автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Системный подход и процессы управления при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

---- Л п

^ "5

На правах рукописи

I ' ^ УДК 616.1-005.4:005.7-007.272-092

СОКОЛОВ МИХАИЛ ЭДУАРДОВИЧ

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД И ПРОЦЕССЫ

УПРАВЛЕНИЯ ПРИ О Б Л И ТЕ Р И Р У Ю Щ И X ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

05.13.09 — Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.1 -005.4:005.7-007.272-092

СОКОЛОВ МИХАИЛ ЭДУАРДОВИЧ

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД И ПРОЦЕССЫ

УПРАВЛЕНИЯ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

05.13.09 — Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ, клинике хирургии, анастезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации МЗ РФ и научно-исследовательском центре медицинского факультета Тульского государственного университета.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Истомин А.А.Хадарцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

И.И.Затевахин В.В.Семерджян В.И.Бадиков

Ведущая организация:

НИИ новых медицинских технологий МЗ РФ

Защита состоится « £ » 1996 г. в-/'^'^асов на засе-

дании диссертационного Совета Д 063.47.05 при Тульском государственном университете по адресу: г.Тула, ул. Болдина, 128, медфакультет ТулГУ.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета.

Автореферат разослан « V» 996 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета

кандидат медицинских наук, доцент ¿¿^^^-И.К.Маслов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующий атеросклероз сосудов (ОАС) нижних конечностей является частным проявлением общего атеросклероза.

Успехи в изучении механизмов развития ОАС нижних конечностей, появление новых лекарственных препаратов и консервативных методов лечения, совершенствование хирургического инструментария и техники оперативных вмешательств — позволили существенно повысить эффективность комплексных лечебных мероприятий [Покровский A.B., 1979, 1980, 1986; Савельев B.C., 1980, 1987; Петровский Б.В., 1980; Чазов Е.И., 1980, 1987; Дроздов С.А., 1990; Зате-вахин И.И., 1993].

Несмотря на это, неудовлетворительные результаты лечения составляют до 25%, гангрена конечностей наблюдается в 50% случаев, что ведет к ампутациям, инвалидизации и летальным исходам в 30% случаев [Покровский A.B., 1979, 1980]. В ранее проведенных исследованиях недостаточно прослежена связь ОАС нижних конечностей с экологическими и производственными факторами, ограничены сведения по механизмам управления состоянием периферических сосудов, в частности, при стрессе; имеются пробелы в экспериментальном обосновании клинической эффективности различных методик лечения. Наименее изученным является вопрос создания и использования экспертных компьютерных систем в ангиологии, с помощью которых реально повыше-

ние эффективности диагностических, прогностических и лечебных мероприятий при О АС нижних конечностей.

Решение этой задачи невозможно без знания элементов теории автоматического регулирования, особенностей биоуправления в живых системах, принципов автоматизации процессов управления состоянием биологических объектов в экстремальных условиях и при патологии, на основе теории функциональных систем организма [Анохин П.К., 1975; Судаков К.В., 1983; Иващенко H.H., 1973; Новосельцев В.Н., 1978; Брукинг А., Жонс Н.Д., Кокс Ф. и соавт., 1987].

Для этого необходимо осуществить обработку информации об объекте управления, сформировать управляющую функцию для принятия соответствующего решения, реализовать принятое решение на объекте. Это сопряжено с решением задач автоматизированной диагностики и управления состоянием организма в биотехнических (эргатических и инженерно-физиологических) системах [Ахутин В.М.. Не-мирко А.П., Манило JI.A., 1988; Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В., 1994; Элти Дж., Кумбс М., 1987].

Актуальность проведенных исследований в интегральной оценке возмущающих факторов внешней среды, некоторых механизмов развития патологического процесса, реализованных в экспертной системе, и эффективности различных методов консервативного воздействия, — для оптимизации лечебных мероприятий и прогнозирования течения ОАС нижних конечностей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось создание системы для принятия управленческих решений при оценке патологического процесса и выборе оптимальной тактики лечения ОАС нижних конечностей.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить патофизиологические механизмы развития ОАС нижних конечностей и дать характеристику «преда-теросклеротическим» состояниям.

2. Выяснить степень влияния экологических и производственных факторов на распространенность сосудистых заболеваний в различных регионах России и странах СНГ.

3. Создать компьютерную программу, реализующую задачи проведения дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний нижних конечностей, прогнозирования, выбора оптимального метода лечения, ведения медицинской документации и создания базы данных .

4. Отработать комплексные методы управления деятельностью артериальной сосудистой системы.

Научная новизна. Впервые на основе системного подхода разработана система управления патофизиологическими процессами на уровне периферических артерий нижних конечностей.

— изучены механизмы повреждения и возможности коррекции нарушений функционирования периферических артерий в условиях стрессовой ситуации в эксперименте и кли-

нике;

— доказано влияние среды обитания (природных условий и производственных факторов) на состояние периферических сосудов;

— создана аналитическая экспертная компьютерная программа «Клиническая ангиология», моделирующая интеллектуальные процессы врача в ходе постановки им диагноза сосудистого заболевания, с учетом выявленных патофизиологических феноменов современных лечебных методик;

— изучены коррегирующие возможности чрескожного магнитолазерного облучения крови в эксперименте;

— проведен анализ процессов по результатам клинических, инструментальных, лабораторных (иммунологических, парамагнитных, и др.) исследований, характеризующих «предатеросклеротические состояния»;

— разработаны методы экстракорпорального лечения ангиопатий.

Практическая значимость. Своевременное и активное выявление заболеваний периферических артерий, моделирование болезни с использованием современной вычислительной техники и создание автоматизированного рабочего места врача-ангиолога позволяет оптимизировать управляющие воздействия на патологический процесс, улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом и ангиопатиями.

Внедрение результатов исследований

1 .Комплексный метод лечения острой эмбологенной артериальной непроходимости апробирован и внедрен в хирургических и реанимационных отделениях 1-й Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова г.Москвы, Клинической больнице ЦМСЧ-119 МЗ РФ, Тульской областной больницы.

2.МЗ РСФСР утверждены и опубликованы методические рекомендации «Коррекция ишемических и постишемических расстройств у больных острой артериальной непроходимостью» (Москва, 1986).

3.МЗ СССР утверждены и опубликованы методические рекомендации «Имплантируемые мультипрограммируемые электрокардио-стимуляторы (ЭКС-500, РЭКС-2203)» (Москва, 1988).

