автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Анализ полифункциональных мониторограмм для изучения кардиореспираторного синхронизма у здоровых людей во сне

На правах рукописи

003483474

Моргачёв Владимир Егорович

АНАЛИЗ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МОНИТОРОГРАММ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО СИНХРОНИЗМА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ВО СНЕ

Специальность 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 з КОЯ 7ГГ

Воронеж-2009

003483474

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Лышова Ольга Викторовна

„, доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты: г „ па

* заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ

Ардашев Вячеслав Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Бала Михаил Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 18 декабря 2009 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.03 в ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВША им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « ¿X» ноября 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета >— В-Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В научной и клинической практике последних нескольких десятилетий пристальное внимание уделяется современным возможностям длительного амбулаторного мониторирования физиологических показателей. Особое место занимает проблема кардиореспираторных соотношений в цикле «сон-бодрствование» (Вейн A.M., 1989; Вейн A.M. и др., 2002).

В 2003 г. на отечественном рынке появились первые портативные полифункциональные кардиорегистраторы, позволяющие синхронно, в условиях привычной жизнедеятельности регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) по методу Холтера, динамическую реопневмограмму (РПГ), двигательную активность пациента.

С помощью методики интегральной реопневмографии исследуется внешнее дыхание на протяжении длительного периода времени (Фирсова П.П., 1968; Брудная Э.И., Шитова С.О., 1984), изучаются паттерны дыхания у животных и человека (Успенский Ю.Н., Цейнтлина Г.С., 1968; Бреслав И.С., 1984 и др.). В 2006 году в издательстве ИНКАРТ (Санкт-Петербург) вышло первое издание атласа динамических РПГ и ЭКГ (Лышова О.В., Провоторов В.М., 2006).

Доказана высокая диагностическая чувствительность (80,7%) и специфичность визуального анализа реопневмографической кривой для диагностики эпизодов апноэ (Лышова О.В. с соавт., 2009). Синхронная запись ЭКГ и РПГ позволяет изучать феномен вариации длительности RR-интервалов во взаимосвязи с фазами дыхания (Бабский Е.Б., 1977; Lyshova O.V., 2007; Лышова О.В., 2009), что позволяет выделять аритмии сердца функционального генеза.

Диагностическая ценность анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), особенно в сочетании с функциональными пробами, для оценки текущего состояния и адаптационных возможностей организма, а также выраженности вегетативных расстройств, получила подтверждение в работах P.M. Баев-ского; Д. Жемайтите и Л. Тельксниса; Г.В. Рябыкиной и A.B. Соболева, а также многих других исследователей. В 1996 году разработаны международные рекомендации по клиническому применению анализа ВСР. Вместе с тем, оценка функционального состояния и регуляторных возможностей организма остаётся неполной, так как авторы подавляющего большинства этих работ не принимали во внимание паттерн дыхания (Михайлов В.М., 2002).

Вариабельность непрерывной последовательности дыхательных циклов редко применяется в клинической медицине и только единичные публикации посвящены комплексному анализу вариабельности сердечного и дыхательного циклов, которые объединяются в понятие «кардиореспираторный паттерн» (Дмитриева Н.В., 1995; Судаков К.В., Юматов Е.А., 1995; Дудник E.H., 2002; Зулкарнеев Р.Х., 2007). Сделаны попытки оценить вегетативный тонус на основе математического анализа ритма дыхания (Козырев O.A., Богачев P.C., 1999). В этой связи становится ясно, что холтеровское мониторирование с синхронной записью РПГ открывает новую эру в функциональной диагностике (Wilhelm F.H. et al., 2003).

Таким образом, на сегодняшний день сложились клинические, патофизиологические, математические и технические предпосылки для внедрения новых возможностей полифункционального мониторирования в практическое здравоохранение.

Цель исследования. Провести системную оценку кардиореспираторных соотношений в цикле «сон-бодрствование» у здоровых людей на основе анализа ЭКГ по методу Холтера и динамической реопневмограммы.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость эпизодов апноэ продолжительностью 10 сек и более во сне у здоровых людей.

2. Проанализировать особенности нарушений сердечного ритма и проводимости у лиц, имеющих и не имеющих эпизоды апноэ на протяжении сна.

3. Определить тендерные особенности показателей временного и спектрального анализа ВСР в цикле «сон-бодрствование» у здоровых молодых людей.

4. Разработать систему оценки параметров сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний по их циркадному индексу.

5. Сформировать регрессионные модели, характеризующие выраженность дыхательной синусовой аритмии по результатам пробы с «резонансным» дыханием.

Научная новизна исследования. Эпизоды патологических апноэ (>10 сек) во сне выявлялись у 85% здоровых обследованных, при этом индекс дыхательных расстройств (ИДР) был менее 5 в час у 98% из них. Преобладали задержки дыхания в положении вдоха.

На протяжении сна паузы (>1500 мсек) за счёт синусовой аритмии, сино-атриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени I типа встречались у 36% здоровых обследованных молодого возраста, из них 84% - это лица с эпизодами апноэ.

Установлены особенности сопряжения ритма дыхания, в частности, плато выдоха и фазы выдоха с паузами на фоне синусового ритма во сне у мужчин.

Выделено пять профилей (три дневного типа и два ночного типа) циркад-ной динамики параметров сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых людей.

Методом регрессионного анализа построена линейная модель для юношей и полиноминальная - для девушек, что характеризует, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между выраженностью дыхательной синусовой аритмией и колебаниями дыхательного объёма при частоте дыхания 6 в 1 минуту.

Практическая значимость работы. В связи с высокой частотой регистрации дыхательных пауз (85% случаев) на протяжении периодов повышенной дисперсии (ППД) сердечного ритма целесообразно проводить анализ структуры сна по тренду частоты сокращений сердца (-ЧСС), рассчитанной за 10 сек.

Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» рекомендуется выделять пять типов профилей циркадной динамики совокупности показателей, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний сердечного ритма по перепаду значений от дня к ночи. Это - доля смежных RR-интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мсек (pNN50); среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий (rMSSD); плотность мощности в низко- и высокочастотном диапазоне спектра (LF и HF).

При синхронной записи ЭКГ и РПГ можно определять соответствие каждого RR-интервала конкретной фазе дыхательного цикла или эпизоду апноэ, что повышает точность диагностики аритмий, сопряжённых с дыханием на протяжении сна.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Во время сна у подавляющего большинства здоровых лиц молодого возраста регистрируются периодические эпизоды апноэ продолжительностью 10 сек и более, время их появления совпадает с ППД на тренде ЧСС, рассчитанной за 10 сек.

2. На протяжении сна паузы за счёт синусовой аритмии, С А и АВ блокад чаще встречаются среди лиц с эпизодами апноэ.

3. Циркадные профили показателей ВСР характеризуются высокой степенью межиндивидуальных различий.

4. Между выраженностью дыхательной аритмии и колебаниями дыхательного объёма существует статистическая связь.

Личный вклад автора в получение результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 70%, в обобщении и анализе результатов - 60%.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального Федерального округа (Воронеж, 2004); 10-м Съезде педиатров России (Москва, 2005); 8-м, 9-м и 10-м Конгрессах Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Москва, 2007; Суздаль, 2008; Санкт-Петербург, 2009); Всероссийских научно-практических конференциях (Санкт-Петербург, 2007; Москва,

2007); 14-й научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2007); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва,

2008); 9 International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy (Тель-Авив, Израиль, 2008).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр информационных систем, факультетской терапии, нормальной анатомии человека, патологической физиологии 8 сентября 2009 года. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендован-

ном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике терапевтического отделения госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области»; в учебном процессе кафедры информационных систем ГОУВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах, содержит 20 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов клинического исследования и статистического анализа, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 152 источника, из них 101 отечественных и 51 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены актуальность работы, цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту. Также содержится информация о личном вкладе автора в получение результатов и их внедрении в практическое здравоохранение, об апробации работы и публикациях, об объёме и структуре диссертации.

В первой главе рассматриваются современные представления о системной деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем на протяжении сна у здоровых людей. Подробно изложена информация о стадиях и фазах сна здорового человека с позиций циклического процесса. Разбираются основные методы, позволяющие изучать динамику физиологических процессов на протяжении сна. Целый раздел посвящен современным возможностям холтеров-ского мониторирования, а именно анализу дыхательного паттерна и волновой структуры сердечного ритма. Новые технические возможности позволяют усовершенствовать подходы к математической обработке, повысить адекватность интерпретации получаемой информации о функционирование кардиореспира-торной системы на разных уровнях регуляции в цикле «сон-бодрствование». Особое внимание уделяется механизмам формирования дыхательной синусовой аритмии, отражающей универсальные дыхательно-циркуляторные взаимодействия. Их величина и направленность определяется изменениями физических, физиологических и биофизических условий на разных фазах дыхания. С позиций теории автоматического управления - это работа в режиме компенсации отклонений на уровне автономного контура регуляции. Изучение состояния автономной нервной системы остаётся одной из актуальных проблем современной медицины.

