автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Особенности функционального состояния центральной нервной системы при дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи

МАМАТОВА Наталия Тихоновна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях, 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в НИО клинической физиологии и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, Санкт-Петербург

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Никифоров Алексей Михайлович доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бонитенко Юрий Юрьевич доктор медицинских наук Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится «01» июля 2004 года в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

21

Автореферат разослан «_» мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Алексанин С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) является крупнейшей техногенной катастрофой, и изучение ее медико-биологических последствий остается насущной задачей мировой науки.

Актуальность изучения медицинских последствий Чернобыльской аварии определяется неблагоприятными тенденциями показателей здоровья лиц, непосредственно участвовавших в ликвидации ее последствий (Никифоров А.М., 1996; Алексанин С.С., Шантырь И.И., 2000).

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в отдаленном периоде у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС наблюдается значительный рост цереброваскулярных заболеваний и инвалидизации вледствие болезней нервной системы (Нягу А.И., Логановский К.Н, 1992; Легеза В.И., 1996; Иванов В.К., Цыб А.Ф., 1999; Шантырь О.М., Астафьев О.М., 2000; Никифоров А.М., Суворов И.М., 2002).

Динамическое клиническое исследование выявило трансформацию вегетативно-сосудистой дисфункции, наблюдавшейся в более ранние сроки после воздействия радиации, в дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ), наблюдаемую в более поздний период (Краснов В.Н., 1993; Ковтун А.В., 1998; Бронский В.И., 1999; Жаворонкова ЛА., Холодова Н.Б., 2000).

Сосудистые заболевания головного мозга занимают лидирующее место и в популяции (Одинак М.М., Михайленко АА, 1997; Скоромец АА, 2000; Гусев И.Е., Скворцова В.И., 2003), где среди заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, на первом месте стоят артериальная гипертензия и атеросклероз (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Сорокоумов ВА, 2000). В отличие от этого, представления о ведущих причинах развития ДЭ, а также о характере и причинах нарушений функционального состояния мозга у ЛПА на ЧАЭС с хронической недостаточностью мозгового кровообращения крайне противоречивы (Нягу А.И., 1992; Логановский К.Н., 1993; Жаворонкова Л.А. и соавт., 1996; Вятлева ОА. и соавт., 1996; Атлас Е.Е.,1998; Кулешова М.В., 1998).

Нарушения когнитивных функций, имеющиеся у ЛПА на ЧАЭС, изучались преимущественно нейропсихологическими методами (Хомская Е.Б. и соавт., 1992; Атлас Е.Е., 1998; Горина И.С., 2000), в то время как исследования высших корковых функций методом вызванных потенциалов (ВП) Р300 не проводилось.

Несмотря на наличие большого количества источников литературы многие аспекты данной проблемы далеки от своего решения. Особенно это касается определения

характера, локализации и выраженности

центральной нервной системы (ЦНС) при хронической цереброваскулярной недостаточности. Вместе с тем, именно эти сведения имеют большое значение при назначении лечения, решения экспертных вопросов и прогнозирования исходов заболевания.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функциональное состояние головного мозга (Жирмунская Е.А., 1991; Зенков Л Р., 1996). Вызванные потенциалы РЗОО дают возможность уже на ранних стадиях заболевания выявить и объективизировать нарушения когнитивных функций, однако в клинической практике использовались редко (Гнездицкий В.В., 2000).

В связи с этим представляется актуальным изучение функционального состояния (ФС) головного мозга у Л ПА на ЧАЭС по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ и когнитивных функций с помощью ВП РЗОО в зависимости от стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК)

Цель исследования. Выявить особенности нарушений функционального состояния головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС.

2. Определить с помощью ЭЭГ уровень и выраженность поражения центральной нервной системы при различных стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения у ЛПА на Чернобыльской АЭС.

3. Сопоставить результаты исследования когнитивных функций, полученные при психологическом тестировании и анализе вызванных потенциалов РЗОО, при различных стадиях ХНМК.

4. Оценить взаимосвязь между функциональным состоянием ЦНС и выраженностью органических изменений головного мозга у ЛПА на Чернобыльской АЭС с дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Определить влияние атеросклеротического поражения артерий, гипертонической болезни и депрессии на функциональное состояние головного мозга у ЛПА на Чернобыльской АЭС с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисфункция диэнцефальных структур, снижение функциональной активности нейронов коры и нарушение межполушарной асимметрии определяют изменения функционального состояния мозга у большинства ЛПА на ЧАЭС на всех стадиях ХНМК.

2. Развитие ХНМК от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения до дисциркуляторной энцефалопатии П-Ш стадий характеризуется прогрессивным увеличением выраженности когнитивных расстройств, которые являются ядром клинической картины у ЛПА на ЧАЭС, и встречаются значительно чаще, чем в контроле на всех стадиях заболевания.

3. Развитие- депрессивных, расстройств- вследствие воздействия комплекса неблагоприятных факторов при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС является значимым для изменения функционального состояния мозга у ликвидаторов с ХНМК. Изменения, церебральной гемодинамики вследствие атеросклеротического и гипертонического поражения артерий оказывают влияние на функциональное состояние ЦНС, но не являются ведущими.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное исследование особенностей функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии, выраженности атеросклеротического поражения сосудов и степени ГБ.

Установлено, что особенностями функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС является поражение диэнцефального уровня, вовлечение в патологический процесс корковых образований и нарушение межполушарной асимметрии на всех стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Показано, что наличие начальных атеросклеротических изменений сосудов и ГБ оказывают влияние на изменение функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС, но не являются ведущим. Выявлено, что значительный вклад в изменения биоэлектрической активности головного мозга и нарушение когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС вносит депрессия.

Показано, что мощность бета-ритма, нарушение межполушарного распределения альфа ритма, дисфункция диэнцефальных структур, латентный период Р300, нарушение памяти и мышления зависели от выраженности депрессии.

Практическая значимость.

Использование комплексного нейрофизиологического обследования, включающего ЭЭГ и ВП РЗОО, позволяет уточнить уровень поражения ЦНС и выраженность когнитивных нарушений у ЛПА на ЧАЭС с ХНМК.

В ходе исследования уточнен патогенез развития дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС, что позволит проводить дифференцированную и адекватную терапию ХНМК.

Выявление значимой роли депрессии в изменения биоэлектрической активности головного мозга и нарушения когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС позволяет рекомендовать включить в обязательную программу диспансерного наблюдения за ЛПА на ЧАЭС специальные тесты для выявления депрессии.

Апробация.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII Российском национальном конгрессе « Человек и его здоровье» (СПб., 24-28 ноября 2003), научно-практической конференции ВЦЭРМ «Разработка программы комплексной диагностики и лечения сосудистых заболеваний мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (СПб., 2003), заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004), научно-техническом совете ВЦЭРМ МЧС России (2004). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Реализация работы и связь с НИР.

Полученные результаты реализованы в лечебно-диагностическом процессе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России, Территориального медицинского объединения № 20 г.Санкт-Петербурга.

Работа выполнена в рамках НИР единого тематического плана МЧС России за 2002 г. № 5.1.2. «Анализ биологического возраста и причин преждевременного старения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» и за 2003 г. № 12.3.1.1. «Разработка программы комплексной диагностики и лечения при сосудистых заболеваниях мозга у участников ликвидации аварии на ЧАЭС». Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 24 таблицы и 22 рисунка. Указатель литературы включает 130 источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 133 пациента с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, проходивших плановое обследование и лечение в клинике ВЦЭРМ в 2002-2003 гг.

Основную группу (п=96) составили участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (в период с 1986 по 1988 г.), мужчины, правши, в возрасте от 34 до 10 лет (средний возраст 49,43±0,69 лет). По данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра 49% (41 человек) обследованных ЛПА имели документально подтвержденную дозу облучения - более 20 сГр (от 22 до 56 сГр); 18% (11 человек) -менее 20 сГр (от 3,1 до 18,5 сГр); у 33% (32 человека) ЛПА - доза облучения не была установлена.

Контрольную группу (п=31) составили жители г. Санкт-Петербурга, мужчины, правши, не имевшие контакта с радиацией и другими профессиональными вредностями, в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст лет).

Сосудистая патология головного мозга развивалась на фоне ГБ и ИБС. ГБ диагностирована у 16% пациентов основной группы и 68% - контрольной, ИБС у 65% и 62% соответственно.

Выделенные группы были сопоставимы по возрасту и тяжести сердечно-сосудистых заболеваний.

Электроэнцефалографическое исследование, с целью определения функционального состояния головного мозга, было выполнено 133 пациентам. Биоэлектрическую активность регистрировали с помощью 21 канального компьютерного электроэнцефалографа «Мицар - ЭЭГ - 201». Отведение биоэлектрической активности (БЭА) осуществляли с помощью 21 электрода, располагавшихся по международной схеме «10-20» (Александров М.В., 2000; Jasper H.H., 1958). В качестве референтного -использовали спаренный ушной электрод. Проводили запись фоновой активности и реактивных ЭЭГ. В качестве функциональных нагрузок использовали: одиночную вспышку света, ритмическую фотостимуляцию (РФС), гипервентиляцию 3 минуты. РФС проводили дискретно в диапазоне частот от 2 до 36 Гц с интервалом 2 Гц. Каждая частота подавалась в течение 5-6 секунд, пауза между стимулами составляла 10-12 секунд (Поворинский А.Г., Заболотных ВА, 1981).

