автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Несчастные случаи у населения крупного промышленного центра Заполярья

На правах рукописи

ПАЮСОВ ЮРИЙ АНДРЕЕВИЧ

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ У НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПОЛЯРЬЯ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидоров Павел Иванович доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Санников Анатолий Леонидович кандидат медицинских наук, доцент Барачевский Юрий Евлампиевич

Ведущая организация:

Кировская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « (0е? » 2004 года в »

часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр.Троицкий 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Л.Е. Дерягина

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы

Современные условия жизни в крупном промышленном центре, особенно в условиях Крайнего Севера, создают предпосылки для возникновения большое количество ситуаций представляющих угрозу для жизни человека. Прежде всего это проблемы травматизма, несчастных случаев на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и в быту, отравления. Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи (СМП) населению является одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации (Щепин О.П. 2003, Лисицын ЮЛ. 2003).

Ежегодно за медицинской помощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель страны. За последние 10 лет количество вызовов бригад СМП увеличилось на 30%. Неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смертности людей трудоспособного возраста и являются важнейшим индикатором общественного здоровья (Ермолов А.С., 2003).

Нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы оказания СМП, крайне противоречива и не отражает современные организационные и технологические особенности оказания СМП. На сегодняшний день нет единой системы мониторинга. Отсутствие научной базы существенно затрудняет принятие управленческих решений.

Особые трудности в диагностике испытывают врачи скорой помощи, которые вынуждены, иногда в сложной обстановке, за короткий промежуток времени собрать анамнез, обследовать больного, поставить правильный диагноз и принять решение о тактике ведения больного.

В этих условиях еще нередко и неизбежно встречаются диагностические ошибки. Систематический учет, изучение и устранение причин ошибок в установлении диагноза должны способствовать улучшению диагностики и повышению качества всей помощи пострадавшим в результате несчастных случаев (Медик В. А., Юрьев В.К. 2003).

Природно-климатические условия Заполярья усугубляют эти проблемы, создавая дополнительные трудности при организации экстренной и скорой медицинской помощи. Эффективность и качество работы скорой медицинской помощи зависит от знания частоты и структуры угрожающих жизни состояний,- вероятности их возникновения в различные сезоны года, зависимости их от времени суток, объема оказываемой помощи. Однако эти вопросы в условиях Заполярья на сегодняшний день разработаны крайне недостаточно (Банникова Р.В. 2001, Сидоров П.И. 2002). Все это делает крайне актуальной проблему совершенствования организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного центра Заполярья при угрожающих жизни ситуациях.

РОС НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА 3

Цель исследования:

Разработка научной основы для повышения эффективности и качества оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного центра Заполярья при травмообразующих для жизни ситуациях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру несчастных случаев у населения г. Мурманс. ка по данным службы скорой медицинской помощи за 1992-2001 годы.

2. Проанализировать сезонную, недельную и суточную динамику частоты несчастных случаев у населения г. Мурманска по данным службы скорой медицинской помощи за 1998-2001 годы.

3. Изучить частоту и структуру летальных исходов и провести анализ расхождений диагнозов, выставленных врачами скорой помощи пострадавшим в результате несчастных случаев, с клиническими диагнозами в стационаре.

Научная новизна

Впервые в городских условиях Заполярья был проведен комплексный ретроспективный анализ частоты и структуры несчастных случаев, травм и отравлений за период с 1998 по 2001 годы, проанализирована их сезонная, недельная и суточная динамика, что имеет большое практическое значение при оптимизации расстановки бригад СМП для более эффективного оказания неотложной медицинской помощи. Впервые проведен анализ особенностей поло - возрастной структуры различного рода несчастных случаев, изучена частота и удельный вес возникновения внешних воздействий в зависимости от места вызова.

Разработаны современные методические подходы оценки качества оказания СМП. Проведен научный анализ летальности, региональных особенностей гипер -и гиподианостики несчастных случаев, травм и отравлений в условиях крупного промышленного центра Заполярья.

Практическая значимость

Ретроспективный анализ данных частоты и структуры различного рода внешних воздействий, проведенный с учетом пола и возраста, выявил группы населения, в которых наиболее часто встречаются несчастные случаи.травмы и отравления. Выявленные годовые, месячные, недельные и суточные хроноритмологи-ческие особенности возникновения несчастных случаев, травм и отравлений позволили перераспределить и рационализировать ресурсы здравоохранения г. Мурманска с учетом реальных возможностей медицинских учреждений.

Разработана и внедрена программа по снижению летальности, гипер- и гипо-дианостики несчастных случаев, травм и отравлений в условиях крупного города Крайнего Севера.

Разработана концептуальная модель и внедрена программа по улучшению качества скорой медицинской помощи при травмах в условиях крупного промышленного центра Заполярья.

Основные положения выносимые на защиту

1. Травматизм в условиях крупного промышленного центра Заполярья-гете-рогенное явление, зависящее от социальных, демографических, личностно-пове-денческих факторов.

2. Травматизм в городских условиях Крайнего Севера имеет, выраженную суточную, месячную, годовую цикличность, связанную с климатическими условиями и фотопериодичностью.

3. Разработанная программа улучшения качества скорой медицинской помощи при травмах, состоит из социально-гигиенического мониторинга, улучшения системы оперативности и ресурсов здравоохранения, оценки эффективности диагностики и лечения.

Апробация работы •

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на коллегии Комитета по здравоохранению администрации Мурманской области «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Мурманской области» (г. Мурманск, октябрь 2000 г.), на медицинских советах Комитета по здравоохранению администрации г.Мурманска «Оказание скорой медицинской помощи населению г. Мурманска» (г. Мурманск, октябрь 2000 г. и ноябрь 2001 г.), на областных научно-практических конференциях для специалистов скорой медицинской помощи Мурманской области с участием кафедры неотложной помощи Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (г. Мурманск, март 2002 г. и ноябрь 2003 г.), на - международном форуме по информатизации систем безопасности (г. Москва, октябрь 2003 г.), на коллегии Комитета по здравоохранению администрации Мурманской области (г. Мурманск, апрель 2004 г.), на заседании проблемной комиссии СГМУ по гигиене, экологии и безопасности в чрезвычайных ситуациях (г. Архангельск, апрель 2004 г.).

Материалы настоящего исследования используются Комитетом здравоохранения администрации г. Мурманска (акт внедрения от 10.04.04).

Полученные результаты используются при обучении студентов в Институте общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ (акт внедрения от 12.01.04), при повышении квалификации организаторов здравоохранения и врачей скорой помощи на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 3.09.03).

Работа выполнена в рамках региональной научно - технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200202779.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной организации, объекту и методам исследования; глав, посвященным результатам исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Текст диссертации изложен на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 189 источников, из них 124 отечественных и 65 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу методического подхода при проведении настоящего исследования положена концепция формирования проблем популяционного здоровья на основе взаимодействия системы «человек - среда - общество». В качестве основной группы причин, предопределяющих влияние факторов риска на здоровье населения Европейского Севера, была сформулирована гипотеза комплексного воздействия экстремальных климато - географических факторов региона в ситуации негативных социальных трансформаций переходного периода. В работе были использованы методы: социально-гигиенического исследования, статистический, экспертных оценок, моделирования.

Схема основных направлений информационных потоков исследования несчастных случаев у населения крупного промышленного центра Заполярья представлена на рис. 1.

При проведении настоящего исследования, с целью определения приоритетов принятия управленческих решений по охране здоровья и разработки медико-социальных программ для различных категорий населения, наряду с традиционными, использовались различного рода источника получения информация, в том числе современные информационно-коммуникационные компьютерные технологии -Internet и Medline.

При характеристике объекта исследования (г. Мурманска) представлены параметры (климато-географические, демографические, социальные), создающие предпосылки возникновения несчастных случаев в популяции.

На первом этапе исследования - обобщающая характеристика за 1992-2001 гг. было проанализировано 1 496 714 вызовов СМП в г. Мурманске в т.ч. 218 335 в связи с несчастными случаями. На втором этапе исследования- углубленная характеристика за 1998-2001 гг., было проанализирорвано 79 100 вызовов СМП в связи с несчастными случаями в зависимости от демографических параметров, места возникновения, локализации, хроноритмологичности.

Для оценки качества диагностики несчастных случаев были использованы данные отделения скорой медицинской помощи Мурманской городской клинической больницы скорой медицинской помощи за 1998-2002 годы (отрывные талоны - учетная форма 254-ски, возвращенные стационарами в отделение скорой медицинской помощи после выписки или смерти больного). В разработку были приняты случаи оказания скорой медицинской помощи при следующих несчастных случаях: переломы верхних конечностей, переломы нижних конечностей, черепно-мозговая травма, отравления. Всего было проанализировано 39 470 диагнозов, выставленных врачами скорой медицинской помощи и стационара. При шифровке диагнозов использовалась Международная классификация болезней десятого пересмотра.

Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ, с использованием лицензионных программ Excell 7.0 и Statgrafics 5.0. Достоверность различия определялась с использованием критерия Стьюдента.,

Цель исследования

Разработка научной основы для повышения эффективности и качества оказания скорой медицинской помощи насетению крупного промышленного центра Заполярья ири травмообразующнх, чрезвычайных для жизни ситуациях.

Стратегические ^ блоки исследования

-

Такгичес и 6/ исслед те этапы юки ования

Оценка днагж качества >стиьн

-

Практиче< нсслед кий выход ования

дтп

ЬЫТОВЫЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ

X

ОТРАВЛЕНИЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ПРОЧИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Э ГАИ ОБОБЩАЮЩАЯ ХАРАКТЬРИС] ИКА И АНАЛИЗ 1992 - 2001 гг

II ЭТАП УГЛУБЛЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ 1998 - 2001 гг

1 Д1.М01 РАФИЧЬСКАЯ ХАРАКТЬРИО ИКА

2 СРУКТУРАЛЬНОР РАЗНООБРАЗИЕ

3 ХРОНОРИТМОЛО! ичность

ИЗБЫТОЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

Н1-РАС1 ЮЗНАННБИ. ДИАГНОЗЫ

ДЕТАЛЬНЫ!, ИСХОДЫ

Рис 1 Основные направления информационных потоков исследования несчастных случаев у населения крупного

промышленного центра Заполярья

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С 1992 по 2001 годы в службу скорой медицинской помощи г.Мурманска поступило 1 496 714 вызовов, из которых 235 702 (15,7%) в связи с несчастными случаями. Из всех вызовов было выполнено 1 386 730 (92,7%).В структуре выполненных вызовов внезапные заболевания составили 74,8% (1 036 761 случая), несчастные случаи - 15,7% (218 335 вызовов), вызова в связи с беременностью-0,1% (744 вызова), безрезультатные вызова - 7,9% (109 985 случаев).

