автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Неотложная специализированная медицинская помощь детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий

На правах рукописи

Езельская Лилия Владимировна

НЕОТЛОЖНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ДБ Г 2012

МОСКВА 2012

005046551

005046551

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Гончаров Сергей Федорович

доктор медицинских наук профессор, академик РАМН

Розинов Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Гаркави Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Разумовский Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Московский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры детской хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита»

Автореферат диссертации разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чадов Виталий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуальность проблемы

Детский дорожно-транспортный травматизм в Российской Федерации представляет актуальную проблему, масштаб и последствия которой следует рассматривать в ряду факторов риска национальной безопасности [Шапиро К. И., 1991; Sethi D., Racioppi F., Mitis F., 2007; Гончаров С.Ф., Розинов B.M., 2008;]. В течение последнего десятилетия среднегодовое число детей, пострадавших в результате ДТП, превысило 20 тысяч, более тысячи из которых погибло [Нургалиев Р.Г., 2009; Соколов В.А., 2009; Багненко С.Ф., Стожаров В .В., Мирошниченко А.Г., 2011]. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей результируются значительными экономическими потерями, существенным ограничением репродуктивного, трудового, мобилизационного потенциала страны, усугубляют неблагоприятные демографические тенденции [Нагнибеда А.Н.,1992; Журавлев С.М., Теодоридис H.A., Новиков П.Е., 1996; Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M., 2000; Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С., 2001].

Чрезвычайную остроту проблема приобрела в регионах страны с развитой сетью скоростных автомагистралей и быстрорастущим парком транспортных средств. На федеральных автомобильных дорогах в различных субъектах Российской Федерации индекс тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей многократно превышает соответствующий показатель для региона в целом [Какорина Е.П., Огрызко Е.В., 2005; Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С., 2005; Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Макаров И.А., 2010; Суворов С.Г., Лекманов А.У., 2009]. При этом подавляющее большинство детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, госпитализируются с места происшествия в лечебно-профилактические учреждения муниципальных образований, где отсутствует возможность оказания специализированной медицинской помощи [Цап H.A., Попов В.П., 2009,2010].

Таким образом, принципиальным условием снижения тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей на загородных автомагистралях является существенное изменение сложившей системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших, с разработкой новой модели организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи.

Цель исследования

Совершенствование организации и повышение эффективности медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на загородных автомагистралях, основанное на разработке и внедрении системы взаимодействия службы медицины катастроф, территориальных ЛПУ, специализированных стационаров и реализации доктрины неотложной специализированной помощи.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и выявить основные тенденции, характеризующие детский дорожно-транспортный травматизм на территории Московской области.

2. Выявить закономерности формирования структуры повреждений в зависимости от категории пострадавших, как субъектов ДТП.

3. Установить потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП.

4. Разработать организационно-клиническую модель взаимодействия службы медицины катастроф, ЛПУ муниципальных образований Московской области и специализированных стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня.

5. Обосновать эффективность разработанной системы организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП.

Научная новизна

Впервые выявлены закономерности, характеризующие особенности формирования структуры повреждений при детском дорожно-транспортном травматизме в зависимости от категории пострадавших детей, как субъектов дорожно-транспортных происшествий.

Превалирующими повреждениями у всех категорий детей - участников ДТП являлись травмы головы, выявленные с частотой 34,9%; 37,9% и 50,8%, соответственно у пассажиров, водителей и пешеходов.

В структуре ведущих (по тяжести) повреждений у детей с политравмами частота переломов костей нижних конечностей в категории водителей (40,5%) достоверно превышала соответствующий показатель в группе пешеходов (12,7%) и пассажиров (23,6%).

Установлена потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП, доказано, что их концентрация в специализированных многопрофильных стационарах обеспечивает оказание медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, как решающего фактора снижения частоты осложнений и летальности.

Показано, что среди детей, пострадавших в ДТП, 56,3% раненых нуждались в множественных, в т.ч. этапных оперативных вмешательствах различного хирургического профиля, включая «травматологию -ортопедию», «нейрохирургию», «чеяюстно-лицевую хирургию», «торакальную хирургию» и «абдоминальную хирургию», «урологию».

Научно обоснована эффективность разработанной модели неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на загородных автомагистралях Московской области -доказано, что организационное и клиническое взаимодействие территориальных ЛПУ, службы медицины катастроф и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня, позволяет существенно снизить тяжесть медицинских последствий.

Практическая значимость

Разработана организационно-клиническая модель оказания этапной лечебно-эвакуационной помощи детям с тяжелыми механическими травмами, основанная на взаимодействии трассовых ЛПУ, службы медицины катастроф, специализированных стационаров (травмацентров 1-го уровня), которая является основой стратегии повышения эффективности неотложной медицинской помощи и снижения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий в субъектах Российской Федерации с развитой сетью скоростных автомагистралей.

Доказана необходимость реорганизации существующего порядка лечебно-диагностического обеспечения детей, пострадавших в результате ДТП, основанная на выявленных закономерностях роста потребности в экстренной медицинской помощи в период летних отпусков, субботних и воскресных дней, суточной работы стационаров в дежурном режиме с ограничением состава специалистов и диагностического потенциала ЛПУ.

Установлена целесообразность концентрации детей, пострадавших в ДТП в многопрофильных хирургических клиниках, соответствующих положению о травмацентрах 1-го уровня, в связи с выявленной необходимостью привлечения к лечебно-диагностическому обеспечению, наряду с представителями основной специальности «детская хирургия», врачей, имеющих первичную специализацию, либо дополнительную подготовку по профилям деятельности «травматология-ортопедия», «нейрохирургия», «челюстно-лицевая хирургия», «торакальная хирургия», «урология».

Внедрение в Московской области системы неотложной специализированной помощи, основанной на интеграции служб медицины катастроф, скорой медицинской помощи, санитарной авиации, учреждений здравоохранения различного уровня и медицинской науки позволило снизить индекс тяжести медицинских последствий транспортных травм на 45,3% и уменьшить летальность с 7,2 % до 4,2%.

Основные положения, выноспмыс на защиту

1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется сезонными и временными закономерностями, определяющими необходимость организации работы скорой помощи, медицины катастроф, стационаров в соответствии с выявленными особенностями формирования потоков пострадавших.

2. Выявленные закономерности формирования структуры повреждений у различных категорий участников дорожно-транспортных происшествий, имеют существенной значение для обоснования путей снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

3. Установленная потребность пострадавших в различных видах хирургической помощи, определяет необходимость их концентрации в условиях многопрофильных лечебных организаций, соответствующих требованиям к педиатрическим травмацентрам 1-го уровня.

4. Внедрение разработанной модели неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, основанной на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, является существенным фактором снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

Решение поставленных задач Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось в ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России (директор - С.Ф. Гончаров), ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - П.П. Продеус), ГУЗ МО «Территориальный центр медицины катастроф» (директор — И.А. Макаров).

Внедрение в практику Результаты диссертационной работы Л.В. Езельской внедрены в практику организации и оказания лечебно-эвакуационной помощи детям,

пострадавшим в результате ДТП на территориях Московской и Свердловской областей.

Материалы диссертации используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, а также детских хирургов, травматологов-ортопедов различных регионов Российской Федерации в рамках реализации мероприятий Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.»

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2006, 2008), «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), научном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», (Санкт-Петербург, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» (Ставрополь, 2007), Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), Межведомственной научно-практической конференции «Санитарная авиация России и медицинская эвакуация» (Москва, 2012), также представлены в форме докладов за рубежом: 16 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Canada, 2009).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 3

в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 48 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования

Исследование основано на результатах анализа Программы неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территории Московской области. Материалом послужили истории болезни 465 детей, находившихся на лечении в ДГКБ№9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, выписки из истории болезни пострадавших, первично госпитализированных в различные ЛПУ Московской области, карты вызовов и сопроводительные листы медицинских бригад ТЦМК и санитарных вертолетов ГУ ГОЧС г. Москвы, протоколы (19) патологоанатомических исследований трупов погибших.

В период 01.05.2004 - 30.04.2009 г.г. согласно договору «О взаимодействии по совершенствованию этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области», заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департаментом здравоохранения г. Москвы и Министерством здравоохранения Московской области, консультативная,

лечебно-эвакуационная и специализированная медицинская помощь была оказана 651 пациенту в возрасте от 2 месяцев до 18 лет.

Медицинскую эвакуацию из стационаров муниципальных образований МО осуществляли бригады ГУЗ МО «Территориальный центр медицины катастроф» в составе врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшера и водителя. Использовались реанимобили класса С на шасси Volkswagen LT, Volkswagen Krafter, Fiat Dukato.

Эвакуацию санитарной авиацией осуществляли силами Московского авиационного центра ГУ ГОЧС г. Москвы. Использовались вертолеты Eurocopter ВК-117, оснащенные современной дыхательной аппаратурой и оборудованием для мониторинга витальных функций. Экипаж медицинских вертолетов состоял из двух пилотов и врача реаниматолога.

