческие расстройства, в Калининградской - токсическое действие этанола, в Псковской - болезни нервной системы, в Ленинградской области и в СПб доли психических расстройств и токсического действия этанола приблизительно равны между собой (рис. 2).

Калининф. Лен .обл. СПб Новгор. Псков

(2 доказательство влияния алкоголя определенного по степени опьянения и по его

содержанию а крови В травмы

В болезни органов пищеварения □болезни системы кровообращения В болезни нервной системы В психические и поведенческие расстройства

Рис. 2.Структура выявленной АБ по территориям региона за 1986-2002 гг.

Распространетюсть АБ за период наблюдения выросла в 5,6 раза, при этом средний темп роста составил 112,5% в год (рис. 3). Многолетняя динамика характеризуется следующим уравнением регрессии: у=2,093+0.898*х, где у - распространенность АБ на 1000 в году х (х=0, 1, 2,

...- год после аварии: 1986 - 0, 1987 - 1, и т.д.). Коэффициент корреляции между годом наблюдения и распространенностью АБ составил 0,99.

20 18 • - .. .

1« ....................i.......

14 :......■ . . ..r

12 ... t...

8 ............... <ч'.....

в ..... - - ...... ' - ■ • .............; ..... ;..• . ........... .........

4 ......i......г; . : : : ; • I

1ввв 1988 1990 1802 1994 1ШО 1968 2000 2002

1887 19ЧО 1991 1063 «ОЯ 1067 1Ü90 2001 2003

Рис. 3. Многолетняя динамика распространенности АБ среди ЛПА из Северо-Западного региона в 1987-2002 гг. (на 1000 чел.)

Многолетняя динамика распространенности АБ на изучаемых территориях региона имеет выраженные отличия: в СПб распространенность АБ не претерпела заметных изменений за период наблюдения; в Новгородской и Ленинградской областях имел место относительно равномерный рост, в Калининградской и Псковской областях отмечен выраженный рост показателей только в последние годы (2000-2002 гг.). В итоге, в 2002 г. распространенность АБ среди ЛПА из Псковской области достоверно (р<0,05-0,001) превысила в 1,7-4,9 раз показатели всех остальных территорий региона.

Из 328 случаев зарегистрированной у ЛПА из Северо-Западного региона АБ, за период наблюдения умерло 180 человек, т.е. 54,9%. При этом уровни смертности ЛПА из Калининградской, Новгородской и Псковской областей (от 21,9 до 19,2%о) оказались в 1,7 и 1,5 раза выше, чем в СПб и Ленинградской области (р<0,05). Зависимости между уровнями смертности и распространенности АБ не выявлено

Среди умерших ЛПА с АБ 49% пришлось на токсическое действие этанола, 22% - на алкогольную кардиомиопатию, 12% - на психические и поведенческие расстройства, по 4% - на болезни органов дыхания, алкогольных заболеваний органов пищеварения и случайное отравление алкоголем. Также как и в случае распространенности АБ, выявлены принципиальные отличия изучаемых. территорий по этому признаку: в Ленинградской области у 67,6% причиной смерти явились отравления алкоголем (в т.ч. случайные), что в 1,7 раза больше (р<0,05), чем в Новгородской области и в 2,2 раза (р<0,01), чем в Псковской области; в двух последних областях значительно выше оказалась доля умерших от алкогольной кардиомиопатии (36,7 - 35,0% против 4,8-21,0%; р<0,01).

Среди умерших ЛПА почти треть (53 чел.) имела алкогольный анамнез. При этом из 41 ЛПА, умерших от неалкогольных заболеваний системы кровообращения, пневмоний, органов пищеварения, травм и с неуточненной причиной смерти, 38 ЛПА (92,7%) имели в анамнезе АБ в виде алкогольной кардиомиопатии; психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя; алкогольной полиневропатии; алкогольной дегенерации нервной системы; алкогольной болезни печени.

В отличие от этого, из 22 ЛПА, умерших от алкогольной кардиомиопатии, алкогольной болезни печени и алкогольной полиневропатии, алкогольный анамнез был только у 3 ЛПА (13,6%). Особого внимания заслуживают случаи смерти от токсического действия этанола и других алкоголь содержащих жидкостей, когда из 94 умерших от этой причины ЛПА, алкогольный анамнез был только у 8 человек.

При клинико-эпидемиологическом анализе материалов ЭС установлено, что освидетельствованные в этом совете ЛПА проживали в 22 субъектах Северо-Западного, Северного, Волго-Вятского, Поволжского и Уральского регионов России. Показано, что самой многочисленной группой явились лица в возрасте 40-49 лет (40,6%), второй по численности группой - 30-39

лет (28,6%). Среди освидетельствованных 46,4% составили ЛПА с болезнями системы кровообращения, доля болезней других классов колебалась от 312%.

Распространенность АБ среди ЛПА, освидетельствованных в ЭС, составила в среднем 37,6 на 1000. В динамике отмечается рост этого показателя с 7,0 в 1991-1993 годах до 42,1 в 1994-1997 годах и 44,2 в 19982002 годах (р< 0,01).

