автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогностического моделирования состояния их здоровья по медико-социальным факторам риска

На правах рукописи

СЮ3482ЬЬЬ

ПЯТАЕВА Светлана Анатольевна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ НА ОСНОВЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ИХ ЗДОРОВЬЯ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА

Специальность: 05.13.01 — Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

5 мп т

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003482568

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Меремьянин Леонид Владимирович

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 30 ноября 2009 г. в_12_часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.09 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Автореферат разослан 29 октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Масштабность демографического кризиса, развившегося в нашей стране в последнее десятилетие XX века, обусловлена тем, что он охватил все стороны демографического процесса: рождаемость, смертность, миграцию. Современная демографическая ситуация усилена негативным влиянием социально-экономического кризиса и как следствие снижением уровня жизни значительной части населения и характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким показателем общей смертности, сокращением средней продолжительности жизни трудоспособного населения. В этих условиях состояние репродуктивного здоровья населения продолжает оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем нашей страны (Кулаков В.И., 2002, Фролова О.Г., 2002, 2003). Как свидетельствуют данные официальной статистики, ухудшение показателей воспроизводства населения России происходит на фоне понижения качества здоровья беременных женщин: последние 10 лет более чем в 6 раз выросла анемия беременных, почти в 4 раза - заболевания мочеполовой системы, в 2 раза - болезни системы кровообращения, гестозы - в 1,8 раза (Айламазян Э.К., 2009).

Среди заболеваний, осложняющих течение беременности, железодефи-цитная анемия (ЖДА) занимает лидирующее место. Согласно данным ВОЗ частота ЖДА беременных составляет 80 % (если за критерий ЖДА принимать уровень гемоглобина в крови) или 90 % (если судить по уровню железа в сыворотке крови). Данная патология составляет от 20 % в Москве до 80 % в регионах с низким уровнем жизни. В Российской Федерации ЖДА диагностируется в среднем у 42 % беременных. В развивающихся странах ЖДА беременных встречается от 35 % до 75 % случаев, а в развитых составляет 1820 %. Она сопровождается многочисленными осложнениями течения беременности, родов и послеродового периода, а также неблагоприятно отражается на состоянии здоровья новорожденных (Серов В.Н., 2001).

При ЖДА чаще развиваются осложнения беременности, родов и послеродового периода: токсикоз первой половины (44-48 %), угроза прерывания беременности (15-42 %), гестоз второй половины беременности (40 %); частота фетоплацентарной недостаточности достигает 40 % и более, внутриутробной гипоксии - 35 %; задержка внутриутробного развития плода диагностируется у 30 % беременных; аномалии родовой деятельности отмечаются у 10-15 % рожениц с ЖДА, до 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии, гнойно-септические заболевания регистрируются у 12 % родильниц и у 37 % новорожденных.

Следует отметить, что наряду с медико-биологическими факторами, на состояние здоровья беременных, родильниц и их новорожденных существенное влияние оказывает ряд медико-социальных факторов: образование женщины, уровень ее материального обеспечения, жилищно-бытовые условия,

особенности питания, семейное положение, профессиональные вредности н рабочем месте, режим труда, вредные для здоровья привычки и многое дрз roe.

В этой связи большое значение приобретает разработка оптимальны вариантов управления медицинской помощью беременным с железодефи-цитной анемией. Однако до настоящего времени недостаточно проработай вопросы мониторинга состояния здоровья беременных с ЖДА, не отработан методология непрерывного анализа, оценки и прогнозирования состояния и здоровья с учетом медико-социальных факторов риска.

Отсутствие соответствующей методологии на региональном уровне дл текущего и перспективного планирования соответствующих лечебно-профилактических мероприятий затрудняет решение этой проблемы и определяет актуальность данного исследования.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Целью исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций по рационализации лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогнозирования течения беременности и родов, а также раннего неонатального периода по медико-социальным характеристикам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ современных представлений о медико-социальных факторах риска развития железодефицитной анемии у беременных, родильниц и путей совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования;

разработать программу исследования беременных с железодефицитной анемией с учетом как клинико-лабораторных показателей, так и медико-социальных характеристик данного контингента;

предложить методику формирования и обработки информационной базы для медико-социального мониторинга беременных с железодефицитной анемией;

оценить значимость факторов риска осложнений течения беременности, родов и раннего неонатального периода новорожденных у женщин с железодефицитной анемией;

построить модели индивидуального прогнозирования течения беременности, родов и раннего неонатального периода новорожденных у пациенток с железодефицитной анемией с учетом их медико-социальных характеристик;

сформировать систему рационального управления лечебно-профилактической помощью беременным с железодефицитной анемией на основе результатов расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятности и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного оценивания, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

программа исследования железодефицитной анемии у беременных, отличающаяся учетом наряду с клинико-лабораторными показателями и медико-социальных характеристик данного контингента;

методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга беременных с железодефицитной анемией, позволяющая в едином цикле обрабатывать как количественные, так и качественные характеристики с выделением оптимального множества наиболее значимых показателей для последующего моделирования;

прогностические модели состояния здоровья беременных с железодефицитной анемией, отличающиеся возможностью получения индивидуального прогноза течения беременности, родов и послеродового периода с учетом медико-социальных характеристик женщин;

система рационального управления лечебно-профилактической помощью беременным женщинам с железодефицитной анемией, основанная на результатах расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате настоящего исследования предложена программа и проведено медико-социальное исследование беременных с железодефицитной анемией, позволившее получить медико-социальную характеристику данного контингента и выявить основные факторы риска развития данной патологии.

Разработаны модели, позволяющие по медико-социальным характеристикам осуществить прогнозирование ряда показателей, характеризующих течение беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденного у женщин с железодефицитной анемией.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий, направленные на сохранение и укрепление здоровья беременных, родильниц с ЖДА и их новорожденных.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный план кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава», а также в лечебный процесс ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница J 1» (г. Воронеж) и МУЗ «Родильный дом №2» (г. Воронеж). Это позволило повысить эффективность и качество оказания лечебно-профилактическо помощи беременным с железодефицитной анемией.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: юбилейной научной конференции КГМУ «Университетская наука - взгляд в будущее» (Курск, 2004, 2005), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009), Всероссийских заочных электронных научных конференциях при РАЕ «Медицинские технологии», «Информационные технологии и компьютерные системы для медицины» (Москва, 2009), на научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии № 1 ВГМА им. H.H. Бурденко и кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (2005-2009 гг.), а также на заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1] изучена возможность прогнозирования состояния здоровья беременных и родильниц с ЖДА по их медико-социальным характеристикам; в [2, 3] рассмотрены клинические аспекты железодефицитной анемии у беременных, вопросы лечения; в [4] проанализированы факторы риска, влияющие на развитие ЖДА, н течение беременности, родов, послеродового периода и на состояние здоровья новорожденного; в [5] рассмотрены возможности применения прогностического моделирования для рационализации медицинской помощи беременным с ЖДА; в [6] рассмотрены методы предварительной обработки информаци для моделирования особенностей течения беременности при данной патологии; в [7] проанализированы взаимосвязи медико-социальных характеристик беременных с ЖДА; в [8] исследована медико-социальная характеристика беременных с ЖДА. Личный вклад автора составляет не менее 50%.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 267 наименований, 3 приложе-

ний. Основная часть работы изложена на 152 страницах, содержит 11 рисунков, 19 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные положения, выносимые на защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при железодефицитной анемии у беременных и родильниц. Рассмотрены вопросы распространенности ЖДА, влияния на ее развитие различных факторов риска, как медико-биологических, так и медико-социальных, влияния анемии на течение беременности и родов и неонатального периода, а также методы диагностики, лечения и профилактики данной патологии. Показано, что основными медико-биологическими факторами, приводящими к развитию ЖДА, являются различные кровопотери, неполноценное питание, нарушение процессов всасывания и депонирования железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, нарушение реутилизации железа при кровотечении в замкнутые полости. Критериями железодефицитной анемии у беременных являются: содержание гемоглобина менее 110 г/л, количество эритроцитов - менее 3,5*1012/л, цветной показатель ниже 0,85 и величина гематокрита ниже 0,33, сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л.

Из медико-социальных факторов на развитие ЖДА существенное влияние оказывают такие как: место жительства (в том числе экологическая обстановка в регионе), жилищно-бытовые условия (в том числе близость вредных производств), условия труда (продолжительность дня, профессиональные вредности), особенности питания, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), образование, семейное положение и другие.

Также показано, что профилактические мероприятия требуют комплексного подхода, этапности в их реализациии, учитывая полиморфный характер факторов риска.

С учетом вышеизложенного анализируется возможность использования методов системного анализа и моделирования для рационализации медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогностического моделирования состояния их здоровья по медико-социальным факторам риска.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлена методика медико-социального обследования беременных с железодефицитной анемией, позволяющая учесть их социально-гигиенические характеристики, субъективные оценки течения бс ременности и родов, а также объективные данные клинического и лабораторного обследования.

Данная методика является основой для выявления факторов риска ра; 1 вития железодефицитной анемии и прогнозирования осложнений течения! гестационного процесса у пациенток с данной патологией.

Разработана индивидуальная карта обследования, состоящая из трех i разделов: первый включает вопросы, на которые отвечают сами исследуемые' (самооценка) (80 вопросов); второй - заполняется врачом акушером-гинекологом при анализе обменной карты беременной, истории родов; тре-1 тий - заполняется врачом акушером-гинекологом при анализе истории развития новорожденного.

С использованием системы управления базами данных MS Access раз-1 работана компьютерная база данных, позволяющая в более удобной форме 1 хранить и обрабатывать собранную информацию. Фрагменты разработанного J интерфейса представлены на рис. 1.

Рис. 1. Элементы интерфейса компьютерной базы данных о беременных с железодефицитной анемией.

Учитывая наличие в базе данных как качественных, так и количественных показателей для статистической обработки и моделирования предложено осуществить преобразование информации, содержащей фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду.

Показатели, имеющие два возможных значения (типа «Да», «Нет»), преобразуются соответственно в 1 и 0.

Если показатель может принимать более двух различных лингвистических значений £; (г = 1,/; / > 3), использовалось экспертное оценивание. Перед N экспертами (N>2), ставится вопрос: «Насколько значение £ более значимо, чем (¡' = 2,/)?». Ответы для каждой пары формируются в форме лингвистической переменной

<сообщсние £ . важнее сообщения £ м> (¡ = 2,1).

В качестве термов этой переменной определены следующие:

сильно

существенно ^ | ^

ТТ = ■ несколько немного маю

Для перевода к численному виду, каждому значению терма ставится в соответствие число от 1 до 5.

В результате по каждой паре ., £ (/ = 2,/) формируется N значений переменной / Обобщенное значение вычисляется по формуле

у

Численная оценка каждого исходного значения определяется следующим образом:

>1

С использованием данной методики проведено экспертное оценивание для всех показателей, не имеющих численной оценки.

Показано, что для обработки исходных данных при проведении медико-социального мониторинга беременных с железодефицитной анемией необходимо решить ряд задач, среди которых сравнение анализируемых групп (на основе ^критерия Стьюдента и критерия оценка значимости факторов риска, построение прогностических моделей (на основе уравнений линейной и логистической регрессии).

В третьей главе приводятся результаты исследования факторов риска развития железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста и их влияния на течение беременности и родов.

Для анализа медико-социальных характеристик беременных женщин с железодефицитной анемией для исследования были взяты 793 родильницы от 16 до 44 лет, проживающие в городе Воронеже и районах Воронежской

области, родоразрешеиные в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа в период с 2005 по 2008 гг.

Для достоверности исследования были сформированы две группы: основная и контрольная. В основную группу вошли 407 женщин, с диагностированной на момент родоразрешения железодефицитной анемией различной степени тяжести, родоразрешенных в указанный период. В контрольную группу были включены 386 женщин, родоразрешенных в тот же период, у которых на момент родоразрешения не была диагностирована данная патология.

На основе разработанной программы проведен анализ 130 медико-социальных характеристик родильниц, которые были разбиты на два блока: социально-гигиенические и медико-биологические.

