автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на основе мониторинга медико-социальных факторов риска

На правах рукописи

АКСЕНОВА Мария Степановна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЛАУКОМОЙ НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

РИСКА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003482147

Воронеж-2009

003482147

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Есауленко Игорь Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Струк Юрий Владимирович

кандидат медицинских наук, Щербаков Сергей Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_ 2009 г. в_часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Отмечаемое в последние годы во всем мире неуклонное. и стабильное увеличение заболеваемости первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ), ее хроническое рецидивирующее течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящем к необратимой слепоте и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста, говорят о высокой медико-социальной значимости проблемы, что обуславливает необходимость своевременного выявления факторов риска в патогенезе заболевания и выбора научно-обоснованных подходов к его лечению.

Несмотря на современные, весьма совершенные технологии лазерного, хирургического и медикаментозного лечения утрата зрения в связи с глаукомой является доминирующей причиной слепоты у населения Земли. До сих пор в литературе приводятся данные, согласно которым число больных глаукомой на Земном шаре составляет 66,8 млн., из них слепых на оба глаза - 6,7 млн. Вместе с тем, по последним данным, эти цифры выросли и составляют соответственно 105 млн. и 9,1 млн. (Quigley Н., 2005). По литературным данным, распространенность глаукомы в индустриально развитых странах достигает 1,7% среди лиц старше 40 лет.

За последние 10 лет доля глаукомы в первичной инвалидности в России возросла с 12 до 24% (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Около 1015% больных глаукомой даже при адекватном лечении обречены на слепоту. Это диктует необходимость постоянно совершенствовать систему диспансеризации и лечения глаукомы.

Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от нее в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе определяют несостоятельность старой системы противоглаукомной работы и диктуют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования ее организационной структуры с учетом региональных особенностей. Необходима разработка комплексной программы по активизации работы всех звеньев офтальмологической службы региона с целью раннего выявления глаукомы.

Вместе с тем, вопросы увеличения объема информации, поступающей в распоряжение врача, необходимости учета большого числа взаимосвязанных факторов и быстро меняющихся требований в процессе лечения, вероятностного характера возникновения и развития заболевания, повышение требований к эффективности диагностики и качества лечения глаукомы диктуют необходимость научного обоснования и использования методов системного анализа, включая вопросы моделирования, оптимизации, совершенствования управления и принятия решений с использованием современных методов обработки информации.

Таким образом, актуальность темы исследования определяется необходимостью формирования научно-обоснованных подходов к алгоритмизации клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой с учетом анализа медико-социальных факторов риска на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель н задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и процедур рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе медико-социального мониторинга, позволяющих осуществить алгоритмизацию управления клинико-диагностическим процессом по результатам классификационно-прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать пути повышения эффективности профилактических мероприятий и клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на региональном уровне и определить основные подходы к организации медицинской помощи с использованием математических методов и информационных технологий;

провести структуризацию индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой и проанализировать взаимосвязи факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической статистики;

сформировать процедуру автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса, а так же построить прогностические правила для определения стадии глаукомы с использованием метода деревьев классификации;

разработать интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки наиболее информативных частных критериев;

построить регрессионные уравнения для оценки.тяжести течения глау-комного процесса глаукомного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик и оценить эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев;

сформировать клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой;

реализовать принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций и на их основе сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, кластерного анализа, априорного ранжиролания.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

структура индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой, отличающаяся возможностью анализа взаимосвязей факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической стати сти!си;

процедура автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы, позволяющие реализовать алгоритм двухшаговой классификации, работающий одновременно как с показателями, измеренными в номинальной шкале (шкале категорий), так и с показателями, измеренными в шкале отношений;

интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки частных критериев, обеспечивающий комплексную оценку состояния пациента по наиболее информативным показателям заболеваемости определяемых на основе экспертного оценивания;

прогностическая процедура, включающая в себя регрессионные уравнения, позволяющие оценивать тяжесть течения глаукомного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик, а так же оценивать эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев;

сформирован клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования течения глаукомного процесса и оценки эффективность разных методов лечения;

реализованы принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций, позволяющие сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики глаукомы.

Практическая ценность и реализация результатов работы,

В результате теоретических и экспериментальных исследований предложены методические основы рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе системного мониторинга и ситуационного моделирования.

В частности, предложена структура общих и медико-социальных характеристик больных с заболеваниями глаукомой; алгоритмические процедуры классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы.

На основе структурного анализа разработан интегральный показатель заболеваемости глаукомой и апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс течения глаукомного процесса с учетом медико-биологических факторов, включенных в интегральный показатель, и социально-гигиенических характеристик пациентов, что дает возможность более обоснованно подходить к назначению консервативного лечения.

Результаты работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья экономики управления в здравоохранении Института повышения квалификации ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Росздрава.

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); II научно-практической конференции с международным участием к 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко «Интеграция медицинского образования в единое Европейское пространство: проблемы и пути ее решения» (Воронеж, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен системный анализ факторов риска развития и прогрес-сирования глаукомного процесса [2, 4, 7, 9, 5]; предложены подходы к алгоритмизации клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой на основе мониторинга медико-социальных факторов риска [1, 6]; исследованы вопросы низкой информированности больных глаукомой о сущности заболевания и мерах индивидуальной профилактики [3, 8].

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения управления заболеваемостью глаукомой на региональном уровне. С системных позиций рассмотрены этиопатогенетические факторы, методы диагностики, лечения и профилактики заболеваемости глаукомой. Особое внимание уделено анализу возможностей консервативных методов терапии. Показано, что лечение глаукомы должно основываться на комплексном подходе с учетом индивидуальных особенностей пациента, а так же медико-социальных факторах риска развития и прогрессирования глаукоматозного процесса на основе медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения.

Исследуются также возможности применения методов и алгоритмов обработки информации и принятия решений в задачах управления заболеваемостью органов зрения.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Вторая глава посвящена системному мониторингу медико-социальных факторов риска развития глаукомы.

Для получения данных о медико-социальной характеристике больных глаукомой была разработана социологическая анкета, содержащая 90 социально-гигиенических характеристик данного контингента больных. Таким исследованием было охвачено 524 больных глаукомой. На рис. 1 и 2 приведены данные о распределении пациентов по возрасту и по уровню образования соответственно.

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00*/. 10,00% 0,00%

Менее 30 31-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71 и более лет

□ Высшее ПСреднеспециаяьное

й Общее среднее 0 Незаконченное среднее

В Незаконченное высшее

Рис. 1. Распределение пациентов Рис.2. Распределению пациентов

по возрасту. по уровню образования.

Вместе с тем, представлены результаты анализа взаимосвязей факторов риска развития глаукомы с медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками пациентов. Для статистической обработки и моделирования все данные должны быть представлены в численном виде. Учитывая, что анкетные данные были представлены как в количественном, так и в качественном виде, осуществлялось преобразование информации, содержащей фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду. Так же обоснована целесообразность использования корреляционного анализа этих факторов с учетом медико-биологических и социально-гигиенических характеристик пациентов, что позволило дать научно — обоснованную оценку взаимосвязей показателей, характеризующих заболеваемость органа зрения, социально-бытовые условия, трудовую деятельность, характеризующие образ жизни пациента, а также показателей, характеризующих состояние здоровья. На рис. 3 и 4 представлены примеры результатов корреляционного анализа.