Во второй главе даётся характеристика обследованного контингента, подробно изложены методы клинического исследования и статистического анализа.

Настоящее исследование является ретроспективным и базируется на отчётах полифункционального мониторирования ЭКГ, интегральной РПГ и акто-

граммы, которое выполнялось у здоровых лиц (студенты-медики 1-4 курса и сотрудники) в период 2004-2005 гг. Для участия отбирались лица без хронических заболеваний в анамнезе; не предъявляющие жалоб, не принимающие медикаментов, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы и вегетативный статус. Необходимыми условиями для включения в исследование были отсутствие патологии при физикальном исследовании и регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ в покое, нормальное артериальное давление (не превышающее 140 и 90 мм рт.ст.). После такого отбора в исследование включили полифункциональные мониторограммы 123 человек (71 мужчина, 52 женщины) в возрасте от 16 до 39 лет. Распределение обследованных по возрасту было асси-метричным (медиана, Ме) - 18 лет; 25-й процентиль {Р2$) - 17 лет; 75-й процентам. (Р75) - 25 лет.

Для решения поставленных задач использовалась методика полифункционального мониторирования (портативный регистратор «Кардиотехника 04-ЗР», ЗАО Инкарт, Санкт-Петербург). Регистрировали три модифицированных канала ЭКГ (¥4, У, У6), интегральную РПГ с нижних отделов обоих лёгких, ак-тограмму (датчик движения встроен в монитор). По актограмме оценивали появление двигательной активности во время сна у обследованного. Функциональная диагностика состояния автономной нервной системы выполнялась по данным автоматического анализа показателей ВСР на длинных участках записи и визуально во время выполнения пробы с «резонансным» дыханием.

Запись и обработка сигнала осуществлялась в соответствии с требованиями к коммерческому оснащению и оборудованию для анализа ВСР. Последовательность ИЛ-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Расчёт ВСР производился на базе последовательности интервалов синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 сек с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. Анализировались отдельно дневной и ночной периоды времени, сутки в целом, а также усреднённые почасовые данные параметров ВСР. Интерпретация результатов основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (1996), переведённых на русский язык в 1999 году.

Статистическая обработка включала методы описательной статистики; сравнительного анализа; непараметрического корреляционного анализа с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (г5), Кендалла (г), коэффициента взаимной сопряжённости (К); однофакторного (линейного и нелинейного) и многофакторного регрессионного анализа для определения вида зависимости между изучаемыми признаками. Во всех случаях различия между группами считали статистически значимыми при _р<0,05 и статистически высокозначимыми при р<0,01. Этапы проведённого исследования систематизированы в табл.1.

Таблица 1.

Этапы исследования.

№ этапа Кол-во включённых пациентов Число групп Предмет изучения

1 п= 123 4 Взаимосвязь между эпизодами апноэ (>10 сек) и паузами (>1500 мсек) на фоне синусового ритма за счёт синусовой аритмии, СА и АВ блокад на протяжении сна; структура сна по тренду ЧСС; циркадная динамика ЧСС; характеристика эктопической активности и нарушений проведения сердечного импульса.

2 п = 62 2 Анализ временных и спектральных параметров ВСР в цикле «сон-бодрствование» у лиц мужского и женского пола; вычисление циркадных индексов для каждого из них и построение циркадных профилей.

3 п = 37 (1 группа) п = 28 (2 группа) п = 65 (объединённая группа) 2 2 2 Моделирование выраженности синусовой аритмии по результатам пробы с глубоким, «резонансным» дыханием. Поиск зависимости между выраженностью синусовой аритмии, колебаниями дыхательного объёма, длительностью дыхательного цикла и его фаз у лиц мужского и женского пола (1-я группа). Проверка работоспособности регрессионных моделей (2-я группа и объединённая группа).

В третьей главе представлены собственные результаты о функциональных взаимоотношениях в деятельности кардиореспираторной системы на протяжении цикла «сон-бодрствование», полученные при автоматическом и визуально-логическом анализе полифункциональных мониторограмм у обследованного контингента здоровых лиц молодого возраста.

Результаты изучения структуры сна по тренду ЧСС и динамической

реопневмограммы на предмет выявления эпизодов апноэ во сне Результаты анализа полифункциональных мониторограмм позволили провести разделение 123 обследованных на четыре группы. Первую группу составили лица, у которых на протяжении сна регистрировались эпизоды апноэ (>10 сек) и паузы (>1500 мсек) на фоне синусового ритма (и=32). Во вторую группу вошли лица, имевшие только эпизоды апноэ во сне (и=72). В третью группу включили лиц, не имевших ни эпизодов апноэ, ни вышеуказанных пауз (и=13). У пациентов четвёртой группы на протяжении сна регистрировались только паузы на фоне синусового ритма (и=б). Характеристика групп по полу, возрасту и индексу Кетле представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Группы наблюдения и их характеристика.

№ группы, Мужчины, Женщины, Возраст, лет Индекс Кетле

(кол-во) кол-во кол-во Ме; Р25-Р75 М; а

1 («=32) 25 7 18,0 22,5

17,5-20,0 2,7

2 (п=72) 36 36 18,0 22,0

17,0-26,5 2,8

3 (»=13) 7 6 19,0 22,1

17,0-21,0 2,6

4 (и=б) 3 3 19,5 21,0

18,0-22,0 0,9

Анализ структуры сна по тренду ЧСС показал отсутствие межгрупповых различий по следующим показателям: общая продолжительность сна, количество и продолжительность ППД и периодов стабильного ритма (ПСР). Во всех 4-х группах продолжительность ПСР была больше, по сравнению с ППД. Внут-ригрупповые различия характеризовались высокой статистической значимостью (р<0,001 во всех случаях).

Между продолжительностью сна с одной стороны, ППД и ПСР с другой, существуют прямые статистически значимые ранговые корреляционные связи средней силы (^=0,62 и 0,67 соответственно, р<0,001 в обоих случаях). На протяжении ППД у 85% обследованных регистрировались апноэ (всего: 1181 эпизод) продолжительностью от 10 до 61 сек (в среднем 15,6 сек), при этом у 98% ИДР не превышал 5 эпизодов апноэ за 1 час сна. У других 2% обследованных ИДР превысил указанную границу нормы. Наиболее типичными оказались дыхательные паузы в положении вдоха, частота которых составила 72% случаев.

Результаты изучения частоты нарушений ритма сердца и проводимости в зависимости от наличия или отсутствия эпизодов апноэ и пауз на фоне синусового ритма во сне На протяжении 24-х часового наблюдения у всех обследованных регистрировался синусовый ритм. Анализ циркадной динамики ЧСС показал, что практически по всем анализируемым показателям (средние, минимальные и максимальные значения ЧСС в период бодрствования и сна), наиболее низкие значения регистрировались в 1-й группе. Вместе с тем, самое низкое среднее арифметическое значение минимальной ЧСС во время сна (М; а) - 46,8; 4,4 ударов в 1 минуту, закономерно отмечалось в 4-й группе. В 1-й и 4-й группе регистрировались более низкие почасовые значения ЧСС в период с 24.00 до 06.00 ч, однако межгрупповые различия достигали уровня статистической значимости только для 1-й группы.

Всего, на фоне синусового ритма зарегистрированы 571 пауза продолжительностью 1500 - 2600 мсек, причём, их суммарное число было больше у юношей: 485 пауз (84,9% от общего числа) против 86 пауз (15,1%) у девушек. Статистические различия высокозначимы, £><0,001.

Оказалось, что 269 пауз (47,1% случаев) возникали по ходу плато выдоха, 156 (27,3%) - по ходу экспираторной фазы, 93 (16,3%) по ходу инспираторной фазы. Только лишь 53 паузы (9,3%) возникали одновременно с эпизодами апноэ. Установлена статистическая высокозначимая зависимость сопряжения пауз на фоне синусового ритма с конкретной фазой дыхательного цикла во сне у мужчин (К~0,20; р<0,001), тогда как у женщин она отсутствовала.

По данным холтеровского мониторирования, паузы за счёт синусовой аритмии, СА или АВ блокад II степени I типа чаще диагностировались у лиц с эпизодами апноэ во сне (84% против 16%; р<0,001), в то время как различий по частоте наджелудочковой и желудочковой эктопической активности выявлено не было. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность отмечалась у 83% и 31% обследованных в целом.

Результаты изучения параметров ВСР в цикле «сон-бодрствование» Согласно требованиям, предъявляемым к анализу ВСР на коротких и длинных участках записи из анализа были исключены мониторограммы 61 обследуемого. В эту категорию вошли лица, имевшие эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, СА или АВ блокады, а также частую экстрасистолию. После этой процедуры остались мониторограммы 62 человек, что составило 50% от общего числа обследованных, из них 36 лиц женского пола и 26 - мужского.