Выявлены основные медико-биологические и социально-гигиенические характеристики данного контингента: преобладают лица в возрасте от 21 до 29 лет (54,8 %), рабочие и служащие (65,2 %) (табл. 1), проживающие в сельской местности (52,1 %), оценивающие свое материальное обеспечение как «среднее» (57,8 %), а жилищно-бытовые условия как «хорошие» (41,3 % лиц), имеющие среднее и средне-специальное образование (60,5 %), состоящие в браке (79,5 %). У 70,1 % беременных рабочий день составил 8 часов и более, 46,9 % отметили производственные вредности, при этом 33,5 % лиц испытывают их воздействие постоянно, у 8,1 % рабочий день был ненормированным. Кроме того 27,3 % беременных проживают вблизи вредных производств. 51,6 % лиц до беременности курили, 24,3 % сохранили вредные привычки во время беременности. Большинство беременных (80,9 % лиц) оценивают свое питание как «полноценное.

Таблица 1

Распределение обследованных женщин в зависимости от общественно-профессиональной группы

Общественно-профессиональная Основная группа Контрольная группа

группа абс. в% абс. в %

Рабочая 130 32,3 40 10,4

Служащая 133 32,9 202 52,3

Студентка 26 6,4 58 15,0

Учащаяся 5 1,2 10 2,6

Безработная 103 25,5 74 19,2

Прочее 7 1,7 2 0,5

Итого 404 100,0 386 100,0

Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): х2раСч = 82,87 > х\абл = 11,07.

Из перенесенных в детстве заболеваний наиболее частыми были респираторные вирусные инфекции (72,2 %), черепно-мозговые травмы (20,9 %). Оперативные вмешательства в этот период отметили 13,2 % лиц.

По возрасту начала менструаций наибольший удельный вес (47,8 % беременных) составляют лица 12-13 лет, по длительности - группа лиц, у которых они продолжаются 3-7 дней (99,0 % лиц), с длительностью цикла 21-35 дней (94,6 % лиц), у 30,5 % лиц менструальные выделения были обильными и сопровождались у 42,0 % общим недомоганием. 9,6 % лиц отмечали юве-шшьные кровотечения.

Преобладают женщины, начавшие половую жизнь в 15-19 лет (79,5 %). У 43, 7 % лиц настоящая беременность была первой, 85,2 % не имели выкидышей. Трое и более родов отмечено у 10,6 % лиц. Интергенеративный период менее 2 лет - у 21,9 % беременных.

Из хронических заболеваний наибольший удельный вес имеют заболевания органов пищеварения (у 30,2 % лиц) и мочеполовой системы (у 29,2 % лиц), из гинекологических заболеваний - воспалительные процессы гениталий (у 42,5 % лиц) и нарушения менструального цикла (19,2%). На момент исследования 33,6 % лиц перенесли различные оперативные вмешательства, у 15,2 % беременных они сопровождались переливанием компонентов крови.

«Ранняя» явка на учет по беременности отмечена у 54,5 %. Уровень гемоглобина при постановке на учет по беременности не превышал 120 г/л у 53,8 % беременных, 61,2 % лиц принимали препараты железа в период беременности.

Токсикоз первой половины беременности наблюдался у 51,6 % женщин. Угроза прерывания беременности (кровянистые выделения в ранние сроки беременности) диагностировалась в 20,1 % случаев, гестоз второй половины - у 39,1 % беременных, хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 64,6 %, хроническая гипоксия плода выявлена у 42,7 % лиц, синдром ЗВУР - в 38,3 % случаев. Признаки внутриутробного инфицирования выявлены у 36,9 % беременных.

В период беременности 74,9 % женщин были госпитализированы, длительность госпитализаций составила 14 дней и более у 42,3 % лиц. У 78,1 % беременных накануне родов отмечена анемия первой степени; у 18,7 % - второй степени, у 3,2 % лиц - третьей.

Срочные роды произошли у 74,4 % лиц, запоздалые - у 9,8 %, преждевременные - у 15,7 % беременных. Осложненные роды наблюдались у 52,6 % беременных, патологические - у 33,6 %, нормальные - у 13,8 % (рис. 1). У 29 % лиц беременность закончилась оперативным родоразрешением.

Частота гнойно-септических осложнений составила 11,5 %.

нормальные осложненные патологические

Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): Х2расч = 159,96 > = 5,99.

Рис. 1. Распределение обследованных женщин в зависимости от патологичности родов

У 80,8 % новорожденных длина тела составляла 50-54 см; вес у 56,5 % ' новорожденных составлял 3000-3999 грамм. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в 88,9 % случаев составила 7-10 баллов. Концентрация гемоглобина в крови новорожденного в 22,6 % случаях составляла менее 180 мг/л.

Диагностирована церебральная ишемия у 84,8 % новорожденных; геморрагическая болезнь новорожденных (геморрагический синдром) - у 4,9 % новорожденных; гипоксически-травматическое поражение ЦНС - у 37,8 %; ВУИ — у 29,7 %; антенатальная гибель плода — у 2,2 %; интранатальная гибель плода - у 0,5 %; недоношенность - у 15,7 %.

Для анализа значимости факторов риска развития железодефицитной анемии использовались результаты сравнения основной и контрольной группы по критерию Стьюдента. Так как ^статистика пропорциональна значимости различия показателей в сравниваемых группах, данная величина была принята в качестве оценки значимости соответствующих факторов риска. Наиболее значимые факторы риска были учтены при прогнозировании ане- I мни и при выборе соответствующих превентивных лечебно- 1 профилактических мероприятий при обращении беременной в женскую консультацию (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки значимости медико-социальных факторов риска развития железодефицитной анемии (фрагмент)

Название медико-социальной характеристики Значение 1> статистики Ранг

Общее недомогание при менструациях 14,317* 1

Материальное обеспечение -13,721* 2

Уровень гемоглобина при первой явке в ЖК -11,190* 3

Число прокладок в сутки 10,913* 4

Заболевания органов мочеполовой системы 10,566* 5

Длительность ночного сна -10,536* 6

Использование внутриматочных контрацептивов 10,468* 7

Близость вредных производств 10,272* 8

Снижение НЬ в предыдущую беременность 9,403* 9

Сохранение вредных привычек при беременности 9,350* 10

Жилищно-бытовые условия -9,152* 11

Образование -8,959* 12

Вредные условия труда 8,655* 13

Оценка питания -8,546* 14

Заболевания ЖКТ 8,341* 15

Кровопотери при операциях 8,239* 16

Курение 8,026* 17

Операции в течение жизни 7,972* 18

Переливания крови при операциях 7,887* 19

Минимальное значение НЬ в предыдущую беременность 7,747* 20

Примечание: символом « » выделены значения С-статистики, характеризующие достоверные различия между группами сравнения при р<0,05.

Проведено также исследование влияния медико-социальных характеристик женщин с железодефицитной анемией на течение их беременности, родов и раннего неонатального периода новорожденного. Так как в соответствии с предложенной методикой все показатели, вошедшие в исследование, представлены в численном виде, для оценки их взаимосвязи использован коэффициент парной корреляции Пирсона, на основе значений которого все анализируемые медико-социальные характеристики проранжированы по степени взаимосвязи с исследуемыми показателями (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь медико-социалышх характеристик беременных с железодефицитной анемией с течением их беременности (фрагмент)

Наименование показателя Гестоз ХФПН ЗВУР

г ранг г ранг г ранг

Возраст -0,0861 19 -0,1091 31 -0,1119 21

Вес 0,1877 4 -0,0401 58 -0,0008 78

Общественно-профессиональная группа 0,0632 33 -0,0895 38 -0,1473 15

Место жительства -0,0657 31 -0,1755 11 -0,1703 11

Материальное обеспечение -0,0978 15 -0,2041 5 -0,1843 8

Жилищно-бытовые условия -0,1108 10 -0,2739 2 -0,2449 3

Близость вредных производств 0,1066 11 0,1394 18 0,0132 69

Длительность проживания вблизи вредных производств 0,0061 71 0,1245 21 0,1576 13

Образование -0,0798 24 -0,2811 1 -0,1810 9

Семейное положение 0,0671 30 -0,0502 54 -0,1415 16

Внутрисемейные отношения до беременности -0,0330 48 -0,2436 3 -0,2028 6

Интерес супруга к беременности 0,0508 38 -0,1480 15 -0,2470 1

Вредные условия труда 0,1378 5 0,0371 59 -0,0971 24

Режим рабочего дня 0,1223 8 0,0552 51 0,1287 19

Курение 0,0058 72 0,1945 7 0,1344 18

Употребление алкоголя 0,0135 61 0,0610 47 0,1767 10

Сохранение вредных привычек при беременности 0,0209 57 0,2109 4 0,2465 2

Оценка питания -0,0153 59 -0,1625 13 -0,2214 4

ЧМТ в детском и подростковом возрасте -0,0036 73 0,0290 61 0,1365 17

Возраст начала менструаций -0,0305 49 0,1024 33 0,0549 41

Тяжесть работы по дому 0,0791 25 0,1804 10 0,1076 22

Использование контрацептивов 0,0365 47 -0,1144 27 -0,0507 43

Использование ВМК 0,1320 6 -0,1182 26 -0,0318 55

Ревматоидный полиартрит 0,1036 13 0,0430 57 0,1478 14

Операции в течение жизни 0,0563 35 0,1489 14 0,0169 66

Кровопотери при операциях -0,0024 75 0,1231 22 0,0364 51

Переливания крови при операциях -0,0259 54 0,1086 32 0,0322 54

Воспалительные процессы гениталий 0,0821 23 0,1423 17 0,1252 20

Эндометриоз 0,0912 18 -0,1208 23 -0,0473 45

Возраст начала половой жизни 0,1950 3 -0,0327 60 -0,0202 60

Лет после последней беременности 0,0128 63 -0,1878 8 -0,0602 37

Уровень гемоглобина при первой явке 0,0637 32 -0,1805 9 -0,1588 12

Осложнения предыдущих родов 0,0822 22 0,1208 24 0,0290 56

Объем кровопотери в предыдущих родах 0,5087 1 -0,0590 49 -0,0854 27

Длительность кормления грудью 0,1216 9 -0,0132 68 -0,0329 53

Примечание: шрифтом выделены значения коэффициентов корреляции, характеризующие достоверные взаимосвязи при р<0,05

В четвертой главе рассматриваются вопросы рационализации лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией. С этой целью разработаны модели для прогнозирования развития железодефицитной анемии, а также течения беременности, родов и раннего нсонатально-го периода, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей с медико-социальными факторами риска.

В качестве основных показателей, характеризующих течения беременности были выбраны следующие: гестоз второй половины беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода. Для характеристики родов использовались такие показатели, как срочность родов, патологичность родов и течение послеродового периода. Течение раннего неонаталыюго периода оценивалось по следующим показателям: оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, уровень гемоглобина при рождении.

На основе метода корреляционных плеяд сформированы оптимальные наборы наиболее значимых медико-социальных характеристик беременных для включения в соответствующие прогностические модели. Модели строились в виде уравнений линейной множественной регрессии. Для прогнозирования показателей, представленных в виде двух значений - наличие или отсутствие заболевания (осложнения), использовалось уравнение логистической регрессии.

В результате проведенных расчетов получены прогностические модели, часть из которых представлена ниже.

Вероятность развития железодефицитной анемии (У):

reg

reg = 1,3640 - 0,5291 *% + 0,2192*% + 0,1056*% - 0,0649*% + + 0,0431 *%- 0,0945*%+ 0,3054*%- 0,0060*%

где % - материальное обеспечение; % - вредные условия труда; Х3 - курение; % - оценка качества питания; % - длительность менструаций; % - использование контрацептивов; % - заболевания мочеполовой системы; % -уровень гемоглобина при первом посещении ЖК. Шкала для оценки: 0 - 0,30 - низкая вероятность ЖДА; 0,31-0,70 - средняя вероятность ЖДА; 0,71 -1,00 - высокая вероятность ЖДА.

Гестоз второй половины беременности (У}):

Y] = 0,9568 - 0,5643**;- 0,0013**2+ 0,0989**«-0,0476**,+ 0,0250**«- 0,0452**«- 0,0003*Х;7+ 0,0193**}« где * i - возраст; Х12 - вес; *« - жилищно-бытовые условия; X¡4- близость вредных производств; *« - вредные условия труда; *« - длительность использования ВМК; *)7 - заболевания ЖКТ; *« - заболевания органов мочеполовой системы.

Шкала для оценки:

до 0,25 - нет гестоза;

0,26 - 0,50 - гестоз легкой степени;

0,51 - 0,75 - гестоз средней степени;

0,76-1,00 - гестоз тяжелой степени.

