автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Прогнозирование рецидивов грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника на основе данных магниторезонансной томографии и математического моделирования

На правах рукописи

АНТИПКО Алексей Леонидович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ОСНОВЕ ДАННЫХ МАГНИТОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

□03477855

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003477855

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доктор технических наук, профессор Петросян Сергей Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Матвеев Владимир Игоревич;

кандидат медицинских наук Лавров Евгений Викторович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Тульский государственный

университет»

Защита состоится « 16 » октября 2009 г. в 16 00 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности лиц трудоспособного возраста. В современном мире данная патология является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90 - 97% взрослого населения. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД). Поэтому одним га наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска, и более чем в 80% случаев патология выявляется в поясничном отделе. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56% и 48% соответственно. Как правило, пациенты, страдающие болями в спине, - это активно работающие люди.

Значительная продолжительность заболевания, клинические проявления в виде невозможности трудиться, самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, невысокая эффективность существующих методов лечения - все это ведет к колоссальным затратам на лечение данной патологии.

Хронический, рецидивирующий характер течения ГМПД, нередко ведущий к инвалидизации больных, а также нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышения его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца требует хирургического лечения из-за неэффективности консервативного лечения. Частота госпитализации больных с ГМПД для оперативного лечения за последние 10 лет выросла втрое и продолжает неуклонно расти. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией.

С ростом количества проводимых оперативных вмешательств растет и число пациентов, которым операция не принесла избавления от боли и даже усилила имевшуюся клиническую симптоматику. Выраженные клинические проявления этих заболеваний в 70% случаев ведут к временной утрате трудоспособности, и значительная часть пациентов становятся инвалидами.

В России самым распространенным методом хирургического лечения ГМПД остается дискэктом ия (интерламинэктомия, расширенная

интерламинэктомия, гемштаминэктомия, ламинэкгомия, ламинофасет-эктомия). Такой вид хирургического лечения достаточно травматичен для позвоночника, что отрицательно сказывается на послеоперационном течении заболевания.

В последнее время в хирургии четко прослеживается тенденция к выбору щадящих, малоинвазивных методик: микродискэктомия, пункционные методики, лазерная вапоризация, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия. Данные методы позволяют уменьшить операционную травму, сократить время пребывания больного в стационаре, улучшить послеоперационные результаты и повысить качество жизни пациентов.

Однако даже при самых современных методах оперативного вмешательства количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с дискогенной патологией достигает 28,3 - 53 % (по данным мировой литературы)- В последние годы появился обобщающий термин неудачных операций при грыже диска -постдискэктомический синдром, в англоязычной литературе - FBSS (failed back surgery syndrome), одной из основных причин которого является рецидив грыжи межпозвонкового диска (до 25 %), требующий повторного хирургического вмешательства.

Таким образом, актуальным является рациональный выбор объема оперативного лечения при ГМПД для снижения количества рецидивов.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритма предоперационного планирования объема оперативного вмешательства при ГМПД и метода оценки риска развития рецидивов ГМПД у больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе данных магнигорезонансной томографии и математического моделирования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Провести оценку данных магнигорезонансной томографии у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с выделением наиболее информативных признаков, являющихся предвестниками развития рецидива межпозвонковых грыж.

3. Разработать алгоритм предоперационного планирования на основе данных магннторсз она не ной томографии для выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

- 4. Проанализировать различные методы и алгоритмы принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

5. Разработать модели риска возникновения рецидива межпозвонковых грыж межпозвонковых дисков пояс ним но-крестцового отдела позвоночника на основе дискриминангного анализа.

6. Изучиггь результат применения разработанного алгоритма и моделей риска развития рецидивов при оперативном лечении грыж межпозвонковых дисков.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы данные магнигорезонансной томографии пациентов до оперативного вмешательства и после, классификации дегенеративных изменений дисков поясничного отдела позвоночника, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика анализа данных магниторезонансной томографии, позволяющая определить предвестники развития рецидивов грыж дисков поясничного отдела;

алгоритм предоперационного планирования, разработанный на основе данных магниторезонансной томографии, позволяющий обосновывать выбор оптимального объема оперативного вмешательства при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника;

метод диагностического клинико-инструменгального обследования пациентов с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основе дискриминангных функций, позволяющий оценить риск возникновения рецидива межпозвонковых грыж на предоперационном этапе;

модели риска возникновения рецидива грыж дисков, основанные на дискриминангных функциях, обеспечивающие достоверность предложенного диагностического метода.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработаны и внедрены алгоритм предоперационного планирования (на основе данных магниторезонансной томографии) и модели оценки риска развития рецидива грыж (на основе дискриминангного анализа), что

позволило снизить количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с 6,89% (1991-2000 гг.) до 2,9% (2001 -2004 гг.).

Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовало рациональному выбору объема оперативного вмешательства.

Разработанные алгоритм и математические модели определения вероятности возникновения рецидивов ГМПД апробированы в нейрохирургическом отделении МУЗ «Городская больница № 11».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и в лечебный процесс нейрохирургических отделений МУЗ «Городская больница №11» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО РЖД. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009), нучно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2008, 2009), научно-тематическом семинаре кафедры управления в социальной сфере и медицине ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [1,2]; рассмотрены наиболее информативные методы исследования пациентов с данной патологией [3,4]; обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики диагностики и лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [2,5].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения и списка литературы из 208 наименований. Основная часть работы изложена на 126 страницах, содержит 30 таблицу, 27 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблем заболеваемости дегенеративными заболеваниями позвоночника. Представлена эпидемиология и актуальность проблемы, современные представления о патогенезе грыж межпозвонковых дисков. Рассмотрены особенности диагностики грыж межпозвонковых дисков по данным магнигорезонансной томографии. Приведены различные классификации степени зрелости грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Приведены традиционные и современные концепции хирургического лечения больных межпозвонковыми грыжами, в частности открытые доступы, микрохирургическая дискэктомия, эндоскопические транскутанные вмешательства. Рассмотрены показания и методики проведения деком прессионных и стабилизирующих вмешательств, дополняющих дискэктомию.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в обследовании пациентов, включенных в исследование. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики грыж межпозвонковых дисков с рядом заболеваний. Приведены методы, использованные в ходе нашего исследования, в частности фюикальные и лабораторные методы исследования, лучевые методы исследования, включающие спондилографию, реттеноком пьютерную томографию,

магнигорезонансную томографию. Даны классификации дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника на основе данных магниторезонансной томографии. Внедрен протокол обследования больных с ПИПД:

1. Обще клиническое обследование.

2. Изучение неврологической симптоматики по методу стандартной неврологической оценки.

3. Функциональная спондилография.

4. Оценка состояния позвоночника, спинного мозга и его корешков с помощью МРТс возможным контрастированием.

5. Оценка степени дегенерации межпозвонковых дисков поясничного отдела.

В третьей главе приводятся результаты проведенных собственных исследований. Схема исследования представлена на рис. 1.

Нами был проведен ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков в нейрохирургическом отделении МУЗ ГБ №11 за периоды 1991-2000 гг. и 2001-2004 гг. В данном исследовании

рецидивом мы считали возникновение ГМПД у ранее оперированных пациентов с локализацией на том же уровне и на той же стороне.

За период 1991-2000 гг. было проведено 2495 операций по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные распределения по годам представлены в табл. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

В основное исследование вошел анализ 172 случаев рецидивов грыж межпозвонковых дисков. Большинство пациентов с рецидивами грыж дисков во временном интервале 1991-2000 гг. составили мужчины (59,3%). При исследовании социального статуса пациентов нами было

выявлено, что большинство пациентов (51,2%) составляли работающие. По остальным социальным группам состав был примерно одинаков и составил для инвалидов II группы - 13,4 %, пенсионеров - 12,7%, неработающих -11,6%, инвалидов III группы -11,1%

Таблица I

Ранжирование оперативных вмешательств по годам_

Год Проведено операций

1991 74

1992 102

1993 215

1994 226

1995 263

1996 245

1997 322

1998 345

1999 395

2000 308

Итого за 1991-2000 гг. 2495

Далее нами был проведен анализ распределения пациентов по уровню возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков. Нами был выделен дополнительный уровень L5L6, это связано с достаточно редкой аномалией развития поясничного отдела - люмбализацией первого крестцового позвонка и выделением диска L5L6. Так как количество пациентов с наличием уровня L5L6 оказалось незначительным, рецидивы грыж дисков на этом уровне включены в группу рецидивов на уровне L5S1. При распределении пациентов по уровню возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков, подавляющее большинство рецидивов приходилось на уровень L4-L5 и L5-S1 (89 %). Так на уровень L4-L5 приходилось 49,5 %, а на уровень L5-S1 35,5 % от общего числа рецидивов. Наименьшее число рецидивов было зафиксировано на уровне L2-L3 - 1,7 % от общего числа рецидивов.

