автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.07, диссертация на тему:Управление развитием систем регионального инжиниринга

од

• Н» прамх рукописи

Зайцев Сергей Васильевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕТОКСИКАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИЙ.

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1997 год.

Работа выполнена в институте хирургии им. л. в. Вишневского

РАИ Н

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор СНИРНОВА В. И. доктор медицинских наук ИСТРАТОВ В. Г. '

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор недининских наук, профессор СВИРИДОВА с. п.

Доктор медицинских наук, профессор буров Н.Е.

/ ,

Ведущая организация: Российский государственный недидинский Университет.

А (У Я

зашита состоится 1997 года.

в /_/__ часов на заседании диссертационного совета Д. 001.19. Ol в институте хирургии им. a. b. вишневского ранн

Адрес: 1136Н.'г.Москва, ул. Б. серпуховская дом 27

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "____"_______________ 1997 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат 'медицинских на/к ШУЛЬГИНА Н. М.

/

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИИ

Б последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты развития синдрома эндогенной интоксикации, (СЭЮ у хирургических больных. По данный различных авторов (Гостишев Б. К. с соазт., 1977 г, мороз H.H. с соавт., 1984 г.. Яковлева И. К. с соавт.. 1996 г.) больные. с сзи составляют от 4 до 12?.. летальность при этом до настояаего вренени остается,' з зависимости от, стадии заболевания, высокой и составляет до 85'/. (ванаян П.О.' с соавт... 1953 г., .иибуляк Г.Н. с соазт, 1992 г. .Лебедева Р. Я. с соавт.. 1995 г.. золотокрылина е. С. с соавт.. 1987, 1996 г.. Яковлева -И. И. с соавт., 1996 г.). Основной причиной , смерти больных является прогрессирующее развитие синдрома эндогенной интоксикации, который сопровождается развитием циркуляторкого гипо--оленического шока, отеком головного нозга. развитием ■ острой пече-кочно-почечной недостаточности (Затевахин и, И. с соавт.. 1984 г.. Knaus v.a. et ail, 1985. Понелов B.C. с соавт,. 1990 г., иибуляк Г.Н. с соавт., 1992 г.).

В кастоявее вреня имеется мнохестзо работ посвяшенккх развитию .нарушений функпий органоз и систен после самых разнообразных повреждений, обусловленных хирургическими вмешательствами: травной, крозопотерей, -сепсисон. перитонитом и другими гнойно-воспалительнкни

' ."Л - ■ ■ • ■ •

заболеваниями (Marshal 1: J, Е. et; ai 1, 1990,, liayoral j. l. . Dunn D. l. , 1990, Shoeaaxer V. C.. Appel P.I.. 1990).

. в последние годы появились нноМисладные сообвекия об успешном' использовании различных методов как активной, так и неактивной детоксихашда при синдроме эндогенной интоксикации, однако, немного .работ аосвяшеко лечению различной степени интоксикации у хирургических больных (перитонит, панкреонекроз. раневая инфекпия и др. ). кро-

- г -

не того, оценка эндогенной интоксикации в настоящее время определяется, в основном, по клиническим признакам и по. "средним молекулам".

Однако, более эффективным является метод газожидкостной хроматогра-> >

Фии (Ш и МО, что.в литературе недостаточно освепено.

Следовательно, проблема комплексной терапии сэи.и полиорганной недостаточности у хирургических больных остается актуальной до настоящего времени.

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось улуч--шение результатов лечения хирургических больных с си>:ромом эндогенной интоксикации путем разработки наиболее эффективного метода де-токсикаиии.

Перед нами стояли следующие ЗАДАЧИ: 1. Изучить возможность метода газожидкостной хроматографии в определении степени тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных, а также эффективности проводимых процедур детоксикапии. г, оаенить эффективность различных методов детоксикапии и их сочетаний у больных с различной степенью эндогенной интоксикации, з. предложить патогенетически обоснованное, комплексное лечение хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации различными методами детоксикапии и их сочетанием.

научная новизна работы заключается'в том, что:

- установлено, что. методом газожидкостной хроматографии наиболее точно определяется степень тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных с сэи;

- применены методы детоксикапии в предоперационном лечении больных с тяжелой механической желтухой;

- показано, что хирургическим больным с эндогенной интоксикацией не-с;ходимо проведение детоксикадионных мероприятий, что' позволяет

значительно-снизить послеоперационную летальность; - разработан принципиально новый подход к тактике-лечения хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации,

Практическое внедрение разработанных нами методов детоксика-таи у тяжелых больных в дооперанионном и раннем послеоперационном периодах позволит значительно снизить послеоперационную летальность у хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определена степень тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных с . различными проявлениями СЭИ. До настоящего времени оценка степени интоксикации основывалась либо на зарубежных тестах (араске, saps). которые часе всего неприемлемы в наших условия:-:, либо, на нал взгляд, на уже устаревших (ПИК, ТЕФ-тест, параме-пийккй тест. ЛйЯ и др. ) или слшпком дорогих методах (TNF, плазмамем-бракнкй АТФ).