Наиболее высокий уровень распространения АБ отмечен в возрастной группе 50-59 лет (48,8%о), превышающий показатели других возрастных групп в 1,3-2,5 раза (р<0,05).

Чаще всего АБ выявлена в группе военнообязанных (42,0%о), чей показатель был выше такового военнослужащих и гражданских лиц, командированных для ликвидации последствий аварии, в 1,8 и 2,6 раза, соответственно (р<0,05). Можно предположить, что более высокий показатель распространенности АБ среди военнообязанных обусловлен более длительным у них периодом алкоголизации, чем у кадровых военнослужащих. Не исключено, что предприятия и организации выполняли разнарядку военкоматов по призыву из запаса на спецсборы в первую очередь за счет «неблагополучных» в этом отношении работников. Меньшая распространенность АБ среди командированных специалистов-профессионалов связана с их более высоким социальным статусом. В основном они были представлены сотрудниками органов исполнительной власти предприятии и учреждений атомной энергетики, научно-исследовательских институтов, государственных учреждений, которые были заинтересованы в сохранении своей профессиональной пригодности.

Распространенность АБ среди ЛИЛ 1986 года (50,7%о) оказалась в 1,2-26,7 раза больше, чем среди участников работ других лет (р<0,05-0,001). При этом различия в уровнях были обусловлены не характером выполняемых работ

(р>0,05), а величиной удельного веса военнообязанных среди участников работ других лет.

Изучение распространенности АБ среди освидетельствованных ЛПА на ЧАЭС с различной дозовой нагрузкой не выявило прямой зависимости ее развития от величины полученной дозы внешнего облучения (р>0,05).

В структуре АБ у ЛПА, освидетельствованных в ЭС, ведущее место занимают травмы и отравления, на долю которых приходятся 39,5% от всех выявленных случаев АБ. Второе место занимают болезни системы кровообращения - 27%, на последующих местах находятся заболевания нервной системы, системы пищеварения и психические расстройства - по 11%.

Обращает на себя внимание практически одинаковая распространенность АБ среди освидетельствованных лиц в ведущих классах болезней: доля алкогользависимых форм среди болезней системы кровообращения составила 2,2%, среди психических расстройств, травм и отравлений, болезней пищеварения и нервной системы - от 3,4 до 3,6%.

Особенностью АБ у ЛПА является полиорганность поражения. Так, во всех случаях алкогольной кардиомиопатии имеет место ее сочетание с другими алкогольными поражениями: энцефалопатией, полиневропатией, жировым гепатозом (алкогольным стеатозом печени). Из 32 случаев алкогольной энцефалопатии как сопутствующие заболевания отмечены: полиневропатия (31 случай), жировой гепатоз алкогольной этиологии (27 случаев), алкогольная кардиомиопатия (9 случаев). Из 94 случаев прижизненного освидетельствования лиц, страдающих АБ, во всех случаях отмечено сочетание основного заболевания с сопутствующими хроническим бронхитом, хроническим гастритом и гастродуоденитом или язвенной болезнью желудка.и 12-перстной кишки, у одной трети (32 случая) - с хроническим панкреатитом.

Обращает внимание частое сочетание алкогольной энцефалопатии с последствиями черепно-мозговой травмы (нередко повторных ЧМТ): кистозно-слипчивым арахноидитом, гидроцефалией, внутричерепной гилертензией. Энцефалопатия смешанного генеза (алкогольная и посттравматическая) выявлена у 26 больных. В клинике у них отмечены частые синкопальные пароксизмы, атаксия, у 19 - эписиндром. При компьютерной томографии у этих больных обнаружена атрофия коры головного мозга различной степени выраженности.

Следует особо отметить, что из числа ЛПА с АБ, 89,7% было признано инвалидами по заболеваниям системы кровообращения, пищеварения, нервной и других систем. При этом более половины из них (62,8%) не работало до установления инвалидности на протяжении 2-3 и более лет. Эти данные согласуются с результатами исследования Афониной К.П. (2003).

Из 390 ЛПА с АБ, выявленных в базе данных ЭС, 296 (75,9%) были освидетельствованы посмертно. Среди них наиболее часто лица с АБ умирали от болезней системы кровообращения (35,5%) и от травм и отравлений (52%). Среди последних наибольший удельный вес пришелся на отравления этанолом и другими ядами, ошибочно принятыми за этанол (35,1%). Доля самоубийств в состоянии алкогольного опьянения и травм (ранений), полученных в состоянии алкогольного опьянения, оказалась практически одинаковой - 22,7 и 22,1%, соответственно. Обстоятельства, связанные с алкогольным опьянением (утопление, замерзание, аспирация рвотных масс и инородпых тел), явились причиной смерти в 143% случаев. Наименьший. удельный вес (5,8%) пришелся на транспортную травму в состоянии алкогольного опьянения.

