автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Моделирование психосоматических соотношений при хроническом холецистите и хроническом панкреатите и алгоритмизация их коррекции

На правах рукописи

РЯСКИН Владимир Иванович

МОДЕЛИРОВАНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ИХ КОРРЕКЦИИ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна;

кандидат медицинских наук, Кузнецов Вадим Вадимович

Ведущая организация Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится « 24 » декабря 2004 г. в 15°° часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан « 19 » ноября 2004 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе методология исследования основных психосоматических заболеваний с позиций доказательной медицины должна включать системный анализ, являющийся важнейшим инструментом решения проблемы психосоматики. Анализ взаимосвязи соматической и психологической патологии должен проводиться с использованием совокупности генетических, конституциональных и психических факторов и предусматривать применение для оценки функционального состояния органов и систем клинических, лабораторных и биометрических методов. Наиболее полная реализация системного подхода достигается при использовании психосоматической концепции.

Конкретное изучение психосоматических соотношений приобретает особое значение в аспекте интегрированной диагностики и адекватной лечебной тактики. Оно должно опираться на знание основных закономерностей функционирования личности и организма. Психоэмоциональный стресс выступает одной из ведущих причин формирования большинства психосоматических заболеваний. В настоящее время по-прежнему остается неизученным вопрос о возможности и механизмах развития соматических заболеваний при воздействии определенных личностных и поведенческих особенностей на функционирование регуляторных систем.

Превентивная медицина, основываясь на научной концепции многофакторности, дифференцирует специфичность мер первичной и вторичной профилактики воздействием на известные звенья этиопатогенеза и факторы риска развития хронического холецистита (XX) и хронического панкреатита (ХП). Несмотря на успехи современной медицины в превентивном направлении, не наблюдается снижения роста частоты случаев возникновения XX и ХП среди населения, что способствует проведению научных исследований в области изучения основных механизмов их возникновения и прогрессирования. В настоящее время не разработан единый подход к оценке роли психологических, поведенческих и соматических факторов в развитии XX и ХП. Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем лечебно-профилактических мероприятий у больных, страдающих вышеназванными заболеваниями. В тоже время, психологические характеристики личности и поведенческие особенности больных XX и ХП имеют качественные оценки, что требует применения для их изучения высоких компьютерных технологий.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения моделирования психосоматических соотношений при XX и ХП для разработки алгоритмов их коррекции.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Современные технологии

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

«

БИБЛИОТЕКА СП О»

диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» и одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является проведение моделирования психосоматических соотношений при XX и ХП для оптимизации их коррекции с использованием компьютерных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- на основе системного анализа психосоматического статуса пациентов выявить основные психологические и поведенческие факторы, влияющие на прогрессирование XX и ХП;

- разработать прогностические модели психосоматических взаимодействий при XX и ХП;

- изучить возможности терапии даларгином психосоматических нарушений при XX и ХП;

- разработать методы интеллектуальной поддержки при рациональном выборе эффективных методов психофармакотерапии XX и ХП;

- провести апробацию результатов исследования в медицинских учреждениях г. Воронежа.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- анализ психологических, психосоциальных и поведенческих факторов, влияющих на клиническое течение XX и ХП, позволяющий проводить оценку причин возникновения и прогрессированния XX и ХП;

- прогностические модели психосоматических взаимодействий при XX и ХП, обеспечивающие прогнозирование исхода терапии в зависимости от исходных психологических характеристик;

- модели психофармакокоррекции в зависимости от уровня алекситимии даларгином, позволяющие осуществлять рациональный выбор числа процедур психофармакокоррекции;

- методы интеллектуальной поддержки при рациональном выборе эффективных методов психофармакокоррекции, обеспечивающие индивидуализацию комплекса лечебно-профилактических мероприятий при XX и ХП.

Практическая значимость и реализация работы. В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных XX и ХП. Получены клинические результаты исследо-

вания, подтверждающие эффективность коррекции даларгином психосоматического статуса больных XX и ХП. На основе прогностических моделей терапии XX и ХП с применением даларгина проводится машинная классификация, прогнозирование исхода психофармакокоррекции с учетом неоднородности характеристик процесса терапии и исходных психологических и соматических характеристик пациента.

Результаты исследования апробированы в общетерапевтическом отделении городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи), в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА.

Построенные схемы психофармакотерапии и алгоритмы исследования психосоматических соотношений внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии XX и ХП и сокращения продолжительности лечения.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на: Всероссийском симпозиуме «Психосоматические расстройства: системный подход» (Курск, 2001); III Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001» (С-Петербург, 2001); VII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001); научно-практической конференции «Актуальные проблемы интегральной медицины» (Москва, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2003).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, перечень которых приведен в конце автореферата. В работах [1, 3, 5, 7] соискателем проведен анализ психологических особенностей больных ХП, в [2, 4, 6] дано теоретическое обоснование применению компьютерных технологий для коррекции психосоматических соотношений у больных XX с алекситими-ей, в [8] проведена оценка эффективности терапии XX с использованием даларгина, в [7, 10] с позиций системного подхода показаны возможности терапии психосоматических расстройств у больных ХП, в [8] разработана и апробирована методика двухуровневой процедуры мультирационального выбора психофармакокоррекции при XX.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, списка литературы из 157 источников. Основная часть изложена на 115 страницах, содержит 16 рисунков и 39 таблиц. В приложении приводятся акты внедрения и материалы исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов исследования.

В первой главе анализируется современное состояние проблемы психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней, возможности психотерапевтической и психофармакологической коррекции. Рассматривается роль алекситимии, тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств в развитии заболеваний внутренних органов. Личностные расстройства оказывают влияние на формирование функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта за счет наличия при всех невротических расстройствах синдрома вегетативных дисфункций. По эпидемиологическим данным, депрессия -одно из наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так и в общесоматической практике. Безусловно важной является проблема коморбидности депрессий и тревоги, тем более, что клиническая граница между тревогой и депрессией достаточна размыта. На основе литературных данных обоснована необходимость включения в комплексную терапию XX и ХП синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина.

Во второй главе представлена возростно-половая, социально-демографическая и психологическая характеристика больных XX и ХП. Клиническая часть работы выполнена на базе терапевтического отделения ГКБ №9 (СМП) г. Воронежа в 1997-2002 годах. В исследование включено 172 человека (51 мужчина и 121 женщина) в возрасте от 16 до 77 лет. Обследуемые были разделены на 2 группы сравнения.

I группу составили больные с диагнозом: XX в стадии обострения. В нее включены 120 человек (17 мужчин и 103 женщины) в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст составил 53,5 + 1,15 года).

II группу составили больные с диагнозом: ХП в стадии обострения. В нее включены 52 человека (34 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 24 до 75 лет (средний возраст 47,8 ± 1,80 года).

