автореферат диссертации по , 05.00.00, диссертация на тему:Развитие лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области детская клиническая больница восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум»

НП «Уральский межакадемический союз»

УДК 616-006.311.03 + 617-089.844 + 519.876.5

На правах рукописи

Диомидов Илья Андреевич

РАЗВИТИЕ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОСУДИСТЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЛИЦА

Специальность: 05.25.07 - исследования в области проектов и программ

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Васильев Юрий Сергеевич

Научный консультант: доктор технических наук,

действительный член РАЕН,

профессор Гольдштейн Сергей Людвигович

4 ДЕК 2014

Екатеринбург, 2014

\

005556219

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Коротких Сергей Александрович,

доктор технических наук,

действительный член РАЕН,

профессор Смирнов Геннадий Борисович

Защита состоится 19 декабря 2014 г.

в 10:00 на заседании диссертационного совета Д 09.019. PCO ММС 0215 по адресу: 620149, г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, 9а.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке научно-практического центра «Бонум».

Диссертация в виде научного доклада разослана 19 ноября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема развития лазерной технологии в медицине носит системный междисциплинарный характер вследствие сложности объекта и недостатка знаний о составляющих.

Гемангиомы кожных покровов и слизистых составляют около 50% среди прочих опухолей мягких тканей у детей (Буторина A.B., Шафранов В.В. 1986, Michailoudi Е., Charissis G. 2003). Выбор оптимального способа лечения важен не только с медицинской точки зрения, но и как фактор социальной реабилитации больных. Недостаточно изученными остаются вопросы обоснования того или иного вида воздействия при различных вариантах морфологической структуры. Функциональный и эстетический результат лечения зависят от механизма действия используемого метода и от характера заживления тканей после его применения (Юпо-чарева C.B., Данилов С.И., 2002).

Лицо играет важную роль в коммуникативной функции человека, соответственно наличие заметных следов на месте бывшего новообразования может причинять значительный дискомфорт. Поэтому важной задачей при лечении пациентов является не просто избавление от новообразования, но и получение малозаметного следа.

Предложено( большое количество вариантов лечения при врожденных ге-мангиомах:' хирургическое иссечение, склерозирующая терапия, криодеструк-ция, криодеструкция с СВЧ-терапией, лучевая терапия, гормонотерапия, эндо-васкулярная эмболизация, воздействие лазерным излучением (Vlachakis I., Gardikis S. et al., 2006). Однако нет универсального метода лечения при геман-гиомах, в каждом конкретном случае необходимо делать выбор в пользу одного из способов или их комбинации. Несмотря на многообразие вариантов лечения, многие из них самостоятельно при монофакторном воздействии или в комплексе при комбинации нескольких видов воздействий часто не обеспечивают оптимального результата.

Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение новых видов энергетического воздействия в медицину - лазерного излучения, ультразвуковых сверхвысокочастотных электромагнитных полей, низких и высоких температур. В последние годы созданы принципиально новые модели лазерных систем, избирательное действие которых на сосуды основывается не только на спектральных, но и на временных характеристиках импульса.

Анализ литературы свидетельствует о недостаточности системного осмысления и формализации лазерной технологии на сегодня, хотя это может дать новые подходы к выбору метода лечения. Таким образом, очевидна актуальность проектно-программного и системно-интегрированного подходов к поставленной проблеме.

Тема диссертационного исследования скоординирована программами модернизации здравоохранения министерства здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения Свердловской области и НПЦ «Бонум».

Объект исследования - проекты и программы в области лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица (ЛТ КЛД САЛ).

Предмет исследования — развитие лазерной технологии в комбинированном лечении детей с сосудистыми аномалиями лица.

Цель исследования - развитая лазерная технология комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица.

Локальные цели — получение нового знания о предлагаемой лазерной технологии в виде пакета моделей и о направлениях ее развития; практическая реализация полученного знания в условиях НПЦ «Бонум»; проектно-программная структуризация проблемы.

Задачи:

1. Литературно-аналитический обзор с выходом на пакет научных и корпоративных прототипов,

2. Формализованное представление прототипных и предлагаемых лазерных хирургических технологий,

3. Получение, обработка и анализ эмпирических данных о результатах лечения лазером,

4. Выработка рекомендаций по использованию полученных результатов и по созданию проектов и программ развития ЛТ КЛД САЛ.

Научная новизна

1. Создан пакет научных прототипов системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица и ее подсистем, отличающийся трехранговой структурой, на основании которого предложены решения по развитию системы.

2. Создан пакет структурных, алгоритмических, кортежных, онтологических и критериальных моделей системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица, направленный на формализованное описание процесса лечения, дающее научную основу для прогнозирования результатов и развития технологии.

3. Найдены новые технические решения: устройства для лазерной хирургии, способ сочетания Ш-УАв-лазера и водного охлаждения,

4. Предложен пакет проектов и программ дальнейшего развития лазерной технологии

Практическая значимость

1. Для разрешения проблемных ситуаций, возникающих при выборе тактики лечения детей с гемангиомами успешно применен авторский алгоритм выбора метода лечения в зависимости от клинической ситуации.

2. Разработаны практические рекомендации по лазерной технологии лечения детей с гемангиомами.

3. Система комбинированного лечения детей с гемангиомами головы и шеи внедрена в практику работы отделения пластической и реконструктивной

. хирургии НИЦ «Бонум».

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень анализа проблем лазерной технологии в комбинированном лечении детей с сосудистыми аномалиями лица недостаточен. В диссертации литературно-аналитический обзор доведен до пакета научных прототипов.

2. Формализация ЛТ КЛД САЛ по литературным данным неудовлетворительна. Созданный в ходе выполнения диссертационного исследования пакет моделей может служить объяснительно-доказательной и прогностической базой процесса лечения детей с данной патологией.

3. В литературе нет четких данных о выборе конкретного вида лазера в зависимости от параметров сосудистой аномалии. Предложенные решения по устройству для лазерной хирургии, а также по способу сочетания лазера и водного охлаждения позволяют снизить долю выраженной рубцовой деформации после лечения.

4. Недостаточность системного осмысления и форматизации лазерной технологии на сегодня очевидна. Предложенный пакет проектов и программ может быть основой для планирования дальнейших исследований.

