автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рациональное управление лечебно-диагностическим процессом при остеоартрозе

На правах рукописи

РАЦИОНАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна;

кандидат медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится 23 декабря 2005 года в 1700 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета

Автореферат разослан «_» ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федорков Е.Д.

2Q06-4 22524/$ 2-7Щ

I ОБП1АЯ ХАРАКТЕРИСТИК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Патология костно-мышечной системы стоит в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье и качество жизни отдельных индивидуумов и их семей. Кроме того, патология опорно-двигательного аппарата является одной из основных причин временной утраты трудоспособности и ранней инвалидности (Эрдес Ш.Ф. и соавт., 2004). Ревматические заболевания ложатся тяжелым социальным и экономическим бременем на общество. В течение последних десятилетий затраты на медицинскую помощь значительно возросли по всему миру. Расходы на здравоохранение практически во всех странах растут быстрее, чем расходы в других секторах экономики.

Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% - старше 75 лет. Остеоартроз является самым частым показанием для эндопротезирования суставов и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца (Brandt K.D. et al., 2003).

В настоящее время актуальной проблемой современной ревматологии является изучение эпидемиологии основных ревматических заболеваний в разных регионах РФ для разработки экономически обоснованной программы ранней диагностики и профилактики заболеваний костно-мышечной системы. Рационализация диагностического поиска и дифференцированного выбора оптимальной терапии при остеоартрозе в зависимости от социально-демографических показателей и факторов риска позволит снизить социально-экономическую нагрузку на общество в связи с ревматическими заболеваниями. Многие факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование остеоартроза, имеют качественные оценки, что требует применения для их анализа многомерных статистических методов обработки информации с использованием компьютерных технологий.

Актуальность темы диссертации определяется необходимостью изучения эпидемиологии остеоартроза в Воронежской области и проведения системного анализа диагностических и лечебных мероприятий у больных ОА для повышения качества жизни при данном заболевании.

Работа выполнена в соответствии с Национальной программой «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» и одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета (ВГТУ) «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования

Целью диссертационного исследования является рационализация управления лечебно-диагностическим процессом при остеоартрозе и повышение качества жизни пациентов при данном заболевании.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) провести анализ эпидемиологии суставной патологии в Воронежской области;

2) изучить особенности клинического течения остеоартроза и построить прогностические модели;

3) оценить клиническую эффективность терапии остеоартроза внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты (ГЛК) и выявить основные факторы, влияющие на исход терапии;

4) провести системный анализ лечебно-диагностического процесса при остеоартрозе для повышения качества жизни больных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

Основные результаты диссертации, имеющие научную новизну, состоят в следующем:

1) анализ эпидемиологии суставной патологии, позволяющий определить стратегию лечебно-диагностического поиска в конкретной эпидемиологической ситуации;

2) прогностические модели клинического течения остеоартроза, позволяющие оценивать прогрессирование остеоартроза и определять тактику лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании;

3) моделирование диагностического поиска при суставной патологии, позволяющее оптимизировать выявление остеоартроза на ранних стадиях заболевания;

4) системный анализ эффективности терапии у больных остеоартрозом, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни больных.

Практическая значимость результатов исследования

В работе показаны основные алгоритмы диагностического поиска у больных с суставной патологией с учетом основных факторов риска остеоартроза в зависимости от эпидемиологической ситуации в регионе. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность внутрисуставного введения ГЛК у больных остеоартрозом. На основе прогностических моделей клинического течения деформирующего остеоартроза с применением в лечебном комплексе ГЛК проводится прогнозирование исхода терапии с учетом неоднородности характеристик

лечебного процесса терапии и исходных социально-демографических и клинических характеристик пациента.

Внедрение. Результаты исследования апробированы в ревматологическом отделении областной клинической больницы № 1 и Воронежского областного ревматологического центра, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Построенные модели и алгоритмы терапии остеоартроза внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет ранней диагностики остеоартроза и повышения эффективности терапии данного заболевания.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на: III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний» (2003), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), X и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2005), Европейском ревматологическом конгрессе (Вена, 2005), V Северо-западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 11 печатных работах. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем изучена клиническая эффективность терапии суставной патологии [1,5], проведен анализ эпидемиологии суставной патологии [6,8,10], исследованы особенности распространенности симптомов остеоартроза [2,3,4,7,9].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 226 наименований, приложения, изложена на 141 странице, содержит 39 таблиц и 26 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов исследования.

