автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи на основе оптимизированного набора диагностических критериев

На правах рукописи

□ □3 166*73"?

БУТ Людмила Владимировна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ НА ОСНОВЕ ОПТИМИЗИРОВАННОГО НАБОРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2008

003166737

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава)

Научный руководитель

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович,

доктор медицинских наук, Сущенко Андрей Валерьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Защита состоится 25 апреля 2008 г в /ч часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208 009 09 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко»

Автореферат разослан «11» марта 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета ' J Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы За последние 20-25 лет распространенность лим-фаденопатий различной этиологии вследствие неблагоприятных экологических факторов и лимфотропных инфекций увеличилась в десятки раз Туберкулез периферических лимфатических узлов, представляющий один из видов в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом^ перешел с последнего на первое место, а его удельный вес возрос с 8 до 50 % (Каржавина Г JI и др,2005)

Организация дифференцированного подхода к выявлению внелегочно-го туберкулеза невозможна без изучения его возрастно-половых особенностей, так как во многих регионах изменился возрастной состав заболевших (Белиловский Е M , Борисов С Е, 2000, Белобородова H Г, 2003), а роль половых различий в общем комплексе борьбы с туберкулезом вообще слабо изучена (Rosha M , Pereira S , 1997)

Собственный опыт и литературные данные свидетельствуют, что 7585 % больных онкологическими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и челюстей поступают в стационар с поздними стадиями заболевания (Воробьев Ю И , 1996) Сравнительно «спокойное» течение ранних стадий и отсутствие онкологической настороженности врачей - основные причины такого положения вещей

Неуклонный рост числа онкологических больных, значительное количество впервьге выявленных запущенных случаев неопластического процесса с неудовлетворительными результатами лечения подчеркивают чрезвычайную важность ранней диагностики опухолевых заболеваний (Иванов В Г, 2002, Давыдов M И , 2002, Kruslin В et al, 2001) Ее трудности при новообразованиях челюстно-лицевой области и шеи нередко определяются объективными причинами, связанными с локализацией патологического процесса (Гостищев В К , 2001, Whitcomb D С , 2004) Причинами же поздней диагностики опухолей мягких тканей, и в первую очередь новообразований кожи и слизистой оболочки полости рта, зачастую являются диагностические ошибки, совершаемые на различных этапах медицинской помощи (Жуков А О, 1998, Летягин В П , 2000, Schwarze H P. et al, 2000)

Злокачественные опухоли отличаются полиморфизмом клинических проявлений (Нейштадт Э J1 и соавт, 2003, Shacter Е et al, 2002) Так, неопластический процесс иногда может приниматься за неспецифическое острое или хроническое гнойное воспаление, определяя ошибочную лечебную тактику (Пароконная А А, 1998, Федоров ВД, 2007, Taniguchi S et al, 1992) В результате истинная опухолевая природа заболевания выявляется поздно, когда возможности адекватного лечения уже резко ограничены (Ва-сютков В Я и соавт , 1993, Sabin SR et al, 2004, Martin J M et al, 2005)

Помимо возможного клинического сходства' ряда онкологических и воспалительных хирургических стоматологических заболеваний описаны многочисленные случаи малигнизации в зоне хронического воспалительного процесса (Лыс П В и соавт, 1980, Ибрагимов Н А , 1987, Коууа1-Уегп А е1 а1,2005)

Решение обсуждаемой проблемы нередко осложняется тем, что она находится на стыке нескольких медицинских специальностей стоматологии, онкологии, фтизиатрии и тд Анализ доступных публикаций показал, что сведения по данной теме достаточно разрозненны, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме На наш взгляд, комплексная оценка ситуации, создание диагностического алгоритма для пациентов с онкологическими заболеваниями, лимфаденопатиями туберкулезной этиологии, протекающими под видом гнойной хирургической инфекции, анализ диагностической значимости характеристик больных, формирование информационной базы данных, несомненно, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение

Таким образом, актуальность предлагаемой диссертации определяется необходимостью анализа диагностической значимости факторов риска, разработки алгоритмов дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» «Современные технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта»

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является разработка моделей дифференциальной диагностики лимфаденопа-тии челюстно-лицевой области и шеи и алгоритма выбора рациональной тактики ведения больных с учетом преемственности действий между стоматологической поликлиникой и стационаром

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ особенностей развития и диагностики лимфаденопа-тий челюстно-лицевой области и шеи различной этиологии,

разработать алгоритмы обследования больных с лимфаденопатиями, сформировать информационную базу и предложить методы формализации факторов риска,

дать сравнительную характеристику больных с лимфаденопатией в зависимости от этиологических особенностей, оценить диагностическую значимость исследуемых показателей,

построить алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи,

формализовать процедуру выбора рациональной тактики ведения стоматологических больных хирургического профиля с учетом результатов компьютерной диагностики,

разработать систему интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога, провести клиническую апробацию, оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические, лабораторные, рентгенологические методы, методы системного анализа, теории управления в медицинских системах, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

методика обследования больных с лимфаденопатией челюстно-лицевой области и шеи, позволившая получить сравнительную характеристику пациентов в зависимости от этиологических особенностей заболевания, с учетом совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей,

процедура оценки диагностической значимости характеристик больных, отличающаяся использованием интегральных оценок, основанных на ранжировании сравниваемых групп по величине ^статистики и числу достоверных различий,

модель дифференциальной диагностики лимфаденопатий, основанная на процедурах кластерного анализа, обеспечивающая идентификацию состояния вновь поступивших объектов,

алгоритм выбора тактики ведения больных с лимфадентопатиями, основанный на результатах диагностического моделирования, обеспечивающий преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику биометрический паспорт больных с лимфаденопатиями, включающий регистрацию возраста больного, места проживания, социального положения, жалоб местного и общего характера, функциональных нарушений, анамнеза заболевания и жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний, данных внешнего осмотра, рентгенологического и лабораторного обследования

Сформирована информационная база, позволившая дать сравнительную характеристику больных с лимфаденопатией в зависимости от этиологических особенностей и оценить диагностическую значимость исследуемых показателей

Предложена модель дифференциальной диагностики лимфаденопатий, позволяющая на ранней стадии обследования с высокой достоверностью выявить этиологию заболевания и принять рациональное решение относительно дальнейшей тактики ведения больного

Основные результаты диссертационной работы внедрены клиническую практику стоматологической поликлиники ЮВЖД г Воронежа, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко»

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах итоговой конференции института стоматологии ВГМА им Н Н Бурденко по результатам работы за период 2004-2006 гг (Воронеж, 2006), XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), IX ежегодном научном форуме «Стоматология- 2007» (круглый стол), посвященном 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007), научно-методических семинарах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» (2005-2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем [4-6] проведен анализ возможности использования новых информационных технологий для решения задач диагностики и прогнозирования стоматологических заболеваний, [2, 3] исследована диагностическая и прогностическая значимость характеристик стоматологических заболеваний хирургического профиля, [79] предложены подходы к совершенствованию методов диагностики стоматологических заболеваний на основе использования классификационного моделирования; [1, 10, 11] предложены алгоритмы классификационно-прогностического моделирования для рационализация диагностики и лечения стоматологических заболеваний

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 154 наименований Основная часть изложена на 138 страницах, содержит 9 рисунков, 20 таблиц, 3 приложения

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи Приводится детальная классификация лимфаденитов, рассматриваются этиопатогенетические особенности развития заболевания, отдельно выделяются лимфадениты, обусловленные онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, а также туберкулезной этиологией