Анализ ЭЭГ осуществляли с выделением основных диапазонов: дельта (0,1-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (8-13 Гц), бета-1(14-25 Гц), бета-2 (26-35 Гц). Для оценки степени тяжести нарушений биоэлектрической активности головного мозга (ГМ) использовали положения экспертной оценки ЭЭГ, разработанные Поворинским А.Г. (1981).

Для визуального анализа ЭЭГ использовали классификацию типов ЭЭГ по Святогор И.А. (2001) с выделением 5 основных типов фоновых и реактивных (по реакции на РФС) паттернов ЭЭГ.

При спектральном анализе использовали программу фирмы «Мицар», с автоматическим вычислением абсолютных значений мощности основных частотных диапазонов дельта, тета, альфа, бета-1 и бета-2 активности. Для обработки использовали безартефактные участки фоновой записи длительностью 60 секунд. Анализ ЭЭГ проводился для 8 пар симметричных отведений правого и левого полушарий головного мозга (лобных, центральных, затылочных, передне-, средне- и задне-височных).

При спектральном анализе оценивали: абсолютные значения спектральной мощности (мкВ2); индексы мощности (%) (Зенков Л.Р., 2002); среднюю частоту альфа ритма по теменно-затылочным отведениям; коэффициент межполушарной асимметрии (Кас с£), который определяли по формуле (А-Б)/(А+Б) х 100%, где А и Б величины мощности биопотенциалов в симметричных точках (Зверева З.Ф., 2003).

Вызванные потенциалы Р300. с целью выявления когнитивных нарушений, провели 50 пациентам (в возрасте от 40 до 50 лет). Когнитивные ВП РЗОО регистрировали по стандартной методике «Odd ball paradigm». Мостиковые электроды располагали в точках Fz, Cz, Pz (по стандартной системе отведения ЭЭГ «10-20»). Звуковые стимулы подавали с частотой тона 2000 Гц (значимый - редкий) и 1000 Гц (незначимый), длительностью 50 мс; интенсивностью — 80 дБ. Соотношение значимых и незначимых стимулов составляло 1:4. Стимулы подавали бинаурально в случайной последовательности с частотой 1 в 2 секунды.

Использовали две серии, каждая состояла из 300 предъявлений. Выделение ответов проводили с помощью автоматического усреднения раздельно на предъявляемые частые (незначимые) и редкие (значимые) стимулы. Число усреднений для значимого стимула равнялось 20 и более. Проводили суперпозицию двух раздельно выделенных серий по 20 усреднениям.

Анализировали электрографические параметры: латентный период (ЛП) пика Р300 (длительность в миллисекундах), амплитуду Р300 (от пика до пика по модулю в мкВ); соотношение ЛП Р300/амплитуда Р300.

Магнитно-резопансная томография головного мозга была выполнена 45 пациентам. Исследование проводили на базе детской городской больницы №1 на аппарате фирмы Siemens (Magnitom Open) с напряженностью поля 0,2 Тесла. Оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга, выраженность атрофических процессов, наружной и внутренней гидроцефалии.

При морфометрии оценивали ширину Ш желудочка на уровне отверстия Монро, ширину боковых желудочков" на уровне передних рогов в трансвизарной и корональной плоскостях, ширину сильвиевых борозд.

Транскраниальная допплерография для оценки состояния церебральной гемодинамики была выполнена 50 пациентам на аппарате "Рюпег" фирмы "№со1е1" и "Ангиодин" производства фирмы "БИОСС". Для локации экстракраниальных артерий использовали датчики 4 и 8 МГц, для интракраниальных артерий - 2 МГц. Проводили инсонащпо общих сонных артерий (ОСА), внутренних сонных (ВСА), средних мозговых артерий (СМА) и позвоночных артерий (ПА). Оценивали систолическую (8), диастолическую (Б) и среднюю (Уср) линейные скорости кровотока (ЛСК) и коэффициент асимметрии ЛСК по СМА (КА). Рассчитывали показатель периферического сопротивления — пульсационный индекс Гослина (Р1). Состояние цереброваскулярной реактивности оценивали по результатам гиперкапнической и гипокапнической нагрузок. На основании полученных величин производился расчет индексов цереброваскулярной реактивности (Гайдар Б.В. с соавт., 1994; Михайленко А.А. с соавт., 1994).

Дуплексное сканирование сонных артерий (общих, наружных и внутренних с двух сторон) для выявления наиболее ранних признаков атеросклеротического поражения сосудов было выполнено 50 пациентам (в возрасте 40-50лет). Исследование проводили на аппарате Шгатагс-9НВ1 фирмы АТЬ. Оценивали состояние комплекса интима-медиа, наличие его диффузного или локального утолщения, наличие бляшек с определением их характера ("стабильная", "нестабильная").

При нейропсихологическом тестировании в качестве методики, позволяющей исследовать личностные особенности и психическое состояние, использовали Миннесотский многопрофильный личностный опросник (ММР1). При изучении состояния познавательных психических процессов использовали набор стандартных методик, применяемых для определения особенностей внимания, памяти (методика "Повторение 10 слов", предложенная А.Р.Лурия, и "Шкала памяти Векслера") и мышления (методики "Простые аналогии" и "Исключение четвертого"). Использовали данные полученные, в ходе выполнения НИР в отделе медико-психологических проблем Чугуновой Л.Н. и Параничевой Л.Н.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием системы анализа данных «8ШМса». Достоверность различий определялась по Т-критерию Стьюдента и методами непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни для непарных сравнений. Для выявления связей между изучаемыми параметрами использовали метод корреляционного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характер и выраженность неврологического дефицита оценивали в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.А.Шмидта (1985г.), выделяя группы с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I, II, III стадий. Результаты анализа историй болезни 133 пациентов представлены в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов основной и контрольной групп по тяжести сосудистых заболеваний головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга НПНМК ДЭ1 ДЭП ДЭШ Всего

абс. (%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

Основная группа 12 (13%) 33 (34%) 49(51%) 2 (2%) 96 (100%)

Контрольная группа 8 (21%) 10 (27%) 18(49%) 1 (3%) 37 (100%)

Анализ жалоб, предъявляемых пациентами основной и контрольной групп, показал, что в обеих группах наиболее частым субъективным расстройством была головная боль и неспецифические жалобы (нарушение сна, ухудшение памяти, внимания, повышенная утомляемость). В обеих группах отмечались жалобы на головокружение, плохую переносимость перепадов внешней температуры, изменения сознания, а также жалобы, свидетельствующие об эмоционально-личностных расстройствах (повышенная раздражительность, снижение настроения, тревожность, и т.д.).

Сравнительный анализ предъявляемых жалоб показал, что при общей схожести «картины самочувствия» у больных двух групп, имеется и ряд различий. Характерно, что в группе ЛПА на ЧАЭС частота, выраженность, разнообразие жалоб были наибольшими. Достоверно чаще в основной группе отмечались нарушения сна, снижение памяти, анамнестические указания на потери сознания (р<0,05).

В обеих группах выявлялись неврологические синдромы, характерные для ХНМК, но частота встречаемости синдромов в группах была различной (табл.2). Обращает на себя внимание, что клиническая картина ХНМК у большинства ЛПА на ЧАЭС была представлена иптеллектуально-мнестическими (56%) и астено-депрессивными расстройствами (52%), тогда как в группе контроля эти синдромы встречались значительно реже: 22% и 16% соответственно (р=0,001).

Таблица 2

Частота встречаемости неврологических синдромов в группе ЛПА на ЧАЭС и контроле

Синдромы ЛПА п=96 Контроль п= 37 Критерий Стьюдента

абс. (%) абс. (%) Р

Вестибуло-атактический 27 (28%) 4(11%) <0,05

Пирамидный 4(4%) 5 (14%)

Интеллекту альпо-мнестический 54 (56%) 8 (22%) 0,001

Астено-невротический 34(35%) 11(30%)

Астено-депрессивный 50(52%) 6(16%) 0,001

Психо-вегетативный 32 (33%) 15 (41%)

Пароксизмальный 18(19%) 1 (3%) 0,001

Микроочаговый 25 (26%) 8 (22%)

Следует так же отметить, что в основной группе по сравнению с контрольной достоверно чаще отмечались вестибуло-атактический и пароксизмальный синдромы (р<0,05 и р=0,001 соответственно).

Результаты электроэнцефалографического обследования

Визуальный анализ БЭА ГМ показал, что у обследованных пациентов отмечались все пять типов фоновых и реактивных (по степени отчетливости усвоения РФС) паттернов ЭЭГ, однако их частота встречаемости в выделенных группах была различной (табл.3).