Диагностический процесс на этапе специализированной медицинской помощи обеспечивался комплексом современной аппаратуры, включая лучевые (рентгенография, эхография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная и магнитнорезонансная томография), эндоскопические (лапароскопия, эзофагогасродуоденоскопия, артроскопия, нейроэнцефалоскопия, торакоскопия, колоноскопия), электрофизиологические

(электроэнцефалография, электрокардиография) методы исследования.

Протокол лабораторного обследования включал клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические методы исследования биологических жидкостей.

Спектр технологий оперативных вмешательств был подчинен общей идеологии минимальноинвазивной хирургии и реализации концепции «damage control».

Статистическая обработка массива наблюдений осуществлялась методами непараметрической статистики с использованием программы «STATISTICA 6.0» (Статсофт, Россия) для медицинских приложений и открытого он-лайн ресурса эпидемиологических расчетов OpenEpi v. 2.3 (vvww.opencpi.com).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности распределения пострадавших детей по месяцам среднегодовых значений за период 2004-2009гг. представлены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пострадавших в ДТП по месяцам года

Установлено, что среди всех детей, пострадавших в течение года, две трети приходится на 6 «теплых» месяцев (май-октябрь). Выявленные закономерности обусловлены массовой миграцией детей к местам отдыха, преимущественно в период школьных каникул.

Распределение пострадавших по дням недели, представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пострадавших в ДТП по дням недели

В соответствии с результатами исследования, на выходные дни приходилось 36,2% пострадавших, более половины, из которых травмировались в субботу.

Существенные различия установлены при анализе распределения потока пострадавших в течение суток - рис. 3.

час суток

Рис. 3. Распределение пострадавших в ДТП по времени суток

Таким образом, критический временной промежуток относился к периоду 16-20 часов, в течение, которого пострадали 35,5% детей.

Выявленные закономерности формирования массива пострадавших имеют существенное организационно-тактическое значение. Очевидно, что существующий порядок организации и оказания экстренной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, нуждается в реформировании. Суть противоречия состоит в том, что наибольшая потребность в экстренной медицинской помощи формируется в летний период, выходные дни и временной промежуток 16-20 часов, соответственно отпускному периоду и работе стационаров в дежурном режиме - с ограниченным составом специалистов и диагностического потенциала «трассовых» ЛПУ.

Возрастные и тендерные характеристики детей, эвакуированных на этап специализированной медицинской помощи, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту

^чВозраст \(лет) Пол\ До года 1-3 года 4-6 7-11 12-15 Старше Итого

Мальчики 5 (1,1%) 24 (5,2%) 77 (16,6%) 78 (16,8%) 91 (19,6%) 14 (3,0%) 289 (62,3%)

Девочки 4 (0,9%) 22 (4,7%) 41 (8,8%) 49 (10,5%) 51 (10,9%) 9 (1,9%) 176 (37,7%)

Всего 9 (2,0%) 46 (9,9%) 118 (25,4%) 127 (27,3%) 142 (30,5%) 23 (4,9%) 465 (100,0%)

Дети дошкольного возраста составили более трети (37,3%) эвакуированных, а мальчики превалировали (62,3%) во всех возрастных группах.

Среди пострадавших детей 215 (46,3%) составили пассажиры, 195 (41,9%) пешеходы и 55 (11,8%) водители. Превалирование пассажиров

обусловлено тем, что массив клинических наблюдений сформирован преимущественно детьми, пострадавшими в ДТП на загородных магистралях.

Состояние большинства (75,5%) пострадавших при поступлении на этап специализированной медицинской помощи расценивалось как тяжелое, либо крайне-тяжелое.

Превалировали (61,5%) дети с политравмами. Среди 179 пострадавших с изолированными травмами большинство (149 больных) — составили дети с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга.

На этапе специализированной медицинской помощи, среди 465 детей, 262 пациента (56,3%) нуждались в различных, в том числе множественных, либо этапных оперативных вмешательствах — табл.2.

Таблица 2

Операции на этапе специализированпой медицинской помощи

Операции Количество

абс. %

на черепе и головном мозге 110 21,3

на позвоночнике и спинном мозге 7 1,4

на периферической нервной системе 2 0,4

на грудной клетке 38 7,4

на органах брюшной полости 11 2,2

на органах мочеполовой системы 5 0,9

на костно - мышечной системе 294 56,9

на коже и подкожной клетчатке 50 9,7

Всего: 517 100,0

В соответствии с номенклатурой специальностей в сфере здравоохранения, к хирургическому лечению детей наряду с представителями основной специальности «детская хирургия» привлекались врачи, имеющие первичную специализацию, либо дополнительную подготовку по профилям деятельности «травматология-ортопедия», «нейрохирургия», «челгостно-лицевая хирургия», «торакальная хирургия», «урология», «эндохирургия».

Оперативные вмешательства у 72 больных выполнены на нескольких анатомо-функциональных областях, при этом 68,7% хирургических пособий были проведены в экстренном (срочном) и неотложном порядке.

На этапе специализированной медицинской помощи погибло 19 больных, летальность составила 4,1%.

Суждение о клинической эффективности основывалось на оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения, анализе частоты различных осложнений оперативных вмешательств, проведенных у детей на этапе специализированной медицинской помощи.

Катамнестическое обследование оперированных больных (262 ребенка) осуществлялось в сроки от 1 года до 7 лет. Анализ частоты выявленных послеоперационных осложнений выполнен с учетом сроков возникновения и видов, характерных для вмешательств на различных анатомических областях и функциональных системах.

Более половины хирургических вмешательств - 294 (56,9%) составили операции травматологического профиля, среди которых превалировали (252) различные виды остеосинтеза. По частоте использования доминировал (48,1%) закрытый интрамедуллярный металлоостеосинтез. Внеочаговый металлоостсосинтсз реализован в 27,8% клинических наблюдений. Открытый металлоостеосинтез использован при выполнении 13,5% операций. Частота чрескожного остеосинтеза спицами и артроскопической фиксации костных фрагментов составила соответственно 8,7% и 1,9%.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (спицевой остеомиелит) возникли у 3 (4,3%) больных после внеочагового остеосинтеза. Купирование этих процессов было достигнуто удалением компрометированных спиц (стержней), коротким курсом антибиотикотерапии и местного применения бактерицидных препаратов.

Сроки консолидации в подавляющем (98%) большинстве соответствовали среднестатистическим значениям для соответствующих сегментов и возрастных групп. Выявленная у 6 больных замедленная консолидация после внеочагового остеосинтеза была обусловлена множественным характером скелетной травмы, либо обширным повреждением мягких тканей соответствующего сегмента конечности.

Переломы имплантов возникли у 4 (2,6%) больных. Больному с диафизарным консолидирующимся переломом бедренной кости была произведена замена ригидного стержня с блокированием. Перелом пластины 1-СР у ребенка с повреждением проксимального отдела бедренной кости потребовал реостеосинтеза с использованием ригидного интрамедуллярного стержня. При переломах стержней Шанца (2) АНФ объем дополнительного пособия был ограничен их заменой.

Этиопатогенез послеоперационных невритов в 8 (5,2%) клинических наблюдениях был обусловлен повреждением (3) нервных стволов в процессе закрытой репозиции при открытом сопоставлении костных отломков (1), проведения спиц, стержней (4). В большинстве (7) наблюдений невриты носили транзиторный характер и купировались после удаления спиц, стержней, краткого курса восстановительной терапии.

Оперативные вмешательства по профилям деятельности «нейрохирургия» и «челюстно-лицевая хирургия» реализованы в 119 клинических наблюдениях.

Наиболее распространенными (57,9%) нейрохирургическими вмешательствами были операции на головном мозге и черепе, ав31,1%-на костях лицевого скелета. Основную группу операций на головном мозге и

черепе представляли декомпрессивные (37,7%) и костно-пластические (31,9%) трепанации с удалением внутричерепной гематомы.

В подавляющем большинстве (82,8%) наблюдений послеоперационных осложнений не было. Среди 11 детей с осложненным течением послеоперационного периода доминировали гнойно-воспалительные процессы, представленные гнойным менингоэнцефалитом (4 больных), множественными абсцессами головного мозга (1 ребенок) и остеомиелитом лобной кости (1пациент).

Рецидив внутричерепной (эпидуральной) гематомы (2 больных) потребовал повторных вмешательств, направленных на удаление объемных патологических образований. Послеоперационная (посттравматическая) гидроцефалия сформировалась у 3 больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, которым выполнено наружное дренирование боковых желудочков мозга с последующей вентрикулоперитонеостомией.

Объективизация непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с ЧМТ обеспечивалась использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ). По результатам катамнестического обследования более половины (53,5%) лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, социализировались, в соответствии с понятием «хорошее восстановление». Умеренная инвалидизация при сохраняющемся потенциале самообслуживания, констатирована в 12,1% исходов тяжелых поражений мозга. Грубая инвалидизация выявлена у 8,6% обследованных. В вегетативном состоянии длительно оставался один больной, умерший через четыре года после травмы. Ведущей причиной смерти 14 больных (24,1%) в остром периоде травмы явились ушиб-сдавление головного мозга.

