автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Радиационная защита пациентов при проведении интервенционных рентгенологических исследований

На правах рукописи

САРЫЧЕВА Светлана Сергеевна

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

г 8 НОЯ 2013

Санкт-Петербург

2013

005541023

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Балонов Михаил Исаакович Официальные оппоненты:

Малькова Наталия Юрьевна, доктор биологических наук, ФБУН «СевероЗападный научный центр гигиены и общественного здоровья», главный научный сотрудник

Тарнта Вольдемар Андреевич, кандидат медицинских наук, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, заведующий НИЛ спектрометрии излучений человека, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВГГО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «19» декабря 2013 года в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.02 при ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54.

Автореферат разослан «18» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.Г. Неронова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рентгенология играет важную роль в современной медицине, а число рентгенологических исследований в мире неуклонно растет (UNSCEAR, 2008). В связи с внедрением инновационных медицинских технологий растет и их диагностическая и лечебная эффективность. Однако повышение информативности и эффективности рентгенологических процедур в большинстве случаев связано с увеличением уровней облучения пациентов (Vano Е. et al., 2001; Miller D. et al., 2003). Одним из наиболее «высокодозных» направлений в современной медицине является интервенционная радиология - быстро развивающееся направление, возникшее на стыке рентгенологии и хирургии. Применяемые здесь технологии расширяют возможности обычных инвазивных диагностических методик до выполнения терапевтических процедур под контролем методов лучевой визуализации (Власова М.М., 2003).

В пользу проведения интервенционных рентгенологических исследований (ИРЛИ) говорит уменьшение количества осложнений у пациентов, времени их пребывания в стационаре и стоимости лечения (Кузин В.И., 2009). С другой стороны, практически исчезнувшие к 1920 году сообщения о радиационных поражениях кожи, связанные с проведением диагностических рентгенологических процедур, с конца прошлого века вновь начали появляться в связи с проведением ИРЛИ (Wagner L.K. et al., 1999; ICRP, 2000; Амирасланов И.А. и др. 2007; Галстян И.А., Надежина Н.М. 2012). При этом дозы на кожу в некоторых из зафиксированных случаев были сопоставимы с дозами, получаемыми при лучевой терапии (ICRP, 2000; IAEA, 2010).

Таким образом, высокие уровни облучения пациентов и возможность радиационных поражений кожи указывают на необходимость разработки системы контроля доз пациентов, включающей как контроль облучения кожи с целью предотвращения возникновения детерминированных эффектов, так и контроль эффективной дозы с целью оптимизации исследований для уменьшения риска возникновения стохастических эффектов при проведении ИРЛИ.

Степень разработанности темы исследования.

Основной проблемой дозиметрии пациентов при проведении ИРЛИ является отсутствие стационарности поля излучения как с точки зрения его локализации в отношении анатомической области тела пациента, так и его физико-технических характеристик (Rehani М., 2006; ICRP, 2000). Кроме того, на существенную вариабельность условий проведения этих исследований оказывают влияние различия в анатомии пациентов и локализация поражения, особенности используемого ангиографического аппарата, методики проведения исследований и опыт оперирующих врачей (Vano Е. et al., 2008; IAEA, 2010).

Согласно данным литературы, наиболее корректная оценка эффективной дозы при ИРЛИ возможна только на основании измеренного с помощью проходной ионизационной камеры значения произведения дозы на площадь (ПДП) за время проведения исследования. Это позволяет учесть большинство изменений параметров во время проведения исследования (McParland B.J., 1998; NCRP, 2010). Однако для такого способа оценки эффективной дозы в рутинной практике необходим расчет коэффициентов перехода от измеренного значения ПДП к эффективной дозе, зависящих, как указывалось выше, от множества изменяемых в ходе исследования параметров (Vano Е. et al., 2008; IAEA 2009). Оценка же максимальной поглощенной дозы в коже (МПДК) в повседневной практике представляет собой техническую проблему, не решенную до сих пор даже с методической точки зрения (Vano Е. et al., 2008; NCRP 2010; IAEA 2010).

Оптимизация радиационной защиты пациентов при проведении ИРЛИ в отношении стохастических последствий требует адаптации известной концепции референтных диагностических уровней (РДУ) (ЕС, 1999) к условиям проведения данного вида исследований. В отношении возникновения детерминированных эффектов в коже пациента необходимо установить значения контролируемых во время проведения процедуры параметров, минимизирующих эту возможность.

Цель исследования: оптимизация радиационной защиты пациентов при проведении интервенционных рентгенологических исследований в отечественных клиниках.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Собрать и проанализировать физико-технические, геометрические и дозиметрические параметры проведения основных видов ИРЛИ в отечественной медицинской практике.

2. Научно обосновать и разработать методику оценки эффективных доз у пациентов, подвергающихся ИРЛИ и с ее помощью оценить эффективные дозы пациентов при проведении основных видов ИРЛИ.

3. Провести анализ распределения поглощенной дозы в коже пациентов для наиболее распространенных видов ИРЛИ и разработать методику оценки поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи.

4. Разработать рекомендации по оптимизации проведения ИРЛИ и радиационной защиты пациентов для медицинского персонала и органов санитарно-эпидемиологического надзора.