Таблица 3

Частота встречаемости фоновых и реактивных паттернов в группе ЛПА на ЧАЭС и

контроле

Группы

Фоновые ЛПА Контроль Реактивные паттерны

Паттерны ЭЭГ п=96- п=37

абс. (%) абс. (%) 0 1 2 3 4

Организованный 4 (4%) 7(19%)* + +

Гиперсинхрошшй альфа 9(9%) 2 (5%) + +

Гиперсинхронный альфа 3 (3%) 0 + +

Дезорганизованный 36 (38%) * 4(11%) + +

Дезорганизованный 17(18%) 8 (22%) + +

Гиперсинхронный бета 0 0 + +

Гиперсинхронный бета 5 (5%) 0 + +

Десинхронный • 13 (14%) 3 (8%) + +

Десинхронный 8 (8%) 13(35%)** + +

Типы реактивных паттернов: О-отсутсвие усвоения, 1- неотчетливое усвоение отдельных частоты; 2-достаточно отчетливое (усвоение в диапазоне 8-22 Гц); 3 -отчетливое (усвоение в диапазоне от 4 до 25 Гц); 4- выраженное усвоение (от 2 до 30 Гц). * - достоверные различия между группами (р<0,05); ** - достоверные различия между группами (р<0,01).

Анализ биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга (ГМ) показал, что для группы ЛПА на ЧАЭС наиболее характерными были дезорганизованные паттерны, и отмечались у большинства ликвидаторов (всего 56%), тогда как в группе контроля -только у 33%. При этом достоверно чаще в основной группе выявлялись дезорганизованные паттерны с отсутствием или сниженной реакцией на РФС. Организованные и десинхронные паттерны (с отчетливой и расширенной реакцией на РФС) статистически чаще регистрировались в группе сопоставления.

Для выделения уровня поражения головного мозга мы использовали следующие критерии: дезорганизация БЭА ГМ, доминирование гиперсинхронного альфа- и гиперсинхронного бета-ритма, наличие билатерально-синхронных вспышек тета-, альфа-, бета-волн в лобно-центральные отведения указывают на преимущественное поражение диэндефальных структур (Латаш Л.П., 1968; Жирмунская Е.А., 1991; Жирмунская Е.А., 1993; Вятлева О.А., 1996; Генездицкий В.В., 2000); полная и частичная десинхронизация фоновой ритмики свидетельствует о нарушениях на стволовом уровне (Поворинский А Г., 1987; Гнездицкий В.В., 2000); отсутствие и снижение реакции на РФС указывают на вовлечение в патологический процесс корковых структур (Святогор И.А., 2001). Частота встречаемости уровней поражения ГМ в обследуемых группах представлена на рис. 1

норма диэнц. ствол корков

Рис. 1. Частота встречаемости уровней поражения головного мозга в группах ЛПА на

ЧАЭС и контроле. *- достоверность различий между группами (р<0,05); ** - достоверность различий между группами (р<0,001).

Нормальные, организованные паттерны достоверно чаще встречались среди пациентов контрольной группы (р<0,05). Признаки дисфункции диэнцефальных структур и вовлечения в патологический процесс корковых образований отмечались у большинства ликвидаторов и выявлялись достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,001), тогда как у пациентов группы сравнения достоверно чаще отмечались признаки дисфункции стволовых структур (р<0,05).

Сравнение частоты встречаемости уровней поражения в группе ЛПА на ЧАЭС и контроле в зависимости от стадий ХНМК представлено на рис.2.

нпнмк дэ1 дэи-111 о% _,_,_,

НГНИК ДЭI дэ м

• ЛПА ^ Контроль

■ * Контроль « ЛГ№

А Б

Рис. 2. Частота встречаемости диэнцефальных (А) и корковых (Б) нарушений в группе ЛПА на ЧАЭС и контроле в зависимости от стадий ХНМК. * - достоверность различий между группами (р<0,05) В группе контроля выявлено достоверно значимое нарастание частоты дисфункции диэнцефальных структур по мере развития заболевания. Особенностью нарушения ФС ЦНС у ЛПА на ЧАЭС явилось преобладание признаков дисфункции диэнцефальных структур у большинства пациентов на всех стадиях ХНМК и отсутствие их прогрессирования по мере усиления выраженности дисциркуляторных расстройств. В обеих группах выявлена тенденция к нарастанию частоты поражения корковых образований. Однако, признаки поражения диэнцефальных структур и корковые нарушения на всех стадиях заболевания встречались чаще в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем (р<0,05).

Результаты спектрального анализа ЭЭГ свидетельствуют о наличии тенденции к снижению суммарной спектральной мощности у ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контрольной группой (табл.4). Сопоставление индексов основных частотных диапазонов показало, что ЭЭГ ликвидаторов отличались меньшей количественной представленностью альфа-активности и наличием большего количества бета-потенциалов и медленных волн по сравнению с контрольной группой. Различия между группами по мощности высокочастотной активности и средней частоте альфа ритма - достоверны (р=0,02).

Таблица 4

Суммарная мощность частотного диапазона (мкВ2/Гц), индексы ритмов (%) ЭЭГ, средняя частота альфа ритма (Гц) в группе ЛПА на ЧАЭС и в контроле

Суммарные показатели (М±т) ЛПА п=31 Контроль п=19 Критерий Стьюдента Р Статистика Манна-Уитни Р

Гр.1 Гр.2 1-2 1-2

Абсолютная мощность 139,81 ± 16,8 184,42±34,0

Индекс дельта 18.60± 1,74 15,72 ±2,55

Индекс тета 15,91 ± 1,15 13,78 ±1,15

Индекс альфа 47,36 ± 2,67 54,30 ±3,86

индекс бета-1 18,13 ± 1,66 12,51 ±1,19 0,02 0,02

Индекс бета-2 6,1 ± 0,83 3,68 ± 0,45 0,04 0,08

Частота альфа ритма 9,62 ±0,18 10,64 ± ОД 1 0,01

При сравнении индексов мощности основных частотных диапазонов в зависимости от стадии - ХНМК выявлена тенденция к увеличению мощности медленно-волновой активности тета-диапазона и снижению мощности альфа-активности по мере прогрессирования заболевания. При этом отмечается статистически значимое увеличение представленности дельта-активности и высокочастотной активности бета-1 и бета-2 диапазона при нарастании выраженности дисциркуляторных расстройств (табл.5).

Таблица 5

Индексы мощности (%) высокочастотной и дельта-активностив левом (Ь) и правом (Б)

полушариях мозга, средней частоты альфа ритма (Гц) в зависимости от стадии ХНМК

Индексы мощности (М±т). НПНМК п=10 ДЭ1 п=28 ДЭП-Ш п=12 Статистика Манна-Уитни Р

Гр-1 Гр.2 Гр.З Гр.1-2 Гр.1-3 Гр.2-3

Бета-1 L 9,31 ±0,8 9,27 ±1,0 14,34 ±0,6 0,04

Бета-2 L 2,26 ±0,3 2,37 ± 0,2 3,71 ±0,3 0,02 0,02

Бета-ID 9,39 ±0,7 9,14 ±0,3 14,25 ±0,6 0,04

Бета- 2D 2,18 ±0,2 2,50 ±0,2 3,75 ±0,3 0,01 0,01

Дельта 13,88 ±0,9 19,69± 1,2 15,43 ±0,8 0,05

Частота альфа ритма 10,б1±0,28 10,29±0,19 9,52±0Д9 Статистика Стьюдента, р

| 0,02 | <0,05

Таким образом, по данным спектрального анализа выявлены более выраженные нарушения БЭА ГМ в группе ЛПА па ЧАЭС по сравнению с контролем в виде нарастания дезорганизации альфа ритма, усиления патологической активности, замедления частоты альфа ритма, что в целом указывает на нарушение межцентральных взаимоотношений и снижение функционального тонуса нейронов коры.

Величина межполушарной асимметрии мощности биопотенциалов отражает взаимодействие полушарий и участие в этом процессе неспецифических систем мозга -ретикулярной активирующей и таламической неспецифической систем. Эта величина может служить интегральным показателем функционального состояния мозга. Анализировали величину мощности альфа ритма в затылочных отведениях левого и правого полушарий и коэффициент межполушарной асимметрии альфа ритма (Кас а) (табл.6). Таблица б

Абсолютные значения мощности альфа-ритма в затылочных отведениях левого (01) и правого (02) полушарий (мкВ2/Гц) и Кас а (%).

* - достоверность различий между группами (р<0,05) Распределение альфа ритма и его спектральная плотность в группах была различной. В группе ЛПА на ЧАЭС выявлена меньшая представленность альфа ритма в затылочных отведениях обоих полушарий по сравнению с группой контроля. Кроме того, обращает на себя внимание характер межполушарной асимметрии. Так для контроля характерным было преобладание альфа ритма в правом полушарии по сравнению с левым, что отражает нормальные межполушарные взаимоотношения, при этом Кас. а = - 6,90.В основной группе напротив - преобладание мощности альфа активности чаще отмечалось в левом полушарии, Кас. а = + 2,19. При этом снижение мощности альфа-активности в правых теменно-затылочных отведениях в группе ЛПА и Кас. а по сравнению в группой контроля статистически значимые (р<0,05).

Учитывая клинические и элсктрофизиологические данные, согласно которым левое полушарие имеет более тесные функциональные связи со стволовыми структурами, а правое - с диэнцефально-гипоталамическими образованиями мозга (Чиквашвили Л.А., 1990; Жаворонкова Л.А., 1998; Гнездицкий В.В., 2001), мы можем предположить наличие нарушений в деятельности днэнцефально-стволовых систем мозга у участников ЛПА на ЧАЭС. Группа контроля в целом характеризовалась наличием правополушарного преобладания мощности альфа ритма, что можно расценивать как проявление более высокого уровня активации левого полушария. Так как левополушарная активация соответствует более высокой эффективности механизмов регуляции, а наличие признаков доминирования правого полушария коррелирует со снижением эффективности этих механизмов (Удачина Е.Г., 2001), то полученные данные могут указывать на снижение адаптивных возможностей у ЛПА на ЧАЭС.

