автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-диагностическое значение нарушений внутрипеченочной гемодинамики у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом – ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

□□347761Ь

На правах рукописи

ИНЖЕВАТКИН

Денис Игоревич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ -ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

003477615

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Алексанин Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Бацков Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Чепрасов Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук Гордиенко Александр Болеславович

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования военных врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» _октября 2009_ г. в _13°°_часов на

заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан «_»_сентября_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени [Горбаков В.В., 2001; Назыров Ф.Г. и соавт., 2002; Подымова С.Д., 2005; Ивашкин В.Т., 2008]. Как показал опыт двадцатидвухлетнего динамического наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), в последнее время в данной группе отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости гепатобилиарной системы, превышающая общероссийские показатели в 1,7 раза [Бацков С.С. и соавт., 2008].

Среди невирусных заболеваний печени особый интерес представляет неалкогольная жировая болезнь печени, которая может быть представлена стеатозом, стеатогепатитом, в том числе в сочетании с фиброзом. В 1980 г. Ludwig J. и соавт. впервые ввели в клиническую практику понятие неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Для него характерны отсутствие в анамнезе злоупотребление алкоголем, повышение биохимической активности в крови ферментов-индикаторов поражения печени и морфологические изменения органа, подобные изменениям при алкогольном гепатите [Sanyal A.J., 2002].

В последнее время прослеживается склонность к затяжному и рецидивирующему течению НАСГ и переходу его в более тяжелые формы с развитием циррозов печени (ЦП) [Caldwell S.H. et al., 1999; Poonawala A. et al., 2000], трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному [El-Serag Н.В. et al., 2004; Younossi Z.M. et al., 2004; Bugianesi E. et al., 2007], что сопровождается высокой частотой летальных исходов

С развитием современных диагностических лабораторно-инструментальных методов исследования возросли возможности ранней диагностики заболеваний печени. Однако до настоящего времени проблема НАСГ все еще остается недостаточно изученной, о чем свидетельствуют противоречивые результаты исследований. Так, при описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение [Lieverse R.J. et al., 1993; Ивашкин B.T., Шульпекова Ю.О., 2000; Belentani S. et al., 2000; Dancygier H., 2002], другие находят болевой и диспепсический синдромы [Степанов Ю.М. и Филиппова А.Ю., 2006], а третьи отмечают широкий спектр клинических проявлений заболевания [Бацков С.С., 1996]. Использование биохимических показателей крови в диагностике НАСГ малоспецифично [Mofrad P. et al., 2003; Brunt Е.М., 2005].

Ультразвуковой метод исследования, по мнению одних авторов, позволяет получить высокоинформативные и достоверные результаты при НАСГ [Бацков С.С., 1998; Karcaaltincaba М., Akhan О., 2007]. Другие исследователи считают, что ультразвуковое исследование (УЗИ) является

малоинформативным методом при данном заболевании [Joy D. et al., 2003; Liu Y.X. et al., 2004].

«Золотым стандартом» диагностики НАСГ считается пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата [Clark J.M. et al., 2002; Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H., 2003; Бацков С.С., 2004; Подымова С.Д., 2005; Brunt Е.М., 2005; Kanemasa К., Sumida Y., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2007]. С клинико-морфологической точки зрения выделяют два вида жирового поражения печени: стеатоз и стеатогепатит [Ludwig J. et al., 1980, Фадеенко Г.Д., 2003]. Ряд авторов считают, что гистологическая картина НАСГ включает только стеатоз, либо стеатоз в комбинации с воспалительной инфильтрацией паренхимы печени вплоть до некроза гепатоцитов, а также перицеллюлярный и перисинусоидальный фиброз [Diehl A.M., Goodman Z., 1988; Falck-Ytter Y., Younossi Z.M., 2001].

В последние годы исследователи уделяют большое внимание диагностике нецирротической формы портальной гипертензии (ПГ), которая выявляется у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе и при НАСГ [Бацков С.С., 2004]. Однако изучение портального кровотока у больных НАСГ - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС до сих пор не проводилось.

Цель исследования

На основании сравнительного исследования изучить взаимосвязь между клинико-лабораторными данными и состоянием внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции и пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины, лабораторных данных и показателей внутрипеченочной гемодинамики у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных неалкогольным стеатогепатитом.

2. Выявить особенности клинической картины, лабораторных данных и показателей внутрипеченочной гемодинамики при неалкогольном стеатогепатите у лиц, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

3. Изучить особенности клинической картины, лабораторных данных у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных неалкогольным стеатогепатитом в зависимости от полученной дозы радиации и года пребывания в зоне радиационной аварии.

4. Провести сравнительный анализ клинической картины, лабораторных данных и состояния внутрипеченочной гемодинамики при неалкогольном стеатогепатите у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и лиц, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

5. Обосновать рекомендации по использованию ультразвукового исследования с оценкой внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов аварии на Ч АЭС.

6. Оценить взаимосвязь у больных неалкогольным стеатогепатитом между нарушениями внутрипеченочной гемодинамики, активностью воспалительного процесса в печени и выраженностью фиброза.

Научная новизна исследования

Впервые у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС получены данные о состоянии внутрипеченочной гемодинамики, оценена её взаимосвязь с клиническим течением НАСГ, лабораторными и морфологическими данными.

Впервые выявлены различия в клинической картине и лабораторных показателях в зависимости от полученной дозы радиационного облучения и времени пребывания в очаге радиационного поражения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Впервые установлены 3 варианта внутрипеченочной гемодинамики у больных НАСГ: без нарушения внутрипеченочной гемодинамики, гиперкинетический вариант внутрипеченочной гемодинамики без портальной гипертензии и гиперкинетический вариант внутрипеченочной гемодинамики с портальной гипертензией.

Практическая ценность исследования

В работе показана диагностическая ценность исследования внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Исследование нарушений внутрипеченочной гемодинамики позволяет выявить особенности функционального состояния печени на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных, характерных для больных различных стадии неалкогольного стеатогепатита. Это дает возможность выделить дополнительные дифференциально-диагностические критерии между исследуемыми формами неалкогольного стеатогепатита.

Показана необходимость не только однократной первичной оценки внутрипеченочной гемодинамики, но и проведение динамического мониторинга в течение периода наблюдения за больным. При этом нарастание нарушений у больного портального кровотока свидетельствует о прогрессировании степени тяжести неалкогольного стеатогепатита и, соответственно, повышенном риске формирования у таких больных цирроза печени.

Показано, что больным с нарушением углеводного и липидного обменов целесообразно дополнительно исследовать кровообращение в печени, поскольку у таких больных метаболический синдром отражается не только на деятельности сердечно-сосудистой системы, но и способствует формированию нарушений функции печени.

Полученные в результате работы данные, определяющие степень нарушения внутрипеченочной гемодинамики, могут быть использованы как дополнительные критерии в диагностике неалкогольного стеатогепатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов ЧАЭС характерно моно- или олигосиндромное течение заболевания, которое характеризуется астеновегетативным и болевым абдоминальным синдромами, в то время как у пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии в клинической картине превалируют болевой и диспепсический синдромы.

2. У больных неалкогольным стеатогепатитом, как у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, так и у пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии, нарастание синдрома цитолиза приводит к усугублению нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по сравнению с группой сравнения значительно чаще отмечается синдром холестаза, наличие и степень выраженности которого коррелирует с тяжестью нарушений внутрипеченочной гемодинамики. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики у всех больных неалкогольным стеатогепатитом является фактором усугубляющим прогрессирование фиброза печени.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные результаты работы и её отдельные фрагменты докладывались на: XIV Российской научной конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); 9-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Иркутск, 2009); научно-практической конференции ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009), IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009).

Результаты исследования используются в практической работе отдела клинической гастроэнтерологии и гепатологии ФГУЗ «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России.

Связь с научно-исследовательской работой

Материалы диссертационного исследования представлены в отчете научно-исследовательской работы, выполненной по Государственному контракту в рамках Единого тематического плана на 2008-2010 годы по теме № 10.3 «Разработка и совершенствование методов диагностики и обследования участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и пострадавшего населения».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 25 таблиц. Список литературы представлен 224 источниками литературы, из которых 67 отечественных и 157 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованного контингента

В период с октября 2006 по декабрь 2008 гг. были обследованы 232 пациента на клинической базе ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России, среди которых у 160 больных был диагностирован хронический НАСГ. Для последующего анализа пациенты были разделены на три группы.

1 группа - ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС.

2 группа - лица, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

3 группа (контрольная) - спасатели поисково-спасательных формирований МЧС России, относительно здоровые люди в возрасте от 21 до 50 лет.

Состав исследуемых больных по полу распределился таким образом, что в каждой группе преобладали пациенты мужского пола (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов в исследуемых группах

в зависимости от возраста и пола__

Исследуемая группа Возраст, лет (М±т) Мужчины Женщины Всего

П(%) п(%) п(%)

1 группа 55,8 ±7,9 89 (95,7) 4 (4,3) 93 (40,1)

2 группа 48,4 ± 10,6 56 (83,6) И (16,4) 67 (28,9)

3 группа 34,3 ± 5,3 72(100) 0(0) 72 (31,0)

Всего 46,9 ± 12,2 217(93,5) 15 (6,5)

Методы исследования

При сборе анамнеза у обследованных учитывались следующие неблагоприятные факторы труда, наличие контакта с вредными и радиоактивными веществами, пребывание в областях, подвергшихся радиационному загрязнению, участие в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, кроме того, оценивалась полученная доза радиационного излучения, общее количество дней и год пребывания на ЧАЭС.

В качестве скринингового метода установления факта хронического злоупотребления алкоголем использовался опросник CAGE. При утвердительном ответе на два или более вопросов тест на скрытую алкогольную зависимость считался положительным. В него включены следующие вопросы: С - Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»? А - Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся употребления алкоголя? G - Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя? Е - Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья?

У всех пациентов диагноз верифицировался по совокупности клинических данных и был подтвержден лабораторными и инструментальными методами исследования.

При этом учитывались основные этапы лабораторной диагностики заболеваний печени:

I. Первичная неспецифическая диагностика заболеваний печени

1. Общеклинические лабораторные и инструментальные исследования: а) клинический анализ крови с тромбоцитами; б) общий анализ мочи; в) копрограмма; г) электрокардиография, д) эзофагогастродуоденоскопия.

2. Биохимические исследования: а) глюкоза, гликозилированный гемоглобин; б) общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА); в) общий белок, альбумин; г) билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ).

3. Иммунохимические исследования: а) С-пептид; б) иммунореактивный инсулин (ИРИ).

4. Ультрасонография печени и ее сосудов: а) 2Э-эхография; б) дуплексное исследование сосудов печени.

II. Исключение вирусных поражений печени (специфическая диагностика)

1. Серодиагностика инфекций: а) гепатит В: HBsAg, HBCorAb; б) гепатит С: Anti-HCV.

2.Молекулярно-биологические исследования (метод использования полимеразной цепной реакции).

III. Установление стадии фиброза печени (морфологические методы)

1. Гистологическое (микроскопическое) исследование.

2. Иммуногистохимическое исследование.

Методы статистической обработки материала

Для обработки и анализа данных, полученных в ходе выполнения данной работы, был использован пакет программ «Microsoft Office Excel 2003», «Statistica 6.1».

При сравнении распределений исследуемых показателей в группах использовались методы параметрического анализа (дисперсионный анализ для сравнения 3 групп и более и критерий Стьюдента для сравнения 2 групп), проводилась оценка статистической (корреляционной связи) между различными признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение факторов риска неалкогольного стеатогепатита у обследованных пациентов

Для реализации задач исследования был проанализирован анамнез жизни каждого из 232 пациентов, вошедших в исследование.

Отдельное внимание уделялось факторам риска НАГС у каждого пациента. В табл. 2 представлено распределение частоты встречаемости факторов риска НАСГ у обследованных больных.

Таблица 2

Частота встречаемости факторов риска неалкогольного стеатогепатита у обследованных пациентов _

Этиологический группа 1 группа 2 группа 3

фактор (контроль)

(п= 93) (п= 67) (п= 72)

%(п) %(п) %(п)

Ожирение 16 (17,2) 24 (35,8)* 0(0)

Сахарный диабет 2 типа 19(20,4) 46 (68,6) 0(0)

Радиационный фактор 93 (100) 0(0) 0(0)

*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой ; ** р < 0,05 по сравнению со 2-й группой.

Наиболее часто заболевания, входящие в рамки метаболического синдрома, такие как сахарный диабет 2 типа (в 68,6 %) и ожирение (в 35,8%) диагностировали у лиц, не подвергшихся воздействию фактора аварии на ЧАЭС. У ликвидаторов аварии на ЧАЭС в качестве основного этиологического фактора мы рассматривали контакт с ионизирующим излучением (в 100% случаев).

Анализ воздействия радиационного фактора на ликвидаторов

аварии на Чернобыльской атомной электростанции, больных неалкогольным стеатогепатитом

При оценке полученной дозы облучения, а также времени пребывания в зоне аварии на ЧАЭС у исследуемой когорты ликвидаторов использованы данные Северо-Западного отделения Российского государственного медико-дозиметрического регистра. Данные параметры исследовали с целью определения возможного влияния радиационного воздействия на развитие и прогрессирование НАСГ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Анализ фактических радиационных нагрузок, представленных на рис. 1, показал, что основное число участников работ получили радиационное облучение в диапазоне так называемых малых доз, при этом наибольший удельный вес (45,3 %) составили лица, облученные в дозах от 5,1 до 19,9 сЗв.

% 100

ео

Доза 0-5 сЗ&

Доза 5.1-19,9 сЗв

Доза>20сЭВ

Рис I. Распределение участников ликвидации аварии на ЧАЭС в зависимости от полученной дозы радиации (сЗв).

