автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде и пути оптимизации лечебно-диагностической помощи

1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ БСК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиологические аспекты БСК.

1.2. Значение отдельных звеньев патогенеза в раннем выявлении и прогнозировании осложнений БСК.

1.2.1. Некоторые вопросы патогенеза БСК у ЛПА.

1.2.2. Клинические особенности БСК у ЛПА.

1.3. Роль организационных мероприятий в борьбе с

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных групп.

2.2. Лабораторные методы диагностики.

2.3. Инструментальные методы диагностики.

2.4 Методы психологического обследования.

2.5. Методы статистической обработки материала.

3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛПА, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО РЕГИОНА РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ.

3.1 Заболеваемость БСК у ЛПА.

3.2. Распространенность БСК среди ЛПА.

3.3. Инвалидность ЛПА от БСК.

3.4 Смертность ЛПА от БСК.

4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТОЯТЕЛЬСТВ СМЕРТИ КАК КРИТЕРИЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛПА

4.1 Сравнительный эпидемиологический анализ обстоятельств смерти ЛПА, проживающих на различных территориях Северо-Западного региона России

4.1.1. Место наступления смерти.

4.1.2. Верификация причин смерти.

4.1.3. Характеристика типов смерти.

4.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика случаев внезапной смерти от БСК ЛПА из Северо-Западного региона.

5. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БСК У ЛПА

5.1. Результаты ретроспективного анализа патологии системы кровообращения у ЛПА.

5.2 Сравнительная клиническая характеристика БСКу ЛПА и лиц из группы сравнения.

5.3. Роль суточного мониторирования ЭКГ в диагностике ишемических изменений у ЛПА.

6. ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛПА С БСК

6. 1. Эмоциональное состояние у ЛПА.

6.2. Состояние интеллектуальных функций у ЛПА.

6.3. Особенности личностного реагирования ЛПА.

Актуальность исследования. По распространенности, тяжести осложнений, огромному моральному и экономическому ущербу, причиняемому обществу, БСК остаются одной из актуальнейших медико-социальных проблем. По данным R.A Morrow., J.A Bryant [63] в мире от сердечнососудистых заболеваний только в 1990 году умерло 14344,7 тыс. человек. БСК характеризуются высокими показателями заболеваемости, смертности, нетрудоспособности людей, в том числе среди лиц молодого и среднего возраста, что обусловливает необходимость пристального внимания к ним специалистов и, в частности, разработку профилактических подходов к решению этой проблемы.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ИБС устойчиво занимает первое место. Так, в Российской Федерации среди мужчин в возрасте 35-64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% от общего количества смертей от ССЗ, у женщин этого же возраста - 40,4% [20].

По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, а у женщин -в 56,5% случаев. С инфаркта миокарда болезнь начинается у 52,2% мужчин и у 36,1 % женщин. Оставшиеся случаи приходятся на ОКН [63,64,123].

В США около 400 000 человек ежегодно умирают внезапно, что составляет 0,1-0,2% от числа всех жителей и в 80% случаев это происходит от ИБС [63].

В России БСК продолжают оставаться основной причиной смерти населения и вносят существенный вклад в показатели общей смертности. Так, в 2000 году в стране от этих заболеваний умерло 686211 мужчин и 545162 женщины, что составило 65% и 46%, соответственно, от общей смертности [74]. При этом смерть от БСК в 60-70% наступает внезапно и самые высокие ее уровни приходятся на возраст 45-75 лет. По данным И.А. Мазура [63] почти у 90% внезапно умерших в возрасте 20-64 лет была констатирована ИБС.

В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году [16] отмечается, что заболеваемость ИБС за 1993-1998 г.г. возросла на 23,5% (с 39,0 до 48,2%), а ОИМ - на 15,3%.

Большинство лиц, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской аварии, были подвергнуты длительному воздействию уникальной комбинации экстремальных факторов, в первую очередь, малых доз радиации и психоэмоционального стресса [67]. Доказано, что многие биологические эффекты, вызываемые стрессом, могут способствовать развитию БСК [57]. В отличие от этого, действие малых доз ионизирующей радиации на сердечно-сосудистую систему остается темой многочисленных дискуссий.