£саО*грЫ: Вырвет V». С*мм (См«*г1и МО 4*к1к>л) Сам»* ■ •.2570*,7В600*вбэрас1 С«п»Мсп:1• ¿9438

5с«а«грЫ' Возраст у*. Изменения ЖБУ МО <к МЬп)

Изммммт ЖБУ - £5947 . .3315 • встает СоггаЬвоп: 1 • .1818

-0.2 0.0 0.2

0.8 },Р У*

Рис. 3. Диаграмма рассеивания для Рис. 4. Диаграмма рассеивания показателей «семейное положение» «изменение жилищно-бытовых усло-и «возраст» вий» и «возраст»

Необходимость прогнозирования тенденций заболеваемости глаукомой по медико-социальным факторам риска обусловила необходимость разработки процедуры автоматической классификации пациентов с учетом со-циапьно-демографического статуса и прогностических правил для определения стадии глаукомы.

Перед построением решающих правил определения стадии первичной глаукомы у взрослых (классификация по А.П. Нестерову и А.Я. Бунину, 1995) рассматривались несколько двумерных распределений целевых показателей совокупности. В таблице 1 представлены результаты распределения пациентов выборки по стадиям развития глаукомы и в зависимости от уровня ВГД (внутриглазного давления).

При этом строки и столбцы таблицы соответствовали следующим градациям: строки (ВГД): а - компенсированное; Ь - субкомпенсированное; с -декомпенсированное, столбцы (поля зрения): 1 - начальная; 2 - развитая; 3 -далеко зашедшая, 4 - терминальная.

Показатель классификации стадии первичной глаукомы (и уровень ВГД) были выделены на основе диагностических заключений врача.

Таблица 1.

Распределение пациентов выборки по стадиям развития глаукомы и в зависимости от уровня ВГД (левый глаз)

OD. Стадия

1 2 3 4

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

OD. ВГД а 75 93% 141 69% 73 58% 10 19%

в 4 5% 53 26% 29 23% 18 35%

с 2 3% 10 5% 24 19% 24 46%

Исего 81 100% 204 100% 126 100% 52 100%

Оценка значимости статистических различий проводилась на основе ^ критерия Пирсона. Установлена статистическая связь между признаками для левого глаза «ВГД» и «Стадия» =108,5, р<0.00. Значимые различия (р<0.05) долей по столбцам приведены в табл. 2.10.

Приведенный анализ явился основой для прогнозирования тенденций заболеваемости глаукомой с учетом медико-социальных факторов риска. В этой связи обоснована необходимость проведения автоматической классификации объектов выборки по совокупности социально-демографических характеристик.

Для построения прогностических правил определения стадии глаукомы был использован метод CHAID, реализованный в пакете SPSS. Для прогнозирования стадии глаукомы, в качестве набора независимых переменных определим все переменные массива. Зависимая или прогнозируемая переменная - «Стадия глаукомы». При построении модели использовался метод 10% кросспроверки модели (Таблица 3). Серия экспериментов с зависимой переменной показала, что наилучших прогностических результатов можно

добиться, если в качестве зависимой переменной использовать переменную «Стадия глаукомы» с объединенными категориями «3» и «4».

Так же построены прогностические правила для определения стадии глаукомы с учетом медико-социальным характеристикам с использованием метода деревьев классификации (рис. 5).

О

СЖедогу % г,

«3-4 62.2 264

№2 31,в 180

? 1 хе.2 82

Тога! 100.0 606

■ ■

В54. Были ли у Вас операции по по »оду глаукомы ?

нГ

1

С»«яогу Г.

■ Э«4 зэ .з ее

«2.; : . 30,2 110

« 1 28,6 82

Тмэ! 66.0 286

Мое)« 2

Сгя в а о гу- * п

ав 3-4 77,1 168

22.0 60

1 0.0' 0

Тс*а» 43.1 218

Катаракта

Л

N04« 3

Сакедоту -К П

■ 3-4 30 5 76

52 2. ■• ■ 43 Д 84

1 17 ¿5 34

Т<лз1 38 Д 104

1 ы

НоЗё4

Сэт« догу

21 ;3 20 27,7 20 6Г.1 43

614. Если работает«, то укажите

га«. Ее я и бы пенсионер, то укажите поолелне« место работы

68. Число гослитали>ации по другим 1аСоя«»анилм (кроме о<мо»ного) • стаи^юнар » терние пооледних 5-ти лег

I_

Уфежлеии«; Частная ф мрма; Пром>юдетк Кэммерцмл: Ооениоолужащии хозяист ю

"2" ©г 1«55

НдЬег1Ьап "2"

?

Сям догу % п

«3-4 233 ЗП

?? 2 - . 64» 08

1 22 2 за

Тотэ! 240 ~1г- 120

№<1е Сз»догу Й -% п

■ 3 4 : 67.» 40

23,5 10

■■ 1 8.8 0

Тога) — 13.4 03

N(.4*9

Олвдогу % п

»3-4 10.7 14

«»2 50.2 22

1: ■ 07.1 48

Тм»1 10.0 84

N0(1« 10

СиИдог-у % п

■Я 3-4 е>оо 0

ООО 4

1 0» 0

Тога! гр 10

Рис.5. Прогноз стадии развития глаукомы.

Для оценки точности модели, используется стандартная в таких случаях матрица классификации. Общая точность нашей модели - 66%.

Таблица 3.

Матрица классификации

Наблюдаемые Предсказанные

1 2 3-4 правильный %

1 48 28 6 59%

2 22 68 70 43%

3-4 14 30 220 83%

% всего 17% 25% 58% 66%

Таким образом, на основе метода деревьев классификации было построено решающее правило по определению стадии глаукомы на основании показателей выборки. Основное назначение этого правила - понять влияние отдельных показателей выборки на тяжесть течения глау комы.

В третьей главе рассмотрены вопросы алгоритмизации управления клинико-диагностическим процессом ведения больных с глаукомой. В связи с тем, что анализ ситуации по заболеваемости глаукомой возможен на основе исследования различных показателей, с учетом объективных трудностей формирования обобщенной оценки, предлагается формализация интегрированного показателя состояния заболеваемости больных глаукомой представляющего собой аддитивную свертку частных критериев, характеризующих офтальмологический статус пациента с учетом весовых коэффициентов значимости, полученных на основе экспертных оценок. Для формирования интегрированного показателя заболеваемости глаукомой были выбраны составляющие, которые получены в результате проведения корреляционного анализа, т.е. независимые показатели: острота зрения (X/), внутриглазное давление (Х2), поля зрения (Х3), состояние радужки (Х4), характеристика пигментной каймы (Х5), состояние сосудистого пучка (Хб), оценка реакции на свет (Х7), положение хрусталика (Х8), экскавация (Х9).

Интегрированный показатель заболеваемости глаукомой определяется на основе следующей свертки:

ИПЗг = £ п.. * Л",, (1)

где - вес (значимость) ¡-го фактора, X, — нормированное значение ¡-го фактора.

Значения весов рассчитываются по формуле (3.5)

л>, =-!-*

> т

ги

м

,1 = 1.1, (2)

где Гу - ранг, проставленный г-м экспертом; К - количество экспертов; I -количество показателей.

Полученные веса показателей, представленные в табл. 3.3 использовались при расчете интегрированного показателя здоровья:.

В нашем случае интегрированный показатель имеет вид:

ИПЗ=0,875* X, + 1,0625* +3,875* +1,75 * Х4 +5,75* Х5 +3,00* хй + +5,5625* Л"7+6,3125* А"8+5,00*лг,

В результате гфоведенного эмпирического анализа с использованием случайной выборки пациентов экспертным путем была предложена следующая интерпретация полученных значений показателя, а именно: значения от 0 до 20 баллов - хорошо; 21-30 - удовлетворительно; 31-40 плохо; 41 и более - очень плохо.

Далее обоснована возможность прогнозирования течения глаукомного процесса на основе регрессионного уравнения.

В качестве выходной (зависимой) переменной была выбрана переменная, характеризующая течение патологического процесса (благоприятное, относительно благоприятное и сомнительное). В качестве входных (независимых) переменных - интегральный показатель заболеваемости и индивидуальные показатели пациента, характеризующие медико-социальные и социально-гигиенические факторы риска. На рис. 6. представлены результаты многомерного регрессионного анализа.