Рис.2. Распределение участников ликвидации аварии на ЧАЭС по годам с определением средней дозы облучения (сЗв).

1986 г. 1387 г 1988-1990 г г

17.916,1036 13,9 ±6,1 сЭ& 2,212,1 сЗв

Среди исследуемой когорты ликвидаторов преобладали лица, принимавшие участие в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 году (66,7 %). В последующих годах после аварии количество участников заметно уменьшилось, при этом средняя доза внешнего облучения, имела тенденцию к снижению (рис. 2).

Данные распределения ликвидаторов внутри исследуемой группы по величине дозы, времени пребывания и продолжительное™ работ использовались в нашей работе для оценки влияния фактора аварии на функцию гепатобилиарной системы.

Анализ клинических признаков неалкогольного стеатогепатита

Результаты анализа клинической картины НАСГ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота встречаемости симптомов у больных неалкогольным стеатогепатитом

Симптом группа 1 группа 2 группа 3

(п= 93) (п= 67) (п= 72)

п (%) п (%) п (%)

I. Болевой синдром: 45 (48,4) 44 (65,7) 5 (6,9)

• боль в правом подреберье 32 (34,4) 30 (44,8)* 2(2,8)

• тяжесть в правом подреберье 13(13,9) 14 (20,9)* 3 (4,2)

а) Характер боли:

• периодическая 17(18,3) 27 (40,3) 2 (2,8)

• постоянная 16(17,2) 3 (4,5) 0(0)

б)Характеристика боли:

• тупая 24 (25,8) 21 (31,3) 1 (1,4)

• ноющая 8 (8,6) 23 (34,3) 1 (1,4)

в) Длительность боли:

• до 1 часа 13(13,9)** 6(8,9) 1 (1,4)

• до 2-3 часов 8 (8,6) 11 (16,4)* 0(0)

• более 3 часов 11(11,8) 13 (19,4)* 1 (1,4)

г) Иррадиация боли: 5 (5,4)** 3 (4,4) 0(0)

II. Астеновегетативный синдром: 71 (76,3) 27 (40,3) 9 (12,5)

• общая слабость 25 (26,9) 10 (14,9) 0(0)

• снижение работоспособности 20 (21,5) 6(8,9) 0(0)

• гипергидроз 12(12,9)** 5 (7,5) 1 (1,4)

• эмоциональная неустойчивость 14(15,1)** 7 (10,4) 2 (2,8)

• тревожность 8 (8,6)** 4(5,9) 3 (4,2)

• головная боль 7(7,5)** 3(4,5) 2 (2,8)

• инсомния 4 (4,3)** 2(2,9) 1 (1,4)

III. Диспепсический синдром: 29(31,2) 36 (53,7)* 3 (4,2)

• снижение аппетита 8 (8,6) 14 (20,9) 0(0)

• метеоризм 11 (11,8) 26 (36,1) 2 (2,8)

• тошнота 6 (6,4) 10 (14,9)* 1 (1,4)

• диарея 4 (4,3)** 3 (4,5)* 0(0)

IV. Кожный зуд 8 (8,6)** 4(5,9) 0(0)

V. Истеричность склер 4(4,3) 9(13,4) 0(0)

VI. Пальмарная эритема 10(10,7)** 3 (4,5) 0(0)

VII. Плотность края печени 35 (37,6) 26 (38,8) 0(0)

VIII. Болезненность печени при пальпации 24 (25,8) 36 (53,7)* 0(0)

IX. Увеличение печени: 85 (91,4)** 57(85,1) з (4,2)

X. Увеличение селезенки 15(16,1)** 9(13,4) 2 (2,8)

*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой ; ** р < 0,05 по сравнению со 2-й группой

В 1-Й группе наиболее частым клиническим проявлением НАСГ выявляли астеновегетативный синдром (в 76,3 %), ассоциированный как с основным заболеванием, так И, возможно, является последствием перенесенного радиационного воздействия. Далее по частоте определялся болевой синдром (48,4 %).

Во 2-й группе на первом месте среди клинических проявлений НАСГ определяли болевой холеиистоподобный синдром (в 65,7 %), на втором месте астеновегетативный синдром (в 40,3 %), что в большей степени связано с сопутствующей патологией. Так как указанные клинические проявления -гипергидроз и головная боль у части пациентов встречались еще до верификации диагноза НАСГ, а общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности возросли на фоне его прогрессирования.

Среди пациентов 3-й группы с нормальными показателями функцией печени в минимальной степени также представлен болевой и астеновегетативный синдром, что указывает на неспецифичность данных признаков, но их диагностическую значимость при НАСГ с учетом частоты встречаемости.

Рис.3 Распределение больных неалкогольным стеатогепатитом по количеству выявленных синдромов, %.

При анализе частоты встречаемости исследуемых синдромов в клинической картине НАСГ у ликвидаторов последствий аварии ЧАЭС превалировало моно- (31,2 %} и олигосиндромное (45,2 %) течение, в отличие от группы сравнения с более выраженными проявлениями метаболических нарушений, у которых клиническое течение НАСГ чаще сопровождались по л и с индром н о сть ю (53,7 %}.

Анализ результатов лабораторных исследований

Наиболее частым лабораторным признаком НАСГ в 1-й группе было повышение активности 11 '111 (у 52,7 %) и ЩФ (у 46,2 %), во 2-й группе -повышение активности АЛТ (у 55,2 %) и АСТ (43,3 %) (рис. 3).

12 3 4 5 6 7 6

О 1 группа (п= 93) % Q 2 группа (п= 67) % а 3 группа (п= 72) %

3. • АЛТ, (> 50 Ein).

2. - ACT, (> 40 Е/л).

3. - ЩФ, {> 92 Е/л).

4. -ПТП,(> 50 Е/д).

5. - альбумин, (< 35 г.).

6 - билирубин,

{> 20,0 мкмопь/л).

7 - холестерин,

5,7 ымоль/л).

S. ■■ глюкоза.

'> 5,7 ммолъ/л)

Рис.3. Результаты биохимического обследования больных НАСГ и группы контроля (% отклонения от нормальных показателей).

Также наиболее часто во 2-й группе были выявлены гипергликемия (у 68,6 %) и гиперхолестеринемия (у 56,8 %).

Активность ферментов-индикаторов цитолиза ACT и АЛТ была выше в 1-й и 2~й группах по сравнению с контрольной группой (табл. 4).

Таблица 4

Результаты биохимического обследования больных неалкогольным стезтогепаттом

Показатели группа 1 группа 2 группа 3

(контроль)

(п=93) (п= 67) (п= 72)

М ± m М ± m М±ш

AJ1T. Е/л 51,8 ± 2,5** 63,7 ±6,2** 19,6 ±7,4

ACT, Е/л 43,9 ±2,1** 53,9 ±5,1** 21,7 ±5,2

1ДФ, Е/л 127,5 ± 7.4*'** 72,1 ± 2,2 51,2± 11,3

ГГТП, Е/л 73,2 ±2,3*"** 52,0 ±3,4** 21.3 ±8.5

Общий билирубин, м к моль/л 23,4± ],2*-** 17,2 ± 0,9 12,7 ± 3,3

Прямой билирубин, мкмоль/л 8,4 ± 0,6* 5,6 ±0.4 4,3 ±2,1

Общий белок, г/л 70,0 ± 4,3 75,3 ±6,2 77,6 ±6,1

Альбумин, г/л 39,9 ± 2,2 48.1 ±9,3 42,8 ± 5,2

Протромбин, % 80.1 ± 14,7 74,1 ± 16,0 96,1 ±3,9

* р < 0,05 по сравнению со 2-й группой, ** р < 0.05 по сравнению с 3-й группой.

При оценке холестатического синдрома отмечено, что активность ГГТП (73,2 ± 2,3 Е/л) и ЩФ (127,5 ± 7,4 Е/л), а также уровень всех фракций билирубина были достоверно выше в группе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (р < 0,05).

При изучении у пациентов с НАСГ изменений протеинограммы были получены данные, согласно которым уровень общего белка во всех группах оставался в пределах референтных величин без достоверных различий.

Содержание фибриногена, протромбинового индекса и клинического анализа крови не отличались от нормы в обеих группах и группе контроля.

Оценка углеводного и липидного обменов

Для определения наличия и степени выраженности инсулинорезистентности (ИР) и дислипидемии были оценены показатели углеводного и липидного обменов, представленные в таблице 5.

Таблица 5

Основные показатели углеводного и липидного обменов у больных неалкогольным стеатогепатитом

Показатели группа 1 (п=93) группа 2 (п= 67) группа 3 (контроль) (п= 72)

М±т М±т М±т

Глюкоза, натощак, ммоль/л 5,9 ±0,4 6,3 ± 0,8 4,7 ±0,6

Инсулин, натощак, мМЕ/л 9,6±1,2 16,9 ±2,9* 5,9±1,9

Инсулин, через 2 часа, мМЕ/л 17,3 ±2,5 29,6±4,1* 11,5 ±2,9

Гликозилированный гемоглобин, % 5,9 ± 1,3 6,8 ±0,4* 4,3 ±0,6

С-пептид, нмоль/л 1,7 ±0,3* 2,4 + 0,4* 0,7 ±0,1

НОМА-1Я 4,8 ±0,7* 9,1 ±1,9* 2,5 ±0,3

Общий холестерин, ммоль/л 6,3 ± 1,4 8,7 ±1,1* 5,1 ± 0,4

Триглицериды, ммоль/л 2,9 ± 0,7 2,2 ± 1,0 1,2 ±0,5

ЛПВП, ммоль/л 1,3 ± 0,4 0,8 ± 0,2 1,5 ±0,3

ЛПНП, ммоль/л 4,6 ±1,1 7,4 ±1,3* 2,9 ±0,7

ЛПОНП, ммоль/л 1,3 ±0,3 1,6 ± 0,4 0,8 ± 0,4

Коэффициент атерогенности 4,9 ±1,0 6,1 ±1,1* 2,6 ±1,1

* р < 0,05 по сравнению с 3-й группой

Анализ показателей углеводного обмена у пациентов НАСГ 2-й группы указывает на то, что уровни глюкозы, гликозилированного гемоглобина, С-пептида, ИРИ, HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) имели достоверно более высокие значения, чем у пациентов 3-й группы (р < 0,05).

При проведении корреляционного анализа у больных НАСГ выявлена прямая взаимосвязь между показателями ИР и признаками поражения печени: уровнем ИРИ и увеличением активности ферментов-индикаторов цитолиза (г=0,66, р=0,001).

По результатам однофакторного анализа показателей углеводного обмена установлено, что в 1-й группе с повышением уровня С-пептида происходит увеличение степени стеатоза печени (Р=52,37 р=0,00). Достоверное повышение уровня НОМЛ-1Я для 1-й группы наблюдали при повышении стадии фиброза печеночной паренхимы (Р=92,99 р=0,00).

При оценке показателей липидограммы у больных НАСГ 1-й и 2-й группы большинство из них оказались выше референтных величин по сравнению с 3-й контрольной группой, с более значимыми нарушениями во 2-й группе (р < 0,05).

Данный факт сопоставим с наличием у пациентов 2-й группы в большей степени по сравнению с 1-й группой сопутствующих патологических состояний, таких как нарушение толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации, абдоминально-висцерального ожирения, являющихся составляющими метаболического синдрома.

Оценка воздействия радиационного фактора на клиническую картину и лабораторные показатели, характеризующие течение НАСГ

При изучении особенностей клинико-лабораторных показателей у больных НАСГ - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС установлено, что в подгруппе 1986 г. основными клиническими проявлениями являлись астеновегетативный синдром у 82,3 %, гепато- и спленомегалия (93,5 % и 19,4 % соответственно), внепеченочные знаки (11,3 %). Среди лабораторных данных наиболее выраженные отклонения определялись у ферментов-индикаторов синдрома холестаза (74,2 %), показателей липидного и пигментного обменов (74,2 % и 35,5 % соответственно), ИР (22,6 %) при сравнении с подгруппой 1987 г. (р < 0,05).

В подгруппе 1987 г. анализ полученных результатов показал, что отклонения со стороны клинических и биохимических показателей были менее значимы по сравнению с подгруппами других лет. Наиболее часто выявлялись диспепсический синдром (35,0 %) и кожный зуд (10,0 %), а также синдром цитолиза (25,0 %) по сравнению с подгруппой 1986 г. (р < 0,05).

Подгруппа 1988-1990 гг. больных НАСГ по сравнению с другими включала меньшее количество человек (п = 11) и характеризовалась недостоверными отклонениями изучаемых показателей от подгруппы 1986 и 1987 гг.

У больных НАСГ, получивших дозу 0-5 сЗв отклонения изучаемых показателей от других подгрупп были недостоверными.

В подгруппе 5,1-19,9 сЗв наиболее значимыми клиническими проявлениями была спленомегалия (19,0 %), также более значимыми были отклонения со стороны лабораторных показателей в виде гипербилирубинемии (35,5 %), дислипидемии (71,4 %) по сравнению с подгруппой, получившей дозу более 20 сЗв (р < 0,05).

Для подгруппы, получившей суммарную дозу свыше 20 сЗв, характерными являлись диспептический (31,4 %), и астеновегетативный

синдромы (80,0 %), кожный зуд (11,4 %). Среди лабораторных показателей наиболее выраженными являлись холестатический синдром (82,9 %) и повышение ИР (28,6 %) по сравнению с подгруппами, получивших меньшие дозовые нагрузки (р < 0,05).

