автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Внезапная смерть среди работников горно-химического производства

На правах рукописи

КОВАЛЕВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ СРЕДИ РАБОТНИКОВ ГОРНО-ХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена во Всероссийском Центре медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на базе Центральной медико-санитарной части № 51 г.Железногорска Красноярского края

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кудрявцев Б.П.

Официальные оппоненты: ___

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт С.И. доктор медицинских наук, Спиридонова Е.А

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт скорой и неотложной помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится« » 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 во Всероссийском Центре медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского Центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5.)

Автореферат разослан « »_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В. ИЛадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Смерть человека, когда бы она не наступила, всегда является горем и катастрофой для родных и близких умершего. Еще катастрофичнее выглядит преждевременная смерть, которая наступает внезапно в молодом и среднем возрасте у людей, находящихся в расцвете физических и творческих сил. Такая смерть чаще всего наступает вследствие поражения сердца и обозначается как «внезапная сердечная смерть» (ВСС). Реже внезапная смерть (ВС) может быть обусловлена поражением головного мозга и обозначается как «внезапная церебральная смерть» (ВЦС).

По данным аутопсий выявлено, что 2/3 внезапных смертей у лиц среднего и более старшего возраста имеют кардиальную природу, в основе которой лежит ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения (Tomas A.S. at al., 1988; Leach I.H. at al., 1995). Нередко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. В 5-10% ВСС развивается при отсутствии ИБС или застойной сердечной недостаточности (Hohnloser S., 1988).

Частота внезапной смерти и внезапной сердечной смерти в популяциях четко не определена. В ряде исследований установлено, что распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год (Мазур H.A., 2003). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что частота ВСС равна 30 случаям в неделю на 1 млн. населения (Results from the WHO MONICA Project 1985-1990). В нескольких популяционных исследованиях отмечается тенденция роста внезапной сердечной смерти с начала 80-х годов XX в. (Вихерт A.M. и соавт., 1980). Но на протяжении последних 20 лет достигнуть значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилактике ВСС так и не удалось.

В медицинской литературе имеются единичные работы, касающиеся проблемы внезапной смерти в медицине катастроф. В них приводятся данные о значительном увеличении количества внезапных смертей в дни природных катастроф (Ьеог I ег а!., 1996) и анализируются действия окружающих, ставших свидетелями случая внезапной смерти (ваали Н. et а1., 1999). Немногочисленные исследования, посвященные выявлению частоты и клинико-морфологических проявлений внезапной смерти среди работников опасных профессий, касаются в основном водителей транспорта, работников локомотивных бригад, авиапилотов, моряков, горнорабочих угольных шахт (Меерсон Ф.З. и соавт., 1991; Копытина Р.А. и соавт., 1993; Эльгаров А.А и соавт., 1995; Константинов В. В., Мазур Л.И., 1997; Сердечная Е.В. и соавт., 1999; Цфасман А.З., 2002)

При исследовании влияния производственных факторов на возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти доказано, что, с одной стороны профессия может быть фактором риска ВС, с другой - ВС среди работников определенных профессий может представлять угрозу безопасности производственного процесса (Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., 2003). Здесь важен вопрос профилактики инцидента ВС на рабочем месте. Специфика этой профилактики состоит в основном в медицинском профотборе, периодических медицинских освидетельствованиях и предсменных медосмотрах (Цфасман А.З., 2002).

В последнее время значительно вырос интерес к проблеме влияния малых доз облучения на состояние здоровья человека (Бушманов А., 2004) Радиоактивные выбросы предприятий ядерной промышленности регулируются очень жесткими нормативами и не изменяют природный фон и содержание радионуклидов в окружающей среде. Персонал этих предприятий работает в условиях соблюдения жестких норм радиационной безопасности и постоянного мониторинга показателей состояния здоровья. Но радиационное воздействие значительно повышается в аварийных ситуациях, тяжесть

последствий которых зависит от объема радиоактивных выбросов и площади загрязненной территории. Поэтому на предприятиях атомной промышленности роль человека значительна в обеспечении безопасности производственного процесса, и здесь актуален вопрос профилактики инцидента ВС на рабочем месте.

Современная литература располагает противоречивыми данными о распространении ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся основной причиной внезапной смерти в популяции, у работников атомной промышленности (Дудченко H.H., Окладникова Н.Д., 1995) и практически нет сведений о внезапной смерти среди работающих и проживающих в условиях низкого уровня радиационного воздействия.

В связи с чем, представляет интерес изучение эпидемиологии и клинико-морфологаческих особенностей внезапной смерти среди работников горнохимического комбината (предприятия атомной промышленности) в плане выявления предикторов ВС и оценке эффективности программы комплексных профилактических мероприятий по снижению частоты внезапной смерти, что является одним из разделов обеспечения безопасности производственного процесса.

Цель исследования: на основе анализа эпидемиологии и клинико-морфологические проявлений внезапной смерти у работников горнохимического комбината, длительно работающих в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов, оценить эффективность системы медицинского наблюдения за состоянием здоровья персонала и системы лечебно-профилактических мероприятий в сравнении с населением города.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ частоты внезапной смерти среди персонала горно-химического комбината, подлежащих постоянному комплексному медицинскому освидетельствованию, и среди населения города.

2. Провести этиологическую, клинико-анамнестическую и патоморфологическую характеристику случаев внезапной смерти.

3. Выявить возможные предвестники внезапной смерти по анализу электрокардиограмм и проанализировать эффективность реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе при возникновении внезапной смерти.

4. Оценить эффективность комплексных профилактических мероприятий, проводящихся среди работников горно-химического комбината, в плане снижения показателей ВС у них и обеспечения безопасности производственного процесса.

Научная новизна Впервые определена распространенность внезапной смерти среди работников горно-химического комбината, подвергающихся хроническому радиационному воздействию в дозах менее предельно допустимых. Доказано, что в безопасность производственного процесса вкладывается синдром «здорового работника», за счет системы медицинского профотбора, периодических медицинских переосвидетельствований, предсменных медосмотрах и проведения многолетних комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые проведен сравнительный анализ эпидемиология и кпинико-морфологические проявления внезапной смерти среди работников радиационного предприятия и в популяции.

Значения длительности максимального интервала С)Тс и дисперсии С>Тс электрокардиограмм у внезапно умерших пациентов научно обоснованы в качестве маркеров риска внезапной смерти.

Проанализирована эффективности реанимационных мероприятий при возникновении внезапной смерти на догоспитальном этапе.

Практическая значимость Результаты проведенного автором исследования позволяют сделать вывод об отсутствии повышения частоты внезапной смерти среди персонала горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99) в сравнении с популяцией и об эффективности системы комплексного мониторинга за состоянием здоровья персонала (медицинского отбора, медицинских переосвидетельствованиях и профилактических мероприятиях).

Полученные данные позволяют рекомендовать выделение среди населения группы повышенного риска и проводить адекватное лечение. В общей популяции оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни и коррекции факторов риска.

В практике врачей скорой и неотложной помощи можно рекомендовать использовать наиболее простой для определения маркер риска внезапной смерти - удлинение максимального корригированного интервала С>Т электрокардиограммы.

Результаты анализа эффективности догоспитальной реанимации при внезапной смерти подтверждают необходимость организации проведения базовой медицинской подготовки и обучения приемам оказания первой медицинской помощи для немедицинских служб (милиция, пожарные) и населения, которую могут осуществить специалисты медицины катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту Среди персонала горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99) не установлено повышения частоты случаев внезапной смерти.

Система многолетнего комплексного медицинского наблюдения работников ГХК и система комплексных профилактических мероприятий существенно снижают показателей частоты ВС и ВСС у них.

Удлинение максимального корригированного интервала QT на электрокардиограмме является самостоятельным и наиболее простым для определения маркером риска внезапной смерти.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, май 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» (Москва, ноябрь 2003 г.), на международном симпозиуме "Комплексная безопасность России - исследования, управление, опыт" (Москва, май 2004 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные выводы, положения и практические рекомендации проведенного исследования используются в работе ЦЧСЧ-51 г.Железногорска и станций скорой помощи г.Красноярска. Результаты работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на курсе экстренной медицинской помощи кафедры неотложной медицины РМАПО. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах, иллюстрирована 34 рисунками, 10 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 199 источников (84 отечественных и 115 иностранных).

Материал и методы исследования

В работе проанализированы 393 случая внезапной смерти среди жителей закрытого административно-территориального образования г.Железногорска за 2001-2003 годы. Из 2750 умерших вне стационара только 306 случаев отвечали критериям внезапной смерти: смерть, не связанная с травмой или отравлением; смерть, наступившая в течение 24 часов с момента появления симптомов заболевания; в присутствии свидетелей; смерть, наступившая у больного, не страдавшего тяжелой сердечной недостаточностью или тяжелой цереброваскулярной болезнью.

Кроме того, в исследование были включены случаи наступления смерти без свидетелей, когда пациентов находили мертвыми в постели. В клинических исследованиях предметом спора остаются вопросы выбора критериев «внезапной» смерти, что вызывает озабоченность у многих авторов. Проанализированы данные 87 историй болезни пациентов, доставленных бригадой скорой помощи в стационар и в последствие внезапно умерших. Патологоанатомическое и судебно-медицинское исследование было произведено в 327 из 393-х случаев (83 % внезапно умерших).

Изучена и статистически обработана эффективность реанимации в 137 случаях из 393-х (34,86%) внезапной смерти вне больницы в присутствии врача скорой помощи (50 случаев) и в стационаре (87 случаев). Диагноз внезапной остановки сердца фиксировали на основании клинических данных, а механизм остановки сердца уточняли при помощи регистрации электрокардиограммы аппаратом ЭКГ «СагсЛоуЬ» АТ-1, дефибрилирующими электродами дефибриллятора «РптесЦс»ДМ-1 или с помощью мониторного наблюдения.

