автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Методология нечеткого принятия решений и алгоритмизация управления оказанием медицинской помощи больным пиелонефритом

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

НОВИКОВ Алексей Викторович

МЕТОДОЛОГИЯ НЕЧЕТКОГО ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Специальность: 05.13.01- Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003475420

003475420

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный технический университет»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Серегин Станислав Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Евгений Андреевич;

доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Афанасьевич;

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

Ведущая организация ГОУДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» г. Москва

Защита состоится 25 сентября 2009 года в 15°° часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «~/ » августа 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит - наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах, превосходя по своей частоте все болезни почек вместе взятые (Т.С. Перепанова, Н.И. Тарасов,2006). Согласно статистическим данным в среднем на планете каждый год пиелонефритом заболевает 1 % людей (М.Ф. Трапезникова,2007). При этом вопросы профилактики, диагностики и дифференциальной диагностики стадий заболевания, лечения (и в особенности излечения) далеки от разрешения. Причиной этого является многообразие субъективных и объективных проявлений заболевания, отражающих как местные проявления, так и системную реакцию организма. Применяемые диагностические методы часто не позволяют ни установить, ни исключить диагноз. Вместе с тем диагностическая ценность отдельных критериев все еще оспаривается некоторыми исследователями (A.B. Кухтевич, Н.Б. Гордовская, 1997).

Пиелонефрит, как заболевание поли патогенетическое, требует комплексного подхода к лечению. Используемые методики терапии, несмотря на их многочисленность, не всегда эффективны, а без учета особенностей развития каждого конкретного случая заболевания и факторов, способствующих его хронизации, не могут удовлетворить ни лечащего врача, ни его пациента. Поэтому возникает потребность разработки процедур прогнозирования и диагностики пиелонефрита, выбора рациональной терапии, учитывающей особенности течения заболевания. При этом необходимо учитывать теоретические и прикладные системные связи и закономерности развития патологического процесса с ориентацией на применение современных математических методов и информационных технологий (Е.Я. Львович, В.Н. Фролов, 2007).

Таким образом, разработка и исследование методов и средств прогнозирования, диагностики и управления комбинированной профилактикой и терапией пиелонефрита, позволяющих повысить качество диагностики и лечения этого заболевания, на основе методов системного анализа является актуальной научной задачей.

Работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательской работы межведомственного научного совета по урологии и оперативной нефрологии, секции Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии наук, в соответствии с научным направлением ГОУВПО «Курский государственный технический университет» «Разработка медико-экологических информационных технологий».

Цель работы: улучшение качества оказания медицинской помощи больным, страдающим различными формами пиелонефрита, на основе создания моделей, методов и алгоритмов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические процедуры, управляемые автоматизированной системой поддержки принятия решений врача-уролога.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: на основе анализа информации об особенностях пиелонефрита обосновать выбор математического аппарата принятия решений;

изучить клинические проявления различных форм пиелонефрита, выявляемые на основании клинических, лабораторных и аппаратных методов исследования, изучить особенности представления данных и сформировать систему прогностических и диагностических признаков;

синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования и диагностики пиелонефрита;

разработать алгоритмы управления процессами профилактики и лечения исследуемого заболевания;

разработать и внедрить в практику новый способ лечения гнойного осложненного пиелонефрита с применением гипохлорита натрия на системном и местном уровне;

разработать и внедрить в практику метод камнеизгоняющей терапии с применением звуковой стимуляции мочевых путей и а-адреноблокаторов;

сформировать систему прогностических признаков и синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования грыжеобразования в отдаленном послеоперационном периоде с обоснованием превентивной герниопластики у больных, оперированных на верхних мочевых путях;

разработать структуру автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-уролога;

проанализировать эффективность применения предложенных методов и средств в клинических условиях и разработать рекомендации по их практическому применению.

Методы исследования. В работе для решения поставленных задач использовались методы клинико-лабораторных и аппаратных исследований, системного анализа, теории управления, математического моделирования, основные положения теории вероятности, математической статистики и нечеткой логики принятия решения, а также методы экспертного оценивания.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

система информативных признаков, отличающаяся комплексным учетом факторов риска и субклинических проявлений пиелонефрита, позволяющая повысить качество прогнозирования возникновения и обострения данного заболевания;

решающие правила для прогнозирования возникновения и обострения пиелонефрита и его дифференциальной диагностики, отличающиеся комплексным использованием разнородных факторов риска при их неполном описании, обеспечивающие требуемое для практики качество классификации с < учетом приемлемых временных и технико-экономических затрат, использование которых позволяет научно-обоснованно решать задачи рационализации профилактики и лечения;

алгоритмы управления процессами профилактики и лечения пиелонефрита, отличающиеся возможностью рационально и гибко менять тактику ведения пациентов в зависимости от их текущего состояния с учетом разнородных факторов риска и клинических форм заболевания;

способ лечения больных гнойным осложненным пиелонефритом, отличающийся комплексным использованием внутривенного введения гипохлорита натрия в небольшой концентрации (0,004 %) и внутрилоханочным введением раствора высокой концентрации (0,06 %), чем достигается хороший эффект при отсутствии развития осложнений, связанных с внутривенным введением раствора высокой концентрации;

способ проведения литокинетической терапии, отличающийся использованием звуковой стимуляции области почек волнами в "качающемся" диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц, а также прием а-адреноблокаторов, сокращающий сроки отхождения конкрементов, уменьшающий количество инфекционно-воспалительных осложнений при камнях мочеточника и сокращающий количество инвазивных манипуляций по их устранению;

способ прогнозирования грыжеобразования после операции на верхних мочевых путях, отличающийся применением синтезированных нечетких решающих правил, позволяющий научно обосновать показания к превентивной герниопластике и снизить количество данных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде;

структура и информационно-алгоритмическое обеспечение системы поддержки принятия решений врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению различных форм пиелонефрита, обеспечивающая улучшение качества оказания медицинской помощи и ведения пациентов с данным заболеванием, отличающаяся использованием правил нечеткой логики принятия решений.

Практическая значимость н результаты внедрения работы. Разработанные модели, методы и алгоритмы составили основу для построения автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-уролога, клинические испытания которой показали целесообразность ее использования в медицинской практике.

Применение предложенных в диссертации разработок позволяет прогнозировать возникновение острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита, рационализировать, персонализировать и повысить качество профилактических мероприятий, диагностики, лечебных процедур, сократить сроки лечения, без повышения временных и технико-экономических затрат лечебно-диагностического процесса.

Предложенные в работе методы и средства внедрены в учебный процесс кафедры биомедицинской инженерии ГОУВПО «Курский государственный технический университет» и используются в клинической практике МУЗ «городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Курска,

ЦРБ г. Щигры, поликлиниках г. Курска. Экономическая и социальная значимость состоит в снижении заболеваемости пиелонефритом, повышении качества оказания медицинской помощи, сокращении сроков временной нетрудоспособности и уменьшении случаев стойкой утраты трудоспособности, улучшении качества жизни пациентов.

Апробация. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: IV конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), I Всероссийском форуме «Ш тысячелетие. Пути к здоровью нации» (Москва, 2001), VIII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002), II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН (Курск, 2002), X юбилейном съезде урологов России (Москва, 2002), Пленуме правления Российского общества урологов (Москва, 2003), IX и X Международных научно-технических конференциях «Медико-экологические информационные технологии» (Курск, 2006, 2007), Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования» (Курск, 2007), заседании кафедр урологии КГМУ и биомедицинской инженерии КГТУ (Курск, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе одна монография и 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата; лично соискателем анализируются современные диагностические возможности при пиелонефрите и состояниях, ему способствующих [2,20,21,22,35,38,39]; приводятся данные о возможности применения аппарата нечеткой логики для решения задач прогнозирования и диагностики воспалительных заболеваний мочеполового тракта [4-6,9,12,40-44,46]; анализируются варианты лечения и профилактики воспалительных заболеваний в урологии [1,13-16,19,23-27,29-32,33], сообщаются сведения об авторских методиках лечения и профилактики пиелонефрита и заболеваний, вызывающих его развитие [3,7,8,10,11,17,18,28,33,36,37,45].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы из 301 наименования. Основная часть работы изложена на 232 страницах, содержит 20 рисунков и 36 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, определена новизна и практическая значимость работы.

В первой главе проведен анализ современных представлений об этиологии и патогенезе пиелонефрита, определены диагностические принципы

и выделены недостатки существующих подходов к диагностике и лечению. По степени влияния на развитие болезни патологические факторы не равнозначны, часть из них не имеет количественных показателей. Оценка воспалительной патологии почек проводится врачом интуитивно и является субъективной, что сказывается негативным образом при выборе лечебных мероприятий. Проанализированы существующие математические модели моделирования и выбора лечебных мероприятий. Показано, что в условиях неполной априорной информации наиболее приемлемым для решения задач прогнозирования и диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита является математический аппарат нечеткой логики принятия решений.

Во второй главе определяются объект, методы и средства исследования, дается клинико-эпидемиологическая характеристика больных пиелонефритом. Исследование базируется на ретроспективном анализе медицинской документации больных различными формами пиелонефрита, проходивших лечение в урологических отделениях МУЗГКБСМП г. Курска, а также обращавшихся в поликлинику МУЗ Щигровская ЦРБ в 2007-2008 гг., всего 367 человек 18-92 лет, из них мужчин 73 (19,9%), женщин 294 (80,1%).

Таблица 1

Возрастная структура больных пиелонефритом

Возраст 18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет старше 70

Больных 72 102 68 52 49 24

% 19,6 27,8 18,5 14,2 13,3 6,6

Наиболее часто острый пиелонефрит встречается в возрасте от 30 до 39 лет, наибольшее количество больных (80,1%) были трудоспособного возраста. Среди больных пиелонефритом его серозная форма отмечена у 259 человек (70,6%), различные формы гнойного пиелонефрита у 108 (29,4%). У 55 (50,9%) выявлены карбункулы почки, апостематозный пиелонефрит был у 40 человек (37,0%), абсцесс почки у 13 пациентов (12,1%). У больных серозным пиелонефритом заболевание было первичным в 73% случаев (189 человек), вторичный пиелонефрит установлен у 70 человек (27%). Обратная картина отмечается среди больных гнойными формами пиелонефрита: 75% (81 человек) имели вторичный пиелонефрит и 25% (27 человек) первичный.

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее опрос, осмотр, проведение лабораторных тестов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), бактериологического исследования мочи, инструментальных методов обследования (УЗИ почек, органов малого таза и брюшной полости, обзорной и экскреторной урографии, МРТ).

Определены методы профилактики и лечения пиелонефрита, включающие ряд авторских методик:

способ лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом - после нефростомии, декапсуляции, иссечения гнойных элементов почки, в течение 7 дней, по нефростоме орошается полостная система почки утром и вечером (25 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия) в сочетании с внутривенным введением

- 0,004% раствора (10 мл на кг веса 1 раз в сутки);

способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу ДГПЖ (патент № 2261716 бюлл. №28 от 10.10.2005) - 2-3 дня 1 раз в день внутривенно вводили 0,004% раствор гипохлорита натрия (10 мл на кг веса) в сочетании с внутрипузырным введением 0,06% раствора (400 мл 1 раз в день) в течение 6-10 дней;

способ литокинетической терапии при камнях мочеточника - назначается препарат а-адреноблокатор, затем через 3 часа в течение 15 минут проводится сеанс звуковой стимуляции на проекцию почки звуковыми волнами в "качающемся" диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, что обеспечивает восстановление нарушенной функции без индивидуального подбора частоты, при этом звуковые волны модулируются низкочастотными колебаниями частотой 60 Гц, повторный сеанс через 4-5 часов, курс лечения 5-7 дней;

способ лечения больных хроническим простатитом (патент С2 2194547 RU №5/067 А61 бюлл. №35 от 27.02.2001) - применяется поливитаминный комплекс (бета-каротин 2,5 мг + аскорбиновая кислота 25,0 мг + альфа-токоферола ацетат 12,5 мг) в течение 20-30 дней в сочетании с 10 сеансами МИЛ-терапии с одновременным воздействием на каротидные зоны (2 поля, частота 50 Гц, экспозиция 1 мин), яремную область (I поле, частота 50 Гц, экспозиция 2 мин), надлобковую область (1 поле, частота 5 Гц, экспозиция 2 мин), промежность (1 поле, частота 5 Гц, экспозиция 5 мин), трансректально ректальным полостным электродом с излучающей поверхностью 11,3 см2 (1 поле, частота 1000 Гц, экспозиция 5 мин).

Для решения поставленной задачи на первом этапе определены информативные признаки и сформированы рабочий словарь признаков и алфавит классов. По каждому из признаков группой экспертов определены функции принадлежностей /i(y) к исследуемым классам состояний. Вид и форма функции принадлежности выбираются исходя из результатов разведочного анализа, существа решаемой задачи при обеспечении наилучшего приближения аналитических зависимостей экспериментальным данным по критерию минимальной ошибки классификации.

Полученные функции принадлежностей используются как элементы нечетких правил принятия решений по конкретной задаче (прогнозу, диагностике пиелонефрита). Синтез нечетких решающих правил осуществлен в соответствии с модифицированным методом, разработанным и апробированным на кафедре биомедицинской инженерии ГОУВПО «Курский государственный технический университет» (H.A. Кореневский, 2006).

В результате синтеза получаются выражения для определения частных и финальных коэффициентов уверенности в принимаемых решениях. Выбор типов зависимости для расчета коэффициентов уверенности {КУа1) осуществляется экспертами исходя из знаний свойств используемых аналитических соотношений, из структуры данных и свойств решаемой задачи. На основании базовых формул расчета КУа/ синтезируется многоуровневая

система прогнозирования и диагностики пиелонефрита.

Решение проблемы прогнозирования пиелонефрита рассматривалось как задача разделения обследуемых на два класса: са0 - риск заболевания отсутствует, ал - существует риск развития пиелонефрита в течение года.

