автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Анализ клинико-рентгенологических признаков сколиоза у детей: дифференциальная диагностика и прогнозирование течения

На правах рукописи

ГОЛДЫРЕВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

АНАЛИЗ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ)

05.13.01 - системный анализ,управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула-2004

Работа выполнена на кафедре врачебного контроля, лечебной физкультуры и традиционной медицины Омской государственной медицинской академии и некоммерческое партнерство «Научно-исследовательского института новых медицинских технологий», г. Омск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Рождественский Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сапожников Владимир Григорьевич

кандидат медицинских наук, Рябчикова Наталья Александровна

Ведущая организация:

Государственное унитарное предприятие «Научно-исследовательский институт новых медицинских технологий»

Зашита состоится сертационного совета по адресу: г. Тула, ул. Болдйна,

«26г> 2004 года В 1&. часов на заседании дис-

06 при Тульском государственном университете 128, Медицинский факультет ТулГУ.

(¿С» мм Д 21,2.271-1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета по адресу: 300600, г. Тула, пр-т Ленина, 92.

Автореферат разослан

«¿У» Зи^арЗ

200фгода

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гусейнов Ариф Зиядович

2004-4

3

27471

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сколиоз - одна из сложных проблем в теории и практике детской патологии. Данные литературы о распространенности сколиоза противоречивы. По сведениям разных авторов сколиозу подвержены от 1 до 53% всего детского населения. Такие колебания этого показателя обусловлены тем, что нет единой классификации нарушений осанки и сколиоза. В заболеваниях опорно-двигательного аппарата детей следствие может принимать конкретные формы самостоятельной болезни. Это, прежде всего, относится к сколиозу, который является синдромом, характеризующимся торсио-ротационными смещениями позвонков и фронтальными искривлениями позвоночника. Известно около ста заболеваний, которые могут спровоцировать и поддерживать развитие сколиоза. Наиболее частыми в биомеханическом плане являются сколиозы на фоне слабости и дисбаланса мышечного корсета и сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани.

Нейрогенная теория возникновения сколиоза наиболее развита во взглядах А.Ю. Ратнера, который с 70-х годов прошлого столетия выдвинул гипотезу происхождения большой группы нейрогенных сколиозов (до 60 % этиологически ясных сколиозов) из-за натальной травмы шейного отдела позвоночника. Согласно этой гипотезе, при патологической родовой деятельности происходит смещение по-звоночно-двигательных сегментов в среднешейном отделе позвоночника, что приводит к субкомпенсированному нарушению кровообращения в вертеброба-зилярном бассейне. В периоды толчков роста, когда к кровообращению предъявляются повышенные требования, возникает дефицит кровотока в структурах мозга, отвечающих за мышечный тонус (шейном утолщении, красных ядрах, мозжечке, таламусе и ретикулярной формации ствола мозга и др.). Это, в свою очередь, ведет к формированию миатонического синдрома, описанного В.И. Марулиной (1986), и синдрома периферической цервикальной недостаточности, описанному В.Ф. Прусаковым (1987). В основе этих синдромов лежат гипотония и гипотрофия мышц, приводящие к усилению фронтальных физиологических изгибов позвоночника и формированию сколиоза.

Вторыми по распространенности являются сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани, которая является генетическим дефектом, проявляющимся на тканевом, органном и организменном уровне в виде морфо-функциональных нарушений локомоторных и висцеральных органов (до 40 % этиологически ясных сколиозов).

Основным морфологическим изменением в позвонках при дисплазии, по данным F.Rathke (195 8)., И. А.Мовшовича (1963), И.И.Кона (1981), А.МЗайдман (1994) и др. является точечное приложение дисплазии к эпифизарным пластинкам позвонков (эпифизеолиз), за счет которых происходит рост позвоночника в длину. Исследования В.М.Яковлева и Г.И.Нечаевой (1994) показывают что, чем выше диагностический коэффициент дисплазии, тем тяжелее течение сколиоза.

Сколиозы другой этиологии (статические, рахитические и др.) встречаются гораздо реже (до 1-5 % этиологически ясных сколиозов). Существует большая группа фронтальных нарушений осанки и сколиозов, этиологию которых установить сложно (до 30-40 % от всех сколиозов). Они относятся к идиопатическим сколиозам. Невозможность дифференциальной диагностики этих сколиозов возникает из-за ситуации, когда неврологическая симптоматика минимальна или отсутствует, а дисплазия соединительной ткани проявляется изолированно в виде точечного приложения к пластинкам роста позвонков (эпифизеолиз) и приводит к их клиновидности. Исходя из положения о том, что при нейрогенных сколиозах страдает мышечная ткань, а при днспластнческих сколиозах - эпифизарные пластинки позвонков, становится очевиндным, что в ие воз-

никает за счет клиновидно деформированных дисков, а во втором - за счет клиновидно деформированных позвонков. В настоящей работе описанная закономерность использована для дифференциальной диагностики и прогнозирования различных по этиологии сколиозов с помощью системного анализа на основе математического моделирования.

Цель исследования. Разработка концептуальной системы ранней дифференциальной диагностики, прогнозирования течения и лечения различных по происхождению сколиозов.

Задачи исследования.

1. Разработать математическую модель индекса дисплазии на основе множественной линейной регрессии по ортопельвиоспондилограмме.

2. Применить индекс дисплазии в диагностике и прогнозе течения нейроген-ных сколиозов и сколиозов при дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности..

3. Разработать дополнительные клинико-функциональные критерии дифференциальной диагностики сколиозов различной этиологии.

4. Применить индекс дисплазии в оценке состояния позвоночника у детей, больных сколиозом при изолированной точечной дисплазии соединительной ткани и невыраженной неврологической симптоматике (идиопатические сколиозы).

5. Разработать логическую модель дифференциальной диагностики, прогнозирования, противопричинного лечения и диспансерного ведения детей с различными по этиологии сколиозами.

Научная новизна.-

Разработана математическая модель, использующая множественную линейную регрессию и позволяющая проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения различных по этиологии вариантов сколиоза на основе индекса диспла-зии, учитывающая наличие текущих проявлений дисплазии в позвоночнике.

Определена связь динамики изменений индекса дисплазии и клинических проявлений сколиозов с синдромом периферической цервикальной недостаточности, миатоническим синдромом, яркой и неяркой степенью выраженности дисп-лазии соединительной ткани.

Выявлена возможность отнесения конкретного больного к определенной этиологической группе сколиоза по индексу дисплазии при первичном обследовании.

Установлены облигатные и факультативные клинико-функциональные признаки нейрогенных, диспластических и идеопатических сколиозов.

Разработана логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этиологии вариантов сколиоза.

Практическая значимость работы.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления концептуальной системой ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования течения различных по этиологии сколиозов. Они позволяют на ранних этапах выявить этиологическую составляющую сколиоза и исключить эмпирический подход к тактике лечения. Предложенные математические модели прогнозирует путь развития сколиоза с неясной этиологией (нейрогенный или диспластический). Это дает возможность до манифестации неврологических или диспластических проявлений назначить этиологическое лечение. Анализ дополнительных клинико-функциональных критериев позволяет детализировать этиологическую принадлежность сколиоза, про-

гнозировать закономерности его развития и улучшить лечебно-диагностический процесс. Создан программный комплекс мониторинга больных с различными по этиологии сколиозами, на основе которого осуществляется диагностика, коррекция лечения, диспансерное ведение и преемственность между врачами различных специальностей, наблюдающих больного. На основе полученных в исследовании данных создана и внедрена в практику программа для ЭВМ «Компьютерная дифференциальная диагностика сколиозов» (свидетельство № 2003611354 от 04.06.2003 г. Российского агенства по патентам и товарным знакам).

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная математическая модель определения индекса дисплазии позволяет определить наличие и выраженность диспластического процесса в позвоночнике на ранних этапах, установить основную причину сколиоза (ней-рогенная, диспластическая) и прогнозировать его течение.

2. Выявленные дополнительные факультативные и облигатные клинико-функ-циональные признаки позволяют точнее определить причину сколиоза.

3. Разработанная логическая модель диагностики, прогнозирования течения и лечения различных по этиологии сколиозов позволяет исключить эмпири-чес кий подход к выбору тактики лечения и диспансерного ведения больных с различными вариантами сколиозов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в научную и учебную деятельность кафедры врачебного контроля, лечебной физкультуры и традиционной медицины ОмГМА, НП «НИИ новых медицинских технологий" г.Омска, ДКБ №2 имени академика РАМН В.П. Бисяриной, ГУЗ "Областной вра-чебно-физкультурный диспансер", детского санатория "Юный нефтяник".

Апробация работы.

Основные положения настоящего исследования доложены на научно-практической конференции с участием представителей Урала и Сибири «Актуальные проблемы неврологии» (Омск, 1997), на 2-ой Международной научно-практической конференции «Информационные технологии и радиосети - Инфорадио-2000» (Омск, 2000), научной конференции «Функциональные аспекты соматической патологии» (Омск, 2000), межрегиональной конференции «Государственное регулирование фармацевтической деятельности» (Омск, 2000), симпозиуме «Диспла-зия соединительной ткани» (Омск, 2002), на врачебных конференциях в больницах г. Омска (ДКБ № 2, ОДКБ, 2003).

Материалы работы доложены и апробированы на межкафедральном совещании кафедр медико-профилактического факультета ОмГМА (Омск, 2003 ).

Публикации.

Основное содержание диссертационной работы отражено в 19 научных статьях и 3 методических указаниях. Получено свидетельство Роспатента об официальной регистрации программы для ЭВМ. В работах, опубликованных в соавторстве лично соискателем предложены: концепция математической модели индекса дисплазии [5, 8, 9, 12, 16, 17, 23], его связь с синдромом периферической церви-кальной недостаточности, миатоническим синдромом, яркой и неяркой диспла-зией соединительной ткани и сколиозов с неясной этиологией [4,7, 13, 14, 15,22], логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этиологии сколиозов [2, 11].

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов; практических рекомендаций, спис-

ка используемой литературы, который содержит 251 источник (190 отечественных и 61 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 40 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 265 детей, страдающих различными формами сколиоза. Девочек

- 155, мальчиков- ПО. На основе этиологической принадлежности к нейрогенно-му или диспластическому сколиозу выделено 5 групп больных:

- группа I - больные сколиозом с синдромом периферической цервикальной недостаточности (п=74);

- группа II - больные сколиозом с миатоническим синдромом (п=31); -группа III - больные сколиозом с яркой дисплазией соединительной ткани

(п=35);

группа IV - больные сколиозом с неяркой дисплазией соединительной ткани (п=40);

- группа V - больные сколиозом неясной этиологии (тс=85).

В этих группах по периодам толчков роста больные распределены на 3 возрастные подгруппы: I - до 3 лет (п=70, девочек - 42, мальчиков - 28), И - 3-9 лет (п=125, девочек-70, мальчиков -55), III - 10-18 лет (п=70, девочек -43, мальчиков - 27).

Для постановки клинического диагноза у всех больных использовались следующие методы:

1. Сбор анамнеза с акцентом на акушерский анамнез и формирование двигательных навыков (А.В.Мазурин,1985), наличие заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани (Г.И.Нечаева, 1994).

2. Определение физического развития методом перцен-тилей, соматотипа ребенка и его гармоничности (А.В.-Доскин, 1997).

3. Подсчет диагностического коэффициента дисплазии соединительной ткани (В.МЯковлев, Г.И. Нечаева, 1994).

4. Исследование неврологического статуса больных сколиозом для выявления нейрогенных синдромов (В.И.-Марулина, 1986; В.Ф.Прусаков, 1987).

5. Для верификации нейрогенных сколиозов проводились:

а) исследование кровотока вертебральных артерий методом реоэнцефалографии на аппарате «Реоанализатор РЕАН - 131» с оценкой основных показателей вертеб-рального кровотока (реографический индекс, периферическое сопротивление и индекс венозного оттока) (С.АШирокова, 1986);

б) рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (максимальное сгибание и разгибание головы) на аппарате «ИШра-ВИАОКОБТ-56(78)» (М.К.Михайлов, 2001).

ортопельвиоспонднло- £ Всем больным проводилась ортопельвиоспондилог-грамма рамма по В.А.Ишалу (1974) в нашей модификации.

7. Полученные результаты обработаны общепринятыми в медикобиологичес-ких исследованиях статистическими методами (С.Гланц, 1999; В.И.Юнкеров, 2002) с использованием г-критерия Стьюдента и анализа непараметрических величин с использованием критерия Пирсона (X2).

Рис. 1. Прямая спсциальиая

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Дифференциальная диагностика нейрогенного и диспластического сколиоза с помощью сопоставления клиничееских и рентгенологических признаков

У 105 пациентов клинически выявлен нейрогенный сколиоз. Из них с синдромом периферической цервикальной недостаточности 74 человека (группа 1), с миатоническим синдромом 31 человек (группами). Нейрогенные синдромы были верифицированы функциональными методами (реоэнцефалография и рентгенография шейного отдела позвоночника).

У 75 пациентов фенотипически выставлен диагноз дисплазии соединительной ткани (диагностический коэффициент от 19-и до 29-и и более баллов), причем у 35-и больных (группа III) выявлена выраженная (яркая) дисплазия, (диагностический коэффициент 23-29 и более), у 40 человек (группа IV) — умеренно выраженная (неяркая) дисплазия (диагностический коэффициент =19-22).

У 85 пациентов клинически не удалось определить причину сколиоза (группа V) (диагностический коэффициент <19).