Апробация результатов исследования

Материалы исследования доложены на заседаниях ученого совета НПЦ «Бонум» с 2007 по 2014 гг., на двух научных конгрессах (Москва, Алма-Ата, 2012 г.). Основное содержание диссертационного исследования опубликовано в 7 научных работах.

Структура диссертационного исследования приведена на рис. 1

Социальный заказ

Исходная информация

Программа 1. Проблематика ЛТ КЛД САЛ

Проект 1.1 Литературно-аналитический обзор Проект 1.2 Аналоги и прототипы Проект 1.3 Гипотезы о предполагаемых решениях

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2.1 1.2.2 1.3.1 [ 1.3.2

Программа 2. Формализованное описание прототипных и предлагаемых решений

Проект 2.1. Системно-структурные модели Проект 2.2 Алгоритмические модели Проект 2.3 Кор- тежно-иерархические модели Проект 2.4 Факторы Проект 2.5 Структурно-технологические модели

Программа 3. Эмпирические данные

Проект 3.1 Классификация клинических ситуаций Проект 3.2 Работа с лазерами Проект 3.3 Сочетание технологий

Программа 4. Обработка данных и выработка технологических рекомендаций

Проект 4.1 Обработка результатов Проект 4.2 Сопоставление экспериментальных и модельных представлений Проект 4.3 Рекомендации по технологии Проект 4.4 Предлагаемые проекты и программы

Выполненный социальный заказ

Новые знания и решения

Рис. 1 Структура диссертационного исследования

(Подпроехты: 1.1.1 - проблематика сосудистых аномалий; 1.1.2 - описание лазерных хирургических технологий; 1.1.3 - потребности интеграции медицины, лазерной техники, моделирования и системного анализа; 1.2.1 - прототип 0-го ранга с аналогами и критикой; 1.2.2 - прототипы 1-го ранга с аналогами и критикой; 1.3.1 - гипотезы по прототипу 0-го ранга; 1.3.2-гипотезы по прототипам 1-го ранга).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ПРОГРАММА 1. ПРОБЛЕМАТИКА ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОСУДИСТЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЛИЦА

Глава представлена 3-мя проектами. Проект 1.1 Литературно-аналитический обзор Подпроект 1.1.1 Проблематика сосудистых аномалий Гемангиомы кожных покровов и слизистых составляют около 50% среди прочих опухолей мягких тканей у детей (Буторина A.B., Шафранов В.В. 1986, Michailoudi Е., Charissis G. 2003). Выбор оптимального способа лечения важен не только с медицинской точки зрения, но и как фактор социальной реабилитации больных. Предложено большое количество вариантов лечения при врожденных гемангиомах: хирургическое иссечение, склерозирующая терапия, криодеструкция, криодеструкция с СВЧ-терапией, лучевая терапия, гормонотерапия, эндоваскулярная эмболизация, воздействие лазерным излучением (Vlachakis I., Gardikis S. et al., 2006). Однако универсального метода нет, в каждом конкретном случае необходимо делать выбор в пользу одного из способов или их комбинации.

Лицо играет важную роль в коммуникативной функции человека, соответственно наличие заметных следов на месте бывшего новообразования может причинять значительный дискомфорт. Поэтому важной задачей при лечении пациентов является не просто избавление от новообразования, но и получение малозаметного следа.

Подпроект 1.1.2 Лазерные хирургические технологии За последнее время произошли колоссальные изменения в области технологии современных медицинских лазеров, их применения в клинических и экспериментальных условиях. Стремительно расширился диапазон использования лазеров в дерматологической практике. Научные исследования помогли осмыс-

лить клиническую и гистологическую реакции кожи на воздействие лазерного излучения. Это позволило дерматологам расширить области применения лазеров в лечебных целях и улучшить клинические результаты. Лечение лазером в настоящее время является методом выбора в тех ситуациях, которые 30 лет назад считались некурабельными. Однако методология и технологии работы с применением лазера разработаны недостаточно.

Подпроект 1.1.3 О потребности интеграции медицины, лазерной техники, моделирования и системного анализа.

Проблема комплексной реабилитации больных с сосудистыми аномалиями до настоящего времени не теряет актуальности. Это связано, в том числе, с отсутствием однозначной тактики ведения данных пациентов, системного обобщения и решения проблемы комбинированного лечения больных. В литературе нами не найдено ни одного источника, в котором бы были в значительной степени обобщены и систематизированы подходы к ведению больных с сосудистыми аномалиями, выполнено моделирование этих технологий, проведен системный анализ проблематики.

Проект 1.2 Аналоги и прототипы лазерной системы комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица

В качестве аналогов отобраны системы из следующих источников:

1. МЭС (Стандарт медицинской помощи больным с гемангиомой, лимфангномой, доброкачественным новообразованием соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи, доброкачественным новообразованием других уточненных эндокринных желез)// Приказ приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 г. № 550,

2. 1. Vlachakis, S. Gardflcis, Е. Michailoudi, G. Charissis: Treatment of hemangiomas in children using a Nd:YAG laser in conjunction with ice cooling of the epidermis: techniques and results //BMC Pediatr. 2003; 3: 2,

3. Соловьева H. H. Возможности СВЧ-деструхции в лечении больных детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации //дисс. на соискание уч. степени к. м. п./ М., 2006,

4. Досмухамедова Л.В. Высокоэнергигические лазеры в лечении поверхностных ге-мангиом у детей //дисс. на соискание уч. степени к. м. н./ Ташкент, 2003,

5. Абушкин И. А. и соавт. Способ лечения гемангиом// Патент № 2290228,

6. Фокин В.П. и соавт.Способ лечения обширных гемангиом// Патент Ni 2264199,

7. A.A. Жданов. О методе автономного адаптивного управления [Электронный ресурс] // URL: http:// www.keldysh.ru/ ages/BioCyber/RT/Zhdanov/ Zhdanov, htm

При сравнении аналогов рассматривали содержание и организацию деятельности основных подсистем. По результатам сравнения за основу прототипа 0-го ранга решено принять аналог 2 (табл. 1).