Результаты исследования когнитивных функций по параметрам ВП РЗОО и психологического тестирования Исследование ВП РЗОО показало, что у большинства (55%) ликвидаторов параметры волны РЗОО превышали средние возрастные значения, тогда как в группе контроля — только у 33%. Выявлено статистически значимое (р<0,05) латентности РЗОО в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем (356 ± 6,53 мс и 332 ± 7,28мс соответственно)

При психологическом тестировании выявлено достоверное (р<0,01) различие эквивалентного показателя памяти (шкала памяти Векслера) ликвидаторов и контрольной группы. У 23% пациентов основной группы нарушений памяти не было выявлено, у 46% - память снижена в легкой степени, 31% - умеренно-выраженное снижение памяти. В контрольной группе: у 50% мнестические функции в пределах нормы, у 46% - память снижена в легкой степени, у 4% - умеренно-выраженное снижение памяти. Применение методик «Исключения четвертого» и «Простые аналогии» показало наличие умеренно-выраженного снижения мышления ( главным образом за счет выраженного снижения уровня обобщения) у ЛПА на ЧАЭС (средние значения 65,42±3,60) и отсутствие снижения и выраженных особенностей мышления в контрольной группе (р<0,01).

При анализе параметров РЗОО и в зависимости от выраженности дисциркуляторных расстройств между группами были выявлены отчетливые различия. ЛП РЗОО в группе ЛПА на ЧАЭС превышал показатели в группе контроля на всех стадиях ХНМК, при этом различия в показателях ЛП РЗОО у пациентов с НПНМК и ДЭ И-Ш ст. между группами достоверны (р<0,05). Обращает на себя внимание, что показатели в группе ликвидаторов с ДЭ И-Ш превышают и средние возрастные значения (р<0,01), тогда как в группе контроля они сохраняются в пределах возрастной нормы (рис. 3 А).

А Б

—Ж—лик» ид .ПАМЯТЬ —- контроль, ПАМЯТЬ

Рис. 3. Сравнение показателей ЛП РЗОО (А) и выраженности нарушения памяти и мышления (Б) в группах ЛПА на ЧАЭС и контроле в зависимости от стадии ХНМК. *-достоверность различий между группами ЛПА на ЧАЭС и контролем (р<0,05)

При сравнении выраженности нарушений процессов памяти и мышления в зависимости от стадии ХНМК, было получено достоверное ухудшение показателей по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, при этом выраженность нарушений на всех стадиях заболевания была более значима в группе ЛПА (рис.3 Б).

При корреляционном анализе выявлены значимая обратная зависимость латентности Р300 с показателями памяти (г=0,30) и показателями мышления (г=0,4). Выявлены так же корреляционные связи показателей высших корковых функций и параметров ЭЭГ. Показатели мышления положительно коррелировали со средней частотой альфа-ритма (г=0,34).

Таким образом, данные психологического тестирования и исследования вызванных потенциалов РЗОО выявили нарушение когнитивных функций у пациентов с ДЭ, но значительно более высокая распространенность и выраженность этих нарушений отмечалась в группе ЛПА на ЧАЭС на всех стадиях ХНМК.

Оценка морфологических изменений головного мозга (по результатам МРТ).

Для верификации наличия повреждения головного мозга 45 пациентам ( 35 ЛПА на ЧАЭС и 10 пациентам группы контроля) была выполнена магнитно-резонансная томография.

Ишемические очаги в коре больших полушарий, характерные для атеросклеротической энцефалопатии, были выявлены у 1 пациента основной и 1 пациента контрольной групп с клиническими проявлениями ДЭ III степени. Признаки лейкоареоза не были выявлены ни у одного из обследованных пациентов.

Косвенными признаками всех форм энцефалопатий принято считать расширение желудочковой системы (Ш и боковые желудочки), расширение борозд полушарий большого мозга (сильвиевой борозды и др.) и субарахноидальных пространств. Увеличение размеров ликворных пространств расценивают как заместительную гидроцефалию, развившуюся вследствие атрофических процессов.

Сравнение морфометрических показателей в зависимости от степени ДЭ отдельно в группе ЛПА и контрольной группе показало, что значимое увеличение размеров III и боковых желудочков (внутренняя гидроцефалия) в зависимости от степени ДЭ наблюдалось только в группе ЛПА, в то время как расширение сильвиевых борозд (наружная гидроцефалия) в зависимости от степени ДЭ было отмечено в обеих группах (рис. 4.)

Зависимость ширины III желудочка от степени дисциркуляторной энцефалопатии

О -.-.-

НПНМК ДЭ1 ДЭ11-Ш

Зависимость ширины сильвиевой борозды от степени дисциркуляторной энцефалопатии

02 0

НПНМК ДЭ1 ДЭ1ИП

Рис. 4. Зависимость размеров ликворных пространств от степени дисциркуляторной

энцефалопатии в группе ЛПА на ЧАЭС и контроле. Наряду с диффузным расширением субарахноидальных пространств и сильвиевых борозд, отмеченных в обеих группах, только у ЛПА были выявлены локальные расширения субарахноидальных пространств.

Выявлены корреляционные связи между морфологическими показателями характеризующими наличие атрофических изменений головного мозга и показателями ФС мозга, характеризующими нарушение когнитивных функций, выраженность процессов ирритации (бета-2) и дистрофических изменений (дельта-активность) (табл.7)

Таблица 7

Корреляционные связи между показателями функционального состояния ЦНС и

выраженностью атрофических процессов головного мозга

Показатели МРТ Мощность бета 2 Мощность дельта ЛР Р300 Мышление

III желудочек, мм 0,54 0,3 -0,36

Боковой желудочек, мм 0,66 0,34 -0,41

Сильвиевы борозды, мм 0,34 0,36

Локальное расширение субарахноидальных пространств, мм 0,38

Анализ результатов MPT головного мозга позволил подтвердить наличие органических изменений в виде атрофических процессов в коре и подкорковых структурах у большинства обследованных пациентов, как основной, так и контрольной групп. Атрофические изменения в подкорковых структурах, признаком которых считали расширение Ш и боковых желудочков, были более выражены в группе ЛПА, для которой выявлена зависимость между степенью внутренней гидроцефалии и степенью дисциркуляторной энцефалопатии. Атрофические изменения в коре больших полушарий, так же были больше выражены в группе ЛПА, так как наряду с диффузным расширением субарахноидальных пространств и сильвиевых борозд, отмеченных в обеих группах, только у ЛПА были выявлены локальные расширения субарахноидальных пространств. Полученные зависимости между размерами ликворных пространств и выраженностью клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии подтверждают высокую информативность этих показателей для верификации наличия энцефалопатии. Наличие корреляционных связей между показателями отражающими выраженность атрофических изменений и показателями функционального состояния ЦНС свидетельствуют о том, что нарушения функциональной активности ЦНС у ЛПА на ЧАЭС связано с наличием микроструктурных органических изменений нейронов головного мозга.

Оценка влияния атеросклеротического поражения артерий, гипертонической болезни и депрессии на функциональное состояние головного мозга у ЛПА на Чернобыльской АЭС с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Основное значение в изменении функционального состояния ЦНС и морфологических изменениях мозга при ХНМК отводят нарушениям церебральной гемодинамики вследствие атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных артерий и гипертонической ангиопатии. Кроме того, отмечают взаимоотягощяющее и взаимопотенциирующее воздействие факторов риска развития ХНМК, среди которых важное место отводят хроническому психоэмоциональному стрессу и депрессии.

Для определения роли каждого из этих факторов на функциональное состояния ЦНС у обследованных нами пациентов с ХНМК были выделены следующие группы сравнения:

- 2 группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия депрессии;

- 3 группы пациентов в зависимости от уровня АД (нормотония, ГБ 1 степени, ГБ П-Ш степени);

- 2 группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия морфологических признаков атеросклероза.

Анализ психического состояния участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС по результатам MMPI показал, что среди обследованных "ликвидаторов" дезинтеграция личностного реагирования отмечалась в 85% случаев. Средние значения показателей по шкалам невротической триады превышали 70-Т: по шкалам ипохондрии и депрессии у 65% "ликвидаторов" (в контрольной группе превышение 70 Т по этим же шкалам наблюдалось у 29% и 17% обследуемых соответственно), по шкале истерии - у 42% "ликвидаторов" (8% обследуемых контрольной группы). Таким образом, психологический статус "ликвидаторов" отличается депрессивно-ипохондрическим типом личностного реагирования с наличием тревожно-мнительных черт и тенденцией к эмоциональной лабильности.

По результатам тестирования было выделено 2 группы с наличием и отсутствием депрессии. Критерием включения в группу депрессии было значение по шкале депрессии более 70 Т. В группу с отсутствием депрессии вошло 30 пациентов (16 ЛПА и 17 контроля). Во вторую группу с наличием депрессии включено 17 пациентов (15 ликвидаторов, 2 из группы контроля). В табл.8 представлены изучаемые показатели функционального состояния ЦНС в зависимости от наличия и отсутствия депрессии.