В первой главе анализируется эпидемиология суставной патологии в РФ и за рубежом, показано современное состояние проблемы диагностики и лечения остеоартроза, возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии при данном заболевании. Рассматривается роль конституциональных, социально-демографических и физических факторов в этиопатогенезе остеоартроза.

Во второй главе представлена клиническая и социально-демографическая характеристика исследуемого контингента. Диссертационная работа выполнена в 2004-2005 г.г. в рамках национальной программы «Социальная значимость и экономические последствия РЗ». Исследование проводилось в 3 этапа (рис. 1).

1 этап - скринирующий, его цель - выявление в популяционной выборке лиц с артралгиями и припуханием суставов.

2 этап - диагностический, его цель - верификация суставной патологии клинико-инструментальными и диагностическими методами и проведение системного анализа особенностей клинического течения остеоартроза.

3 этап - лечебно-профилактический, его цель - системный анализ комплексной терапии остеоартроза с включением внутрисуставной терапии ГЛК.

На первом этапе с помощью скринирующей анкеты было обследовано 3977 человек (1365 мужчин и 2612 женщин) - жителей г. Лиски Воронежской области в возрасте от 18 до 90 лет (средний возраст 49,3±0,29 года) и 3403 жителя села (1550 мужчин и 1853 женщины) в возрасте 18 от до 90 лет (средний возраст 47,8±0,32 года), проживающих в Лискинском районе, для выявления лиц с суставной патологией.

Анализ эпидемиологии артралгий

В общей группе обследованных лиц жалобы на боли в суставах предъявляли 2615 человек (35,43%), 666 мужчин (25,35%) и 1952 женщины (74,65%). При этом наибольшее число жалоб приходится на возрастные группы от 61-70 лет (9,42%) и 71-80 лет (9,43%). Болевой синдром также достоверно зависел от пола обследованных лиц и в целом был более характерен для женщин, чем для мужчин (F=355,33, р<0,00001).

В табл. 1 представлена характеристика жителей Лискинского района в зависимости от времени возникновения болевого синдрома. Боли были раньше и беспокоят периодически или постоянно последний год 2066 человек (27,99%), возникли и беспокоят последний год 549 человек (7,44%). Итак, болевой синдром в суставах был характерен для 2615 опрошенных нами лиц (35,43%).

Таблица 1

Характеристика болевого синдрома у жителей Лискинского района_

Характеристика Группы

Мужчины, п=2915 Женщины, п=4465 ВСЕГО, п=7380

Абс. % Абс. Абс. Абс. %

I. Было, но последний год не беспокоит (Б) 187 2,53 320 4,34 507 6,87

2. Было раньше и беспокоит периодически или постоянно последний год (В) 486 6,59 1580 21,41 2066 27,99

3. Возникло и беспокоит последний год (Г) 177 2,39 372 5,04 549 7,44

4. Никогда не было (А) 2065 27,98 2193 29,72 4258 57,69

*

Распространенность ОА среди жителей Лискинского района с учетом общего числа лиц с жалобами на артралгии (п=2615) и общей численностью анкетированных субъектов (п=7380) составила 11,25%, что превышает официальные данные по Лискинскому району на 3,08%, по РФ - на 4,82%.

Анализ эпидемиологии припухания суставов

Как следует из табл. 2, жалобы на припухание суставов (ответы В и Г) предъявлял 1381 анкетируемый житель города и села (18,71%). Среди женщин данная жалоба встречалась в 4 раза чаще, чем среди мужчин. Наибольшее число жалоб было характерно для возрастной группы 61-70 лет и 71-80 лет, данная закономерность не зависела от пола испытуемого. Припухание было раньше и беспокоит периодически или постоянно последний год 1090 человек (14,77%), возникло и беспокоит последний год 291 человека (3,94%).