Для выявления электрокардиографических маркеров риска внезапной смерти проведен ретроспективный анализ электрокардиограмм (ЭКГ) 75 внезапно умерших в присутствии бригады скорой помощи или врача

приемно-диагностического отделения и 165 госпитализированных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследованы величины

максимального и минимального корригированного интервала QT и корригированной дисперсии интервала QT у пациентов с внезапной смертью. Запись ЭКГ внезапно умершим пациентам производилась как на догоспитальном этапе (поликлиника, бригада скорой помощи), так и в отделениях стационара одноканальным аппаратом ЭК1Т-03М или шестиканальным электрокардиографом со скоростью 50 мм/сек, время регистрации от 1 до 24 часов до наступления летального исхода. Частота сердечных сокращений и интервалы Q-T измерялись линейкой для анализа электрокардиограммы. Измерение длительности интервала Q-T проводилось по 12 отведениям каждой ЭКГ в соответствии со стандартом, принятом большинством специалистов. Не включались в анализ ЭКГ, в которых менее 7 отведений были доступны для анализа, ЭКГ с мерцательной аритмией, AV блокадой 2-3 степени и упшрением комплекса QRS более 0,11 сек. У каждого пациента определяли величину максимального и минимального интервала Q-Т, корригировали по формуле H. Bazett (QTC= QT / V R - R), затем вычисляли корригированную дисперсию (D QTc = QT с max - QT c m,„) Удлинение интервала QTC диагносцировали в том случае, если длительность QTC превышает 0,46 сА у мужчин и 0,47 сл у женщин. Величина нормальной дисперсии интервала QT равна 50 мс.

Для упрощения анализа огромного количества сведений в первичных медицинских документах умерших была разработана специальная карта случая внезапной смерти, включающая 30 параметров, куда вносили все полученные данные. Математическая и статистическая обработка данных проводилась на базе персонального компьютера с помощью программы Microsoft Access 2003 и Microsoft Excel 2003 под управлением операционной системы Windowsxp.

Результаты и обсуждение

С 2001 по 2003 годы вне стационара в г. Железногорске умерло 2750 человек, из них мужчин было 1528 (55,6%) и женщин 1222 (44,4%). На рис.1 распределение внебольничных летальных случаев по годам и доля в них внезапной смерти, который демонстрирует рост процента внезапной смерти из числа летальных случаев вне стационара с 9,9% до 12,8%.

Рис. 1. Общее число летальных случаев вне стационара я доля внезапной смерти в г. Железногорске за 2001-2003 гг.

Согласно данным литературы удельной вес ВС вне больницы в различных регионах весьма различен и колеблется от 15% до 35,5% и 74%. Частота внезапной смерти и внезапной сердечной смерти в популяции четко не определена в виду разных подходов к определению ВС, использования разных временных отрезков и различий в отборе первичного материала. В течение 3-х лет коэффициент внезапной смертности на 1000 населения в г. Железногорске увеличился в 1,4 раза и составил в 2001 г. - 0,82; в 2002 -0,99; в 2003-1,16 (рис. 2).

В РФ ежегодная частота ВС (Демографический ежегодник России, 2001) составляет 1,3 - 2,2 случая на 1000 населения (у мужчин 1,7 - 2,8 на 1000), а в США этот показатель равен 1 (R.J. Myeburg, К.М. Kessler, A. Castellanos, 1993).

Рис. 2. Частота случаев внезапной смерти на 1000 населения в 2001-2003 гг.

Наши данные подтверждают преобладание внезапной смерти среди мужского населения как в абсолютных, так и в относительных числах. Из 306 внезапно умерших женщин было 84 (27%), мужчин - 222 (73%). Ежегодный коэффициент внезапной смертности на 1000 среди женского населения в г. Железногорске составил в среднем 0,53, а среди мужского населения - 1,48 (рис. 3).

Рис. 3. Ежегодное распределение случаев внезапной смерти по полу на тысячу населения

[^В^Мужчины —Женщины —А— Общий

Рис 4. Частота внезапной смерти мужчин и женщин на 1000 населения в год данного возраста н пола (2001-2003 гг.)

На рис. 4 представлены данные о частоте внезапной смерти по десятилетиям жизни на 1000 населения в год и стандартизированные по возрасту показатели частоты внезапной смерти мужчин и женщин на 1000 населения соответствующего возраста и пола за 2001-2003 гг. Наибольшая частота ВС в нашем городе наблюдается в возрастном диапазоне 60-69 лет (3,69 на 1000 населения). Среди мужчин этого же возраста этот показатель также самый высокий (7,51 на 1000 населения), а наибольшая частота внезапной смерти среди женщин в возрасте старше 70 лет (1,49 на 1000).

При анализе первичных документов внезапно умерших (амбулаторные карты, карты вызова скорой помощи, опрос свидетелей) было выявлено, что в 42 % случаев смерть была «моментальной» или «мгновенной». Как показывает статистика, мгновенная внезапная смерть отмечается в каждом втором случае. В 32% (99) случаев смерть наступила в течение часа с момента появления первых симптомов недомогания, в 20% (61) — от часа до 6 часов, в 6% (17) - от 6 до 24 часов.

Тревожным можно считать тот факт, что 42% (130 чел.) внезапно умерших не состояли на учете в поликлинике. По данным опроса родственников умерших выявлено, что 66 человек (22%) злоупотребляли алкоголем.

Причины смерти внезапно умерших вне стационара, состояние миокарда, коронарных артерий изучены на основании данных 264 вскрьггий. В 24 случаях (9,1%) смерть была обусловлена поражением центральной нервной системы - внезапная мозговая, или церебральная смерть (ВЦС), в 90,9% случаев - нарушением сердечной деятельности (ВСС), что соответствует данным официальной статистики и многих исследований.

Морфологические причины внезапной сердечной смерти представлены в табл. 1. Макроскопически острый инфаркт миокарда был обнаружен в 25 случаях (10,4%). Патологоанатомические Признаки острой коронарной недостаточности выявлены в 130 случаях и подтверждены гистологическими признаками (54,2%). Признаки стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (т.е. признаки ИБС) были обнаружены в 164-х случаях, что составило 68,3% среди случаев ВСС. постинфаркгный кардиосклероз - 42 случая (17,5%), мелкоочаговый кардиосклероз 52 случая (21,7%), аневризма миокарда -18 случаев (7,5%).

Почти в 26% (66 случаев) на секции у внезапно умерших выявлена алкогольная кардиомиопатия, морфологическими проявлениями которой были умеренная гипертрофия миокарда, умеренная дилатация полостей сердца и отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Таблица 1

Причины внезапной сердечной смерти

Причины ВСС (п - 240) Количество %

Инфаркт миокарда 25 10,4

Острая коронарная недостаточность 130 54,2

Тромбоэмболия легочной артерии 6 2,5

Пороки сердца 2 0,8

Гипертрофическая КМП 4 1,7

Дилатационная КМП 3 1,25

Рестриктивная КМП 1 0,4

Алкогольное поражение сердца 62 «$5,8

Синдром \¥Р\У 1 0,4

Аномалии коронарных артерий 3 1,25

Разрыв аневризмы грудной аорты 3 1,25

В большинстве случаев внезапной смерти увеличена масса сердца. У лиц старше 40 лет в 75% масса сердца превышала 400 г у мужчин и 350 г у женщин. Это подтверждает, что гипертрофия миокарда является одним из показателей повышенной вероятности внезапной смерти.

Характеристика случаев внезапной смерти среди работников горно-химического производства

На горно-химическом комбинате на 01.01.2004 всего 9182 работающих (2920 - женщин и 6262 - мужчин), из них 2713 мужчин и 491 женщина работают в условиях внешнего радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов. Начиная с 1993 года средние годовые дозы не превышают 5 мЗв.

В целях динамического наблюдения за состоянием здоровья и своевременного выявления начальных признаков профессиональных и общесоматических заболеваний, препятствующих продолжению работ, и предупреждения ВС с позиций безопасности производственного процессе осуществляется медицинский отбор, ежегодные медицинские переосвидетельствования, предсменные, послесменные и ежеквартальные медицинские осмотры. Регламентирующий документ - приказ Минздрава РФ № 90 от 14.03.1999 г. С целью раннего выявления социально-значимых заболеваний в бригаду врачей по медосмотрам введены: онколог, кардиолог, эндокринолог. Проведение углубленных медосмотров с высоким процентом охвата определяют тенденцию к росту вновь выявленной патологии.

Первичная профилактика ИБС и косвенно ВС включает активное выявление факторов риска и их коррекция (внедрение рациональных режимов труда и отдыха, рекомендаций по увеличению физической активности, ограничению поваренной соли, отказу от алкоголя и курения, снижению калорийности пищи и массы тела). Вторичная профилактика

проводится по показаниям и включает прием гипотензивных, коронаролитических и гиполипидемических препаратов.

Отмечается более высокая среднегодовая заболеваемость ИБС и ГБ у работников с радиационной вредностью (59,8 и 127,61 на 1000 работающих соответственно), что объясняется более доступной медицинской помощью и более активным выявлением у них ИБС и гипертонии с помощью комплекса различных клинико-инструментальных методов. В то же время заболеваемость инфарктом миокарда, одной из основной причины ВС, среди работников радиационного производства составила 1,56 на 1000 работающих, что значительно ниже, чем среди населения города и по Федеральному управлению (2,4 и 1,9 соответственно). В структуре причин смертности среднегодовой процент болезней органов кровообращения по городу составил 49,9%, а по персоналу ГХК - 37,6%. Это свидетельствует об эффективности многолетних комплексных лечебно-профилактических мероприятий, которые осуществляются среди работников горно-химического комбината.