Таблица 1

Сравнительная оценка признаков диспластического и нейрогенного

сколиозов по ортопельвиоспондилограмме

Признак Диспластический сколиоз Нейрогенный сколиоз

Максимальный угол в градусах*** 16,14 ± 4.17 (3-9 лет) 69,65 ± 5.3 (10-18 лет) 5,0 ±0.74 (3-9 лет) 11,80 ±5.12 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в максимальной кривизне*** 4,20 ±2.40 (3-9 лет) 2,11 ±0.89 (10-18 лег) 0,50 ±0.81 (3-9 лег) 0,80 ±0.23 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в кривизне 0* 1,16 ±0.66 (3-9 лет) 0,50± 1.63 (10-18 лег) 0,47 ±0.80 (3-9 лет) 0,70 ±0.78 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в кривизне 1 * 1,56± 1.14(3 -9 лет) 1,81 ±0.74 (10-18 лет) 0,54 ±0.85 (3-9 лет) 0,60 ± 0.25 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в кривизне 2* 2,10± 1.18(3 -9 лет) 3,61 ±1.83 (10-18 лет) 0,76 ±0.72 (3-9 лет) 0,80 ±0.50 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в кривизне 3** 3,71 ± 3.55 (3-9 лет) 1,70 ±0.96 (10-18 лет) 0,40 ±0.85 (3-9 лет) 0,80 ±0.72 (10-18 лет)

Тело позвонка/межпозвоночный диск в кривизне 4** 1,22 ± J.51 (3-9 лет) 1,70± 1.26 (10-18 лет) 0,33 ±0.67 (3-9 лет) 0,50 ± 0.89 (10-18 лет)

Примечание. Различия между диспластическим и нейрогенным сколиозом достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Различия по ортопельвиоспондилограмме у детей с этиологически ясными сколиозами (диспластическими, нейрогенными) представлены в таблице 1.

Достоверными дифференциально-диагностическими признаками являются максимальный угол искривления, отношение клиновидности тел позвонков к клино-видности межпозвоночных дисков в максимальной кривизне и во всех остальных искривлениях. При диспластических сколиозах максимальный угол был достоверно больше и отношение клиновидности тел позвонков к клиновидности межпозвоночных дисков во всех искривлениях преобладало в телах позвонков. При нейрогенных сколиозах отношение клиновидности тел позвонков к клиновидно-сти межпозвоночных дисков во всех искривлениях преобладало в дисках.

При клиническом обследовании 85 человек со сколиозом невыясненной этиологии (группа V) обнаружено незначительное количество симптомов, характер-

ных как для дисплазии соединительной ткани (диагностический коэффициент менее 19), так и для нейрогенных сколиозов. В силу того, что по клиническим признакам сколиоз у этих детей невозможно отнести к этиологически ясным случаям, возникла необходимость выявления дополнительных клинико-функциональных критериев диагностики.

2. Дополнительные клннико-функциональные критерии диагностики нейрогенных, диспластических и неясных случаев сколиоза

Анализ клинико-функциональных характеристик больных различными по этиологии вариантами сколиоза выявил 12 достоверных дифференциальных признаков (рис. 2). К ним относятся:

1 - отягощенный акушерский анамнез;

2 - задержка двигательного развития на первом году жизни;

3 - мышечная гипотония;

4 - мышечная гипотрофия;

5 - гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей;

6 - изгибы позвоночника в сагитальной плоскости;

7 - клинические проявления ювенильного остеохондроза позвоночника;

8 - повышение проприоцептивных рефлексов с верхних и нижних конечностей;

9 - фенотипические признаки дисплазии;

10- физическое развитие и его гармоничность;

11 - наличие нестабильности шейного отдела позвоночника и нарушение вер-тебрального кровотока (по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника и реоэнцефалография с функциональными пробами); 12- заболевания, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани.

Рис. 2. Клнннко-функшюнальная характеристика детей, больных сколиозом с синдромом периферической цервикалыюй недостаточности (п=74)

Примечание. Здесь и далее f - доля частоты встречаемости признака; гр. -группа.

Из рис. 2 следует, что анализ клинико-функциональных характеристик больных сколиозом с синдромом периферической цервикальной недостаточности выявил отсутствие половых отличии в симптоматике. Имеется общая тенденция нарастания клинических симптомов от I группы с максимумом проявлений во II группе и снижением частоты регистрации симптомов к III группе.

Рис. 3. Клиннко-функциональная характеристика больных сколиозом с миатоническим синдромом (п=31)

Примечание: *,**,***_ отличия соответствующих показателей для нейрогенного сколиоза с миатоническим синдромом и для нейрогенного сколиоза с синдромом периферической цервикальной недостаточности при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001.

Анализ клинико-функциональных характеристик больных сколиозом с миато-ническиим синдромом выявил отсутствие половых отличий в симптоматике. Наблюдалась более выраженная симптоматика (р < 0,05), мышечная гипотония была более выраженной только в I группе (р < 0,01), отмечалась общая тенденция уменьшения частоты и выраженности симптомов от 1-й к Ш-й группе.

Рис. 4. Клннико-функциональная характеристика детей, больных сколиозом с яркой дисплазней соединительной ткани (диагностический коэффициент > 23-29) (п=35)

Примечание:

- отличия соответствующих показателей для сколиоза с

выраженной дисплазией от соответствующих показателей нейрогенных сколиозов при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001.

У девочек обнаружено преобладание дополнительных диагностических признаков (р < 0,05), а независимо от пола - общая тенденция нарастания клинических симптомов от 1-й к 111-й группам (р < 0,05). Мышечная гипотония и гипотрофия преобладали только в Ш-й группе (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно).

Рис. 5. Клинико-функциональная характеристика детей, больных сколиозом с неяркой дисплазией соединительной ткани (диагностический коэффициент = 19-22) (п=40)

Примечание:

* ** ***

отличия соответствующих показателей для сколиоза с умеренно выраженной дисплазией от сколиоза с выраженной дисплазией при р < 0,05; р< 0,01; р< 0,001.

У девочек обнаружено преобладание дополнительных диагностических признаков (р < 0,05), а независимо от пола - общая тенденция уменьшения частоты встречаемости симптомов и нарастание симптомов от 1-й к И-й группам и стабилизация в Ш-й группе (р < 0,05) (рис. 5).

0.2

0.1

•

□ Неясммэтмопгкя I гр 0 Неясная эгиоюгия II гр

□ Неясны угиоюгия I Игр

I

"1"

13

1 2.3 4 5 6 7 8 в 10 11 12

Рис. 6. Клинико-функшюнальная характеристика детей, больных сколиозом неясной этнологи (диагностический коэффициент < 18) (п=85) Примечание: **, *** - отличие показателей сколиоза неясной этиологии от соответствующих показателей для нейрогенных сколиозов при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001. 1*, 1**, 1*** - отличие показателей сколиоза неясной этиологии от соответствующих показателей для диспластического сколиоза при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001.

Анализ клинических данных выявил наличие симптоматики, характерной как для нейрогенных сколиозов (гипотония, гипотрофия, ювенильный остеохондроз,

повышенные проприоцептивные рефлексы, нестабильность шейного отдела позвоночника и нарушения вертебрального кровотока), так и для сколиозов с дисп-лазией соединительной ткани (гипотония, гипотрофия, фенотипические признаки и заболевания, ассоциируемые с диплазией) (рис.6).

Таким образом, оценка клинико-функциональных характеристик позволила выявить дополнительные диагностические признаки различных по этиологии вариантов сколиоза и описать закономерности их развития, а также показала невозможность методом сопоставления клинических и рентгенологических признаков определить этиологическую составляющую и прогнозировать вариант (нейрогенный, диспластический) развития сколиоза у детей с первоначально неясной этиологией заболевания (группа V). В связи с этим возникла необходимость создания математической модели на основе компьютерного анализа ортопельвиоспондилограммы для дифференциальной диагностики сколиозов с неясной этиологией.

3. Разработка индекса дисплазии для дифференциальной диагностики различных вариантов сколиоза

Для нахождения функции индекса дисплазии использовались методы корреляционного и регрессионного анализов.

При анализе по методу В.А. Ишала(1974) в нашей модификации 575 ортопель-виоспондилограмм определены причины фронтальных искривлений позвоночника: «недисплазия (нейрогенная)» (1), «яркая дисплазия» (2), «неяркая диспла-зия» (3). Проведен анализ парной линейной корреляции зависимости исследуемых параметров ортопельвиоспондилограммы и причины сколиоза.

Из исследуемых факторов с помощью парного корреляционного линейного анализа были определены 3 наиболее значимых параметра ортопельвиоспонди-лограммы (табл. 2).

Таблица 2

Парная корреляция существенных параметров ортопельвиоспондилограммы и диагноза

ФакторЛтараметр ортопельвиоспондилограммы Значение парного коэффициента корреляции Р

Максимальный угол 0.602626 0.001

Тело позвонка/межпозвоночный диск в максимальном угле 0.406276 0.001

Максимальная торс ил 0.203857 0.05

В соответствии с этими оценками матричным методом построены 2 уравнения множественной линейной регрессии.

Первое - без учета торсии, так как определение максимальной торсии не всегда возможно из-за динамической смазанности изображения на снимке; второе - с учетом всех 3-х параметров: максимальный угол деформации, торсия, соотношение клиновидности тел и дисков.

У, = Ь02 + Ь12 * х, + Ь22* ^ (2 параметра без торсии).

уг= ьш + ьи * х. + * + ьз, * Х1 (3 параметра)

Поскольку выбор численного значения для умеренно выраженной дисплазии был изначально задан случайным образом (2), то находилось его оптимальное значение (между 1 и 3).

Для этого определялся максимум функции Я = + Л2(У) методом перебо-

ра: (Я, (У) - множественный коэффициент корреляции уравнения у( ; ^(У) - множественный коэффициент корреляции уравнения у2. Зафиксировав граничные значения (нейрогенная и выраженная дисплазия) индекса дисплазии (как 1 и 3), варьировалось промежуточное значение (умеренная дисплазия) в пределах от 1-го до

3-х с шагом одна сотая. Производилась корректировка значений вектора Y в соответствии с новым численным значением умеренно выраженной дисплазии, находились решения уравнений множественной регрессии, вычислялось суммарное значение коэффициентов множественной корреляции обоих уравнений.

Выбор такого критерия оптимизации обусловлен необходимостью единой шкалы индекса дисплазии для обеих методик, что позволяло бы его сопоставлять как с учетом, так и без учета торсии.

После оптимизации (максимизации) величины суммы коэффициентов множественной корреляции этих регрессионных уравнений, численное значение диагноза, соответствующее неяркой дисплазии, было определено как 2,05 вместо 2. При этом значении сумма коэффициентов множественной корреляции максимальна (табл. 3).

Таблица 3

Множественная корреляция параметров ортопельвиоспондилограммы и диагноза

Уравнение Значение коэффициента корреляции множественного уравнения регрессии Р

3-факторное 0.856109 0.001

2-факторное 0.846008 0.001

Соответственнее уравнения регрессии были найдены как: у. = 0.3511 + 0.050645 * х, + 1.36234 * х, у = 0.2710 + 0.043513 * х, + 1.33786 * х2 + 0.02 * х, где

а) - абсолютная (по модулю) величина максимального угла кривизны (в градусах);

б) Хг ■ • соотношение клиновидности в максимальной кривизне по формуле

|777(

соотношение клиновидности=

\тп\+\мпд\

(модуль величины искривления тел позвонков, деленный на сумму модуля величины искривления тел позвонков и модуля величины искривления межпозвоночных дисков);

в) х3- абсолютная (по модулю) величина максимальной торсии (в мм).

Разница между значениями индекса дисплазии, определенного как с учетом

торсии, так и без него, варьируется в интервале + 0,4 (для пограничных значений переменных Х( Х^ Х}).

В силу линейного характера установленной зависимости, результаты предлагается трактовать следующим образом: при значении индекса дисплазии менее 1,52 наиболее вероятен диагноз «недисплазия» (характерен для нейрогенных сколиозов); от 1,52 до 2,52 характерен для сколиозов с неяркой дисплазией; более 2,52 -для сколиозов с яркой дисплазией.

Таким образом, разработка индекса дисплазии позволила расширить возможности дифференциальной диагностики различных по этиологии сколиозов и применить его в группе больных с неясными причинами искривления позвоночника и своевременно определиться с тактикой лечения и диспансерного ведения.

4. Диагностика и прогнозирование течения сколиозов различного генеза с использованием индекса дисплазии

Анализ значения индекса дисплазии для диагностики и прогнозирования течения сколиозов различного генеза в течение 3-х лет диспансерного ведения 265 больных указанных выше групп с использованием 10 дополнительных клинических признаков:

1 • отягощенный акушерский анамнез;

2 - задержка двигательного развития на первом году жизни;

3 - мышечная гипотония;

4 - мышечная гипотрофия;

5 - гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей;

6 - изгибы позвоночника в сагитальной плоскости;

7 - клинические проявления ювенильного остеохондроза позвоночника;

8 - повышение проприоцептивных рефлексов с верхних и нижних конечностей;

9 - фенотипические признаки дисплазии;

10- заболевания, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани.

Рис. 7. Индекс дисплазии больных сколиозом с неясной этиологией (группа V, возраст до 3 лет, п=32) при первичном обследовании

Наиболее демонстративным в диагностическом и прогностическом плане явилось применение индекса дисплазии в группе V у детей в возрасте до 3 лет (первый толчок роста), больных сколиозом неясной этиологии (п=32), для которых особенно ценно ранняя диагностика, прогнозирование течения и определение пути развития сколиоза (рис. 7). Применение индекса дисплазии при первичном обследовании детей со сколиозом неясной этиологии позволило разделить их на следующие подгруппы:

1-я - соответствующая нейрогенным сколиозам (53 % детей, индекс дисплазии до 1,52),

2-я - соответствующая сколиозам с неяркой дисплазией (22 % детей, индекс дисплазии 1,52-2,52),

3-я - соответствующая сколиозам с яркой дисплазией (25 % детей, индекс дисплазии больше 2,52).