Представленные результаты исследования показывают, как это и ожидалось, что масштаб проблемы патологии суставов в Воронежской области весьма велик. На боли в суставах, в первую очередь коленных и тазобедренных, в течение жизни или в момент опроса жаловались 35,43% опрошенных, а припухание в области суставов отмечали 18,71%. Скринирующая анкета и вопросы были составлены таким образом, чтобы они обладали высокой чувствительностью при низкой специфичности для максимального выявления лиц с суставными жалобами.

Анализ эпидемиологии суставной патологии среди жителей Воронежской области позволил определить основные направления для диагностического поиска: диагноз остеоартроза был установлен у 31,75 % больных с артралгиями, диагноз РА - у 2,75 % обследованных лиц с жалобами на припухание суставов.

Таблица 2

Характеристика припухания суставов у жителей Лискинского района

Характеристика Группы

Мужчины, п=2915 Женщины, 11=4465 ВСЕГО, п=7380

Абс. % Абс. Абс. Абс. %

1. Было, но последний год не беспокоит (Б) 149 2,02 294 3,98 443 6,00

2. Было раньше и беспокоит периодически или постоянно последний год (В) 206 2,79 884 11,98 1090 14,77

3. Возникло и беспокоит последний год (Г) 69 0,93 222 3,01 291 3,94

4. Никогда не было (А) 2491 33,75 3065 41,53 5556 75,28

Распространенность РА среди жителей Лискинского района с учетом общего числа лиц с жалобами на припухание суставов (п= 1381) и общей численностью анкетированных субъектов (п=7380) составила 0,51%, что

существенно ниже официальных данных по Лискинскому району - на 2,51 % и сопоставимо в целом с данными по РФ. В связи с этим можно предположить гипердиагностику РА в Лискинском районе.

В третьей главе проведено исследование особенностей клинического течения остеоартроза с использованием многомерного статистического анализа. С помощью корреляционного анализа были выявлены наиболее значимые корреляционные связи между экзогенными и эндогенными факторами риска остеоартроза и особенностями клинического течения заболевания. Дисперсионный анализ позволил выделить факторы риска остеоартроза, социально-демографические характеристики больных, наиболее тесно связанные с клиническим течением остеоартроза. К ним были отнесены пол, возраст, образование, избыточная масса тела, наличие травм в анамнезе, тяжелая механическая нагрузка, плоскостопие, сахарный диабет типа 2 и климактерический период у женщин.

После того как с помощью корреляционного и дисперсионного анализа выявлено наличие статистически значимых связей между переменными и оценена степень их тесноты, проведено математическое описание зависимостей клинического течения остеоартроза от экзо- и эндогенных факторов риска с использованием регрессионного анализа. В результате регрессионного анализа установлены статистические зависимости средних значений показателей клинического течения остеоартроза от факторов риска и социально-демографических характеристик пациента. В результате проведения анализа с помощью пошаговой множественной регрессии произведено уменьшение количества независимых переменных. Построены модели, содержащие меньше переменных по сравнению с исходным множеством, имеющие лучшие статистические характеристики и позволяющие предсказывать поведение соматических факторов в зависимости от психологических переменных.

В табл. 3 представлены параметры модели длительности боли в суставах за последний месяц. Величина R-квадрат равна 71,48 %, скорректированная относительно степеней свободы величина R-квадрат равна 68,29 %. Стандартная ошибка равна 3,43958, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Средняя абсолютная ошибка, представляющая собой среднюю величину остатков, составляет 1,94835. Статистика Дурбина-Уотсона (Durbin-Watson) равна 1,41164.