в данной работе мы предлагаем метод Ш и КС (Истратов в. г., 1591). который является универсальным по субстратам (кровь, моча, эксудат и т.д.); высокочувствительный, позволявшим изучить отдельные метаболита и отдельные механизмы патологических состояний в различные его Фазы.. Кроме того. хроматограФические методы не требуют для выполнения диагностики специфического биологического тестового материала (Ферментов, сывороток. . экспериментальных животных и т. д. ), что является экономически выгодным. Метод Ш и НС позволяет также определить эффективность проводимых пропедур детоксикации на этапах лечения. С поношью данного метода на основании степени тяжести эндогенной интоксикации возможен выбор процедур (либо активных, либо неактивных методов детоксикапии и их сочетаний).

Наиболее эффективным методом лечения СЭй у хирургических больных является сочетанный метод использования ШФ*ГС), который позволяет снизить летальность в группе тяжелых «¡'крайне-тяжелых хирургических больных до 18, 2Х. Использование, методов неактивной детокси-кавии (ЭХО-крови, знтеросорбпия) может быть предложено и как самостоятельная процедура детоксикагаш у больных .с легкой и средней степень» тяжести СЭИ, так и в сочетании с методами активной детоксика-ции с целью подготовки тяжелых и крайне-тяжелых больных к дальнейшим этапам хирургического лечения.

АПРОЕАШ5Я РАБОТЫ

Основные'материалы диссертации доложены на:

- IV Московской конференции Носковского общества гемафереза "Стимулируемый инсулином синтез АТФ в плазматических мембранах эритроцитов человека - новый критерий эффективности лечебного плазнаФереза (Носква, 21-22 мая 1995 года):

- заседании проблемной комиссии отдела анестезиологии и реаниматологии. Института хирургии им. а. Б. Вншевского ■ (Фев-

. раль $997 года).

публикаций

По теме диссертации опубликовано 14 /печатных работ. . Клинические, лабоработные .исследования проводились ■ на базе института хирургии им. а. В. Вишневского рак? ш отделениях реанимации и интенсивной терапии, - ран- и раневой инфекции, гемодиализа).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Работа состоит из введения." обзора-литературы, главы "Материалы и методы". ДоУх глав, посвяшенных полученным результатам, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы изложен на ... печатных страницах.. иллюстрирован .. таблицами, .. рисунками. Указатель литературы содержит .,. работ отечественных и ... работ зарубежных авторов.

СОДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

3 обзоре лигратуры изложены современные представления об этиологии и патогенезе.синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных, также рассмотрены вопросы использования метода газо-гллкостноя кронатограФии и масс-спектрометрии как 'диагностического критерия степени эндогенной интоксикации, а также эффективности проводимых процедур детоксккаоди.

общая характеристика больных

Клинические наблюдения проведены у 126 больных с синдромом эндогенной интоксикации, находившихся на стационарном лечении в Институте хирургии им, А. В, Вишневского РАМН.

Среди набладаеных больных преобладали липа 41-70 лет, женщин было 38,9*. мужчин - 61, ix,

УСУГУбЛЯЮЕНН монентон У 110 больных (87, ЗХ) больных явилось наличие одного или нескольких сопутствуюеих заболеваний, которые повышали риск как саного хирургического лечения, так и возможность развития послеоперационных осложнений, приводящих к сэи,

из 94 пациентов, проходивши лечение в отделении реанимации

и интенсивной терапии, 45 выполнены операции по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта 9*/). из них у 26 пациентов наблюдалось, заболевание печени. ¿7 пациентов оперированы по поводу гнойно-

I

септических заболеваний в отделении ран и раневой инфекции Института.

Проведенные пациентам оперативные вмешательства можно подразделить на следующие группы:, 1. операции, на брюшной полости - 45.

В эту группу вошли гастрэктомии, резекции желудка, ГПДР, операции на холедохе, гемигепатэктомии. операции на толстой кивке. г. операции по поводу гнойно-септических заболеваний - 27 .

(дренирование Флегмон, хирургическая обработка ран, резекции грудины, конечностей по поводу остеомиелита, гангрены и др. )

3. операции на сосудах - 9 • (аорто-бедренное шунтирование, резекция аневризмы и др. )

4. прочие операции - 13 (двусторонняя мастэктомия и др.)

V всех больных имели место расстройстза функций жизненно важных систен организма и выраженная дискоррекпия показателей гомео-стаза.

Кардинальными симптомами синдрома эндогенной интоксикации были различные психоневрологические расстройства (интоксикационный делирий, спутанное сознание, бред и галлюцинации, возбуждение или заторможенность, сонливость или бессонница и др), расстройства функции системы органов дыхания (пневмонии, отек .легкого), органов пищеварения (отсутствие аппетита,- тошнота, рвота, парез кишечника), признаки токсической нефропатии и гепатопатии, а также ОПН и ХПН.

с целью детоксикапии применялись как методы неактивной (ЭХО-

крови, энтеросорбпия), так и активной (экстракорпоральной) детоксикапии, а такхе их сочетания. Всепг проведено 1626 процедур.

Больные распределены нани на 6 групп по проведенным им методам детоксикапии. в таблице 1 дано распределение пациентов по количеству проведенных процедур. .

Кз таблицы видно, что большей части пациентов (55,тх) проводилось лечение методами активной детоксикацдо. этим больным было проведено !472 процедуры ¿90,ЗЮ. из них наиболее часто (в 76,би случаев) проводились процедуры хронического и острого гемодиализа. В некоторых случаях более эффективным было применение сочетания различ-. ных методов 'активной детоксикапии.