4.Компьютерная система внедрена в клинической больнице ЦМСЧ-119 МЗ РФ, ЦМСЧ-38 МЗ РФ, МСЧ ПО «НЕФТЕХИМ» (Павлодар).

5.Основные результаты исследований используются в преподавании на медицинском факультете Тульского государственного университета, Институте повышения квалификации, факультете усовершенствования для врачей и специалистов ГУ медико-биологических иэкстремальных проблем МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации нашли отражение в докладах на III Всесоюзной конферен-

ции «Противотромботическая терапия в клинической практике, новое в диагностике, теории, лечении» (Москва, 1985), Всесоюзной конференции по экстренной хирургии сосудов (Минск, 1986), XIV Городской научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы неотложной сердечнососудистой патологии и токсикологии» (Москва, 1985), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов» (Алма-Ата, 1987), Советско-американском семинаре по методам сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 1990), Международной конференции «Лазеры и медицина» (Ташкент, 1990), V-й Всесоюзной конференции «Те-пловизионные приборы для медицины и неразрушающего контроля в промышленности (Темп-91)» (Красногорск, 1991), Симпозиуме по клинике, диагностике и лечению патологических состояний при экстремальных воздействиях (Москва, 1993), Российско-германском симпозиуме «Rehabilitation problems» (Тула, 1994), Научно-практических конференциях Центральной медико-санитарной части 119 МЗ РФ в 1989, 1991, 1992, 1994, 1995, Ученом Совете ЦМСЧ-119 (Москва, 1996), совместном заседании медико-технического совета НИИ Новых медицинских технологий и кафедры лечебного дела медицинского факультета Тульского Государственного университета (Тула, 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописи, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика клинических, экспериментальных наблюдений и методов исследований, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающий 120 отечественных и 104 иностранных авторов. Диссертация содержит 49 таблиц и 62 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Характеристика экпериментальных и клинических наблюдений

В основу настоящей работы, были положены результаты анкетирования 3522 чел. и обследования 1201 чел., проживающих в различных регионах Российской Федерации и СНГ; результаты обследования и лечения 86 пациентов, оперированных по поводу эмболии аорты или магистральных артерий конечностей, 42 пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, 119 пациентов с хроническими заболеваниями артерий, макро- и микроангиопатиями, данные экспериментов, выполненных на 56 беспородных собаках, 30 мышах. Систематизированы задачи конкретных исследований и изученный материал (табл.1).

Таблица 1

Задачи конкретных исследований и сведения о представленном материале

Задачи иследования Изучаемый материал Группы больных и циклы экспериментов Методы влияния Изучаемые системы

Изучение внешней среды патологии периферических сосудов 3522 анкеты, результаты осмотра 1201 работника предприятий I-VII Производственные и экологические факторы Анкетирование, регионарная гемодинамика

Управляющее действие стресса на сердечнососудистую систему 56 экспериментов на собаках, 86 больных артериальными эмболиями Первый цикл I-A 1-Б Операция, комплексная патогенетическая терапия Центральная гемодинамика, системная микроциркуляция, гемостаз, адаптационные системы

Влияние редкого сердечного ритма на состояние периферических сосудов 28 больных с брадиаритмия ми II-A И-Б Программир уемая электрокардиостимуляция Центральная и периферическая гемодинамика

Изучение возможности местного магнито-лазерного воздействия 30 мышей Второй цикл Магнито-лазерное облучение артерий Гистологические, электронный парамагнитный резонанс (ЭПР)

Эффективность лечения ангио-патий 87 больных с диабетическим и ангиопатия-ми, 4 - дистальной гангреной, 3 - болезнью Рейно III-A Ш-Б III-B Индуцирова нный гемолиз, УФО крови, маг-нитолазер-ная терапия Центральная и периферическая гемодинамика, морфоэритро-грамма, иммунология, ЭПР

Эффективность лечения обли-терирующих заболеваний 4 больных аортоартерии-том, 2 - эндар-териитом, 19 - IV-А IV-Б IV-B Индуцирова нный гемолиз, УФО крови, маг- Центральная и периферическая гемодинамика, ЭПР

2. Методы исследования в эксперименте

Исследования сердечно-сосудистой системы в первом цикле экспериментов осуществляли путем прямой записи давления в устье аорты и левом желудочке на поликардиографе «Мингограф-82» («Siemens», Германия) и регистрации ЭКГ в трех стандартных отведениях. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли флеботонометром Вальдмана. На основании полученных данных вычисляли показатели кар-дио- и гемодинамики, фазовой структуры сердечного сокращения, коэффициент потребления кислорода миокардом, показатели силы, скорости и напряжения, развиваемые сердечной мышцей, сократимости миокарда. Объем циркулирующей плазмы определяли с использованием альбумина -J131. Системные нарушения микроциркуляторного русла в первом цикле исследований изучали на тотальных фрагментах капсулы почки, импрегнированных серебром, по методу В.В.Куприянова (1976). Результаты измерений диаметров сосудов микроциркуляторного русла регистрировали мор-фометрически. Для оценки состояния нейро-гуморальных адаптационных сдвигов проводилось исследование содержания биологически активных веществ и их медиаторов в периферической крови радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов «Cea, Ire, Sorin» (Франция) и «Amerham» (Англия). Концентрация катехоламинов в крови определялась флуоресцентным методом Э.Ш.Матлиной (1978). Количественное определение глюкозы, неорганиче-

ского фосфора, креатинина, азота мочевины, триглицеридов и активности ферментов плазмы крови собак выполнялось на автоматической системе для биологических исследований «System-203» («Gilford», США). О состоянии калликре-ин-кининовой системы судили по уровню суммарной эсте-разной активности (СЭА), содержания прекалликреина (ПК) и активности ингибитора калликреина (ИК), определяемых по методу Colmana (1969) в модификации О.А.Гомазкова и соавт. (1972). Изучение системы гемостаза проводилось по следующим параметрам: времени ретракции (г), времени коагуляции (к), величине максимальной амплитуды (ма), концентрации фибриногена, интенсивности спонтанного лизиса сгустка, содержания активатора фибриногена, антитромбина III, фибрин-мономера, АДФ-стимулированной агрегации тромбоцитов.

Бедренные сосуды животных второго цикла исследований были изучены стандартными гистологическими методами.