Характеристики остальных аналогов близки, их использовали в качестве компилятивных прототипов 1-го ранга, при этом, в частности, в подсистеме 1 не учтены особенности отбора и подготовки больных для применения лазерного излучения; в подсистеме 4 нет подробного описания технологии лазерного воздействия на гемангиому, применительно к используемым в работе видам ла-

зера; в подсистеме 5 нет реабилитации.

Таблица 1

_Пакет научных прототипов__

Ранг прототипа Наименование прототипа Источники информации Кротика

1 2 3 4

0 Система лазерной технологии [2,8] Системно- структурная неполнота

1 1. Подсистема входа (подготовки больных и информации о них) [3]

2. Подсистема управления нормативами (медицинскими условиями) [1] Нет адаптации к специфике

3. Подсистема реализации (исполнители + инструменты) [9,10]

4. Подсистема технологии лечения Г4.5]

5. Подсистема выхода (вылеченных больных, новых идей, знаний, предложений, решений) [6]

7. Подсистема адаптации к специфике m

8. Г.Н. Калянов Теория и практика реорганюации бизнес-процессов, -М.: Синтег, 2000,-212 с.

9. Руководство по эксплуатации лазера Fidelis SP.

10. Руководство по эксплуатации лазера УЛХК-01-Компакт.

Проект 1.3 Гипотезы о предполагаемых решениях Подпроект 1.4.1 Гипотеза 0-го ранга: лазерную систему комбинированного лечения детей целесообразно развить за счет введения подсистемы адаптации к специфике задачи и модернизации 3-х подсистем.

Подпроект 1.4.2 Гипотезы 1-го ранга:

- усовершенствование подсистемы входа (подготовки больных и информации о них) целесообразно за счет, во-первых введения блока классификации клинических ситуаций для отбора пациентов, во-вторых - рекомендаций по отбору пациентов для конкретного вида лазера после проведения сравнительного их исследования,

- усовершенствование подсистемы технологии лечения целесообразно за счет введения блока структурно-технологических моделей функционирования операционной,

- усовершенствование подсистемы выхода целесообразно за счет введения блока генерирования задачника дальнейших НИОКР.

ПРОГРАММА 2. ФОРМАЛИЗОВАННОЕ ОПИСАНИЕ ПРОТО-ТИПНЫХ И ПРЕДЛАГАЕМЫХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОСУДИСТЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЛИЦА

Программа представлена 5-ю проектами.

Проект 2.1 Системно-структурные модели ЛТ КЛД САЛ.

Системно-структурная модель технологии по компилятивному прототипу (с учетом ЗАОТ-формализма) и предлагаемому решению приведена на рис. 2:

Рис. 2 Системно-структурная модель СЛТ по компилятивному прототипу [2,8] и предлагаемому решению (штриховка, уголки, толстая стрелка). Подсистемы: 1 - входа, т.е. подготовки больных и информации о них, 2 - управления, 3 - реализации (исполнители и инструменты), 4 - технологии лечения, 5 - выхода, 7 - адаптации к специфике задачи, 6,8 -интерфейсов.

Предлагаемое решение состоит во введении подсистемы 7 и в модернизации подсистем 1, 4, 5.

Как пример, на рис. 3 представлена системно-структурная модель подсистемы 7 - адаптации к специфике:

Рис. 3 Структурно-системная модель подсистемы адаптации по прототипу [7] и предлагаемому решению (блоки: 7.1 - формирования и распознавания образов, 7.2 - фиксации образа в базе знаний, 7.3 - оценки полезности элементов знаний, 7.4 - применения полезных знаний для адаптации, 7.5, 7.7 - интерфейсов, 7.6 - интеллектуальной подсказки).

Рис. 4 Алгоритмическая модель функционирования системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица.

Проект 2.2 Алгоритмические модели ЛТ КЛД САЛ

Алгоритмическая модель функционирования системы (см. рис. 2) приведена на рис. 4. Она отражает работу пяти параллельных ветвей и одной обратной связи. Обозначение блоков соответствует рис. 2.

Функционирование осуществляет лицо, принимающее решения (ЛПР), при поддержке медицинских информационных систем соответствующего назначения. В качестве ЛПР выступают руководитель, хирург, анестезиолог, педиатр, работники регистратуры.

Алгоритмические модели созданы для всех подсистем.

Проект 2.3 Кортежно-иерархические и онтологические модели

ЛТ КЛД САЛ

Для интегральной оценки (I) деятельности врача и выявления причинно-следственных связей предложен кортежный формализм вида: I = Дх^ х2, ... х5), где ^ - факторы. Полагаем, что интегральный критерий (I) имеет вид:

I = <1ь Ь; (!)

где: I, - качество результата, Ь - качество процесса.

При этом:

1м = <111,112,1.3: (2)

где эффекты: 1,1 - медицинский, 112 - социальный, 1ц - экономический;

1ц = <1111, 12,1пз, Кц>, (3)

где: сохранение функций: 1ш - зрительной, 1и2 - дыхательной, 1ц3 - приема пищи и

т.п.;

= <1121, 1122, 1123, 1124, 1125. 1126; Я12>, (4)

где удовлетворенность: 1ш - общества, 1ш - пациента, - семьи пациента, 1124 -менеджера, !пб - чиновника МЗСО РФ;.

1п= <1п1,1)32.1|зз; Кп>, (5)

где: 1,31 - для медицинского учреждения, 1132 - для пациента, 1133 - для социума.

Для оценки качества процесса использована модель:

12= <121, Ьг. Ггз; (6)

где: 121-технологичность, затратность, - своевременность.

Графический вариант кортежного формализма (рис. 5) более нагляден:

Уровни

I

О

Рис. 5 Интегральный критерий качества лазерной технологии и его составляющие

Проект 2.4 Факторы

Структуру фактора Xi (статус ребенка) представили двойкой:

х, =<Xii,Xi2;R3>, (7)

где: хц - общее состояние пациента, Х|2 - изменение свойства/качества

сосудистого образования,

ахи в виде: хц = <Xui, хц2; Из1>, (В)

где: хш, хцг- состояние здоровья до и после лечения.

При этом

if х 112/х in > 1 than xi=I elsex, [0; 0,9]; (9)

x 12 = <Xl2J, X)22, X]23, X)24, Х125, X126! Rj2>. (Ю)

где изменение характеристик сосудистого образования: Xj2i - Д объема, Х122 -

Д площади, xi23 - Д периметра, Х124 - Д цвета, Х125 - Д стадии развития, Х126 - Д температуры,

А х 12 = |х 12 И - X 12 1, (И)

где: индексы состояния: и - исходное, к - конечное.