За 2001-2003 гг. из всех случаев внезапной смерти в городе 13 мужчин были работниками комбината. Средний возраст внезапно умерших мужчин, работников ГХК, составил 47,4 лет. Стаж работы у 12 человек был более 20 лет, у одного (25-ти летнего) - 1 год. Вне больницы умерло 8 человек, у двоих из них смерть наступила после рабочей смены по пути домой. Остальные 5 умерли в больнице.

Показатель частоты внезапной смерти на 1000 работающих на ГХК мужчин составил - 0,69, что в 2,1 раза меньше общегородского показателя частоты ВС (рис. 5).

Город ГХК

Рис. 5. Частота внезапной смерти мужчин на 1000 мужчинв городе и на комбинате

Стандартизированные показатели частоты внезапной смерти на 1000 мужчин работающих на комбинате в двух возрастных группах (50-59 лет и 60-69 лет) достоверно ниже проживающих в городе (рис. 6). В других возрастных группах мужчин, работающих на горно-химическом комбинате (20-29, 30-39,40-49 лет), были только единичные случаи внезапной смерти.

8т

5-

3-

1-

3,3

1,61В ■

2,95

■ ГХК

■ Город

50-59 лет

60-69 лет

Рис. 6. Стандартизированные по возрасту показатели частоты ВС на 1000 мужчин работников ГХК и проживающих в городе

6 внезапно умерших работников (мужчины) имели контакт с источниками внешнего излучения, суммарные дозы составили от 114 мЗв до 609 мЗв.

Сравнительный анализ не выявил статистически значимой разницы частоты внезапной смерти среди работающих в условиях радиационного воздействия в дозах менее ГТДД и работающих вне радиационного фактора (табл. 2). Морфологические проявления внезапной смерти среди работников ГХК не отличались от таковых среди жителей города.

Таким образом, существующая система медицинского отбора, медицинских переосвидетельствований и предсменных медицинских осмотров, а также проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий, существенно снижают показатели частоты ВС на горнохимическом комбинате.

Таблица 2

Стандартизированные по возрасту показатели частоты ВС

на 1000 мужчин, работающих в условиях радиационного воздействия и вне радиационного фактора

Возрастные группы Радиационный фактор (+) Радиационный фактор (-) Достоверность

20-29 лет 0,75 -

30-39 лет - -

40-49 лет - 0,32

50-59 лет 1,62 1,6

60-69 лет 3,43 2,07 >0,05

Удлинение и дисперсия корригированного интервала ОТ -электрокардиографический маркер риска внезапной смерти

Проведен ретроспективный анализ электрокардиограмм (ЭКГ) 75 больных, 36 женщин и 39 мужчин, от 33 до 80 лет, внезапно умерших в присутствии бригады скорой помощи или врача приемно-диагностического отделения. Для сравнения проанализированы электрокардиограммы, записанные при поступлении в стационар 77 больных с инфарктом миокарда, 44 с прогрессирующей стенокардией, 44 больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Измерение длительности интервала <2-Т

проводилось по 12 отведениям каждой ЭКГ в соответствии со стандартом, принятом большинством специалистов.

В группе внезапно умерших длительность интервала С>Тс „^ и дисперсия С>Тс пациентов превышают их нормальные значения. Средняя величина С>-Тс тах составила 493±4,3 мс'Л, среднее значение корригированной дисперсии интервала <3-ТС составило 65±2,7 мсй.

Таблица 3

Средине величины максимального, минимального интервалов и дисперсии <ЗТС в различных группах больных

Группы больных Число больных РТсшах мс* (2ТС тт мсй Дисперсия С}Тс МС Уг

Внезапно умершие 75 493±4,3 430±3,5 65±2,7

С инфарктом миокарда 77 460±3,5* 423±3,8 37±1,9*

С прогрессирующей стенокардией 44 438±4,3* 41б±3,6 22±1,3*

С нарушением мозгового кровообращения 44 444±2,7* 424±2,6 38±1,4*

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с группой

внезапно умерших (р<0,05)

У больных с инфарктом миокарда в первые сутки заболевания среднее значение интервала <3-ТС тах и корригированной дисперсии были достоверно ниже, чем у внезапно умерших пациентов [460±3,5 мс'Л (р=0,0002) и 37± 1,9 мсй (р=0,0004) соответственно]. И в остальных двух группах показатели были также достоверно ниже, чем в группе внезапно умерших пациентов (р<0,05). Величина С?Тс т;„ незначительно бьша вьппе у внезапно умерших пациентов, но разница статистически не достоверная. Величина максимального интервала С?Тс и дисперсии интервала С>Тс у больных за период от 1 до 24-х часов до наступления внезапной смерти достоверно вьппе, чем у других пациентов. Результаты представлены в табл. 3.

Анализ эффективности реанимационных мероприятий в случаях внезапной смерти

С целью оценки эффективности реанимационных мероприятий и интенсивной терапии нами обобщены результаты оказания неотложной помощи 137 пациентам (72-мужчины, 67-женщин), внезапная смерть у которых наступила в присутствии медицинского персонала. В 50 случаях остановка кровообращения наступила в присутствии бригады скорой помощи, в 63 случаях - в приемно-диагностическом или анастезиолого-реанимационном отделениях (ПДО, АРО) в течение 24 часов с момента поступления, в 24 случаях - в отделениях стационара на фоне стабильного состояния.

На догоспитальном этапе при первом осмотре в 42% пациенты находились в состоянии клинической смерти и в 46% в крайне тяжелом состоянии, с острой сердечной недостаточностью 3-4 степени тяжести по Киллипу. В стационаре в 73% случаев на момент осмотра состояние больных было тяжелым, а состояние клинической смерти зарегистрировано в 16% случаев

Анализ полученных данных свидетельствует, что наиболее частой формой развития ВС на этапе скорой помощи являлась асистолия — 30 случаев (60%), реже фибрилляция желудочков - 16 случаев (32%) и электромеханическая диссоциация - 4 случаев (8%). В стационаре же наиболее частым механизмом остановки кровообращения была фибрилляция желудочков - 51 случая (59%), асистолия наблюдалась в 28 случае (32%), ЭМД - 8 случаев (9%). Возможно, это обусловлено тем, что в стационаре короче период от момента остановки кровообращения до ее обнаружения. Наиболее частыми причинами внезапной смерти вне больницы были ИМ (30%), ОКН (28%) и ОСН (24%), а в условиях больницы - ИМ (77,6% случаев ВС).

Результативность реанимационных мероприятий у больных с ВСС позволяет констатировать, что догоспитальный эффект реанимации был отмечен у 8 (16%) больных, но только в 3-х случаях (6%) эффект был стойким и пациенты были выписаны домой (рис. 7). Временный эффект (летальный исход в течение 28 дней от начала заболевания) - 5 случаях (10%), отсутствие эффекта - 42 случаев (84%). По статистическим данным успешно реанимируются в случаях внебольничной остановки сердца от 2% до 24% больных. Следует отметить, что только в 2-х случаях наступления смерти до приезда скорой помощи окружающими проводилась сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Рис. 7. Исходы догоспитальной и госпитальной реанимации

выводы

1. На территории закрытого административно-территориального образования г.Железногорска, в районе техногенного влияния горно-химического комбината с 2001 по 2003 годы наблюдался рост числа внезапно умерших вне стационара. Коэффициент внезапной смерти вне больницы на 1000 населения в г. Железногорске за 2001-2003 гг. увеличился в 1,4 раза, но показатели частоты ВС не превышают соответствующие общероссийские.

2. Распределение случаев внезапной смерти по времени, месту и по временам года аналогичны данным других исследований. Среди внезапно умерших вне больницы выявлено преобладание мужчин 60-69 лет и женщин старше 70 лет.

3. Среди мужского персонала горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99), не выявлено учащения случаев внезапной смерти, а в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет частота ВС на 1000 достоверно ниже аналогичных среди мужского населения города.

4. В течение 3-х лет на рабочем месте не было ни одного случая внезапной смерти. Среди работающих женщин не зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти.

5. Более низкая частота внезапной смерти и инфаркта миокарда среди работников ГХК на фоне более высокой заболеваемости ИБС и гипертонической болезнью, свидетельствуют об эффективности системы постоянного медицинского наблюдения и проведения многолетних комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

6. Клинико-морфологические проявления внезапной смерти среди населения города и среди работников ГХК не отличаются от соответствующих среди проживающих в других районах РФ. В 91% случаев внезапная смерть была обусловлена нарушением сердечной деятельности, а основная проблема внезапной сердечной смерти - ишемическая болезнь сердца (65 %), что совпадает с ситуацией в общей популяции.

7. Удлинение максимального корригированного интервала РТ на электрокардиограмме является самостоятельным и наиболее простым для определения маркером риска внезапной смерти и может применяться в практике врачей скорой и неотложной помощи.

8. Временный эффект догоспитальных реанимационных мероприятий составил 16%, стойкий был получен только 6% случаев, что соответствует средним российским показателям. Это объясняется тяжелым состоянием больных к моменту приезда бригады СП в отсутствии проведения сердечно-легочной реанимации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления пациентов с нераспознанной коронарной болезнью среди населения и среди работающего персонала горно-химического комбината, которым должны проводиться профилактические вмешательства, необходим систематический скрининг коронарных факторов риска.

2. В целях предупреждения ВС с позиций безопасности производственного процесса для работников основного производства горно-химического комбината необходимы тщательные предсменные медицинские осмотры с ежедневной регистрацией ЭКГ.

3. С целью снижения риска ВС среди населения ввиду низкой ежегодной частоты ВС и с точки зрения затратной эффективности оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни.

4 Для выявления на догоспитальном этапе пациентов с угрозой возникновения эпизода внезапной смерти при записи электро кардиограммы рекомендуется определение длительность интервала С?Тс тах и дисперсии С>Тс.