Имеется ряд публикаций [25,26 и др.], указывающих на то, что БСК в отдаленном после аварии на ЧАЭС периоде у ЛПА являются одной из ведущих причин их инвалидности и смертности. При этом очень важно, что мониторирование состояния здоровья этих лиц позволило выявить у них длительный по времени переход функциональных нарушений сердечнососудистой системы в хроническую патологию [27,58]. Последнее обстоятельство открывает определенные возможности не только вторичной, но и первичной профилактики БСК у этой категории лиц за счет активного более раннего выявления начальных стадий заболевания.

В этой связи необходимо отметить, что в соответствии с принятыми в России законодательными актами, ЛПА подлежат специализированному медицинскому наблюдению (спецдиспансеризации), которое включает ежегодное медицинское обследование в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а при необходимости - углубленное обследование и лечение в профильных отделениях стационаров и на базе специализированного центра. Основными задачами диспансеризации являются учет ЛПА, максимально раннее выявление у них донозологических и ранних клинических нарушений состояния здоровья, диагностика радиационно-обусловленной патологии. проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий с контролем их эффективности.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 103 от 19 апреля 1995 г. [80] в штате каждой центральной районной больницы для этой цели выделен доверенный врач, организующий проведение диспансеризации.

В связи с изложенными данными, не требует дополнительной аргументации важность проблемы БСК для ЛПА. Очевидно, что в борьбе с такими заболеваниями, как БСК, наибольший успех может быть достигнут при комплексном подходе, основанном на использовании научных результатов клинических, лабораторных, инструментальных, эпидемиологических и других исследований и направленном на оптимизацию оказания лечебно-профилактической помощи ЛПА.

Цель исследования - провести комплексную клинико-эпидемиологическую оценку патологии системы кровообращения у ЛПА на ЧАЭС в отдаленный после аварии период и разработать рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической помощи данной категории лиц.

Задачи исследования

1. Изучить интенсивность, динамику, структуру, территориальное распределение заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности ЛПА от БСК в СЗ регионе страны с учетом периода участия в работах на ЧАЭС и полученных доз внешнего облучения.

2. Провести углубленное клиническое и лабораторно-инструментальное изучение ведущих форм БСК (ГБ, ИБС, ЦВБ) у ЛПА в условиях специализированных (клиник) стационаров.

3. Оценить эмоциональное состояние, состояние интеллектуальных функций и особенности личностного реагирования ЛПА с БСК.

4. Разработать рекомендации по оптимизации схемы обследования ЛПА с целью раннего выявления у них БСК.

Научная новизна

Дана развернутая клинико-эпидемиологическая характеристика патологии сердечно-сосудистой системы у ЛПА СЗ региона с момента их участия в аварийно-восстановительных работах на ЧАЭС и до настоящего времени. Изучены уровни, структура, динамика и территориальное распределение заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности ЛПА от БСК; выявлены эпидемиологические особенности патологии системы кровообращения у ЛПА, проживающих на различных территориях СЗ региона страны.

Получены эпидемиологические доказательства ведущей роли в формировании уровней БСК у ЛПА факторов нерадиационной природы. Выявлены особенности клиники и патогенеза ГБ и ИБС у ЛПА, проявляющиеся более широким распространением сопутствующей патологии внутренних органов, выраженным эмоциональным напряжением, депрессивным типом личностного реагирования, повышенным риском развития атеросклероза, более выраженными кардиометаболическими нарушениями, выявляемыми при функциональных методах исследования.

Разработаны дополнительные приемы сравнительной оценки эффективности спецдиспансеризации ЛПА с БСК, включающие анализ типов смерти, возраста наступления смерти, нозологической структуры БСК, соотношение показателей распространенности и инвалидности, инвалидности и смертности.

Практическая значимость

Для работников практического здравоохранения амбулаторного и стационарного звена, осуществляющих медицинское обслуживание ЛПА на ЧАЭС, разработана система организационных и лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих формирование группы риска развития БСК и позволяющих осуществить их раннее выявление. Своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий позволит снизить риск развития у ЛПА наиболее тяжелых осложнений БСК (ОИМ, ОНМК) и улучшить прогноз уже сформировавшихся заболеваний.