После 3-х лет диспансерного ведения (рис. 8) изначальные индексы дисплазии, определенные для нейрогенных сколиозов (до 1,52), достоверно не увеличились, а клиническая картина стала соответствовать вариантам сколиоза с синдромом периферической цервикальной недостаточности и миатоническим синдромом (р > 0,05).

У всех детей, имеющих изначальные индексы дисплазии в пределах 1,52-2,52 (рис. 9), через 3 года диспансерного ведения индексы дисплазии остались в пределах указанного интервала значений, степень сколиоза не увеличилась, а клинические симптомы стали соответствовать неяркой дисплазии (р > 0,05).

У детей, имеющих индексы дисплазии больше 2,52 (рис. 9), через 3 года произошло его нарастание до 3,0-3,90. У части детей (50 %) степень сколиоза выросла и перешла в более высокую (III ст.). Клинические проявления у них стали соот-

ветствовать яркой дисплазии (р > 0,05), что свидетельствовало о формировании заболевания с прогредиентным течением.

Рис. 8. Изменение индекса дисплазии у больных сколиозом неясной этиологии (группа V, возраст до 3 лет) с исходом в нейрогенный сколиоз (синдром периферической цервикальной недостаточности и миатонический синдром) через 3 года диспансерного ведения (п=17)

Рис. 9. Изменение индекса дисплазии у больных сколиозом неясной этиологии (группа V, возраст до 3 лет) с исходом в яркий и неяркий диспластнческий сколиоз через 3 года диспансерного ведения (п=15)

Результаты диспансерного ведения больных сколиозом неясной этиологии в возрасте до 3 лет (группа V, п=32) представлены на рис. 10. Через 3 года диспансерного ведения появилась и наросла клиническая симптоматика, характерная для сколиозов с синдромом периферической цервикальной недостаточности, с миатоническим синдром, с яркой и неяркой дисплазией соединительной ткани.

В группе V (возраст 3-9 лет) больных сколиозом неясной этиологии, через 3 года отмечены закономерности изменения индекса дисплазии и нарастания клинических проявлений сколиоза, характерные для детей до 3 лет (р > 0,05).

Я (подгр ■ II подгр О ШпоАгр О IVnu/irp

Рис. 10. Клиническая характеристика больных сколиозом неясной этиологии (группа V, возраст до 3 лет, п=32) через 3 года диспансерного ведения

В группе V (возраст 10-18 лет) больных сколиозом неясной этиологии при первичном обследовании и через 3 года диспансерного ведения индексы дисплазии были в пределах 1,52-2,52. Эта группа клинически разделилась на 2 подгруппы, соответствующие сколиозу с синдромом периферической цервикальной недостаточности (р > 0,05) и сколиозу с неяркой дисплазией (р > 0,05).

При первичном обследовании детей со сколиозом с синдромом периферической цервикальной недостаточности (п=74) и миатоническим синдром (п=31) индексы дисплазии составили до 1,52 без достоверных различий данного показателя (р > 0,05). Через 3 года диспансерного ведения индексы дисплазии остались прежними, степень сколиоза не увеличилась, а клиническая симптоматика имела тенденцию к стабилизации и снижению частоты симптомов.

При первичном обследовании больных сколиозом с яркой дисплазией (группа III, п=35, сколиоз IMV степени) индексы дисплазии составляли от 2,01 до 4,45. У девочек с одной и той же степенью сколиоза отмечались более высокие значения индекса дисплазии (р < 0,05). Через три года диспансерного ведения у всех детей данной группы степень сколиоза и индексы дисплазии прямо пропорционально возрастали, увеличивалось количество фенотипических признаков дисплазии, что указывало на неблагоприятное течение сколиоза.

Дети с неяркой дисплазией (группа IV, п=40) при первичном обследовании по значению индекса дисплазии разделились на две подгруппы: 1) 1,52 - 2,52; 2) более 2,52. Клинически у всех детей выявлены симптомы, характерные для неяркой дисплазии (диагностический коэффициент =19-23). Через 3 года диспансерного ведения у детей с индексами дисплазии более 2,52 наросла клиническая симптоматика дисплазии и степень сколиоза. Они перешли в группу детей со сколиозами с яркой дисплазией (р > 0,05). У детей с индексами дисплазии 1,52-2,52 диагностический коэффициент, степень сколиоза и клиническая симптоматика остались прежними, отмечалась стабилизация диспластического процесса и деформации позвоночника

Таким образом, предположение, что по индексу дисплазии, определенному при первичном обследовании, возможно прогнозировать тип развития сколиоза и проводить раннюю дифференциальную диагностику, подтверждается результатами 3-летнего диспансерного ведения пациентов различных возрастных групп.

5. Рассмотрение происхождения различных вариантов сколиоза с позиций системного анализа и разработка логической модели

дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения больных с различными по этиологии сколиозами

При рассмотрении результатов работы с позиций системного анализа организм человека является многоуровневой биосистемой. При нейрогенном сколиозе, его элементом является нахальная травма шейного отдела позвоночника, поэтому на молекулярном и субклеточном уровнях продуктов деградации соединительной ткани и изменения ее матрикса не отмечается (В.МЛковлев, Г.И-Нечаева, 1994).

Соответственно, на клеточном уровне наблюдаются дегенеративные изменениями в миоцитах поперечно-полосатой мускулатуры с истончением актино-миозиновых нитей в результате гипоксических изменений в них и снижения содержания свободной АТФ (А.И.Колчев, 1995; Е.И.Маевский, 1998). Перечисленные признаки на органном уровне, с учетом физиологических искривлений позвоночника (В.Г.Властовский, 1969; Г.Л. Беседовская, 1981; В.А.Ишал,1983; А.Ю.Ратнер, 1995) формируют сколиоз, отличающийся от диспластического более благоприятным течением (характеризующийся при отсутствии слабости соединительной ткани преобладанием в искривлении клиновидно деформированных дисков). В классических анатомо-физиологических системах происходят следующие изменения: в системе кровообращения, в результате нахальной травмы шейного отдела позвоночника, ирритации, спазма или компрессии вертеб-ральных артерий возникает субкомпенсированное нарушение кровообращения в вертебро-базилярном бассейне (В.И.Марулина, 1980; А.Ю.Ратнер, 1990; В.Ф.Прусаков, 1991). Вследствие этого, в нервной системе возникают гипоксические нарушения в структурах шейного утолщения, красных ядрах, мозжечке, таламусе и ретикулярной формации ствола мозга, одной из важнейших функций которых является ответственность за тонус и трофику мышечной ткани. Результатом взаимодействия перечисленных систем является мышечная гипотония и гипотрофия (А.А.Скорамец, 1981; А.Ю.Ратнер, 1995).

На организменном уровне формируются неврологические синдромы: синдром периферической цервикальной недостаточности и миатонический синдром (В.И.-Марулина, 1986; В.Ф.Прусаков, 1987). Динамическое наблюдение за их выраженностью по полученным данным показывает регрессию составляющих их симптомов. При нейрогенных сколиозах это констатирует благоприятный прогноз течения заболевания.

На поведенческом уровне у пациентов с нейрогенным сколиозом вследствие гипоксии структур ЦНС, ответственных за тонус и трофику мышц, отмечается снижение двигательной активности (А.Ю. Ратнер, 1990).

При диспластическом сколиозе элементом биосистемы являются генетические дефекты (Н.В.Левая, 1981; К.Д.Краснопольская, 1982; О.Е.Блинникова, 1987; Т.И.Кадурина, 2000), набор и степень выраженности которых у каждого человека индивидуальны. На молекулярном и субклеточном уровнях они приводят к аномалиям структурных белков и белково-углеводных комплексов, дефектам ферментов: лизилоксидазы, лизилгидроксилазы, нарушению обмена кофакторов ферментов, нарушению обмена хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, а также гликопротеида фибриллина (К.Д.Краснопольская, 1982; В.М.Курицын, А.М.Шабанов, 1988 и др.).

Соответственно, на клеточном уровне происходит нарушение синтеза коллагена и его пространственной организации, деградация фибробластов, макрофагов, тучных, плазматических и эндотелиальных клеток и появление продуктов их распада (Т.В. Замараева, Д.А.Лебедев, 1985; А.М.Герасимов, Л.Н.Фурцева, 1986; В.П.Казначеев, 1988). Перечисленное приводит на фоне фронтальных физиологических ис-

кривлений на органном уровне к сколиозу (с первичной дезорганизацией замыка-тельных пластинок позвонков и последующей деградацией межпозвонковых дисков), деформации грудной клетки, порокам сердца и др. (ГЛ.Беседовская, 1981; В.А.Ишал, 1983; А.МЗайдман, 1994; В.МЛковлев, Г.И.Нечаева, 1994). На уровне классических анатомо-физиологических систем вследствие генетической слабости соединительнотканных структур и присутствия их практически во всех органах и системах организма, возникает изменение их функций. Одной из особенностей деятельности костно-мышечной системы в таких условиях является возникновение гипотонии и гипотрофии мышц, способствующих формированию сколиоза (Г.И.-Гайворонский, 1982; И.А.Викторова, 1993; Г.И.Нечаева, 1994). На организменном уровне все перечисленное приводит к недифференцированной дисплазии соединительной ткани или крайней степени выраженности астенической конституции, диз-рафическому статусу и формированию клинических синдромов Марфана, Элерса-Данлоса и др. Последнее констатировало самоорганизацию биосистемы с нарастанием клинической симптоматики, а в ряде случаев неблагоприятный прогноз течения заболевания (И.А.Викторова, Л.ГЛерещенко, А.В.Глотов, 1992).

На поведенческом уровне, генетически обусловленная слабость костно-мышеч-ного остова и измененные условия работы ЦНС (присутствие диспластически измененной соединительной ткани) ведут к снижению двигательной активности и депрессивным состояниям (В.МЛковлев, Г.СДубилей, 1996).

Основными отличительными особенностями пациентов со сколиозом неясной этиологии являются 1-11-я степень проявления сколиоза и непостоянно регистрируемые мышечная гипотония и гипотрофия. Тем не менее, на описанных уровнях системной организации элементом может являться клинически не выраженная на-тальная травма шейного отдела позвоночника и/или точечное приложение диспла-зии соединительной ткани к позвоночнику в виде эпифизеолиза замыкательных пластинок тел позвонков. Поэтому на молекулярном и субклеточном уровнях, в силу минимальных проявлений дисплазии продуктов деградации соединительной ткани и изменения ее матрикса не отмечается (ВМЯковлев, ПИ.Нечаева, 1994).

Соответственно, на клеточном уровне могут наблюдаться дегенеративные изменениями в миоцитах поперечно-полосатой мускулатуры (А.И.Колчев, 1995; Е.И.Маевский, 1998) или обнаруживается нарушение синтеза коллагена и его пространственной организации (В.МЛковлев, Г.И.Нечаева, 1994).

Перечисленные признаки на органном уровне с учетом физиологических искривлений позвоночника формируют сколиоз с минимальными дополнительными клиническими симптомами.

В классических анатомо-физиологических системах происходят следующие изменения: в системе кровообращения в результате натальной травмы шейного отдела позвоночника и ирритации, спазма или компрессии вертебральных артерий возникает субкомпенсированное нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, проявляющееся микросимптоматикой (В.И.Марулина, 198О.Д.Ю.Рат-нер, 1990; В.Ф.Прусаков, 1991). В нервной системе, вследствие генетической слабости соединительнотканных структур или гипоксических нарушений в шейном утолщении, красных ядрах, мозжечке, таламусе и ретикулярной формации ствола мозга и др. структурах мозга, возникают мышечная гипотония и гипотрофия (А.А.Ско-рамец.1981; В.М.Яковлев, Г.И.Нечаева, 1994; А.Ю. Ратнер, 1995).

На организменном уровне при клиническом обследовании определяется микросимптоматика, не позволяющая клинически дифференцировать сколиоз (В.МЛковлев, Г.И.Нечаева, 1994; А.Ю.Ратнер, 1995). На поведенческом уровне у пациентов с неясным сколиозом стереотип поведения может меняться в связи с наличием косметического дефекта (СД.Шевченко, И.В.Веселова, 1981).

Воздействие лечебных факторов, как составляющей внешней среды, на организм больных с нейрогенным сколиозом позволяет направленно формировать

Рис. 11 Фрагмент логической модели дифференциальной диагностики,

прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этнологии вариантов сколиоза

морфологию позвоночника с помощью предпочтительной репозиции шейных позвонков и укрепления мышечного корсета шеи и туловища, ортопедической коррекции (коски, корсеты и др.), мануальной терапии, ЛФК и др. У больных со сколиозом с дисплазией возможно проводить те же лечебные мероприятия с акцентом на укрепление мышц туловища с помощью целенаправленных тренировок всей костно-мышечной системы. У детей, больных сколиозом неясной этиологии, после установления причины с использованием индекса дисплазии, лечение проводится по алгоритму принятия мер при нейрогенном или диспластическом сколиозах (В.А.Ишал, А.П.Изаак, 1974; А.Ю.Ратнер и соавт., 1979; ВА. Ишал, 1990; В.МЯковлев, Г.СДубилей, 1996).

С учетом правил логического моделирования (В.Н.Фролов, 2001) с использованием разработанного нами индекса дисплазии создана логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этиологии вариантов сколиоза (рис. 11).

Разработанные модели дифференциальной диагностики, прогноза пути развития, противопричинного лечения и диспансерного ведения больных сколиозом востребованы и применяются в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. С помощью созданной математической модели индекса дисплазии возможна ранняя дифференциальная диагностика и прогнозирование течения различных по этиологии разновидностей сколиоза.

2. Больные с нейро генным и сколиозами имеют индекс дисплазии в пределах до 1,52, не выходящий за данные значения после трех лет динамического наблюдения. Степень сколиоза с этими синдромами не нарастает, что говорит о благоприятном его течении.