Сформулирован перечень информативных признаков, влияющих на риск развития пиелонефрита (класс со,). I. Социально-экономические факторы: х, -уровень образования, х2 - жилищные условия, х3 - уровень дохода, Х4 -социальный статус; II. Производственные факторы: х5 - трудовая занятость, х6-работа в условиях "вредного производства", х7 - оторванные от дома рабочие, х8 - работа в условиях неблагоприятного температурного режима, х9 -хронический стресс на производстве; III. Поведенческие факторы: xw - низкая санитарная грамотность, хи — несоблюдение гигиены, х)2- гиподинамия, х13 -несвоевременное опорожнение кишечника, х14 —несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, х15 - прием алкоголя не менее 65 мл/сутки, Х|6 -табакокурение, Хп - хроническое переутомление, х,8 - хронический стресс, х19 - промискуитет, х2о - незащищенный половой акт, x2i - аноректальный половой акт; IV. Факторы питания: х22 - использование в пищу "жесткой" воды, Х23 - употребление пережаренной мясной пищи, х24 - употребление рафинированных углеводов более 60 г/сут, х25 - злоупотребление острой пищей, х2б - регулярность приема свежих овощей и фруктов, х27 - регулярность приема мясомолочных продуктов; V. Медико-биологические факторы: х28 -возраст, х29 - хроническая инфекция мочеполовых путей, х30 -трансуретральные инвазии в анамнезе, х3] - инфекции, передаваемые половым путем в анамнезе, х32 - хронические заболевания кишечника и перианальной области, х33 - нерегулярность стула, х34 - хронические воспалительные заболевания женских половых органов, х35 - фибромиома матки, х36 -использование внутриматочной спирали, х37 - аборты в анамнезе, х38 -опущение влагалища, х39 - стрессовая инконтиненция, Х40 - патология уретры, Х41 - инфравезикальная обструкция, Х42 - фимоз, Х43 - наличие постоянного дренажа в мочевых путях, Х44 - патология мочевого пузыря, Х45 - патология мочеточников, Х46 - гидронефроз, Х47 - мочекаменная болезнь, Х48 - аномалии развития почек, х« - инвазии в почку в анамнезе, х50 - рак кишечника или матки, х5, - облучение области таза в анамнезе, х52 - сахарный диабет, х53 -хронические заболевания систем и органов, Х54 - иммунодефицита, х55 -беременность.

По каждому признаку методом экспертного оценивания были определены функции принадлежности к классу со, - Ци|(х;), объединяющиеся в частные решающие правила с помощью итерационных выражений:

КУр(г + 1) = КУр(г) + ц„,(х,)[1-КУр(г)], (1)

где г - номер итерации в расчетах частного КУ по группе признаков с номером р; р=1 для признаков, формирующих КУ в со, от социально-экономических факторов (КУсэф); Р=2 производственных факторов (КУРАе); Р=3 поведенческих факторов (КУПов); Р=4 факторов питания (КУпит); Р=5 медико-

биологических факторов (КУмбф).

Финальное решающее правило определяется выражением вида:

КУорп(Р+1)= КУорп (р) + КУрм[1- КУорп (р)] - (2)

В результате экспертного оценивания и математического моделирования была определена доля каждого из информативных блоков и финальная уверенность в принимаемых прогностических решениях (рис. 1).

Анализ рис. 1 позволяет сделать вывод о том, что каждый из блоков информативных признаков в отдельности не обеспечивает требуемого качества классификации. Однако при их совместном использовании, даже при неполном признаковом описании, достигается прогностическая уверенность 0,95 и выше в зависимости от количества собираемой информации, что позволяет рекомендовать полученные решающие правила к использованию в системе поддержки принятия решений врачей-урологов.

умт__Y/7//A___у////*_ша_у////л .

КУсэф КУраб КУпов КУпит КУмбф КУорп

Рис.1. Распределение прогностической уверенности по блокам информативных признаков

Диагностика пиелонефрита с помощью автоматизированной системы поддержки принятия решений включает два подраздела: определение факта наличия болезни и классификацию диагноза, т.е. определение его формы (серозная или гнойная, осложненная или неосложненная).

Для синтеза решающих правил первого подраздела выделяются классы: со0 - пиелонефрит отсутствует; соР - пиелонефрит есть. Для второго подраздела определены классы, разбитые на группы: I - форма пиелонефрита (cos): coS] -серозная, coS2 - гнойная; II - наличие осложняющих факторов течения пиелонефрита (сок): coKi - неосложненная, соК2 - осложненная.

Для установления принадлежности к искомым классам определена система признаков х; для каждого из которых с участием экспертов определены значения функции принадлежности цс,(Х|). Рабочий словарь признаков включает: 1. Данные опроса: боли: х, - локализация; х2 - интенсивность; гипертермия - х3; озноб - Х4; тошнота - х5; рвота - х6; адинамия - х7; дизурия -х8. 2. Анамнестические данные: длительность заболевания - х9; предшествующая терапия - хю; сахарный диабет - Хц; хронические заболевания - х,2; беременность - х^; "Урологический" анамнез: хм -мочекаменная болезнь; Х15 - хронические инфекции мочевых путей; х]б -инфравезикальная обструкция; х,7 - инструментальные инвазии мочевых путей;

Х18 -постоянные дренажи в мочевых путях. 3. Объективные данные: х]9 — общее состояние; х20 - одышка; х21 -пульс; х22 -артериальное давление; х2з - сухость слизистых; х24 - болезненность почек; х25 - напряжение мышц брюшного пресса при пальпации; х26 — симптом поколачивания. 4. Лабораторные методы: общий анализ мочи: х27 - протеинурия, х28 - лейкоциты; общий анализ крови: х29 - анемия, х30 -лейкоцитоз, х3| - палочкоядерные нейтрофилы, х32 - незрелые формы лейкоцитов, х33 — токсическая зернистость в нейтрофилах, х34 -лимфопения; биохимический анализ крови: х35 - протеииемия; х36 - уровень креатинина; х37 - бактериологическое исследование мочи. 5. Инструментальные методы: УЗИ почек: х38.0 - УЗ норма, х38.1 - увеличение размеров, х38.2 - отек паренхимы, х383 - ретенционные изменения, х384 и х38 5 - неоднородность эхоструктуры и очаговые изменения паренхимы, х386 -камни, х38 7 -паранефральная экссудация, х388 - снижение дыхательной подвижности; рентгенологическое исследование: х390 - норма, х39] - увеличение размеров почки, х39 2 - нечеткость контура поясничной мышцы, х39 3 — отсутствие экскреторной функции на 7 минуте, х394 - ретенционные изменения, х395 -камни, х39 б— снижение дыхательной подвижности почки.

Диагностика пиелонефрита осуществляется поэтапно: определение факта болезни —»• классификация диагноза. Для постановки диагноза используется формула (1), в которой р=1 для признаков, формирующих КУ в диагнозе (юр) от опроса (КУ0ПР0С); р=2 от анамнеза (КУдн); р=3 от осмотра (КУ0смотр); р=4 по лабораторным анализам (КУл,чб); р=5 по результатам инструментальных исследований (КУИцс). По всем группам признаков уверенность в диагнозе «пиелонефрит» определяется выражением:

КУ0п(р+1)= КУоп (Р) + КУр,, [1- КУ0П (р)]. (3)

При экспертном оценивании и математическом моделировании была определена доля каждого из информативных блоков и финальная уверенность в диагнозе «пиелонефрит» (рис. 2).

КУопрос КУдн КУ осмотр КУдаб КУИНс КУоп Рис.2. Распределение уверенности в диагнозе «пиелонефрит» по блокам информативных

признаков.

Как видно из представленного рисунка ни один из блоков информативных признаков по отдельности не может обеспечить необходимого качества классификации. В случае их совместного использования достигается

уверенность 0,95 (при наличии у пациента всех признаков с максимальными величинами функций принадлежности), наиболее часто встречающиеся характеристики и их значения признаков дают величину КУ0п выше 0,88. В процессе обучения получен порог классификации (для дефазификатора) КУ дП = 0,75.

Этапом, следующим за установлением диагноза «пиелонефрит» (т.е. при выполнении условия КУоп>0,75), является классификация принадлежности исследуемого случая путем поэтапного определения принадлежности объекта по группам классов 1-Й. Общая диагностическая уверенность в классах со51.2 определяется итерационным выражением:

ЛУда (и +1) = КУ" (и) + ЛУГ, [1 - КУт1 («)], где 1 = 1,2. (4)

Максимальная уверенность в со52 достигает 0,94, при наличии наиболее , часто встречающихся признаков 0,85; в со51 соответственно 0,92 и 0,83.

Общая уверенность в диагнозе класса соК1-2 определяется итерационным выражением:

/ГУяЬ'(и + 1) = Л-уиа(и)+АУ«.[1-Л-У,,Л(и)], где 1 = 1,2. (5)

При наличии всех признаков с максимальными величинами функций принадлежности общая диагностическая уверенность по обоим выделенным классам достигает величины 0,91. Наиболее часто встречающиеся характеристики дают величину КУ выше 0,8.

Дефазификация осуществляется на основании следующих импликаций: ЕСЛИ (КУоз51> К У со и) ТО [серозный] ИНАЧЕ [гнойный]. ЕСЛИ (КУсоК1> КУсокг) ТО [неосложненный] ИНАЧЕ [осложненный].

Нами предложен способ профилактики образования грыжи послеоперационного рубца при операции на верхних мочевых путях путем превентивной герниопластики. Для отбора больных, основываясь на аппарате нечеткой логики, сформирована система прогноза грыжеобразования. Рабочий словарь, информативных признаков: Г. Характер операции: Х| - пересечение массива мышц; х2 - пересечение нервов, х3 - первичность операции, Х4 -инфицирование раневого канала, х5 - способ ушивания, Хб - шовный материал; II. Опрос: х7 - пол, х8 - возраст, х9 - физическая нагрузка, хю - грыжи в анамнезе; III. Осмотр: хи - ожирение, Х12 - птоз живота, хп - послеродовая дряблость, х14 - стрии, Х]5 - грыжи брюшной стенки, х]6 - надлобково-паховый фартук, Х|7 и Х|8- размер и форма живота, х19 - развитие жировой клетчатки, х20 - подтянутость боковой поверхности живота, х21 - талия; IV. Пальпация: х22 -диастаз прямых мышц, х2з - уменьшение окружности живота по талии при вдохе; V. УЗИ: х24 и х2< - толщина и эхоструктура подкожно-жировой клетчатки, х26 и х27 - толщина и ширина белой линии живота, х28 и х29 -толщина и ширина прямых мышц живота в состоянии покоя; х30 и Хз | - сужение и утолщение прямых мышц при напряжении; х32 - эхоструктура прямых мышц; Х33, х34 и Х35 - толщина, сужение при напряжении и эхоструктура широких мышц.

Для каждого из признаков группой экспертов построены функции принадлежностей ц^хО к классу сог - грыжа образуется. Общий КУ в прогнозе по классу сов (КУог) рассчитывается с помощью правила вида:

ЁОы (г +1) = ЁОы (г) + ^ (дм )[1 - ЕОи (г)], (6)

где КУог(г) - коэффициент уверенности в классе на г-ом шаге итерации; г-номер итерации в расчете уверенности в прогнозе; рт8(х,.ц) - функция принадлежности к прогнозу со8 для вновь вводимого признака с номером ¿+1;

КУ0Г(1)= ^(х,).

Максимальный коэффициент уверенности образования грыжи (КУ0г) достигает 0,94, что вполне приемлемо для использования в медицинской практике. Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновения послеоперационной грыжи у данного пациента.

В третьей главе предлагается структура автоматизированной системы поддержки принятия решений (СППР) врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению пиелонефрита.

Управление работой СППР, включая взаимодействие с лицом, принимающим решение, осуществляется с помощью набора специально разработанных алгоритмов. Блок-схема алгоритма управления процессами прогнозирования пиелонефрита и его профилактикой приведена на рис. 3.

Алгоритм управления профилактическими мероприятиями, предлагаемый в работе, реализуется следующим образом:

1. Определяется задача исследования: прогнозирование (блок 1) или диагностика пиелонефрита (блок 2).

2. При прогнозировании у обследуемого выявляются факторы риска хгх55 (блок 3), рассчитывается общий коэффициент уверенности развития пиелонефрита КУорп (блок 4). Если решается задача диагностики, переходим к блоку 23, в противном случае алгоритм завершается.

3. Решается задача прогнозирования возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года с учетом наличия воспалительного процесса в мочевых путях в анамнезе (блок 5). Если прогнозируется обострение хронического пиелонефрита, выясняется, известна ли стадия заболевания (блок 6). Если стадия болезни известна, то она указывается (блоки 7, 8), если не известна, то система переходит к блоку диагностики (блок 2). При ремиссии хронического пиелонефрита (блок 7), определяются пороговые значения (блок 9). При латентном воспалительнии (блок 8) риск заболевания расценивается как высокий (переход к блоку 15). При активном воспалении реализуется алгоритм диагностики и лечения пиелонефрита (блок 23).

4. У пациентов, ранее не болевших пиелонефритом, а также в случае ремиссии заболевания проверяются условия превышения КУорп пороговых значений (блоки 9-11) и формируется четкий вывод работы блока прогнозирования с указанием значения КУ0РП:

Рис.3. Алгоритм управления процессами прогнозирования возникновения / обострения пиелонефрита и мероприятиями по его профилактике

ЕСЛИ КУорп<0,35, ТО «нет риска возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года» (блок 13).

ЕСЛИ 0,35< КУорп«)^, ТО «существует средний риск возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года» (блок 14).

ЕСЛИ О^^КУорг^О,^, ТО «высокий риск возникновения пиелонефрита

в течение ближайшего года» (блок 15).

В случае 0,75<КУОрп решается вопрос целесообразности диагностики (блок 12), при утвердительном решении переходим к блоку диагностики пиелонефрита (блок 23), в противном случае алгоритм завершает работу.

5. На основании полученных данных принимается решение о проведении профилактических мероприятий путем комбинации профилактических блоков 16, 17, 19,20,21.

При выполнении условия КУОрп<0,35 риск возникновения пиелонефрита не велик, работа алгоритма профилактики заканчивается. При среднем риске (0,35<КУорп<0,55) показано проведение профилактических мероприятий в объеме исключения или ослабления влияния имеющихся факторов риска (блок 16), а также соблюдения общих профилактических мероприятий (блок 17). При высоком риске (0,55<КУОРП<0,75) профилактические мероприятия, кроме блоков 16 и 17, дополняются проведением специфических медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий, направленных на коррекцию субклинических уродинамических и гемодинамических нарушений, повышение местной резистентности, устранение инфекционных агентов (блоки 19, 20, 21).

Проверяется условие КУОрп>0,75 (блок 11). При положительном ответе пользователя по запросу: «существует вероятность заболевания пациента пилонефритом на момент опроса, рекомендовано дообследование. Перейти к блоку диагностики?» (блок 12) реализуется блок диагностики пиелонефрита.

6. По ходу ведения пациента, исходя из своих собственных профессиональных критериев и медико-экономической целесообразности, врач принимает решение о дальнейшем ведении пациента (блок 22) или об окончании работы по выбранному классу заболеваний.

Основой алгоритма управления диагностикой и лечением острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления) служат определение факта заболевания и его классификационной принадлежности. Схема даннрго алгоритма приведена на рис. 4.

Этот алгоритм реализуется следующим образом:

1. В ходе опроса и осмотра по специализированному справочнику (блок 23) устанавливается наличие признаков пиелонефрита.

2. Производится расчет КУ0п (блок 24).