Использование Единого формализованного протокола обследования в специализированных стационарах Российской Федерации и Республики Беларусь ЛПА на ЧАЭС, в разработке которого принимал участие автор, позволит получать унифицированную информацию для научного изучения отдаленных медико-биологических последствий облучения в диапазоне малых доз.

Разработанные в ходе исследования методические приемы могут быть использованы для кпинико-эпидемиологического изучения патологии других органов и систем у участников ликвидации радиационных и других техногенных ЧС.

Связь с НИР

Результаты диссертационной работы использованы для выполнения трех государственных заказных и одной инициативной тем НИР:

1. Эпидемиологический анализ инвалидности и смертности ликвидаторов аварии на ЧАЭС /Отчет о НИР №14/5.1.4. СПб.: ВЦЭРМ, 2001.-34 с.

2. Разработка программы комплексной диагностики и лечения при сосудистых заболеваниях мозга у участников аварии на Чернобыльской АЭС /Отчет о НИР №3/6.1.1. СПб: ВЦЭРМ, 2003. - 106 с.

3. Создание единого протокола по обследованию и динамическому наблюдению участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Отчет о НИР № 6.1.3. СПб.: ВЦЭРМ, 2003. -34 с.

4. Клинико-эпидемиологическое значение внезапной смерти у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде (Отчет об инициативной теме НИР №75-2003. СПб.: 2003. - 25 с.

Апробация и реализация работы

Материалы работы отражены в 10 научных работах. Результаты работы доложены на научно-практической конференции Северо-Западного региона России (с международным участием) «Чернобыль - 15 лет спустя» 2001 г. (Санкт-Петербург, Россия), на международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека», 30-2 июля 2003 (Санкт-Петербург, Россия), на восьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 24-28 ноября 2003 г. (Санкт-Петербург, Россия), на научно-практической конференции «Война и современная медицина. Проблемы организации и оказания медицинской помощи и подготовки населения, специалистов для ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени», 12-13 апреля 2005 г. (Санкт-Петербург, Россия).

Материалы исследования использованы при разработке проекта «Единого протокола по обследованию участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (2003) для союзного государства Россия-Беларусь.

Результаты эпидемиологического изучения БСК использованы в учебном процессе при подготовке аспирантов и ординаторов ВЦЭРМ, при обучении курсантов СПб Медицинской академии последипломного образования и на рабочих совещаниях доверенных врачей Ленинградской области.

1. Отличия эпидемиологических характеристик БСК у ЛПА, проживающих на различных территориях СЗ региона России, обусловлены влиянием факторов нерадиационной природы.

2. Большая распространенность, позднее выявление, особенности клинических проявлений и факторов риска развития БСК у ЛПА диктует необходимость применения ряда лабораторных и инструментальных исследований при ежегодной диспансеризации ЛПА в поликлинических условиях и при поступлении в соматические стационары любого профиля для раннего выявления формирующейся патологии и своевременного проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение наиболее тяжелых осложнений БСК.

3. Оценка качества спецдиспансеризации ЛПА с БСК, помимо традиционных показателей (охват, плановость, исход заболевания), должна включать анализ нозологической структуры БСК, соотношение показателей распространенности и инвалидности, инвалидности и смертности, типов смерти, возраста наступления смерти.

I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ БСК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ВЫВОДЫ

1. Болезни системы кровообращения являются самой распространенной и актуальной патологией для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Северо-Западного региона России.

2. Зарегистрированные уровни болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии преимущественно обусловлены влиянием местных причинных факторов.

3. Рост в целом по региону за 10-12 лет заболеваемости болезнями системы кровообращения в 3,2 раза и распространенности болезней системы кровообращения в 23,0 раза (разброс на отдельных территориях от 6,7 до 46,0 раз) преимущественно обусловлен активным характером выявления патологии сердечно-сосудистой системы в ходе ежегодной спецдиспансеризации ликвидаторов последствий аварии.

4. По результатам эпидемиологического исследования выявлены существенные различия сопоставляемых территорий по эффективности медицинского обеспечения ликвидаторов последствий аварии в борьбе с болезнями системы кровообращения.

5. Ведущими нозологическими группами патологии системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии из СевероЗападного региона явились гипертоническая болезнь (с колебаниями показателей распространенности по территориям региона от 189,7 до 985,2 %о), ишемическая болезнь сердца (от 156,5 до 1104,6%о) и цереброваскулярная болезнь (от 55,4 до 675,5%).