В качестве изучаемых переменных были избраны клинические, социально-демографические показатели, поведенческие особенности больных. Для исследования психологического статуса пациентов применяли Торонтскую алек-ситимическую шкалу (TAS), предложенную G.J. Taylor (1985) и адаптированную в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (1994), сокращенный вариант методики многостороннего исследования личности (СМОЛ). Для изучения соматического статуса больных был использован соматопсихологиче-ский опросник, модифицированный соответственно для каждой из изучаемых

нозологических форм (удостоверение на рационализаторское предложение № 2160 от 04.07.1996 г. в ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

При анализе результатов тестирования с помощью TAS алекситимичны-ми среди больных XX признаны 68 пациентов (56,7%), неалекситимичными -16 человек (13,3%), к группе неопределенности отнесены 36 (30,0%). Средний балл алекситимии - 75,1 ±1,03. В группе больных ХП к алекситимичным отнесены 26 человек (50,0%), к неалекситимичным - 9 (17,3%), 17 индивидов составили группу неопределенности (32,7%). Средний балл алекситимии - 73,5± 1,24.

Таблица 1

Частота алекситимии у больных XX и ХП

Группы больных Алекситимичные индивиды Группа неопределенности Неалекситимич-ные индивиды

абс. % абс. % абс. %

1. XX, п=120 68 56,7 36 30,0 16 13,3

2. ХП, п=52 26 50,0 17 32,7 9 17,3

65 60 55

50 45 40

I. Р К 12346709

Рис. 1. Личностный профиль больных XX и ХП

Как видно из рис. 1, для больных XX было характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6 и 8 шкалам (астено-ипохондрический синдром). При этом ведущие шкалы в профиле - 6-я и 3-я, отражающие акцентуацию по истероидному типу, повышенную раздражительность и склонность к гипертензивным реакциям в рамках подавленной враждебности. Для больных ХП было также характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6 и 8 шкалам (астено-ипохондрический синдром). При этом ведущие шкалы в

профиле ХП - 2-я и 6-я. Высокие показатели 2-й шкалы, сочетающиеся с повышением 1-й и 3-й, находящимися в соподчиненном положении по отношению ко 2-й, а также повышенными 7-й и 8-й при пониженной 9-й, свидетельствуют о выраженном эмоциональном дискомфорте, связанном с сильным болевым синдромом, а также о трудностях психосоциальной адаптации хронического характера и невротическом развитии личности.

Профиль пациентов с ХП располагается ниже, чем при XX, что свидетельствует о меньшей невротизации больных ХП. Алекситимичных больных XX и ХП отличает выраженная психосоциальная дезадаптация и невротизация личности, проявляющаяся в высоких значениях 1, 2, 3, 6, 7, 8 шкал теста СМОЛ.

В третьей главе проведено исследование психосоматических соотношений с использованием статистического анализа, включающего в себя корреляционный, дисперсионный и регрессионный методы. С помощью корреляционного и дисперсионного анализов оценивается влияние как психологических особенностей на клиническое течение XX и ХП, так и влияние соматических факторов на психику пациента. Исследование указанных взаимосвязей с помощью корреляционного анализа позволило выделить психологические факторы, наиболее тесно связанные с соматическими параметрами. К ним были отнесены уровни алекситимии, ипохондрии, депрессии, истерии, паранойяльности, тревоги и шизоидности.

Применение дисперсионного анализа позволило определить доминирующее влияние психологического статуса как на клиническое течение XX и ХП, так и на поведенческие особенности больных и социально-демографические показатели. После того как с помощью корреляционного анализа выявлено наличие статистически значимых связей между переменными и оценена степень их тесноты, проведено математическое описание психосоматических зависимостей с использованием регрессионного анализа.

В результате регрессионного анализа установлены статистические зависимости средних значений соматических показателей XX и ХП от факторов шкалы СМОЛ и уровня алекситимии. В результате проведения анализа с помощью пошаговой множественной регрессии произведено уменьшение количества независимых переменных, в качестве которых рассматриваются шкалы СМОЛ и уровень алекситимии. Построены модели, содержащие меньше переменных по сравнению с исходным множеством, имеющие лучшие статистические характеристики и позволяющие предсказывать поведение соматических факторов в зависимости от психологических переменных (табл. 2).

Модели Средам ошибка RJ f| f2 F P г.

Число обострений XX = 0,916729 + 0,0046722 * СМОЛ_2+ 0,0121721 * СМОЛ 7 +0,0291181 * 0,580471 92,42 12 18 33,62 0,0000 0,3767

Число обострений ХП = 2,519932 + 0,0782130 * СМОЛ 2 - 0,0286271 * СМОЛ_4 + 0,0706293 « СМОЛ_6 -0,0249889 * СМОЛ_7 + 0,050372 * СМОЛ_9 - 0,0950762 * At 0 Л3872 96,1 9 30 82,45 0,0000 0,1492

Число госпитализаций ХП = 2,721018 + 0,0812330 ♦ СМОЛ_1 + 0,0619884 * СМОЛ_2 + 0,0609703 * СМОЛ_3 + 0,0218602 » СМОЛ_7 + 0,038794 * СМОЛ_9 + 0,0356722 *А1 0,211519 89,9 12 30 6,39 0,0000 0,129458

В четвертой главе с помощью психологических методик показана эффективность психофармакокоррекции при XX и ХП с включением даларгина. Сформированы 4 группы по психофармакокоррекции.

Первую группу составили 24 больных XX в возрасте от 42 до 63 лет (средний возраст 51,7± 1,5 года). Они получали даларгин в дозе 1 мг в/в на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида на фоне традиционной терапии.

Вторую группу составили 22 больных ХП в возрасте от 40 до 57 лет (средний возраст 50,3 ±1,9). Вводили даларгин в дозе 1 мг в/в на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида на фоне традиционной терапии.

Третью группу составили 20 больных XX в возрасте от 51 до 64 лет (средний возраст 57,8 ± 1,9), получавших традиционную терапию XX.

Четвертую группу составили 22 больных ХП в возрасте от 39 до 54 лет (средний возраст 51,4+1,6), получавших традиционную терапию ХП.

Психологическое тестирование с помощью методик СМОЛ и TAS проводили во всех группах до и после лечения.

Как показал анализ влияния даларгина на соматический и психологический статус больных XX, в основной группе снижение выраженности клинических проявлений заболевания было достоверно более выраженным, чем в контрольной, что проявлялось в более раннем купировании болевого синдрома (р<0,05).