За углубленно анализируемый период (с 1998 по 2001 год) было выполнено 79 100 вызовов в связи с несчастными случаями в г. Мурманске, что составило 14,7% в общей структуре выполненных вызовов. Из них 63,7 % произошли с мужчинами, а 36,3 % - с женщинами. На рис. 2 показана Динамика уровня несчастных случаев с ростом показателя с 50,01 в 1998 г. до 57,06 в 2001 г. (р <0,001).

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 >1999 2000 2001

Годы

Рис. 2. Динамика и тренд выполненных вызовов в связи с несчастными случаями по данным службы скорой медицинской помощи г. Мурманска. 1992-2001 гг.

(на 1000 населения)

Подавляющее большинство вызовов выполнено к пострадавшим в возрасте от 20 до 54 лет - 62,3%, в возрасте до 20 лет - 20,0%, лицам пожилого возраста (55 лет и старше) - 16,1%.

Самым частым местом вызова бригад скорой медицинской помощи при несчастных случаях явилась - квартира 56 302 случая (76,0%). В других регионах этот показатель не превышает 70%, в среднем составляя 65% (Н. Ф. Петрова, П.В. Петров, Е.Н. Торяник, 2000, Ю. М. Михалкова, А.А. Калининская, В. Г. Ро-зенкрон, 2001, Л.И. Тараканова, 2002, В.П. Троценко, 2003). Это различие можно объяснить тем, что в экстремальных климатических условиях Заполярья, защищаясь от холода и ветра, люди стараются большее время находиться в помещении. Второй по частоте была улица - 13 166 случаев (17,8%).

При анализе сезонности вызовов в связи с несчастными случаями было выявлено, что максимальное количество за анализируемый период приходилось на январь, апрель и июнь (показатели среднедневного индекса составили 103,1%;

105,6 % и 105,5 %, соответственно). Месяцами с минимальными значениями оказались февраль и август - 97,8% и 87,5%. В распределении несчастных случаев по дням недели наблюдалось ярко выраженное увеличение показателей в выходные дни. Среднедневной показатель в субботу составил 114,8%, в воскресенье - 111,6%. При анализе распределения несчастных случаев по времени возникновения в течение суток было выявлено, что наибольшее количество несчастных случаев среди мужчин происходит в период с 18.00 до 00.59 с максимумом - 155,8% с 21.00 до 21.59, а среди женщин в период с 18.00 до 23.59 с максимумом - 159,2% с 23.00 до 23.59.

Таблица I

Динамика структуры выполненных вызовов СМП в г. Мурманске в связи в несчастными случаями (абс., %)

Характер вызовов Показатель 1998 1999 2000 2001

Выполнено вызовов в связи с травмами абс. 13111 16518 16435 17098

% 88.6 87,8 88,0 87,8

Выполнено вызовов в связи с термическими ожогами • абс. 583- 637 655 667

% 3,4 3,4 3,5 3.4

Выполнено вызовов в связи с отморожениями абс. 50 48 34 60

% 0,3 0,3 0,2 0.3

Выполнено вызовов в связи с попаданием инородного тела абс. 334 348 387 355

% 2.0 1,8 2,1 1,8

Выполнено вызовов в связи с отравлениями абс. 589 757 733 778

% 3,5 4.0 3.9 4,0

Выполнено вызовов в связи с токсическим действием абс. 343 444 378 459

% 2,0 2,4 2.0 2,4

Выполнено вызовов в связи с асфиксией абс. 29 37 36 37

% 0,2 0,2 0,2 0,2

Выполнено вызовов в связи с утоплением абс. 5 4 4 4

% <0,1 <0,1 <0.1 <0,1

Выполнено вызовов в связи с воздействием эл. тока абс. 10 20 13 20

% <0,1 0.1 <0,1 0,1

Всего: абс. 17054 18813 18675 19478

% 100,0 100,0 100,0 100.0

Динамика структуры выполненных вызовов СМП в г. Мурманске в связи в несчастными случаями представлена в табл.1. В среднем; за изучаемый период, среди всех вызовов, преобладали травмы - 88,0%. Вызова в связи с отравлениями составили - 3,9 %, ожогами - 3,4%, токсическим действием - 2,2%, попаданием инородного тела - 1,9%, отморожениями - 0,3%, асфиксией - 0,2%, воздействием электрического тока - 0,1%.

Анализ травм и острых отравлений как ведущих причин вызова скорой медицинской помощи в г. Мурманске

Частота вызовов с травмами, выполненных врачами СМП г. Мурманска, возросла с 39,0 на 1000 населения в 1998 г. до 46,1 на 1000 населения в 2001 г. (р<0,01). Среди всех травм на первом месте были поражения головы - 50,4 % от всех травм, второе место заняли поражения колена и голени - 8,9 % от всех травм; а на третьем месте - травмы локтя и предплечья - 7,1 % (рис. 3).

Живот и нижняя часть спины

Ппечо и плечевой 4,23% пояс 3,67%

Рис. 3. Структура локализации травм по данным службы скорой медицинской помощи г. Мурманска. 1998-2001 гг.(в %)

За весь период частота травм среди мужчин превышала таковую среди женщин в 2 раза. Показатели травматизма в тендерном аспекте выросли за анализируемые годы в обеих группах: у мужчин с 50,4 в 1998 г. до 60,2 в 2001 г. (р<0,01), а у женщин с 27,7 в 1998 г. до 32,3 в 2001 г. (р<0,01).

Травмы всех локализаций, за исключением повреждений тазобедренного сустава и бедра, преобладали у мужчин. Максимальные различия обнаружены в группе травматических поражений головы: мужчины составили 70,9 %, а женщины 29,1 %(р<0,01).

Большинство всех травм происходило в квартирах, их удельный вес по поражениям различной локализации колебался от 81,9 % (травмы плечевого пояса и плеча) до 60,3 % (травмы головы).

При анализе характера травм было выявлено, что большая часть из них в 1998-2001 годах относилась к бытовым травмам - 78,6%; к уличным травмам -13,2%; к ДТП- 3,6%.

Максимальное число травм наблюдалось в июне, среднедневной показатель составил 113,1 %. Количество травм среди женщин преобладало в холодный период года - с ноября по апрель, а среди мужчин в тёплый - с мая по октябрь.

В течение недели самый высокий среднедневной показатель отмечен в субботу (115,3 %), а самый низкий - в четверг (91,5 %).

В течение суток высокие показатели травматизма зарегистрированы в вечернее и ночное время суток с 16.00 до 00.59 с максимумом с 21.00 до 21.59 -156,0 % (рис.4).

Рис.4. Среднесуточное распределение травм (в %)

Хроноритмологические особенности указывают на бытовую и криминальную детерминированность травматизма в условиях крупного промышленного центра Заполярья.

Частота вызовов в связи с отравлениями возросла с 1,52 на 1000 населения в 1998 году до 2,10 на 1000 населения в 2001 году.

Показатели частоты отравлений на 1000 жителей соответствующего пола выросли за анализируемые годы в обеих группах: у мужчин с 1,30 в 1998 году до 2,17 в 2001 году, а у женщин с 1,73 в 1998 году до 2,03 в 2001 году.

Большинство всех отравлений происходило в квартирах (85,2%).

При анализе возрастной структуры случаев отравлений выявлено, что наиболее поражаемые группы это дети от 0 до 4 лет, а также молодые люди в возрасте от 15 до 19, от 20 до 29 и от 30 до 39 лет.

Максимальное число отравлений наблюдалось в марте, показатель составил 129,82 %. В течение недели самый высокий среднедневной показатель отмечен в субботу (115,3 %), а самый низкий - в четверг (91,5 %). В течение суток высокие показатели травматизма зарегистрированы в вечернее и ночное время суток с 16.00 до 00.59 с максимумом с 21.00 до 21.59 (156,0 %).

Термические и другие виды травм в городских условиях Заполярья

За анализируемый период частота термических и химических ожогов на 100 000 населения возросла на 20 % - с 1,505 в 1998 г до 1,800 в 2001 г.

В структуре преобладали ожоги множественной и неутонченной локализаций - 18,7 %, области тазобедренных суставов и нижних конечностей - 14,6 % (рис. 5).

□ голове и шея

□ туловище

□ область плачевого пояса и верхних конечностей

В запястья и к и щи

В область таэобедреиных суставов и миимих конечностей

□ голеностопные суставы и стопы

В ограниченная область глаза и придаточного аппарата

■ дыхательные пути

□ внутренние органы

□ множественная и неуточненная локализация

Рис. 5. Структура локализаций ожогов в г.Мурманске за 1998-2001 гг. (в %)

Во всех вышеприведенных группах преобладали мужчины, наибольшие различия были отмечены при локализации ожогов в области головы и шеи (мужчины - 63,9 %, женщины - 36,1 %).

Наибольшая частота ожоговых поражений отмечена у детей в возрасте от 0 до 4 лет - 21, 52 % от общего числа пострадавших.

Максимальное количество вызовов по поводу ожогов было в квартирах - 2280 (89,7 %).

Наибольшая частота ожогов наблюдалась у мужчин в апреле, мае - среднедневной показатель составил 109,3 % и 109,7 % соответственно, а у женщин - в ноябре, декабре - 120,4 % и 123,2 %. В течение недели наибольшая частота ожогов наблюдалась в субботу и у мужчин и у женщин - 124,8 % и 121,4 % соответственно. В течение суток наибольшая частота ожогов наблюдалась с 20.00 до 21.59 как у мужчин, так и у женщин.