Таким образом, благоприятные медико-социальные исходы установлены более чем у половины больных в отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Операции по профилю «нейрохирургия» выполнены в 7 (5,9%) наблюдениях у пострадавших со спиналыюй травмой — произведено

устранение деформации и транспедикулярная стабилизация позвоночника винтостержневой системой (3); костно-пластическая ламинотомия, ревизия спинного мозга (2); декомпрессия спинного мозга, дискэктомия, субтотальная корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, фиксация пластиной «Atlantis» (2). Осложненный характер спинальной травмы был установлен в большинстве (6) наблюдений. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента - нестабильность винтостержневой системы была обусловлена оперативно-техническими погрешностями при транспедикулярном введении импланта.

При катамнестическом клинико-нейрофизиологическом обследовании констатировано, что выздоровление наступило только у одного больного. Частичный регресс неврологического дефицита отмечен в двух клинических наблюдениях. Отсутствие тенденции к восстановлению функции поврежденного спинного мозга наблюдалось у двух обследованных в сроки от 2 до 4 лет. В единичном случае катамнестическое наблюдение было прервано в связи со смертью пациента, обусловленной острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультом).

Операции по профилю «челюстно-лицевая хирургия» произведены у 37 пострадавших. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами являлись — открытая репозиция, металлоостеосинтез нижней и верхней челюсти, выполненные соответственно в 37,8% и 32,4% наблюдений. Послеоперационный период у детей с повреждениями лицевого скелета протекал без осложнений, при катамнестическом обследовании констатированы благоприятные функциональные и косметические результаты.

Закрытая травма живота диагностирована у 131 пострадавшего, которым было выполнено 94 вмешательство по профилю «абдоминальная хирургия». Большинство (83) оперативных вмешательств у детей с закрытой травмой живота произведено по месту первичной госпитализации в «трассовых» ЛПУ. В клинике выполнено 11 операций. Объем хирургической

помощи у 5 больных с чрсскапсульным разрывом селезенки и спонтанным гемостазом был ограничен лапароскопией, аспирацией излившийся крови, дренированием брюшной полости. Более половины (6) вмешательств выполнены в связи с развившимися послеоперационными, либо посттравматическими внутрибрюшными осложнениями.

Медицинская помощь по профилю «торакальная хирургия» была оказана 99 больным с закрытой травмой груди, в 24 случаях повреждения носили двухсторонний характер. Нарушения костного каркаса груди имелись у 28 пострадавших. Ушиб легкого диагностирован в 62 случаях. В 32 наблюдениях констатирован ушиб сердца. У 34 пострадавших с травмой груди, сопровождающейся разрывами легких, гемопневмотораксом (34) и пневмомедиастинумом (3), методом лечения являлись пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, торакоскопия.

Оперативные вмешательства по профилю «оториноларингология» выполнены у 31 больного. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившимся длительное время на искусственной вентиляции легких, выполнена нижняя трахеостомия (18 наблюдений). В последние годы предпочтение отдавалось пункционно-дилятационной трахеостомии (9 больных). У 3 больных при переломах костей носа проводилась закрытая репозиция костно-хрящевых фрагментов. В единичном наблюдении ребенку с рубцовым стенозом трахеи (после трахеостомии) выполнялась пластика трахеи.

Среди травм органов забрюшинного пространства преобладали повреждения почек (46) в форме ушиба (32) и чрескапсульного разрыва (14). В 3 наблюдениях выявлен разрыв уретры. Пострадавшим выполнены оперативные вмешательства по профилю «урология» - уретроскопия (2), цистоскопия (2), в единичных наблюдениях - ревизия почки, уретеропиелоанастомоз, нефростомия, стентирование почки.

У 179 пострадавших имелись глубокие раны мягких тканей различной локализации, что требовало - некрэктомии (19) с последующей

аутодермопластикой, пластики местными тканями (1), фасциотомии с ревизией сосудистого пучка (1).

В качестве критериев эффективности Программы неотложной специализированной медицинской помощи рассматривались параметры, позволяющие в совокупности оценить деятельность оперативно-диспетчерской службы, консультативно-эвакуационных бригад, специализированного многопрофильного учреждения здравоохранения, осуществляющего функции травмацентра 1-уровня.

Системой неотложной специализированной медицинской помощи, в рамках реализации Программы, были охвачены 69,8% административно-территориальных образований МО. Продолжительность эвакуации варьировала от 40 мин. до 195 мин.

В качестве критерия доступности специализированной медицинской помощи рассматривалась также доля пострадавших, эвакуированных в многопрофильный педиатрический стационар.

За период реализации Программы данный индикатор увеличился с 4,1% до 12,2% общего числа детей, пострадавших в ДТП на территории МО.

Подавляющее (86,2%) большинство раненых поступили на этап специализированной медицинской помощи в течение первых двух суток после травмы, при этом доля, эвакуированных в течение первых суток в 2009 г. составила 68,8% по сравнению с 52,5% в 2004 г.

За период реализации Программы отмечено статистически значимое (р< 0,001) уменьшение числа погибших (41 ребенок) в 2009 г. по сравнению с 2003 г. (108 детей) и снижение индекса тяжести медицинских последствий ДТП на 45,3%.

Показатели летальности и инвалидизации детей, пострадавших в ДТП на территории МО в период 2003-2009 гг. снизились с 7,2 до 4,2 % и 3,0 -2,2% соответственно.

Таким образом, разработанная система неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в

результате ДТП, основанная на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, интеграции деятельности СМП, «трассовых» ЛПУ, специализированных стационаров, является эффективной моделью организации лечебно-эвакуационного процесса в регионах с высокой плотностью детского населения и развитой сетью высокоскоростных автомагистралей.

ВЫВОДЫ

1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется закономерностями, в соответствии, с которыми «пик» дорожно-транспортных происшествий с участием детей приходится на период школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также временной промежуток с 16-20 часов.

2. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей на территории Московской области характеризуются существенным вкладом в общий масштаб показателей медицинских последствий транспортных травм в Российской Федерации. Доля раненых и погибших в Подмосковье в 20042009 гг. составляет, соответственно, 5,5 - 4,6% и 5,6 - 4,8% общего числа детей, пострадавших в результате ДТП в России.

3. Разработанная модель неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, основанная на интеграции службы медицины катастроф, территориальных учреждений здравоохранения и специализированных многопрофильных педиатрических стационаров, характеризуется эффективностью, подтвержденной снижением летальности с 7,2% (2003 г.) до 4,2% (2009 г.) и уменьшением индекса тяжести медицинских последствий на 45,3%.

4. Ранняя эвакуация пострадавших детей в многопрофильные педиатрические стационары формирует условия для реализации неотложной специализированной медицинской помощи, как решающего фактора повышения качества лечения, снижения частоты осложнений и летальности.

5. Политравмы доминируют у детей, пострадавших в результате ДТП, составляя 61,5% среди раненых, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и достигая 68,4% в структуре погибших на госпитальном этапе. Статистически достоверные различия характеризуют структуру отдельных ведущих повреждений, в зависимости от категории ребенка, как субъекта ДТП. Травмы головы превалируют у всех категорий пострадавших, повреждения груди чаще выявляются у пассажиров, а нижних конечностей у водителей транспортных средств.

6. Преобладание политравм у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, определяет необходимость привлечения к оперативным вмешательствам широкого круга врачей, включая детских хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, специалистов торакальной, абдоминальной и челюстно-лицевой хирургии, урологов, а также анестезиологов-реаниматологов.

7. Система оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, нуждается в существенной реорганизации - объем и содержание медицинской помощи детям в ЛПУ муниципальных образований («трассовые» больницы) целесообразно ограничить мероприятиями, направленными на сохранение жизни пострадавших и предупреждение жизнеугрожающих осложнений, а последующее специализированное лечение следует в неотложном порядке оказывать в многопрофильных детских больницах, соответствующих требованиям к «травмацентрам» I уровня.

8. Концентрация детей с политравмами в многопрофильных специализированных стационарах обеспечивает возможность оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, предупреждая развитие осложнений, сокращая длительность стационарного лечения и период интеграции пострадавших в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привлечение службы медицины катастроф к консультативному и лечебно-эвакуационному обеспечению детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, обеспечивает реализацию неотложной специализированной медицинской помощи, повышение ее эффективности.

2. Организацию порядка работы «трассовых» ЛПУ в периоды школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также во временной промежуток 16-20 часов следует обеспечивать в усиленном режиме, в соответствии с установленными закономерностями формирования основного массива детей, пострадавших в результате ДТП.

3. Оперативное взаимодействие службы медицины катастроф, санитарной авиации, территориальных («трассовых») ЛПУ и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня, обеспечивает условия эвакуации пострадавших на этап специализированной медицинской помощи в сжатые сроки, сокращение частоты различных ошибок и осложнений, снижение летальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в репетируемых изданиях т перечня ВАК Минобороны РФ

1. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Макаров И.А., Суворов С.Г., Потапов В.И., Езельская Л.В., Дивилина Ю.В. Система организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Медицина катастроф, - 2010,- №2,- С.58-61.

2. Езельская JLB., Суворов С.Г. Кадровое обеспечение организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.//Медицина катастроф. - 2011,- №4. - С.30-33.