3. Общие методы обследования

В процессе обследования нами была разработана оригинальная анкета-опросник по выявлению патологии сосудов.

Анкета состоит из 24 вопросов. Каждый вопрос требует конкретного ответа («ДА» — «НЕТ») и имеет разную информационную нагрузку. Экспертная система компьютерного опроса включает вопросы дифференциальной диагностики заболеваний сосудов с неврологической и кардиологиче-

ской патологией, что осуществлялось использованием специальных анкет, посвященных этим разделам диагностики. По сумме баллов каждой из этих анкет ставится вероятный диагноз, либо определяется группа вероятных диагнозов. Анкеты обрабатывались на ЭВМ СМ-4 или вручную с помощью трафарета. Анкетирование на рабочих местах проводили специально обученные фельдшера и медицинские сестры. Заполнение анкет самими работающими, как правило, приводило к значительному ухудшению качества анкетного опроса.

4. Специальные методы исследования в клинике

Исследование сердечного выброса у больных I гр. осуществлялось методом разведения индикатора J-'31 альбумин на анализаторе «Multiprober» («Picker», США). Определялись скорость кровотока в большом и малом кругах кровообращения, сердечный и ударный индексы сердца, объем циркулирующей крови, коэффициент эффективности циркуляции. Полученные показатели в сочетании с данными исследования артериального давления и пульса стали основой для вычисления индекса минутной и ударной работы сердца, общего периферического сопротивления. Расчет показателей осуществляли по методике, принятой в лаборатории протонов института им. А.Н.Бакулева АМН СССР (Г.А.Малов, 1966). Биомикроскопию бульбарной конъюнктивы осуществляли с помощью модифицированного капил-

ляроскопа с параллельной фоторегистрацией и общим увеличением на негативной фотопленке «Микрон-300». Негативы обрабатывались морфометрически: производили подсчет диаметров всех звеньев микроциркуляторного русла, вычислялся венулярно-артериолярный коэффициент (ВАК) идущих параллельно сосудов.

Оценку капиллярного русла проводили путем подсчета количества функционирующих капилляров на 1 мм2 площади. Визуально оценивался характер кровотока в микрососудистых звеньях. Исследования систем гемостаза и основных нейро-гуморальных адаптационных систем не отличались от проведения таковых в эксперименте.

Ультразвуковую допплерографию больным третьей и четвертой групп проводили на аппарате «Velosimetr» D-800 («Materiel medical», Франция). Производили измерение артериального давления на бедренной, подколенной и обеих берцовых артериях каждой нижней конечности. Термоско-пию, термометрию и термографию нижних конечностей осуществляли на тепловизоре «AGA-680» (Швеция). Размеры полостей сердца и некоторые показатели центральной гемодинамики (конечные диастолический размер и объем левого желудочка, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем, период изгнания, фракции выброса, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда) у больных второй и третьей групп изучались ультразвуковым методом на приборе «Aloka-630» (Япония). Запись спектров

основных парамагнитных характеристик крови человека производили на радиоспектрометре JIAPC ЭПР (производства ИХФ АН СССР).

Оценку центральной гемодинамики больных IV группы осуществляли также, как и в I группе. Периферическую гемодинамику изучали с помощью установки «МЭВИС С-200» (Великобритания). Биохимические данные получены теми же методами, что и в первом цикле экспериментов.

Иммуноглобулины (А, М. G) определяли методом радиальной иммунодиффузии, по Mancini at al. (1965), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) селективной преципитации — в 3,5% полиэтиленгликоле (молекулярная масса 6000) [Stevend W.I., Bridts С.Н., 1984) на аппарате фирмы «Serva».

Количество Т- и В-лимфоцитов определяли методом ро-зеткообразования с соответствующими эритроцитарными диагностикумами, субпопуляции Т-лимфоцитов — в реакции розеткообразования с теофиллином.

Состояние неспецифической резистенции определяли по данным фагоцитарной активности лейкоцитов со штаммом стафилококка 209Р; вычисляли фагоцитарный индекс Гамбургера и фагоцитарное число Райта. Титр комплемента (С) выявляли методом 50%-ного гемолиза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экологические и производственные факторы как внешняя среда системы периферических сосудов

Для выявления роли экологических и производственных факторов, являющихся внешней средой воздействующей на систему периферических сосудов конечностей, а также с целью выявления на этом фоне ранних форм артериальной патологии, нами было проведено анкетирование 3522 чел. и обследование с применением ультразвуковой допплерогра-фии 1201 чел., проживающих в различных районах РФ и СНГ и работающих в различных производственных условиях. Все обследованные были разбиты на семь групп. Первую группу составили работники завода «ВТОРЦВЕТМЕТ» в поселке Верх-Нейвинск Свердловской области. Из них проанкетировано 1409 чел., осмотрен 331 чел. Условия работы и проживания данной группы населения связаны с постоянным воздействием продуктов, возникающих в результате плавления свинца, олова, меди, цинка. Вторую группу составил контингент предприятия в г. Киеве. Было проанкетировано 116 чел., осмотрено 39 чел. Условия труда этой категории работников связаны с производством изделий из бериллия. В третью группу вошли сотрудники Центрального научно-исследовательского института строительных конструкций (г.Москва). Производственные вредности, характерные для этого предприятия, — цементная

пыль, химические препараты. Анкетирование было проведено среди 171 чел., осмотрен 61 чел. В производственном объединении «Павлодарэнерго» было проанкетировано 1019 чел., осмотрено 348 чел. (четвертая группа), представленная, главным образом, работниками теплоэлектростанций, условия работы на которых связаны с запыленностью (угольная пыль) и сквозняками. В пятую группу обследованного контингента вошли 261 чел. проанкетированных и 261 чел. осмотренных сотрудников филиала Государственного оптического института г.Сосновый Бор Ленинградской области. Шестую группу составили рабочие мясокомбината (Акционерное общество «ИРТЫШ») г.Павлодар. Условия труда здесь связаны с повышенной влажностью, длительным пребыванием на ногах, сквозняками. Проведено анкетирование 512 чел., осмотрено 126 чел. Группа старшеклассников и учителей средних школ г.Наровля Гомельской области вошли в седьмую группу. Было осмотрено 35 чел., проживающих на территории, пострадавшей от аварии на ЧАЭС, и подлежащих переселению в другие районы страны.

