автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Объективная оценка степени тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГб ОД

На правах рукописи

1 л 1СШ

УДК 616:681.518:615.816:616.2

ГУРТОВАЯ Оксана Викторовна

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПЕРИТОНИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

05.13.09 — управление в биологических и медицинских системах

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва*- 1995

Работа выполнена на кафедре медицинской и биологической кибернетики Медико-биологического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель:

академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор С. А. Гаспарян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Баяджян, академик МАИ, доктор медицинских наук

Б. А. Кобринский

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии.

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в часов на заседании Специализированного Совета

К-084.14.04 по присуждению ученой степени кандидата наук по специальности «управление в биологических и медицинских системах» в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117437 Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доцент, кандидат медицинских наук И. В. Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, перитонит продолжает оставаться наиболее частой причиной смерти у больных такого профиля. Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, составляет от 10 до 60 'л и не ииеет тенденции к снижению. Исход перитонита во многом зависит от течения раннего послеоперационного периода. Для проведения в послеоперационном периоде терапии, максимально индивидуализированной и динамичной в зависимости от ее эффективности, необходимо создание систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с перитонитом.

Одним из способов решения задачи оценки степени тяжести состояния пациента является, на наш взгляд, расчет прогноза исхода заболевания с помощью математических методов.

В литературе описаны попытки создания прогностических систем, однако, эти , несомненно заслуживающие интереса работы, имеют ряд недостатков: экспертный подход к выделению набора информативных для прогноза исхода заболевания параметров, балльная оценка их значений, использование качественных показателей.Поэтому проблему создания системы объективной оценки степени тяжести состояния больного при перитоните нельзя считать решенной.

Угроза жизни пациента в послеоперационном периоде может возникнуть по двум основным причинам,- от продолжающегося воспаления брюшины и от возникших тяжелых осложнений или срыва компенсаторных резервов в какой-либо из систем гомеостаза организма (при разре-

шении воспалительного процесса в брюшной полости), так как при перитоните страдают все физиологические системы организма. Поэтому для определения объема и направленности интенсивной терапии необходимо оценивать не только тяжесть состояния больного, но и выявлять неблагоприятные тенденция в течении послеоперационного периода (определять вероятность неразрешения перитонита или развития осложнений со стороны систем гомеостаза организма).

Попыток выявления набора параметров для отслеживания неблагоприятных тенденций в состоянии больного при перитоните, а тем более разработок соответствующих прогностических систем, в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель и задачи исследования.

В свете вышеизложенного целью настоящего исследования явилась разработка системы объективной оценки степени тяжести состояния больного с перитонитом путем прогнозирования исхода заболевания и выявления неблагоприятных тенденций з состоянии пациента.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи.

1. Определить набор параметров, достаточный для расчета прогностических индексов ( вероятностей положительного и отрицательного исходов заболевания).

2. Рассчитать прогностические индексы по обоснованному набору признаков и по так называемому "упрощенному" набору наиболее широко распространенных в клинической практике параметров.

3. Обосновать набор признаков;для расчета ежедневного прогноза исхода заболевания, являющегося косвенной оценкой степени тяжести состояния больного.

4. Построить решающие правила для ежедневного прогноза исхода перитонита по выделенным (т.е. максимально объективизированным) и "упрощенным" наборам параметров.

5. Построить решающие правила для выявления неблагоприятных тенденций в состоянии больного с перитонитом.

Научная новизна.

Обоснован набор признаков, достаточный для объективной динамической оценки состояния пациента с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

Разработана автоматизированная система прогноза для ежедневной оценки степени тяжести состояния больного с распространенным перитонитом в раннем послеоперационном периоде, позволяющая давать заключения со степенью уверенности от 86^ до 1004

Выделен набор параметров и разработано решающее правило для определения неблагоприятных тенденций в течении послеоперационного периода.

Практическая значимость.

Выявление информативных в плане прогноза исхода перитонита

> ;

лабораторных и гемодинамических признаков дало возможность индивидуализировать лечение конкретного пациента.