3. У больных со сколиозом с яркой дисплазией (диагностический коэффициент =23-29 и более) имеется тенденция к прогредиентному клинико-рентгено-логическому течению заболевания. Индексы дисплазии у них больше 2,52 и нарастают пропорционально степени выраженности сколиоза.

4. У детей, больных сколиозом с неяркой дисплазией (диагностический коэффициент =19-22), имеющих при первичном обследовании индексы дисплазии в интервале 1,52-2,52, за период 3-х лет диспансерного ведения заболевание не прогрессировало. Индекс дисплазии оставался в тех же пределах. При сколиозе с неяркой дисплазией с индексами дисплазии больше 2,52 заболевание имело про-гредиентное течение и переходило в сколиоз с яркой дисплазией.

5. Больные сколиозом неясной этиологии (с маловыраженной неврологи ческой симптоматикой или точечным приложением дисплазии) при первичном обследовании с помощью индекса дисплазии разделялись на подгруппы с индексами дисплазии менее 1,52, характерными для нейрогенных сколиозов; =1,52-2,52, характерными для сколиозов с неяркой дисплазией; более 2,52, характерными для сколиозов с яркой дисплазией. После 3-х лет динамического наблюдения у вышеописанных групп детей появилась и увеличилась клиническая симптоматика, соответствующая данным формам сколиозов. Деформация позвоночника у детей при индексах дисплазии менее 2,52 не усилилась, а у детей с индексами дисплазии более 2,52 и диагностическим коэффициентом =23-29 и более отмечалось прогредиентное течение с увеличением фенотипических признаков диспла-зии.

6. Клинико-функциональные признаки вариантов нейрогенных сколиозов:

1) облигатные:

- отягощенный акушерский анамнез;

- задержка двигательного развития на первом году жизни;

- наличие нестабильности шейного отдела позвоночника и нарушение вертеб-

рального кровотока;

- сколиозы с синдромом периферической цервикальной недостаточности имели нарастание клинической симптоматики от 1-й группы, с максимумом во Н-й группе и снижением к Ш-й группе;

- сколиозы с миатоническим синдромом имели максимум клинической симптоматики в 1-й группе и снижение во Н-й и Ш-й группах;

2) факультативные:

для синдрома периферической цервикальной недостаточности:

- мышечная гипотония, гипотрофия и гипермобильность суставов верхних конечностей с максимальной частотой распространенности клинических проявлений во Н-й группе (3-9 лет) - 0,92,0,65 и 0,95 соответственно;

- мезосоматический, гармоничный тип физического развития,

для миатонического синдрома:

-мышечная гипотония, гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей, изгибы позвоночника в сагитальной плоскости с максимальной частотой клинических проявлений в 1-й группе (до 3 лет) - 0,98,1,00 и 0,92 соответственно;

- мышечная гипотрофия с максимальной частотой клинических проявлений во И-й группе (3-9 лет) - 0,62;

- мезосоматический, гармонический ( 50%) и дисгармонический (50 %) тип физического развития.

7. Клинико-функциональные признаки сколиозов с дисплазией соединительной ткани:

1)облигатные:

- фенотипические признаки дисплазии с диагностическим коэффициентом бол е е ;

- заболевания, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани;

- сколиозы с яркой дисплазией имели нарастание клинической симптоматики от 1-й к Ш-й группе;

- сколиозы с неяркой дисплазией (индексы дисплазии =1,52-2,52) имели нарастание клинической симптоматики от 1-й к Н-й группе и стабилизацию к Ш-й группе, а с индексами дисплазии >2,52 имели нарастание клинической симптоматики от 1-й к Ш-й группе, т. о. клинически пополнялась группа детей со сколиозом с яркой дисплазией;

2) факультативные:

- мышечная гипотония, гипотрофия, гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей с максимальной частотой клинических проявлений в Ш-й группе (10-18 лет) - 0,92,0,75 и 0,62 соответственно;

- изгибы позвоночника в сагитальной плоскости с максимальной частотой клинических проявлений в 1-й группе (до 3 лет) - 0,50;

- макросоматический, дисгармонический тип физического развития;

8. Разработанная логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования, противопричинного лечения и наблюдения детей с различными по этиологии разновидностями сколиоза, позволяет исключить эмпиризм в лечебно-диагностическом процессе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

.1. С целью дифференциальной диагностики и прогнозирования течения различных по этиологии вариантов сколиоза необходимо провести комплексное кли-нико-функциональное обследование больного при помощи компьютерной программы «Компьютерная дифференциальная диагностика сколиозов».

2. В зависимости от этиологической принадлежности сколиоза в соответствии с логической моделью выбирается адекватная консервативная терапия.

3. Диспансерное ведение детей, больных сколиозом с синдромом перифери-

ческой цервикальной недостаточности и миатоническим синдромом, проводится совместно врачом- вертебрологом/мануальным терапевтом, неврологом и врачом по ЛФК. Диспансерное ведение детей, больных сколиозом с дисплазией соединительной ткани, проводится совместно врачом-вертебрологом/мануальным терапевтом, кардиологом и врачом по ЛФК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение вертебральной патологии в условиях специализированного кабинета // Научно-практическая конференция с участием представителей Урала и Сиби-ри.-Омск, 1999.-С. 14.

2. Физиология асимметрии, фронтальные нарушения осанки, сколиоз и сколи-отическая болезнь // Вестн. новых медицинских технологий. - 2000.- Т. VII, № 1. -С. 88. (соавт.: В.А. Ишал, М.Е. Рождественский)

3. Сравнительный анализ методов измерения искривлений позвоночника по информационным признакам // Информационные технологии и радиосети. Ин-форадио-2000 г.: Материалы 2-й Междунар. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 96-98.

4. Информативность измерений при диагностике искривлений позвоночника // Информационные технологии и радиосети. Инфорадио-2000 г.: Материалы 2-й Междун. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 96-98. (соавт.: В.А. Ишал, М.Е. Рождественский)

5. Информационные ресурсы в вертебрологии. Постановка задачи // Информационные технологии и радиосети. Инфорадио — 2000 г.: Материалы 2-й Междун. науч.-практ. конф. - Омск, 2000-С. 111-113. (соавт.: С.А. Панов, О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

6. Роль малой разновысокости нижних конечностей в генезе фронтальных изменений позвоночника // Функциональные аспекты соматической патологии: Материалы науч. конф. - Омск, 2000. - С. 16-19.

7. Сравнительный анализ генеза фронтальных искривлений позвоночника различными графическими методами // Функциональные аспекты соматической патологии: Материалы науч. конф. - Омск, 2000.- С. 13-16. (соавт.: О.В. Прохоров)

8. Оценка регрессии индекса дисплазии по данным ортоспондилограммы // Вестн. новых медицинских технологий. - 2001. - Т. VIII, № 4. - С. 24-26. (соавт.: О.В. Прохоров)

9. Применение информационных технологий при диагностике и лечении искривлений позвоночника у детей // Новое в медицине и медицинском образовании. - Омск, 2001. - С. 134. (соавт.: О.В. Прохоров)

10. Экономическая целесообразность сбалансированного применения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Государственное регулирование фармацевтической деятельности. - Омск, 2001. - С. 128.

11. Актуальные вопросы профилактических осмотров студентов // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения Омской области. - Омск, 2002. - С. 121-122. (соавт.: Б.К. Михаилов, М.Е. Рождественский, К.А. Седельников, И.П. Трещина) -

12. Возможности системного анализа дифференциальной диагностики дисп-ластических и нейрогенных сколиозов // Вести, новых медицинских технологий. - 2002. - Т. IX, № 1. - С. 61-63. (соавт.: О.В. Прохоров)

13. Современные подходы в диагностике и лечении фронтальных нарушений осанки и искривлений позвоночника // Теоретические и прикладные аспекты про-

блемы здоровья населения Северного Кавказа. - Майкоп, 2002. - С. 53-59. (соавт: О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

14. Вопросы дифференциальной диагностики диспластических и нейроген-ных сколиозов // Теоретические и прикладные аспекты проблемы здоровья населения Северного Кавказа. - Майкоп, 2002. - С. 60-66. (соавт.: О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

15. Информационные технологии в оценке степени выраженности диспласти-ческих сколиозов // Теоретические и прикладные аспекты проблемы здоровья населения Северного Кавказа. - Майкоп, 2002. - С. 66-74. (соавт.: О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

16. Статистическая математическая модель различных по происхождению сколиозов по данным ортопельвиоспондилограммы // Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпоз. - Омск, 2002. - С. 84-90. (соавт.: О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

17. Аналитический подход к определению первопричины сколиозов // Дисп-лазия соединительной ткани: Материалы симпоз: - Омск, 2002. - С. 99-104. (соавт.: О.В. Прохоров, М.Е. Рождественский)

18. Применение дифференцированной мануальной терапии при различных по происхождению вариантах сколиоза у детей: Метод, указания к практическим занятиям по мануальной терапии (для врачей последипломного обучения, интернов педиатрического и лечебного факультетов). - Омск, 2003. - 20с. (соавт.: М.Е. Рождественский)

19. Применение дифференцированной мануальной терапии у детей, больных диспластическим сколиозом (принципиальная схема лечения, набор диагностических и лечебных приемов): Метод, указания к практическим занятиям по мануальной терапии (для врачей последипломного обучения, интернов педиатрического и лечебного факультетов). - Омск, 2003. - 20 с. (соавт.: М.Е. Рождественский)

20. Применение дифференцированной мануальной терапии у детей, больных нейрогенным сколиозом (принципиальная схема лечения, набор диагностических и лечебных приемов): Метод, указания к практическим занятиям по мануальной терапии (для врачей последипломного обучения, интернов педиатрического и лечебного факультетов). - Омск, 2003. - 20 с. (соавт.: М.Е. Рождественский)

21. Компьютерная дифференциальная диагностика сколиозов: Компьютерная программа для ЭВМ // Свидетельство №2003611354 от 4.06.2003 г. Российского агентства по патентам и товарным знакам (соавт.: М.Е Рождественский, А.К. Чернышев, А.В. Щелканов) С

22. Дифференциальная диагностика диспластических и нейрогенных сколиозов // Омский науч. веста. - Омск, 2003. - № 2 (23). - С. 153-155. (соавт.: М.Е. Рождественский, О.В. Кряжева, Л.Б. Павлова, Н.А. Смирнова)

23. Оценка степени выраженности диспластических сколиозов // Омский науч. вести. - Омск, 2003. - № 2 (23). - С. 156-159. (соавт.: М.Е. Рождественский, О.В. Кряжева, Л.Б. Павлова, Н.А. Смирнова)

На правах рукописи ГОЛДЫРЕВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

АНАЛИЗ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СКОЛИОЗАУ ДЕТЕЙ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ)

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 14.01.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

21 е б

РНБ Русский фонд

2004-4 27471

Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ ФРОНТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ И

СКОЛИОЗА. (Обзор литературы)

1.1. Современные классификации нарушений осанки и сколиоза.

1.2. Методы диагностики нарушения осанки и сколиоза.

1.2.1. Измерительные методы.

1.2.2. Графические методы.

1.2.3. Топографические методы.

1.2.4. Рентгенологические методы.

1.3.Современные представления о различных по этиологии разновидностях сколиоза и их дифференциальнаядиагностика.

1.3.1. Статические варианты сколиоза.

1.3.2.Нейрогенные сколиозы.

1.3.3. Диспластический сколиоз.

ГЛАВА 2. МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ ВАРИАНТОВ СКОЛИОЗА.

2.1. Анамнез.

2.2. Определение физического развития.

2.3.Подсчет фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

2.4. Неврологический осмотр больных.

2.5. Верификация нейрогенных вариантов сколиоза.

2.6. Производство ортопельвиоспондилограммы (ОПСГ) по В.А. Ишалу в нашей модификации.

2.7. Анализ ОПСГ.

2.8. Интерфейсно-компьютерный комплекс.

2.9. Статистическая обработка данных.

2.10. Построение математической модели.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ПО ЭТИОЛОГИИ ВАРИАНТАМИ СКО

ЛИОЗА.

3.1. Анамнез детей, больных различными вариантами сколиоза.

3.2. Клиническая характеристика детей, больных различными по этиологии вариантами сколиоза.

3.3.Оценка физического развития детей с различными сколиозами.

3.^Функциональные методы исследования у детей с различными по этиологии сколиозами.

3.4.1. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника детей, больных различными по этиологии вариантами сколиоза.

3.4.2. Исследование кровотока шейного отдела позвоночника методом реоэнцефалографии у детей, больных различными вариантами сколиоза.

ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ СКОЛИОЗА НА ОСНОВЕ ИНДЕКСА ДИСПЛАЗИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ 3-х ЛЕТНЕГО НА

БЛЮДЕНИЯ).

4.1 .Результаты динамического наблюдения и динамика ИД у детей со сколиозом с СПЦН и МС.

4.2 Результаты динамического наблюдения и динамика индекса дисплазии у детей со сколиозом с яркой ДСТ.

4.3.Результаты динамического наблюдения и динамика индекса дисплазии у детей со сколиозом с неяркой ДСТ.

4.4. Результаты динамического наблюдения и динамика ИД у детей со сколиозом неясной этиологией.

Сколиоз - одна из сложных проблем в теории и практике детской патологии. Данные литературы о распространенности сколиоза противоречивы. По сведениям разных авторов сколиозу подвержены от 1 до 53 % всего детского населения. Такие колебания этого показателя обусловлены тем, что нет единой классификации нарушений осанки и сколиоза. В заболеваниях опорно-двигательного аппарата детей следствие может принимать конкретные формы самостоятельной болезни. Это, прежде всего, относится к сколиозу, который является синдромом, характеризующимся торсио-ротационными смещениями позвонков и фронтальными искривлениями позвоночника. Известно около ста заболеваний, которые могут спровоцировать и поддерживать развитие сколиоза. Наиболее частыми в биомеханическом плане являются сколиозы на фоне слабости и дисбаланса мышечного корсета и сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани.

