автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

СВИРИДА

Валерий Степанович

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИИ У ЛИЧНОГО СОСТАВА ЭКИПАЖА БРОНЕТЕХНИКИ ПРИ ЕЁ ПОДРЫВЕ (экспериментальное исследование)

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 янв т

005048940

Санкт-Петербург - 2013

005048940

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

доктор медицинских наук профессор Тюрин Михаил Васильевич кандидат медицинских наук Титов Руслан Викторович

Официальные онпоненты:

Кобиашвили Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, ФГБУ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова" МЧС России, заведующий отдела эндоскопии; Косачев Иван Данилович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Защита состоится 14 февраля 2013 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова" МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова" МЧС России (197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54)

Научные руководители:

Автореферат разослан '_" я]

Ученый секретарь диссертационного совета

Санников М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Для современного

высокоманевренного боя характерным является широкое применение бронированной техники, позволяющей защитить личный состав воинских подразделений от минно-взрывного оружия. Тем не менее, в военных конфликтах второй половины XX - начала XXI века количество ранений и травм, имеющих взрывной генез, в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля постоянно нарастает. Так, во время войны во Вьетнаме (1964-1973 гг.) доля минно-взрывных повреждений в структуре санитарных потерь ВС США составляла около 15 %; во время войны в Афганистане (1979-1989) до 30 % раненых из состава 40-й армии ВС СССР имели минно-взрывные повреждения (Косачев И.Д., 1986; Ерюхин И.А. с соавт., 1992; Нечаев Э.А. с соавт., 2002). В отдельные периоды вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002) частота минно-взрывной травмы достигала 76 % (Никитаев В.Е., 2004), в среднем же в период первой чеченской кампании она достигала 28 %, второй кампании - 35 % (Сингаевский А.Б., 2003; Колтович А.П., 2011). Во время операции в Ираке 2003 г. санитарные потери ВС США пострадавшими с минно-взрывными повреждениями достигали 31 % (Montgomery S. et al„ 2005; Ritenour A.E. et al., 2010). Более половины (54 %) санитарных потерь хирургического профиля ВС Великобритании в операциях коалиционных сил в Ираке и Афганистане (2003-2009 гг.) составляют минно-взрывные повреждения (Smith J.E., 2011).

Помимо нарастания частоты минно-взрывных повреждений, имеют место еще две устойчивые тенденции. Во-первых, санитарные потери при взрывах значительно превышают безвозвратные. Это обусловлено как повышением качества средств индивидуальной и коллективной бронезащиты, так и улучшением организации и проведения медицинской эвакуации, организации оказания медицинской помощи и лечения раненых и пострадавших (Tuggle D.W., 2003; DePalma R.G. et al., 2005; Wolf S.J. et al., 2009). Во-вторых, среди минно-взрывных повреждений преобладают тяжелые и крайне тяжелые политравмы и комбинированные поражения, для которых характерны длительные сроки лечения, которые нередко заканчиваются инвалидностью, и высокая летальность на этапах медицинской эвакуации (Тюрин М.В., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 2002; Миннуллин И.П. с соавт., 2010).

Минно-взрывные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии. Их особенностью является то, что, не имея практически аналогов среди традиционных механических повреждений, они представляют собой сложный, специфический вид политравмы, характеризующийся одновременным воздействием на

пострадавшего совокупности механических, термических и химических поражающих факторов (Дедушкин B.C. с соавт., 1992; Weil Y.A. et. al., 2006). Пострадавшие при взрывах составляют категорию наиболее тяжелых на всех этапах эвакуации. Они становятся "многопрофильными" пациентами из-за возникновения тяжелых сотрясений, ушибов и разрывов внутренних органов с развитием различных осложнений. Такой характер повреждений обуславливает значительные диагностические сложности при определении полного объема повреждений и выборе оптимального плана оказания медицинской помощи. При этом наиболее важным является исключение повреждений внутренних органов, что требует выработки определенной последовательности в лечебно-диагностическом процессе и применения современных методов диагностики.

Особенностью минно-взрывных повреждений, полученных при подрыве бронетехники вне зависимости от факта ее пробития или непробития, является то, что данные повреждения невозможно однозначно отнести к дистантным или контактным. Возникает парадокс: современные военные конфликты отличаются все более широким использованием противоборствующими сторонами минно-взрывных боеприпасов и бронетехники, однако работы, направленные на изучение особенностей минно-взрывных повреждений при подрыве в бронетехнике, крайне немногочисленны. Не проведен анализ особенностей минно-взрывных повреждений у личного состава экипажей бронетехники при ее пробитии и непробитии. Не обобщен опыт хирургического лечения данной категории раненых, полученный в ходе вооруженных конфликтов конца XX - начала XXI века. Не определены пороги травмобезопасности личного состава экипажей бронетехники при ее подрыве. Таким образом, заявленная тема диссертационного исследования является вполне актуальной и клинически значимой.

Цель исследования. На основании изучения механизма и особенностей повреждений у биологических объектов, развивающихся при подрыве в бронетехнике, определить пороги травмобезопасности и летальности человека и разработать рекомендации по диагностике минно-взрывных повреждений указанного генеза.

Задачи исследования:

- определить основные повреждающие факторы, воздействующие на личный состав экипажей бронетехники при ее подрыве;

выявить особенности минно-взрывных повреждений, развивающихся у размещенных в бронетехнике экспериментальных животных при подрыве под ее днищем боеприпасов различной мощности;

- определить пороги травмобезопасности и летальности человека в зависимости от величины ударных ускорений при подрыве в бронетехнике;

- разработать алгоритм диагностической тактики у пострадавших при подрыве в бронетехнике.

Научная новизна исследования. Исследована роль минно-взрывной травмы в структуре огнестрельных ранений в современных вооруженных конфликтах. На основании проведенных экспериментальных исследований установлены особенности повреждений личного состава при подрыве в бронетехнике. Изучен ведущий механизм повреждающего действия минно-взрывных боеприпасов при непробитии днища бронетехники - воздействие ударных ускорений. Проведен анализ экспериментальных данных о параметрических критериях повреждений при воздействии ударных ускорений.

Разработаны принципы и объем диагностических манипуляций, необходимых для определения характера и степени повреждений органов грудной и брюшной полостей у личного состава экипажей при подрывах бронетехники.

Практическая значимость исследования. Выявлены наиболее информативные клинико-инструментальные показатели, позволяющие судить о тяжести минно-взрывных повреждений, развивающихся уже в первый час после подрыва бронетехники.

Разработаны медико-технические требования к образцам бронетехники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором, вызывающим повреждения у экипажа при подрыве бронетехники при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, порог летальности которых составляет 10 g при экспозиции 2,0 мсек и более, порог травмобезопасности -4g при экспозиции менее 2,0 мсек.

2. Тяжесть заброневых минно-взрывных повреждений экипажа при подрыве бронетехники определялась множественным и сочетанным характером повреждений, особенностью которых были закрытые повреждения органов груди и живота с внутренними кровотечениями, повреждения позвоночника и кровоизлияния в мышцы поясничной области и таза, а также баротравма органов слуха.

3. При минно-взрывных повреждениях средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, полученных при подрыве в бронетехнике, диагностическими методами выбора являются эндовидеохирургические в сочетании с рентгенологическими (компьютерная томография).

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научно-практической конференции,

посвященной 50-летнему юбилею больницы № 15 (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием "Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений", посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследований используются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 82 наименований отечественных авторов и 79 - зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В рамках настоящего исследования нами был организован и выполнен ряд экспериментов.

На первом этапе были изучены особенности повреждений макета выбранного образца бронетехники - бронированной машины разминирования БМР-ЗМА - при подрыве под ее днищем различных боеприпасов, замерены и проанализированы параметры ударных ускорений опоры (днища и сидений), а также параметры затекающей воздушной ударной волны.

На втором этапе исследовались минно-взрывные повреждения, полученные экспериментальными животными при подрывах.

При проведении экспериментальных подрывов был использован полномасштабный макет корпуса БМР-ЗМА, противотанковые мины ПТМ-3, ТМ-72 и ТМ-62М(МС) и 152-мм артиллерийский осколочно-фугасный снаряд ОФ-29.

В качестве подопытных животных использовались кролики и свиньи. Проведение экспериментов осуществлялось в строгом соответствии с законодательными и нормативными документами РФ, рекомендациями ВОЗ и директивами ЕС. Всего в экспериментах использовано 12 свиней породы "Большая белая" в возрасте от 4 до 6 месяцев массой 60-75 кг и 12 кроликов породы "Шиншилла" массой не менее 2 кг. Животные предварительно обследовались и отбирались ветеринаром. До эксперимента они находились под динамическим наблюдением в виварии

клиники экспериментальных животных № 1 ВМедА. За сутки до начала эксперимента животных перевозили на полигон. Проводились их маркировка и определение массы тела.

Всего было выполнено 2 серии подрывов. В первой серии (8 подрывов) без использования экспериментальных животных производилось контрольное измерение параметров затекающей в обитаемое отделение воздушной ударной волны, величины и времени экспозиции ударных ускорений, а также оценивались повреждения, полученные макетом корпуса БМР-ЗМА при закладке боеприпаса под днищем или под гусеницей. Во второй серии (8 подрывов) оценивались минно-взрывные повреждения, полученные экспериментальными животными при подрыве макета корпуса БМР-ЗМА.

Внутри полномасштабного макета корпуса БМР-ЗМА на подрессоренных сиденьях экипажа и саперов, а также корпусных основаниях (днище) устанавливались датчики ударных ускорений ДУ-5С (4 шт.) и на стенки корпуса - тензометрические датчики давления ТМД-60 (4 шт.). В местах расположения подопытных животных устанавливались сферические пьезоэлектрические датчики давления для измерения параметров затекающей воздушной ударной волны.

Перед началом проведения испытаний макет корпуса БМР-ЗМА устанавливался на ровной площадке и догружался до полной массы машины. На местах расположения механика-водителя и сапера помещались свиньи в специальных станках, а на уровне расположения головы личного состава экипажа и саперов в специальных клетках -кролики.

Животных на время опыта погружали в наркоз путём внутримышечного введения 1% раствора золитила (1 мг на 1 кг массы животного). Указанная доза обеспечивала обездвиживание животных на время проведения эксперимента. Контролем глубины наркоза служила выраженность роговичных, мигательных рефлексов и тонус скелетной мускулатуры.