Средние значения шкал теста СМОЛ в Т-баллах у больных XX основной и контрольной групп до и после терапии даларгином, (М±т)

Клинические Основная группа Контрольная группа

шкалы До терапии После До терапии После

СМОЛ терапии терапии

1 58,7+1,1 54,711,9 58,311,4 56,811,9

2 61,1+1,5* 53,811,5 62,411,6 61,911,1

3 63,211,5 59,211,3 63,111,8 62,311,7

4 46,211,9 44,211,4 45,211,2 44,211,7

6 61,712,3 61,012,0 61,1+1,68 61,911,3

7 56,511,8* 56,511,8 56,911,9 54,111,8

8 57,312,2 52,311,9 56,812,9 54,312,2

9 52,511,9 54,911,8 52,011,7 52,911,1

*- р<0,05- различия достоверны между основной и контрольной группами

Анализ влияния даларгина на выраженность алекситимических черт выявил значимое снижение балла алекситимии в среднем на 7,6±1,2. В контрольной группе под влиянием традиционной терапии индекс алекситимии снизился на 1,46±0,24. Разница высоко достоверна (р<0,05). Помимо указанных изменений, на фоне 10-ти дневной терапии даларгином у лиц основной группы отмечалось снижение баллов личностного профиля по шкалам астено-ипохондрического синдрома (1, 2, 3, 7 и F), что сопровождалось значительным улучшением психического состояния больных: уменьшением общей слабости, раздражительности, напряженности, тревоги за здоровье, уменьшением количества соматических жалоб, улучшением сна и др. (табл. 3). Статистически значимым оно было по 2 шкале ("депрессии") и 7 шкале ("тревоги") (р<0,05). В контрольной группе отмечались незначительные изменения личностного профиля (р>0,05).

Исследование эффективности психофармакологической коррекции с включением даларгина при ХП позволило получить следующие результаты. На фоне 10-ти дневной терапии даларгином у лиц основной группы отмечалось снижение показателей личностного профиля по 1, 2, 3, 7 и F-шкалам, что сопровождалось значительным улучшением психического состояния больных: уменьшением общей слабости, раздражительности, напряженности, тревоги за здоровье, уменьшением количества соматических жалоб, улучшением сна и др. Статистически значимым оно было по 1, 2 и 7 шкалам (р<0,05). В контрольной

группе отмечались незначительные изменения личностного профиля (р>0,05) (табл. 4). Анализ влияния даларгина на выраженность алекситимических черт выявил снижение балла алекситимии у лиц основной группы в среднем на 6,9±1,4 балла. В контрольной группе под влиянием традиционной терапии балл алекситимии снизился на 0,92±0,24. Разница статистически достоверна (р<0,05). Значительную положительную динамику показателей алекситимии, депрессии, тревоги можно объяснить исходя из ранее доказанного выраженного антистрессорного эффекта даларгина, применение которого позволяет нормализовать уровень эндогенных опиоидов (энкефалинов и эндорфинов).

Таблица 4

Средние значения шкал теста СМОЛ в Т-баллах у больных ХП основной и контрольной групп до и после терапии даларгином, (М±т)

Клинические Основная группа Контрольная группа

шкалы До терапии После До терапии После

СМОЛ терапии терапии

1 58,2±2,1* 50,2±1,8 57,2±1,5 55,6±1,6

2 57,8±1,9* 49,3±1,9 56,9±1,7 57,2±1,5

3 57,4±2,1 57,8±1,8 59,8±2,2 57,4±2,9

4 45,б±1,5 44,1±1,7 47,4±1,1 46,7±1,8

6 57,2±1,3 54,2±1,8 58,1±1,6 57,2±1,9

7 55,7±2,1* 48,1±1,5 54,2±2,0 50,5±1,8

8 54,2±2,4 52,3±1,7 56,3±1,7 54,2±1,9

9 52,1±1,7 54,3±1,5 53,4±1,8 52,4±1,9

*- р<0,05- различия достоверны между основной и контрольной группами

Таким образом, при сопоставлении результатов тестирования выявлен достоверный антитревожный и антидепрессивный эффект 10-ти дневной терапии даларгином XX и ХП, коррелирующий со снижением уровня алекситимии. В группах пациентов с XX и ХП, получавших даларгин в/в отмечалась более ранняя регрессия клинической симптоматики по сравнению с контрольной группой. Различия были статистически значимы по большинству клинико-лабораторных показателей. Включение даларгина в схему традиционной медикаментозной терапии XX и ХП позволяло добиться более ранней нормализации основных психосоматических и клинико-лабораторных показателей.

В табл. 5 приведены полученные в результате множественной пошаговой регрессии модели психофармакокоррекции при XX и ХП, на основе которых

возможно в зависимости от исходного психологического статуса пациента (алекситимия, депрессия и тревога) определять необходимое количество процедур в/в введения даларгина.

Таблица 5

Модели Средняя ошибка Я"1 6 К Р г.

Число процедур психофармакокоррекции XX = -6,00802 + 0,0460935 * СМОЛ_2 + 0,0951168 ♦ СМОЛ_7-0,0837806 ' А1. 0,660077 63,2 3 25 8,50 0,0005 0,0479561

Число процедур психофармакокоррекции ХП = -3,96908 + 0,0678728 * СМОЛ_2 + 0,0704487 * СМОЛ_7 + 0,0558868 * М. 0,115149 64,9 3 16 12,72 0,0002 0,885339

Психосоматический статус пациента характеризуется совокупностью показателей (алекситимия, депрессия, тревога) и соответствует некоторой гиперповерхности состояния Q. Под влиянием психофармакокоррекции с применением даларгина психосоматический статус больного, достаточно полно описываемый вышеназванными показателями, должен придти в некоторую точку гиперповерхности, лежащую в области «нормального» состояния организма Еслн промежуточные состояния могут быть различными, то траектория перехода из точки (2 в точку неоднозначна, зависит от выбранных психофармакологических воздействий и психофармакокоррекция даларгином может протекать по некоторой неоптимальной, с точки зрения заданной целевой функции, траектории на гиперповерхности из начального положения в конечное, желаемое. Цель психофармакокоррекции - перевести психосоматическое состояние больного из одной точки гиперповерхности показателей в другую по оптимальной траектории или, стремиться, чтобы

д<3 = ПИП, (1)

где <3' - значение показателя состояния, соответствующее оптимальной траектории; - значение показателя действительного состояния.

Управляемые параметры - показатели психологического статуса - уровень депрессии, тревоги, алекситимии. Управляющее воздействие - число психокор-регирующих процедур с применением даларгина.

Таким образом, задача управления процессом психофармакологической коррекции заключается в выборе оптимального управления при котором целевая функция (1) достигает своего минимального значения.

Для повышения эффективности психофармакокоррекции разработан алгоритм двухуровневой процедуры мультирационального выбора лечения (рис. 2). Для определения порогового значения количества психокорректирующих процедур возможно применение метода индивидуального прогнозирования по

одному признаку с использованием данных обучающего эксперимента, для которого представилась актуальной разработка алгоритма определения оптимального количества курсов психофармакологического воздействия.

Рис. 2. Схема алгоритма двухуровневой процедуры мультирационального выбора лечения на основе психофармакокоррекции при XX и ХП

Для этого в автоматическом режиме необходимо накопление объема данных проведенных клинических исследований. К этим данным относятся значения прогнозируемого параметра - алекситимии после каждой процедуры медикаментозной коррекции для каждого пациента, в режиме «накопления данных».