У лиц женского и мужского пола практически все временные и спектральные характеристики ВСР в анализируемые периоды времени (сутки в целом, раздельно день и ночь) не имели достоверных различий, за исключением значения среднего 5-минутных стандартных отклонений по всей записи в ночные часы (50НН|Пс!1:х) и плотности мощности в очень низкочастотном диапазоне спектра (УЬР) у юношей. Так, 50-е процентили для 8ВНЫ;ПС)ех и УЬБ ночью у

юношей были статистически выше, чем у девушек (р<0,05 и ¿><0,01 соответственно). Их значения составили 74 мсек {Р25-т5\ 62-89 мсек) и 3118 мсек2 (23854812 мсек2) против 58 мсек (51-82 мсек) и 2230 мсек2 (1657-2816 мсек2) соответственно.

Установлен непостоянный характер корреляционных связей между некоторыми временными (£NN50 и гМ88Б; БОМ^«) и спектральными (НБ для первых двух и ЬБ для третьего) показателями. Статистическая зависимость высокой значимости существует только на протяжении сна между ОТ с одной стороны, рИЫ50 и гМБББ с другой (в обоих случаях г5=0,95; р<0,001). Сила прямой ранговой корреляционной связи возрастала от дня к ночи между ЬЕ и ББШ^ех (от г5=0,29; ^<0,05 до »у=0,85; р<0,001 соответственно). Статистическая зависимость высокой значимости (р<0,001) между Ш7 и ГЛ7 в дневные (г5=0,96) и ночные (г5=0,72) часы объясняет однонаправленные изменения показателей, отражающих баланс парасимпатического и симпатического отделов автономной нервной системы.

Результаты изучения циркадных профилей параметров вариабельности ритма сердца, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний

Показатели временного и спектрального анализа ВСР характеризовались высокой степенью межиндивидуальных различий, о чём свидетельствовал широкий диапазон распределения циркадных индексов у обследованного контингента. Возрастание в ночное время оказалось характерно для некоторых из них, это - р№>150, гМББО у лиц обоего пола, а УЬБ только среди юношей.

Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» проанализирована почасовая динамика в ночные часы двух временных (рЫЫ50 и гМББО) и двух спектральных (Н7 и и) параметров ВСР с последующим определением принадлежности к одному из пяти выделенных вариантов циркадного профиля, которые представлены в табл. 3.

Динамика от дня к ночи указанных выше показателей учитывалась по их значениям, которые могли уменьшаться, увеличиваться или оставаться без существенных изменений. Внутри каждого варианта были выделены свои подтипы (табл. 3). Первые три профиля, отражающие дневной тип суточного ритма указанных выше показателей, отмечались у 87% обследованных, тогда как 4-й и 5-й типы профиля, отражающие ночной тип суточного ритма, выявлялись реже (по 6,5% случая для каждого из них).

Таким образом, в третьей главе были получены сведения о высокой частоте регистрации эпизодов апноэ во сне у здоровых лиц молодого возраста, показан их преобладающий паттерн. Параллельный анализ ЭКГ и РПГ способствовал выделению так называемых дыхательных пауз за счёт синусовой аритмии, преходящих СА и АВ блокад на протяжении сна. Выделены дневные и ночные типы суточных ритмов параметров ВСР.

Таблица 3.

Типы циркадной динамики показателей ВСР, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний ритма сердца

профиль, № pNN50 rMSSD HF LF Кол-во

1 т т Г t 1 1 1 i 1 1 24 7 2

2 т т Т t t t t 11 2

3 т т Т t т t 1 1 i 5 2 1

4 т 4 1 1 1 1 1 i 4 1 i 2 1 1

5 Í í т 1 t t 2 2

Всего 62

Обозначения: Т - увеличивается, 1 - уменьшается, = - остаётся без изменений.

В четвёртой главе рассматриваются возможности определения зависимости между выраженностью синусовой аритмии и колебаниями дыхательного объёма при «резонансном» дыхании с позиций регрессионного анализа отдельно для лиц мужского и женского пола.

Вначале в статистический поиск зависимостей включили следующие параметры: 1) отношение самого продолжительного RR-интервала на выдохе к самому короткому на вдохе, так называемый коэффициент пробы с глубоким дыханием (КГД); 2) разницу между глубиной дыхания на вдохе и на выдохе, которая соответствовала указанным RR-интервалам (VW); 3) отношение продолжительности фазы выдоха к фазе вдоха (T/T¡). Все они должны были принадлежать к нормально распределённой генеральной совокупности, подчиняющейся Гауссовскому закону распределения.

Исходя из этого принципа, из 37 имеющихся групп наблюдений (каждая группа наблюдения содержала по 6 значений каждого анализируемого параметра) отобрали 23 группы, их составили 9 юношей (средний возраст 18,3±0,5 лет) и 14 девушек (средний возраст 17,8±0,4 года). Остальные 14 групп наблюдений были исключены, так как не подчинялись Гауссовскому закону распределения.

Необходимо отметить, что исходные данные отсортировывались по возрастанию величины Vtdjf. При одинаковых значениях Vtd¡f, а также Te/T¡ усредняли значения КГД. В результате анализировали усреднённые статистические

данные для юношей (по 24 значения для каждого параметра) и для девушек (по 34 значения для каждого параметра).

На первом этапе проверялась гипотеза 1: зависимость между выходной (КГД) и входной (Vtdif и Te/T¡) величинами существует, но мы не знаем зависит ли выходная величина от нескольких входных величин, или только от одной из них. Определили модель в виде многофакторной линейной зависимости: КГД=/(Vtjjf, TJT¡), Получили следующие уравнения построенных моделей:

а) для юношей: КГД= 1,55-0,028х Vtd¡r0,01xT/Ti;

б) для девушек: КГД= 1,39-0,004xVtdlJ+0,05хТЛ,-

Статистический анализ представленных моделей выявил недостоверные уровни значимости (р>0,05) для независимого параметра Te/T¡ у юношей (р=0,86) и у девушек (р=0,31). Следовательно, он был исключен из модели. В то же самое время, параметр Vtdif оказывал определённые влияния на зависимую переменную КГД (р<0,001 у юношей ир~0,04 у девушек).

Переходим к регрессионному анализу и построению линейной модели вида: Y^a+bxX. Зависимая переменная (Y): КГД. Независимая переменная (X): Vtd¡f. Получили следующие уравнения построенных моделей:

а) для юношей: КГД=1,50-0,02х Vtdlf\

б) для девушек: КГД=1,47-0,005хУtdif.

В обоих случаях, в моделях построенных для зависимого параметра КГД установлена высокозначимая (р<0,001) обратно пропорциональная зависимость, но сила этой связи (коэффициент корреляции, г) была разной: г= -0,65 у юношей и г= -0,37 у девушек. Слабая статистическая связь между расчётными показателями у девушек позволяет критиковать построенную для них модель. Тогда как для юношей (1-я группа) была построена адекватная модель, о чём свидетельствуют статистические показатели, систематизированные в табл. 4. Линия регрессии и разброс точек относительно неё изображены на рис. 1.

Таблица 4.

Зависимость выраженности синусовой дыхательной аритмии от глубины дыхания среди юношей.

Показатель 1-я группа 2-я группа Объединённая

группа

1 2 3 4

Количество параметров 24 21 45

Коэффициенты регрессии:

константа, (а) 1,50 1,56 1,52

коэффициент, (Ь) -0,02 -0,02 -0,02

Стандартные ошибки коэф-

фициентов регрессии:

константа, (У 0,05 0,02 0,02

коэффициент, 0,005 0,002 0,002

Продолжение табл. 4.

1 2 3 4

Коэффициент корреляции -0,65* -0,91* -0,76*

^-критерий 15,91* 95,99 60,37*

Коэффициент детерминации 36,6 83,0 58,0

Среднее квадратичное отклонение остатков 0,21 0,11 0,18

Зст-интервал ±0,63 ±0,33 ±0,54

Средняя абсолютная ошибка 0,17 0,09 0,14

Обозначение: * -р<0,001, уровень статистической значимости для коэффициента корреляции и ^-критерия в обоих случаях.

КГД = 1,50- 0,02 хМсМ

\Ztdif

Рис. 1. Линейная модель зависимости выраженности дыхательной синусовой аритмии от глубины дыхания для юношей (1 группа).

В связи с критикой второй из двух линейных моделей, переходим к построению полиноминальной регрессионной модели вида: У=а+Ь1Л+Ь2^.

Гипотеза 2: зависимость между параметрами КГД и У^ у девушек квадратичная, т.е. с увеличением разницы между амплитудой дыхания на вдохе и на выдохе происходит рост значения КГД (как показателя выраженности дыхательной аритмии) в "геометрической прогрессии". Уравнение построенной модели выглядит следующим образом: КГД=1,45-0,01х0,0003ХУ^. Линия регрессии и разброс точек относительно неё изображены на рис. 2.

На основании значения ^-критерия, равного 5,02 (р=0,013) делаем вывод о статистически значимой взаимосвязи между параметрами КГД и У^г с 95% уровнем доверительной вероятности. Следовательно, для девушек 1-й группы была построена адекватная квадратичная модель, её статистические показатели представлены в табл. 5.

КГД = 1,45 - 0,01 х УШ + 0,0003 х УШ

-20 0 20 40 60

МШГ

Рис. 2. Квадратичная модель зависимости выраженности дыхательной синусовой аритмии от глубины дыхания для девушек (1 группа).