3. Проверяются условия превышения КУоп порогового значения КУ"„ (блок 25).- При условии КУ0п принимается решение о наличии заболевания пиелонефрит.

4. Проводится классификация диагноза путем поэтапного определения принадлежности объекта к классам и шк (блоки 26-32).

5. Формируется один из четырех возможных вариантов диагноза (блок 33): неосложненный серозный пиелонефрит (со51 ^кО; неосложненный гнойный пиелонефрит (со52 соК|); осложненный серозный пиелонефрит (ш5| (Окг); осложненный гнойный пиелонефрит (со52 Шкг)-

Рис. 4. Алгоритм управления процессом диагностики и лечения острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления)

6. На основании синтезированного диагноза с учетом формы заболевания, наличия осложняющих факторов детализируются лечебные мероприятия (блок 34). Конкретизация лечебных факторов осуществляется в виде всплывающих подсказок по ссылкам на него. Специфические лечебные мероприятия дополняются общими рекомендациями (блок 35) с формированием индивидуального для каждого больного лечения (блок 36). Лечебные рекомендации по конкретному диагнозу выводятся в виде комбинации медикаментозных, физиотерапевтических процедур, указанных в общем виде (группы препаратов и физических лечебных факторов), малоинвазивных вмешательств и открытого оперативного лечения.

7. После составления индивидуального плана лечения решается вопрос о необходимости открытого оперативного лечения (блок 37). Если операция не

нужна, осуществляется намеченный план лечения. В противном случае производится оценка риска грыжеобразования путем расчета КУ0Г (блок 38), полученное значение сравнивается с пороговой величиной 0,4 (блок 39), при превышении которого производится превентивная герниопластика (блок 40), в противном случае реализуется традиционная схема (блок 41).

8. Определяется эффективность лечения (блок 42). Если после проведения выбранных схем лечения наблюдается ремиссия, решается вопрос о разработке программы профилактических мероприятий путем реализации алгоритма прогнозирования обострения хронического пиелонефрита, иначе работа алгоритма заканчивается.

9. Если положительная динамика отсутствует, то решается вопрос о необходимости коррекции схемы лечения путем возврата к блоку 23.

В результате работы сформирована структура программного обеспечения системы поддержки принятия решений врача-уролога, схема которой приведена на рис. 5.

Согласно данной схеме, информация о состоянии пациента в виде его паспортных данных, блоков истории болезни, информативные признаки о состоянии пациента по исследуемому классу заболеваний вводятся в систему поддержки принятия решений через интерфейс пользователя.

Рис. 5. Структурная схема СППР врача-уролога

Вводимые значения информативных признаков обрабатываются логическими блоками прогнозирования или диагностики в зависимости от решаемой задачи. Логические блоки включают фазификатор, который рассчитывает значения соответствующих функций принадлежностей; блок правил вывода, рассчитывающий на основании решающих правил КУ вывода; дефазификатор, трансформирующий нечеткий вывод в четкое решение; и блок

реализации алгоритма управления, который функционирует в соответствии с алгоритмами, описанными выше. Итоги работы алгоритма в форме сообщений об этапах исполнения алгоритма и выбранных схем лечения выдается врачу через интерфейс пользователя. В базе данных сохраняются литературные данные о предметной области, электронная копия медицинской карты пациента, в которой содержатся паспортные данные, данные анамнеза, результаты опросов, осмотров, экспериментальных исследований, диагностические заключения, графики посещения врачей и т.д. При помощи интерфейса пользователя реализуются: необходимые опросники для врача и пациента; механизмы ведения электронной медицинской карты пациента; отображение графической, символьной и сопутствующей числовой информации; корректировка параметров лечебных мероприятий; обращение к доступным справочникам базы данных и т.д.

В четвертой главе обсуждаются результаты экспериментальных исследований по прогнозу и диагностике пиелонефрита.

С целью проверки качества «срабатывания» разработанных решающих правил за период 2007-2008гг. нами проводилось наблюдение студентов КГТУ, пациентов урологических отделений МУЗГБСМП г. Курска, больных, обращавшихся в поликлинику ЦРБ Щигровского района Курской области. Пациенты были без признаков активности воспалительного процесса в верхних мочевых путях считались здоровыми или страдали какими-либо заболеваниями органов мочеполовой системы (всего 228 человек).

Далее в течение года за отобранной группой пациентов проводилось наблюдение с фиксацией факта воспаления почек. К концу года были сформированы две репрезентативные контрольные выборки, соответствующие двум классам состояний: со0-люди без признаков пиелонефрита (123 человека) и О) - пациенты, у которых в течение года развилось воспаление почек (105 человек). При такой технологии получения контрольных выборок класс со, соответствует прогнозу появления исследуемого заболевания в течение года.

В качестве показателей качества, характеризующих прогностические и диагностические возможности исследуемых правил, были выбраны принятые в медицинских интерпретирующих системах показатели диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), прогностической значимости положительных (П3+) и отрицательных (ПЗ) результатов и диагностической эффективности (ДЭ). С целью расчета этих показателей для прогностических решающих правил была построена гистограмма распределения классов со0 и а, по шкале КУ0РП (рис.6) и определен порог фазификации на уровне 0,55, обеспечивающий минимальную ошибку классификации.

Рис. 6. Гистограммы распределения классов соои coi по шкале КУорп для прогнозирования возникновения пиелоиефрита

Относительно этого порога прогностическое решающее правило обеспечивает следующие показатели качества: ДЧ=0,9; ДС=0,91; ПЗ+=0,89; П3=0,92; ДЭ=0,91.

Полученные на репрезентативных контрольных выборках результаты близки к экспертным оценкам и результатам математического моделирования, что позволяет включить прогностические решающие правила в базу знаний СППР.

Оценка эффективности срабатывания алгоритма профилактики острого пиелонефрита, а также развития активного воспаления при хроническом пиелонефрите, производилась среди двух категорий больных. Первая категория была представлена первичными больными, ранее не обращавшимися за медицинской помощью по поводу воспаления почек. Вторая группа больных -пациентами, прошедшими курс лечения в стационаре по поводу острого или хронического пиелонефрита.

Среди первичных больных было отобрано 112 человек с КУорп>0,55. Из этой группы 60 пациентам в течение года проводился комплекс профилактических мероприятий в соответствии с разработанным алгоритмом. В течение года признаки пиелонефрита отмечены у 4 человек (8,3%). В группе сравнения - 52 пациента с КУорг^О.55, без проведения профилактических мероприятий пиелонефрит развился у 31 (59,6%).

Профилактическую эффективность (ПЭ) предложенного алгоритма определяли по формуле:

->

"3

где П1 - число людей, перешедших в прогнозируемое состояние без применения алгоритма профилактики; п2 - число людей с предотвращенным заболеванием при использовании алгоритма; п3 - общий объем обследуемых.

В соответствии с полученными результатами среди первичных больных профилактическая эффективность равна 0,78.

Среди больных после проведенного в стационаре лечения и достижения клинико-лабораторной ремиссии были отобраны 122 человека, имевших высокий риск развития пиелонефрита (КУОрп>0,55). 68 человек получали профилактическую терапию по предложенным нами методикам, 54 пациента наблюдались без профилактических мероприятий.

В группе больных без профилактических мероприятий в течение года рецидивы заболевания отмечены в 77,8% наблюдений. У больных с проведением профилактических мероприятий рецидивы заболевания возникли у 10 (14,7%). ПЭ больных, проходивших курс лечения в урологическом стационаре, равнялась 0,82. Общая ПЭ, рассчитанная для первичных и вторичных больных, равнялась 0,8.

Учитывая наибольшее значение для развития пиелонефрита мочекаменной болезни и инфекции мочевых путей, а также имеющуюся потребность в улучшении результатов лечения данных нозологий, нами разработаны и опробированы новые способы лечения таких больных.

Проведено обследование больных с пиелонефритом на предмет выявления инфекции нижних мочевых путей. У женщин это были острый и хронический цистит, у мужчин острый и хронический простатит, острый и хронический цистит. Также рассматривались инфекционно-воспалительные осложнения оперативного лечения аденомы предстательной железы. Всего инфекция нижних мочевых путей выявлена нами у 207 больных пиелонефритом (56,4%), причем соотношение мужчин и женщин было неравнозначным. Среди мужчин, болеющих пиелонефритом, инфекция нижних мочевых путей выявлена в 83,6% случаев (61 человек), среди женщин у 49,6% (146 человек).

Лечение циститов у женщин проводилось по общепринятым методикам, с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры. В комплексное лечение простатитов включалась терапия по предложенному нами способу (патент С2 2194547 RU №5/067 А61 бюлл. №35 от 27.02.2001) с применением комплекса бета-каротин + аскорбиновая кислота + альфа-токоферол и МИЛ-терапии. Профилактика инфекционных осложнений после операций, связанных с ДГГГЖ, осуществлялась в соответствии с методикой (патент № 2261716 бюлл. №28 от 10.10.2005), предусматривающей внутрипузырное введение 0,06% раствора гипохлорита натрия с внутривенным введением 0,004% раствора.

Лечебные мероприятия, направленные на санацию простаты и мочевого пузыря, проводились у 51 человека (группа I), в то время как 33 пациента (группа II) не получали адекватного лечения. Оказалось, что при проведении лечения положительные результаты (значительное улучшение, либо полная санация) в первой группе достигнуты у 46 человек (90,2%). В группе II симптомы заболевания, лейкоцитарная реакция, бактериурия сохранялись у всех пациентов в течение всего периода наблюдения. Результаты наблюдения за этими больными представлены в табл. 2.

Таблица 2

Заболеваемость пиелонефритом среди пациентов с КУорп более 0,55 в течение года в зависимости от проведения санации нижних мочевых путей

Группы Всего пациентов Заболели пиелонефритом %

I 51 4 7,8

II 33 10 30,3

Заболеваемость по пиелонефриту среди больных, получавших лечение инфекции нижних мочевых путей, составила 7,8%. Отказ от проведения адекватной терапии увеличивает количество заболевших до 30,3%.

В отношении больных МКБ в нашей практике применялись дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, открытое оперативное лечение и камнеизгоняющая терапия различными способами. Всего за период с 2007 по начало 2008 годов в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска находились 1010 больных, страдающих МКБ. У 131 (13%) из них выявлялись различные формы пиелонефрита. Виды лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3

Способы лечения больных МКБ, находившихся в урологических отделениях

МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг.

Виды лечения Количество больных %

Пиелолитотомия 56 5,5

Уреггеролитотомия 89 8,8

Нефрэктомия 9 0,9

Дистанционная литотрипсия 24 2,4

Контактная литотрипсия 18 1,9

Комбинированное лечение(нефростомия + литотрипсия + литокинетическая терапия) 65 6,4

Камнеизгоняющая терапия 739 73,1

Всего 1010 100

Произведена оценка эффективности традиционной камнеизгоняющей терапии, включающей использование спазмолитиков (но-шпа, дротоверин), растительных препаратов (канефрон, цистон), мочегонных трав, водной нагрузки, уроантисептиков, физиотерапии (интрафон). Всего за данный период камнеизгоняющую терапию получали 846 больных с небольшими камнями, расположенными в тазовых отделах мочеточников, а также прошедшие сеансы дистанционной либо контактной литотрипсии. Результаты их лечения проиллюстрированы в табл. 4.

Положительные результаты лечения достигнуты только у половины больных, в остальных случаях конкремент либо не отходил в сроки, предусмотренные медицинским стандартом, либо развивались осложнения в виде различных форм инфекционно-воспалительного процесса. Для решения данной проблемы традиционная схема лечения дополнялась проведением

звуковой стимуляции и приемом а-адреноблокаторов по разработанной нами схеме. При этом достигалось сочетание трех дополнительных лечебных факторов: воздействие а-адреноблокаторов, звуковой стимуляции и локальной вибрации.

Таблица 4

Результаты камнеизгоняющей терапии у больных, находившихся в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг.

Исходы лечения Количество больных %

Отхождение конкремента в сроки до 21 дня 478 56,5

Развитие серозного пиелонефрт'а 47 5,6

Развитие гнойных форм пиелонефрита 14 1,6

Неотхождение конкремента в сроки до 21 дня 307 36,3

Всего 846 100

Для оценки эффективности предложенного метода лечения были сформированы группы больных, различающихся по способу проведения камнеизгоняющей терапии. 47 больным осуществлялось лечение согласно разработанной нами методике. Во второй группе (42 человека) проводилась традиционная камнеизгоняющая терапия. Лечение осуществлялось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Оценка качества лечения проводилась исходя из сроков отхождения конкремента, факта развития осложнений, необходимости применения инвазивных манипуляций по удалению конкремента, вследствие отсутствия тенденции к отхождению. Результаты лечения представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты камнеизгоняющей терапии различными методами у больных, имеющих

камень тазового отдела мочеточника

№ группы Сроки отхождения (дни) Серозный пиелонефрит (человек / %) Гнойный пиелонефрит (человек / %) Удаление конкремента (человек / %)

1 группа 9,5 ± 3,5 2 (4,3%) - 5(10,6%)

II группа 18,5 ±4,5 6(14,3%) 1 (2,4%) 11 (26,2%)

Предложенные нами методики показали лучшую, в сравнении с традиционными, эффективность, что отразилось в уменьшении количества инфекционно-воспалительных осложнений, а также сокращении общих затрат на лечение и уменьшении сроков временной нетрудоспособности больных. Это вместе с простотой применения методов делает возможным их рекомендацию к широкому применению в клинической практике.

Для проверки качества работы диагностических решающих правил рассчитывались КУ0П для пациентов с заранее известными диагнозами: соР -больные пиелонефритом (367 человек), ш0 - больные, наблюдавшиеся по поводу других заболеваний мочевых путей (103 человека). На основании анализа частоты встречаемости значений КУоп были построены гистограммы

распределения классов ш0 и юР по шкале КУоп (рис.7).

Рис. 7. Гистограммы распределения больных по шкале КУоп В качестве пороговой величины КУ"П для диагностики острого пиелонефрита (активного воспаления при хроническом пиелонефрите) получена величина 0,75. Относительно этой величины определялись ДЧ, ДС, П3+, П3\ ДЭ.

В результате проведенных исследований количество ложно положительных результатов, т.е. пациентов, не имеющих воспалительный процесс в верхних мочевых путях, с КУоп превышающим 0,75, составило 6 человек. Ложно отрицательные результаты (больные пиелонефритом с КУ0п менее 0,65) имели 19 человек. Больные различными формами пиелонефрита, имевшие КУоп превышающий 0,75 (истинно положительные результаты), были в количестве 348 человек. Пациенты без явлений пиелонефрита (97 человек), имевшие КУоп меньше 0,75, составили группу истинно отрицательных результатов. Произведен расчет показателей качества работы правил диагностики пиелонефрита: ДЧ=0,95; ДС=0,94; ПЗ+=0,98; П3"=0,98; ДЭ=0,96.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности решающих правил диагностики пиелонефрита, показывая диагностическую эффективность 96%, что является приемлемым для врачебной практики.