При анализе временного интервала, в котором наступил рецидив, нами было установлено, что самым высоким по числу возникновения рецидива оказался временной интервал 4 года после оперативного вмешательства. На него пришлось 22 % от общего числа рецидивов. Довольно большой процент составили рецидивы, возникшие во временном интервале 5 и более лет. Однако если объединить временные интервалы в группы до 1 года, 1-3 года, 4-6 лет и более 7 лет, то мы увидим, что большинство рецидивов приходится на временной интервал 1-3 года 37%

При изучении распределения пациентов по возрастным группам нами отмечено, что большинство пациентов пришлось на возрастной интервал от 30 до 49 лет и составило 76,9 % (пациенты в возрастном интервале 30-39 лет - 40,4 % и пациенты в возрасте 40-49 лет 36,5 %). Наименьшую группу составили молодые пациенты в возрасте 20-29 лет -14,53% от числа пациентов обследованных за период 1991-2000 гг.

Распределение пациентов по объему первичного и повторного оперативного вмешательства представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по объёму первичного и повторного

оперативного вмешательства (1991-2000 года)

Первая операция Повторная операция 1991-2000 гг.

Расширенная интерлам инэ ктом ия Расширенная интерлам инэ ктом ия 92 (53%)

Расширенная интерламинфасетэктомия Расширенная интерлам инфасетэктом ия 39 (23%)

Интерлам иго ктом ия Расширенная инге рлам инэ ктом ия 14(8%)

Ламинэктом ия Лам инэ ктом ия 12(7%)

Расширенная интерлам инэктом ия Лам инэ ктом ия 9 (5%)

Расширенная интерлам инэ ктом ия Лам инофасетэ ктом ия 6 (4%)

Таким образом, большинство случаев составили пациенты, перенесшие первично расширенную интерламинэктомию - 62 % от общего числа пациентов. В большинстве случаев повторная операция также сводилась к расширенной ингерламинэктомии- 53%.

Далее нами был проведен ретроспективный анализ для определения возможности использования магнигорезонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника для прогнозирования рецидивов грыж. Мы провели наблюдение за 112 больными в возрасте от 21 до 62 лет (средний возраст 42,87 ± 3,63 лет), которым в течение 1999 года в нейрохирургическом отделении городской больницы №11 было произведено хирургическое удаление ГМПД поясничного отдела позвоночника. В течение указанного времени, помимо рутинного клинического исследования, этим пациентам проводили м аг н ит о ре з о на не ну ю томографию для контроля состояния оперированного отдела позвоночника. В первый год после оперативного вмешательства МРТ выполнялась через 3, 6, 12 месяцев, затем 1 раз в год.

MPT проводилась с использованием быстрых (FSE) спин-эховых импульсных исследований и режима градиентного эхо (GRE) и получением Т1-ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях на .аппаратах «Образ-2» (0,14 Тл) и на «Expert Vision Siemens» (1Тл).

При первой дискэктомии полностью подтвердились данные дооперационной МРТ, в соответствии с которыми у 60 % пациентов (п=67) имелись грыжи дисков L3-L4 (п=9) и L4-L5 (n=58), а у остальных 40 % (п=45) имелись грыжи диска L5-S1. У 65 % пациентов (п=73) за весь период наблюдения, составивший семь лет, нами не наблюдалось значительных моторных, трофических, рефлекторных и чувствительных расстройств. Вместе с тем у 11 % пациентов при МРТ был обнаружен рецидив грыжи.

Всего повторная дискэктомия была произведена 39 пациентам, 8 из которых были исключены из исследования, поскольку как уже говорилось ранее, гетеролатеральные грыжи, давшие корешковый синдром с другой стороны или другого диска мы к рецидивам не относили. У 8 пациентов с рецидивом ГМПД, но без выраженной неврологической симптоматики, повторная дискэктомия не проводилась, за ними было установлено динамическое наблюдение. У них, а также у 23 других пациентов (у которых рецидив ГМПД сопровождался прогрессирующим корешковым синдромом) МРТ выполнялась с контрастированием, для дифференциальной диагностики рецидива и эпидурального фиброза.

При оценке дегенеративных изменений дисков проводилась классификация по степеням, предложенная Pfirrmann et al. (2001). В соответствии с данной классификацией у 74 % пациентов (п=23) имелись слабые или умеренные признаки дегенеративных изменений пролабирующих дисков. В то время как IV и V степень (коллапс диска) отмечались только у 26 % пациентов (п=8).

Мы проводили дооперационное определение величины ГМПД и ее процентного соотношения с сагиттальным размером позвоночного канала, однако статистически значимой разницы между этими двумя показателями в обеих группах выявлено не было. Полученные в ходе исследования данные показали, что истинные рецидивы ГМПД возникают гораздо чаще (32%), чем это указывается в литературе, однако не всегда сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой. Установлено также, что только слабо и умеренно выраженные дегенеративные изменения (I-III ст.) пролабирующих дисков, а не размеры их грыж являются определяющими факторами для возникновения рецидива последних. Вероятность рецидива ГМПД у больных с MP-томографическими признаками дегенеративных изменений межпозвонкового диска 1-3 степени, в три раза выше, чем у

тех, диски которых имеют резко выраженные (IV и V ст.) дегенеративные изменения. Полученные результаты «зрелости» ГМПД были использовании при разработке алгоритма предоперационного планирования.

При одинаковой клинической картине заболевания возможны различные морфологические варианты морфологической картины ГМПД. Основываясь на данные МРТ и различных классификаций дегенерации дисков, был разработан алгоритм предоперационного планирования (рис. 2).

Пациент Клиническая картина ГМПД

Магниторезонансная томография

— Т" -

Секвестрированная грыжа, когда собственно грыжа отделилась или минимально связана с «материнским диском» Значительных размеров протрузия, имеющая широкое основание, связанная с диском Поздние проявления дегенеративного процесса в виде остеофита (ов), деформирующих корешковый или позвоночный канал

1-3 степень дегенерации по РАггшапп (2001г.) 2-4 степень дегенерации по РАггшапп (2001г.) 4-5 степень дегенерации по РПптпапп (2001г.)

Проводится в «чистом» виде секвестрэктомия, т.е. удаляется выпавшая часть диска, что может быть проведено малоинвазивными методами микродиска ктомии или эндоскопически Проводится удаление части диска, компримирующей корешок, и необходимо провести дискэктомию (кюретаж диска), а при необходимости выполнить межтеловую фиксацию кейжами Резекция остеофита обязательно должна дополняться реконструкцией позвоночного и радикулярного каналов

Рис. 2. Алгоритм предоперационного планирования

Разработанный алгоритм предоперационного планирования был применен при операциях удаления грыж межпозвоночных дисков в период 2001-2004 гг. Следует отметить, что при использовании алгоритма, окончательный объем операции решался интраоперационно. В этот

период было проведено 1494 оперативных вмешательств по поводу ГМПД пояснично-крестцового отдела позвоночника, данные по годам представлены табл. 3.

Таблица 3

Ранжирование оперативных вмешательств по годам_

Год Операции ГМПД

2001 386

2002 364

2003 272

2004 472

Всего за период 2001 -2004гг. 1494

В исследование вошел анализ 44 случаев рецидивов грыж межпозвонковых дисков. Из всех случаев 65,9 % пациентов составляли мужчины, работающие пациенты составили 63,6 %, на возрастную группу от 30 до 50 лет приходилось большинство пациентов, составляя 70,44 % от общего числа пациентов, данный факт свидетельствует о высокой социальной значимости адекватного лечения данного контингента пациентов направленного на снижение числа рецидивов ГМПД.