Нами выявлено, что в современный период в городских условиях Крайнего Севера, криотравма не является распространенным явлением. За все годы наблюдения удельный вес отморожений составил всего 0,2%, с преобладанием данного вида травм среди мужчин. Так, в максимальный по различиям год (1999) показатель на I 000 среди мужчин составил 0,237, что в 15 раз превышает показатель среди женщин - 0,016 (р<0,01). При возрастном анализе показателя отмечено, что наибольшее количество отморожений произошло в группе с 45 до 49 лет - 0,27%о (20,3 % от всех случаев отморожений).

Максимальное число отморожений наблюдалось в зимние месяцы. Среднедневные индексы в декабре, январе и феврале составили 263,7; 208,5 и 273,4 %% соответственно. Наибольшее количество всех отморожений в течение недели как среди мужчин, так и среди женщин регистрировалось в субботу. При анализе распределения частоты отморожений в течение суток было выявлено, что наибольший среднечасовой показатель наблюдался с 21.00 до 21.59 (212,7 %).

За период наблюдения с 1998 по 2001 год было зарегистрировано 1424 случая попадания инородного тела различной локализации (интенсивный показатель составил 0,94 на 100 тысяч населения), среди которых в 52,2% пострадали мужчины, а в 47,8 %- женщины.

В структуре преобладали несчастные случаи, связанные с попаданием инородного тела в дыхательные пути - 44,9 % и наружной части глаз - 24,2 %.

Инородные тела всех локализаций (за исключением дыхательных путей) чаще всего регистрировалось у мужчин, максимальные различия были обнаружены при локализации инородного тела в наружной части глаза, где соотношение мужчин и женщин составило 69,5 % на 30,5 % соответственно.

В возрастной структуре лиц с попаданием инородного тела преобладали дети и подростки (0 - 19 лет) - 54,1 %, второе место заняли взрослые (от 20 до 54 лет) - 35,3 %, а третье - пожилые люди - 10,5 %)

Наибольшее количество вызовов по поводу попадания инородного тела было в квартиры -94,6 %.

Наибольшее число случаев попадания инородного тела наблюдалось в феврале и декабре. В течение суток наибольшая частота попаданий инородного тела была у мужчин с 20.00 до 22.59, а у женщин с 20.00 до 21.59.

С 1998 по 2001 гг. количество случаев асфиксии возросло с 29 до 37 (ИП возрос с 0,08 до 0,10 на 1 000 населения). Во все годы количество случаев среди мужчин превышало таковое среди женщин.

В возрастной структуре асфиксий преобладала возрастная группа с 20 до 24 лет, 19,4 % от всех выявленных случаев асфиксии. Во всех возрастных группах преобладали мужчины, только среди детей от 0 до 4 лет из 7 зарегистрированных случаев 5 (71,4 %) выявлено у девочек.

Максимальное количество вызовов при асфиксиях было выполнено в квартиры (116 случаев, 83,5 % от всех случаев), на втором месте улица - И случаев (7,9 %) и на третьем - общественные места (9 случаев; 6,5 %).

Максимальное количество случаев асфиксии зарегистрировано в январе, марте и апреле, при анализе распределения в течение недели максимальное количество случаев зарегистрировано в пятницу, субботу и воскресенье. Наблюдение распределения случаев асфиксий в сутках выявило четкое преобладание количества случаев в вечерние и ночные часы. За период наблюдения зарегистрировано 63 случая воздействия электрического тока (ИП составил 0,85), среди которых -74,6 % среди мужчин и 25,4 % среди женщин. Наибольшее количество случаев вызовов, связанных с воздействием электрического тока, выявлено в возрастных

группах 20-24 и 30-34 года. Причем в обеих группах все случаи выявлены среди мужчин.

Наибольшее количество вызовов, связанных с воздействием электрического тока выявлено в квартире - 74,6 %.Сезонность случаев воздействия электрического тока характеризовалась преобладанием вызовов в мае, июне, июле и ноябре - 149,5 %; 212,4 %; 243,0 % и 154,5 %, соответственно. При недельном анализе выявлено максимальное количество случаев в среду, четверг и пятницу. Среднедневные показатели составили 133,3 %; 144,4 % и 133,3 % соответственно. Суточное распределение случаев характеризовалось максимальным количеством случаев с 00.00 до 00.59

Число вызовов, связанных с утоплениями, составило 17 за весь период наблюдения. Распределение случаев утоплений среди мужчин и женщин было равномерным.

Основное количество утоплений приходится на возрастные группы 50-54 года (ИП 0,014), 55-59 лет (ИП 0,030) и старше 70 лет (ИП 0,034).

Случаи утоплений регистрировались с апреля по декабрь. Максимальный среднегодовой индекс выявлен в июне - 286,3.В течение недели наибольшее число вызовов зарегистрировано в четверг (среднедневной индекс составил 164,7 %).В течение суток вызова в связи с утоплениями выполнялись в вечерние и ночные часы (с 14.00 до 01.59).

Анализ расхождений диагнозов и летальности в деятельности службы скорой медицинской помощи г. Мурманска

За анализируемый период наибольший процент расхождений наблюдался по новологической форме «переломы верхних конечностей» - 7,2 %. На втором месте переломы нижних конечностей - 4,9%, а на третьем - отравления (3,1 %). Наименьший процент расхождения зарегистрирован при постановке диагноза «черепно-мозговая травма» - 1,6 %.

Среди всех ошибочных диагнозов процент случаев гипердиагностики значительно превышал долю случаев гиподиагностики внозологической форме «черепно-мозговая травма» - 78,0 и 22,0% соответственно. Обратная ситуация наблюдалась при отравлениях: доля случаев гипердиагностики - 24,6%, доля случаев гиподиагностики - 75,6%. При переломах нижней конечности доли случаев гиподиагностики и случаев гипердиагностики были одинаковыми. При переломах верхней конечности случаи гипердиагностики составили 43,1%, а случаи гиподи-агностики - 56,9%.

За анализируемый период было зарегистрировано только 62 летальных случая (0,01 %) в связи с несчастными случаями. В структуре преобладали травмы -48,4 % от всех летальных исходов в результате несчастных случаев и отравления - 41,9 %. В половой структуре преобладали мужчины, их доля составила 80,6 %, доля женщин - 19,4 %. При оценке возрастной структуры основную группу составили явились лица трудоспособного возраста с 20 до 50 лет - 67,7 %, доля лиц старше 50 лет - 24,2 %.

Среди всех случаев летальности 64,5% произошли в квартирах, а 25,8% - на улице, 3,2% - на рабочем месте и 4,8% - в общественных местах. В основном летальные исходы в результате несчастных случаев наблюдались в вечерние и ночные часы.

На основании изучения несчастных случаев, отравлений и травм в условиях г. Мурманска нами разработана концептуальная модель и основные направления программы улучшения качества СМП (рис. 6).

ЦЕЛЬ. МОДЕЛИ - ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ скорой МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ ТРАВМООБРАЗУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА ЗАПОЛЯРЬЯ •

ЭКСТРИМЫ (СИСТЕМООБРАЗУЮЩИЙ ФАКТОРЫ) ■ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИЕ - ГЕЛИОКОСМИЧЕСКИЕ • ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ - БЫТОВЫЕ - КРИМИНОГЕННЫЕ -ЛНЧНОСТНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ - ЗДРАВООХРАНЕНЧЕСКИЕ

ГРУППЫ РИСКА - ДЕТИ, ПОДРОСТКИ, ПОЖИЛЫЕ ЛИЦА - МУЖЧИНЫ ТРУДОСПОСОБНОГОМ ВОЗРАСТА - РАБОТАЮЩИЕ В «ТРАВМООБРАЗУЮЩИХ» ОТРАСЛЯХ ПРОМЫШЛЕННОСТИ, ТРАНСПОРТА - СОТРУДНИКИ СИЛОВЫХ ВЕДОМСТВ - ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИЕ АЛКОГОЛЕМ

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ■ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ - ИНВАЛИДГОАЦНЯ ' -СМЕРТЬ

ЗАДАЧИ И основные НАПРАВЛЕНИЯ . ПРОГРАММЫ : - СОЦИАЛЬНО-ГНГЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ■ УЛУЧШЕНИЕ СИСТЕМЫ ОПЕРАТИВНОСТИ ■ УЛУЧШЕНИЕ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ - АНАЛИЗ ВРАЧЕБНЫХ ОШИ БОК И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ - ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЕСОХРАНЯЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ

СТРУКТУРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАДАЧ' . СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - СЛУЖБА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ - АМБУЛАТОРНАЯ И СТАЦИОНАРНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - КРИЗИСНЫЕ СЛУЖБЫ - БЮРО МСЭ - БЮРО СУДМЕДЭКСПЕРТИЗЫ

Рис. 6. Концептуальная модель и основные направления программы улучшения качества скорой медицинской помощи при травмах в условиях крупного промышленного центра Заполярья

Основным элементом программы является социально-гигиенический мониторинг травматизма в условиях крупного промышленного центра Заполярья, как модели системы оперативного управления организации и управления медицинской составляющей чрезвычайных ситуаций.

Обобщение и анализ результатов изучения различных факторов, определяющих общие тенденции распространения травматизма, с учетом особенностей возникновения и формирования травматизма у различных групп населения, а так же организационных проблем качества диагностики и лечения, показывает, что оперативное управление скорой медицинской помощью при внешних воздействиях, научному обоснованию которого посвящено настоящее исследование, должно основываться на территориальном социально-гигиеническом мониторинге - постоянно действующей, динамически развивающейся системе оперативного наблюдения, анализа, учета оценки и прогноза которая позволит:

- методически обеспечивать и курировать систему оказания скорой медицинской помощью при травмах;

- контролировать этапность оказания медицинской помощи пострадавшим;

-организовать учет, динамическое наблюдение и реконструктивно-восстано-

вительное сопровождение травматологических реконвалесцентов в постстационарном периоде.