Под макетом корпуса помещали противотанковую мину или осколочно-фугасный снаряд:

- ПТМ-3 - 2 шт., суммарная мощность 3,6 кг в тротиловом эквиваленте;

- ТМ-72 - 2 шт., суммарная мощность 5,0 кг в тротиловом эквиваленте;

- ТМ-62М (МС) - 1 шт., мощность 7,5 кг в тротиловом эквиваленте;

- ОФ-29 - 2 шт., мощность 13,4 кг в тротиловом эквиваленте.

В опытах на животных исследовались морфологические и функциональные проявления минно-взрывных повреждений, развившихся у них под воздействием ударных ускорений и затекающей воздушной ударной волны.

После выполнения экспериментального подрыва и извлечения животных из макета корпуса БМР-ЗМА производился их осмотр, в ходе которого оценивались окраска и состояние кожного покрова, характер внешнего дыхания, аускультативные изменения в легких и в брюшной полости, реакция на боль, величина зрачков, зрачковый или роговичный рефлексы. Оценивались также поведенческие реакции: двигательная активность, отношение к пище и др.

Для определения локализации повреждений, полученных животными при экспериментальных подрывах, в первый час после подрыва выполнялась обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей. Дополнительно у части животных выполнялись диагностический лапароцентез либо лапароскопия с использованием эндовидеохирургического комплекса КСТ-1ЭХ (Россия).

С целью контроля жизненно важных функций организма и последующей оценки тяжести состояния проводился мониторинг физиологических показателей. Перед началом эксперимента у животных измеряли ряд показателей гемодинамики и газообмена (ЧСС, АД, ЧДД, Sat 02), ректальную температуру, начинали мониторинг таких показателей вариабельности сердечного ритма, как HR, TP, VLF, LF/HF, SDNN, CV, а также выполняли анализ крови по следующим показателям: число эритроцитов и лейкоцитов, гемоглобин, гематокрит, удельный вес крови. При выборе показателей мы ориентировались на известные нам экспериментальные исследования взрывных повреждений, выполненные на крупных животных (Тюрин М.В., 1987, 2000; Гуманенко Е.К. с соавт., 2003; Сохранов В.М., 2006; Титов Р.В., 2006; Анисин A.B., 2011). Перечисленные показатели фиксировались также сразу после подрыва, через 1 час после подрыва, спустя 24, 48 и 72 часа, перед выводом животных из эксперимента.

Мониторинг состояния выживших после экспериментальных подрывов животных проводился в течение 3 суток.

Для определения тяжести состояния нами использовалась шкала ВПХ-СП (био) в баллах, адаптированная М.В. Сохрановым (2006) к работе с подопытными животными.

При оценке тяжести полученных подопытными животными минно-взрывных повреждений мы ориентировались на классификацию М.В. Тюрина (2000) степени тяжести контузионной травмы внутренних органов подопытных животных, возникающей под воздействием воздушной ударной волны.

У трех животных спустя 2 часа после подрыва были выполнены торако- и лапароскопические исследования. Вмешательства осуществлялись при помощи мобильного полевого

эндовидеохирургического комплекса КСТ-1ЭХ (Россия). Для обездвиживания животных использовался золетил.

После завершения исследований животных выводили из опыта путем внутривенного введения больших доз тиопентала натрия, осматривали, фотографировали и проводили секционное исследование.

Проводился забор материала для гистологических исследований. Участки мышц и внутренних органов из зон видимого или предполагаемого повреждения фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина и в дальнейшем подвергали гистологической обработке с окраской гематоксилин-эозином.

В случае гибели животных до истечения периода мониторинга секционное исследование выполнялось в течение часа после смерти.

Результаты проведенных исследований

В первой серии экспериментов оценивались объем и характер повреждений макета корпуса БМР-ЗМА, возникающих при закладке боеприпаса под днищем или под гусеницей, измерялись величина и экспозиция ударных ускорений и затекающей воздушной ударной волны.

Сразу после осуществления подрыва проводился осмотр и оценивалась степень пробития днища БРМ-ЗМА, повреждения описывались и фотографировались. Все подрывы противотанковых мин сопровождались повреждением ходовой части машины в виде сдвигов или вырывания одного или нескольких катков бронемашины. При этом повреждения днища ограничивались ударной деформацией и трещинами наружного листа брони БРМ-ЗМА. Подрыв двух 152-мм осколочно-фугасных артиллерийских снарядов под днищем привел к полному пролому днища (2 листа разнесенной брони и пола), под гусеницей - к трещине наружного листа брони. Повреждения ходовой части бронемашины при подрыве ОФС также были более серьезными.

Параметры ударных ускорений (мощность и время воздействия) измерялись в 6 точках: на раме и сиденьях личного состава экипажа БРМ-ЗМА - механика-водителя, командира и одного из саперов.

Максимальные величины ударных ускорений на местах расположения личного состава экипажа зафиксированы при подрыве двух осколочно-фугасных снарядов ОФ-29. На местах расположения механика-водителя и командира они составляли от 11,5 до 15,3 g при экспозиции от 2,2 до 2,7 мсек, на месте расположения сапера - 8,2 g при экспозиции 2,0 мсек.

При подрыве противотанковых мин разброс значений величин ударных ускорений составил от 4 до 8 § при экспозиции от 1,5 до 2,5 мсек.

Вторым повреждающим фактором при подрывах бронетехники на противотанковых минах и фугасах является затекающая внутрь обитаемого отделения воздушная ударная волна (ВУВ). Датчики, фиксирующие параметры затекающей ВУВ - величину избыточного давления во фронте ВУВ и время действия импульса ВУВ - располагались

над местами расположения механика-водителя, командира и сапера на уровне головы.

Измерения параметров ударной волны, затекающей внутрь обитаемого отделения, показали значимые различия по отношению к проходящей ударной волне. Так, время действия импульса воздушной ударной волны при затекании внутрь обитаемого отделения в 2-3 раза больше, чем при подрыве конденсированных взрывчатых веществ на открытом грунте. Величина избыточного давления, зафиксированная внутри обитаемого отделения при подрывах противотанковых мин, была невысокой - порядка 40-70 кПа, что соответствует порогу повреждения барабанных перепонок (Тюрин М.В., 2000). В то же время, за счет длительности действия воздушной ударной волны (примерно в 3 раза большей, чем при подрыве на открытом грунте), можно ожидать и баротравму легких.

В целях изучения реакции организма крупных животных (свиней) было выполнено 8 экспериментальных подрывов 3 видов противотанковых мин и осколочно-фугасного снаряда с закладкой боеприпаса под днищем либо под гусеницей макета корпуса БМР-ЗМА. При каждом подрыве одно животное располагали на месте механика-водителя, второе - на месте сапера.

В опытах с использованием осколочно-фугасных снарядов животные, располагавшихся на месте механика-водителя, погибли спустя 7 и 15 минут после подрыва, располагавшиеся на местах сапера спустя 3 и 5 часов после подрыва. Все животные, которые были задействованы в экспериментах с использованием противотанковых мин, остались живы.

В первый час после подрыва определялась тяжесть состояния выживших животных, получивших минно-взрывные повреждения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных в зависимости от тяжести их состояния

№ группы Состояние Величина ударных Количество

экспериментальных ускорении, g животных в

животных группе

1 Удовлетворительное 4,0-4,5 3

2 Средней тяжести 5,2-6,0 4

3 Тяжелое 6,6-7,5 5

4 Крайне тяжелое 9,2 2

Осмотр животных, вошедших в первую группу, выявил отсутствие внешних проявлений реакции организма на воздействие ударных ускорений. На кожном покрове животных отсутствовали видимые признаки повреждений. Зрачковые рефлексы были живыми, зрачки -

одинаковыми, дыхательные движения - ритмичными, дыхание -везикулярным, перистальтика - активной, реакция на боль - выраженной. Животные активизировались достаточно быстро, по возвращении в виварий не отказывались от воды и пищи. Реакция животных второй группы была несколько более выраженной. Они позднее (не ранее 3-5 часов после выхода из наркоза) начинали вставать, демонстрировали признаки дискоординированности движений, некоторое время отказывались от пищи. У животных, включенных в третью группу, на кожном покрове отмечались единичные ссадины и гематомы в местах фиксации их ремнями к сиденьям в макете БМР. Двигательная активность животных практически полностью отсутствовала: они больше лежали, немного пили и практически не ели. На кожном покрове животных четвертой группы также отмечались единичные ссадины и гематомы в местах фиксации их ремнями к сиденьям. Окраска кожного покрова была бледной, зрачки - узкими. Аускультативно в левой половине грудной клетки отсутствовало дыхание; пульс был аритмичным; отмечалось резкое ослабление кишечной перистальтики. Двигательная активность животных полностью отсутствовала, они не проявляли интереса ни к еде, ни к питью.

В таблице 2 приведены данные динамического наблюдения за основными физиологическими показателями у экспериментальных животных в группах, в зависимости от тяжести их состояния.

У животных первой группы сразу после подрыва наблюдалось достоверное (р <0,05) повышение ЧСС. К исходу 1 суток наблюдения значение ЧСС нормализовалось. Сразу после подрыва отмечалось незначительное снижение АД; спустя 1 час показатель вернулся к исходному уровню. У животных второй группы достоверное (р< 0,05) повышение ЧСС и ЧДД и понижение АД отмечалось сразу после подрыва, сохранялось в течение в течение 1 суток и возвращалось к исходным значениям на 2-3 сутки. Ректальная температура животных в течение 1 часа после была ниже исходной на 1,3-1,5°С. В третьей группе животных значение ЧСС, сразу после подрыва превысившее исходный уровень почти в 2 раза (р < 0,01), даже на 3 сутки оставалось выше исходного на 12,0-13,5 %. В течение 1 часа ЧДД была выше исходной в 3,0-3,5 раза (р < 0,01). Снижение значения показателя происходило медленно, и на 3 сутки все еще наблюдалось превышение исходного уровня на 11,0-12,5 %. Динамику основных физиологических показателей у животных четвертой группы мы могли наблюдать только в течение 1 часа после подрыва. ЧСС и ЧДД превысили изначальный уровень, соответственно, в 2 и 4 раза (р < 0,01). Не столь значимым, но вполне достоверным было снижение АД (р < 0,05). Ректальная температура животных к исходу 1 часа снизилась почти на 2 С. Насыщение крови кислородом упало на 8,0-8,5 %.