Таким образом, в отдаленном периоде у ликвидаторов более раннего временного периода проводимых работ от момента возникновения аварии и более высокого интервала дозовых нагрузок имелась тенденция к более частой встречаемости холестатичесго синдрома и нарушений углеводного обмена, которые сопровождались характерными изменениями показателей ИР. Для ликвидаторов, получивших дозу свыше 20 сЗв, наиболее характерным в клинической картине НАСГ являлся астеновегетативный синдром. У ликвидаторов 1986 г. также чаще встречались астеновегетативный синдром, а при объективном исследовании выявлялась гепатоспленомегалия.

Данные комплексного эхографнческого исследования гепатобилиарной системы у больных неалкогольным стеатогепатнтом

При обследовании 93 больных в 1-й группе - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС увеличение размеров печени выявлено у 88,2%. Причем выявленное увеличение только вертикального размера левой доли печени встречалось у 69,9 %, переднезаднего правой доли - у 2,2 %, увеличение обеих долей различной степени выраженности - у 16,1 % больных. Физикальные и эхографические данные при определении вертикального размера как правой, так и левой долей печени совпадали в большинстве случаев, в то время как установление увеличения переднезаднего размера правой доли было возможно только с помощью УЗИ (табл. 6).

По данным УЗИ у больных НАСГ, чаще выявлены крупно- и среднезернистые виды эхогенности, с умеренным и выраженным повышением интенсивности ультразвукового сигнала, с затуханием его на периферии, которые свидетельствовали о диффузном характере поражения печени, обусловленном ее жировой инфильтрацией. С помощью сонографии также определяли следующие варианты гепатомегалий - увеличение левой и/или правой доли печени за счет переднезаднего и вертикального размера. При УЗИ у большинства больных НАСГ 1-й и 2-й групп чаще выявляли увеличение переднезаднего размера печени (ПЗРП), в то время как его вертикальный размер изменялся в меньшей степени.

Результаты эхографнческого исследования больных НАСГ 1-й и 2-й группы показали, что увеличение размеров печени наблюдалось у абсолютного большинства обследованных, в то время как у всех больных изменения ее эхоструктуры определяли в различной степени выраженности и распространенности с повышением эхогенности печеночной ткани, причем независимо от степени увеличения размеров печени.

Таблица б

Частота встречаемости эхографических изменений печени и ее сосудов у больных неалкогольным стеатогепатитом

Эхографический показатель группа 1 группа 2 группа 3

(контроль)

(п= 93) (п= 67) (п= 72)

%(п) %(п) %(п)

Увеличение печени: 82 (88,2) 61 (91,1)* 4(5,6)

• левой доли 65 (69,9) 13 (19,4) 3 (4,2)

• правой доли 2 (2,2) 9(13,4) 0(0)

• обеих долей 15(16,1) 39 (58,2) 1 (1,4)

Рельеф края печени:

• ровный 90 (96,8) 67 (100)* 72 (100)

• неровный 3 (3,2)** 0(0) 0(0)

Эхогенность поверхности печени:

• не изменена 0(0) 0(0) 68 (94,4)

• умеренно повышена 19 (20,4) 21 (31,3)* 4(5,6)

• повышенная 68(73,1) 46 (68,7) 0(0)

• значительно повышена 6 (6,5)** 0(0) 0(0)

Эхогенность печени:

• мелкозернистая 19 (20,4) 13 (19,4)* 66 (91,7)

• среднезернистая 65 (69,9) 47 (70,1)* 6(8,3)

• крупнозернистая 9 (9,7) 7(10,4)* 0(0)

Визуализация печеночных вен:

• нарушена 17(18,3) 23 (34,3) 0(0)

• не нарушена 76 (81,7) 44 (65,7) 72 (100)

Диаметр печеночных вен:

• сужен 45 (48,4) 32 (47,8) 0(0)

• не изменен 48 (51,6) 35 (52,2)* 72 (100)

Ангиоархитектоника печени:

• нарушена 73 (78,5) 51(76,1) 0(0)

• не нарушена 20(21,5) 16(23,9)* 72 (100)

Диаметр воротной вены

• не изменен 74 (79,6) 54 (80,6) 72 (100)

• увеличен 19 (20,4) 13 (19,4) 0(0)

Увеличение размеров селезенки 14(15,1) 12 (17,9)* 1 (1,4)

*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой; **р < 0,05 по сравнению с 3-ей группой.

В результате анализа полученных данных у ликвидаторов аварии на ЧАЭС отмечено более значимое нарушение эхоструктуры печени с преобладанием повышенной, либо значительно повышенной ее эхогенностью. Также в 3,2 % случаев выявили изменения рельефа края печени в виде утолщения капсулы, свидетельствующее о более тяжелом течении заболевания с присоединением перигепатита, что по данным

литературы в большей степени характерно для цирроза печени (ЦП) [Бацков С.С., 1996]. Дистальное затухание звука в задне-диафрагмальном отделе правой доли печени было выявлено у всех больных с увеличением ее размеров и отсутствовало у больных с неизмененными размерами печени. Диафрагмальный контур печени хорошо просматривался только при отсутствии увеличения правой доли печени, а фрагментация его наблюдалась у больных при наличии более выраженной гепатомегалии.

Отклонения от нормального строения внутрипеченочных сосудов в виде нарушения их ангиоархитектоники выявили в равной степени у больных 1-й и 2-й группы. Ухудшение визуализации печеночных вен (ПВ) всех порядков установлены как в 1-й группе, так и во 2-й группе с преобладанием в последней. У большинства больных не было обнаружено повышения эхогенности и утолщения стенок. Диаметр ПВ I порядка в 1-й и 2-й группе был суженным в половине случаев. Расширение диаметра воротной вены (ВВ) установлено в равной степени у больных 1-й и 2-й групп, что сопровождалось увеличением размеров селезенки (преимущественно по толщине) и расширением диаметра селезеночной вены (СВ), но при этом у большинства больных данный показатель сохранялся в пределах нормальных значений.

Таблица 7

Результаты ультразвукового исследования печени и ее сосудов у больных

неалкогольным стеатогепатитом

Показатель группа 1 группа 2 группа 3

(контроль)

(п= 93) (п= 67) (п= 72)

М ± m М±т М±т

ПЗРП, см

• левая доля 9,5 ± 1,6 9,8 ±1,1* 5,9 ± 0,6

• правая доля 15,4 ±1,8 15,9 ± 1,2* 11,5 ±0,7

Диаметр ВВ, мм 12,6 ±0,6* 12,5 ±0,7* 10,3 ±0,2

Диаметр ПА, мм 4,8 ± 0,5 5,1 ±0,6 5,9 ± 0,3

Селезенка, см

• длина 11,3 ±1,6 11,6± 1,4 10,5 ±1,1

• ширина 6,8 ± 1,3 6,6 ±2,1 5,8 ± 0,9

• толщина 4,2 ± 1,4 4,5 ± 1,7 4,1 ±0,8

Диаметр СВ, мм 6,9 ± 0,5 6,6 ± 0,6 5,9 ± 0,4

2) диаметр ПВ, мм 27,8 ± 0,6* 28,0 ± 0,5* 29,7 ± 0,2

* р < 0,05 по сравнению с 3-й группой

При анализе основных ультразвуковых параметров выявлено увеличение переднезаднего размера правой и левой долей печени у больных НАСГ по сравнению с контрольной группой с более достоверным отклонением во 2-й группе. При исследование сосудов портальной системы сонометрически были получены достоверно значимые отклонения диаметра

ВВ в 1-й и 2-й группах (р < 0,05). Сужение суммарного диаметра ПВ I порядка в двух группах по сравнению с контролем было достоверно (р < 0,05) и обусловлено наличием жировой инфильтрации печени. Остальные средние величины оцениваемых признаков достоверно не отличались как между больными НАСГ 1-й и 2-й группы, так и в контрольной группе.

По результатам ультразвукового исследования печени у больных НАСГ в соответствии с классификацией Бацкова С.С. (1996 г.) определяли выраженность стеатоза печени и подразделяли его на ряд степеней, в зависимости от ее размеров, эхогенности, нарушений ангиоархитектоники, наличия ПГ и спленомегалии. При дальнейшем анализе с учетом указанных признаков установлена клинико-ультасонографическую гетерогенность исследуемых групп.

Таким образом, дифференциальная ультразвуковая диагностика неалкогольного стеатогепатита должна основываться не только на определении структуры и размеров печени, но и на оценке степени стеатоза печени.

Данные комплексного допплерографического исследования сосудов портопеченочного бассейна

При допплерографии сосудов печени были изучены следующие изменения показателей портальной гемодинамики.

Таблица 8

Показатели печеночного кровотока у больных неалкогольным стеато гепатитом

Показатель группа 1 (п= 93) группа 2 (п= 67) группа 3 (контроль) (п= 72)

М±т М±т М ± m

ЛСК ВВ, см/с 14,4 ± 1,5 14,5 ± 1,7 15,3 ±1,8

ОСК ВВ мл/мин 1087 ±118 1056 ±101 957 ±92

ЛСК ПА, см/с 53,4 ±4,9* 48,1± 5,3 34,2 ±3,9

ОСК ПА мл/мин 578 ±93 589 ±81 552 ±74

ОПП (ВВ+ПА), мл/мин 1635 ±168 1620±184 1487±115

ЛСК СВ, см/с 18,4 ±2,2 19,1 ±2,1 21,1 ±1,9

ОСК СВ, мл/мин 413 ±68 396 ± 59 342 ± 57

* р < 0,05 по сравнению с 3-й группой

При сравнении результатов допплерографического исследования сосудов портальной системы у больных 1-й и 2-й группы отмечено незначительное уменьшение линейной скорость кровотока (ЛСК) и увеличение объемной скорости кровотока (ОСК) по ВВ по сравнению с 3-й группой. Суммарный приток крови также был несколько выше в группах с НАСГ. Однако средние величины указанных параметров достоверно не отличались как в группах больных НАСГ, так и в контрольной группе. В 1-й

группе ЛСК по печеночной артерии (ПА) была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). При оценке всех составляющих скоростей кровотока по СВ при НАСГ ухудшения гемодинамики выявлено не было.

Также было отмечено, что в 3-й группе не выявлено изменений ангиоархитектоники внутрипеченочных сосудов, расширения внутрипеченочных сосудов, а кровоток по ПВ сохранял нормальный трехфазный характер.

Особенности кровотока в печени у больных неалкогольным стеатогепатитом в зависимости от наличия портальной гипертензии

Особенности портального кровотока изучали у 160 больных НАСГ, из которых у 56 диагноз подтвердили морфологическим методом. При этом по данным ультразвукового исследования у 128 больных НАСГ отсутствовала ПГ, а у 32 больных диаметр ВВ был более 13 мм. По результатам измерения диаметра ВВ больные НАСГ 1-й и 2-й группы разделены на два клинико-сонографических варианта: I - больные НАСГ без синдрома ПГ, II - больные НАСГ с синдромом ПГ.

Таблица 9

Ультразвуковая характеристика больных неалкогольным стеатогепатитом в

зависимости от наличия признаков портальной гипертензии

Ультразвуковые показатели НАСГ без ПГ (0 ВВ < 13 мм) НАСГ с ПГ (0ВВ> 13 мм)

группа 1 (п = 74) группа 2 (п = 54) группа 1 (п=19) группа 2 (п=13)

М ± т М±т М±т М±т

ПЗРП, мм:

• левой доли 9,3 ± 0,9 9,5 ±0,7 10,5± 0,5 10,3 ± 0,6

• правой доли 15,1 ± 1,1 15,5 ±0,8 16,5 ±0,6 16,2 ±0,7

Диаметр ВВ, мм 12,3 ±0,2 12,2 ±0,4 13,8 ±0,3*'** 13,6 ±0,2*'**

ЛСК ВВ, см/с 14,4 ±0,7 14,5 ±0,9 14,5 ±0,6* 14,8 ±0,5**

ОСК ВВ, мл/мин 1032 ±54 1028 ±43 1298 ±69 1289 ±76

Диаметр ПА, мм 4,8 ± 0,2 5,2 ± 0,1#,## 4,5 ± 0,2 4,7 ±0,1

ЛСК ПА, см/с 52,3 ± 6,2 51,1 ±7,9 63,9 ±9,7 59,8 ±9,7

ОСК ПА, мл/мин 563 ± 59 522 ±36 607 ± 68 593 ± 44

ОПП, мл/мин 1581 ±89 1564 ±74 1871 ±82*'** 1834 ±70**

Селезенка, мм

• длина 10,8 ±0,8 11,2 ±0,7 13,4 ±0,3* 13,3 ±0,3*'**

• ширина 6,7 ± 0,7 6,5 ± 0,6 7,1 ±0,9 6,9 ± 1,2

• толщина 4,2 ± 0,9 4,4 ± 0,8 4,5 ± 1,1 4,6 ± 0,9

Диаметр СВ, мм 6,7 ± 0,4 6,3 ± 0,3 7,9 ±0,3** 8,1 ±0,4**

2 с! ПВ, мм 28,2 ± 0,4 28,3 ± 0,5* 26,6± 0,4 26,5 ± 0,4

* р < 0,05 по сравнению с 1 подгруппой НАСГ без ПГ; ** р < 0,05 по сравнению с 2 подгруппой НАСГ без ПГ,

# р < 0,05 по сравнению с 1 подгруппой НАСГ с ПГ; ## р < 0,05 по сравнению с 2 подгруппой НАСГ с ПГ

Данные варианты имели свои особенности: так в первом случае при наличии синдрома ПГ клинические проявления НАСГ были более выражены. Следовательно, расширение диаметра ВВ сочетается с более тяжелыми клиническими случаями НАСГ.