3. Суворов С.Г., Лекманов А.У., Езельская Л.В., Розинов В.М., Пшпотик С.Ф., Чоговадзе Г.А. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области //Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №1,- С.34-36.

Статьи в изданиях, не вошедших в перечень ВАК Минобороны РФ

1. Махнев В.Г., Потапов В.И., Чоговадзе Г.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н. Эффективность медицинской эвакуации детей с применением вертолетной техники в условия мегаполиса. //Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» .-Санкт-Петербург, 2004.- с.192.

2. Потапов В.И., Махнев В.Г., Чоговадзе Г.А., Шеин В.Н., Езельская Л.В. Применение вертолетной техники в условиях мегаполиса для эвакуации детей, пострадавших в ДТП. //Материалы HI-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004.- с. 15.

3. Чоговадзе Г.А., Махнев В.Г., Федотов С.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н. Медицинская эвакуация детей с тяжелыми механическими и термическими травмами на этап специализированной помощи с использованием

вертолетной техники. //Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2005.- с. 430.

4. Гончаров С.Ф., Езельская JI.B., Макаров И.А., Потапов В.И., Розинов В.М., Силадий И.Р., Тарасов В.И. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2005.- с. 408.

5. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Тарасов В.И., Потапов В.И., Макаров И.А., Силадий И.Р., Езельская JI.B. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Второго международного Форума «Неотложная медицина в мегаполисе». - Москва, 2006.- с.43-44.

6. Махнев В.Г., Чоговадзе Г.А., Федотов С.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н., Ковкин И.А. Медицинская вертолетная технология - перспективная модель организации неотложной специализированной помощи детям с тяжелыми механическими и термическими травмами в условиях мегаполиса. //Материалы Второго международного Форума «Неотложная медицина в мегаполисе». - Москва, 2006.- с.47.

7. Чоговадзе Г.А., Федотов С.А., Махнев В.Г., Иванчин Д.В., Езельская Л.В. Актуальность использования медицинской вертолетной техники для эвакуации детей с тяжелыми механическими и термическими травмами. //Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006.- с.495.

8. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Костомарова Л.Г., Потапов В.И., Макаров И.А., Езельская Л.В., Тарасов В.И. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий». - Ставрополь, 2007.- с.43-48.

9. Езельская Л.В., Макаров И.А., Розинов В.М., Потапов В.И. Перспективы совершенствования тактики и лечения детей с повреждениями селезенки в

лечебно-профилактических учреждениях Московской области. //Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты». - Екатеринбург, 2008.- с. 35.

10. Розинов В.М., Куршев В.А., Макаров И.А., Езельская JI.B. Дорожно-транспортный травматизм. Проблемы, пути их решения. //Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургию). - Москва, 2008. - с. 436.

Н.Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Езельская Л.В. Совершенствование медицинской помощи при детском дорожно-транспортном травматизме. //Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008,- с.181.

12. Суворов С.Г., Розинов В.М., Лекманов А.У., Езельская Л.В. Совершенствование медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Всероссийского съезда анестезиологов - реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2008 - с.95-101.

13. Suvorov S.G., Rozinov V.M., Shilkin I.P., Makarov I.A., Ezelskaja L.V Chogovadze G.A., Petlakh V.I., Lekmanov A.U. Pediatric trauma care to road tragic victims in the Moscow region. // 22 ESICM Annual Congress Vienna -Austria, - 2009. - P. S233.

14. Rozinov V.M., Suvorov S.G., Ezelskaja L.V.,Chogovadze G.A.,Petlakh V.I. Medical Aid to Children Injured in Traffic Crashes in the Moscow Area. //Abstract 16 th World Congress for Disaster and Emergency Medicine. - 2009. -Victoria, Canada. -Prehospital and Disaster Medicine. - 2009. -Vol.24, N2. - s. 78.

15. Суворов С.Г., Розинов B.M., Чоговадзе Г.А., Дивилина Ю.В., Езельская Л.В., Махнев В.Г. Санитарная авиация в системе оказания медицинской помощи детям с травмами. //Материалы научно-практической конференции «Санитарная авиация России и медицинская эвакуация». — Москва, 2012 — с.60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ аппарат наружной фиксации

ВЦМК ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф

«Защита» Минздравсоцразвития России ГУ ГОЧС Главное управление по делам гражданской обороны и

чрезвычайным ситуациям

ДТП дорожно-транспортное происшествие

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МО Московская область

СМП закрытая черепно-мозговая травма

ТЦМК МО Территориальный центр медицины катастроф Московской области

ЧМТ черепно-мозговая травма

LCP locking compression plate

Подписано в печать:

09.07.2012

Заказ № 7461 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Детский дорожно-транспортный травматизм -проблема и пути решения (Обзор литературы)

1.1. Эпидемиология, национальные и региональные особенности детского дорожно-транспортного травматизма

1.2. Медицинские, социально-экономические последствия и факторы риска детского дорожно-транспортного травматизма

1.3. Закономерности формирования структуры повреждений у детей в зависимости от механогенеза

1.4. Эффективность различных систем организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

ГЛАВА 3. Структура повреждений у детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий

3.1. Структура повреждений у пострадавших в зависимости от категории участника дорожно-транспортного происшествия

3.2. Характеристика смертельного детского дорожно-транспортного травматизма

ГЛАВА 4. Обоснование потребности в различных видах специализированной медицинской помощи

ГЛАВА 5. Детский дорожно-транспортный травматизм и организация неотложной специализированной помощи пострадавшим на территории д^

Московской области

5.1. Детский дорожно-транспортный травматизм на территории Московской области

5.2. Организационно - клиническая модель оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Московской области

ГЛАВА 6. Эффективность неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территории Московской области

6.1. Клиническая эффективность неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территории Московской области

6.2. Эффективность организации неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территории Московской области

Детский дорожно-транспортный травматизм в Российской Федерации представляет актуальную проблему, масштаб и последствия которой следует рассматривать в ряду факторов риска национальной безопасности [3,6,7,10,34,48].

В течение последнего десятилетия среднегодовое число детей, пострадавших в результате ДТП, превысило 20 тысяч, более тысячи из которых погибло [3,29,34,35,39]. Тяжесть медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий с участием детей результируется значительными экономическими потерями, существенным ограничением репродуктивного, трудового, мобилизационного потенциала страны, формирует неблагоприятные демографические тенденции [13,19,28,32,42].

Чрезвычайную остроту проблема приобрела в регионах с развитой сетью скоростных автомагистралей и быстрорастущим парком транспортных средств. На федеральных автомобильных дорогах в различных субъектах Российской Федерации индекс тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей многократно превышает соответствующий показатель для региона в целом [3,16,34,35,36,40]. Данная тенденция является общей для Российской Федерации и носит репрезентативный характер в регионах, различающихся географическими, климатическими, демографическими особенностями, условиями организации дорожного движения, порядком оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ДТП на различных этапах [17,26,27,32,48]. При этом подавляющее большинство детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, госпитализируется с места происшествия в лечебно-профилактические учреждения муниципальных образований, где отсутствует возможность оказания специализированной медицинской помощи [35,36,46,47].

Таким образом, принципиальным условием снижения тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей на загородных автомагистралях является существенное изменение сложившейся системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших, с разработкой новой модели организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи [21,22,26,27,35,36,40,46,47].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование организации и повышение эффективности медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на загородных автомагистралях, основанное на разработке и внедрении системы взаимодействия службы медицины катастроф, территориальных ЛПУ, специализированных стационаров и реализации доктрины неотложной специализированной помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологию и выявить основные тенденции, характеризующие детский дорожно-транспортный травматизм на территории Московской области.

2. Выявить закономерности формирования структуры повреждений в зависимости от категории пострадавших, как субъектов ДТП.

3. Установить потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП.

4. Разработать организационно-клиническую модель взаимодействия службы медицины катастроф, ЛПУ муниципальных образований Московской области и специализированных стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня.

5. Обосновать эффективность разработанной системы организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены закономерности, характеризующие особенности формирования структуры повреждений при детском дорожно-транспортном травматизме в зависимости от категории пострадавших детей, как субъектов дорожно-транспортных происшествий.

Превалирующими повреждениями у всех категорий детей - участников ДТП являлись травмы головы, выявленные с частотой 34,9%; 37,9% и 50,8%, соответственно у пассажиров, водителей и пешеходов.

В структуре ведущих (по тяжести) повреждений у детей с политравмами частота переломов костей нижних конечностей в категории водителей (40,5%) достоверно превышала соответствующий показатель в группе пешеходов (12,7%) и пассажиров (23,6%).

Установлена потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП, доказано, что их концентрация в специализированных многопрофильных стационарах обеспечивает возможность оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, как решающего фактора снижения частоты осложнений и летальности.

Показано, что среди детей, пострадавших в ДТП, 56,3% раненых нуждались в множественных, в т.ч. этапных оперативных вмешательствах различного хирургического профиля, включая «травматологию ортопедию», «нейрохирургию», «челюстно - лицевую хирургию», «торакальную хирургию» и «абдоминальную хирургию», «урологию».