С учетом выявленных у ЛПА индивидуально-психологических особенностей был проведен курс психологической коррекции, после которого 95% ЛПА отметили улучшение самочувствия и настроения, снижение чувства тревоги и внутреннего напряжения (р<0,01). По

результатам психофизиологического обследования у ЛПА после психокоррекции наблюдалось достоверное снижение индекса Робинсона (р<0,01), свидетельствующее об улучшении уровня обменно-энергетических процессов в организме, увеличение времени задержки дыхания (проба Штанге) (р<0,05), указывающее на оптимизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы. Очень важно, что после проведенного курса на 10 условных единиц у ЛПА снизился уровень реактивной тревожности (р<0,01). Положительные сдвиги после психокоррекции снижают вероятность решения жизненных проблем с помощью алкоголизации, что в свою очередь профилактирует у части ЛПА формирование АБ.

Для раннего выявления и последующего динамического наблюдения за ЛПА с АБ разработана карта обследования врачом психиатром-наркологом больных, находящихся на стационарном лечении и методические рекомендации по изучению хронического алкоголизма у ЛПА на ЧАЭС,

ВЫВОДЫ

1. Распространенность АБ среди ЛПА Северо-Западного региона России составляет 29 %о, и имеет высокий темп ежегодного роста (112,5%). Частота АБ среди ЛПА, проживающих в Европейской части России (22 субъекта), при экспертном освидетельствовании выросла в 6,3 раза за 11 лет (37,6%о, 1991-2002 гг.). АБ у ЛПА сопровождается полиорганной патологией, относящейся к 6 классам болезней, ведущими из которых являются психические и поведенческие расстройства (35,4 %), токсическое действие этанола (29,3 %), заболевания нервной системы (13,6%), органов пищеварения (13,3 %), алкогольная кардиомиопатия (5,9%).

2. Распространенность АБ среди ЛПА не зависит от полученных доз облучения, характера выполнявшихся работ, года участия в них и во многом обусловлена местными социально-экономическими факторами и психической дезадаптацией.

3. Основными группами риска развития АБ среди ЛПА являются лица в возрасте 50-59 лет и непрофессионалы-военнообязанные, призываемые в ряды Вооруженных Сил на период проведения ликвидационных работ, в течение первого поставарийного года (1986 г.).

4. Формирование АБ у ЛПА с различным состоянием здоровья (во всех ведущих классах болезней) имеет незначительные колебания (от 2,2 до 3,6%), что свидетельствует об ее автономном

5. В существующей системе диспансеризации имеются существенные недостатки в выявлении и регистрации АБ у ЛПА. Результаты экспертного освидетельствования, патологоанатомической и судебно-медицинской экспертизы свидетельствуют, что доля ЛПА с прижизненно выявленной АБ составляет 24,1%. Наиболее частыми причинами смерти ЛПА с АБ являются травмы и отравления (52,0%) и болезни системы кровообращения (35,5%). В структуре умерших ЛПА от травм и отравлений 35,1% занимают отравления этанолом и другими ядами, ошибочно принятыми за этанол, 22,7% -самоубийства в состоянии алкогольного опьянения, 20,1% - обстоятельства, связанные с алкогольным опьянением (утопление, транспортная травма, замерзание и др.).

6. У большинства ЛПА (в 84,3%) наблюдаются отклонения в нервно-психической сфере и признаки психической дезадаптации в виде устойчивых симптомокомплексов личностных расстройств преимущественно астенического, неврозоподобного, депрессивного и интеллектуально-мнестического характера, которые имеют сходство с ПТСР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки медико-биологических последствий аварии на ЧАЭС, соблюдения принципов социальной справедливости и повышения экономической эффективности государственного обеспечения ЛПА, необходимо внедрить в систему специализированной диспансеризации ЛПА активное выявление АБ для исключения влияния алкогольного

компонента на здоровье ЛПА. В решении этой задачи важное место могут занять разработанные специальная карта и методические рекомендации по изучению алкоголизма у ЛПА на ЧАЭС, с помощью которых можно осуществлять раннее выявление заболеваний, в становлении, развитии и обострении которых прослеживается роль алкоголизма.

1. Материалы исследования о распространенности, структуре заболеваемости и смертности от АБ, группах риска целесообразно внедрить в работу всех межведомственных экспертных советов по установлению связи заболевания с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

2. Включение целевого психологического обследования в систему диспансеризации ЛПА позволит выделить группы риска по развитию АБ, а проведение психокоррекционных мероприятий снизит возможность формирования у этой категории лиц АБ.

3. Разработанная система активного выявления и изучения распространенности АБ может быть использована в практическом здравоохранении при обследовании другах контингентов и в работе медицинских страховых компаний для объективной оценки рисков развития заболеваний с учетом алкогольного компонента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность комбинаций Тиаприда и Леривона при лечении нарушений сна у больных опийной наркоманией // 7-ой Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М. -2000. - С. 374 (в соавт. с Шамовым С.А., Балатовым П.С., Москалем И.В., Золотухиным Л.К.).

2. Inpatient substance abuse treatment: pharmacological pattern under transformation from Benzodiazepins (BZ) and Neuroleptic (NL) to more

TU

Antidepressants (ANTD) appliance // 6 World congress on "Innovations in

psychiatry - 2000". - England. - 2000. - P. 104 ( в соавт. Shamov SA, Balashov P.S., Dobrovolsky A.P. et al.).