Определение неблагоприятных тенденций в состоянии больного позволило более точно выбирать тактику ведения больного в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Результаты работы доложены: - на республиканской научно-практической конференции "Итоги разработки и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений

автоматизированных консультативных систем при неотложных состояниях". Тонек, 1990 год.

- на m Международном форуме "Стратегия здоровья: интеллектуальное обеспечение медицины". Крым, Гурзуф, 1994 год.

- на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета и лаборатории гастроэнтерологии РГМУ. Москва, 1992 год.

- на совместной научной конференции кафедры медицинской и биологической кибернетики, сектора проектирования медико-технологических систем и лаборатории по разработке медицинских информационных систем РГМУ. Москва, 1994 год.

Внедрение. Основные данные по материалам диссертационной работы внедрены в клиническую практику 31 ГКБ г.Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ. Публикации.

По представленной теме опубликовано 5 научных работ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена > на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 158 источников, из них 132 отечественных и 26 иностранных авторов* (^держание работы.

go введении обосновывается актуальность темы, показаны цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор данных литературы , касающихся патогенеза перитонита, методов оценки степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации и степени тяжести состояния больного с перитонитом. Анализ данных показал, что имеется це'лый ряд исследований по поводу оценки тяжести состояния больного при перитоните, в том числе и путем прогнозирования исхода заболевания. Но, как правило, при выборе информативных признаков исследователи основываются только на собственном опыте и используют- в своих разработках в основном качественные показатели, что значительно снижает ценность получаемых результатов. Попыток объективного выявления набора признаков для отслеживания неблагоприятных тенденций в состоянии больного с перитонитом до сих пор не проводилось.

Вторая глава посвящена клинической характеристике больных, инструментальным и лабораторным методам обследования пациентов и математическим методам обработки материала.

Материалом для настоящего исследования послужили результаты обследования 179 больных с распространенными формами перитонита, лечившихся в ГКБ № 31 с сентября 1986 года по сентгЗрь 1993 года, из них 109 больных с разлитым перитонитом, 70 - с диффузным перитонитом, а мужчина и 98 женщин в возрасте от 15 до 86 лет (таблица 1>.

Все больные были оперированы в экстренном порядке. Оперативное лечение проводилось по принятым в клинике методикам. Послеоперационная базисная терапия включала в себя коррекцию водно-электролитных потерь, антибактериальную терапию, профилактику и лечение легочных осложнений и дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых нарушений, нарушений свертывающей системы крови,

икмунокоррекцию.

Таблица 1.

ХАРАКТЕИЖЛЖА БОЛЬНЫХ

Всего Больные, обследованные по традиционной методике Больные,обследованные по углубленной методике

больных Для "объ-ективизи-ров."функ Проспективная группа

разлитой Диффузный разлитой диффузный разлитой АИФ" фуз-ный разлитой диффузный

Количество 179 109, 70 79 30 . 49 76 57 .19 24 22 > 2

Возраст 15-86 15-86 15-80 18-81

п О л Мужчин Женщин 54 55 27 43 14 16 19 30 27 30 6 13 13 • 9 2 0

Источник перитонита Верхний отдел желу дочно-кишеч.тракта Аппендикулярный перитонит Нижний отдел желу-дочно-кишеч.тракта Послеоперационный перитонит Прочие 31 25 14 46 23 23 25 32 3 7 7 7 .5. 9 2 17 20 8 1 3 16 12 6 6 17 6 3 4 2 4 ; -8 6 3 1 .;.. 4 ■ 0 2 0 0 0

В Ы П 0 Т Серозно-фибринозн. фибринозно-гнойный Гнойный Неклостридиальный 31 48 30 0 31 25 13 1 V 7 15 8 0 23 17 9 0 20 23 14 0 8 7 3 1 4 10 8 0 0 1 1' 0

Время от начала забол 24 часа. 48 часов >48 часов определить невозм. 38 20 14 37 33 13 5 19 И 6 1 12 23 11 5 10 19 11 20 9 1 0 9 8 3 6 5 1 1 0 0

Летальность 32 5 17 4 11 1 4 0

Больные находились под постоянным лабораторным контролем. Делались общий и биохимический анализы крози, общий анализ мочи. Определялось содержание мочевины, сахара, электролитов в плазме крови, определялось кислотно-щелочное состояние артериальной, венозной, портальной и капиллярной крови, подсчитывался кислородный баланс, оценивалось состояние свертывающей системы крови.