Рассматриваются особенности диагностики лимфаденитов, применяемые подходы и пути их совершенствования Показано, что с учетом постоянно увеличивающегося числа больных с воспалительными, онкологическими и специфическими заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи и их осложнениями, ведущее место среди которых занимают лимфаденопатии, на сегодняшний день возникла необходимость разработки комплексной программы дифференциальной диагностики лимфаденитов на основе интеграции инновационных методов обследования и новых информационных технологий, обеспечивающих поддержку процессов сбора и регистрации клинико-лабораторных показателей, дифференциальной диагностики и выдачи рекомендаций

Анализируется возможность использования системного анализа и методов моделирования для повышения эффективности диагностики лимфаденопатий и рационализации их лечения

Показано, что одной из основных задач, решаемых системами интеллектуальной поддержки деятельности врача, является задача дифференциальной диагностики заболеваний со схожей симптоматикой, так как от правильно поставленного диагноза зависит своевременность и эффективность дальнейшей терапии Рассматриваются алгоритмы, которые могут быть использованы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для решения задачи дифференциальной диагностики, в частности - вероятностные, основанные на использовании формулы Байеса, последовательного статистического анализа по Вальду, кластерного анализа, «деревьев решений», нейросетевого моделирования

Отмечено, что, несмотря на то, что вопросы вычислительной диагностики различных заболеваний изучены достаточно хорошо, нет однозначных рекомендаций, какой алгоритм построения диагностических процедур рациональнее использовать в конкретном случае В связи с чем при формировании новых диагностических правил целесообразно провести построение моделей различных типов, сравнить их адекватность и выбрать наиболее приемлемый вариант.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования

Во второй главе приведены результаты анализа клинических параметров больных с лимфаденопатиями и оценки их диагностической значимости

Предложены алгоритмы обследования больных, включающие регистрацию возраста больного, места проживания, социального положения, жалоб местного и общего характера, функциональных нарушений, анамнеза заболевания и жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний, данных внешнего осмотра, рентгенологического и лабораторного обследования На основе разработанной схемы проведено обследование 160 стоматологических больных, среди которых выделено 4 группы 1) больные, у которых причиной развития лимфаденита явились одонтогенные воспалительные процессы, 2) больные с метастазами в лимфоузлы шеи, 3) больные с лимфаденитами че-люстно-лицевой области и шеи туберкулезной этиологии, 4) больные, у которых лимфаденит не развился (контрольная группа)

Детально представлена клиническая характеристика обследованных больных, в частности, показано, что наибольшее число обследованных было в возрасте от 40 до 75 лет, те лица зрелого возраста (табл 1) Отсутствие жалоб отмечено у 12,5 %, постоянная ноющая боль в зубе, усиливающаяся при пальпации - у 11,9 %, постоянная ноющая боль в зубе, усиливающаяся при накусывании — 13,1 %, боль при движениях языка - у 12,5 %, боль и припухлость в одной анатомической области - у 21,3 %, наличие увеличенного лимфатического узла, безболезненного при пальпации - у 24,4 %, наличие увеличенного лимфатического узла резко болезненного при пальпации -у 10,0 % больных

Среди всех встреченных функциональных нарушений (113 случаев) выделено- затруднение открывания рта - 17,5 %, глотания - 23,1 %, жевания и речи — 30,0 %, отсутствие функциональных нарушений - 53,1 % случаев

Таблица 1

Распределение обследованных больных в зависимости от возраста

Возраст (лет) Все больные (п = 160) Лимфадениты Метастазы в лимфоузлы шеи (п = 40) Лимфаденит не развился (п = 40)

Одонтогенного происхождения (п = 40) Туберкулезной этиологии (п = 40)

абс % абс % абс % абс % абс %

до 20 10 6,3 4 10,0 0 0 0 0 6 15,0

21-29 20 12,5 9 22,5 4 10,0 0 0 7 17,5

30-39 28 17,5 11 27,5 9 22,5 0 0 8 20,0

40-49 31 19,4 7 17,5 9 22,5 8 20,0 7 17,5

50-59 32 19,9 5 12,5 11 27,5 И 27,5 5 12,5

60 и более 39 24,4 4 10,0 7 17,5 21 52,5 7 17,5

При этом показано, что у больных с онкологическими заболеваниями в области головы и шеи при развитии регионарного лимфаденита чаще наблюдалось затруднение жевания и речи - (82,5 %), глотания — (22,5 %) случаев Наличие увеличенных лимфатических узлов у лиц с туберкулезом различной локализации в большинстве случаев характеризовалось отсутствием функциональных нарушений - (85,0 %)

Жалобы общего характера характеризовались головной болью (33,1 %), ознобом - (25,6 %), недомоганием - (68,1 %), потерей сна - (38,1 %) и аппетита - (36,3 %) Повышение артериального давления имело место в 3,1 % наблюдений, диспептические расстройства отмечены в 1,9 % Температура тела до 37,0 °С наблюдалась у 41,2 %, до 37,5 °С - у 23,1 %, до 38,0 °С - у 10,6 %, до 38,5 °С - у 1,3 % При этом регионарный лимфаденит одонтогенного происхождения наиболее часто сопровождался температурой тела до 37,0 °С (40,0 %) Онкологическая патология часто сопровождалась воспалительным компонентом в пораженных регионарных лимфоузлах шеи При этом температура тела чаще всего была субфебрильной (60,0 %) Одной из характерных клинических черт у лиц с туберкулезным поражением лимфоузлов (95%) был подъем температуры тела до 37,5°С

Первые симптомы заболевания со слов больного отсутствовали у 7,5%, появились несколько дней назад - у 43,7 %, несколько недель назад - у 18,8 %, несколько месяцев назад - у 25,6 %, 1 год назад - у 2,5 % человек (рис 1) Анализировались также причины появления первых симптомов, проводимое лечение и его результат

Следующим параметром для исследования явилось изучение анамнеза жизни, в частности, здоровье родителей, наличие у родственников онкологических заболеваний, контакты с туберкулезными больными, условия труда и быта, вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания Оценивалось общее состояние больного, изменение контуров лица, состояние кожи челюстно-лицевой области и шеи, кроме того, степень открывания полости рта, состояние регионарных лимфатических узлов и их локализация, результаты осмотра зубо-челюстной системы, состояние слизистой оболочки полости рта и другие характеристики

Описана методика предварительной обработки данных при формировании информационной базы Последняя включает следующие этапы ^преобразование качественных характеристик в численные оценки на основе экспертного анализа с использованием метода априорного ранжирования и лингвистических переменных, 2) фильтрация информации, 3) заполнение пробелов, 4) анализ диагностической значимости характеристик больных, 5) оптимизация признакового пространства Представлены результаты преобразования характеристик больных, включенных в схему обследования

Проведен анализ диагностической значимости характеристик стоматологических больных, выполненный на основе попарного сравнения выделенных групп с использованием ^критерия Стьюдента (табл 2)

__Лимфаденит_______Рак_Туберкулез___Норма_

И В день обращения В Несколько дней назад □ Несколько недель назад □ Несколько месяцев назад И Более года назад______

Рис. I. Распределение больных различных групп в зависимости от давности появления первых симптомов заболевания

Таблица 2

Фрагмент расчета достоверности различия исследуемых показателей в группе с лимфаденитами одонтогенного происхождения («Лимфаденит одонто-генного происхождения») и группе сравнения («Лимфаденит не развился»)

Название показателя Доверительный интервал г Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Лимфаденит одонтогенного происхождения (Х1) Лимфаденит не развился ш показателя

Возраст больного 38,2750+4,4980 39,5750+5,2727 -1,3000 -0,3676 X, "X, >71,41

Температура тела 0,3564+0,1000 0,0711 ±0,0559 0,2853 4,8798 X: > Хг >99,99

Жалобы местного характера

Отсутствие жалоб 0,0250+0,0490 0,3000±0,1438 -0,2750 -3,5474 Х,<Хг >99,93

Постоянная ноющая боль в зубе, усиливающаяся при пальпации 0,3000±0,1438 0,1000±0,0942 0,2000 2,2804 *>* >97,47

Функциональные нарушения

Отсутствие функциональных нарушений 0,3500+0,1497 0,9000±0,0942 -0,5500 -6,0957 Х,<Хг >99,99

Затруднение глотания 0,6000+0,1538 0,0750+0,0827 0,5250 5,8945 Х>Х, >99,99

Анамнез заболевания

Давность появления первых симптомов 0,2000±0,0000 0,1400+0,0288 0,0600 4,0883 Х,>Хг >99,99

Увеличение регионарных лимфоузлов 0,0000±0,0000 0,1071 ±0,1167 -0,1071 -2,1584 Х> <Хз >96,55

- доверительные интервалы приведены при 95 %-м уровне значимости.