Осложнения родов (Y5):

Ys = 0,2543 - 0,0603**j;- 0,0455**52- 0,2650**J3 + 0,0706**54- 0,0007**5J + + 0,4259**6+ 0,5222**7+ 0,1398**«

где */ - жилищно-бытовые условия; Х52 - уровень образования; X¡3 - курение; Х54 - число беременностей; X5¡ - воспалительные процессы гениталий; *й - гестоз второй половины беременности; *; - Ph-отрицательная кровь; *« - хроническая гипоксия плода; Шкала для оценки: 0 - 0,30 - нормальные роды; 0,31 - 0,70 - осложненные роды; 0,71 -1,00 - патологические роды. Течение послеродового периода (Y6):

regó

гевб = 0,5019 + 0,1150**«+ 0,2146**«- 0,0245**«+ 0,0109**« + + 0,2084**«+ 0,0057**5«+ 0,1569**67- 0,5443**«

где Х6; - близость вредных производств; Х62 - режим рабочего дня; Х63 -возраст начала менструаций; Хм - длительность использования ВМК; Х65 -операции в течение жизни; Х66 - номер беременности; *7 - гестоз второй половины беременности; - гибель плода. Шкала для оценки:

О - 0,30 - низкая вероятность осложнений послеродового периода; 0,31-0,70 - средняя вероятность осложнений послеродового периода; 0,71 -1,00 - высокая вероятность осложнений послеродового периода. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте (Г7):

У7 = 8,1529 - 0,2150**л+ 0,1780**72- 0,4251**7.?- 0,2222*Х74 + 0,1880**75-

-0Д845*¥7<5-0,0014*%7- 1,8176*^-0,0750*^

где Х71 - жилищно-бытовые условия; Х72 - уровень образования; Хц - длительность воздействия вредных условий; Х74 - курение; Х75 - сохранение вредных привычек во время беременности; Х76 - оценка питания; Х77 - уровень гемоглобина при первой явке; Х7$ - хроническая гипоксия плода; Хп -ЗВУР.

Шкала для оценки:

О - 3 - тяжелая асфиксия;

4 - 6 - умеренная асфиксия;

7 - 10 - без асфиксии.

Проведена оценка разработанных моделей по Б-критерию Фишера, показавшая, что все модели (при р<0,05) адекватны исходным данным.

Разработанные модели могут использоваться для индивидуального прогнозирования вероятности развития железодефицитной анемии, течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода новорожденного у беременных с ЖДА с учетом медико-социальных факторов риска.

Апробация построенных моделей проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 50 беременных с железодефицитной анемией. Результаты апробации показали, что правильный прогноз в среднем по моделям был получен в 84,5 % случаев, что позволило рекомендовать разработанные модели к использованию в практическом здравоохранении.

Показано, что с целью рационализации и совершенствования управления диспансеризацией беременных женщин с ЖДА необходимо, помимо традиционных медицинских характеристик, учитывать их медико-социальные факторы риска, что позволит расширить информационное поле для мониторирования беременных с ЖДА и своевременно оказывать не только лечебную, но и медико-социальную помощь в полном объеме. Для этого предложен алгоритм непрерывного поэтапного наблюдения за беременными женщинами с железодефицитной анемией с учетом их медико-социальных факторов риска (рис. 2).

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведена карта обследования беременной/родильницы, частотная характеристика ответов обследуемых основной и контрольной групп, оценка достоверности различия медико-социальных характеристик женщин основной и контрольной групп.

2-й

этап

3-й этап

4-й

этап

5-й этап

6-й этап

Рис. 2. Алгоритм непрерывного поэтапного наблюдения за беременными

женщинами с железодефицитной анемией и их медико-социальными факторами риска для профилактики осложнений течения беременности.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проанализированы современные представления о медико-социальных факторах риска развития железодефицитной анемии у беременных и родилышц и предложены пути совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования.

2. Разработана программа комплексного исследования беременных с железодефицитной анемией, позволяющая наряду с клшшко-лабораторными показателями, учесть медико-социальные характеристики данного контингента и являющаяся основой для формирования информационной базы с целью реализации медико-социального мониторинга.

3. Предложена методика обработки результатов медико-социального мониторинга, включающая преобразование качественных показателей в численные оценки, оценку значимости факторов риска с использованием параметрических и непараметрических критериев, разработку прогностических моделей.

4. В соответствии с разработанной программой проведено исследование беременных с железодефицитной анемией, позволившее получить медико-социальную характеристику данного контингента и выявить основные факторы риска развития патологии.

5. Сформированы модели для индивидуального прогнозирования развития анемии, течения беременности, родов, послеродового и раннего неона-талыюго периода у женщин с железодефицитной анемией с учетом медико-социальных факторов риска.

6. Предложена система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья беременных женщин с ЖДА с целью профилактики осложнений течения беременности с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик, позволяющая рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией беременных с ЖДА.

7. Проведена клиническая апробация разработанного алгоритма ведения беременных с высоким риском развития железодефицитной анемии, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в практическом здравоохранении.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Прогнозирование состояния здоровья беременных и родильниц по их медико-социальным характеристикам / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, Н.Б. Костюкова, С.А. Пятаева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: жури, практической и теоретической биологии и медицины. -2009. - Т.8, №3. - С. 600-602.

Статьи и материалы конференций

2. Коротких И.Н. Применение гинотардиферона в лечении железоде-фицитной анемии у беременных / И.Н. Коротких, Л.И. Садова, С.А. Пятаева // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. - Томск, 2004. - Т.1. - С. 47-48.

3. Применение препарата Сорбифер дурулекс в лечении железодефи-цитной анемии у беременных / И.Н. Коротких, Л.И. Садова, С.А. Пятаева, А.Н. Савина // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр. -Воронеж, 2006.-С. 9-10.

4. Клименко Г.Я. Железодефицитная анемия: особенности течения беременности и родов / Г.Я. Клименко, С.А. Пятаева // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал - Воронеж, 2008. - Т.11, №2.-С. 178-186.

5. Использование классификационно-прогностического моделирования в медико-биологических исследованиях / М.С. Аксенова, E.H. Бугакова, Е.Ю. Капустина, С.А, Пятаева // Прикладные задачи моделирования и оптимизации: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 87-92.

6. Амиросов Д.Э. Методы предварительной обработки данных для моделирования в медицинских системах / Д.Э. Амиросов, A.B. Борисов, С.А. Пятаева // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: тр. Всерос. конф., 17-18 марта 2009. - Воронеж, 2009. - С. 227-229.

7. Пятаева С.А. Взаимосвязи медико-социальных характеристик беременных с железодефицитной анемией / С.А. Пятаева, Г.Я. Клименко // Медицинские технологии: всероссийская заочная электронная научная конференция при РАЕ. http://www.econf.rae.ru/conference/46.

8. Пятаева С.А. Медико-социальная характеристика беременных железодефицитной анемией / С.А. Пятаева, Г.Я. Клименко // Информационные технологии и компьютерные системы для медицины: всероссийская заочная электронная научная конференция при РАЕ. http://www.econf.rae.ru/conference/28.

Подписано в печать 27.10.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура «Times New Roman». Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,17. Тираж 100. Заказ 147.

Цифровая типография «Скоропечатня» 394000, Воронеж, пер. Солдатский 18, тел.:616-228.

Условные сокращения.

Термины и определения.

а

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

И РОДИЛЬНИЦ. 24

1.1. Современные представления о медико-социальных факторах риска / развития железодефицитной анемии у беременных и родильниц. 24

1.2. Использование системного анализа и прогностического моделирования для рационализации лечебно-профилактических мероприятий. 56

1.3. Цель и задачи исследования.•. 64

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

РАЗВИТИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. 66

2.1. Методика проведения медико-социального исследования -беременных с железодефицитной анемией. 66

I 1

2.2. Формирование информационной базы для исследования беременных с железодефицитной анемией. 75

2.3. Методика исследования факторов риска и построения прогностических моделей развития заболевания, осложнений течения беременности и родов. 87

Выводы второй главы.'. 92 г !

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ВЛИЯНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. 94

3.1. Медико-социальная характеристика беременных с железодефицитной анемией. 94

3.2. Анализ значимости факторов риска развития железодефицитной анемии. 117

3.3. Исследование влияния медико-социальных характеристик беременных с железодефицитной анемией на течение беременности, родов и ранний неонатальный период . 122

Выводы третьей главы. 140

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ НА ОСНОВЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ. :.,. 141

4.1. Разработка моделей прогнозирования по медико-социальным факторам риска осложнений течения беременности, родов и раннего неонатального периода у пациенток с железодефицитной анемией.141

4.2. Рационализация медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на индивидуальном уровне. 150

Выводы четвертой главы. 155

Заключение. 156 г

Литература. 158

Приложение 1.'. 188

Приложение 2. 195

Приложение 3. 208

УСЛОВНЕЕ СОКРАЩЕНИЯ

НЬ/ЕЮВ - Гемоглобин т/ньт - Гематокрит мен - Среднее содержание гемоглобина в эритроците мене - Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСУ - Средний объем эритроцитов

БШС - Эритроциты

RDW - Показатель анизоцитоза

ВГМА - Воронежская государственная медицинская академия вмк - Внутриматочный контрацептив воз - Всемирная организация здравоохранения воз - Всероссийская организация здравоохранения

ВПР - Врожденный порок развития плода

ВУИ - Внутриутробные инфекции новорожденных

ГБН . - Гемолитическая болезнь новорожденного гж - Гемовое железо д1,да,дз - Группы динамического наблюдения беременных две - Диссеминированное сосудистое свертывание

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота 1 ' жд - Железодефицит

ЖДА - Железодефицитная анемия жкт - Желудочно-кишечный тракт

ЗВРП - Задержка внутриутробного развития плода зппп - Заболевания передающиеся половым путем ивл - Искусственная вентиляция легких

ИПМО - Институт последипломного медицинского образования

ИР - Индекс резистентности

КТГ - Кардиотокография

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РФ - Министерство здравоохранения и Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра

МС - Материнская смертность

МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения

НЖ - Негемовое железо

ОАГА - Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОЖСС - Общая железосвязывающая способность сыворотки

ООН - Организация объединенных наций

ОСА - Отягощенный соматический анамнез

ПИ - Пульсационный индекс

ПС - Перинатальная смертность

РЗ - Репродуктивное здоровье

РФ - Российская Федерация

СЖ - Сывороточное железо

СПИД - Синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ - Ультразвуковое исследование 1

ФПН - Фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - Центральная нервная система

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ*

Внутриутробная гипоксия плода — самое частое осложнение внутриутробного развития плода, формирующееся при осложненном течении беременности, родов, обусловленное морфофункциональными изменениями в плаценте и, как следствие, нарушение ее дыхательной и транспортной функций. Приводит к развитию универсальной компенсаторно-защитной реакции плода, направленной на сохранение жизненно важных органов и систем. Различают острую, подострую и хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) — развитие воспалительного процесса в одном или нескольких органах плода (ребенка), связанное с перинатальным заражением инфекционным агентом, приводящее к неблагоприятным перинатальным исходам, возбудителем которого являются бактерии, грибковая флора, многочисленные вирусы, простейшие.

Вторичная профилактика (secondary prevention) - это совокупность мер, направленных на предупреждение заболеваний. Вторичная профилактика может быть массовой (например, компания по иммунизации, массовые медицинские обследования) и индивидуальной (определение предрасположенности к каким-либо заболеваниям).

Вход в систему — любые материальные, энергетические, информационные или другие потоки (входные данные), пересекающие границы системы. Они идут из внешней среды, которая с помощью этих входных данных влияет на состояние системы. ,

Выход системы - конечный продукт деятельности системы, который проявляется в виде преобразованных входных данных. Выходные данные влияют на внешнюю среду, а через нее — и на функционирование самой системы. ! I

• 1. Глоссарий «Качество медицинской помощи». Россия-США. М., 1999. — 107 с.

• 2. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Уч. пособие. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. Изд-во «Вектор». Ижевск, 1997.-169 с. ;

Гестоз второй половины беременности - осложнение (не заболевание), возникающее у беременных женщин после двадцатинедельного срока гестации, а также в родах, сохраняющееся в первые 2-3 суток послеродового периода. Характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, а также глубокими расстройствами сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и I микроциркуляции, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), нарушением функции печени, почек, легких. I

Госпитализация (admission) - это обычно начало стационарной помощи, хотя такое понятие используется и при поступлении в дневной стационар.