Изменения показателей гемодинамики, газообмена и ректальной температуры экспериментальных животных

в зависимости от тяжести их состояния, (М±т)

Показатели Сроки выполнения исследований

до опыта сразу после опыта спустя 1 час спустя 1 сут. спустя 2 сут. спустя 3 сут.

Первая группа (величина УУ - от 4,0 до 4,5 к)

ЧСС в 1 мин. 69±1 91±1 79±2 75±1 70±2 69±2

АД сист., мм рт.ст. 124±4 117±8 119±4 124±7 120±5 123±2

АД диаст., мм рт.ст. 80±2 67±5 67±1 77±5 75±2 81±3

ЧДД в 1 мин. 26±1 28±1 28±2 25±1 24±1 25±2

4 Ог, 1 пект., С 38,4±0,1 37,3±0,1 37,3±0Д 37,8±0,1 38,0±0,4 38,0±0,2

Вторая группа (величина УУ - 5,0-6,0 §)

ЧСС в 1 мин. 70±2 119±5 116±6 97±10 79±2 72±1

АД сист., мм рт.ст. 126±1 91±6 113±7 118±5 124±5 124±6

АД диаст., мм рт.ст. 79±3 64±2 67±4 69±7 75±3 74±1

ЧДД в 1 мин. 26±1 42±1 39±4 29±2 29±4 26±1

1 рект., иС 38,6±0,1 37,2±0,6 37,5±0,9 37,6±0,2 38,0±0,3 38,3±0,2

Третья группа (величина УУ - 6,6-7,5 g)

ЧСС в 1 мин. 69±2 135±9 124±13 101±7 96±5 80±7

АД сист., мм рт.ст. 123±2 84±2 100±7 89±1 107±13 113±5

АД диаст., мм рт.ст. 79±4 52±2 60±15 59±5 62±5 69±1

ЧДД в 1 мин. 25±1 97±4 90±3 53±5 44±4 32±4

1 пект.. С 38,5±0,2 37,0±0,5 37,4±0,2 37,4±0,3 36,7±0,1 37,7±0,1

Четвертая группа (величина УУ - около 9,2 g)

ЧСС в 1 мин. 68±1 155±9 154±13 - - -

АД сист., мм рт.ст. 125±2 94±2 80±7 - - -

АД диаст., мм рт.ст. 78±3 62±2 57±8 - - -

ЧДД в 1 мин. 25±1 97±4 100±3 - - -

1 рект., "С 38,3±0,3 37,0±0,5 36,4±0,2 - - -

В таблице 3 приведены результаты мониторинга показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Индекс суммарного уровня активности регуляторных систем (ТР) у животных первой группы в 1 час после подрыва повысился на 13,0-13,5 %, относительный уровень активности симпатического звена регуляции (УЬР) -на 21,5-23,0 % (р < 0,05). Показатели вернулись к изначальному уровню, соответственно, на 1 и 3 сутки после подрыва. При этом СУ - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции сразу после подрыва повысился на 26,5-27,0 % (р < 0,05), нарастал в течение всего периода наблюдения и на 3 сутки превысил исходный уровень почти в 2 раза (р < 0,01).

Во второй группе значение ТР в течение всего срока наблюдения достоверно (р < 0,05) превышал исходный уровень. Показатель нарастал в течение 1 часа после подрыва, затем начал снижаться, однако и на 3 сутки оставался выше исходного на 14,0-14,5 %. УЬР, почти вдвое возросший в течение часа после подрыва (р < 0,01), к исходу 1 суток вернулся к исходному значению. Отношение ЬР/НР более чем вдвое снизившийся в течение часа после подрыва (р < 0,01), вернулся к исходному уровню на 2 сутки. БО№Ч до исхода 1 суток достоверно (р < 0,05) превышал исходный уровень. Наиболее демонстративной была динамика СУ: значение показателя нарастало в течение всего срока наблюдения и на 3 сутки превышало исходный уровень почти в 40 раз.

У животных третьей группы динамика ВСР была сходной, однако к 3 суткам наблюдения мы не увидели нормализации ни одного показателя. При этом значение СУ превышало исходный уровень почти в 100 раз.

У животных четвертой группы отмечалось достоверное превышение всеми показателями исходного уровня. Значение СУ превышало исходный уровень почти в 120 раз.

Сколько-нибудь существенная динамика проанализированных нами показателей крови у животных из первой-третьей групп отсутствовала. У животных четвертой группы мы наблюдали тенденцию к повышению содержания эритроцитов и лейкоцитов, снижению гемоглобина и гематокрита, однако реакция системы крови на повреждение становится выраженной не ранее 1 суток, а животные погибли спустя 3 и 5 часов после подрыва.

По результатам наших исследований из 16 изначально выбранных нами клинико-лабораторных показателей тяжести состояния экспериментальных животных при минно-взрывном повреждении вследствие подрыва в бронетехнике наиболее информативными оказались ЧСС, АД, ЧДД, 8а1 02 и 5 показателей вариабельности сердечного ритма (ТР, УЬР, ЬР/НР, и СУ). Особая значимость этих показателей

заключается в том, что они реагируют на травму практически сразу, позволяя уточнить степень тяжести состояния пострадавших и планировать в соответствии с ней дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия.

Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у экспериментальных животных _в зависимости от тяжести их состояния, (М±т)_

Показатели Сроки выполнения исследований

до опыта сразу после опыта спустя 1 час спустя 1 сут. спустя 2 сут. спустя 3 сут.

Первая группа (величина УУ - от 4,0 до 4,5 g)

ТР, мс2 1248±28 1387±74 1433±45 1246±54 1224±26 1253±28

У1Л\ % 43±2 59±1 54±3 50±2 48±2 45±2

и/ш? 2,12±0,50 1,75±0,43 1,98±0,11 2,13±0,14 2,08±0,26 2,07±0,20

БОШ, мс 246,3±1,0 263,4±1,6 250,2±1,2 245,1±1,3 240,0± 1,1 233,7±1,3

СУ, % 1,23±0,30 1,67±0,78 1,78±0,83 1,83±0,56 1,88±0,70 2,15±0,65

Вторая группа (величина УУ - 5,0-6,0 g)

ТР, мс2 1256±34 1496±56 1554±42 1502±38 1475±24 1458±28

У1Д % 42±1 55±2 72±4 48±3 47±4 45±9

и/нр 2,02±0,41 1,25±0,72 0,91±0,04 0,95±0,02 1,76±0,04 2,33±0,20

ББШ, мс 245,4±1,5 267,3± 1,5 309,5±1,6 293±2,0 270±1,5 259,7±2,8

СУ, % 1,36±0,54 22,47±0,73 22,06±0,32 35,12±0,95 43,05±1,01 50,70±0,92

Третья группа (величина УУ - 6,6-7,5 §)

ТР, мс2 1251±30 1863±64 2150±35 1741±28 1705±27 1656±32

уи, % 44±2 87±4 75±5 70±3 65±3 57±1

и/нг 2,01±0,44 1,12±0,03 0,69±0,07 0,74±0,14 1,36±0,64 1,57±0,85

80Ш, мс 243,9±1,3 267,3±1,9 430,0±2,0 345±2,0 293±1,6 261,8±1,6

СУ,% 1,29±0,24 35,29±0,92 58,15±1,35 76,24±2,14 109,56±3,00 137,07±3,50

Первая группа (величина УУ - около 9,2 g)

ТР, мс2 1252±36 1945±24 2084±16 - -

УЬР,% 42±3 82±4 85±2 - _ _

и/ОТ 2,04±0,35 0,96±0,09 0,58±0,12 - - -

ББШ, мс 245,3±1,6 284,3±2,3 312,5±2,0 - - -

СУ, % 1,33±0,42 102,12±1,37 150,54±7,18 - - -

Для легкой степени тяжести состояния пострадавших с минно-взрывным повреждением в первый час после подрыва в бронетехнике характерно повышение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления. Отмечаются также разнонаправленные изменения показателей вариабельности сердечного ритма (повышение ТР, УЬБ, 8[ЖЫ и снижение ЬР/НР) Нормализация показателей, за

исключением СУ, происходит не позднее вторых суток.

При средней степени тяжести состояния у пострадавших отмечаются: более выраженное увеличение ЧСС, которое приходит в норму лишь к 3 суткам от момента травмы. К резкому понижению АД добавляются нарушения дыхания в виде учащения дыхательных движений. Эти показатели нормализуются ко 2-3 суткам. Существенное повышение ТР и СУ сохраняется в течение всех 3 суток. УЬБ существенно повышен в 1 час после подрыва, к исходному уровню возвращается на 3 сутки.

Тяжелое состояние пострадавших характеризуется значительным ростом ЧСС и ЧДД с незначительной положительной динамикой на 2 и 3 сутки от момента травмы. АД, сниженное в 1 и 2 сутки, к 3 суткам может нормализоваться. В 1 сутки отмечается также некоторое снижение насыщенности крови кислородом. В течение первого часа после подрыва имеет место резкое увеличение ТР, УЬР, и СУ на фоне падения

ОТОТ. Возвращения показателей ВСР к исходным значениям в течение 3 суток не наблюдается.

У пострадавших с минно-взрывной травмой, находящихся в крайне тяжелом состоянии, диагностируются нарушения сердечного ритма, падение артериального давления, нарушение дыхания, которые, в свою очередь, приводит к стойкому снижению насыщения крови кислородом. Начиная со 2 суток, отмечается падение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови.

Итак, при обследовании пострадавших с подозрением минно-взрывное повреждение вследствие подрыва в бронетехнике, как показали наши исследования, в первую очередь в кратчайшие сроки необходимо оценить ЧСС, АД, ЧДД, насыщенность крови кислородом и показатели вариабельности сердечного ритма. В зависимости от полученных результатов принимается решение о целесообразности проведения клинического анализа крови. Таким образом, опираясь на полученные результаты клинико-лабораторных данных и неинвазивного инструментального исследования, можно судить о тяжести состояния пострадавшего и - опосредованно - о тяжести заброневого минно-взрывного повреждения.