Hultiple Regressi.cn Results (Step 11)

Dependent: Прогноз ремисс Hultiple Е = ,84459301 Г - 45,24589

К?= ,71334580 df - 11,200 No. of cases: 212 adjusted R?= ,69757332 p = 0,000000

Standsird error of estimate: ,220505334

Intercept: 1,27112:0046 Std. Error: ,6185488 t< 200) = 2,0550 p ■ ,0412

| Возраст beta=;,005 ИПЗ*Алкоголь beta*-,03 ИЯЗ*матпол beta-5,68

j ЖЗУ beta»-i,l Курение beta--,6*1 ШЗр Ьвеа*-4,7

Питание beta"l,03 МПЗ »Питание beta»-l,l ИПЗ*ЖБУ beta=-6,4

I ИПЗ*Вограс* beta«6,25 0ПГ beta»-,17

(significant betas are highlighted)

Jtekll

Рис. 6. Результаты многомерного неполноквадратичного регрессионного анализа.

Так как анализ коэффициентов уравнения линейной регрессии показал отсутствие статистической значимости по критерию Стьюдента у свободного члена уравнения регрессии и показателя, характеризующего обществен-но-профессионапьную группу (р>0,05), то предлагается следующая регрессионная модель:

У2 =1,27112-4,68599"-1,07625*X, -0,63953% +1,03273% -0,17018% --6,44885% % -1,06827% % +5,68070% % +6,25237"X, %

где У2- один из возможных вариантов течения патологического процесса, предсказанный по неполноквадратичной модели; Xинтегральный показатель заболеваемости; Хг -жилищно-бытовые условия; Хг -курение; Х4-характер питания; Хъ-общественно-профессиональная группа; Х6- частота употребления алкоголя; Х7- материальное положение; Х%- возраст.

Прогнозирование течения глауком ного процесса позволит более обоснованно назначать консервативное лечение.

Анализ результатов противоглаукомной терапии с использованием различных методов консервативного лечения на основе непараметрических статистических критериев позволил с позиций доказательной медицины сделать обоснованных вывод о преимуществе комплексного подхода, сочетающего как медикаментозные, так и физиотерапевтически!; методы лечения. В табл. 4. представлен фрагмент результатов сравнения больных глаукомой до и после традиционного консервативного лечения с использованием критерия Уилкоксона.

Таблица 4.

Сравнение показателей больных глаукомой до и после традиционного кон-

сервативного лечения с использованием критерия Уилкоксона

№ Параметры УаШ Т г р-1е\-е1

1. Жалобы 28 0,0000 2,201398 0,027709'

2. Острота зрения правый глаз 28 0,0000 4,285714 0,000018

3. Острота зрения левый глаз 28 0,0000 4,285714 0,000018

4. ВГД (правый глаз) 28 44,0000 1,807340 0,070710

5. ВГД (левый глаз) 28 70,0000 2,068217 0,038620

6. Поля зрения (правый глаз) 28 0,0000 2,803060 0,005062

7. Поля зрения (левый глаз) 28 62,0000 3,210771 0,001324

8. Роговица (правый глаз) 28 0,0000 2,201398 0,027709

9. Роговица (левый глаз) 28 0,0000 2,022600 0,043115

10. Передняя камера (правый глаз) 28 0,0000 2,022600 0,043115

11. Передняя камера (левый глаз) 28 0,0000 3,516196 0,000438

С клинической точки зрения можно предположить, что различия связаны с деструктивными процессами в дренажной системе глаза, атрофией волокон зрительного нерва, гемодинамическим нарушениями в сосудах глазного яблока, перипаппилярным дефектом.

выделенным шрифтом обозначены показатели, имеющие достоверные различия при р<0,05.

В таблице 5. представлен фрагмент сравнительных результатов в разных группах пациентов, получавших дедистрофическое лечение и дедисгг-рофическое в сочетании с физиотерапией.

Анализируя табл. 5 можно сделать вывод, что практически по тем же показателям, которые достоверно различались до и после традиционного консервативного лечения, оцененных на основании критерия Уилкоксона (табл. 4), отмечены отличия в разных группах (критерий Манна-Уитни), соответствующих традиционному дедистрофическому лечению и лечению в сочетании с физиотерапевтическими методами (магнитотерапия). Например, для такого показателя как острота зрения значения критерия 11=14,5, что соответствовало уровню значимости 0,029736<0,05 и достоверности 1-р=0,970264 или 97,0264%.

Таблица 5.

Сравнение показателей больных глаукомой после применения разных методов (традиционного и традиционного в сочетании с физиотерапией) _лечения на основе критерия Манна-Уитни _

№ Показатели и г р-1еус1 г р-1еуе1 2*Ш(1еа

1. Острота зрения (правый) 14,5 -2,1736 0,029736* -2,1987 0,0279 0,026772

2. Острота зрения (левый) 24 1,521278 0,128191 2,405351 0,016157 0,142216

3. ВГД (правый) 8 2,873524 0,004059 2,886211 0,003899 0,00262

4. ВГД(левый) 16,5 2,155143 0,031151 2,17917 0,02932 0,02834

5. Поля зрения (левый) 18 -2,02837 0,042523 -2,86855 0,004124 0,044931

6. Поля зрения (правый) 18 -2,02837 0,042523 -2,86855 0,004124 0,044931

7. Передняя камера (правый) 18 2,02837 0,042523 2,490799 0,012746 0,044931

8. Передняя камера (левый) 18 2,02837 0,042523 2,490799 0,012746 0,044931

9. Роговица (правый) 16 -2,1239 0,026106 -2,06155 0,039251 0,290778

10. Роговица (левый) 16 2,123903 0,026106 2,057983 0,039593 0,290778

Все установленные достоверные отличия могут быть объяснены улучшением проникновения лекарства к тканям, уменьшением повреждающего действии ишемии и свободных радикалов на нейроны сетчатки и зрительного нерва, предотвращением гибели аппоптозных клеток.

выделенным шрифтом обозначены показатели, имеющие достоверное различия при р<0,05

Обследования: гониоскопия, осмотр глазного дна, поля зрения, тонометрия, кампи-метрия, нагрузочные пробы, разгрузочные пробы,

тонография +

Оценка сочетания трех и более факторов риска

Повторное обследование через 6 месяцев

Повторное обследование в течение 5 лет

Прогнозирование риска возникновения глаукомы

Оценка полей зрения —-

Оценка внутриглазного давления

Определение стадии: глаукомного процесса

Выбор начального плана лечения

Прогнозирование течения глаукомного процесса

Прогноз благоприятный ^^

Снятие с диспансерного

учета

Закрытоугольнзя глаукома

Рис. 7. Фрагмент клинико-диагностического алгоритма ведения пациентов

больных глаукомой.

Выбор тактики ведения пациентов с глаукомой осуществлялся на основе разработанного алгоритма, позволяющего учесть прогноз вероятности течения глаукомного процесса, результаты оценки состояния пациентов, вероятности, а также осуществить выбор оптимального начального плана лечения и осуществить его корректировку в процессе лечения до достижения положительного результата. ■ На рис. 7. представлен клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов больных глаукомой.

В четвертой главе представлены результаты верификации результатов исследования по данным мониторинга и алгоритмизации принятия клинико-диагностических решений. Представлены результаты моделирования клинических ситуаций при лечении глаукомы дифференцированных как по видам терапевтических мероприятий, так и по течению патологического процесса с учетом результатов прогнозирования. Также представлены методические материалы, по нашему мнению способствующие рационализации диспансерного учета и профилактики заболеваемости глаукомой с учетом предложенных методов, моделей и алгоритмов коррекции заболеваемости глаукомой на основе применения методов системного анализа, управления и обработки информации.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведены результаты частотного анализа социально-гигиенических и медико-биологических характеристик больных глаукомой, численные и нормированные оценки этих характеристик, результатов сравнения результатов показателей больных глаукомой до и после лечения, а так же после применения разных методов (традиционного и традиционного в сочетании с физиотерапией и т.д.) лечения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проанализированы пути повышения эффективности профилактических мероприятий и клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на региональном уровне и определены основные подходы к организации медицинской помощи с использованием математических методов и информационных технологий.