3. Peculiarities of Arresting Alcohol Abstinence Syndrome in radiation disasters rescuers // 7™ World congress on "Innovations in psychiatry - 2002". -Spain, Barselona. - 2002. - P..93 ( в соавт. Shamov SA, Tsygancov D.B., Rykhletsky P.Z.).

4. Essentiale in comprehensive treatment of Alcohol Abstinence Syndrome// 7th World congress on "Innovations in psychiatry - 2002". - Spain, Barselona. -2002. - P. 118 (в соавт. Tsygancov D.B., Dersenev A.V.).

5. Comparative Assessment of Efficacy of Treatment for Abstinent and Postabstinent Syndromes in Alcohol-Dependent Patients // 7th World congress on "Innovations in psychiatry - 2002". - Spain, Barselona. - 2002. - P. 132 (соавт. Yakovlev V.A., Tsygancov D.B.).

6. Лечение Эглонилом соматоформных расстройств // 9-ый Российский национальный конгресс 'Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М. - 2002

- С. 326. (в соавт. с Овсянниковым СА Цыганковым Б.Д., Шамовым С.А и

др.).

7. Использование Танакана в лечении, психических расстройств при пострадиационной гепатоцеребральной энцефалопатии // 9-ый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М. - 2002

- С. 492. (в соавт. с Цыганковым БД., Тюневой А.И.).

8. Терапия Карнитином у больных алкоголизмом, сочетающимся с ЧМТ в анамнезе // 9-ый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М. - 2002 - С. 510. (в соавт. с Шамовым С.А., Москалем И.В., Цыганковым Б.Д. и др.).

9. Этапиразин в лечении ипохондрических расстройств у больных алкоголизмом // 10-ый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - М. - 2003 - С. 410. (в соавт. с Шамовым С.А., Старковой И.В., Овсянниковым СА и др.).

10. Заболеваемость и инвалидность ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих в Северо-Западном регионе // Материалы восьмого Российского национального конгресса 'Человек и его здоровье". - СПб. -2003. - С. 350. (в соавт. с Астафьевым О.М., Мухиной НА, Макаровой Н.В., Шантырем И.И.).

11.Эпидемиологическая характеристика алкогольной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Материалы восьмого Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб. -2003. - С. 356. (в соавт. с Никифоровьгм A.M., Астафьевьгм О.М.).

3 49 2

Введение.

1. Радиационно-эпидемиологические аспекты алкоголизации ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Обзор литературы).

2. Материалы и методы.;.

3. Психологический статус ликвидаторов последствий аварии на

Чернобыльской АЭС ;.

4. Клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольной болезни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Северо-Западного региона страны.

4.1. Выявление алкогольной болезни.

4.2. Распространенность алкогольной болезни.

4.3. Смертность от алкогольной болезни.

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольной болезни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета.

5.1. Общая характеристика ликвидаторов, освидетельствованных в экспертном совете.

5.2. Распределение ликвидаторов с алкогольной болезнью по возрасту.

5.3. Распространенность алкогольной болезни среди ликвидаторов различных категорий.

5.4. Частота выявления алкогольной болезни у ликвидаторов в зависимости от года участия в работах на ЧАЭС.

5.5. Частота выявления алкогольной болезни у ликвидаторов в зависимости от полученной дозы внешнего облучения.

5.6. Структура алкогольной болезни у ликвидаторов, освидетельствованных в экспертном совете.

5.7. Анализ причин смерти ликвидаторов с алкогольной болезнью.

5.8. Особенности клинического течения основных заболеваний у ликвидаторов с алкогольной болезнью.

6. Разработка и оценка эффективности профилактических мероприятий у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с алкогольной болезнью.

Актуальность исследования. Эколого-социальные условия жизнедеятельности людей заметно изменились в последние десятилетия из-за возрастания масштабов загрязнения окружающей среды в результате имевших место чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (ЧС). Одной из крупнейших в истории техногенных катастроф явилась авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) (Шойгу С.К. и др., 1997, Ильин JI.A., 2000). При изучении медицинских последствий аварии на ЧАЭС в последние годы пристальное внимание научной общественности посвящено одной из наиболее пострадавших категорий — ликвидаторам последствий аварии (ЛПА), число которых по данным ВОЗ составило около 800 тыс. человек (Ильин Л.А., 1994, Ильин J1.A. и др., 1995, Цыб А.Ф., 1998). Среди ЛПА одной из неизученных причин смертности оказалась "алкогольная болезнь" (АБ) (Немцов А.В., 1997).

Пока остаются мало изученными закономерности формирования изменений в органах и системах организма под влиянием алкоголизации данного контингента. Не ясны и экономические последствия этого феномена (Тищук Е.А., 1997, Калинина A.M. и др., 1998).

По данным Государственного доклада Минздрава России и РАМН о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 году самой насущной проблемой являлась преждевременная смертность населения, на долю которой пришлось 30% (почти 672 тысячи россиян), умерших в трудоспособном возрасте.

В России регистрируются высокие уровни смертности от травм и отравлений, что является результатом в том числе, злоупотребления алкоголем.