Рассчитанные ^статистики определяют степень различия характеристик по каждой паре сравниваемых групп, а в проведенном исследовании при решении задачи дифференциальной диагностики рассматривалось четыре В связи с этим для получения обобщенной оценки определялась сумма рангов, и на ее основе вычислялся средний ранг показателей Основной задачей диагностических характеристик явилась дифференциация всех возможных вариантов заболеваний, поэтому определялся ранг показателей с точки зрения достоверности различия для каждой пары исследуемых групп Итоговая диагностическая значимость характеристик больных определялась с учетом двух полученных ранговых оценок (табл 3)

Таблица 3

Результаты ранжирования характеристик стоматологических больных

по их диагностической значимости (фрагмент)

Наименование показателя По значению t-критерия По количеству достоверных различий Общий ранг

Сумма рангов Средний ранг Число различий Ранг

Давность появления первых симптомов заболевания 53 1 6 I 1

Отсутствие патологических изменений в общем анализе крови 70 2 6 1 2

Заболевания желудочно-кишечного тракта 120 5 6 1 3

Боль в «причинном» зубе, усиливающаяся при накусывании 128 6 6 1 4

Условия быта 156 15 6 1 5

Отсутствие функциональных нарушений 114 3 5 2 6

Нарушения сна 130 7 5 2 7

Лимфоузлы увеличены, безболезненны, подвижны 132 8 5 2 8

Недомогание 132 9 5 2 9

Гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка 136 10 5 2 10

Температура тела 151 12 5 2 11

Потеря аппетита 153 13 5 2 12

Затруднение жевания и речи 156 16 5 2 13

Локализация лимфоузлов на боковой поверхности шеи 160 17 5 2 14

Увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов 166 19 5 2 15

Увеличение лимфоузла, безболезненного при пальпации 169 20 5 2 16

Уровень нейтрофилов периферической крови 170 21 5 2 17

Наличие онкозаболевания у родственников 174 24 5 2 18

Увеличение лимфоузлов 176 25 5 2 19

Возраст больного 188 29 5 2 20

Установлено, что наиболее ценными, с диагностической точки зрения, являются следующие показатели давность появления первых симптомов заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, боль при накусывании «причинного» зуба, условия быта, функциональные нарушения, наличие увеличенных, безболезненных, подвижных лимфатических узлов, недомогание, состояние слизистой оболочки полости рта, температура тела, потеря аппетита, затруднение жевания и речи, увеличение лимфатических узлов боковой поверхности шеи, количество нейтрофилов периферической крови, онкозаболевания у родственников, множественное увеличение лимфатических узлов, возраст больного Полученные оценки являлись определяющими при выборе характеристик для включения в модель дифференциальной диагностики

В третьей главе представлены процедура и результаты построения моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи

Показано, что адекватность моделей дифференциальной диагностики, построенных на основе статистических методов, в значительной мере зависит от количества учитываемых параметров Поэтому уже на этапе исследования целесообразно четко установить, какие характеристики больного являются наиболее существенными, а чем можно пренебречь При выборе оптимального признакового пространства определяющей является полученная оценка степени значимости отдельных показателей Критерием оптимальности является минимизация числа измеряемых характеристик при условии обеспечения достаточной информативности выбранной параметрической системы Степень оптимальности и корректности процедур минимизации определяют адекватность построенных моделей

Оптимальное признаковое пространство предлагается формировать на основе метода экстремальной группировки, позволяющего сформировать группы взаимосвязанных показателей и из каждой группы выбирать один ведущий, наиболее ценный с диагностической точки зрения Сформировано следующее оптимальное множество характеристик давность появления первых симптомов (X/), температура тела ('Х2), наличие онкологических заболеваний у родственников (Х3), уровень лимфоцитов периферической крови (Х4), уровень нейтрофилов периферической крови(Л}), заболевания ЖКТ в анамнезе (Хб), условия быта (Х7)

Для построения моделей дифференциальной диагностики предложены алгоритмы, основанные на дискриминантном, кластерном анализе (рис 2) и «деревьях решений» С использованием каждого алгоритма построены модели и определена их адекватность как процент совпадения результатов, полученных на основе моделей с реальными данными Наилучший результат (87,5 %) достигнут при использовании кластерного анализа, а именно классификации данных методом к-средних на основе евклидовой метрики, именно эта модель была выбрана для дальнейшего использования (табл 4)

Рис 2 Алгоритм построения моделей дифференциальной диагностики на основе кластерного анализа

11

Таблица 4

Эталоны параметров классификационных моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи

Название показателя Группа

Лимфадениты Метастазы в лимфоузлы шеи Лимфаденит не развился

Одонтоге иного происхождения Туберкулезной этиологии

Давность появления первых симптомов заболевания 0,2000 0,6400 0,7350 0,1400

Температура тела 0,3564 0,0093 0,2404 0,0711

Наличие онкологических заболеваний у родственников 0,2500 0,0250 0,7500 0,1750

Уровень лимфоцитов периферической крови 0,0500 0,5750 0,5750 0

Уровень нейтрофилов периферической крови 0,1750 0,6000 0,6500 0,0250

Заболевания ЖКТ в анамнезе 0,5250 0,8250 0,9750 0,1750

Условия быта 0,4444 0,1724 0,3125 0,6062

Адекватность модели (А), % 82,5 92,5 85,0 90,0

Показано, что полученные классификационные модели позволяют диагностировать одонтогенные воспалительные процессы, метастазы в лимфоузлы шеи, лимфадениты челюстно-лицевой области и шеи туберкулезной этиологии и отсутствие лимфаденита с вероятностью 87,5 %

В четвертой главе приводятся результаты реализации диагностических моделей в рамках информационной системы поддержки деятельности врача-стоматолога и оценка клинической эффективности

Представлена структура разработанной системы информационной поддержки деятельности врача-стоматолога, обеспечивающей ввод, корректировку и хранение данных о стоматологических больных в виде биометрического паспорта, реализацию процедур дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи на основе классификационных моделей, выдачу рекомендаций относительно дальнейшей тактики ведения больных

Предложен алгоритм выбора тактики ведения стоматологических больных хирургического профиля, учитывающий результаты диагностического моделирования (рис 3) Показано, что использование предложенной системы дает возможность ускорить раннюю выявляемость данной категории больных и обеспечить преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром

Лимфаденит не развился

Лимфаденит одонтоген-ного происхождения

ДИАГНОСТИКА

Г"

Метастазы в лимфоузлы шеи

Лимфаденит туберкулезной этиологии

Нет достоверного диагноза

Проведение дополнительного обследования с решением вопроса о дальнейшем лечении в условиях узкопрофильного стационара

Примечание: показаниями к госпитализации являются температура тела выше 38 °С, функциональные нарушения, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции, непереносимость местных анестетиков, значительный отек мягких тканей, явление интоксикации Рис 3 Алгоритм выбора тактики ведения больных с лимфаденопатиями по результатам компьютерной диагностики