Исследование распределения пациентов по уровню рецидива выявило, что большинство рецидивов отмечено на уровне Ь4-Ь5 - 63,6 % от общего числа случаев рецидивов за данный период времени, рецидивы, возникшие на уровне Ь5-51, составили 34,1 % от общего числа случаев. Таким образом, рецидивы, возникшие на уровне Ь5-81 и Ь4-Ь5, составляют в сумме 97,7 % от общего числа рецидивов за период 20012004 гг. На уроне 13-1А нами не было зафиксировано ни одного случая развития рецидива ГМПД. Большинство рецидивов развивалось в период 1-2 года, составляя в сумме 42% (по 21% в каждый период) от общего числа развития рецидивов за данный период времени. Затем следуют этап 3 года после оперативного вмешательства - 16%, 4 года - 14%, 6 месяцев - 12 % от общего числа случаев развития рецидивов.

Большинству пациентов проводилось повторное оперативное вмешательство расширенная ингерламинэктомия - 48,7% от общего числа оперативных вмешательств. Данные о первичном и повторном оперативном вмешательстве представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов по объёму первичного и повторного _ оперативного вмешательства _

Первая операция Повторная операция 1991-2000

Расширенная интерламиюктом ия Расширенная интерламинэктомия 19 (43,2%)

Расширенная интерламинфасетэктомия Расширенная интерлам инфасетэктом ия 2 (4,5%)

Ламинэктомия Ламинэктомия 3 (6,7%)

Лам инофасетэктом ия Лам инофасетэктом ия 1 (2,3%)

И нге рлам иго ктом ия Расширенная интерламинэктомия 8(18,2%)

Расширенная интерлам иго ктом ия Гем илам и го ктом ия 1 (2,3%)

Расширенная интерлам иго ктом ия Расширенная интерлам инфасетэктом ия 8 (18,2%)

Ламинэктомия Лам инофасетэктом ия 1 (2,3%)

Расширенная интерлам инэктом ия Ламинэктомия 1 (2,3%)

Анализ приведенных данных позволяет сделать заключение о сопоставимости исследованных групп пациентов, оперированных в 1991-

2000 гг. и 2001-2004 гг., в табл. 5.

_Таблица 5

1991-2000 гг. 2001-2004 гг.

Проведено 2495 операций Проведено 1494 операций

мужчины 59,3 % мужчины 65,9 %

работающие 51,2 % работающие 63,6 %,

неработающих 11,6%, неработающих 9,1 %,

инвалидов II группы 13,4 %, инвалидов II группы 11,4 %,

пенсионеров 12,7%, пенсионеров 15,9%,

30-39 лет-34,3% 30-39 лет-31,8%

40-50 лет 32% 40-50 лет 38,64%

От 30 до 50 лет 67,4 % От 30 до 50 лет 70,4 %,

Таким образом, использование разработанного нами алгоритма предоперационного планирования на основании магниторезонансного

исследования межпозвонковых дисков помогло снизить процент рецидива межпозвоночных грыж с 6,89% (1991-2000) до 2,9% (2001-2004). Данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Распределение случаев рецидивов грыж межпозвонковых дисков

Год Количество рецидивов

1991 -2000 гг. 172 (6,89 %)

2001 -2004 гг. 44 (2,9 %)

Результаты нашей работы достаточно убедительно показали возможность использования магниторезонансной томографии не только для диагностики грыж межпозвонковых дисков, но и для планирования метода и объема оперативного вмешательства, что снижает количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения.

В четвертой главе проведен анализ различных методов и алгоритмов принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации. Рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки оценки риска возникновения ГМПД пояснично-крестцового отдела.

Оценка функционального состояния пациентов проводилась на трех условно выделяемых иерархических уровнях: по клиническим показателям на основе опроса пациентов и данным МРТ, включающих в себя 15 показателей на предмет риска возникновения рецидива межпозвоночных грыж. На первом уровне с использованием прогностических таблиц риска развития рецидива грыж, основанных на изучении комплексного влияния различных факторов, определялся показатель риска, на втором - оценка выраженности симптомов заболевания; на третьем - оценка степени дегенерации позвоночного диска методами МРТ диагностики.

В табл. 7 представлены признаки для оценки состояния пациентов на предмет заболеваемости грыжами межпозвоночных дисков, а также весовые коэффициенты признаков (от нос тельная диагностическая ценность), полученные в результате опроса экспертов в данной области. Обобщенный показатель риска развития рецидива межпозвоночных грыж (Ro5) оценивается следующим образом:

и

Кб =Хн''х"

(о

где и7, - диагностическая ценность признаков, Г1, если 1 - й признак присутствует у пациента; [О, если 1 - й признак отсутствует у пациента.

Экспериментальным путем было установлено, что при /?ов>10 у пациентов наблюдается развитие рецидива межпозвоночной грыжи.

Для выбора объема оперативного лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела в своем исследовании мы решили использовать процедуру дискриминантного анализа.

Информативность симптомов содержащихся в матрице наблюдений, оценивается по Р-критерию Фишера:

в

(2)

- внутригрупповая

где - межгрупповая дисперсия симптомов; дисперсия симптома.

В модель включались симптомы, для которых уровень значимости по Р-критерию р < 0,05.

Таблица 7

№ Наименование признака Диагностическая ценность для ДДЗП

1 Возраст з

2 Длительность нетрудоспособного периода (месяцы) 3

3 Длительность заболевания (месяцы) 2

4 Выраженность корешкового болевого синдрома (ВАШ) 4

5 Боли в поясничном отделе позвоночника (ВАШ) 3

6 Качество жизни (ОзуезПу) 4

7 Длительность консервативного лечение (месяцы) 5

8 Двигательные нарушения (парез по 5-балльной шкале) 2

9 Высота вышележащего диска (мм) 2

10 Размер корешкового канала (мм) 5

11 Размер грыжи диска (мм) 5

Продолжение таол. /

12 Диаметр позвоночного канала (мм) 5

13 Высота межпозвонкового диска (мм) 5

14 Степень дегенерации диска по данным МРТ (1-5 степень) 3

15 Отношение размера грыжи к диаметру позвоночного канала 5

Для проверки статистической значимости чаще всего используют понятие остаточной дискриминантной способности (способность переменных различать классы до определения функции, если исключить информацию, полученную с помощью ранее вычисленных функций). Для этого используется Л-статистика Уилкса:

• !!■• • <3)

где к - число функций; Л, - собственное значение матрицы коэффициентов функции.

Л-статистика Уилкса может принимать значения в диапазоне [0; 1], причем при Л = 0 имеем высокую дискриминацию, то есть классы хорошо различаются, соответственно Л = 1 говорит о низкой дискриминации.

Дискриминантные функции риска развития рецидива грыж межпозвонковых дисков имеют следующий вид: У,=-41,130+6,838*Р,+4,857*Р2+3,385*Р3+2,648*Р4+0,032*Р5-1,660*Р6+ +0,582*Р7+0,811*Р8-0,133*Р9,

У2=-48,063+8;777*Р,+1,456*Р2+1,411*Р3+3,541 *Р4+0,805*Р5-0,065*Р6+ +1,129* Р7+0,73 8 *Р8-0,831 *Р9;

У3=-32,326-1,036*Рг0,461*Р2-1,037*Рз-1,024*Р4-0,607*Р5-0,849*Рб+ +2,985*Р7+1,974*Р8+2,165*Р9;

У4=86,000+11,129*Р,+6,007*Р2+4,231 *Р3+4,991 *Р4+0,751 *Р5-1,425*Р6+ +1,098* Р7+1,214*Р8-0,513 * Р9;

У5=-87,089+8,447*Р|+1,474*Р2+0,800*Р3+3,046*Р4+0,043*Р5-1,628*Р6+ +3,729*Р7+2,750*Р8+1,390*Р9,

где V; - очень высокий риск развития; У2 - высокий риск развития; V.? -средний; У4 - низкий риск развития; У5 - очень низкий риск развития; Р, - длительность консервативного лечения; - размер корешкового канала; Р3 - размер грыжи диска; - диаметр позвоночного канала; Р5 -высота межпозвонкового диска; Рб - отношение размера грыжи к

диаметру канала; Р7 - выраженность болевого синдрома; Рц - качество жизни; Р9 - длительность периода нетрудоспособности.

Значение критерия Уилкса: Л=0,0010 стремится к нулю, что говорит о хорошем различии между классами.

В случае, когда риск развития ГМПД определяется как низкий (У4 У5), может быть выполнена только секвестрэктомия методом-микродискэктомии или эндоскопически.

В случае высокого риска развития ГМПД (V), У2), кроме удаления части диска, необходимо провести дискэктомию и при необходимости выполнить межтеловую фиксацию.