Научно обоснована эффективность разработанной модели неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на загородных автомагистралях Московской области - доказано, что организационное и клиническое взаимодействие территориальных ЛПУ, службы медицины катастроф и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня, позволяет существенно снизить тяжесть медицинских последствий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана организационно-клиническая модель оказания этапной лечебно-эвакуационной помощи детям с тяжелыми механическими травмами, основанная на взаимодействии трассовых ЛПУ, службы медицины катастроф, специализированных стационаров (травмацентров 1-го уровня), которая является основой стратегии повышения эффективности неотложной медицинской помощи и снижения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий в субъектах Российской Федерации с развитой сетью скоростных автомагистралей.

Доказана необходимость реорганизации существующего порядка лечебно-диагностического обеспечения детей, пострадавших в результате ДТП, основанная на выявленных закономерностях роста потребности в экстренной медицинской помощи в период летних отпусков, субботних и воскресных дней, суточной работы стационаров в дежурном режиме с ограничением состава специалистов и диагностического потенциала ЛПУ.

Установлена целесообразность концентрации детей, пострадавших в ДТП в многопрофильных хирургических клиниках, соответствующих положению о травмацентрах 1-го уровня, в связи с выявленной необходимостью привлечения к лечебно-диагностическому обеспечению, наряду с представителями основной специальности «детская хирургия», врачей, имеющих первичную специализацию, либо дополнительную подготовку по профилям деятельности «травматология-ортопедия», нейрохирургия», «челюстно-лицевая хирургия», «торакальная хирургия», «урология».

Внедрение в Московской области системы неотложной специализированной помощи, основанной на интеграции служб медицины катастроф, скорой медицинской помощи, санитарной авиации, учреждений здравоохранения различного уровня и медицинской науки позволило снизить индекс тяжести медицинских последствий транспортных травм на 45,3% и уменьшить летальность с 7,2 % до 4,2%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется сезонными и временными закономерностями, определяющими необходимость организации работы скорой помощи, медицины катастроф, стационаров в соответствии с выявленными особенностями формирования потоков пострадавших.

2. Выявленные закономерности формирования структуры повреждений у различных категорий участников дорожно-транспортных происшествий, имеют существенное значение для обоснования путей снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

3. Установленная потребность пострадавших в различных видах хирургической помощи, определяет необходимость их концентрации в условиях многопрофильных лечебных организаций, соответствующих требованиям к педиатрическим травмацентрам 1-го уровня.

4. Внедрение разработанной модели неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, основанной на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, является существенным фактором снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось в ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России (директор - С.Ф. Гончаров), ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - П.П. Продеус), ГУЗ МО «Территориальный центр медицины катастроф» (директор - И.А. Макаров).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы Л.В. Езельской внедрены в практику организации и оказания лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территориях Московской и Свердловской областей.

Материалы диссертации используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, а также детских хирургов, травматологов-ортопедов различных регионов Российской Федерации в рамках реализации мероприятий Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 г.г.»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на

Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2006, 2008), «Человек и его здоровье» (Санкт

Петербург, 2004), научном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе»

Москва, 2004, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара,

2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ю ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» (Ставрополь, 2007), Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008), научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), межведомственной научно-практической конференции «Санитарная авиация России и медицинская эвакуация» (Москва, 2012), а также представлены в форме докладов за рубежом: 16 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Canada, 2009).

Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 48 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 34 таблицами.

выводы

1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется устойчивыми закономерностями, в соответствии, с которыми «пик» дорожно-транспортных происшествий с участием детей приходится на период школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также временной промежуток с 16-20 часов.

2. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей на территории Московской области, представляющей регион с развитой сетью высокоскоростных магистралей, характеризуются существенным вкладом в общий масштаб показателей медицинских последствий транспортных травм в Российской Федерации. Доля раненых и погибших в Подмосковье в 2004-2009г.г. составляет, соответственно, 5,5 - 4,6% и 5,6 - 4,8%) общего числа детей, пострадавших в результате ДТП в России.

3. Разработанная модель организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, основанная на интеграции службы медицины катастроф, территориальных учреждений здравоохранения и специализированных многопрофильных педиатрических стационаров, характеризуется высокой клинической эффективностью, подтверждающейся снижением летальности с 7,2% (2003 г.) до 4,2%о (2009 г.) и индекса тяжести медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий с участием детей на 45,3%).

4. Ранняя (в течение первых суток посттравматического периода) эвакуация тяжело пострадавших детей в многопрофильные педиатрические стационары формирует условия для реализации неотложной специализированной медицинской помощи, как решающего фактора повышения качества лечения, снижения частоты осложнений и летальности.

5. Множественные и сочетанные повреждения доминируют у детей, пострадавших в результате ДТП, составляя 61,5% среди раненых, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и достигая 68,4% в структуре погибших на госпитальном этапе. Статистически достоверные различия характеризуют структуру отдельных ведущих повреждений, в зависимости от категории ребенка, как субъекта ДТП. Травмы головы превалируют у всех категорий пострадавших, повреждения груди чаще выявляются у пассажиров, а нижних конечностей у водителей транспортных средств.

6. Преобладание политравм у детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий определяет необходимость привлечения к процессам оперативного лечения и хирургической реабилитации широкого круга врачей, включая детских хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, специалистов торакальной, абдоминальной и челюстно-лицевой хирургии, урологов, а также анестезиологов-реаниматологов.

7. Система оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, нуждается в существенной реорганизации - объем и содержание медицинской помощи детям в ЛПУ муниципальных образований («трассовые» больницы) целесообразно ограничить мероприятиями квалифицированной медицинской помощи, направленными на сохранение жизни пострадавших и предупреждение жизнеугрожающих осложнений, а последующее специализированное лечение следует в неотложном порядке оказывать в многопрофильных детских больницах, соответствующих требованиям к «травмацентрам» I уровня.

8. Концентрация больных с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями в условиях многопрофильных специализированных стационаров обеспечивает возможность оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, предупреждая развитие осложнений, вынуждающих разделять необходимость реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства на этапы, сокращая длительность стационарного лечения и период интеграции пострадавших в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привлечение территориальной службы медицины катастроф к консультативному и лечебно-эвакуационному обеспечению детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, обеспечивает реализацию неотложной специализированной медицинской помощи, повышение ее эффективности.

2. Организацию порядка работы «трассовых» ЛПУ в периоды школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также во временной промежуток 16-20 часов следует обеспечивать в усиленном режиме, в соответствии с установленными закономерностями формирования основного массива детей, пострадавших в результате ДТП.

3. Оперативное взаимодействие службы медицины катастроф, санитарной авиации, территориальных («трассовых») ЛПУ и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров 1-го уровня, обеспечивает условия эвакуации пострадавших на этап специализированной медицинской помощи в сжатые сроки, сокращения частоты различных ошибок и осложнений, снижения летальности.

1. Авитисов П.В., Белова Н.Л., Будкевич Л.И. и др. Медицинская помощь детям в чрезвычайных ситуациях: Учебное пособие. Химки. - Тверь: ООО «Издательство «Триада». - 2009. - С.43-53.

2. Баиндурашвили А.Г., Соловьева К.С. Оказание первой врачебной помощи детям при дорожно-транспортных происшествиях. Профилактика детского травматизма. Учебно-методическое пособие. Спб. - 2007.- 24с.

3. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. М.: Питер пресс, 1997,- 460с

4. Всемирный доклад ВОЗ Электронный ресурс. Электрон, дан. - М.: Рос. гос. б-ка, 2001. Доступ: http:// www.who.int/whr/2001/en, свободный.

5. Всемирный доклад ВОЗ Электронный ресурс. Электрон, дан. - М.: Рос. гос. б-ка, 2002. Доступ: http:// www.who.int/whr/2002/en, свободный.

6. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии.- М.: Спб: Азбука, 2004. 544с.

7. Диагностика тяжелой механической сочетанной травмы в чрезвычайных ситуациях: пособие для врачей/ Розанов В.Е. и др. Прил. к журналу. Медицина катастроф,- 2002,- №6.- С. 3-41.

8. Дорожная безопасность для детей и молодежи в Европе. Информация о политике . /Сост. Sethi D., Racioppi F., Mitis F. ВОЗ. - 2007,- 44 с.

9. Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодоридис H.A. Смертность при множественных и сочетанных травмах // Анналы травматол. ортопед. -1995. №1. - С.59-68.

10. Журавлев С.М., Теодоридис H.A., Новиков П.Е. Медико-демографические аспекты травматизма, связанного с мототранспортными несчастными случаями //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1996. - №3.- С.61-64.

11. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - Т. 1. - С. 130-186.

12. Исаков Ю.Ф., Долецкий С .Я. Детская хирургия. М.: Медицина, 1978, 430с.

13. Какорина Е.П., Огрызко Е.В. Современное стояние службы медицинской статистики в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005.- №6, С.26-28.

14. Кинос, H.A. Характер повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, их этапное лечение и профилактика в сельском районе : автореф. дис. . канд. мед. наук / Смол. гос. мед. акад. — М., 1995. 31 с.