Используя аппарат дискриминантного анализа и задавая граничные значения прогнозируемого параметра производится классификация на два класса:

- эффект от лечения наблюдается, Кг - эффект от лечения не наблюдается. Общее число решений:

пК[Реш + пК2реш = П,

где пК|Реш и пКг1"™ — соответственно число решений, принимаемых о включении значений показателя в класс и

Для определения ошибки от присвоения решений класса классу и наоборот, используются следующие оценки вероятностей: Вероятность ошибки:

Р

где - число ошибочных решений, заключающихся в отнесении по-

казателей класса к классу равные числу значений показателей, отнесенных к классу у которых величина процедур психофармакокоррекции пре-вьшает пороговое значение хтр, а их прогнозируемый характер не превышает граничное значение - число ошибочных решений, заключаю-

щихся в отнесении показателей класса К[ к классу Кг, равные числу значений показателей, отнесенных к классу К[, у которых величина П лечебных процедур меньше порогового значения а их прогнозируемый характер превышает граничное значение

Вероятность принятия правильных решений:

У прав = Рош-

Далее производится вычисление по каждому значению лечебного курса, после чего производится построение зависимости по

которой определяется оптимальное количество психокорректирующих воздействий для принятия управленческих решений.

Для реализации методики психофармакологической коррекции в клинических условиях разработана структурно-функциональная схема и алгоритм функционирования автоматизированной системы, реализующей процесс информационной поддержки принимаемых врачом решений при коррекции психологического статуса (рис. 3).

Рис. 3. Структурно-функциональная схема автоматизированной поддержки принятия решений для психосоматической коррекции XX и ХП

Автоматизированная система поддержки принятия решений (АСППР) выполняет функции:

многомерной статистической обработки накапливающихся при работе системы данных;

реализации интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе методики медикаментозной и психофармакологической коррекции; полной автоматизации ведения истории болезни обследуемых пациентов; организации универсального программного интерфейса обмена данными с существующими медицинскими системами;

возможности визуального представления статистических данных и показателей динамики течения заболевания, а также процесса лечения по каждому пациенту;

выдачу рекомендаций по формированию управляющих воздействий; высокой степени интеграции в существующую автоматизированную медицинскую систему лечебно-профилактического учреждения;

коррекции используемых математических моделей лечения исследуемых заболеваний на основе психофармакокоррекции, исходя из процедуры «накопления статистических данных»;

обеспечения сопряжения с различными автоматизированными системами клинической и лабораторной диагностики.

На основе проведенной клинической апробации разработанных алгоритмов и оптимизационных моделей показана высокая эффективность предложенных схем психофармакологической коррекции при XX и ХП с включением да-ларгина, способствующая сокращению сроков госпитализации и экономических затрат и повышению качества жизни больных XX и ХП.

В заключении излагаются основные результаты работы, а в приложении приводятся основные типы использованных анкет и акты внедрения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе системного анализа психосоматического статуса больных XX и ХП выявлены основные психологические, психосоциальные и поведенческие факторы влияющие на возникновение и прогрессирование XX и ХП.

2. Для больных XX и ХП был характерен профиль личности, описываемый в рамках астено-ипохондрического синдрома и характеризующийся повышением по 1, 2, 3, 6, 7, 8 и Б шкалам. Пациенты с алекситимией имели более неблагоприятный личностный профиль, чем неалекситимичные, что позволяет определить алекситимию как личностную характеристику, обусловливающую психосоциальную неконгруэнтность больного.

3. Использование многомерного статистического анализа позволило выделить психологические переменные (алекситимия, депрессия, тревога), наиболее тесно связанные с клиникой XX и ХП.

4. Разработаны прогностические модели психосоматических взаимодействий при XX и ХП, позволяющие повысить клиническую эффективность терапии психосоматического больного.

5. Для повышения эффективности терапии XX и ХП предложены методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений, ориентированные на машинную реализацию.

6. Разработана структура и информационное обеспечение информационной системы прогнозирования терапии XX и ХП на основе использования синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина.

7. Оценка результатов клинико-инструментального и психологического исследований выявила статистически значимый антитревожный и антидепрессивный эффект даларгина, обусловливающий повышение клинической и экономической эффективности терапии XX и ХП.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1. Ряскин В.И., Будневский А.В. Психосоматические аспекты качества жизни больных хроническим панкреатитом // Гастробюллетень: Материалы III Российского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2001». С- Пб., 2001. №23. С. 72.

2. Ряскин В.И., Будневский А.В. Оценка психосоматических соотношений у больных хроническим холециститом с применением компьютерных технологий // Гастробюллетень: Материалы III Российского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2001». 2001. С- Пб., № 2-3. С. 76.

3. Будневский А.В., Ряскин В.И. Алекситимия в структуре личности больных хроническим панкреатитом // Психосоматические расстройства: системный подход: Материалы Всерос. Симпозиума. Курск: КГМУ, 2001. С. 50-52.

4. Ряскин В.И., Будневский А.В. Особенности психологического статуса больных хроническим холециститом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии: Материалы VII Российской гастроэнтерологической недели. М., 2001. Т. 11, № 5: Приложение № 15. С. 97.

5. Будневский А.В., Ряскин В.И. Анализ психосоматических взаимодействий при хроническом панкреатите // Науч.-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2001. № 4. С. 82-89.

6. Будневский А.В., Ряскин В.И. Компьютерные технологии в оценке психосоматических соотношений при хроническом холецистите // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 2001. Т. 4, № 1. С. 16-21.

7. Системный подход к оценке психосоматических взаимодействий при хроническом панкреатите / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Я.Е. Львович, В.И. Ряскин / Актуальные проблемы интегральной медицины: Тр. науч.-практ. конф. Москва-Воронеж, 2001. С. 145-149.

8. Алгоритмизация коррекции психосоматических соотношений при хроническом холецистите / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Я.Е. Львович, В.И. Ряскин / Актуальные проблемы интегральной медицины: Тр. науч.-практ. конф. Москва-Воронеж, 2001. С. 149-153.

9. Ряскин В.И. Оценка психосоматических соотношений при хроническом холецистите // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицин-

ской психологии: Сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. Воронеж, 2003. С. 158-159.

10. Ряскин В.И. Оптимизация коррекции психосоматических соотношений у больных хроническим панкреатитом // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. межрегион, науч.-практ. конф. Воронеж, 2003. С. 160-161.

ЛПР - лицо принимающее решение;

ЛВ - лечащий врач;

ПС - прогностическая система;

СМОЛ - сокращенный вариант методики обследования личности; TAS - Торонтская алекситимическая шкала; XX - хронический холецистит; ХП - хронический панкреатит.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Подписано в печать 15.11.2004. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Зак. № 4£6

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ В

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.

1.1. Роль психосоматических расстройств в развитии гастроэнтерологической патологии.

1.2. Алекситимия и психосоматические заболевания гастроинтестинальной системы.

1.3. Психосоматические аспекты терапии патологии гастроинтестинальной системы.

1.4. Даларгин в терапии заболеваний органов ЖКТ.

Глава2.СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ.

2.1. Группы сравнения и их общая характеристика.

2.2. Клинико-психологические методы исследования и их обоснование.

2.3. Анализ личностных и психосоциальных характеристик больных на основе высоких технологий обработки информации.

2.4. Анализ психологических характеристик больных на основе высоких технологий обработки информации.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МНОГОМЕРНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА.