Структурно территориальный социально-гигиенический мониторинг должен состоять из четырех основных подсистем:

1-я - учет распространенности травм, медико-социальный анализ их проявления у различных групп населения;

2-я - прогноз тенденций и профилактика травматизма и его исходов;

3-я - анализ качества, контроль и организация лечебно-диагностического процесса на этапах оказания помощи пострадавшим;

4-я - динамическое наблюдение за реконвалесцентами, их реконструктивно-восстановительным лечением и медико-социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. У населения крупного промышленного центра Заполярья (г. Мурманска) вызовы скорой медицинской помощи в связи с несчастными случаями за период с 1992 по 2001 гг. возросли на 14 %, с 50,01 до 57,06 % на 1 000 населения, чаще всего они были связаны с травмами (88 %), в основном происходили в квартирах, имели определённую суточную, недельную и сезонную динамику.

2. Анализ выполненных вызовов в связи с травмами по данным скорой медицинской помощи показал, что в основном, в отличии от других регионов, эти поражения представлены травмами головы (50,4 %), структура травм существенно отличалась в различных возрастных группах, травмы всех локализаций, за исключением поражений тазобедренного сустава и бедра, преобладали у мужчин, чаще происходили в выходные дни в вечернее время суток.

4. За период с 1998 по 2002 гг. процент расхождений по нозологической форме «переломы верхних конечностей» составил 7,2 %, «переломы нижних конечностей» - 4,9 %, отравления - 3,1 %, «черепно-мозговая травма» - 1,6 %.

5. Среди всех ошибочных диагнозов процент случаев гипердиагностики значительно превышал долю нераспознанных в нозологической форме «черепно-мозговая травма» - 78,0 % и 22,0% соответственно. Обратная ситуация наблюдалась при отравлениях: доля случаев гипердиагностики - 24,6 %, доля нераспоз-

нанных - 75,6 %. При переломах нижней конечности доли нераспознанных и случаев гипердиагностики были одинаковыми соответственно 49,9% и 50,1 %. При переломах верхней конечности случаи гипердиагностики составили 43,1 %, а нераспознанные - 56,9%.

6. В структуре случаев гипердиагностики «ушибы» преобладали при всех обоих видах переломов и черепно-мозговой травме, при отравлениях было выявлено широкое разнообразие нозологических форм, при которых ошибочно ставился диагноз отравления.

7. Наибольшую актуальность среди ошибочных диагнозов представляют случаи гиподиагностики, так как в таких ситуациях необходимая медицинская помощь не оказывается вовремя, что значительно утяжеляет состояние пострадавших. В структуре случаев гиподиагностики при обоих видах переломов на первом месте были «вывихи, растяжения и деформации суставов». В нозологической форме «черепно-мозговая травма» на лидирующую позицию вышли «ушибы». При отравлениях, как и в случае гипердиагностики, наблюдалось широкое разнообразие нозологических форм, при которых диагноз не был распознан, и ошибочно были диагностированы «сотрясения головного мозга».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика и результаты изучения общих тенденций и особенностей проявления травматизма у различных групп населения в условиях крупного промышленного центра Заполярья, выявленные хронологические "критические периоды" в формировании травм и предложенная концептуальная модель и программа могут быть использованы:

- для организационно- плановых построений, при определении приоритетности первоочередных направлений профилактики травм и их методического обеспечения;

-при осуществлении территориального социально-гигиенического мониторинга травматизма - для углубленного анализа и прогноза его динамики в тех случаях, когда начнут выявляться тенденции увеличения или снижения социально-экономических показателей, или возникнут локальные чрезвычайные ситуации, с тем чтобы более эффективно маневрировать ресурсами здравоохранения.

Необходимо регулярно проводить анализ случаев расхождения диагнозов при оказании скорой медицинской помощи населению в связи с несчастными случаями.

Планирование и разработку мероприятий по оптимизации службы скорой медицинской помощи при травмах необходимо осуществлять с учетом конкретных, выявленных в ходе исследования, особенностей формирования социально-гигиенической и хроноритмологической детерминированности экстримообразующих факторов.

Следует активизировать работу по формированию высокого уровня травмо-тологической настороженности в северной популяции, а так же разработку и внедрение здоровьесохраняющих технологий и методик обучения оказанию первой медицинской помощи при экстремальных для здоровья состояниях.

Список научных работ по теме диссертации:

1. Паюсов Ю.А. Анализ смертности по данным станции скорой медицинской помощи Мурманской городской клинической больницы скорой медицинской помощи / Ю.А.Паюсов, В.В.Корольков// Бюлл. Северного государственного медицинского университета. - 2002 г. - № 1 - С.59-60.

2. Паюсов Ю.А. Несчасл ные случаи и травмы в крупном промышленном центре Заполярья (г. Мурманск) / Ю.А.Паюсов, В.В.Попов, А.В. Тулисов // Экология человека. - 2003 г. - ^ 5. - С. 26-28.

3. Паюсов Ю.А. Анализ несчастных случаев по данным службы скорой медицинской помощи крупного промышленного города Заполярья / Ю.А.Паюсов, А.В. Тулисов // Бюлл. Северного государственного медицинского университета. - 2003 г. - № 1 - С.95-97.

4. Паюсов Ю.А. Анализ случаев термических и химических ожогов по данным службы скорой медицинской помощи г. Мурманска / Ю.А.Паюсов; А.В. Тулисов // Бюлл. Северного государственного медицинского университета. -2003 г. - № 1 - С.97-98.

5. Паюсов Ю.А. Анализ случаев попадания инородного тела по данным службы скорой медицинской помощи г. Мурманска. / Ю.А. Паюсов, А.В. Тулисов // Бюлл. Северного государственного медицинского университета. - 2003 г.-№ 1 - С.98-99.

6. Паюсов Ю.А Анализ отморожений в условия заполярного города. / А.В. Тулисов, Ю.А.Паюсов, В.В.Попов // Сб. тез. молодёжной межд. конференции Экология - 2003., 17-19 июня 2003 г./ 2003 г./ Северный государственный медицинский университет. - Архангельск, 2003. - С. 288-289.

7. Паюсов Ю.А. Анализ травматизма в крупном промышленном центре Заполярья (г. Мурманск) / А.В. Тулисов, Ю.А.Паюсов, В.В.Попов // Сб. тез. молодежной межд. конференции Экология - 2003., 17-19 июня 2003 г./ 2003 г./ Северный государственный медицинский университет. - Архангельск, 2003. -С. 276.

Подписано в печать 29.04.04. Формат 60х84/16. Гарнитура Угешуа. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ N0 485

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 206-190

#117 6 7

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Травматизм как социально-гигиеническая проблема общественного здоровья.

1.2. Особенности формирования детского травматизма

1.3. Эпидемиологический анализ острых отравлений и их 17 исходов

1.4. Самоубийства и убийства с позиций общественного здоровья

1.5. Ожоги и другие виды травм

1.6. Оказание скорой медицинской помощи при травмах

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Методы исследования

2.2. Характеристика объекта исследования

2.3. Характеристика работы отделения скорой медицинской помощи г. Мурманска

2.4. Оценка качества диагностики несчастных случаев (перелом верхних конечностей, перелом нижних конечно- 39 стей, черепно-мозговая травма, отравление) врачами скорой медицинской помощи

ГЛАВА 3. Результаты исследования

3.1. Характеристика вызовов скорой медицинской помощи 43 по поводу несчастных случаев

3.2. Анализ травм, как причины вызова скорой медицинской помощи в г. Мурманске

3.3. Характеристика отравлений в городских условиях За- 56 полярья

3.4. Термические и прочие поражения в Заполярье

3.5. Криотравмы, характерные для территории Заполярья

3.6. Асфиксии

3.7. Воздействия электрического тока

3.8. Утопления и погружения в воду

3.9. Анализ качества диагностики и лечения в деятельности службы скорой медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра Заполярья

3.9.1. Расхождение диагнозов врачей скорой медицинской помощи со стационарной диагностикой

3.9.2. Расхождение диагнозов при переломах костей верхних и нижних конечностей

3.9.3. Анализ расхождения диагнозов при черепномозговой травме и отравлениях

3.9.4. Характеристика летальности в деятельности службы скорой медицинской помощи г.Мурманска

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ

Актуальность проблемы.

Современные условия жизни в крупном промышленном центре, особенно в условиях Крайнего Севера, создают предпосылки для возникновения большого количества ситуаций представляющих угрозу для жизни человека. Прежде всего это проблемы травматизма, несчастных случаев на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и в быту, отравления. Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи (СМП) населению является одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации [123].

В последние годы наблюдается существенное увеличение доли пациентов, нуждающихся в экстренной помощи. Последние трагические события в России, связанные как с терроризмом, так и с техногенными катастрофами, подняли статус СМП до уровня службы национальной безопасности.

В настоящее время Россия находиться на переходном этапе своего развития. Этот этап характеризуется существенным изменением социально-экономических условий, ухудшением общественного здоровья, переосмыслением целевых установок и критериев и возможности усиления роли науки на все сферы жизнедеятельности человека. Следует учесть, что разработка стратегии по охране здоровья, особенно в экстремальных климато-географических территориях, является наиболее важной для общества (сохранение и развитие трудового потенциала), требует больших капиталовложений, и в связи с этим -углубленных научных исследований формирования различных форм патологии и уровней здравоохранения. В этой связи качество и надежность методических подходов в проведении научных разработок с позиций общественного здоровья и здравоохранения приобретает особую актуальность.

Ежегодно за медицинской помощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель страны. За последние 10 лет количество вызовов бригад СМП увеличилось на 30%. Неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смертности людей трудоспособного возраста и являются важнейшим индикатором общественного здоровья [42].

Нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы оказания СМП, крайне противоречива и не отражает современные организационные и технологические особенности оказания СМП. На сегодняшний день нет единой системы мониторинга. Отсутствие научной базы существенно затрудняет принятие управленческих решений.

Служба скорой медицинской помощи призвана оказывать экстренную медицинскую помощь в критических для жизни ситуациях, к которым относятся и несчастные случаи (травмы, отравления, ожоги, отморожения, попадания инородного тела и т. п.) [47].

Исходы лечения людей, пострадавших в результате несчастных случаев, в значительной мере зависят от ранней и качественной диагностики и современной госпитализации больных.