Для 100 больных использовался углубленный вариант наблюдения: определялась осмолярность крови, содержание полипептидов среднемолекулярной массы, применялся ежедневный мониторно-компыотерный контроль центральной и спланхнической гемодинамики с помощью Автоматизированной Системы Постоянного Интенсивного Наблюдения за Кровообращением "еЕКО".

С помощью вышеописанной системы получались следующие показатели центральной и регионарной гемодинамики: частота сердечных сокращений, сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления сосудов большого круга кровообращения, центральное венозное давление, портальное давление, порто-ка-вальный градиент, объем портального кровотока в к минутному объему сердца, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, сопротивление участка тела, заключенного между измерительными электродами при центральной реографш.

Обучающая выборка для построения максимально "объективизированных" функций прогноза включала 76 больных (57 пациентов с разлитым перитонитом и 19 с диффузным перитонитом), для которых использовался углубленный вариант наблюдения. Из них умерли 12 больных.

24 пациента (22 с разлитым перитонитом и 2 - с диффузным

перитонитом) с тем же вариантом наблюдения составили группу для проспективного исследования.

Кроме того, для построения решающего правила по причине смерти пациентов была вьщелена группа из 17 умерших больных ( 13 человек умерли от продолжающегося перитонита, 4 - от других причин).

Результаты обследования 76 больных по углубленной методике и данные 79 историй болезни пациентов, обследованных по обычной методике < всего 155 больных), составили материал для построения "упрощенных" прогностических индексов.

Для решения поставленных задач была разработана формализованная карта, включающая признаки, которые могли быть использованы для построения прогноза исхода перитонита. Она включала в себя: паспортные, анамнестические и клинические данныё, гемодинамические показатели^ результаты общего, биохимического анализов крови, показатели свертывающей системы, кислотно-щелочного состояния, кислородного баланса, содержание в плазме крови электролитов, полипептидов среднемолекулярной массы, осмолярность крови.

На основе формализованной карты создана база данных в среде dbase iii plus.

Статистическая обработка материала производилась с помощью пакета прикладных статистических программ на ПЭВМ ibm pc/at, В настоящей работе использовались следующие программы пакета:

- построение гистограмм <chart),

~ подсчет частот (freq>,; г расчет средних значеий (means),

~ элементарная статистика (univariate),

- корреляционный анализ ( corr),

- расчет непараметрических критериев <npariway),

- расчет т-критерия Стьюдента ( ttest),

- дискриминантный анализ (discrim),

- регрессионный анализ ( keg).

Для проверки качества полученных решающих правил использовался метод "скользящего экзамена" .

Программы, реализующие решающие правила, были написаны и отлажены на языке ТурбоПаскаль, версия 5.0.

Результаты исследований и их обсуждение представлены в треть-§0. главе. Визуальный анализ распределения признаков показал, что ряд переменных имеют бимодальный характер распределения: центральное венозное давление ( ЦВД), ударный индекс ( УИ), сердечный индекс С СИ), индекс общего периферического сопротивления (ИОПО, РН и BE капиллярной, артериальной, венозной и портальной крови (рн, рна. phv, php, be. béa. bev.bep), время свертшания по Ли-Уайту (ВР_СВ), содержания ионов калия и натрия в плазме крови < К, Na), Поэтому значения этих признаков были центрированы относительно нормальных значений.

Исходя из положения о стадийности течения перитонита, на первом этапе работы мы анализировали результаты обследования больных за каждый день послеоперационного периода отдельно. Построение решающих правил для ежедневной опенки состояния больного.

Для построения "максимально объективизированных" ежедневных прогностических индексов были проанализированы истории болезни 76 пациентов, обследованных по развернутой программе.