Научная новизна исследования состоит в научном обосновании комплекса мер по оптимизации радиационной защиты пациентов в отечественной интервенционной радиологии. Научно обоснована методика оценки эффективных доз у пациентов, подвергающихся ИРЛИ. Выполнен анализ распределения поглощенной дозы в коже пациентов для наиболее распространенных видов ИРЛИ и разработана умеренно консервативная методика оценки поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования научно обоснованы и внедряются в практику методика оценки доз у пациентов и рекомендации по оптимизации радиационной защиты пациентов в отечественной интервенционной радиологии, расширены теоретические возможности управления радиационной защитой пациента.

Основные результаты диссертационного исследования на правах соавторства включены в следующие нормативные и методические документы:

- Методические указания МУ 2.6.1. 2944-11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований». Москва, 2011. Утв. 19 июля 2011г., введены в действие 19 июля 2011г.

- Санитарные правила СП 2.6.1.хххх-хх «Радиационная безопасность при обращении с медицинскими рентгеновскими аппаратами и проведении рентгенологических процедур», находятся на утверждении в Роспотребнадзоре.

- Методические рекомендации «Оптимизация радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии», находятся на утверждении в Роспотребнадзоре.

Ряд положений теоретического и прикладного характера, сформулированных в диссертационном исследовании, включены в цикл лекций «Радиационная безопасность . пациентов и персонала при рентгенорадиологических исследованиях», которые регулярно читаются специалистами ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева», в том числе автором данной работы, на базе учебного центра Института для рентгенологов, врачей-радиологов, врачей-гигиенистов, рентгенохирургов и специалистов Роспотребнадзора. Помимо чтения лекций, для повышения информированности врачей о вопросах радиационной защиты, по основным ангиографическим кабинетам города Санкт-Петербурга были распространены наглядные информационные постеры о способах радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные экспериментальные и расчетно-теоретические методы: дозиметрические измерения, анкетирование медперсонала, моделирование с использованием компьютерных программ и методы параметрической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективные дозы, получаемые пациентами отечественных клиник при проведении ИРЛИ, выше доз, получаемых пациентами при проведении аналогичных процедур в других странах с развитым уровнем здравоохранения. Для оптимизации радиационной защиты пациентов предложен комплексный подход, включающий использование трехпараметрических РДУ и применение практических способов снижения дозовых нагрузок на пациента.

2. При длительных и сложных ИРЛИ высокие уровни облучения могут приводить к лучевым поражениям кожи. Использование предложенных контрольных значений ПДП, соответствующих порогу возникновения детерминированных эффектов, в режиме реального времени проведения исследования позволяет снизить риск возникновения радиационных ожогов кожи, а при необходимости своевременно назначить лечение.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена четкой постановкой цели и задач исследования, репрезентативностью и достаточным объемом выборки. Методы обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных научных конференциях:

- «Third Malmo Conference on Medical Imaging. Optimization in X-Ray and Molecular Imaging» (Мальмо, Швеция, 2009);

- «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, Россия, 2010), эта работа отмечена дипломом победителя (2 место) всероссийского конкурса молодых ученых по специальности Радиационная Гигиена;

«Ш Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2010» (Москва, Россия, 2010);

- «9th International Conference on Medical Physics «Medical Physics in the Baltic States» (Каунас, Литва, 2011);

- «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, Россия, 2012);

- «10th International Conference on Medical Physics «Medical Physics in the Baltic States» (Каунас, Литва, 2012).

Личный вклад автора. Вклад автора в данную работу заключается в формулировании цели и задач, определении объема, выборе объектов наблюдения и методик исследования, а также в осуществлении сбора информации, обработке, обобщении и анализе полученных результатов, формулировке выводов и разработке практических рекомендаций.

Доля личного участия автора в накоплении информации, а также в обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов и объема исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Текст изложен на 209 страницах машинописи, иллюстрирован 67 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 165 источников, из них 66 - отечественных авторов и 99 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, объем и методы исследований

Основным объектом исследования в данной работе являются диагностические и лечебные интервенционные рентгенологические процедуры.

Сбор данных о параметрах проведения процедур осуществлялся лично автором с 2009 года путем их прямой регистрации. Регистрировались физико-технические, геометрические и дозиметрические параметры проведения основных видов ИР ЛИ.

Основные данные были получены на базе рентгенохирургических и ангиографических кабинетов лечебных учреждений Санкт-Петербурга. Всего были получены данные о более чем 1200 исследований, проводившихся в 14 клиниках города. Объем собранного материала представлен в таблице 1.

Для оценки эффективной дозы при проведении ИРЛИ использовали вычисления на основе собранных значений параметров проведения процедур с использованием специальных компьютерных программ: отечественной программы ЕОЕЯЕХ (Голиков В.Ю., 2003), и финской программы РСХМС 2.0, адаптированной для расчета доз при интервенционных исследованиях (Тарюуаага М. е1 а1„ 2008).

Таблица 1.

Наименование и число процедур, для которых были собраны данные.

Вид исследования Число процедур

Коронарография 412

Терапевтические исследования сосудов сердца 145

Ангиография сосудов головного мозга и каротидных зон 172

Терапевтические исследования сосудов головного мозга и каротидных зон 44

Диагностические исследования органов абдоминальной области 150

Терапевтические исследования органов абдоминальной области 127

Диагностические исследования органов малого таза 23

Терапевтические исследования органов малого таза 44

Ангиография сосудов нижних конечностей 140

Терапевтические исследования на сосудах нижних конечностей 22

Для оценки максимального значения поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи изучалась статистика наиболее используемых проекций облучения при выполнении каждого вида исследования.