С помощью допплерографии у больных НАСГ удалось установить два варианта изменений ЛСК по ВВ - с высокой и неизмененной ЛСК. В группах больных НАСГ без признаков ПГ на фоне увеличения ЛСК по ВВ чаще ОСК оставалась неизменной, что служило основанием отнести подобные изменения как адекватную компенсаторную реакцию портального кровотока. В случае декомпенсации это приводило к расширению ВВ и формированию ПГ. У больных НАСГ с признаками ПГ в большей степени были изменены показатели внутрипеченочной гемодинамики (ВПГ) - расширение ВВ сопровождалось повышением ОСК. Также у части НАСГ больных наблюдалось увеличение ОСК и ЛСК по ПА, что приводило к увеличению притока крови к печени.

В результате исследования установлено, что НАСГ может протекать как с наличием ПГ, так и без нее, при этом расширение ВВ могло сочетаться как с расширением СВ и различной степенью выраженности спленомегалии, с уменьшением ПВ, с утолщением их стенок, вследствие перивенулярного фиброза, так без указанных признаков.

Таким образом, получены данные свидетельствующие об ухудшении ВПГ у больных НАСГ, при этом повышение кровотока по ВВ сочеталось с увеличением поступающей крови к печени по ПА, что приводило к незначительной «артериализации» входящего кровотока на фоне прогрессивного сужения диаметра ПВ I порядка.

Критерии нарушений внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом

При изучении количественных параметров печеночного кровотока были предложены критерии гемодинамических нарушений, основанные на оценке разницы между притоком крови к печени и оттоком из нее, у больных НАСГ.

На основании результатов ультразвукового исследования для дальнейшего анализа были объединены все больные НАСГ 1-й и 2-й групп с последующим выделением 3 подгрупп.

В 1-ую подгруппу вошли больные НАСГ без признаков нарушения портального кровотока, во 2-ую - с нарушением кровотока в печени, но без признаков ПГ, в 3-ю - с признаками нарушений кровотока в печени и ПГ.

У больных 1-й и 2-й подгруппы по результатам ультразвукового исследования выявлены нормальные или незначительно увеличенные размеры печени, в то время как у пациентов 3-й подгруппы отмечено достоверное увеличение размеров печени. Увеличение размеров селезенки отмечалось у пациентов только при наличии нарушений ВПГ (табл. 10).

Таблица 10

Ультразвуковая характеристика больных неалкогольным стеатогепатитом в _зависимости от нарушений внутрипеченочной гемодинамики_

Ультразвуковые показатели Подгруппа больных НАСГ

1-я 2-я 3-я

<п = 71) (п = 57) (п = 32)

М±ш М±ш М±гп

ПЗРП:

• левой доли 9,1 ±0,4 9,7 ± 0,9 10,8 ±0,4*

• правой доли 15,2 ± 1,9 15,8 ± 1,0 16,5 ± 1,1

Диаметр ВВ, мм 12,1 ±0,3 12,7 ± 0,2 13,6 ±0,4*

ЛСК ВВ, см/с 13,7 ±0,4 16,3 ±0,8* 14,6 ±0,9

ОСК ВВ, мл/мин 979 ±78 1175±152 1291 ±68*

Диаметр ПА, мм 5,2 ± 0,2 4,9 ± 0,2 4,5 ±0,1*

ЛСК ПА, см/с 45,8 ±6,2 51,1 ±7,9 63,1 ±9,7

ОСК ПА, мл/мин 522± 59 568 ±36 610 ± 44

ОПП (ВВ+ПА), мл/мин 1437 ±123 1716 ±112 1847 ±58*

Селезенка, мм

• длина 10,9 ±0,7 11,9 ±0,3 13,4 ±0,4**

• ширина 6,6 ±0,7 6,8 ± 0,8 6,9 ± 1,1

• толщина 4,2 ±0,9 4,4 ± 1,0 4,6 ± 1,0

Диаметр СВ, мм 6,3 ± 0,3 6,5 ± 0,4 8,1 ± 1,4

2 с1 ПВ, мм 29,2 ±1,1** 27,3 ± 0,7 26,5 ± 0,7

* р < 0,05 по сравнению с 1-й подгруппой; ** р < 0,05 по сравнению с другими подгруппами

Как следует из данных, представленных в таблице 10, при появлении нарушений ВПГ достоверно увеличивался диаметр ВВ. Максимальный характер изменений ЛСК был отмечен во 2-й подгруппе с достоверным повышением ОСК по ВВ по сравнению с 1-й подгруппой. При развитии ПГ скорость кровотока по ВВ достоверно увеличивалась вследствие прогрессирования фиброзного процесса в ткани печени и повышения интрасинусоидального давления. При ПГ достоверно увеличивался кровоток по ПА с уменьшением ее диаметра по сравнению с 1-й и 2-й подгруппами. Дополнительное препятствие кровотоку также создавалось за счет сужения диаметров ПВ 1 порядка, что приводило к расширению ВВ и формированию ПГ нецирротического генеза.

Таким образом, при I варианте гемодинамики линейные и объемные скорости существенно не изменялись, а при 2 варианте нарушений ВПГ они характеризовались достоверным повышением всех составляющих скоростей кровотока по ВВ. При 3 варианте развивалась ПГ нецирротического генеза, обусловленная расширением ВВ и симметричным снижением ЛСК, но при этом общий приток крови остался повышенным за счет увеличения ОСК и ЛСК по ПА.

Результаты сопоставления клинико-биохимических данных у больных неалкогольным стеатогепатнтом с показателями внутрипеченочной

гемодинамики

По результатам нашего исследования было оценено влияние нарушений печеночного кровотока на течение НАСГ, что представлено в таблице 11.

Таблица 11

Клинико-лабораторная характеристика больных неалкогольным стеатогепатитом в зависимости от особенностей внутрипеченочной __гемодинамики _

Клинико-диагностические показатели Подгруппа больных НАСГ

1-я (п = 71) 2-я (п = 57) 3-я (п = 32)

п(%) п(%) п(%)

Клинические симптомы

Болевой синдром 28 (39,4) 38 (66,7) 23 (71,9)**

Диспептический синдром 18(25,4) 21 (36,8)* 26 (81,3)

Астеновегетативный синдром 24 (33,8) 46 (80,7)** 28 (87,5)

Кожный зуд 1 (1,4) 7(12,3)*** 3 (9,4)*

Истеричность склер 2 (2,8) 5 (8,8)* 6(18,8)**

Пальмарная эритема 0(0) 2 (3,5)* 9 (28,1)

Гепатомегалия 56 (78,9) 54 (94,7) 32 (100)**

Спленомегалия 0(0) 6 (10,5) 15 (46,9)

Лабораторные симптомы

Цитолитический синдром 19 (26,8) 25 (43,9) 18(56,3)**

Холестатический синдром 38 (53,5)** 28(49,1) 21 (65,6)*'**

Недостаточность синтетической функции печени 0(0) 3 (5,3)* 6(18,8)**

Гипербилирубинемия 29 (40,8) 15(26,3) 20 (62,5)*

Дислипидемия 42 (59,2) 36 (63,2)* 29 (90,6)

Инсулинорезистентность 6 (8,5) 35 (61,4) 24 (75,0)**

Ультразвуковые показатели

Увеличение ПЗРП: • левой доли • правой доли • обеих долей 54 (76,1) 37(52,1) 6 (8,5)** 11 (15,5) 55 (96,5) 27 (47,4) 2 (3,5)*** 26 (45,6)* 32(100)* 14 (43,8) 1 (3,1) 17(53,1)

Увеличение диаметра ВВ 0(0) 0(0) 32 (100)

Повышение эхогенности печени 71 (100) 57(100) 32(100)

Эхогенность печени: • умеренно повышена • повышена • значительно повышена 23 (32,4)** 35 (49,3)** 13(18,3) 12(21,1) 28 (49,1) 17(29,8)* 0(0) 21 (65,6)*'** 11 (34,4)*'**

Дистальное затухание звука 0(0) 54 (94,7) 32 (100)**

Неровный контур печени 0(0) 1 (1,8)* 2 (6,3)*'**

Ухудшения видимости ПВ 0(0) 39 (68,4) 32 (100)

Сужение диаметра ПВ 0(0) 51 (89,5)*** 28 (87,5)

Увеличение селезенки >13,5 см 0(0) 7 (12,3) 9(28,1)*

*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой ; ** р < 0,05 по сравнению со 2-й группой ; ***р < 0,05 по сравнению с 3-ей группой.

При изучении клинической картины у больных НАСГ установлены что существенные различия в зависимости от нарушения ВПГ и наличия ПГ. При этом частота клинических симптомов находилась в прямой зависимости от степени нарушения ВПГ. В частности при отсутствии у больных НАСГ признаков нарушения ВПГ реже определялись астеновегетативный, болевой и диспепсический синдромы. Напротив, у больных НАСГ с нарушением ВПГ и признаками ПГ значительно чаще определяли такие клинические проявления НАСГ, как гепато- и спленомегалия, иктеричность склер, в сочетании с астеновегетативным, болевым, диспепсическим синдромами, пальмарной эритемой и кожным зудом. Спленомегалия была выявлена у больных НАСГ уже на стадии нарушения ВПГ, но еще без признаков ПГ. Кроме того, у больных НАСГ в зависимости от степени нарушения ВПГ выявляли изменения биохимических показателей от 52,8 % до 93,3 %, соответствующих степени и характеру поражения печеночной ткани. При этом у большинства больных выявляли цитолитический и холестатический синдромы и значительно реже синдром недостаточности белковосинтетической функции печени. Во 2-й подгруппе увеличение ОСК сопровождалось повышением активности АЛТ на 24-38 % по сравнению с группой с неизменной ОСК и ассоциировалось с ухудшением ВПГ.

Учитывая полученные данные при УЗИ и допплерографии сосудов печени, стало возможным обосновать характер гемодинамических изменений при НАСГ. При увеличении размеров обеих долей печени и в большей степени ее правой доли и нарастании степени стеатоза печени развивалось генерализованное сужение ПВ, что приводило к расширению диаметра ВВ с уменьшением ЛСК по ней, но при этом возрастала ОСК. Развитие ПГ нецирротического генеза в дальнейшем приводило к увеличению размеров селезенки.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о различных вариантах изменений, как со стороны клинических, так и биохимических данных у больных НАСГ в зависимости от степени выраженности нарушений печеночного кровотока по данным допплерографии сосудов печени. Причем наиболее существенные изменения обнаружены у больных НАСГ с признаками ПГ. С учетом полученных данных одним из важнейших неинвазивных методов диагностики нарушений ВПГ у больных НАСГ является допплерографии сосудов портопеченочного бассейна.

Особенности взаимосвязи между хроническим неалкогольным стеатогепатитом с различной степенью фиброза печени и нарушениями внутрипеченочной гемодинамики

При гистологическом исследовании у 56 больных НАСГ был выявлен фиброз печени разной степени выраженности (от 0 до 3 по классификации МЕТАУШ), что представлено на рисунке 4. Больные на стадии ЦП (по классификации МЕТАУШ стадии Р4) в исследование не вошли.

ШГЗ □ ¥1 Вн

□ ет

НАСТ 6« НАС)' с НАСГ г

11Э£Г№еиНЯ 1II . | I ЛИ] Я Мл |Г- ИМ" нмо 1-1 ВIII I

без ПГ с ПГ

Рис.4. Распределение больных с различными нарушениями внутрипеченочной гемодинамики по степеням фиброза (шкала МЕТАУ1К).

Первую подгруппу составили больные с незначительным или умеренным фиброзом печени (РО-П), 2-ую подгруппу — больные с фокальным и перипортапьнын фиброзом печени (П-Р2), 3-ю подгруппу - с выраженным (септальным) фиброзом печени (Р2-РЗ).

При корреляционном анализе ультразвуковой картины стеатоза и фиброза в ткани печени установлена прямая линейная связь во 2-й и 3-Й подгруппах больных с нарушением ВПГ между повышением степени стеатоза по Бацкову С.С., степенью фиброза по классификации МЕТА\'1Я, кроме того, была выявлена ее взаимосвязь с ферментами-индикаторами холестаза. В 1-й подгруппе взаимосвязь анализируемых изменений показателей стеатоза и фиброза недостоверна.

В условиях нарушенной портопеченочной гемодинамики за счет компенсаторных механизмов происходит перестройка структуры печеночной ткани, что сопровождается нарушениями ангиоархитектоники печени, которая является главным определяющим фактором функционального состояния ВПГ на микроциркуляторном уровне. В свою очередь, данная перестройка структуры печени приводит к еще большим нарушениям гемодинамики, что отражается на магистральных сосудах порто-печеночного бассейна в виде возникновения препятствия артериовенозному притоку и/или венозному оттоку. Объединив эти два механизма формирования нарушений ВПГ, можно выдвинуть предположение о существовании гепатоваскулярного континуума.

Таким образом, использование динамического УЗИ с оценкой внутрипеченочной гемодинамики у больных НАСГ оказалось эффективным не только для его диагностики, но и позволило оценить степень тяжести патологического процесса. При этом усугубление нарушений ВПГ у больных НАСГ характеризовало более тяжелый вариант поражения печени с более выраженными кл и н и ко-6 иохи м и ч ее ким и изменениями.

выводы

1. У больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов аварии на ЧАЭС в клинической картине преобладает моно- или олигосиндромное течение, характеризующееся астеновегетативным (76,3 %) и болевым абдоминальным синдромами (48,4 %), по сравнению с пациентами не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии, у которых в клинической картине превалируют болевой (65,7 %) и диспепсический синдромы (53,7 %).

2. У больных неалкогольным стеатогепатитом - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС более раннего временного периода проведения аварийных работ и более высокой радиационной нагрузки чаще встречались астеновегетативный синдром, гепатоспленомегалия и инсулинорезистеность.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом существует взаимосвязь между показателями инсулинорезистентности и признаками поражения печени: уровнем инсулина сыворотки крови и наличием цитолитического синдрома; уровнем С-пептида и степенью стеатоза по данным ультрасонографии; увеличением показателя НОМА-IR и выраженностью фиброза печени.