С помощью методов элементарной статистики были выделены приз-

тки, средние значения которых достоверно различаются у выживших и умерших больных во 2-е, 3-й, 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

ПАРАМЕТРЫ, ИНФОРМАТИВНЫЕ В ПЛАНЕ "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННОГО" ЕЖЕДНЕВНОГО ПРОГНОЗА ИСХОДА ПЕРИТОНИТА

Хирургические сутки Параметры

2 ВОЗРАСТ, САД, ЛАД, ПАЛ, СЕГМ, МЕТАМ,

0_БЕЛ, КРЕАТ, ХОД, МОЧ, МСМ

3 ВОЗРАСТ, ДАД, САД, МОН, РН, КРЕАТ, МОЧ, МСМ, К

4 ВОЗРАСТ, СОПСЕРД, ЧСС, КРЕАТ, МОЧ, МСМ

5 ЧСС, РС02К, ХОД, МОЧ, МСМ

По полученным наборам признаков после исключения из них менее значимых и переменных с наибольшим количеством пропущенных значений строились решающие правила. Для этого использовался метод дис~ криминантного анализа. Признаки, вошедшие в прогностические правила, и характеристики полученных функций представлены в таблице 3.

Отдельно после' выделения информативных параметров на материале 1Ж историй болезни были построены так называемые "упрощенные" прогностические индексы по широко используемым в клинике показателям.

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННЫХ" ФУНКЦИЙ ДЛЯ ЕЖЕДНЕВНОГО ПРОГНОЗА ИСХОДА ПЕРИТОНИТА.

2 хир.сутки

САД

СЕГМ МЕТАМ

МОЧ

3 хир.сутки

7 умерших 45 выживших

САД

РН

МОЧ МСМ

б з я т о в

6 умерших 34 выживших

4 хир. сутки

ВОЗРАСТ

ЧОС

КРЕАТ МОЧ

анализ:

6 умерших 23 выживших

5 хир.сутки

ЧСС

РС02К ХОЛ

МОЧ МСМ

4 умерших 10 выживших

Ошибки классификация

1 ум (14%) 1 выж (2%)

Ошибок нет

Ошибок нет

Ошибок нет

Признаки, информативные в плане ежедневного "упрощенного" прогноза исхода заболевания и параметры, вошедшие в соответствующие решающие правила, представлены в таблицах 4 и 3.

Построение обобщенны^ прогностических индексов.

Как и ожидалось, в разные хирургические сутки наборы информативных в плане прогноза исхода заболевания признаков отличались.

Таблица 4.

ПАРАМЕТРЫ, ИНФОРМАТИВНЫЕ В ПЛАНЕ ЕЖЕДНЕВНОГО ПРОГНОЗА ИСХОДА'ПЕРИТОНИТА

Хирургические сутки Параметры

Для "упрощенных" функций:

2 ВОЗРАСТ, СОПБЛАСТ, РАСПР, ВЫПОТ, САД. ДАД, СЕГМ, ПАЛ, МСТАМ, нь, т., 0_БЕЛ, КРЕАТ, ХОЛ, МОЧ, К

3 ВОЗРАСТ, СОПБЛАСТ, РАСТР, САД, ПАЛ, ЛИМФ, РН, ВЕ, Р02К, КРЕАТ, ХОЛ, МОЧ

4 ВОЗРАСТ, СОПБЛАСТ, СОПСЕРД, РАСПР, Р02К, ДАД, ЧСС* ПАЛ, ЭОЗ, ЛИМФ, КРЕАТ, МОЧ

5 ВОЗРАСТ, СОПСЕРД, САД, ДАДд.ЧОС, ЛЕЙК, ПАЛ, ЭОЗ, ЛИМФ, РС02К, КРЕАТ, ХОЛ, МОЧ, К

Однако, ряд признаков - содержание в крови азота мочевины, полипептидов среднемолекулярной массы, креатинина, холестерина, систолическое или диастолическое артериальное давление, количество палочкоядерных или сегментоядерных нейтрофилов, возраст пациента, наличие раковых заболеваний <в "упрошенном" варианте) - повторялись как информативные практически во все дни послеоперационного периода (табл.5, рис.1). Поэтому мы сделали предположение, что существует набор признаков, которые отражают тяжесть состояния больного с перитонитом во все дни раннего послеоперационного периода.