Для измерений распределения дозы на поверхности кожи пациента и последующей оценки МПДК использовали рентгеночувствительные пленки GafchromicXR-RV3 (Neocleous D. et al., 2011). Обработка результатов измерений проводилась при помощи профессионального сканера Microtek ScanMaker 9800XL и программы ImageJ. Количественная оценка МПДК проводилась с использованием специально построенной для этих целей калибровочной кривой, рис. 1.

Калибровочная кривая

у = 121.98е00497х %

о

Ï 4000 О

4»

Г

40 60

Количество пикселей

Рис. 1. Итоговая калибровочная кривая для радиохромных пленок Gafchromic XR-RV3

Оценка РДУ для процедур коронарографии, проводимых в клиниках города Санкт-Петербурга, производилась на основании собранных индивидуальных параметров проведения данных процедур. Построение и статистическая оценка параметров распределений проводились с помощью пакета Microsoft Office Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первой стадии диссертационного исследования, впервые в отечественной медицинской практике, были собраны данные о физико-технических и геометрических параметрах проведения интервенционных исследований различных типов, необходимые для оценки уровней облучения пациентов.

Для основных видов ИР ЛИ были вычислены коэффициенты перехода от измеряемых значений ПДП к эффективной дозе с учетом реально существующего диапазона значений основных параметров проведения процедуры. Показано, что изменения геометрических параметров проведения процедуры, такие как изменение расстояний от источника до приемника/пациента и рабочего диаметра поля излучения, изменение центрации пучка излучения или смена углов наклона трубки непосредственно в ходе проведения исследования вносят в конечную оценку эффективной дозы

и

погрешность, не превышающую допустимых значений принимаемых для целей радиационной защиты (20-30%) (IAEA, 2001).

Изучена зависимость коэффициентов перехода от качества пучка рентгеновского излучения, определяемого фильтрацией пучка рентгеновского излучения и напряжением на трубке рентгеновского аппарата. Пример такой зависимости для интервенционных исследований сосудов сердца представлен на рис. 2.

Дозовые коэффициенты перехода (коронарные исследования)

» 4-5 MM А| -~*»»3 MM А| + 0.1 мм Си Л 3 MM AI + 0.2 мм Си

Рисунок 2. Зависимость коэффициентов перехода (ЛГ/) от ПДП к эффективной дозе от качества излучения (напряжения на трубке и фильтрации) для ИР ЛИ сосудов сердца.

Окончательно в данной работе значение эффективной дозы (Е) у взрослого пациента за время проведения ИРЛИ определяется с помощью выражения:

Е = ПДП - КI, мЗв, где ПДП — измеренное проходной ионизационной камерой значение произведения дозы на площадь, Гр см2,

К.1 - коэффициент перехода от измеренного значения ПДП к эффективной дозе у взрослого пациента, мЗв/(Гр-см2).

Итоговый набор коэффициентов перехода для основных видов ИРЛИ при наиболее типичной фильтрации ангиографических аппаратов (4,5 мм А1) приведен в таблице 2.

Таблица 2.

Значения коэффициентов перехода (кЦ) от измеренного значения ПДП к эффективной дозе

Область исследования Напряжение на рентгеновской трубке, кВ

70 80 90 100 110

Коэффициент перехода , мЗв/(Гр-см2)

Сосуды сердца 0,19 0,22 0,24 0,28 0,29

Сосуды головного мозга и каротидных зон 0,03 0,04 0,04 0,05 0,06

Органы абдоминальной области 0,16 0,18 0,19 0,23 0,24

Органы малого таза 0,20 0,25 0,26 0,32 0,34

Сосуды нижних конечностей (диагностика) 0,11 0,14 0,14 0,17 0,18

Эффективные дозы у пациентов при проведении ИР ЛИ в обследованных клиниках, рассчитанные с помощью вышеизложенной методики, представлены в таблице 3 в формате среднее и диапазон.

При сравнении их с данными из литературных источников (Вог Э. е1 а!., 2005; Би-и^епз Ь. й. а1., 2005; Тэарак! V. ег. а1., 2011; ТЖЗСЕАЛ 2008) было установлено, что пациенты отечественных клиник при проведении ИРЛИ подвергаются облучению в более высоких дозах, чем пациенты в других странах с развитой медициной. Особенно это касается нейрорентгенологии и терапевтических исследований в области брюшной полости и малого таза.

Помимо оценки эффективной дозы как меры риска возникновения стохастических эффектов, для ИРЛИ необходимо принимать меры, минимизирующие вероятность возникновения детерминированных эффектов в коже. Это особенно важно для тех процедур, после проведения которых уже неоднократно были зафиксированы случаи тканевых реакций (исследования сосудов сердца и головного мозга, терапевтические процедуры в абдоминальной области и области малого таза (ЮЯР, 2000; ИСЯР, 2010, Амирасланов И.А. и др. 2007; Галстян И.А., Надежина Н.М. 2012)). Количественной характеристикой вероятности возникновения

детерминированных эффектов в коже является максимальное значение поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи.

Таблица 3.

Эффективные дозы пациентов при прохождении различных видов интервенционных исследований в обследованных клиниках.