4. Тяжесть холестатического синдрома у больных неалкогольным стеатогепатитом - участников ликвидации аварии на ЧАЭС взаимосвязана с показателями внутрипеченочной гемодинамики. Так при нормальном и минимальном уровне гаммаглутамилтранспептидазы нарушения внутрипеченочной гемодинамики отсутствуют, а при повышении уровня гаммаглутамилтранспептидазы чаще наблюдаются нарушения внутрипеченочной гемодинамики и портальный фиброз.

5. У больных неалкогольным стеатогепатитом - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС отмечается преимущественно минимальная и умеренная активность воспалительного процесса в печени.

6. У больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов аварии на ЧАЭС с Fl-фиброзом и нормальным уровнем аланинаминотрансферазы нарушения внутрипеченочной гемодинамики отсутствуют, в то время как при РЗ-фиброзе печени даже при минимальной активности аланинаминотрансферазы наблюдаются нарушения внутрипеченочной гемодинамики с развитием портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам общей практики при диспансерном наблюдении ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции помимо общеклинического обследования необходимо проводить исследование активности аланинаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, направлять на ультразвуковое исследование печени и сосудов с помощью допплерографии для оценки показателей внутрипеченочной гемодинамики (диаметр воротной и селезеночной вены, печеночных вен I порядка с определением линейной скорости кровотока и объемной скорости кровотока).

2. Врачи ультразвуковой диагностики, гастроэнтерологи у всех больных неалкогольным стеатогепатитом должны проводить динамическое ультразвуковое исследование с допплерографией для оценки характера нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

3.Для оценки полученных результатов - определения нарушения внутрипеченочной гемодинамики целесообразно подразделять их на три группы, при этом необходимо учитывать, что усугубление этих нарушений в процессе динамического допплерографического мониторинга указывает на неблагоприятное течение неалкогольного стеатогепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Издания, определенные перечнем ВАК

1. Инжеваткин Д.И. Оценка факторов риска нарушений внутрипеченочной гемодинамики у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных неалкогольным стеатогепатитом. / Инжеваткин Д.И., Алексанин С.С., Бацков С.С.// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - №2 - С. 5-13.

Прочие публикации

2. Инжеваткин Д.И. Значение оценки клинических проявлений неалкогольного стеатогепатита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, не подвергшихся радиационному воздействию. / Инжеваткин Д.И., Андреев A.A. И Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы постдипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. - Москва. - 2009. - С. 128.

3. Инжеваткин Д. И. Особенности внутрипеченочной гемодинамики при различных клинико-морфологических формах неалкогольного стеатогепатита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. / Инжеваткин Д.И., Андреев A.A., Бацков С.С. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. - 2009. - Т. 19, №1. - С. 75.

4. Инжеваткин Д.И. Оценка клинического течения неалкогольного стеатогепатита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. / Инжеваткин Д.И. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2009. -Т. 25, №1 - С. 408.

5. Инжеваткин Д.И. Варианты внутрипеченочной гемодинамики при различных морфологических формах неалкогольного стеатогепатита. / Инжеваткин Д.И. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -СПб. -2009,- Т. 25, №1 - С. 528-529.

6. Инжеваткин Д.И. Оценка факторов риска, влияющих на внутрипеченочную гемодинамику при различных клинико-морфологических формах неалкогольного стеатогепатита. / Инжеваткин Д.И. // Кпинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 9-й Восточно-Сибирской гатроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск. - 2009. - С.295-296.

ИНЖЕВАТКИН Денис Игоревич КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ - ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС // Автореф. дис. канд. мед. наук: 05.26.02, 14.00.05 - СПб., 2009. - 29 с.

ЛР Л» 020365

Подписано в печать 09.09.2009 г. Заказ № 1566 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАЮ» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о диффузных заболеваниях печени.

1.2 Хронический неалкогольный стеатогепатит.

1.2.1 Факторы риска.

1.2.1.1 Особенности факторов риска развития заболеваний органов пищеварения у ликвидаторов Чернобыльской аварии.

1.2.2 Патогенетические механизмы развития хронического неалкогольного стеатогепатита.

1.2.2.1 Особенности патогенеза и роль свободных радикалов в формировании хронического стеатогепатита у ликвидаторов Чернобыльской аварии.

1.2.3 Характеристика клинических признаков, лабораторных показателей и инструментальных данных при хроническом неалкогольном стеатогепатите.

1.2.3.1 Определение стадии фиброза печени.

1.3 Современные представления о печеночной гемодинамике и методах ее оценки.

1.3.1 Анатомические и ультразвуковые особенности портальной системы.

1.3.2 Ультразвуковое исследование сосудов печени при заболеваниях, сопровождаемых портальной гипертензией.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Биохимические и иммунохимические методы исследования.

2.2.2 Ультразвуковое исследование печени и ее сосудов.

2.2.3 Оценка морфологических изменений печени.

2.2.4 Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Распределение факторов риска хронического неалкогольного стеатогепатита у обследованных пациентов.

3.1.1 Оценка воздействия радиационного фактора у больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

3.1.2 Оценка трофологического статуса у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

3.2. Клинико-биохимическая характеристика больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

3.2.1 Общая оценка клинико-лабораторных показателей у больных хроническим неалкогольным гепатитом.

3.2.2 Оценка углеводного обмена.

3.2.3 Оценка липидного обмена.

3.2.4 Особенности клинико-лабораторных данных у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электоростанции.

3.3. Результаты комплексного эхографического исследования гепатобилиарной системы у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

3.3.1 Результаты эхографии гепатобилиарной системы в режиме серой шкалы.

3.3.2 Клинико-биохимическая характеристика больных неалкогольным стеатогепатитом с различной степенью стеатоза печени.

3.3.3 Данные комплексного допплерографического исследования сосудов портопеченочного бассейна.

3.4 Ультразвуковая характеристика больных неалкогольным стеатогепатитом при нарушениях портальной гемодинамики.

3.4.1 Особенности ультразвуковой картины у больных неалкогольным стеатогепатитом при портальной гипертензии.

3.4.2 Критерии нарушения внутрипеченочной гемодинамики у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

3.5 Сопоставление клинико-биохимической картины больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом с показателями внутрипеченочной гемодинамики.

3.6 Данные морфологического исследования гепатобилиарной системы у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

3.7 Распределение больных неалкогольным стеатогепатитом различных степеней фиброза в зависимости от нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

3.8 Дискриминантный анализ.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Актуальность исследования

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) [Горбаков В.В., 2001; Назыров Ф.Г. и соавт., 2002; Подымова С.Д., 2005]. Отмечается существенное преобладание заболеваний печени вирусной, алкогольной и дисметаболической этиологии, что делает более актуальной эту проблему для терапевтов, гепатологов, вирусологов, хирургов, педиатров и других специалистов [Бацков С.С., 2004; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2007].

Как показал опыт двадцатидвухлетнего динамического наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), в последнее время отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости гепатобилиарной системы, превышающая общероссийские показатели в 1,7 раза [Бацков С.С. и соавт.,2008].

Наряду с вирусными поражениями печени, предметом активного изучения являются хронические гепатиты неинфекционной этиологии [Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2006]. Среди невирусных заболеваний печени особый интерес представляет неалкогольная жировая болезнь печени, представленная морфологически как стеатозом, так и стеатогепатитом в сочетании с фиброзом, циррозом печени (ЦП) [Dixon J. et al., 2001; Фадеенко Г.Д., 2003; Бацков С.С., 2004; Younossi Z. et al. 2004; Mills S.J., Harrison S.A., 2005].

Еще в 1980 г. Ludwig J. и соавт. [Ludwig J. et al., 1980] впервые определили понятие неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характерными признаками для которого стали - отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах (не более 40 г. этанола в сутки для мужчин и не более 20 г. - для женщин), повышение биохимической активности печеночных ферментов в крови и морфологические изменения в печени, подобные при развитии алкогольного гепатита [Sanyal A.J., 2002].

В последнее десятилетие при изучении НАСГ прослеживаются тенденции к его затяжному и рецидивирующему течению, частому переходу в злокачественные формы с развитием криптогенных ЦП [Caldwell S.H. et al., 1999; Poonawala A. et al., 2000]. Также ряд авторов отмечает возмжность трансформации НАСГ в гепатоцеллюлярную карциному [El-Serag Н.В. et al., 2004; Younossi Z.M. et al., 2004; Bugianesi E. et al., 2007], что сопровождается высокой частотой летальности. Из этого следует, что диагностика заболеваний печени должна быть своевременной, позволяющей распознать болезнь еще до того, как она клинически манифестируется.

Однако проблема НАСГ остаётся* недостаточно изученной, что проявляется в расхождении результатов < полученных данных. Так, при описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение [Lieverse R.J. et al., 1993; Ивашкин B.T., Шульпекова Ю.О., 2000; Belentani S. et al., 2000; Dancygier H., 2002], другие находят болевой и диспепсический синдромы [Степанов Ю.М. и Филиппова А.Ю., 2006], а третьи отмечают широкий спектр клинических проявлений заболевания; [Бацков С.С., 1996]. Использование биохимических показателей крови в диагностике НАСГ малоспецифично [Mofrad Р: et al., 2003; Brunt Е.М., 2005].

Ультразвуковой метод исследования, по мнению одних авторов, позволяет получить высокоинформативные и достоверные результаты при данной патологии [Бацков С.С., 1998; Karcaaltincaba М., Akhan О., 2007]. Другие исследователи не считают ультразвуковое исследование (УЗИ) достоверным методом диагностики заболеваний гепатобилиарной системы [Joy D. et al., 2003; Liu Y.X. et al., 2004].

Развитие ХДЗП сопровождается изменениями нормальной физиологии портопеченочной сосудистой системы, так как одним из основных патогенетических механизмов повреждения печени при ее хронических заболеваниях является нарушение макро- и микроциркуляции портальной системы [Бацков С.С.,1998]. Характер изменений зависит от тяжести заболевания> и степени вовлеченности других систем и органов. Наиболее доступный и информативный метод, дающий представление об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, является ультразвуковая* допплерография [Митьков

B.Bl и соавт., 2000].

В последние годы разрабатывается ультразвуковая семиотика различных патологических процессов печени на основе качественного анализа сосудистых изменений: Однако данный анализ, основанный на визуальной оценке сосудистого рисунка, не является объективным, так как зависит от многих факторов. На1 наш взгляд актуальным является изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработка новых ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев, характеризующих различные варианты течения ХДЗП.

Золотым стандартом» диагностики НАСГ является пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата для определения степени ее повреждения [Clark J.M. et al., 2002; Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H., 2003; Бацков С.С., 2004; Подымова

C.Д., 2005; Brunt Е.М., 2005; Kanemasa К., Sumida Y., 2006; Ивашкин B:T., Маевская М.В., 2007].

С клинико-морфологической точки зрения выделяют два вида жирового поражения печени: стеатоз и стеатогепатит [Ludwig J. et al., 1980; Карнейро де Мур М., 2001; Фадеенко Г.Д., 2003; Степанов Ю.М. и Филиппова А.Ю., 2006]. Однако дифференциальная диагностика между стеатозом и стеатогепатитом представляет большие трудности, если только основываться на клинико-лабораторные данные. В настоящее время не до конца разработаны дифференциально-диагностические морфологические критерии НАСГ. Ряд авторов считают, что гистологическая картина НАСГ включает только стеатоз или стеатоз в комбинации с инфильтрацией воспалительными клетками, баллонированием и некрозом гепатоцитов, а также перицеллюлярного и перисинусоидального фиброза [Diehl A.M., Goodman Z., 1988; Falck-Ytter Y., Younossi Z.M., 2001].

В других исследованиях [Lee R.G., 1989; Wanless I.R., Lentz J.S., 1990; Sheth S.G. et al., 1997] диагноз НАСГ ставился только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита). Установлено, что самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с хроническими гепатитами, при которых, согласно критериям международной группы патологов [Mincis М., 1983], должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление. Имеются лишь немногочисленные работы авторов с использованием иммуногистохимических методов исследования печени при НАСГ [Yacub L.K., 1995; Crespo J. et al., 2001; Ramalho R.M.et al., 2006].

Вместе с тем не проводилось исследование оценки портального кровотока в зависимости от выраженности степени фиброза и индекса гистологической активности, а также не установлена взаимосвязь между данными показателями и результатами лабораторных исследований у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в сравнении с пациентами, не подвергавшимся воздействию комплекса факторов радиационной аварии (КФРА).

Цель исследования

На основании сравнительного исследования изучить взаимосвязь между клинико-лабораторными данными и состоянием внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины, лабораторных данных и показателей внутрипеченочной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, больных неалкогольным стеатогепатитом.

2. Выявить особенности клинической картины, лабораторных данных и показателей внутрипеченочной гемодинамики при неалкогольном стеатогепатите у лиц, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии.

3. Изучить особенности клинической картины, лабораторных данных у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, больных неалкогольным стеатогепатитом в зависимости от полученной дозы радиации и. года пребывания в зоне радиационной аварии.

4. Изучить взаимосвязь между лабораторными показателями, характеризующими нарушение углеводного обмена, и выраженностью стеатоза печени по данным ультрасонаграфии и.фиброза печени.

5. Установить преимущественный характер патоморфологических изменений в печени у больных неалкогольным стеатогепатитом — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

6. Оценить взаимосвязь между нарушениями внутрипеченочной гемодинамики, выраженностью фиброза печени и активностью ферментов-индикаторов синдрома цитолиза и холестаза у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Научная новизна исследования

Впервые у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции получены данные о состоянии внутрипеченочной гемодинамики, оценена её взаимосвязь с клиническим течением неалкогольного стеатогепатита, лабораторными и морфологическими данными.