Алгоритмы лечения различных вариантов течения пиелонефрита применялись нами в отношении больных, проходивших лечение в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска и поликлинике Щигровской ЦРБ. У всех больных в ходе обследования, согласно разработанному нами алгоритму диагностики, заполнялся словарь информативных признаков, рассчитывался КУ0П, производилась рубрикация диагноза. Тактика лечения определялась в зависимости от имеющейся формы заболевания. В зависимости от формы течения болезни предусматривалось четыре принципиально различающихся варианта лечения:

1. Лечение больных с неосложненным серозным пиелонефритом (<в51 сйю). После начала терапии в соответствии с предложенными методами большинство пациентов отмечали улучшение в течение первых суток: снижалась интенсивность болевого синдрома, исчезали диспепсические явления, понижалась температура тела. Нормализация температуры тела происходила в

течение первых 2-3 суток лечения. В большинстве случаев проводилась монотерапия традиционными антибактериальными препаратами, в редких случаях, при наличии выраженного эндотоксикоза, назначались комбинации антибиотиков. Отрицательные результаты - развитие гнойного пиелонефрита за время наблюдения отмечено у 4 больных (2,1%). Положительный эффект достигнут у 97,9% пациентов.

2. Лечение больных с серозной осложненной формой пиелонефрита (ш51 ®кг) требует проведения коррекции осложняющих основное заболевание состояний (устранение обструкции, компенсация сопутствующей патологии и т.д.). В исследовании участвовали 70 человек с осложненным серозным пиелонефритом. Сопутствующая патология, выявленная у этих больных: сахарный диабет (10 человек), хроническая сердечная недостаточность (1 человек), дыхательная недостаточность (1 человек), системная красная волчанка (1 человек). У всех больных этой группы имелся гидронефроз П-Ш степени. Лечебные мероприятия начинались с восстановления пассажа мочи. Пути восстановления нарушенной уродинамики представлены в табл. 6.

Таблица 6

Способы дренирования почек и их эффективность при осложненном серозном

пиелонефрите («nsi и кг)

Метод восстановления пассажа мочи Выполнено больным Развился гнойный пиелонефрит %

Катетеризация мочеточника 31 5 16,1

ЧПНС 29 2 6,9

Пиело- или уретеролитотомия 10 0 0

Обращает на себя внимание высокий процент развития гнойной формы пиелонефрита при выполнении катетеризации мочеточника. Это объясняется непродолжительностью дренирования, небольшим диаметром применяемых дренажей (№6 по Fr), что не позволяет добиться адекватного дренирования, а также ретроградным привнесением микрофлоры, зачастую полирезистентных нозокомиальных штаммов протея и синегнойной палочки. В этой связи мы считаем правильным ограничить показания к катетеризации мочеточников случаями необходимости кратковременного дренирования либо случаями технической невозможности выполнения ЧПНС.

Применяемая антибактериальная терапия заключалась в ведении комбинаций антибиотиков (защищенные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений + аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений + фторхинолоны). Монотерапия антибактериальными средствами у больных этой группы не применялась. При изучении эффективности применяемых комбинаций антибактериальных препаратов достоверного различия между схемами не выявлено. Эффективность лечения 90%.

3. За период проведения нашего исследования нами наблюдалось 27 больных с гнойным неосложненным пиелонефритом (0)52 мК1). Их лечение всегда начиналось с консервативных противовоспалительных мероприятий.

Проводилась антибактериальная терапия, активная дезинтоксикационная терапия, применение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза. В комплекс лечения включались средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты, иммуномодуляторы, фитотерапия и поливитамины. За больными осуществлялся постоянный врачебный контроль с мониторингом показателей деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, контролем диуреза, а также контролированием каждые 12 часов показателей общего анализа крови. При отрицательной динамике либо отсутствии существенного улучшения в течение 48 часов - производилось открытое оперативное лечение. Имелась зависимость результатов терапии от выбора антибактериальных средств (табл. 7).

Наиболее адекватной схемой лечения показали себя комбинация фторхинолонов с аминогликозидами и метрагилом и монотерапия карбапенемами. Имипенем применялся в виде «ступенчатой» терапии: 3 суток по 0,5г в/в 4 раза в сутки, затем 4 суток по 0,5г 2 раза в сутки в/м.

Таблица 7

Результаты лечения больных гнойным осложненным пиелонефритом (савг ок!)

в зависимости от выбора антибактериальной схемы

Вид антибнотикотерапии Количество пациентов Количество оперированных %

Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды + метрагил 5 5 100

Защищенные пенициллины + аминогликозиды + метрагил 3 3 100

Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метрагил 8 7 87,5

Фторхинолоны + цефалоспорины II-III поколений + метрагил 7 2 28,5

Монотерапия карбапенемами 4 0 0

Всего 27 17 62,9

Таким образом, 10 больным гнойным неосложненным пиелонефритом проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Все больные этой категории были женщинами в возрасте от 18 до 30 лет, не страдающими какой-либо сопутствующей патологией. Остальным 17 в первые сутки при поступлении произведена ревизия почки, декапсуляция, иссечение гнойных элементов почки. Нефростомия не выполнялась, случаев нефрэктомии у данных больных также не отмечено. Улучшение достигнуто у 100% пациентов, однако отдельные симптомы (лейкоцитурия, бактериурия) сохранялись и после выписки из стационара, что потребовало проведения профилактической терапии в течение 1-2 лет.

4. Наиболее трудной в отношении лечения является категория больных с осложненным гнойным пиелонефритом (ш32 а>га). О сложности этой категории больных свидетельствует превалирование осложненного гнойного пиелонефрита в качестве причины летальности больных урологических отделений. За период с 2007 по начало 2008 года в урологических отделениях

МУЗ ГБ СМП г. Курска от гнойного пиелонефрита и его осложнений умерло 14 больных, что составило 70% от всех умерших за данный период больных. Из них в первые сутки от поступления в урологический стационар умерли 8 человек. Как правило, больные поступали в крайне тяжелом состоянии, находились на лечении в реанимационном отделении, однако терапевтические мероприятия не приводили к стабилизации состояния. Наиболее частой сопутствующей патологией был сахарный диабет - 9 человек (64,3%) и мочекаменная болезнь - 8 человек (57,1%).

Был пролечен 81 пациент с диагнозом осложненный гнойный пиелонефрит. Основным методом лечения являлось открытое оперативное лечение, объем которого решался в каждом случае индивидуально. Наиболее часто выполнялась нефростомия, декапсуляция, рассечение и иссечение гнойных элементов почки, которая выполнена более чем в половине случаев. Нефрэктомия потребовалась у 18,9% оперированных пациентов и производилась в случаях: при вовлечении в гнойный процесс 2/3 и более почки, у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, при сепсисе и на фоне инфекционно-токсического шока.

Принимая во внимание положительные отзывы в научной литературе о возможности такового лечения, нами у 8 больных с осложненным гнойным пиелонефритом произведена ЧПНС с последующей консервативной терапией. В течение первых суток после ЧПНС у больных отмечалось улучшение состояния, отсутствовали острые клинические и лабораторные проявления гнойного пиелонефрита. Однако в дальнейшем у больных отмечался субфебрилитет, подъемы температуры тела до 40°С, ознобы, в анализе крови нарастала анемия, сохранялся умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, при сонографии выявлялись симптомы прогрессирования гнойного воспаления. Это вынуждало нас прибегнуть к открытому оперативному лечению. ЧПНС оказалась эффективна у двух больных, остальным произведена открытая операция - нефрэктомия, вследствие развившегося тотального гнойного поражения почки. Показанная низкая эффективность ЧПНС при лечении гнойного пиелонефрита, высокий процент нефрэктомий после нее, по нашему мнению, исключает ее из системы лечения больных с осложненным гнойным пиелонефритом. Эффективность лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом составила 83%, однако при исключении случаев, когда состояние больного не позволяло надеяться на благоприятный исход, эффективность лечения достигает 90%. Суммарная эффективность лечения всех форм заболевания составила 95 % от всех проходивших у нас лечение пациентов.

Нами проведено изучение эффективности применения гипохлорита натрия у больных осложненным гнойным пиелонефритом по предложенному нами способу. Больные после произведенной нефростомии распределялись в две группы. Больные первой группы (27 человек) в комплексной терапии гнойного пиелонефрита получали лечение гипохлоритом натрия по

предложенной нами методике. Второй группе пациентов (21 человек) производилось непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия в концентрации 0,06% путем внутривенного введения (В.В. Иващенко, 1999). Уже в начале проводимого лечения мы были вынуждены исключить из исследования 5 больных второй группы (23,8%) в связи с развитием у двух из них флебита, а также паравенозных инфильтратов у 3 человек. В первой группе осложнения со стороны сосудистого русла отсутствовали.

Проводя сравнительный анализ оригинального способа лечения и традиционной методики, отличающихся концентрацией гипохлорита натрия для внутривенного введения и наличием местного применения гипохлорита в высокой концентрации, отмечено отсутствие статистически значимых различий во влиянии на уменьшение интоксикационных симптомов, показатели иммунитета и антиоксидантного статуса, а также гемостаз. Однако предложенный нами способ оказывает выраженное положительное действие на местном уровне, что наряду с отсутствием осложнений со стороны венозной системы выгодно отличает его от традиционной методики и делает его предпочтительным в лечении больных гнойным пиелонефритом.

При проверке адекватности функционирования решающих правил прогнозирования грыжеобразования в области послеоперационного рубца у больных, оперированных на верхних мочевых путях были рассчитаны КУ0гДЛЯ пациентов с заранее известными диагнозами: группа сов - больные, имеющие грыжевое выпячивание в области люмботомического рубца (67 человек), группа «о - больные, оперированные на верхних мочевых путях и не имеющие грыжи послеоперационного рубца (53 человека). На основании анализа частоты встречаемости значений КУог были построены гистограммы распределения классов Шо и а>8 по шкале КУ0Г (рис. 8).

I I I > > I I I I I ■ I I I I ■ I I > I

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 КУ0Г Рис. 8. Гистограммы распределения больных по шкале КУог

Порог определен на уровне 0,4. В результате проведенных исследований количество ложно положительных результатов, т.е. пациентов, не имеющих грыжу послеоперационного рубца, с КУ0г превышающим 0,4, составило 6 человек. Количество ложно отрицательных результатов - больных, имеющих грыжу послеоперационного рубца с КУ0г менее 0,4, составило 19 человек. Больные, у которых отмечено грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца, имевшие КУог, превышающий 0,4 (истинно положительные результаты), были в количестве 348 человек. Пациенты без

у^'^а I

0,5

грыжи, имевшие КУ0г меньше 0,4, составили группу истинно отрицательных результатов. Произведен расчет показателей качества работы правил прогноза: ДЧ=0,94; ДС=0,92; ПЗ+=0,94; П3=0,92; ДЭ=0,93.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенных решающих правил прогноза грыжеобразования в отдаленном послеоперационном периоде после операций на верхних мочевых путях, показывая диагностическую эффективность 93%, что полностью удовлетворяет условиям для применения метода во врачебной практике.

В пятой главе обсуждаются результаты клинических испытаний предложенных лечебных методов.

Уровень прогноза возникновения острого пиелонефрита и развития активной фазы воспаления при хроническом пиелонефрите был выше 90%, что является приемлемым для практической работы. Использование предлагаемых профилактических методов позволяет предотвратить развитие заболевания у пациентов с высоким риском развития пиелонефрита в 80% случаев, количество рецидивов заболевания у больных пиелонефритом снижается до 815% в зависимости от осложняющих факторов и возбудителя.

Эффективность работы алгоритма диагностики пиелонефрита с определением клинической формы составила 95%. Это позволяет у большинства больных в кратчайшие сроки, без применения дорогостоящих и трудоемких методов обследования правильно классифицировать диагноз и подобрать индивидуальный план лечения. Дифференцированное использование лечебных алгоритмов обеспечивает высокую эффективность лечения пиелонефрита в клинической практике, позволяя достигать клинико-лабораторной ремиссии в 95% случаев. Результаты лечения напрямую зависят от характера течения пиелонефрита, его клинической формы, наличия осложняющих факторов. Эффективность лечения максимальна (97,9%) у больных серозным неосложненным пиелонефритом, в то время как наименьшее количество выздоровевших (83%) отмечено среди больных с гнойной осложненной формой заболевания.

Отмечена важность выбора адекватного метода дренирования почки у больных с осложненным пиелонефритом. Показания к катетеризации мочеточника в связи с невозможностью длительного дренирования, возможностью смещения катетера, необходимостью соблюдения постельного режима и достаточно высоким (16,1%) процентом развития гнойного пиелонефрита ограничены случаями кратковременного дренирования у тяжелых больных и при невозможности выполнения ЧПНС. Чрескожная пункционная нефростомия показана при серозной стадии воспалительного процесса. В случае гнойного пиелонефрита такой способ дренирования не обеспечивал адекватной деривации мочи, что в 75% случаев вело к прогрессированию воспалительного процесса с развитием тотального карбункулеза и вынужденным выполнением нефрэктомии. Основным методом лечения больных гнойным пиелонефритом являлась нефростомия с

декапсуляцией и иссечением гнойных элементов почки, выполненная в 53,3% случаев. Как правило, данное пособие ведет к выздоровлению больного.

В исследовании показана возможность консервативного лечения больных с гнойным пиелонефритом, условиями чего являются: отсутствие осложняющих течение пиелонефрита заболеваний, молодой возраст больных, отсутствие обширного поражения паренхимы почки, отсутствие функциональных нарушений систем и органов, активное применение современных методов детоксикации организма, адекватное использование современных эффективных антибактериальных средств, возможность круглосуточного наблюдения за состоянием больного врачом-урологом с мониторингом лабораторных показателей (каждые 12 часов) и сонографической картины (каждые 24 часа), возможность экстренной помощи при ухудшении состояния больного.

В заключении сформулированы научные и практические результаты.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Пиелонефрит в соответствующем пространственном описании обладает нечетким и неполным представлением неоднородного признакового пространства с нечеткими и не полностью определенными границами классов, вследствие чего за основной математический аппарат выбрана нечеткая логика принятия решений.

2. На основании изучения клинических проявлений различных форм пиелонефрита сформировано пространство информативных признаков, позволяющее получить приемлемое для практической работы качество классификации по заболеванию «пиелонефрит».

3. Синтезированные решающие правила прогнозирования развития острого пиелонефрита позволяют с уверенностью более 0,95 утверждать, что при определенном наборе факторов риска пациент в течение ближайшего года заболеет острым пиелонефритом или будет отмечаться обострение уже имеющегося хронического пиелонефрита.