Фактор Х2 - механизм управления лазерной технологией (нормативы деятельности до 01.01.14 г.) представили в виде:

X2 = <X21,X22, ...;R4>, (12)

где: Х21 - международные нормы - рекомендации ВОЗ, Х22 - нормы РФ: x22i - МЭС (Стандарт медицинской помощи больным с гемангиомой, лимфангиомой, доброкачественным новообразованием соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи, доброкачественным новообразованием других уточненных эндокринных желез); Х222 - медицинская технология «Лечение сосудистых поражений кожи селективным лазерным излучением»; Х2з - нормы МЗ СО - МЭС № 56359; х24 - НПЦ «Бонум» - проект МЭС по лечению ге-мангиом лазером; X25 - инструкции для приборов: Х251 - руководство оператора Fidelis, Х252 -инструкция по эксплуатации установки лазерной для хирургии и косметологии УЛХК-01-Компакт, Х253— руководство по эксплуатации устройства охлаждения.

Фактор Хэ - исполнители и инструменты Фактор Х4 - показатель технологии:

Х4 = <X4i, Х42, X43; RfiP> (13)

где качество: х^ - диагностики, Х42 - лечения, X43 - реабилитации.

Х41, Х43 = const., (14)

Х42= < Х421, Х422, Х423, Х424, Х425! R61>, О5)

где качество: Х421 - премедикации, X422 - анестезии, Х423- лазерной хирургии, Х424- «нелазерных» технологий, Х425 - наблюдения после наркоза

При Х421, Х422, Х424, ХД25= COnSt, (1 6)

рассмотрели подробнее качество лазерной хирургии:

Х423 = < Х4231, Х4232» Х4233>' ^611 >, (17)

где: качество: X4231- хирургического лазера, Х4233- квалификация хирурга, Х4233- алгоритмов применения хирургического лазера.

Х4231 = < Х423М) Х42Э12; Rilll1*! О Ю

где: Х423П- достаточность выбора диапазона волн, Х42312-техническая надежность;

Х4232 = < Х42321, Х42322, X42323; Reu^, (19)

где: X4232I - общая квалификация, Х42322- узкая специализация, Х42323- стаж (количество прооперированных больных);

X4233=<X42331,X42332;R.6113>, (20)

где: У42331 - полнота списха, У42332 - качество выбора. Фактор Xj- новые идеи, знания, решения.

Отметим, что во всех моделях (1) - (21) Rxxx - матрицы связи (смежности или инцидентности)

Проект 2.5 Структурно-технологические модели JIT КЛД CAJI Более полное представление о лазерной технологии призваны дать созданные нами структурно-технологические модели (рис. 6-8).

Рис. 6 Структурно-технологическая модель лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица

(и- Поток: а, Ь, с, с1 - ребенок - пациент с гемангиомой, Ь' - направление на операцию, с' - направление на операцию, история болезни, с!' - направление на операцию, история болезни, расписанная анестезиологом премедикация; е - то же + поставленная премедика-ция, е' - запись в ИБ о премедикации; Г- ребенок без гемангиомы (часта гемангиомы), нуждающийся в наблюдении анестезиолога; g - ребенок без гемангиомы (части гемангиомы), не нуждающийся более в наблюдении анестезиолога; Ь - выписывающийся ребенок, I - препараты для премедикации,} - информация, заказ от участкового педиатра детского хирурга), к - запрос/ответ хирурга о состоянии пациента, 1 - запрос/ответ педиатра о состоянии ребенка, т- запрос/ответ педиатра, хирурга, анестезиолога о состоянии пациента, п - запрос/ответ педиатра, хирурга, анестезиолога о состоянии пациента, р - отчет о деятельности, б - знания извне, в] - знания изнутри, 5' - знания «наружу»;

□ - Блок: 1 - консультативный кабинет, 2 - приемный покой, 3 - палата хирургического отделения, 4 - реанимационно-анестезиологическое отделение, 5 - операционная;

А - Исполнитель: (1 - педиатр. Х-хирург, А - анестезиолог,

^ пациент, исполнитель, медикаменты, информация,

энергия).

Рис. 7 Структурно-технологическая модель функционирования реанимационно-анестезиологического отделения

(Оп оток: с1 - ребенок - пациент с гемангиомой, <1' - направление на операцию, история болезни, расписанная анестезиологом премедикация, (11 - пациент готовый к транспортировке в операционную, (12 - пациент, транспортируемый в операционную, П - пациент; готовый к транспортировке из операционной, С - пациент; транспортируемый из операционной, ¡1 - премедикация, е' - запись в ИБ о премедикации;

Пблок: 4.1 - функциональная кровать, 4.2 -каталка для транспортировки;

^^Исполнитель: X - хирург, А - анестезиолог, С - сестра-анестезист).

Рис. 8 Структурно-технологическая модель функционирования операционной

Опоток: е - направление на операцию, история болезни, расписанная анестезиологом премедикация, поставленная премедикация, е' - запись в ИБ о премедикации, е1 - подключенный к приборам и зафиксированный пациент; е2 - пациент в медикаментозном сне (общая анестезия), еЗ - пациент с подвергнувшейся воздействию гемангиомой, е4 - пациент с гемангиомой, на которую оказано недостаточное воздействие, е5 - пациент с гемангиомой, на которую оказано достаточное воздействие, Е - энергия, ш- запрос/ответ педиатра, хирурга, анестезиолога о состоянии пациента, в - знания извне, в' - знания «наружу»;

лок: 5.1 - операционный стол, 5.2 - нармззный аппарат (ИВЛ) + медикаменты, 5.3 - блок управления лазером, 5.4 - блок управления охлаждением кожи пациента, 5.5 - манипула лазера, 5.6 - контроль результата и процессов, 5.7 - система знаний (интеллектуальный подсказчик);

Д Исполнитель: X - хирург, А - анестезиолог, С - сестра-анестезист.

Развитие структуры устройства для ЛТ приведено на рис. 9.