Таблица 3

Параметры прогностической модели длительности боли в суставах _за последний месяц_

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат Ркр Уровень значимости

Модель 385,641 И 35,0583 2,96 0,0331

Ошибка 153,799 13 11,8307

Итого (коррект.) 24

Таким образом, построенная модель (рис. 2) является статистически значимой на 95% доверительном уровне и имеет вид:

Длительность боли в суставах за последний месяц = 11,4178 + 5,81966 * Крепитация - 0,428056 * Длительность остеоартроза - 2,23149 * Эрозии + 0,140783 * ИМТ + 2,51725 * Число обострений остеоартроза - 4,02723 * Ограничение подвижности - 0,733322 * Остеофиты + 0,152778 * Пол -0,0118111 * СОЭ - 1,19328 * Сужение суст. щели - 0,1121184 * Возраст

28

24

20

16

12

8

Рис. 2. Модель длительности боли в суставах за последний месяц (по оси

абсцисс - предсказания, по оси ординат - наблюдения) С применением логистического регрессионного анализа построены модели, предсказывающие правильность диагностики остеоартроза коленных и тазобедренных суставов с вероятностью 99 %. Использование их в клинической практике врача-ревматолога способствует верификации диагноза остеоартроза с локализацией поражения в коленном и тазобедренном суставах. Мы проводили моделирование диагностического процесса для 2 наиболее значимых в клиническом и медико-социальном аспекте форм остеоартроза -коксартроза и гонартроза. Известно, что для диагностики остеоартроза используются традиционно клинические и рентгенологические критерии, однако для повышения эффективности диагностики необходимо проведение моделирования диагностического процесса, учитывающего различные сочетания этих признаков, встречающееся в практике врача-ревматолога.

Таблица 4

Параметры прогностической модели диагноза коксартроза_

Параметры Оценка коэффициента Стандартная ошибка Хг-квадрат Уровень значимости

Константа 5,59909 4,51452

СОЭ 0,248915 0,151413 8,61929 0,0033

Сужение суставной щели -5,12987 2,84938 1,02015 0,3125

Остеофиты -7,79064 2,7818 13,6522 0,0002

Болевой синдром -7,92982 2,81784 13,0125 0,0003

Построим прогностическую модель вероятности достоверного диагноза коксартроза (рис. 3).

Данная модель должна описывать вероятность правильной диагностики остеоартроза тазобедренного сустава (1 - у больного имеется достоверный диагноз остеоартроза, 0 - диагноз коксартроза маловероятен).

Рис. 3. Оценка вероятности постановки достоверного диагноза остеоартроза (по оси абсцисс - параметр eta, по оси ординат - вероятность достоверного диагноза коксартроза)

В качестве дихотомической переменной изберем диагноз остеоартроза (коксартроза), категориальные переменные - наличие у больного болевого синдрома в тазобедренном суставе (Х4), остеофиты головки бедренной кости (ХЗ) и сужение суставной щели тазобедренного сустава (Х2), при этом числовая переменная - СОЭ (XI). Как следует из табл. 4, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(l+exp (eta)), где Prob (event) - вероятность достоверного диагноза остеоартроза, eta=5,5909 + 0,248915* XI - 5,12987 * Х2=1 - 7,79064 * Х3=1 - 7,92982 * Х4=1 (рис. 3). Таким образом, как следует из табл. 4, построенная модель описывает зависимость правильной постановки диагноза коксартроза от 4 независимых переменных, 3 из которых являются категориальными, с вероятностью 99,99%.

В четвертой главе рассматривается моделирование лечебно-диагностических мероприятий у больных остеоартрозом. Изучена возможность оптимизации терапии и повышения КЖ больных с использованием внутрисуставного введения препарата ГЛК - остенила.

В исследование было включено 56 больных остеоартрозом коленных суставов для изучения возможности оптимизации терапии и повышения КЖ больных с использованием курсовой терапии ГЛК. В зависимости от проводимой терапии они были распределены на основную и контрольную

группу. Включение пациентов в ту или иную группу выполняли с использованием таблиц случайных чисел (рандомизация).

Основная группа (30 пациентов) получала комплексную терапию: ГЛК+ортофен. Пациенты контрольной группы (26 человек) получали только терапию ортофеном. В табл. 5 представлена клиническая характеристика больных остеоартрозом основной и контрольной групп.

Длительность исследования составила 12 мес. (5 недель терапия ГЛК (основная группа) или плацебо (контрольная группа) и 43 недели наблюдение для оценки сохранения длительности эффекта).