Таблица 5.

Зависимость выраженности синусовой дыхательной аритмии от глубины дыхания среди девушек.

Показатель 1-я группа 2-я группа Объединённая

группа

Количество параметров 34 34 68

Коэффициенты регрессии:

константа, (а) 1,45 1,37 1,41

коэффициент 1 ,(Ь;) -0,01 -0,009 -0,01

коэффициент 2, (Ь¡) 0,0003 0,0003 0,0003

Стандартные ошибки коэффи-

циентов регрессии:

константа, (5д) 0,04 0,04 0,03

наклон 1 ($ы) 0,003 0,003 0,002

наклон 2 (¡ь2) 0,0001 0,0002 0,0001

/•■-критерий 5,02* 4,06* 9,11**

Коэффициент детерминации 24,5 20,7 21,2

Среднее квадратичное откло-

нение остатков 0,18 0,16 0,17

.Зст-интервал ±0,54 ±0,48 ±0,51

Средняя абсолютная ошибка 0,12 0,11 0,12

Обозначения: * -р<0,05; ** - -р<0,01 уровень статистической значимости для F-

критерия.

Оценка работоспособности моделей проводилась путём создания новой модели на другом наборе сходных данных (2-я группа для юношей и девушек отдельно) с последующим анализом идентичности моделей по коэффициентам регрессии. Сравнительный анализ линейной и квадратичной линий регрессии у юношей (табл. 4) и у девушек (табл. 5) показал отсутствие статистически значимых различий в обоих случаях. Кроме того, произвели объединение параметров 1-й и 2-й группы для юношей и девушек отдельно и нашли уравнения регрессии для объединённых групп. Полученные статистические показатели (табл. 4 и 5) также свидетельствуют об отсутствии значимых различий между коэффициентами регрессии, полученными для моделей 1-й и 2-й группы у юношей и девушек отдельно.

Таким образом, установлена корреляционная связь (р<0,001) между выраженностью дыхательных колебаний Ш1-интервалов и колебаниями дыхательного объёма средней силы у юношей (г= -0,65) и слабой - у девушек (г= -0,37). Построена линейная модель для юношей и полиноминальная для девушек, характеризующие, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между расчётными показателями при фиксированной частоте дыхания (6 дыхательных движений в 1 минуту).

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены графики распределения обследованных по возрасту и индексу Кетле, а также исходные и усреднённые показатели, которые использовались для построения регрессионных моделей; представлены копии актов внедрения основных результатов исследования в лечебную работу и учебный процесс.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На протяжении сна, а именно во время периодов повышенной дисперсии сердечного ритма, у 85% здоровых молодых людей отмечались эпизоды апноэ продолжительностью от 10 до 61 сек (в среднем 15,6 сек), при этом индекс дыхательных расстройств превысил значение 5 за 1 час сна только у 2% обследованных. Наиболее типичными оказались задержки дыхания в положении вдоха, их частота регистрации составила 72% от общего числа эпизодов апноэ.

2. По данным холтеровского мониторирования, паузы, продолжительностью от 1500 до 2600 мсек за счёт синусовой аритмии, синоатриальной или ат-риовентрикулярной блокады II степени I типа чаще диагностировались у лиц, имевших эпизоды апноэ во сне (84% против 16%; /><0,001), в то время как различий по частоте встречаемости наджелудочковой и желудочковой эктопической активности выявлено не было. Установлены закономерности появления пауз на фоне синусового ритма во взаимосвязи с дыханием во сне у мужчин (/{=0,20; р<0,001): 47,1% случаев - сопряжено с плато выдоха, 27,3% - с фазой выдоха, 16,3% - с фазой вдоха, 9,3% - с эпизодами апноэ.

3. Большинство анализируемых временных и спектральных параметров вариабельности ритма сердца в цикле «сон-бодрствование» не имели половых

различий, за исключением среднего значения 5-минутных стандартных отклонений (8В№ч71Пс!сх) и плотности мощности в очень низкочастотном диапазоне спектра (уи), которые были выше в ночные часы у лиц мужского пола (/><0,05 и р<0,01 соответственно). Между 50МММех и плотностью мощности спектра в низкочастотном диапазоне спектра (ЬБ), а также между долей смежных ПК-интервалов, межинтервальные различия между которыми превышают 50 мсек (^>NN50), среднеквадратичным отклонением межинтервальных различий (гМБЗБ) с одной стороны, и, плотностью мощности спектра в высокочастотном диапазоне спектра (Ш7) с другой, установлен непостоянный характер корреляционных связей в дневные и ночные часы.

4. Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» целесообразно проанализировать циркадную динамику (или значения циркадных индексов) двух временных (р№^50; гМвББ) и двух спектральных (И7 и 1Л7) параметров вариабельности ритма сердца с последующим определением принадлежности к одному из пяти возможных вариантов циркадного профиля. Первые три профиля, отражающие дневной тип суточного ритма указанных выше параметров, отмечались у 87% обследованных, тогда как 4-й и 5-й профили, отражающие ночной тип суточного ритма, выявлялись реже (по 6,5% случая для каждого из них).

5. Установлена корреляционная связь (р<0,001) между выраженностью дыхательной аритмии (КЛс/Ш^) и колебаниями дыхательного объёма (У^): г = -0,65 у юношей и г = -0,37 у девушек. Построены линейная модель для юношей и полиноминальная для девушек, характеризующие, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между расчётными показателями, отражающими выраженность дыхательной аритмии и вентиляционные колебания при фиксированной частоте дыхания (6 в 1 минуту).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении на динамической ЭКГ пауз за счёт синусовой аритмии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, и невозможности регистрации реопневмограммы у пациента, можно предполагать наличие эпизодов апноэ во сне, которые, как правило, возникают на протяжении периодов повышенной дисперсии. В этой связи рекомендуется проводить оценку тренда частоты сокращений сердца на предмет выявления периодов повышенной дисперсии и стабильного ритма сердца и их связи с выявленными на ЭКГ изменениями.

2. При выявлении ночного типа суточного ритма параметров вариабельности сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых лиц следует предполагать развитие у них состояния десин-хроноза, сопровождающегося отсутствием роста парасимпатических влияний на протяжении сна.

3. Для более точной оценки результатов пробы с «резонансным» дыханием рекомендуется регистрировать не только кардиоинтервалограмму, но интегральную рсопневмограмму. По степени изменения глубины дыхания на вдо-

хе и на выдохе можно прогнозировать выраженность дыхательной синусовой аритмии при фиксированной частоте дыхания (6 в 1 минуту).

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Лышова О.В. Желудочковая экстрасистолия на протяжении сна у мужчин с синдромом Z / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Вестник аритмологии. -2008. -№ 53. - С. 33-40.

Материалы конгрессов, съёздов. симпозиумов и научно-практических

конференций

2. Диагностика расстройств дыхания, связанных со сном: новые возможности полифункционального мониторирования / О.В. Лышова, В.М. Провоторов, В.Е. Моргачёв, Н.Е. Бахметьева, В.И. Ряскин, А.П. Скороходов // Проблемы ангионеврологии, эпилептологии и нейроэндокринологии: материалы юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального федерального округа, посвященной 115-ой годовщине Н.М. Иценко, 7-8 октября. - Воронеж, 2004. - С. 109-115.

3. Лышова О.В. Особенности функционирования кардиореспираторной системы в период сна у здоровых обследуемых / О.В. Лышова, В.Е. Моргачёв // Вопросы современной педиатрии. Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сб. материалов 10 Съезда педиатров России. - М., 2005. - Т. 4, приложение № 1. - С. 316.

4. Лышова О.В. Паузы на фоне синусового ритма и апноэ во сне у здоровых лиц / О.В. Лышова, В.Е, Моргачёв // Функциональная диагностика: Всероссийский Конгресс «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине»; 8-й Конгресс Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ). - М., 2007. - № 1, специальный выпуск. - С. 28.

5. Лышова О.В. Соотношение брадиаритмий с дыхательным ритмом во сне у здоровых лиц / О.В. Лышова, В.Е. Моргачёв // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова: материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика». - С-Пб., 2007. - Т.2, № 2. - Приложение 1. - С. 102-103.

6. Лышова О.В. Циркадная ритмика эпизодов апноэ во сне / О.В. Лышова, В.Е. Моргачёв // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференция (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий). - М., 2007. - С. 12.

7. Лышова О.В. Ритм сердца и его нарушения у здоровых лиц / О.В. Лышова, В.Е. Моргачёв // Актуальные вопросы кардиологии. Сборник тезисов докладов XIV научно-практической конференции с международным участием; III Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 135-136.

8. Иванникова Л,В. Опыт применения анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне / Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв, О.В. Лышова // Функциональная диагностика: сб. материалов 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. - Суздаль. - 2008. - № 2, специальный выпуск. - С. 123.

9. Лышова О.В. Выраженность гипоксемии и частота сердечных сокращений при артериальной гипертензии и синдроме апноэ во сне / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального Конгресса кардиологов. - М., 2008. - Т. 7, № б. - Приложение 1. - С. 222.