Вид исследования Эффективная доза, мЗв

Коронарография 15 (2- 120)

Коронарная ангиопластика 28 . (3-180)

Ангиография сосудов головного мозга 6 (1-27)

Эмболизация сосудов головного мозга 11 (2 - 30)

Ангиография сосудов органов брюшной полости 15 (1 - 130)

Терапевтические исследования в абдоминальной области 45 (1 -240)

Эмболизация маточных артерий 30 (7-160)

Ангиография сосудов нижних конечностей 10 (1-60)

Пластика подвздошных артерий 40 (20 - 130)

В литературе описан консервативный подход, минимизирующий вероятность возникновения детерминированных эффектов в коже, строящийся на предположении, что вся накопленная поглощенная доза реализуется в одном участке кожи (предположение о стационарном поле излучения) (Vano Е. et al., 2001; Rehani М. et al., 2006). В данной работе для рутинного использования рассчитаны коэффициенты перехода от ГТДП к МПДК с использованием более реалистичного предположения об изменяющейся локализации поля излучения во время проведения исследования. Значение МПДК у пациента за время проведения интервенционного исследования предложено определять с помощью выражения:

МПДК = ПДП- Ksd , мГр,

где ПДП - измеренное проходной ионизационной камерой значение произведения дозы на площадь, Грсм2,

— коэффициент перехода от измеренного значения ПДП к максимальной поглощенной дозе в коже пациента, мГр/(Грсм2).

Численные значения , в зависимости от среднего размера рабочего поля на приемнике, даны в таблице 4.

Таблица 4.

Значения коэффициентов перехода от измеренного значения ПДП к МПДК для интервенционных исследований и контрольные значения ПДП для предотвращения детерминированных эффектов в коже.

Вид исследования Размер поля на приемнике, см мГр/(Гр-см2) Контрольные значения ПДП*, Гр см2

Ангиография сосудов сердца 16-17 4,2 700

Ангиопластика сосудов сердца 11-12 14 200

16-17 10 300

Ангиография сосудов головного мозга и каротидных зон 16 7 400

20 5 600

30 4 750

Эмболизация сосудов головного мозга и каротидных зон 16 8 400

25 5 600

Интервенционные исследования органов абдоминальной области и малого таза 25 5,6 550

30 3,5 850

40 2 1500

*- согласно рекомендациям МКРЗ соответствуют значению МПДК в 3 Гр

Накопленное значение ПДП в ходе проведения исследования в режиме реального времени отображается на экране монитора. Ориентируясь на контрольные значения, приведенные в таблице 4, рентгенохирург может учитывать возможный риск возникновения детерминированных эффектов, меняя условия облучения пациента во время процедуры. В случае же превышения контрольных значений рекомендуется проводить 2-х недельное наблюдение за состоянием кожи пациента в месте возможного переоблучения с последующим применением, при необходимости, терапевтических мер.

Невозможно найти однозначную корреляцию между ПДП и МПДК, даже в рамках одного вида процедур, что подтверждено множеством исследований (Chida К. et al., 2006, 2007; D'Ecrole L. et al., 2007, Miller D. et al., 2003, Struelens L. et al., 2005, IAEA 2010), включая наше собственное. Нашей задачей было сделать умеренно консервативную оценку МПДК, призванную не пропустить случаи переоблучения кожи пациента. Поэтому полученные нами дозовые коэффициенты выше, чем литературные данные, полученные путем прямых измерений (Miller D. et al., 2003, Padovani R et. Al., 2005; Neocleous A. et al., 2011). В диссертации представлены примеры распределения дозы в коже при терапевтических интервенционных исследованиях сосудов сердца, полученные путем собственных измерений с помощью рентгеночувствительной пленки.

В связи с высокими уровнями облучения пациентов при проведении ИРЛИ и отсутствием нормирования облучения пациентов, исключительно важны вопросы оптимизации радиационной защиты (NCRP, 2010).

На примере наиболее распространенных видов процедур — диагностических и терапевтических интервенционных исследований сосудов сердца — было установлено, что средние уровни облучения пациентов в разных клиниках могут отличаться друг от друга в несколько раз. Основными причинами такого разброса оказались использование неоптимальных протоколов исследований (например, работа в режиме рентгеносъемки 30 кадров/с вместо 4 кадра/с) и использование непрофильного оборудования (например, использование в кардиологии ангиографических аппаратов, предназначенных для исследований периферических сосудов).

Одним из наиболее эффективных подходов для оптимизации радиационной защиты пациентов является установление и применение РДУ, позволяющих наглядно продемонстрировать врачам, какими должны быть уровни облучения пациентов при хорошей медицинской практике (ЕС, 1999).

Для интервенционных исследований предлагается внедрение комплексного аналога РДУ, использующегося в рутинной рентгенологии, на основе как дозиметрической величины ПДП, так и дополнительных характеристик исследования, таких как суммарное время рентгеноскопии (Тек)

и общее количество рентгеновских снимков (Nch). Такой набор показателей призван обеспечить наиболее адекватный контроль над условиями проведения ИР ЛИ, как того требуют международные организации (ICRP, 2007; IAEA, 2009; NCRP, 2010)

При обработке собственных данных на примере коронарографии были получены следующие аналоги РДУ - уровни, введенные как 75% квантиль распределения данных, собранных по всем процедурам одного вида во всех клиниках - табл. 5. Данные приведены в таблице 5 в сравнении со значениями, рекомендованными. МАГАТЭ. Видно, что уровни облучения пациентов при проведении коронарографии в Санкт-Петербурге (ПДП) почти вдвое превышают значения, приведенные в отчете МАГАТЭ (IAEA, 2009).

Таблица 5.

Референтные диагностические уровни (РДУ) для коронарной ангиографии.