Впервые выявлены различия в клинической картине и лабораторных показателях в зависимости от полученной дозы радиационного облучения и времени пребывания в очаге радиационного поражения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

Впервые установлены 3 варианта состояния внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатом: а) без нарушения; б) гиперкинетический вариант без портальной гипертензии; в) гиперкинетический вариант с портальной гипертензией.

Практическая ценность исследования

В работе показана диагностическая ценность исследования внутрипеченочной гемодинамики у больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

Исследование нарушений внутрипеченочной гемодинамики позволяет выявить особенности функционального состояния печени на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных, характерных для больных различных стадий неалкогольного стеатогепатита. Это дает возможность выделить дополнительные дифференциально-диагностические критерии между исследуемыми формами хронического неалкогольного стеатогепатита.

Показана необходимость не только однократной первичной оценки внутрипеченочной гемодинамики, но и проведение динамического мониторинга в течение периода наблюдения за больным. При этом нарастание нарушений у больного портального кровотока свидетельствует о прогрессировании степени тяжести неалкогольного стеатогепатита и, соответственно, повышенном риске формирования у таких больных цирроза печени.

Показано, что больным с нарушением углеводного и липидного обменов целесообразно дополнительно исследовать кровообращение в печени, поскольку у таких больных метаболический синдром отражается не только на деятельности сердечно-сосудистой системы, но и способствует формированию нарушений функции печени.

Полученные в результате работы данные, определяющие степень нарушения внутрипеченочной гемодинамики, могут быть использованы как дополнительные критерии в диагностике неалкогольного стеатогепатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции характерно моно- или олигосиндромное течение заболевания, которое характеризуется астеновегетативным и болевым абдоминальным синдромами, в то время как у пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии в клинической картине превалируют болевой и диспепсический синдромы.

2. У больных неалкогольным стеатогепатитом, как у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, так и у пациентов, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии, нарастание синдрома цитолиза приводит к усугублению нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции по сравнению с группой сравнения значительно чаще отмечается синдром холестаза, наличие которого коррелирует с тяжестью нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Российской научной конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференция на кафедре болезней № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»; 9 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Иркутск, 2009); научно-практической конференции ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009).

Результаты исследования используются в практической работе отдела клинической гастроэнтерологии и гепатологии клиники № 1 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России.

Связь с научно-исследовательской работой

Материалы диссертационного исследования представлены в отчете научно-исследовательской работы, выполненной по Государственному контракту в рамках Единого тематического плана на 2008-2010 годы по теме № 10.3 «Разработка и совершенствование методов диагностики и обследования участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и пострадавшего населения».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 32 таблицы. Список литературы представлен 224 источниками литературы, из которых 67 отечественных и 157 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных неалкогольным стеатогепатитом — ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции в клинической картине преобладает моно- или олигосиндромное течение, характеризующееся астеновегетативным (в 76,3% случаев) и болевым абдоминальным синдромами (в 48,4% случаев).

2. У больных неалкогольным стеатогепатитом, не подвергшихся воздействию комплекса факторов радиационной аварии, в клинической картине превалируют болевой (в 65,7% случаев) и диспепсический синдромы (в 53,7% случаев).

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом — участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции более раннего временного периода проведения аварийных работ и более высокой радиационной нагрузки чаще встречались астеновегетативный синдром, гепатоспленомегалия, синдром холестаза и инсулинорезистеность.

4. У больных неалкогольным стеатогепатитом существует взаимосвязь между показателями инсулинорезистентности и признаками поражения печени: уровнем инсулина сыворотки крови и наличием цитолитического синдрома; уровнем С-пептида и степенью стеатоза по данным ультрасонографии; увеличением показателя HOMA-IR и выраженностью фиброза печени.

5. У больных неалкогольным стеатогепатитом — участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции отмечается преимущественно минимальная и умеренная активность воспалительного процесса в печени.

6. У больных неалкогольным стеатогепатитом с F1-фиброзом и нормальным уровнем аланинаминотрансферазы нарушения внутрипеченочной гемодинамики отсутствуют, в то время как при F3-фиброзе печени даже при минимальной активности аланинаминотрансферазы наблюдаются нарушения внутрипеченочной гемодинамики с развитием портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам общей практики при диспансерном наблюдении ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции помимо общеклинического обследования необходимо проводить исследование активности аланинаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, направлять на ультразвуковое исследование печени и ее сосудов с помощью допплерографии для оценки показателей внутрипеченочной гемодинамики (диаметр воротной и селезеночной вены, печеночных вен I порядка с определением линейной скорости кровотока и объемной скорости кровотока).

Врачам ультразвуковой диагностики, гастроэнтерологам у больных неалкогольным стеатогепатитом необходимо проводить динамическое ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов печени для оценки характера нарушений внутрипеченочной гемодинамики.

Для оценки полученных результатов и определения нарушений внутрипеченочной гемодинамики целесообразно подразделять их на три группы (без нарушений, гиперкинетический вариант без портальной гипертензии, гиперкинетический вариант с портальной гипертензией), при этом необходимо учитывать, что усугубление этих нарушений в процессе динамического допплерографического мониторинга указывает на неблагоприятное течение неалкогольного стеатогепатита.

1. Алексанин С.С. и соавт. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: патология отдаленного периода и особенности медицинского обеспечения. — СПб.: Изд-во: «ЭЛБИ-СПБ», 2008.-440 с.

2. Арутюнов А.Т., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Диагностика и лечение хронических заболеваний печени. М.: Принт-ателье. 2005. - 304 с.

3. Бацков С.С. Клинико-инструментальная диагностика неопухолевых заболеваний гепатобилиарной системы: Дис. . д-ра мед. наук. С.-Петербург. -1996. - 443 с.

4. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии / С.С. Бацков. СПб. - 1998. - 167 с.

5. Бацков С.С. Введение в неинфекционную гепатологию. Ч. 1. — Спб.: «Крисмас+». 2004. - 192 с.

6. Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы (новое в диагностике и лечении) // С-Пб.: Стройлеспечать. 1996. - 96 с.

7. Богомолов П. О., Павлова Т. В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека. 2003. -№ 10. - С. 31-39.

8. Богомолов П.О., Павлова Т.В., Цодиков Г.В., Никитин И.Г. Применение метформина при неалкогольном стеатогепатите. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. - N 6 . -С. 11-14.

9. Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит // Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. № 3. - С. 20-27.

10. Борзяк Э. И., Бочаров В. Я., Волкова JT. И. / Под ред. М. Р. Сапина. Анатомия человека. В 2-х томах. Т. 2 М.: Медицина. -1986.

11. Буеверов А. О. "Жирная печень": причины и последствия // Практикующий врач. — 2002. — № 1. С. 36-38.

12. Буеверов А. О., Маевская М. В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин, перспективы в гастроэнтерол., гепатол. — 2003. — № 3. — С. 2-12.

13. Бутомо Н.В., Гребенюк А.Н., Легеза В.И. / Под ред. И.Б. Ушакова. Основы медицинской радиобиологии. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. 384 с.

14. Вадон Г., Форгон Ю. Двойная воротная вена. // Медицинская радиология. 1982. - №11. - С. 70-71.

15. Василенко И. Я., Василенко О. И. Чернобыльская авария: медицинские последствия облучения в малых дозах // Бюллетень по атомной энергии. -2003. № 4. - С.48-52.

16. Возианова Ж.И., Голубовская О.А. Сравнительный анализ результатов морфологического и комплексного ультразвукового исследования печени у больных с вирусным гепатитом С // Журнал Академ1'1 медичних наук Укра'ши. 2008. - Т. 14. - № 3. - С. 484-495.

17. Горбаков В.В., Хазанов А.И., Блохина Н.П., Маев И.В., Румянцев О.Н., Тордия Н.Л., Каршиева А.В. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2001. - Т. 3. - № 3. - С.209-214.

18. Громашевская Л.Л., Пинский Л.Л. Нарушения метаболических процессов во внеклеточном матриксе, их регуляции при развитии фиброза печени // Лабораторная диагностика. 2004. - № 4. - С. 3-8.

19. Гугушвили Г.Г. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия. М.: Медицина. 1972.

20. Деденко И.К., Захарам М.П., Софиенко Г.И. и др. Содержание радионуклеидов в кале лиц, работающих в зоне Чернобыльской АЭС в 1986 1990 гг. // Терапевт, арх. - 1992. - Т. 64. - № 12. - С. 55-57.

21. Дедов И.И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». — 2006. — 456 с.

22. Ерамишанцев А. К., Гогичайшвили С. Ш., Лебезев В. М. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Клин, медицина. 1991. - Т. 69. - № 2. - С. 81-83.

23. Забродская В. Ф., Затолокин В. Д. К вопросу о топографии печеночных вен. В кн.: Материалы 3-й темат конф. Ивано-Франковск. -1967.-С. 221-223.

24. Зубарев А. В., Иваников И. О., Шипов О. Ю., Сюткин В. Е. Сублейкемический миелоз, осложненный тромбозом, воротной вены: возможности ультразвуковой ангиографии (клиническое наблюдение). // Медицинская визуализация. 2000. - №3. - С. 21-22.

25. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик. Эхография. 2001 -Т.2. - №1. - С. 6-13.

26. Зыбина Н.Н. Проблемы и перспективы исследования процессов свободнорадикального окисления в клинической проактике // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов. М.: ВИНИТИ. -2001. -№7. -С. 24-60.

27. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. — М.: Литтерра. 2007. - 160 с.

28. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 704 с.

29. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит // Рус. мед. журнал. 2000. - № 2. - С. 41-45.

30. Ильин JI.А., Киселев М. Ф., Панфилов А. П. Медико-дозиметрический регистр работников' атомной промышленности России. Состояние и перспективы. // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. — 2005. Том 4. - № 2 . - С. 38-45.

31. Камалов Ю. Р. Значение ультразвукового исследования при хронических диффузных заболеваниях печени: Дис. . канд. мед. наук. -М. 1987.

32. Карнейро де Мур М. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. № 2.-С. 12-15.

33. Кунцевич Г. И., Кокова Н. И., Белолапотько Е. А. Оценка портального кровообращения в группе практически здоровых лиц методом дуплексного сканирования до и после приема пищи. // Вестн. Рос. АМН. -1994.-№6.-С. 16-19.

34. Кунцевич Г. И., Кокова Н. И., Белолапотько Е. А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости. // Визуализация в клинике. -1995. № 6. - С. 33-38.

35. Логинов А.С., Аруин Л.И., Шепелева С.Д., Ткачев В.Д. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени // Терапевтический архив. 1996. - Т. 68, № 2. - С. 5-7.

36. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М., 1987. - 272 с.

37. Маисая К., Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Тодуа Ф. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов при циррозе печени. // Медицинская визуализация. 2001. - №2. - С. 59-61.

38. Матюшин Б.Н., Логинов А.С. Активные формы кислорода: токсическое действие и методические подходы к лабораторному контролю при поражении печени // Клин, лабор. диагност. — 1996 . — №4 с. 51.

39. Митьков.В.В., Митькова М.Д., Федотов В.А., Серебренников В.А., Черешнева Ю.Н., Кравченко Н.А. Оценка портального кровотока при циррозе печени. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 4. - С. 10-17.

40. Михайлов Г. А. Печеночные вены. // Архив анатомии гистологии и эмбриологии. — 1966. Т. 50. - №2. - С. 27-33.

41. Михайлов М.К., Тухбатулин М.Г. Эхография в диагностике цирроза печени. // М:: МЕД пресс-информ. 2003. - С. 68-73.

42. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. М: ГЭОТАР-Медиа. - 2002. - 414 с.

43. Нестайко О. В., Яровой А. В., Беков А. Д. Сонографическая симптоматика портальной гипертензии. // Медицинская радиология. — 1991. Т.36. -№ 2. - С. 4-6.

44. Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина. 1972.

45. Подымова С.Д. Болезни печени. 4-е издание, перераб. М.: Медицина. - 2005. - 768 с.

46. Пономарев А. А. Аневризма печеночной артерии. // Хирургия. 1995,-№4.-С. 69-70.

47. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4-х томах. -М. Медицина. 1963.

48. Степанов Ю. М., Филиппова А.Ю. Современные взгляды на патогенез, диагностику и лечение неалкогольного стеатогепатита // Сучасна гастроентеролопя : Укр. наук.-практ. журн. 2004. -N.1. - С. 1724.

49. Таразов П. Г., Рыжков В. К., Борисова Н. А. Спонтанный внутрипеченочный анастомоз между системами воротной и печеночных вен у больного портальным циррозом печени. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991.-№4.-С. 83-85.

50. Таразов П. Г., Рыжков В. К. Ангиография в диагностике и лечении артериопортальных фистул печени. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. - №1. - С. 49-50.

51. Таразов П. Г. Необычный анатомический вариант печеночной артерии. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. - №1. - С. 60-61.

52. Фадеенко Г. Д. "Жировая печень": этиопатогенез, диагностика, лечение // Сучасна гастроентеролопя. 2003. - № 3 (13). - С. 9-17.

53. Цай Г. Е. Зависимость топографии печеночных вен от внешней формы печени, её размеров и от возраста. //Архив анатомии гистологии и эмбриологии. -1983. -Т.84. -№ 3. С. 34-40.

54. Цай Г. Е. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и печеночных протоков в области ворот печени. // Клиническая хирургия. -1982.-№9. -С. 16-18.

55. Шерлок ILL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина. - 1999. - С. 486-497.

56. Шипов О.Ю. Диагностика- портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени. Дис. . канд. мед. наук. М. — 2002 http -.//www.sonography.ru/content.htm.

57. Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Милёхин А.П., Трибунов Ю.П., Песков Д.Ю., Иваников И.О. Значение ультразвукового исследования при определении стадии ХДЗП. Ультразвуковые, эндоскопические и гистологические корреляции. / ВРАЧ. 2006. — №7.