Таблица I

распределение больных по количеству проведенных процедур, детоксикапии

наименование метода Количество П Количество гг

детоксикапии больных процедур

1 2 3 4 5

I. Методы неактивной

детоксикапии - всего 18 14,3 154 9,5

в тон числе:

1. ЭХО-КРОВИ ■" 13 / 10.3 • ■ ■ т 6,4

2. Энтеросорбция 5 4,0' 50 3.1

П. • Нетоды активной

детоксикапии - всего 108 85,7 1472 ■ 90. 5

в тон числе:

1. Гемодиализ - всего 45 35,7 1245 76. б

в тон числе:

- хронический гемодиализ 30 23, 8 1200 73, 8

- острый гемодиализ 15 11,9. 45 г, а

2. -Гемосорбция 26 20. б 78 4, 8

з. ПлазнаФерез 20 15,9 120 7,4

4. ГемоФильтрапия б 4,8 18 1.1

• ■ ' - в - Продолжение таблицы 1

•• ^2 V. з . 4 ■5

> 5. Сочетание методов активной детгчсикадии (ПФ^-ГС) '. 11 8.7 И 0.6

ИТОГО: 126 100.0 1626 100.0

По степени тяжести эндогенной интоксикации выделено 4 группы

больных :

1 группа - легкая (4 больных - 3,2'/->

2 группа - средняя (15 больных - 35,7X1

3 группа - тяжелая (40 больных - 31.тю

4 группа - крайне-тяжелая (37 больных- .29.4'/.) Предлагаемый нами метод пж и НС позволяет выделить в крови

метоболиты. характеризующие не только степень тяжести Эй и эффективность процедур детоксикашш. но и очаг воспаления.

Таблица 2

Распределение выявленных в периферической крови больных метаболитов (ГХ-НС-анализ) по разным группам больных (Н-126)

Группы соединений Груп п ы б о л ь н Ы X .

гнойные заболевания легких . Гнойно-воепали-тельные заболевания печени и желчных' путей перитонита ' Хирургический сепсис хгш -опн

летучие жирные кислоты ++

Фенолы + + V V + ♦ + +

крезолы - - - + + + -

индолы * - • f

Ароматические жирные кислоты • + +

Продолжение таблицы 2

1 . 2. 3 4 5 б

МТОНЫ - + + ♦ +»

диамины - - - +

Ароматические амины - * - + + +

средне- и длин-ноиепочечные жирные кислоты ♦ ♦ _

Углеводные компаненты +' ♦ + + +

Аминокислотные конпаненты ** - + +

По насышенности крови больных с различными проявлениями сэи тени или иными токсическини нетаболитани можно, было, определить эффективность дезинтоксикапионной терапии. В связи с этим, все больные были разделены на з группы:

1 группа - с высокой степенью эффективности детоксикании - 27 чело-

век (из них 3 с легкой степенью интоксикации и 24 - со средней)

2 группа - со средней степенью эффективности детоксикащщ - 46 чело-

век (из них гг со средней степенью интоксикации и 24 с тяжелой)

3 группа - с низкой степенью эффективности детоксикашш - 53 челове-

ка (из них 18 с тяжелой степенью интоксикации и 35 - с крайне-тяжелой)

Всем больным проводилась интенсивная консервативная терапия с использованием общепринятого метода управляемой гемодилюаии с Форсированный диурезом, а также комплексное лечение, включаюшее наряду с консервативной терапией различные методы неактивной и активной де-

- ю -

токсикааии и их сочетание.

Всего проведено/1825 процедур детоксикашга. Большей части пациентов, (а5,7Х) проведены методы активной детоксикадии (1472 процедуры - '90.5*). Из ^'наиболее часто (76, б*) проводены процедуры "острого" и хронического гемодиализа. , . ;

ЛЕЧЕБНЫЙ плазнаферез

лечебный плазмаФерез был применен для лечения эндогенной интоксикации у 20 больных (15.9/!). следует отметить, что из го больных эффективным плазмаФерез был у 14. У этих пациентоз имело место снижение процентного содержания метаболитов в сыворотке крови на 35-45'/ концентрация креатинина - на 26.5*. (р<0. 0025). концентрация билирубина - на 43.4Х. мочевины - на 45. зх. гот - на 40, би, гпт - на зг.гк (р<0,001). по данным Ж и МС отмечено.снижение всех групп нетаболи-тов: Ш - на 39.9 '/., кетонов - на 33,9 к, индолов - на 23,1 у-(р<0.001). Фенолов - на 7, зх, аминов - на 17,9и, ароматических жирных кислот - на 14.91! (р<0.005).

Однако, после первого сеанса - плазмаФереза детоксиканионннй эффект носил кратковременный характер и уже к 3-4 суткам показатели токсичности достигали практически прежнего уровня. Параллельно с этш повышались и показатели среднемолекулярных компанентов сызорот-ки крови, показатели токсичности плазмы до показателей тяжелой степени (0,.1-1,0 ммоль/л) по данным ш и мс. Это обстоятельство ножно объяснить тем Фактом, что при плазмаферезе удаляются метаболиты. циркулирующие в крови, в то время как их .основная масса заключена в тканевых депо, откуда попадает в кровяное русло и приводит, к повторному увеличению их концентрации. В связи с этим проведение первой процедуры плазмаФереза, как правило, дает кратковременное

- и -

улучшение состояния больных и их лабораторных показателей. В течение г-з суток симптомы - интоксикации..вновь возрастают, что требует повторения процедуры детоксикашш. Проведение- г-4 процедур плазма-" Фереза приводит к более устойчивому улучшению состояния больных. Динамически значимое исследование снижения показателей токсичности, коррелир/шее со снижением содержания средних молекул, показателей ш крови, улучшением клинического состояния больных (тенденция к снижению температуры, исчезновение признаков токсической энцефалопатии, рост артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений) отмечено нами после двух и более процедур плазмаФереза.