При подрыве в бронетехнике у пострадавших развиваются многочисленные повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости. Тяжесть этих повреждений варьирует в зависимости от

величины и времени воздействия вертикальных ударных ускорений.

Для легкой степени тяжести заброневого минно-взрывного повреждения характерны единичные поверхностные субплевральные кровоизлияния в легких, единичные кровоизлияния в ткань печени, возможно образование подкапсульной гематомы.

При средней степени тяжести заброневого минно-взрывного повреждения наблюдаются начальные морфологических проявления контузионного повреждения сердца: отдельные кардиомиоциты фрагментированы, диссоциированы, присутствует мелкоочаговый миолиз мышечных клеток, определяются внутритканевой и внутриклеточный отек ткани миокарда. В нижних отделах обоих легких отмечаются субплевральные кровоизлияния. При вскрытии брюшной полости обнаружено повреждение печени (подкапсульные гематомы и разрывы), многочисленные субсерозные и субмукозные кровоизлияния в стенку кишечника. У всех животных отмечены повреждения позвоночника в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах: компрессионные смещения позвонков, единичные кровоизлияния в спинной мозг, а также многочисленные кровоизлияния в мышцы таза и поясничной области.

Для тяжелых заброневых минно-взрывных повреждений характерно сочетание ушибов легких, сердца, печени, почек, мышц таза и поясничной области, повреждения поясничного отдела позвоночника. При вскрытии грудной клетки был диагностирован ушиб сердца. Макроскопически обнаруживались диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон. Типичными проявлениями ушиба легких были субплевральные и паренхиматозные кровоизлияния в нижних отделах легких, а также кровоизлияния по ходу крупных бронхов и сопровождающих их кровеносных сосудов в прикорневых отделах. Отмечались повреждения позвоночника в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах: компрессионные переломы и смещения позвонков, а также кровоизлияния в спинной мозг. Кровоизлияния в мышцы таза и поясничной области носят выраженный характер.

Крайне тяжелой степени заброневого минно-взрывного повреждения наблюдаются многочисленные травмы внутренних органов груди и живота с массивными кровоизлияниями в брюшную полость, повреждение позвоночника с кровоизлиянием в спинной мозг, а также кровоизлияния в мышцы таза. Повреждения легких имеют вид сливных паренхиматозных кровоизлияний в прикорневых отделах и по диафрагмальной поверхности обоих легких. Диагностированы ушибы сердца с повреждением мышечных волокон: отмечаются геморрагическое пропитывание миокарда и кровоизлияния под эндокард левого желудочка. Из органов брюшной полости подопытных животных наиболее сильно пострадала печень. При вскрытии обнаружены разрывы печени с массивным внутрибрюшным кровотечением. Отмечаются повреждения позвоночника: выявлены

компрессионные переломы и смещения позвонков, а также обширные кровоизлияния в спинной мозг в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Таким образом, характерными особенностями минно-взрывных повреждений, вызванных воздействием вертикальных ударных ускорений при подрыве в бронетехнике, явились кровоизлияния в мышцы поясничного отдела и таза, а также повреждения позвоночника - от смещения до нестабильных переломов позвонков нижнегрудного и верхнепоясничного отделов с кровоизлиянием в спинной мозг.

Экстраполируя полученную в эксперименте на крупных животных информацию на возможную реакцию человеческого организма, следует отметить, что у человека, находящегося в сидячем положении, повреждения позвоночника при воздействии ударных ускорений снизу вверх могут затронуть не только нижнегрудной и верхнепоясничный отделы, но и шейный отдел. Кроме того, высока вероятность повреждений стопы, области голеностопного отдела и нижней трети голени.

Таким образом, минно-взрывное повреждение при подрыве в бронетехнике - это сложный комплекс повреждений внутренних органов груди и живота, одно или несколько из которых может быть жизнеугрожающим, и травмы позвоночника. Исходя из этого, видимо, и следует выстраивать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с минно-взрывным повреждением такого рода. Стратегия медицинской помощи должна базироваться на трех принципах: золотого часа, damage control и мультидисциплинарного подхода. Можно предложить следующий алгоритм врачебной тактики у пострадавших при подрыве в бронетехнике.

Возможное отсутствие внешних повреждений у пострадавших не должно вводить в заблуждение относительно тяжести полученного минно-взрывного повреждения. В кратчайшие сроки все пострадавшие с заброневыми минно-взрывными повреждениями должны быть эвакуированы в многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр 1-го уровня).

При поступлении пострадавших в стационар проводится общий осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация и т.п.) и выполняется лабораторно-инструментальное обследование.

Из лабораторных методов обследования выполняются клинический и биохимический анализы крови.

Тяжесть состояния пострадавших оценивается по шкале ВПХ-СП. При определении тяжести состояния пострадавших особое внимание необходимо уделить таким показателям гемодинамики, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, насыщение сроки кислородом и ряд показателей вариабельности сердечного ритма (TP, VLF, LF/HF, SDNN и CV).

Для оценки тяжести полученных минно-взрывных повреждений в первые часы при поступлении необходимо выполнить неинвазивные инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование, направленное на исключение повреждений головы, позвоночника, органов грудной клетки, костей таза и нижних конечностей. Методом выбора исследования является спирально-компьютерная томография.

Множественность и разнообразие повреждений, которые развиваются вследствие подрыва в бронетехнике, требуют мультидисциплинарного подхода. В лечении пострадавших с такого рода минно-взрывными повреждениями тяжелой и крайне тяжелой степеней необходимо участие специалистов по торакальной и абдоминальной хирургии, нейро- и ангиохирургов, травматологов.

ВЫВОДЫ

1. Основным повреждающим фактором при подрыве в бронетехнике при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, направленные снизу вверх. Наибольшим нагрузкам подвергается личный состав экипажей бронетехники, располагающийся на местах механика-водителя и командира.

2. Порог травмобезопасности человека при подрывах в бронетехнике составляет 4,0 § при экспозиции не более 2,0 мсек, порог летальности - 10 § при экспозиции 2,0 мсек.

3. Характерными особенностями минно-взрывных повреждений экспериментальных животных при подрыве бронетехники являются множественность и разнообразие закрытых повреждений органов груди и живота с высокой вероятностью внутренних кровотечений, повреждения позвоночника и кровоизлияния в мышцы поясничной области и таза, а также баротравма органов слуха.

4. Достаточно информативными клинико-инструментальными показателями, позволяющими уже в первый час после подрыва оценить степень тяжести состояния пострадавших, являются: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, насыщение крови кислородом и ряд показателей вариабельности сердечного ритма (ТР, УЬБ, ЬР/Ш7, и СУ).

5. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавших с заброневыми минно-взрывными повреждениями показано применение компьютерной томографии в сочетании с последующим эндовидеохирургическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предназначены для хирургов, травматологов, врачей скорой помощи, а также специалистов, занимающейся разработкой бронированной техники.

1. Исходя из выявленного комплекса закрытых повреждений органов груди и живота, а также позвоночника, характерного для минно-взрывных повреждений, развивающихся при подрыве экипажа в бронетехнике при условии ее непробития, предлагается следующий алгоритм эвакуационных и лечебно-диагностических мероприятий:

- при организации медицинской эвакуации необходимо исходить из предположения о повреждении позвоночника;

все пострадавшие с заброневыми минно-взрывными повреждениями подлежат эвакуации в многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр 1-го уровня);

- при поступлении пострадавших в стационар в кратчайшие сроки должны быть выполнены лабораторно-инструментальные исследования, направленные на определение степени тяжести их состояния;

- в зависимости от степени тяжести состояния определяется объем диагностических исследований, направленных на исключение повреждений головы, позвоночника, органов грудной клетки и брюшной полости. В зависимости от результатов данных исследований определяется необходимость в применении эндовидеохирургических методов;

- подход к диагностике и лечению пострадавших с минно-взрывными повреждениями, развивающимися вследствие воздействия вертикальных ударных ускорений при подрыве бронетехники, должен быть мультидисциплинарным.

2. При разработке мер по обеспечению безопасности военнослужащих, передвигающихся в бронетехнике необходимо учитывать следующее:

- для снижения нагрузок, вызванных вертикальными ударными ускорениями необходимо изменить конструкцию крепления сидений -крепить их не к днищу, а к бортам и потолку бронемашины;

- для предотвращения баротравмы органа слуха затекающей внутрь обитаемого отделения воздушной ударной волны необходимо использование средств индивидуальной защиты - танкового шлемофона или «берушей»;

- определенные величины ударных ускорений на местах (сиденьях) расположения экипажа необходимо использовать при проведении медико-биологической экспертизы новых образцов бронетехники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и

изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций

1. Свирида B.C. К вопросу совершенствования средств индивидуальной защиты саперов / B.C. Свирида, Р.В. Титов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 4(28). - С. 152-155.

2. Свирида B.C. Особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве / В.В. Вальский, С.С. Алексанин,

B.C. Свирида, М.В.Тюрин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 4(28). -

C. 178-181.

3. Свирида B.C. Изучение дистантных взрывных повреждений, нанесенных после пробития некоторых преград / В.В. Вальский, С.С. Алексанин, B.C. Свирида, М.В. Тюрин, Р.В. Титов, П.П. Ляшедько // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2010. - №1(29). - С. 130-133.

Статьи и тезисы докладов в материалах научных конференций

4. Свирида B.C. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / B.C. Свирида, М.В. Тюрин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбил. науч. конф. -

СПб., 2010.-С. 99.

5. Свирида B.C. Исследования функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / B.C. Свирида, М.В. Тюрин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбил. науч. конф. - СПб., 2010. - С. 99.

6. Свирида B.C. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / B.C. Свирида, М.В. Тюрин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 377.

7. Свирида B.C. Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / B.C. Свирида, М.В. Тюрин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010- С. 377-378.

8. Свирида B.C. Опыт применения тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами живота при политравмах / И.М.Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В.Семенов, В.В. Суворов, А.В.Гончаров, В.Ю. Маркевич, B.C. Свирида // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-лет. юбил. б-цы № 15. СПб., 2010. С. 40-41.

9. Свирида B.C. Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С.Свирида, М.В.Тюрин, В.И.Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений:

Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 158.