Представлены результаты клинической апробации на основе обследования 150 больных, поступивших в хирургический кабинет стоматологической поликлиники ЮВЖД с заболеваниями хирургического стоматологического профиля, на каждого из которых был заполнен биометрический паспорт и с использованием разработанных моделей установлен диагноз У основной массы больных (79,8 %) лимфаденит не развился, у 14,0 %- одонто-генные воспалительные процессы, у 2,0 % - метастазы в лимфоузлы шеи, у 1,4 % - лимфаденит туберкулезной этиологии и у 2,8 % диагноз не был установлен (табл 5)

Таблица 5

Распределение обследованных больных в ходе апробации, в зависимости от установленного диагноза заболевания

Тип диагноза Диагноз

Лимфадениты Метастазы в лимфоузлы шеи Лимфаденит не развился Отсутствие достоверного диагноза

Одонтогенного происхождения Туберкулезной этиологии

Установленный на основе моделей 21 (14,0 %) 2(1,4%) 3 (2,0 %) 120(79,8%) 4 (2,8 %)

Подтвержденный в ходе наблюдения 30 (20,0 %) 3 (2,0 %) 2(1,4%) 112(74,6%) 3 (2,0 %)

Тактика лечения выбиралась в соответствии с рекомендованной схемой В ходе апробации из 150 обследованных больных диагноз, установленный на основе предложенных моделей в 86,7 % случаев подтвердился клинически (табл 6), что подтверждает эффективность предложенного подхода и возможность его дальнейшего использования в клинической практике В заключении рассмотрены основные результаты работы В приложениях приведена схема обследования больных, частотная таблица и результаты оценки достоверности различия исследуемых характеристик больных в сравниваемых группах, акты внедрения результатов диссертационной работы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Создан алгоритм обследования, позволяющий детально изучить клинические характеристики стоматологических больных хирургического профиля, анамнез заболевания и жизни, данные внешнего осмотра, результаты дополнительных методов обследования

Таблица 6

Оценка результатов компьютерной диагностики по данным клинической апробации

Подтвержденный диагноз Первоначально установленный диагноз

Лимфаденит Метастазы в лимфоузлы шеи Лимфаденит не развился Отсутствие достоверного диагноза

Одонтогенного происхождения Туберкулезной этиологии

Лимфаденит не развился 4(19,0%) 0 0 108(90,0%) 0

Лимфадениты одонтогенного происхождения 16(76,2%) 0 0 12(10,0%) 2 (50,0 %)

Метастазы в нимфоузлы шеи 0 0 2 (66,7%) 0 0

Лимфаденит губеркулезной этиологии 0 2(100,0%) 1 (33,3%) 0 0

Другая этиология 1 (4,8 %) 0 0 0 2 (50,0 %)

Процент совпадений, % 76,2 100,0 66,7 90,0 50,0

2 Предложены процедуры предварительной обработки данных при формировании информационной базы, среди которых преобразование качественных характеристик в численные оценки на основе экспертного анализа с использованием метода априорного ранжирования и лингвистических переменных, анализ диагностической значимости характеристик больных, оптимизация признакового пространства

3 Сформирована информационная база данных и проведен анализ совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей больных с лимфаденопатией, в результате чего получена сравнительная характеристика пациентов в зависимости от этиологических особенностей заболевания

4 Разработана процедура оценки диагностической значимости характеристик больных, основанная на использовании интегральных оценок, учитывающих результаты ранжирования сравниваемых групп по величине Ь статистики Стьюдента и числу достоверных различий, проведена оценка диагностической значимости всех параметров, вошедших в информационную базу

5 На основе метода экстремальной группировки с учетом диагностической значимости для включения в модели сформировано оптимальное множество параметров, обладающее максимальной информативностью при минимальной избыточности

6 Проведено построение моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий с использованием алгоритмов дискриминантного анализа, кластерного анализа и «деревьев решений», в результате сравнительной оценки установлено, что наилучший результат дает использование метода к-средних на основе евклидовой метрики

7 Предложен алгоритм выбора тактики ведения больных с лимфадено-патиями, учитывающий результаты диагностического моделирования и обеспечивающий преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром

8 Разработана система информационной поддержки деятельности врача-стоматолога, обеспечивающая хранение данных о больных в виде биометрического паспорта, дифференциальную диагностику лимфаденопатий челю-стно-лицевой области и шеи, выдачу рекомендаций относительно дальнейшей тактики ведения больных

9 Проведена клиническая апробация (на выборке, включающей 150 стоматологических больных хирургического профиля), подтвердившая эффективность использования разработанных алгоритмов и моделей

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Рационализация лечения стоматологических заболеваний на основе оптимизационно-прогностического моделирования / H Г Коротких, О Ю Шалаев, О H Чопоров, JI В. Бут //Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал теоретической и практической биологии и медицины - M, 2007 -Т 6 №4-С 924-932

2 Изучение диагностической ценности характеристик стоматологических заболеваний хирургического профиля /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О H Чопоров, JIВ Бут //Российский стоматологический журнал - M , 2008 -№2-С 39-43

3 Оценка прогностической значимости характеристик стоматологических заболеваний хирургического профиля /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, ОН Чопоров, JIB Бут //Стоматология - M , 2008 -№6 -С 41-46

Статьи и материалы конференций

4 Бут JI В Компьютеризация в процессе профессиональной подготовки врача стоматолога-хирурга /Л В Бут, H Г Коротких, Г M Корж // Акту-

альные проблемы современного медицинского образования сб науч трудов -Воронеж, 2001 -С 164-166

5 Бут Л В Применение информационных технологий для ранней диагностики лимфаденитов ЧЛО и шеи / Л В Бут, П Н Исаков //Медицина в начале нового века достижения и перспективы сб науч трудов — Волгоград, 2002 - С 35-36

6 Бут Л В Новые перспективы компьютерной диагностики лимфаденитов ЧЛО и шеи / Л В Бут, Н Г Коротких, П Н Исаков //Актуальные вопросы современной медицины межрегион сб науч трудов - Воронеж, 2002 - С 93-94

7 Шалаев О Ю Современные взгляды на диагностику лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи /О Ю Шалаев, Л В Бут //Вестник института стоматологии сб науч тр итоговой конф по результатам работы за период 2004-2006 -Воронеж, 2006-С 42-44

8 Совершенствование методов диагностики стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О О Антименко, Л В Бут //Сб науч трудов XII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб, 2007-С 114-115

9 Шалаев О Ю Особенности диагностики лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи /О Ю Шалаев, Л В Бут //Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях материалы Междунар науч-практ конф-Воронеж, 2007-С 219-222

10 Пути совершенствования диагностики и лечения стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, О О Антименко, Л В Бут //Вестник института стоматологии - Воронеж, 2007 -№4-С 81—86

11 Коротких Н Г Методологические подходы к совершенствованию диагностики и лечения стоматологических заболеваний /Н Г Коротких, О Ю Шалаев, Л В Бут // Стоматология-2007 материалы IX ежегодного науч форума, посвященного 45-летию ЦНИИС -М , 2007 -С 264—267

Подписано в печать 19 03 2008 Формат 60^84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № $9 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп , 14

ВВЕДЕНИЕ.

1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ ./.

1.1. Этиопатогенетические особенности развития лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи.

1.2. Особенности диагностики лимфаденитов, применяемые подходы и пути их совершенствования.

1.3. Использование системного анализа и методов моделирования для повышения эффективности диагностики лимфаденопатий и рационализации их лечения.

1.4. Цель и задачи исследования.

2. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ БОЛЬНЫХ

С ЛИМФОАДЕНОПАТИЕЙ И ОЦЕНКА ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ.