Таблица 5

Клиническая характеристика больных остеоартрозом_

Показатели Основная группа, п=30 Контрольная группа, п=26

Средний возраст, годы 60,9±1,3 61,2±1,4

Пол

Мужчины 14 12

Женщины 16 14

Индекс массы тела 30,3±0,6 29,9±0,7

Давность остеоартроза, 4,05±0,27 4,11±0,32

годы

Стадия остеоартроза

1 1 2

2 20 18

3 9 7

Доза ГЛК, используемая для введения в коленный сустав, составляла 20 мг/2 мл с введением еженедельно в течение 5 недель. Содержимое наполненного шприца вводили в целевой коленный сустав, используя стандартную асептическую технику (латеральным или передним доступом). Внутрисуставную инъекцию выполняли с интервалом в 1 неделю примерно в одно время дня для каждого пациента. После введения место инъекции заклеивали бактерицидным пластырем.

Исследование включало в себя 11 визитов: скрининг, неделя 0 (исходный визит) 1, 2, 3,4, 5 недели месяц 3, месяц 6, месяц 9 и месяц 12.

В течение всего периода исследования пациенту не разрешали использование препаратов, способных повлиять на показатели оценки степени боли (антидепрессантов, транквилизаторов и т.д.). Пациенты в обеих группах имели возможность принимать ортофен, который они использовали для уменьшения боли в суставах до начала лечения ГЛК и в случае усиления боли. На исходном визите, на неделях 1, 2, 3, 4, 5 до выполнения инъекции ГЛК и затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев оценивали следующие критерии эффективности:

1. Боль при прохождении 15 м (по 100 мм шкале «ВАШ»).

2. Боль, скованность в суставе и функциональная способность, используя индекс остеоартроза WOMAC (разделы А, В и С, оцениваемые по 100 mm шкале «ВАШ») на исходном визите, неделе 3, неделе 5, месяце 3, месяце 6, месяце 9 и месяце 12.

3. Потребление ортофена для уменьшения боли при остеоартрозе (суточные дозы и длительность приема). Потребляемый препарат и его дневная доза фиксировались, начиная с исходного визита. Инструктировали пациентов, что он не должен принимать эти препараты в течение 48 часов до контрольного визита.

I 180[| + I I I I I =Г=Т\

8.

I 150--;;----------

U

f3i20:--------:

! I 90 1-------::-::-::--

f 60----■>---::-::—"--

в.

I зо И —I

Al А2 АЗ А4 А5 Аб А7

Рис. 4. Средние значения выраженности болевого синдрома (часть А индекса WOMAC) и их 95%-доверительные интервалы в процессе до и после лечения ГЛК (Al - болевой синдром до терапии, А2 - через 3 нед., АЗ - через 5 нед., А4

- через 3 мес., А5 - через 6 мес., А6 - через 9 мес., А7 - через 12 мес. от начала

терапии ГЛК)

Для оценки клинической эффективности терапии остеоартроза ГЛК мы использовали дисперсионный анализ повторных измерений, учитывая, что данные подчинялись нормальному распределению, а в случаях, когда распределение анализируемых данных отличалось от нормального -непараметрический аналог дисперсионного анализа для повторных измерений

- критерий Фридмана.

Рис. 4 иллюстрирует динамику болевого синдрома в процессе лечения гонартроза внутрисуставными инъекциями ГЛК. Как видно из рис. 4, через 3 недели терапии, то есть после 3-х внутрисуставных инъекций отмечалось уменьшение выраженности болевого синдрома, оцениваемого с помощью части А индекса WOMAC, с 155,9±9,6 до 74,6±8,1 мм. Введение еще 2-х доз ГЛК привело к дальнейшей редукции болевого синдрома в коленном суставе, которая, однако, была уже менее значительной. Индекс выраженности болевого синдрома составил 63,6±6,1 мм. Дальнейшее наблюдение показало стабилизацию анализируемого показателя через 3 мес. от начала лечения и

последующее увеличение через полгода наблюдения. Аналогичная динамика происходила у получавших курсовую терапию ГЛК и при оценке результатов терапии болевого синдрома в коленном суставе при ходьбе на 15 м Достоверное увеличение выраженности боли в коленном суставе отмечалось так же, как индекса А \VOMAC (болевой синдром) через 6 мес. наблюдения.