6. Клинико-эпидемиологические проявления болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии характеризуются достоверно большей распространенностью сопутствующей патологии, достоверно более частым выявлением депрессивных расстройств, которые модифицируют клиническую картину заболевания.

7. У ликвидаторов последствий аварии с болезнями системы кровообращения по сравнению с пациентами контрольной группы выявлено достоверно более высокое содержание «новых» факторов риска развития атеросклероза (гомоцистеина, апобелка В, маркеров воспаления), что является дополнительной причиной поражения сердца и сосудов, усиливает риск развития дисфункции миокарда и внезапной сердечной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью раннего выявления болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии и профилактики у них тяжелых сердечнососудистых осложнений по результатам выполненного исследования для амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждений предлагается реализовать рекомендации:

1. Для активного формирования среди ликвидаторов последствий аварии группы высокого риска по развитию болезней системы кровообращения в ходе ежегодной диспансеризации, помимо общепринятых диагностических приемов (сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования), целесообразно осуществлять выявление депрессивных расстройств (с помощью специализированных психологических опросников), метаболического синдрома.

2. Ликвидаторы последствий аварии, включенные в группу высокого риска по развитию болезней системы кровообращения, на амбулаторном этапе подлежат суточному мониторированию ЭКГ, а их углубленное обследование в специализированном стационаре должно включать изучение липидного спектра с апобелками А и В, гомоцистеина, гемостаза, оксидативного стресса, проведение ЭХОКГ, нагрузочных тестов и изучение психологического профиля личности.

3. Разработанные методические приемы клинико-эпидемиологического изучения болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии могут быть использованы для изучения патологии других органов и систем у участников ликвидации радиационных и других техногенных чрезвычайных ситуаций.

1. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В.В. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у пострадавших после аварии на ЧАЭС//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1991. - № 12. - С. 5-11.

2. Анализ медицинских данных государственного статистического наблюдения /В.М. Дорофеев и др.. 2 изд., доп. и исправ. - СПб.: Издательство Медицинская пресса, 2003. - 176 с.

3. Ахметели М.А. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия И Под ред. A.M. Вихерта, А.В. Гаклина / АМН СССР. М.: Медицина. - 1990. - С. 48-73.

4. Байсоголов Г.Д., Кирюшкин В.И. «Состояние сердечной мышцы у больных хронической лучевой болезнью в разные периоды заболевания (по данным электрокардиографического исследования)» // Радиация и риск. 2000. Спец. вып. С. 43—46.

5. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.-448 с.

6. Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Радиация и риск». 1998. - Спецвыпуск. - 141 с.

7. Ведров И.В. О состоянии инвалидности и деятельности ВТЭК Новгородской области за 1996 г. Новгород, 1997. - 5 с.

8. Ю.Ведров И.В. О состоянии инвалидности и деятельности МСЭК

9. Новгородской области за 1997 г. Новгород, 1998 - 8 с. 11 .Вихерт A.M., Жданов B.C., Лифшиц A.M. Атеросклероз /Под ред. A.M. Вихерта, А.В. Гаклина / АМН СССР. - М.: Медицина. - 1990. - С. 8-7.

10. Войтехов Д.Д. Состояние инвалидности в России // Региональные проблемы здоровья населения России / Отв. Ред. В.Д. Беляков. -М.: ВНИИТИ. 1993. - С. 167-175.

11. Гаркунова Л.В. Тиреоидные гормоны и регуляция сердечной деятельности /Л.В. Гаркунова // Терапевтический архив. 2005. - Т. 77. - С. 95-96.

12. Гончар Н.Т., Васильев A.M., Гнатовский В.В., Гнатовская Е.Г. Здравоохранение Псковской области в годы реформ: статистический обзор. Псков. 2000. - 142 с.

13. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 1995. -№2.-С. 4-10.

14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №2. - с. 4-10.

15. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 104 с.

16. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 100 с.

17. Гришина Л.П. Инвалидность, как многофакторная проблема // Региональные проблемы здоровья населения России / Отв. ред. В.Д. Беляков. М.: ВНИИТИ. - 1993.-С. 160-167.