2.1. Клиническая характеристика больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи.

2.2. Методика предварительной обработки данных при формировании информационной базы.

2.3. Оценка диагностической значимости характеристик больных с лимфаденопатиями.

Выводы второй главы.

3. ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ И ШЕИ.

3.1. Оптимизация признакового пространства для моделирования

3.2. Методика построения моделей диагностики на основе методов 99 дискриминантного, кластерного анализа и «деревьев решений»

3.3. Разработка и сравнительный анализ моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий.

Выводы третьей главы.

4. РЕАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ В РАМКАХ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ВРАЧА И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

4.1. Разработка системы информационной поддержки деятельности врача при решении задачи дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи.

4.2. Рационализация тактики лечения лимфоаденопатий по результатам компьютерной диагностики.

4.3. Оценка эффективности диагностических процедур по результатам клинической апробации и ситуационного моделирования.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. За последние 20-25 лет распространенность лим-фаденопатий различной этиологии, вследствие неблагоприятных экологических факторов и лимфотропных инфекций, увеличилась. в десятки раз. Туберкулез периферических лимфатических узлов, представляющий один из видов лимфаденопатий, в.структуре заболеваемости-внелегочным туберкулезом перешел с последнего на первое место, его удельный вес возрос с 8 до 50%[21,58, 76].

Организация дифференцированного подхода к выявлению туберкулеза невозможна без изучения его возрастно-половых особенностей, так как во многих регионах изменился.возрастной состав заболевших [71, 80, 99], а роль половых различий, в общем комплексе борьбы с туберкулезом вообще слабо изучена [137, 148].

Собственный опыт и литературные данные свидетельствуют, что 7585%. больных онкологическими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и челюстей поступают в стационар с поздними стадиями заболевания^ 13, 23, 32, 58]. Сравнительно «спокойное» течение ранних стадий и отсутствие онкологической настороженности врачей — основные причины такого положения1 вещей:

Неуклонный рост числа онкологических больных, значительное число впервые выявленных запущенных' случаев неопластического процесса с неудовлетворительными^ результатами лечения подчеркивают чрезвычайную важность ранней диагностики опухолевых заболеваний [66, 72]. Ее трудности при новообразованиях челюстно-лицевой области и шеи нередко определяются объективными причинами, связанными с локализацией патологического процесса [79]. Причинами же поздней диагностики опухолей мягких тканей, и в первую очередь.новообразованийкожи и слизистой оболочки полости рта, зачастую являются диагностические ошибки, совершаемые на различных этапах медицинской помощи [112].

Злокачественные опухоли отличаются полиморфизмом клинических проявлений [24]. Так, неопластический процесс иногда может приниматься за неспецифическое острое или хроническое гнойное воспаление, определяя ошибочную лечебную тактику [13, 32]. В результате истинная опухолевая природа заболевания выявляется поздно, когда возможности адекватного лечения уже резко ограничены [143].

Помимо возможного клинического сходства ряда онкологических и воспалительных хирургических стоматологических заболеваний описаны многочисленные случаи малигнизации в зоне хронического воспалительного процесса [66, 121].

Бесспорная актуальность обсуждаемой проблемы нередко осложняется тем, что она находится на стыке нескольких медицинских специальностей: стоматологии, онкологии, фтизиатрии и т.д. Анализ доступных публикаций показал, что сведения по данной теме достаточно разрозненны, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме. На наш взгляд, комплексная оценка ситуации с онкологическими заболеваниями, лимфаденопатиями туберкулезной этиологии, протекающими под видом гнойной хирургической инфекции, выявление и анализ причин диагностических ошибок, несомненно, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение.

Таким образом, актуальность предлагаемой диссертации определяется необходимостью анализа диагностической значимости «факторов риска», разработки алгоритмов дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи.

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта».

Целью работы является разработка моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи и алгоритма выбора рациональной тактики ведения больных, с учетом преемственности действий между стоматологической поликлиникой и стационаром.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ особенностей развития и диагностики лимфаденопа-тий челюстно-лицевой области и шеи различной этиологии; разработать схему обследования больных с лимфаденопатиями, сформировать информационную базу и предложить методы формализации «факторов риска»; дать сравнительную характеристику больных с лимфаденопатией в зависимости от этиологических особенностей, оценить диагностическую значимость исследуемых показателей; построить алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи; формализовать процедуру выбора рациональной тактики ведения стоматологических больных хирургического профиля с учетом результатов компьютерной диагностики; разработать систему интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога, провести клиническую апробацию, оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные клинические, лабораторные, рентгенологические методы, методы системного анализа, теории управления в медицинских системах, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: методика обследования больных с лимфаденопатией челюстно-лицевой области и шеи, позволившая получить сравнительную характеристику пациентов в зависимости от этиологических особенностей заболевания, с учетом совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей; процедура оценки диагностической значимости параметров больных, отличающаяся использованием интегральных оценок, основанных на ранжировании сравниваемых групп по величине ^статистики и числу достоверных различий; модель дифференциальной диагностики лимфаденопатий, основанная на процедурах кластерного анализа, обеспечивающая идентификацию состояния вновь поступивших объектов; алгоритм выбора тактики ведения больных с лимфадентопатиями, основанный на результатах диагностического моделирования, обеспечивающий преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработан и внедрен в клиническую практику биометрический паспорт больных с лим-фаденопатиями, включающий регистрацию возраста больного, места проживания, социального положения, жалоб местного и общего характера, функциональных нарушений, анамнеза заболевания и жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний, данных внешнего осмотра, рентгенологического и лабораторного обследования.

Сформирована информационная база, позволившая дать сравнительную характеристику больных с лимфаденопатией в зависимости от этиологических особенностей и оценить диагностическую значимость исследуемых показателей.

Предложена модель дифференциальной диагностики лимфаденопатий, позволяющая на ранней стадии обследования с высокой достоверностью выявить этиологию заболевания и принять рациональное решение относительно дальнейшей тактики ведения больного.

Основные результаты диссертационной работы внедрены клиническую практику стоматологической поликлиники ЮВЖД г. Воронежа, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: итоговой конференции института стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко по результатам работы за период 2004-2006 г.г. (Воронеж, 2006); XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007); IX Ежегодном научном форуме «Стоматология- 2007» (круглый стол), посвященном 45-летию»ЦНИИС (Москва, 2007); научно-методических семинарах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской^ государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2005-2007).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, и списка литературьъ из 154 наименований. Изложена на 138 страницах, содержит 9 рисунков, 20 таблиц, 3 приложения.

Выводы четвертой главы

1. Разработанная система информационной поддержки деятельности врача-стоматолога обеспечивает ввод, корректировку и хранение данных о стоматологических больных в виде биометрического паспорта. Позволяет провести реализацию процедур дифференциальной диагностики лимфадено-патий челюстно-лицевой области и шеи на основе классификационных моделей, выдачу рекомендаций относительно дальнейшей тактики ведения больных, обладает удобным интерфейсом и может быть использована в повседневной практике в качестве инструментального средства.

2. Использование предложенной информационной системы, основанной на использовании разработанных моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи, дает возможность ускорить раннюю выявляемость данной категории больных, создать необходимый алгоритм действий врача хирурга-стоматолога в условиях амбулаторного приема и обеспечить преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром.

3. Клиническая апробация, проведенная на обширной выборке, включающей 150 стоматологических больных хирургического профиля, подтвердила клиническую эффективность разработанных алгоритмов и моделей — в 86,7 % случаев отмечено совпадение результатов диагностического моделирования и подтвержденного диагноза, что говорит о возможности использования созданной системы в стоматологической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причинами возникновения* лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи могут быть как одонтогенные воспалительные процессы, так и онкологические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфицирование, сифилис, заболевания системы крови и др. Большое значение при» обращении больного в стоматологическую клинику имеет правильное и своевременное установление диагноза, выявление причины заболевания. Это позволяет повысить эффективность лечения за счет своевременности принятия решения, относительно дальнейшей тактики ведения больного.