Проведенные анкетирование и обследование людей, в различных условиях внешней среды (по характеру производственной деятельности и месту жительства), позволяют отметить ряд закономерностей. Так, внешняя среда оказывает многоплановое и разнонаправленное влияние как на систему периферических артерий в целом, так и на ее подсистемы и отдельные элементы. Отмечено значительное количество

больных варикозной болезнью в группах работников, чей труд связан с производством изделий из бериллия и радиоактивностью. Аналогичная картина отмечена и при изучении распространения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в обследованных группах (первая — 0,29%; вторая — 2,6%; третья — 0; четвертая — 0,04%; пятая — 0,73%; шестая — 0,13%). Других связей производственных факторов и развития патологии периферических сосудов нами отмечено не было. В проведенных нами исследованиях не нашла подтверждения роль алиментарного фактора (жирная мясная пища) в этиологии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, что вероятно связано с адаптационными региональными возможностями коренного населения. Вместе с тем, способ обследования, анализируемый в настоящей главе, не позволяет обнаружить ранних и доклинических форм заболеваний артериального русла из-за относительно редкого обследования (один раз в год, во время профилактического осмотра). Для своевременного активного выявления «преатеро-склероза» оказалось необходимым создание постоянно действующей экспертной аналитической компьютерной системы.

2. Характеристика и диагностические возможности экспертной компьютерной системы

Созданная нами программа «Клиническая ангиология» включает систему опроса больного, результаты осмотра

его врачом, постановку диагноза, возможности его исправления, выписку из истории болезни, все необходимые лечебные и тактические рекомендации. На основе получаемой субъективной (от пациента) и объективной (от специалиста) информации программа моделирует процесс установления диагноза и, являясь «системой в системе», позволяет врачу любой специальности или медицинскому работнику со средним образованием в любой момент получить высококвалифицированную консультацию по вопросам патологии сосудов нижних конечностей. Таким образом, могут быть выявлены скрытые и ранние формы окклюзирующих поражений артерий. Программа адаптирована для 1ВМ-совмес-тимых компьютеров и предназначена для использования в условиях здравпункта предприятия, поликлиники, стационара, при обучении врачей и студентов (рис. 1).

С целью отработки диагностических возможностей компьютерной системы нами было проведено обследование 299 взрослых условно «здоровых», не обращавшихся ранее к сосудистому хирургу людей трудоспособного возраста. Опрос проводился путем непосредственной работы человека на мини-ЭВМ. Окончательный вариант программы позволил довести достоверность правильно установленного «компьютерного диагноза» до 64,4%.

ВОПРОСЫ К ПАЦИЕНТУ

| НЛЧЛ.'!С> I

1' И 1—и в»ТИ1П1ТII 1|1ЩГИ11Г|1|{

АиАММЕ|[КУ|ТАЕ: Г ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖАЛОБЫ:

л^ммеа» мокв!:

БОЛИ В НОГАХ

| БОЛИ ПО ХОДУ ВЕН*}

ПАРАСТКЗИИ

V '

| ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ | -

I 4-'

| ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА [ -

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ I

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ;

ВОПРОСЫ К ВРАЧУ

........... '

НАЛИЧИЕ АМПУТИРОВАННЫХ КОНЕЧНОСТЕЙ. УРОВЕНЬ И ПРИЧИНЫ АМПУТАЦИИ

I ИЗМЕНЕНИЕ ПИК ! А КОНЕЧНОС

ЕЕ}-

| НАРУШЕНИЕ ОВОЛОСЕНИЯ ШК | I НАЛИЧИЕ ОТЕКА |

КОЖНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ, ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ :

I ИЗМЕНЕНИЕ СО СТОРОНЫ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН }

пп!—...... | ^ "' " " '

I ДЕФОРМАЦИЯ, ОТЕЧНОСТЬ СУСТАВОВ |

1....... .........П ----

I ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ КОСТЕЙ ИЛИ МЬШЩ I | ОГРАНИЧЕНИЯ АКТИВНЫХ,^^ ПАССИВНЫ^ДЗДЖЕНИЯ

ИЗМЕНЕНИЕ КОЖНОЙ ТЕМПЕГЛТУГЫ Г

............

I БОЛЕЗНЕННОСГЬВН/К|

СИМПТОМЫ НОМАМИ, ЛАСЕГА I

{ ЬОЛИ В ОБЛАСТИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИК* |

X

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ПУЛЬСАЦИИ АРТЕРИЙ |

| ВЫПИСКА ИЗ

| - I » ВЫПИСКА из $

1 .ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ *

Рис. 1. Обобщенная схема последовательности диагностического

опроса

4. Механизмы управления состоянием периферических сосудов

В 56 экспериментах на собаках изучены механизмы управления состоянием периферических сосудов в условиях стрессовой ситуации в эксперименте. Оценивалось состояние кардио- и гемодинамики, фазовой структуры систолы и сократимости миокарда, микроциркуляции, гемостаза, основных нейро-гуморальных адаптационных систем на фоне ' действия шокогенного фактора — эмболии бифуркации аорты. Показана эффективность коррекции системных нарушений на фоне введения жидкостей (реополиглюкина и раствора Рингера), введения ингибиторов протеолиза, комплекса реополиглюкин-трентал-компламин-гепарин-гор-докс-витамин Е. Так, показатели силы, скорости, напряжения, развиваемые миокардом животных I-Б группы выгодно отличаются от аналогичных показателей контроля и I-A группы. Так, показатель интенсивности функционирования структур в этой группе в 1,12 раза выше, чем фоновый (р<0,05). Такую же тенденцию имеет и суммарный показатель «напряжение-время» за минуту. Инфузионная терапия способствовала положительной динамике электрокардиограммы.

Изучение кардио- и гемодинамических показателей при 6-часовой окклюзии в третьей серии экспериментов показало практически полную нормализацию нарушений, имевших место у контрольных животных. Сохранялась фазовая стру-

ктура систолы сердечного сокращения и сократимость миокарда Например, в группе Ш-Б к 12-му часу окклюзии в 1,22 раза увеличилась частота сердечных сокращений (р<0,05), возрос коэффициент потребления кислорода миокардом (на 35%; р<0,05), проявились значительные нарушения фазовой структуры систолы сердечного сокращения. «Коэффициент полезного действия», например, снизился по сравнению с фоном до 1,35 вились в снижении индексов 81е§е1-8оппепЬПск е1 УдоДО в 2,21 (р<0,001) и 1,35 (р>0,05) по сравнению с фоном.