18. Демографический ежегодник России: Статистический сборник. М.; 2001.

19. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». М., 2003. -С.5.

20. Диагностика и медицинская реабилитация ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС и других радиационных катастроф /Под ред. А.М.Никифорова.- М., 1995,- 66 с.

21. Доклад Министра здравоохранения об общественном здоровье населения Российской Федерации в 2001 г. // Здравоохранение Российской Федерации, 2001 .--4с.

22. Домарацкая Л.И. Чернобыль. 10 лет спустя// Мат. научи.-прак. конф. Сев.-Западного региона России. СПб., 1996. - С. 12-13.

23. Домарацкая Л.Н., Петров М.Н., Абросимов А.В. //Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. Состояние здоровья,- М., 1996.- С. 148154.

24. Домарацкая Л.Н., Ряснянский В.Ю. Особенности течения заболеваний системы кровообращения у ликвидаторов в ранние сроки после работ на ЧАЭС. // Мат. науч.-прак. конф. СевероЗападного региона России. СПб, 1996. - С. 124-125.

25. Дощенко В.Н., Мигунова Н.И «Синдром миокардиодистрофии в позднем периоде хронической лучевой болезни и его исходы» // Радиация и риск. 2000. Спец. вып. С. 47—50.

26. Дощенко В.Н., Окладникова Н.Д., Кабашева Н.Я. «Распространенность ишемической болезни сердца у лиц, подвергавшихся значительному профессиональному радиационному воздействию» // Радиация и риск. 2000. Спец. вып. С. 51-54.

27. ЗО.Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Кардиология, 1997; 8: 29-30.

28. Зубовский Г.А., Пескин А.В. Третий съезд по радиационным исследованиям. Тез. докл., Пущино, 1997, Т.1, С. 312-313.

29. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Иванов С.И. «Ликвидаторы Чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий. М.: Галанис, 1999. - 312 с.

30. Итоговый отчет РГМДР «Обеспечение функционирования и развития Российского государственного медико-дозиметрического регистра Госрегистра) лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС». -Обнинск. 1999. - 295 с.

31. Калинина A.M., Чазова Л.В. Прогностическая значимость поведенческих привычек (курения, употребления алкоголя, двигательной активности) в популяции мужчин 40-59 лет Москвы. //Тер. Арх. 1991. - №1. . с. 20-24.

32. Карпов Ю.А., Померанцев Е.В., Шиблева В.В. и др. Сопоставление данных суточного мониторирования ЭКГ и состояния коронарногорусла у больных с различными вариантами течения нестабильной стенокардии // Кардиология. 1992. - Т.32, №3. - С. 7-10.

33. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и соавт. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 1: Структура и актуальный патогенез //Социальная и клиническая психиатрия. 1993. - № 1. - С. 5-10.

34. Кручинский Н.Г. Длительное воздействие малых доз радиации: механизмы формирования гемостазиопатий / Н.Г. Кручинский // Эфферентная терапия. 2003. - 9, №4. - С. 15-26.

35. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб.: Сотис, 1995. -311 с.+

36. Легеза В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС-10 лет спустя // Тер. архив. 1998. - № 1. - с. 77-79.

37. Лобановский К.М., Нягу А.И. Характеристика психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы в сфере Международной классификации болезни 10-го пересмотра//Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - № 2. - С. 15-23.

38. Лукманова P.P., Попова Н.В., Яковлева С.Н. Первичная инвалидность в результате сосудистого заболевания головного мозга и сердца у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мат. науч.-прак. конф. Северо

39. Западного региона России. СПб, 1996. - с. 146'148.

40. Лушников Е.Ф., Ланцов С.И. Смертность ликвидаторов в Калужской области за 10 лет после аварии на ЧАЭС//Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. - № 2. - С. - 36-44.

41. Мазур Н.А. Внезапная смерть у больных ишемической болезнью сердца.- М.: Медицина, 1995.-189 с.

42. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии.- М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 256 с.

43. Максютов М.А., Медведева А.И. Текущее состояние РГМДР // Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Радиация и риск». -1997.-Вып. Ю.-с. 19-32.

44. Малые дозы ионизирующих излучений. Клинические и радиационно-гигиенические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Под ред. А.М.Никифорова. СПб, 1996. - 131 с.