На основе полученных дискриминантных функций принадлежности были протестированы 100 пациентов. Из всех пациентов, для которых была применена данная методика, лишь у пяти был неправильно определен риск развития рецидива грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Таким образом, достоверность определения по дискриминантным функциям составила 95%.

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, проходивших лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков в МУЗ ГБ № 11 в период с 1991 года по 2004 год.

2. Проведена оценка данных магниторезонансной томографии у пациентов с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника с выделением наиболее информативных морфологических признаков. Использованные классификации степени «зрелости» ГМПД и дегенеративных изменений дисков позволили разработать алгоритм предоперационного планирования объема оперативного вмешательства при грыжах дисков.

3. Разработан алгоритм предоперационного планирования на основе данных магниторезонансной томографии, выделены три группы пациентов, в которых в зависимости от степени «зрелости» ГМПД использованы различные виды оперативных вмешательств.

4. Проанализированы различные методы и алгоритмы принятия

решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

5. Разработаны модели оценки риска развития рецидива межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дискриминантного анализа. Получены пять дискриминантных функций, характеризующих очень высокий риск, высокий риск, средний риск, низкий риск и очень низкий риск развития рецидива ГМПД поясничного отдела.

6. Изучены результаты применения разработанного алгоритма предоперационного планирования и моделей риска развития рецидива ГМПД в клинических условиях в отделении нейрохирургии МУЗ ГБ №11 в период с 2001 года по 2004 год. Использование разработанного алгоритма предоперационного планирования на основании магниторезонансного исследования межпозвонковых дисков и моделей риска развития помогло снизить процент рецидива межпозвоночных грыж с 6,89% (1991-2000 гг.) до 2,9% (2001-2004 гг.).

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Антипко А.Л. Прогнозирование грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе данных магниторезонансной томографии / А.Л. Антипко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2009. Т. 8. №3. С. 664-667.

2. Антипко А.Л. Прогнозирование грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе количественных статистических критериев / А.Л. Антипко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2009. Т. 8. №3. С. 738-740.

Статьи и материалы конференций

3. Прогнозирование рецидива грыжи диска на основе данных магниторезонансной томографии / A.B. Шатов, Л.Э. Антипко, И.А. Шатов, А.Л. Антипко // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. С. 408-409.

4. Возможности магниторезонансной томографии в прогнозировании результатов консервативного лечения грыж межпозвоночных дисков / A.B. Шатов, И.А. Шатов, Л.Э. Антипко, А.Л. Антипко, Т.Ю. Токарь // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. С. 409-410.

5. Применение МРТ для выбора методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков - статистические аргументы / И.А. Шатов, Т.Ю. Токарь, Л.Э. Антипко, А.Л. Антипко, A.B. Шатов //Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». М., 2009. С. 481-482.

Подписано в печать 14.09.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Введение

1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

1.1 Эпидемиология и актуальность проблемы грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

1.2 Современные представления о патогенезе межпозвонковых грыж

1.3 Особенности клинических проявлений и диагностики грыж межпозвонковых дисков

1.4 Современные концепции хирургического лечения больных межпозвонковыми грыжами

1.5 Цель и задачи исследования

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.2 Различные классификации дегенерации межпозвоночных дисков Выводы второй главы

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характеристика пациентов включенных в исследование

3.2. Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 1991-2000 гг.

3.3. Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 2001-2004 гг.

Выводы третьей главы

4. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА СЛУЧАЕВ РЕЦИДИВОВ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

4.1. Информационная технология статистического синтеза критериев и алгоритмов принятия решений при определении вероятности возникновения грыж позвоночных дисков

4.2. Оценка состояния больных с межпозвоночными грыжами на основе количественных статистических критериев и алгоритмов

Актуальность темы. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности лиц трудоспособного возраста. В современном мире данная патология является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90 - 97% взрослого населения. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД). Поэтому, одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска, и более чем в 80% случаев патология выявляется' в поясничном отделе. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56% и 48% соответственно. Как правило, пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди;

Значительная продолжительность заболевания, клинические проявления в виде невозможности трудиться, самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, невысокая эффективность существующих методов лечения - все это ведет к колоссальным затратам на лечение данной патологии.

Хронический, рецидивирующий характер течения ГМПД, нередко ведущий к инвалидизации больных, а также нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышения его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца требует хирургического лечения из-за неэффективности консервативного лечения. Частота госпитализации больных с ГМПД для оперативного лечения за последние 10 лет выросла втрое и продолжает неуклонно расти. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией.

С ростом количества проводимых оперативных вмешательств растет и число пациентов, которым операция не принесла избавления от боли и даже усилила имевшуюся клиническую симптоматику. Выраженные клинические проявления этих заболеваний в 70% случаев ведут к временной утрате трудоспособности, и значительная часть пациентов становятся инвалидами.

В России самым распространенным методом хирургического лечения ГМПД остается дискэктомия (интерламинэктомия, расширенная интерламинэктомия, гемиламинэктомия, ламинэктомия, ламинофасетэктомия). Такой вид хирургического лечения достаточно травматичен для позвоночника, что отрицательно сказывается на послеоперационном течении заболевания.

В последнее время в хирургии четко прослеживается тенденция к выбору щадящих, малоинвазивных методик: микродискэктомия, пункционные методики, лазерная вапоризация, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия. Данные методы позволяют уменьшить операционную травму, сократить время пребывания больного в стационаре, улучшить послеоперационные результаты и повысить качество жизни пациентов.

Однако даже при самых современных методах оперативного вмешательства количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с дискогенной патологией достигает 28,3 - 53 % (по данным мировой литературы). В последние годы появился обобщающий термин неудачных операций при грыже диска — постдискэктомический синдром, в англоязычной литературе - FBSS (failed back surgery syndrome), одной из основных причин которого является рецидив грыжи межпозвонкового диска (до 25 %), требующий повторного хирургического вмешательства.

Таким образом, актуальным является рациональный выбор объема оперативного лечения при ГМПД для снижения количества рецидивов:

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритма предоперационного планирования объема оперативного вмешательства при ГМПД и метода оценки риска развития рецидивов ГМПД у больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе данных магниторезонансной томографии и математического моделирования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать отдаленные результаты хирургического • лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;

2. Провести оценку данных магниторезонансной томографии у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с выделением наиболее информативных признаков, являющихся предвестниками развития рецидива межпозвонковых грыж;

3. Разработать, алгоритм предоперационного планирования на основе данных магниторезонансной томографии для выбора оптимального объема оперативного вмешательства;

4. Проанализировать различные методы и алгоритмы принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

5. Разработать модели риска возникновения рецидива межпозвонковых грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дискриминантного анализа;

6. Изучить результат применения разработанного алгоритма и моделей риска развития рецидивов при оперативном лечении грыж межпозвонковых дисков;

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы данные магниторезонансной томографии пациентов до оперативного вмешательства и после, классификации дегенеративных изменений дисков поясничного отдела позвоночника, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований.

Научная новизна; В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методика анализа данных магниторезонансной томографии, позволяющая определить предвестники развития рецидивов грыж дисков поясничного отдела; алгоритм предоперационного планирования, разработанный на основе данных магниторезонансной томографии, позволяющий обосновывать выбор оптимального объема оперативного вмешательства при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника; метод диагностического клинико-инструментального обследования пациентов с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основе дискриминантных функций, позволяющий оценить риск возникновения рецидива межпозвонковых грыж на предоперационном этапе; модели риска возникновения рецидива грыж дисков, основанные на дискриминантных функциях, обеспечивающие достоверность предложенного диагностического метода;

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработаны и внедрены алгоритм предоперационного планирования (на основе данных магниторезонансной томографии) и модели оценки риска развития рецидива грыж (на основе дискриминантного анализа), что позволило снизить количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с 6,89% (1991-2000 гг.) до 2,9% (2001-2004 гг.).

Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовала рациональному выбору объема оперативного вмешательства.

Разработанные алгоритм и математические модели определения вероятности возникновения рецидивов ГМПД апробированы в нейрохирургическом отделении МУЗ Городская больница №11.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и в лечебный процесс нейрохирургических отделений МУЗ «Городская больница №11» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО РЖД. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), III всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009 год), нучно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2008, 2009), научно-тематическом семинаре кафедры Управления в социальной сфере и медицине ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2009 год).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научные работы, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [1,2], рассмотрены наиболее информативные методы исследования пациентов с данной патологией [3,4], обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики диагностики и лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [2,5].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения и списка литературы из 208 наименований. Основная часть работы изложена на 126 страницах, содержит 30 таблицу, 27 рисунков.