На фоне проводимой коррекции происходит достоверное снижение концентрации адреналина в постишемическом периоде 6-часовой окклюзии — в 1,76 раза по сравнению с фоновыми данными (р<0,01), с предыдущим этапом — на 43% (р<0,01), с соответствующим контролем — в 2,41 раза (р<0,001).

Концентрация норадреналина была повышена на всех этапах наблюдения, превышая не только фоновые величины, но и показатели соответствующего контроля. Особенно высок его уровень в постишемическом периоде 12-часовой окклюзии (на 28,6% выше исходного (р<0,05) и на 186% превышает соответствующий контроль (р<0,05).

Активность адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) сохранялась высокой на протяжении всего периода наблюдений. Фоновые данные достоверно превышены у животных Ш-Б группы в ишемическом и постишемиче-

ском периодах. Концентрация кортизола сохранялась на существенно более низком уровне, чем в контрольной группе. Только в постишемическом периоде 6-часовой окклюзии этот показатель превышает фоновый в 1,67 раза (р<0,001).

Действенность аналогичного комплекса испытана в клинике у 86 больных острой артериальной непроходимостью. Выяснено, что повреждающее действие стресса, вызванного эмболией магистральной артерии конечности (у больных) или эмболией бифуркации аорты (в эксперименте) приводит к мощному и разноплановому дезинтегрирующему влиянию на управление сердечно-сосудистой системой, системой крови и на сосудистую стенку. Ведущее место в каскаде патологических реакций отводится нейро-гуморальным адаптационным системам. Это влияние может быть в значительной степени уменьшено за счет комплексной патогенетической терапии (рис. 2,3).

Например, на третьи сутки послеоперационного периода важнейшие показатели центральной гемодинамики (МОС, СИ, УО, У И) больных контрольной группы резко снижены по сравнению с нормой, а МОС и с показателем предыдущего этапа. Этот показатель в 1Б группе больных в 1,8 раза выше, чем в контроле и в 1,2 раза выше, чем в первые сутки после операции.

11111 АМИН 1

»

П ОПО ИМ ПОкИП ■ 101М()К'(

»

(

Г"

эмболическая | окклюзия I

ацидоз в | | уменьшение зоне ишемии | I ОЦК конечностей^ -,-

ГТ|аруюеи»е I | I стабильности I | { клеточных | мембран

X

|активация < I адаптационных | I систем |

I I ; «

активации перекисиого окисления липндов

| спазм артериол, | | дилятация веиул, : I А-В шунтирование, | {обеднение капил- I I лярного русла !

уменьшение венозного возврата крови к сердцу

И

1

»

Г

Л'ОШЛ'ИДОЛ

им III V.I КОММ.1 \\II1H 111|\|'||||

<

»

росг гром-богениого потенциала крови

интоксинация

»«"вивм»

их,'ч!:яу'>ш *" »та 1 ^^^

[нация 2 1 не,с

сосудистая ] недостаточность{

синдром :

две

перенапряжение} адаптационных I ! систем |

Рис. 2. Коррекция системных нарушений, возникающие в ишемическом периоде эмбологенной артериальной непроходимости

На фоне терапии, направленной на снижение стрессового влияния, повысился ударный объем и ударный индекс в 1,5 и 1,7 раза. Показатель общего периферического сопротивления снизился на 37%.

Примечание:« + » — направление действия лечебного фактора; _« *» — направление патологических реакций.

nilTVMIHII

»

I

мозаичное включение"

; дальнейшая i активация . -J псрскисного j окисления I липидов

iroilll'll.io.l

»

Ш

ТйяТЦщЩЩ

I ---

II

устранение|

экстраваза- | ция жидкое-1 __ ти и белка Г~

J :........

спазм артсриол, j дилятация венул, I А-В шунтирование, "Pooling"

Í "сладж-синдром" г— тромбоз арте-I |^РИ0Л " ве|,Ул

| операци-] i онная I i травма |

активация < адаптационных j систем I

I <>J¿H>k4

j дальнейшее I еннжение ОЦК i и венозного | возврата крови

тромбоэмболия легочной артерии

потеря способности к адаптации

í I

тромоотн-

ческаи

реокк.иозия

острая легочная недосга- i точность ]

острая почечная едостаточ-н ость

осграя сердечно- • сосудисгая недостаточность ¡

Рис. 3. Коррекция системных нарушений, возникающих в постишемическом периоде эмбогенной артериальной непроходимости

В послеоперационном периоде уровень адреналина в I-A группе превышает норму постоянно. Показатель норадрена-лина уже начиная с 1 суток в этой группе быстро нормализу-

Примечание: « 4-» — направление действия лечебного фактора; _«» — направление патологических реакций.

ется. У больных 1-Б группы на фоне проводимого лечения концентрация адреналина в 1, 3, и 7-е сутки не отличается от нормальных и значительно ниже чем в соответствующем контроле. Концентрация норадреналина в эти же сроки была близка к показателям I-A группы и не отличалась от нормальных показателей. При этом коэффициент, отражающий взаимоотношения гормона и медиатора в 1-Б группе больных был ближе к физиологически выгодным отношениям.

У 28 больных с нарушениями сердечного ритма (полная поперечная блокада сердца и синдром слабости синусового узла) изучено влияние неэффективной работы сердца на сосудистый тонус и коррекция этих нарушений программируемой электрокардиостимуляцией. Исследовано состояние центральной и периферической гемодинамики. Показано, что брадиаритмия приводит к уменьшению скорости кровотока в магистральных артериях конечностей и к дилята-ции артерий.

До операции у больных Н-Б группы было отмечено, что показатели минутной работы сердца и объем циркулирующей крови (ОЦК) близки к нормальным величинам. Первый показатель был равен 4,9 ± 0,4 кг/мин х м2, второй — 4,5 ± 0,3 л. Скорость кровотока в малом и большом круге кровообращении были снижены (до 6,0 ± 0,6 и 17,6 ± 1,4 с). Коэффициент эффективности циркуляции также был ниже нормы (1,2 ± 0,07 ЕД). Показатели ударной работы сердца и

объем циркулирующей крови в легких имели тенденцию к превышению нормальных величин. У больных 1У-А группы отклонения от нормы были аналогичными.