5. Невысокие показатели эффективности догоспитальной реанимации при внезапной смерти подтверждают необходимость проведения базовой медицинской подготовки и обучения приемам оказания первой медицинской помощи для немедицинских служб (милиция, пожарные) и для населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты эффективности догоспитальной реанимации при внезапной коронарной смерти // Материалы 3-го Российского научного форума «Скорая помощь - 2002». - М., 2002. - С. 37-38 (в соавт. Дербинева З.И., Сенин В. А.).

2. Внезапная кардиальная смерть и эффективность реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. - 2004. - № 5-6. - С. 72-73 ( в соавт. Дербинева З.И., Сенин В.А., Сбытов Б.Н.).

3. Частота и клинико-морфологические проявления внезапной смерти у работников горно-химического производства и населения, проживающего в зоне его техногенного влияния // Медицина катастроф. - 2004. - № 3-4. -С. 33-36.

4. Анализ причин внебольничной внезапной смерти // Материалы 5-го Российского научного форума «Скорая помощь-2004». - М., 2004. - С. 48-49.

5. Эпидемиология внебольничной внезапной смерти на территории ЗАТО г.Железногорск // Комплексная безопасность России - исследования, управление, опыт. Международный симпозиум. 26-27 мая 2004 года. Сборник материалов. - М.: ИИЦ ФГУ ВНИИ ГОЧС (ФЦ), 2004. - С. 269-275.

6. Внебольничная внезапная смерть во время регистрации ЭКГ и эффективность реанимационных мероприятий в зависимости от механизма остановки кровообращения // Комплексная безопасность России -исследования, управление, опыт. Международный симпозиум. 26-27 мая 2004 года. Сборник материалов. - М.: ИИЦ ФГУ ВНИИ ГОЧС (ФЦ), 2004. - С. 276278.

7. Удлинение и дисперсия корригированного интервала (уг -электрокардиографический маркер риска внезапной смерти II Комплексная безопасность России - исследования, управление, опыт. Международный симпозиум. 26-27 мая 2004 года. Сборник материалов. - М.: ИИЦ ФГУ ВНИИ ГОЧС (ФЦ), 2004. - С. 278-281.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВС - внезапная смерть ВСС - внезапная сердечная смерть ВЦС - внезапная церебральная смерть ГХК - горно-химический комбинат ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ — желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда НРБ - нормы радиационной безопасности ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСН - острая сердечная недостаточность ПД Д - предельно-допустимая доза ПИКС - постинфарктный кардиосклероз СЛР - сердечно-легочная реанимация ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ФЖ - фибрилляция желудочков ЭКГ - электрокардиограмма

г*

Тираж 100 экз. Объем 1,0 усл. печ. л.

;

РНБ Русский фонд

2005-4 47478

? г ЧАР 2005

1185

Глава 1. Внезапная смерть среди различных групп населения обзор литературы)

1.1 .Проблемы определения и классификации

1.2.Эпидемиология внезапной сердечной смерти

1.3.Патофизиология, морфология, клинические и инструментальные маркеры риска внезапной сердечной смерти

1.4,Основные принципы лечения внезапной смерти

1.5.Внезапная смерть в медицине катастроф

Глава 2. Характеристика объекта и методов исследования

2.1.Общая и социально-демографическая характеристика территории закрытого административно-территориального образования г. Железногорска

2.2. Общая характеристика и структура основного производства Горнохимического комбината

2.3.Характеристика материала и методов исследования

Глава 3. Основные характеристики случаев внезапной смерти на территории г. Железногорска

3.1.Эпидемиологические показатели внезапной смерти

3.2.Клинико-анамнестическая характеристика случаев внезапной смерти

3.3.Патоморфологическая характеристика случаев внезапной смерти

3.4.Характеристика случаев внезапной смерти среди работников Горнохимического комбината в условиях комплексного медицинского наблюдения и профилактики

Глава 4. Предикторы внезапной смерти и эффективность реанимационных мероприятий

4.1 .Удлинение и дисперсия корригированного интервала QT — электрокардиографический маркер риска внезапной смерти

4.2.Анализ эффективности догоспитальной реанимации

Смерть человека, когда бы она не наступила, всегда является горем и катастрофой для родных и близких умершего. Еще катастрофичнее выглядит преждевременная смерть, которая наступает внезапно в молодом и среднем возрасте у людей, находящихся в расцвете физических и творческих сил. Такая смерть чаще всего наступает вследствие поражения сердца и обозначается как «внезапная сердечная смерть» (ВСС). Реже внезапная смерть (ВС) может быть обусловлена поражением головного мозга и обозначается как «внезапная церебральная смерть» (ВЦС).

По данным аутопсий выявлено, что 2/3 внезапных смертей у лиц среднего и более старшего возраста имеют кардиальную природу, в основе которой лежит мшемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения (Tomas A.S. at al., 1988; Leach I.H. at al., 1995). Нередко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. В 5-10% ВСС развивается при отсутствии ИБС или застойной сердечной недостаточности (Hohnloser S., 1988).

Частота внезапной смерти и внезапной сердечной смерти в популяциях четко не определена. В ряде исследований установлено, что распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год (Мазур Н.А., 2003). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что частота ВСС равна 30 случаям в неделю на 1 млн. населения (Results from the WHO MONICA Project 1985-1990). В нескольких популяционных исследованиях отмечается тенденция роста внезапной сердечной смерти с начала 80-х годов XX в. (Вихерт A.M. и соавт., 1980) Но на протяжении последних 20 лет достигнуть значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилактике ВСС так и не удалось.

В медицинской литературе имеются единичные работы, касающиеся проблемы внезапной смерти в медицине катастроф. В них приводятся данные о значительном увеличении количества внезапных смертей в дни природных катастроф (Leor J. et al., 1996) и анализируются действия окружающих, ставших свидетелями случая внезапной смерти (Saarni Н. et al., 1999). Немногочисленные исследования, посвященные выявлению частоты и клинико-морфологических проявлений внезапной смерти среди работников опасных профессий, касаются в основном водителей транспорта, работников локомотивных бригад, авиапилотов, моряков, горнорабочих угольных шахт (Меерсон Ф.З. и соавт., 1991; Копытина Р.А. и соавт., 1993; Эльгаров А.А и соавт., 1995; Константинов В. В., Мазур JT. И., 1997; Сердечная Е.В. и соавт., 1999; Цфасман А.З., 2002)

При исследовании влияния производственных факторов на возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти доказано, что, с одной стороны профессия может быть фактором риска ВС, с другой — ВС среди работников определенных профессий может представлять угрозу безопасности производственного процесса (Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., 2003). Здесь важен вопрос профилактики инцидента ВС на рабочем месте. Специфика этой профилактики состоит в основном в медицинском профотборе, периодических медицинских освидетельствованиях и предсменных медосмотрах. Недопуск к работе в соответствующую профессию (должность) или к работе в конкретной смене производится с учетом риска ВС. Учитываются соответствующие болезни и синдромы, патофизиологические нарушения (включая электрофизиологические и другие инструментально определяемые сердечные показатели), необходимость приема опасных медикаментозных препаратов и некоторые другие параметры, увеличивающие риск ВСС (Цфасман А.З., 2002).

В последнее время значительно вырос интерес к проблеме влияния малых доз облучения на состояние здоровья человека (Бушманов А., 2004). Радиоактивные выбросы предприятий ядерной промышленности регулируются очень жесткими нормативами и не изменяют природный фон и содержание радионуклидов в окружающей среде. Персонал этик предприятий работает в условиях соблюдения жестких норм радиационной безопасности и постоянного мониторинга показателей состояния здоровья.

Но радиационное воздействие значительно повышается в аварийных ситуациях, тяжесть последствий которых зависит от объема радиоактивных выбросов и площади загрязненной территории. Поэтому на предприятиях атомной промышленности роль человека значительна в обеспечении безопасности производственного процесса, и здесь актуален вопрос профилактики инцидента ВС на рабочем месте.

Современная литература располагает противоречивыми данными о распространении ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся i основной причиной внезапной смерти в популяции, у работников атомной промышленности (Дудченко Н.Н., Окладникова Н.Д., 1995) и практически нет сведений о внезапной смерти среди работающих и проживающих в условиях низкого уровня радиационного воздействия.

В связи с чем, представляет интерес изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей внезапной смерти среди работников Горно-химического комбината (предприятия атомной промышленности) в плане выявления предикторов ВС и оценке эффективности программы комплексных профилактических мероприятий по снижению частоты внезапной смерти, что является одним из разделов обеспечения безопасности производственного процесса.

Цель исследования

На основе анализа эпидемиологии и клинико-морфологические проявлений внезапной смерти у работников Горно-химического комбината, длительно работающих в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов, оценить эффективность системы медицинского наблюдения за состоянием здоровья персонала и системы лечебно-профилактических мероприятий в сравнении с населением города.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ частоты внезапной смерти среди персонала Горно-химического комбината, подлежащих постоянному комплексному медицинскому освидетельствованию, и среди населения города.

2. Провести этиологическую, клинико-анамнестическую и патоморфологическую характеристику случаев внезапной смерти.

3. Выявить возможные предвестники внезапной смерти по анализу электрокардиограмм и проанализировать эффективность реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе при возникновении внезапной смерти.

4. Оценить эффективность комплексных профилактических мероприятий, проводящихся среди работников Горно-химического комбината, в плане снижения показателей ВС у них и обеспечения безопасности производственного процесса.

Научная новизна

Впервые определена распространенность внезапной смерти среди работников Горно-химического комбината, подвергающихся хроническому радиационному воздействию в дозах менее предельно допустимых. Доказано, что в безопасность производственного процесса вкладывается синдром «здорового работника», за счет системы медицинского профотбора, периодических медицинских переосвидетельствований, предсменных медосмотрах и проведения многолетних комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые проведен сравнительный анализ эпидемиология и клинико-морфологические проявления внезапной смерти среди работников радиационного предприятия и в популяции.