4. Разработанные решающие правила диагностики пиелонефрита позволяют установить диагноз в условиях неполноты и нечеткости вводных данных, а в случае наличия всех диагностически значимых симптомов с уверенностью более 0,95 определять факт заболевания, а также клиническую форму болезни.

5. Разработанная профилактическая схема по предупреждению развития явлений пиелонефрита при наличии в мочевых путях конкрементов путем литокинетической терапии с применением альфа-адреноблокаторов, с последующим проведением сеанса звуковой стимуляции на проекцию почки волнами в "качающемся" диапазоне 2,0 - 3,5 кГц модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц позволяет вдвое сократить сроки лечения и втрое уменьшить количество осложнений.

6. Алгоритм управления профилактическими мероприятиями по предупреждению возникновения острого пиелонефрита и обострения

хронического пиелонефрита учитывает разнородные факторы риска исследуемого заболевания, позволяет выделить профилактические группы в зависимости от степени риска развития заболевания и организовать научно-обоснованную коррекцию состояния организма, что позволяет предотвратить развитие заболевания у пациентов с высоким риском развития пиелонефрита в 80% случаев и снизить количество рецидивов заболевания у больных хроническим пиелонефритом до 8-15%.

7. Разработанный способ лечения гнойного пиелонефрита с использованием внутривенного введения раствора гипохлорита натрия 0,004% из расчета 10 мл на килограмм веса в сочетании с орошением полостной системы почки 50 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия по нефростомическому дренажу, начиная с раннего послеоперационного периода и в течение всего срока лечения, показал свою клиническую эффективность и отсутствие осложнений в ходе лечения.

8. Дифференцированное использование лечебных алгоритмов обеспечивает высокую эффективность лечения различных форм пиелонефрита в клинической практике, позволяя достигать клинико-лабораторной ремиссии в 95% случаев.

9. Синтезированные решающие правила по прогнозированию образования послеоперационных грыж брюшной стенки с уверенностью до 0,94 позволяют утверждать, что при соответствующем наличии факторов риска у пациента в течение ближайшего года после люмботомии сформируется грыжа послеоперационного рубца, что делает возможным своевременное превентивное эндопротезирование.

10. Разработанная структура автоматизированной системы поддержки принятия решений делает возможной реализацию задачи прогнозирования, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения различных форм пиелонефрита с приемлемыми для практической деятельности оперативностью и качеством.

11. Анализ клинической эффективности применения предложенных методов и средств убедительно показывает возможность их применения в практической урологии с целью повышения качества медицинской помощи.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Влияние простамола-уно на окислительный и местный иммунный статус у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и хроническим простатитом / A.B. Новиков, О.И. Братчиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков, А.И. Конопля, М.Н. Шатохин, A.B. Котов // Урология. - 2002. - №4. -С. 14-16.

2. Применение гипохлорита натрия с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Вестник новых медицинских технологий - 2006. -№2. - С.74-75.

3. Иммунный, оксидантный и антиоксидантный статус у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Вестник новых медицинских технологий.— 2006. - №2. — С.75-76.

4. Использование нечетких моделей для прогнозирования послеоперационных осложнений у урологических больных / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, JI.B. Стародубцева, С.С. Демченко // Медицинская техника. - 2008. - №2. - С.8-11.

5. Новиков A.B. Нечеткое прогнозирование развития воспалительного процесса верхних мочевых путей // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2008. - Т.7. - №4. - С.1034-1037.

6. Нечеткая диагностика пиелонефрита и выбор рациональных схем лечения / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, В.В. Пахомов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2009. - Т.8. - №1. - С.201-205.

7. Новиков A.B. Результаты сравнительного исследования применения различных вариантов лечения с использованием раствора гипохлорита натрия для лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2009. — Т.8.-№3. - С.621-624.

8. Новиков A.B., Стародубцева JI.B., Коцарь А.Г. Камнеизгонягощая терапия с применением звуковой стимуляции и альфа-адреноблокаторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2009. - Т.8.- №3. - С.624-628.

9. Автоматизированная система поддержки принятия решений врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению хронического простатита / A.B. Новиков, О.И. Братчиков, H.A. Кореневский, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, Е.А. Шумакова, Г.В. Сипливый, С.И. Криковцов // Урология. - 2009. - №3,- С. 15-18.

Патенты РФ

10. Пат. С2 2194547 RU N5/067 А61. Способ лечения хронического инфекционного простатита / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.Г. Шестаков, С.П. Серегин; № 2194547; заявл. 27.02.2001; опубл. 27.02.2001, Бюл. №35.

11.Пат. С1 2261716 RU КЗЗ/14 А61. Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией простаты в послеоперационном периоде / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.И. Конопля, В.В. Пахомов, С.В. Иванов, С.Н. Долженко; № 2261716; заявл. 24.02.2004; опубл. 10.10.2005, Бюл. №28.

Книги

12.Современные информационные технологии в урологии: монография / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, А.Г. Коцарь, H.A. Кореневский. -Курск: КГТУ, 2009.-364 с.

Статьи и материалы конференций

13.Тактика лечения больных гнойным пиелонефритом на фоне сахарного диабета / A.B. Новиков, О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова, A.B. Котов, В.И. Еськов // Экстренная специализированная медицинская помощь. - Курск, -1999. - С. 326-330.

14.Использование дерината и церулоплазмина с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГПЖ / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, A.B. Котов // Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита: сб. науч. тр. - Курск, - 2000. - С. 170-171.

15. Эффективность антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Коноши, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков Человек и его здоровье: сб. науч. тр. - Курск, - 2000. Вып.З. - С. 126-128.

16.Коррекция нарушений иммунного статуса у больных с урологической патологией. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // IV конгресс Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ): тез. докл. 2001. Т.2.- С. 418.

17. Магнито-инфракрасно-лазерная иммунокоррекция у урологических больных / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, A.B. Котов // III тысячелетие. Пути к здоровью нации: материалы I Всерос. форума. М-, 2001.-С. 139-140.

18.Антиоксидантные эффекты мексидола и каскатола в комплексной терапии больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Достижения, проблемы, перспективы фармацевтической науки и практики: сб. науч. тр. - Курск, 2001. - С. 266-267.

19.Антиоксидантный статус и состояние местного иммунитета у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Человек и его здоровье: Курский научно-практический вестник. -2001.-№2(8).-С. 50-53.

20. Местный окислстельный статус у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков // Андрология и генитальная хирургия,- 2001.-№4.- С. 43-44.

21. Новиков A.B., Серегин С.П. Состояние оксидантного и антиоксидантного статуса у больных хроническим простатитом // Человек и лекарство: тез. докл. VIII Рос. нац. конгресса. М., - 2001.-С. 335.

22. Применение антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 науч. сессии КГМУ. - Курск, - 2001. - С. 181 -183.

23. Эффективность фармакологических и нефармакологических воздействий на нарушения иммунного статуса у больных с урологической

патологией / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин, A.B. Котов // Аллергология и иммунология: материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - М., 2001. - Т. 2, №2,- С.43.

24. Исследование эффективности антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Человек и лекарство: тез. докл. VIII Рос. нац. конгресса. М., -2001.-С. 335.

25. Антиоксидантная терапия у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: материалы II Рос. науч.-практ. конф. Орел, - 2001,- С. 239-240.

26. Коррекция окислительного статуса эспа-липоном у больных хроническим простатитом / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Труды 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН: сб. науч. тр. - Курск, - 2002. Ч. 1. - С. 35-36.

27. Фармакологическая коррекция гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / A.B. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Человек и лекарство: тез. докл. IX Рос. нац. конгресса. М., - 2002,- С. 517.

28. Наш опыт эндоскопической контактной литотрипсии при камнях мочеточника / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, Ю.В. Канищев // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - М., - 2003. -С.399-400.

29. Чрескожная контактная нефролитотрипсия / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, Ю.В. Канищев // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - М., - 2003. - С.399-400.

30. Применение артезина (доксизазина) после ТУР предстательной железы у больных ДГПЖ / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные технологии: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 30-32.

31. Простамол-уно в медикаментозной терапии ДГПЖ и хронического простатита / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 32-36.

32. Новиков A.B., Серегин С.П., Коцарь А.Г. Лечение урологических заболеваний, осложненных гипотонией и атонией органа // Медико-экологические информационные технологии: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 36-39.

33. Тактика ведения больных с гестационным пиелонефритом / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-

техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 39-42.

34. Новиков A.B., Серегин С.П., Коцарь А.Г. К вопросу о патогенезе хронического простатита // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 42-44.

35. Использование переменного магнитного поля в комплексном лечении хронического простатита / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь И Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 44-48.

36. Использование ферментных и неферментных антиоксидантов в сочетании с магнитотерапией и звуковой стимуляцией при хроническом простатите / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 48-50.

37. Диагностика хронического простатита. Медико-экологические информационные технологии / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 51-53.

38. Изучение антиоксидантного статуса секрета простаты при диагностике и контроле качества терапии хронического простатита / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Тезисы научных трудов Международного конгресса по андрологии. Сочи, Дагомыс, 2006. С. 79.

39. Прогнозирование возникновения пиелонефрита гестационного периода с помощью правил нечеткого вывода / A.B. Новиков, С.С. Демченко, JI.B. Стародубцева, В.В. Пахомов, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Системные исследования в науке и образовании: сб. науч. тр. - Курск, - 2007. С. 30-31.

40. Использование методов нечеткой логики принятия решений для анализа ультразвуковых данных в диагностике гнойного пиелонефрита / A.B. Новиков, A.A. Акатов, С.С. Демченко, В.В. Пахомов, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2007. С. 61-65.

41. Использование нечеткой логики принятия решений для прогнозирования хронического простатита / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2007. С. 59-61.

42.0 возможности применения показателей биологически активных точек для диагностики хронического простатита / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. Курск: КГУ, 2007. С. 35-38.

43. Использование методов нечеткой логики принятия решений для диагностики эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом / A.B. Новиков, С.П. Серегин, JI.A. Серегина, А.Г. Коцарь, М.Н. Цуканова, А.Ю.

Носорев / Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. Курск: КГУ, 2007. С. 38-42.

44. Use of fuzzy models for predicting post-surgery complications in urological patients / A.B. Новиков, С.Д. Долженков, С.П.Серегин, Л.В,Стародубцева, С.С. Демченко // Biomedical engineering. 2008. Vol.42. №2. p. 55-59.

45. Литокинетическая терапия с использованием звуковой стимуляции мочевых путей и альфа-адреноблокаторов / A.B. Новиков, С.П. Серегин, Л.В. Стародубцева, А.Г. Коцарь // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. -2009. —№ 5. - С.11-13.

46. Новиков A.B., Серегин С.П., Стародубцева Л.В. Использование нечетких моделей для прогнозирования и профилактики пиелонефрита // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника,-2009. -№ 5. - С. 13-15.

Подписано в печать 27.04.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ К^^У ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ.

1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе пиелонефрита:

1.2. Клинические проявления и диагностика пиелонефрита.

1.3. Обзор и анализ математических методов используемых для прогнозирования и дифференциальной диагностики заболеваний.

1.4. Современные подходы к лечению пиелонефрита

2. МЕТОДЫ И МОДЕЛИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.

2.1. Клинико-эпидемнологическая характеристика больных 60 пиелонефритом.

2.2. Методы и средства исследования.

2.3. Формирование комбинированного пространства информативных признаков для прогнозирования возникновения (обострения) пиелонефрита.

2:4. Синтез решающих правил для прогнозирования возникновения (обострения) пиелонефрита.

2.5. Синтез решающих правил диагностики и определения формы острого пиелонефрита.

2.6. Синтез решающих правил по классификации диагноза.

2.7. Синтез решающих правил по прогнозированию образования послеоперационных грыж брюшной стенки.

Выводы второй главы.

3. ИНФОРМАЦИОННО - АЛГОРИТМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И

СТРУКТУРА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ

ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ВРАЧА УРОЛОГА ПО

ПРОГНОЗИРОВАНИЮ, ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И

ЛЕЧЕНИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА.

3.Г. Алгоритм управления процессами прогнозирования возникновения (обострения) пиелонефрита и мероприятиями, направленными на его профилактику.

3.2. Алгоритм управления процессом диагностики и лечения острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления).

3.3. Структура автоматизированной системы поддержки принятия решений врача уролога.

Выводы третьей главы.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ

АЛГОРИТМОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

ПИЕЛОНЕФРИТА.

4.1. Результаты экспериментальной проверки достоверности решающих правил прогнозирования и профилактики острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления).

4.2 Результаты проверки эффективности предложенных методик профилактики развития пиелонефрита при заболеваниях, наиболее часто являющихся причиной развития пиелонефрита.

4.2.1. Лечение инфекции нижних мочевых путей в комплексной профилактике пиелонефрита.

4.2.2. Результаты камнеизгоняющей терапии с использованием звуковой стимуляции мочевых путей и альфа-адреноблокаторов по авторской методике.

4.3 Результаты проверки эффективности работы алгоритма управления диагностикой и лечением острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления).

4.4 Результаты сравнительного исследования применения различных вариантов лечения с использованием раствора гипохлорита натрия для лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом. 179 4.5. Результаты проверки работы решающих правил прогноза грыжеобразования в послеоперационном периоде у урологических больных.

Выводы четвертой главы. 188 5. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО - ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ПРОЦЕССА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ.

Акту альность темы. Несмотря на активные научные исследования, большое количество современных методов и средств диагностики и лечения, пиелонефрит остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов моче-половой системы, с тенденцией к росту. Пиелонефрит - наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах, превосходя по своей частоте все болезни почек вместе взятые [40]. Согласно статистическим данным в среднем на планете каждый год пиелонефритом заболевает 1% людей [138].

Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России составляет до 1,3 млн. случаев в год [132]. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре [17].

Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и о гечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще — практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма [57].

Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность, и составляет 2-13% по данным разных авторов. Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность). Пиелонефрит характеризуется поражением важнейших органов поддержания(гомеостаза, в результате чего нарушаются их функции и развиваются- тяжелейшие гомеостатические нарушения [189];

При этом вопросы профилактики, диагностики* и дифференциальной диагностики стадий заболевания^ лечения (и в. особенности излечения) далеки от разрешения. Причинами этого являются многообразие субъективных и* объективных проявлений заболевания связанных с воспалительным процессом в верхних мочевых путях, отражающих как местные проявления, так и системную реакцию организма. Применяемые клинические и лабораторные диагностические методы часто не позволяют ни установить, ни- исключить диагноз. Вместе с тем диагностическая ценность отдельных критериев все еще оспаривается некоторыми исследователями [116].