По данным Немцова А.В. (1997) каждый литр выпитого населением алкоголя дополнительно уносит 69 мужских жизней на каждые 100 000 мужчин. Наивысший вклад потребление алкоголя вносит в уровень насильственных смертей и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, при которых алкоголь является важнейшим фактором развития острой сердечнососудистой недостаточности.

Состояние опьянения является фактором риска смерти от травм и отравлений, влияя на психическую сферу человека, нарушая правильность восприятия окружающего мира или собственного состояния, провоцируя сомнительные для трезвого состояния действия, в виде суицида, либо, приводя к дорожно-транспортным происшествиям, производственным травмам со смертельным исходом, а также к смерти от огня, утопления и т.д. Алкоголь может являться основной причиной смерти в случае острого непреднамеренного отравления или накопленного воздействия с развитием хронического интоксикационного процесса с повреждением центральной нервной системы (ЦНС) и развитием соответствующей непосредственной причины смерти. Например, присутствие алкоголя в крови умерших от травм и других внешних причин обнаружено у 50,9% мужчин при изучении материалов социально-гигиенического исследования смертности населения Курска в 1991 г. (Александровский Ю.А. и др., 1991).

Сегодня стало очевидным, что психолого-психиатрические последствия ЧС являются наиболее масштабными по сравнению с собственно биологическими эффектами (Кутько И.И., 1993, Нечипоренко В.В. и др., 1996). Изучение данного факта может помочь в создании системы адекватных и эффективных медико-психологических и медико-социальных лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения психолого-психиатрических последствий у ЛПА.

Совокупность всех этих фактов и обусловливает актуальность проведенного клинико-эпидемиологического исследования.

Цель исследования - оценить медико-социальную значимость АБ у ЛПА на ЧАЭС и разработать рекомендации по раннему выявлению алкогольной зависимости и изучению хронического алкоголизма у ЛПА.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности АБ среди ЛПА в СевероЗападном регионе Российской Федерации.

2. Оценить влияние алкоголизации ЛПА на показатели состояния их здоровья на основе материалов Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета (ЭС) по установлению связи заболевания с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

3. Изучить психологический профиль ЛПА в отдаленном периоде после аварии.

4. Разработать методические рекомендации по изучению хронического алкоголизма у ЛПА на ЧАЭС.

Научная новизна исследования. Материалы исследования позволили впервые дать клинико-эпидемиологическую характеристику АБ у ЛПА на ЧАЭС.

Впервые выявлены территориальные особенности распространенности АБ на модели Северо-Западного региона.

Разработан новый методический подход к оценке уровня АБ с комплексным использованием и эпидемиологическим анализом материалов Северо-Западного регионального центра Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (СЗРЦ РГМДР) и Межведомственного ЭС и включением в понятие "алкогольная болезнь" нозологических форм, имеющих алкогольный компонент.

Практическая значимость

Разработана и внедрена специализированная "Карта обследования врачом психиатром-наркологом больных, находящихся на стационарном лечении" и методические рекомендации по ее ведению с целью совершенствования динамического наблюдения за ЛПА и своевременного проведения соответствующих психокоррекционных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система диспансеризации ЛПА не позволяет объективно оценить реальные масштабы распространенности АБ среди данного контингента.

2. Алкоголизация ЛПА имеет свои особенности и влияет на структуру заболеваемости и смертности.

3. Возникновение и распространенность АБ среди ЛПА на ЧАЭС не зависит от полученной дозы радиоактивного облучения, а определяется территориальными социально-экономическими факторами и их социальным статусом.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность АБ среди ЛПА Северо-Западного региона России составляет 29%о, и имеет высокий темп ежегодного роста (112,5%). Частота АБ среди ЛПА, проживающих в Европейской части России (22 субъекта), при экспертном освидетельствовании выросла в 6,3 раза за 11 лет (37,6%о, 1991-2002 гг.). АБ у ЛПА сопровождается полиорганной патологией, относящейся к 6 классам болезней, ведущими из которых являются психические и поведенческие расстройства (35,4%), токсическое действие этанола (29,3%), заболевания нервной системы (13,6%), органов пищеварения (13,3%), алкогольная кардиомиопатия (5,9%).

2. Распространенность АБ среди ЛПА не зависит от полученных доз облучения, характера выполнявшихся работ, года участия в них и во многом обусловлена местными социально-экономическими факторами и психической дезадаптацией.

3. Основными группами риска развития АБ среди ЛПА являются лица в возрасте 50-59 лет и непрофессионалы-военнообязанные, призываемые в ряды Вооруженных Сил на период проведения ликвидационных работ, в течение первого поставарийного года (1986 г.).

4. Формирование АБ у ЛПА с различным состоянием здоровья (во всех ведущих классах болезней) имеет незначительные колебания (от 2,2 до 3,6%), что свидетельствует об ее автономном характере.