Выводы четвертой главы

1. Проведен анализ различных методов и алгоритмов принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

2. Проведена классификация диагностических показателей клинико-инструментального обследования пациентов с дегенеративными изменениями пояснично-кресцового отдела позвоночника для оценки риска возникновения рецидива грыж межпозвонковых грыж и формирования дискриминантных функций;

3. Разработаны модели оценки риска развития рецидива межпозвонковых грыж пояснично-кресцового отдела позвоночника на основе дискриминантного анализа.

4. Проведена апробация разработанных моделей в клинических условиях с оценкой достоверности определения риска развития рецидива грыж.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Г. Проанализированы отдаленные результаты* хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, проходивших лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков в МУЗ РБ№11 в период с 1991 года по 2004 год.

2. Проведена оценка данных магниторезонансной томографии у пациентов с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника с выделением наиболее информативных морфологических признаков. Использованная классификация дегенеративных изменений и РГптшапп е1 а1. (2001) позволила разработать алгоритм предоперационного планировании объема оперативного вмешательства при грыжах дисков.

3. Проанализирована работа алгоритма предоперационного планирования на основе данных магниторезонансной томографии, позволившая разделить пациентов'с грыжами-дисков поясничного отдела на три группы. Пациенты разных групп, в период с 2001 года по 2004 год, подвергались разному по объему оперативному вмешательству.

4. Проведена классификация диагностических показателей клинико-инструментального обследования пациентов с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки риска возникновения рецидива межпозвонковых грыж и формирования дискриминантных функций.

5. Разработаны модели оценки риска развития рецидива межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дискриминантного анализа. Получены пять дискриминантных функций характеризующих: очень высокий риск, высокий риск, средний риск, низкий риск и очень низкий риск развития рецидива грыжи диска поясничного отдела.

6. Проведена апробация разработанного алгоритма предоперационного планирования и моделей риска развития рецидива грыжи диска в клинических условиях в отделении нейрохирургии МУЗ ГБ №11 в период с 2001 года по 2004 год. Использование разработанного алгоритма предоперационного планирования на основании магниторезонансного исследования межпозвонковых дисков и моделей риска развития помогло снизить процент рецидива межпозвоночных грыж с 6,89% (1991-2000 г.г.) до 2,9% (2001-2004 г.г.)

1. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика - 1985.-487с.

2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице / В.В. Алексеев // Consilium medicum. 2002. - N2. - С.96-102.

3. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома /В.В. Алексеев // РМЖ. 2003. - Т. 11, №10. - С.602-604.

4. Ананьева Л.П. Применение нового анальгетического средства Залдиар при болях в спине / Л.П. Ананьева //Consilium Medicum.- 2004.-Т.6.-№8.-С. 21-26.

5. Антонов И.П. Поясничные боли. / И.П. Антонов, Г.Г. Шаньков -Минск, «Беларусь» 1989 - 97 с.

6. Беляев В.И. Травма спинного мозга. / В.И. Беляев М. - 2001155с.

7. Боренштейн Д.Г. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и коплексное лечение, (пер. с англ.). Под ред. Мицкевича В.А. / Д.Г. Боренштейн, C.B. Визель, С.Д. Боден М.,- 2005 - 214 с.

8. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере / В.М. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

9. Боровиков В.П. «STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows» / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков - М.: Филинъ. -1998. - 608с.

10. Бройтигам В. Психосоматическая медицина./ В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. -1999. - 376 с.

11. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. / М.К. Бротман К.: Здоров'я, - 1975.- 168 с.

12. Васильева Л.Ф. «Клиническая биомеханика и патобиомеханика» / Л.Ф. Васильева СПб-2001 - С.84-101.

13. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1983.

14. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. / В.П. Веселовский Рига - 1991. - 334 с.

15. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. / Т.Г. Вознесенская, A.M. Вейн //Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000.-№ 1.-С. 4-7.

16. Гасников В.К. Особенности управления здравоохранением региона в условиях социально-экономических преобразований. / В.К. Гасников Ижевск, - 2006. - 360 с.

17. Гаспарян С. А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 1-2. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. — 230 с.

18. Гаспарян С. А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 3-4. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. -354 с.

19. Гаспарян С. А. Страницы истории информатизации здравоохранения России. / С.А. Гаспарян, Е.С. Пашкина М.: Москва, 2002. -304 с.

20. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум (2-е изд.). / В.Я. Гельман СПб.: Питер, - 2002. - 480 с.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М., — 1999.-459 с.

22. Данилов И.М. Применение вертеброревитологии! при дегенеративно-дистрафических заболеваниях позвоночника. / И.М'. Данилов-Киев.-2005. С. 2-14.

23. Дзяк JI.A. Показания к перкутанной лазерной дискэктомии и ближайшие послеоперационные результаты / JI.A. Дзяк, H.A. Зорин, Т.В. Зорина //Бюл. Укр. Ассоц. Нейрохирургов. -1998. -№ 6. С. 191.

24. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. / В.А. Шустин и др.} — СПб., 2006 -270 с.

25. Долгий A.C. Опыт хирургического лечения, больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирургии / A.C. Долгий, Н.К. Бодраков // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии; Ростов н/Д., - 1999. - С. 145.

26. Дуус П. Топический диагноз в неврологии / П» Дуус М., -1997!

27. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В.Дюк, В. Эмануэль СПб: Питер. - 2003'. - 528 с.29'. Жарков П.Л. «Поясничные» боли. / П.Л. Жарков, А.П. Жарков, С.М. Бубновский М., - 2001 - 265 с.

28. Жарков П.Л. Лечение движением (Кинезитерапия) в домашних условиях и в лечебном! учреждении при болях в опорно-двигательной системе. / П.Л. Жарков, Э.Г. Мартиросов, А.П. Жарков М., - 2002 - 278 с.

29. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. / П.Л. Жарков. М. Медицина, - 1994 - 189 с.

30. Жулев Н.М. Остеохондроз позвоночника / Н.М. Жулев 1999137 с.

31. Иваничев Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев М. Медпресс, -1998. - 470 с.

32. Инаничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. / Г.А. Инаничев Казань - 1997 - 448 с.

33. Информационные системы в здравоохранении. / Гусев A.B., Романов Ф.А., Дуданов И.П., Воронин A.B. Петрозаводск: ПетрГУ, - 2002. -120 с.

34. Качесов В.А. Травма позвоночника и спинного мозга./ В.А. Качесов СПб., - 2005 - 236 с.

35. Козырев Г.А. Центр тяжести человека в норме и при некоторых заболеваниях опорно — двигательного аппарата: Автореф. дис. . докт. мед. наук, М. 1962.

36. Коновалов А.Н. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М., - 1997 - 190 с.

37. Ъ9'. Коновалов Н. А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне: Автореф. дис. . докт. мед. наук, М. 1999.

38. Костюк П.Г., Преображенский H.H. // Механизмы интеграции висцеральных и соматических афферентных сигналов./ П.Г. Костюк, H.H. Преображенский JT., Наука - 1975. - 222 с.

39. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.- / Г.Н. Крыжановский М.: Медицина, - 1997 - 350с.

40. Кудрина В.Г. Медицинская информатика. / В.Г. Кудрина СПб.: Российская медицинская академия последипломного образования, - 1999. -180 с.

41. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. / В.Ф. Кузнецов Минск -2004 -280 с.

42. Кукушкин M.JI. Общая патология боли. / M.JL Кукушкин, Н.К. Хитров М.: Медицина - 2004 - 144с.

43. Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. / JI. Ходинка и др. // РМЖ 2003,- № 5.- С. 246-249.

44. Линденбратен Л.Д., Корнелюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Корнелюк М., - 1993. - 215 с.

45. Магнитнорезонансная томография в диагностике травм спинного мозга. / В.М.Черемисин с соавт. // Вест, рентг. и радиол. 1998. - № 1 - С.26-28.

46. Мандель И.Д. Кластерный анализ / И'.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, - 1988. - 176с.

47. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 1. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина;2000. -412 с.

48. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 2', / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина,2001.-352 с.