Пиелонефрит, как заболевание полипатогенетическое, требует комплексного подхода к лечению. Используемые методики терапии, несмотря на их многочисленность, не всегда эффективны, а без учета особенностей развития каждого конкретного случая заболевания, и факторов, способствующих его хронизации, не могут удовлетворить^ ни лечащего врача, ни его пациента. Поэтому возникает потребность разработки процедур прогнозирования pi диагностики пиелонефрита, выбора рациональной терапии, учитывающей особенности течения заболевания. При этом необходимо учитывать теоретические и прикладные системные связи и закономерности развития патологического процесса с ориентацией на применение современных математических методов и информационных технологий [136].

Таким образом, разработка и исследование методов и средств прогнозирования, диагностики и управления комбинированной профилактикой и терапией пиелонефрита, позволяющих повысить качество диагностики и лечения этого заболевания, на основе методов системного анализа является актуальной научной задачей:

Настоящее: исследование выполнено в соответствии с иаучно-технической программой «Научные исследования высшей школы по приоритетным; направлениям науки и техники», Подпрограмма 204 «Технология живых систем» и в соответствии; с научным направлением Курского государственного технического университета «Разработка медикогэкологических информационных технологий».

Цель, работы; Улучшение качества-оказания медицинской помощи больным,' страдающим различными формами: пиелонефрита, на основе создания моделей, методов: и< алгоритмов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические процедуры; управляемые автоматизированной системой поддержки принятия решений врача-уролога.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: на основе анализа информации об особенностях исследуемого заболевания; обосновать» выбор основного математического аппарата принятия решений; изучить клинические проявления различных форм пиелонефрита, выявляемые на основании клинических, лабораторных и аппаратных методов исследования; изучить особенности представления данных, и сформировать систему прогностических и диагностических признаков;. синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования и диагностики пиелонефрита; разработать алгоритмы управления процессами профилактики: и лечения исследуемого заболевания; разработать и внедрить в практику новый способ лечения гнойного осложненного пиелонефрита у больных с применением гипохлорита натрия на системном и местном уровне; разработать, и внедрить в практику способ камнеизгоняющей терапии с применением звуковой стимуляции мочевых путей и альфаадреноблокаторов;

- сформировать. систему прогностических признаков и синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования грыжеобразования в отдаленном послеоперационном периоде с обоснованием превентивной герпиопластики у больных, оперированных на верхних мочевых путях;

- разработать структуру автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-уролога;

- проанализировать эффективность применения предложенных методов и средств в клинических условиях и разработать рекомендации по их практическому применению.

Методы исследования. В работе для решения поставленных задач использовались методы клинико-лабораторных и аппаратных исследований, системного анализа; теории управления, математического моделирования, основные положения теории вероятности, математической статистики и нечеткой логики принятия решения, методы экспертного оценивания.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- система информативных признаков, отличающаяся комплексным учетом факторов риска и субклинических проявлений пиелонефрита, позволяющая1 повысить качество прогнозирования возникновения и обострения данного заболевания;

- решающие правила для прогнозирования возникновения и обострения пиелонефрита и его дифференциальной диагностики, отличающиеся комплексным использованием разнородных факторов риска при их неполном описании, обеспечивающие требуемое для практики качество классификации с учетом приемлемых временных и технико-экономических затрат, использование которых позволяет научно обоснованно решать задачи рационализации профилактических и терапевтических мероприятий;

- алгоритмы управления процессами профилактики и лечения пиелонефрита, отличающиеся возможностью рационально и гибко менять тактику ведения, пациентов в зависимости от их текущего состояния с учетом разнородных факторов риска и клинических форм заболевания;

- способ лечения больных гнойным осложненным пиелонефритом, отличающийся комплексным использованием внутривенного введения гипохлорита натрия в небольшой концентрации (0,004%) и внутрилоханочным введением раствора высокой концентрации (0,06%), что позволяет достигнуть хорошего терапевтического эффекта при отсутствии осложнений, связанных с внутривенным введением раствора высокой концентрации;

- способ проведения литокинетической терапии, отличающийся использованием звуковой стимуляции области почек волнами в "качающемся" диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц, а также прием альфа-адреноблокаторов, позволяющий сократить сроки отхождения конкрементов, уменьшить количество инфекционно-воспалительиых осложнений при камнях мочеточника и> сократить количество инвазивных манипуляций по их устранению;

- способ прогнозирования грыжеобразования после операции на верхних мочевых путях отличающийся применением синтезированных нечетких решающих правил, позволяющий научно обосновать показания к превентивной герниопластике и снизить количество данных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде;

- структура и информационно-алгоритмическое обеспечение системы поддержки принятия решении врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению различных форм пиелонефрита, обеспечивающая улучшение качества оказания медицинской помощи и ведения пациентов с данным заболеванием, отличающаяся использованием правил нечеткой логики принятия решений.

Практическаяезначимость и результатышнедрения работы;

Разработанные модели, методы и алгоритмы^ составили: основу для построения автоматизированной; системы поддержки^ принятия решений врача-уролога. клинические испытания которой; показали целесообразность ее использования в медицинскошпрактике.

Применение предложенных в диссертации« разработок позволяет прогнозировать возникновение острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита;, рационализировать,, персонализировать и повысить качество профилактических мероприятий; диагностики; лечебных; процедур; сократить, сроки лечения; без существенного? повышения временных и технико-экономических затрат лечебно-диагностического процесса.

Предложенные в, работе методы, и средства внедрены в учебный процесс кафедры биомедицинской инженерии Курского государственного технического университета! и используются в клинической практике Муниципального учреждения- здравоохранения больницы скорой медицинской помощи> г. Курска. Экономическая? и; социальная значимость состоит в снижении заболеваемости пиелонефритом; повышении качества оказания медицинской помощи, сокращении сроков временной нетрудоспособности- и уменьшении случаев стойкой утраты трудоспособности; улучшении качества жизни больных пиелонефритом.

Апробация. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: 4-й конгресс Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), I Всероссийский форум «III тысячелетие. Пути к здоровью нации» (Москва, 2001), УПГ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2001); II Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), 67-й научной сессии КГМУ и. отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002); X юбилейном съезде урологов России (Москва, 2002), IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2002), Пленуме правления. Российского общества урологов (Москва, 2003), IX Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии» (Курск, 2006), международном конгрессе по андрологип (Сочи, 2006), X Международной научно-технической* конференции «Медико-экологические информационные технологии» (Курск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования» (Курск, 2007), заседении кафедр урологии КГМУ и биомедицинской инженерии КГТУ (Курск, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе в одной монографии и 13 изданиях по перечню ВАК РФ.

Структура, и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав ^заключения, изложенных на 232 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 36 таблицами, содержит список литературы из 301 наименования.

ВЫВОДЫ ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЫ

1. Алгоритм управления профилактическими мероприятиями по предупреждению возникновения острого пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита учитывает разнородные факторы риска исследуемого заболевания, позволяет выделить профилактические группы в зависимости от степени риска развития заболевания и организовать научно-обоснованную коррекцию состояния организма с целью сокращения риска развития инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей.

2. Выработана профилактическая схема по предупреждению развития явлений пиелонефрита при наличии в мочевых путях конкрементов путем литокинетической терапии с применением альфа-адреноблокаторов, с последующим проведением сеанса звуковой стимуляции на проекцию почки волнами в "качающемся" диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц.

3. Разработан способ лечения гнойного пиелонефрита с использованием внутривенного введения раствора гипохлорита натрия 0,004% из расчета 10 мл на килограмм веса в сочетании с орошением полостной системы почки 50 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия по нефростомическому дренажу начиная с раннего послеоперационного периода и в течение всего срока лечения.

4. Предложенный алгоритм управления процессом лечения пиелонефрита делает более рациональными схемы лечения пациентов, а также позволяет персонализировать лечебные рекомендации с учетом стадийности и формы заболевания.

5. Разработанная структура автоматизированной системы поддержки принятия решений делает возможной реализацию задачи прогнозирования, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения различных форм пиелонефрита с приемлемыми для практической деятельности оперативностью и качеством.

139 - ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ

АЛГОРИТМОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

ПИЕЛОНЕФРИТА.

4.1. Результаты экспериментальной; проверки достоверности решающих правил прогнозирования и профилактики острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления).

Разработанные во второй главе решающие правила для прогнозирования развития острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления) базируются в основном на знаниях; и опыте высококвалифицированных экспертов: С целью проверки качествам «срабатывания» разработанных решающих правилу для^ уровня? вероятности правильной классификации 0,95, были сформированы контрольные выборки, количество; пациентов в которых определялось в соответствии с формулой расчета объема выборок для задач классификации по заданной величине ошибки [75; 118]: со 2

Г ^ Л2

8?

1± г-V л/2 ГП!)

4.1) где п — число необходимых, наблюдений; т— предварительное число градаций признаков; СО^ — КУ'соХтях. ~ разность между минимальным и максимальным значением признака; х = КУоЛ - среднее значение признака; 5 - величина ошибки исследования в процентах;

КЮ2. — табличный коэффициент учитывающий^ уровень достоверности.

Выбрав 5 = 5% при уровне достоверности 0,1 получаем: пт0>1Ю и п«1>100:

За период 2006-2008г. нами проводилось наблюдение студентов Курского государственного технического университета, пациентов урологических отделений МУЗ ГКБ. СМП г. Курска, больных, обращавшихся?в поликлинику ЦРБ Щигровского района Курской области. Наблюдаемые пациенты» были без признаков активности воспалительного процесса в верхних мочевых путях, считались здоровыми, либо страдали какими-либо заболеваниями органов моче-половой системы (всего < 228 человек). Распределение наблюдавшейся урологической патологии представлено в таблице 4.1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении задач по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению пиелонефрита необходимо придерживаться алгоритмов, предусмотренных автоматизированной системой поддержки принятия решений врача-уролога.

2. В случае проведения камнеизгоняющей терапии, с целью профилактики развития пиелонефрита рекомендовано осуществлять звуковую стимуляцию верхних мочевых путей совместно с приемом альфа-адреноблокаторов по предложенной схеме.

3. При лечении больных гнойным осложненным пиелонефритом целесообразно использовать раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,004% на системном и 0,06% местном уровне.

4. У больных, которым предстоит оперативное лечение на верхних мочевых путях, целесообразно осуществлять прогнозирование грыжеобразования в послеоперационном периоде, с проведением превентивного эндопротезирования.

204

1. Авдошин В.П: Этиопатогенетическое обоснование применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных острым пиелонефритом: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1992.

2. Авдошин В. П., Андрюхин М. И., Лебедева Т. И., Ширшов В! Н. Оценка воздействия магнитолазерного излучения на, течение патологического процесса в почках при почечной колике в эксперименте // Урология. 2007. - №4. - с. 20-25.

3. Авдошин В.П., Морозов С.Г., Соболев В.А. Оценка эффективности лечения острого гестационного пиелонефрита // Акушерство игинекология: 2005. — №3V. - с. 23.

4. Айвазян A.B., Войно-Ясенецкий A.M. Острые заболевания почек и мочевых путей. Mi: Наука, 1985.

5. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности. М.: Финансы и статистика, 1989. 607с.

6. Акизури О.И. Состояние клеточного и гуморального иммунитета // Урол. и нефрол. — 1985. №2. — с. 10-11.

7. Александров В.В., Алексеев А.И., Горский Н.Д. Анализ данных на ЭВМ (на примере системы СИТО): М.: Финансы и статистика, 1990. 245с.

8. Александров В.В., Горский Н.Д. Алгоритмы и программы структурного метода обработки данных. Л.: Наука, 1983. 125 с.

9. Аляев Ю. F., Руденко В. И., Газимиев M.-G. А., Кузьмичева Е. М:.Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной?болезни; // Урология. 2006. - №2. - с. 6-12.

10. Амосов А.В., Крупинов Е.Е., Аль-Агбар 11.И. Ультразвуковой мониторинг в ранней диагностике острогопиелонефрита после операций на мочевых путях // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров; 2000. с: 51-52.

11. Арбулиев К. М. Оперативная тактика при осложненных формах острого.гнойного пиелонефрита // Урология. — 2008. -№1. с. 15-20.

12. Арбулиев М.Г:, Арбулиев. К.М., Османов Г.М. К вопросу лечения гнойного пиелонефрита // Урология- и нефрология. 1997. - № 6. -с. 14-17. 1

13. Баранов. А.А. Страна; без детей, не имеет будущего. // Мёд. курьер.- 1997.-№2(3).-с. 10-12.

14. Бегун П.И. Принципы диагностики и методы проектирования гибких элементов медицинских систем и разработка биотехнических систем на их основе: Автореф. дисс. . докт. тех. наук. — С-Пб., 2003.

15. Белобородов В.Б. Сепсис: проблема жизнеугрожающей инфекции // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — т. 3: — № 3. с. 68-69.

16. Белобородова Н.В;, Богданов М.Б:, Черненькая Т.В. Алгоритмы* антибиотикотерапии: руководство для врачей. — Mi, 1999.

17. Белоусов Ю.Б., Шатунов? С.М. Антибактериальная-: химиотерапия. М.: Ремедиум» 2001.

18. Беляков, И: М. Иммунная система» слизистых // Иммунология. — 1997.-№4.-с. 7-12.

19. Бовбалан^ A.B. Оптимизация, эмпирической терапии* гнойных пиелонефритов. Дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2004.

20. Буглова G.E., Плисан С.О. Коррекция иммунодефицитных состояний у больных острым гнойным пиелонефритом. // Урол. и нефрол. — 1991. —№2. — с.17-21.

21. Васильева, Г. И. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоциты и, опосредованное моно- и нейтрофилокинами // Иммунология. 2000. - №5. - с.Л1-17.

22. Варшавский G.Bi Гнойно-воспалительные осложнения» после урологических операций«// Всероссийское общество »урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров, 2000.1- с:167-168.

23. Ветлицкая H.A. Техническое описание и- инструкция по эксплуатации 0.140.352 ТО Н334 коагулограф ПО-«Краснодарский ЗИП». -1991. -с. 3-18.

24. Владимиров, И. А\ Лазерная терапия, настоящее и. будущее // Соровский образовательный журнал. 1999. - № 12.-е. 2-8.

25. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс. - 2002. - с. 22100.

26. Войно-Ясенецкий A.M. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дисс. . докт. мед. наук. — 1969.

27. Воленко A.B. Послеоперационные раневые осложнения: частота, причинам методы хирургической» профилактики: Дисс. . дою1, мед. наук. — М., 1991.

28. Гаджиев А.Н. Чрёскожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства. Автореф. дис. . кан. мед. наук. М., 2006:

29. Газимиев М.С. Неинвазивная диагностика обструктивных заболеваний мочевых путей. Дисс. докт. мед. наук. — М., 2004.