45. Медицинские последствия Чернобыльской аварии научный отчет АИФЕКА. - Женева,-1995.-559 с.

46. Международное рабочее совещание «Радиация: медицинский, социальный и правовой статус пострадавшего»: сборник докладов. -Челябинск: Издатель Татьяна Лурье. 2002 г. - 226 с.

47. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Рудой И.С. Концепция радиационной психической травмы //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - № 2. - С. 35-43.

48. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99): Гигиенические нормативы. М.: Центр санитарно-эпидемиологического нормирования, гигиенической сертификации и экспертизы Минздрава России. - 116 с.

49. Нягу А. И., Напреенко А.К., Харченко А.П. и др. Диагностика и лечение психоневрологических расстройств у пострадавших в связи с аварией на Чернобыльской АЭС: Метод, рекомендации. Киев, 1995. -45 с.

50. Нягу А.И., Лобановский К.Н. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений.- Киев, 1998. 364 с.

51. О мерах по дальнейшему улучшению оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в городе Москве: утв. Постановлением Правительства Москвы №1103 от 11.12.2001.- М., 2001.

52. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения /Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002 - №1- С.5-10.

53. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: М.: Мед. лит., 2003. - 464 е.: ил.

54. Охрана здоровья в РСФСР в 1990 г. М. Госкомстат РСФСР. 1991.-237с.

55. Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС/ Под ред. Профессора A.M. Никифорова. М.: Изд-во «Бином», 2002. - 304 с.

56. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных. Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. М., 2001.

57. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. и др. Диагностика, лечение нервно-психических расстройств и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: Метод, рекомендации № 99/99.-М.: ГНЦ СиСП. им. В.П. Сербского, 1999.- 27 с.

58. Саноцкий И.В., Уланова И.П., Шумская И.И. Общие механизмы токсического действия//Токсикология новых химических веществ. М.: Медицина, 1964. - С. 116-128.

59. Сапрыгин Д.Б. «Факторы коронарного риска: современная лабораторная оценка и технология определения «//Материалы 3-его Всероссийского семинара пользователей «ИММУЛАИТ». М: ОМБ. -2002. - с.30-35.

60. Сидоренко Г.И. Гомоцистеин важный фактор риска сердечнососудистых заболеваний/ Сидоренко Г.И., Мойсеенок А.Г., Колядко М. //Кардиология. - 2001. - № 1. - С. 6-11.

61. Симоненко В.Б., Широков Е.А. «Основы кардионеврологии: Руководство для врачей». 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001.-240 е.: ил.

62. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М.: Институт прикладной психологии, 1998. - 512 с.

63. Совет Министров СССР. О мерах по дальнейшему улучшению материально-бытовых условий участников Великой Отечественной войны и семей погибших военнослужащих: Постановление Совета Министров СССР №812, 26 июля 1984 г.

64. Состояние первичной инвалидности населения Санкт-Петербурга / Отчет гор. МСЭК за 1997 г. Спб., 1997. - 45 с.

65. Сыркин А.Л. Депрессия при ИБС: сложности диагностики и терапии/А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский//Форум. 2003. - №2. -С. 1-5.

66. Тарабрина Н.В. Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы/ЛПсихол. журн. 1992. - Т. 13.- № 2.- С. 14-25.

67. Туков А.Р., Шафранский И.Л., Никитина Н.И., Прохорова О.Н. «Некоторые проблемы отбора лиц, направляемых на ликвидацию больших радиационных аварий»// Мед. радиол, и радиац. безопас. 2002. 47, № 6. С. 33—35.

68. Фадеева Е. Тихая эпидемия века: интервью с д-ром мед. наук проф. А.В. Туевым./Е. Фадеева // Местное время, Пермская областная общественно-политическая газета. 2003, 25 июня (Архивный номер №23).-С. 2.

69. Хавенаар И.М., Румянцева Г.М., Ван ден Баут Я. Проблемы психического здоровья в Чернобыльской зоне//Клиническая и социальная психиатрия 1993. - №1. - С. 11-16.

70. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Манаев И.В. и др. Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов у ликвидаторов аварии на

71. Чернобыльской АЭС. // Всерос. конф. «Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на Чернобыльской АЭС»: Тез. докл. М., 1995. - С.31-35.