Наиболее благоприятные Результаты были достигнуты, когда в ходе плазмаФереза больному не занешалй изъятую плазму плазмазамешаю-пкхи растворами, а возврашали собственную плазму, пропущенную через сорбенты. 3 этом случае, удаляемая плазма собиралась в пластиковые контейнеры и замораживалась. В ' последушен, после ее сорбции, она реинфузировалась. При этом удавалось избежать лишней травнатизавдга Форменных элементов крови, полностью снимались' вопросы совместимости, уменьшалось количество трансфузий белковых препаратов крови.

' .....ГЕНОСОРБОИЯ

Гемосорбция были использована нами у 26 больных (20,6г) с синдромом эндогенной интоксикации.

Проведение геносорбаии также приводило к снижению токсичности сыворотки. При этом концентрация мочевины в сыворотке снижалась весьма значительно: с 15,6 мноль/л до 8.12 ммоль/л (на 48.2'/),. концентрация креатинина - с 229,5 нмоль/л до 134,5 ммоль/л (на 41,4''■), билирубина - с 56. 3 НМОЛЬ/Л ДО 28.8 НМОЛЬ/Л (на 48. 7'/) (р<0.001)

Крупномолекулярные соединения удовлетворительно, задерживались сорбентами, что хорошо видно по изменениям концентрации Фер-

- 12 - -•'л--;

ментов (трансаниназ, ФосФолипаз), обшего белка крови и обших липи-дов (в среднем на 30-35* нр<од)5)

Таким образом/ гемосорбция предназначена прежде всего для зашиты жизненно важных органов (печени, почек и др,) от токсических поражений и достаточно эффективна при функциональных нарушениях центральной нервной системы.

Однако, в тяжелых случаях положительный эффект геносорбции иногда оказывается весьна кратковременным, поэтому необходимо повторение процедуры детоксикашш. .

Закономерность и для,плазнаФереза и для геносорбции приблизительно одинакова.: если, применяя плазмаФерез или гемосорбцию, удается снизить концентрацию метаболитов в крови на Зб-бох от исходного уровня, клиническое состояние больных заметно;улучшается, иногда одной процедуры может оказаться достаточно для последующей стабилиза-, вии течения болезни. При тяжелых поражениях эффект плазмафереза или геносорбции может быть кратковременным, что указывает на необходимость повторения дезинтоксикадионных процедур, повторение процедуры геносорбции позволяет добиться выраженного клинического эффекта. '

Положительные результаты были получены нами также при использовании гемосорбгши с целью уменьшения развивающегося токсического поражения печени, это нашло свое отражение в положительной динамике активности транаминаз, изменении содержания билирубина, уменьшении показателей токсичности по данным ГХХ. Следовательно гемосорб-ция предотзрашала дальнейшее токсическое поражение печени и развитие острой печеночной недостаточности.1. '■■.•..

Основным, показателем, детоксиканионной Функции данного метода являлись изменения значений токсикологических показателей. Показатели метаболитов периферической крови имели аналогичную 'тенденцию, по

данным Ш и КС уровень метаболитов с малой молекулярной массой (уровень лек снижался на 35,5'/-. аминов на 38,7'/, концентрация метаболитов с более высокой молекулярной массой снижалась несколько" г/-" же: Фенолов и крезолов - на 10,8/-. индолов - на 18,4/, ароматических жирных кислот - на 5,1/. (p<0ú05j. Проведение процедуры гемосорбиии позволяло снизить показатели токсических метаболитов (в 1-е сутки после проведения процедуры) до значении, характерных для средней степени интоксикации (0,015-1.0 мноль/л). Оценивая побочное влияние гемосорбиии отмечено, что гемосорбция не вызывает тяжелых нарушении гонеостаза. при гемосорбиии клинический эффект обусловлен элиминацией из крови патологических метаболитов, в первую очередь низко- и среднемолекулярных токсинов, сохранением от токсического повреждения естетственных систем "детоксикашш, стимуляцией моторной функции ки-сечника, снижением резистентности организма к проведению консервативной терапии.

Анализ полученных результатов позволил прийти к заключению о наличии немедленного и отсроченного действия гемосорбции.

Так, з понятие немедленного эффекта входит клиническое улучшение состояния больных непосредственно после проведения процедуры, снижение концентрации низко-, средне- и крупнонолекулярнкх метаболитов. этот эффект может оказаться довольно стабильным и достаточным для экстренной детоксикашш больного, но может быть и кратковременным. В' понятие отсроченного эффекта после эффективной гемосорбиии или геносорбпий входит, в основном, ее положительное влияние на систему иммунитета и проявляется, как правило, спустя 6-7 и более дней.

СОЧЕТАНИЕ ПРОЦЕДУР ДЕТОКСИКАШШ

Как ухе отмечалось ранее, эффект от проведенных процедур детоксикашш весьна кратковременен (особенно после гемосорбции). По-

скольку проведение, а тем более повторение, гемосорбции у ряда больных с СЭИ может привести к ряду осложнений (гемолиз эритропитов из-

за неполноценности их.нембран). встал вопрос о сочетании процедур

' » / . • • детоксикадии. Нами проведено исследование нескольких сочетаний (ПФ*

ГС. гс+ПФ. одновременное проведение процедур). Наиболее эффективным.