Методом ультразвукового сканирования диаметр артерий и вен и скорость кровотока в них при частоте сердечных сокращений менее 45 в минуту установить не удавалось. При ритме 45-48 ударов в минуту у большинства больных линейная скорость кровотока по сонным и бедренным артериям была заметно ниже нормальных значений (в 2-3 раза), что сопровождалось и дилятацией названных сосудов с увеличением их диаметра на 1,0-1,5 см и более. Электрокардиостимуляция приводит к восстановлению нормальных показателей регионарной и периферической гемодинамики.

5. Экспериментальное обоснование и клиническая эффективность методик лечения патологии артерий

В 30 экспериментах на мышах изучена возможность маг-нитолазерного облучения артериальных сосудов. Управляющее действие местного низкоинтенсивного лазерного излучения, влияя на систему крови в целом, ускоряет начало заживления поврежденного участка сосуда, улучшает микроциркуляцию в зоне облучения и перифокальной зоне. Регистрировались также начительно выраженные отрицательные проявления лазерного воздействия, заключавшиеся в образовании лазерных тромбов.

При изучении эффективности лечения 87 больных с диа-

бетическими ангиопатиями (III-A группа), 4 — с «дисталь-ной гангреной» (Ш-Б группа), 3 — с болезнью Рейно (III-B группа) и 25 больных с облитерируюгцими заболеваниями артерий (IV группа) показано, что ранним признаком регионарных гемодинамических нарушений при диабетической ангиопатии является регионарная артериальная гипер-тензия. Повышение систолического давления на периферических артериях может свидетельствовать о возросшем сопротивлении кровотоку со стороны микроциркуляторного русла. Регионарная гипертензия, играя вначале компенсаторную роль, через некоторое время приводит к развитию ишемии тканей за счет формирования шунтирующего кровотока и обеднения капиллярного русла. Такое проявление микроангиопатии представляется прогностически неблагоприятным и угрожающим серьезными осложнениями. Это состояние требует специального профилактического лечения, направленного на коррекцию нарушений микроциркуляции. Эффективными методами профилактики развития диабетической ангиопатии служат индуцированный гемолиз, магнитолазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови. У больных с трофическими нарушениями, а также у больных с «дистальной гангреной» и болезнью Рейно оказалось эффективным сочетание индуцированного гемолиза и местного магнитолазерного лечения. Клиническая эффективность влияния этих методик подтверждена исследованиями морфоэритрограммы, иммунного статуса и

электронного парамагнитного резонанса.

По нашему мнению, развитие «дистальной гангрены» и болезни Рейно связано с повреждающим действием «стресс-гормонов», прежде всего катехоламинов (Меерсон Ф.З., 1984; ОгеепЬа1§Ь II.М., 1984) и аутоиммунным процессом. Наибольшее дестабилизирующее влияние оказывается на ткани, подвергшиеся ранее переохлаждению или травме, и на клетки крови. Нарушается энергетическая стабильность мембран форменных элементов, что приводит к адгезии форменных элементов и формированию микротромбов. Естественно, этот процесс наиболее интенсивно протекает в поврежденных микрососудах.

Как известно, медикаментозная терапия и профилактика развития дистальной гангрены неэффективна. Назначение добутамина, ницергола, нитропруссида натрия, тринитрина или кортикоидов не препятствовало развитию некроза дис-тальных отделов нижних конечностей (Мипог А. е1 а1., 1982).

Применение индуцированного гемолиза приводит к полному разрушению нестабильных форменных элементов, разрушению «монетных столбиков», высвобождению вазо-активных веществ. Лазерное облучение в ИК-диапазоне спектра позволяет добиться лизиса уже сформированных микротромбов, способствует выделению вазоактивных веществ с последующим улучшением микроциркуляции, выражающемся в улучшении реологических свойств крови и

сосудорасширяющих эффектах.

Последовательность регрессии симптомов: стихание боли — уменьшение отека — уменьшение цианоза, говорит о первичном воздействии лечения на артериальное русло (восстановление артериального кровотока), зону микроциркуляции (снятие «pooling»), венулярное звено (уменьшение отека), и свидетельствует в пользу воспалительного характера процесса.

Отдаленные результаты проведенного лечения были неодинаковыми. Так, в группе больных диабетическими ан-гиопатиями без признаков диабетической стопы отмечался стойкий терапевтический эффект в течение 2-3-х лет наблюдения. Как правило, этим больным при последующих госпитализациях мы повторно проводили лечение индуцированным гемолизом. Все больные с клиническими проявлениями диабетической стопы в течение ближайшего года были повторно госпитализированы с ухудшением, 2 больным были произведены ампутации конечностей по поводу диабетической гангрены стопы. Больные с «дистальной гангреной» и болезнью Рейно не имели рецидива обострения заболевания. Максимальный срок наблюдения — 8 лет.

В IV-B группе больных мы имели дело с уже необратимыми изменениями в артериях конечностей. Вместе с тем следует учитывать неплохой клинический эффект терапии с использованием метода индуцированного гемолиза, доступность, простоту и дешевизну его выполнения. За восьми-

летний период его применения практически ни у кого из больных артериальной патологией (более 400 человек, находившихся на лечении в клинической больнице ЦМСЧ-119) не отмечено осложнений, аллергических или побочных реакций. Кроме того, при анализе изменений количества парамагнитных центров свободных радикалов, церуло-плазмина, трансферрина и метгемоглобина было установлено, что лазерное облучение крови влияет на изменение содержания свободных радикалов (уменьшается в 1,6 раза) и метгемоглобина (увеличивается в 1,9 раза). Индуцированный гемолиз крови существенно изменяет содержание парамагнитного церулоплазмина (увеличивает в 4,6 раза), не столь значительно изменяет количество метгемоглобина (увеличивает в 2,4 раза) и почти не влияет на содержание свободных радикалов (имеется тенденция к уменьшению) и трансферрина.

По нашему мнению, механизм влияния индуцированного гемолиза, ультрафиолетового или магнитолазерного облучения крови связан с повреждающим или дестабилизирующим действием этих факторов на мембраны эритроцитов. При этом в первую очередь разрушались те клетки, мембраны которых имели наименьшие энергетические возможности и были поэтому нестабильными. С разрушением «больных и старых» клеток происходит стимуляция гемопоэза, возрастает относительное число эритроцитов с большими деформационными способностями, увеличивается текучесть кро-

ви, снижается ишемия тканей.