Таблица 5.

ПРИЗНАКИ, ВХОДЯЩИЕ В "ГОЩИИЕ" ФУВД® ДЛЯ ЕЖЕДНЕВНОГО ПРОГНОЗА ИСХОДА ПЕРИТОНИТА

2 хир.сутки 3 хир.сутки 4 хир. сутки 5 хир.сутки

ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ

САД САД ДАЛ ДАД

ЧСС ЧСС

СЕГМ ПАЛ ПАЛ

ЛИМФ ЛИМФ

МЕТАМ 303 ЭОЗ

РН

HB Р02К * РС02К

ХОД ХОД ХОЛ

КРЕАТ КРЕАТ КРЕАТ КРЕАТ

МОЧ МОЧ МОЧ МОЧ

К

СОПБЛАСТ СОПБЛАСТ СОПБЛАСТ

СОПСЕРД

РАСПР

В з ято в анализ:

20 умерших 13 умерших 14 умерших 14 умерших

77 выживших 48 выживших 39 выживших 21 выживших

0 ш и 2ум <10*> 8выж (10«) б к и к л а 1 уи.<850 1 выж.<2»0 ссификас 1 ум. <7*> 1 вых. <3*> и и 0 умерших 1 ВЫЖАТО

В таблице 6 представлены признаки, информативные в плане обобщенного прогноза исхода перитонита, и вошедшие в решающие правила.

Таблица 6.

ПРИЗНАКИ, ИНФОРМАТИВНЫЕ В ПЛАНЕ ОВОБШШГО ПРОГНОЗА ИСХОДА ПЕРИТОНИТА, И ВШЧШНЫЕ В РЕИАКШЕ ПРАВИЛА.

"Упрощенный" набор "Объективизированный" набор

Включ.в функц. Включ. в фикцию

ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ

СОПСЕРД СОПСЕРД СОПСЕРД СОПСЕРД

СОПЛЕГ СОПЛЕГ

сопэндок: *

СОПБЛАСТ СОПБЛАСТ

РАСТР РАСТР РАСПР

ЧСС ТО ЧСС

САД: САД САД САД

ДАД

ОВД ;

ПАЛ ПАЛ ПАЛ

СЕГМ

ЭОЗ

МЕТАМ

ЛИМф МОН

МОН

нь нь нь

Р02К РОЖ Р02К Р02К

РС02К , РС02К РС02К

РН РН

ВЕ О-БЕЛ

КРЕАТ КРЕАТ КРЕАТ КРЕАТ

ХОЛ ХОЛ ХОЛ ХОЛ

АЛТ

МОЧ , МОЧ МОЧ МОЧ ^

ОСМ .. ФГ К к ОСМ К МСМ ЙОПС УИ К МСМ

Умершие Вопим»

Возгаст

0ИМ1МИ, М то |[

«X

Кюмм Хмпкпм 0ов1 нвчеоотш МСМ

Паяачкоав. ЮМГЮМН

»31.

I

«Лб Г

^гг

322 |

В С

59

3

ига

14.7

_ I 583

Л 3»

РвеЛ Смвцкв «мшоп еемашшх мчнмек«» « ми—и я »начни» ввдммх а плате авовшкммага пвчэт-жк» «имев* тищашшд.

Качество всех полученных функций проверялось несколькими способами на обучающей и контрольной выборках. Разработанные правила позволяют давать заключения со степенью уверенности от 86* (2-е хир. сутки) до 100 * (3, 4 и 5-е хир. сутки). Такое качество позволило внедрить полученные функции в практику ведения больных с распространенными формами перитонита в отделении реанимации ГКБ (131, для чего была написана программа расчета ежедневных и обобщенных "объективизированных" и "упрощенных" прогностических индексов.

Попытка получения правила для выявления неблагоприятных тенденций в состоянии больного.

По нашим представлениям» существует два основных направления в развитии патологической программы перитонита. Во-первых, может

ве произойти разрешение воспалительного процесса в брюииой полости, и больной погибает от целого комплекса нарушений, вызванных интоксикацией. Кроме того, смерть больного может наступить при разрешении перитонита в результате возникших тяжелых осложнений в какой-либо из систем гомеостаза организма: сердечной, легочной, почечной или печеночной недостаточности.