по нашему мнению, оказалось сочетание ПФ+ГС. когда уже изначально

отсутствовало травмирование эритроцитов в условиях сэй.

Всего проведено и процедур.

Нами исследовано несколько вариантов сочетанного использования процедур (у И больных - 8,8Х):

1) применение вначале плазмафереза, а затем (через 2-3 дня) гемосорбции - 5 больных (45.4Ю;

2) применение сначала геносорбции, а затем плазмафереза - з больных (27. зу.) ; •

3) одновременное проведение процедур гемосорбция-плазмаферез - з больных (27.зу.).

По нашим наблюдениям, данная методика позволяла добиваться стойкого положительного эффекта, при сочетанном проведении процедур детоксикадии (ПФ+ГС) даже к 5-м суткам уровень токсических метаболитов был ниже исходных данных более, чем на 70/.. Концентрация билирубина снижалась на 60,2'/, мочевины на 67,9У-, креатинина на 73,9 (р<0,ООП. Уровень метаболитов, определяемых по методу ГдХ и НС также снижался гораздо лучше, что определялось суммированием эффектов от проведенных процедур (элиминации и сорбции). К 5-м суткам от момента проведения процедур концентрация Ш- снижалась на 62,6 '/, аминов на 54,3'/, кетонсв на 53,8х. снижение уровня метаболитов с большей молекулярной массой также было более значительным, чем при проведении отдельных процедур детоксикадии: Фенолов и крезолов - на

52.3'/.. индолов - на 50'/. ароматических жирных кислот на 21.6 г (р< 0,001). и оставалось, на. стабильном уровне, довольно .длительное Бремя, что возволяло восстанавливаться естественным системам детоксикааии. При сравнительной анализе процедур детоксикаиии (ПФ, ГС. ПФ+ГО достоверно прослеживается более положительная динамика последнего сочетания. как по полученному максимальному эффекту, так и по продолжительности эффекта.

таким образом, данная методика представляется нам наиболее эффективной.при лечении СЭИ у осложненных хирургических больных. Проведение процедур в предлагаемой последовательности неизменно давало положительный э'Фект. а летальность была самой низкой (18.2/) среди примененных нами методов активной детоксикаиии.

ГЕНОФИЛЬТРАШШ И ГЕМОДИАЛИЗ ...

научно-технический прогресс способствует появлению новых не-тодоз экстракорпоральной детоксикашш организма, а также всевозможных их сочетаний, максимально точно компенсирующих Физико-химические процессы в организме больного. Так, развитие мембранной технологии .привело к развитию такого метода детоксикаиии как гемоФильтрапия. Она воспроизводит процессы почечной фильтрашш и реабсорбции. она наша сзое применение в лечении больных с эндогенными отравлениями, эффективна при острой и хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, гипергидратации различного генеза и при многих других состояниях,

ГемоФильтрапия использовалась нами в основном у хирургических больных с СЭИ, имеющих 0ПН. всего проведено 18 процедур у б пациентов. "Острый" гемодиализ проведен у 15 больных (45 процедур).

При сравнительном анализе проводимых процедур гемодиализа и

гемофильтраиии нами получено достоверное снижение показателей токсичности после обеих процедур. И хотя эти процедуры были достаточно эффективны при лечении изолированного синдрома ОПН, гемофильтраиия была более эффективна при опн. как компоненте синдрома полиорганной недостаточности (спою, респираторном дистресс-синдроме (рдс), острой печеночно-почечной недостаточности (ОППЮ. Уровень низкомолекулярных токсинов снижался: мочевины на 42.4 г при гд и на 42,1 г 0,001) при гф. креатинина на 29,2'/. при гд и на 21,9'/. (р<о,оог5) при гф. При гемодиализе наблюдалось более значительное снижение показателей электролитов крови, так калий плазны при гд снижался на 32, в (p<o,ooi), тогда как при гф снижение калия плазмы составляло только 13,4z (р<о,005). процедура гф была более эффективна в отношении выведения токсинов с большей молекулярной массой/ при ОПК, сопровождающейся гипопротешемией (гипоальбуминемией). так. обший билирубин снижался при ГФ на 20,4* (р<0.oooi). а при гд на б,4 (р<0,005). Благодаря методу ГФ удавалось повысить обший белок плазмы крови на 4, зх, тогда как при гд всего на о. flz. данная тенденция получена нами и при исследовании периферической крови методом ГХХ и кс. Процедура ГФ эффективна в отношении выведения Фенолов и креэолов на 14 г при гф, на 8,4'/. при гд, ароматических жирных кислот на 13, зх при гф и на б, 5Z(p<0.005) при гд. снижение концентрации аяикоз было примерно одинаковым и при гд и при гф (23,7/. и 25, V. ■ (р<0,001) соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что процедура ГФ более показана при сочетании ОПН с другими полиорганными нарушениями, вследствие ее стабилизирующего влияния на кардиореспираторную систему и более широкому спектру удаляемых метаболитов.'

процедура гемодиализа (ГД) более показана больным с медленно восстанавливавшейся функцией почек (только после устранения наруше-

ния гемодинамики, дыхания и др. ), больным с явлениями ХПН в период

подготовки больны:: к хирургическому лечению ¡вследствие зознохчого "развития сикдрокгдягэкзяяйраппп)а-также является абсолютным по--лазанием при хритическом уровне гиперкалиемии у больных с ОПН и ХПН.