Помочь практическому врачу-стоматологу в решении проблем, связанных с дифференциальной диагностикой лимфаденопатий и выбором тактики ведения больного призваны разработанные алгоритмы и модели, реализованные в рамках информационной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача.

В*ходе работы получены следующие результаты:

1. Создана схема обследования, позволяющая детально изучить клинические характеристики стоматологических больных, анамнез заболевания и жизни, данные внешнего осмотра, результаты дополнительных методов обследования.

2. Предложены процедуры предварительной обработки данных при формировании информационной базы, среди которых преобразование качественных характеристик в численные оценки на основе экспертного анализа с использованием метода априорного ранжирования и лингвистических переменных; анализ диагностической значимости характеристик больных; оптимизацию признакового пространства.

3. Сформирована информационная база данных и проведен анализ совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей больных с лимфаденопатией, в результате чего1 получена сравнительная характеристика пациентов в зависимости от этиологических особенностей заболевания.

4. Разработана процедура оценки диагностической значимости характеристик больных, основанная на использовании интегральных оценок, учитывающих результаты ранжирования сравниваемых групп по величине Ь-статистики Стьюдента и числу достоверных различий; проведена оценка диагностической значимости всех параметров, вошедших в информационную базу.

5. На основе метода экстремальной группировки, с учетом диагностической значимости, для включения в модели сформировано оптимальное множество параметров, обладающее максимальной информативностью при минимальной избыточности.

6. Проведено построение моделей дифференциальной диагностики лимфаденопатий с использованием алгоритмов дискриминантного анализа, кластерного анализа и «деревьев решений»; в результате сравнительной оценки установлено, что наилучший результат дает использование метода к-средних на основе евклидовой метрики.

7. Предложен алгоритм выбора тактики ведения больных с лимфаден-топатиями, учитывающий результаты диагностического моделирования и обеспечивающий преемственность действий между стоматологической поликлиникой и стационаром.

8. Разработана система информационной поддержки деятельности врача-стоматолога, обеспечивающая хранение данных о больных в виде биометрического паспорта, дифференциальную диагностику лимфаденопатий челю-стно-лицевой области и шеи, выдачу рекомендаций относительно дальнейшей тактики ведения больных.

9. Проведена клиническая апробация (на выборке, включающей 150 стоматологических больных хирургического профиля), подтвердившая эффективность использования разработанных алгоритмов и моделей.

1. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. - М.: Финансы и статистика, 1985. 487с.

2. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. 487 с.

3. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. М.: ЮНИТИ, 1998. 1022 с.

4. Анфилатов B.C. и др. Системный анализ в управлении: Учеб. пособие / B.C. Анфилатов, A.A. Емельянов, A.A. Кукушкин; Под ред. A.A. Емельянова. — М.: Финансы и статистика, 2002. — 368 с.

5. Бакаев A.A., Гриценко В.И., Козлов Д.Н. Методы организации и обработки баз знаний. Киев. Наукова думка, 1993.

6. Беллендер Э.Н., Савина Т.А. Проблемы туберкулеза, 1997, №4. -С. 43-44.

7. Беллман Р. Математические модели в медицине. М.: Мир, 1987.

8. Бонадарь И.В., Червонобав Ю.В., Ахадова H.A. и др. Клиническое прогнозирование в управлении детской онкологической службой России // Современные технологии в онкологии: Мат. VI Всероссийского съезда онкологов. T.I.M., 2005. С.6-7.

9. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

10. Бубочкин Б.П., Ободзинский В.Н., Харламов A.A. Проблемы туберкулеза, 1988, № 1. С. 26-28.

11. Буткарев И.Н. Научно-практическая конференция по внелегочно-му туберкулезу для врачей Сибири и Дальнего Востока: Тезисы. Иркутск,1981.-С. 185-186.

12. Варшавский А.И. Одонтогенный остеомиелит челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1966.

13. Васильев А.Ю., Аббясова О.В., Алексахина Т.Ю., Лежнев Д.А., Смирнова В.А. Лучевая диагностика деструктивных изменений зубочелюст-ной области. // Российский стоматологический журнал, 2006, №1, С.26-32.

14. Васильев А.Ю., Трутень В.П., Воробьев Ю.И., Лежнев Д.А. // Материалы научно-практической конференции. 2004. - С. 23-28.

15. Васильев Г.А. // Руководство по хирургической стоматологии. -М., 1972.-С. 143-160.

16. Вощина Е.И., Янушевич О.О., Гринин В.М. Влияние маркетинговых технологий на повышение уровня и качества медицинской услуги // Стоматолог. №7,2007, С. 5-11.

17. Вылков И. Патология периферических лимфатических узлов. // М: 1996, С.45-49.

18. Вьюков И. Патология лимфатических узлов. София, 1980.

19. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Учеб пособ. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. Ижевск: Изд-во "Вектор", 1997. 169 с.

20. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб.: Политехника, 1999. -191 с.

21. Гергерт В.Я. Клинико-иммунологические исследования при туберкулезе и другой легочной патологии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М. 1984.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. М.:Практика, 1999.

23. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

24. Гостищев В.К., Липатов К.В., Фархат Ф.А., Главацкий C.B., Бычков С.В1 Стрептококковая инфекция мягких тканей: особенности клиники, диагностики, лечения // Альманах клинической медицины. Москва. -2006. -T.XI. -С. 17-21

25. Гусейнов К.Г. Проблемы туберкулеза, 2000, № 1. С. 45-47.

26. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций. — М.: Высшая школа, 1996. — 335 с.

27. Дюк В., Эмануэль В. Информационные технологии* в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

28. Егоров В.И., Хышов В.Б., Козаренко AüB., Брескина Т.Н. Современные подходы к стандартизации и внедрению новых технологий в оториноларингологии. // Российская оториноларингология. №3(28), 2007, С. 3140.

29. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа. М.: Финансы и статистика, 1986.

30. Есауленко И.Э., Клименко Г.Я., Созаева В.Н., Чопоров О.Н. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях / Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999.

31. Забелин Ä.C. Клинико-нммунологическая характеристика и лечение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Калинин, 1984.

32. Захаров В.Н., Дартау Л.А., Ефремов Л.И.' Новые информационные технологии методическая основа* исследования здоровья населения // Вестник Российской Академии Наук. Т.65. №1. 1995. С. 17-23.

33. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов В.Н. Теория управления: Учеб. пособие. Воронеж: изд-во ВГУ, 1989.

34. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В: Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

35. Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Селин В.Н., Инкина A.B., Мустафаев Д.М., Афзаем Д., Ахмедов И.Н., Конченко О.О. Остиомы носа и околоносовых пазух//Российская» оториноларингология. №3(28), 2007, С. 45-51.

36. Изотулин В.Г., Ушаков Р.В., Коземирский В.А., Скиянова Ю.А. Влияние антисептического препарата анавидин на морфофункциональное состояние тканей в эксперименте // Стоматолог, №4, 2007, С. 38-45.

37. Камышев A.A., Кузнецов С.И., Чопоров О.Н. Разработка процедур формализации моделей заболеваний// Компьютеризация в медицине: Межвузовский сборник научн. трудов. Воронеж, 1996. С. 158-163.

38. Кант В1И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. М.: Медицина, 1987.

39. Карачуиский A.A. Туберкулез в наши дни // Рус. мед. журн. 2001. -Т. 9, №21.-С. 951-953.