3.1. Исследование психосоматических соотношений у больных XX и ХП с применением корреляционного анализа.

3.2. Исследование психосоматических соотношений с применением дисперсионного анализа.

3.3. Исследование психосоматических соотношений с применением регрессионного анализа.

Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

4.1. Общая характеристика групп сравнения.

4.2. Фармакологическая коррекция психосоматических соотношений при хроническом холецистите.

4.3. Фармакологическая коррекция психосоматических соотношений при хроническом панкреатите.

4.4. Применение метода мультирационального выбора для коррекции психосоматических соотношений.

4.5. Оптимальное управление процессом коррекции психосоматических соотношений.

4.6. Применение аппарата интеллектуальной поддержки принятия решений при лечении хронического холецистита и хронического панкреатита.

4.7. Информационная система поддержки принятия рационального решения.

4.8. Клинические результаты апробации психофармакологической коррекции.

Актуальность темы. На современном этапе методология исследования основных психосоматических заболеваний с позиций доказательной медицины должна включать системный анализ, являющийся важнейшим инструментом решения проблемы психосоматики (Губачев Ю.М. и соавт., 1990; Завьялов A.B. и соавт., 2001; Провоторов В.М. и соавт., 2001). Анализ взаимосвязи соматической и психологической патологии должен проводиться с использованием совокупности генетических, конституциональных и психических факторов и предусматривает применение для оценки функционального состояния органов и систем клинических, лабораторных и биометрических методов (Власов В.В., 2001). Наиболее полная реализация системного подхода достигается при использовании психосоматической концепции.

Конкретное изучение психосоматических соотношений приобретает особое значение в аспекте интегрированной диагностики и адекватной лечебной тактики (Смулевич А.Б. и соавт., 2000). Оно должно опираться на знание основных закономерностей функционирования личности и организма. Психоэмоциональный стресс выступает одной из ведущих причин формирования большинства психосоматических заболеваний (Судаков К.В., 1997). В настоящее время по-прежнему остается неизученным вопрос о возможности и механизмах развития соматических заболеваний при воздействии определенных личностных и поведенческих особенностей на функционирование ре-гуляторных систем (Гарганеева Н.П., 2002).

Превентивная медицина, основываясь на научной концепции многофакторности, дифференцирует специфичность мер первичной и вторичной профилактики воздействием на известные звенья этиопатогенеза и факторы риска развития хронического холецистита (XX) и хронического панкреатита (ХП). Несмотря на успехи современной медицины в превентивном направлении, не наблюдается снижения роста частоты случаев возникновения XX и ХП среди населения, что способствует проведению научных исследований в области изучения основных механизмов их возникновения и прогрессирова-ния. В настоящее время не разработан единый подход к оценке роли психологических, поведенческих и соматических факторов в развитии XX и ХП. Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем лечебно-профилактических мероприятий у больных, страдающих вышеназванными заболеваниями. В тоже время, психологические характеристики личности и поведенческие особенности больных XX и ХП имеют качественные оценки, что требует применения для их изучения высоких компьютерных технологий.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения моделирования психосоматических соотношений при XX и ХП для разработки алгоритмов их коррекции.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» и одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационного исследования является проведение моделирования психосоматических соотношений при XX и ХП для оптимизации их коррекции с использованием компьютерных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) на основе анализа психосоматического статуса пациентов выявить основные психологические и поведенческие факторы, влияющие на прогрес-сирование XX и ХП;

2) разработать модели психосоматических взаимодействий при XX и

ХП;

3) изучить возможности терапии даларгином психосоматических нарушений при XX и ХП;

4) разработать методы интеллектуальной поддержки при рациональном выборе эффективных методов психофармакотерапии XX и ХП;

5) провести апробацию результатов исследования в медицинских учреждениях г. Воронежа.

Методы исследования. Для решения поставленных задач используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Новизна исследования.

Основные результаты диссертации, имеющие научную новизну, состоят в следующем:

1) системный анализ психологических, психосоциальных и поведенческих факторов, влияющих на клиническое течение XX и ХП, позволяющий проводить оценку причин возникновения и прогрессирования XX и ХП;

2) прогностические модели психосоматических взаимодействий при XX и ХП, обеспечивающие прогнозирование исхода терапии в зависимости от исходных психологических характеристик;

3) модели психофармакокоррекции в зависимости от уровня алекситимии даларгином, позволяющие осуществлять рациональный выбор числа процедур психофармакокоррекции;

4) методы интеллектуальной поддержки при рациональном выборе эффективных методов психофармакокоррекции, обеспечивающие индивидуализацию комплекса лечебно-профилактических мероприятий при XX и ХП.

Практическая значимость результатов исследования.

В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных XX и ХП. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность коррекции даларгином психосоматического статуса больных XX и ХП. На основе прогностических моделей терапии XX и ХП с применением далар-гина проводится машинная классификация, прогнозирование исхода психокоррекции с учетом неоднородности характеристик процесса терапии и исходных психологических и соматических характеристик пациента.

Результаты исследования апробированы в общетерапевтическом отделении городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи), в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА.

Построенные схемы психофармакотерапии и алгоритмы исследования психосоматических соотношений внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии XX и ХП и сокращения продолжительности лечения.

Апробация работы.

Основные результаты докладывались и обсуждались на: Всероссийском симпозиуме «Психосоматические расстройства: системный подход» (Курск, 2001), 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001» (С-Петербург, 2001), Седьмой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2001), научно-практической конференции «Актуальные проблемы интегральной медицины» (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2003). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 157 источников,

Выводы четвертой главы.

1. При сопоставлении результатов тестирования выявлен достоверный антитревожный и антидепрессивный эффект 10-дневной терапии даларгином XX и ХП, коррелирующий с его положительным влиянием на клиническое течение XX и ХП.

2. Установлено, что одним из основных показателей эффекта управляющего лечебного воздействия психофармакологической коррекции является алекси-тимия- показатель нормализации психологического статуса.

3. Построены оптимизационные модели психофармакологической коррекции при XX и ХП с использованием даларгина.

4. Для повышения эффективности терапии XX и ХП предложены методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений, ориентированные на машинную реализацию.

5. Определены пути повышения экономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий при XX и ХП путем коррекции психосоматических соотношений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диссертационной работе получены следующие основные результаты:

1. На основе системного анализа психосоматического статуса больных XX и ХП выявлены основные психологические, психосоциальные и поведенческие факторы влияющие на возникновение и прогрессирование XX и ХП.

2. Для больных XX и ХП был характерен профиль личности, описываемый в рамках астено-ипохондрического синдрома и характеризующийся повышением по 1, 2, 3, 6, 7, 8 и Б шкалам. Пациенты с алекситимией имели более неблагоприятный личностный профиль, чем неалекситимичные, что позволяет определить алекситимию как личностную характеристику, обусловливающую психосоциальную неконгруэнтность больного.

3. Использование многомерного статистического анализа позволило выделить психологические переменные (алекситимия, депрессия, тревога), наиболее тесно связанные с клиникой XX и ХП.