Таблица 8

Сравнение показателей ФС ЦНС в зависимости от наличия и отсутствия депрессии

Дерессия 0 Депрессия +

№ Показатель п=33 п=17 Критерий

Гр.1 Гр.2 Стьюдента, т

абс.(%) абс.(%) 1-2

Уровень поражения

1 диэнпефальный 14(48%) 13 (76%) 2,02

2 стволовой 9(30) 2 (13%) 1,42

3 корковый 6 (22%) 8 (47%) 1,73

Спектральный анализ

5 Индекс дельта 18,65±2,40 17,53±1,82 0,37

б Индекс тета 13,22±0,79 16,08±1,08 2,14

7 Индекс альфа 45,84±3,42 43,78±2,6 0,48

8 Индекс бета-1 15,42±1,77 1б,67±1,18 0,59

10 Индекс бета-2 8,49±1,44 7,04±1,22 0,77

11 Частота альфа 10,43±0,14 9,77±0,2 2,63

12 Мощность а О 1 20,61±3,44 16,42±3,17 0,9

13 Мощность а02 21,41±3,75 18,78±5,2 0,4

14 Кас. а -2,73 -0,24

Когнитивные функции

18 ЛПРЗОО 340,3±5,57 359,5±8,94 1,8

19 АР300 14,14±0,8 10,33±0,93 3,11

20 ЛП/А Р300 27,86±2,45 40,51 ±4,7 2,4

21 Мьпплепие 77,24 58,65 3,1

22 Память 110,97 94,94 2,7

У пациентов с наличием депрессивных расстройств: достоверно чаще регистрируются признаки дисфункции диэнцефальных структур и отчетливая тенденция к вовлечению в патологический процесс корковых образований; отмечено статистически значимое увеличение мощности тета активности и снижение частоты альфа ритма; выявлено значимое ухудшение всех параметров РЗОО и показателей высших корковых функций по данным психологического тестирования (мышления и памяти); выявлена тенденция к сглаживанию межполушарной асимметрии.

Выделение групп по уровню АД проводилось по результатам анализа амбулаторных карт и суточного мониторирования АД Отсутствие ГБ выявлено у 11 пациентов (у 7 ликвидаторов и 4 из группы контроля); ГБ I степени у 11 человек (у 8 ликвидаторов и 3 из группы контроля); ГБ II-III степени у 28 (у 16 ликвидаторов и у 12 группы контроля)

По мере нарастания клинической картины ГБ в параметрах функционального состояния головного мозга выявлены тенденции: нарастание частоты дисфункции стволовых структур; снижение индекса и частоты альфа ритма, нарастание мощности медленно-волновой дельта - и высокочастотной активности; ухудшение показателей ВП Р300 в виде снижения амплитуды Р300 и достоверного снижения соотношения ЛП Р300/амплитуды Р300. Обращает на себя внимание отсутствия нарастания дисфункции диэнцефальных структур и вовлечения в патологический процесс корковых образований. Не выявлено достоверного роста нарушений памяти и мышления по данным психологического тестирования, тогда как имеются тенденции к снижению амплитуды ВП Р300 и статистически значимое увеличение соотношения ЛП/А Р300 по мере прогрессирования ГБ.

Выделение групп по наличию и отсутствию атеросклеротического поражения экстра-и интракраниальных артерий проводили по результатам ультразвукового исследования сосудов. Наличие атеросклеротических бляшек выявлено у 36% пациентов. Признаки гемодинамически значимого стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий выявлены только у 1 пациента основной и 1 пациента контрольной групп, в остальных случаях бляшки имели небольшие размеры и не изменяли характера потока в дистальных отделах ВСА. В результате комплексного ультразвукового исследования сосудов было выделено 2 группы: в 1 группу вошло 18 пациентов с наличием атеросклеротических бляшек ( 8 ликвидаторов и 10 пациентов из группы контроля); 2 группу составили 32 пациента (22 ЛПА на ЧАЭС и 9 контроля), у которых атеросклеротические бляшки выявлены не были.

В целом по группе с наличием атеросклеротического поражения сосудов не было выявлено значимого нарастания изменений функционального состояния головного мозга

ни по одному из изучаемых параметров. Как тенденцию можно отметить увеличение мощности высокочастотной активности у пациентов с наличием бляшек. Отсутствие значимых различий между группами можно объяснить отсутствием гемодинамически значимого стенозирующего поражения артерий у обследованных пациентов. Выявленные изменения сосудов явились лишь признаками атеросклеротического поражения, но не вызывали значительного снижения церебрального кровотока и поэтому не приводили к ухудшению функционального состояния головного мозга.

Значимость влияния артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения артерий и выраженности депрессивных расстройств на изучаемые показатели функционального состояния ЦНС подтверждалась проведением корреляционного анализа.

Выявлено наличие значимых отрицательных связей между индексом альфа ритма (г=0,42) и уровнем дневного и ночного диастолического АД; положительных корреляционных связей индекса мощности дельта с дневным (г=0,4) и ночным (г=0,36) диастолическим давлением, дневным (г=0,31) и ночным (г=0,З0) систолическим давлением. Обнаружена положительная корреляционная связь между мощностью бета-2 активности (г=0,4) и дневным колебанием АД.

Кроме того, выявлены положительные корреляционные связи между коэффициентом атерогенности и показателями БЭА ГМ: абсолютной мощностью альфа-активности (г=0,38), абсолютной мощностью бета-1- (г=0,45) и бета-2- активности (г=0,44).

Корреляционный анализ показал наличие зависимости показателей функционального состояния ЦНС и от уровня депрессии. Выявлена средняя отрицательная корреляционная связь между выраженностью депрессии и частотой альфа ритма (г=0,42), показателями когнитивных функций: амплитудой Р300 (г=0,32), мышлением (г=0,49), памятью (г=0,41). Имеется положительная корреляционная связь величины ЛП Р300 (г=0,35) и депрессии. Проведение корреляционного анализа выявило значимые связи уровня депрессии с шириной ликворных пространств (г=0,46), снижением амплитуды Р300 (г=0,32) и с увеличением ЛП Р300 (г=0,35), нарушениями памяти (г=0,41) и мышления(г=0,49)

В целом изучение зависимости изменений функционального состояния головного мозга от выраженности депрессивных расстройств показало значимое влияние депрессии на большинство показателей, определивших особенность изменения функционального состояния мозга у ликвидаторов с ДЭ В то время как влияние ГБ и атеросклеротических изменений артерий на эти показатели было менее значимо. Таким образом, сравнительный анализ влияния депрессии, атеросклероза и ГБ на функциональное состояние головного мозга у ЛПА на ЧАЭС выявил значимое влияние депрессии. Атеросклероз и ГБ вносят вклад, но не являются ведущими.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС является значительно более высокая, чем в контроле распространенность интеллектуально-мнестических (56% и 22%, р<0,05) и астено-депрессивных (52% и 16%, р<0,01) расстройств.

2. Дисфункция диэнцефальных структур и снижение функциональной активности нейронов коры встречались у ЛПА на ЧАЭС значительно чаще, а дисфункция стволовых структур реже, чем в группе контроля на всех стадиях ХНМК.

3. Увеличение мощности высокочастотной активности, снижение частоты альфа ритма и нарушение его межполушарного распределения были более значимы в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем, а степень выраженности этих изменений зависела от стадии ХНМК.

4. Анализ параметров, характеризующих состояние когнитивных функций показал, что существует значимая корреляционная связь между латентным периодом Р300 и выраженностью нарушений памяти (г=0,3) и мышления (г=0,4), определенных по результатам психологического тестирования. Степень выраженности когнитивных нарушений определенная любым из перечисленных способов была более значима в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем - при всех стадиях ХНМК (р<0,05).

5. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС сопровождается нарастанием атрофических изменений головного мозга, выраженность которых коррелирует с мощностью высокочастотной активности (г=0,54), длительностью латентных периодов Р300 (г=0,3), выраженностью нарушения мышления (г=0,4).

6. Изменения основных параметров, характеризующих нарушение функционального состояния мозга у ЛПА на ЧАЭС с ХНМК (мощность бета ритма, нарушение межполушарного распределения альфа ритма, дисфункция диэнцефальных структур, латентный период Р300, нарушения памяти и мышления) зависели от выраженности депрессии. Значимых различий по этим параметрам в группах с наличием и отсутствием гипертонической болезни и атеросклеротического поражения артерий выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании Л ПА на ЧАЭС особое внимание следует уделять оценке выраженности когнитивных расстройств и депрессии.

2. При выявлении у ЛПА на ЧАЭС с дисциркуляторной энцефалопатией депрессии целесообразно наряду с вазоактивными и нейрометаболическими препаратами использовать антидепрессанты.

3. Для количественной оценки выраженности когнитивных функций рекомендуется использование методов психологического тестирования и вызванных потенциалов Р300.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты изменения функционального состояния мозгового кровообращения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями // В сб.: Сосудистая патология нервной системы. - СПб., 1998. - С125 -127 (в соавт. с Тихомировой О.В., Машковой Н.П., Сорокоумовым В.А.).