30. Гельдт В.Г., Быковский В!А., Зырянова О.Н. // Визуализация в клинике. 1994. - №4 - с.43-46;

31. Гельдт B.F., Быковский В;А. Энергетическая допплерография в оценке ренальных структур при* остром' пиелонефрите у детей // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 2. С.13.

32. Глазун Л.О. Ультразвуковые критерию тяжести острой почечной недостаточности: Дисс. . канд. мед. наук. Хабаровск, 1993.

33. Глыбочко П. В., Хачатуров К. А., Липский В. С., Гасанова Т. А., Попков В. М., Михайлов И. В. Анаэробные паразитоценозы мочевыводящих путей как фактор риска,развития острого пиелонефрита // Урология. 2006. - №2 - с. 50-54.

34. Григорьев: И.Ю: Системный, анализ нормативно-правового обеспечения регионального здравоохранения: Дисс. . докт. мед. наук. — Тула, 2004.

35. Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием, магнитно-резонансной томографии. Дисс. докт. мед. наук. М.", 2004.

36. Григорян В.А., Султанова Е.А., Шпоть Е.В: Комплексная терапия неосложненных инфекций мочевых путей, вызванных условно-патогенной микрофлорой, с применением ципрофлоксацина и иммуномодуляторов // РМЖ. 2007. - № 29. - с. 2244.

37. Горелик А.Л., Скрипкин В.А. Методы распознавания. М.:1. Высшая»школа, 1989. 315с.

38. Давидов. М.И., Петруняев А.И., Лядов- A.A., Климов Б .Hi. Хирургическая тактика при карбункуле почки // Российское* общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Екатеринбург, 1996. — с. 3334.

39. Давидов- М.И., Лядов A.A.,. Веретенников? В.Б. Первый опыт применения бактериофагов // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. с. 64-65.

40. Дворецкий Л.И1, Лазебник Л:Б:, Яковлев G.B. Диагностика и лечение бактериальных инфекций- у пожилых. — М:, Универсум Паблишинг, 1997.

41. Дворяковский.ИЛЗ., Коберидзе Л.Ш. // Визуализация в клинике. 1992. -№1 — с.23-26.

42. Денискова М.В. Ультразвуковые доплеровские исследования при опухоли почки: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2000.

43. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита::Дисс. . докт. мед;,наук,-1998:

44. Деревянко И.И. Осложнённые инфекции мочевыводящих путей:; диагностика и лечение // Consilium Medicum. 2003; -№ 5.(7) - с. 376-378.

45. Довлатян А.А., Касабов А.В; Острый пиелонефрит при сахарном диабете. // Урология. 2003. - № 6. - с. 20-25.70; Довлатян; A.A. Двусторонний очагово-гнойный пиелонефрит беременных // Урология. 2007. — № 1. — с. 14-18.

46. Долженков С.Д. Методы и алгоритмы прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больныхдоброкачественной гиперплазией,предстательной'железы: Дисс. . канд. мед. наук. Курск, 2007.

47. Елисеева H.H., ЮзбашевМ.М. Общая теория» статистики. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2003.— 480 с.

48. Емалетдинова Л.Ю. Автоматизация* управления лечебно-диагностическими. процессами* в медицинских учреждениях на основе оптимизационных моделей* и экспертного-оценивания: Автореф. дисс. . докт. тех. наук. — Воронеж, 1999.

49. Ефименко H.A., Гучев И;А., Сидоренко^ С.В: Инфекции в урологии:.Фармакотерапияшпрофилактика: Смоленск, 2007. - 296 е.,

50. Журавлев BtHi Острый пиелонефрит. // Пленум-Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996. с. 5-12.

51. Журавлев В. Н., Франк М. А., Санжаров< А. Е. Применение левофлоксацина при чрескожной нефролитотрипсии // Урология. 2007. — №4. - с. 25-29.

52. Зайцев A.A. Карпов О.И. Итоги 15-летнего применениякарбапенемов И Клиническая^ фармакология и, терапия. — 1999. т. 8. - №2. - е.,61-64.

53. Земсков, А. М. Методы оценки эффективности иммунокоррекции // Журн. Микробиологии, эпидемиологии* и иммунобиологии. — 1997.- №1.- 52 с.

54. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская1 нефрология. Л., Медицина. - 1989. - с.306-308.

55. Каган G.A., Шубик В.М., Тиктинский О.Л. Иммунологические показатели при оперативном лечении больных с острыми гнойнымизаболеваниями почек // Урол. и нефрол. 1977. — №5. - с.6-9:

56. Казеко Н:И.Т,. Жмуров В*А., Боровский! А;А;, Лернер; Г.Я;, Катренко И.В., Нечай Е.Н., Шмелев П. А'. Применение полиоксидония в г лечении калькулезного пиелонефрита // Урология. — 2006. №-2. — с. 59-62.

57. КирпатовскийВ.И:, ГолодЕ.А.,НадточийО. Н., Обухова Т. В. Влияние а-токоферола на парциальные:функции ишемизированной почки // Урология; 2006; - №5 - с. 80-84;

58. Климов Б.Н., Давидов М.И. О гнойном пиелонефрите // Пленум Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996. — с. 44-46.99: Кобелев А.А. Особенности возбудителей хронического пиелонефрита // Урол. и нефрол. — 1987. — № 5: — с. 66-72.

59. Козлов В: А. Плазмаферез и плазмосорбция в лечении урологических больных:: Автореф. дис.докт. мед. наук. М., 1989;

60. Козлов В .А., Александрова Н.П., Гладштейн М.Д., Гущин Б.Л. Реологические свойства крови при гнойно-септических урологических заболеваниях и их коррекция плазмаферезом // Урол. и нефрол. 1990; -№к-е.,3-7.':

61. Константинова? О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни: Дис. д-ра .мед. наук. М., 1999; 234с.

62. Кореиевский HiA. Принципы и методы; построения; интерактивных систем; управления- состоянием здоровья» человека; на основе полифункциональных моделей: Автореф. дис. . докт. тех. наук. — С-Пб:,Л993:

63. Кореневский H.A. Полифункциональная система интеллектуальной поддержки принятия решений по рационализации лечебно-диагностических процессов // Вестник новых медицинских технологий: АМНТ. — 1996; — T.3i — с. 43-46;.

64. Кореневский Н. А. Проектирование нечетких решающих сетей, настраиваемых по. структуре данных для задач медицинской диагностики // Системный анализ; и управление в биомедицинских системах. Москва. — 2005.-Т. 4.-№1-с. 12-20.

65. Кореневский H.A., Буняев В .В., Яцун С.М. Компьютерные системы^ ранней диагностики состояния организма методами» рефлексологии: Монография / Юж. Рос.гос.техн.ун-т (НИИ). Новочеркасск: Ред.жури. «Изв.вузов. Электромеханика», 2003. 206 с.

66. Ю.Коршунов A.B. Колесников Г.П. К вопросу оперативного лечения острого'гнойного пиелонефрита // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996. - с. 48.

67. Крупин И.В., Федотов- Д.Е. Интенсивная' терапия^ гнойно-деструктивного пиелонефрита // Российское' общество- урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996: — с. 51.

68. Кузнецова О.П:, Воробьев П.А., Яковлев^ C.B. Инфекции мочевыводящих>путей. //Рус: мед. журн. 1997. — №5(2). с.81-90.

69. Пб.Кухтевич A.B., Гордовская Н.Б. Пиелонефрит. // РМЖ. — Т.5 -№23 1997. - с.26-29.

70. Кэнал JI. Обзор систем для анализа* структуры образов« и-разработки алгоритмов классификации в режиме диалога // Распознавание образов при помощи цифровых вычислительных машин. М.: Мир, 1974.

71. Лбов Г.С. Методы обработки разнотипных экспериментальных данных. Новосибирск: Наука. 1981. - 278 с.

72. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М., 1986. - с. 118135.

73. Лопаткин Н:А. Основные принципы лечения острого гнойного воспаления почки. 4 Всероссийский съезд урологов. — М., 1976. с.79-80.

74. Лопаткин H.A. Хронический пиелонефрит // Российскоеобщество? урологов;* Правление. Пленум: Материалы. — Екатеринбург, 1996. — с.107-125.

75. Лопаткин! Hi А.,. Деревянко» Ä, Проблемы антибактериальной-терапии тяжелых инфекций мочевыводящих путей // Актуальные: вопросы; урологиидаандрологии.— С.Пб;, 2001t— с:Л9Г-1921.

76. Лопаткиш Hi А-.,. Козлов V BfA.,. Данилков? А.Н. Плазмаферез; в комплексной терапии больных острым пиелонефритом и уросепсисом- // Урология и нефрология*.-1985; — № 6. с.3-9.

77. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих: путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных" М., 1999. - с. 5-9.

78. Лоран О.Б., Кочетов М.М., Вишневский А'.Е. Эндолимфотическое введение лекарственных веществ* при лечении острого пиелонефрита // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Екатеринбург, 1996. — с. 55-56.

79. Лоран О .Б., Пушкарь Д.Ю, Раснер П.И. Осложненные инфекции! мочевыводящих путей // Клиническая* антимикробная« химиотерапия. — 19991-т.1-№3.-с. 91-94.

80. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: проблема выбора^ рациональной антимикробной терапии; // Фарматека. — 2004. — № 11. с. 65-8.

81. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Берников Е.В.,, Герасимова Н.П. Функциональное состояние- почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 05. - № 1. - с. 11-14.

82. Лорьер Ж.-Л: Системы искусственного интеллекта: Пер. с фр. М.: Мир,-1991.

83. Люлысо. A.B., Горев-Б.С., Кондрат П.С. Пиелонефрит. Киев:. Здоров'я, 1989.

84. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. София: Медицина и физкультура, 1980. - с. 311-388.

85. Макуров А.И: Мишугин C.B. Опыт применения эндолимфатической антибиотикотерапии у больных с острым пиелонефритом // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996. - с. 57-58.

86. Малышев Н.Г., Бернштейн Л.С., Боженюк А.Б. Нечеткие модели для экспертных систем в САПР. М.: Энергоатом издат, 1991. 195с.

87. Маршев В.Н. Хирургическая тактика при карбункулах почек:

88. Дисс. . канд. мед. наук. — Киев, 1982.142'.Митьков В.В., Хитрова А.Н:, Черняков P.M. // Визуализация, в клинике. 1994. - №4 - с.37-42.

89. Мопутов А.В: Особенности антибактериальной терапии пиелонефритов // РМЖ. 2003. - № 5. - с. 1336.

90. Моисеев C.B. Клиническая эффективность имипенема/циластатина (Тиенама) при4 серьезных бактериальных инфекциях. Обзор рандомизированных контролируемых исследований // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. тю9ю — № 5. — с. 1-81

91. Муфагед M.JL, Иванченко Л.П., Москвин C.B., Коздоба* A.C., Филлер, Б.Д. Лазерная' терапия* в урологии. — Тверь: ООО издательство Триада, 2007. 132 с.

92. Навашин С.М. Современные проблемы антибактериальной терапии// Терапевтический архив. — 1988. — т.ЬХ. — №8. — с. 3-12.

93. Никольский А.Д., Дмитриев Б.В. // Пиелонефрит у детей и взрослых. -М., 1977. — с. 131-133.

94. Новиков Ю. В., Шорманов С. В1, Шорманов* И. С. Почки и« их сосудистая система в условиях нарушения притока артериальной крови-(экспериментальное исследование)-// Урология. — 2006. — №3 с. 44-47.

95. Олефир Ю. В., Гарилевич Б. А., Акименко М. Ю., Родин Д. Б., Левковский А. Н. Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия в комбинированном лечении сложных форм нефролитиаза // Урология. -2007.-№4.-с. 15-20.

96. Омельченко, В.П. Практикум по медицинской информатике / В.П. Омельченко, A.A. Демидова // Учебное пособие. Ростов-на-Дону. Докл. «Феникс», 2001.-304 с.

97. Основы компьютерной томографии / И.Х. Рабкин, В.И. Овчинников, Е.П. Ермаков -М., 1992.

98. Осовский С. Нейронные сети для обработки информации / Пер с польского И.Д. Рудинского.- М.: Финансы и статистика, 2002. 344с.

99. Павлов С.В: Ферментная диагностика острого-пиелонефрита: Автореф; дисс. канд. мед. наук. — М., 1996.

100. Перепанова Т.О., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей // Урология (Consilium medicum). — 2004: — с. 5-9.'

101. Перепанова Т.С., Тарасов Н.И. Инфекции органов мочеполовой системы. Рациональная фармакотерапия в урологии / Под редакцией Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановон: М.: 2006. — с. 134-168.

102. Петричко М.И. Гнойный пиелонефрит у беременных (клиника, диагностика и лечение) <: Автореф. дисс. . доктора мед. наук. Киев: 1989. 37 с.

103. Петров Д. А., Игнашин HIC. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении пиелонефрита // Урол. и нефрол. 1998. — №5. - с. 48-51.

104. Петров Д.А., Игнашин Н.С., Виноградов. Э.В., Демин А.И. Комплекс ультразвуковых признаков острого гнойного пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000.-c.91.

105. Петросян Э.А., Лайпанов Х.И. Влияние натрия гипохлорита на хемолюминисценцию нейтрофильных гранулоцитов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства. // Урология,— 2002. №2. - с.32-34.

106. Пилипенко Н.В., Назаренко В.А". Ультразвуковая диагностика в урологии // М.: изд-во РМАПО, 1993. 134 с.

107. Полиенко А. К., Севостьянова 0:А., Мосеев В. А. Влияние некоторых причин на» распространение мочекаменной болезни в* мире // Урология. 2006. - №Г - с: 74-78'.

108. Поспелов^ Д.А. Данные и знания. Представление знаний / искусственный интеллект. Кн. 2. Модели и методы: справочник / Под ред. Д.А. Поспелова.-М.: Радио и связь, 1990. С. 7-13.

109. Пушкарь Д.Ю. Гнойно-воспалительные осложнения после открытых урологических операций'// Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров, 2000. - с. 109-120.

110. Пушкарь Д'.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Медикаментозная терапия альфа-адреноблокаторами в «урологии // Consilium medicus. 2002.T.4.№7. С.24-26.

111. Пыков М.И. // Визуализация в клинике. 1996. - №9 - с.98-102.

112. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985.

113. Пытель Ю.А., Золотарев И.И: Ошибки и осложнения прирентгенологическом, исследовании' почек и мочевых путей. — М:: Медицина, 1987.

114. Разинкин К.А. Интеллектуализация, принятия решений и рациональный- выбор тактики, лечения на основе цифро-аналогового, моделирования: Автореф. дисс. . докт. тех. наук. — Воронеж, 2001.

115. Растригин Л: А., Эренштейн Р.Х. Метод коллективного распознавания.-М.: Энергоатомиздат, 1981. 178 с.