Нейрогенная теория возникновения сколиоза наиболее развита во взглядах А.Ю. Ратнера, который с 70-х годов прошлого столетия выдвинул гипотезу происхождения большой группы нейрогенных сколиозов (до 60 % этиологически ясных сколиозов) из-за натальной травмы шейного отдела позвоночника. Согласно этой гипотезе, при патологической родовой деятельности происходит смещение позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в среднешейном отделе позвоночника, что приводит к субкомпенси-рованному нарушению кровообращения в вертебробазилярном бассейне. В периоды толчков роста, когда к кровообращению предъявляются повышенные требования, возникает дефицит кровотока в структурах мозга, отвечающих за мышечный тонус (шейном утолщении, красных ядрах, мозжечке, таламусе и ретикулярной формации ствола мозга и др.). Это, в свою очередь, ведет к формированию миатонического синдрома, описанного В.И. Марулиной (1986), и синдрома периферической цервикальной недостаточности, описанному В.Ф. Прусаковым (1987). В основе этих синдромов лежат гипотония и гипотрофия мышц, приводящие к усилению фронтальных физиологических изгибов позвоночника и формированию сколиоза.

Вторыми по распространенности являются сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани, которая является генетическим дефектом, проявляющимся на тканевом, органном и организменном уровне в виде морфо-функциональных нарушений локомоторных и висцеральных органов (до 40 % этиологически ясных сколиозов).

Основным морфологическим изменением в позвонках при дисплазии, по данным F.Rathke (1958)., И.А.Мовшовича (1963), И.И.Кона (1981), А.М.Зайдман (1994) и др. является точечное приложение дисплазии к эпифизарным пластинкам позвонков (эпифизеолиз), за счет которых происходит рост позвоночника в длину. Исследования В.М.Яковлева и Г.И.Нечаевой (1994) показывают что, чем выше диагностический коэффициент дисплазии, тем тяжелее течение сколиоза.

Сколиозы другой этиологии (статические, рахитические и др.) встречаются гораздо реже (до 1-5 % этиологически ясных сколиозов). Существует большая группа фронтальных нарушений осанки и сколиозов, этиологию которых установить сложно (до 30-40 % от всех сколиозов). Они относятся к идиопатическим сколиозам. Невозможность дифференциальной диагностики этих сколиозов возникает из-за ситуации, когда неврологическая симптоматика минимальна или отсутствует, а дисплазия соединительной ткани проявляется изолированно в виде точечного приложения к пластинкам роста позвонков (эпифизеолиз) и приводит к их клиновидности. Исходя из положения о том, что при нейрогенных сколиозах страдает мышечная ткань, а при диспластических сколиозах - эпифизарные пластинки позвонков, становится очевиндным, что в первом случае искривление возникает за счет клиновидно деформированных дисков, а во втором - за счет клиновидно деформированных позвонков. В настоящей работе описанная закономерность использована для дифференциальной диагностики и прогнозирования различных по этиологии сколиозов с помощью системного анализа на основе математического моделирования.

Цель исследования. Разработка концептуальной системы ранней дифференциальной диагностики, прогнозирования течения и лечения различных по происхождению сколиозов.

Задачи исследования.

1. Разработать индекс дисплазии на основе математического моделирования по ортопельвиоспондилограмме.

2. Применить индекс дисплазии в диагностике и прогнозе течения нейрогенных сколиозов и сколиозов при дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности.

3. Определить дополнительные клинико-функциональные критерии дифференциальной диагностики сколиозов различного происхождения.

4. Использовать разработанный индекс дисплазии в оценке состояния позвоночника у детей, больных сколиозом при изолированной точечной дисплазии соединительной ткани и невыраженной неврологической симптоматике (идиопатические сколиозы).

5. Разработать логическую модель дифференциальной диагностики, прогнозирования, противопричинного лечения и диспансерного ведения детей с различными по этиологии сколиозами.

Научная новизна.

Разработана математическая модель, использующая множественную линейную регрессию и позволяющая проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения различных по этиологии вариантов сколиоза на основе индекса дисплазии, учитывающая наличие текущих проявлений дисплазии в позвоночнике.

Определена связь динамики изменений индекса дисплазии и клинических проявлений сколиозов с синдромом периферической цервикальной недостаточности, миато-ническим синдромом, яркой и неяркой степенью выраженности дисплазии соединительной ткани.

Выявлена возможность отнесения конкретного больного к определенной этиологической группе сколиоза по индексу дисплазии при первичном обследовании.

Установлены облигатные и факультативные клинико-функциональные признаки нейрогенных, диспластических и идеопатических сколиозов.

Разработана логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, противопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этиологии вариантов сколиоза.

Практическая значимость работы.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления концептуальной системой ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования течения различных по этиологии сколиозов. Они позволяют на ранних этапах выявить этиологическую составляющую сколиоза и исключить эмпирический подход к тактике лечения. Предложенные математические модели прогнозирует путь развития сколиоза с неясной этиологией (нейрогенный или диспластический). Это дает возможность до манифестации неврологических или дис-пластических проявлений назначить этиологическое лечение. Анализ дополнительных клинико-функционапьных критериев позволяет детализировать этиологическую принадлежность сколиоза, прогнозировать закономерности его развития и улучшить лечебно-диагностический процесс. Создан программный комплекс мониторинга больных с различными по этиологии сколиозами, на основе которого осуществляется диагностика, коррекция лечения, диспансерное ведение и преемственность между врачами различных специальностей, наблюдающих больного. На основе полученных в исследовании данных создана и внедрена в практику программа для ЭВМ «Компьютерная дифференциальная диагностика сколиозов» (свидетельство № 2003611354 от 04.06.2003 г. Российского агенства по патентам и товарным знакам).

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная математическая модель определения индекса дисплазии позволяет определить наличие и выраженность диспластического процесса в позвоночнике на ранних этапах, установить основную причину сколиоза (нейрогенная, i диспластическая) и прогнозировать его течение.

2. Выявленные дополнительные факультативные и облигатные клинико-функциональные признаки позволяют точнее определить причину сколиоза.

3. Разработанная логическая модель диагностики, прогнозирования течения и лечения различных по этиологии сколиозов позволяет исключить эмпиричес кий подход к выбору тактики лечения и диспансерного ведения больных с различными вариантами сколиозов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в научную и учебную деятельность кафедры врачебного контроля, лечебной физкультуры и традиционной медицины ОмГМА, «НП НИИ новых медицинских технологий» г. Омска,

ДКБ №2 имени академика РАМН В.П. Бисяриной, ГУЗ «Областной врачебно-физкультурный диспансер», детского санатория «Юный нефтяник».

Апробация работы.

Основные положения настоящего исследования доложены на научно-практической конференции с участием представителей Урала и Сибири «Актуальные проблемы неврологии» (Омск, 1997), на 2-ой Международной научно-практической конференции «Информационные технологии и радиосети - Инфора-дио-2000» (Омск, 2000), научной конференции «Функциональные аспекты соматической патологии» (Омск, 2000), межрегиональной конференции «Государственное регулирование фармацевтической деятельности» (Омск, 2000), симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002), на врачебных конференциях в больницах г. Омска (ДКБ № 2, ОДКБ, 2003).

Материалы работы доложены и апробированы на межкафедральном совещании кафедр медико-профилактического факультета ОмГМА (Омск, 2003).

Публикации.

Основное содержание диссертационной работы отражено в 19 научных статьях и 3 методических указаниях. Получено свидетельство Роспатента об официальной регистрации программы для ЭВМ. В работах, опубликованных в соавторстве лично соискателем предложены: концепция математической модели индекса дис-плазии [5, 8, 9, 12, 16, 17, 23], его связь с синдромом периферической цервикаль-ной недостаточности, миатоническим синдромом, яркой и неяркой дисплазией соединительной ткани и сколиозов с неясной этиологией [4, 7, 13, 14, 15, 22], логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования течения, проти-вопричинного лечения и диспансерного ведения различных по этиологии сколиозов [2, И].

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который содержит 251 источник (190 отечественных и 61 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 40 рисунками.

Выводы

1. С помощью созданной математической модели индекса дисплазии возможна ранняя дифференциальная диагностика и прогнозирование течения различных по этиологии разновидностей сколиоза.

2. Больные с нейрогенными сколиозами имеют индекс дисплазии в пределах до 1,52, не выходящий за данные значения после трех лет динамического наблюдения. Степень сколиоза с этими синдромами не нарастает, что говорит о благоприятном его течении.

3. У больных со сколиозом с ярко выраженной дисплазией диагностический коэффициент=23-29 и более) имеется тенденция к прогредиентному клинико-рентгенологическому течению заболевания, индекс дисплазии у них всегда больше 2.52 и нарастает пропорционально степени выраженности сколиоза.

4. У детей, больных сколиозом с неяркой дисплазией (диагностический коэффициент^ 9-23), имеющих при первичном обследовании индекс дисплазии в интервале 1,52-2,52, за период трех лет динамического наблюдения заболевание не прогрессировало, индекс дисплазии оставался в тех же пределах, при сколиозе с неяркой дисплазией с индексом дисплазии больше 2,52, заболевание имело про-гредиентное течение и переходило в сколиоз с яркой дисплазией.

5. Больные сколиозом с неясной этиологией (с маловыраженной неврологической симптоматикой или точечным прилажением дисплазии) при первичном обследовании с помощью индекса дисплазии разделялись на группы с индексом дисплазии меньше 1,52, характерным для нейрогенных сколиозов; = 1,52-2,52, характерным для сколиозов с неяркой степенью дисплазии; больше 2,52, характерным для сколиозов с яркой степенью дисплазии. После трех лет динамического наблюдения у вышеописанных групп детей появилась и увеличилась клиническая симптоматика, соответствующая данным типам сколиозов. Деформация позвоночника у детей при индексе дисплазии меньше 2,52 не усилилась, а у детей с индексом дисплазии больше 2,52 и диагностический коэффициентом=23-29 и больше отмечалось про-гредиентное течение с увеличением фенотипических признаков дисплазии.

6. Клинико-функциональные признаки вариантов нейрогенных сколиозов: облигатные:

- отягощенный акушерский анамнез;

- задержка двигательного развития на первом году жизни;

- наличие нестабильности шейного отдела позвоночника и нарушение вертеб-рального кровотока;

- сколиозы с синдромом периферической цервикальной недостаточности имели нарастание клинической симптоматики от 1-ой группы, с максимумом во 11-ой группе и снижением к Ш-ей группе;

- сколиозы с миатоническим синдромом имели максимум клинической симптоматики в 1-ой группе и снижение во Н-ой и Ш-ей группах. факультативные: для синдрома периферической цервикальной недостаточности

- мышечная гипотония, гипотрофия и гипермобильность суставов верхних конечностей с максимальной частотой распространенности клинических проявлений во П группе (3-9 лет) - 0,92; 0,65; 0,95 соответственно;

- мезосоматический, гармоничный тип физического развития. для миатонического синдрома

-мышечная гипотония, гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей, изгибы позвоночника в сагитальной плоскости с максимальной частотой клинических проявлений в I группе (1-3 года) - 0,98; 1,00; 0,92 соответственно;

- мышечная гипотрофия с максимальной частотой клинических проявлений во П группе (3-9 лет) - 0,62;

- мезосоматический, гармонический (50%) и дисгармонический (50%) тип физического развития.

7. Клинико-функциональные признаки сколиозов с дисплазией соединительной ткани: облигатные:

- фенотипические признаки дисплазии с диагностическим коэффициентом больше 19;

- заболевания, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани;

- сколиозы с яркой дисплазией имели нарастание клинической симптоматики от I к Ш-й группе;

- сколиозы с неяркой дисплазией (индекс дисплазии=1,52-2,52) имели нарастание клинической симптоматики от I ко П группе и стабилизацию к Ш группе, а с индексом дисплазии>2,52 имели нарастание клинической симптоматики от I к 1П группе, т.о. клинически пополнялась группа детей со сколиозом с яркой дисплазией. факультативные:

- мышечная гипотония, гипотрофия, гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей с максимальной частотой клинических проявлений в Ш группе (10-18 лет) - 0,92; 0,75; 0,62 соответственно;

- изгибы позвоночника в сагитальной плоскости с максимальной частотой клинических проявлений в I группе (1-3 года) - 0,50;

- макросоматический, дисгармонический тип физического развития;

8. Разработана логическая модель дифференциальной диагностики, прогнозирования, противопричинного лечения и наблюдения детей с различными по этиологии разновидностями сколиоза, позволяющая исключить эмпиризм в лечебно-диагностическом процессе.

Практические рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики и прогнозирования течения различных по этиологии вариантов сколиоза необходимо провести комплексное кли-нико-функциональное обследование больного при помощи компьютерной программы «Компьютерная дифференциальная диагностика сколиозов».

2. Комплексное клинико-функциональное обследование больного включает в себя: а) анамнез: акушерский, задержка двигательного развития, наличие заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани; б) антропометрическое обследование, выявление типа физического развития и его гармоничности; в) неврологическое обследование: выявление синдрома периферической цер-викальной недостаточности и миатонического синдрома; д) выявление фенотипических признаков и определение диагностического коэффициента дисплазии; е) анализ ортопельвиоспондилограммы и определением индекса дисплазии; ж) R-графия шейного отдела позвоночника: выявление нестабильности и признаков ювенильного остеохондроза; з) реоэнцефалография - выявление нарушений вертебрального кровотока.

3. В зависимости от этиологической принадлежности сколиоза в соответствии с логической моделью выбирается адекватная консервативная терапия.