49. Медицинская информатика. Методическое пособие для преподавателей. / Т.В. Зарубина и др. М.: РГМУ. - 2005. - 92 с.

50. Михневич A.A. Неврологическое проявление грыж межпозвонковых дисков, клиника, диагностика, лечение / A.A. Михневич -1997-239 с.

51. Мусалатов Х.А. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). / Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов М.: Медицина, - 1998:- 88с.

52. Мэнкин Г.Д. Боль в области спины и шеи. В кн. Внутренние болезни, кн.1. / Г.Д. Мэнкин, Р.Д. Адаме М.: Медицина - 1993 - 234 с.

53. Назаренко Г.И. Медицинские информационные системы: теория и практика. / Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 320 с.

54. Назаренко Г.И. Медицинские информационные системы:теория и практика / Г.И. Назаренко, Я.И. Гулиев, Д.Е. Ермаков. Москва: ФИЗМАТЛИТ, - 2005. - 320 с.

55. Насонов E.JI. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века / E.JI. Насонов // РМЖ. 2003. -№7.- С.375-379.

56. Николаев Л.П. Основы биомеханики / Л.П. Николаев М. - 1965.-С. 8-25.

57. Осна А.И. Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение). / А.И. Осна-Л., 1971.- 107 с.

58. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов./ А.И. Осна М., -1965 -198 с.

59. Павленко С.С. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами / С.С. Павленко, В.Н. Денисов, Г.И. Фомин. Новосибирск: ГП Новосибирский полиграфкомбинат, - 2002.- 221 с.

60. Педаченко Е.Г. Применение пункционной лазерной дискэктомии в лечении множественных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника / Е.Г. Педаченко, М.В. Хижняк, А.Ф. Танасейчук // Клин, хирургия. — 2000. — №5. — С. 32-34.

61. Педаченко Е.Г. Пункционная лазерная дискэктомия при шейном остеохондрозе / Е.Г. Педаченко, М.В. Хижняк, Т.И. Макеева // Бюл. Укр. Ассоц. Нейрохирургов. -1998. №6. -С.108.

62. Педаченко Е.Г. Эндоскопическая портальная нуклеотомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах / Е.Г. Педаченко, C.B. Кущаев // Журн. вопр. нейрохирург, им. Н.Н.Бурденко. — 2004. — №4. — С. 24-27.

63. Педаченко Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. / Е.Г. Педаченко, C.B. Кущаев К.: АЛД, РИМАНИ. - 2000. - 216 с.

64. Подчуфарова E.B. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. / Е.В. Подчуфарова, H.H. Яхно, В.В. Алексеев // Боль.- 2003.- № 1.- С. 38-43.

65. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение. / Е.В. Подчуфарова //РМЖ.- 2003.- Т. 11,- № 25.- С. 3237.

66. Позвоночник ключ к здоровью. / П.С. Брэгг, С.П. Махешварананда, Р.Нордемар, В. Преображенский - СПб., - 1995 - 289 с.

67. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н.Е. Полищук, H.A. Корж, В.Я. Фищенко. Киев. -2001 -189 с.

68. Полищук Н.Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствах при грыжах поясничных дисков / Н.Е. Полищук, Е.И. Слынько, А.Е. Косинов // Укр. журн. малошвазивноГ та ендоскошчноУ xipypr. — 1998. — №2. — С. 57-64:

69. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю. Попелянский. М.: Медицина, - 1989. - 334 с.

70. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). / Я.Ю. Попелянский. М.: Медпресс-информ, - 2003 -210 с.

71. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухтштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, - 1989. - 607с.

72. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. / О.Ю. Реброва М: Медиа Сфера, - 2002. - 312 с.

73. Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика / А.Н. Ремизов-М.-1987 -358 с.

74. Сак Л.Д. Эндоскопическая хирургия межпозвонковых дисков. / Л.Д. Сак, Е.Х. Зубаиров Магнитогорск - 2004 - 145с.

75. Слынько Е.И. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты применения методики / Е.И. Слынько, В.В. Вербов // Укр. нейрох1рург. журн. — 2003. — №2. — С.54-62.

76. Спинальная ангионеврология. / Скоромец А.А. и др.. СПб., -2003.-221с.

77. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни. / С.А. Гаспарян, Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова М.: Москва, - 2002. - 120 с.

78. Тиходеев С.А. Миниинвазивная хирургия позвоночника./ С.А. Тиходеев С.-П., - 2005 - 115 с.

79. Тревелл Д. Миофасциальные боли (пер. с англ.). Т.1, 2. / Д. Тревелл, Д. Симоне М.: Медицина, - 1989 - 254 с.

80. Ульрих Э.В. Вертебрология. / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин СПб., -2005. - 345с.

81. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. / Дж.-О. Ким и др. М.: Финансы и статистика, - 1989. - 215с.

82. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах / В.Н. Фролов Воронеж:ВГТУ - 2001.-327с.

83. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. / Ф.А. Хабиров Казань - 2002. - 472 с.

84. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. / Ф.А. Хабиров Казань - 2006. - 400 с.

85. Хижняк М.В. Пункционная лазерная дискэктомия при множественных дископатиях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / М.В. Хижняк, Т.И. Макеева, А.Ф. Танасейчук // Бюл. Укр. Ассоц. Нейрохирургов. -1998. № 6. -С.108.

86. Холл Г. Ваш позвоночник. / Г. Холл М.: Бином - 1997.

87. Цивьян Я.Л. Биомеханика позвоночника / Я.Л. Цивьян М., -1971.-С. 112-124.

88. Чепой В.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника. / В.М. Чепой М., - 1978. - 178с.

89. Чеченин Г.И. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине. Учебное пособие. / Г.И. Чеченин -Новокузнецк, 2002. — 250 с.

90. Шустин В.А. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий. / В. А. Шустин, А.И. Панюшкин Л., - 1985 - 189 с.

91. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника. / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман М., - 1984 - 223 с.

92. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. / G.F. Findlay et al. // Spine. 1998. - Vol.l5. - P. 1168-1171.

93. A multicentre, randomized, double-blind study comparing lomoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain / F. Mayrhofer et al. //Annals of experimental and clinical medicine.- 1994. Vol.1. - P.283-290.

94. A simplified terminology for abnormalities of the lumbar disc / P.C. Milette et al. // Can. Assoc. Radiol. J. 1991. - Vol.42. - P.319-325.

95. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. / H. McQuay et al. // Pain. 1996. - Vol.68. - P. 217-227.

96. Abnormal magnetic-Resonance' Scans of the Lumbar Spine in Asymptomatic Subjects / S.D. Boden et al. // Ji Bone Joint Surg: 1990i - Vol; 72A. - P. 403-408.

97. Adulkasem W. Early experience of endoscopy-assisted anterior spinal surgery. / W. Adulkasem* . W.< Surangsrirat // J. Orthop. Surg. 2002 - Vol.10 (Suppl.2). - P. 152-159.

98. An H.S. Herniated lumbar disc in patient over the age of fifty / H.S. An et al.//J. Spinal Disord; 1990.- Vol. 3; - P. 143-146.

99. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures / S.R. Mirko vie et al.j // Spine. 1995. - Vol.20. - P.1965-1971.

100. Andrew D.W. Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy / D.W. Andrew, M.H. Lavyne // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 329-335.

101. Anterior lumbar interbody fusion1: for the management of chronic lower back pain: current strategies and concepts / J.K. Burkus, T.C. Schüler, M.F. Gornet, T.A. Zdeblick // Orthop. . Clin. North. Am. 2004 - Vol.35(Suppl.l). -P.25-32.

102. Anterior perforations in lumbar discectomies / S; Anda et al. // Spine. 1991. - Vol. 16. - P. 54-60.

103. Arthroscopic microdiscectomy: comparison of preoperative and postoperative imaging studies / K.F.' Casey et al. // Arthroscopy. 1997. - Vol.13. - P.438-445.

104. Ascher P.W. Appliflcation of the laser in neurosurgery. / P.W. Ascher // Lasers Surg. Med. — 1986. — Vol.2.— P. 91-97.

105. Beutler W.J. Anterior lumbar fusion with paired BAK standard and paired BAK Proximity cages: subsidence incidence; subsidence factors, and clinical outcome. / W.J. Beutler, W.C. Peppelman // Spine 2003. - Vol. 3 (Suppl.4). - P.289-293.