60 И | ¡1 "] —г

т

| 50-—:=—--------^

■ -

I 140 ----------

Щ

и :

В «чо---------::---—..---

§ Г :

10 р— —— П

82 .43 84 Э5 86 Б7 Рис. 5. Средние значения выраженности скованности в суставе (часть В индекса А\ЮМАС) и их 95%-доверительные интервалы в процессе до и после лечения ГЛК (Б1 - болевой синдром до терапии, Б2 - через 3 нед., 83 - через 5 нед., Б4 -через 3 мес., Б5 - через 6 мес., ¿6 - через 9 мес., 87- через 12 мес. от начала

терапии ГЛК)

Как видно из рис. 5, через 3 мес. от начала терапии, то есть после 5-х внутрисуставных инъекций отмечалось значимое уменьшение выраженности скованности, оцениваемой с помощью части В индекса \VOMAC, с 54,1 ±4,8 до 18,3±2,7 мм. Наблюдение через 6 мес. показало статистически значимое увеличение индекса скованности с 18,3±2,7 мм до 26,4±2,9 мм. Дальнейшее наблюдение показало последующее прогрессирующее увеличение индекса скованности через 1 год наблюдения до 34,8±3,3. Аналогичная динамика была характерна и для изменения ограничения физических возможностей.

Анализ динамики болевого синдрома, скованности и ограничения физических возможностей у больных контрольной группы не выявил статистически значимых изменений анализируемых показателей.

Таким образом, как показало изучение динамики болевого синдрома, скованности в суставе и ограничения физических возможностей после 5 внутрисуставных инъекций ГЛК, раньше всего у больных остеоартрозом (через 3 мес. терапии) происходит увеличение выраженности болевого синдрома. Нарастание скованности в суставе и ограничения физических возможностей значимо происходит через 6 мес. наблюдения за пациентами. При этом через год терапии ближе всего к исходному уровню восстанавливается ограничение физических возможностей. Таким образом, повторные курсы инъекций ГЛК необходимо проводить через 6 мес. Далее нами построены прогностические модели клинической эффективности внутрисуставного введения ГЛК больным

остеоартрозом коленного сустава, позволяющие оптимизировать терапию остеоартроза с учетом многофакторности процесса терапии. В табл. 6 представлены параметры прогностической модели выраженности болевого синдрома через 1 год терапии ГЛК.

Таблица 6

Параметры прогностической модели болевого синдрома при ОА

коленного сустава

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат р г кр Уровень значимости

Модель 34441,7 9 6888,34 10,31 0,0005

Ошибка 8019,43 21 688,286

Итого (коррект.) 42461,1 30

Величина Я-квадрат равна 81,11%, скорректированная относительно степеней свободы величина К-квадрат равна 73,24%. Стандартная ошибка равна 25,812, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Средняя абсолютная ошибка, представляющая собой среднюю величину остатков, составляет 16,2046. Статистика Дурбина-Уотсона (ОигЫп-\Уа15оп) равна 2,63098. Таким образом, построенная модель (рис. 6) является статистически значимой на 99 % - доверительном уровне и имеет вид:

Болевой синдром (мм) = 289,209 + 13,178 * ДлитОА - 12,5498 * ИМТ + 1,14644 * М - 73,2065 * Пол, где ДлитОА - давность гонартроза, ИМТ -избыточная масса тела, М - выраженность болевого синдрома при ходьбе на 15 м до терапии ГЛК.

Используя аппарат дискриминантного анализа, мы выявили факторы, оказывающие достоверное влияние на эффективность терапии ГЛК у больных остеоартрозом. К факторам, определяющим клиническую эффективность терапии болевого синдрома, были отнесены пол и длительность заболевания (гонартроза).

Ниже в табличном и графическом виде приведены результаты дискриминантного анализа влияния пола на динамику болевого синдрома после 5 внутрисуставных инъекций ГЛК.