4. Наблюдения детей со сколиозом с синдромом периферической цервикаль-ной недостаточности и миатоническим синдромом проводятся совместно врачом -вертебрологом/мануальным терапевтом, неврологом и врачом по ЛФК. Наблюдение детей со сколиозом с дисплазией соединительной ткани проводятся совместно врачом-вертебрологом/мануальным терапевтом, кардиологом и врачом по ЛФК.

207

1. Абальмасова Е.А. Идиопатические сколиозы и причины их развития / Е.А. Абальмасова // Труды Первого Всероссийского съезда травматологов и ортопедов, Ленинград, 17-20 окт. 1966 г. Л., 1968. - С. 126-130.

2. Абальмасова Е.А. Клинический полиморфизм диспластического сколиоза. Е.А. Абальмасова, Н.В. Левая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 12. - С. 1-7.

3. Абальмасова Е.А. Сколиоз / Е.А. Абальмасова, Ходжаев P.P. Ташкент, 1995.-227 с.

4. Абальмасова Е.А. Сколиоз в рентгеновском изображении и его измерение. Е.А. Абальмасова // Ортопедия и травматология. 1964. - № 5. - С. 49-51.

5. Аксенова Е.Н. Нарушение осанки у школьников младших классов / Е.Н. Аксенова // Медицинские проблемы физической культуры: Респ. межвед. сб. Киев, 1993.- Вып. 3. - С. 42-45.

6. Алексеев Н.В. О дисплазии грудо-поясничного отдела позвоночника при диспластическом сколиозе / Н.В. Алексеев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - № 12. - С. 19-21.

7. Аникин Ю.М. Прочность позвонков человека в возрастном аспекте: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук / Ю.М. Аникин. Казань, 1976. - 23 с.

8. Арсланов В.А. Комплексная оценка и коррекция осанки / В.А. Арсланов, Л.М. Арсланова // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. первой междунар. науч.-практ. конф., г. Дубна, 25-28 сент. 1992 г.-Дубна, 1992.-С. 65.

9. Ю.Ауходеев Э.И. Лечебная гимнастика при субклиническом, натально обусловленном синдроме амиотрофии плечевого пояса у подростков / Э.И.

10. Ауходеев // Вопросы курортологии, физиологии и лечебной физкультуры. 1992.-№4.-С. 65-67.

11. Ауходеев Э.И. Особенности занятий физической культурой подростков с субклиническими, натально обусловленными спинальными нарушениями / Э.И. Ауходеев // Проблемы детской неврологии: Материалы науч. конф. -Казань, 1991.-С. 100-102.

12. Бадалян JI.O. Клиническая электронейромиография / JI.O. Бадалян, И.А. Скворцов. М.: Медицина, 1986. - 364 с.

13. Бальсевич В.К. Система общеевропейских тестов для оценки физического состояния человека/ В.К. Бальсевич, В.Н. Тимошкин // Теория и практика, физической культуры. 1994. - № 5- 6. - С. 24-32.

14. Башкировская И.В. Проблемы нарушения осанки у детей / И.В. Башки-ровская, Г.П. Туровская // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. материалов конф. СПб., 2000. - Ч. 2. - С. 21-23.

15. Беленький В.Е. Биомеханические аспекты патогенеза и лечения диспластического сколиоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Е. Беленький. М., 1981.-31 с.

16. Беленький В.Е. Влияние асимметричной нагрузки на позвоночник / В.Е. Беленький, К.Е. Овчинникова, С.С. Смайльс // Протезирование и протезо-строение. М., 1973. - Вып. 30. - С. 108-114.

17. Беленький В.Е. Методика регистрации формы позвоночника с помощью гониометра / В.Е. Беленький, Г.Л. Бесядовская // Протезирование и протезостроение. М., 1968. - Вып. 20. - С. 222-224.

18. Белозерова Л.М. Возрастные изменения осанки детей по данным компьютерной топографии / Л.М. Белозерова, В.В. Клестов // Ребенок и север: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Мурманск, 1999. - С. - 35-37.

19. Бесядовская Г.Л. Исследование формы позвоночника методом гониометрии / Г.Л. Бесядовская // Протезирование и протезостроение. М., 1981. -Вып. 26. - С. 97-99.

20. Биезинь А. П. Осанка, её пороки и их исправления: Метод, письмо / А.П. Биезинь, Х.Ю. Лиепинь. Рига, 1983. - 25 с.

21. Биохимические исследования при сколиозе и их патогенетическое значение / ТЛ. Боглаба, Р.Ф. Мерькурьева, JI.H. Фурцева и др. // Труды научной конференции, посвященной 50-летию ЦИТО. М., 1971. - С. 243- 253.

22. Биркгоф Г. Современная прикладная алгебра / Г. Биркгоф, Т. Барти. М.: Мир, 1976.-400 с.

23. Блинникова О.Е. Клинико-генетические аспекты несовершенного остео-генеза / О.Е. Блинникова, С.И. Козлова // Медицинская генетика: Экспресс- информация / ВНИИМИ. М., 1987. - № 4. - 21 с.

24. Богданов Ф.Р. Идиопатический сколиоз / Ф.Р. Богданов // Ортопедия и травматология. 1969. - № 11. - С. 3-10.

25. Богомолец А.А. Введение в учение о конституции и диатезах / А.А. Богомолец. 2-е изд. - М., 1928. - 228 с.

26. Васильева Л.Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы / Л.Ф. Васильева. Новокузнецк, 1999. - 114 с.

27. Векслер С.М. О нарушениях осанки у детей школьного возраста / С.М. Векслер, М.Л. Толкова // Сборник научно-практических работ. Тамбов, 1969. С. 62-64.

28. Венгер Т.Ф. Здоровый ребенок: Справочник физиологических параметров детского возраста для врачей педиатров / Т.Ф. Венгер. Красноярск, 1983.- 141 с.

29. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани: Автореф. дис. .канд. мед. наук / И.А. Викторова. -Омск, 1993.-27 с.

30. Виноградова Т.П. О некоторых деталях постнатального развития пуль-позного ядра межпозвонкового диска человека / Т.П. Виноградова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1963. - № 4 — С. 17-21.

31. Властовский В.Г. Об асимметрии скелета конечностей человека / В.Г. Властовский // Вопросы антропологии. М., 1969. - Вып. 3. - С. 3-11.

32. Влияние бальнеогрязелечения на санаторно-курортном этапе реабилитации детей, страдающих сколиотической болезнью / А.Ю. Бурыгина, В.Н.

33. Сарчук, Т.Ф. Голубова и др. // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С. 101-103.

34. Волгина JI. Н. Физическое состояние школьников с нарушениями осанки и его коррекция: Автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.H. Волгина. М., 1986. - 24 с.

35. Вреден P.P. Дисплазии нижнего отдела позвоночника, их последствия и лечение / P.P. Вреден // Ортопедия и травматология. 1931. - № 4. - С. 5-9.

36. Гаврилов В.А. К определению угла торсии при сколиозах по передне-задней спондилограмме / В.А. Гаврилов // Патология позвоночника. Новосибирск, 1966.- С. 164-165.

37. Гайворонский Г.И. Экспериментальный сколиоз (способы получения, патогенетические основы структуральных изменений позвонков): Автореф. дис. д-ра мед. наук / Г.И. Гайворонский. Л., 1982. - 35 с.

38. Гайворонский Г.Н. Некоторые особенности развития экспериментального сколиоза / Г.И. Гайворонский // Заболевания и повреждения позвоночника у детей.-Л., 1981.-С. 4-10.

39. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела / В.А. Гамбурцев. М., 1973.-117 с.

40. Гандельсман А.Б. Физиологические исследования нервно-мышечного аппарата детей с начальными (обратимыми) отклонениями статики тела / А.Б. Гандельсман // Труды 5 научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1962. - С. 73-79.

41. Гехт Б.Н. Теоретическая и клиническая электронейромиография / Гехт Б.Н.-Л., 1990.-232 с.

42. Гинзбург В.В. Об асимметрии конечностей человека / В.В. Гинзбург // Природа. 1947. - № 8. - С. 7-12.

43. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. — М.:1. Практика, 1999. 459 с.

44. Глотов А.В. Клинико-иммунологические критерии диагностики некоторых клинических вариантов дисплазии соединительной ткани / А.В. Глотов // Материалы IV регионального симпозиОма. Омск, 1994. - С. 25.

45. Голдырев А.Ю. Физиология асимметрии, фронтальные нарушения осанки, сколиоз и сколиотическая болезнь / А.Ю. Голдырев, В.А. Ишал, М.Е. Рождественский // Вестн. новых мед. технологий. 2000. - T.VH, № 1. - С. 88.

46. Голубова Т.Ф. Влияние грязелечения на нейромышечную систему и функциональные возможности опорно-двигательного аппарата у детей со сколиотической болезнью: Автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Ф. Голубова. -М., 1985.-19 с.

47. Гордон И.Б. Конституционнальная (генетически-обусловленная) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при «идиопатиче-ском» пролапсе митрального клапана / И.Б. Гордон // Клин, медицина. — 1984-№ 1.-С. 63-67.

48. Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.М. Гофман. М., 1987. - 17 с.

49. Грунтовский Г.Х. Диспластические деформации позвоночных сегментов при остеохондропатии / Г.Х. Грунтовский, В.А. Колесниченко // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - № 1. - С. 26-30.

50. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. JL: Медицина, 1973.- 141 с.

51. Дайхин Е.И. Некоторые актуальные проблемы биохимической диагностики патологии соединительной ткани / Е.И. Дайхин, Н.И. Козлова, JI.A. Сиванова // Педиатрия. 1983. - № 4. - С. 68-70.

52. Дзахов С.Д. Профилактика дефектов осанки и сколиозов у детей / С.Д. Дзахов. Орджоникидзе: ИР, 1998. - 79 с.

53. Дюкова Н.Н. Профилактика нарушений и заболеваний у детей и подростков, связанных с воздействием факторов внешней среды: Лекция / Н.Н. Дюкова, В.И. Криворучко. Ташкент, 1987. - 8 с.

54. Егорова Л.В. Клинико-гениологическая оценка лиц с дисплазией соединительной ткани / Л.В. Егорова // Дисплазия соединительной ткани: Материалы V юбилейного симпозиума. Омск, 1995. - С. 37-39.

55. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: Руководство / Г.А. Иваничев. — Казань, 1997.-448 с.

56. Изучение гормональных нарушений у детей с диспластическим сколиозом / И.И. Кон, А.С. Аметов, Е.Н. Бахтина и др. // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С. 24-30.

57. Илизаров Г. Л. Рост позвонков под влиянием напряжения растяжений / Г.Л. Илизаров, A.M. Маркашов, И.А. Мнеришвили // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С. 16-19.

58. Ильин В.А. Математический анализ/ В.А. Ильин, В.А. Садовничий, Бл.Х. Сендов. М.: Наука, 1979. - 720 с.

59. Ишал,В.А. Метод производства и графического анализа фронтальных рентгенограмм позвоночника при сколиотической болезни: Метод, рекомендации / В.А. Ишал, А.П. Изаак. Омск, 1974. - 17с.

60. Ишал В.А. Ортоспондилография и так называемый физиологический сколиоз / В.А. Ишал // Ортопедия и травматология. 1983. - № 5. - С. 16-20.

61. Ишясевич И.А. Стимуляционная электромиография мышц туловища у детей и характеристика эффекта электроимпульсной коррекции искривлений позвоночника: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ишясевич И.А. — Минск, 1984.-23 с.

62. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии / Т.И. Кадурина. СПб.: Невский диалект, 2000. - 271 с.

63. Казьмин А.И. Классификация сколиоза в свете биохимических факторов развития болезни / А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 4. - С. 1.

64. Казьмин А.И. О роли межпозвонковых дисков в развитии сколиоза / А.И. Казьмин, Л.И Плотникова // Ортопедия и травматология. 1970. — № 6. -С.19-22.

65. Казьмин А.И. О роли нарушения метаболизма гликозаминогликанов в патогенезе сколиоза / А.И. Казьмин, Р.В. Меркурьева // Ортопедия, травматология и протезирование. -1971. -№11. С. 87-91.

66. Казьмин А.И. Сколиоз / А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький. М.: Медицина, 1981.-271 с.

67. Калб Т.Л. Проблемы нарушения осанки и сколиозов у детей. Причины возникновения, возможности диагностики и коррекции / Т.Л. Калб // Вестн. новых мед. технологий. 2001. - Т.8, № 4 - С. 62-64.

68. Каптелин А.Ф. Гидрокинезитерапия в ортопедии и травматологии / А.Ф. Каптелин. М.: Медицина, 1986. - 130 с.

69. Квалификационные требования по лучевой диагностике / А.Н. Михайлов, А.Г. Мрачек, Э.Е. Малевич, В.М. Герман. Минск: Беларус. наука, 2000. -189 с.

70. Кирсанов В.И. Сагиттометр позвоночника / В.И. Кирсанов // Труды Запорожского института усовершенствования врачей. Запорожье, 1960. - Т. 2. - С. 26-28.

71. Колчев А.И. Патогенез нарушений регуляции двигательных функций организма при острой гипоксии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Кол-чев / СПб., 1995. 38с.

72. Кон И.И. Профилактическое лечение идиопатических и диспластических сколиозов у детей и подростков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.И. Кон. М., 1971.-19с.

73. Кочергина О.С. Неврологические нарушения и их роль в возникновении сколиотических деформаций позвоночника у детей / О.С. Кочергина, О.В. Приступлюк // Проблемы детской неврологии: Материалы науч.-практ. конф. Казань, 1991. - С. 88-89.

74. Кочетков Ю.Т. Измерение углов сгибаний позвоночника / Ю.Т. Кочетков // Ортопедия и травматология. 1973. - № 2. - С. 23-24.

75. Краснопольская К.Д. Достижения биохимической генетики в изучении наследственной патологии соединительной ткани / К.Д Краснопольская // Вестн. АМН СССР. 1982. - № 6. - С. 70-76.