2. Проведен системный мониторинг индивидуальных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой, позволивший выявить наиболее информативные факторы риска, способствующие прогрессированию данной патологии и реализовать корреляционный анализ взаимосвязи факторов риска развития глаукомы с учетом медико-биологических и социально-гигиенических характеристик пациентов.

3. Разработана процедура автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностических правил для определения стадии глаукомы, позволяющая реализовать алгоритм двухша-говой классификации, работающий одновременно как с показателями, измеренными в номинальной шкале (шкале категорий), так и с показателями, измеренными в шкале отношений.

4. Сформирован интегральный показатель состояния заболеваемости больных глаукомой, представляющий собой аддитивную свертку частных критериев, характеризующий офтальмологический статус пациента с учетом весовых коэффициентов значимости, полученных на основе экспертных оценок.

5. Предложены регрессионные уравнения, позволившие осуществлять прогнозирование течения глаукомного процесса и учитывающие в качестве независимых входных переменных как интегральный показатель заболеваемости, так и медико-социальные характеристики.

6. Анализ результатов противоглаукомной терапии с использованием различных методов консервативного лечения на основе непараметрических статистических критериев позволил с позиций доказательной медицины сделать обоснованный вывод о преимуществе комплексного подхода, сочетающего как медикаментозные, так и физиотерапевтические методы лечения.

7. Предложен логический алгоритм выбора тактики ведения пациентов с глаукомой, позволяющий учесть прогноз вероятности течения глаукомного процесса, результаты оценки состояния пациентов, вероятности, а также осуществить выбор оптимального начального плана лечения и осуществить его корректировку в процессе лечения до достижения положительного результата.

8. Результаты работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья экономики управления в здравоохранении Института повышения квалификации ГОУ BIIO «ВГМА им. H.H. Бурденко» Росздрава.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Есауленко Н.Э. Алгоритмизация клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой на основе мониторинга медико-социальных факторов риска / И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, М.С. Аксенова // Системный анализ и управление в биологических системах. - 2009. -Т. 3, >'о 1. - С. 27-29.

Статьи и материалы конференций

2. Аксенова М.С. Медико-социальные аспекты качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой / М.С. Аксенова // Медико-социальные проблемы современной России: сб. науч. ст. - Липецк: ЛГГГУ, 2007. -С. 4-9.

3. Аксенова М.С. К вопросу о низкой информированности больных глаукомой о сущности заболевания и методах индивидуальной профилактики / М.С. Аксенова, Н.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко // Федоровские чтения -2007 : сб. науч. ст. юбил. науч.-практ. конф. / под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2007. - С. 379-380.

4. Аксенова М.С. Факторы риска как важный этап патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы) / М.С. Аксенова, И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко // Естествознание и гуманизм : межвуз. сб. науч. тр. - Томск, 2007. - Г. 4, № 2. - С. 59-61.

5. Аксенова М .С. Распространенность заболеваемости глаукомой населения Воронежской области / М.С. Аксенова, И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко // Проблемы и перспективы современной науки: сб. науч. тр. - Томск, 2008. -Вып. 2. - С. 8-9.

6. К вопросу о классификации без обучения в медико-биологических исследованиях / И.З1. Есауленко, Б.В. Трифонов, И.В. Попова, М.С. Аксенова // Информационные технологии в науке, технике и образовании : материалы регион, науч.-практ. конф. - Воронеж: ВИВТ, 2007. - С. 145-148.

7. Есауленко И.Э. Структуризация общих и медико-социальных характеристик больных с заболеваниями органов зрения / И.Э. Есауленко, И.В. Попова, М.С. Аксенова // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: сб. тр. Всерос. конф. - Воронеж, 2007. - С. 276278.

8. Аксенова М.С. Оценка зависимости уровня знаний о глаукоме от стадий и длительности течения заболевания у пациентов с первичной откры-тоугольной глаукомой / М.С. Аксенова, Н.Э. Есауленко, Г .Я. Клименко // Интеграция медицинского образования в единое Европейской пространство: проблемы и пути ее решения : материалы II науч.-практ. конф. с международ. участ. к 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2007.

9. Аксенова М.С. Анализ медико-социальных факторов риска заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой / М.С. Аксенова // Вестник Воронежского института высоких технологий. - 2009. - № 4. - С. 113-115.

Научное издание

АКСЕНОВА Мария Степановна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЛАУКОМОЙ НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.10.2009. Формат 60x84 '/,6. Печать трафаретная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,1. Заказ 287. Тираж 100 экз.

Воронежский госпедуниверситет. Отпечатано с готового оригннала-макета в типографии университета. 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ ГЛАУКОМОЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

1.1. Системный анализ этиопатогенетических факторов, методов диагностики и лечения и профилактики заболеваемости глаукомой

1.2. Возможности применения методов и алгоритмов обработки информации и принятия решений в задачах управления заболеваемостью органов зрения

1.3. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. СИСТЕМНЫЙ МОНИТОРИНГ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЛАУКОМЫ В РЕГИОНЕ

2.1. Структуризация медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой на основе системного мониторинга факторов риска

2.2. Анализ взаимосвязей факторов риска развития глаукомы с медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками пациентов

2.3. Прогнозирование тенденций заболеваемости глаукомой в зависимости от изменений медико-социальных факторов на основе классификационно-прогностического моделирования Выводы второй главы

ГЛАВА 3. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМОЙ

3.1. Анализ показателей состояния больных глаукомой в зависимости от классификаций клинических синдромов

3.2. Возможности современных методов диагностики и лечения глаукомы и клинические критерии оценки их эффективности

3.3. Сравнительная оценка эффективности выбора методы лечения на основе непараметрических статистических критериев

3.4. Алгоритмизация диагностики глаукомы на основе логико-параметрических моделей

Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. ВЕРИФИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДАННЫМ МОНИТОРИНГА И АЛГОРИТМИЗАЦИИ ПРИНЯТИЯ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

4.1. Ситуационное моделирование клинических ситуаций при лечении глаукомы

4.2. Структура подсистемы принятия решений по управлению клинико-диагностическим процессом ведения больных

Актуальность проблемы. Отмечаемое в последние годы во всем мире неуклонное и стабильное увеличение заболеваемости первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ), ее хроническое рецидивирующее течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящее к необратимой слепоте и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста говорят о высокой медико-социальной значимости проблемы, что обуславливает необходимость своевременного выявления факторов риска в патогенезе заболевания и выбора научно-обоснованных подходов к его лечению.

Несмотря на довольно многочисленные исследования, посвященные глаукоме, следует признать, что в большинстве они посвящены вопросам патогенеза, клиники и различным методам лечения. Социально-гигиенические аспекты этого заболевания, вопросы инвалидности вследствие глаукомы изучены в меньшей степени.

Вместе с тем изучение распространенности глаукомы, как одной из причин, наиболее часто приводящих к слабовидению и слепоте, необходимо для комплексной оценки данного заболевания и последующей разработки методов борьбы с ней.

Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от нее в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе определяют несостоятельность старой системы противоглаукомной работы и диктуют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования ее организационной структуры с учетом региональных особенностей. Необходима разработка комплексной программы по активизации работы всех звеньев офтальмологической службы региона с целью раннего выявления глаукомы.