Исследование: ПДП (Гр/см2) Т скопии(мин) N снимков (шт)

Коронарограф ия (МАГАТЭ) (IAEA, 2009) 50 9 1000

Коронарография (наше исследование) 95 8 1400

Для повышения информированности врачей по вопросам радиационной защиты и о способах снижения уровней облучения пациентов были изготовлены и распространены в клиниках Санкт-Петербурга специальные информационные постеры, разработанные совместно с МАГАТЭ. Использование в повседневной практике постеров, наглядно

демонстрирующих основные способы радиационной защиты пациентов, должно способствовать снижению уровней облучения пациентов.

17

ВЫВОДЫ

1. Пациенты отечественных клиник при проведении ИРЛИ подвергаются облучению в более высоких дозах, чем пациенты в других странах с развитым уровнем здравоохранения. Особенно это касается нейрорентгенологии и терапевтических исследований в области брюшной полости и малого таза. Это указывает на существующую необходимость оптимизации радиационной защиты пациентов при проведении ИРЛИ.

2. Для оценки эффективной дозы следует использовать полученные в данной работе дозовые коэффициенты перехода, учитывающие меняющийся характер параметров проведения исследования. Эти коэффициенты зависят от качества рентгеновского излучения и инвариантны к изменениям геометрических параметров (смена углов наклона трубки, размера рабочего поля и др.).

3. Разработанная умеренно консервативная методика оценки МПДК по измеренному значению ПДП и предложенные контрольные значения ПДП могут быть использованы для оценки риска возникновения детерминированных эффектов в коже пациента и предотвращения лучевых поражений кожи.

4. Уровни облучения пациентов при процедурах коронарографии в обследованных отечественных клиниках вдвое превышают среднемировые уровни и характеризуются широким разбросом значений. Внедрение предложенного трехпараметрического РДУ для коронарографии (95 Грхм2; 8 мин; 1400 снимков) будет способствовать оптимизации проведения процедур и радиационной защиты пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для комплексного решения проблемы оптимизации радиационной защиты пациентов при проведении ИРЛИ рекомендуются следующие меры:

1. Использовать эффективную дозу, оцененную по МУ 2.6.1.2944-11 как меру риска возникновения стохастических эффектов облучения для обоснования назначения процедуры и выполнения требования статьи 17 ФЗ №3 «О радиационной безопасности населения» об информировании пациента о получаемой им дозе облучения.

2. Оценивать максимальную поглощенную дозу в коже для прогноза риска возникновения детерминированных эффектов облучения и использовать предложенные контрольные уровни ПДП в режиме реального времени проведения исследования для снижения риска возникновения лучевых поражений кожи и своевременного назначения лечебных мер.

3. Внедрить концепцию РДУ для ИРЛИ как один из способов оптимизации радиационной защиты пациента. Концепция РДУ включает как дозиметрическую величину ПДП, так и дополнительные характеристики исследования, время рентгеноскопии и количество снимков, для обеспечения комплексного контроля над условиями проведения интервенционных исследований.

4. Повышать информированность врачей о возможных неблагоприятных последствиях облучения, а главное — о способах снижения уровней облучения пациентов при безусловном выполнении медицинских целей исследования. Как одно из средств достижения этой цели - использовать подготовленные информационные постеры, посвященные радиационной защите пациентов в интервенционной радиологии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования заключаются в оптимизации радиационной защиты пациентов, в частности, при проведении ИРЛИ детям, и повышения квалификации врачей в вопросах радиационной безопасности. Это позволит снизить уровни облучения пациентов при безусловном выполнении медицинских целей исследований. Актуальна также разработка научных основ безопасности медперсонала рентгенохирургических отделений, особенно в части воздействия радиации на чувствительную ткань хрусталика глаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий

1. Голиков В.Ю., Сарычева С.С. Оценка доз облучения пациентов при проведении интервенционных рентгенологических исследований / В.Ю. Голиков, С.С. Сарычева, М.И. Балонов, С.А. Кальницкий // Радиационная гигиена. - 2009. - том 2, № 3. - С. 26-31.

2. Sarycheva S. Studies of patient doses in interventional radiological examinations / S. Sarycheva, V. Golikov, S. Kalnicky // Radiation Protection Dosimetry. - 2010. - vol 139, №1-3. - P. 258-261.

3. Голиков В.Ю. Уровни облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / В.Ю. Голиков, М.И. Балонов, С.А. Кальницкий, А.А. Братилова, С.С. Сарычева, И.Г. Шацкий, А.В. Водоватов // Радиационная гигиена. — 2011. - том 4, № 1.-С. 5-13.

Нормативно-методические документы

4. Голиков В.Ю. Методические Указания «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований» / В.Ю. Голиков, С.А. Кальницкий, С.С. Сарычева, А.А. Братилова. - Москва: Роспотребнадзор. - 2011. - 38с.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций и конгрессов

5. Sarycheva S. Studies of patient doses in interventional radiological examinations / S. Sarycheva, M. Balonov, V. Golikov and S. Kalnicky // Third Malmo Conference on Medical Imaging. Optimisation in X-Ray and Molecular Imaging, 25-27 June 2009, Malmo, Sweden. Programme and abstracts.

6. Сарычева C.C. Методика оценки уровней облучения пациентов при проведении интервенционных рентгенологических исследований. Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы радиационной гигиены» Санкт-Петербург. - 2010. - С. 127-129.