4. Разработаны прогностические модели психосоматических взаимодействий при XX и ХП, позволяющие повысить клиническую эффективность терапии психосоматического больного.

5. Для повышения эффективности терапии XX и ХП предложены методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений, ориентированные на машинную реализацию.

6. Разработана структура и информационное обеспечение информационной системы прогнозирования терапии XX и ХП на основе использования синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина.

7. Оценка результатов клинико-инструментального и психологического исследований выявила статистически значимый антитревожный и антидепрессивный эффект даларгина, обусловливающий повышение клинической и экономической эффективности терапии XX и ХП.

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: (Руководство для врачей). М., 1993.

2. Аленкина O.A. Психовегетативные нарушения и их коррекция у больных храоническим гастродуоденнтом и язвенной болезнью в пубертатном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1993. - 18 с.

3. Ананьев В. А. Психосоматические особенности тревожно-депрессивного реагирования у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Физиология и патология желудочно-кишечного тракта. Л., 1985.-С. 10-12.

4. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М.: Медицина, 1976.

5. Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально—психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах // Журн. невропатол. и психиатр. 1994. - № 6. - С. 38-43.

6. Березин Ф.Б. Мирошников М.П. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства // Materia medica. 1996. - № 1.- С. 29-56.

7. Богданов А.Н. Даларгин интраназально при лечении дуоденальных язв // Клин, фармакол. и тер. 1993. - № 2. - С. 43.

8. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.

9. Будневский A.B., Ряскин В.И. Клиническое течение и психологический статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с алекситимией // Теоретические и клинические проблемы медицины: Сб. науч. трудов. Воронеж, 2000. - С. 26-28.

10. Будневский A.B., Ряскин В.И. Компьютерные технологии в оценке психосоматических соотношений при хроническом холецистите // Прикладные информационные аспекты медицины. 2001. - Т. 4, № 1.-С. 16-21.

11. Бурчакова Л.Ю., Григорьева A.A., Ильина А .Я. Даларгин в лечении хронических заболеваний гастродуодельной зоны у детей // 4 Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство", Москва, 8-12 апр., 1997 г. М., 1997. - С. 214.

12. Быков K.M., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная теория. М., 1949.

13. Валенкевич JI.IT., Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита. Терапевт, арх. 1991. - №2. - С. 54-57

14. Вейн A.M. «Нервизм» и медицина // Терапевт, арх. 1991. - № 12. - С. 4-9.

15. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэн-терол., гепатол., колонопроктол. 1997. — № 3. - С. 76-79.

16. Власенко В.А., Спасов Г.П., Баглаева Э.В. Применение даларгина при острых кровоточащих язвах желудочно-кишечного тракта // Актуал. вопр. клин. мед. Иркутск, 1997. - С. 210-211.

17. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, 2001,-392с.

18. Вознесенская Т.Г. Церебральное ожирение и истощение: Дис . д-ра мед. наук. М., 1990. - 714 с.

19. Гарганеева Н.П. Системный подход к анализу связи патологии внутренних органов и психических расстройств // Сиб. вестн. психиатрии и нар-кол. 2001. -№ 3. - С. 51-57.

20. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. СПб.: СОТИС, 1997.

21. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений- JL: Медицина, 1981.

22. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: Казахстан, 1990.

23. Гусев А.И., Львович Я.Е., Ряскин В.И. и др. Оптимизация лечения больных гипертонической болезнью. Диагностика лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Воронеж.Издательство ВГУ .1982. Стр 66-69.

24. Дмитриева Л.Л. Особенности психического реагирования больных неврастенией и гипертонией в условиях фрустрации // Журн. неврол. и психиатр. 1994. -№ 1. - С. 76-79

25. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. М., 1984.

26. Жариков Н.М., Пирожок И.Л. Проблема связей психической и соматической патологии // Клин, медицина. 1986. - № 7. - С. 19-24.

27. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult // Психол. журн. 1981. -№ 1. - С. 118-123.

28. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Теория управления. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1989. - 199 с.

29. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах / Под ред. академика АЕН В.Н. Фролова. -ВГТУ, МУВТ, Воронеж, 1994. 145 с.

30. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Л., 1990.

31. Иванов Ю.В.Антиоксиданты в лечении острого панкреатита // Вестн. нов. мед. технол. 1999. - №3-4. - С. 95-97.

32. Калинин В.В., Засорина М.А., Волошин В.М., Козлова И.В. Симптоматика панического расстройства, алекситимия и эффективность терапии альп-розоламом // Соц. клин, психиатрия. 1993. -№ 3. - С. 100-106.

33. Калинин В.В. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом у больных с паническим психическим расстройством // Соц. клин, психиатрия. 1995. - № 4. - С. 96-102.

34. Канарейкин К.Ф., Бахур В.Т. Эволюция психосоматической медицины //Клин, медицина, 1989.-№ 12.-С. 16-21.

35. Катаева Н.Г., Волков И.Т., Караваева К.У. Психологические аспекты бронхиальной астмы // Сборник научных трудов, посвященный столетию кафедры нервных и душевных болезней Императорского Томского университета (1892-1992). Томск, 1992. - С. 252-253.

36. Китаев Л.А. Психология стресса. М., 1983. - С. 363.

37. Ковальская К.С., Емельянов С.И. Профилактика панкреатогенных нарушений посредством инфузии мономерно-электролитных растворов в комплексе с даларгином // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1998. - № 10. - С. 401-404.

38. Коновалов Е.П. Использование сандостатина для лечения и профилактики свищей органов пищеварения и полисерозита при панкреонекрозе // Фармакол. вюн. 1999. - № 5. - С. 64-65.

39. Коркина М.В., Марилов В.В. Особенности формирования и течения психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта // Журн. нев-ропатол. и психиатр. 1987. -№ 1. - С. 1697-1700.

40. Коростелева И.С., Вознесенская Т.Г., Рыльцова Г.А. Психофизиологические особенности больных церебральным ожирением в контексте проблемы алекситимии // Соц. и клин, психиатрия. 1994. - № 1. - С. 29-36.

41. Лишманов Ю.Б., Маслов Л.И. Опиоидные нейропептиды. Стресс и адаптационная защита. Томск, 1994. - 352 с.

42. Лотоцкий А.Ю. Значение микросоциальных и личностных факторов в патогенезе бронхиальной астмы и роль психотерапии у этих больных: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1994. - 169 с.

43. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: учебное пособие. — Воронеж: ВГТУ, 1994. 145 с.

44. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. -278 с.

45. Меерсон Ф.З. Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

46. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф. дис. . д-ра психол. наук. -М., 1992.

47. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику: Психологическое исследование. -М.: МГУ, 1987.

48. Паиин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск: Наука, 1983.-232 с.

49. Першин С.Б., Кончугова Т.В. Стресс и иммунитет. М., 1996. - 160 с.