Диагностика (diagnostics) — процесс выявления симптомов, синдромов и заболевания путем проведения обследования пациента.

Диспансерный метод — совокупность методов и форм работы органов и учреждений здравоохранения, синтезирующая лечебные и профилактические мероприятия динамического врачебного наблюдения за здоровыми и больными людьми с целью сохранения здоровья и профилактики заболеваний различных контингентов населения.

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — медицинская практика или проведение медицинских вмешательств, которое руководствуется или основывается на строгих научных результатах, поддерживающих или опровергающих применение, тех или иных медицинских вмешательств. Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения.

Железодефицит (ЖД) - одна из самых распространенных патологий (по данным ВОЗ) во всем мире. Имеет несколько стадий: первая (предла-тентный ЖД) - характеризуется истощением запасов железа в депо, но достаточным его поступлением для гемопоэза, вторая (латентный ЖД) - характеризуется полным истощением запасов железа в депо и задержкой синтеза гема, уровень гемоглобина еще находится в пределах нормативных значений, третья (манифестная) - железодефицитная анемия (ЖДА). i i

Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором име ются гематологические, биохимические и клинические проявления недостаточности железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникает гипохромия и анизопойкило-цитоз эритроцитов, трофические расстройства в тканях.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) — синдром хронической фетоплацентарной недостаточности. Клиническим проявлением ЗВУР плода является уменьшение размеров живота беременной (окружности живота, высоты стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению со стандартными показателями или отсутствие их увеличения в течение 2-3 недель дает основание предполагать наличие

ЗВУР. По УЗИ достоверным признаком ЗВУР является несоответствие (на 2 i недели и более) величины битариетального размера головки плода гестаци-онному сроку, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и животика. Различают три степени синдрома ЗВУР: при первой — отставание до 2 недель, при второй — в пределах 2-4 недель, при третьей — более 4 недель.

Исследования в области здоровья и здравоохранения (health survey) — программа изучения населения или отдельных групп населения, целью, которой является определение и оценка проблем здоровья или выявление заболеваний, требующих принятия профилактических и оздоровительных мер.

Качество медицинской помощи (quality of medical care) — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и техники.

Критерий, критерии (criterion, criteria, греч. kriterion — средство для суждения) — признак или правило, на основании которого производится оценка, определение или классификация чего-либо, иногда может выступать в виде стандарта для оценки и степени достижения цели.

Лечение (treatment) - процесс, разработанный с целью добиться желаемого состояния здоровья для пациента - используются различные медицинские технологии ,

Медико-социальная помощь (МСП) — помощь, направленная на решение социальных, материально-бытовых, медицинских, психологических и др. проблем граждан, которые социально незащищены (хронически больные, инвалиды, пенсионеры, одинокие, престарелые и др.), осуществляемая органами здравоохранения совместно с органами и службами социальной защиты населения, службами милосердия, организациями Красного Креста, благотворительными и религиозными организациями. Основными элементами МСП являются: экспертиза временной утраты трудоспособности; медико-социальна экспертиза; обеспечение техническими средствами, облегчающими жизнь инвалидов, престарелых, больных (средствами передвижения, протезно-ортопедическими изделиями, средствами обучения, коммуникации, техническими приспособлениями на рабочих местах и др.); бесплатное обесj печение лекарствами инвалидов, престарелых, детей с физическими и умственными недостатками, многодетных семей; рациональное трудоустройство беременных, лиц с хроническими заболеваниями и последствиями травм; профессиональная реабилитация и обеспечение занятости инвалидов; создание кабинетов геронтологии и гериатрии при амбулаторно-поликлинических j учреждениях; организация стационарных отделений медико-социальной помощи на базе больниц; обеспечение стационарными интернатами, учрежде1 ниями престарелых, инвалидов, детей с физическими и умственными недостатками; организация отделений социальной помощи одиноким и престарелым; содействие социальной адаптации маргинальных групп населения (бомжи, лица из мест заключения, подростки с асоциальным поведением и др.); правовая помощь беременным, детям, инвалидам и пенсионерам; благотворительная помощь социально незащищенным группам населения.

Медицинская помощь (health care) — деятельность (в России), направ1 ленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на то право в соответствии с действующим законодательством. Медицинская помощь включает в себя определенную совокупность медицинских услуг. В США «health саге» определяет всю деятельность по улучшению и укреплению здоровья, которая может быть оказана и не медицинским работником.

Моделирование (modeling) '— исследовательский процесс построения и реализации модели, основанный: на эмпирических доказательствах или на теоретических разработках, имеющий определенный временной интервал (кратко-, средне-или долгосрочной).

Модель (model) — теоретическая структура, которая отображает взаимоотношения между различными структурными элементами или процессами с одним или более результатами.; В общем виде, это условный образ исследуемого объекта (процесса, явления, системы). Различают модели статические и динамические, простые и сложные, математические, концептуальные, логические, графические, физические, прогностические и другие. Точность модели определяется степенью приближения (сходства) условного образа и реального.

Мониторинг (monitoring) — целенаправленная деятельность, включающая перманентное наблюдение, анализ, оценку и прогноз состояния объекта (процесса, явления, системы). Другое определение: это аналитическая система слежения.

Невынашивание беременности (НЕ) — полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродукI тивной системы, самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель - самопроизвольный аборт (выкидыш), от 28 недель до 37 недель - преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам.^

Неотложная помощь (emergency call service) — краткосрочная оперативная медицинская помощь, оказываемая по жизненным показаниям.

Охрана здоровья (health protection) — система государственных и общественных мер, направленных на пропаганду здоровья, профилактику забо1 леваний, реабилитацию и на деятельность по поддержанию и укреплению здоровья. Охрана здоровья подразумевает существование комплексного подхода по укреплению здоровья, для чего объединяются усилия всех министерств и ведомств. В целом под охраной здоровья можно понимать обеспечение условий для нормального физического и психического функционироI вания человека как индивидуально, так и в составе группы. (В США функции I охраны и укрепления здоровья относятся к системе общественного здравоохранения).

Первичная медико-санитарная помощь — помощь, которая включает санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, в том числе профилактику; обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию; снабI жение достаточным количеством; чистой питьевой воды; проведение основных санитарно-эпидемиологических мероприятий; охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; вакцинация против основных инфекционных болезней, вакцинация против острых инфекционных болезней; лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами.

Первичная профилактика, (primary prevention) - это совокупность I мер, направленных на развитие условий, способствующих здоровью и предупреждению негативного воздействия факторов на здоровье. Первичная профилактика, преимущественно социальная, может стать массовой (например, борьба за чистоту атмосферного воздуха в городах) и индивидуальной (пове1 денческой). :

Поликлиника (polyclinic) — это амбулаторное учреждение (в России), в i котором медицинская помощь оказывается по многим медицинским специальI ностям.

Преемственность и непрерывность (continuity) — понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень соблюдения координации между практикующими специалистами, организациями, а также на протяжении во времени медицинской помощи пациенту (медицинского вмешательства) Иначе говоря, это обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оздоровления пациентов.

Программа (program) - определенный объем работы для выполнения, заранее разработанный план или процедура по ведению деятельности.

Профилактика (prevention) — комплекс целевых действий, направленных на снижение вероятности возникновения заболеваний или несчастных случаев, либо последствий, связанных с подобными ситуациями.

Реабилитация (rehabilitation) — процесс, направленный на восстановление или улучшение функционального состояния пациента.

Реформа (reform) — целенаправленный, динамичный и устойчивый процесс, который приводит к структурным изменениям и нацелен на получение желаемого результата

Санитарное просвещение (health education) — это совокупность познаний индивидуума, группы или общества, которые влияют на убеждения, взгляды и поведение по отношению к здоровью, а также на процессы и мероприятия, приводящие к изменениям, которых требуют интересы здоровья. В более узком смысле это совокупность средств и методов индивидуального и массового воздействия на население и пациентов, направленного на повышение уровня их знаний, информированности и навыков относительно здорового образа жизни, сохранения и укрепления здоровья

Связи системы — взаимодействия как между элементами системы I внутрисистемные связи), так и с внешней средой (внесистемные связи).

Система (system) - упорядоченная совокупность взаимодействующих элементов (объектов, процессов, явлений, подсистем) с установленными между ними отношениями, которые путем совместной деятельности стараются достичь цели системы. Также, это ряд организаций или видов деятельности, которые каким-то образом связаны между собой - по природе деятельности (к примеру, здравоохранение), по предназначению деятельности (к примеру, оказание услуг в области здравоохранения), по методу оплаты деятельности I I t к примеру, система организованной медицинской помощи, система платы за услуги). Термин "система" часто используется для отображения концептуальной организующей структуры, которая может и не преобразовываться в функциональную структуру.

Система здравоохранения (health service sysiem) — комплекс официальных и неофициальных мероприятий медицинского, экономического и организационного характера, направленных на предоставление населению i профилактической и лечебной помощи.

Система качества (quality sysiem) — сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Система управления (management system) — совокупность административных звеньев, наделенных определенными полномочиями управления, упорядоченно функционирующая для достижения главной цели деятельности. Принципиальная схема системы управления включает в себя субъект и объект управления, целенаправленные действия и обратную связь.

Системный анализ — метод научного анализа, метод решения крупных проблем, основанный на концепции систем. Основные принципы системного анализа вытекают из общих положений и методологических идей системного i подхода. Этапы и содержание проведение системного анализа следующие: анализ конкретной системы и ее компонентов; выявление и анализ имеюi щихся проблемных ситуаций; разработка моделей оптимизации системы; синтез оптимизированной системы; анализ результатов функционирования i оптимизированной системы. Объектами системного анализа являются осi новные компоненты системы - вход, выход, процессы, структура, внутри- и внесистемные связи. i

Системный подход - подход, при котором явления и процессы, протекающие в природе и обществе, вещи и предметы рассматриваются как целостные системы, состоящие из подсистем и определенного набора элементов; множество элементов, находящихся в отношениях и связях между собой, обI разуют определенную целостность, единство, поэтому представление об изучаемом объекте как о целостной системе является исходным пунктом системного подхода. |

Скорая медицинская помощь (emergency care) — оперативное выездное оказание первичной или специализированной медицинской помощи по экстренным (жизненно важным) показаниям. В настоящее время в России существует объединенная скорая и неотложная помощь.

Токсикоз беременных - осложнение первой половины беременности, в основе которого лежит преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга) с возникновением ответной вегетативной реакции. Это связывают с воспалительными процессами в половых органах, нарушающими работу рецепторно-го аппарата матки (возможно, также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, обусловлено нарушением физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение, а также редкие формы: дерматоз, тетанию, бронхиальную астму, гепатоз, остеомаляцию и друI гие.

Третичная профилактика (tertiary prevention) - совокупность мер, направленных на предупреждение перехода острого заболевания (или травмы) в хроническое или в более тяжелую стадию, обострений в течении болезни, а также на предупреждение нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности.

Удовлетворенность пациента (patient satisfaction) - мнение пациента об оказанной ему помощи. Для определения удовлетворенности пациенты заполняют анкеты или дают балльную оценку услугам, полученным от организации (медицинского страхового плана), ЛПУ, врача или другого учреждения или лица, оказывающего медицинскую помощь.

Укрепление здоровья (health promotion) — усилия по изменению поведения людей, направленные на закрепление здорового образа жизни и профилактику заболеваний и несчастных случаев, предпринимаемые подготовленными работниками с использованием всех средств и способов воздействия. А также, это-процесс предоставления индивидуумам или их совокупностям возможности улучшить свое здоровье путем воздействия на факторы, влияющие на него, охватывающий все виды медицинской деятельности.