76. Кристофидес Н. Теория графов. Алгоритмический подход / Н. Кристофи-дес. М.: Мир, 1978. - 432 с.

77. Кузьмина А. Лечебная гимнастика на специальных мячах-фитбол / А. Кузьмина // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. материалов конф. СПб., 2000. - Ч. 2. - С. 253-256.

78. Куслик М.И. Профилактика и лечение сколиоза / М.И. Куслик // Вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. М., 1958. - С. 137-142.

79. Латыпов А.Л. Врожденная мышечная дисплазия как этиологический фактор сколиоза / А.Л. Латыпов, Н.А. Латыпова // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С. 19-21.

80. Левая Н.В. Генетический аспект диспластического сколиоза / Н.В. Левая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. - № 2. - С. 23-29.

81. Левит К. Мануальная медицина: Пер. с нем. / К. Левит, Й. Захсе, В. Янда. М.: Медицина, 1993. - 512 с.

82. Леонарди В. Сравнительная оценка эффективности корсетов TVO и CLB при лечении поясничных и грудопоясничных сколиозов / В. Леонарди, К. Либра, Г. Бонфилио // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984.-С. 126-126.

83. Леонтьев А.В. Лечебная физкультура для детей со сколиозами и другими нарушениями осанки: Метод, рекомендации для врачей и инструкторов ЛФК / А.В. Леонтьев. СПб.: Агентство «Форум-Пресс», 1997. - 16 с.

84. Львовский Е.Н. Статистические методы построения эмпирических формул / Е.Н. Львовский. М.: Высш. шк., 1988. - 239 с.

85. Ляндрес З.А. Пороки развития позвонков и их роль в образовании сколиоза у детей / З.А. Ляндрес. Л., 1971. - 217 с.

86. Маевский Е.И. Коррекция гипоксических состояний путем поддержания функций митохондрий: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Маевский Е.И. М., 1998.-38 с.

87. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. М.: Медицина, 1985. - 432 с.

88. Мамойко С.Ф. О так называемом физиологическом сколиозе / С.Ф. Ма-мойко // Труды V съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. М., 1951 -С. 29-133.

89. Марулина В.И. Миатонический синдром в клинике натальных спи-нальных повреждений / В.И Марулина // Тезисы докладов VI съезда неврологов и психологов УССР. Харьков, 1978. - С. 490-491.

90. Марулина В.И. Синдром диффузной мышечной гипотонии у детей с тотальными повреждениями шейного отдела спинного мозга и его клиническое значение: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И Марулина. Казань, 1980. - 22 с.

91. Масловский Г.К. Измерение кривизны сколиоза / Г.К. Масловский. // Труды Ленинградского института травматологии и ортопедии. 1958. - Т. 7.-С. 316-318.

92. Меркурьева Р.Т. Гликозаминогликаны и гликопротеиды при некоторых заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Р.Т. Меркурьева. М., 1973. - 21 с.

93. Месарович М. Общая теория систем: Математические основы / М. Месарович, Я. Такахара. М.: Мир, 1994. - 576 с.

94. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии: Практ. руководство / А.Н. Михайлов. Минск: Беларус. наука, 2000. — 242 с.

95. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника / М.К. Михайлов. М.: Гэотар-мед, 2001. - 171 с.

96. Мовшович И.А. Морфологические основы патогенеза и принципов лечения сколиоза / И.А. Мовшович // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиозов у детей. М., 1984. - С. 9-13.

97. Мовшович И.А. Патогенез сколиоза в свете морфологических исследований / И.А. Мовшович // Труды I Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1965. - С. 220-228.

98. Мовшович И.А. Рентгендиагностика и принципы лечения сколиоза / И.А. Мовшович, И.А. Риц. М.: Медицина, 1969. - 157с.

99. Молчанова К.А. Комплексное лечение сколиоза у детей школьноговозраста / К.А. Молчанова // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. Новосибирск, 1956. - С. 88-94.

100. Мороз Ю.И. К вопросу дифференцированного применения гимнастических упражнений у больных с начальной степенью сколиоза / Ю.И. Мороз, М.И. Мурзина, М.И. Яковлева // Заболевания и повреждения позвоночника у детей. Л., 1981. - С. 53-55.

101. Морфо-функциональные константы детского организма: Справочник / А.В. Доскин, Келлер X., Н.М. Мураенко, Р.В. Тонкова-Ямпольская. М.: Медицина, 1997. - 288 с.

102. Нарушения осанки и сколиозы у детей. Их профилактика и раннее лечение: Метод, письмо / НИИ им. Г.И. Турнера. Л., 1964. - 40 с.

103. Недригайлова О.В. Кифосколиозметр: Материалы по изучению влияния физкультуры на организм человека / О.В. Недригайлова. Харьков, 1970.-79 с.

104. Нейфельд И.С. Антропометрический уровнемер / И.С. Нейфельд. — Ортопедия и травматология. 1969. — № 2. — С. 85-86.

105. Ненашева Т.В. Физические методы лечения диспластического сколиоза у детей: Обзор / Т.В. Ненашева, JI.A. Комарова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. 1995. - №5. - С. 44-46.

106. Нечаева Г.И. Кардио-гемодинамические синдромы при дисплазии соединительной ткани (клиника, диагностика, прогноз): Дис. . д-ра мед. наук / Г.И. Нечаева. Омск, 1994. - 374 с.

107. Николаева JI.A. Неврологические синдромы, сходные с рахитом у детей раннего возраста: Автореф.дис. канд. мед. наук / JI.A. Николаев. Казань, 1989.-23 с.

108. Новосельцев В.И. Системный анализ: современные концепции / В.И. Новосельцев. Воронеж: Кварта, 2002. - 320с.

109. Нурпеисов Е.Ж. Диагностика и мануальная терапия сколиотической болезни у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук / Е. Ж. Нурпеисов. Акмо-ла, 1994.- 15с.

110. Об изучении наследственности при идиопатическом сколиозе у детей / А.С. Андруко, О.В. Лисиченко, З.М. Мурахтамова, Л.А. Каплун // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - № 4. - С. 58-59.

111. Орел A.M. Возможности системного анализа рентгенограмм больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника / A.M. Орел1// Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - № 3. - С. 57-59.

112. Орел A.M. Количественная оценка боковых наклонов тел позвонков при сколиозе / A.M. Орел // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- № 2. 1999г.-С. 48.

113. Основные итоги изучения натальных спинальных повреждений / А.Ю. Ратнер, Т.Г. Молотова, С.А. Широкова и др. // Казан, мед. журн. — 1979. -№3.-С. 21-24.

114. Особенности системы кровообращения у лиц с астеническим типом конституции / В.М Яковлев, Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, В.В. Потапов // Тезисы II регионального симпозиума. Омск, 1992. - С. 32-36.

115. Патология соединительной ткани у больных с аневризмами артерий головного мозга (синдром Элерса-Данло) / JI.B. Шишкин, В.А. Лазарев, Л.В. Мещерякова, О.Ю. Принцева // Арх. патол. 1993. - № 4. - С. 10-16.

116. Погожева Т.П. Структура межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника в возрастном аспекте / Т.И. Погожева // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С. 33-36.

117. Потапчук А.А. Фитбол-гимнастика в дошкольном возрасте / А.А. По-тапчук, Г.Г. Лукина. СПб., 1999. - 45 с.

118. Приступлюк О.В. Натально обусловленные изменения нервной системы и вторичные искривления позвоночника у детей (неврологические аспекты проблемы): Автореф.дис. . канд. мед. наук / О.В Приступлюк. — Казань, 1986.- 19 с.

119. Приступлюк О.В. Развитие вторичных искривлений позвоночника в детском возрасте / О.В Приступлюк // Казан, мед. журн. 1988. - №.3. — С. 219-220.

120. Профилактика нарушений осанки и искривлений позвоночника у детей: Метод, письмо. Саратов, 1966. - 8 с.

121. Прусаков В.Ф. Минимальная спинальная дисфункция у детей как следствие перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / В.Ф. Прусаков // Проблемы детской неврологии: Материалы науч. конф. Казань, 1991. - С. 84-85.

122. Прусаков В.Ф. Натально обусловленный синдром амиотрофии плечевого пояса у детей: Автореф. дис.канд. мед. наук / В.Ф. Прусаков. Казань, 1987.-23 с.

123. Прусаков В.Ф. Проблемы детской неврологии. Материалы науч.-практ. конф. Казань, 1991. - С. 34-38.

124. Ратнер А.Ю. Актуальные вопросы перинатальной неврологии / А.Ю. Ратнер // Казан, мед. журн. 1982. - № 4. - С. 30-32.

125. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер. Казань, 1995.-367 с.

126. Ратнер А.Ю. О клинической оценке рентгенологических данных у детей с натальными поражениями шейного отдела спинного мозга / А.Ю. Ратнер, М.Н. Михайлов // Казан, мед. журн. 1978. - № 1. - С.18-21.

127. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы / А.Ю. Ратнер. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1990. - 307с.

128. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы / А.Ю. Ратнер. -Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1985. 330 с.

129. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерий у детей / А.Ю. Ратнер // Казан, мед. журн. 1974. -№ 3. - С. 12-16.

130. Риц И.А. Методика и техника рентгенологического исследования больных сколиозом: Метод, рекомендации / Риц И.А. Новосибирск, 1974.-271 с.

131. Савченко А.Ю. Методическое пособие для подготовки к практическим занятиям и экзамену по неврологии / А.Ю. Савченко, И.М. Потемкин, Н.В. Иванова. Омск, 1998. - 118 с.

132. Савченков Ю.И. Здоровый ребенок: Справочник физиологических параметров детского возраста для врачей-педиатров / Ю.И. Савченков, Т.Ф. Венгер. Красноярск: Изд-во Краснояр. ун-та, 1983. - 141 с.

133. Садовая Т.Н. Система скрининга и первичной диагностики деформаций позвоночника у детей в амбулаторно-поликлинических условиях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Новосибирск, 1997. - 18с.

134. Садофьева В.И. Нормальная рентгенология костно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. JL: Медицина, 1990. - 216 с.

135. Сарнадский В.Н. Диагностика деформации позвоночника и нарушения осанки у детей и подростков методом компьютерной оптической топографии / В.Н. Сарнадский, Н.Г. Фомичёв, С.Я. Вильбергер // Известия ТРТУ. Таганрог, 2000. - № 4. - С. 65-73.

136. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. М.: Медицина, 1981. - 312 с.

137. Сибирская П.В. Рентгенотомографическое изучение позвоночника при тяжелых формах сколиоза / П.В. Сибирская // Ортопедия и травматология. 1966. - № 2. - С. 60-62.

138. Силла Р.В. Гигиенические нормы двигательной активности детей и подростков школьного возраста / Р.В. Силла // Физическое воспитание и школьная гигиена: Тез. I Всесоюз. конф. Махачкала, 1978. - С. 23-25.

139. Ситель А.Б.Мануальная медицина / А.Б. Ситель. М.: Медицина, 1993.-223 с.

140. Ситко JI.A. Нарушения осанки и сколиоз у детей / JI.A. Ситко. Омск: Изд-во ОГМА, - 1996. - 22 с.

141. Скляр И.Б. Методика рентгенологического обследования при сколиозе: Инструкция по протезированию и протезостроению / И.Б. Скляр. М., 1974.-С. 116-118.

142. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. / А.А. Скоромец, Г.А. Скоромец. — М.: Медицина, 1981. 287 с.

143. Скрыгин В.П. Диагностика и консервативное лечение сколиозов / В.П. Скрыгин // 3-я научная сессия ЦНИИПП. М., 1953. - С. 328-335.

144. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани / Л.И. Слуцкий. — Л.: Медицина, 1969. 375 с.

145. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем / К.В. Судаков. -М.: Медицина, 1984. 224 с.

146. Сулханишвили М.М. К вопросу учета эффективности лечения искривления позвоночника / М.М. Сулханишвили // Сборник трудов НИИТО. -Тбилиси, 1977. Т. 8. - С. 145-147.

147. Сысоев В.В. Бинарные отношения в структурно-параметрическом представлении систем /В.В. Сысоев // Информационные технологии и системы. Воронеж, 2001. - Вып. 4. - С. 5-15.

148. Турнер Г.П. Порочное развитие позвоночника в этиологии его деформаций / Г.П. Турнер // Ортопедия и травматология. 1929. - № 1-2. - С. 911.

149. Тюлысин Е.П. К методике измерения ротации позвоночника / Е.П. Тюлькин // Ортопедия и травматология. 1975. - № 106. - С. 79-81.

150. Ульрих Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Уль-рих, А.Ю. Мушкин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 186 с.

151. Умщенко В.А. Применение корригирующего корсета при оперативном лечении сколиоза III- IV степени / В.А. Умщенко, В.Г. Ведиев, А.Т. Печерский // Ортезирование, экспресс-ортезирование и биоматериалы в ортопедии. Харьков, 1997. - С. 26-27.

152. Фшценко В Л. Об этиологии и патогенезе сколиотической болезни / В.Л. Фшценко // Веста, хирургии им. И.И. Грекова. -1982.—Т. 129. —С. 111- 115.

153. Фомичёв Н.Г. Неинвазивная диагностика деформации позвоночника (метод компьютерной оптической топографии) / Н.Г. Фомичёв, В.Н. Сар-надский, СЛ. Вильбергер // Врач. 2000. - №1. - С. 33-35.

154. Фонарев М.И.Лечебная физическая культура при детских заболеваниях / М.И. Фонарев. Л.: Медицина, 1981. - 257 с.

155. Фридлянд М.О. Ортопедия / М.О Фридлянд.- М. Медгиз, 1954. 214 с.

156. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / В.Н. Фролов; Под ред. Я.Е.Львовича, М.В. Фролова. -Воронеж: Гос. техн. ун-т, 2001. 327 с.