Особые трудности в диагностике испытывают врачи скорой помощи, которые вынуждены, иногда в сложной обстановке, за короткий промежуток времени собрать анамнез, обследовать больного, поставить правильный диагноз и принять решение о тактике ведения больного.

В этих условиях еще нередко и неизбежно встречаются диагностические ошибки. Систематический учет, изучение и устранение причин ошибок в установлении диагноза должны способствовать улучшению диагностики и повышению качества всей помощи пострадавшим в результате несчастных случаев [70].

Природно-климатические условия Заполярья усугубляют эти проблемы, создавая дополнительные трудности при организации экстренной и скорой медицинской помощи. Эффективность и качество работы скорой медицинской помощи зависит от знания частоты и структуры угрожающих жизни состояний, вероятности их возникновения в различные сезоны года, зависимости их от времени суток, объема оказываемой помощи. Однако эти вопросы в условиях Заполярья на сегодняшний день разработаны крайне недостаточно [14]. Все это делает крайне актуальной проблему совершенствования организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного центра Заполярья при угрожающих жизни ситуациях.

В соответствии с вышеизложенным целью настоящего исследования явилась разработка научной основы для повышения эффективности и качества оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного центра Заполярья при травмообразующих для жизни ситуациях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру несчастных случаев у населения г. Мурманска по данным службы скорой медицинской помощи за 1992-2001 гг.

2. Проанализировать сезонную, недельную и суточную динамику частоты несчастных случаев у населения г. Мурманска по данным службы скорой медицинской помощи за 1998-2001 гг.

3. Провести анализ расхождений диагнозов, выставленных врачами скорой помощи пострадавшим в результате несчастных случаев, с клиническими диагнозами, установленными в стационаре.

4. Изучить частоту и структуру летальных исходов у населения г. Мурманска при несчастных случаях по данным службы скорой медицинской помощи за 1998-2001 гг.

Научная новизна

Впервые в городских условиях Заполярья был проведен комплексный ретроспективный анализ частоты и структуры несчастных случаев за период с 1998 по 2001 гг., проанализирована их сезонная, недельная и суточная динамика.

Впервые проведен анализ особенностей поло - возрастной структуры различного рода несчастных случаев, изучена частота и удельный вес возникновения внешних воздействий в зависимости от места вызова.

Разработаны современные методические подходы оценки качества оказания СМИ. Проведен научный анализ летальности, региональных особенностей гипер - и гиподиагностики несчастных случаев в условиях крупного промышленного центра Заполярья.

Практическая значимость

Ретроспективный анализ данных частоты и структуры различного рода внешних воздействий, проведенный с учетом пола и возраста, выявленные группы населения, в которых наиболее часто встречаются несчастные случаи, годовые, месячные, недельные и суточные хроноритмологические особенности возникновения несчастных случаев, позволили перераспределить и рационализировать ресурсы службы СМП г. Мурманска, оптимизировать расстановку бригад СМП для более эффективного оказания неотложной медицинской помощи при угрожающих жизни ситуациях.

Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению летальности, гипер - и гиподиагностики несчастных случаев, травм и отравлений в условиях крупного города Крайнего Севера.

Разработана концептуальная модель и внедрена программа по улучшению качества скорой медицинской помощи при травмах в условиях крупного ^ промышленного центра Заполярья.

Основные положения выносимые на защиту

1. Несчастные случаи в условиях крупного промышленного центра Заполярья - гетерогенное явление, зависящее от социальных, демографических, лич-ностно-поведенческих факторов.

2. несчастные случаи в городских условиях Крайнего Севера имеет выраженную суточную, месячную, годовую цикличность, связанную с климатическими условиями и фотопериодичностью.

3. Разработанная программа улучшения качества скорой медицинской помощи при несчастных случаях, состоит из социально-гигиенического мониторинга, улучшения системы оперативности и ресурсов здравоохранения, оценки эффективности диагностики и лечения.

Апробация работы 1

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на коллегии комитета по здравоохранению Мурманской области «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Мурманской области» (г. Мурманск, октябрь 2000 г.), на медицинских советах комитета по здравоохранению администрации г.Мурманска «Оказание скорой медицинской помощи населению г. Мурманска» (г. Мурманск, октябрь 2000 г. и ноябрь 2001 г.), на областных научно-практических конференциях для специалистов скорой медицинской помощи Мурманской области с участием кафедры неотложной помощи Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (г. Мурманск, март 2002 г. и ноябрь 2003 г.), на - международном форуме по информатизации систем безопасности (г. Москва, октябрь 2003 г.), на коллегии комитета по здравоохранению Мурманской области (г. Мурманск, апрель 2004 г.), на заседании проблемной комиссии СГМУ по гигиене, экологии и безопасности в чрезвычайных ситуациях (г. Архангельск, апрель 2004 г.).

Материалы настоящего исследования используются комитетом здравоохранения администрации г. Мурманска (акт внедрения от 10.04.04).

Полученные результаты используются при обучении студентов в Институте общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ (акт внедрения от 12.01.04), при повышении квалификации организаторов здравоохранения и врачей скорой помощи на ФПК и 111 1С СГМУ (акт внедрения от 3.09.03).

Работа выполнена в рамках научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200202779.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации, объекту и методам исследования, главы, посвященной результатам исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 189 источников, из них 124 отечественных и 65 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У населения крупного промышленного центра Заполярья (г. Мурманска) вызовы скорой медицинской помощи в связи с несчастными случаями за период с 1998 по 2001 гг. возросли на 14,1%, с 50,01 до 57,06 на 1 000 населения, чаще всего они были связаны с травмами (82,4%), в основном происходили в квартирах (76,0%), имели определённую суточную, недельную и сезонную динамику.

2. Анализ выполненных вызовов в связи с травмами по данным скорой медицинской помощи показал, что в основном, в отличии от других регионов, эти поражения представлены травмами головы (50,4%), структура травм существенно отличалась в различных возрастных группах, травмы всех локализаций, за исключением поражений тазобедренного сустава и бедра, преобладали у мужчин, чаще происходили в выходные дни в вечернее время суток.

3. За период с 1998 по 2002 гг. процент расхождений по нозологической форме «переломы верхних конечностей» составил 7,2%, «переломы нижних конечностей» - 4,9%, отравления - 3,1%, «черепно-мозговая травма» - 1,6%.

4. Среди всех ошибочных диагнозов процент случаев гипердиагностики значительно превышал долю нераспознанных в нозологической форме «черепно-мозговая травма» - 78,0% и 22,0% соответственно. При отравлениях доля случаев гипердиагностики составила 24,6%, доля нераспознанных диагнозов -75,6%. При переломах нижней конечности доли нераспознанных и случаев гипердиагностики были одинаковыми соответственно 49,9% и 50,1% . При переломах верхней конечности случаи гипердиагностики составили 43,1%, а нераспознанные - 56,9%.

5. Наибольшую актуальность среди ошибочных диагнозов представляют случаи гиподиагностнки, так как в таких ситуациях необходимая медицинская помощь не оказывается вовремя, что значительно утяжеляет состояние пострадавших. В структуре случаев гиподиагностики при переломах конечностей на первом месте были ошибочно выставленные диагнозы «вывихи, растяжения и деформации суставов», при «черепно-мозговой травме» на лидирующую позицию вышли «ушибы», при отравлениях чаще ошибочно были диагностированы «сотрясения головного мозга».

6. Летальные исходы при несчастных случаях, в основном, происходили до приезда бригады скорой медицинской помощи, чаще у мужчин трудоспособного возраста (67,7%), в результате травм (48,4%) и отравлений (41,9%), чаще в квартирах (64,5%), в апреле, сентябре, ноябре, в четверг и воскресенье, в вечерние и ночные часы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика и результаты изучения общих тенденций и особенностей проявления несчастных случаев у различных групп населения в условиях крупного промышленного центра Заполярья, выявленные хронологические "критические периоды" в их формировании и предложенная концептуальная модель и программа могут быть использованы:

- для организационно- плановых построений, при определении приоритетности первоочередных направлений профилактики несчастных случаев и их методического обеспечения;

-при осуществлении территориального социально-гигиенического мониторинга несчастных случаев - для углубленного анализа и прогноза его динамики в тех случаях, когда начнут выявляться тенденции увеличения или снижения социально-экономических показателей, или возникнут локальные чрезвычайные ситуации, с тем чтобы более эффективно маневрировать ресурсами здравоохранения.

2. Необходимо регулярно проводить анализ случаев расхождения диагнозов при оказании скорой медицинской помощи населению в связи с несчастными случаями.

3. Планирование и разработку мероприятий по оптимизации службы скорой медицинской помощи при несчастных случаях необходимо осуществлять с учетом конкретных, выявленных в ходе исследования, особенностей формирования социально-гигиенической и хроноритмологической детерминированности экстримообразующих факторов.

4. Следует активизировать работу по внедрению здоровьесохраняющих технологий и методик обучения оказанию первой медицинской помощи при экстремальных для здоровья состояниях.

1. Алиев А.Ф. «Анализ причин внебольничной смертности»//Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 2003. - №2. - С. 30-34.

2. Анохин Л.В., Бойко И.Б. «Общие закономерности развития суицидной ситуации в стране»// Здравоохранение РФ. 2000. - №3. - С. 20-22.

3. Анохина И.П., Ивановец Н.Н., Дробышева В.Я. «Основные достижения в области наркологии, токсикомании, алкоголизма»// Вестник РАМН. 1998. -№7. - С. 29-37.

4. Афанасьев В.В. «Острые отравления антидепрессантами» // СМИ. 2000. -№1.- С. 41-50.

5. Бабенко А.И., Горохова Г.Г. «Социологическая оценка организации медицинской помощи при ЧМТ»//Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2003. - №5. - С. 40-42.

6. Бабенко О.В., Авхименко А.В. «Некоторые особенности отравлений лекарственными препаратами у детей и оказание им медицинской помощи»// Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. - С. 16-19.

7. Бабенко О.В., Агатов В.И., Авхименко М.М. «Лечение отравлений метиловым спиртом»// Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 32-34.

8. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Архипов В.В. «Основные проблемы организации экстренной медицинской помощи на современном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 8.

9. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. «Раннее хирургическое лечение при низковольтных электроожогах кисти у де-тей»//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - т. 159. - №5. - С.44-46.

10. Банникова Р.В., Санников А.Л. «Особенности среды обитания и заболеваемости в условиях Севера» (учебное пособие) Архангельск. - 2000 г. -С.33-72.

11. Берснев В.П. с соавт. «Организация медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе и госпитальном этапах в Санкт-Петербурге и вопросы стандартизации» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №3. - С. 18.

12. Богоявленский Д.П. «Смертность населения от внешних причин»//Демоскоп Weekli. 2001 - №29-30, №31-32.

13. Боженков Ю.Г., Мыльникова Л.А. и др. «Скорая медицинская помощь при дорожно-транспортных травмах в Омской области» // Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. - С. 9-10.

14. Брагина С.В., Матвеев Р.П., Медведев Г.М. «Характеристика открытых переломов костей конечностей и их лечение в ОКБ»// Лечение открытых переломов костей конечностей (Архангельск, АГМА). 1997. - С. 15-17.

15. Брут Б.П., Дмитриев В.И. «Особенности смертности населения трудоспособного возраста в РФ»// Здравоохранение РФ. 1998. - №6. - С. 44-47.

16. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Резанов В.Е. «Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме»// Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2001. - т. 160. - №1. - С. 43-47.

17. Брюханов В.М. с соавт. «Лечение больных с отравлениями опиатами в условиях больницы скорой медицинской помощи» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 14.

18. Бычков И. И., Боканов С. П., Мезенцев В.А., Попов С.К., Хохлов С.В. «Диагностика и лечение ЧМТ» //АрхМедиКат (научно-информационный сборник). 2001. - №4. - С. 7-9.

19. Величковский Б.Т. «Реформы и здоровье населения»// Экономика здравоохранения. 2001. - №4-5. - С. 28-31.

20. Венедиктов Д.Д. «Системный поход к проблемам национального здоровья»//Вестник РАМН.- 1998. №2. - С. 33-38.

21. Вишняков Н.И. с соавт. «Современная роль отделений экстренной помощи больниц скорой медицинской помощи» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 14-16.

22. Владимиров В.А. «Возрастно-половые особенности переломов бедра среди жителей г. Архангельска за период 1983-1987 и 1993-1997» // Сборник научных работ молодых ученых и студентов. 1998 (56 итоговая научная сессия АГМА). - С. 25.

23. Вязьмин A.M., Варакина Ж.Л. «Некоторые особенности подросткового суицида»// Бюллетень СГМУ 2001. - №2. - С. 16-17.

24. Вязьмин A.M., Варакина Ж.Л. «Самоубийства с точки зрения социальной медицины»// Бюллетень СГМУ. -2000. №2. - С. 14-15.

25. Гаркави А.В., Горшков С.З. «Политравма. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе»//Скорая медицинская помощь. 1999. - №3. - С. 19-26.

26. Герасименко Н.Ф. «Проблемы законодательного обеспечения охраны здоровья населения РФ»// Здравоохранение РФ. 2001. - №11. - С. 15-19.

27. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году (раздел 1)// Здравоохранение РФ. 2002. - №1. - С. 3-9.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году (раздел 2)// Здравоохранение РФ. 2002. - №2. - С. 9-23.

29. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в2000 году (раздел 5)// Здравоохранение РФ. 2002. - №5. - С. 3-19.

30. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1998 году (раздел 1)// Здравоохранение РФ.- 2000. №4. - С. 3-15.

31. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2001 году (часть 1)// Здравоохранение РФ. 2003. - №1. - С. 3-8.

32. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в2001 году (часть 2) // Здравоохранение РФ. 2003. - №2. - С. 7-22.

33. Гринев М.В., Крылов К.М., Козулин Д.А., Лазаренко П.П. «Организация лечения обожженных в ожоговом центре НИИ скорой помощи Санкт-Петербурга в условиях повседневной деятельности и в чрезвычайных ситуациях»// Медицина катастроф. 1999. - №1. - С. 8-10.

34. Гулевский Б.А., .Качалов Н.А. «Динамика острых отравлений наркотиками и опыт оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2000. - №2. - С. 21-22.

35. Данные о чрезвычайных ситуациях, происшедших в Российской Федерации в 1998году//Гражданская защита. 1999. - №6. - С. 17-24.

36. Драчевский В.А. с соавт. «Догоспитальный этап в системе скорой медицинской помощи. Проблемы, пути решения» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 21.

37. Елизаров Д.П., Илькин А.И., Терехин Г.А., Вишневецкий М.К. «Энтеросорбция при отравлениях психотропными препаратами»// Токсикологический вестник. 2001. - №4. - С. 7-12.

38. Ермолов А.С., Лужников Е.А., Волков С.В. с соавт. «Комплексное лечение острых химических ожогов пищевода и желудка»// Токсикологический вестник. 1998. - №2. - С. 17-20.

39. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000году (статистические материалы)// Здравоохранение РФ. -2002. №6. - С. 52-53.

40. Какорина Е.П., А.Г. Роговина А.Г. «Структура госпитализированных больных в России»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. - №3. - С. 36-38.

41. Какорина Е.П., А.Г. Роговина А.Г. «Структура госпитализированных больных в России»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. - №3. - С. 36-38.

42. Калинин А.Г., Лукманов М.Ф., Поливанный И.А., Сидоров П.И. «Руководство по медицине катастроф». 1999. - С. 8, 225.

43. Карпеев А.А., Мыльникова Л.А. «Медицинская безопасность дорожного движения: управление и организация»// Здравоохранение РФ. 2000. -№10.-С. 10-14.

44. Клепикова Р.А., Киселев В.В. «Социально-дезадаптационные аспекты детского травматизма»//Дети Севера: образование и здоровье (материалы и международной научно практической конференции 24-25 сентября 1999). -1999.-С. 44-45.

45. Ковалев И.В., Рубин А.Д., Дубовой В.А. «Состояние здоровья населения и итоги деятельности учреждений здравоохранения Мурманской области за 2000г.»// Здравоохранение Заполярья. 2001. - №3. - С. 7-31.

46. Коваленко Л.Ф. «Заболеваемость детского населения»// Здравоохранение Заполярья. 2001. - №3. - С. 35-38.

47. Конгресс педиатров в России //Медэкспресс. 2000. - №2. - С. 1.

48. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Федотов С.А. «О повышении качества медицинского обеспечения пострадавших с травмой на догоспитальном этапе»// Анестезиология и реаниматология. 2003. - №3. - С. 69-70.

49. Кошиль Ю.Е., Клинов А.Г., Тарасенко М.Ю. «Влияние различных объемов инфузион терапии на транспорт и потребление кислорода в периоде шока у тяжелообожженных»// Вестник хирургии им. И. И. Грекова.2001.-т. 160.-№3,-С. 60-63.

50. Крылов В.Н., Лебедев В.А. «Черепно-мозговая травма»// Врач. -2000.-№11.-С. 13-18.

51. Крылов К.М., Полушин Ю.С. с соавт. «Диагностика и интенсивная терапия термоингаляционной травмы»// Вестник хирургии им. И. И. Грекова.2002. т. 161. - №6. - С. 70-73.

52. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М. «ДТП как проблема медицины катастроф»//Скорая медицинская помощь. - 2000. - №1. - С. 38-40.

53. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М. «Организационные аспекты медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах»//Медицина катастроф. 1999. - №1. - С. 5-7.

54. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. «Состояние здоровья и медицинское обеспечение подростков РФ» //Вестник РАМН. 2003. - №8. - С. 6-10.

55. Ливанов Г.А. «Особенности формирования и коррекции гипоксии при острых отравлениях ядами нейротропного действия на догоспитальном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №3. - С. 8.

56. Литвинов Н.Н. с соавт. «Анализ зарубежных и отечественных статистических данных по острым химическим отравлениям»//Токсикологический вестник. 1997. - №5. - С. 5-12.

57. Логинов В.И., Скворцов А.Ф., Зайцева Л.А., Солнцева О.В. «Характеристика потерь в чрезвычайных ситуациях в Российской Федерации (1997 и 1998гг.)//Медицина катастроф. 1999. - №4. - С. 13-16.

58. Лужников Е.А. с соавт. «Состояние научных исследований по неотложной клинической токсикологии и их влияние на последипломную подготовку врачей СМП и реанимационных отделений» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 28.

59. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. «Острые отравления» М., Медицина. - 2000. - С. 5-9.

60. Малахов О.А. «О состоянии ортопедо-травматологической помощи детскому населению РФ и перспективах ее развития»// Вестник травматологии и ортопедии им. И. И. Приорова. 2001. - №3. - С. 3-7.

61. Медведев Г.М. с соавт. «Хирургическое лечение огнестрельных и взрывных ранений конечностей мирного времени»// АрхМедиКат. 2001. - №4. - С. 45-46

62. Медведев Г.М., Медведкова Е.А. «Анализ инвалидности пострадавших при автодорожных происшествиях»// Бюллетень СГМУ. 1999. -№1. -С. 51-52.

63. Медведев Г.М., Медведкова Е.А. «Медицинские аспекты автодорожных травм со смертельным исходом»// Бюллетень СГМУ. 1999. - №1. - С. 50-51.

64. Медведкова Е.А. «Дорожно-транспортный травматизм в г. Архангельске»// АрхМедиКат. 2001. - №4. - С. 42-43.

65. Медик В.А. «Социально значимые болезни современности»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. -№3. -С. 18-20.

66. Министерство здравоохранения РФ (официальная хроника) «Скорая медицинская помощь нуждается в реформировании»// Врач. 2003. - №3. - С. 2.

67. Михалкова Ю.М., Калининская А.А., Розенкрон В.Г. « К вопросу о реформе первичной медико-социальной помощи»// Здравоохранение. 2001. -№6. - С. 15-19.

68. Мыльникова Jl.А. «Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения» // Скорая медицинская помощь. 2003. - №1. - С. 5.

69. Мыльникова Л.А. «К вопросу об эффективности работы службы скорой помощи» //Скорая медицинская помощь. 2000. - №4. - С. 4-6.