Управление (management) — процесс определения целей и осуществление деятельности по достижению поставленных целей, включающий планирование, осуществление деятельности и ее оценку. Также это может означать группу людей, несущих ответственность за руководство организацией или за направление ее деятельности к достижению целей. Это понятие включает в себя и высшее руководящее звено.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — сложный симптомо-комплекс, в основе которого лежат нарушения морфофункционального состояния плаценты (в результате различных причин), что проявляется уменьшением маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, ограничением газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, нарушением процессов созревания плаценты, снижением синтеза и дисбалансом гормонов плаценты и их предшественников материнского и плодового происхождения. Различают по времени возникновения: острую и хроническую ФПН; по тяжести течения: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсиро-ванную. i

Цель (goal) - выражение желаемого состояния, условия или намерения на будущее. Цель отличается от задачи более отдаленным сроком (если он вообще существует) и, скорее, более долгосрочным характером (рассчитана не менее, чем на один год), чем краткосрочным. h i

ВВЕДЕНИЕ I

Актуальность темы. Масштабность демографического кризиса, развившегося в нашей стране в последнее десятилетие XX века, обусловлена тем, что он охватил все стороны демографического процесса: рождаемость, смертность, миграцию. Современная демографическая ситуация усилена негативным влиянием социально-экономического кризиса и как следствие снижением уровня жизни значительной части населения и характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким показателем общей смертности и сокращением средней продолжительности жизни трудоспособного населения. В этих условиях состояние репродуктивного здоровья населения продолжает оставаться I одной из наиболее острых медико-социальных проблем нашей страны [108, 200, 202]. Как свидетельствуют данные официальной статистики, ухудшение показателей воспроизводства населения России происходит на фоне снижения качества здоровья беременных женщин: за последние 10 лет более чем в б раз выросла анемия беременных, почти в 4 раза - заболевания мочеполовой системы, в 2 раза - болезни системы кровообращения, гестозы - в 1,8 раза [7].

Среди заболеваний, осложняющих течение беременности, железодефицитная анемия (ЖДА) занимает лидирующее место. Согласно данным ВОЗ 1 частота ЖДА беременных составляет 80 % (если за критерий принимать уровень гемоглобина) или 90 % (если судить по уровню сывороточного железа). Данная патология составляет от 20 % в Москве до 80 % в регионах с низким уровнем жизни. В Российской Федерации ЖДА диагностируется в среднем у 42 % беременных. В развивающихся странах ЖДА встречается от 35 % до 75 % случаев, а в развитых составляет 18-20 %. Она сопровождается многочисленными осложнениями течения беременности, родов и послеродового периода, а также неблагоприятно отражается на состоянии здоровья новорожденных [171].

При ЖДА чаще развиваются осложнения беременности, родов и послеродового периода: токсикоз первой половины (44-48 %), угроза прерывания беременности (15-42 %), гестоз второй половины беременности (40 %). Частота фетоплацентарной недостаточности достигает 40 % и более, внутриутробной гипоксии - 35 %, задержка внутриутробного развития плода диагностируется у 30 % беременных. Аномалии родовой деятельности отмечаются у 10-15 % рожениц с ЖДА, до 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. Гнойно-септические заболевания регистрируются у 12 % родильниц с ЖДА и у 37 % их новорожденных.

Следует отметить, что наряду с медико-биологическими факторами, на состояние здоровья беременных, родильниц и их новорожденных существен! ное влияние оказывает ряд медико-социальных факторов: уровень материального обеспечения, жилищно-бытовые условия, особенности питание, профес сиональные вредности, режим труда, вредные для здоровья привычки, семейное положение, образование и ряд других.

В этой связи большое значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью беременным женщинам с желеI зодефицитной анемией. Однако до настоящего времени недостаточно проработаны вопросы мониторинга состояния здоровья беременных с ЖДА, не отработана методология непрерывного анализа, оценки и прогнозирования состояния их здоровья с учетом медико-социальных факторов риска.

Отсутствие соответствующей методологии на региональном уровне для текущего и перспективного планирования соответствующих лечебно-профилактических мероприятий затрудняет решение этой проблемы и определяет актуальность данного исследования. I

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Целью исследования является выработка научно обоснованных подходов к рационализации лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогнозирования течения беременности, родов, послеродового периода, а также раннего неонатального периода их новорожденных по медико-социальным характеристикам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ современных представлений о медико-социальных факторах риска развития железодефицитной анемии у беременных и родильниц, I путей совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования; разработать программу исследования беременных с железодефицитной I анемией с учетом как клинико-лабораторных показателей, так и медико-социальных характеристик данного контингента; предложить методику формирования и обработки информационной базы для медико-социального мониторинга беременных с железодефицитной анемией; оценить значимость факторов риска осложнений течения беременности, родов и раннего неонатального периода новорожденных у женщин с железо-дефицитной анемией; 1 построить модели индивидуального прогнозирования течения беременности, родов и раннего неонатального периода новорожденных у пациенток с железодефицитной анемией с учетом их медико-социальных характеристик; сформировать подходы к рационализации лечебно-профилактической помощи беременным женщинам с железодефицитной анемией на основе реI зультатов расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теорий вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного оценивания, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: программа исследования железодефицитной анемии у беременных, отличающаяся учетом наряду с клинико-лабораторными показателями и медико-социальных характеристик данного контингента; методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга беременных с железодефицитной анемией, позволяющая в едиI ном цикле обрабатывать как количественные, так и качественные характеристики с выделением оптимального множества наиболее значимых показателей для последующего моделирования; прогностические модели состояния здоровья беременных с железодефиI цитной анемией, отличающиеся возможностью получения индивидуального прогноза течения беременности, родов и послеродового периода с учетом медико-социальных характеристик женщин; подходы к рационализации лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией, основанная на результатах расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате настоящего исследования предложена программа и проведено медико-социальное исследование беременных с железодефицитной анемией, которое позволило получить медико-социальную характеристику данного контингента и выявить основные факторы риска развития данной патологии.

Разработаны модели, позволяющие по медико-социальным характеристикам осуществить прогнозирование ряда показателей, характеризующих течение беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у женщин с железодефицитной анемией.

Разработаны научно обоснованные подходы к совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья беременных, родильниц с ЖДА и их новорожденных.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный план кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава», а также в лечебный процесс ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» г. Воронеж) и МУЗ «Родильный дом № 2» (г. Воронеж). Это позволило повы1 сить эффективность и качество оказания лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией. I

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: юбилейной научной конференции КГМУ «Университетская наука - взгляд в будущее» (Курск, 2004; 2005), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009), Всероссийских заочных электронных научных конференциях при РАЕ «Медицинские технологии», «Информационные технологии и компьютерные системы для медицины» (Москва, 2009), на научно-практических семинарах кафед ры акушерства и гинекологии № 1' ВГМА им. H.H. Бурденко и кафедры общеI ственного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (2005-2009 гг.), а также на заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 267 наименований, 3 приложений.

Выводы четвертой главы

1. Для построения моделей развития железодефицитной анемии, течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода новорожденных у женщин с железодефицитной анемией целесообразно использовать сформированные оптимальные наборы характеристик, обладающие максимальной информативностью при минимальной избыточности.

2. На основе предложенного комплекса прогностических моделей, построенных с использованием линейной и логистической регрессии, возможно прогнозирование течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода новорожденных у женщин с железодефицитной анемией при изменении представленных для мониторирования в скрининг-программе медико-социальных характеристик. Результаты верификации показали высокую точность построенных моделей, что позволяет использовать их в практической деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации и стационара любого уровня.

3. Предложенная система поэтапного наблюдения, контроля за состоянием здоровья беременных женщин с ЖДА с целью профилактики осложнений течения беременности с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик, позволяет рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией беременных с ЖДА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменение социально-экономических отношений в нашем обществе привело к обострению демографической ситуации. В этих условиях состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем нашей страны. Среди заболеваний, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода, негативно влияющих на здоровье новорожденных, железодефицитная анемия занимает лидирующее место.

До настоящего времени недостаточно разработаны вопросы монитори-рования состояния здоровья беременных с ЖДА, не отработана методология непрерывного анализа, оценки и прогнозирования состояния их здоровья с учетом медико-социальных факторов риска. В этой связи, приобретает значение разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью беременным женщинам с железодефицитной анемией. Значительную помощь при решении данной задачи может оказать использование методов I системного анализа, управления и обработки информации, а также прогностического моделирования.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилась выработка научно обоснованных подходов к рационализации лечебно-профилактической помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогнозирования течения беременности, родов и раннего неонатального периода по медико-социальным характеристикам.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Проанализированы современные представления о медико-социальных факторах риска развития железодефицитной анемии у беременных и родильниц и предложены пути совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования.

2. Разработана программа комплексного исследования беременных с железодефицитной анемией, позволяющая наряду с клинико-лабораторными показателями, учесть медико-социальные характеристики данного контингента и являющаяся основой для формирования информационной базы с целью реализации медико-социального мониторинга.

3. Предложена методика обработки результатов медико-социального мониторинга, включающая преобразование качественных показателей в численные оценки, оценку значимости факторов риска с использованием параметрических и непараметрических критериев, разработку прогностических моделей.

4. В соответствии с разработанной программой проведено исследование беременных с железодефицитной анемией, позволившее получить медико-социальную характеристику данного контингента и выявить основные факторы риска развития данной патологии.

5. Сформированы модели для индивидуального прогнозирования развития анемии, течения беременности, родов, послеродового и раннего неона-тального периода у пациенток с железодефицитной анемией с учетом медико-социальных факторов риска.

6. Предложена система поэтапного наблюдения и контроля состояния здоровья беременных с ЖДА с целью профилактики осложнений течения беременности с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик, позволяющая рационализировать' и совершенствовать управление диспансеризацией беременных с ЖДА.

7. Проведена клиническая апробация разработанного алгоритма ведения беременных с высоким риском развития железодефицитной анемии, подI твердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в практическом здравоохранении.

1. Азимова Д.А. Характеристика гемопоэза у родильниц, страдающих железодефицитной анемией / Д.А.Азимова, Н.Н Таджиева, М.Р. Юлдашева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. -Ташкент, 1991. С. 11-15.

2. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справочное изд. / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. — 487 с.

4. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. 6-е изд. - СПб.: Спец. Лит, 2007. - 528 с.

5. Акопян A.C. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России. / Акопян A.C., Харченко В.И., В.Г. Мишнев. -М., 1999. 164 с.

6. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна и др.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1200 с.

7. Алексеенко И.Ф. Железодефицитные состояния / И.Ф. Алексеенко. М., 1996. - 119 с.

8. Алиева М.С. Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных: автореф. дис. кан-та мед. наук / М.С. Алиева; Волгоград, гос. мед. университет. — Волгоград, 2005. 20 с.

9. Амонов И.И. Клиническая оценка микроэлементного статуса крови при ЖДА беременных / И.И. Амонов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т.З, №1. - С. 69 - 73.

10. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В.Апресян / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-464 с.

11. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий / Г.В. Аркадьева. М., 1999. - 58 с.

12. Атадгесанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции у беременных, больных анемией / Т.В. Атадгесанов // Акушерство и гинекология. -1990. №10. - С.30 - 32.

13. Баранов А.Н. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек в условиях Европейского Севера: автореф. дис. д-ра мед. наук. / А.Н. Баранов СПб., 1998. -38 с.

14. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. М., 1988. - 526 с.1

15. Белокриницкая Т.Е. Новые подходы к терапии анемии гестационного периода (обмен мнениями) / Т.Е. Белокриницкая, Б.И.1.I

16. Кузник // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1993. — №6. — С. 13— 16.

17. Белошевский В.А. Анемия / В.А. Белошевский, Э.В. Минаков. — Воронеж, 2003. 346 с.

18. Белошевский В.А. Диагностика и лечение железодефицита у больных хроническими заболеваниями / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова, В.И. Бакалов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2002. - №10. - С. 17-22.

19. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных / В.А. Белошевский. Воронеж, 2000. - 121 с.

20. Блошанский Ю.М. Анемия беременных / Блошанский Ю.В., Хасабов H.H. // Гинекология. 2006. - Т.8, №2. - С. 47-50.

21. Боровиков В.П. Статистика. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П.Боровиков, И.П.Боровиков. М.: Информационно-издательский дом Филин, 1997. — 608 с.

22. Бородин В.И. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения: моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах / В.И.Бородин, Л.Б. Дмитренко, Е.Д. Федорков. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1999. -Кн.9. - 140 с.

23. Бугакова И.О. Особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненной железодефицитной анемией, пути коррекции: автореф. дис. кан. мед. наук / И.О. Бугакова. Самара, 2003. - 28 с.I

24. Бугланов A.A. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных / A.A.I

25. Бугланов, Е.В. Саяпина, А.Г. Тураев // Рус. мед. журн. 1997. - Т.5, №12. — С. 774-776.

26. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. / Г.М. Бурдули., О.Г. Фролова. М: Триада-Х, 1997 г., С. 5-6, 28-30.

27. Бурлев В.А. Железодефицит у беременных: обзор литературы /

28. B.А. Бурлев, C.B. Павлович // Проблемы репродукции. 2002. - Т.8, №4. —1. C. 29-33.

29. Бутова Е.А. Клиническая оценка эффективности препарата «Фенюльс» в лечении железодефицитной анемии у беременных / Е.А.Бутова, A.A. Головин, Л.И. Еремчук // Акушерство и гинекология. — 2003.-№1.-С. 37-40.

30. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: дис. д-ра мед. наук / Н.Н.Ваганов. М., 1996. - 387 с.

31. Ван Вен-гуан Железодефицитные анемии у дошкольников и беременных женщин КНР / Ван Вен-гуан // Вопросы питания. 1991. -№4. - С.6 - 10.

32. Вербицкий B.C. Особенности генеративной функции и гинекологической заболеваемости работниц свиноводческих комплексов на промышленной основе: автореф. дис. канд. мед. наук / В.С.Вербицкий. -Минск, 1990.- 19 с.

33. Влияние активного и пассивного курения на течение беременности у женщин и становление эритроцитарной системы у их детей / С.М. Гавалов и др. // Терапевтический архив. — 1991. — №3. — С. 126-130.

34. Влияние анемии у беременных на состояние здоровья детей первого года жизни / В.Г. Демихов и др. // Вопросы современной педиатрии, приложение. 2003. - №2. - С. 102-108.

35. Влияние железодефицитной анемии у женщин в железорудном районе КМА на особенности системы мать — плацента-плод / Т.В. Павлова и др. // Научные ведомости: Белгор. гос. ун-т, 2004. №18. - С. 105-108.

36. Воробьев П.А.Анемический синдром в клинической практике / В.А. Воробьев. М., 2001. - 165 с.

37. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL: учебное пособие / Э.А. Вуколов. — М.: ФОРУМ, 2008. 464 с.

38. Гаврилов В.Я. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных / В.Я. Гаврилов, Е.К.Немиров // Акушерство и гинекология. 1991. - №2 — С. 4043. !

39. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей в здравоохранении на основе системного анализа и экспертных оценок: методические рекомендации / В.К. Гасников. Ижевск, 1998. — 19 с.

40. Генеративная функция и социально-гигиеническая характеристика женщин, злоупотребляющих алкоголем / Н.М.Ковалева и др. // Социально-гигиеническая аспекты алкоголизма: респ. сб. науч. тр. — М., 1990.-С. 32-34.

41. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных: программный комплекс ОМИС / A.A. Генкин. — СПб., Политехника, 1999. 191 с.

42. Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: тезисы докл. международ, науч.- практ. конф., 17-18 мая, Санкт-Петербург, 20-21 сент. 1999г. / под ред. Ю.А. Гуркина. СПб.: 1999. - 4.1. - 68 с.

43. Глинский В.В. Статистический анализ: учебное пособие. Изд. 2 переработанное и дополненное / В.В.Глинский, В.Г.Ионин. М.: Информационно-издательский дом Филинъ, 1998. — 264 с.

44. Горенбаум B.C. Оценка функционального состояния миокарда при анемии беременных / B.C. Горенбаум // Акушерство и гинекология. — 1986.-№8.-С. 55-57.

45. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности / Горячев В. В. Астрахань, 1994. - 99 с.

46. Гребешева И.И. Социальные аспекты репродуктивного здоровья и ответственного родительства / И.И. Гребешева // Планирование семьи. — 1998.-№3.-С. 6-9.

47. Громова O.A. Что могут физиологические дозы витаминов и минералов при беременности? / O.A. Громова, Е.М. Гупало // Советы врачу. 2008. - №4. - С. 77-83.

48. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / Ю.А. Гуркин // СПб., 2000. 574 с.

49. Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных / И.В.Гущин // Акушерство и гинекология. 1990. - №12. - С. 38-40.

50. Гянджонц B.JI. Лактация у женщин с анемией и ее влияние на состояние здоровья и физическое развитие младенцев: автореф. дис. канд. мед. наук / B.JI. Гянджонц. М., - 1993. - 23 с.

51. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии / Л. И. Дворецкий. — М.: Нью-диамед-АО, 1998. 60 с.

52. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии / Л.И.Дворецкий // Рус. мед. журнал. 1997. - Т.5. - С. 1234-1242.

53. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. — М.: Высшая школа, 1996. 335 с.

54. Демихов В.Г. Анемия беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Демихов. Рязань, 2003. - 18 с.

55. Демографический сборник Российской Федерации. М., 1991.82 с.

56. Джаманаева К.Б. Патогенетические механизмы развития анемии беременных / К.Б. Джаманаева // Акушерство, гинекология и перинатология. 2000. - №2. - С. 24-28.

57. Джанджалия A.M. Роль железодефицитной анемии беременных как риск-фактора здоровья потомства и возникновения алкогольной эмбриопатии: клинико-экспериментальное исследование: дис. канд. мед. наук / A.M. Джанджалия. Тбилиси, 1987. - 132 с.

58. Димитров Д.Я. Анемии беременных / Д.Я. Димитров // София: Медицина и физкультура, 1980. 198 с.

59. Долгов В.В. Лабораторная диагностика анемий / В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова. — Тверь, 2001. 83 с.

60. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль. — СПб.: Питер, 2003. — 528 с.

61. Еременко Л.Л. Железодефицитные состояния в различных экологических регионах: автореф. дис. д-ра мед. наук / Л.Л.Еременко. — М., 1994.-22 с.

62. Железодефицитная анемия у беременных: методическое пособие комитета по здравоохранению, администрации Воронежской области, ВГМА, Кафедра акушерства и гинекологии №2. Воронеж: ВГМА, 2000. — 20 с.

63. Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины: информационное пособие для акушеров и гинекологов. — М., 2002.-15 с.

64. Жиленко М.И. Состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных в условиях воздействия малых доз радиации / М.И. Жиленко, В.В.Федорова // Акушерство и гинекология. 1999. - №1. - С. 20-22.

65. Жиляков Е.В. Рациональное питание как фактор профилактики анемий у беременных / Е.В. Жиляков, И.В. Медведева // Гигиена и санитария. 2002. - №1. - С. 39-41.

66. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова. Воронеж: ВГТУ, МУВТ , 1994. - 145 с.

67. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994г.: статистические материалы. -М., 1995. — 142 с.

68. Ивлева J1.A. Медико-социальные аспекты осложнений беременности и родов и пути их профилактики в современных условиях: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.А. Ивлева; Рязан. госуд. мед. универ. — Рязань, 2004. 19 с.

69. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии / Л.И. Идельсон. — М: Медицина 1981. 190 с.

70. Идельсон Л.И. Железодефицитные анемии / Л.И. Идельсон //

71. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. М., 1985. - С. 5— 22.

72. Идельсон Л.И. Железодефицитные анемии. Клиника, диагностика и лечение / Л.И. Идельсон // Акушерство и гинекология. — 1979.-№4.-С. 56-58.

73. Измухамбетов Т.А. Проблемы железодефицитных анемий у населения Казахстана / Т.А. Измухамбетов // Вопросы питания. — 1990. — №3. — С. 13-15.

74. К вопросу о воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды на исход беременности и родов / И.Н. Коротких и др. // Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч.- практ. работ. — Воронеж; Ст. Оскол, 2000. С. 121-122.

75. Кадырова A.A. Железодефицитные анемии беременных / A.A. Кадырова, Ю.К. Джаббарова. Ташкент: Медицина УзССР, 1983. — 146 с.

76. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных / Л.М. Казакова // Мед. помощь. 1993. - №1. - С. 15-17.

77. Казачкова Э.А. Роль неблагоприятных факторов в генезе неразвивающейся беременности / Э.А. Казачкова и др. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 81.

78. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2000. — № 2. -С. 12-15.

79. Камышев A.A. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / А.А.Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине: межвузовский сб. науч. тр. — Воронеж, 1996.-С. 158-163.

80. Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных / Н.М.

81. Касабулатов // Рус. мед. журн. 2003. - T.l 1, №1. - С. 8-20.1

82. Качество жизни больных молодого возраста сжелезодефицитной анемией / JI.P. Абдулина и и др. // Проблемыi

83. Управления Здравоохранением. 2007. - №2. - С. 70-71.

84. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Журн. Консилиум. — Воронеж, 2001.-№4.-С. 25-28.

85. Клименко Г.Я. Формирование образа жизни и укрепление здоровья женщин занятых в электронной промышленности: автореф. дис. д-ра мед наук / Г.Я. Клименко. — М., 1990. 34 с.

86. Клименко П.А. Показатели обмена железа в крови новорожденных, родившихся от матерей после лечения ЖДА / П. А. Клименко, А.Б. Путинцев, Е.В. Лебедев // Здравоохранение и медицинская техники: спец. выпуск. 2005. Т 5, №19. - С.48-52.

87. Клиническое значение депонированного железа у беременныхIанемией на фоне лечения эритропоэтином / В.А. Бурлев и др. // Проблемы репродукции. 2001. - №1. - С.41-46.

88. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. Клиническое значение анализов / Г.И. Козинец. -М., 1995. 128 с.

89. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И. Козинец, В.А. Макаров. М., 1997. - 480 с.

90. Козловская Л. В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение / Л.В. Козловская // Новый мед. журнал. — 1996. — №5-6. -С. 81-82.

91. Колошейнова Т.И. Диспансерное наблюдение и трудоспособность больных железодефицитной анемией: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.И. Колошейнова. М., 1996. - 23 с.

92. Коновалов O.E. Семья и воспроизводство здоровых поколений: комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование: автореф. дис. д-ра мед. наук / О.Е.Коновалов. — Рязань, 1996.-46 с.

93. Коноводова E.H. Диагностика и принципы лечения железодефицитных состояний у беременных / E.H. Коноводова // Гинекология. 2005. - Т.5, №6. - С. 258-260.

94. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: патогенез, диагностика, профилактика, лечение: автореф. дис. .д-ра мед. наук / E.H. Коноводова. М., 2008. - 46 с.

95. Коноводова E.H. Человеческий рекомбинантный эритропоэтин-новый подход в лечении анемии в акушерстве / E.H. Коноводова, В.А. Бурлев // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. — №2. — С. 34-39.

96. Коровина H.A. Витамино-минеральная недостаточность / H.A. Коровина // Рус. мед. журн. 2003. - T.l 1, - №25. - С. 57-62.

97. ЮО.Косенко Э.В. Антитабачная пропаганда среди беременных женщин / Э.В. Косенко // Советское здравоохранение. 1989. — №3. — С. 39-41.

98. Криворучко И.В. Роль микроэлементов в течение физиологической и осложненной анемией беременности: автореф. дис.канд. мед. наук / И.В. Криворучко. М., 1995. - 17 с.

99. Кузнецова Т.И. Течение беременности, родов, состояние новорожденных детей у женщин-операторов нефтеперерабатывающего завода: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.И. Кузнецова. Иваново, 1991. -19 с.

100. Кулаков В.И Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии / В.И Кулаков // Москва « Сувенир-блиц» 2004. — С. 57-65.

101. Кулаков В.И. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. — 2000. — №5. — С.56—57.

102. Кулаков В.И. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 1998. - №4. - С. 3-5.

103. Кулаков В.И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев. М.: Триада-Х, 1999. - С. 14-70.

104. Кулаков В.И. Охрана материнства и детства как национальная проблема России / В.И. Кулаков // Мат. I Всерос. Форума «Мать и дитя». — М. 2000. С. 8-14.

105. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. — 2002. №2. — С. 47;

106. Кучеренко В.З. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения / В.З. Кучеренко, JI.E. Сырцова // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №1. - С. 42-46.

107. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, A.A. Емельянов. -М.: Изд-во МЭСИ, 1998. 106 с.

108. Латентная форма железодефицитной анемии у женщин и состояние здоровья их детей / С.Н. Вахрамеева и др. // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - Т.41, №3. — С. 26-30.