58. Шкурба А.В., Голубовская О.А. Актуальные вопросы лабораторной диагностики гепатита С // Лабораторная диагностика. — 2007.-№ 10.-С. 10-22.

59. Шупелькова Ю.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение / Ю.О. Шупелькова // Фарматека. 2007. - № 6. - С. 48-53.

60. Юльчиев И. Ю. Особенности формирования артерий печени человека и их практическое значение. // Архив анатомии гистологии и эмбриологии. 1984. - Т.86. - №6. - С. 31-35.

61. Яковенко Э.П. Метаболические заболевания печени // Фарматека.-2003.-№ 10.-С. 31-39.

62. Ярмоненко С. П. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Аналитический обзор экспертных материалов за 20 лет, прошедших после аварии. Специальное приложение к журналу «Медицинская радиология и радиационная безопасность» . 2006. - 18 с.

63. Ярмоненко С.П., Вайсон А А. Радиобиология человека и животных. М.: Высш.шк., - 2004. - 549 с.

64. Abdelmalek M., Ludwig J., Lindor K. D. Two cases from the spectrum of nonalcoholic steatohepatitis// J. Clin. Gastroenterol. — 1995. — V. 20. — P.127-130.

65. Adams L.A., Lymp J.F., St Sauver J., Sanderson S.O., Lindor K.D., Feldstein A., Angulo P. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. // Gastroenterology. 2005 Jul. - Vol. 129. -№1. -P.l 13-21.

66. Agarwala S., Dutta H., Bhatnagar V., Gulathi M., Paul S., Mitra D. Congenital hepatoportal arteriovenous fistula: report of a case. // Surg. Today. -2000.-Vol. 30.-N. 3. — P.268-271.

67. Andersen Т., Gluud C., Franzmann M. B. et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects// J. Hepatol. 1991. - Vol. 12. -P.224-229.

68. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. / N. Engl. J. Med. -2002 Apr 18.-Vol. 346.-N. 16. -P.1221-31.

69. Arda K., Ofelli M., Calikoglu U. Hepatic vein Doppler waveform changes in early stage (Child-Pugh A) chronic parenchymal liver disease. // J. Clin. Ultrasound. 1997. -N. 25. -P.15-19.

70. Bach A. M., Hann L. E., Brown К. Т., Getrajdman G. I., Herman S. K., Fong Y., Blumgart L. H. Portal vein evaluetion with US: comparison to angiography combined with CT arterial portography. // Radiology. 1996. -Vol. 201.-N. 1.-P.149-154.

71. Bacon В. R., Farahvash M. J., Janney C. G. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity// Gastroenterology. 1994. - Vol. 107.-P.l 103-1109.

72. Balci A., Karazincir S., Sumbas H., Oter Y., Egilmez E., Inandi T. Effects of diffuse fatty infiltration of the liver on portal vein flow hemodynamics. // J. Clin. Ultrasound. 2008 Mar-Apr. - Vol. 36. - N. 3. -P.134-40.

73. Bargallo X., Gilabert R., Nicolau C., Garria-Pagan JC., Ayuso J.R., Bru C. Sonography of Budd-Chiari syndrome. // AJR Am. J. Roentgenol. 2006 Jul.-Vol. 187.-N. 1. —P.33-41.

74. Bayard M., Holt J., Boroughs E. Nonalcoholic fatty liver disease. // Am. Fam Physician.-2006 Jun 1.-Vol. 73.-N. 11. P. 1961-1969.

75. Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F., Croce L.S., Brandi G., Sasso F., Cristanini G., Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med. 2000 Jan 18. - Vol. 132. - N. 2. -P.l 12-219.

76. Bellentani S., Tinbelli C. Epidemiology and risk factors for fatty liver. In: Leuschner U., James O. F. W., Dancygier H. (eds). Steatohepatitis (NASH and ASH). Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. - 2001. - P. 310.

77. Bergere A., Pelle P., Cornu P., Richard C., Bertrand G. Value of liver biopsy in internal medicine. Apropos of a series of 300 puncture biopsies. // Rev. Med. Interne. 1990 Mar-Apr. - Vol. 11. - N. 2. - P. 109-20. French.

78. Bolondi L., Li Bassi S., Gaiani S., Zironi G., Benzi G., Santi V., Barbara L. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic vein. // Radiology. 1991.-N. 178.-P.513-516.

79. Bolognesi M., Sacerdoti D., Bombonato G., Chalesura-Corona M., Merkel C., Gatta A. Arterioportal fistulas in patients with liver cirrhosis: usefulness of color Doppler US for screening. // Radiology. 2000. - Vol. 216. -P. 738-743.

80. Bravo A.A., Sheth S.G., Chopra S. Liver biopsy. // N. Engl. J. Med. -2001. -Vol. 344.- P.495-500.

81. Bruguera M., Borda J.M., Mass P., Rodes J. A comparison of the accuracy of peritoneoscopy and liver biopsy in the diagnosis of cirrhosis. Gut. — 1974.-Vol. 15. P.799-800.

82. Brunt E.M. Liver biopsy interpretation for the gastroenterologist. // Curr Gastroenterol Rep. 2000 Feb. - Vol. 2. - N.12: - P.27-32.

83. Brunt E.M. Pathology of nonalcoholic steatohepatitis. Hepatol Res. 2005. Vol. 33. - N. 2. - P.68-71.

84. Brunt E. M., Janney C. G., Di Bisceglie A. M. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions// Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P.2467-2477.

85. Bugianesi E., McCullough A.J., Marchesini G. Insulin resistance: a metabolic pathway to chronic liver disease // Hepatology. 2005. - Vol. 42. -N. 5. — P.987-1000.

86. Bugianesi E., Vanni E., Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes // Curr. Diab. Rep. -2007 Jun. Vol. 7. - N. 3. - P. 175-80.

87. Caldwell S.H., Oelsner D.H., Iezzoni J.C., Hespenheide E.E., Battle

88. E.H., Driscoll CJ. Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and riskfactors for underlying disease. // Hepatology. 1999 Mar. - Vol. 29. - N. 3. -P.664-673.

89. Ceriani R., Brunati S., Morini L. et al. Effect of ursodeoxycholic acid plus diet in patients with nonalcoholic steatohepatitis (Abstract)// Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P.386A (No. 894).

90. Chawla Y., Dilawari J. В., Katariya S. Gallbladder varices in portal vein thrombosis. AJR // Am. J. Roentgenol. 1994 Mar. - Vol. 162. - N. 3. -P.643-645.

91. Chawla A., Dewan R., Sarin S. K. The frequency and influence of gallbladder varices on gallbladder functions in patients with portal hypertension. // Am. J. Gastroenterol. 1995 Nov. - Vol. 90. -N. 11. - P.2010-2014.

92. Cholongitas E., Senzolo M., Standish R., et al. A systematic review of the quality of liver biopsy specimens. // Am. J. Clin. Pathol. 2006. - Vol. 125. -P.710-721.

93. Colli A., Cocciolo M., Riva C., Martines E. Abnormalites of Doopler waveform of the hepatic veins in patients with chronic liver disease: correlation with histologic findings. // Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 162. -P. 833-837.

94. Colli A., Fraquelli M., Andreoletti M., Marino В., Zuccoli E., Conte D. Severe liver fibrosis or cirrhosis: Accuracy of US for detection analysis of 300 cases. Radiology. - 2003. - Vol. 227. - P.89-94.

95. Czamecki DJ., Tolly TL., Berrige DL. Paraumbilical to pelvic portosystemic collateral: diagnosis with color Doppler sonography. // Am. J. Roentgenol. 1993.-Vol. 161.-N. 6. - P.1332-1333.

96. Dancygier H. Nonalcoholic steatohepatitis // Dtsch. Med. Wochenschr. -2001 Aug 17. Vol. 126. -N. 33. -P.930.

97. Day C.P. Pathogenesis of steatohepatitis. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002 Oct. - Vol. 16. -N. 5. -P.663-78.

98. Day C. P., Daly A. K. The genetic basis for non-alcoholic and alcoholic steatohepatitis. In: Leuschner U., James O. F. W., Dancygier H. (eds). Steatohepatitis (NASH and ASH). Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001. - P.43-52.

99. Day C. P., James O. F. W. Steatohepatitis: A tale of two "hits"?// Gastroenterology. 1998. - Vol. 114. - P.842-845.

100. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H., Manns M., Scheuer P.J. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. // Hepatology. 1994 Jun.-Vol. 19. -N. 6.-P.1513-20.

101. Desmet V.J., Roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between dogma and myth. J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. -P.860-867.

102. De Vries P. J., Hoekstra J.B.L., de Hooge P., van Hattum. Portal venous flow and follow-up in patients with liver disease and healthy subjects. Assessments with duplex Doppler. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - N. 29. — P.172-177.

103. Desmet V.J, Gerber M., Hoofnagle J.H., Manns M., Scheuer P.J. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. / Department of Pathology, Catholic University of Leuven, Belgium. // Hepatology. 1994 Jun.-Vol. 19.-N. 6. -P.1513-1533.

104. Di Lelio A., Cestari C., Lomazzi A., Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with sonographic study of the liver surface. Radiology. 1989. - Vol. 172. - N. 2. - P.389-92.

105. Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike liver disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury. // Gastroenterology. 1988 Oct. - Vol. 95. -N. 4. - P. 1056-1118.

106. Dixon J.B., Bhathal P.S., O'Brien P.E. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese// Gastroenterology. -2001. Vol. 121. -P.91-100.

107. Domland M., Gebel M., Gaselitz M., Blesk J., Manns M. P. Comparison of portal venous flow in cirrhotic patients with and without paraumbilical vein patency using duplex-sonography. // Ultraschall Med. 2000 Aug. - Vol. 21. -N. 4. - P.165-169.

108. Duvnjak M., Lerotic I., Barsic N., Tomasic V., Virovic Jukic L., Velagic V. Pathogenesis and management issues for non-alcoholic fatty liver disease. // World J. Gastroenterol. 2007 Sep 14. - Vol. 13. - N. 34. - P.4539-50.

109. El-Serag H.B., Tran Т., Everhart J.E. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. // Gastroenterology. 2004 Feb.-Vol. 126.-N. 2.-P.460-468.

110. Emerit I., Levy A., Khan S. Superoxide generation by clastogenic factor // Free radical, Lipoproteins and Membran Lipids. Plenum press. New York. - 1990.-P.99-104.

111. Ernst H., Nusko G., Hahn EG., Heyder N. Color Doppler endosonography of esophageal varices: signal enhancement after intravenousinjection of the ultrasound contrast agent Levovist. 11 Endoscopy. 1997. - Vol. 29.-N. 7.-P. S42-S43.

112. Erden A., Ozcan H., Aytac S., Sanlidilek U., Cumhur T. Intrarenal varices in portal hypertension: demonstation by color Doppler imaging. // Abdom. imaging. 1996. - Vol.21. -N. 6. - P. 549-550.

113. Falck-Ytter Y., Younossi Z.M., Marchesini G., McCullough A.J. Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes. // Semin. Liver. Dis.-2001.-Vol. 21.-N. 1.-P. 17-26.

114. Fraser-Hill M. A., Atri M., Bret P. M., Aldis A. E., Illescas F. F., Herschorn S. D. Intrahepatic portal venous system: variations demonstrated with duplex and color Doppler US. // Radiology. 1990. - Vol. 177. - P.523-526.

115. Friedman S.L. Liver fibrosis — from bench to bedside. // J. Hepatol. -2003.-Vol. 38 (Suppl. 1). -P.38-53.

116. Furuse J., Matsutani S., Yoshikawa M., Ebara M., Saisho H., Tsuchiya Y., Ohto M. Diagnosis of portal vein tumor thrombus by pulsed Doppler ultrasonography. // J. Clin. Ultrasound. 1992. - Vol. 20. - N. 7. -P.439-446.

117. Golli M., Kriaa S., Said M., Belguith M., Zbidi M., Saad J., Nouri A., Ganouni A. Intrahepatic spontaneous portosystemic venous shunt: value of color and power Doppler sonography. // J. Clin. Ultrasound. 2000 Jan. -Vol. 28.-N. 1. - P.47-50.

118. Goodarzi M.O., Erickson S., Port S.C., Jennrich R.I., Korenman

119. G. Relative impact of insulin resistance and obesity on cardiovascular risk factors in polycystic ovary syndrome. Metabolism. — 2003 Jun. — Vol. 52. — N.6. — P.713-722.

120. Grob P.J. Hepatitis B: virus, pathogenesis and treatment. Vaccine. -1998.-Vol. 16.-P.11S-6.

121. Guma C., Viola L., Thome M. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: Results of a prospective clinical controlled trial (Abstract)// Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 387A (No. 1036).

122. Gupta D., Chawla Y. K., Dhiman R. K., Suri S., Dilawari J. B. Clinical significance of patent paraumbilical vein in patients with liver cirrhosis. // Dig. Dis. Sci. 2000 Sep. - Vol. 45. - N. 9. - P.l 861 -1864.

123. Itoh S., Matsuo S., Ichinoe A. et al. Nonalcoholic steatohepatitis and cirrhosis with Mallory's hyalin with ultrastructural study of one case// Dig. Dis. Sci. 1982. - Vol. 27. - P.341-346.

124. Itoh S., Yougel Т., Kawagoe K. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis// Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82. -P.650-654.

125. James O.F.W., Dancygier H. (eds.). Steatohepatitis (NASH and ASH). ICluwer Academic Publishers, Dordrecht. 2001. - P.3-10.

126. Joy D., Thava V.R., Scott B.B. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003 May. Vol. 15. - N. 5. — P.539-543.