В обучающую выборку для решения задачи определения причины угрожающего состояния пациента вошли 17 наблюдений умерших больных с распространенными формами перитонита, которые были обследованы ®> углубленной методике (таблица 7). В рассмотрение у каждого больного брался 1 срез - последний день обследования по развернутой программе.

Причина смерти пациента объективно определялась при патолого-анатомическом исследовании.

Состав обучающей выборки не позволил нам присвоить параметру "причина смерти" несколько значений. Мы были вынуждены выделить всего две градации этого показателя:

1 - интоксикация (продолжающийся перитонит),

2 осложнения со стороны систем гомеостаза.

В соответствии с данной классификацией пациенты из обучавшей выборки разделились следующим образом:

13 больных умерли от продолжающегося перитонита,

4 больных умерли от декомпенсации в системах гомеостаза вследствие осложнений (непосредственная причина смерти 3 пациентов - легочная недостаточность, 1 пациента - сердечная недостаточность) .

17, Таблица 7.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Продолж. перитонит Декомпенс сист.гом.

Количество 13 4

Возраст 31-80 31-67

Распространен ность Диффузный 1 1

Разлитой 12 3

П 0 Л Мужчин Женщин 4 9 4 0.

Источ- Верхний отдел желу дочно-кишеч.тракта 4 3 ,

ник Аппендикулярный перитонит 2 0

перитони- Нижний отдел желу-дочно-кишеч.тракта 1 0

та Послеоперационный перитонит 2 1

Прочив 4 0

В Серозно-фибринозн. 2 1

Ы фибринозно-гнойный 7 1

П 0 Гнойный 4 2

т Неклостридиапьный 0 0

Время 24 часа 2 3

от начала 48 часов >48 часов 1 1 0 0

забол определить невозм. 9 1

Были получены 5 параметров, информативных в плане разделения пациентов на группы по непосредственным причинам смерти: сопротивление между электродами при грудной реографии (г_ТЕТ), содержание в крови фибриногена (фГ),

Молккутв

опвнсй

наоем

Йвот

На кроем

Фиврммогкм

ПмдолхАвцнйвя перитонит <19 М*6с*|$8кн«й>

»11.1

23.51 И

31 ±;

■Зг

ДыХвтглммв и вкрвечмвв нкооотаточность

<4 иа(тМни0

341±1?

и* и

3.3 ±0.8

Й

Й й

Я ±18

Рио.2 Различий вгаОикя ¡течений осмовних признаков в группах больных, умерши» от' интоксикация и сичичмо—легочной жвеотаточное-пи^м.взг

азота мочевины (МОЧ), молекул средней массы С! ионов натрия (На). По четырем из них (2_тет, фг, МОЧ» МО® было построено решающее правило с качеством распознавания 82%.

функция была построена по результатам последних максимально глубоких обследований больных. Однако, проверка правила на предшествующих наблюдениях тех же пациентов показала, что о том, что у больного не разрешится воспалительный процесс в брюшной полости или разовьется дыхательная или сердечная недостаточность, можно сказать заранее по значению полученного индекса (таблица 8). Поэтому вероятности неразрешения перитонита или возникновения легочных и < или) сердечно-сосудистых осложнений мы назвали показателем неблагоприятных тенденций в состоянии больного.

Несмотря на то, что результат получен на выборке малого объема, и для получения окончательного решающего правила выявления

Таблица 8.