Рис. 9 Развитие структуры устройства для лазерной хирургии

(1 - операционный стол, 2 - ИВЛ, 3 - блок управления лазером, 4 - блок управления охлаждением, 5 - манипула лазера, 6 - контроллер за состоянием пациента во время операции, 7 - устройство оценки результата, 8 - система знаний).

Приведенные модели призваны дать основу для совершенствования ЛТ.

ПРОГРАММА 3. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Программа представлена 3-я проектами.

Проект 3.1 Классификация клинических ситуаций при гемангиомах области головы и шеи у новорожденных и детей раннего возраста по степени риска осложнений и нежелательных исходов косметического характера

За период с 2006 по 2014 гг. в исследование были включены 248 детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет. На основании этих данных произведено разделение всех гемангиом, с которыми может встретиться специалист при первичном консультировании, на 5 классов по степени тяжести для выработки алгоритма действий по назначению вида лечения. Это распределение дано в табл. 2:

Таблица 2

Классификация клинических состояний

Класс клинического состояния (КСС):

I II ш IV V

1 2 3 4 5 6

Общие характеристики ККС Отсутствие риска сак нежелательных исходов косметического характера, так и развития осложнений, связанных с угрозой жизни пациента Наличие риска развития нежелательных не ходов косметического характера, отсутствие риска для развития осложнений, связанных с угрозой функциям и жюни пациента Наличие риска нарушения функций при гемангиомах, располагающихся вблизи функционально значимых зон (орбита, носовые ходы, ротовая полость, ушные раковины), отсутствие риска дм развития осложнений, связанных с угрозой жизни пациента Наличие риска прогностически опасных для жизни условий, создаваемых И Г, отсутствие или наличие любой степени риска развили нежелательных ИСХОДОВ косметического характера Наличие высокого риска осложнений, угрожаю оснх жизни пациента, отсутствие или наличие любой степени риска развития нежелательных ИСХОДОВ косметического характера

Критерии Локализация — на незаметных участках области головы, однако не рядом с функционально значимыми зонами (орбита, носовые ходы, ротовая полость, >шкые раковины) (например, волосистая часть голо- ■и) Стадия развития: стадия стабилизации и спонтанной инволюции (ИГ) Возраст ребенка более 6 месяцев Локализация: на открытых участках головы и в области шеи, однако не рядом с функционально значимыми зонами (орбита, носовые ходы, ротовая полость, ушные раковины) Стадия развития: любая Возраст ребенка: любой Размеры: не имеют значения Лоилюацнл: > функционально значимых зонах (орбита, носовые ходы, ротовая полость, ушные раковины) Стадия развития: любая Возраст ребенка: любой Коагу лопатки Изъязвление Компрессия Быстрый рост Феномен обкрадывания Возраст ребенка: любой Кровотечение Некроз Суперинфекция Сероечная недостаточность Обструкция дп Возраст ребенка: любой

Продолжение таблицы 2

2 4 6

Реко- 1. Ди- При стадии стабилизации к Динамическое наблюдение в слу- Динамическое 1. Лечение неот-

мендуе- намиче- спонтанной инволюции - дина- чаях: наблюдение не ложного состоя-

мый ское мическое наблюдение • в стадии самостоятельной ннво- приемлемо ния (крояопоте-

метод наблю- При стадии пролиферации — люцни Лечение: ря, сепсис, СН,

лечения дение лечение: - в стадии стабилизации при усло- Подготовка к лече- обструкции)

]. Медикаментозное лечение вии возраста ребенка более 6 меся- нию, включающая 2. Медикамен-

11. Лечение ппепоано.юлом цев. коррекцию общих тозное лечение

Критерии включения: В стадии пролиферации н • стадии нарушений и/или. ИГ (лечение

а. Расположение кавернозной стабилизации при условии возраста при необходимо- пропр аио ло ло м

или комбинированной геман- ребенка менее 6 месяцев - лечение: сти, местное лече- или КСГ)

гномы а области аек при усло- . Медикаментозное лечение ние 3. Хивувгиче-

вии кровоснабжения иэ угловой 1.1. Лечение тюгтванояо.том Кри- 1. Медикаментоз- скне методики

артерии к ясны терии включения: ное лечение изоли- 3.1. Иссечение

Критерии исключения а. Расположение кавернозной нлн рованно или в Критерии вклю-

а. При наличии противопоказан комбинированной гекакгмомы в комбинации с дру- чения:

ний к лечению пропранололом области век при условии крово- гими методиками а. возможность

со стороны кардиолога или снабжения ю угловой артерии и (РЭО, иссечение) одно м о местного

общего состояния вены Критерии исключения 2. Хивуогическне методики удаления образования с при-

ном) а. При наличии противопоказаний 2.1, И с сече ни у емлемым косме-

Критерии включения: к лечению пропранололом со сто- Критерии включе- тическим ре-

а. Расположение кавернозной роны кардиолога или общего со- ния: зультатом

иди комбинированной геман - стояния а. возможность б. отсутствие

гиомы а области век при усло- 1.2 Лечение КСГ ГПоелнизолоном) одномоментного противопоказа-

вии кровоснабжения из угловой Критерии включения: удаления образо- ний со стороны

артерии и вены при невозмож- а. Расположение кавернозной или вания с приемле- общего состоя-

ности применения Пропраноло- комбинированной тем ангиомы в мым косметиче- ния пациента

ла области век при условии крово- ским результатом Критерии ис-

б. Необходимость быстрого снабжения из угловой артерии и б. отсутствие про- ключения:

воздействия на гемангиоиу для вены прк невозможности примене- тивопоказаний со а Невозмож-

остановки роста при невозмож- ния Пропранолола стороны общего ность одномо-

ности использовать другие б. Необходимость быстрого воз- состояния пациен- ментного удале-

методы действия на гемангиому для оста- та ния с приемле-

Критерии исключения: новки роста при невозможности Критерии исклю- мым эстетиче-

а. Противопоказания со сторо- использовать другие методы чения: ским результа-

ны общего состояния для при- Критерии исключения: а Невозможность том

менения ксг д. Противопоказания со стороны одномоментного б. Некорригиро-

б. Возможность применения общего состояния для применения удаления с прием- ванное общее