Значения длительности максимального интервала QTC и дисперсии QTC электрокардиограмм у внезапно умерших пациентов научно обоснованы в качестве маркеров риска внезапной смерти.

Проанализирована эффективности реанимационных мероприятий при возникновении внезапной смерти на догоспитальном этапе.

Практическая значимость

Результаты проведенного автором исследования позволяют сделать вывод об отсутствии повышения частоты внезапной смерти среди персонала Горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99) в сравнении с популяцией и об эффективности системы комплексного мониторинга за состоянием здоровья персонала (медицинского отбора, медицинских переосвидетельствованиях и профилактических мероприятиях).

Полученные данные позволяют рекомендовать выделение среди населения группы повышенного риска и проводить адекватное лечение. В общей популяции оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни и коррекции факторов риска.

В практике врачей скорой и неотложной помощи можно рекомендовать использовать наиболее простой для определения маркер риска внезапной смерти - удлинение максимального корригированного интервала QT электрокардиограммы.

Результаты анализа эффективности догоспитальной реанимации при внезапной смерти подтверждают необходимость организации проведения базовой медицинской подготовки и обучения приемам оказания первой медицинской помощи для немедицинских служб (милиция, пожарные) и населения, которую могут осуществить специалисты медицины катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту

Среди персонала Горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99) не установлено повышения частоты случаев внезапной смерти.

Система многолетнего комплексного медицинского наблюдения работников ГХК и система комплексных профилактических мероприятий существенно снижают показателей частоты ВС и ВСС у них.

Удлинение максимального корригированного интервала QT на электрокардиограмме является самостоятельным и наиболее простым для определения маркером риска внезапной смерти.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, май 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» (Москва, ноябрь 2003 г.), на международном симпозиуме "Комплексная безопасность России — исследования, управление, опыт" (Москва, май 2004 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные выводы, положения и практические рекомендации проведенного исследования используются в работе ЦЧСЧ-51 г. Железногорска и станций скорой помощи г. Красноярска. Результаты работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на курсе экстренной медицинской помощи кафедры неотложной медицины РМАПО. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах, иллюстрирована 34 рисунками, 10 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего источников - 199 (84 отечественных и 115 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. На территории закрытого административно-территориального образования г. Железногорск, в районе техногенного влияния Горнохимического комбината с 2001 по 2003 годы наблюдался рост числа внезапно умерших вне стационара. Коэффициент внезапной смерти вне больницы на 1000 населения в г. Железногорске за 2001-2003 гг. увеличился в 1,4 раза, но показатели частоты ВС не превышают соответствующие общероссийские.

2. Распределение случаев внезапной смерти по времени, месту и по временам года аналогичны данным других исследований. Среди внезапно умерших вне больницы выявлено преобладание мужчин 60-69 лет и женщин старше 70 лет.

3. Среди мужского персонала Горно-химического комбината, работающего в условиях сочетанного радиационного воздействия в дозах ниже допустимых для профессионалов (НРБ-99), не выявлено учащения случаев внезапной смерти, а в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет частота ВС на 1000 достоверно ниже аналогичных среди мужского населения города.

4. В течение 3-х лет на рабочем месте не было ни одного случая внезапной смерти. Среди работающих женщин не зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти.

5. Более низкая частота внезапной смерти и инфаркта миокарда среди работников ГХК на фоне более высокой заболеваемости ИБС и гипертонической болезнью, свидетельствуют об эффективности системы постоянного медицинского наблюдения и проведения многолетних комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

6. Клинико-морфологические проявления внезапной смерти среди населения города и среди работников ГХК не отличаются от соответствующих среди проживающих в других районах РФ. В 91% случаев внезапная смерть была обусловлена нарушением сердечной деятельности, а основная проблема внезапной сердечной смерти — ишемическая болезнь сердца (65 %), что совпадает с ситуацией в общей популяции.

7. Удлинение максимального корригированного интервала QT на электрокардиограмме является самостоятельным и наиболее простым для определения маркером риска внезапной смерти и может применяться в практике врачей скорой и неотложной помощи.

8. Временный эффект догоспитальных реанимационных мероприятий составил 16%, стойкий был получен только 6% случаев, что соответствует средним российским показателям. Это объясняется тяжелым состоянием больных к моменту приезда бригады СП в отсутствии проведения сердечно-легочной реанимации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления пациентов с нераспознанной коронарной болезнью среди населения и среди работающего персонала Горно-химического комбината, которым должны проводиться профилактические вмешательства, необходим систематический скрининг коронарных факторов риска.

2. В целях предупреждения ВС с позиций безопасности производственного процесса для работников основного производства Горно-химического комбината необходимы тщательные предсменные медицинские осмотры с ежедневной регистрацией ЭКГ.

3. С целью снижения риска ВС среди населения ввиду низкой ежегодной частоты ВС и с точки зрения затратной эффективности оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни.

4. Для выявления на догоспитальном этапе пациентов с угрозой возникновения эпизода внезапной смерти при записи электрокардиограммы рекомендуется определение длительность интервала QTC max и дисперсии QTc.

5. Невысокие показатели эффективности догоспитальной реанимации при внезапной смерти подтверждают необходимость проведения базовой медицинской подготовки и обучения приемам оказания первой медицинской помощи для немедицинских служб (милиция, пожарные) и для населения.

1. Абакумова Ю.В., Ардаматский Н,А. Морфологические, функциональные, инфекционные и клинические аспекты атерогенеза. // Международный медицинский журнал. 2000. -№ 6. - С.522-524.

2. Аксенов В.А. Главные события в области реаниматологии и интенсивной терапии за период 2000-2001 года. // Международный журнал медицинской практики. 2002.- № 1.- С.47-53.

3. Алиев А.Ф. Анализ причин внебольничной смертности. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 2. -С.30-34.

4. Апперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда / Практическое руководство: Пер. с англ.- М.: Практика, 1994. 255 с.

5. Андрейченко Т. А., Бурди С. М., Сергеев И. Н., Преображенский Д. В., Белозерова Л. М. Врожденный (идиопатический) синдром удлиненного интервала Q-T (LQTS), возможные факторы нестабильности. // Кардиология. — 2001.- №6.- С.91-93.

6. Арамисова Р. М., Эльгаров А. А. Безопасная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией. М. — 1996. —30 с.

7. Арболишвили Г.Н., Насонова С.Н., Овчинников А.Г. Внезапная (аритмическая) смерть во время холтеровского мониторирования ЭКГ. // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2002.— Т. 3,№4. — С.200.

8. Барт Б.Я., Манукян Л.М., Акимова Л.Г., Скакова Т.Н. Современные возможности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы на догоспитальном этапе в условиях диагностического центра. // Тер. Архив. — 1999.- Т. 71, № 1.- С.14-15.

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы агиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. М.: ООО «Инсайт полиграфик»; 2002. С.70-75.

10. Бушманов А. Радиация, с которой мы живем. // Медицинская газета. -2004. -№ 16.-С. 10.

11. Внезапная сердечная смерть / Рекомендации Европейского Кардиологического Общества (ред. проф. Н.А. Мазур). — М.: МЕДПРАКТИКА-М. 2003. - 148 с.

12. Внезапная смерть. Материалы 1-го советско-американского симпозиума 3-7 октября 1977 г., Ялта, СССР / Под ред. A.M. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США). - М.: Медицина. - 1980. - 384 с.

13. Гафаров В.В., Гафарова А.В. Изучение на основе программ ВОЗ «МОНИКА» и «Регистр острого инфаркта миокарда» смертности от инфаркта миокарда и потребления алкоголя. // Тер. Архив. 2002. — Т. 74, № 12.-С.8-12.

14. Гиляревский С.Р. Методология ведения больного, реанимированного после клинической смерти: современные алгоритмы вторичной профилактики.//Сердце. 2003.- Т. 2, № 1.— С.31-34.

15. Голиков А.П., Закин A.M. Итоги и направления развития современной неотложной кардиологии в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. // Тер. Архив. 1999. - Т. 71, № 1. - С.10-14.

16. Голицин С.П., Савельева И.В., Бакалов С.А. Лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения. // Кардиология.- 1998.- № 10.- С.67-76.

17. Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. Пособие Мн.: Выш. шк., 2000. — 463 с.

18. Городецкий В.В. Инфаркт миокарда. // CONSILIUM MEDICUM. -2000. Т. 2, № 9. - С.356-362.

19. Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно-лёгочная реанимация. Карманный справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 1996. - 128 с.

20. Джеффри Т. Кьювии, Кэйри Д. Киммельстил. Инфекционные причины атеросклероза. // Международный медицинский журнал. — 1999.- № 11-12. -С.603 612.

21. Дощицин B.JI. Лечение больных с желудочковыми аритмиями. // РМЖ. 2001. - Т. 9, № 18. - С.736 - 741.

22. Дудченко Н.Н., Окладникова Н.Д. Ишемическая болезнь сердца у работников радиохимического производства, подвергающихся хроническому радиационному воздействию в дозах менее ПДД. // Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 6. - С.7 - 10.

23. Зимин Ю. В., Бузунов Р. В. Сердечно сосудистые нарушения при синдроме обструктивного сонного апноэ. // Кардиология. — 1997. — № 9.- С.85 95.

24. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л., Дворников В.Е., Гиляровский С.Р., Радзевич А.Э. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. // Кардиология. — 1998. — № 12. С.64 - 73.

25. Изменения артерий у детей пациентов с ранним инфарктом миокарда. / Д. Гаета, М. де Микеле, С.Куомо и др. // Международный медицинский журнал. 2000. - № 6. - С.509 - 515.

26. Измеров Н.Ф., Г.П. Сквирская. Условия труда как фактор риска развития заболеваний и преждевременной смерти от сердечно сосудистой патологии. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. — №5. - С.11 - 15.