15. Кудрявцев Б.П. Вопросы взаимодействия учреждений скорой помощи со службой медицины катастроф при ликвидации последствий ЧС // Материалы научно-практической конференции «Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь», М. 2000г. - С. 122-126.

16. Кудрявцев Б.П., Яковенко JIM. Дорожно-транспортные происшествия как проблема медицины катастроф // Скорая мед. помощь. 2000. - № 1. -С. 38-41.

17. Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M. Организационные аспекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах // Журн. Медицина катастроф. 1999. -№1.- С. 5-7.

18. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., Акиныпин A.B. и др. Организация догоспитальной помощи при дорожно-транспортных катастрофах. // Пособие для врачей. М. ВЦМК «Защита». 2001. - С. 30.

19. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., Розанов В.Е. Методика анализа и оценки качества оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах // Пособие для врачей. М. ВЦМК «Защита». 1999. - С. 28.

20. Методика анализа и оценки качества оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах: Пособие для врачей/ Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., Розанов В.Е.и др. // Прил. к ж. Мед. катастроф.- 1999.-№5.- СЗ-27.

21. Мирошниченко А.Г., Багненко С.Ф. Распределение погибших по срокам смерти после дорожно-транспортного происшествия // Скорая медицинская помощь. 2007. - №1 - С. 33-35.

22. Мыльникова И. С. Управление качеством медицинской помощи это интересно // Качество мед. помощи. 2001. - № 2. - С. 25-26.

23. Мыльникова Л. А. Организационные и клинические аспекты медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: автореф. дис. . .докт. мед. наук. М., .2003. - 48с.

24. Мыльникова Л.А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь. 2001. -№2.-С. 7-12.

25. Нагнибеда А.Н. Клинико-статистическая характеристика дорожнотранспортных травм и экспериментальное развитие концепциитравматогенеза в службе скорой помощи : автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1992. - 34 с.

26. Нургалиев Р.Г. Всероссийское совещание по вопросам обеспечения безопасности дорожного движения Электронный ресурс. М., 2009г. Доступ: http://www.mvd.ru/news/34092.

27. Оказание скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном этапе: Метод, пособие для врачей СМП, утвержденное Комитетом здравоохр. Правительства Москвы 03.12.1997г. М., 1997. - 90 с.

28. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. М.: Медицина, 1982. - 286 с.

29. Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С. Анализ медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и раннем госпитальном этапах // Скорая медицинская помощь. 2001.- №3,- С. 47-48.

30. Пельц Б.А. Клиника, диагностика и лечение ушибов головного мозга у детей / /Нейрохирургия. 2009. №5. - С. 19-26.

31. Портал безопасности дорожного движения Электронный ресурс. База данных содержит статистику МВД. Доступ: http://gibdd.ru/into/stat/.

32. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Макаров И.А. и др . Система организации и оказания неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Журн. Медицина катастроф. -2010. №2. - С.36-38.

33. Розинов В.М., Суворов С.Г. и др. Эпидемиология и тяжесть медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма в регионах с развитой сеть федеральных автомобильных дорог // Научный отчет, ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии», 2006.

34. Руководство по скорой медицинской помощи / Сост. Багненко С.Ф. и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.

35. Салахов Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 170 с.

36. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: Руководство для врачей.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- С. 12-19.

37. Суворов С.Г., Розинов В.М., Лекманов А.У. и др. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории московской области // Анестезиология и реаниматология,- 2009. №1. - С.34-37.

38. Сумеркина М.М. Закрытая черепно-мозговая травма у детей // Журн. неврол. и психиатр. 1985. - №10. - С. 64-71.

39. Теодоридис, К.А. О состоянии дорожной безопасности в странах Европейского Союза // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1998. - №3. - С. 48-53.

40. Травматология и ортопедия : руководство для врачей / Ю.Г. Шапошников и др. ; под ред. Ю.Г. Шапошникова в 3 т. М.: Медицина, 1997, Т.1. С. 590- 624.

41. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / Н.В. Корнилов и др. ; под ред. Н.В. Корнилова в 4 т. Спб., 2004. - Т. 3. - С. 956-983.

42. Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина. М.: Медицина, 1998,-С. 235-284.

43. Цап H.A., Попов В.П. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту Свердловской области / Медицина катастроф.- 2009,- №4. С. 35-41.

44. Цап H.A., Попов В.П. Организация оказания специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП / Медицина катастроф. 2010,- №3.- С.62-67.

45. Шапиро К. И. Смертность и летальность при травмах. Обзор литературы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 1. - С. 69-74.

46. Aijian P., Tsai A., Knopp R., Kallsen G.W. Endotracheal intubation of pediatric patients by paramedics. // Ann Emerg Med. 1989. - N. 18(5).- P. 489-94.

47. Ameratunga S, Jackson R, Norton R. Death and injury on roads // British Medical Journal. 2006,- Vol. 3. - P. 53-54.

48. AriasY, Taylor D.S., Marcin J.P. Association Between Evening Admissions and Higher Mortality Rates in the Pediatric Intensive Care Unit // Pediatrics. -2004. Vol. 6. -P.530-534.

49. Arnold J.L. International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide // Ann Emerg Med. 1999. - №33(1). - P. 97103.

50. Babl F.E., Vinci R.J., Bauchner H, Mottley L. Pediatric pre-hospital advanced life support care in an urban setting // Pediatr. Emerg. Care. 2001. - N. 17(1). -P. 5-9.

51. Banerjee A. Seat belts and injury patterns: evolution and perspectives // Postgraduate Medical Journal. 1989. - Vol. 65. - P. 199-204.

52. Bosboom D., Braam A.W., Blickman JioG, Wijnen RjoM. The role of imaging studies in pancreatic injury due to blunt abdominal trauma in children // Eur J Radiol. 2006. - Vol. 59. - P. 3-7.

53. Boyd C.R., Tolson M.A., Copers W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method: trauma score and ijury severity score // J. Trauma. 1987. - Vol. 27. N. 4. - P. 370-378.

54. Broughton J. et al. Traffic safety basic facts. Young people (aged 16-24). Loughborough, Safety Net, (http://www.erso.eu/safetynet/Fixed/WPl/2005/ BFS2005SN-TRL-l-3-youngpeople.pdf, по состоянию на 14 марта 2007 г.).

55. Brownstein D., Shugerman R., Cummings P., Rivara F., Copass M. Prehospital endotracheal intubation of children by paramedics // Ann. Emerg Med. 1996.- N. 28 (1). P.34-9.

56. Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L. et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain edema" // J Neurosurg. 1981.-Vol. 54. - P. 170-178.

57. Bunn F. et al. Area-wide traffic calming for preventing traffic related injuries // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003 (1):CD003110.

58. Burke D.C. Spinal cord injuries and seat belts // Medical Journal of Australia.- 1973 .-N.2. P. 801-806.

59. Bushore M. Children with multiple injuries // Pediatric Review. 1988. -N.10. - P. 49-58.

60. Christie N. et al. Children's traffic safety: international lessons for the UK. London, Department for Transport // Road Safety Research Report. 2004. - , N.50. - P. 34-41.

61. Cooper A., Discala C., Foltin G., Tunik M., Markenson D., Welborn C. Prehospital endotracheal intubation for severe head injury in children: a reappraisal // Semin. Pediatr Surg.- 2001. -N.10 (1). -P. 3-6.

62. Daffner R.H., Beeb Z.L., Goldberg A.L et al. The radiologic assessment of posttraumatic vertebral stability // Skeletal Radiol. 1990. - N.19. - P. 103108.

63. Davidson R.G. Atlantoaxial instability in individuals with Down's syndrome: a fresh look at the evidence // Pediatrics. 1988. - N.81. - P. 857-865.

64. Davis D.H., Localio A.R., Stafford P.W., Helfaer M.A., Durbin D.R. Trends in operative management of pediatric splenic injury in a regional trauma system // Pediatrics. 2005,- N.115(1).-P. 89-94.

65. De Blacio E., Mazzacane P., Buccarella A., Di Pietro M., Miranda G., Ianniello F., Amello A. Improving the outcome of trauma patients: is it possible the absence of trauma system? // Critical Care. 2006. - N.10. - 137 p.

66. Demetriades D., Chan L., Cornwell E., Belzberg H., Berne T.V., Asensio J., Paramedic private transportation of trauma patients. Effect on outcome., Eckstein M, Alo K. //Arch Surg. 1996. - N.131(2). - P. 133-8.

67. Diaz M.A., Hendey G.W., Bivins H.G. When is the helicopter faster? A comparison of helicopter and ground ambulance transport times // J. Trauma.2005.-N.58(1).-P. 148-53.

68. Dick W.F. Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system // Prehosp Disaster Med. 2003. - Vol. 18(1). - P. 29-35.

69. Dimaggio C., Durkin M. Child pedestrian injury in an urban setting: descriptive epidemiology // Acad Emerg Med. 2001. - N.l. - P. 54-62.

70. Domsky M., Wilson R.F., Heins J. Intraoperative end-tidal carbon dioxide values and derived calculations correlated with outcome: prognosis and capnography // Crit Care Med. 1995. - N. 23(9). - P.497-503.