других методик лечения КСГ лемым эстетиче- состояние паци-

2. Хии\т>гическис методики: б. Возможность применения дру- ским результатом ента

2.1. Иссечение гих методик лечения б. Некорригнро- 4. Комбиниро-

Критерии включения: 2. Хиоуогические методики: ванное общее со- ванные методи-

В. При ВОЗМОЖНОСТИ OSHQMOMSflW 2.1. Иссечение стояние пациента ки

го удаления с хороемм зстепне- Критерии включения: 3. Комбинирован- 3 РЭО

сюм резу»татсы а. при возможности одномомент- ные методики

б. прнкомбк»фоимыхгсма»сио-мях ного удаления с хорошим эстетическим результатом 4 РЭО В любом случае предпочтение

Критерии жжжчежя: б. при комбинированных и кавер- В любом случае следует отдавать

& при оаершзных и пгвтлярных нозных гемангиомах предпочтение сле- методикам, обес-

гсманпомве Критерии исклочения: дует отдавать мето- печивающим

б. туи бощдпкх рамерах пэвиси- а. при капиллярных гемангиомах б. дикам, обеспечи- наиболее бы-

ом, всзуп»сх хневоомсшюсш при больших размерах гемангиом. вающим наиболее строе избавление

одномомопнвго несена« с при- ведущих к невозможности одно- быстрое избавление от образования

емлоом эстеттесхж результатом моментного иссечения с приемле- от образования или или обеспечи-

22 Частичное иссечение мым эстетическим результатом обеспечиваю щим вающим ликви-

Kpmepw вклочамс 2.2. Частичное иссечение ликвидацию риска дацию риска

а. Комбиюфоаажые геиммош Критерии включения: прогностически прогностически

б. Кавернозные гемангномы, где а. Комбинированные гемангномы опасных для жизни опасных для

вмешательство проводится с б. Кавернозные гемангномы, где >словнй, создавае- хюни условий.

целью постижения симметрии вмешательство проводится с целью мых ИГ, даже если создаваемых ИГ,

(например, в области губ) "Р" достижения симметрии (например, это не обеспечит даже если это не

оставшейся «плюс »-ткани после в области губ) при оставшейся оптимального эсте- обеспечит опти-

предшествующего этапного «плюсяттани после предшест- тического результа- мального эстети-

лечения с ломоцыо одной из вующего этапного лечения с по- та ческого резуль-

консервативных методик для мощью одной из консервативных тата

достижения инволюции. методик для достижения инволю-

В. При больших по размерам ции.

гемангиомах, иссечение кото- В. При больших по размерам ге-

рых на одном этапе невозможно мангиомах, иссечение которых на

в принципе или из-за риска одюм этапе невозможно в прин-

неблагоприятного эстетическо- ципе нлн из-за риска неблагопри-

го результата ятного эстетического результата

Окончание таблицы 2

з

Рекомендуемый метод лечения

Критерии исключения: е. Кавернозные гемангномы, м исключением кавернозных гемаигиом, где ■ «ешггельст»о проводятся с целью достижения симметрии при оставшейся «плюс»-тхани после предшествующего этапного лечения с помощью одной нз консервативных методик для доспгжекив инютюши 6. Капиллярные гемангномы

3. Склеротеоапия Критерии включения:

а. при расположении ггадогноыы на лице с размерами, не гфеаполагаю-шими возможность адномоменгного иссечения с хорошим эстетическим результатом,

б. при кавернозных геманпюмах и тфн комбкдорованных гемдятюмах

в. при скорости потока крови • гематоме, определенном по УЗДГ, не более 20 см/с.

Критерии исключения: а гемангномы в облает вех, крово-снабжаемые из угловой артерии и вены.

6. при скорости потока крови, отделенным на УЗИ баке 20смЪ.

4. Лдзеоокоагуляция Критерии включения:

а. при капиллярных гемангномах

б. при комбинированных геман-гномах для воздействия на поверхностную часть гемаигиом после того, как на более ранних этапах достигнута инволюция подкожной часта гемангномы Критерии исключения:

а. кавернозные гемангномы

б. локализация гемангном на волосистой части головы

в. комбинированные гемангномы пока не обеспечена инволюция подкожной части гемангномы

5. Комбинированные методики Критерии включения:

а. Невозможность проведения лечения с помощью одного из методов как моноф ах торного воздействия в принципе или при условии, что будет достигнут менее эстетически приемлемый результат при применении одного нз методов, по сравнению с бо;ке приемлемым результатом • условиях комбинации методик Критерии исключения: а. Если ио но факторное воздействие способно привести к настолько же оптимальному результату и при не большей длительности лечения.__

Критерии исключения:

а. Кавернозные геыангиомы, за исключением кавернозных гемаигиом, где вмешательство проводится с целью достижения симметрии при оставшейся «плюс»-ткани после предшествующего этапного лечения с помощью одной из консервативных методик для достижения инволюции

б. Капиллярные гемангномы

3. Склсротеоапия Критерии включения:

а. при расположении гемангномы на лице с размерами, не предполагающими возможность одномоментного иссечения с хорошим эстетическим результатом,

б. при кавернозных гемангномах н при комбинированных гемангномах

в. при скорости потока крови в ге-мангиоме, определенном по УЗДГ, не более 20 см/с.

Критерии исключения:

а. гемангномы в облает век, крово-снабжаемые из угловой артерии и вены.

б. при скорости потока крови, определенным на УЗИ более 20 см/с.

4. /1азерокрагУЛЯШЦ Критерии включения;

а. при капиллярных гемангномах

б. при комбинированных гемангномах для воздействия на поверхностную часть гемаигиом после того, как на более ранних этапах достигнут« инволюция подкожной части гемангномы

Критерии исключения:

а. кавернозные гемангномы

б. локализация гемаигиом на волосистой части головы

в. комбинированные гемангномы пока не обеспечена инволюция подкожной части гемангномы

5. Комбинированные методики Критерии включения:

а. Невозможность проведения лечения с помощью одного кз методов как монофакторного воздействия • принципе или при условии, что будет достигнут менее эстетически приемлемый результат при применении одного нэ методов, по сравнению с более приемлемым результатом в условиях комбинации методик Критерии исключения: а. Если монофакторное воздействие способно привести к настолько же оптимальному результату и при не большей длительности лечения.

На основании такого вербального подсказчика специалист, даже не имеющий опыта, сможет выбрать правильную тактику для пациентов с различными вариантами гемангиом, а 1Т-специалист - создать компьютерный вариант подсказчика.