27. Интенсивная терапия. Пер. с англ. под ред. П. Марино М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 640 с.

28. Иоффина О.Б., Харченко В.И., Акопян А.С. Роль и значение табакокурения в заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в современной России. // Тер. Архив. 1999. - Т.71, № 1.- С.69-73.

29. Кактурский JT. В. Внезапная сердечная смерть. — М.: Практика, 2000.- 126 с.

30. Капустин А.В. О диагностическом значении острых микроскопических изменений миокарда.//СМЭ. -2000. № 1. — С.7- 10.

31. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фрида и С.Грайс: Пер. с англ. М.: Практика, 1996. - 736 с.

32. Кириллов В.В. Внезапная смерть и эффективность реанимации при острых коронарных синдромах.//Вестник интенсивной терапии. 1997. — № 4. - С.З - 7.

33. Кириллов В.В. Современные подходы врачей первичного звена к проведению неотложной терапии угрожающих жизни аритмий и медикаментозной профилактике угрозы развития внезапной коронарной смерти.//Кардиология. — 1999. № 3. - С. 57 - 63.

34. Клиническая кардиология. Пер. с англ. / Под ред. Р.К. Шланта., Р.В. Александера. М., СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект», 1998. - 576 с.

35. Комаров Ю. К выходу в свет сборника по сравнительной статистике здоровья и здравоохранения в России и США. // Врачебная газета. — 2002.- №7. С.17 -18.

36. Константинов В. В., Мазур JT. И. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди водителей автотранспорта. // Кардиология. — 1997. № 1. — С. 45-48.

37. Костюченко A.JI. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. — СПб.: «Специальная литература», 1998. — 248 с.

38. Крыжановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. // Кардиология. 2001. - Т.41,№6. - С.67 - 79.

39. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. / Руководство для врачей. — СПб.: «Фолиант», 1998. 640с.

40. Мазур Н, А. Внезапная смерть больных ИБС. М, 1985. 75 с.

41. Мазур Н.А. Ишемическая болезнь сердца, хроническая застойная сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. // Врач. — 2004. -№ 1. С.10- 12.

42. Меерсон Ф.З., Букина Т.Н., Васильев Л.А. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишемических аритмий у пилотов. // Кардиология. 1991. - № 1. - С.60 - 62.

43. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ, 1992. — М.: 1995. -4.1.-698 с; II-633 с.

44. Миллер О. Н., Бондарева З.Г., Анмут Т. П., Пономаренко С. В. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных салкогольным поражением сердца. // Кардиология. — 2001. — № 1. — С.63 -66.

45. Мингалева JL И., Алексеева А. А., Гасилин В. С. Догоспитальная внезапная смерть пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, длительно наблюдавшихся в условиях поликлиники. // Кардиология. 1998. - № 1. - С.13 - 17.

46. Мрочек А. Г. Антиаритмическая терапия и смертность. // Здравоохранение. 1999. - № 9. - С.23 - 26.

47. Мрочек А. Г. Внезапная смерть. // Медицинская кардиология. — 2000. № 4. - С.40 - 46.

48. Мухин М., Крель П., Моисеев С., Белокриницкая О., Фомин В., Блохина Г. Алкогольная болезнь сердца.//Врач. —2004. №1. — С. 1417.

49. Недоступ А. Принципы лечения и профилактики жизнеугрожающих аритмий.//Врач. -2001. № 1. - С. 36 - 38.

50. Неотложная медицина в вопросах и ответах. Пер. с англ. / Под ред. К. Кениг СПб.: Питер Ком, 1998. - 512 с.

51. Образцов И. Ф., Автандилов Г. Г., Вольмир А. С. Проблема внезапной коронарной смерти в свете математической теории катастроф. // Докл. АН СССР 1983. -Т. 268, №6.- С.1338- 1341.

52. Оганов Р.Г., Масленников Г.Я. Вклад сердечно сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России. // Сердце. — 2003. - Т.2, № 2. - С.58-61.

53. Опалева Стеганцева В. А., Гаврилина Н. А., Соловей JI. И. О роли алкоголя в возникновении острой коронарной недостаточности. // Кардиология. - 1972. — № 10. - С.111 - 114.

54. Остроумова О.Д. Удлинение интервала Q Т. // РМЖ. — 2001. — Т.9,18. С.750 - 753. #

55. Палеев Н. Р., Ковалева JI. И. Синдром укороченного интервала Р Q при различных нарушениях ритма сердца. // Кардиология. - 1999. - № 5 - С. 26-28.

56. Пауков B.C., Ерохин Ю.А. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма. // Архив патологии. 2004. — № 4. — С. 3 - 9.

57. Прогностическое значение натрийуретического пептида типа «В» у больных с острыми коронарными синдромами / Д. де Лемос, Д. Морроу, Д. Бентли и др. // Международный медицинский журнал. 2001. — № 6. — С.555 - 560.

58. Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Попов В.В., Уранова Е.В. Электрокардиографические маркеры риска внезапной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда. // Кардиология. — 2001. —Т.40, № 6. С.99- 104.

59. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб.: «Невский Диалект»; М.: «БИНОМ», 2000. - 503 с.

60. Руксин В.В. Неотложная профилактика сердечно сосудистых катастроф. — СПб.: «Невский диалект», 2000. — 207с.

61. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. — СПб.: Невский диалект, М.: Бином, 1998.— 126с.

62. Сердечная Е.В., Казакевич Е.В., Попов В.В. Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть у моряков северного бассейна. // Клиническая медицина.- 1999. -№ 11.-С. 19-21.

63. Синдром удлиненного интервала Q Т. / под ред. проф. М.А. Школьниковой -М.: «Медпрактика», 2001. — 128 с.

64. Справочник Харрисона по внутренним болезням. Пер. с англ. / Под ред. К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вилсон и др. СПб.: Питер Пресс, 1999.-976с.

65. Сулимов В. Профилактика внезапной аритмической смерти. // Врач. -2001. № 1.-С. 19-21.

66. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология. М.: 1995. -238 с.

67. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли, А. Уэлан. -М.: Практика, 1995. 832 с.

68. Терапия. Пер. с англ., доп. / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 1026 с. - Medicine // by Allen R.Myers // Philadelphia, Williams & Wilkins.

69. Указания о порядке установления причины смерти при основных заболеваниях органов кровообращения. Критерии установления диагноза ИБС, ГБ как заболеваний, явившихся причиной смерти. Министерство здравоохранения СССР. М., 1989.

70. Фармакотерапия неотложных состояний. Пер. с англ. / Под ред. Г.М. Сусла, Г. Мазур, Р.Е. Кунньон и др. М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект», 1999.-633 с.

71. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск II. / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М.: «ЭХО», 2001. - 936 с.

72. Фогорос Р.Н. Антиаритмические средства. Пер. с англ. — М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» «Невский диалект», 1999.— 190с.

73. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. — М.: Медицина, 1997. -256с.

74. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные аспекты). М.: МЦНМО, 2002. - 248 с.

75. Шалаев С.В. Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов./ CONSILIUM MEDICUM. 2002. - Т.4, № 3. - С. 144-151.

76. Шилов A.M., Мельник М.В. Внезапная кардиогенная смерть среди различных возрастных групп населения (патофизиология, клинические иинструментальные предикторы). // ТОП Медицина. 2001. - № 2. - С. 14 -17.

77. Ширинский П.П., Томилин В.В. Экспертиза алкогольной интоксикации при судебно медицинском исследовании трупа. Алкоголизм. М., 1983. - 56 с.

78. Экстренная помощь на догоспитальном этапе. Пер. с немец. / Под ред. X. Хандшак, Г. Корт, Ф. Тиме, Ф. Вебер. — Киев: «Книга плюс», 1998. -271с.

79. Элконин Б.Л., Тополянский А.В., Киссин А.Г., Левин О.С. Справочник практического врача. Скорая помощь. М.: Советский спорт, 1999.-640 с.

80. Эльгаров А. А., Инарокова А. М., Василенко В. М., Арамисова Р. М. Сердечно сосудистые заболевания у водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения. // Медицина труда и промышленная экология.- 1995. - №6.-С. 10-13.

81. Элькис И.С. Принципы организации экстренной медицинской помощи больным терапевтического профиля на догоспитальном этапе в Москве.//Тер. Архив. 1999. -Т.71, № 1.-С. 8- 10.

82. Albert С.М., Gaziano J.M., Willett W.C., Manson J.E. Nut consumption and decreased risk of sudden cardiac death in the Physicians' Health Study. // Arch Intern Med. 2002; Jun 2. - V.162, N.12.- P. 1382- 1387.

83. Analysis of cardiac symptoms preceding cardiac arrest. S.Goldstein, Sh.V. Medendorp, J.R. Landis et al. // J Cardiol. 1986. V. 58. - P. 1195 - 1198.

84. Bachar G.N., Rechavia E., Russo I., Paz R., Belenky A., Cohen M. Detection of anomalous origin of left coronary artery by spiral CT as a cause of angina pectoris. //Harefuah.- 2002; Feb.-V. 141, N 2. P. 132 - 134,224.

85. Bauer WR, Ertl G. Arrhythmias during Remodeling after Myocardial Infarction. // Herz. 2002; Dec. - V. 27, N 8. - P. 740 - 749.

86. Body mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults / E. Calle et al.//N. Engl. J.Med.- 1999.- V. 341. - N 5. - P.1097 - 105.

87. Boriani G., Biffi M., Martignani C., Branzi A. Implantable defibrillators and prevention of sudden death: clinical and economic implications in the light of the MADIT II study. // Monaldi Arch Chest Dis. 2002; Sep. - V. 58, N 2. - P. 145 -50.

88. Boveda S., Galinier M., Lagrange P. et al. Evaluation of arrhythmic risk in coronary insufficiency. // Ann Cardiol Angeiol (Paris). — 1999; Apr. V. 48, N. 4.-P. 258-263.