70. Мыльникова Л.А. «Опыт взаимодействия различных ведомств в ликвидации последствии ДТП»//Российский семейный врач. 2003. - №1. - С. 68-69.

71. Назаров И.П. «Тяжелая ЧМТ как экстремальное состояние организма»// Вестник интенсивной терапии. 2003. - №3. - С. 14-20.

72. Немцов А.В. «Алкогольная смертность в России». М., - 2001г.

73. Немцов В.А. «Алкогольные психозы при отравлении алкоголем в регионах России»// Здравоохранение РФ. 2002. - №6. - С. 35-40.

74. Носков А.В., Логинова Е.В. «Анализ ДТП в г. Архангельске в различные сезоны года»// Бюллетень СГМУ. 2003. - №1. - С. 50.

75. Нуштаев И.А. «Травматизм в сельскохозяйственном производстве» // Здравоохранение РФ. 2000. - №3. - С. 16-18.

76. Овчаров В.К., Максимова Т.М., Белов В.Б. «Современные особенности формирования здоровья трудового потенциала России»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. -№4. - С. 35.

77. Орлов Ю.П., Тонконог В.Г. «Анализ лечебных мероприятий при смертельных отравлениях уксусной кислотой на этапе скорой медицинской помощи»//Токсикологический вестник. 2003. - №3. - С. 34-36.

78. Основные показатели состояния здравоохранения Архангельской области за 1998 год//(Администрация Архангельской области, департамент здравоохранения). Архангельск. - 1999 г.

79. Основные показатели состояния здравоохранения Архангельской области за 1999 год // (Администрация Архангельской области, департамент здравоохранения Архангельск - 2000 г.

80. Основные показатели состояния здравоохранения Архангельской области за 2001 год//(Администрация Архангельской области, департамент здравоохранения). Архангельск. - 2002.

81. Остапенко Ю.Н., Литвинов Н.Н., Хонелидзе Р.С. с соавт. «Современная токсикологическая ситуация и организация медицинской помощи при острых отравлениях в г. Москве»//Токсикологический вестник. -2002. №6. -С. 2-8.

82. Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Баринова М.В. «Аспект суд.-мед. диагностики и острых отравлений опиатам и «//Судебно-медицинская экспертиза. 2003. - №3. - С. 10-14.

83. Пахомова Н.П., Мыльникова Л.А., Троицкий В.Г., Сальников С.С. «Решение проблемы автодорожного травматизма»// Здравоохранение РФ. -2001.-№4.-С. 19-22.

84. Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С. «Опыт усовершенствования медицинской помощи пострадавшим при ДТП»//Анналы травматологии и ортопедии. 1995. - №3. - С. 25-27.

85. Петрова Н.Г. «О некоторых подходах к анализу смертности населения»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. -2000. №5.-С. 19-22.

86. Петрова Н.Ф., Петров Н.В., Торяник Е.Н. «Электротравма»/ Скорая медицинская помощь. 2000. - №1. - С. 37-39.

87. Попович В.А. «Вода не терпит шалостей»// Основы безопасности жизни.-2001. №4.-С. 49-51.

88. Порохин В.Г., Казиев С.М. «Лечебно-диагностическая тактика при ЧМТ»//АрхМедиКат (научно-информационный сборник). 2001. - №4. - С. 912.

89. Радушкевич В.Л., Дежурный Л.И. «Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2000. - №1. - С. 34-37.

90. Радушкевич В.Jl. , Дежурный Л.И. «Перспективы совершенствования экстренной мед. помощи на догоспитальном этапе»//Скорая медицинская помощь. 2000. - т.1. - №3. - С. 34-36.

91. Разводовский Ю.Е. «Алкоголь и смертность эпидемиологический аспект взаимосвязи»// Здравоохранение РФ. - 2002. - №5. - С. 37-39.

92. Разводовский Ю.Е. «Алкогольные проблемы как фактор ухудшения демографической ситуации»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. - №1. - С. 10-13.

93. Руденко М.В., Круглова Л.П. «Состояние скорой медицинской помощи. Проблемы, перспективы развития» // Скорая медицинская помощь. -2002. №2.-С. 40-41.

94. Санников АЛ.,. Варакина Ж.Л. «Социально демографическая детерминированность самоубийств на Европейском Севере России»//Экология человека. - 2002. - №2. - С. 40-41.

95. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. с соавт. «Прогноз на догоспитальном этапе при отравлениях химическими веществами прижигающего действия» // Скорая медицинская помощь. 2003. - №1. - С. 25.

96. Сатыбалдыев В.М. «Отморожение конечностей на Европейском Севере России (диагностика, лечение) дисс.д-ра мед.наук (АГМА).-защищена 2000.05.25. - С. 88.

97. Светличная Т.Г., Совершаева С.Л., Павлова Е.П. «Характеристика основных показателей здоровья населения Архангельской области»// Бюллетень СГМУ. -2003.-№2. -С. 147-149.

98. Силин Л.Л., Гаркави А.В. «Термические ожоги»/Скорая медицинская помощь. -1999. №5. - С. 8-14.

99. Синалевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых Н.Ю. «Причины летальных исходов при тяжелом сочетанной травме// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - №2. - С. 63-65.

100. Смирнов И.А. «Первая медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 45-46.

101. Сувалян А.Г., Голиков П.П., Давыдов Б.В., Рахими К.И. «Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей »//Вестн и к травматологии и ортопедии им. И. И. Приорова. 1999. - №3. -С. 11-16.

102. Суходулова Г.Н., Страхов С.И., Ермаков Д.В., Киселев А.С., Каля-нова Н.А. «Изменения сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях транквилизаторами у детей»// Токсикологический вестник. 1998. - №1. - С. 18-21.

103. Суходулова Г.Н. /Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: лекции для практических врачей. М., - 1998. - С. 51-56.

104. Тараканова Л.И. «Анализ оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 49.

105. Тараканова Л.И. «Анализ расхождений диагнозов на догоспитальном этапе» // Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. - С. 67.

106. Тишук Е.А. «Некоторые вопросы состояния здоровья населения РФ»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. -2001. №6. - С. 3-8.

107. Тишук Е.А., Щепин В.О. «Преждевременная смертность и ее предотврати мость»// Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2001. - №3 -С. 14-18.

108. Тищенко А.И., Федотов С.Н. (АОКБ) «Огнестрельные ранении лица мирного времени у жителей Архангельской области»// Бюллетень СГМУ. -2003. №2 - С. 83-85.

109. Томилин В.В., Саломатин Е.А. «Современное состояние и перспективы развития химико-токсикологических исследований в РФ»// Судебно-медицинская экспертиза. 2001. - №3. - С. 28-33.

110. Томилин В.В., Саломатин Е.М., Назаров Г.Н., Шаев А.И. «О смертельных отравлениях этиловым спиртом и его суррогатами в различных субъектах РФ»//Судебно-медицинская экспертиза. 1999. - №6. - С. 3-7.

111. Троценко В. А. «Травматизм и ортопедическая заболеваемостью/Врач. 2003. - №4 - С. 3-6.

112. Хальфин Р.А., Мыльникова JI.A. «О совершенствовании организации и развития скорой медицинской помощи в РФ»//Здравоохранение РФ. -2000.-№3.-С. 17-20.

113. Черепов В.М. «Основные проблемы охраны здоровья населения России»// Здравоохранение РФ. 1999. - №6. - С. 3-6.

114. Шевченко Ю.Л. «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г.»// Здравоохранение РФ. 2001. - №4. - С. 3-9.

115. Шеенко О.Н. «Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления»// Здравоохранение РФ. 2001. - №11. - С. 30-41.

116. Шиндак Г.А., Вязьмин A.M., Санников А.Л. «Характеристика смертности населения Архангельской области от внешних причин»//Бюллетень СГМУ. 2003.-№1.-С. 126-127.

117. Щепин О.П., Е. А. Тишук Е.А. «Современное состояние и тенденции заболеваемости населения РФ»// Здравоохранение РФ. 2001. - №6. - С. 37.

118. Янкин Ю.М. «Совершенствование подготовки врача СМП с учетом выполняемой работы» // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 59-60.125. "Harvard sees sharp rise in alcohol abuse"// University Business. -2003.-v. 6.- P. 12.

119. AiKawa N. "Recent advanced in the management of the severely burned patients'7/Nippon. Geka. Gakkai. Zassi. 1999. - № 100 (7). - P. 424-429.

120. Aitken Me., Jaffe K.M., Discala C. "Functional outcome in children with multiple trauma without significant head injury "//Arch. Rhys. Med. Rehabil. -1999.-№80 (8).

121. Ambacher Т., Riesener K.P. "Transport management in bluht abdominal trauma'V/Zentralbl. Chir. 1999. - № 124 (11). - P. 1036-1040.

122. Andrews C.N. "Road traffic accident injuries in Kampala" //East. Afr. Med. J. 1999. - № 76 (4). - P. 189-194.

123. Arise В., Russia crisis fuels 20-years cut in lifespane estimates"//Lancet. 2003.- vol. 362.-P. 1557.

124. Berzlanovich A.M., Muhm M., Sim E. "Foreign body asphyxiation -an autoscopy study'7/АМ. J. Med. 1999. - № 107 (4). - P. 351-355.

125. Blessing J. " An epidemic That Can Be stopped"// Physician Assistant. -2003.-vol. 27. -Is. 9. P. 8.

126. Boman H., Bjornstig U. "Avoidable deaths in two areas of Sweden analysis of deaths in hospital after injury"// Eur. J. Surg. 1999. - № 165 (9). - P. 828-833.

127. Cabalerro V.P.J. "The epidemiological surveillance of acute poisoning 1997"// Rev. Clin. Esp. 1999. - № 199(7). - P. 424-430.

128. Davis Lg. "Suicidal drowning in south Florida'7/J. Forensic. Sci. -1999.-№44 (5).-P. 902-905.

129. Deverimci Ozguven H., Sayil I. "Suicide Attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO Multycentre Study on Suicidal Behavior"// Canadian Journal of Psychiatry- 2003.- vol.48. - Is 5. - P. 324.

130. Dolunay G., Akile S., Merve В., Ilknur M., "Cost factors in pediatric trauma"// Canadian Journal of Surgery. 2003. - vol. 46 - Is.6. - P. 441.