5. В существующей системе диспансеризации имеются существенные недостатки в выявлении и регистрации АБ у ЛПА. Результаты экспертного освидетельствования, патологоанатомической и судебно-медицинской экспертизы свидетельствуют, что доля ЛПА с прижизненно выявленной АБ составляет 24,1%. Наиболее частыми причинами смерти ЛПА с АБ являются травмы и отравления (52,0%) и болезни системы кровообращения (35,5%). В структуре умерших ЛПА от травм и отравлений 35,1% занимают отравления этанолом и другими ядами, ошибочно принятыми за этанол, 22,7% -самоубийства в состоянии алкогольного опьянения, 20,1% - обстоятельства, связанные с алкогольным опьянением (утопление, транспортная травма, замерзание и др.).

6. У большинства ЛПА (в 84,3%) наблюдаются отклонения в нервно-психической сфере и признаки психической дезадаптации в виде устойчивых симптомокомплексов личностных расстройств преимущественно астенического, неврозоподобного, депрессивного и интеллектуально-мнестического характера, которые имеют сходство с ПТСР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки медико-биологических последствий аварии на ЧАЭС, соблюдения принципов социальной справедливости и повышения экономической эффективности государственного обеспечения ЛПА, необходимо внедрить в систему специализированной диспансеризации ЛПА активное выявление АБ для исключения влияния алкогольного компонента на здоровье ЛПА. В решении этой задачи важное место могут занять разработанные специальная карта и методические рекомендации по изучению алкоголизма у ЛПА на ЧАЭС, с помощью которых можно осуществлять раннее выявление заболеваний, в становлении, развитии и обострении которых прослеживается роль алкоголизма.

2. Материалы исследования о распространенности, структуре заболеваемости и смертности от АБ, группах риска целесообразно внедрить в работу всех межведомственных экспертных советов по установлению связи заболевания с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

3. Включение целевого психологического обследования в систему диспансеризации ЛПА позволит выделить группы риска по развитию АБ, а проведение психокоррекционных мероприятий снизит возможность формирования у этой категории лиц АБ.

4. Разработанная система активного выявления и изучения распространенности АБ может быть использована в практическом здравоохранении при обследовании других контингентов и в работе медицинских страховых компаний для объективной оценки рисков развития заболеваний с учетом алкогольного компонента.

1. Абрамова А.Г., Тихоненко В.А., Суицид, как феномен социально-психологической дезадаптации личности//Актуальные проблемы социальной гигиены и история медицины - 1993. - № 4. - С. 30-32.

2. Аветисов Г.М. Приоритетные задачи единой программы по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС//Вестник АМН СССР. 1992. - № 2. - С. 59-63.

3. Агарков А.П. Алкогольные психозы, сочетанные с травматическими и сосудистыми расстройствами головного мозга (клинико-эпидемиологический и организационный аспекты): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Томск, 2000. - 36 с.

4. Александровский Ю.А. Психоневрологические расстройства при аварии на Чернобыльской АЭС//Медицинские аспекты аварии на ЧАЭС. -Киев, 1988.-С. 171-176.

5. Александровский Ю.А., Добастов О.С., Спивак Л.Н., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина, 1991. - С. 96.

6. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В.В. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у пострадавших после аварии на ЧАЭС//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. -1991.-№ 12.-С. 5-11.

7. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.-448 с.

8. Боев И.В. Пограничные психические расстройства, вызванные хроническим воздействием сложных химических композиций (фоторуисты, полинофоры): Автореф. дисс. докт. мед. наук. JL, 1990. - 32 с.

9. Врублевский А.Г., Анохин И.Г., Нужный В.В. Соматические последствия потребления психотропных веществ//Токсикологический вестник. 1995. - №4. - С. 2-5.

10. Гайдук Ф.М., Королев В.Д., Докукина Т.В. Исследование потребности в психотерапии и социальной реабилитации у ликвидаторов аварии на ЧАЭС/ЛЗопросы радиационной психиатрии. Киев, 1993. - С. 74.

11. Гнатовская Е.Г. Эпидемиологическая характеристика смертности участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 20 с.

12. Голодец Р.Г. Нервно-психические изменения и их профилактика у лиц, длительно работающих в контакте с ионизирующим излучением: Тр. ГНИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. XXXVI. Ставрополь, 1962. - С. 267-274.

13. Гончар Н.Т., Васильев A.M., Гнатовский В.В., Гнатовская Е.Г. Здравоохранение Псковской области в годы реформ.-Псков, 2000.-142 с.

14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М.: Геотар-Мед, 2000. - 104 с.

15. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году. М.: Геотар-Мед, 2003. - 100 с.

16. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека (Очерк).- М.: Медицина, 1971.-384 с.

17. Диагностика и медицинская реабилитация ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС и других радиационных катастроф /Под ред. А.М.Никифорова.- М., 1995.- 66 с.

18. Доклад о государственной алкогольной политике в Российской Федерации рабочей группы по вопросам борьбы с наркоманией и алкоголизма и мерам по ее усилению Государственного Совета Российской Федерации. М., 2002. - 9 с.

19. Жавокрицкий С.В., Сергиенко А.В. Социо-демографическая характеристика завершенных суицидов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. //Вопросы радиационной психиатрии. Киев, 1993. - С.23.

20. Загрядский В.П., Сулимо-Самуйлло З.К. Методы исследования в физиологии труда. JL: ВМедА, 1991.- 110 с.