89. Brugada P., Brugada R., Brugada J., Geelen P. Use of the prophylactic implantable cardioverter defibrillator for patients with normal hearts. // Am J. Cardiol. 1999; Mar. - V. 11, N 83 (5B), - P. 98D - 100D.

90. Chahine R. Cardiovascular risk factors: smoking in the context of recent events in Lebanon. // Sante. 1998; Mar-Apr. - V. 8, N 2. - P. 109 - 112.

91. Chevalier P., Touboul P. Idiopathic ventricular fibrillation. // Arch Mai Coeur Vaiss. 1999; Apr. - V. 92, Spec. N 1. - P. 29 - 36.

92. Cohle S.D., Suarez Mier M.P., Aguilera B. Sudden death resulting from lesions of the cardiac conduction system. // Am J Forensic Med Pathol. — 2002; Mar. - V. 23, N 1.-P.83 - 89/

93. Comparision of outcome of paramedic witnessed cardiac arrest in patients younger and older than 70 years. D.D. Tresh, R.K. Thakur, R.G. Hoffman et al. // Am J Cardiol. - 1990. - V. 65. - P. 453 - 457.

94. Costa J, Pereira MA, Correia A et al. Sudden death and variant angina. // Rev Port Cardiol.-2002; Nov.-V. 21,N. 11.-P. 1305 1314.

95. Covan J.C., Yusoff K., Moore M. et al. Importance of lead selection in QT interval measurement. // Am J Cardiol. 1988. — N. 61. — P.83 - 87.

96. D Onofrio A., Cuomo S., Musto В., Boccalatte A. Right bungle branch block, persistent ST segment elevation in VI - V3 and sudden cardiac death: always a distinct syndrome? // G Ital Cardiol. - 1995. -V. 25. - P. 1171 - 1175.

97. Davidson M. Risk of cardiovascular disease and sudden death in schizophrenia. // J. Clin. Psychiatry. 2002. - V. 63. - Suppl. 9. - P.5 - 11.

98. Davies M.J. Anatomic features in victims of sudden coronary death. Coronary artery pathology. // Circulation. — 1992; Jan. V. 85. - Suppl 1. — P.19 -24.

99. De Sutter J., Firsovaite V., Tavernier R. Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease: do lipid lowering drugs play a role? // Prev. Cardiol. - 2002. - V. 5, N 4. - P. 177 - 182.

100. Dekker J., Shouten E., Klootwijk P. et al. Association between QT interval and coronary heart disease in middle aged and elderly men. // The Zutphen study. Circulation. - 1994. - V. 90. - P. 779 - 785.

101. Doering LV. Pathophysiology of acute coronary syndromes leading to acute myocardial infarction. // J Cardiovasc Nurs. — 1999; Apr. V. 13, N 3. — P. 1 -20.

102. Doherty J.U., Fuchs S., Тессе M.A. Ventricular arrhythmias. Preventingsudden death with drugs and ICD devices. // Geriatrics. — 2000; Aug. — V. 55, N8.-P. 26-28, 31 -32,35-36.

103. Dunn F.G., Pringle S.D. Sudden cardiac death, ventricular arrhythmias and hypertensive left ventricular hypertrophy. // J. Hypertens. — 1993; Oct. V. 11, N 10.-P. 1003 - 1010.

104. Eliot R.S., Buell J.C. Role of emotions and stress in the genesis of sudden death. //J. Am Coll Cardiol. 1985; Jun. - V. 5, (6 Suppl). - P. 95B - 98B.

105. Elming H., Holm E., Torp Pedersen C. et al. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all - caus and cardiac mortality and morbidity in population of Danish citizens. // Eur Heart J. - 1998. - N 19. - P. 1391 - 1400.

106. Fischer A., Gutstein D.E., Fuster V. Thrombosis and coagulation abnormalities in the acute coronary syndromes. // Cardiol. Clin. — 1999; May. — V. 17,N2.-P. 283 -294.

107. Forastiere F., Lo Presti E., Agabiti N., Rapiti E., Perucci C.A. Health impact of exposure to environmental tobacco smoke in Italy. // Epidemiol. Prev.- 2002; Jan-Feb.-V. 26, N 1.-P. 18-29.

108. Fritze E., Muller K.M. Cardiac death and acute myocardial infarct after psychological or physical stress causality questions and insurance law. // Versicherungsmedizin. 1995; Aug 1. - V. 47, N 4. - P. 143 - 147.

109. Galinier M., Boveda S., Alhabaj S., Armengaud J. et al. Sudden death and chronic cardiac insufficiency. // Arch Mai Coeur Vaiss. — 1998; Dec. — V. 91, Suppl 12.-P. 7-14.

110. Gavornik P. Unstable atherosclerotic plaque and acute coronary syndromes. // Bratisl Lek Listy. 1997; Jul - Aug. - V. 98, N 7 - 8. - P. 351 -359.

111. Gilman J.K., Jalal S., Naccarelli G.V. Predicting and preventing sudden death from cardiac causes. // Circulation. 1994; Aug. - V. 90, N 2. - P. 1083 -1092.

112. Goldberger J.J. Treatment and prevention of sudden cardiac death: effect of recent clinical trials. // Arch Intern Med. 1999; Jun. - V. 159. N 12. - P. 1281- 1287.

113. Goldstein M.G., Niaura R. Psychological factors affecting physical condition. Cardiovascular disease literature review. Part I: Coronary artery disease and sudden death. // Psychosomatics. 1992; Spring. - V. 33, N 2. - P. 134-145.

114. Grigoriu C., Astarastoae V., Grigoriu B. Myocardial bridging and sudden death. // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001; Jan - Mar. - V. 105, N 1. - P. 77 - 82.

115. Gullestad L., Kjekshus J. Sudden cardiac death. Significance of beta blockaders. // Tidsskr Nor Laegeforen. 1992; Sep 20. - V. 112, N 22. - P. 2843- 2847.

116. Hart H.Ch., Hart W. Acute cardiovascular complications of vigorous physical exertion by untrained persons. // Ned Tijdschr Geneeskd. 2002; Aug. — V. 146, N32.-P. 1483- 1487.

117. Hennersdorf M., Niebch V., Holz В., Perings C, Vester E.G., Strauer B.E. Herzfrequenzvariabilitet und Chemoreflexsensitivitat // Z. Kardiol.- 2000. — V. 89, Suppl 1. P. 351 -356.

118. Higham P.D., Campbell R.W.F. QT dispersion. // Br Heart J. 1994. - V. 71.-P. 508 -510.

119. Higham P.D., Furniss S.S., Campbell R.W.F. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction. // Br Heart J. — 1995. - V. 73. — P. 32-36.

120. Hinkle L.E, Thaler H.T. Clinical classification of cardiac deaths. // Circulation. 1982. - V. 65. - P. 457 - 464.

121. Hohnloser S.H. Der plotzliche Herztod. Diagnostik and Therapie bei patient mit malignen ventrikularen Arrhythmien. // Therapiewoche. 1998. - V. 38.-P. 3160 -3164.

122. Hujoel P.P., Drangsholt M., Spiekerman C., DeRouen T.A. Pre existing cardiovascular disease and periodontitis: a follow - up study. // J. Dent. Res. -2002; Mar. — V. 81, N 3. — P. 186-91.

123. Ivanov I., Dejanovic J., Radisic В., Ivanov D., Cikos J. Mitral valve prolapse. // Med Pregl. 2002; Jan - Feb. - V. 55, N 1 - 2. - P. 60 - 62.

124. James MA, MacConnell TJ, Jones JV. Is ventricular wall stress rather than left ventricular hypertrophy an important contributory factor to sudden cardiac death? // Clin Cardiol. 1995; Feb. - V. 18, N 2. - P. 61 - 65.

125. Josephson M.E., Callans D.J., Buxton A.E. The role of the implantable cardioverter defibrillator for prevention of sudden cardiac death. // Ann Intern Med.-2000; Dec5.-V. 133, N 11.-P. 901 -910.

126. Kamineni R., Sadhu A., Alpert J.S. Spontaneous coronary artery dissection: report of two cases and a 50 year review of the literature. // Cardiol Rev. - 2002; Sep - Oct. - V. 10, N 5. - P. 279 - 284.

127. Kannel W.B., Gagnon D.R., Cupples L.A. Epidemiology of sudden coronary death: population at risk. // Can J Cardiol. — 1990. — N 6. P. 439 -444.

128. Kasanuki H. Congestive heart failure and arrhythmia. // Nippon Rinsho. — 1993; May.-V. 51,N5.-P. 1354- 1361.

129. Kennedy H.L. Beta blockade, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death. // Am J. Cardiol. 1997; Nov 13. - V. 80, N 9B. - P. 29J - 34J.

130. Kors J.A., van Herpen G. Measurement error as a sourse of QT dispersion: a computerised analysis. // Heart. 1998. - V. 80. - P. 453 - 458.

131. Kulakovski P., Karpinski G., Karczmarewicz S. et al. Prognostic significance of QT dispersion and other parameters in predicting sudden cardiac death in patients with dangerous tachyarrhythmias. // Kardiol Pol. 2000. - N 52.-P. 102- 107.

132. Kuller L.H. Sudden death — definition and epidemiologic consideration. // Prog Cardiovasc Dis. 1981. - V. 23.-P. 1.

133. Kuller L.H., Talbott E.O., Robinson C. Environmental and psychosocial determinants of sudden death. // Circulation. 1987; Jul. — V. 76, N 1. — P. 177 -185.

134. Kurita A., Takase В., Ishizuka T. Disaster and cardiac disease. // Anadolu Kardiyol Derg. 2001; Jun. - V. 1, N 2. - P. 101 - 106.