ПРОВЕРКА ФУНКЦИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ТЕНДЕНЦИЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРИТОНИТОМ НА НАБЛЮДЕНИЯХ ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ

Больной Дата Дата Дата Вероятность Вероятность

опера- смерти наблю- отнесения в отнесения в

ции дения группу ПРИЧ*1 группу ПРИЧ=2

Г.А.Е. 9.10 14.10 10.10 Т1-0.95 Т2=0.0б

11.10 0.94 0.06

12.10 0.04 0.96

13.10 0.03 0.97

г.к.м. 10.02 23,02 13.02 0.07 0.93

14.02 0.036 0.964

15.02 0.06 0.94

16.02 0.15 0.85

17.02 0.034 0.966

м.в.и. 20.09 28.09 22.09 0.76 0.23

23.02 0.06 0.94

24.02 0.13 0.87

25.02 0.003 0.997

28.02 0.1 0.9

Н.Л.ф. .30.05 31 ¿05 31.05 0.0126 0.987

где ПРИЧ=1 - продолжающийся перитонит,

ПРЙЧ=2 - сердечно-легочные осложнения,

неблагоприятных тенденций в состоянии больных потребуется материал, превышающий имеющийся во много раз, качество функций дает основания полагать, что разработанный индекс уже можно использовать для поддержки решения врача при ведении конкретного пациента. В настоящее время полученный показатель нежелательных

тенденций течения послеоперационного периода используется при лечении пациентов с перитонитом в отделении реанимации 1ТСБ №31V

Таким образом, нами разработана система оценки тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде, сделан первый шаг к разработке системы выявления нежелательных тенденций в состоянии пациента. Получаемые этими системами индексы позволяют объективно оценивать состояние больного, прогнозировать возможные осложнения и тем самым давать информацию врачу-хирургу и врачу-реаниматологу для определения

'-'о

объема необходимой терапии и ее качественного состава.

Практические рекомендации.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии после оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита каждый день в 10 ч утра делаются следующие исследований общий и биохимический анализы крови, исследование кислотно-щелочного состояния, кислородного баланса, свертывания крови, определяется содержание электролитов, полипептидов среднемолекулярной массы, исследуется система центрального кровообращения методом грудной'реографии, измеряется артериальное давление.

При невозможности определить содержание в крови полипептидов среднемолекулярной массы рассчитываются "упрошенные" прогностические индексы.

В 1-е, 6-е, 7-е и т.д. хирургические сутки считаются обобщенные прогностические индексы.

Во 2-е, 3-й, 4-е и 5-е сутки рассчитываются ежедневные и обобщенные индексы. Возможные варианты получаемых результатов и

Р2

0.9

о

1 — благоприятный

прогноа,

2 — относительно

благоприятный,

3 — умеренный риск

АЕТйльного исхода.

4 — высокий риск

лстллъмого не л о да,

5 — неблагоприятны»

ПРОГНОЗ.

о.| аз 1 ?2

Р2 - вероятность выздоров/ши по обвбацнмжу твилу,

Р2 - ВЕРОЯТНОСТЬ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ (Ю ЯЕ(кю«ЖУ твилу.

Рис. 3 йитерпршш полуадюа значшй прогносткш

индексов (обобщенного и тднажого).

их интерпретация представлены в таблице 9, на рисунке 3.

Таблица 9.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧАЕМЫХ' ЗНАЧЕНИЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ

г

3

4

Ежеднев правило Вероятн. выздор. р2>=0.9 р2<0.1 0.1<р2<0.9

Вероятн. умереть р1<0.1 р1>=0.9 0.1 <р1 <0.9

Обобщен правило Вероятн. выздор. Р2>=0.9 <0.9 >=0.1 <0.1 <0.9 >=0.1 <0.1 <0.9 >=0.1 >=0.9

Вероятн. умереть Р1<0.1 <0.9 >=0.1 >=0.9 <0.9 >=0,1 >=0.9 ' <0.9 >=0.1 <0.1

Прогноз Б ОБ Н ВР ВР УР ОБ

Б - благоприятный прогноз,

ОБ - относительно благоприятный,

Н - неблагоприятный,

ВР - высокий риск неблагоприятного исхода, УР - умеренный риск.

ВЫВОДЫ

1. Определены основные и дополнительные признаки, используемые для прогнозирования исхода заболевания. Основными признаками для оценки степени тяжести состояния больного являются: содержание в плазме крови молекул средней массы, азота мочевины, креатинина, холестерина, систолическое или диастолическое артериальное давление, возраст пациента, количество в периферической крови палочкоядерных или сегментоядерных нейтрофилов.