2. Лечение психовегетативного синдрома у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тез. научн. конф. с междунар. участием «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)».- СПб., 2002. - С.157-158 (в соавт. с Тихомировой О.В., Козыревой Л.В., Ржеусской Г.В., Никифоровым A.M., Чепрасовым В.Ю.).

3. Особенности функционального состояния ЦНС при лакунарных инфарктах различного генеза // Труды IV Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». - Гурзуф, 2002. - С.55-56.

4. Сопоставление клинических, топографических и нейрофизиологических особенностей малых и обширных глубинных инфарктов // В сб.: «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара».- СПб., 2002.-С.238-240 (в соавт. с Тихомировой О.В., Котляровой Е.В., Машковой Н.П.).

5. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с цереброваскулярными заболеваниями

// Мат. VIII Российского национального конгресса « Человек и его здоровье». СПб.: Человек и здоровье, 2003. - С.354-355 (в соавт. с Козыревой Л.В., Тихомировой О.В., Никифоровым A.M.).

6. Особенности дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Мат. тез. VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». СПб.: Человек и здоровье, 2003. - С.357-358 (в соавт. с Тихомировой О.В., Ржеусской Г.В., Шуньковым В.Б., Параничевой Л.Н., Застольской И.Е., Макаровой Н.В., Алексаниным С.С., Чепрасовым В.Ю., Шамовым Л.С)

#13 608

Изготовлено ООО «СВ-Центр» Тираж 100 экземпляров

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга у ЛПА на ЧАЭС.

1.2. Особенности клинических проявлений сосудистых заболеваний головного мозга у ЛПА на ЧАЭС.

1.3. Нарушения высших психических функций у ЛПА на ЧЭАС.

1.4. Электроэнцефалографическая диагностика функционального состояния ОДС у ЛПА на ЧАЭС.

1.5. Нейровизуализация в диагностике сосудистых поражений головного мозга у ЛПА на ЧАЭС.

1.6. Патогенез сосудистых заболеваний головного мозга у ЛПА на ЧАЭС.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика электроэнцефалографического исследования.

2.2.2. Методика вызванных потенциалов Р300.

2.2.3. Методы нейровизуализации.

2.2.4. Методы ультразвукового исследования сосудов.

2.2.5. Методы психологического исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС.

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦНС

У ЛПА НА ЧАЭС С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПО ДАННЫМ ЭЭГ.

4.1. Результаты визуального анализа ЭЭГ.

4.2. Результаты спектрального анализа ЭЭГ.

Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У

ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС ПО ДАННЫМ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ Р

И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ.

5.1. Результаты исследования когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС по данным ВП Р300.

5.2. Результаты исследования когнитивных функций у ЛПА на

ЧАЭС по данным психологического тестирования.

Глава 6. ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МРТ).

Глава 7. АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, АТЕ-РОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ И ДЕПРЕССИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦНС У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Актуальность исследования. Авария на Чернобыльской АЭС является крупнейшей техногенной катастрофой, и изучение ее медико-биологических последствий остается насущной задачей мировой науки.

Актуальность изучения медицинских последствий Чернобыльской аварии определяется неблагоприятными тенденциями показателей здоровья лиц, непосредственно участвовавших в ликвидации ее последствий (Никифоров A.M., 1996; Алексанин С.С., Шантырь И.И., 2000).

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в отдаленном периоде у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС наблюдается значительный рост цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и инвалидизации вследствие болезней нервной системы (Нягу А.И., Логановский К.Н., 1992; Легеза В.И., 1996; Иванов В.К., Цыб А.Ф., 1999; Шантырь О.М., Астафьев О.М., 2000; Никифоров A.M., Суворов И.М., 2002).

Динамическое клиническое исследование выявило трансформацию вегетативно-сосудистой дисфункции, преобладавшей в более ранние сроки после воздействия радиации, в дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ), наблюдаемую в более поздний период (Краснов В.Н., 1993; Ковтун А.В., 1998; Бронский В.И., 1999; Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б., 2000).

Сосудистые заболевания головного мозга занимают лидирующее место и в популяции (Одинак М.М., Михайленко А.А., 1997; Скоромец А.А., 2000; Гусев И.Е., Скворцова В.И., 2003), где среди заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, на первом месте стоят артериальная гипертензия и атеросклероз (Верещагин Н.В. с соавт., 1993; Сорокоумов В.А., 2000). В отличие от этого, представления о ведущих причинах развития ДЭ у ЛПА на ЧАЭС крайне противоречивы (Нягу А.И.,

1992; Логановский К.Н., 1993; Жаворонкова J1.A. и соавт., 1996; Вятлева О.А. с соавт., 1996; Атлас Е.Е., 1998; Кулешова М.В., 1998).

Нарушения когнитивных функций, имеющиеся у ЛПА на ЧАЭС, изучались преимущественно нейропсихологическими методами (Хомская Е.Б. с соавт., 1992; Атлас Е.Е., 1998; Горина И.С., 2000), в то время как исследования высших корковых функций методом вызванных потенциалов (ВП) Р300 не проводилось.

Несмотря на наличие большого количества источников литературы многие аспекты данной проблемы далеки от своего решения. Особенно это касается определения характера, локализации и выраженности нарушений функционального состояния ЦНС при хронической цереброваскулярной недостаточности. Вместе с тем, именно эти сведения имеют большое значение при назначении лечения, для решения экспертных вопросов и прогнозирования исходов заболевания.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функциональное состояние (ФС) головного мозга (Жирмунская Е.А., 1991; Зенков Л.Р., 1996). Вызванные потенциалы (ВП) Р300 дают возможность уже на ранних стадиях заболевания выявить и объективизировать нарушения когнитивных функций, однако в клинической практике использовались редко (Гнездицкий В.В., 2000).

В связи с этим представляется актуальным изучение функционального состояния головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ и когнитивных функций с помощью ВП Р300 в зависимости от стадии хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК).

Цель исследования. Выявить особенности нарушений функционального состояния головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС.

2. Определить с помощью ЭЭГ уровень и выраженность поражения центральной нервной системы при различных стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения у ЛПА на Чернобыльской АЭС.

3. Сопоставить результаты исследования когнитивных функций, полученные при психологическом тестировании и анализе вызванных потенциалов РЗОО, при различных стадиях ХНМК.

4. Оценить взаимосвязь между функциональным состоянием ЦНС и выраженностью органических изменений головного мозга у ЛПА на Чернобыльской АЭС с дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Определить влияние атеросклеротического поражения артерий, гипертонической болезни и депрессии на функциональное состояние головного мозга у ЛПА на Чернобыльской АЭС с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисфункция диэнцефальных структур, снижение функциональной активности нейронов коры и нарушение межполушарной асимметрии определяют изменения функционального состояния мозга у большинства ЛПА на ЧАЭС на всех стадиях ХНМК.

2. Развитие ХНМК от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения до дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадий характеризуется прогрессивным увеличением выраженности когнитивных расстройств, которые являются ядром клинической картины у ЛПА на ЧАЭС, и встречаются значительно чаще, чем в контроле на всех стадиях заболевания.

3. Развитие депрессивных расстройств вследствие воздействия комплекса неблагоприятных факторов при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС является значимым для изменения функционального состояния мозга у ликвидаторов с ХНМК. Изменения церебральной гемодинамики вследствие атеросклеротического и гипертонического поражения артерий оказывают влияние на функциональное состояние ЦНС, но не являются ведущими.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное исследование особенностей функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии, выраженности атеросклеротического поражения сосудов и степени гипертонической болезни (ГБ).

Установлено, что особенностями функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС являются поражение диэнцефального уровня, вовлечение в патологический процесс корковых образований и нарушение межполушарной асимметрии на всех стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Показано, что наличие начальных атеросклеротических изменений сосудов и ГБ оказывают влияние на изменение функционального состояния ЦНС у ЛПА на ЧАЭС, но не являются ведущим. Выявлено, что значительный вклад в изменения биоэлектрической активности головного мозга и нарушение когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС вносит депрессия.

Показано, что мощность бета-ритма, нарушение межполушарного распределения альфа ритма, дисфункция диэнцефальных структур, латентный период Р300, нарушение памяти и мышления зависели от выраженности депрессии.

Практическая значимость.

Использование комплексного нейрофизиологического обследования, включающего ЭЭГ и ВП Р300, позволяет уточнить уровень поражения ЦНС и выраженность когнитивных нарушений у ЛПА на ЧАЭС с ХНМК.

В ходе исследования уточнен патогенез развития дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС, что позволит проводить дифференцированную и адекватную терапию ХНМК.

Выявление значимой роли депрессии в изменении биоэлектрической активности головного мозга и нарушении когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС позволяет рекомендовать включить в обязательную программу диспансерного наблюдения за ЛПА на Чернобыльской АЭС специальные тесты для выявления депрессии.

Апробация.

Основные материалы диссертации доложены на VIII Российском национальном конгрессе « Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции ВЦЭРМ МЧС России «Разработка программы комплексной диагностики и лечения сосудистых заболеваний мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (Санкт-Петербург, 2003); заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004); совместном заседании НТС клинического сектора и НТС по функциональной и лучевой диагностике ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России (2004). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Реализация работы и связь с НИР.

Полученные результаты реализованы в лечебно-диагностическом процессе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России, Территориального медицинского объединения № 20 г.Санкт-Петербурга.