106. Bias P. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lomoxicam vs. placebo and naproxen / P. Bias, F.W. Kursten // Der Shmerz. -1994. Vol. 8 (Suppl. 1)-P. 70.

107. Blumenthal S.L. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases. / S.L. Blumenthal, D.D. Ohnmeiss // Spine J. 2003. - Vol. 3(Suppl.4). - P.301— 309.

108. Casper G.D. Laser-assisted disc decompression: a clinical trial of the holmium: YAG laser with side-firing fiber. J. / G.D. Casper, L.L. Mullins, V.L. Hartman // Clin. Laser. Med. Surg. 1995. - Vol. 13(Suppl. 1). - P.27-32.

109. Castro W.H.M. Automated percutaneous nucleotomy. Restricted indications based on CT scan appearance. / W.H.M. Castro, J. Jerosch, M. Schilgen // Neurosurg. Clin. North. Am. 1996. - Vol.7. - P. 43-47.

110. Chen Z. Arthroscopic microdiscectomy / Z. Chen // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. 1993. - Vol.31. - P. 106-108.

111. Choy D.S. Percutaneous laser disc decompression in spinal stenosis. / D.S. Choy, J. Ngeow // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1998. - Vol.16 (Suppl.2). -P.123—125.

112. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc: An epidemiological multivariate analysis / Barrios C. et al. // J. Spinal Disord. 1990. - Vol. 3. - P. 205-209.

113. Combined anterior interbody fusion, and posterior pedicle screw fixation in patients.with degenerative lumbar disc disease. / M.A. El Masry et al. // Int. Orthop. -2004. Vol. 11. - P. 234-241.

114. Comparison of theeffects of lomoxicam versus diclofenac in pain management after cardiac surgery: a single-blind, randomized, active-controlled study / B. Daglar et al. // Current Therapeutic research. 2005. - Vol.66. - P. 107116.

115. Cummings R.S. Percutaneous laser discectomy using a flexible endoscope: technical considerations / R.S. Cummings, J.A. Progochi, F.N. Hermantin // Spine State Art.Rev. 1993. - Vol.7. - P.34-38.

116. Dangaria T. Result of laser-assisted disc ablation after unsuccessful percutaneous disc decompression. / T. Dangaria // J Clin. Laser. Med. Surg, 1998 - Vol.16 (Suppl.6). - P.321-323.

117. Deen H.G. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. / H.G. Deen // Spine. 2002. - Vol. 15. - P.2081-2082'.

118. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs / P.W. Ascher et al. // Int.Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy.-1988.-P.34-39.

119. Devereaux M.W. Low back pain / M.W. Devereaux // Prim. Care Clin. Office Pract. 2004. - Vol.31. - P.33-51.

120. Ditsworth D.A. Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration: a posterolateral approach into the spinal canal / D.A. Ditsworth // Surg. Neurol. 1998. - Vol.49. - P. 6-8.

121. Dynamic stabilization of the lumbar spine and'its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. / W. Schmoelz et al. // J. Spinal. Disord. Tech. -2003. Vol. 16(Suppl.4). - P.418-423.

122. Effect of artificial disk nucleus implant on mobility and intervertebral disk high of an L4/5 segment after nucleotomy. / H.J. Wilke, S. Kavanagh, S. Neller, L. Claes // Orthopade. 2002. - Vol. 3 l(Suppl.5). - P.434-440.

123. Effect of posterior lumbar interbody fusion: on the lumbar sagittal spinal profile. / 0. Diedrich et aL. // Z Orthop Ihre; Grenzgeb. — 2003. -Vol.l41(Suppl.4). P.425-432.

124. Efficacy- of Variable-Angle Screws in Transpedicular Fixation. / M. Paubet ah.i//NeurosurgicahFocusi 1999: - Vol.7- P. 287-289:

125. Ehrlichf G.E. Low back pain; / G.E. Ehrlich //Bulletin of the World Healtlv Organization 2003. - Vol.81. - P.671-676.

126. Elastic stabilization; alone or combined' with rigid fusion; in spinal surgery: a biomechanical study and clinical experience based'; om 82: cases. / S. Casería,et all. J! Eur. Spine J; 2002. - Vol. lT(Suppl;2.) - P. 192-197:,

127. Fink W.A. The pathophysiology of acute pain / W.A. Fink // Emerg. Med. Clin. N. Am. -2005. Vol.23. - P.277-284.

128. Gatchel R.J. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chroniclow. back; pain disability / R.J. Gatchel; P:Bl Pólátin;TIG: Mayer//Spine: 1995^,-Vol: 20t-Pi 2702-2709Í

129. Greenberg M.S. Spine andi spinal cordi / M.S. Greenberg II Ih: Handbook of Neurosurgery. 1997. -Vol.1. - 459 p.

130. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain? / G. Griffin // American,Family Physician. 2002- Vol.65. - P. 1319-1321.

131. Hanley E.N.Jr. The indications for lumbar spinal, fusion with and without instrumentation. / E.N.Jr. Hanley // Spine. 1995. - Vol.20 (Suppl 24). -P.143-153

132. Hermantin. F. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted5 arthroscopic microdiscectomy / F. Hermantin., T. Peters // J1 Bone Joint. Surg. Am. — 1999. — Vol.8 l(Suppl:7).— P.958-965.

133. Hernia of the lumbar discs in persons at work. Results of a retrospective study in a; series of 189'consecutive patients. / M:B!. Royo-Salvador et al. // Rev. Neurol. 1998. - Vol: 27(Suppl:158). - P.574-576.

134. High resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral discs / T.J. Masaryck et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1988. — Vol.9. — P.351—358.

135. Hochschuler S.H. Posterior lateral arthroscopic microdiskectomy / S.H. Hochschuler // Semin. Orthop.— 1991. — Vol.6. — P.113-114.

136. Hsieh P.C. Posterior endoscopic lumbar discectomy using a thoracoport as a tubular retractor. / P.C. Hsieh, C.H. Wang // Minim. Invasive Neurosurg. 2004. - Vol. 47(Suppl.5). - P.319-323.

137. Image-guided percutaneous laser disk decompression for herniated lumbar disks: a 4-year follow-up in 200 patients. / D.H. Gronemeyer et al. // J. Clin. Laser. Med. Surg. 2003. - Vol.2l(Suppl.3). - P. 131-138.

138. Is there a clinical correlate to the histologic evidence of inflammation in herniated lumbar disc tissue? / R.D. Rothoerl et al. // Spine. 1998. - Vol. 23(Suppl. 11). - P. 1197-1200.

139. Javid M.J. Long-term follow-up review of patients who underwent laminectomy for lumbar stenosis: a prospective study. / M.J. Javid, E.J. Hadar // J. Neurosurg. 1998. - Vol. 89(Suppl.l). - P. 1-7.

140. Jensen T.S. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. / T.S. Jensen // European journal of Pain. 2002. - Vol.6(Suppl. A.) - P. 61-68.

141. Jinkins J.R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine / J.R. Jinkins // Clinical anatomy of low back pain. -1997. Vol.16. - P.255-275.

142. Kambin P. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine / P. Kambin // Clin. Orthop. — 1997. — Vol.337. — P.49-57.

143. Kambin P. Percutaneous lumbar discectomy: review of 100 patients and current practice / P. Kambin, J.L. Schafer // Clin. Orthop. — 1989. — Vol. 238. — P.24-34.

144. Kim M; Park K; Hwang C, Lee Y, Koo K, Chang B, Lee C, Lee D. Recurrence Rate of Lumbar Disc Herniation After Open Discectomy in Active Young Men//Spine. 2009; 34(l):24-29.

145. Klara P.M. Artificial1 nucleus replacement: clinical experience. / P.M. Klara, C.D. Ray // Spine. 2002. - Vol.15. - P.1374-1377.

146. Knight M. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression. / M. Knight, A. Goswami // Spine. 2003. - Vol. 28(Suppl.6). - P.573-581.

147. L5 root compression resulting from an L2-L3 disc herniation. / A.M. Hidalgo-Ovejero et al. // Am. J. Orthop. 2003. - Vol.32(Suppl.8). - P.392-394:

148. Leu H.J. Percutaneous fusion of the lumbar spine: a promising technique / H.J. Leu, A. Schreiber // Spine State Art. Rev. — 1992. — Vol.6. — P.593-604.