127. Kanemasa K., Sumida Y. Role of liver biopsy in the diagnosis of NASH // Nippon. Rinsho. 2006 Jun. - Vol. 64. - N. 6. - P.l 119-1144.

128. Karcaaltincaba M., Akhan O. Imaging of hepatic steatosis and fatty sparing. // Eur. J. Radiol. 2007 Jan. - Vol. 61. - N. 1. - P.33-43.

129. Kishimoto R., Chen M., Ogava H., Wakabayashi M.N., Kogutt M.S. Esophageal varices: evaluation with transabdominal US. // Radiology. -1998. Vol.206. - P. 647-650.

130. Koda M., Murawaki Y., Kawasaki H., Ikawa S. Portal blood velocity and portal blood flow in patients with chronic viral hepatitis: relation tohistological liver fibrosis. // Hepatogastroenterology. — 1996 Jan. — Vol. 43. — N. 7.-P. 199-202.

131. Kojima S. Induction, of glutathione and activation of immune functions by low-dose, whole-body irradiation with gamma-rays. // Yakugaku Zasshi. -2006 Oct. Vol. 126. -N. 10. -P.849-57.

132. Komatsuda Т., Ishida H., Konno K., Hamashima Y., Ohnami Y., Naganuma H:, Asanuma Y., Masamune O. Color Doppler findings of gastrointestinal varices. // Abdom Imaging. 1998. - Vol. 23. -N. 1. - P.45-50.

133. Krai J.G., Thung S.N., Biron S., Hould F.S., Lebel S., Marceau S., Simard S., Marceau P: Effects of surgical treatment of the metabolic syndrome on liver, fibrosis and cirrhosis. // Surgery. 2004 Jan. - Vol. 135. - N. 1. - P.48-58.

134. Kruskal J.B., Newman P.A., Sammons L.G:, Kane R.A. Optimizing Doppler and color flow US: application.to hepatic sonography. // Radiographics. 2004 May-Jun. - Vol. 24. - N. 3. - P.657-75.

135. Kudo M., Tomita S., Tochio H., Minova K., Todo. A. Intrahepatic portosystemic venous shunt: diagnosis by color Doppler imaging. // Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol. 88. -N. 5. -P:723-729.

136. Ladenheim J.A., Luba D.G., Yao F., Gregory P.B., Jeffrey R.B., Garcia G. Limitations of liver surface US in the diagnosis of cirrhosis. Radiology.- 1992.-Vol. 185.-N. 1.-P.21-3.

137. Lagarde F. Methodology issues in epidemiological assessment of health effects of low-dose ionising radiation. Radiat. Prot. Dosimetry. 2003. -Vol. 104.-N. 4.-P. 297-314.

138. Laurin J., Lindor K. D., Crippin J. S. et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: a pilot study// Hepatology. 1996. - Vol. 23. -P.l464-1467.

139. Lieverse R.J., Jansen J.B., Masclee A.A., Lamers C.B. Gastrointestinal disturbances with obesity // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. -1993.-Vol. 200.-53-61.

140. Liu Y.X., Wang J.Z., Liu J.P., Pang C.K., Jia H.Y. Imaging diagnosis for fatty liver: a systematic review. // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. -2004 Oct. Vol. 26. - N. 5. - P.580-584.

141. Ljubicic N., Duvnjak M., Rotkvic I., Kopjar B. Influence of the degree of liver failure on portal blood flow in patients with liver cirrhosis. // Scand J Gastroenterol. 1990 Apr. - Vol. 25. - N. 4. - P.395-400.

142. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. // Hum. Pathol. 1989 Jun. - Vol. 20. - N. 6. - P.594-602.

143. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. / Mayo Clin Proc. 1980. - Vol. 55. - P.434-442.

144. Luyckx F.H., Lefebvre P.J., Scheen A.J. Non-alcoholic steatohepatitis: association with obesity and insulin resistance, and influence of weight loss. // Diabetes Metab. 2000 Apr. - Vol. 26. -N. 2. - P.98-106.

145. Malde H.M., Kedar R.P., Chadha D. Isolated gastric varices: ultrasound detection. // Abdom. Imaging. 1993. - Vol. 3. - P.229-231.

146. Matteoni C.A., Younossi Z.M., Gramlich Т., Boparai N., Liu Y.C., McCullough AJ.Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. // Gastroenterology. 1999 Jun. - Vol. 116. - N. 6. -P.1413-1422.

147. Middleton W.D., Teefey S.A., Darcy M.D. Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. // Ultrasound Q. 2003 Jun. -Vol. 19. -N. 2. -P.56-70.

148. Mills S.J., Harrison S.A. Comparison of the natural history of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease. // Curr. Gastroenterol. Rep. -2005 Feb. Vol. 7. - N. 1. - P.32-38.

149. Mincis M. Alcoholic liver disease: international morphologic classification. A critical analysis // Arq. Gastroenterol. -1983 Apr-Jun. Vol. 20.-N. 2. - P.63-71.

150. Montalto G., Soresi M., Carroccio A., Bascone F., Tripi S., Aragona F., Di Gaetano G., Notarbartolo A. Percutaneous liver biopsy: a safe outpatient procedure? // Digestion. 2001. - Vol. 63. -N. 1. - P.55-60.

151. Morin C., Lafortune M., Pomier G., Robin M., Breton G. Patent paraumbilical vein: anatomic and hemodynamic variants and their clinical importance. // Radiology. 1992 Oct. - Vol. 185. -N. 1. - P.253-256.

152. Moriyasu F., Ban N., Nishida O. Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow. // J.Clin. Ultrasound. 1986. - Vol. 14. - P.579-588.

153. Neuschwander-Tetri B.A. Fatty liver and nonalcoholic steatohepatitis. // Clin. Cornerstone. 2001. - Vol. 3. - N. 6. - P.47-57.

154. Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. // Hepatology. 2003 May. - Vol. 37. -N. 5. - P. 1202-1219.

155. Nishihara K., Sakata K., Yagyu T. Relationship between peripheral portal blood flow and liver function in patients with liver cirrhosis: pulsed Doppler ultrasonographic study. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 29. -P.859-864.

156. Ohnishi К., Sato S., Pugliese D., et al. Changes of splanchnic circulation with progression of chronic liver disease studied by echo-Doppler flowmetry. // Am. J. Gastroenterol. 1987. -N. 82. - P.507-511.

157. Okuda K., Ohnishi K., Kimura K., Matsutani S., Sumida M., Goto N. Incidence of Portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiogrophic study in 708 patients. // Gastroenterology. 1985. -N. 89. - P.279-286.

158. Ong T.Z., Tan H.J. Ultrasonography is not reliable in diagnosing liver cirrhosis in clinical practice. Singapore Med. J. 2003. - Vol.44. - N. 6. -P.293-295.

159. Ozaki C. F., Anderson J. C., Liebermann R. P., et al. Duplex ultrasonography as a non-invasive technique for assessing portal hemodynamics. //Am. J. Surg.- 1988. Vol. 155.-P.70-75.

160. Pawlotsky J.M. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology. 2002. - Vol. 36 (suppl. 1). - P.65S-73.

161. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J Hepatol. 1986. - Vol. 2. - P. 165-173.

162. Pierce M. E., Sewell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index. // Australas. Radiol. 1990 Nov. - Vol. 34. -N. 4. -P.331-333.

163. Piscaglia F., Gaiani S., Zironi G., Gramantieri L., Casali A., Siringo S., Serra C., Bolondi L. Intra- and extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis. // Ultrasound. Med. Biol. 1997. - Vol. 23. - N. 5. - P.675-682.

164. Poonawala A., Nair S.P., Thuluvath PJ. Prevalence of obesity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis: a case-control study. // Hepatology. 2000 Oct. - Vol. 32(4 Pt 1). - P.689-92.

165. Poniachik J., Bernstein D.E., Reddy K.R., et al. The role of laparoscopy in the diagnosis of cirrhosis. Gastrointest Endosc. 1996. - Vol. 43. -P.568-571.

166. Poynard Т., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet. 1997 Mar 22. - Vol. 349. - N. 9055. - P.825-32.

167. Radovich P. A. Portal vein thrombosis and liver disease. // J. Vase. Nurs. 2000. - Mar. - Vol. 18. -N. 1. -P. 1-5.

168. Ralls P.W. Color Doppler sonography of the hepatic artery andportal venous system. // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol. 155. - P. 517-525.i

169. Raszeja-Wyszomirska J., Lawniczak M., Marlicz W., Miezynska-Kurtycz J., Milkiewicz P. Non-alcoholic fatty liver disease—new view. Pol. Merkur. Lekarski. 2008 Jun. - Vol. 24. -N. 144. - P.568-71.

170. Rathi P. M., Soni A., Nanivadekar S. A., Sawant P., Bhatnagar M. S., Upadhyay A. P. Gallbladder varices: diagnosis in children with portal hypertension on duplex sonography. // J. Clin. Gastroenterol. 1996. - Oct. -Vol. 23. -N. 3. - P.228-231.

171. Rector W.G., Hoefs J.C., Hossack K.F., Everson Gt. Hepatofugal flow in cirrhosis: observations on hepatic hemodynamics and the nature of the arterioportal communication. // Hepatology. 1988. -N. 8. - P. 16-20.

172. Romero-Gomez M. Hepatitis С and insulin resistance: steatosis, fibrosis and non-response. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2006 Aug. - Vol. 98. -N.10. — P.605-620.

173. Safadi R., Sviri S., Eid A., Levensart P. Gallbladder varicies: a case report and review jf the literature. // Eur. J. Med. Res. 1996.- - Vol. 1. - N. 11. -P.506-508.

174. Salgado Jr., Santos W., Sankarankutty J.S., Castro A.K., Silva, O.D. Nonalcoholic fatty liver disease and obesity. // Acta Cir. Bras. 2006. - Vol. 21. -P. 72-78.

175. Sanyal A.J., Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002 Dec. - Vol. 17. - Suppl 3. - P.385-393.

176. Schafer D.W., Gilbert E.S. Some statistical implications of dose uncertainty in radiation dose-response analyses. Radiat. Res. 2006 Jul. - Vol. 166(1 Pt 2).-P. 303-12.

177. Seitz K., Kubale R. Duplex sonographic der abdominellen und retroperitonealen Gefabe. Edition Medizin, Weinheim. 1988. - P.57-127.

178. Sheth S.G., Gordon F.D., Chopra S. Nonalcoholic Steatohepatitis. // Ann Intern. Med.- 1997.-Vol. 126.-P. 137-145. '

179. Silva G., Fluxa F., Hojas R., Ruiz M., Iturriaga H. Portal venous flow (ultrasonography-Doppler) in patients with alcoholic liver cirrhosis. // Rev. Med. Chil.- 1991 May.-Vol. 119.-N. 5.-P.530-537.

180. Silva G., Fluxa F., Hojas R., Ruiz M., Iturriaga H. Portal venous flow (ultrasonography-Doppler) in patients with alcoholic liver cirrhosis. // Rev Med Chil. 1991 May. -Vol. 119. -N. 5. - P.530-537.

181. Standish R.A., Cholongitas E., Dhillon A., et al. An appraisal, of the histopathological assessment of liver fibrosis. // Gut. 2006. - Vol. 55. -P.569-578.

182. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease, the metabolic syndrome and the risk of cardiovascular disease: the plot thickens. // Diabet. Med. 2007 Jan. - Vol. 24. - N. 1. - P. 1-6.

183. Tchelepi H., Ralls P.W., Radin R., Grant E. Sonography of diffuse liver disease. // J Ultrasound Med. 2002 Sep. Vol. 21. - N. 9. - P. 1023-1055.

184. Tessler F. N., Gehring B. J., Gomes A. S., Perella R. R., Ragavendra N., Busuttil R. W., Grant E. G. Diagnosis of portal vein thrombosis: value of color Doppler imaging. // Am. J. Roentgenol. 1991. - Vol. 157. - N. 2. -P.293-296.

185. Valla D-Ch., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. // J. Hepatol. 2000. - Vol. 32.-P. 865-871.

186. Vilgrain V., Levin M., Vons C., Denys A., Valla D., Flejou J-F., Belghiti J., Menu Y. Hepatic nodules in Budd-Chiari syndrome: imaging features. // Radiology. 1999. - Vol. 210. - P. 443-450.

187. Wanless I. R., Lentz J. S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesty: An autopsy study with analysis of risk factors//Hepatology. 1990. -Vol. 12,- N. 5,- P.l 106-1110.

188. Weill F. S. An anatomic guide in examination of the upper abdomen: echoangiography. In: Weill F. S. Ultrasound diagnosis of digestive disease. Berlin: Springer-Verlag. -1989. P.43-72.

189. West M.S., Garra B.S., Horii S.C., Hayes W.S., Cooper C., Silverman P.M., Zeman R.K. Gallblader varices: imaging findings in patients with portal hypertension. //Radiology. 1991. - Vol. 179. -N. 1. — P.179-182.

190. Yacoub L.K., Fogt F., Griniuviene В., Nanji A.A. Apoptosis and bcl-2 protein expression in experimental alcoholic liver disease in the rat. // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1995 Aug. - Vol. 19. -N. 4. - P.854-863.

191. Yeh H. Ch., Stancato-Pasik A., Ramos R., Rabinowitz J.G. Paraumbilical venous collateral circulations: Color Doppler Ultrasound features. // J. Clin. Ultrasound. 1996 Sep. - Vol. 24. -N. 7. - P.359-366.

192. Younossi Z.M., Gramlich Т., Matteoni C.A., Boparai N., McCullough A.J. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004 Mar. - Vol.2. - N. 3. - P. 262267.

193. Zoli M., Marchesini G., Gordiani M. R., Pisi P. Echo Doppler measurement of splanchnic blood flow in control and in cirrhotic patients. // J. Clin. Ultrasound. 1986. -N. 14. - P.429-435.