21. Згода Н.В. Влияние избыточного веса на функциональное состояние организма летчика//Воен.-мед. журн. 1981.- №5. - С.40.

22. Здесенко И.В. Клиника, динамика и принципы восстановительной терапии невроподобных нарушений у лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС//Таврический журнал психиатрии. 1999. - Т. 3. - №1 (8). - С. 108-110.

23. Здравоохранение Калининградской области в цифрах в 1992-1994 гг. (Статистический сборник). Калининград, 1995.-170 с.

24. Здравоохранение Калининградской области в цифрах в 1996-1998 гг. (Статистический сборник). Калининград, 1999.-196 с.

25. Здравоохранение Калининградской области в цифрах в 1997-1999 гг. (Статистический сборник). Калининград, 2000.-187 с.

26. Зубовский Г.А., Пескин А.В. Третий съезд по радиационным исследованиям: Тез. докл. Пущино. 1997. -Т. 1. - С. 312-313.

27. Ильин JI.A. Реалии и мифы Чернобыля. М.: "ALARA Limited". 1994. 445 с.

28. Ильин JI.A., Ярмоненко С.П. Источники и эффекты ионизирующего излучения (Отчет НГДАР ООН 2000 года Генеральной Ассамблее с научными приложениями). М.: Радэкон. - 2002. - Т. 2. - Ч. 4.306 с.

29. Калинина A.M., Павлова Л.И., Корольков О.А. и др. Изучение привычки употребления алкоголя в популяции мужчин 40-59 лет и ее прогностическая значимость в отношении смертности//Тер. Арх. 1988. -№10. -С. 106-110.

30. Калинина A.M., Чазова JI.B. Прогностическая значимость поведенческих привычек (курения, употребления алкоголя, двигательной активности) в популяции мужчин 40-59 лет Москвы. //Тер. Арх. 1991. - №1. - С. 20-24.

31. Киселев А.С., Иванова А.Е., Ермаков С.П. и др. Аналитический обзор состояния здоровья населения Российской Федерации и территорий с неблагополучной экологической обстановкой . Москва, - 1994. - 28 с.

32. Коггл Дж. Биологические эффекты радиации / Пер. с англ. М.: Энергоатомиздат, 1986. - 352 с.

33. Кошкина Е.А., Паронян И. Д., Павловская Н.И. Оценка алкогольной ситуации в России//Русск. мед. журн. — 1996. -№7. С. 421-424.

34. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и соавт. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 1: Структура и актуальный патогенез //Социальная и клиническая психиатрия. 1993. - № 1. - С. 5-10.

35. Крыжановская JI.A. Психические расстройства непсихотического уровня у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: Материалы междунар. конф. психиатров (Москва, 16-18 февраля, 1998 г.). М.: РУ "Фарммединфо", 1998.-С. 86.

36. Кутько И.М., Стефановский В. А. Опыт сочетанный медикаментозной и немедикоментозной терапии лиц, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС.//Вопросы радиационной психиатрии. Киев, 1993. - С. 70.

37. Лисицин Ю.П. Алкоголь фактор риска//Тер. архив. - 1985.-№12. -С. 3-8.

38. Лобановский К.М., Нягу А.И. Характеристика психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы в сфере Международной классификации болезни 10-го пересмотра//Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - № 2. - С. 15-23.

39. Лушников Е.Ф., Ланцов С.И. Смертность ликвидаторов в Калужской области за 10 лет после аварии на ЧАЭС//Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1999. № 2. - С. - 36-44.

40. Малыгин В.А. Клинико патофизиологические закономерности развития психических нарушений радиационного генеза и система их терапии //Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2000. - 32 с.

41. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психофизиологические аспекты здоровья населения радиационно-загрязненных территорий //Невропатология и психиатрия. 1998. - № 12. - С. 48-52.

42. Малые дозы ионизирующих излучений. Клинические и радиационно-гигиенические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС/Под ред. А.М.Никифорова. СПб, 1996. - 131 с.

43. Медицинское обслуживание населения в Российской Федерации 1992. М.: Республиканский информационно-издательский центр, 1992. -201 с.

44. Минеев В.Н. Медико-социальная проблема алкоголизации населения и возможные пути ее ограничения. СПб. - 2003. - 12 с.

45. Моляко В.А. Психологические последствия Чернобыльской катастрофы//Психол. журн.- 1992.-Т.13. №1.- С.135-146.

46. Морозов A.M. Клинические особенности, динамика и психотерапия непсихотических расстройств, возникающих у ликвидаторов аварии на ЧАЭС//Вестник гипнологии и психотерапии. 1992. - №3. - С. 1529.

47. Немцов А.В. Смертность населения и потребление алкоголя в России//Здравохр. Рос. Фед. 1997. - № 2.- С. 31-34.

48. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Рудой И.С. Концепция радиационной психической травмы //Социальная и клиническая психиатрия. 1996.-№2.-С. 35-43.

49. Нягу А. И., Напреенко А.К., Харченко А.П. и др. Диагностика и лечение психоневрологических расстройств у пострадавших в связи с аварией на Чернобыльской АЭС: Метод, рекомендации. Киев, 1995. - 45 с.