50. Провоторов В.М., Лышова О.В., Кравченко А .Я., Будневский A.B. Личность больного гипертонической болезнью // Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сборник научных трудов. Воронеж, 1998. - С. 281.

51. Провоторов В.М., Будневский A.B., Ряскин В.И. Даларгин в коррекции психологического статуса больных язвенной болезнью // Материалы 12-ой областной научно-практической конференции «День науки». — Ч. 2. — Липецк, 2000. С. 115-116.

52. Провоторов В.М.,Львович Я.Е.,Будневский A.B. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней.Воронеж, ВГУ, 2001-176с.

53. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский A.B. Алек-ситимия // Журн. неврол. и психиатр. 2000. - № 6. - С. 66-70.

54. Ряскин В.И., Будневский A.B. Психосоматические аспекты качества жизни больных хроническим панкреатитом //Гастробюллетень, 2001. № 2-3 (Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001».-С. 72.

55. Сверчкова Г.А.; Камышников B.C. Влияние даларгина на перекисное окисление липидов при язвенной болезни // Здравоохранение 1997 - № 11. -32-33.

56. Семенова Н.Д. Возможности психологической коррекции алекситимии // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1992. - С. 89-96.

57. Скомаровский А.Ц., Земсков B.C., Скомаровский A.A. Применение даларгина в лечении острого холецистопанкреатита, осложненного обтураци-онной желтухой // Kjiíh. Х1рурпя. 1996. - № 8. - С. 13-14.

58. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы. Москва. Медицина, 1986.

59. Смищук Ю.О. Синтетический лей-энкефалин даларгин в терапии синдрома раздраженных кишок и хронического неинфекционного неуточ-ненного колита//Врач. дело. -1998. -№ 4. - С. 93-96.

60. Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, терапия // Materia medica. 1996.-№ l.-C. 5-25.

61. Семенова Н.Д., Малевич М., Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой (на материале клуба для больных астмой). Часть 1: Групповая психотерапия и групповая динамика // Пульмонология. 1997. - № 3. - С. 22-27.

62. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь: (К проблеме нозогений) // Журн. неврол. и психиатр. — 1997.- № 2. С. 4-9.

63. Соловьева А.Д., Шептулин A.A., Аннамамедова Р. Состояние эмоционально-личностной сферы у больных некоторыми гастроэнтерологическими заболеваниями //Клин, медицина. 1997. - № 1. - С. 27-28.

64. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. -М., 1986.

65. Федорков Е.Д. Моделирование и оптимизация дуальных динамических объектов в медицине. Воронеж, 1997. - 143 с.

66. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. / Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352с.

67. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1977. — 117 с.

68. Фролов В.Н. Управление в медицинских и биологических системах: Учебное пособие / Под ред. Я.Е. Львовича, М.В. Фролова. Воронеж, 2001. -327 с.

69. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 1992.

70. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы учения об язвенной болезни: Актовая речь // Перм. мед. журн. 1995. - № 4. - С. 97-106.

71. Шифрин В.Б. О связи алекситимии с соматизацией неврозов при их клиническом патоморфозе // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. -№ 1 - С. 101-103.

72. Якимович В.Б. Психотерапия соматических больных с учетом особенностей личности // Врач. дело. 1991. - № 1. - С. 93-95.

73. Abraham В., Ledolter J. Statistical methods for forecasting. New York: Wiley, 1983.

74. Agresti A. An Introduction to Categorical Data Analysis. New York: Wilely, 1996.

75. Akaike H. Information measures and model selection // Bulletin of the International Statistical Institute: Proceedings of the 44th Session, 1983. Vol. 1. -P. 277-290.

76. Aldrich J.H., Nelson F.D. Linear probability, logit, and probit models. -Beverly Hills, CA: Sage Publications, 1984.

77. Alexander F. Psychosomatic Medicine. — New York, Norton, Reissued, 1987.

78. Amar J., Ruidavets J.B., Chamontin B. et al. Arterial stiffness and cardiovascular risk factors in a population-based study // J. Hypertens. 2001. -Vol. 19, N3.-P. 381-387.

79. ASQC/AIAG. Measurement systems analysis reference manual. Troy, MI: AIAG, 1990.

80. ASQC/AIAG. Fundamental statistical process control reference manual. -Troy, MI: AIAG, 1991.

81. Bach M., Bach D. Alexithymia in somatoform disorder and somatic disease: A comparative study // Psycother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, N 3. - P. 150— 152.

82. Bagozzi R.P., Yi Y. On the use of structural equation models in experimental design // J. Marketing Research. 1989. - Vol. 26. - P. 271-284.

83. Bagozzi R.P., Yi Y., Singh S. On the use of structural equation models in experimental designs: Two extensions. International // J. Research in Marketing. -1990.-Vol. 8.-P. 125-140.

84. Balazovjech I. Psychosomatic aspects of arterial hypertension // Vnitr. Lek. 1992.-Vol. 38, N 7. - P. 711-471.

85. Bartholomew D.J. The foundations of factor analysis // Biometrika. — 1984. -Vol. 71.-P. 221-232.

86. Bates D.M., Watts D.G. Nonlinear regression analysis and its applications. -New York: Wiley, 1989.

87. Belsley D.A., Kuh E., Welsch R.E. Regression Diagnostics. New York: Wiley, 1980.

88. Bendat J.S. Nonlinear system analysis and identification from random data. -New York: Wiley, 1990.

89. Bentler P.M. Structural modeling and Psychometrika: A historical perspective on growth and achievements // Psychometrika. 1986. - Vol. 51. - P. 35-51.

90. Berenbaum H., Irvin S. Alexithymia, anger, and interpersonal behavior // Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, N 4. - P. 203-208.

91. Binns B., Clark N. The graphic designer's use of visual syntax. Proceedings of the Section on Statistical Graphics // American Statistical Association, 1986. -P. 36-41.

92. Bishop Y.D. Understanding the understanding of illness: Lay disease representations // Mental Representations in Health and Illness / Eds. T.A. Skelton. R.T. Croyle. New York: Springer-Verlag, 1991. - P.32-59.

93. Blumenthal J. A., Ekelund L.G., Emery O.F. Quality of life among hypertensive patients with a diurtetic background who are taking atenolol and enalapril // Clin. Pharmacol. Ther. 1990. - Vol. 48. - P. 447-454.

94. Borens R. Is the alexithymia but a social phenomenon? An empirical investigation in psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. 1977. - Vol. 28. -P. 193-198.

95. Bosley C.M., Fosbury J.A., Cochrane G.M. The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma // Eur. Respir. J. 1995. -Vol. 8, N 6. - P. 899-904.

96. Brown E.L., Fucuhara J.T., Feiguine R.J. Alexithimics astmathics: The mis-comunnication of affective and somatic states // Psychother. Psychosom. — 1981. — Vol. 36.-P. 116-121.

97. Buckley J.M. Asthma and depression // Hosp. Praet. 1980. - Vol. 15. - P. 20-28.

98. Cavin C. The assessment of anxiety in somatic patients-a pilot study // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1989. - Vol. 78, N 3. - P. 35-38.