10.Lyshova О. Ventricular arrhythmias in male with syndrome Z / O. Lyshova, L. Ivannicova, V. Morgachev // 9 International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. - Tel-Aviv, Israel. - 2008. - P. 139.

11. Лышова О.В. Желудочковые аритмии у мужчин с синдромом Z: по данным амбулаторного кардиореспираторного мониторирования / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Вестник аритмологии: сб. материалов 10 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неин-вазивной электрофизиологии, 3 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. - 2009. - Приложение А. - С. 109-110.

Список сокращений

АВ атриовентрикулярный

ВСР вариабельность сердечного ритма

ИДР индекс дыхательных расстройств

КГД коэффициент пробы с глубоким дыханием

ппд периоды повышенной дисперсии

ПСР периоды стабильного ритма

РПГ реопневмограмма

СА синоатриальный

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

HF мощность спектра в диапазоне высоких частот

LF мощность спектра в диапазоне низких частот

pNN50 доля смежных Й^-интервалов, отличающихся более чем на 50

мсек

rMSSD среднеквадратичное различие между продолжительностью со-

седних Ш1-ингервалов

RR« продолжительность самого длинного ЯК-интервала на выдохе

RR¡ продолжительность самого короткого ИИ-интервала на вдохе

SDNNindex - среднее 5-минутных стандартных отклонений по всей записи

те продолжительность фазы выдоха

Ti продолжительность фазы вдоха

VLF мощность спектра в диапазоне очень низких частот

V,dif разница между дыхательными объёмами, которые соответст-

вует самому короткому 1Ш.-интервалу на вдохе и самому

длинному ПК-интервалу на выдохе

Подписано в печать 27.10.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 2759 Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России, 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Список используемых сокращений 5 ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМ НА ПРОТЯЖЕНИИ СНА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

1.1. Сон здорового человека, как циклический процесс

1.2. Методы изучения физиологических процессов на протяжении сна

1.3. Функционирование кардиореспираторной системы у здоровых людей во сне

1.3.1. Ритм сердца и его вариабельность

1.3.2. Вариабельность вентиляционных колебаний

1.4. Дыхательная синусовая аритмия или какой физиологический смысл заложен в основе синхронизма сердечных сокращений и ритма дыхания? 31 Выводы первой главы

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И

СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

2.1. Характеристика обследованного контингента и этапы исследования

2.2. Инструментальное обеспечение клинического исследования

2.2.1. Электрокардиография по методу Холтера

2.2.2. Динамическая интегральная реопневмография

2.2.3. Актография

2.3. Функциональная диагностика состояния автономной нервной системы

2.3.1. Автоматический анализ временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца на длинных участках записи

2.3.2. Проба с глубоким, «резонансным» дыханием

2.4. Методы статистического анализа

2.4.1. Описательная статистика

2.4.2. Сравнительный анализ

2.4.3. Непараметрический корреляционный анализ

2.4.4. Регрессионный анализ 61 Выводы второй главы

ГЛАВА 3. СВЕДЕНИЯ О КАРДИОРЕСПИРАТОРНОМ СИНХРОНИЗМЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ АВТОМАТИЧЕСКОМ И ВИЗУАЛЬНО-ЛОГИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДИНАМИЧЕСКИХ МОНИТОРОГРАММ

3.1. Структура сна по тренду ЧСС и периодические эпизоды апноэ во время сна у здоровых людей: характеристика, частота и типовые особенности

3.2. Сравнительная характеристика нарушений ритма сердца у лиц, имеющих и не имеющих эпизоды апноэ и брадиаритмий во время сна

3.3. Сходства и различия временных и спектральных параметров вариабельности сердечного ритма у здоровых лиц мужского и женского пола в цикле «сон-бодрствование»

3.4. О влиянии высокой степени межиндивидуальных различий на циркадные профили параметров вариабельности сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний

Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ВОЛНОВОЙ СТРУКТУРЫ

РИТМА СЕРДЦА И РИТМА ДЫХАНИЯ

4.1. Моделирование выраженности синусовой аритмии по результатам пробы с глубоким, «резонансным» дыханием

4.2. Проверка работоспособности регрессионных моделей 108 Выводы четвёртой главы

Актуальность темы. В научной и клинической практике последних нескольких десятилетий пристальное внимание уделяется современным возможностям длительного амбулаторного мониторирования физиологических показателей. Особое место занимает проблема кардиореспираторных соотношений в цикле «сон-бодрствование» (Вейн A.M., 1989; Вейн A.M. и др. 2002).

В 2003 г. на отечественном рынке появились первые портативные полифункциональные кардиорегистраторы, позволяющие синхронно, в условиях привычной жизнедеятельности регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) по методу Холтера, динамическую реопневмограмму (РПГ), двигательную активность пациента.

С помощью методики интегральной реопневмографии исследуется внешнее дыхание на протяжении длительного периода времени (Фирсова П.П., 1968; Брудная Э.И., Шитова С.О., 1984), изучаются паттерны дыхания у животных и человека (Успенский Ю.Н., Цейнтлина Г.С., 1968; Бреслав И.С., 1984 и др.). В 2006 году в издательстве ИНКАРТ (Санкт-Петербург) вышло первое издание атласа динамических РПГ и ЭКГ (Лышова О.В., Провоторов В.М., 2006).

Доказана высокая диагностическая чувствительность (80,7%) и специфичность визуального анализа реопневмографической кривой для диагностики эпизодов апноэ (Лышова О.В. с соавт., 2009). Синхронная запись ЭКГ и РПГ позволяет изучать феномен вариации длительности RR-интервалов во взаимосвязи с фазами дыхания (Бабский Е.Б., 1977; Lyshova O.V., 2007; Лышова О.В., 2009), что позволяет выделять аритмии сердца функционального генеза.

Диагностическая ценность анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), особенно в сочетании с функциональными пробами, для оценки текущего состояния и адаптационных возможностей организма, а также выраженности вегетативных расстройств, получила подтверждение в работах P.M. Баевского; Д. Жемайтите и JI. Тельксниса; Г.В. Рябыкиной и A.B. Соболева, а также многих других исследователей. В 1996 году разработаны международные рекомендации по клиническому применению анализа ВСР. Вместе с тем, оценка функционального состояния и регуляторных возможностей организма остаётся неполной, так как авторы подавляющего большинства этих работ не принимали во внимание паттерн дыхания (Михайлов В.М., 2002).

Вариабельность непрерывной последовательности дыхательных циклов редко применяется в клинической медицине и только единичные публикации посвящены комплексному анализу вариабельности сердечного и дыхательного циклов, которые объединяются в понятие «кардиореспираторный паттерн» (Дмитриева Н.В., 1995; Судаков К.В., Юматов Е.А., 1995; Дудник E.H., 2002; Зулкарнеев Р.Х., 2007). Сделаны попытки оценить вегетативный тонус на основе математического анализа ритма дыхания (Козырев O.A., Бо-гачев P.C., 1999). В этой связи становится ясно, что холтеровское монитори-рование с синхронной записью РПГ открывает новую эру в функциональной диагностике (Wilhelm F.H. et al., 2003).

Таким образом, на сегодняшний день сложились клинические, патофизиологические, математические и технические предпосылки для внедрения новых возможностей полифункционального мониторирования в практическое здравоохранение.

Цель исследования. Провести системную оценку кардиореспиратор-ных соотношений в цикле «сон-бодрствование» у здоровых людей на основе анализа ЭКГ по методу Холтера и динамической реопневмограммы.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость эпизодов апноэ продолжительностью 10 сек и более во сне у здоровых людей.

2. Проанализировать особенности нарушений сердечного ритма и проводимости у лиц, имеющих и не имеющих эпизоды апноэ на протяжении сна.

3. Определить тендерные особенности показателей временного и спектрального анализа ВСР в цикле «сон-бодрствование» у здоровых молодых людей.

4. Разработать систему оценки параметров сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний по их цир-кадному индексу.

5. Сформировать регрессионные модели, характеризующие выраженность дыхательной синусовой аритмии по результатам пробы с «резонансным» дыханием.

Научная новизна исследования. Эпизоды патологических апноэ (>10 сек) во сне выявлялись у 85% здоровых обследованных, при этом индекс дыхательных расстройств (ИДР) был менее 5 в час у 98% из них. Преобладали задержки дыхания в положении вдоха.

На протяжении сна паузы (>1500 мсек) за счёт синусовой аритмии, си-ноатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени I типа встречались у 36% здоровых обследованных молодого возраста, из них 84% -это лица с эпизодами апноэ.

Установлены особенности сопряжения ритма дыхания, в частности, плато выдоха и фазы выдоха с паузами на фоне синусового ритма во сне у мужчин.

Выделено пять профилей (три дневного типа и два ночного типа) цир-кадной динамики параметров сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых людей.

Методом регрессионного анализа построена линейная модель для юношей и полиноминальная - для девушек, что характеризует, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между выраженностью дыхательной синусовой аритмией и колебаниями дыхательного объёма при частоте дыхания 6 в 1 минуту.