Работа выполнена в рамках НИР единого тематического плана МЧС России за 2002 г. № 5.1.2. «Анализ биологического возраста и причин преждевременного старения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» и за 2003 г. № 12.3.1.1. «Разработка программы комплексной диагностики и лечения при сосудистых заболеваниях мозга у участников ликвидации аварии на ЧАЭС».

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС является значительно более высокая, чем в контроле распространенность интеллектуально-мнестических (56% и 22%, р<0,05) и астено-депрессивных (52% и 16%, р<0,01) расстройств.

2. Дисфункция диэнцефальных структур и снижение функциональной активности нейронов коры встречались у ЛПА на ЧАЭС значительно чаще, а дисфункция стволовых структур реже, чем в группе контроля на всех стадиях ХНМК.

3. Увеличение мощности высокочастотной активности, снижение частоты альфа ритма и нарушение его межполушарного распределения были более значимы в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем, а степень выраженности этих изменений зависела от стадии ХНМК.

4. Анализ параметров, характеризующих состояние когнитивных функций показал, что существует значимая корреляционная связь между латентным периодом РЗОО и выраженностью нарушений памяти (г=0,3) и мышления (г=0,4), определенных по результатам психологического тестирования. Степень выраженности когнитивных нарушений определенная любым из перечисленных способов была более значима в группе ЛПА на ЧАЭС по сравнению с контролем при всех стадиях ХНМК (р<0,05).

5. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА на ЧАЭС сопровождается нарастанием атрофических изменений головного мозга, выраженность которых коррелирует с мощностью высокочастотной активности (г=0,54), длительностью латентных периодов РЗОО (г=0,3), выраженностью нарушения мышления (г=0,4).

6. Изменения основных параметров, характеризующих нарушение функционального состояния мозга у ЛПА на ЧАЭС с ХНМК (мощность бета ритма, нарушение межполушарного распределения альфа ритма, дисфункция диэнцефальных структур, латентный период РЗОО, нарушения памяти и мышления) зависели от выраженности депрессии. Значимых различий по этим параметрам в группах с наличием и отсутствием гипертонической болезни и атеросклеротического поражения артерий выявлено не было.

Практические рекомендации.

1. При обследовании ЛПА на ЧАЭС особое внимание следует уделять оценке выраженности когнитивных расстройств и депрессии.

2. При выявлении у ЛПА на ЧАЭС с дисциркуляторной энцефалопатией депрессии целесообразно наряду с вазоактивными и нейрометаболическими препаратами использовать антидепрессанты.

3. Для количественной оценки выраженности когнитивных функций рекомендуется использование методов психологического тестирования и вызванных потенциалов РЗОО.

1.Александров М.В. Электроэнцефалография в психофизиологических исследованиях. СПб., 2000. - 49 с.

2. Атлас Е.Е. Нейрофизиологические корреляты когнитивных дисфункций у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тула, 1998. - 23 с.

3. Балязин В.А., Ковтун А.В. Цулейскири Л.О. и др. Основные принципы лечения хронической цереброваскулярной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Под ред. В.Н.Чернышова. -Ростов н/Д: Изд-во РГМУ, 1999. 56 с.

4. Бебешко В.Г., Коваленко А.Н., Чумак А.А. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС на этапе 1986-1990гг. // Вестн. АМН СССР. 1991. -№ 5. - С.9-13.

5. Бодунова Л.Е. Анализ нервно-васкулярной патологии у участников ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986 г. за период с 1997-1999гг.: Научные аспекты практического здравоохранения: Сб. тр. М., 2000. - С. 42-43.

6. Ю.Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия //Журн. неврологии и психиатрии. 1998. - №1. - С. 45-48.

7. И.Валикова Т.А., Жанкова В.И., Кондратьева Н.А. К вопросу поражения нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сб. тр. юбил. науч. конф.- СПб., 1997. С. 45.

8. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. М.: Мед. информ. агенство, 1998. - 752 с.

9. Н.Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Интер-Весы, 1993. - 208 с.

10. Гайдар Б.В., Дуданов В.Е., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск, 1994.- 72 с.

11. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.- Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. 252 с.

12. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация электрической активности мозга). Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2000. - 640 с.

13. Головенко С.В. О взаимоотношениях между психическими и соматическими расстройствами у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Журн. невропатологии и психиатрии. 1994. - Т. 94, № 2. - С. 93-94.

14. Горина И.С. Нейропсихологические синдромы нарушения психических функций у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 2000. - 33 с.

15. Гусев И.Е., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. -№ 8. - С. 4-9.

16. Дмитриев М.Н. Нарушение мозгового кровообращения как фактор патогенеза астенического синдрома и способы его коррекции у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис. . канд. мед. наук, Ростов-н/Д, 1997. С. 5-11.

17. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. М.: Медицина, 1977. - 359 с.

18. Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б., Гогитидзе Н.В., Коптелов Ю.М. Динимическая оценка реакции мозга человека на воздействие радиации (последствия аварии на Чернобыльской АЭС) // Журн. высш. нерв, деятельности. 1998. - Т 48, № 4. - С. 731-740.

19. Жирмункская Е.А. Клиническая электроэенцефалография (цифпы, гистограммы, иллюстрации). М.: Межотрасл. науч.-исслед. инженер.-технол. центр «Скан», 1993. - 43 с.

20. Жирмунская Е.А. Клиничекая электроэнцефалография: Обзор литературы и перспективы использования метода. М.: Мейби, 1991 - 77 с.

21. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Иванов С.И. Ликвидаторы Чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий. М.: Галанис, 1999. - С.60-240.

22. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Шиляева Т.П., Горский А.И. Анализ смертности среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы (период наблюдения 1991-1998гг.) // Мед. радиология и мед. безопасность. 2002. - № 4. - С.34-42.

23. Ильин Л.А., Рябухин Ю.С., Ярмоненко С.П. Низкие уровни излучения, здоровье, чернобыльский синдром // Междунар. журн. радиац. медицины. -2001. -№ 1-2.-С. 201.

24. Ковтун А.В. Роль некоторых патогенетических аспектов в механизмах формирования и прогрессирования хронической цереброваскулярной недостаточности у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: Дис. . канд. мед. наук. -Р-н/Д, 1998. -240 с.

25. Копытов А.В., Авин А.И., Войтик Л.А. Клинические особенности нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС при лечении церебролизином // Метериалы 1-й Междунар. конф. памяти А.Р. Лурия: Тез докл.-М.,1997. С.51.

26. Краснов В.Н. Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Соц. и клин, психиатрия. 1993. - Т 3, вып. 1. - С. 520.

27. Куколенко К.В., Павлова С.И. Психопалогические особенности психических нарушений у лиц, пострадавших вследвтвие аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. радиац. медицины. 2001. № 1-2. - С. 220-221.

28. Кулешова М.В. Клинико-электроэнцефалографическое исследование участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 20 с.

29. Латаш Л.П. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. М.: Наука, 1968. - 295 с.

30. Левина Т.М. Распространенность психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. радиац. медицины. 2001. - № 1-2. - С. 223.

31. Легеза В.И., Антушевич А.Е., Абдуль Ю.А., Астров В.В. Малые дозы облучения и психоэмоциональный стресс // Воен.-мед. журн. 1996. - № 6. -С. 62-64.

32. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Киев.: Укрмед, 2001. - 180 с.

33. Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Резник A.M., Витол Г.Ф. Нарушения когнитивных функций у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Воен.-мед. журн. 1998. - №4. - С. 43-46.

34. Логановский К.Н. Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших. Минск, 1993. - 70 с.

35. Логановский К.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты психиатрических последствий Чернобыльской катастрофы // Соц. и клин, психиатрия. 1999. - Т.9. вып. 1. - С. 5-16.

36. Логановский К.Н. Синдром хронической усталости у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. медицины. -2001.-№ 1-2.- С. 226.

37. Лушников Е.В., Ланцов С.И. Смертность ликвидаторов в Калужской области за 10 леи после аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1992. - Т. 44, № 2. - С. 36-44.

38. Международный Чернобыльский проект. Технический доклад. Оценка радиологических последствий и зщащитных мер // Доклад Международного консультативного комитета. Вена: МАГАТЭ. - 1992. - 740 с.

39. Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Возможности прогнозирования ишемического поражения мозга // Internacional skull base Sympos.: Book of abstr. St. Petersburg, 1994. - P. 33-34.

40. Наку А.Г., Руссу М.Г., Бошняга E.K. и др. Клинические варианты пароксизмальных состояний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. медицины. 2001.- № 1-2. - С. 245.

41. Никифоров A.M., Бонитенко Ю.Ю., Калинина Н.М. Особенности патогенеза соматической патологии у ликвидаторов // Междунар. журн. радиац. медицины. 2001. - № 1-2. - С. 248.

42. Чернобыльской АЭС // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996. - Т.96, №5. - С. 34-37.

43. Панченко О.А., Пугач Е.А., Чистилина Е.С., Радченко С.М. Нейрофизиологические особенности соматических больных участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Международный журнал радиационной медицины. - 2001. - Т.З. - № 1-2. - С. 264.

44. Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Под ред. А.М.Никифорова. М.: БИНОМ, 2002. - 304 с.

45. Питык Е.Н. Характеристика отдаленных проявлений психической дезадаптации и некоторые ее патогенетичекие аспекты // Междунар. журн. радиац. медицины. 2001. - № 1-2. - С. 270-271.