72. Шамов J1.C. Клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольной болезни у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: дис. . канд. мед. наук /Л.С. Шамов Л.С.; ВЦЭРМ МЧС России. 2004. - 111 с.

73. Шантырь И.И., Астафьев О.М., Макарова Н.В. «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (по материалам Северо-западного регионального центра Российского государственного медико-дозиметрического регистра).- СПб., 2002.113 с.

74. Anda R., Williamson D., Jones D. et al. Epidemiology 1993: 4: 28594.

75. Anderson R.N., Rosemberg H.M. Age standardization of death rates. National Vital Statistics Reports; vol 47, No. 3. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics; 1998.

76. Assayag P., Casse F., Chevalier В., et al. Compensated cardiac hypertrophy: arrhythmogeneicity and the new myocardial phenotype. 1. fibrosis // Cardiovasc. Res. 1997. - Vol. 34. - P. 439-444.

77. Barefoot J.C., Scholl M. Circulation 1996; 93:1976-80.

78. Breslow N.E., Day N.E. Statistical Methods in Cancer Research: IARC Scientific Publications. Lyon, 1980. -Vol.1, No. 32. - 350 p.

79. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Am. Heart J. 2000. - Vol. 140. - N 6. - P. 848-856.

80. Cardiac arrest in Seatle: Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation // Amer. J. Cardiol.~1991 .-Vol.67.-P.578.

81. Carney R.M., Rich M.W., Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60:1273-5.

82. Cohn P.F., Harris P., Barry W.H. et al. Prognostic importance of anginal symptoms in angiographically defined coronary artery disease // Am J Cardiol. 1981. - Vol.47. - P.233-238.

83. Frohlich E.D. Risk mechanisms in hypertensive heart disease // Hypertension. 1999. - Vol. 34. - P.782-789.

84. Gill G.B. Understanding silent myocardial ischemia // Cardiol. Consult. 1991. - Vol.2, №2. - P.9-16.

85. Hinkle L.E., Thaler H.T. Clinical classification of cardiac death // Circulation.-1982.-Vol.65/-P.457.

86. Jaillon P. Expert report, data on file, 2003.

87. Kesteloot H. Nutrition and ageing at the population level. Verh К Ac Geneeskd Belg. 1996; 58:117-139.

88. Kesteloot H. Nutrition and health. Eur Heart J. 1992;13:120-128.

89. Kesteloot H., Yuan X.Y., Joossens J.V. Changing mortality patterns in men. Acta Cardiol. 1988; 43:133-139.

90. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N., et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension //Ann. Intern. Med. 1991. - Vol. 114. -P. 345-352.

91. Levy D., Anderson K.M., Savage D.O., et al. Risk of ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: The Framing-ham Heart Study // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 60. - P. 560-565.

92. Maseri A. Mechanisms of ischemic cardiac pain and significance of silent myocardial ischemia //Acta Cardiol. (Brux). 1987. - V.42, N 3. - P. 153

93. McLenachan J.M., Henderson E., Morris K.L. et al. Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P. 787-792.

94. Motz W., Vogt M., Rabenau D., et al. Evidence of endothelial dysfunction in coronary resistance vessels in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68. - P. 996-1003.

95. Mulcahy D, Purcell H, Fox KM. Should we get up in the morning? Observations on circadian variations in cardiac events. Br.Heart J. 1991 ; 65: 299-301.

96. Muller JE Circadian variation in cardiovascular events. AmJ Hypertens. 1999;1235s-42s.

97. Myerburg R.J., Castellanos A. Cardiac arrest and Sudden Cardiac death \ E. Braunwald (Ed.) Heart Disease. Ed. W.B. Saunders Co., 1997.-P.742-779.

98. Nademanee K, Intarachot V; Josephson M, Singh B. Circadian variation in occurrence of transient overt and silent myocardial ischemia in chronic stable angina and comparison with Prinzmetal angina in men. Am J Cardiol. 1987; 60:494-498.

99. Nemeroff С.В., Musselman D.L. Am Heart J 2000; 140: S57-62.

100. Nenspiel D.R., Kuller L.H. Sudden and unexpected natural death in childhood and adolescence//JAMA.-1985.-Vol.254.-P. 1321.