Практическая значимость работы. В связи с высокой частотой регистрации дыхательных пауз (85% случаев) на протяжении периодов повышенной дисперсии (ППД) сердечного ритма целесообразно проводить анализ структуры сна по тренду частоты сокращений сердца (ЧСС), рассчитанной за 10 сек.

Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» рекомендуется выделять пять типов профилей циркадной динамики совокупности показателей, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний сердечного ритма по перепаду значений от дня к ночи. Это — доля смежных ШЬ-интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мсек (^NN50); среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий (Ю^БО); плотность мощности в низко- и высокочастотном диапазоне спектра (ЬБ и Ш7).

При синхронной записи ЭКГ и РПГ можно определять соответствие каждого Ю^-интервала конкретной фазе дыхательного цикла или эпизоду апноэ, что повышает точность диагностики аритмий, сопряжённых с дыханием на протяжении сна.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Во время сна у подавляющего большинства здоровых лиц молодого возраста регистрируются периодические эпизоды апноэ продолжительностью 10 сек и более, время их появления совпадает с ППД на тренде ЧСС, рассчитанной за 10 сек.

2. На протяжении сна паузы за счёт синусовой аритмии, С А и АВ блокад чаще встречаются среди лиц с эпизодами апноэ.

3. Циркадные профили показателей ВСР характеризуются высокой степенью межиндивидуальных различий.

4. Между выраженностью дыхательной аритмии и колебаниями дыхательного объёма существует статистическая связь.

Личный вклад автора в получение результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 70%, в обобщении и анализе результатов — 60%.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального Федерального округа (Воронеж, 2004); 10-м Съезде педиатров России (Москва, 2005); 8-м, 9-м и 10-м Конгрессах Российского общества холтеровского мониторирования и неин-вазивной электрофизиологии (Москва, 2007; Суздаль, 2008; Санкт-Петербург, 2009); Всероссийских научно-практических конференциях (Санкт-Петербург, 2007; Москва, 2007); 14-й научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2007); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2008); 9 International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy (Тель-Авив, Израиль, 2008).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр информационных систем, факультетской терапии, нормальной анатомии человека, патологической физиологии 8 сентября 2009 года. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике терапевтического отделения госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области»; в учебном процессе кафедры информационных систем ГОУВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице, содержит 20 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов клинического исследования и статистического анализа, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 152 источников, из них 101 отечественных и 51 зарубежных.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЁРТОЙ ГЛАВЫ Установлена корреляционная связь (р<0,001) между выраженностью дыхательной аритмии (ККе/М^) и колебаниями дыхательного объёма: г = — 0,65 у юношей и г — —0,37 у девушек. Построена линейная модель для юношей и полиноминальная для девушек, что характеризует соответственно наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между расчётными показателями, отражающими выраженность дыхательной аритмии и вентиляционные колебания при фиксированной частоте дыхания (6 в 1 минуту). Объединённые регрессионные модели объясняют по 58,0% и 21,2% изменений параметров, характеризующих отношение продолжительности самого длинного ЯК-интервала на выдохе к самому короткому на вдохе от колебаний дыхательного объёма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении на динамической ЭКГ пауз за счёт синусовой аритмии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, и невозможности регистрации реопневмограммы у пациента, можно предполагать наличие эпизодов апноэ во сне, которые, как правило, возникают на протяжении периодов повышенной дисперсии. В этой связи рекомендуется проводить оценку тренда частоты сокращений сердца на предмет выявления периодов повышенной дисперсии и стабильного ритма сердца и их связи с выявленными на ЭКГ изменениями.

2. При выявлении ночного типа суточного ритма параметров вариабельности сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых лиц следует предполагать развитие у них состояния десинхроноза, сопровождающегося отсутствием роста парасимпатических влияний на протяжении сна.

3. Для более точной оценки результатов пробы с «резонансным» дыханием рекомендуется регистрировать не только кардиоинтервалограмму, но интегральную реопневмограмму. При этом по степени изменения глубины дыхания на вдохе и на выдохе можно прогнозировать выраженность дыхательной синусовой аритмии в ответ на фиксированную частоту дыхания (6 в 1 минуту).

117

1. Абросимов В.Н. Нарушения регуляции дыхания / В.Н. Абросимов. — М.: Медицина, 1990. 248 с.

2. Алякринский Б.С. Адаптация в аспекте биоритмологии / Б.С. Алякринский // Проблемы временной организации живых систем. М., 1979.-С. 8-37.

3. Алякринский Б.С. Закон циркадианности и проблемы десинхроноза / Б.С. Алякринский // Проблемы хронобиологии, хронофармакологии и хрономедицины: Тез. докл. конф. «Хронобиология и хрономедици-на». Уфа, 1985.-Т. 1.-С. 6-7.

4. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / P.M. Баевский и др. // Вестник аритмологии. 2001. - № 24. - С.

5. Анализ сердечного ритма / под ред. д-ра мед наук проф. Д. Жемайти-• те и д-ра техн. наук проф. JL Тельксниса. Вильнюс: Мокслас, 1982.130 с.

6. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь Стедмана: пер. с англ. -М.: ГЭОТАР, 1995. 717 с.

7. Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности / П.К. Анохин. -М.: Наука, 1979. 453 с.

8. Анохин П.К. Избранные труды: Кибернетика функциональных систем / под ред. К.В. Судакова. Сост.: В.А. Макаров. М.: Медицина, 1998.-400 с.

9. Арнаудов Д. Медицинская терминология на пяти языках. София: Медицина и физкультура, 1979. - 943 с.

10. Бабский Е.Б. Некоторые аспекты современного понимания механизмов возникновения сердечных аритмий / Е.Б. Бабский, JT.C. Ульянинский // Избранные труды. Е.Б. Бабский. — Киев: Наукова думка, 1977. -С. 187-197.

11. Бабский Е.Б. Избранные труды / Е.Б. Бабский. Киев: «Наукова думка», 1977.-462 с.

12. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М.: Медицина, 1979. - 295 с.

13. Баевский P.M. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма / P.M. Баевский, Г.А. Никулина // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. - С. 6-17.

14. Белов A.M. Анализ процесса сна при полисомнографии / A.M. Белов. -М., 2000.-81 с.

15. Беляев K.P. Методы выделения дыхательного паттерна в системах мониторинга параметров центральной гемодинамики K.P. Беляев, Н.Ю. Кузьминых Н.Ю. // Биомедицинская радиоэлектроника. 1999. -№ 3. - С. 33.

16. Березный Е.А. Практическая кардиоритмография / Е.А. Березный, A.M. Рубин. Практическая кардиоритмография. - СПб.: НПО «Нео», 1997. - 120 с.

17. Бишоп Р. Колебания / Р. Бишоп. М.: Наука, 1968. - 144 с.

18. Большой толковый медицинский словарь (Oxford). Т. 1 (А-М): пер. с англ. М.: Вече, ACT, 1999. - 592 с.

19. Большой толковый медицинский словарь (Oxford). Т. 1 (Н-Я): пер. с англ. М.: Вече, ACT, 1999. - 608 с.

20. Бреслав И.С. Паттерны дыхания. Физиология, экстремальные состояния, патология / И.С. Бреслав. JL: Наука, 1984. - 206 с.

21. Бреслав И.С. Регуляция дыхания / И.С. Бреслав, В.Д. Глебовский. -Л.: Наука, 1981.-280 с.

22. Брудная Э.И. Инструментальные методы исследования функции дыхания и кровообращения / Э.И. Брудная, Шитова С.О. Киев: 1984. -111с.

23. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна. М.: ООО «МИА», 2003. - 752 с.

24. Вейн A.M. Сон человека. Физиология и патология / A.M. Вейн, К. Хехт. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

25. Вейн A.M. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полуэктов. М.: Эйдос Медиа, 2002. - 310 с.

26. Веневцева Ю.Л. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста / Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, Л.Н. Корнеева // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. -С. 53-56.

27. Власов H.A. Регуляция сна / H.A. Власов, A.M. Вейн, Ю.А. Александровский. М.: Наука, 1983. - 231 с.

28. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

29. Воронин И.М. Возможности холтеровского мониторирования в оценке структуры сна / И.М. Воронин, Е.В. Бирюкова // Вестник аритмо-логии. 2005. - № 40. - С. 25-29.

30. Воронин Н.М. Основы медицинской и биологический климатологии / Н.М. Воронин. -М.: Медицина, 1981.-351 с.

31. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998.-459 с.

32. Гофман В. Электрофизиология сердца / В. Гофман, П. Крейнфилд // пер. с англ. М.: 1962. - 390 с.

33. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ: пер. с пол. / А. Даб-ровски, Б. Дабровски. М.: Медпрактика, 1998. - 208 с.

34. Демидова М.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых / М.М. Демидова, В.М. Тихо-ненко // Вестник аритмологии. 2001. - № 23. - С. 61-66.

35. Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда: методические рекомендации / под ред. JI.B. Чирейкина. С-Пб., 1994. -41 с.