157. Фролов М.В. В.П.Методы анализа и обработки информации в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / М.В. Фролов, Я.Е. Львович, В.П. Казаченко. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1998. - 164с.

158. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1991. - 640 с.

159. Храмцов П.И. Методические аспекты профилактики нарушений осанки детей и подростков / П.И. Храмцов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. - №1. - С. 19-23.

160. Храмцов П.И. Методология изучения осанки в гигиене детей и подростков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.И. Храмцов. М., 1998. - 33 с.

161. Хрящ / В.И. Павлов, Т.Н. Копьева, А.И. Слуцкий, Г.Г. Павлов. М.: Медицина, 1988. - 120 с.

162. Цейтлин А.Г. Нарушения осанки и их профилактика / А.Г. Цейтлин,

163. B.В. Анисимова, JI.A. Леонова // Вопросы профилактики нарушений осанки у детей / Под ред. А.Г. Цейтлина. М., 1960. - С. 5-30.

164. Чаклин В.Д. Сколиоз и кифозы / В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова. М.: Медицина, 1973.-255 с.

165. Шайхутдинов И.И. Раннее выявление предсколиотического состояния у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.И. Шайхутдинов. Казань, 1989.-16 с.

166. Шаповалов В.М. Деформации позвоночника: Учеб. пособие / В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.К. Дулаев. СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - 96 с.

167. Шильяк Д.Д. Децентрализованное управление сложными системами / Д.Д. Шильяк. М.: Мир, 1994. - 576 с.

168. Широкова С.А. Возможности электрофизиологических методов исследования в неврологии детского возраста / С.А. Широкова. Казань, 1986.-32 с.

169. Широкова С.А. Функциональная диагностика в детской неврологии /

170. C.А. Широкова. Казань, 1986. - 23 с.

171. Шулутко Л.И. Боковое искривление позвоночника у детей / Л.И. Шу-лутко. Казань, 1968. 151 с.

172. Экштейн Г.Г. Особенности роста позвоночника при идиопатическом сколиозе / Г.Г. Экштейн // Заболевания и повреждения позвоночника у детей.-Л., 1981.-С. 18-26.

173. Элекгро-стимуляционное лечение диспластического сколиоза / Г.П. Жмурова, Э.М. Демина, Н.В. Самосудова, М.К. Каламкарова // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. — С. 115-117.

174. Юдин Д.Б. Вычислительные методы теории принятия решений / Д.Б. Юдин. М.: Наука, 1989. - 320 с.

175. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб: Элби-СПб, 2002. - 267 с.

176. Яковлев В.М. Восстановительное лечение при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.С Дубилей. Омск, 1996. - 120 с.

177. Яковлев В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. Омск, 1994. - 217 с.

178. Яковлев В.М. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, И.А. Викторова, Л.Г. Терещенко // Тезисы II регионального симпозиума. Омск, 1992. - С. 15-18.

179. Ярулин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография / Х.Х. Ярулин. -2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1983. - 269 с.

180. A Study of the Diagnostic Accuracy and Reliability of the Scoliometer an Adam's Forword Bend Test / P. Cote, B.G. Kreitz, J.D. Cassidy et al // Spine. -1998. Vol. 23, № 7. - P. 796-808.

181. Abbot E.G. Correction of lateral curvature of the spine. A simple and rapid method for complete correction / E.G. Abbot // N. J. med. J. 1912. — Vol. 95. -P. 833-835.

182. Alexander M.A. Can experimental dorsal rhizotomy produce scoliosis / M.A. Alexander, W.H. Bunch., S. Ebersson // J. Bone Joint Surg. 1972. -Vol. 55.-P. 1509-1513.

183. Bennentt R. Head traction attached to corset to care of scoliosis / R. Ben-nentt // Arch. phys. med. 1961. - Vol. 32, №2. - P. 84-89.

184. Bunnel W. Spine Deformity / W. Bunnel // Pediatric Clinics of North America. 1986. - Vol. 33, № 6. - P. 1475-1487.

185. Bunnell W.P. An Objective Criterion for Scoliosis Screening / W.P. Bunnell, W. Delaware // The Journal of Bone and Joint Surgery. 1984. - Vol. 66-A. - № 9 - P. 1381-1386.

186. Campbell J. Spinal cord injuij in children / J. Campbell, C. Bonnet // Clin.Orthop. 1975. - Vol. 112. - P. 114-123.

187. Cobb J. R. Scoliosis-Quo vadis / J.R. Cobb // Bone J. Surg. 1958. - Vol. 40A.-P. 507-510.

188. Cobb J.R. Technique alter treatment and results of spine fusion scoliosis / J.R. Cobb // Am. Acad. Orthop. Surg. 1952. - Vol. 9. - P. 65-70.

189. Cobb J.R. The problem of the primary curve / J.R Cobb // Bone Jt. Surg.1960. Vol. 42-A, № 3. - P. 1413-1420.

190. Deane J. A new projectional look at articulated scoliotic spines / J. Deane, R.B. Duthie // Acta Orthop. Scand. 1973. - Vol. 44, № 4-5. - P. 351-365.

191. Durand H. // Faut-il abandoner le treatment orthopedigue de la scoliose / H. Durand // Doctoral Thesis, Presented at the University Paul Sabatier, Toulose, France, October 25, 1988.

192. Effectiveness of TLSO bracing in the conservative treatment of idiopathic scoliosis / R. Fernandez-Feliberti, J. Flynn, N. Ramirez et al // J. Ped. Orthop. -1995.-Vol. 15, №2.-P. 176-181.

193. Fait M. Predoperacni pripava u scolioz / M. Fait, M. Kosinka // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 1962. - Vol. 29. - P. 224-228.

194. Farkas A. Uber Bedingungen und Auslosende Momente bei der scoliosenen Stellung / A. Farkas. Stuttgart, 1925.

195. Ferguson A.B. Roentgen diagnosis of the extremeties and spine / A.B. Ferguson. Ann. Roentgenol. 1939. - Vol. 17. - P. 365-369.

196. George E. A comparative study of the two popular methods of measuring scoliotic deformity of the spine / E. George, J. Rippstein // J. Bone St. Surg.1961. Vol. 43-A. - P. 809-812.

197. Gordon W.D. Nonstandard vertebral rotation / W.D. Gordon // Spine. -1982.-Vol. l.-P. 50-54.

198. Hoffa A. Orthopedische chirurgie / A. Hoffa. Stuttgart, 1925.

199. Hauser W.A. Epidemiology-of-epilepsy / W.A. Hauser // Neurol Epidemiol. Principl. clin. Applic. 1978. - Vol. 19. - P. 313-339.

200. James J.J.P. Scoliosis / J.J.P. James. Baltimore, 1967.

201. James J.J.P. The etiology of scoliosis / J.J.P. James // J. Bone Jt. Surg. -1970. Vol. 52-B. - P. 410-416.

202. Jentachura G. Zur Pathogenese der Sauglingsscoliose.

203. King H.A. Selection of fusion levels for posterior instrumentation and fusion in idiopathic scoliosis / H.A. King // Orthop. Clin. North Am. 1988. -Vol. 19.-P.247-255.

204. Lachaise Z. Physiologische Abhandlung uber die Verkrummungen der Wirbelsaule / Z. Lachaise. 1928.

205. Lancourt Y.E. Paralitic spinal deform ity following traumatic spinal-cort in-juij in children and adolescens / Y.E. Lancourt, Y.H. Dickon, C. Redward // J. Bone Surg. 1981. - Vol. 63A, № 16. - P. 47-53.

206. Laulund T. / Moire topography in school screening for structural scoliosis / T. Laulund, J.O. Sojbjerg, E. Horlyck // Acta orthopaedica Scandinavica.-1982.-№53.-P. 765-768.

207. Leaver J.M. / Prescriptive Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Review of the Evidence / J.M. Leaver, A. Alvik, M.D. Warren // International Journal о Epidemiology. 1982. - № 2. - P. 101-111.

208. Levit .K. Manuelle medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation, Johan Ambrous Barth /К. Levit, J. Sasche, V. Janda. 1993.

209. Lonstein J.E. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: A review of 1020 patient / J.E. Lonstein, R.B. Winter // J. Bone Joint.Surg.-1994. Vol. 17, № 4. - P. 235-237.

210. Lovell R. The mechanism of the normal spine and its relation to scoliosis / R. Lovell // Boston med. surg. J. 1905. - Vol. 153. - P. 349-358.

211. McCarthy R.E. Prevention of the Complication of Scoliosis by Early Detection / R.E. McCarthy // Clinical Orthopaedics and Related Research. 1987. -№222.-P. 73-78.

212. Мое J.H. A cristical analiysis of methods of fusion for scoliosis. An evolution of two hundred and sixty six patients / J.H. Мое // J. Bone Jt. Surg. 1958. -Vol. 45-A.-P. 293-312.

213. Мое J.H. A study of vertebral rotation / J.H. Мое, G.Z. Nach. J. Bone Jt. Surg. - 1969. - Vol. 51-A, № 2. - P. 379-386.

214. Marschall J. The management of cerebro-vascular disease / J. Marschall. -London, 1965.

215. Neugebauer H. Cobb oder Fergusson? / H. Neugebauer // Z. Orthop. -1972.-Bd. 110.-S. 342-356.

216. Newman D.C. School Screening for Scoliosis / D.C. Newman, R.L. De-Wald // Illinous Med. J. 1977. - Vol. 151, № 1. - P. 31-34.

217. Nicoladoni C. Anatomie und Mechanism der Scoliose / C. Nicoladoni. -Berlin-Wien, 1909.

218. Pietrogrande V. Eziologia della scoliosis / V. Pietrogrande. KaScoliosi, Hisa, 1968.

219. Poneetti J. Prognosis in idiopatic Scoliosis / J. Poneetti // J. Bone Jt.Surg. -1950. Vol. 32-A. - P. 381-396.

220. Price C.T. The value of the system of King et al. for the classification of idio-pathic thoracic scoliosis / C.T. Price // The Journal of Bone and Joint Surgery. -1999.-Vol. 81-A. P. 743-744.

221. Rathke F. Handbuch der Orthoedie / F. Rathke. 1958. - Bd. 2. - S. 188236.

222. Redord P. Traite pratidue des derivations de la colonne vertebrale / P. Re-dord. Paris, 1987.

223. Risser F.C. Important practical facts in the treatment of scoliosis. Instruct. Course Lect. / F.C. Risser // Am. Acad. Orthop. Surg. 1948. - Vol. 5. - P. 248-260.

224. Roaf R. Muscle inbalance in the causation of scoliosis / R. Roaf // Lancet. — 1955.-Vol. I.-P. 1245-1247.

225. Roaf R. Scoliosis / R. Roaf. London, 1967.

226. Robitaille Y. Adolescent Idiopathic Scoliosis: Epidemiology and Treatment Outcome in a Cohort of Children Six Years after Screening / Y. Robitaille, C. Vil-lavicencio-Pereda, J. Gurr// International Journal of Epidemiology. 1984. -Vol.13.-P. 347-350.

227. Roth M. Idhiopathic scoliosis from the point of vief of the neuroradiologist /М. Roth //Neuroradiol. 1981. - Bd. 21, № 3. - S. 133-138.

228. School Scoliosis Screening and the United States Preventive Services Tas Force. An Examination of Long-Term Results / C.J. Goldberg, F.E. Dowling, E.I Fogarty et al // Spine. 1995. - Vol. 20, № 12. - P. 1368-1374.

229. School spinal deformity screening by computer optical topography / A.M. Fomichev, V.N. Kharinov, V.N. Samadski et al // Abstracts of the international search society of spinal deformities. 1998. - P. 59.

230. Scoles P.V. Pediatric Orthopedics in Clinical Practice / P.V. Scoles. Chicago London: Year Book Medical Publishers, INC, 1982. - 242 p.

231. Slucky A.V. A Simple Method for Improving Vertebral Visualisation on a Sec liosis Series Lateral Radiograph / A.V. Slucky, B. Engelking, H.L. Shuf-flebarger// Spine. 1995. - Vol. 20, № 23. - P. 2570-2571.

232. Spastic diplegia in premature infants.Etiologicand diagnostic considerations / R. Bennentt, L. Chandler, N. Robinson, C. Sells // Am. J. Dis. Child. 1981. -№ 135.-P. 732-737.

233. Sridhar P. A revised estimate of risk of carcinogenesis from X-ray to sco-liosi patient / P.Sridhar, E.C. Gregg // Investigative Radiology. 1983. - P. 5860.

234. Takasaki H. Moire Topography / H. Takasaki // Appl. Opt. 1970. - № 9. -P. 1467-1472.

235. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis / H. A. King, J.T. Мое, D.S. Bradford, R.B. Winter // The Journal of Bone and Joint Surgery. 1983. - Vol. 65-A. - № 9. - P. 1302-1313.

236. The value of quantitative measurement techniques in school screening for scoliosis / J.E.H. Pruijs, R. van der Meer, M.A.P.E. Hageman et al // Spine. -1995.-№4.-P. 226-230.

237. Turner-Smith A.R. Television scanning technique for topographic body meas urements / A. R. Turner-Smith // Biostereometrics'82, SPIE. 1983. - P. 279-283.

238. Willner S. A comparative study of the efficiency of different types of school screening for scoliosis / S. Willner // Acta orthop. Scand. 1982. - № 53. - P. 769-774.

239. Winter R.B. To brace or not to brace: the true value of school screening / R.B. Winter, J.E. Lonstein // Spine. 1997. - Vol. 22, № 12. - P. 1283-1284.

240. Zuk T. Atiogie und Pathogenese der idiopathischen Scoliose aus der Sicht electromyographischer Untersuchungen / T. Zuk // Beitr. Orthop. Traum. -1965.-Vol. 12.-S. 138-141.230