10. Свирида B.C. Исследование защитных свойств средств индивидуальной защиты саперов Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С.Свирида, М.В.Тюрин, В.И.Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 159.

11. Свирида B.C. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / B.C. Свирида, М.В.Тюрин, В.И. Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 160.

12. Свирида B.C. Особенности повреждений личного состава экипажа при подрыве бронетехники / B.C. Свирида, М.В. Тюрин, В.И. Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 160-161.

Подписано в печать 10.01.13. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2. Тип. ВМедА

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Использование бронетехники в условиях ведения боевых действий и в мирное время.

1.1.1. Опыт применения бронетехники во время афганской войны и вооруженных конфликтов на территории Чечни и Дагестана.

1.1.2. Опыт применения бронетехники при выполнении задач гуманитарного разминирования.

1.2. Особенности минно-взрывных повреждений, развивающихся при подрыве бронетехники.

1.2.1. Краткая характеристика поражающих факторов, воздействующих на личный состав экипажа бронетехники при ее подрыве.

1.2.2. Особенности минно-взрывных повреждений у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве.

1.3. Методы изучения минно-взрывных повреждений, развивающихся при подрыве бронетехники.

Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.1.1. Характеристика образца бронетехники и боеприпасов, использованных в эксперименте.

2.1.2. Характеристика подопытных животных и особенностей подготовки их к эксперименту.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика выполнения экспериментов.

2.2.2. Методы измерения параметров затекающей воздушной ударной волны и ударных ускорений.

2.2.3. Методы контроля воздействия поражающих факторов взрыва на организм подопытных животных.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ОСНОВНЫХ

ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПОДРЫВЕ

БРОНЕТЕХНИКИ.

Глава 4. РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ЖИВОТНЫХ НА ВОЗДЕЙСТВИЕ УДАРНЫХ УСКОРЕНИЙ

4.1. Результаты осмотра и наблюдения за поведением животных

4.2. Результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования подопытных животных.

4.3. Результаты применения лечебно-диагностических эндовидеохирургических методов в эксперименте.

Глава 5. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ИЗМЕНЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПОДОПЫТНЫХ ЖИВОТНЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ УДАРНЫХ УСКОРЕНИЙ И ЗАТЕКАЮЩЕЙ ВОЗДУШНОЙ УДАРНОЙ ВОЛНЫ.

5.1. Результаты патоморфологического исследования органов груди и живота свиней.

5.1.1. Результаты патоморфологического исследования органов груди и живота животных, выживших в эксперименте.

5.1.2. Результаты патоморфологического исследования органов груди и живота животных, погибших в ходе эксперимента.

5.2. Результаты патоморфологического исследования органа слуха кроликов.

Актуальность темы исследования. Характерной особенностью современного высокоманевренного боя является широкое применение бронированной техники, позволяющей защитить личный состав воинских подразделений от минно-взрывного оружия. Тем не менее, в военных конфликтах второй половины XX - начала XXI века количество ранений и травм, имеющих взрывной генез, в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля постоянно нарастает. Так, во время войны во Вьетнаме (1964-1973 гг.) доля минно-взрывных повреждений в структуре санитарных потерь ВС США составляла около 15 %; во время войны в Афганистане (1979-1989) до 30 % раненых из состава 40-й армии ВС СССР имели минно-взрывные повреждения (Косачев И.Д., 1986; Ерюхин И.А. с соавт., 1992; Нечаев Э.А. с соавт., 2002). В отдельные периоды вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002) частота минно-взрывной травмы достигала 76 % (Никитаев В.Е., 2004), в среднем же в период первой чеченской кампании она достигала 28 %, второй кампании - 35% (Сингаевский А.Б., 2003; Колтович А.П., 2011). Во время операции в Ираке 2003 г. санитарные потери ВС США пострадавшими с минно-взрывными поражениями достигали 31 % (Montgomery S. et al., 2005; Ritenour A.E. et al., 2010). Более половины (54 %) санитарных потерь хирургического профиля ВС Великобритании в операциях коалиционных сил в Ираке и Афганистане (20032009 гг.) составили минно-взрывные повреждения (Smith J.E., 2011).

Помимо нарастания частоты минно-взрывных повреждений, имеют место еще две устойчивые тенденции. Во-первых, санитарные потери при взрывах значительно превышают безвозвратные. Это обусловлено как повышением качества средств индивидуальной и коллективной бронезащиты, так и улучшением организации оказания медицинской помощи и лечения раненых и пострадавших (Tuggle D.W., 2003; DePalma R.G. et al., 2005; Wolf S.J. et al.,

2009). Во-вторых, среди минно-взрывных повреждений преобладают тяжелые и крайне тяжелые комбинированные поражения, для которых характерны высокая летальность на этапах медицинской эвакуации, длительные сроки лечения, которое нередко заканчивается инвалидностью пострадавших (Тюрин М.В., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 2002; Миннуллин И.П. с соавт., 2010).

Минно-взрывные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии. Их особенностью является то, что, не имея практически аналогов среди традиционных механических повреждений, они представляют собой сложный, специфический вид политравмы, характеризующийся одновременным воздействием на пострадавшего совокупности механических, термических и химических поражающих факторов (Дедушкин B.C. с соавт., 1992; Weil Y.A. et. al., 2006). Пострадавшие при взрывах составляют категорию наиболее тяжелых на всех этапах эвакуации. Они становятся "многопрофильными" пациентами из-за возникновения тяжелых сотрясений, ушибов и разрывов внутренних органов с развитием разных осложнений. Такой характер повреждений обуславливает значительные диагностические сложности при определении характера повреждений и оптимального плана оказания медицинской помощи. При этом наиболее важным является исключение повреждений важных анатомических образований, что требует выработки определенного алгоритма лечебно-диагностического процесса с использованием современных методов диагностики.

Особенностью минно-взрывных повреждений, полученных при подрыве бронетехники вне зависимости от факта ее пробития или непробития, является то, что данные поражения невозможно однозначно отнести к дистантным или контактным. Возникает парадокс: современные военные конфликты отличаются все более широким использованием противоборствующими сторонами минно-взрывных боеприпасов и бронетехники, однако работы, направленные на изучение особенностей минно-взрывных повреждений при подрыве бронетехники, крайне немногочисленны. Не проведен анализ особенностей минно-взрывных повреждений у личного состава экипажей бронетехники при ее пробитии и непробитии. Не обобщен опыт хирургического лечения данной категории раненых, полученный в ходе вооруженных конфликтов конца XX - начала XXI века. Не определены пороги травмобезопасности личного состава экипажей бронетехники при ее подрыве. Таким образом, заявленная тема диссертационного исследования является вполне актуальной и клинически значимой.

Цель исследования: на основании изучения механизма и особенностей повреждений у биологических объектов, развивающихся при подрыве в бронетехнике, определить пороги травмобезопасности и летальности человека и разработать рекомендации по диагностике минно-взрывных повреждений указанного генеза.

Задачи исследования:

- определить основные повреждающие факторы, воздействующие на личный состав экипажей бронетехники при ее подрыве;

- выявить особенности минно-взрывных повреждений, развивающихся у размещенных в бронетехнике экспериментальных животных при подрыве под ее днищем боеприпасов различной мощности;

- определить пороги травмобезопасности и летальности человека в зависимости от величины ударных ускорений при подрыве в бронетехнике;

- разработать алгоритм диагностической тактики у пострадавших при подрыве в бронетехнике.

Научная новизна исследования. Изучены особенности минно-взрывной травмы в структуре огнестрельных ранений в современных вооруженных конфликтах. На основании проведенных экспериментальных исследований установлены типичные особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве. Изучен ведущий механизм повреждающего действия минно-взрывных боеприпасов при непробитии днища бронетехники воздействие ударных ускорений. Проведен анализ экспериментальных данных о параметрических критериях возможных повреждений у личного состава экипажа бронетехники при воздействии ударных ускорений.

Разработаны принципы диагностики и объем диагностических исследований, необходимых для определения характера повреждений органов грудной и брюшной полостей у личного состава экипажей бронетехники при подрывах бронетехники.

Практическая значимость исследования.

Выявлены наиболее информативные клинико-инструментальные показатели, позволяющие судить о тяжести минно-взрывных повреждений, развивающихся уже в первый час после подрыва бронетехники.

Разработаны медико-технические требования к образцам бронетехники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором, вызывающим повреждения у экипажа при подрыве бронетехники при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, порог летальности которых составляет 10 § при экспозиции 2,0 мсек и более, порог травмобезопасности - 4 g при экспозиции менее 2,0 мсек.

2. Тяжесть заброневых минно-взрывных повреждений у экипажа бронетехники при ее подрыве определяется множественным и сочетанным характером, особенностью которых являются закрытые повреждения органов груди и живота с внутренним кровотечением, повреждения позвоночника, а также баротравма органов слуха.

3. При минно-взрывных повреждениях средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, полученных при подрыве в бронетехнике, ведущими методами диагностики являются лучевые (рентгенография и компьютерная, преимущественно спиральная томография), а также диагностические эн довидеохирургические.

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы № 15 (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием "Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений", посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследований используются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений, иллюстрирована 10 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 82 наименований отечественных авторов и 79 - зарубежных.

119 ВЫВОДЫ

1. Основным повреждающим фактором при подрыве в бронетехнике при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, направленные снизу вверх. Наибольшим нагрузкам подвергается личный состав экипажей бронетехники, располагающийся на местах механика-водителя и командира.

2. Порог травмобезопасности человека при подрывах в бронетехнике составляет 4,0 g при экспозиции не более 2,0 мсек, порог летальности - 10 £ при экспозиции 2,0 мсек.

3. Характерными особенностями минно-взрывных повреждений у экспериментальных животных при подрыве бронетехники являются множественность и разнообразие закрытых повреждений органов груди и живота с высокой вероятностью внутренних кровотечений, повреждения позвоночника и кровоизлияния в мышцы поясничной области и таза, а также баротравма органов слуха.

4. Достаточно информативными клинико-инструментальными показателями, позволяющими уже в первый час после подрыва оценить степень тяжести состояния пострадавших, являются: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, насыщение крови кислородом и ряд показателей вариабельности сердечного ритма (ТР, УЫ\ и/Ш7, 80№Ч и СУ).

5. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавших с заброневыми минно-взрывными повреждениями показано применение компьютерной томографии в сочетании с последующим эндовидеохирургическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предназначены для хирургов, травматологов, врачей скорой помощи, а также специалистов, занимающейся разработкой бронированной техники.

1. Исходя из выявленного комплекса закрытых повреждений органов груди и живота, а также позвоночника, характерного для минно-взрывных повреждений, развивающихся при подрыве экипажа в бронетехнике при условии ее непробития, предлагается следующий алгоритм эвакуационных и лечебно-диагностических мероприятий:

- при организации медицинской эвакуации необходимо исходить из предположения о нестабильном характере повреждения позвоночника;

- все пострадавшие с заброневыми минно-взрывными повреждениями подлежат эвакуации в многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр 1-го уровня);

- при поступлении пострадавших в стационар в кратчайшие сроки должны быть выполнены лабораторно-инструментальные исследования, направленные на определение степени тяжести их состояния;

- в зависимости от степени тяжести состояния определяется объем диагностических исследований, направленных на исключение повреждений головы, позвоночника, органов груди и живота. В зависимости от результатов данных исследований определяется необходимость в применении эндовидеохирургических методов;

- подход к диагностике и лечению пострадавших с минно-взрывными повреждениями, развивающимися вследствие воздействия вертикальных ударных ускорений при подрыве бронетехники, должен быть мультидисциплинарным.

2. При разработке мер по обеспечению безопасности военнослужащих, передвигающихся в бронетехнике необходимо учитывать следующее:

- для снижения нагрузок, вызванных вертикальными ударными ускорениями необходимо изменить конструкцию крепления сидений - крепить их не к днищу, а к бортам и потолку бронемашины;

- для предотвращения баротравмы органа слуха затекающей внутрь обитаемого отделения воздушной ударной волны необходимо использование средств индивидуальной защиты - танкового шлемофона или «берушей»;

- определенные величины ударных ускорений на местах (сиденьях) расположения экипажа необходимо использовать при проведении медико-биологической экспертизы новых образцов бронетехники.

1. Алисов П.Г. Статистика - о боевых потерях / П.Г.Алисов, А.Н.Ермаков, М.В.Тюрин и др. // Защита и безопасность. - 2001. - № 1. - С. 2425.

2. Анденко С.А. Интенсивная терапия при минно-взрывных поражениях / С.А. Анденко // Опыт советской медицины в Афганистане: Тез. докл. Всеарм. науч. конф. М., 1992. - С. 8-9.

3. Анисин A.B. Особенности минно-взрывных повреждений при использовании специальных средств защиты сапера (экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. СПб., 2011. - 145 с.

4. Анисин A.B. Повреждения нижних конечностей при контактных подрывах / A.B. Анисин, М.В.Тюрин, И.В.Кондратьев // Вестн. нац. медико-хирург. центра. 2011. - Т. 6, № 2. - С. 96-100.

5. Аруин A.C., Зациорский В.М. Эргономическая биомеханика / A.C. Аурин, В.М. Зациорский. М.: Машиностроение, 1989. - 256 с.

6. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И.Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984. -221 с.

7. Байдак В.И. Концептуальные основы создания средств индивидуальной бронезащиты / В.И.Байдак, О.Ф.Блинов, В.А. Знахурко и др. -М.: Изд-во "Вооружение. Политика. Конверсия", 2003. 338 с.

8. Барашков Г.А. Диагностика внутренних кровотечений с помощью определения некоторых физических показателей крови / Г.А.Барашков // Вестн. хирругии. 1956. - № 3. - С. 48-53.

9. Бисенков JI.H. Хирургия минно-взрывных ранений / JI.H. Бисенков, Г.В.Акимов, Л.А.Глазников. СПб.: Акрополь, 1993. 320 с.

10. Бородулин Ю.И. Противотанковые и противопехотные мины / Ю.И. Бородулин, A.B. Маркеленко. Пенза, 1999. - 94 с.

11. Бояринцев B.B. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм: Дис. д-ра мед наук. СПб., 2004. 242 с.

12. Быков И.Ю. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / И.Ю.Быков, H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко. СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -816 с.

13. Валецкий О.В. Минное оружие: вопросы минирования и разминирования / О.В. Валецкий. М.: Крафт+, 2009. - 576 с.

14. Вахрушев В.А. Особенности и содержания операций (боевых действий), их подготовки и ведения в локальных войнах и вооруженных конфликтах: Докл. на координацион. науч. совете по оператив. искусству /

15. B.А.Вахрушев. М., 1995. - 35 с.

16. Веремеев Ю. К противнику напролом: боевые машины разминирования / Ю.Веремеев // Популярная механика. 2010. - № 6. -www.popmech.ru.

17. Виано Д.С. Оценка биомеханической реакции и возможного повреждения при ударном воздействии на грудную клетку / Д.С. Виано // Авиационно-космич. медицина и гигиена окружающей среды. 1978. - Т.49.1. C. 125-135.

18. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. проф. Е.К. Гуманенко. СПб: ООО "Издательство Фолиант", 2004. - 464 с.

19. Воробьев И.Н. О тактике. Перспективная тактика XXI века / И.Н.Воробьев // Воен. мысль. № 2. - 2002. - С. 35-40.

20. Воробьев И.Н. Развитие тактики в войнах и вооруженных конфликтах XX века / И.Н.Воробьев // Воен. мысль. 2002. - № 2. - С.25-35.

21. Головкин В.И. Взрывная травма головного мозга неврологического профиля / В.И.Головкин, М.М. Одинак, Ю.А. Шулев, А.Ю.Емельянов // JL: Изд-во Воен-.мед. акад., 1990. 47 с.

22. Головко К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования: Дис. канд. мед. наук. -СПб., 2005. 209 с.

23. Громов Д.П. Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки) / Д.П.Громов. М.: Медицина. 1976. - 373 с.

24. Грицианов А.И. Взрывная травма / А.И. Грицианов, М. Мусса, И.П. Миннуллин и др. Кабул, 1987. - 165 с.

25. Гуманенко Е.К. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди / Е.К. Гуманенко, О.В. Кочергаев, C.B. Гаврилин и др. // Вестн. хирургии. 2000. - № 6. - С. 36-40.

26. Дедушкин B.C. Оказание медицинской помощи и объем лечения пострадавших с взрывными повреждениями: (обзор литературы) / B.C. Дедушкин, И.Д. Косачев, С.С. Ткаченко, В.М. Шаповалов // Воен.-мед. журн. -1992.-Т. 313, № 1.-С. 13-18.

27. Дейнега В.Г. Некоторые данные по биофизике воздушных контузий / В.Г. Дейнега // Биофизика. 1996. - Т. 11. - С. 371-374.

28. Добронравов JI. Разминирование в Анголе / Л.Добронравов // Зарубеж. воен. обозрение. 2007. - № 10. - С. 75-76.

29. Дулаев А.К. Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, Н.М. Ястребков и др. // Вестн. хирургии. -1998. № 6. - С. 58-62.

30. Дыскин Е.А. Контузионный синдром как важнейший фактор, определяющий морфологию и механизм огнестрельных повреждений / Е.А. Дыскин // Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений: Тез. докл. науч.- практ. конф. Л., 1988. - С. 1-10.

31. Дыскин Е. А. Проекции жизненно-важных органов на поверхность тела и их значение в оценке структуре боевых потерь / Е.А. Дыскин, Л.Б. Озерецковский, В.Л. Попов, М.В. Тюрин // Материалы научной конференции

32. Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Материалы науч. конф. Д., 1990. - С. 121-122.

33. Ерюхин И.А. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации / И.А. Ерюхин, И.М. Самохвалов, В.И. Хрупкин // Воен-мед. журн. 1992. - Т. 313, № 4-5. - С. 45-49.

34. Жилинский A.B. Особенности микроциркуляции внутреннего уха у больных с нейросенсорной тугоухостью после минно-взрывной травмы: Дис. канд. мед. наук. СПб., 1994. - 128 с.

35. Жуков Н. Новые противотанковые мины / Н. Жуков // Зарубеж. воен. обозрение. 1992. - № 1. - С.

36. Жуков С. Опыт разминирования местности в условиях локальных вооруженных конфликтов / С. Жуков // Зарубеж. воен. обозрение.- 1998. № 6. -С. 14-19.

37. Иванцов В.А. Комбинированные ожоговые поражения / В.А. Иванцов, Ю.Н. Шанин, В.О. Сидельников. СПб.: СОТИС, 2004. - 139 с.

38. Иванцов В.А. Теория и практика медицинского обеспечения объединенной группировки войск в вооруженных конфликтах / В.А. Иванцов,

39. A.M. Шелепов, И.Т. Русев. СПб., 2006. - 310 с.

40. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых /

41. B.Т.Ивашкин // Война и хирургия. 1993. - Т. 3. - С. 283-287.

42. Каркищенко H.H. Основы биомоделирования / H.H. Каркищенко. -М.: ВПК, 2004. 607 с.

43. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 56-62.

44. Колкутин В.В. Моделирование огнестрельных повреждений с использованием биологических и небиологических имитаторов: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1995. - 456 с.

45. Колтович А.П. Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение): Дис. д-ра мед. наук. М., 2011. - 252 с.

46. Кобылкин И.Ф. Биомеханическая модель взаимодействия непроникающих поражающих элементов с биообъектом / И.Ф. Кобылкин, А.Ю. Летников // Вопр. оборонной техники. 2003.- Сер. 16, вып. 11-12. - С. 46-51.

47. Колтович А.П. Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение): Дис. д-ра мед. наук. М., 2011. - 252 с.

48. Косачев И.Д. Взрывные поражения / И.Д. Косачев. Кабул, 1986.289 с.

49. Косачев И.Д. Комбинированные поражения / И.Д. Косачев, К.С. Иванов // Военно-полевая хирургия. СПб., 1994. - С. 402-420.

50. Кузьмин В.П. Дистантные повреждения внутренних органов при контактных подрывах на мелководье (экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 152 с.

51. Куприй В.Т. Моделирование в биологии и медицине: философский анализ / В.Т. Куприй. Л., 1989.- 176 с.