101. Olivetti G., Cigala E. Maestri R., et al. Recent advances in cardiac hypertrophy // Cardiovasc. Res. 2000.-Vol. 45.-P. 68-75.

102. Panza JA., Quyami AA., Brush J.E., et al. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 22-27.

103. Parker JD. Testa MA. Jimenez A, et al. Morning increase inambulatory ischemia in patients with stable coronary artery disease. Importance ofphysical activity and increased cardiac demand. Circulation. 1994; 89: 604614.

104. Pichard A.O., Gorlin R. Smith H., et al. Coronary flow studies in patients with left ventricular hypertrophy of the hypertensive type // Am. J. Cardiol.-1981.-Vol. 47.-P. 547-554.

105. Port S., Demer L., Jennrich R., et al. Systolic blood pressure and mortality//Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 175-180.

106. Quyyumi A.A., Panza J.A., Lakatos E., et al. Circadian variation in ischemic events: causal role of variation in ischemic threshold due to changes in vascular resistance. Circulation. 1988;78(suppl; II):331.

107. Repine C. Circadian variations in myocardial ischemia: Implications for management. JAMA. 1991; 265: 386-90.

108. Rocco M.B., Nabel E.G. Campbell S. et al. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with coronary disease // Circulation. 1988. - Vol.78. - P.877-884.

109. Sansi S., Kesteloot H., Kromhout D., on behalf of the Task Force of the ESC. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe., Eur Heart J. 1997;18:1231-1248.

110. Scheler S., Motz W. Strauer B.E. Mechanisms of angina pectoris with essential hypertension and normal epicardial arteries by arteriogram// Am. J. Carefo. 1984. - Vol. 73. - P. 478-48.

111. Scheler S., Motz W., Strauer B.E. Transient myocardial ischemias in hypertensive patients // Z. Kardiol. 1990. - Vol. 78. - P. 197-203.

112. Schwartzkopff В., Motz W., Frenzel H., et al. Structural and functional alterations of the intramyocardial coronary arteriotes in patients with arterial hypertension // Circulation. 1993. - Vol. 88; - P.993-1003.

113. Schwartzkoptf В., Frenzel H., Dtectehoob et al. Mokphometric investigation of human myocardium in arterial hypertension and valvular aortic stenosis // Eur. Heart. J. 1992 (Suppl D). - P. 17-20.

114. Standard and guidlines for cardiopulmonary resusition and emergency cardiac care //JAMA/-1992.-Vol.268.-P.2171.

115. Strauer B.E. The significance of coronary reserve in clinical heart disease //J.Am. Colt. Cardiol. 1990.- Vol. 15. - P. 774-783.+

116. StrauerB.E. Myocardial oxygen consumption in chronic heart disease: role of wall stress, hypertrophy and coronary reserve // Am. J. Cardiol. 1979. -VoL. 44. - P. 730-740.

117. Strauner B.E. Ventricular function and coronary hemodynamics in hypertensive heart disease Am J.Card. 1979, v.44. P. 999-1106.

118. Tzivoni D., Gavish A, Zin D et al. Prognostic significance of ischemic episodes in patients with previous myocardial infarction //Am J Cardiol. -1988.-Vol.62.-P.661-664.

119. Tzivoni D. Stern S. Prognostic significance and therapeutic implications of silent myocar dial ischemia//Eur.Heart J. 1990. -Vol.11. N4. - P.288-293.

120. Ursano Robert J., Carol S. Fullerton , Kelley Vance , Tzy-Cheg Kao. Posttraumatic Stress Disorder and Identification in Disaster Workers/Mm J. Psychiatry. 1999.-vol. 156.-P. 353-359.

121. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective // J. Am. Colt. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - P. 1565-1574.

122. Weber К. Т., Brilla C.G. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium. Fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system // Circulation. 1991.- Vol. 83. - P. 1849-1865.

123. World Health Statistics Annual, WHO, Geneva, Switzerland.

124. Wulsin L., Vaillant G., Wells V. Psychosom Med 1999; 61: 6-17.

125. Zhang X.H., Sasaki S., Kesteloot H. Changes in the sex ratio of stroke mortality in the period of 1955 through 1990. Stroke.1995; 26:1774-1780.