135. Leach I.H., Blundell J.W., Turner D.R. Acute ischaemic lesions in death due to ischaemic heart disease. An autopsy study of 333 cases of out of -hospital death.//Eurheartj.- 1995.-N. 16.-P. 1181 - 1185.

136. Lellouche D., Pujadas Berthault P., Elbaz N. Implantable defibrillators. Sudden death: high risk. // Presse Med. - 2001; May. - V. 30, N 17. - P. 867 -870.

137. Leor J, Pool W.K., Kloner R.A. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. // N. Engl J Med. 1996; Feb. - V. 334, N 7. - P. 460 - 461.

138. Lepeshkin E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram. // Circulation. 1952. -N 6. - P. 376 - 388.

139. LeRoy E. Rabbani. Acute coronary Syndromes — beyond myocyte necrosis. // N. Engl J Med. 2001. - V. 345. - N 14. - P. 268 - 271.

140. Link M.S., Maron B.J., Wang P.J. et al. Upper and lower limits of vulnerability to sudden arrhythmic death with chest wall impact (commotio cordis). // J Am Coll Cardiol. - 2003; Jan. - V. 41, N 1. - P. 99 - 104.

141. Lopera G., Huikuri H.V., Makikallio Т.Н., Castellanos A., Myerburg R. J. Muerte subita isquemica: analisis critico de los marcadores de riesgo. Parte VIII // Rev. Esp. Cardiol. 2000; Apr. - V. 53, N 4. - P. 568 - 578.

142. Lown В., DeSilva R.A., Reich P., Murawski B.J. Psychophysiologic factors in sudden cardiac death. // Am J Psychiatry. 1980; Nov. - V. 137, N11. -P. 1325- 1335.

143. Marrugat J., Elosua R., Gil M. Epidemiology of sudden cardiac death in Spain. // Rev. Esp. Cardiol. 1999; Sep. - V. 52, N 9. - P. 717 - 725.

144. Mazurek W., Salomon P. The examination of clinical prognostic importance of atrial and brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction. // Pol. Merkuriusz Lek. 2002; Jan. - V. 12, N 67. - P. 15 -29.

145. McLaughlin M.A., Fuster V. The three mechanisms for coronary artery disease progression: insights into future management. // Mt. Sinai J Med. 1995; Sep. - V. 62, N 4. - P. 265 - 274.

146. Mirvis D.M. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acutemyocardial infarction. // J AM Coll Cardiol. 1985. — N 5. — P. 625-631.

147. Mohamed H.A., Eshawesh A., Habib N. Spontaneous coronary artery dissection a case report and review of the literature. // Angiology. — 2002; Mar - Apr. - V. 53, N 2. - P. 205 - 211.

148. Mosesso V.N.Jr., Davis E.A., Auble Т.Е., Paris P.M., Yealy D.M. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out of -hospital cardiac arrest. // Ann Emerg Med. - 1998. - V. 322. - P. 200 - 217.

149. Myerburg R.J. Kessler K.M., Castellanos A. Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk and intervention assessment. // Ann. Intern. Med. — 1993.-V. 119.-P. 1187- 1197.

150. Myerburg R.J. Scientific gaps in the prediction and prevention of sudden cardiac death. // J. Cardiovasc Electrophysiol. 2002; Jul. - V. 13, N 7. - P. 709 -723.

151. Myerburg R.J. Sudden cardiac death in persons with normal (or near normal) hearts. // Am. J. Cardiol. 1997. - V. 79, N 6A. - P. 3 - 9.

152. Narang R, Cleland J.G., Erhardt L. et al. Mode of death in chronic heart failure. A request and proposition for more accurate classification. // Eur Heart J. 1996. -N 17.-P. 1390- 1403.

153. Natelson B.H., Chang Q. Sudden death. A neurocardiologic phenomenon. //Neurol Clin. 1993; May. - V. 11, N 2. - P. 293 - 308.

154. Olumbe A.O., Saidi H.S. Coronary arterial vessels in relation to sudden cardiac death: a review. // East Afr. Med. J. 2001; Apr. - V. 78, N 4. - P. 185 -189.

155. Pignalberi C, Ricci R, Santini M. Psychological stress and sudden death. // Ital Heart J. — 2002; Oct.-V. 3, Suppl 10. P.l 011 - 1021.

156. Prognosis of moderate coronary artery lesions in heart transplant patients. // J Heart Lung Transplant. 2003; Feb. - V. 22, N 2. - P. 130 - 136.

157. Quilici J, Gallo R. Physiopathology of acute coronary syndromes. // Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1999; Nov. - V. 48, N 9 - 10. - P. 611 - 623.

158. Raggi P. Coronary calcium screening to improve risk stratification in primary prevention. // J. State Med Soc. - 2002; Nov - Dec. - V. 154, N 6. - P. 314-318.

159. Saito I., Ozawa H., Aono H., Ikebe Т., Yamashita Т., Makino Y. Trends in fatal coronary heart disease among people aged 25 74 years in Oita City, Japan, from 1987 - 1998. // J Clin Epidemiol - 2002; May. - V. 55, N 5. - P. 469 - 746.

160. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. // Eur Heart J. — 1997.-N 18.-P. 1231 1248.

161. Servoss S.J., Januzzi J.L., Muller J.E. Triggers of acute coronary syndromes. // Prog Cardiovasc Dis. 2002; Mar - Apr. - V. 44, N 5. - P. 369 - 380.

162. Setitivity and specificity of QTc dispersion for identification of risck of cardiac death in pacients with vascular disease. D. Darbar, J. Luck, N. Davidson et al. // BMJ. 1996. V. 312. - P. 874 - 878.

163. Simon S.R., Powel L.H., Bartzokis T.C., Hoch D.H. A new system foriclassification of cardiac death as arrhythmic, ischemic, or due to myocardial pump failure. // Am J Cardiol. 1995. - N 76. - P. 896 - 898.

164. Shah P.K. Pathophysiology of coronary thrombosis: role of plaque rupture and plaque erosion. // Prog Cardiovasc Dis. 2002; Mar — Apr. - V. 44, N 5. — P. 357-368.

165. State specific mortality from sudden cardiac death - United States, 1999. // MM WR Morb Mortal Wkly Rep. - 2002; Feb. - V. 51, N 6. - P. 123 - 126.

166. Stoupel E., Jottrand M. Sudden cardiac death. // Rev Med Brux. 2001; Dec. - V. 22, N 6. - P. 488 - 496.

167. Sudden death in young people with apparently isolated mitral valve prolapse. /D. Corrado, C. Basso, A. Nava et al. // G. Ital. Cardiol. 1997. - N 27. -P. 1097- 1105.

168. SurawiczB.W. Will QT dispersion play a role in clinical decision making? // Cardiovascular Electrophysiol. 1996. -N 7. - P. 77 - 84.

169. Sylvein J.C., HoracekB.M., Spencer C.A. et al. QT interval variability on body surface. // J Electrocardiol. 1984. -N 17. - P. 179 - 188.

170. Thomas A.S., Knapman P.A., Krikler D.M., Davies M.J. Community study of the causes of "natural" sudden death. // BMJ. 1988. - V. 297. - P. 1453 -1456.

171. Tin L.L., Beevers D.G., Lip G.Y. Hypertension, left ventricular hypertrophy, and sudden death. // Curr. Cardiol. Rep. —2002; Nov. — V. 4, N 6. —1. P. 449 457.

172. Tresh D.D., Thakur R.K., Hoffman R.G. et al. Comparision of outcome of paramedic-witnessed cardiac arrest in patients younger and older than 70 years. // Am J Cardiol. 1990. - V. 65. - P. 453-457.

173. Tonkin A.M. Prevention of sudden cardiac death: the ICD, or an electrical end point with preceding opportunities for intervention? // Aust N Z J. Med. — 1992; Oct.-V. 22, Suppl 5.-P. 631 - 635.

174. Uemura K., Sternby N.H., Vanesek R., Vihert A., Kagan A. Grading atherosclerosis in aorta and coronary arteries obtained at autopsy. Application of a tested method. // Bull. Wld. Hlth Org. 1964. - N 31. - P. 297 - 320.

175. Veinot J.P., Johnston В., Acharya V., Healey J. The spectrum of intramyocardial small vessel disease associated with sudden death. // J. Forensic Sci. 2002; Mar. - V. 47, N 2. - P. 384 - 388.

176. Verrier R.L., Lown B. Experimental studies of psychophysiological factors in sudden cardiac death. // Acta Med. Scand Suppl. 1982. - V. 660. — P. 57 -68.

177. Virmani R., Burke A.P., Farb A., Kolodgie F.D. Pathology of the unstable plaque. // Prog. Cardiovasc. Dis. 2002; Mar - Apr. - V. 44, N 5. - P. 349 - 356.

178. Willich SN, Maclure M, Mittleman M, Arntz HR, Muller JE. Sudden cardiac death. Support for a role of triggering in causation. // Circulation. — 1993; May. V. 87, N 5. - P. 1442 - 1450.

179. Yonezawa M., Komuro I. Heart failure. // Nippon Rinsho. 2002; Jul. - V. 60, N7.-P. 1422- 1426.

180. Zehender M, Faber T, Brunner M, Grom A. Acute myocardial ischemia and ventricular arrhythmias in the pathogenesis of sudden cardiac death in coronary disease. // Z. Kardiol. 2000. - V. 89. - Supp 13. - P. 13 - 23.

181. Zehender M, Faber T, Koscheck U, Meinertz T, Just H. Ventricular tachyarrhythmias, myocardial ischemia, and sudden cardiac death in patients with hypertensive heart disease. // Clin Cardiol. 1995; Jul. - V. 8, N 7. - P. 377 -383.

182. Zikmund V. Psychological and psychosocial factors in sudden cardiac death. // Bratisl Lek Listy. 1997; Jul - Aug. - V. 98, N 7 - 8. - P. 407 - 412.