отдельной группой, по требовавшей лечения СЗИ методам;! активной детоксикации были больные с хронической почечной недостаточностью. наблюдением находилось I? больны?: (£5.4;:;, •/ которых одним из сопутствующих заболеваний была различная степень хрони-'«су.ои «очечной недостаточности, зс из аиго прэг-гдоко 1еоо про-иедур активной детоксикации (хронический гемодиализ).

На Фоне улучшения обшэго самочувствия, улучшения показателей кнтоксикавик со стандартный лабораторным показателям (креатинин: до лечения 764,82г8,после лечения 521,3419,36 (на 31,а-/); мочевина: до лзчення 33,92*1,04, после лечения 14.42±о,б8 (на 63 ■/.), показатели калия: до лечения 5,бб;0,08, после лечения 3,8о;0, '.8 (42, г*. р< 0,001).

15 больным (50'/) были выполнены хирургические операции, после которых они булл либо выписаны по'месту жительства, либо переведены в другие специализированные стационары для продолжения лечения нетодом хронического гемодиализа, 7 (23.3?.) пациентов были переведены з центры трансплантации для последнего лечения - операции пересадки донорской почки, и э нашем дальнейшем анализе не учитывались, у 8 больных (26. 77.) с наиболее- тяжелой степенью течения зн-, дотоксикоза (показатель токсичности по ПХ и НС > 1.0 ммоль/л! лечение з предоперационном периоде не дало эффекта, Есе эти больные умерли от прогрессировали основного заболевания. •

НЕАКТИВНЫЕ НЕГГОДЫ ДЕТОКСИШ1ИИ Кроне-процедур активной (экстракорпоральной) детоксикаиии с целью выведения токсинов из организма больных ны использовали и такие методы неактивной детоксикаиии как эктеросорбния (X) и эхо-кро- • ви. всего было проведено 154 процедуры 16 больным, из них энтеросор-бния - 50 процедур 5 больным, эхо-крови - 104 процедуры 13 больным, на основании анализа данных, полученных в • результате проведенных исследований, можно сделать еызод о том, что процедуры эс и эхо-кто-ви могут быть использованы для лечения СЭИ у осложненных хирургичес- ■ ких больных. Так энтеросорбния может использоваться как метод детоксикаиии у пожилых (старше 70 лет) пациентов, у больных с анемическим синдромом, гипопротеинемией. И хотя энтеросорбиия уступает и гено-сорбшш и плазнаферезу по скорости выведения токсических метаболитов из организма и малоэффективна при лечении тяжелобольных, учитывая отрицательные стороны процедур активной детоксикашш (необходимость гепаринизашш, травматизадия крови, технические осложнения и др. ), данная процедура может быть использована и как самостоятельный метод детоксикации. а также в сочетании с дургини методами. При сравнении. результатов, полученных после гемосорбпии и после курса процедур эн-' теросорбции (на 10-14-й день) мы полмили следующие данные:

1) обе процедуры (и ГС и ЭС) обладают дезинтоксикапионнын эффектом:

2) данные процедуры сопоставимы по полученнону конечному результату (по эффективности первая процедура ГС соответствует курсу процедур ЭС);

3) энтеросорбиия уступает гемосорбпии по скорости элиминации эндотоксинов.

По данным исследований к моменту достижения наксинального -эффекта (ю-14 сутки) отмечено снижение общего белка на 8.1 '/-, глю-

козы крови на 8.4'/.,. холестерина на 24,3'/. мочевины на 26 и, обшего .

билирубина на 30,7 '/. ( р<0.001). Показатели Ш. и кетонов снижались соответственно "на"'"32 Л к" и на 26,9'/ (р<0, 001)г-: ароматических жирных -кислот на 3.5/. Фенолов и к?езолоз на з, 6/,индолов на 9,4'/ (р<0,005) Результаты проведенных исследований дали возможность разработать разумну» методику сочетания знтеросорбиии и других методов деток-сикааии. что яоззслило уменьпить количество процедур активной де-токсикааии. увеличить время между процедурами детоксикаит. снизить /ровень инто:-:с:пашп: и. тем самым, дать возможность оказать хирургическую помояь больным, осложненным сэи.

в тех случаях. когда применение активных методов по каким-либо причинам не показано, мы использовали методику знутривенного введения гипохлорнта натрия (НаСЮ) или эхо-крови (электрохимическое окисление крови). Применение.с целью детоксикааии данного метода позволило подготовить больного к проведению активных методов детокси капии. обеспечить хорошей детоксикапионный эффект после 2-3 программированных санации.

По насим данным, гипохлорит натрия эффективно снижал уровень билирубина э крови (на 33,3'/, креатинина (на 20, б'/, мочевины (на 23.6/, р<0,001). Анализ данных, полученных з результате исследования периферической крови бсльнгл методом Г£Х и КС, что внутривенное введение гипохлорита натаия зФФекткзно при. зндстоксикозе п-3 степени. 3

4

результате реакции окисления внутривенное введение Нас 10 позволяло переводить токсические эелества с зысокой молекулярной массой с последующим их выведением из организма, тем самым обеспечивая выраженный дезинтоксикааиокный эффект. Уровень .ПК снижался на 39. Г/, Фенолов и крезолов на 44.ароматических гарных кислот на 38, V- ¡р< о.ооп. тем самым данная методика ножет быть использована и как са-

костоятелькая процедура детоксикации, и как процедура подготовки . больных к процедурам активной (экстракорпоральной) детоксикации.