109. Левина A.A. Изучение метаболизма железа при хронических диффузных заболеваниях печени / A.A. Левина, Л.А. Жеребцова, М.М. Цибульская // Гематология и трансфузиология. 1990. — №7. - С. 18-20.

110. Левина A.A. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии / A.A. Левина, Н.В. Цветаева, Т.И.I

111. Колошейникова // Гематология и трансфузиология. — 2001. — Т.46, №3. — С. 51-55.

112. Ледина A.B. Растительные препараты в лечении железодефицитных анемий (обзор литературы) / A.B. Ледина // Гинекология. 2005. - Т.6, №5. - С. - 222-227.

113. Линева О.И. Лечение и профилактика железодефицитной анемии у беременных / О.И. Линева, Н.Ф. Гильмиярова, И.О. Бугакова. — Самара, 2001.-56 с.

114. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения / Ю.П. Лисицын. М.: Медицина, 1992. - 512 с.

115. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / И .Я. Львович, С. Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. Воронеж: ВГТУ, 2002. - С. 129 - 130.

116. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем: учеб. пособие / Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994. - 89 с.

117. Макагонов И.А. Острое влияние табакокурения матери на плод: автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Макагонов. Львов, 1991. — 16 с.

118. Малаховский Ю.Е. Актуальные проблемы дефицита железа у беременных, плода, новорожденного / Ю.Е. Малаховский, Е.Г. Сарычева, Г.В. Бабин // Акушерство и гинекология. 1983. - №6. - С. 3-6.

119. Малаховский Ю.Е. Легкая форма железодефицитных анемий и латентный дефицит железа — пограничное состояние детей первых двух лет жизни / Ю.Е. Малаховский, В.Ф. Машров, Е.Г. Сарычева // Педиатрия. 1988. — №3. - С.27 - 33.

120. Мандельбаум А.Я. Нужны ли какие-либо «лекарственные добавки» кроме препаратов железа для лечения железодефицитной анемии? / А .Я. Мандельбаум // Тер. архив. 1987. - №6. - С. 119 - 123.

121. Маркин Л.Б. Влияние табакокурения на материнский организм и плод: Обзор литературы / Л.Б. Маркин, И.А. Макагонов // Педиатрия, акушерство и гинекология. — 1990. — №6. — С. 38-40.

122. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие / В.А.Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. — 800 с.

123. Мезенцев Е.В. Атлас здоровья населения и здравоохраненияI

124. Воронежской области / Е.В. Мезенцев, И.Э. Есауленко, Л.В. Меремьянин / под общей редакцией Е.В. Мезенцева. — Воронеж, 2003. — 80 с.

125. Мерекина И.Н. Гинекологическая заболеваемость, осложнения беременности и родов у женщин-птицеводов, прогнозирование и профилактика: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Н. Мерекина. — Омск, 1992.-18 с.

126. Методика раннего выявления и лечения пациентов с железодефицитными состояниями / М.И. Лосева и др. // Тер. архив. — 1987. №7. - С. 36-40.

127. Тадж. Гос. мед. ин-та им. Абу Али ибн Сины, 2 апреля 1991г. — Душанбе,1991.-С. 113-114.

128. Митерев Ю.Г. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных / Ю.Г. Митерев, Г.М. Валова, A.A. Замчий // Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991. — С.99 — 101.

129. Михайлов И.Б. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии / И.Б.Михайлов. Спб.: Фолиант. 2001. - 256 с.

130. Морщакова Е.Ф. Регуляция гомеостаза железа / Е.Ф. Морщаков, А.Д. Павлов // Гематология и трансфузиология. 2003. - Т.48, №1. - С. 3639.

131. Мурашко A.B. Железодефицитные состояния при беременности / A.B. Мукашко, Т.С. Аль-Сейкал // Гинекология. 2005. — Т.6, № 3. — С. 144 -147.

132. Назаретян М.К. Эпидемиология и профилактика железодефицитных анемий у женщин фертильного возраста / М.К. Назаретян, Э.Н. Осипова, О.Б. Африкян // Гематология и трансфузиология. -1983.-№6.-С. 16-20.

133. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии / Казюкова Т.В. и др. // Клин фармакология и терапия. 2000. - №2. - С. 88-91.

134. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией / В.А. Бурлев и др. // Проблемы репродукции. 1999. - №2. - С. 10-14.

135. Овчар Т.Т. Показатели белкового обмена у беременных с железодефицитной анемией / Т.Т. Овчар // Здравоохранение Белоруссии. —1992.-№7.-С. 59-60.

136. Омаров Н.С.-М Влияние гестоза в сочетании с железодефицитной анемией на лактационную функцию: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.С.-М. Омаров. М., 1999. - 41 с.

137. Омаров Н.С.-М. Нарушение лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией: прогнозирование, профилактика и лечение: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.С.-М. Омаров. — Махачкала, 1997. — 20 с.

138. Омарова А. Д. Особенности лактационной функции при сочетании железодефицитной анемии и ожирения: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Д. Омарова. Ростов н / Д, 2006. - 25 с.

139. Омарова М.Ж. Лактационная функция женщин при сочетании гипотиреоза и железодефицитной анемии: автореф. дис. канд. мед. наук / М.Ж. Омарова. Ростов н / Д, 2008. - 25 с.

140. Орджоникидзе Н.В. Современные аспекты железодефицитной анемии у беременных: обзор литературы / Н.В. Орджоникидзе, М.Ю. Соколова, И.Г. Сулейманова // Проблемы репродукции. 2005. — №6. — С. 86-90.

141. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М., 2000. — 46 с.

142. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие /

143. B.И. Чернов и др.. Воронеж, 2003. — 113 с.

144. Оценка эффективности применения парентерального препаратаIжелеза Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений / И.Р. Шалина и др. // Рус. мед. журн. 2005. - Т.1. — №5. —1. C. 21-24.

145. Павлов А.Д. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина при анемии / А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова // Гематология и трансфузиология. 1999. - №3. - С. 30-32.

146. Павлов О.Г. Медико-социальные аспекты беременности в юном возрасте: автореф. дис. канд. мед. наук / О.Г. Павлов. Рязань, 1996. — 22 с.

147. Пересадин H.A. Радиация, промышленные факторы и сельское хозяйство / H.A. Пересадин, В.М. Фролов, Ю.А. Ененко // Экология человека. 1994. - №5. - С. 106-115.

148. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа / В.Н. Петров. Л., 1982. - 223 с.

149. Петухов В.И. О значении антиоксидантной системы эритроцитов в развитии анемии у больных гемобластозами / В.И. Петухов, Э. Ядсон, Д.К. Бонтарь // Тер. архив. 1992. - №7. - С. 25-29.

150. Поспелова Т.И. Об отрицательных эффектах препарата феррум лек / Т.И. Поспелова, Т.А. Агеева, Н.И. Лосева и др. // Гематология и трансфузиология. 1992. - №9. - С. 25-28.

151. Применение ферлатума для лечения железодефицитной анемииjбеременных / О.Ф. Серова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2004. — Т.4, №3. — С. 65-68.

152. Пугина С.А. Железодефицитная анемия: учеб.-метод. пособие Нижегор. гос. мед. акад. Н.Новгород: Издательство Нижегор. Гос. мед. акад., 1998.-21 с.i

153. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков и др.. — М.: Литера, 2005. — 1152 с.

154. Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России / Н.М. Римашевская // Народонаселение. — 2004. — №1. С. 5—21.

155. Роль эритропоэтина в патогенезе и лечении железодефицитной анемии при беременности и в послеродовой периоде / Э.К. Айламазян и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - Т.З, №4. - С. 17-22.

156. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. М.: Медицина, 2006. - 380 с.

157. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 1056 с.

158. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман М.: Триада-Х, 2005. - 815 с.

159. Рустамова М.С. Динамика изменения запасов железа в организме женщины в течение беременности / М.С. Рустамова // Вопросы охраны материнства и детства. — 1991. — №1. С. 51—53.

160. Сабуров Х.С. Современное состояние проблемы анемиибеременных и вопросы корригирующей терапии кровотечения в родах /

161. Х.С. Сабуров, Ф.К. Хамдамов // Акушерство и гинекология. 1990. — №7. -С.10-12.

162. Салий М.Г. Значение дефицита железа у женщин при невынашивании беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / М.Г. Салий; Волгоград, гос. мед. акад. — Волгоград, 2001. 20 с.

163. Сарылова В.Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья женщин с железодефицитной анемией и их детей в Республике Калмыкия: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Сарылова. М., 2005. - 22 с.

164. Сафуанова Ш.Г. Клинико-генетические исследования при железодефицитной анемии / Ш.Г. Сауфанова, A.A. Морозова, Э.К. Хуснутдинова // Гематология и трансфузиология . 2003. - Т.48, №5. - С. 22-24.

165. Селиванов Н.С. Влияние экологической обстановки на состояние здоровья / Н.С. Селиванов, В.Г. Сухотерин // Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч. и печатных работ. Воронеж; Ст. Оскол, 2000. - С. 70-73.

166. Сергеева А.И. Показатели метаболизма железа у беременных женщин и детей раннего возраста / А.И. Сергеева, Г.Ф. Султанова, A.A. Левина и др. // Гематология и трансфузиология . 1992. - №9. - С. 30-33.

167. Сергеева А.И. Ферритин сыворотки и эритроцитов у детей первого года жизни в зависимости от особенностей течения беременности у матери: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.И.Сергеева. М., 1991. — 20 с.

168. Серов В.Н. Актуальные проблемы железодефицитных состояний / В.Н.Сергеев // Материалы 3 Российского форума Мать и дитя ,22 — 26 окт. 2001. М.: Медицина, 2001. - 729 с.

169. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов / В.Н.Серов // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 11, №16. - С. 889-892.

170. Системный анализ в управлении: учеб. пособие / B.C. Анфилатов и др. / под ред. A.A. Емельянова. — М.: Финансы и статистика, 2002. 368 с.

171. Скосырева А. М. Влияние злоупотребления алкоголем на состояние здоровья женщин и их потомства / A.M. Скосырева //

172. Акушерство и гинекология. 1993. - № 2. - С.48-51.I

173. Смирнова О.В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств / О.В.Смирнова, Н.П. Чеснокова, A.B. Михайлов. Саратов, 1994. — 30 с.

174. Современные методь1 диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии / Е.С. Ковригина и др. // Гинекология. 2006. - Т.7, №2. - С. 90-93.

175. Соколова М.Ю. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение гино-тардифероном / М.Ю. Соколова, А.П. Никонов // Тер. архив. -2003.-№7.-С. 87-94.

176. Сокур Н.Т. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных / Н.Т. Сокур, Н.В. Дубровина, Ю.В. Федорова // Гинекология. 2007. - Т.9, №2. - С. 58-63.

177. Сокуренко В.Н. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивная функция работниц птицефабрик: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Сокуренко. М., 1990. - 24 с.

178. Сопоева Ж. А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом: автореф. дис. канд. мед. наук / Ж.А. Солоева. — М., 2002.-21 с.

179. Сольский Я.П. Влияние алкоголя на организм матери, плода и ребенка / Я.П. Сольский и др.. Киев, 1988. - 128 с.

180. Состояние и перспективы охраны репродуктивного здоровья населения России / А.Д. Царегородцев и др. // Планирование семьи: международный медицинский журнал. 1997. — С. 2—8.

181. Столяр B.JI. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л. Столяр, А.Л. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 29-34.

182. Сулейманова И.Г. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией / И.Г. Сулейманова, Н.В. Орджоникидзе, М.Ю. Соколова // Гинекология. 2006. - Т.7, №5-6. - С. 311-315.

183. Султанова Г.Ф.Железодефицитная анемия у детей / Г.Ф. Султанова. Йошкар-Ола, 1992. - 194 с.

184. Сухова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводстваIнаселения в России в переходный период / Л.П. Сухова. М.: Канон, 2006. - 272 с.

185. Тарханова А.Э. Влияние антропогенных факторов на формирование гипоксии плода и новорожденного у жительниц крупного промышленного центра: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Э.Тарханова. — Самара, 2004. 27 с.

186. Тарханова А.Э. Состояние здоровья и особенности акушерской и перинатальной патологии у жительниц крупного промышленного центра

187. А.Э. Тарханов, В.Н. Прохоров, JLA. Ковальчук // Здравоохранение Башкортостана . 2005. - №7. - С. 197-199.