40. Клименко Г.Я., Косолапов В.П., Чопоров О.Н. Методика и результаты преобразования1 лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска//Журн. «Консилиум», Воронеж, 2001, №4. С. 25-28.

41. Ковалева Н.Г., Неменова Н.М., Протасова Т.Г., Сапин М.Р. Лимфатические узлы. БМЭ, 3-е изд. 1980; Т. 13. С. 137-146.

42. Колесов Ю.Б., Сениченков Ю.Б. Компьютерное моделирование в научных исследованиях и образовании // EXPonenta Pro. Математика в1 приложениях. 2003. - №1.

43. Кореневский H.A. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем. Курск, Изд-во КГТУ, 1996 г.

44. Коротких Н.Г., Неустоев В.В., Савенок В.У., Машкова Т.А., Ермолов В.Ф. Лечебная помощь больным со злокачественными опухолями, локализующимися в полости рта// Стоматология. 1982, №5, С. 45-47.

45. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анлиза. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

46. Кучеренко В.З., Анощенко Ю. Д. Мониторинг в системе управления специализированной помощью / Проблемы соц. гигиены и история медицины, 1994, №5. С.30-36.

47. Лагоша Б.А., Емельянов A.A. Основы системного анализа. М.: Изд-во МЭСИ, 1998. - 106 с.

48. Лапач С.Н., Губенко A.B., Бабыч П.Н. Статистические'методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel.- Киев, 2000.

49. Лебедев К.А., Понякина И.Д. // Физиология человека. 2000. - Т. 26, № 6. - С. 84-89.

50. Липатов К.В., Бычков C.B. Гнойные хирургические заболевания и злокачественные опухоли: особенности дифференциального диагноза // Альманах клинической медицины. -Москва. -2006. -T.XI. -С.66-69.

51. Липатов К.В., Фархат Ф.А., Главацкий C.B., Бычков C.B. Стрептококковый некротизирующий фасциит // Врач. — 2006 №8 — С.9-11

52. Львович И.Я., Ченцова С.Л., Чопоров О.Н. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / Труды Всерос. конф. «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах», Воронеж, ВГТУ, 2002. С. 129-130.

53. Львович Я.Е., Родионов О.В., Чопоров О.Н. Системная среда высоконадежных компьютерных медицинских систем/ТМетоды и средства оценки и повышения надежности приборов, устройств и систем: Тез. докл. международной науч.-тех. конф. Пенза, 1995. С. 177-178.

54. Львович Я.Е., Фролов В.Н. Интегрированная информационная система интеллектуальной поддержки принятия решений при организации нозологоориентированной медицинской помощи. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Том 6, №2, 2007.

55. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

56. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.

57. Мединцев В.Г., Чопоров О.Н. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: Матер. Междунар. научн. конф. Воронеж, 2005. С. 54-58.

58. Мечева И.С. В кн.: Т.Н. Ященко, И.С. Мечева «Руководство по ла-бо-раторным исследованиям при туберкулезе». М., 1973. С. 199-238.

59. Моделирование в управлении здравоохранением / Под ред. С.А. Гаспаряна. М.: 2-й МОЛГМИ, 1990. 317 с.

60. Морозова В.Т. Цитологическое исследование периферических лим-фатических узлов. Клин лаб диагност, 1997; №11. С. 25-32.

61. Мусалова Н.М. Заболеваемость и клинические особенности поражения ЛОР-органов у больных туберкулезом легких // Российская оториноларингология. №1(26), 2007, С. 128-133.

62. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Лагутин М.Б., Ипполитов Е.В., Царева Т.В. Алгоритм диагностики генерализованного пародонтита на основе микробиологических и иммуногенетических показателей. // Стоматолог, 2007, №8. С.35-46.

63. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы. М.: Наука, 1978.

64. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, С.Н. Семенов, Н.П. Сереженко. Воронеж, 2003.113 с.

65. Панин М.Г., Иванов С.Ю., Гайдук И.В. и др. Дифференциальная, диагностика лимфопролиферативных заболеваний у пациентов с болезнью и синдромом Шегрена // Рос. стом. журн. 2006. - №5 - С. 16-34.

66. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1989, С. 258.

67. Перегудов А.Б. Диагностика и планирование комплексной стоматологической эстетической реабилитации // Российский стоматологический журнал, №4, 2006. С. 11-13.

68. Перегудов А.Б. Диагностика основных стоматологических заболеваний в клинике ортопедической стоматологии и лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности // Российский стоматологический журнал, №2, 2006. С. 42-44.

69. Петров И.Н. Поражения периферических лимфатических узлов / И.Н. Петров // БМЭ М:1985, Т.25, С. 388-390.

70. Петров И.Н. Туберкулез периферических лимфатических УЗЛОВ. БМЭ, 3-е изд. М 1985; 25: С. 388-390.

71. Петров H.JI. Клинико-эхографическая диагностика лимфаденопа-тий шеи: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ст-Петербург 1988.

72. Плинер М.А. Стоматология, 1980, № 6. С. 44-45.

73. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». — М., 2003.

74. Прикладной статистический анализ данных // Алексахин C.B., Балдин A.B., Криницин В.В. и др. / Под ред. Криницина В.В. М.: «Издательство ПРИОР», 1998i

75. Применение новых иммунологических методов при туберкулезе: Метод, рекомендации / Авербах M. М., Литвинов В*. И., Гергерт В. Я. и др.- -М. 1992.

76. Рабухина H.A. // Радиология практика. - 2004. - № 4. -С. 45-50.

77. Робустова Т.Г. // Руководство по хирургической стоматологии и. челюстно-лицевой хирургии. М., 2000. - С. 220-244.

78. Родионов О.В., Фролов М.В., Чопоров О.Н. Интеграция компьютерной'медицинской системы и баз знаний//Проблемы создания национальной академической системы баз данных и баз * знаний: Тез. докл. Всероссийского совещания. Уфа, 1995. С. 78-79.

79. Савина Т.А. Лимфаденопатии различной этиологии в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ст-Петербур,г 1997.

80. Трутень В:П:, Воробьев?1©:И!, Лежнев; Д:А1// Материалы^ научно-практической конференции .- 2004. С. 141-144.90! Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере/Под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика; 1995; - 384 с.

81. Управление в ¿биологических и: медицинских системах:: Учеб. пособие / СКВ; Родионов;,Е.Д:.Федорков;,В;Н; Фролов; М:В1 Фролов; Под ред: д-ра. техн. наук, проф. Л.Е. Львовича: Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

82. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением; математических методов: Воронеж: Изд-гВогВТУ, 1997.94': Хал афян A.A. Statistica 6. Статистический ^ анализ г данных. 3 -е: изд. Учебник. М:: ОО0 «Бином-Пресс», 2008: 512 с.

83. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б., Росляков А.И. и др. Злокачественные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 гг.ч.1.- Воронеж, 2005.- 304 с.

84. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б., Росляков А.И. и др. Злокачественные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 гг.ч.2.- Воронеж, 2005.- 288 с.

85. Чернов В.И., Земченков В.Н., Чернов П.В. Информационные технологии в стоматологической практике. Воронеж, 2006. 163 с.

86. Черных Б.В., Подкина Н.Г., Голиков С.Б., Кодырова A.B. Саркома Юинга височной кости. // Российская оториноларингология. №2(27), 2007, С. 133-136.

87. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Междунар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

88. Чопоров О.Н., Бухонова О.В. Базы и банки данных: Учеб. пособие. Воронеж, Изд-во ВГТУ, 2000. 146 с.

89. Чумаков Ф.И., Хмелева Р.И. О патологии лимфатических узлов головы и шеи. Журнал «Вестник отолорингологии» №6, 2002, с.27-35.

90. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ,1982.