Проведенное исследование выявило больаке возможности комбинирования или дополнения методов активной детоксикации. Так, наиболее эффективным оказалось последовательное проведение плазнаФереза и ге-мосорбшш. сочетание энтеросорбиин и гемосорбпии, сочетание процедуры эхо-крови с другими процедурами детоксикации, проведение плазма-сорбции при выполнении плазнаФереза.

По соответствующим показаниям в комплексное лечение дополнительно включались:"при явлениях гипергидргтации легких - 'метод гемо-Фильтрации, а при делириозных состояниях - метод геносорбвии. Временные интервалы для назначения указанных методов были различны.

Было установлено также, что энтеросорбиия весьма эффективно предотвращает развитие эндотоксемии, нивелирует проявления. аутоаг-рессии. перекисного окисления липидов. нормализует работу почек, способствует удалению ряда нетаболитов у ряда больных пожилого возраста, при анемическом синдроме, гилопротеинении.

ВЫВОДЫ

1. Нетод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии является наиболее точным, достоверно характеризующим степень тяжести эндогенной интоксикации, эффективность проводимых процедур детоксикации. а также более дешевым. По данному методу хирургические больные с синдромом эндогенной интоксикации распределяются на 4 группы:

- с легкой степенью интоксикации - 3. V- со средней степенью интоксикации - 35. п.

- с тяжелой степенью интоксикации - 31. Т"/.

' с крайне-тяжелой степенью интоксикации - £9,4'/

2. наиболее эффективным из активных методов детоксикации у тяжелых и крайне-тяжелых больных является сочетание плаэмаФереза и геносорбшш, п^и котором летальность снизилась до 18.2'/. по сравнению с больными. -

леченными одним из методов (Пф - зох, ГС - 34,

3. Методы неактивной детоксикации (ЭХО-крови и энтеросорбпия) могут быть использованы у больных с легкой и средней степенью эндогенной интоксикации, а также у соматических крайне-тяжелых больных.

4. V хирургических больных с острой и хронической почечной недоста-достатсчностью в сочетании с синдромом эндогенной интоксикации методы экстракорпорального очишения крови.мало эффективны, что, видимо, обусловлено крайней тяжестью состояния этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ' I

1*. При выборе тактики лечения синдрома эндогенной интоксикации предпочтительно ориентироваться на метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, как на более объективный, простой и дешевый.

2. Для снижения летальности у хирургических больных с СЭй в комплекс интенсивной терапии следует шире включать методы активной и неактивной детоксикации и их сочетания. 1

3. Из активных методов детоксикации более эффективным является сочетаний метод (плазмаФерез + гемосорбпия), позволяющий значительно снизить летальность у тяжелых и крайне-тяжелых хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации.

4. методы неактивной детоксикации (ЭХО-крови, энтеросорбпия) показаны как самостоятельные процедуры у больных с легкой и средней тяжестью СЭИ. так и в сочетании с активными методами (как подготовка) у тяжелых и крайне-тяжелых хирургических больных.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ НАУЧНОЙ РАБОТЫ

1. Гипотензивный эффект плазмаФереза при тяжелой артериальной гипертонии / Соавт.: А. А. Михайлов, п. А. Воробьев, л. И. дворецкий, г. Н. Ярославцева//Кардиология ю. Москва. 1986. т. XXVI с. 96-99

2. ПлазмаФерез.в лечении больных с хронической почечной недостаточностью / Соавт.: Л. И. Дворецкий, П. А. Воробьев, Г. Н. Ярославпева, л. п. Гранич // Терапевтический архив N 6. Москва. 1986

3. ПлазмаФерез в лечении больных с почечной недостаточностью / Соавт.: А. А. Нихайлов. П. А. Воробьев, Л. П. Гранич II Клиническая медицина К 1. Москва, 1987, с. 117-121

4. Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии онкологических больных / Соавт.: А. Г. Друкер. Е. д. Лобанова // Тез. докладов Бсесоюзн. симпозиума "Новые нетоды интенсивной терапии в лечении онкологических больных". Калинин. 1-2 июня 1989 г.,

' с. 23-24

5. Практическое применение экстракорпоральных методов детоксикации крови у онкологических больных / Соавт.: А. Г. Друкер. Е. Д. Лобанова // Тез. докладов VII Съезда онкологов УССР, Донецк, 26-28 сентября ,1990 г. , с. 608 ■'',■;■...

6.' Новые методические подходы к опенке эффективности . детоксикацион-ных мероприятий у больных с эндогенной интоксикацией / соавт.: В. г. Истратрв, О.н. Несук // Тез. докладов II конференции Московского общества генафереза, Носква.. 1994, с. 4.