52. Литвин В.П. Очистка местности от неразорвавшихся боеприпасов / В.П.Литвин // Науковий вюник. 2008. - Т. 17, № 1. - 167-171 с.

53. Миннуллин И.П. Минно-взрывные поражения: глобальная проблема человечества / И.П. Миннуллин, Н.Ф. Фомин, Э.А. Нечаев // Мед. катастроф. -2010.-№2.- С. 34-36.

54. Неклюдов B.C. Некоторые вопросы воздействия на человека ударных ускорений / В.С.Неклюдов, Н.П.Степанова // Воен.-мед. журн. 1966. - Т. 287, №7.-С. 91-93.

55. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А. Нечаев, А.И. Грицианов, Н.Ф. Фомин, И.П. Миннуллин. СПб.: Альд, 1994. - 487 с.

56. Нечаев Э.А. Взрывные поражения / Э.А. Нечаев, А.И. Грицианов, И.П. Миннуллин. СПб.: Фолиант, 2002. - 656 с.

57. Никитаев В.Е. Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы: Дис. канд. мед. наук. М., 2004. - 116 с.

58. Одинак М.М. Невропатология контузионно-коммоционных повреждений мирного и военного времени / М.М. Одинак, Н.В. Корнилов, А.И. Грицианов и др. СПб.: Морсар A.B., 2000. - 432 с.

59. Озерецковский Л.Б. Механизм огнестрельных ранений и особенности повреждений современными ранящими снарядами: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1989.-349 с.

60. Павлов М. Средний танк Т-54 и машины на его базе / М. Павлов, И. Павлов // Техника и вооружение вчера, сегодня, завтра. 2008. - № 10. - С.

61. Петренко Е.С. Некоторые технические особенности решения проблемы гуманитарного разминирования / Е.С. Петренко // Спец. техника. -2002.-№ 6. С. 37-43.

62. Петренко Е.С. Разрушители взрывных устройств и других взрывоопасных предметов / Е.С. Петренко // Спец техника. 2002. - № 3. - С.

63. Полякова Е.П. Патогенетические аспекты кохлеовестибулярных нарушений при ударно-волновом и механическом воздействии на структуры головного мозга / Е.П. Полякова // Вестн. оторингологии. 2006. - № 3. - С. 3437.

64. Покровский Г.И. Взрыв / Г.И. Покровский.- М.: Недра, 1980.- 190 с.

65. Рабинович Б.А. Безопасность человека при ускорениях (биомеханический анализ) / Б.А.Рабинович. М.: Книга и бизнес, 2007. - 208 с.

66. Сердцев Н.И. Гуманитарное разминирование: состояние, задачи и пути их решения / Н.И. Сердцев, A.M. Аверченко, В.П. Пахомов и др. // Стратегическая стабильность. 2002. - № 4. - С. 18-24.

67. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 2003. - 248 с.

68. Сохранов М.В. Структура и тяжесть огнестрельных ранений груди и живота в аспекте моделирования средств индивидуальной бронезащиты военнослужащих: Дис. канд. мед. наук.- СПб., 2006. 138 с.

69. Титов Р.В. Повреждения внутренних органов в различных типах дыхательного снаряжения при дистантных подводных взрывах (медико-экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. СПб., 2006. - 142 с.

70. Титов Р.В. Моделирование черепно-мозговой травмы / Р.В.Титов, М.В.Тюрин, В.Е.Назаров, И.Е.Жуков // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. - № 4. - С. 45-47.

71. Титов Р.В. Морфологические изменения внутренних органов кроликов при воздействии акустического фактора / Р.В. Титов, М.В. Тюрин, A.B. Анисин, К.А. Лапин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. - № 4. - С. 50-51.

72. Титов Р.В. Экспериментальные исследования биологических эффектов акустического воздействия / Р.В. Титов, К.А. Лапин, A.B. Анисин // Материалы Итог. конф. ВНОКС. СПб., 2009. - С. 10-11.

73. Тюрин М.В. Повреждения воздушной ударной волной и разработка специальных средств защиты и безопасности: Дис. д-ра. мед. наук. СПб., 2000. - 340 с.

74. Тюрин Ю.Н. Статистический анализ данных на компьютере М. Инфа, 1998.-528 с.

75. Физика взрыва/ под ред. Л.П. Орленко.- М.:ФИЗМАТЛИТ, 2002.-Т.1.- 1032 с.

76. Фокин Ю.Н. Основные направления совершенствования хирургической помощи в вооруженном конфликте: Дис. д-ра мед. наук. М., 2001. -356 с.

77. Хабиби В., Вязицкий П.О., Стороженко A.A. и др. Клинико-анатомические изменения внутренних органов при минно-взрывной травме / В. Хабиби, П.О. Вязицкий, A.A. Стороженко и др.// Воен.-мед. журн. 1988. - Т. 309, № 1.-С. 34-37.

78. Хомчук И.А. Лечебная компрессия в комплексном лечении минно-взрывной травмы на мелководье (экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. - 143 с.

79. Хотинский О.В. Минное и противоминное оружие: Учеб. пособие / О.В. Хотинский, В.А. Пятакович, Ф.А. Григоренко.- Владивосток, 2001. 118 с.

80. Черныш A.B. Особенности минно-взрывной травмы при подрывах на мелководье (экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. СПб., 1995.- 126 с.

81. Шанин В.Ю. Патологическая физиология / В.Ю. Шанин, Е.К. Гуманенко. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. - 420с.

82. Янов Ю.К. Боевые повреждения в локальных войнах. Травма головного мозга, слуховой и вестибулярной системы при взрывах (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / Ю.К. Янов. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2001,-395 с.

83. Albert-Weissenberger С. Experimental traumatic brain injury / С. Albert-Weissenberger, A.-L. Sirén // Exp. Transi. Stroke Med. 2010. - N 2. - P. 16.

84. Axelsson H. Physiological changes in pigs exposed to a blast wave from a detonating high-explosive charge / H. Axelsson, H. Hjelmqvist, A. Medin et al. // Milit. Med. 2000. - Vol. 165, N 2. - P. 119-126.

85. Ben-Hur N. Brulures de guerre au cours de la guerre israelo-arabe de 1973 / N. Ben-Hur // Med. Armées. 1975. - T. 38, N 139. - P. 375-377.

86. Bhatanagar A. Lightweight ballistic composites. Military and law-enforcement application / A. Bhatanagar. Cambridge, London: Woodhead Publishing Ltd., 2006. - 429 p.

87. Calhoun J.H. Multidrug-resistant organisms in military wounds from Iraq and Afghanistan / J.H. Calhoun, C.K. Murray, M.M. Manring // Clin Orthop Relat Res. 2008. - Vol. 466, N 6. - P. 1356-1362.

88. Cave K.M. Blast injury of the ear: clinical update from the global war on terror / K.M. Cave, E.M. Cornish, D.W. Chandler // Milit. Med. 2007. - Vol. 172. -P. 726-730.

89. Champion H.R. Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus / H.R. Champion, J.B. Holcomb, L.A. Young // J. Trauma. 2009. - Vol. 66. - P. 1468-1477.

90. Cernak I. Blast injury from explosive munitions / I. Cernak, J. Savic, D. Ignjatovic, M. Jevtic // J. Trauma. 1999. - Vol. 47. - P. 96-103.

91. Cernak I. Recognizing, scoring, and predicting blast injuries /1. Cernak, J. Savic, G. Zunic et al. // World J. Surg. 1999. - Vol. 23. - P. 44-53.

92. Cernak I. Traumatic brain injury: an overview of pathobiology with emphasis on military populations / I. Cernak, L.J. Noble-Haeusslein // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2010. - Vol. 30. - P. 255-266.

93. Cooper G.J. Experimental evaluation of a rig to simulate the response of the thorax to blast loading / G.J. Cooper, B.P. Pearce, A.J. Sedman // J. Trauma -1996. Vol. 40, suppl. - P. S38-S41.

94. Cooper G.J. Protection of the lung from blast overpressure by thoracic stress wave decouplers / G.J. Cooper // .J. Trauma 1996. - Vol. 40, suppl. - P. SI 05-S110.

95. Covey D.C. Blast and fragment injuries of the musculoskeletal system / D.C. Covey // J. Bone Joint. Surg. Amer. 2002. - Vol. 84. - P. 1221-1234.

96. Dearden P. New blast weapons / P. Dearden // J. R. Army Med. Corps. 2001. Vol. 147. - P. 80-86.

97. DePalma R.G. Blast injuries / R.G. DePalma, D.G. Burris, H.R. Champion, M.J. Hodgson // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352, N 13. - P. 13351342.

98. Desmoulin G.T. Blast-induced neurotrauma: surrogate use, loading mechanisms, and cellular responses / G.T. Desmoulin, J.-Ph. Dionne // J. Trauma. -2009. Vol. 67, is. 5. - P. 1113-1122

99. Dougherty P.J. Armored vehicle crew casualties / P.J. Dougherty // Milit. Med. 1990. - Vol. 155, N 9. - P. 417-420.

100. Eldad A. War burn casualties in Israel 1967-1982: Epidemiology, prevention, treatment / A. Eldad // Rev. Intern. Serv. Sante Forces Armees. 1992. -T. 65, N 1/2/3. - P. 7-10.

101. Facler M.L. Wound ballistics / M.L. Facler // Milit. Med. 1990. - Vol. 259. - P. 2730-2736.

102. Fausti S.A. Auditory and vestibular dysfunction associated with blast-related traumatic brain injury / S.A. Fausti, D.J. Wilmington, F.J. Gallun et al. // J. Rehabil. Res. Dev. 2009. - Vol. 46. - P. 797-810.

103. Federle M.P. Computed tomography of blunt abdominal trauma / M.P. Federle // Radiol. Clin. North. Amer. 1993. - Vol. 21, N 3. - P. 461-475.

104. French L.M. Military traumatic brain injury: an examination of important differences / L.M. French // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010. - Vol. 1208. - P. 38-45.

105. Garth R.J.N. Blast injury of the ear: an overview and guide to management / R.J.N. Garth // Injury. 1995. - Vol. 26, is. 6. - P. 363-366.

106. Grimal Q. A high-frequency lung injury mechanism in blunt thoracic impact / Q. Grimal, S. Nai'li, A. Watzky // J. Biomechanics. 2005. - Vol. 38, is. 6. -P. 1247-1254.