188. Творогова М.Г. Железо сыворотки крови: диагностическое значение и методы исследования (обзор литературы) / М.Г. Творогова, В.Н. Титова // Лаб. Дело. 1991. - №9. - С. 4-10.

189. Тихомиров A.JI. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение' / A.JI. Тихомиров, С. И. Сарсания, A.A. Кочарян // Гинекология. 2006. - Т.8. - С. 44-47.

190. Тихомиров A.JI. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике / A.JI. Тихомиров // Рус. мед. журн. 2003. - T.l 1, №6. - С. 941-945.

191. Тищук Е.А. Современные тенденции и региональные особенности медико-демографических процессов в Российской Федерации: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.А. Тищук. М., 1995. — 48 с.

192. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, A.A. Макаров / под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

193. Умагаджиева Н.М. Особенности гестации при сочетании железодефицитной анемии и гипертонической болезни: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.М. Умагаджиева. — Волгоград, 2006. — 25 с.I

194. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. / под ред. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. - 342 с.

195. Факторы риска и распространенность железодефицитных состояний у детей раннего возраста / Е.И. Прахин и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2000. Т.З, №5. — 35 с.

196. Федеральная программа «Безопасное материнство» // Российская газета. 1997. - №206. (23.10).

197. Федеральная программа «Планирование семьи» // Российская газета. 1997. -№206. (23.10).

198. Фролова О.Г. Вопросы охраны репродуктивного здоровья в решениях коллегий Минздрава РФ 2002г. / О.Г. Фролова, И.А. Ильичева // Акушерство и гинекология. 2003. -№2. - С. 63-64.

199. Фролова О.Г. Качество акушерской помощи и критерии его оценки / О.Г.Фролова, 3.3. Токова, Е.И. Николаева и др. // Материалы V

200. Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. — С. 605.1

201. Фролова О.Г. О совершенствовании акушерскогинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева II Акушерство и гинекология. 2004. - №1. -С. 48.

202. Фролова О.Г. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению / О.Г.Фролова, И.А.Жирова // Акушерство и гинекология. 2003. - №5. - С.' 67-68.

203. Фролова О.Г. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи / О.Г. Фролова, В.В. Гулимова // Акушерство и гинекология. — 2003. №5. — С. 48—50.I

204. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных: учебник. 3-е изд. / A.A. Халафян. М.: ООО Бином-Пресс, 2008. — 512 с.

205. Хотимченко С.А. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора / С.А.

206. Хотимченко, И.А. Алексеева, А.К. Батурин // Рос. педиатр, журн. — 1999. — №1.-С. 21-27.

207. Циммерман Я.С. Диагностика и дифференциальная диагностика железодефицитных анемий / Я.С. Циммерман, Г.Д. Бабушкин // Клин. Медицина. 1997. - №11. - С. 71-75.

208. Чельдиева A.A. Клинико-лабораторное обоснование применения комплексной терапии анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: автореф. дис. канд. мед. наук / A.A. Чельдиева. М., 2000. - 15 с.

209. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / О.Н. Чопоров //

210. Системные проблемы надежности, качества, информационных иtэлектронных технологий: материалы Междунар. науч.- практ. конф. — М.; Сочи, 2005.-С. 65-69.

211. Шамов И.А. К вопросу о некоторых факторах, приводящих к дефициту железа в организме / И.А. Шамов // Тер. архив. — 1990. №11. — С. 81-84.

212. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению / Шарапова Е.И. // автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - 46 с.

213. Шафер Э.И. Железодефицитные и железонасыщенные анемии / Э.И. Шафер, Х.Ф. Банн // Внутренние болезни / Под. ред. Е. Бтаунвальд, И.Ж. Иссельбахер, Р.Г. Петерсферф и др.. М., 1996. - Т.7. - С. 579-590.

214. Шерба М.М. Железодефицитные состояния / М.М. Шерба, В.Н. Петров, Е.С. Рысс. -М., 1997. 273 с.

215. Шехтман М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных / М.М. Шехтман, Г.М. Бордули. М.: Триада-Х, 1997. — 304 с.

216. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность / М.М. Шехтман // Фармакотерапия в акушерстве. 2000. - Т.6, №2. - С. 17— 25.

217. Шехтман М.М. Материнская заболеваемость и смертность от экстрагенитальной патологии / М.М. Шехтман, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 1991. - №5. - С. 8-11.

218. Шехтман М.М. Особенности гемодинамики при анемии у беременных / М.М. Шехтман, B.C. Горенбаум, А.Р. Романовская // Акушерство и гинекология. — 1985. — №1. — С. 46-48.

219. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / E.H. Шиган. — М.: Медицина, 1987.-238 с.

220. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении / E.H. Шиган. -М.: ЦОЛИУВ, 1982.- 187 с.

221. Ших Е.В. Рациональная витаминотерапия беременных / Е.В. Ших // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, №12. - С. 18-20.

222. Щедрунов В.В. Функции желудка при дефиците железа в организме / В.В. Щедрунов, В.Н. Петров, И.Н. Журавская. Л., 1989. - 127 с.

223. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

224. Юрьева В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины-матери: автореф. дис. д-ра мед. Наук / В.К.Юрьева. -М., 1990. 33 с.

225. Юсупова JI.H. Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией и гестозом: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Н.Юсупова. М., 2003. - 30 с.

226. Ярославцев А.С. Тенденции репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей промышленного города / А.С.Ярославцев // Пробл. соц.- гиг. и истории мед. 1998. - №5. - С. 6-9.

227. Яценко Т.А. Репродуктивная функция женщин, работающих в мебельном производстве: дис.'. канд. мед. наук / Т.А. Яценко. Ростов н / Д, 1989.-259 с.

228. Abel E.L. Effects of paternal alcohol consumption of pregnancy outcome in rats / E.L. Abel, S.E. Tan // Neurotoxicol. Teratol. 1988. - Vol. 10, N3.-P. 187-192.

229. Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy / J.F. Barret et al. // BMJ. 1994.' - Vol. 309, №6947. - P. 79-82.

230. Aganval K.N., Impact of prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, ferritin and birth weight / K.N. Aganval, D.K. Agarwal, K.P. Mishra // Indian. J. Med. Res. 1994. - P. 280.

231. Allen L.H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome / L.H. Allen // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - №71. - P. 1280-1284.

232. Allen L.H. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues / L.H. Allen // Nutr.Rev. 1997. - Vol. 55, №4. - P. 91-101.

233. Bentley D.P. Iron metabolism and anemia in pregnancy / D.P. Beniley // Clin. Haematol. 1985. - Vol.14, №3. - P. 613-628.

234. Blanted erithropoietin production and decreased erythropoiesis in early pregnancy / J. Beguin et al. // Blood. 1991. - №1. - P. 83-89.

235. Breymann C. Iron deficiency and anemia in pregnancy: modern aspect of diagnosis and therapy / C. Breymann // Blood Cells Mol. Dis. 2002. - Vol. 29, №3. - P. 506-516.

236. Burns D.L.Toxicity of parenteral iron dextran therapy / D.L. Burns // Kidney Int. Suppl. 1999. - Vol. 69. - P. 119-124.

237. Comparison of anti-anemic effects of iron-protein succinyiate (ITF 282) and Ferrous Sulphate In the rat / I. Caramazza et al. // Drugs Exprt. Clin. Res. 1990. - Vol. 16, №7. - P. 333 - 342.

238. De Andraca I. Psychomotor development and behaviour in iron deficient anemic infants / I. De Andraca // Nutr. Rev. 1997. - Vol. 55. - P. 125-132.

239. De Maeyer E.M. Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care / E.M. De Maeyer. Geneva, 1989. - P. 58.

240. Effect of iron supplementation during pregnancy on tace element (Ch, Se, Zn) concentrations in serum and breast milk from Nigerian women / J. Arnaud et al. // Ann. Nutrition. Metabolism. 1993. - Vol. 27, №5. - P. 262272.

241. Efficacy and s intravenously administered iron sucrose with and with juvant recombinant human erythropoietin for the try of resistant iron-deficiency anemia during pregnancy / C. Breymann et al. // Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 184. - P. 662-667.

242. Erythropoietin in obstetrics / M. Vara et al. // Obstet. Col. Sun. -1998. N53. - P. 500-508.

243. Forsier R. Iron-protein succinyiate, preclinical safety assessment / R.t

244. Forsier // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 1993. - Vol. 31, №2. - P. 5360.

245. Gordon N. Iron deficiency and the intellect / N. Gordon // Brain Dev. 2003. - Vol. 25, №1. - P. 3-8.

246. Harum K. Iron supplementation in pregnancy-evidence and controversies / K. Harum // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. 80. — P. 683-688.

247. Increased fetoplacental angiogenesis during first trimester in anemic women / M. Kadyrow et al. // Lancet. 1998. - Vol.352, №9142. - P. 17471749.

248. Iron deficiency in coeliac disease is mild and it is detected and corrected by gluten free diet / M.B. Stohlberg et al. // Acta Paediatr. Scand. -1991. Vol. 80, №2. - P. 190-193.

249. Iron metabolism and erythropoiesis after surgery / C.E. Van Iperen et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, №1. - P. 41-45.

250. Iron status in pregnant women: which measurements are valid? / R. Van den Brock et al. // Br. J. Haematol. 1998. - Vol.103, №3. - P. 817 -824.

251. Kilbride J. Anemia during pregnancy as a risk-factor for iron-deficiency anemia in infancy: a case-control study in Jordan / J. Kilbridge // J. Epidemiol. -1999. Vol. 28, №3. - P. 461-468.

252. Milman N. Iron status markers and serum erythropoietin in 120 mothers and newborn infants / N. Milman, A.O. Agger, O J. Nielsen // Acta Obst. Gyn. Scandinavica. 1994.- Vol. 73, №3. - P. 200-204.

253. Onega R.M. Iron supplementation during pregnancy: standards and alternatives / R.M. Onega, M.E. Quintas, P. Anders // Nutr. Hosp. 1998. - Vol. 13.-P. 114-120.

254. Oski F.A. The haematologic manifestations of iron deficiency / F.A. Oski I I Amer. J. Dis. Child. 1979. - Vol. 133. - P. 315-321.

255. Owen A.L. Twenty years of WJC: a review of some effects of the program / A.L. Owen // J. Am. Diet Assoc. 1997. - Vol.97, №7. - p.777-782.

256. Ponka P. Cellular iron metabolism / P. Ponka // Kidney Int. Suppl. -1999.-Vol. 69.-P. 2-11.

257. Ponka P. Tissue-specifik regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells / P. Ponka // Blood. — 1997.-Vol. 89, №1.- P. 1-25.

258. Punnonen K. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency / K. Punnonen // Blood. 1997. — Vol. 89, №3. — P. 1052-1057.

259. Regulation of cellular iron metabolism by erythropoietin / G. Weiss et al. // Blood. 1997. - Vol. 89, №2. - P. 680-687.

260. Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation of iron. Status of hemodialysis patients / S. Fishbane et al. // Kfclney Int. 1997. - Vol. 52, №1.- P. 217-222.

261. Rybo E. Diagnosis of iron deficiency / E. Rybo // Scand. J. Haemat.- 1985. Vol. 34, №4. - P. 114.

262. Schaefer R.M. Hypochromic red blood cells and reticulocytes / R.M. Schaefer // Kidney Int. Suppl. 1999. - Vol.69. - P. 144-148.

263. Scholl T.O. Anemia, iron and pregnancy outcome / T.O. Scholl, T.

264. Reilly // J. Nutr. 2000. - Vol. 130, №2 Suppl. - P. 443-447.

265. Scholl T.O. High third-trimester ferritin concentration: associations with very preterm delivery, infection, and maternal № utritional status / T.O. Scholl // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.2. - P. 161-166.

266. Schuman K. Iron supplementation / K. Schuman, B. Elsenhaus, A. Maurer // J. Trace. Elem. Med. Biol. -1998. Vol.12, №3. - P. 129-140.

267. Serum transferrin receptors in detection of iron deficiency in pregnancy / H. Rusia et al. // Ann. Hematol. 1999. - Vol.78, №8. - P. 359363.

268. Sookol R.J. Alcohol-related birth defects: outlining current research opportunities / RJ. Sokol, E.L. Abel // Neurotoxicol. Teratol. 1988. - Vol.10, №3. - P.183-186.2.