7. Использование комплекса детоксикапионных мероприятий у больных с синдромом эндогенной интоксикации в хирургической клинике / Соавт.: в; Г. Истратов, 0. И. Несук//Тез. .докладов II конференции Московского общества гемаФереза. Москва, 1994, с. б

8. Современные методы клеточкой и аФерезной терапии у больных с хирургическими-заболеваниями печени и желчных путей / Соазт.:

й. и. ¡падин, в. а. Вишневский, б. г. бруслик. р.'н. Короткина; С:с.саиаов- ... // Новые технологии в хирургической гепатологии.// Тез. докладов III конференции хирургов-гепатологов, с.-Петербург, 14-16 июня 1595, с. 435-436

9. ЭхокардиограФическое наблюдение за показателями гемодинамики зо зрс-ня гемодиализа с -ультраФильтрапией У больных с терминальной почечной недостаточностью / Соаэт. :.К.К. Гсряннна. O.I1 Кесук // Тез. докладов II съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 27-30 июня 1995 г.. с.49

10. Рель методоз экстракорпоральной детоксикашм в комплексе лечения больных тяжелой хирургической инфекцией / Соавт..: В. 0. Цветков, а. 0. жуков, 3. Г. Истратов П Катер*,талы í научной сессии РИАПО "Успехи теоретической и клинической медицины", Москва, 1995г.,с. 125

11. Изменения сердечного выброса з ходе(процедуры хронического гемодиализа с ультрафильтрацией у больны:} с терминальной почечной недостаточность» по данным эхокардиограФического контроля / Соавт.: К. к. Горянина, о, к. Не с ук П Тез. докладов "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний' сердца, сос.'дсз и внутренних органов", Коскза, £4-26 апреля 1596 г., с. 127-Г2в

12. Нозый метод оценки эффективности лечебного ллазмафереза при лечении системной красной волчанки. / Соавт.:. В. с. Демидова, а. а.Карелин, а.И.марчук // Тез. докладов IV конференции. Московского общества гемафереза, Носкза, 21-22 мая 1996 г., с. 121

13. эхокардиограФические показатели у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом на этапе отбора к трансплантации донорской почки /

Соавт.: Н. К. горянина, о. М. Несук // Тез. докладов 5-го Всероссийского съезду анестезиологов и реаниматологов. "Вестник интенсивной терапии*, т.2. Москва. 25-28 июня 1996 г.. с. 30 14. Тактика экстракорпоральной детоксикапии у хирургических больных с синдромон эндогенной интоксикации / Соавт.: В.Г. Истратов. О.Н. Несук // Тез. докладов 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов "Вестник интенсивной терапии", т. 2, Москва 25-28 июня 1996 г., с. 40.

Динамика показателей токсических метаболитов. Плазмаферез.

5» СУТКИ

/г» сутки

Мочевина Креатинин Билирубин

1« СУТКИ

исход

1.82

1,01

Ш'

( г Щ 0,22 ~Л1вт!Л~.-7

х-- о.Г~

га сутки

ЛЖК

Квтоны Индолы

3« СУТКИ

1в сутки

исход

Фонолы Амины Кислоты

Динамика показателей токсических метаболитов. Гемосорбция

Мочевина Крегтикшн Билирубин.

ЛЖК Кетоны Индолы

Сравнительная оценка динамики токсических

метаболитов в зависимости от используемой про цеду р ы дето ко м 8Ш щт.

□пф+гс-езпф шгс.

Исход

1 сут

3 сут

осут

гг

-5

Динамика показателей токсических метаболитов

ГД и ГФ

□ГФШГДШ Исход

ЛЖК Кетоны Фенолы Кислоты Амины

'Динамика показателей го1&ическизс метаболитов

и

сутки)

□Энтеросорбция ШЗГемосорбцня Исход

ШицШ!

тж £

Ш71

■Шш

юзщ^ш шщ

К1

«о

ЛЖК Кетоны Фенолы Кислоты А.шшы

- 30 -Г

Динамика показателей токсических метаболитов. ЭХО крови.'

3« сутки

1» СУТКИ

2 часа исход

Мочевина Креатинин Билирубин

0,76 *

1.5

т

0,5 0

1» сутки часа

ИСХОД

ЛЖК Кетоны Индолы

/ 0,92 0,12

66 0 0,29 2,

-т

и СУТКИ

2 ЧАСА

ИСХОД

Фенолы Амины Кислоты

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

—ГБ __________- гипертоническая болезнь

ГД • гемодиализ '—- '---------------------------------

и КС - газохидкостнзя хроматография к масс-спгктрометркя

годр - гаст?онашсреатод7олезальная резекггая

гот (ACT) - аспартат ашнотрансФерзза

гпт (АЛ?) - алакин аминотрансФераза

гс - геносорбикя

ГФ - геноФкльтрация

с - максимальный размер молекула

ЕВЛ - искусственная вентиляция легких

HFC - шеническая болезнь сердаа

S2C - кпсяэтяо-пелочное состояли

кос кислотно-основное состояние

Ш - кардиотоксический индекс

ЛЕК - летучие гкрные кислота

Я - молекулярная масса

Haci - Физиологический раствор хлорида натрия

Нас ю - гадоклорит натрия

0ПН - острая почечная недостаточность

ошш - острая печеночно-почечная недостаточность

ояе - объем циркулирующей крови

СФ - плазмаферез

?дс - респираторный дкстресс-скндром

Rh - гидродинамический радиус молекулы органического соединения

СИОН (ПОН) - синдром полиорганной недостаточное™!

соэ - скорость оседания эритроцитов

СЗй - синдром эндогенной интоксикация

Т5Ф ■ - тест

7М? - траасненбранлое даалекя-э

УЗТ . - ультразвуковая томография

ХПН , - хроническая почечная недостаточность

пвд - нейтральное венозное давление ,

ЦК2 - циркулирующие иммунные комплексы

цнс - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

ЗНД - экстракорпоральные методы детоксикагош

X - энтеросорбаия

ЭХО-кроэи - непрямое электрохимическое окисление крова