Таблица 7

Результаты дискриминантного анализа параметра «пол» для эффективности

коррекции болевого синдрома

| Дискр. Собств. Процент Канон. X- х2 ст. Р

! функции значение дисперсии корреляции Уилкса св.

1 5 2,00651 100,0 0,81694 0,33261 13,7597 7 0,0414

В табл. 7 приведены характеристики дискриминантной функции Р1, которую можно применить для решения задачи выделения фактора,

определяющего эффективность терапии ГЛК у больных гонартрозом. Как следует из табл. 7, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных - выраженности болевого синдрома в процессе терапии ГЛК. После процедуры стандартизации функция Р1 будет иметь следующий вид: Р1= -0,321949 * А1 -1,06276 * А2 - 0,212877 * АЗ + 0,770254 * А4 + 0,131856 * А5 + 0,594955 * Аб 4 0,735485 * А7.

Рис. 6 иллюстрирует эффективность терапии ГЛК болевого синдрома через 6 мес. (А5), 9 мес. (А6) и 12 мес. в зависимости от пола пациента с гонартрозом. Как видно из рис. 6, объекты, символизирующие лиц женского пола (2) находятся в правом верхнем углу трехмерной диаграммы рассеивания, соответствующем максимальной выраженности болевого синдрома через 6, 9 и 12 мес. от начала внутрисуставного введения препарата ГЛК, а объекты, символизирующие мужчин, - в левом нижнем углу, соответствующем минимальной выраженности болевого синдрома через 6, 9 и 12 мес. от начала терапии ГЛК.

Рис. 6. Диаграмма рассеивания на плоскости трех показателей выраженности болевого синдрома через 6 мес. (А5), через 9 мес. (А6), через 12 мес. (А7)от начала терапии ГЛК для параметра «пол пациента» (1- мужской, 2 - женский)

В табл. 8 приведены характеристики дискриминантной функции Р1, которую можно применить для решения задачи выделения фактора, определяющего эффективность терапии ГЛК у больных гонартрозом.

Как следует из табл. 8, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных - выраженности болевого синдрома в процессе терапии ГЛК. После процедуры стандартизации функция Р1 будет иметь следующий вид: П- -0,583505 * А1 + 1,24312 * А2 - 1,24312 * АЗ + 0,347536 ♦ А4 + 0,272483 * А5 + 0,414793 * А6 + 0,187122 * А7.

Таблица 8

Результаты дискриминаитного анализа параметра «длительность гонартроза» _ для эффективности коррекции болевого синдрома___

Дискр. Собств. Процент Канон. х2 ст. Р

функции значение дисперсии корреляции Уилкса св.

1 2,56886 100,0 0,84841 0,28020 15,9031 7 0,0260

Рис. 7 иллюстрирует эффективность терапии ГЛК болевого синдрома через 6 мес. (А5), 9 мес. (А6) и 12 мес. (А7) в зависимости от длительности гонартроза.

Рис. 7. Диаграмма рассеивания на плоскости трех показателей выраженности болевого синдрома через 6 мес. (А5), через 9 мес. (А6), через 12 мес. (А7) для параметра «длительность гонартроза» (1 - длительность гонартроза менее 3 лет, 2 - длительность гонартроза более 3 лет)

Как видно из рис. 7, объекты, символизирующие лиц, страдающих ОА коленного сустава более 3 лет (2), находятся в правом верхнем углу трехмерной диаграммы рассеивания, соответствующем максимальной выраженности болевого синдрома через 6, 9 и 12 мес. от начала внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты, а объекты пациентов с длительностью патологического процесса в коленном суставе менее 3 лет - в левом нижнем углу, соответствующем минимальной выраженности болевого синдрома через 6,9 и 12 мес. от начала терапии ГЛК.

Таким образом, эффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты зависит от пола и длительности патологического процесса в коленном суставе.