91. Элинсон Ф.Л. В кн.: Многотомное руководство по туберкулезу. М, 1960;3:242-268.

92. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2004 г.) / Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М. и др. — М., 2005.

93. Эпштейн Я.З. Динамика некоторых биохимических показателей в организме при остром одонтогенном остеомиелите челюстей в зависимости от методов лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1965.

94. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

95. Яковлев А.П. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара / А.П. Яковлев, А.П. Столбов, М.И. Бурмистрова и др. М., 2000 176 с.

96. Яковлева Л.П: Клинико-лабораторная характеристика одонтоген-ных воспалительных процессов челюстно-лице-вой области: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1966.

97. Ahmad Z., Sachan A.S., GuptaR.K. Indian J Chest Dis 1996; 38:4:272274.

98. Alexander J., Dellinger E. Textbook of Surgery / Ed. D. Sabiston. -London, 1991.

99. Brugger H. // Handbuch der Tuberkulose. Berlin, 1964. - Bd 4. - S. 57-112.

100. Chin J H., Azhar S., Hoffman B.B. Inactivación of endothelial derived relaxing factor by oxidized lipoproteins// J. Clin. Invest. 1992. Y.89. P. 10-18.

101. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare Hint.J. Bio-Med.Compnt. -1995. V. 39.-P.59-66.

102. Correa S.W., Pereira A.E.J., Souza A. et al. Rev. brazsil. cancerol., 1978, v. 28, p. 49-52.

103. Deckers C., de Baets J.P. Acta stomat. belg., 1979, v. 76, p. 143-151.

104. Dinic O., Bozkanat E. et al. // Eur. Respir.J. 2003. - Vol. 22. - Suppl. 45.-P. 42.

105. Edwards D., Kirkpatrik P. // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1986. Vol. 132.-P. 1062-1071.

106. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience // Perspect. Biol.Med. -1992. -V.35. № 2. - P.207-219.

107. Genkin A.A. The intellegent medical systems as tool of biological cognition // The V International conference and Discussion Scientific Club "New information technologies in medicine and ecology.-IT+ME'98 . May 26 June 4, -Gurzuf. -1998. -P. 142-146.

108. Hardt N., Hofer B., Vogeli E. // Fortschr. Kiefer-u. Gesichtschir. -1984. -Bd 29.-S. 5.

109. Heimdahl A., Nord C. E. // J. Clin. Periodontol. 1990. -Vol. 17. - P.50.

110. Hudson J. W. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1993. - Vol. 51. - P.1294.

111. Ivandic M., Hermann W., Guder W.G . Development and evalution of urine protein expert system // Clin.I Chem. 1996.-V.42. - P. 1214 - 1222.

112. Kaplan M. N. Chase M. W. // J. Infect. Dis. 1981. - Vol. 142, N 6. -P. 825-834.

113. Knobler D., Luckhaupr H., Rose K.D. HNO 1995; 33: 9: 400-403.

114. Knowledge Acquisition tools for expert systems / ed.J.H.Boose and B.R.Gaines. London San Diego N.Y. Berkley Boston Tokyo Toronto Academic-Press. -1988.-V.1;V.2.

115. Kru E. Lehrbuch der chirurgischen Zahn-Mund und Kiefer-heilkunde. -Berlin, 1993. —Bd 1.

116. Michel A., Dieffenbach m., Reisacher. et al // MEDINFO 95: Proceedings. Clevelend 1995, p.450.

117. Molino G., Molino F., Furia D., Bar F., Battista S. Coppello N. Computer -Aided Diagnosis in Jaundice: Comparation of Knowledge-based and Probabilistic Approaches // Meth. Inform. Med- 1996. -V. 35. P.41-51.

118. NIH/NSF Visualization Research Challenges Report, January 2006.

119. Onwubalili J. K. Scott S. M. // Tubercle. — 1988. — Vol. 69. P. 8184.

120. Otto U. // Chirugische Infectionen / Hrsg. S. Keine.- Leipzig; Heidelber, 1991. S.206

121. Rose-PedAM, Bellm LA, Epstein JB, Trotti A, Gwede C, Fuchs HJ. Complications of radiation therapy for head and neck cancers The patient's perspective. Cancer Nursing 2002; 25:461 - 7.

122. Safran C. Using routinely collected data for clinical resarch // Stat.Med -1991.-V.10.-P.559-564.

123. Santucci G., Bach E.F., Barber B., Lamberts H., etc. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care //Meth. inform. Med.-1990.-v-v.29.- p.84-91.

124. Sawaya R. Surgical treatment of brain metastases / Klin / Neuro-surg. -1999-vol. 45 p.41-47.

125. Shepparol D.G., Houston T.X., Edeiken B.S. et al. Sonographic evaluation of metastatic axillary- lymph nodes in patients with breast cancer. Scientific program. // RSNA. 198. - Vol. 209 -P. 415-416.

126. Snozushima Mi, Suzuki N. Nakasima G. et al. Ultrasound diagnosis of lymph node metastases in head and neck // Cancer Dentomaxiilofac. Radiol. V. 19. 1990. P. 165-176.

127. Solbiati L., Rizzatto G., Bellotti E. et al. High resolution sonography of cervical lymph nodes in head neck cancers: criteria of differentiation of reactive versus malignant nodes // Radiology. 1988. - 169 p:

128. Sonis ST, Fey EG. Oral complications of cancer therapy. Oncology (Huntingt) 2002; 16:680-6.

129. Steinkamp H.J., Mathe F., Treisc et al. Histologisch kontrollierte Studie zur Wertigkeit der Sonographie und der Palpation zum Naclnweis und Ausschlut von Halslymphnotenvergroberungen und Metastasen. // A.k.t. Radiologi. 1991. -V.- P. 312-318.

130. Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R. Current status of power Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. 1: Eur Radiol. 2002 Jul; 12(7): 1785-93. Epub2001 Sep 07.Related Articles, Links

131. Steinkamp HJ, Teichgraber UK, Mueffelmann M, Hosten N, Kenzei P, Felix R.Differential diagnosis of lymph node lesions. A semiquantitative approach with power Doppler sonography. Invest Radiol. 1999 Aug:34(8): 509-15. Related Articles, Books, LinkOut

132. Steinkamp HJ. Mueffelmann M, Bock JC. Thiel T, Renzel P, Felix R.Differential diagnosis of lymph node lesions: a semiquantitative approach with colour Doppler ultrasound.Br J Radiol, i 998 Aug:71(848):828-33. Related^ Articles. Books, LinkOut

133. Steinkampf H., Maurer J., Cornehl M. Recurrent cervical lymphadenopathy: differential diagnosis with color-duplex sonography. // Fur. Arch. Otoringolaringol. 1994. - V. 25. - P. 404-409.

134. Steinkampf H., Rausch M., Maurer J. et al. Farbkodierte Duplexsonographie in der Differentialdiagnostik zervikaler Lymphknotenvergresserungen. // RoFo. -1994. V. 161. - P. 226-232.

135. Tschacaloff A., Schahn E., Wagner W. // Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesichtschir. 1989. - Bd 13. - S. 249. »

136. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? // Meth. Inform. Med. 1996.-V.35.-P. 157-172.

137. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL, Jansma J, Goppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Cri-tRevOralBiol Med2003; 14:213-25.

138. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FKL, Burlage FR, Coppes RP Oral sequelae of head and neck radiotherapy. CritRevOral BiolMed2003; 14-199-212.

139. Wood Pik, Goaz W. // Oral and Maxillofacial Lesions. — New York, 1997.-P. 3-39.

140. Zurh O., Schoberer U., Wachtel H., Bolz W., Hurzeler M.B'. // Diag-nostishe Prinzipien im Licht moderner Behandlungsstrategien. Teamwork 7, 2/2004, S. 108-126.