131. Elfawal M.A. " Cultural influence on the incidence and choice of the method of suicide in Saudi Arabia"// AM. J. Forensic. -Med. Pathol. 1999. -№ 20 (2).-P. 163.

132. Feickert H.J., Drommer S. "Severe head injury in children: impact of risk factors on outcome" //J. Trauma. 1999. - № 47 (1). - P. 33-38.

133. Grossman D.S. Reay D., Baker S. "Self inflicted and unintentional firearm injuries among children adolescents: the source of the firearm "// Arch. Pedeatr. Adolesc. Med. - 1999. -№ 153 (8). - P.875-878.

134. Grunbatum J.A., Kann L., Kinchen S.A. "Youth Risk Behavior Surveillance national Alternative higth school Youth Risk Behavior Survey, USA,1998//Mor. Mortal, wkly. Rep. CDC. Surveill. Summ. 1999. - № 29. - vol. 48(7).-P. 1-4.

135. Harlos S., Warda B. "Urban and rural of bicycle helmet use: factors predicting usage"// Inj. Prev. 1999. -№ 5 (3). - P. 183-188.

136. Hove L.M., Lindtjorn B. "Epidemiology of burns in Bergen, Nor-way'7/Scand. J. Plast.-Reconsts. Surg. Hand. Surg. 1999. - № 33 (2). - P. 225229.

137. Hulka P. "Pediatric trauma systems: critical distinctions"// J. Trauma. 1999.-№47 (3).-P. 585-589.

138. Isacsson G. Holmgren P., Druid H. "Psychotropics and suicide prevention"//Br. J. Psychiatry. 1999. - № 174. - P. 259-265.

139. Janchare I., Samaddare C., Milzman D. "The most pit experience: emergency medical care for cousert injury.// Ann. Emerg. Med. 2000. -№ 18 (1). -P. 62-63.

140. Jenifer A. Rush, David M. Reith. "Information sources accessed by parents following childnood poisoning" //Emergency Medicine. 2003. — vol. 15. -Is. 4.- P. 348.

141. Jonson S. J., Sullivan, Grossman D. "Injury hospitalization among American Indian youth in Washington"// Jni. Prev. 1999. - № 5 (2). - P. 119-123.

142. Карр С. "Who acts on road safety to reserve accident trends"// Lancet. 2003. - vol. 362. - Is. 9360. - P. 1125.

143. Kolarzik E., Olas J., Janik A. "Asses ment of nutritional state of alcohol abusers and drug poisoned patients"// Przegl. Lek. 1999. - № 56 (6). - P. 433437.

144. Krisberg K. "State budgets threaten poison control centers"// Nationals Health.-2003.- vol. 33. Is.7. - P. 15.

145. Lahti R.A. "Fatal drug poisonings : medico-legal reports and mortality Statistics'V/Forensic Science International. 2003. - vol. 136. - Is. 1-3. - P.35.

146. Lam W.H., Mac Kersie A. "Pediatric head injury : incidence, aetiology and management'V/Paediatr. Anaes. 1999. - vol. 9 (5). - P. 377-385.

147. Lanzarotty S., Cook C.S., Porter J.M. "The cost of trauma'7/Amer. Suregeon. 2003 - № 69 (9). - P. 776.

148. Larsen L., Cummings D. "Oral poisonings: guidelines for initial evolution and treatment"// American Family Physician. 1998. - vol. 57. - Is. 1. - P. 85.

149. Lee F., Osmond M., Vaidyanathan C.P. " Descriptive study of shedding injuries in Canadian children'V/Inj. Prev. 1999. - vol. 5 (3). - P. - 198-202.

150. Li G., Chanmugam A. Rothman R. "Alcohol and other psychoactive drugs in trauma patients aged 10-14 years" I Dm. Prev. 1999. - vol. 5 (2). - P. 9497.

151. Lubillo S., Bolanos J., Carreira L. "Prognostic value of early comput. tomography scanning following craniotomy for traumatic hematoma'7/J. Neorosurg. 1999. - vol.91 (4).-P. 581-587.

152. Masson C., Cesari D., Brunet C. "Analysis of the head behavior and injuries in real-world accident" //Archives of Physiology & Biochemistry. 2001. -vol. 109. - Is 4. - P. 1.

153. Mateu L.P., Hernandez J.J. "An analysis of the main predisposing factors of burn injuries in Alicante, Spain"// J. Burn. Care. Rehabil. 1999. - vol. 20 (5).-P. 417-421.

154. Metrangelo S., Monetti C. "Eight years experience with foreign body aspiration in children : what is really important for a timely diagnosis?"// J. Pediatric. Surg. 1999.-vol. 34 (8).-P. 1229-1231.

155. Meyboom J., Pierik E. " No friday after peak in the number of patients refered to the emergency room// Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1999. - vol. 18. - P. 143-151.

156. Mortensen N.L., Rommer B. "Epidemiology of head injuries in Troms'V/Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1999. - vol. 119 (3). - P. 1870-1873.

157. Murgio A., Fernandes M.J. "Minor head injury at pediatric age Argentina"//.!. Neorosurg. Sci. 1999. - vol. 43 (1). - P. 15-23.

158. Murray G.D., Teasdale G.M. "The European Brain Injury Consortium survey of head injuries"// Acta. Neurochir. Wien. 1999. - vol. 14193. - P. 223-326.

159. Nardi G., Lattuada L., Scian F. "Epidemiological study on high grade trauma'V/Minerva Anestesiol. 1999. - vol. 65 (6). - P. 348-352.

160. Nuuttew L.D., Dhondt E. "Is there an evolution in the epidemiology and follow-up of carbon monoxide poisoning victims?" Eur. J. Emerg. Med. 1999. -vol. 6 (4).-P. 331-336.

161. Nylen G., Mortimer J., Evans, Gill N. "Mortality in young adults in England and Wales: the impact of the HIV epidemic"// "AIDS". 1999. - vol. 13 (12). - P. 1535-1541.

162. Ozkose Z., Ayoglu F. "Etiological and demograpnical characteristics of acute adult poisoning in Ankara, Turkey// Human & Experimental toxicology. -1999.- vol.18.-Is.10.-P. 614.

163. Quinlan K., Thompson M.P. "Explanding the national Electronic Injury Surveillance to monitor all nonfatal injuries treated in US hospital emergency departments"// So: "Ann. Emerg. Med. 1999 - vol. 34 (5). - P. 637-645.

164. Rai J., Jeske M.G., Barrow R. "Elecrical injuries : a 30-year review"// J. Trauma. 1999. - vol. 46 (5). - P. 933 -936.

165. Roberts J., Mohan D., Abhasi К. "War on the roads" //BMJ. 2003. - vol.324.- Is. 7346. - P. 1107.

166. Romero J., Velemahos G. C. "Day for Night; Should we staff a trauma center like a night club"// American Surgeon. 2002. - vol. 68. - Is. 12.

167. Roy A. " Distral risk Factors for suicidal behavior in alcoholics: replications and new Iindings'V/Journal of Affective Disorders. 2003. - vol. 77. - Is. 3. -P. 267.

168. Russel D., Judd F. "Why are men killing themselves?" //Aust. Fam. Physician. 1999. - vol. 28 (8). - P. 791-795.

169. Singhi S., Jain V., Gupta G. "Pediatric Emergenciyes at a Tertiary Care Hospital in India'V/Journal of Tropical Pediatrics. 2003. - vol. 49. - Is.4. - P. 207.

170. Sanson G., Di Bartolomeo S. "Road traffic accidents with vehicular entrapment: incidentce of major injuries and need for advanced life support"// Eur. J. Emerg. Med. 1999. - vol. 6 (4). - P.285-291.

171. Sapien R.E., Fullerton L., Olson L.M. "Distrubing trends: the epidemiology of pediatric emergency medical services use" // Acad. Emerg. Med. 1999. -vol. 6(3).-P. 232-238.

172. Scholer S.J. Hickson G.D., Ray W.A. "Socio demographic factors identify US infants at high risk of injury mortality'V/Pediatrics. 1999. - vol. 103 (6). -P. 1183-1188.

173. Seymour A. Oiver J.S. " Role of drugs and alcohol in impaired drivers and fatally injured drivers in the strathclyde police region of Scotland 1995-1998"// Forensic. Sci. Int. -1999.- vol. 103 (2). P. 89-100.

174. Slavik R.S., Rhoney D.H. "Indometacin areview of its cerebral blood flow effects . in traumatic brain injury payients"// Neurol. Res. 1999. - vol. 21 (5).-P. 491-499.

175. Sousa R.M. Regis F.S., Koizumi M.S. "Traumatic brain injury: differences among pedestrians and motor vehicle occupants"// Rev. Saude. Publica. -1999.-vol. 33 (l).-P. 85-97.r

176. Springen К. "Kids and poisons'V/Nesweek. 11/10/2003. - vol.142. -Is. 19.-P. 68.

177. Stella J., Cooke C., Sprivulis P. "Most head injury related motorcycle crash deaths are related to poor riding practices"// Emergency medicine. 2002. -vol. 14.- Is. 1.- P. 58.

178. Stuller F., Novomesky F. "Fatal injuries in bicyclists'7/Sound. Lek.-1999.-vol. 44(1).-P. 2-9.

179. Vajkoczy P., Schurer L., Munch E. "Penetrating cranio cerebral injuries in a civilian population in mid-Europe'7/Clin. Neurol. Neorosurg. 1999. - vol. 101 (3).-P. 175-181.

180. Wladis A. Bostom L., Nilson B. "Unarmed violence -related injuries requiring hospitalizations in Sweden from 1987-1994"// J. Trauma. 1999. -vol. 47 (940).-P. 733-737.

181. Wyatt J.P., Tomlinson G.S., Bisuttil A. "Resuscitation of drowning victims in south-east Scotland" //Resuscitation. 1999. - vol. 41 (2). - P. 101-104.

182. Yagmur Y., Kiraz M., Kara I.H. "Looking at trauma and deaths: Diyar-bakir city in Turkey"// J. 1999. -vol. 30 (2). - P. 111-114.