149. Long-term outcome of lumbar discectomy in children and adolescents sixteen years of age or younger. / P.J. Papagelopoulos et al. // J. Bone Joint. Surg. Am. 1998. - Vol. 80 (Suppl.5). - P.689-698.

150. Lumbar posterolateral fusion alone or with transpedicular instrumentation in L4-L5 degenerative spondylolisthesis. / I. Kimura et ah] // J. Spinal Disord. — 2001. — Vol.14. — P.301-310.

151. Maroon J.C. Current concepts in minimally invasive discectomy. / J.C. Maroon//Neurosurgery. 2002. - Vol.51. - P. 137-145.

152. Mayer H.M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy / H.M. Mayer, M. Brock // J. Neurosurgery. — 1993. — Vol.78. — P.216-225.

153. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state experimental data and new concepts / S. Mense // Schmcrz, D-r-2001.-Vol.15.-P. 413-417.

154. Microdecompressive percutaneous endoscopy: spinal discectomy with new laser thermodisckoplasty for non-extruded herniated nucleus pulposus / J.C. Chiu et al. // Surg. Technol. Inter. 1999. - Vol.8. - P.343-350.

155. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapse. / H. Nakagawa et al. // J. Clin. Neurosci. 2003. - Vol. 10 (Suppl.2). - P.231-235.

156. Microendoscopic discectomy for recurrent disc herniations. / R.E. Isaacs, V. Podichetty, R.G. Fessler // Neurosurg. Focus. 2003. - Vol.l5(Suppl.3). -P.ll.

157. Milette P.C. Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity / P.C. Milette et al. // Spine. 1999. - Vol.24. - P.44-53.

158. Morgan-Hough C.V. Primary and revision lumbar discectomy. A 16-year, review from one centre. / C.V. Morgan-Hough, P.W. Jones, S.M. Eisenstein // J Bone Joint Surg Br. 2003. - Vol. 85. - P. 871-874'.

159. Mulholland R.C. Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. / R.C. Mulholland, D.K. Sengupta // Eur. Spine J. 2002. - Vol.1 (Suppl. 2). - P. 198-205.

160. Multicenter study of percutaneous endoscopic discectomies / J.C. Chiu et al.// J.Minim.Inv.Spin.Technique. 2001'. - Vol.1. - P.12-16.

161. Onik G. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. / G. Onik, C.A. Helms, L. Ginsberg // AJNR. 1985. - Vol. 6. - P. 290.

162. Percutaneous endoscopic laser discectomy. / M. Boult et al. // Aust. N. Z. J. Surg. 2000. - Vol. 70(Suppl.7). - P.475^179.

163. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical1 technique for nonsequestrated lumbar discs / H.M: Mayer et ah. // Acta Neurochirurgica: — 1992. -Vol.54.—P. 53—58.

164. Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopic guidance: indications, technique, and clinical experience. / A. Gangi et ah. // Radiographics. 1996. - Vohl6(Suppl.l). - P.89-96.

165. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc-herniation / S. Hujikata et ah. // Ji Toden Hosp. 1975. - Voh5. - P.39-42.

166. Peterson R.H: Posterolateral microdisckecomy in a general orthopedic practice / R.H: Peterson // Semin. Orthop. 1991. - Vol.6. - P. 117.

167. Prevalence and treatment of pain, in adults admitted to Italian hospitals / M. Visentin et ah. // European Journal of Pain. 2005. - Vol: 9. - P161-67.

168. Quigley M.R. Automated,percutaneous discectomy. / M.R. Quigley, J.C. Maroon // Neurosurg. Clin. North. Am. 1996 - Vol.7. - P. 29-35.

169. Quigley M.R:: Percutaneous laser discectomy. / M:R. Quigley // Neurosurg; Clin. North. Am. 1996. - Vol.7. - P." 37-42:

170. Ramberg N. Early course and long-term follow-up after automated percutaneous lumbar discectomy. / N. Ramberg, T. Sahlstrand // J. Spinal: Disord. -2001. Vol. 14(Suppl.6). - P.511-516.

171. Revel M. Value of Percutaneous Treatments of the Lumbar Spine in Back and Nerve Root Pain. / M. Revel // Semin. Musculoskelet. Radiol. 1997. -Vol. l(Suppl.2). - P.349-354.

172. Rogers L.A. Experience with limited versus extensive disc removal in patient undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar disc / L.A. Rogers //Neurosurgery. 1988. - Vol. 22. - P. 82-85.

173. Savitz M.H. Same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted (SMALL) fluoroscopic discectomy / M.H: Savitz // J. Neurosurg. -1994.-Vol.80.-P.1039-1045.

174. Schaffer J.L. Percutaneous posterolateral lumbar discectomy and decompression1 with a 6.9-millimeter cannula. Analysis of operative failures and complications / J.L. Schaffer, P. Kambin // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol.73. -P.822-831.

175. Schiff E. Can quantitative sensory testing predict the outcome of epidural steroid injections in sciatica? A preliminary study. / E. Schiff, E. Eisenberg // Anesth Analg. 2003. - Vol. 97(Suppl.3). - P.828-832.

176. Schmid U.D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared' to standard- and-percutaneous procedures. / U.D. Schmid'// Nervenarzt. 2000.' - Voh 71(Suppl:4). - P:265-274. .

177. Schreiber A. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years, of experience and results in treatment of herniated! lumbar disc / A. Schreiber, Y. Suezawa, H.J. Leu // Clin. Orthop.,— 1989.-Vol. 238. -P.35-42.

178. Sengupta D.K. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. / D.K. Sengupta // Orthop. Clin. North. Am. 2004. - Vol. 35(Suppl.l). - P.43-56.

179. Slotman G.J. Laminectomy compared with laparoscopic diskectomy and outpatient laparoscopic diskectomy for herniated L5-S1 intervertebral disks. / GJ. Slotman, S.C. Stein // J. Laparoendosc 1998. - Vol. 8(Suppl.5). - P.261-267.

180. Spengler D.M. Results with limited excision and selective foraminotomy / D.M. Spengler // Spine. 1982. - Vol. 6. - P. 604-607.

181. Suezawa Y. Percutaneous nucleotomy with discoscopy. 7 years experience and'results / Y. Suezawa, A. Schreiber // Z. Orthop. 1988. - Vol.126. -P. 1-7.

182. The analgesic NSAID lomoxicam inhibits cyclooxygenasef(COX)-1 /2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro / J. Berg et al. // Inflammation Research. 1999. - Vol.48. - P.369-379.

183. The correlation between magnetic resonance imaging and the operative and clinical findings after lumbar microdiscectomy. / R.H. Wittenberg et al. // Int Orthop. 1998. - Vol. 22(Suppl.4). - P.241-244.

184. The form and structure of the extruded disc / M. Brock et al. // Spine. 1992. - Vol. 7- P.1457-1461.

185. Upper lumbar disc herniation / T.J. Albert et al. // J. Spinal Disord. -1993.-Vol. 6.-P. 351-359.

186. Video-assisted anterior extra-peritoneal approach of the inferior lumbar spine. / M. Onimus, P. Papin, S. Gangloff, J.G. Balique // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1995. - Vol. 81 (Suppl.3). - P. 257-263.

187. Video-assisted endoscopic lumbar discectomy. / T.J. Huang et al. // Surge. Endosc. 2001. - Vol.l5(Suppl.lO). - P.l 175-1178.

188. Weir B.K.A. Reoperation rate following lumbar discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies / B.K.A. Weir, J.A. Jacobs // Spine. 1980. -Vol. 5.-P. 366-370.

189. Williams R.W. Lumbar disc disease. Microdiscectomy / R.W. Williams // Neurosurg. Clin. N. Am. 1993. - Vol. 4. - P. 101-108.

190. Yeung A.T. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System / A.T. Yeung // Surg. Technol. Int. 1999. - Vol. 8. - P. 2-10.

191. Yeung A.T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. / A.T. Yeung // J. Med. 2000. - Vol. 67(Suppl.4). -P.327-332.

192. Young P.H. Pars interarticularis fenestration in the treatment of foraminal lumbar disc herniation: a further surgical approach. / P.H. Young // Neurosurgery. 1998. - Vol. 43(Suppl.2). - P.397-398.

193. Zhou Y.C. Percutaneous lumbar discectomy using a new nucleotome system. Report of 182 cases / Y.C. Zhou, C.Y. Wang // Chin. Med. J. 1993. -Vol.106.-P.446-451.