99. Chen J., Sun D.X., Wu C.F.J. A catalog of two-level and three-level fractional factorial designs with small runs // International Statistical Review. 1993. -Vol. 61.-P. 131-145.

100. Derogatis L.R., Wise T.N. Anxiety and depressive disorders in the medical patients//American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1989. 119 p.

101. Dirks J.F., Jones N.F., Kinsman R.A. Panic-fear: A personality dimension related to intractability in asthma // Psychosom. Med. 1977. - Vol. 39. - P. 120126.

102. Egger J. Von der psychobiologischen stressforschung zur neuropsychoim-munologie // Pediatr. Padol. 1992. - Bd. 27, N 4. - S. 91.

103. Evans D.L., Leserman J., Pedersen C.A. et al. Immune correlates of stress and depression // Psychopharmacol. Bull. 1989. - Vol. 23, N 3. - P. 319.

104. Finn P.P., Martin J., Pihl P.O. Alexithymia in males at high genetic risk for alcoholism // Psychoiher. Psychosom. 1987. - Vol. 47, N 1. - P. 18-21.

105. Fukunishi I., Saito S., Ozaki S. The influence of defence mechanisms on secondary alexithymia in hemodialisis patients // Psychother. Psychosom. 1992. -Vol. 57.-P. 50-56.

106. Fukunishi I., Hosaka T., Berger D. Sociocultural differences on hostility in alexithymic persons // Psychological Reports. 1995. - Vol. 7. - P. 7253-7254.

107. Hoppe K. Split brains and psychoanalysis // Psychoanal. Q. 1977. - Vol. 46.-P. 220-231.

108. Horton P. Alexithymia: state and trait // Psychother. Psychosom. 1992. -Vol. 58.-P. 91-96.

109. Hotelling H. Multivariate quality control // Techniques of Statistical Analysis. -New York: McGraw-Hill, 1947.

110. Kauhanen J. Alexithymia and perceived symptoms // Psychother. Psychosom. 1991. - Vol. 56. - P. 247-252.

111. Kauhanen J., Julkunen J., Salonen T. Coping with inner feelings and stress: Heavy alcohol use ih the context of alexithymia // Behav. Med. 1992. - Vol. 18. -P. 121-126.

112. Kennedy A.D., Gehan E.A. Computerized simple regression methods for survival time studies // Computer Programs in Biomedicine. 1971. - Vol. 1. — P. 235-244.

113. Kenny D.A. Correlation and causality. New York: Wiley, 1979.

114. Kim J.O., Mueller C.W. Factor analysis: Statistical methods and practical issues. Beverly Hills, CA: Sage Publications, 1978.

115. Koenig H.G., Meador K.G., Cohen H.J., Blazer D.G. Depression in elderly hospitalized patients with medical illness // Arch. Intern. Med. 1988. - Vol. 148. -P. 1929-1936.

116. Kooiman C.G., Spinhoven S., Trijsburg R.W., Rooijmans H.J. Perceived parental attitude, alexithymia and defense style in psychiatric outpatients // Psycho-ther. Psychosom. 1998. - Vol. 67, N 2. - P. 81-87.

117. Krystal H. Alexithymia and psychotherapy // Am. J. Psychother. 1979. -Vol. 33, N 1. -P. 17-31.

118. Lacroix A., Jacquemet S., Assal J.P. Patients experiences with their disease: learning from the differences and sharing the common problems // Patient. Educ. Couns. 1995. - Vol. 26, N 1-3. - P. 301-312.

119. Lane D.J., Storr A. Asthma: The Facts. New York, Oxford Univ. Press, 1979.

120. Mayou R., Hawton K. Psychiatric disorders in general hospital // Brit. J. Psychiat. 1986. - Vol. 149. - P. 117-90.

121. McDougall J. Theatres of the Body: A psychoanalytic approach to psychosomatic illness. London: Free Assoc. Books, 1989.

122. McLachlan G.J. Discriminant analysis and statistical pattern recognition. -New York: Wiley, 1992.

123. Mittag H.J., Rinne H. Statistical methods of quality assurance. London, New York: Chapman & Hall, 1993.

124. Moser G. Psychosomatics in gastroenterology // Wien. Med. Wochenschr. — 2000.-Vol. 150, N 10. -P. 209-212.

125. Moolc J., Schreuder B.J., van der Ploeg H.M., Bramsen I. Alexithymia, neurovegetative arousal and neuroticism. An experimental Study // Psychother. Psychosom.- 1997.-Vol. 66,N5.-P. 276-281.

126. Nemiah J.C., Sifneos P.E. Psychosomatic illness and problem of communication // Psychother. Psychosom. 1970. - Vol.18. - P. 154-160.

127. Parker J.D., Taylor G.J., Bagby R.M. Alexithymia and the recognition of facial expressions of emotion // Psychother. Psychosom. 1993. — Vol. 59. - P. 197— 202.

128. Paulley J.W., Pelser H.E. Psychological managements for psychosomatic disorders // With contributions by R. B. Coles et al. Berlin etc.: Springer-Verl., 1989.-XVI.-335 p.

129. Pennebaker J.W., Traue H.C. Inhibition and Psychosomatic Processes // In Emotion, Inhibition and Health / Edited by H.C. Traue, J.W. Pennebaker. Bern, Hogrefe Huber Publ., 1993.-P. 146-164.

130. Provotorov V.M., Budnevskii A.V., Rjaskin V.l. et. al. Melatonin in correction of alexthymia in elderly patients with bronchial asthma. Advances in Gerontology. Abstracts 2nd EUROPEAN CONGRESS OF BIOGERONTOLOGY 2000. -Vol. 5. P. 100.

131. Reush J. The infantile personality: The core problem of psychosomatic medicine //Psychosom. Med. 1948. - Vol. 1. - P. 134-144.

132. Schneider W., Beisenherz B., Freyberger H.J. Therapy expectation in different groups of patients with chronic diseases // Psychother. Psychosom. 1990. -Vol. 54.-P. 1-7.

133. Schraa J., Dick J. Hypnotic treatment of alexithymic patients // Amer. J. Clin. Hypnoll. 1981. - Vol. 23. - P. 207-210.

134. Sifneos P.E. The prevalence of 'alexithymic' characteristics in psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. 1973. - Vol. 22, N 2. - P. 255-262.

135. Smith G.J., Van der Meer G. Creativity through psychosomatics // Creativity Res. J. 1994. - Vol. 7. - P. 159-170.

136. Taylor G.J. Alexithimia: Concept, measurement and implications for treatment//Amer. J. Psichiat.- 1984.-Vol. 141, N6.-P. 725-732.

137. Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.A. Disoders of affect regulation: alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: University Press, 1999.-359 p.

138. Thome A. Alexithymia and acquired immune deficiency sindrome // Psychother. Psychosom. 1990. - Vol. 54. - P. 40-43.

139. Woodward J.A., Bonett D.G., Brecht M.L. Introduction to linear models and experimental design. New York: Harcourt, Brace, Jovanovich, 1990.

140. Yalom I. Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books, 1983.