Проект 3.2 Работа с лазерами

Результаты представлены на рис. 10-14.

Девочки; 72%

Мальчики; 28%

Рис. 10 Распределение пациентов по полу

Недоношенные 8%

Рис. 11. Распределение пациентов по степени доношенности

6-12 мес.; 40°/.

Рис. 12 Распределение пациентов по возрасту

Подсчет затруднен из-за

1/2 лиц^?ножестве нности: 4%

Средняя (3-10 см3); 16%

Рис. 13. Распределение сосудистых аномалий по занимаемой площади

Рис. 14. Распределение сосудистых аномалий по локализации

Для уточнения показаний к ЛТ и помощи в выборе определенного вида лазера выполнено сравнительное исследование двух лазерных систем: Ш-У АО-лазера (длина волны - 1064 нм.); КТР-Ш-УАО-лазера (длина волны -532 нм.). Проведен анализ результатов лечения 32 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 18 лет (из них с капиллярными гемангиомами кожи - 16 пациентов, капиллярными ангиодисплазиями -10)

Путем дискретного повышения параметров лазеров достигали тех минимальных значений, которые приводили к изменению окраски обрабатываемой поверхности - появлялось побледнение или появление серого (от светло-серого до темно-серого) оттенка, что служило клинической характеристикой эффективности воздействия.

С использованием подобранных таким образом параметров излучения обрабатывали поверхность сосудистого поражения, предварительно разделен-

Подбородочная область; 5%

Околоушно-жевательная область; 8%

Щечная область; 4%

область; 5% \ Веки; 8% Нос; 10%

За пределами зоны головы и шеи; 12%

Подподбородоч-ная область; 4%

Множественные геманшомы; 4%

Окологлазничная Волосистая часть область; 4% головы; 9%

Височная 5%

ную на две части - для каждой из которых использовали один вид лазера. Оценку производили с помощью аппарата «Мексаметр», используя метод дер-маспектрометрии. Измерения проводили до и после лечения для каждого этапа. Получены следующие выводы:

- для гемангиом с возвышением не более 0,1 см. над поверхностью кожи и для капиллярных ангиодисплазий эффективно применение КТР-Ж-УАО-лазера,

- для гемангиом с возвышением над поверхностью кожи на 0,2 см. и более эффективно применение АО-лазера.

Обнаруженные закономерности реакции сосудистых поражений на различные типы лазерных систем в зависимости от величины возвышения над окружающей кожей позволят в дальнейшем избегать этапа пробной лазерокоагу-ляции и применять, начиная с первого этапа, более эффективную лазерную систему на всю площадь сосудистой аномалии.

Проект 3.3 Сочетание (интеграция) технологий

В ходе выполнения диссертационного исследования выявлена потребность в интеграции следующих технологий: медико-реабилитационной, экспериментально-приборной, системно-моделировочной, информационно-интеллектуальной.

ПРОГРАММА 4. ОБРАБОТКА ДАННЫХ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Программа включает 3 проекта.

Проект 4.1 Обработка результатов

Путем дискретного повышения параметров излучения лазера достигали тех минимальных значений, которые приводили к изменению окраски обрабатываемой поверхности, что служило клинической характеристикой эффективности воздействия. Во время проведения лечения поражение меняло цвет — появлялось побледнение или появление серого (от светло-серого до темно-серого)

оттенка. Впоследствии серый оттенок также сменялся побледнением в течение 2-х недель.

Оценку результата, измеряя индекс эритемы, проводили, исходя из того, какой лазер привел к более значительному изменению индекса (осветлению поражения). Пример приведен в табл. 3:

Таблица 3

Влияние различных видов лазера на сосудистые аномалии

Фамилия пациента, номер истории болезни Диагноз Изменение размеров образования Значения по видам лазера

Ш-УАС-лазер КТР- N(1- УАв- лазер

Бараев 10-1845 10-2234 Гемангиомы (возвышение 0,2 см.) 3,0*2,0 — 3,0*2,0 0,2 — 0,1 - 532 0 -293 0,2

Кирилкж А. Д. 10-1757 10-2852 Гемангиома (возвышение 0,3 см.) 4,5*3,0 — 4,5*3,0 0,3 — 0,1 -867 0 -646 0,3

Волошина 09 - 2276 10-0884 Капиллярная ангиодисплазия 15*10—15*10 0 — 0 -28 -89

Калмыкова А.М. 10-1632 10-1892 Капиллярная гемангиома (возвышение 0,1 см.) 1,5*0,8-1,5*0,8 0,1 — 0,1 -237 -629

Для гемангиом, возвышающихся над окружающей кожей на > 0,2 см., большее снижение значения индекса эритемы обнаружено у пациентов, сосудистые аномалии которых были пролечены Ыс1-УАО-лазером (в среднем снижение индекса на 506 для Ш-УАО против 265 для КТР-Ш-УАО). Напротив, во всех случаях для лечения пациентов с капиллярными ангиодисплазиями, а также для гемангиом с возвышением над окружающей кожей около 0,1 см., более значительное воздействие оказал КТР-Ыё-УАО-лазер (в среднем снижение индекса эритемы на 349 для КТР-Ш-УАО против 132 для КсЗ-УАО). Данные о большей эффективности одного из видов лазеров для определенного вида сосудистых аномалий коррелируют с данными клинического наблюдения степени уменьшения возвышения. Дальнейшее лечение проводили тем лазером, который показал большую эффективность на первом этапе (пробной лазерокоагуляции).

Учитывая частое расположение изучаемых сосудистых аномалий на лице, за критерий принимали эстетический эффект - степень выраженности рубцовой деформации после лечения.

Из рис. 15 видно, что в период до 2006 г. наблюдался сравнительно большой процент пациентов с выраженной рубцовой деформацией после лечения -это период до использования лазеров в нашем центре. После - идет период снижения выраженности рубцов с 2006 по 2009 гг., когда лазер уже начал использоваться, однако, еще большее снижение достигнуто после начала использования комбинации лазера и водного охлаждения.