Вместе с тем, вопросы увеличения объема информации, поступающей в распоряжение врача, необходимости учета большого числа взаимосвязанных факторов и быстро меняющихся требований в процессе лечения, вероятностного характера возникновения и развития заболевания, повышение требований к эффективности диагностики и качеству лечения глаукомы, диктуют необходимость научного обоснования и использования методов системного анализа, включая вопросы моделирования, оптимизации, совершенствования управления и принятия решений с использованием современных методов обработки информации.

Таким образом, актуальность темы исследования определяется необходимостью формирования научно-обоснованных подходов к алгоритмизации клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой с учетом анализа медико-социальных факторов риска на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и процедур рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе медико-социального мониторинга, позволяющая осуществить алгоритмизацию управления клинико-диагностическим процессом по результатам классификационно-прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать пути повышения эффективности профилактических мероприятий и клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на региональном уровне и определить основные подходы к организации медицинской помощи с использованием математических методов и информационных технологий; провести структуризацию индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой и проанализировать взаимосвязи факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической статистики; сформировать процедуру автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса, а так же построить прогностические правила для определения стадии глаукомы с использованием метода деревьев классификации; разработать интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки наиболее информативных частных критериев; построить регрессионные уравнения для оценки тяжести течения глау-комного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик и оценить эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев; сформировать клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой; реализовать принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций и на их основе сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, кластерного анализа, априорного ранжирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: структура индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой, отличающаяся возможностью анализа взаимосвязей факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической статистики; процедура автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы, позволяющие реализовать алгоритм двухшаговой классификации, работающий одновременно как с показателями, измеренными в номинальной шкале (шкале категорий), так и с показателями, измеренными в шкале отношений; интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки частных критериев, обеспечивающий комплексную оценку состояния пациента по наиболее информативным показателям заболеваемости, определяемых на основе экспертного оценивания; прогностическая процедура, включающая в себя регрессионные уравнения, позволяющие оценивать тяжесть течения глаукомного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик, а так же оценивать эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев; сформирован клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования течения глаукомного процесса и оценки эффективности разных методов лечения; реализованы принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций, позволяющие сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики глаукомы.

Практическая ценность и реализация результатов работы. В результате теоретических и экспериментальных исследований предложены методические основы рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе системного мониторинга и ситуационного моделирования.

В частности предложена структура общих и медико-социальных характеристик больных с заболеванием глаукомой; алгоритмические процедуры классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы.

На основе структурного анализа разработан интегральный показатель заболеваемости глаукомой и апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс течения глаукомного процесса с учетом медико-биологических факторов, включенных в интегральный показатель и социально-гигиенических характеристик пациентов, что дает возможность более обоснованно подходить к назначению консервативного лечения.

Результаты работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава.

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); II научно-практической конференции с международным участием к 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко «Интеграция медицинского образования в единое Европейское пространство: проблемы и пути ее решения» (Воронеж, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, трех приложений и списка литературы из 177 наименований. Основная часть работы изложена на 133 страницах, включая 12 рисунков, 24 таблицы.

8. Результаты работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж — 1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема выявления, лечения и профилактики глаукомы связана с необходимостью учета значительного количества факторов, влияющих на ее возникновение и течение.

Данные обстоятельства требуют проведение комплексного исследования как клинических аспектов заболевания, так и медико-социальных факторов риска.

В этой связи, выполненное исследование позволило с системных позиций провести мониторинг индивидуальных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой, выявить наиболее информативные факторы риска, способствующие прогрессированию данной патологии, и реализовать алгоритмические процедуры классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностического правила для определения стадии глаукомы.

По материалам исследования был разработан интегральный показатель заболеваемости глаукомой и апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс течения глаукомного процесса с учетом медико-биологических факторов, включенных в интегральный показатель, и социально-гигиенических характеристик пациентов, что дало возможность более обоснованно подходить к назначению консервативного лечения.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Проанализированы пути повышения эффективности профилактических мероприятий и клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на региональном уровне и определены основные подходы к организации медицинской помощи с использованием математических методов и информационных технологий.

2. Проведен системный мониторинг индивидуальных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой, позволивший выявить наиболее информативные факторы риска, способствующие прогрессированию данной патологии, и реализовать корреляционный анализ взаимосвязи факторов риска развития глаукомы с учетом медико-биологических и социально-гигиенических характеристик пациентов.

3. Разработана процедура автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностических правил для определения стадии глаукомы, позволяющая реализовать алгоритм двухша-говой классификации, работающий одновременно как с показателями, измеренными в номинальной шкале (шкале категорий), так и с показателями, измеренными в шкале отношений.

4. Сформирован интегральный показатель состояния заболеваемости больных глаукомой, представляющий собой аддитивную свертку частных критериев, характеризующих офтальмологический статус пациента с учетом весовых коэффициентов значимости, полученных на основе экспертных оценок.

5. Предложены регрессионные уравнения, позволившие осуществлять прогнозирование течения глаукомного процесса и учитывающие в качестве независимых входных переменных как интегральный показатель заболеваемости, так и медико-социальные характеристики.

6. Анализ результатов противоглаукомной терапии с использованием различных методов консервативного лечения на основе непараметрических статистических критериев позволил с позиций доказательной медицины сделать обоснованный вывод о преимуществе комплексного подхода, сочетающего как медикаментозные, так и физиотерапевтические методы лечения.

7. Предложен логический алгоритм выбора тактики ведения пациентов с глаукомой, позволяющий учесть прогноз вероятности течения глаукомного процесса, результаты оценки состояния пациентов, вероятности, а также осуществить выбор оптимального начального плана лечения и осуществить его корректировку в процессе лечения до достижения положительного результата.

1. Авербах М.И. Офтальмологические очерки / М.И. Авербах. - М. : Медгиз, 1949. -788 с.

2. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М. : ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справочник / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин ; под ред. С.А. Айвазяна. М. : Финансы и статистика, 1985. - 487 с.

4. Алексеев В.Н. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова // Consilium Medicum. Приложение журнала Офтальмология. М., 2001. - С. 3-9.

5. Алексеев В.Н. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных с первичной открытоугольной глаукомой / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, О.А. Малеванная // Брошевские чтения : тез. докл. Самара,2002. С. 396-399.

6. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. // Клиническая офтальмология.2003. -№3.-С. 119-122.

7. Архангельская Г.И. // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при патологии органа зрения. М., 1982. - С. 40-43.

8. Астахов Ю.С. Современные направления в изучении гемодинамики глаза при глаукоме / Ю.С. Астахов, О.А. Джалиашвили // Офтальмологический журнал. 1990. - № 3. - С. 179-183.

9. Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза припервичной открытоугольной глаукоме : дис. . канд. мед. наук / П.П. Бакшинский. М., 2000. - 203 с.

10. Бару Е.Ф. Клиника и лечение глаукомы, сочетающейся с миопией : дис. . канд. мед. наук / Е.Ф. Бару. М., 1986. - 172 с.

11. Басинский С.Н. Нарушения гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой и их коррекция : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Басинский. М., 1991. - 43 с.

12. Бирич Т.А. Глаукома как социальная проблема в Беларуси / Т.А. Бирич // Тез. докл. X съезда офтальмологов Украины. Одесса, 2002. - С. 171-172.

13. Боянова Н.Б., Роднаева В.Д. // Тез. докл. 2-й Зональн. науч. конф. офтальмологов Дальнего Востока. Владивосток, 1970. - С. 121-128.

14. Бузруков Б.Т. Прогностическое значение изучения состава слезной жидкости при глаукоме / Б.Т. Бузруков, Ф.А. Бахритдинова, У.К. Ибрагимов // КОФ. 2003. - Т. 4, № 3.

15. Бунин А .Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) / А .Я. Бунин // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 1999. - С. 9-12.

16. Бунин А.Я. Микроциркуляция глаза / А.Я. Бунин, J1.A. Кацнельсон, А.А. Яковлев. М. : Медицина, 1984. - С. 192.