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИЙ

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИЙ

"СТРЕСС" ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ И

СЕРДЦА ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

больные 1-А. и 1-Б групп

животные первого цикла :экспериментов

больные первая - седьмая группы Н-А и Ц-Б обследованного

групп контингента

| диабетическая 1 ангиопатия

больные Ш-А группы

"дистальная" гангрена

больные Ш-Б группы

неспецифический аорто-артериит

больные ГУ-А группы

облитерирую-щнй эндарте-риит

больные lV.fi группы

облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

больные 1У-А группы

Рис. 4. Системный подход к облитерирующему атеросклерозу

сосудов нижних конечностей. Элементы патологических состояний артериальной системы, представленные в работе

Схема системного подхода к облитерирующему атеросклерозу сосудов нижних конечностей с представленными в работе элементами патологических состояний артериальной системы и управление ими представлены На рис. 4 и 5.

коми ккчн.т "ил I (II о НС1 пчсскан ирашш

• ).Н'М|М1К'У|) III»

г ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ? ! ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИЙ {

■ ЗАБОЛЕВАНИЯ " ! СЕРДЦА

"СТРЕСС

Больные 1-А и 1-Е

| групп

Животные

первого цикла экспериментов

¡"диабетическая I I амшонатия ;

: Колыпле Ш-А ! к группы !

11п:1у|(н1и)н^1(т ¿11 ы 111 е > I > и 11

Г "Дисталышя"

гангрена

Больные"

111-Ь группы

: ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ : ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИЙ <

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ и ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

-I

Г

Первая - седьмая группы | обследованного | контингента |

>;ф<)гкро1?м

Нсспсцифнчес- ] кий аортоарте-рипг

- Больные! ■ 1\-\ |р\ПММ

} Облит ернруто- | | ший эндартс- I ! риит •

^ Больные | 1\-Ь | группы

II........

I Облитерируюший атеросклероз сосудов! I нижних конечностей |

^Больные 1У-А группы"|-

Рис. 5. Управление патологическими состояниями артериальной системы

ВЫВОДЫ

1. В развитии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей присутствует воспалительная стадия заболевания. Важнейшими патофизиологическими механизмами управления ею, приводящими к повреждению стенки сосуда, являются реализаторы стрессорной реакции и патологически редкий сердечный ритм.

2. Стрессорная реакция может быть купирована комплексной патогенетической терапией. Патологически редкий сердечный ритм приводит к замедлению тока крови и диля-тации артерий. Эти изменения купируются электрокардиостимуляцией.

3. «Предатеросклеротическими состояниями» для облитерирующего атеросклероза являются ангиопатии (диабетическая, «дистальная гангрена») и воспалительные заболевания сосудов (аортоартериит, эндартериит). Одним из самых ранних признаков диабетической ангиопатии нижних конечностей является регионарная артериальная гипертензия.

4. Среди изученных нами производственных факторов отмечена корреляция патологии артериальной системы нижних конечностей с участием рабочих в производстве изделий из бериллия.

5. Использование компьютерной аналитической системы при проведении профилактических осмотров (в сочетании с данными анкетирования и ультразвуковой допплерографии) позволяют выявить ранние и доклинические формы обли-

терирующих заболеваний артерий нижних конечностей и оптимизировать лечебные мероприятия.

6. В комплексе лечебных мероприятий при ангиопатиях с целью профилактики атеросклероза важное место занимают экстракорпоральные методы лечения (индуцированный гемолиз, ультрафиолетовое облучение крови, магнитолазер-ная терапия).

7. Местное подведение низкоинтенсивного лазерного излучения, влияя на систему крови в целом, ускоряет начало заживления поврежденного участка сосуда, улучшает микроциркуляцию в зоне облучения и перифокальной зоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном подходе к диагностике и лечению больных с облитерирующими заболеваниями артерий и ангио-патиями нижних конечностей следует учитывать возможность воспалительной стадии заболевания.

2. Экспертная аналитическая компьютерная система способна оказать квалифицированную помощь в установлении диагноза и назначении лечения при заболеваниях сосудов нижних конечностей и может быть успешно использована в лечебно-диагностических мероприятиях как в условиях стационара или поликлиники, так и здравпункта промышленного предприятия.

3. План обследования больных сахарным диабетом должен включать ультразвуковую допплерографию. При

повышении индекса РСД на артериях стопы необходимо проводить профилактическое лечение макроангиопатии.

4. Лечение «предатеросклеротических состояний» и ранних форм облитерирующих заболеваний артерий должно включать экстракорпоральные методы воздействия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнение влияния различных инфузионных сред на кардиои гемодинамику при острой артериальной непроходимости в эксперименте (Истомин Н.П., Кузнецов H.A.).// Острая патология магистральных сосудов: Тез. докл. Все-союзн. научн. конф. - Киев, 1983. - С.41-42.

2. Функция почек при экспериментальной окклюзии терминального отдела аорты (Истомин Н.П., Розумный А.П.).// Острая патология магистральных сосудов: Тез. докл. Все-союзн. научн. конф. - Киев, 1983. - С.43-45.

3.Влияние вида инфузионной терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при острой окклюзии терминального отдела аорты. (Истомин Н.П., Кузнецов H.A.). -М., Деп. в ВНИИМИ МРЖ, N 1129. - 1983. - 16 С.

4. Лечение больных с острой эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей, сопровождающейся тяжелой ишемией тканей (Истомин Н.П., Серга-чева Т.В.). //Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов: Тез. докл. Всесоюзн. съезда. - Минск, 1985. - С. 118119.

5. Функциональные и морфологические измения почек при острой эмбологенной артериальной окклюзии артерий конечностей (Истомин Н.П., Мишнев О.Д.). // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1987. - N2. -С.169-171.

6. Изменения системной микроциркуляции при различных способах лечения больных острой эмбологенной артериальной непроходимостью. (Истомин Н.П., Рябова С.С.). //

Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окк-люзиями артерий конечностей: Тез. докл. - Рязань, 1987. — С.118-119.

7. Влияние программируемой электрокардиостимуляции на состояние центральной и периферической гемодинамики. (Истомин Н.П., Кириенко А.И.). // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Алма-Ата, 1987. - С.291-292.