7. Голиков В.Ю. Дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований / В.Ю. Голиков, М.И. Балонов, С.А. Кальницкий, А.А. Братилова, С.С. Сарычева, А.В. Водоватов, И.Г. Шацкий // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы радиационной гигиены». Санкт-Петербург. -2010.-С. 24-25.

8. Сарычева С.С. Уровни облучения пациентов в интервенционной радиологии / С.С. Сарычева, В.Ю. Голиков // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2010», Том 2, Москва. - 2010. - С. 112-113.

9. Сарычева С.С. Оценка риска возникновения радиационных поражений кожи пациентов, при проведении процедур интервенционной радиологии. Современные технологии обеспечения биологической безопасности: Материалы III научно-практической школы-конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора, Протвино. — 2011. - С. 372-374.

10. Sarycheva S. Studies of patient doses from radiological examinations in StPetersburg and the Leningrad region. Medical Physics in the Baltic States / S.Sarycheva, V.Golikov, M.Balonov, A.Bratilova, S.Kalnicky, I.Shatsky, A.Vodovatov // Proceedings of the 9th international conference on medical physics. Kaunas, Lithuania. 13-15 October 2011. - P. 141.

11. Sarycheva S. Radiation protection of patient undergoing interventional cardiological procedures. Medical Physics in the Baltic States. Proceedings of the 10th international conference on medical physics. Kaunas, Lithuania. 8-10 November 2012.-P. 103-104.

12. Сарычева C.C. Радиационная защита пациентов при интервенционных рентгенологических исследований. Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы радиационной гигиены». Санкт-Петербург. - 2012. — С. 115-117.

.13. Голиков В.Ю. Уровни облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / В.Ю. Голиков, A.A. Братилова, A.B. Водоватов, С.А. Кальницкий, С.С. Сарычева, И.Г. Шацкий // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы радиационной гигиены». Санкт-Петербург. - 2012. - С. 42-44

14. Сарычева С.С. Радиационная защита пациентов при проведении медицинских интервенционных рентгенологических исследований в города Санкт-Петербурге. Повышение информированности врачей радиологов по вопросам радиационной безопасности. XVII Санкт-Петербургская ассамблея молодых ученых и специалистов. Сборник тезисов. Санкт-Петербург. - 2012. -С. 212.

15. Балонов М.И. Уровни современного медицинского диагностического облучения пациентов и населения России / М.И. Балонов, В.Ю. Голиков, И.А. Звонова, С.А. Кальницкий, A.A. Братилова, С.С. Сарычева, И.Г. Шацкий, A.B. Водоватов // Сборник научных работ «Международный VI Невский радиологический форум. НРФ-2013» Санкт-Петербург. - 2013. - С. 219.

16. Голиков В.Ю. Дозы современного медицинского облучения пациентов / В.Ю. Голиков, A.A. Братилова, С.С. Сарычева, С.А. Кальницкий, И.Г. Шацкий, A.B. Водоватов // Сборник научных работ «Международный VI Невский радиологический форум. НРФ-2013» Санкт-Петербург. - 2013. - С. 220.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 7825442972 / КПП 781301001 Подписано в печать 18.11.2013 г. Формат 60x84/16, объем 1 п.л. заказ №1811/1 от 18.11.2013 г., тир. 100 экз.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

На правах рукописи

04201453720

САРЫЧЕВА Светлана Сергеевна

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

05.26.02 — безопасность в чрезвычайных ситуациях

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор М.И. Балонов

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ................................................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РАДИАЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ..................12

1.1 Интервенционная радиология. Основные виды исследований..................12

1.1.1 Рентгеноэндоваскулярные интервенционные вмешательства..................13

1.1.2 Экстравазальные интервенционные вмешательства..................................19

1.2 Рентгеновское оборудование для интервенционных вмешательств.................................................................................................20

1.3 Дозообразующие параметры.........................................................................24

1.4 Уровни облучения пациентов при интервенционных исследованиях................................................................................................28

1.4.1 Классификация интервенционных исследований.......................................28

1.4.2 Эффективная доза...........................................................................................30

1.4.3 Поглощенная доза в коже..............................................................................37

1.5 Проблемы дозиметрии и радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии......................................................................44

1.5.1 Нестандартизованность интервенционных исследований.........................46

1.5.2 Причины различия в уровнях облучения пациентов при проведении одинаковых процедур..............................................................47

1.5.3 Международные рекомендации по вопросам радиационной защиты в интервенционной радиологии.....................................................49

1.6 Оптимизация радиационной защиты, Референтные Диагностические Уровни и Контрольные Уровни....................................51

1.6.1 Определение РДУ. Основные принципы.....................................................52

1.6.2 Особенности РДУ для интервенционной радиологии................................53

Заключение к главе 1....................................................................................57

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ......................................................................61

2.1 Объект исследования......................................................................................62

2.2 Лечебные учреждения и парк аппаратуры...................................................63

2.3 Сбор параметров проведения интервенционных исследований................64

2.4 Методика оценки эффективной дозы...........................................................68

2.4.1 Оценка эффективной дозы с помощью программы EDEREX...................69

2.4.2 Оценка эффективной дозы с помощью программы РСХМС 2.0..............72

2.5 Методика оценки максимальной поглощенной дозы в коже.....................73

2.5.1 Оценка на основании данных о параметрах процедуры............................74

2.5.2 Верификационные измерения с помощью пленочной дозиметрии..........75

2.5.2.1 Калибровочная кривая...................................................................................76