46. Поворинский А.Г. Заболотных В.А. Пособие по клинической электроэнцефалографии. JL: Наука, 1987. - 62 с.

47. Ратобыльская А.А. Состояние сегментарного отдела вегетативной нервной системы у участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2003. - 21с.

48. Романенко А.Е., Нягу A.M., Логановский Н.Н., Базыка Д.А. Радиационная медицина в объективной оценке последствий Чернобыльской катастрофы // Междунар. журн. радиац. медицины. 2000. - Т.1, № 5. - С. 1520.

49. Романова Г.В. Особенности церебральной гемодинамики и функционального состояния головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2001. 17 с.

50. Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левина Т.М. и др. Психическая дезадаптация участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Соврем, психиатрия. -1998. №1. - С. 26-38.

51. Рымша С.В., Черначук С.В. Терапия нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии смешанного генеза у пострадавших на Чернобыльскоц АЭС (практические заметки) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000. - Т. 100, №7.- С. 50-51.

52. Святогор И.А. Классификация ЭЭГ- паттернов и их нейрофизиологическая интерпретация при дезадаптационных расстройствах: Метод, рекомендации. СПб., 2001.- 24 с.

53. Семина И.Р., Слисеев А.В., Райзман Е.М Результаты психиатрического наблюдения ЛПА на ЧАЭС // XII Съезд психиатров России (материалы съезда), 1-4 ноября 1995 г. М., 1995.- С. 176-177.

54. Скоромец А.А. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. СПб.: РЕМЕДИУМ, 2000. - С. 1-6.

55. Смулевич А.Б. Депрессивные расстройства в кардиологии /Тез. III национального конгресса кардиологов.- / ВМедА. СПб. - 2002. - С. 2-3.

56. Сорокоумов В. А. Как диагностировать и лечить хроническую сердечную недостаточность мозгового кровообращения.- СПб.: Человек, 2000. 15 с.

57. Степаненко И.В., Лихачева Т.А., Макеев С.С. и др. Роль интраскопических методов исследования в оценке характера поражения голвоного мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. радиац. медицины. 2001. - № 1-2. - С. 293-294.

58. Суворов И.М., Ржеусская Г.В., Посохин В.В. Цереброваскулярная патология. Патогенез отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Под ред. A.M. Никифорова. М.: Бином, 2002. - 141 с.

59. Торубаров Ф.С., Николаев М.К., Дробот М.Ю. К вопросу о влиянии малых доз ионизирующей радиации на развитие сосудистых заболеваний головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. 1991. - Т. 91, № 11. - С.52-55.

60. Туков А.Р., Шафранский И.Л. Оценка здоровья работников АЭС России, принимавших уачстие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Кардиология. 1998. - № 11. - С.33-36.

61. Удачина Е.Г. Функциональная асимметрия полушарий мозга и регуляция эмоционального состояния // Психол. журн. 2001. - Т 22, № 2. - С. 57-65.

62. Ушаков И.Б., Солдатов С.К Геронтологичесоке аспекты влияния малых доз ионизирующих излучений // Радиобиологической съезд: Тез. докл.-Киев.,1993. Т.З. - С. 1025.

63. Хавенаар Й.М., Румянцева Г.М., Я. ван ден Баут. Проблемы психического здоровья в Чернобыльской зоне // Соц. и клин, психиатрия. -1993. ТЗ, вып. 1.-С. 11-16.

64. Холодова Н.Б., Кузнецова Г.Д., Зубовский Г.А. и др. Отдаленные последствия лучевого воздействия на нервную системы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. - № 5. - С. 29-33.

65. Хомская Е.Д., Уникополова Е.В., Манелис Н.Г. и др. Нейропсихологический анализ последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии // Чернобыльский след: Медико-психологические последствия радиационного воздействия. М., 1992. - С. 83-104.

66. Чиквашвили Л.А., Соловьева А.Д. Межполушарная асимметрия у больных с церебральными вегетативным нарушениями // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1990. Т 90, вып. 12. - С. 3-6.

67. Шамова Н.С. Биоэлектрическая активность головного мозга ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде: Автореф. дис. . канд .мед. наук СПб., 1999. - 15 с.

68. Шантырь О.М., Астафьев О.М., Макарова Н.В. и др. Инвалидность и смертность ликвидаторов аварии на ЧАЭС: Информ. письмо. СПб., 2000.35 с.

69. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. 1985.- № 9. - С. 1284-1288.

70. Яхно Н.Н Болезни нервной системы: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2003.- 512 с.

71. Яхно Н.Н. Неврология деменции // VII Всерос. съезд неврологов: Тез. докл.- Н.Новгород, 1995. С. 331.

72. Aaslid R. Transcranial Doppler diagnosis //Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular diseas. New York, 1987. - P. 227-240.

73. Aminoff M.J. ( Ed) Electrodiagnosis in Clinical Neurology. Pergamon Press/N.-Y.- 1992. -p. 3-7.

74. Andersen P., Anderson S. A. Physiological basis of the alpha rhythm Appleton. New York, 1968. - 57 p.

75. Barlow J. S. The Electroencephalogram: 1st Patterns and Origins / N. Y. -1993.

76. Beaumont J. G. Handedness and hemisphere function. Hemisphere function in the humanum brain / Eds. by S. J. Dimont, J. G. Beaumont. Paul: Elec. Sci., 1974. - P. 89.

77. Bertazzi P. A.// J. Work Environ. Health. 1989. Vol. 15. - P. 85-100.107 .Butler S. R., Glass A. Asymmetries in the CNV over left and right hemispheres while subjects await numeric information // Biol. Psychol. 1974. -Vol. 2, N 1. - P. 1.

78. CEAN: computerized EEG analisis. Stuttgart: Gustav Fisher Verlag. -1975.213 р.

79. Duffy F.H. (Ed) Topographic Mapping of brain electrical activity. / Butterworths, Boston. 1986.

80. EEG (QEEG) in Clinical Practice // Clinical electroencephalogr. 1994. -Vol 25.-P.6-22.

81. Goodin D.S., Aminoff M. J. Elektrophysiological differences between subtypes of dementia // Brai. 1986. - Vol. 109. - P. 1103-1113.

82. Health consequences of the Chernobyl accident: Results of the IPHECA pilot projects and related national programmes: Scieentific Report / WHO. -Geneva: WHO.-519 p.

83. Homan R.W. The 10-20 electrode system and cerebral location. / Am J. EEG Technol. 1988. - 28. - p.269-279.

84. Jasper H. H. The ten-twenty electrode system of the International federation // EEG Clinic. Neurophysiol. 1958, Vol. 10, № 2. - P. 371.

85. Kleber R. J., Brom D. Coping with trauma.-Amstedam: Swet Zeitlinger, 1992.-56 p.

86. Lee P // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1989. - Vol. 4. - P. 488-492.

87. Lehmann D., Michel С. M. Itracerefral dipole source localization for FFT power maps / EEG Clin Neurophysiol. 1990. - N.76. - p. - 271-276.

88. Magrini S., Biti G., de Scisciolo G. et al. // Radiather. Oncol. 1990. - Vol. -P. 209-218.

89. Marples D. // Soviet. Economi., 1991. Vol. 7, N 2. - P. 175-188.

90. Nawa P. L. Butler S. R., Glass A. Asymmetries of the alpha-rhythm associated with functions of the right hemisphere // EEG and Clin. Neurophysiol. -1975.-Vol. 39, N2.-P. 221.

91. Neurophysiological correlates of mental // Basel Karger. - 1984. -Vol.15.-P.l 12-119.

92. Petche H. Der Januskopf des EEG- mapping // EEG Labor. - 1990. -Bd.12. - №4. - S.l-11.

93. Pierce D. A., Shimizu Y., Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950-1990 // Radiat. Res. -1996, Vol. 146.-P. 1-27.

94. Polich J. Cognitive evorked potentia. // Cur. Direct. Psychol. Scien. 1993, Vol. 2, №6.- P. 175-179.

95. Polyukhov A. M., Kobsar I. V., Grebelnik V. I., Voitenko V. P. The accelerated occurrence of age-related chandes of organismus in Chernobyl Workers : A radiation -induced progeroid syndrome? // Exp. Gerontol. 2000. -Vol. 35, №1. - P.105-115.

96. Sanio K. Stenberg D. Keksimaki J. Visual and spectral EEG and other biopotencial analysis in evaluation of patients with ischemic brain infarction // Electroencefal. Clin. Neurophysiol. 1983. - Vol. 56, № 2. - P. 117-124.

97. Scheuler W. Zur klinischen Bedeutyng der gesteigerten Photostimulationreaktion im a-Frequenzbeeich // Z. EEG-EMG. 1983. - Bd. 14. -S. 143-153.

98. Spelman R. EEG primer //Butterworth Publishers. 1982. - N 5. - P. 20. Steriade M., Gloor P., Zlinas R.R. et al. Basic mechanisms of cerebral rhythmic activities // Clin. Neurophysiol. - 1990, Vol. 76. - P.481.

99. Verleger R., Heide W., Butt Ch., Komptf D. P300 reducing in patients with parietal and temporal lesions // Cognitive Brain Res. 1994. - Vol. 2. -P. 103-116.