Проект 4.2 Сопоставление экспериментальных и модельных представлений

Модели (1) -г- (20) выступили навигаторами при организации натурных исследований. В качестве примера модель фактора Хш представили в виде Х124= < Х]24Ь Х|242> Х]243> ••■ Х124п! ^Ш1"»

(21)

где: х24 - цвет сосудистого образования, х241 - яркость, х242 - оттенок, х243 - интенсивность, х244 - глубина, х245 - светлота, х246 - тон, х247 - чистота, х248 - контрастность, Ю21 - матрица связи.

В будущем необходимо экспериментально подтвердить изменение всех

этих характеристик.

Проект 4.3 Рекомендации по технологии

Для выбора тактики лечения рекомендовано пользоваться вышеприведенной таблицей 2 классификации клинических ситуаций.

Для выбора вида лазера в случае назначения ЛТ рекомендовано принимать во внимание степень возвышения сосудистой аномалии над поверхностью кожи. Для гемангиом с возвышением не более 0,1 см. и для капиллярных ан-гиодисплазий эффективно применение KTP-Nd-YAG-лазера, для гемангиом же с возвышением на 0,2 см. и более - Nd-YAG-лазера.

Проект 4.4 Предлагаемые проекты и программы

В рамках программы 1 «Техника» предлагаются проекты - разработка методик: 1.1 - навигации лазера по поверхности гемангиомы, 1.2 - оценки толщины гемангиомы, 1.3 - мониторирования цветовых характеристик гемангиомы до и после ЛТ,

Программа 2 «Тактика» должна включать проекты: 2.1 - сочетания лазерного и терапевтического лечения, 2.2 - оценки эффективности ЛТ (социальной, экономической), 2.3 - построения моделей поведения и управления для ЛТ

Программа 3 «Стратегия» желательна для создания основ теории ЛТ КДЦ

САЛ.

Заключение

В диссертационной работе изложены научно обоснованные интегратив-ные технологические решения проблемы лечения детей с сосудистыми аномалиями лица.

Анализ литературы свидетельствует о значительном внимании к вопросам ведения пациентов с сосудистыми аномалиями лица. При выборе тактики для таких пациентов необходимо учитывать множество факторов, интеграцию лечебных и организационно-управленческих компьютерных технологий. Недостаточная формализация подходов к ведению данной группы пациентов, а также практические потребности определили актуальность данного исследования, цель которо-

го - развитая лазерная технология комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица.

В ходе достижения этой цели получены следующие результаты:

1. Проведен литературно-аналитический обзор, показана актуальность исследования, представлены подходы к лечению пациентов с сосудистыми аномалиями в целом и с применением лазеров, определены аналоги, проведена их оценка, составлен пакет научных прототипов, предложены гипотезы для устранения недостатков;

2. Представлено формализованное описание системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица и ее подсистем в виде пакета системно-структурных, алгоритмических, кортежно-иерархических и структурно-технологических моделей;

3. Получены и математически обработаны эмпирические данные о результатах лечения лазером;

4. Выработаны рекомендации по созданию проектов и программ развития технологии лечения лазером детей с сосудистыми аномалиями лица.

Практический результат исследования — внедрение системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица в деятельность отделения реконструктивной и пластической хирургии НПЦ «Бонум», следствием чего явилось повышение результативности комплексного лечения пациентов.

Полученные результаты позволили сделать следующие выводы.

1. Развитие системы знаний по тематике исследования позволило создать мотодологическую базу (формализованное описание основных технологических процессов при лечении пациентов) для моделирования качества деятельности системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица

2. Полученный пакет моделей системы лазерной технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица и ее подсистем дает

однозначное представление о ее деятельности и может служить основой для эффективного управления комплексным лечением пациентов с различными сосудистыми аномалиями лица.

3. Для повышения эффективности работы с пациентами всех степеней сложности требуются профильные и управленческие решения нового качества, позволяющие наращивать степень интеграции деятельности медицинского учреждения до уровня системной..

Список публикаций по теме диссертационного исследования

1. Диомидов И.А. Эффективность применения лазерного излучения в лечении больных с сосудистыми аномалиями / И.А Диомидов, В.А. Виссарионов // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2013,- № 6. - С. 27 - 29.

2. Диомидов И.А. Эффективность применения Nd-YAG-лазерного излучения при лечении больных с сосудистыми аномалиями / ИА. Диомидов, И.С. Васильев, Ю.С. Васильев // Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2013. - Т. 13, Кг 2. - С. 86 -87.

3. Васильев И.С. Аномалии развития сосудов: терминология, классификация / И.С. Васильев, И.А. Абушкин, И.А Диомидов // Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2013,- Т. 13, № 3.- С. 66 — 68.

4. Диомидов И.А. Обзор существующих методов лечения детей с сосудистыми аномалиями лица и опьтг их лечения / И.А. Диомидов, В.П. Журавлев // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения / МГМСУ. - М., 2012,-С. 104-108.

5. Диомидов И.А. Дифференцированный подход к выбору технологий лечения детей с гемангиомами головы и шеи / И.А Диомидов // Материалы Научно-практической конференции по проблемам пластической хирургии и косметологии,- Алма-Ата. - 2012,- С. 33-37.

6. Диомидов И.А., Гольдштейн C.JI. О формализованном описании лазерногй технологии комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица / Системная интеграция в здравоохранении [Электронный ресурс]: Научный журнал / Научно-практический центр «Бонум»,- Электрон, журнал. - Екатеринбург: НПЦ «Бонум», 2012. -Режим доступа: http://svs-mt.ru/sites/default/files/svs int 131 1 15 2012 O.pdf.

7. Диомидов И.А, Гольдштейн C.JI. Кортежный формализм проблематики комбинированного лечения детей с сосудистыми аномалиями лица / Системная интеграция в здравоохранении [Электронный ресурс]: Научный журнал / Научно-практический центр «Бонум»,- Электрон, журнал. - Екатеринбург: НПЦ «Бонум», 2012. - Режим доступа: http://svs-int.ni/sites/default/files/svs int 145 3 17 2012 O.pdf.

Диомидов Илья Андреевич

РАЗВИТИЕ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОСУДИСТЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЛИЦА

Специальность: 05.25.07 - исследования в области проектов и программ

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Псущисанов печать 18.11.2014г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Отечатано на ризографе в издательском отделении Научно-практического цезпра «Бонум», 620149 г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, д. 9а.