2.6 Методика установления Референтных Диагностических Уровней

для интервенционных исследований..........................................................79

2.7 Методика установления Контрольных Уровней для предотвращения возникновения детерминированных эффектов

в коже пациента.............................................................................................81

Заключение к главе 2.....................................................................................82

ГЛАВА 3. ПАРАМЕТРЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............................................................85

3.1 Интервенционные исследования сосудов сердца........................................85

3.2 Интервенционные исследования сосудов головного мозга.......................87

3.3 Интервенционные исследования в абдоминальной области......................89

3.4 Интервенционные исследования в области малого таза............................93

3.5 Интервенционные исследования сосудов конечностей..............................95

Обсуждение результатов главы 3.................................................................97

Заключение к главе 3.....................................................................................99

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ ПАЦИЕНТОВ.............................100

4.1 Интервенционные исследования сосудов сердца......................................100

4.2 Интервенционные исследования сосудов головного мозга ....................106

4.3 Интервенционные исследования в абдоминальной области....................109

4.4 Интервенционные исследования в области малого таза..........................111

&

4.5 Интервенционные исследования сосудов конечностей............................114

Обсуждение результатов главы 4...............................................................119

Заключение к главе 4...................................................................................123

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА МАКСИМАЛЬНОЙ ПОГЛОЩЕННОЙ ДОЗЫ В КОЖЕ...........................................................................................................................125

5.1 Интервенционные исследования сосудов сердца......................................126

5.1.1 Диагностическая коронарография..............................................................127

5.1.2 Коронарная ангиопластика..........................................................................131

5.2 Интервенционные исследования сосудов головного мозга.....................134

5.2.1 Диагностическая ангиография сосудов головного мозга.........................135

5.2.2 Ангиопластика сосудов головного мозга...................................................138

5.3 Интервенционные исследования в абдоминальной области и области малого таза.....................................................................................141

5.4 Пленочные измерения..................................................................................143

5.4.1 Интервенционные исследования сосудов сердца.....................................143

5.4.2 Интервенционные исследования сосудов головного мозга.....................145

5.4.3 Интервенционные исследования в абдоминальной области и

области малого таза.....................................................................................145

Обсуждение результатов главы 5...............................................................146

Заключение к главе 5...................................................................................148

ГЛАВА 6. ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИАЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ...................................149

6.1 Различия в уровнях облучения пациентов в клиниках города Санкт-Петербурга........................................................................................149

6.2 Установление РДУ на примере коронарографии (для города Санкт-Петербурга)......................................................................................155

6.3 Контрольные уровни для предотвращения детерминированных эффектов в коже..........................................................................................158

6.4 Практические рекомендации по радиационной защите пациентов при проведении интервенционных рентгенологических

исследований...............................................................................................160

Обсуждение результатов главы 6...............................................................162

Заключение к главе 6...................................................................................164

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................165

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................171

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................172

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....................................173

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................174

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................175

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Таблицы расчета коэффициентов перехода от произведения дозы на площадь к эффективной дозе для взрослых пациентов, в зависимости от физико-технических и геометрических

параметров облучения ..............................................................................................193

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Информационные постеры.......................................................207

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Рентгенология играет важную роль в современной медицине, а число рентгенологических исследований в мире неуклонно растет [155]. В связи с внедрением инновационных медицинских технологий растет и их диагностическая и лечебная эффективность. Однако повышение информативности и эффективности рентгенологических процедур в большинстве случаев связано с увеличением уровней облучения пациентов [157, 108]. Одним из наиболее «высокодозных» направлений в современной медицине является интервенционная радиология - быстро развивающееся направление, возникшее на стыке рентгенологии и хирургии. Применяемые здесь технологии расширяют возможности обычных инвазивных диагностических методик до выполнения терапевтических процедур под контролем методов лучевой визуализации [31].

В пользу проведения интервенционных рентгенологических исследований (ИРЛИ) говорит уменьшение количества осложнений у пациентов, времени их пребывания в стационаре и стоимости лечения [24]. С другой стороны, практически исчезнувшие к 1920 году сообщения о радиационных поражениях кожи, связанные с проведением диагностических рентгенологических процедур, с конца прошлого века вновь начали появляться в связи с проведением ИР ЛИ [1, 10, 97, 164]. При этом дозы на кожу в некоторых из зафиксированных случаев были сопоставимы с дозами, получаемыми при лучевой терапии [97, 123].

Таким образом, высокие уровни облучения пациентов и возможность радиационных поражений кожи указывают на необходимость разработки системы контроля доз пациентов, включающей как контроль облучения кожи с целью предотвращения возникновения детерминированных эффектов, так и контроль эффективной дозы с целью оптимизации исследований для уменьшения риска возникновения стохастических эффектов при проведении ИР ЛИ.

Степень разработанности темы исследования.

Основной проблемой дозиметрии пациентов при проведении ИРЛИ является отсутствие стационарности поля излучения как с точки зрения его локализации в отношении анатомической области тела пациента, так и его физико-технических характеристик [97, 130]. Кроме того, на существенную вариабельность условий проведения этих исследований оказывают влияние различия в анатомии пациентов и локализация поражения, особенности используемого ангиографического аппарата, методики проведения исследований и опыт оперирующих врачей [123, 158].