Таким образом, использование дискриминантного анализа позволило проверить гипотезу о характере влияния факторов риска остеоартроза и особенностей течения заболевания на клиническую эффективность терапии гонартроза с использованием внутрисуставного введения ГЛК и построить диаграммы рассеивания объектов на плоскости определенных дискриминантных функций. Получены результаты определения эффективности лечения пациентов на основе факторов риска остеоартроза и особенностей клиники заболевания, что может служить основой для решения практических задач прогнозирования эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с суставной патологией.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведенное эпидемиологическое исследование показало не только высокую частоту жалоб на боли в суставах (35,42%) и их припухание (18,71%), но и высокую частоту патологии суставов - остеоартроза, что обусловливает необходимость проведения рационализации лечебно-профилактических мероприятий при суставной патологии у населения Воронежской области.

2. Использование многомерного статистического анализа позволило выделить факторы риска остеоартроза, социально-демографические характеристики больных, наиболее тесно связанные с клиническим течением остеоартроза. К ним были отнесены пол, возраст, образование, избыточная масса тела, наличие травм в анамнезе, тяжелая механическая нагрузка, плоскостопие, сахарный диабет типа 2 и климактерический период у женщин.

3. Построены прогностические модели клинического течения остеоартроза, позволяющие прогнозировать течение заболевания у больных в зависимости от факторов риска остеоартроза, социально-демографических параметров и сопутствующих заболеваний.

4. Использование логистического регрессионного анализа позволило построить модели, предсказывающие достоверность правильной диагностики остеоартроза коленных и тазобедренных суставов с вероятностью 99 %.

5. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты приводило к достоверному уменьшению болей в суставах и улучшению их функции, повышению физической активности больных. Для сохранения достигнутого эффекта курсы внутрисуставного введения ГЛК при остеоартрозе коленного сустава необходимо повторять 1 раз в 6 мес.

6. Построены прогностические модели терапии ГЛК гонартроза, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии остеоартроза коленного сустава.

7. Программа лечения остеоартроза коленного сустава должна включать комплексную терапию, включающую симптоматическое использование нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с патогенетическим внутрисуставным введением ГЛК.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1 Использование фастум-геля в лечении ревматологических больных / Ю.А.Соболев, Ю.С. Козлов, ОН. Иванова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4. - С. 94-95.

2. Тренинг организационного развития как составляющая работы школ больных ревматическими заболеваниями / Ю.А. Соболев, О.Н. Иванова, Л.С.Огнев, Ю.Н. Гончаров // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 3. -С. 108.

3 Динамика структуры ревматологических заболеваний за 11 лет / О.Н.Иванова, Т.М. Черных, Ю.А. Соболев и др. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 3. - С. 44.

4. Структура ревматологических заболеваний больных, направляемых на стационарное лечение / Ф.И. Шеменева, М.А. Шеменев, В.В. Устинова, С.Ю.Калинина, О.Н. Иванова, В.Е. Дружинина // Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 137.

5. Изучение клинической эффективности алфлутопа при длительном курсовом лечении остеоарпгроза / О.Н. Иванова, ЮЛ. Соболев // Материалы 1 Всероссийского конгресса ревматологов. - Саратов, 2003. - С. 45.

6. Эрдес Ш.Ф. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Л.А. Бахтина, О.Н.Иванова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 4. - С. 42-45.

7. Prevalence of self-reporting joint pain and swelling in adult population in Russia / Sh. Erdes?, E.Galushko, O.Ivanova et al. // Тезисы Европейского ревматологического конгресса. Вена, 2005. - С. 548.

8. Распространенность суставного синдрома в России / Ш.Ф. Эрдес, Е.А.Галушко, О.Н. Иванова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2005. -№ 3. - С. 146.

9. Частота болей в суставах у городских и сельских жителей России (предварительные результаты) / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, О.Н. Иванова и др. // Тер. архив. - 2005. - № 5. - С. 65-69.

10. Иванова О.Н., Скрипников C.B., Эрдес Ш. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 50.

11. Суставные жалобы среди жителей России / Ш.Ф. Эрдес, Е.А.Галушко, О.Н. Иванова и др. // Тезисы V Северо-западной конференции по ревматологии. -СПб, 2005.-С. 122.

Подписано в печать 14.11.2005. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печ.л. 1,0 Тираж 85 экз. Заказ Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп.,14

1

i

I

II

,.^2 5 22

РНБ Русский фонд

2006-4 27844