50. Нягу А.И., Логановский К.Н. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений.- Киев, 1998. 364 с.

51. Овчаров В.К., Тишук Е.А., Поспелов В.П. К проблеме достоверности статистики причин смертности населения //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. - № 2. - С. 19-22.

52. Огурцов П.П., Шелепин А.А., Покровский А.Б., Демидова Т.М. Место инфаркта миокарда и инсультов фатальной патологии у больных с хронической алкогольной интоксикацией //Тер. арх. 1996. - №23. - С. 175.

53. Озеркова Т.С. Основные факторы риска у лиц с пограничной артериальной гипертонией в мужской поппуляции 40-54 лет//Актуальные вопросы клинической кардиологии. Пермь, 1983. - С. 15.

54. Оленичева Е.Л. Принципы терапии психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС//Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. - 24 с.

55. Пустовой И.Б., Церковный А.Г. Показатель смертности от хронических заболеваний и его значение для планирования здравоохранения//Советское здравоохранение. 1982. - № 4. - С. 22-27.

56. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. и др. Диагностика, лечение нервно-психических расстройств и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: Метод, рекомендации № 99/99.-М.: ГНЦ СиСП. им. В.П. Сербского, 1999.- 27 с.

57. Саноцкий И.В., Уланова И.П., Шумская И.И. Общие механизмы токсического действия//Токсикология новых химических веществ. М.: Медицина, 1964. - С. 116-128.

58. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М.: Институт прикладной психологии, 1998. - 512 с.

59. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы//Психол. журн. -1992.-Т. 13.-№2.- С.14-25.

60. Тареев Е.М., Мухин А.С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия)//Кардиология. 1977. - № 12. - С. 17-32.

61. Тишук Е.А. Преждевременная смертность в трудоспособном возрасте населения России//Проблемы социальной гигиены и история медицины 1994.- № 6.-С. 20-23.

62. Ушаков И.Б., Лапаев В.Э., Воронцова З.А., Должанов А.Я. Радиация и алкоголь (очерки радиационной наркологии, или алкогольный "Чернобыль"). Воронеж: Истоки, 1998. - 248 с.

63. Хавенаар И.М., Румянцева Г.М., Ван ден Баут Я. Проблемы психического здоровья в Чернобыльской зоне//Клиническая и социальная психиатрия 1993. - №1. - С. 11-16.

64. Цыб А.Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС//Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1998. - № 1 -С. 19-23.

65. Шойгу С.К., Воробьев Ю.Л., Владимиров В.А. Катастрофы и государство. М.: Энергоавтомиздат, 1997. — 160 с.

66. Ashley M.L., Eerrence R., Room R. et. al. Moderate drinking and healih: report of an international Symposium//Can. Med Ass J. 1994. vol. 151 -P.l -20.

67. Brandt GT. Norwood A.E., Ursano R.J., Wain H. Jaccard J.T., Fullerton C.S., Wright K. : Psychiatric morbidity in medical and surgical patients evacuated from the Persian Gulf War//Psychiatr. Serv. 1997. — vol. 48 - P.102-104.

68. Bullman T.A. , Kang H.K. Posttraumatic stress disoder and the risk of traumatic deaths among Vietnam veterans//J. Nerv. Ment. Dis. 1994. -vol. 182.- P. 604-610.

69. Camarago C.A., Williams P.T., Vranisan K.M. et al. The effect of moderate alcohol intake on serum apoprotein A 1 and А-П. A controlled study//JAMA. - 1985, vol. 253 - P. 2854-2856.

70. Crigui M.H. The reduction of coronary heart disease with light to moderate alcohol consumption effekt or artefact//Br. J. Addict. 1990. - vol. 85. -P. 854-858.

71. Cytochrome P-450. Structure, Mechanizm and Biochemistry/ Ed. P.R. Ortiz de Montellano. N.Y. - London, 1988.- P. 345-385.

72. Gaziano J.M., Buring J.E., Breslow T.L. et al. Moderate Alcohol intake, increased leevels of High density lipoprotein and decreased risk of myocarcion//New. Engl. J. Med. 1993. -vol. 329. - P. 1829 -1834.

73. Health consequences of the Chernobyl accident. Results of the IPHECA pilot projects and related national programmes. Scientific Report-Geneva: WHO. 519 p.

74. Marmot M.G. Alcohol and coronary heart disease//Intern J. Epidemiol. 1984. - vol. 13. - P. 160-167.

75. Shaper A.G. Alcohol and coronary heart disease//Eur Heart J. 1995.-vol. 16.-P. 1760-1764.

76. Shaper A.G. Alcohol and mortality: a review of prospective studies//Br. J. Addict. 1990. - 85. - P. 837-847.

77. Ursano Robert J., Carol S.Fullerton, Kelley Vance , Tzy-Cheg Kao. Posttraumatic Stress Disorder and Identification in Disaster Workers//Am J. Psychiatry. 1999. - vol. 156.- P. 353-359.

78. Weiss D.S., Mannar C.R., Metzler T.J., Ronfeldt H.M. Predicting symptomatic distress in emergency services personnel//.!, onsult Clin Psychol. 1995.-vol. 63-P. 361-368.