17. Вайнштейн Б.И. // Офтальмологический журнал. 1968. - № 6. -С. 434-435.

18. Внутриглазное давление / А.П. Нестеров и др.. М. : Наука, 1974.-382 с.

19. Волков В.В. Биомеханические и другие факторы в патогенезе глаукомы псевдонормального давления /В.В. Волков // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М., 1999. -С. 35-39.

20. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В.В. Волков. М. : Медицина, 2001. - 3 52 с.

21. Волков В.В. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия / В.В. Волков, Л.Б. Сухинина, Е.Н. Устинова Е.Н. Л. : Медицина, 1985. - 215 с.

22. Волков В.В. О так называемой псевдоглаукоме и ее отношении к первичной глаукоме / В.В. Волков // Тез. докл. 2-й науч.-практ. конф. офтальмологов Дальнего Востока. Владивосток, 1970. - С. 129-130.

23. Волков В.В. Опыт обследования родственников пробандов больных глаукомой / В.В. Волков, В.В. Волканеску // Вестник офтальмологии. 1984. - № 5. - С. 18-21.

24. Волков В.В. Офтальмогипертензия, подозрение на глаукому, преглаукома или глаукома? Точки зрения ученых / В.В. Волков // Вестник офтальмологии. 1988. - № 6. - С. 71-73.

25. Вургафт М.Б. Первичная открытоугольная глаукома : учеб. пособие / М.Б. Вургафт. Казань : ГИДУВ, 1986. - 73 с.

26. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок : метод, рекомендации / В.К. Гасников. Ижевск, 1998. - 19 с.

27. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении : учеб. пособие / В.К. Гасников ; под ред. В.Н. Савельева, В.Ф. Мартыненко. Ижевск : Вектор, 1997. - 169 с.

28. Гланц Ст. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / Ст. Гланц ; под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова. М. : Практика, 1999.

29. Глинский В.В. Статистический анализ : учеб. пособие. изд. 2-е, перераб. и доп. / В.В. Глинский, В.Г. Ионин. - М. : Филинъ, 1998. - 264 с.

30. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М. : Медицина, 2001.

31. Гыцу Ф.И., Заря К.И. и др. // Тез. докл. 5-го Всесоюз. съезда офтальмологов. М., 1979. - Т. 2. - С. 35.

32. Добромыслов А.Н. и др. // Вестник офтальмологии. -1984. № 1.-С. 8-10.

33. Дунаева Э.М. Особенности внутриглазного и мозгового кровобращения у больных с глаукомой и их значение для социально-трудовой реабилитации / Э.М. Дунаева, З.Г. Бочкарева // Актуальные вопросы социальной офтальмологии. — М., 1985. — С. 99-102.

34. Егоров Е.А. и др. // Клиническая офтальмология. 2001. - № 4. -С. 114-116.

35. Егоров Е.А. Диск зрительного нерва в здоровых и глау коматозных глазах / Е.А. Егоров // Физиология и патология внутриглазного давления. М., 1977. - Т. 3. - С. 64-76.

36. Еричев В.П. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы / В.П. Еричев, А.В. Куроедов // Сб. тез. докл. между народ, съезда офтальмологов по рефракционной и катарактной хирургии. М., 2002. - С. 13.

37. Завадская Ю.С. Значение исследования процессов перикисного окисления липидов при глаукоме / Ю.С. Завадская, Г.Г. Каржаубаева // Вестник офтальмологии. 1986. - № 5. - С. 6-8.

38. Захарова И.А. Иммунная система и первичная открытоугольная глаукома / И.А. Захарова // Актуальные проблемы медицины : юбил. сб. науч. тр. Воронеж, 1993. - Т. 1. - С. 95-99.

39. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах : учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов ; под ред. В.Н. Фролова. Воронеж : ВГТУ, МУВТ. - Воронеж, 1994. - 145 с.

40. Золотарева М.М. Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения больных диэнцефальной глаукомой / М.М. Золотарева, И.П. Антонов // Глаукома. Куйбышев, 1966. - С. 16-19.

41. Изменение показателей региональной гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой / П.П. Бакшинский и др. // Вестник офтальмологии. 1998. - № 2. - С. 9-12.

42. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В.И.Кант. М. : Медицина, 1987.

43. Карякина О.И. Основы реабилитации инвалидов : учеб. пособие / О.И. Карякина, Т.Н. Карякина. Волгоград : Изд-во ВГУ, 1999. - 88 с.

44. Клинико-экспериментальное изучение глаукомной нейроретинопатии, перспективы медикаментозной терапии / В.Н. Алексеев и др. // Клиническая офтальмология. 2003. - Т. 4, № 2. - С. 24-32.

45. Козина Е.В. Дефекты воспитания как фактор риска развития глаукомы / Е.В. Козина, Л.Е. Казачкова // Вестник КрасГУ. 2004. - № 7. - С. 181-185.

46. Козлов В.И. Связь центральной и регионарной гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой / В.И. Козлов, С.В. Бутягин, С.Ю. Анисимова// Вестник офтальмологии. 1986. - Т. 102, № 1. - С. 15-18.

47. Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И. // Окулист. 2001. - № 9. - С.14.15.

48. Компьютерная технология и формализованная история болезни / А.Г. Травкин и др. // Сб. науч. тр. НИИ ГБ им. Гельмгольца. М, 1999. - С. 190-194.

49. Коновалова Н.А. Решение проблем медицинской реабилитации патологии органа зрения в Тюменской области / Н.А. Коновалова // Актуальные вопросы офтальмологии : сб. науч. тр. Тюмень, 2002. - С. 8-13.

50. Кореневский Н.А. Автоматизированные медико-технологические системы / Н.А. Кореневский, В.А. Ситарчук, А.Г. Устинов. Курск : изд-во КГТУ, 1995.

51. Котелянский Э.О. // Тез. докл. 2-го съезд офтальмологов Казахстана. Алма-Ата, 1983. - С. 282-284.

52. Краснов М.М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме / М.М. Краснов // Вестник офтальмологии. 1997. - N 5. - С. 5-7.

53. Кривицкий А.К. Глаукома у больных атеросклерозом (вопросы патогенеза, клиники, лечения) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.К.Кривицкий. М., 1987. - 27 с.

54. Куданкина Т.Д. Профилактика слепоты от глаукомы / Т.Д. Куданкина, А.И. Золотарева // Брошевские чтения : тез. докл. Самара, 2002. -С. 88-89.

55. Кунин В.Д. Исследования кровоснабжения глаз и его значение в диагностике, лечении и прогнозе первичной открытоугольной глаукомы и ее разновидностей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Д. Кунин. М., 2003. - 47 с.

56. Кунин В.Д. Состояние глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от величины системного артериального давления и уровня офтальмотонуса / В.Д. Кунин // Вестник офтальмологии.-2001.-Т. 117, №6. -С. 13-16.

57. Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой нормального давления / В.Д. Кунин // Вестник офтальмологии. 2003. - Т. 119, № 1. - С. 10-13.

58. Курзаева Н.С. Проблемы организации диспансерного наблюдения больных с первичной глаукомой / Н.С. Курзаева, Н.А. Коновалова // Актуальные вопросы офтальмологии : тез. докл. Тюмень, 2002.-С. 21-23.

59. Куроедов А.В. // Глаукома. 2002. - № 2. - С. 32-34.

60. Куроедов А.В. Медико-экономические подходы по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Куроедов. М., 2003. - 24 с.

61. Куроедов А.В. Фармакоэкономические подходы к оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме / А.В. Куроедов // Клиническая офтальмология. 2001. - Т. 2. - С. 166-168.

62. Курышева Н.И. Механизмы снижения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме и пути их предупреждения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.И. Курышева. М., 2001. - 36 с.

63. Кучерявый Н.И. и др. // Вестник офтальмологии. 1984. - № 6.- С. 54-57.