2. Обоснован набор признаков, характеризующих состояние гомеоста-за, достаточный для оценки степени тяжести состояния больного с перитонитом путем прогнозирования исхода заболевания в каждый день послеоперационного периода.

3. Разработанные диагностические правила на основе выявленных признаков позволили давать заключения о степени тяжести состояния больного с перитонитом с уверенностью от 86* (2-е хирургические сутки) до 100>í (3, 4 и 5-е хирургические сутки).

4. Среди пациентов с отрицательным прогнозом удалось отдифференцировать группу больных с продолжающимся перитонитом от группы больных с сердечно-легочными осложнениями. Разделяющими признаками являются: содержание фибриногена, полипептидов среднемолекулярной массы и азота мочевины в плазме крови, межэлектродное сопротивление при центральной реографии. Получены решающие правила для прогнозирования возможных сердечно-легочных осложнений.

5. Разработанные так называемые "упрощенные" решающие правила для определения степени тяжести состояния больного с перитонитом по наиболее употребимым в клинической практике параметрам, отражающим состояние основных систем гомеостаза организма, позволяют давать

заключения со степенью уверенности от 9С®« до 97

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение автоматизированной реогепатографии для динамического наблюдения за величиной портального кровотока при лечения больных с перитонитом. - В кн.: Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений автоматизированных консультативных систем. Респ.сборник науч. трудов. -М. „1990, с. (в соавторстве с Зарубиной Т.В., Ивановым Е.В., Орловым С.Н.).

2. Опыт и перспективы внедрения мониторно-компыотерной технологии в отделении реанимации гастро-энтерологического профиля. Тезисы и Всесоюзного симпозиума с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы".Ростов-на-Дону,1991,с.15-16 (в соавторстве с Зарубиной Т.В., Раузиной С.Е,)»

3. Прогнозирование исхода перитонита то данным гемоди-намических и лабораторных исследований. В кн.: Информатизация в деятельности медицинских служб. Респ.сборник науч.трудов, ч.2.-М., 3 992, с.52-57 (в соавторстве с Зарубиной Т„В., Яковлевой Е.Г.).

4. Прогноз и ежедневная оценка динамики состояния больных с перитонитом. - Хирургия.-1993.-№10.-с. 16-19 <в соавторстве с Панцыревым Ю.М., Гаспаряном С.А., Зарубиной Т.!В., Линденбергом А.А., Орловым С.Н.).

5. Объективная оценка степени тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде // Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сборник научных трудов. М.: РГМУ.-1995 (в печати) .

СПИСОК СОКРАШЕШЙ

АЛТ - аланиновая трансфераза,-

ВР_СВ - время свертывания;

ВШОТ - характер выпота;

ДАЛ - диастолическое артериальное давление;

ИОПС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

большого круга кровообращения;

КРЕАТ - креатинин;

ЛЕЙК - лейкоциты;

ЛИМф - лимфоциты;

МЕТАМ - метамиелоциты;

МОИ - моноциты;

МОЧ - азот мочевины,-

МСМ - молекулы средней Массы,-

0_БЕЛ - общий белок;

ОСМ - осмолярность крови,-

ПАЛ - палочкоядерные нейтрофилы,-

РАСТР - распространенность перитонита;

САД - систолическое артериальное давление;

СЕГМ - сегментоядерные нейтрофилы;

СОШЛАСТ - сопутствующие раковые заболевания;

СОПЛЕГ - сопутствующая легочная патология;

СОПСЕРД - сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы;

ОЭПЗШКЖ - сопутствующая патология эндокринной системы;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов,-

УИ - ударный индекс;

ФГ - содержание фибриногена в плазме крови,-ХОЛ - Холестерин;

ЧСС - частота сердечных сокращений; 303 - эозинофилы;

нь - содержание гемоглобина в капиллярной крови; ^ - гематокрит в капиллярной крови; -

к - калий крови; Н» - натрий крови;

реек - напряжение кислорода в капиллярной крови;

рсойк - напряжение углекислого газа в капиллярной крови;

г_тЕТ - межэяектродное сопротивление при грудной реографии.