8. Коррекция нарушений, возникающих в системе микроциркуляции при эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. (Истомин Н.П., Рябова С.С.). // Кардиология, 1988. - N2. - С.92-95.

9. Состояние основных адаптационных систем и гемодинамики как показателей эффективности лечения эмбологен-ной артериальной непроходимости. (Истомин Н.П., Сергеева К.А.). // Кровообращение, 1988.- N1.-C.25-29.

10. Системные нарушения при эмбологенной артериальной непроходимости в эксперименте. (Истомин Н.П.). // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Ереван, 1988. - С.60-61.

11. Некоторые вопросы патогенеза и принципы консервативного лечения больных с острыми нарушениями артериального кровообращения в конечностях. (Истомин Н.П., Кошкин В.Н.). // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Ереван, 1988. - С.71-72.

12. Взаимосвязь центральной и периферической гемодинамики на фоне программируемой электрокардиостимуляции. (Истомин Н.П., Лесакова Е.В.). //Научные достижения в практическую работу. - М., 1989. - Вып.4. - С.127-129.

13. Выбор оптимальной программы мультипрограмми-руемого электрокардиостимулятора. (Истомин Н.П., Лесакова Е.З.). //Научные достижения в практическую работу. М„ 1989. - Вып.4. - С. 129-134.

14. Клинический анализ эффективности метода индуцированного гемолиза у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. (Колесник Н.К., Козаковская Г.Г.). //Научные достижения в практическую работу. - М., 1989. - Вып.4. - С.155-157.

15.Морфологическое обоснование эффективного использования магнитолазерной терапии в лечении гнойных ран. (Истомин Н.П., Елисеенко В.И.). // Лазеры и медицина: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. -Ташкент, 1990.-С.84-85.

16. Индивидуальный подбор программы однокамерных электрокардиостимуляторов. (Истомин Н.П., Лесакова Е.В.). // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990. - N4. - С.57-59

17. Лазерная терапия и индуцированный гемолиз в профилактике развития «дистальной гангрены». (Истомин Н.П., Колесник Н.К., Носов A.A.). // Научные достижения в практическую работу. - М., 1991. - Вып.5. - С.90-93.

18. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных острым тромбофлебитом большой подкожной вены бедра. (Истомин Н.П., Ванцян П.Э., Масленников М.Ф.). // Научные достижения в практическую работу.-М., 1991. - Вып.5. - С.93-95.

19. Состояние периферического сосудистого русла у персонала, занятого производством изделий из бериллия. (Истомин Н.П., Масленников М.Ф., Малеванная Н.Б.). // Научные достижения в практическую работу. - М., 1991. -Вып.5. - С.95-98.

20. Система выявления патологии сосудов конечностей. (Истомин Н.П., Лиховайдо В.В., Малеванная Н.Б.). // V Все-союз. конф.: Тез. докл. - Красногорск, 1991. - С.80-81.

21. Применение низкоэнергетического лазера в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. (Истомин Н.П., Носков A.A.). //Советско-Американский семинар по методам сердечно-сосудистой хирургии: Тез. докл. - М., 1990. - С.30-34.

22. Организация амбулаторного обследования работников промышленных предприятий. (Истомин Н.П., Алонов С.Г.). // Научные достижения в практическую работу. - М., 1992. - Вып.6. - С.29-33.

23. Воспаление как стадия развития атеросклеротиче-ского поражения периферических сосудов. (Истомин Н.П., Рязанова Т.Г.). // Научные достижения в практическую работу. - М„ 1992. - Вып.6. - С. 172-175.

24. Преморбитные признаки «диабетической стопы» и

профилактика ее развития. (Истомин Н.П., Илатовская Р.Г. Петрейкова Н.И.). // Симпозиум по клинике, диагностике и лечению патологических состояний при экстремальных воздействиях: Тез. докл. - М., 1993. - С.42-45.

25.Состояние периферических артерий у больных сахарным диабетом. (Истомин Н.П., Колесник Н.К., Илатовская Р.Г.). // Научные достижения в практическую работу. - М., 1992. - Вып.6. - С. 175-177.

26. Экологические и производственные факторы развития патологии периферических сосудов. (Истомин Н.П., Ванцян П.Э., Рязанова Т.Г.). // Научные достижения в практическую работу. - М„ 1994. - Вып.7. - С.69-74.

27. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. (Истомин Н.П., Илатовская Р.Г., Бронников И.Ю.). // Научные достижения в практическую работу. - М., 1994. - Вып.7. - С.74-79.

28. Экологические аспекты патологии периферических сосудов. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 1994. - N2. - С.64—67.

30. Экологические аспекты развития патологии периферических сосудов. - М.: ШАР, 1996. - 110 С.

31. Способ лечения острой непроходимости магистральных артерий конечностей (СССР). (Истомин Н.П., Ильин В.Н., Родионов C.B., Мишнев О.Д.). // A.c. 1533694 СССР, МКИ А 061/19. -4 С.

Методические рекомендации и учебно-методические разработки

1. Коррекция ишемических и постишемических расстройств у больных острой артериальной непроходимостью / Под ред. В.С.Савельева. (Истомин Н.П., Ильин В.Н., Родионов C.B., Степанов Н.В., Сергеева H.A.). - М.: Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985. - 12 С.

2. Имплантируемые мультипрограммные электрокардиостимуляторы (ЭКС-500; РЭКС-2203) / Под ред. В.С.Савельева. (Яблоков Е.Г., Колпаков Е.В., Истомин Н.П., Ху-бутия М.Ш., Кириенко А.И., Чачикян J1.P.). - М.: Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985. - 12 С.

3. Хронические заболевания артерий (учебно-методичес-

кая разработка для курсантов): Утв. 3 ГУ МЗ СССР. - М., 1988. -2 С.

4. Хронические заболевания вен (учебно-методическая разработка для курсантов): Утв. 3 ГУ МЗ СССР. - М., 1988. -ЗС.

5. Острая артериальная непроходимость (учебно-методическая разработка для курсантов): Утв. 3 ГУ МЗ СССР. - М., 1988.-2 С.

6. Острые венозные тромбозы (учебно-методическая разработка для курсантов): Утв. 3 ГУ МЗ СССР. - М., 1988. - 5 С.

7. Активное выявление больных с патологией перифери-ческихсосудов / Под ред. Н.П.Истомина. - М.: Методические рекомендации Главного Управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и МП РФ, 1996. - 19 С. (Принято к печати).