Согласно данным литературы, наиболее корректная оценка эффективной дозы при ИРЛИ возможна только на основании измеренного с помощью проходной ионизационной камеры значения произведения дозы на площадь (ПДП) за время проведения исследования. Это позволяет учесть большинство изменений параметров во время проведения исследования [103, 114]. Однако для такого способа оценки эффективной дозы в рутинной практике необходим расчет коэффициентов перехода от измеренного значения ПДП к эффективной дозе, зависящих, как указывалось выше, от множества изменяемых в ходе исследования параметров [94, 114]. Оценка же максимальной поглощенной дозы в коже (МПДК) в повседневной практике представляет собой техническую проблему, не решенную до сих пор даже с методической точки зрения [114, 123, 158].

Оптимизация радиационной защиты пациентов при проведении ИРЛИ в отношении стохастических последствий требует адаптации известной концепции референтных диагностических уровней (РДУ) [83] к условиям проведения данного вида исследований. В отношении возникновения детерминированных эффектов в коже пациента необходимо установить значения контролируемых во время проведения процедуры параметров, минимизирующих эту возможность.

Цель исследования:

Оптимизация радиационной защиты пациентов при проведении интервенционных рентгенологических исследований в отечественных клиниках.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Собрать и проанализировать физико-технические, геометрические и дозиметрические параметры проведения основных видов ИР ЛИ в отечественной медицинской практике.

2. Научно обосновать и разработать методику оценки эффективных доз у пациентов, подвергающихся ИР ЛИ и с ее помощью оценить эффективные дозы пациентов при проведении основных видов PIP ЛИ.

3. Провести анализ распределения поглощенной дозы в коже пациентов для наиболее распространенных видов ИР ЛИ и разработать методику оценки поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи.

4. Разработать рекомендации по оптимизации проведения ИР ЛИ и радиационной защиты пациентов для медицинского персонала и органов санитарно-эпидемиологического надзора.

Научная новизна исследования состоит в научном обосновании комплекса мер по оптимизации радиационной защиты пациентов в отечественной интервенционной радиологии. Научно обоснована методика оценки эффективных доз у пациентов, подвергающихся ИРЛИ. Выполнен анализ распределения поглощенной дозы в коже пациентов для наиболее распространенных видов ИРЛИ и разработана умеренно консервативная методика оценки поглощенной дозы в наиболее облучаемом участке кожи.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В результате исследования научно обоснованы и внедряются в практику методика оценки доз у пациентов и рекомендации по оптимизации радиационной защиты пациентов в отечественной интервенционной радиологии, расширены теоретические возможности управления радиационной защитой пациента.

Основные результаты диссертационного исследования на правах соавторства включены в следующие нормативные и методические документы:

- Методические указания МУ 2.6.1. 2944-11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований». Москва, 2011. Утв. 19 июля 2011г., введены в действие 19 июля 2011г.

- Санитарные правила СП 2.6.1 .хххх-хх «Радиационная безопасность при обращении с медицинскими рентгеновскими аппаратами и проведении рентгенологических процедур», находятся на утверждении в Роспотребнадзоре.

- Методические рекомендации «Оптимизация радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии», находятся на утверждении в Роспотребнадзоре.

Ряд положений теоретического и прикладного характера, сформулированных в диссертационном исследовании, включены в цикл лекций «Радиационная безопасность пациентов и персонала при рентгенорадиологических исследованиях», которые регулярно читаются специалистами ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева», в том числе автором данной работы, на базе учебного центра Института для рентгенологов, врачей-радиологов, врачей-гигиенистов, рентгенохирургов и специалистов Роспотребнадзора. Помимо чтения лекций, для повышения информированности врачей о вопросах радиационной защиты, по основным ангиографическим кабинетам города Санкт-Петербурга были распространены наглядные информационные постеры о способах радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии.

Методология и методы исследования.

В работе использованы общенаучные экспериментальные и расчетно-теоретические методы: дозиметрические измерения, анкетирование медперсонала, моделирование с использованием компьютерных программ и методы параметрической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективные дозы, получаемые пациентами отечественных клиник при проведении ИР ЛИ, выше доз, получаемых пациентами при проведении аналогичных процедур в других странах с развитым уровнем здравоохранения. Для оптимизации радиационной защиты пациентов предложен комплексный подход, включающий использование трехпараметрических РДУ и применение практических способов снижения дозовых нагрузок на пациента.

2. При длительных и сложных ИР ЛИ высокие уровни облучения могут приводить к лучевым поражениям кожи. Использование предложенных контрольных значений ПДП, соответствующих порогу возникновения детерминированных эффектов, в режиме реального времени проведения исследования позволяет снизить риск возникновения радиационных ожогов кожи, а при необходимости своевременно назначить лечение.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена четкой постановкой цели и задач исследования, репрезентативностью и достаточным объемом выборки. Методы обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных научных конференциях:

- «Third Malmo Conference on Medical Imaging. Optimization in X-Ray and Molecular Imaging» (Мальмо, Швеция, 2009);

- «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, Россия, 2010), эта работа отмечена дипломом победителя (2 место) всероссийского конкурса молодых ученых по специальности Радиационная Гигиена;

«III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2010» (Москва, Россия, 2010);

- «9th International Conference on Medical Physics «Medical Physics in the Baltic States» (Каунас, Литва, 2011);

- «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, Россия, 2012);

- «10th International Conference on Medical Physics «Medical Physics in the Baltic States» (Каунас, Литва, 2012).

Личный вклад автора.

Вклад автора в данную работу заключается в формулировании цели и задач, определении объема, выборе объектов наблюдения и м