36. Дмитриева Н.В. Индивидуальное здоровье и полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма / Н.В. Дмитриева, О.С. Глазачев. М., 2000. - 213 с.

37. Дудник E.H. Анализ феномена кардиореспираторного взаимодействия как критерия оценки функционального состояния человека: Автореф. дис. канд. биол. наук. М.: ГУ НИИНФ РАМН, 2002. 22 с.

38. Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах / В. Дюк. Спб.: Питер, 1997.-240 с.

39. Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода // Вестник аритмологии. 1998. -№ 10. - С. 25-31.

40. Заславская P.M. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы / P.M. Заславская. -М.: Медицина, 1991. — 320 с.

41. Захарова Н.Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах / Н.Ю. Захарова, В.П. Михайлов // Вестник аритмологии. 2003. - № 31. - С. 37-41.

42. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ / А.П. Зильбер. Петрозаводск: ПГУ, 1994. - 184 с.

43. Зулкарнеев Р.Х. Кардиореспираторная вариабельность при заболеваниях органов дыхания: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Х. Зулкарнеев; НИИ пульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Москва, 2007. - 57 с.

44. Исаев А.П. Корреляционный анализ отдельных показателей кардио-респираторной системы для выявления стресс-состояний / А.П. Исаев, Е.В. Быков, С.А. Кабанов // Теор. и практ. физ. культ. 1999. - № 9.-С. 9-13.

45. Калистов Д.Ю. Инструментальная диагностика расстройств сна: показания и вопросы стандартизации / Д.Ю. Калистов, А.И. Романов // Кремлёвская медицина (Клинический вестник). Тематический выпуск: Сомнология. 1998. - С. 42-46.

46. Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста / И.А. Кель-мансон // СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. 392 с.

47. Козырев O.A. Использование математического анализа ритма дыхания для определения вегетативного тонуса / O.A. Козырев, P.C. Бога-чев // Вестник аритмологии. 1999. - № 11. - С. 23-25.

48. Компан М.М. Характеристики суточной динамической ЭКГ здорового человека / М.М. Компан, В.М. Тихоненко // Вестник аритмологии. — 1997. — № 6. — С. 55-63.

49. Коркушко О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О.В. Коркушко, A.B. Писарук, В.Ю. Лишневская // Вестник аритмологии. 1999. - № 14. - С. 30-34.

50. Коркушко О.В. Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике. Возрастные аспекты / О.В. Коркушко и др.. Киев, 2002. -с. 191.

51. Кузнецова Т.Д. Возрастные особенности дыхания детей и подростков / Т.Д. Кузнецова. -М.: Медицина, 1986. 128 с.

52. Кушаковский М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. СПб.: Фолиант, 1998.-640 с.

53. Лакин Г.Ф. Биометрия: учеб. пособие для биологич. спец. вузов / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. школа, 1980. - 293 с.

54. Леви М.Н. Нейрогуморальная регуляция работы сердца / М.Н. Леви, П.Ю. Мартин // Физиология и патофизиология сердца: в 2 т. пер. с англ. / под ред. Н. Сперелакиса. М.: Медицина, 1990. - Т. 2. - Гл. 22. -С. 64-91.

55. Лисицын Ю.П. Актуальные вопросы хрономедицины : научный обзор / Ю.П. Лисицын, М.В. Берёзкин // М.: ВНИИМИ, 1981. 56 с.

56. Лышова O.B. Внешнее дыхание и ритм сердца (атлас динамических реопнемвограмм и электрокардиограмм / О.В. Лышова, В.М. Прово-торов // СПб.: ИНКАРТ, 2006. 271 с.

57. Лышова О.В. Синдром апноэ-гипопноэ во время сна / О.В. Лышова // Клиническая аритмология / под ред. проф. A.B. Ардашева. М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. - Гл. 41. - С. 1014-1037.

58. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании / Л.М. Макаров // Вестник аритмологии. 1998. - № 10. - С. 10-17.

59. Макаров Л.М. Структура ритма сердца в период сна у здоровых подростков по данным Холтеровского мониторирования / Л.М. Макаров, М.А. Школьникова, В.В. Березницкая // Терапевтический архив. -1999.-№ 1.-С. 19-22.

60. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста) / Л.М. Макаров. М.: Медпрактика, 2000. - 216 с.

61. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование в обследовании больных с нарушениями ритма сердца / Л.М. Макаров, В.Н. Комолятова // Клиническая аритмология / под ред. профессора A.B. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. - Гл. 5. - С. 119 - 156.

62. Маршак М.Е. Регуляция дыхания у человека / М.Е. Маршак. М.: Медгиз, 1961.-268 с.

63. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца / Л.Н. Лю-тикова и др. // Кардиология. 1995. - № 1. - С. 45-50.

64. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В.М. Михайлов // Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002. 290 с.

65. Моисеев С.Г. Клиническое значение синусовой аритмии / С.Г. Моисеев, А.И. Боченкова // Кардиология. 1961. — № 2. - С. 61-71.

66. Моисеева И.И. Временная среда биологических ритмов / И.И. Моисеева, В.М. Сысуев. Д.: Наука. - 1981. - 128 с.

67. Молчанов A.M. Нелинейности в биологии / A.M. Молчанов. Пущи-но, 1992.-222 с.

68. Николин K.M. Синдром обструктивного сонного апноэ, возможности функциональной диагностики / K.M. Николин // Вестник аритмологии -2004.-№36.-С. 10-17.

69. Николис Г. Самоорганизация в неравновесных системах. От диссипа-тивных структур к упорядоченности через флуктуации // Г. Николис, И. Пригожин. М., 1979. - С.

70. Орлов В.Н. Анатомо-физиологические основы электрокардиографии. Нормальная электрокардиограмма / В.Н. Орлов // Руководство по клинической электрокардиографии. М.: МИА, 1997. Гл. 1. — С. 13105.

71. Парин В.В. Применение количественных методов в медицине и физиологии / В.В. Парин // Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1966. - С. 3 - 8.

72. Парин В.В. Роль легочных сосудов в рефлекторной регуляции кровообращения / В.В. Парин // Избранные труды. Т. 1. кровообращение в норме и патологии. М.: Наука, 1974. - с.

73. Парин В.В. Сердце и физический труд / В.В. Парин // Избранные труды. Т. 1. кровообращение в норме и патологии. М.: Наука, 1974. - С. 19-29.

74. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

75. Романов А.И. Медицина сна / А.И. Романов / под общ. ред. С.П. Миронова // М.: Слово, 1998. 367 с.

76. Рудяков Я.И. Некоторые вопросы патофизиологии нестойкой внут-рижелудочковой блокады / Я.И. Рудяков // Кардиология. 1965. -№3. - С. 36-41.

77. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев // М.: Оверлей, 2001. 200 с.

78. Сафонов В.А. Структурно-функциональная организация дыхательного центра / В.А. Сафонов, H.H. Тарасова // Физиология человека. -2006.-Т. 32, № 1.-С. 118-131.

79. Соболев A.B. Применимость параметров суточной ритмограммы к исследвоанию динамики вариабельности ритма сердца отдельного пациента / A.B. Соболев // Вестник аритмологии. 2003. - № 32. - 1215.

80. Судаков К.В. Стресс: Постулаты с позиции общей теории функциональных систем / К.В. Судаков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1992. — № 4. — С. 86-93.

81. Судаков К.В. Кросс-корреляционный вегетативный критерий эмоционального стресса / К.В. Судаков, О.П. Тараканов, Е.А. Юматов // Физиология человека. 1995. - Т. 21, № 3. - С. 87-95.

82. Судаков К.В. Информационный феномен жизнедеятельности / К.В. Судаков. -М., 1999. 380 с.

83. Успенский Ю.Н. Бесконтактная пневмография. Новое в лаборатории и клинике / Ю.Н. Успенский, Г.С. Цейнтлина. М.: Медицина, 1968. -52 с.

84. Федин А.Н. Физиология респираторной системы / А.Н. Федин, А.Д. Ноздрачев, И.С. Бреслав. С-Пб.: изд-во С-Петербург. ун-та, 1997. -188 с.

85. Федосеев Г.Б. Хронобиология легких / Г.Б. Федосеев и др.. — JL: Наука, 1987.- 104с.

86. Физиология и патология сна / В.Н. Цыган и др.. СПб.: СпецЛит, 2006.- 160 с.

87. Физиология и патофизиология сердца: в 2 т. пер. с англ. / под. ред. Н. Сперелакиса. М.: Медицина, 1990. - Т.1. - 624 с.

88. Физиология и патология сердца: в 2 т. пер. с англ. / под. ред. Н. Сперелакиса. М.: Медицина, 1990. - Т.2. - 624 с.

89. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике / А.Н. Флейшман. Новосибирск: Наука, Сиб. предприятие РАН, 1999. -264 с.

90. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа-Сфера, 1998.-352 с.

91. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский и др.. СПб.: ИНКАРТ, 2004. - 80 с.

92. Хаютин В.М. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ / В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова // Вестник аритмологии. 2002. - № 26. -С. 10-21.

93. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н.Б. Хаспекова // Вестник аритмоло-гии. 2003. - № 32. - С. 15-24.

94. ЮО.Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца / В.Н. Швалев, А.А. Сосунов, Г. Гуски. М.: Наука, 1992. - 368 с.

95. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю.В. Шубик. СПБ.: ИНКАРТ, 2001.-216 с.'

96. Afferent pathway(s) for pharyngeal dilator reflex to negative pressure in man: a study using upper airway anaesthesia / R.L. Horner et al. // J. Physiol. 1991. - Vol. 436. - P. 31^14.

97. Age-related changes in cardiac autonomic control during sleep / G. Brandenberger et al. / J Sleep Res. 2003. - Vol. 12, № 3. - P. 173-80.

98. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures // Sleep, 1997. -Vol. 20.-P. 406-422.

99. Anrep G.V. Respiratory variation of the heart rate. I. The reflex mechanism of respiratory arrhythmia / G.V. Anrep, W. Pascual, R. Rossler //Proc. Royal Soc. 1936, Series B, Vol. 119. - P. 191-217.

100. Caples S.M. Obstructive Sleep Apnea / S.M. Caples, A.S. Garni, V.K. Somers // Ann. Intern. Med. 2005. - Vol. 142, № 3. p. 187-197.

101. Cardiocirculatory coupling during sinusoidal baroreceptor stimulation and fixed-frequency breathing / C. Keyl et al. // Clin. Sci. (Lond.). 2000. -Vol. 99, №2.-P. 113-124.

102. Cardus D. Overwiew: health and the planning of health care systems / D. Cardus, R.M. Thrall // Prev. med., 1977. № 1. - P. 134-172.

103. Coumel P.H. Heart rate and heart rate variability in normal young adults / P.H. Coumel, P. Maison-Blanche, D. Catuli // J. of Cardiovasc. Electrophysiol. 1994. - Vol. 5, № 11. - p. 899-911.

104. Cooper H.E. C02-dependent components of sinus arrhythmia from the start of breath holding in humans / H.E. Cooper, M.J. Parkers, T.H. Clutton-Brock // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - Vol. 285, № 2. -H841-H848.

105. Davidson T.M. The Great Leap Forward: the anatomic basis for the acquisition of speech and obstructive sleep apnea / T.M. Davidson // Sleep Med. 2003. - Vol.4, № 3. - P. 185-194.

106. Eckberg D.L. Human sinus arrhythmia as an index of vagal cardiac outflow / D.L. Eckberg // J. Appl. Physiol. 1983. - Vol. 54, № 4. - P. 961-966.

107. Effect of bilateral carotid-body resection on ventilatory control at rest and during exercise in man / R. Lugliani et al. // N. Engl. J. Med. 1971. -Vol. 285, № 20. - P. 1105-1 111.

108. Effects of aerobic exercise training on heart rate variability during wakefulness and sleep and cardiorespiratory responses of young and middle-aged healthy men / A.M. Catai et al. // Braz. J. Med. Biol. Res., 2002. -Vol. 35, №6.-741-752

109. Fouke J.M. Pressure-volume behavior of the upper airway / J.M. Fouke, J.P. Teeter, K.P. Strohl // J. Appl. Physiol. 1986. - Vol.61, № 3. - P. 912-918.

110. Gelfand R. Dynamic respiratory response to abrupt change of inspired CO2 at normal and high P02 / R. Gelfand, C.J. Lambertsen // J. Appl. Physiol. -1973. Vol. 35, № 6. - P. 903-913.

111. Glossary of chronobiology / F. Halberg et al. // Chronobiologia. 1977. -Vol. 4. — Suppl. l.-P. 1-189.

112. Goldberger A.L. Sudden death is not chaos / A.L. Goldberger, P.R. Rigney // Dynamic Patterns in Complex System. 1988. - P. 248-261.

113. Goldberger A.L. Chaos and fractals in human physiology / A.L. Goldberger, P.R. Rigney, B J. West // Sei. Am. 1990. - Vol. 262, № 2. -P. 42-49.

114. Goldberger A.L. Nonlinear dynamics, fractals and chaos: applications to cardiac electrophysiology / A.L. Goldberger // Ann. Biomed. Eng. 1990. -Vol. 18, №2. -P. 195-198.

115. Häbler H-J. Respiratory modulation in the activity of sympathetic neurons / H-J. Häbler, W. Jänig, M. Michaelis // Progr. In Neurobiol. 1994. -Vol. 43.-P. 567-606.

116. Halberg F. Chronobiology in 1975 / F. Halberg // Chronobiologia. 1976. -Vol. 3, № l.-P. 1-11.

117. Hayano J. Hypothesis: respiratory sinus arrhythmia is an intrinsic resting function of cardiopulmonary system / J. Hayano, F. Yasuma // Cardiovasc. Res.-2003.-Vol. 58, № l.-P. 1-9.

118. Holter N.J. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical / N.J. Holter // Science.-1961.-Vol. 134.-P. 1214-1220.

119. Krieger J. Breathing during sleep in normal subjects / J. Krieger // Principles and Practice of Sleep Medicine: 2-nd ed. Philadelphia: Harcourt Brace and Company, 1994. - P. 212-223.

120. Ludwig K. In: Lehrbuch der Physiologie des Menschen / K. Ludwig. -Leipzig, Heidelberg, 1861.-Bd.2.-P. 161-166.

121. Lyshova O.V. Incidence of cardiac pauses caused by sleep apnea in healthy people / O.V. Lyshova // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2007. - Vol. 18. - Suppl. 2. - P.S. 102-103.

122. Maliani А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма (HRV) / A. Maliani // Вестник аритмологии. 1998. - № 9. - Р. 47-58.

123. Malpas S. Circadian variation of heart rate variability / S. Malpas, G.L. Purdie // Cardiovasc. Res. 1990. - Vol. 24. - P. 210-213.

124. On the existence of a common cardio-respiratory network / D.W. Richter et al. // In: Cardio-respiratory and motor coordination / H-P. Koepchen, T. Huopaniemi (eds.) — Berlin: Springer-Verlag, 1991.-118-130.

125. Pharyngeal pressure and flow effects on genioglossus activation in normal subjects / Malhotra A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 165, № 1.-P. 71-77.

126. Quantification of scaling exponents and crossover phenomena in nonstationary heartbeat time series / C.K. Peng et al. // Chaos. -1995. -Vol. 5, № 1. — P. 82-87.

127. Quantitative analysis of heart rate variability / J. Kurths et al. // Chaos. -1995. Vol. 5, № 1. - P. 88-94.

128. Reflex modulation of airflow dynamics through the upper airway / M.M. Seelagy et al. // J. Appl. Physiol. 1994. - Vol.76, № 6. - P. 2692-2700.

129. Relative timing of inspiration and expiration affects respiratory sinus arrhythmia / G. Strauss-Blasche et al. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. -2000. Vol. 27, № 8. - P. 601-606.

130. Respiration during sleep in normal man / N.J. Douglas et al. // Thorax. -1982. Vol.37, № 11. - P. 840-844.

131. Respiratory sinus arrhythmia is associated with efficiency of pulmonary gas exchange in healthy humans / N.D. Giardino et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - Vol. 284, № 5. - H585-H591.

132. Richter D.W. Cardiorespiratory control / D.W. Richter, K.M. Spyer // In: Central regulation of autonomic function. New York: Oxford University Press, 1990.-P. 189-207.

133. Sebert P. Heart rate and breathing pattern: interactions and sex differences P. Sebert // Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1983. - Vol. 50, № 3. -P. 421-428.

134. Sheldon S.H. Pediatric sleep medicine / S.H. Sheldon, J.P. Spike, H.B. Levy // Philadelphia: WB Saunders, 1992. c.

135. Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects: a strong male predominance / P.G. Boysen et al. // N. Engl. J. Med. 1979. - Vol. 300.-P. 513-517.

136. Song H.S. The effects of specific respiratory rates on heart rate and heart rate variability / H.S Song, P.M. Lehrer // Appl. Psychophysiol. Biofeedback.-2003.-Vol. 28,№ i.p. 13-23.

137. Standarts of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of actigraphy in the clinical assessment of sleep disorders // Sleep. 1995. - Vol. 18, № 4. - P. 285-287.

138. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. 1996. V. 87. P. 1043.

139. Taylor E.W. Central control of the cardiovascular and respiratory systems and their interactions in vertebrates / E.W. Taylor, D. Jordan, J.H. Coote // Physiol. Reviews. 1999. - Vol. 79. - P. 885-916.

140. Webb P. Periodic breathing during sleep / P. Webb // J. Appl. Physiol. -1974. Vol. 37. - P. 899-903.

141. Wilhelm F.H. Improving estimation of cardiac vagal tone during spontaneous breathing using a paced breathing calibration / F.H. Wilhelm, P. Grossman, M.A. Coyle // Biomed. Sci. Instrum. 2004. - Vol. 40. - H. 317-324.

142. Yasuma F. Respiratory sinus arrhythmia / F. Yasuma, J. Hayano // Chest. -2004. Vol. 125. - P. 683-690.