71. Douglas G.J., Simpson J.S.: The conservative management of splenic trauma // J Pediatr Surg. 1971.-N. 6.-P. 565-569.

72. Durkin M.S, Laraque D, Lubman I, Barlow B. Epidemiology and prevention of traffic injuries to urban children and adolescents // Pediatrics. 1999. - N.6. -P. 1-8.

73. Eckstein M, Jantos T, Kelly N, Cardillo A. Helicopter transport of pediatric trauma patients in an urban emergency medical services system: a critical analysis // J Trauma. 2002. - N.53(2). - P. 40-44.

74. ECMT and OECD. 2006. Young drivers. The road to safety. Paris, European Conference of Ministers of Transport.

75. Edlich R.F. Verified level 1 pediatric trauma centers // Intern. Emerg. Med.2006.-N. 1(4).-P. 300-301.

76. Edwards E. et al. Deaths from injury in children and employment status in family: analysis of trends in class specific death rates // British Medical Journal. 2006. - N.333. - P. 119-122.

77. Ehrlich P.F., Seidman P.S., Atallah O., Haque A., Helmkamp J. Endotracheal intubations in rural pediatric trauma patients // J Pediatr Surg. 2004. -N.39(9). - P.76-80.

78. Eichelberger M.R., Stossel-Pratsch G., Mangubat E.A. A pediatric emergencies training program for emergency medical services // Pediatr Emerg Care. -1985. N.l. - P. 177-179.

79. Ein S.H., Shandling B., Simpson J.S. et al. Non operative management of traumatized spleen in children // J Pediatr Surg. 1978. -N. 13. - P. 117-119.

80. Farrell L.S., Hannan E.L., Cooper A. Severity of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals// Pediatr. Crit Care Med.-2004.-N. 5(1).-P. 5-9.

81. Fuchs S., Barthel M.J., Flannery A.M., Christoffel K.K. Cervical spine fractures sustained by young children in forward-facing car seats // Pediatrics. -1989. -N.84.-P. 348-354.

82. Gill M., Goldacre M. J., Yeates D.G. Changes in safety on England's roads: analysis of hospital statistics // British Medical Journal. 2006. - N.333. - P. 73-75.

83. Grande C.M. Pediatric trauma patients // Textbook of Trauma Anesthesia and Critical Care. 1993. -N.2. - P. 619-625.

84. Gries A., Zink W., Bernhard M., Messelken M., Schlechtriemen T. Realistic assessment of the physician-staffed emergency services in Germany // Anaesthesist. 2006.-N.55 (10). - P.1080-6.

85. Gupta A, Stuhlfaut J.W., Fleming K.W., Lucey B.C., Soto J.A. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosis // Radiographics. 2004. - N.24. - 95 p.

86. Habibula S., Sethi D., Kelly A.M. Advanced trauma life support training for hospital staff. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004173.

87. Hall J.R., Reyes H.M., Meller J.L., Loeff D.S., Dembek R. The outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric trauma center // J. Pediatr Surg. 1996. -N. 31(1). - P. 72-6; discussion 76-7.

88. Harrington D.T., Connolly M., Biffl W.L., Majercik S.D, Cioffi W.G. Transfer times to definitive care facilities are too long: a consequence of an immature trauma system // Ann. Surg. 2005. - N. 241(6). - P. 961-6; discussion 966-8.

89. Helm M. , Schuster R., Hauke J. and Lampl L. Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims // BJA. 2003. - N. 90(3). -P. 327-332.

90. Hendrie D. et al. Child and family safety device affordability by country income level: an 18 country comparison // Injury Prevention. 2004. - N.10. -P. 338-343.

91. Hood J.M., Smyth J.M. Non penetrating intraabdominal injuries in children // J Pediatr Surg. 1974. - N. 90. - P. 69-77.96. http://www.facs.org/trauma/hospitallevels.pdf97. http://www.ilga.gov/commission/jcar/admincode/077/077parts.html

92. Huemer G., Pernerstorfer T., Mauritz W. Prehospital emergency medicine services in Europe: structure and equipment // Eur. J. Emerg Med. 1994. -N.l (2).-P. 62-8.

93. Jacobs G., Aeron-Thomas A., Astrop A. Estimating global road fatalities. Crowthorne, Transport Research Laboratory // TRL Report. 2000. - No.445.

94. Jacobsen P.L . Safety in numbers: more walkers and bicyclists, safer walking and bicycling // Injury Prevention. 2003. -N. 12. - P. 76-82.

95. Kane N.M., Cronan J.J., Dorfman G.G. et al: Pediatric abdominal trauma: evaluation by computed tomography // Pediatrics. 1988. - N.82. - P. 11-15.

96. Karkhaneh M. et al. Effectiveness of bicycle helmet legislation to increase helmet use: a systematic review injury Prevention // Pediatrics. 2006. - N. 12. -P. 76-82.

97. Kawashima A., Sandler C.M., Corl F.M. et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review // Radiographics. 2001. - N.21. - P. 57-74.

98. Kedikoglou S. et al. A maternity hospital-based infant car-restraint loan scheme: public health and economic evaluation of an intervention for the reduction of road traffic injuries // Scandinavian Journal of Public Health. -2005. -N.33. P. 42-49.

99. Keller J., Mosdal C. Traumatic odontoid epiphysiolysis in an infant fixed in a child's car seat//Injury. 1990.-N. 21.-P. 191-192.

100. Kissoon N., Drayer J., Walia M., Pediatric trauma: differences in pathophysiology, injury patterns and treatment compared with adult trauma // Can Med Assoc J. 1990.-N. 142 (1).-P. 27-34.

101. KollingerE. Flugzeugabsturz//Brennpukt. 1999.- N. 1,- 12 s.

102. Kraus J.F., Fife D, Conray C: Pediatric brain injuries: the nature, clinical course, and early outcomes in a defined United States population // Pediatrics. -1987.-N.79.-P. 501-507.

103. Laflamme L., Diderichsen F. Social differences in traffic injury risks in childhood and youth a literature review and research agenda // Injury Prevention. - 2000. - N.6. - P. 293-298.

104. Larson J.T., Dietrich A.M., Abdessalam S.F., Werman H.A. Effective use of the air ambulance for pediatric trauma // J Trauma. 2004. - N.56(1). - P. 8993.

105. Levy J.L., Linder L.H. Major abdominal trauma in children // Am J Surg. -1970.-N.120.-P. 55-58.

106. Liberman M., Mulder D., Lavoie A., Denis R., Sampalis J.S. Multicenter Canadian study of prehospital trauma care // Ann. Surg. 2003. - N.237(2). - P. 53-60.

107. Liu B. et al. Helmets for preventing injuries in motorcycle riders // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. -N.2. - CD004333.

108. Losek J.D., Bonadio W.A., Walsh-Kelly C., Hennes H., Smith D.S., Glaeser P.W. Prehospital pediatric endotracheal intubation performance review // Pediat.r Emerg. Care. 1989.-N.5 (1).-P. 1-4.

109. Manciaux M., Romer C.J. Accidents in children, adolescents and young adults: a major public health problem. World Health Statistics Report. 1986.-N.39.-P. 227-231.

110. Margolis L.H., Wagenaar A.C. & Molnar L.J. Recognizing the common problem of child automobile restraint misuse // Pediatrics. 1988. - N.81. - P. 717-720.

111. Mayer Т., Matlak M.E., Johnson D.G. et al. The modified Injury Severity Scale in pediatric multiple trauma patients // J. Pediatr Surg. 1980. - N. 15. -P. 719-726

112. Mayer Т., Walker M.L., Johnson D.G., Matlak M.E. Causes of morbidity and mortality in severe pediatric trauma // Journal of the American Medical Association. 1981. - N.245. P. 719-721.

113. Mayhew D.R., Simpson H.M., Robinson A. The safety value of driver education and training // Injury Prevention. 2002. - N.8. - P. 3-8.

114. Mazurek A.J. Epidemiology of paediatric injury // J. of Accidental and Emergency Medicine. 1994. - N.l. - P. 9-16.

115. Mock C. et al. Guidelines for essential trauma care // Geneva, World Health Organization. 2004,- http: //www.who.int/violenceinjuryprevention /publications/ services/guidelinestraumacare/en, по состоянию на 14 марта 2007 г.

116. Moront M.L., Gotschall C.S., Eichelberger M.R. Helicopter transport of injured children: system effectiveness and triage criteria // J Pediatr Surg. -1996.-N.31(8).-P. 83-87.

117. Murray C.J., Lopez A.D., et. al. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries,and risk factors in 1990 and projected to 2020 // Boston MA, Harvard School of Public Health. 1996.

118. Nakayama D.K., Copes W.S. & Sacco W.J. The effect of patients age upon survival in pediatric trauma // Journal of Trauma. 1991. - N.31.- P. 15211256.

119. Nakayama D.K., Ramenofsky M.L., Rowe M.l. Chest injuries in childhood //Annals of Surgery. 1989. - N.210. - P. 770-775.

120. Nantulya, V.M. The neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries / V.M. Nantulya, M.R. Reich // British Medical Journal. 2002. -Vol. 324. - P. 1139-1141.