64. Лебедева И.В. Реформа здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы) / И.В. Лебедева, В.Н. Канюков, А.А. Лебедев // Новые технологии микрохирургии глаза : материалы XI иауч.-практ. конф. -Оренбург, 2000. С. 14-25.

65. Либман Е.С. Комплексная оценка распространенности глаукомы / Е.С. Либман, Е.А. Чумаева // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 1999. - С. 303-306.

66. Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие офтальмопатологии у людей пожилого и старческого возрастов в России / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Ерошевские чтения : тез. докл. Самара, 2002. -С. 427-428.

67. Либман Е.С. Состояние и активные задачи социальной офтальмологии / Е.С. Либман // ВТЭК и социально трудовая реабилитация при патологии органа зрения. М. : Медицина, 1982. - С. 3-13.

68. Либман Е.С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Тез. докл. 7-го съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 209-214.

69. Лопатина Т.И. Анализ первичной инвалидности по зрению в Красноярском крае / Т.И. Лопатина, С.С. Соловьев // Актуальные проблемы офтальмологии. Красноярск, 1997. - С. 219-224.

70. Лоскутов И.А. Глаукома / И.А. Лоскутов. М., 1997. - 93 с.

71. Лоскутов И.А. К вопросу о точности и постоянстве соблюдения пациентами предписанного режима гипотензивной терапии / И.А. Лоскутов // Глаукома. 2005. - № 4. - С. 47-49.

72. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие / Я.Е. Львович, М.В. Фролов ; под ред. В.Н. Фролова.- Воронеж : Изд-во ВГТУ, 1994.

73. Майчук Ю.Ф. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире / Ю.Ф. Майчук. М. : Медицина, 1986. - 80 с.

74. Макашова Н.В. Антиоксидантная активность слезной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой / Н.В. Макашова, И.В. Бабенкова, Ю.О. Теселкин // Вестник офтальмологии. — 1999. № 5. — С. 3-4.

75. Михеева Е.Г. Материалы к гипоталамической патологии при первичной глаукоме : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Г. Михеева. М., 1975.- 31 с.

76. Мошетова Л.К. Глаукома миопического глаза / Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая // Клиническая офтальмология. — 2003. — Т. 4, № 2. С. 51-52.

77. Мустафина Ж.Г. // Тез. докл. 5-го Всерос. съезда офтальмологов. М., 1987.-С. 101-102.

78. Набиева А.Ф. : дис. . канд. мед. наук / А.Ф. Набиева. Андижан, 1981,- 150 с.

79. Науменко В.И. Вазоспастический синдром в генезе глаукомы с низким внутриглазным давлением / В.И. Науменко, Т.А. Бирич // Здравоохранение (Беларусь). 1996. - № 7. - С. 29-30.

80. Нестеров А.П. и др. // Вестник офтальмологии. 1984. - № 1. -С. 48-50.

81. Нестеров А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. М., 1995. - 256 с.

82. Нестеров А.П. Глаукома нормального давления: гипотеза патогенеза / А.П. Нестеров, Ж.Ю. Алябьева, А.В. Лаврентьев // Вестник офтальмологии. 2003. - Т. 119, № 1. - С. 3-6.

83. Нестеров А.П. Классификация глауком / А.П. Нестеров, Е.А. Егоров // Клиническая офтальмология. 2001. - Т. 2, № 2. - С. 35-37.

84. Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы / А.П. Нестеров // Клиническая офтальмология. 2003. - Т. 4, № 2.

85. Нестеров А.П. Первичная глаукома / А.П. Нестеров. М., 1982.288 с.

86. Нестеров А.П. Состояние экстракраниальных сегментов сонных артерий и первичная открытоугольная глаукома / А.П. Нестеров, Е.Б. Куперберг, Н.А. Листопадова // Вестник офтальмологии. 1990. - Т. 106, № 6. - С. 36-40.

87. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб. : ЭЛБИ, 1999. - 139 с.

88. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы / В.Н. Новосельцев. М. : Наука, 1978.

89. Новые возможности медицинской реабилитации слабовидящих с нейроциркуляторными заболеваниями сетчатки и зрительного нерва / Е.С. Либман и др. // Актуальные вопросы социальной офтальмологии. М., 1985.-С. 68-70.

90. Ограниченное контролируемое воспаление как метод лечения заболеваний заднего сегмента глаза / А.П. Нестеров и др. // Клиническая офтальмология. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 3-5.

91. Опыт совершенствования системы льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами / М.В. Шевченко и др. // Глаукома. 2005. - № 2. - С. 42-47.

92. Перикисное окисление липидов в крови больных первичной глаукомой / Т.В. Бирич и др. // Вестник офтальмологии. 1986. - № 1. - С. 13-15.

93. Перлис Ю.В.//Вестник офтальмологии. 1976.-№ 2. - С. 7-10.

94. Петухов В.М. К вопросу о глаукоме с низким внутриглазным давлением / В.М. Петухов, Л.Г. Сеннова, Т.И. Лумпова // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М., 1999.-С. 48.

95. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных / Е.С. Либман и др. // Клиническая офтальмология. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 119-121.

96. Попов М.З. Капилляроскопия как диагностический метод общих нервно-сосудистых расстройств при глаукоме / М.З. Попов // Тез. докл. 14-й науч. сессии ин-та глазн. болезней. М., 1952. - С. 28.

97. Попов М.З. Патогенетическое значение соотношений кровяного и внутриглазного давления у больных глаукомой / М.З. Попов // Тр. Смоленск, мед. ин-та. Смоленск, 1958. - Т. 9. - С. 437-441.

98. Роль и место офтальмологических методов в диагностике поражений магистральных сосудов головного мозга / Н.А. Бишеле и др. // Вестник офтальмологии. 1998. - № 3. - С. 22-24.

99. Румянцева А.Ф. Лечение глаукомы у гипертоников / А.Ф. Румянцева // Тез. докл. 14-й науч. сессии ин-та глазн. болезней. М., 1952. -С. 37-38.

100. Солтанов А.С. // Тез. докл. 1-го съезда офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана. Ашхабад, 1973. - Т. 3. - С. 241-244.

101. Состояние глаз у больных с окклюзирующим поражением сонных артерий / Н.А. Листопадова и др. // Физиология и патология внутриглазного давления : респ. сб. науч. тр. 2-го Моск. мед. ин-та. М., 1989.-С. 6-13.

102. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных глаукомой с нормальным давлением / Л.Н. Тарасова и др. // Вестник офтальмологии. -2002. Т. 118, № 2. - С. 32-34.

103. Технология системного моделирования / Е.Ф. Аврамчук и др. ; под общ. ред. С.В. Емельянова. М. : Машиностроение, 1988.

104. Ткаченко Т.П. Первичная открытоугольная глаукома у коренных жителей республики Тыва : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.П. Ткаченко. Красноярск, 2006. - 30 с.

105. Трутнева К.В. // Офтальмологический журнал. 1973. - № 2. - С.96.98.

106. Трутнева К.В. // Ученые записки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. 1961. - Вып. 6. - С. 84-88.

107. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин ; под ред. В.Э. Фигурнова. М. : ИНФРА-М ; Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

108. Удинцов Е.И. // Вопросы социальной гигиены и организации здравоохранения. М. : Наука, 1966. - 230 с.

109. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики / Е.И. Устинова. Л. : Медицина, 1966. - 190 с.

110. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д. // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М., 1981. - С. 59-63.

111. Фомина Е.В., Курзаева Н.С., Коновалова Н.А. // Клиническая офтальмология. 2002. - № 3. - С. 135.

112. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж : изд-во ВГУ, 1997.

113. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избранные главы) / В.Н. Фролов. Воронеж : изд-во ВГТУ, 1997. - 151 с.