107. Hankin E. Challenges of modern military trauma / E. Hankin, S. Jeffery // Wounds UK. 2010. - N 6. - P. 47-54.

108. Harban F.M.J. Primary thoracic blast injury causes acute reduction in cardiac function in the anaesthetised pig / F.M.J. Harban, E. Kirkman, C.E. Kenward, P.J. Watkins // J. Physiol. 2001. - Vol. 533. - P. 81.

109. Hay da R. Blast injury research: modeling injury effects of landmines, bullets, and bombs / R. Hayda, R.M. Harris, C.D. Bass // Clin. Orthop. Relat. Res. -2004. Vol. 422. - P. 97-108.

110. Hill J.F. Blast injury with particular reference to recent terrorist bombing incidents / J.F. Hill // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1979. - Vol. 61. - P. 4-11.

111. Ho A.M. A simple conceptual model of primary pulmonary blast injury / A.M. Ho // Med. Hypotheses. 2002. - Vol. 59. - P. 611-613.

112. Hoffer M.E. Blast exposure: vestibular consequences and associated characteristics / M.E. Hoffer, C.D. Balaban, K.R. Gottschall et al. // Otology & Neurotology 2010. - Vol. 31. - P. 232-236.

113. Hodgetts T.J. ABC to C ABC: redefining the military trauma paradigm / T.J. Hodgetts, P.F. Mahoney, M.Q. Russell, M. Byers // Emerg. Med. J. 2006. - Vol. 23.-P. 745-746.

114. Hutton J.E. jr. Blast lung: Histori, concepts and treatment / J.E. Hutton jr. // Curr. Concepts in Trauma Care. 1986. - N 9. - P. 8-14.

115. Kato K. Pressure-dependent effect of shock waves on rat brain: induction of neuronal apoptosis mediated by a caspase-dependent pathway / K. Kato, M. Fujimura, A. Nakagawa et al. // J Neurosurg. 2007. - Vol. 106. - P. 667-676.

116. Keren A. Acute myocardial infarction caused by blast injury of the chest / A. Keren, J. Stessman, D. Tzivoni // Brit. Heart J. 1981. - Vol. 46, N 4. - P. 455457.

117. Kirkman E. Blast injury research models / E. Kirkman, S. Watts, G. Cooper // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 2011. - Vol. 366. - P. 144-159.

118. Lew H.L. Persistent problems after traumatic brain injury: the need for long-term follow-up and coordinated care Guest Editorial / H.L. Lew, J.H. Poole, S.B. Guillory et al. // J. Rehab. Res. Dev. - 2006. -Vol. 43. - P. VII-VIX.

119. Liu J. Changes of hemodynamics after blast, fragment and blast-fragment injury in pigs at high altitude / J. Liu. N. Xiao, S. Li // J. Traumatic Surg. 2006. -Vol. 8; is. 5. - P. 433-43.

120. Lockhart Ph. Investigation of head response to blast loading / Ph. Lockhart, D. Cronin, K. Williams, S. Ouellet // J. Trauma-Injury Infection & Crit. Care. 2011 Vol. 70, is. 2. - P. E29-E36.

121. Marti M. Blast injuries from Madrid terrorist bombing attacks on March 11, 2004. / M. Marti, M. Parron, F. Baudraxler et al. // Emerg. Radiol. 2006. - Vol. 13. - P. 113-122.

122. Martin E.M. Traumatic brain injuries sustained in the Afghanistan and Iraq wars / Martin E.M., Lu W.C., Helmick K. et al. // Amer. J. Nurs. 2008. Vol. 108.-P. 40-47.

123. Maynard R.L. Mechanism of injury in bomb blasts and explosions / R.L. Maynard, G.J. Cooper, R. Scott. // Trauma. London, UK: Heinemann, 1989.

124. Mayo A. Blast-induced injury of air-containing organs / A. Mayo, Y. Kluger // ADF Health. 2006 - Vol. 7, N 1 - P. 40-44.

125. Mellor S.G. Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970-1984: the hostile action casualty system / S.G. Mellor, G.J. Cooper // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 1006-1010.

126. Monin L. The Devil's Gardens. A History of Landmines / L. Monin, A. Gallimor. London: PIMLICO, 2002. - 98 p.

127. Montgomery S.P. The evaluation of casualties from Operation Iraqi Freedom on return to the continental United States from March to June 2003 / S.P. Montgomery, C.W. Swiecki, C.D. Shriver // J. Amer. Coll. Surg. 2005. - Vol. 201, N 1. - P. 7-12.

128. Moore D.F. Computational biology modeling of primary blast effects on the central nervous system / D.F. Moore, A. Jerusalem, M. Nyein et al. // Neurolmage. - 2009. - Vol. 47, suppl. - P. T10-T20.

129. Morrison B. In vitro central nervous system models of mechanically induced trauma: a review / B. Morrison, K.E. Saatman, D.F. Meaney, T.K. Mcintosh // J. Neurotrauma. 1998. - Vol. 15. - P. 911-928.

130. Nelson T.J. Predictors of mortality in close proximity blast injuries during Operation Iraqi Freedom / T.J. Nelson, D.B. Wall, E.T. Stedje-Larsen et al. // Amer. Coll. Surg. 2006. - Vol. 202. - P. 418-422.

131. Ogorkiewicz R. Plague of landmines / R. Ogorkiewicz // International Defense Review. 1995. - N 1. - P. 1.

132. Okie S. Traumatic brain injury in the war zone / S. Okie // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 2043-2047.

133. Owen-Smith M.S. Explosive blast injury / M.S. Owen-Smith // Med. Bull. US Army Eur. 1981. Vol. 38. P. 36-43.

134. Owen-Smith M.S. High velociti missel wounds / M.S. Owen-Smith. -Baltimore: Edward Arnold, 1981. 182 p.

135. Ozer O. Pericardial tamponade consequent to a dynamite explosion: blast overpressure injury without penetrating trauma / O. Ozer, I. Sari, V. Davutoglu, C. Yildirim // Tex. Heart Inst. J. 2009. - Vol. 36, N 3. - P. 259-260.

136. Parr M.J.A. Damage control surgery and intensive care / M.J.A. Parr, T. Alabdi // Injury. 2004. - Vol. 35, N 7. - P. 712-721.

137. Peleg K. Blast injuries / K. Peleg, L. Aharonson-Daniel // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352. - P. 2651-2653.

138. Phillips Y.Y. Conventional warfare ballistic, blast and burn injuries / Y.Y.Phillips, D.R.Richmond // Primary blast injury and basic research: A brief history. Washington, 1991. - P. 221-240.

139. Ramasamy A. Injuries from roadside improvised explosive devices / A. Ramasamy, S.E. Harrisson, J.C. Clasper, M.P. Stewart // J. Trauma. 2008. - Vol. 65. -P. 910-914.

140. Ramasamy A. Improvised explosive devices: pathophysiology, injury profiles and current medical management / A. Ramasamy, A.M. Hill, J. Clasper // J. Roy Army Med. Corps. 2009. - Vol. 155, N 4. - P. 265-272.

141. Ritenour A.E. Primary blast injury: update on diagnosis and treatment / A.E. Ritenour, T.W. Baskin // Crit. Care Med. 2008. - Vol. 36, suppl. 7. - P. S311-S317.

142. Ritenour A.E. Incidence of primary blast injury in US military overseas contingency operations: a retrospective study / A.E. Ritenour, L.H. Blackbourne, J.F. Kelly//Ann. Surg.-2010.-Vol. 251.-P. 1140-1144.

143. Ritenour A.E. Incidence of primary blast injury in US military overseas contingency operations: a retrospective study/ A.E. Ritenour, L.H. Blackbourne, J.F. Kelly//Ann. Surg.-2010.-Vol. 251.-P. 1140-1144.

144. Rosenfeld J.V. Damage control neurosurgery / J.V. Rosenfeld // Injury. -2004. Vol. 35, N 7. - P. 655-660.

145. Schantz B. Aspects of the choice of experimental animals when reproducting missile trauma / B. Schantz // Acta chir. Scand. 1982. - Vol. 489, Suppl.-P. 121-130.

146. Stevenson C. Evolving mechanisms and patterns of blast injury and the challenges for military first responders / C. Stevenson // JMVH. 2009. - Vol. 17, N4. P. 17-21.

147. Taylor C. Management of military wounds in the modern era / C. Taylor,

148. Jeffery // Wounds. 2009. - Vol. 5, N 4. - P. 50-58.

149. Terrio H. Traumatic brain injury screening: preliminary findings in a US army brigade combat team / Terrio H., Brenner L.A., Ivins B.J. et al. // J. Head Trauma Rehabil. 2009. - Vol. 24. - P. 14-23.

150. Tuggle D.W. Blast injury / Tuggle D.W. // J. Okla State Med. Assoc. -2003. Vol. 96, N 9. - P. 419-421.

151. Wang Y. Morphological changes of the neural cells after blast injury of spinal cord and neuroprotective effects of sodium beta-aescinate in rabbits / Y. Wang, Z. Ye, X. Hu et al. // Injury. 2010. - Vol. 41, N 7. - P. 707-716.

152. Wani I. Spectrum of abdominal organ injury in a primary blast type /1. Wani, F.Q. Parray,T. Sheikh et al. // World J. Emerg. Surg. 2009. - Vol. 46, N 4. -P. 1-5.

153. Warden D.L. Case report of a soldier with primary blast brain injury / D.L. Warden, L.M. French, L. Shupenko et al. // Neuroimage. 2009. - Vol. 47, Suppl. 2. - P. T152-T153.

154. Weil Y.A. Blast and penetrating fragment injuries to the extremities / Y.A. Weil, R. Mosheiff, M. Liebergall // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2006. -Vol.14, suppl.-P. S136-S139.

155. Wolf S.J. Blast injuries / S.J. Wolf, V.S. Bebarta, C.J. Bonnett et al. // Lancet. 2009. - Vol. 374. - P. 405-415.

156. Wound ballistics. Fourth International Symposium // Acta Chir. Scand., 1982. p.1-386.

157. Zuckerman S. Discussion on the problem of blast injuries / S. Zuckerman //Proc. R. Soc. Med. 1941.-Vol. 34. - P. 171-188.