121. Nathens A.B., Jurkovich G.J., Cummings P. The Effect of Organized Systems of Trauma Care on Motor Vehicle Crash Mortality // JAMA. 2000. -N.283.-P. 1990-4.

122. Nersesian W.S., Petit M.R., Shaper R., et al. Childhood death and poverty: a study of all childhood deaths in Maine, 1976 to 1980. // Pediatrics. 1985. — N.75.-P. 41-50.

123. OECD Organization for Economic Co-operation and Development . -2004.

124. Osterwalder J.J. Mortality of blunt polytrauma: a comparison between emergency physicians and emergency medical technicians prospective cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland // J. Trauma. - 2003. - N.55(2). -P. 55-61.

125. Pang D., Wilberger J.E. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children // Journal of Neurosurgery. 1985. - N.57. - P. 129144.

126. Peden M. et al. World report on road traffic injury prevention // Geneva, World Health Organization. 2004.

127. Peng R.Y., Bongard F.S. Pedestrian versus motor vehicle accidents: an analysis of 5000 patients // J. Am. Coll Surg. 1999. - N.4. - P.343-8.

128. Pitt R., Guyer В., Hsieh C.D. & Malek M. The severity of pedestrian injuries in children: an analysis for the pedestrian injury causation study // Accident Analysis and Prevention. 1990. - N.22. - P. 549-559.

129. Pointer J.E. Clinical characteristics of paramedics' performance of pediatric endotracheal intubation //Am J Emerg Med. 1989. -N.7. - 364 p.

130. Potoka D.A., Schall L.C., Gardner M.J., Stafford P.W., Peitzman A.B., Ford H.R. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. // J Trauma. 2000. - N.49(2). - P. 237-245.

131. Rachesky I., Boyce W.T., Duncan B. et al. Clinical prediction of cervical spine injuries in children // American Journal of Disease in Childhood. 1973. -N.141. - P. 199-201.

132. Racioppi F. et al. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе // Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ. 2004,- http: //www.euro.who.int /document/ E82659r.pdf

133. Reid А.В., Letts R.M. & Black G.B. Paediatric chance fractures: association with intra-abdominal injuries and seatbelt use // Journal of Trauma. 1990. -N.30.-P. 384-391.

134. Rielly J.P., Brandt M.L., Mattox K.L., Pokorny W.J. Thoracic trauma in children//Journal of Trauma. 1993. - N.34. - P.329-331.

135. Roberts I. et al. Reducing accident death rates in children and young adults: the contribution of hospital care//B. Med. J.- 1996.-Vol.313.- P. 1239-1241.

136. Roberts I., Mohan D., Abbasi K. War on the roads // British Medical Journal. 2002. -N.324. - P. 1 107-1108.

137. Roberts I., Power C. Does the decline in child mortality vary by social class? A comparison of class specific mortality in 1981 and 1991. / British Medical Journal. 1996. - N.313. - P. 784-786.

138. Roberts I. Death on the road to international development // British Medical Journal. 2005.-N.313.-P. 784-786.

139. Royal S.T., Kebdrick D., Coleman T. Non-legislative interventions for the promotion of cycle helmet wearing by children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005. - (2):CD003985.

140. Safe Kids Austria. веб-сайт. Graz, Safe Kids Austria (htpp://www.safekidsaustria.org, по состоянию на 14 марта 2007г.).

141. Saldeen Т. Fatal neck injuries caused by use of diagonal safety belts // Journal of Trauma. 1979. -N.7. - P. 856-862.

142. Santer L.J., Stocking C.B. Safety practices and living conditions of low income urban families// Pediatrics.- 1991. N.88. - P. 1112-1118.

143. Sasser S. et al. Prehospital trauma care systems // Geneva, World Health Organization (http://whqlibdoc.who.int/publications /2005/ 924159294X.pdf, no состоянию на 14 марта 2007 г.).

144. Schalkwijk A., Gerritse В. Draaisma Prehospital endotraheal intubations in vitally comprised children in The Netherlands // J. Critical Care 2006,- N.10. 64 p.

145. Sedlak M. et al. «On Bike in Helmet Only» 3-year wide community campaign promoting bicycle helmets - pilot study // First European Conference on injury Prevention and Safety Promotion. - 2006. - 25-27 June, Vienna, Austria.

146. Sethi D. et al. Reducing inequalities from injuries in Europe. Lancet. -2006. Vol. 368. - P. 2243-2250.

147. Smith. W.S., Kaufer H. Patterns and mechanisms of lumbar injuries associated with seat belts // Journal of Bone and Joint Surgery. 1969. - N.31. -P. 239-251.

148. Smyth B.T. Chest trauma in children // J. Pediatr Surg. 1979. - N.14. - P. 41-47.

149. Sonkin B. et al. Walking, cycling and transport safety: an analysis of child road death // J. Royal Soc Med. 2006. - Vol.99.- P.402-405.

150. States J.D., Huekle D.F., Dance M. & Green R.N. Fatal injuries caused by underarm use of shoulder belts // Journal of Trauma. 1987. - N.27. - P. 740745.

151. Stockinger Z.T., McSwain N.E. Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation // J. Trauma. 2004. - N.56(3).-P. 531-6.

152. Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the victims and their families by road crashes // Geneva: Federation Européenne des Victimes de la Route. 1993.

153. Stutts J.C. Bicycle accidents and injuries: A pilot study comparing hospital and police-reported data // Accident Analysis and Prevention . 1990. N.22. -P. 67-78.

154. Suominen P., Baillie C., Kivioja A., Ohman J., Olkkola K.T. Intubation and survival in severe paediatric blunt head injury // Eur J Emerg Med. 2000. -N.7(1).-P. 3-7.

155. Suominen P., Baillie C., Kivioja A., Korpela R., Rintala R., SilfVast T., Olkkola K.T. Prehospital care and survival of pediatric patients with blunt trauma // J. Pediatr Surg. 1998. - N.33 (9). - P. 1388-92.

156. Taket A. Accident mortality in children, adolescents and young adults // World Health Statistics Report. 1986. -N.39. - P. 232-256.

157. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. 1974. -N.2. - P. 81-84.

158. Tepas J.J., Discala C., Ramenofsky M.L. & Barlow B. Mortality and head injury: the paediatric perspective // Journal of Pediatric Surgery. 1990. -N.25.-P. 92-96.

159. Thompson D. C., Rivara F.P., Thompson R. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists // Cochrane Database of Systematic Reviews. -1999. N.4. - CD001855.

160. Tobias J.D., Lynch A., Garrett J. Alterations of end-tidal carbon dioxide during the intrahospital transport of children // Pediatr Emerg Care. 1996. -Vol. 12.-P. 49-51.

161. Toroyan T., Peden M. Youth and road safety // Geneva, World Health Organization. 2007.

162. Touloukian R.J. Pediatric Trauma, second edition, Mosby Year Book, St. Louis. 1990.

163. Townsend R.N., Colella J.J. & Diamond D.L. Traumatic rupture of the aorta critical decisions for trauma surgeons // Journal of Trauma. - 1990. - N.39. -P. 1169-1174.

164. United States National Centre for injury Prevention and Control (2000). Working to prevent" and control injury in the United States fact book for the year 2000 // Atlanta, National Centre for injury Prevention and Control.

165. Velcek F.T., Weiss A., DiMaio D., et al. Traumatic death in urban children //Journal of Editor Surgery. 1997. -N. 12. - P. 375-384.

166. Vernon D. D, Furnivall R. A., Hansen K.W, Diller E.M., Bolte R.G., Johnson D.G., Dean J.M. Effect of a pediatric trauma response team on emergency department treatment time and mortality of pediatric trauma victims //Pediatrics.- 1999.-N.I.- P. 20-24.

167. Visrutaratna P., Na-Chiangmai W. Computed tomography of blunt abdominal trauma in children // Singapore Med. J. 2008. - N.49(4). - P. 352358.

168. Wagenaar A.C., Webster D.W. Preventing injuries to children through compulsory automobile safety seat use // Pediatrics. 1986. - N.78. - P. 662672.

169. Wagstyl J., Alpar E.K., Sutcliffe A J. A study of horal and seasonal variation of multiple injuries in childhood // British Journal of Accident and Emergency Medicine. 1987. - P. 14-15.

170. Walker M.L., Storr B.B., Mayer T.A. Head injuries // Emergency Management of Pediatric Trauma, Saunders, Philadelphia. 1985. - P. 272286.

171. Wegner S., Colletti J.E., Van Wie D. Pediatric blunt abdominal trauma // Pediatr Clin North Am. 2006. - N.53. - P. 243-56.

172. West K.W., Grosfeld J.L. Post splenectomy sepsis: historical background and current concepts // World J. Surg. 1985. - N.9. - P. 477-483.

173. Westaby S. Trauma, Pathogenesis and Treatment // ButterworthHeinemann Medical Books, Oxford. 1989.

174. Williams J.S., Kirkpatrick J.R. The nature of seat belt injuries // Journal of Trauma. 1971.-N.il.-P. 207-213.

175. Young B., Rapp R.P., Norton J. A. et al. Early prediction of outcome in head injured patients//J. Neurosurg. 1981.-N.54. - P. 300-303.