114. Фролов В.Н. Проблемы оптимизации выбора в прикладных задачах / В.Н. Фролов, Я.Е. Львович, С.Л. Подвальный. Воронеж : Изд-во ВГУ, 198 с.

115. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М. : Медицина, 1987.

116. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган. -М. : ЦОЛИУВ, 1982.

117. Шикунова Р.П. К вопросу о фенотипической неоднородности открытоугольной глаукомы / Р.П. Шикунова // Вестник офтальмологии. -1983.-№3.-С. 6-10.

118. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н., Шершнев В.В. // Глаукома. М., 1996.-С. 353-357.

119. Яковлев А.А. // Ученые записки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. 1961. - Вып. 6.-С. 349-356.

120. Якубова Л.В. Вазоспазм при глаукоме: клиника, диагностика, лечение / Л.В. Якубова, М.Н. Ефимова // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 1999. - С. 67-71.

121. Якубова Л.В. Применение вазоселективных антагонистов кальция в комплексном лечении больных первичной открытоугольнойглаукомой с нормализованным ВГД : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Якубова.-М., 1995. 23 с.

122. A casecontrol study of risk factors in openangle glaucoma / M.R. Wilson et al. // Arch. Ophthalmol. 1987. - Vol. 105. - P. 1066-1071.

123. Anderson D.R. Glaucoma, capillaries and pen'cytes. Blood flow regulatios / D.R. Anderson // Ophthalmologica. 1996. - Vol. 210. - P. 257-262.

124. Becker B.//Amer. J. Ophthalmol. 1971.-Vol. 71.-P. 1-16.

125. Bias in self-reported family history and relationship to glaucoma: the Blue Mountains Eye Study / P. Mitchell et al. // Ophthalmic Epidemiol. 2002. -Vol. 9, N5. - P. 333-345.

126. Broadway D.C. Drance S.M. // Br. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82.- P. 862-870.

127. Budde W.M. Heredity in primary open-angle glaucoma / W.M. Budde // Curr. Opin. Ophthalmol. 2000. - Vol. 11, N 2. - P. 101-106.

128. Chumbley L.C., Brubaker R.F. // Amer. J. Ophthalmol. 1976. - Vol. 81.-P.761-767.

129. Comparative study of brain magnetic resonance findings in patients with low tension glaucoma and control subjects / K. Ong et al. // Ophthalmology.- 1995.-Vol. 102.-P. 1632-1638.

130. Congenital glaucoma (apropos of 58 cases) / N.C. Seye et al. // Dakar Med. 1994. - Vol. 39, N 1. - P. 87-93.

131. Drance S.M., Sweeny V.P., Morgan R.W. // Arch. Ophthalmol. -1973. Vol. 89. - P. 457-465.

132. Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tr. Glaucoma Survey / C. Ekstrom // Acta Ophthalmol. Scan. 1996. - Vol. 74, N2. - P. 107-112.

133. Elevated glutamate level in the vitreous body of humans and monkes with glaucoma / E.B. Dryer et al. // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - P. 299-305.

134. Flammer J. // Surv. Ophthalmol. 1994. - Vol. 38. - P. 3-6.

135. Graham S.L. et al. // Ophthalmology. 1995. - Vol. 102. - P. 61-69.

136. Grignolo F.M. Variations of intraocular pressure induced by psyhological stress / F.M. Grignolo, C. Bongioanni, B.B. Carenini // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1977. - Bd. 170, № 4. - S. 562-569.

137. Grunwald J.E. et al. // Amer. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 127. - P. 516-522.

138. Hayreh S.S. // Br. J. Ophthalmol. 1969. - Vol. 53. - P. 721-748.

139. Influence of myopic refraction on visual field defects in normal tension and primary open angle glaucoma / M. Arai et al. // Jpn. J. Ophthalmol. -1995.-Vol. 39, N1.-P. 60-64.

140. Influence of refraction on the visual field defects in normal tension glaucoma eyes / M. Arai et al. // Nippon. Ganka Gakkai Zasshi. 1994. - Vol. 98, N 11. - P. 1121-1125.

141. Intraocular pressure changes: the influence of psychological stress and the Valsalva maneuver / S. Brody et al. // Biol. Psychol. 1999. - Vol. 51, № 1. -P. 43-57.

142. Kaiser H.J., Flammer J. II Ophthalmologica. 1991. - Vol. 203. - P. 105-108.

143. Klein B.E. Relationship of drinking alcohol and smoking to prevalence of openangle glaucoma. The Beaver Dam Eye Study / B.E. Klein et al. //Ophthalmology.- 1993.-Vol. 100.-P. 1609- 1613.

144. Kurokava M. // Acta Soc. Ophthal. Jap. -1969. Vol. 73, N 2. - P. 112-122.

145. McLeod J.D. et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990. - Vol. 31. -P. 2361-2366.

146. Meyer J.H., Brendi-Dohrn J., Funk J. // Br. J. Ophthalmol. 1996. -Vol. 80.-P. 864-867.

147. Nesterov A.P. Role of blockade of Schlemms canal in pathogenesis of primary glaucoma / A.P. Nesterov // Amer. J. Ophthalmol. 1970. - Vol. 70. - P. 691-696.

148. Orgul S. // Eur. J. Ophthalmol. 1994. - Vol. 4. - P.199-201.

149. Phelps C.D., Corbet J.J. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - Vol. 26.-P. 1105-1108.

150. Popa D.P. Genetic considerations in chronic simple glaucoma / D.P. Popa, C.C. Albu, L.E. Popescu // Oftalmologia. 1998. - Vol. 42, N 1. - P. 26-30.

151. Prevalence of primary glaucoma in an urban South Indian population / A. Jacob et al. // Indian J. of Ophthalmology. 1998. - Vol. 46. - P. 81-86.

152. Psychiatric manifestations in patients with primary open-angle-glaucoma / C. Erb et al. // Ophthalmologe. 1993. - Vol. 90, № 6. - P. 35-639.

153. Quigley H. Models of glaucoma prevalence and incidence in the United States / H. Quigley, S. Vitale // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. - Vol. 38.-P. 83-91.

154. Sim D. Glaucoma patterns amongst the elderly Chinese in Singapore / D. Sim, L. Goh, T. Ho // Annals of the Academy of Medicine (Singapore). 1998. -Vol. 27, N6.-P. 819-823.

155. Spaeth G.L. The pathogenesis of nerve damage in glaucoma: contribution of fluorescein angiography / G.L. Spaeth. Grune & Stratton. - 1977.

156. Tarkkanen А. Клиническое значение эксфолиативного синдрома в практике офтальмолога / A. Tarkkanen // Белые ночи : материалы офтальмологического конгресса. СПб., 2000. - С. 1-2.

157. Teng C.C. // Amer. J. Ophthalmol. 1964. - Vol. 58. - P. 379-407.

158. The influence of cerebrospinal fluid pressure on the lamina cribrosa tissue pressure gradient / W.H. Morgan et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1995,-Vol. 36, N6.-P. 1163-1172.

159. The vascular endothelium as a regulator of the ocular circulation / P.J. Haefliger et al. // Survey Ophthalmol. 1994. - Vol. 39. - P. 123-132.

160. Therapeutical and genetical aspects of congenital glaucomas / M.E. Turacli et al. // Int. Ophthalmol. 1992. - Vol. 16, N 4-5. - P. 359-362.

161. Tielsch J.M. et al. // Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113. - P. 216-221.

162. Wilson M.R., Hertzmark E., Walker A.M. // Arch. Ophthalmol. -1987.-Vol. 105.-P. 1066-1071.

163. Wu S.Y. Associations with intraocular pressure in the Barbados eye study / S.Y. Wu, M.C. Leske // Arch Ophthalmol. 1997. - Vol. 115. - P. 1572 -1576.

164. Edwards J. Familial predisposition in man / J. Edwards // Br. Med. Bull. 1969. - Vol. 25, N 1. - P. 58-64.