116. Рафальский В.В:, Страчунский Л.С., Бабкин-. П;А. и др. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций? мочевых путей в России // Урология. 2006.- - № 5«. - с. 34-37.

117. Рафальский В.В. Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек // Consilium medicus. 2006 - Т. 8. -№ 4'. - с. 12-14.

118. Редькин А.А. Иммунология гнойных инфекций: обзор литературы // МРЖ 21; 1991. №1-6. - с. 49-55*.

119. Романовский, А.С., Костюченко О.Е. Комплексное лечение апостематозного пиелонефрита // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996. — с. 79-80.

120. Рубцов Ю.С. Острый, пиелонефрит при обструктивных урологических заболеваниях: Автореф. дисс. . доктора мед. наук. М.:- 222

121. НИИ урологии МЗ РФ, 1990. 38 с.

122. Руденко В.И. Мочекаменная? болезнь. Актуальные вопросы диагностики и.выбора метода лечения. Дисс. докт. мед. наук. М., 2004.

123. Руководство по урологии / под ред. H.A. Лопаткина. — в 3 томах. T.2 -Mi: Медицина, 1998!- с. 266-288;

124. Рябинский B.C. Значение современных методов определения бактери)фишв»диагностике пиелонефрита: Дисс. . докт. мед. наук. Mi, 1969.

125. Рябинский B.C., Степанов В.Н., Перельман В.М.,, Теодорович О .В. Чрескожное дренирование почки при обструктивных пиелонефритах // Тезисы докладов пленума 7-го Всесоюзного научного общества урологов. — Казань, 1986. с. 65. 1

126. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольничной инфекции у урологических больных // Урология. — 2006: — №-1. — с. 19-221

127. Сачков А.Ф., ШмыриюА.Г., Гончаров B.Bi, Кротов В:В:, Мовчат Ю.В., Клочков В .В. Острый пиелонефрит в неотложною урологии // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. -Екатеринбург, 1996.-е. 83-84.

128. Ситдыкова М. Э., Кузьмина Ф. М. Эффективность применения "Пролита" у больных мочекаменной болезнью после дистанционнойлитотрипсии // Урология. — 2006. — №3 — с. 57-61.

129. Соловьев Е.М:, Петрова И;В., Ковалев С.В. // Иммунокоррекция, профилактика и лечение: гнойно-септических осложнений: в кардиохирургии. — М:, 1987

130. Стрельников A.B. Методология, моделирования и алгоритмизации; процессов диагностики* и: рационального лечения заболеваний предстательной железы на основе системы управления качеством:;Дйсс. . докт. мед. наук. — Воронеж, 2007.

131. Строкова Л.А. II Визуализация м клинике: — 1994. — №9 с.47.

132. Строцкий A.B. Принципы иммунотерапии у больных с острым пиелонефритом // Всероссийское: общество урологов; Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996. - с.86-87.

133. Тарасов Н.И1, Шалашов В. А. О программе неотложной диагностики острого пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996. — с.87-88.

134. Терехина А.Ю. Анализ» данных методами многомерного шкалирования. М.: Наука, 1986. 157с.

135. Терещенко A.Bi, Сеймивский Д.А., Ильин С.А. и др. Инфекция мочевыводящих путей. // Урол. и нефрол. — 1991. — №2. с.24-28.

136. Тиктинский- O.JI. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. Л!: Медицина, 1984.

137. Тиктинский О.Л:, Калинина* С.Н. Пиелонефриты. — СПб.: СПбМАПО; Медиа-Пресс, 1996.

138. Трапезникова М.Ф., Дутов* BiB., Савицкая К.И.', Русанова Е.В1.,

139. Галько A.A. Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита // Урология. — 2007. №1. - с.10-1'4.

140. Троицкшг O.A., Попов H.A., Марков^ Н:А. Результаты лечения 183 больных острым гнойным пиелонефритом. // Научные достижения, в практическую работу. Выпуск 8. — М., 1996.

141. Уотерман Р.Д., Ленат Д., Хейсе-Рот Ф. Построение экспертных систем: Пер. с англ. М.: Мир, 1987. 298,с.

142. Уразбаева Д. Ч.', Рамазанова Б. А., Шалекенов Б. У. Антилизоцимная активность микроорганизмов, вызывающих острый и хронический пиелонефрит // Урология. 2006. - №6 — с. 63-65.

143. Урология: Учебник / H.A. Лопаткин, А.Ф. Доренков, В.Г. Горюнов и др.; Под ред. H.A. Лопаткина. М.: Медицина, 1995.

144. Усков A.A., Кузьмин A.B. Интеллектуальные технологии управления. Искусственные нейронные сети и нечеткая логика. М.: Горячая линия телеком. 2004. 143 с.

145. Усков А. А., Трапезникова М.Ф., Базаев В:В., Морозов А.П., Уренков С.Б., Шибаев А.Н. Интеллектуальные технологии управления. Искусственные нейронные сети и нечеткая логика // М.: Горячая линиятелеком: 2004. 143с.

146. Устинов А.Г., Ситарчук Е.А. ТАИС автоматизированная* медико-технологическая, система для терапевтического стационара // Компьютерная<хроника. 1994: - №3-4. - с.23-38.

147. Фенниш A.C. Выбор лечебной- тактики при. остром пиелонефрите на основе количественной1 оценки тяжести состояния' больных: Автореф: дисс. . канд. мед. наук. — Киев, 1985.

148. Фирсов О.В. Исследование, анализ и методология рациональногоiуправления медицинской, помощью! больным раком почки на основе программно-целевого* подхода: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — Воронеж, 2007.

149. Фомина И.П: Современные аминогликозиды. Значение в инфекционной патологии и особенности действиям // РМЖ. 1997. - № 5> (21). — с.1382-139Г.

150. Фу К. Структурные методы в распознавании образов.-М,: Мир, 1977. 320 с.

151. Хитрова А.Н., Митьков В.В: Ультразвуковое исследование почек (в кн.: Клиническое руководствопо< ультразвуковой' диагностике) // М., изд-во Видар, 1996. С.200-256.

152. Ходыреваг JI.A., Бондаренко. В.М., Вершинин* А.Е., Перепанова Т.С., Дударева A.A., Орлова.Е.В., Лавринова Л.Hi Клиническое значение факторов патогенности, кишечной1 палочки у пациентов- с мочевой инфекцией // Урология. — 2006. — № 4. — с. 35-40.

153. Ходырева Л.А., Мудрая? И.С. Изменение давления1 в лоханке почки при остром и хроническом течении пиелонефрита // Урология. — 2006.-№6.-с. 55-63.

154. Ходырева Л. А., Мудрая И.С. Уродинамика верхних мочевыводящих путей у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом // Урология. 2007. -№ 2. — с. 16-21.

155. Чалый М.Е., Амосов A.B., Газимиев М.А. Диагностика острогопиелонефрита* в послеоперационном периоде с применением цветной, эходоплерографии // Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров, 2000. — с. 105-106.

156. Черняков» В.JI. Эфферентные методы в. комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных почечной недостаточностью и после трансплантации почки: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М.', 1988.

157. Чиж A.C., Пилотович B.C., Коло B.F. Методы исследования в нефрологии и урологии. Минск: Высшая школа, 1992:

158. Шабад A.JL, Шарапов;Ю.Ф. о формах острого пиелонефрита. // Урол. и нефрол. 1982: - №2. - с.37-42.226: Шовкун В.А. Гипербарическая оксигенация в лечении острого гнойногошиелонефрита: Дисс. . канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1998.

159. Шулутко Б.И. Воспалительные заболеваниям почек // С.Петербург: изд-во Ренкор, 1996. 255 с.

160. Щетинин В.В., Курбатов Д.Г., Жаданова O.A., Дубский С.А. Роль эхографии и компьютерной« томографии в диагностике острого пиелонефрита // Медицинская визуализация. 2005. - №1. — с. 62-66.

161. Яковлев C.B. Клиническая, химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Нью диамед, 1996. - 210 с.

162. Яковлев' С.В. Антибактериальная терапия- пиелонефрита. // Consilium medicum. 2000. - т. 2. - N-4. - С. 156-159:

163. Яковлев С.В. Место* фторхинолонов* в, лечении бактериальных инфекций. // РМЖ. 2003. - №11(8). - с. 434*-437.

164. Яненко Э .К. Острый пиелонефрит. Клинические рекомендации. Урология>2007 / Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Ml: 2007. - с: 176-188.

165. Яненко Э.К., Кулыга Л:Г. Острый пиелонефрит и паранефрит при коралловидном нефролитиазе. В кн.: Сб. науч. Трудов — М., 1991. с. 69.

166. Яцык П.К., Сенцова< Т.Б., Габибли Р.Т. Микробиологические особенности инфекционного/ процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. // Урол. и нефрол. 1988. — №4. — с.17-20.

167. Anderson R. Management of lower urinary tract infections and cystitis. // Urol. Clin. Noth. Am. 1999. - Vol. 26 - p.729-735.

168. Arakawa S., Nakata K., Kamidono s. The role of urinary flow in causing urinary tract infection. // Hinoyokika-Kiyo. — 1991. — v.37. — №9. p. 957-962.

169. Bacheller C.D., Bernstein J.M'. Urinary tract infections. // Med. Clin. North Am. 1997. - Vol. 81, №3. -p.719-730.

170. Begue P. Proc 27 International Congress on Antimicrobial Agents and Chemothrapy. Berlin. - 1991. - p.301.

171. Bichler K.-H., Behrendt W.A. Haussman A. et al. Nachweiss harnstoffspaltender keime in urin bei steinpatienten. // Urol. Int. (Basel). — 1980. -Bd.35. -№6. -p.421-426.

172. Boguet P. The cytotoxic necrotizing factor* 1 (CNG1) from. Escherichiafcoli. // Toxicon. — 2001. Vol. 39. - № 11.-p. 1673-1680.

173. Brook L The role of- anaerobic bacteria in perinephric and renal abscesses in children // Pediatrics: 1994. - v.93. - №2. - p.261-264.

174. Cleckman*R.A. Urinary tract infection // Clin. Geriatr. Med. 1992. -v. 8.-№4-p. 793-803.

175. Crumplin G.C. Mechanism of resistance to the 4-qunolone antibacterial agents // J. Antimicrob. Chemother. — 1990.- — v. 26: Suppl. F. p. 131-144.

176. Dembry L-M, Andriole VT. Renal and Perirenal Abscesses. // Infect Dis Clin North Am 1997 - №11 - p. 663-680.

177. Finkelstein R., Kassis E., ReinhertzG. Community-ácquired urinary tract infection* in adults: a hospital viewpoint. J. Hosp. Infect. 1998. — Vol. 38', №3. —p: 193-202.

178. Gonzales J.P., Henwood J.M., Pefloxacim A rewiew of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use.- Drugs.1989.-№37.-p. 628-668.

179. Halimi S., Corticelli. P., Benhamou P:Y. Acute pyelonephritis* in diabetic patients // Rev-Prat.- 19931 v.431 - №9. - p. 1101-1104.

180. Harris RIE. Acute urinary tract infection and subsequent-problems // Clin: Obstet. Gynecol. 19841 - Vol.27, №4* - p.874-889:

181. Hooton T.M:,, Stamm W.E. Diagnostics and treatment of uncomplicated urinary tract infection^// Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. -Vol: 11, №3: —p.551-581.

182. Ivanyi B. Hypoxic damage to tubules due to blockage of perfusion in acute hematogenic E. coli pyelonephritis of rats // Acta. Morphol. Hung. 1991. -v.39.-№3-p; 239-248.

183. Knoll T., Wendt-Nordahl G., Trojan L., Wenke A., Roeder N., Aiken P. Current aspects of stone therapy // Aktuelle Urol. 2005. - Vol. 36 (1). - p. 47-54.

184. Lahenburch P:A., Mickcy R.M. Estimation of error in discriminant anaiysis // Technometrics 1968. - Vol. 10., №1. - Pl-11.

185. Lamont A., Graebe A., Pelmore J., Thompson J. // Invest. Radiol. —1990. Vol.25, №3. -p.250-253.

186. Ohkawa M., Tökunaga^S., TäkashimaM et al; Candida urinary tract infection? with- special reference. to ascending pyelonephritis. // Hinoyokika-Kiyo. — 1991. — v.37. — №9: p. 969-974. .

187. Papanicolaou N., Pfister R.S. Acute renal infections. // Radiol. Clin. North Am. 1996.- v. 34, №5. - p. 965-995.

188. Pfay A. Complicated UTI and prostatitis in men // Infection. 1994.

189. Vol.,22. (Suppl;. 1);.— p.58.280; Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acutepyelonephritis in adults. 11 Am Fam Physician 2005 - Vol. 71 (5) - p. 933-42.

190. Resnick Martin I., Rifkin Matthew D: Ultrasonography of the-Urinary Tract (third edition)^// Williams & Wilkins. Baltimore, USA5. 1984. P.204-235.

191. Roche R.Ji, Moxon E.R. The molecular study of bacterial1-virulence: a review of current approaches, illustrated by the study of adhesion^ in uropathogenic Escherechia coli // Pediatr. Nephroll — 1992. v.6. - №6: - p. 587-596.

192. Ronald A.R., Nicole L.E., Harding^ G.K. Standards'of therapy for urinary tract infectionsin adults // Infection. 1992. - v. 20. - Suppl.3. - p. 164180.

193. Rubenstein J.N., Schaeffer A.J. Managing complicated urinary tract infection: the urologic view. // Infect. Dis. Clin. Noth. Am: 2003. - №17. -p.333-351.

194. Samarmsinghe U.C., Perera N.D. The value of percutaneous nephrostomy; SriLancan experience // Ceylon Med. J. — 1998: — v. 43 №2. p. 92-95.

195. Schlager T.A., Ashe K.M., Hendley J.O. The ability of periurethral Escherichia coli to grow in voiding system is key for the dominance of E-coli cystitis. // Microb. Pathogenesis. 1997. - Vol! 22. - p.235-240.

196. Shimura N. Learrinq prosedure in pattern classificators -tntroduetionnn. and survey // Proc. 4 th Int. Joint. Conf. on PatternRecoqn.-Kyoto, Japan, 1978.- P/125-178.

197. Schito G.G., Debbia E.A., Marchese A. The- evolving threat of antibiotic resistance in Europe new data from the Alexander PROJECT. // J. Antimicrob. Chemother. 2000. - № 46: Topic T1. - p. 3-9.

198. Siegel Marilyn J. Pediatric sonography (Second Edicion) // Lippincott-Raven. Philadelphia. New York, 1996. P. 357- 436.

199. Skolnick M.L. Guide to the Ultrasound Examination of the Abdomen // Springer Verlag, New York, 1986. P.69-80.

200. Stamm* W.E. Catheter associated^ urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis and'prevention I I Am. J. Med. — 1991. — v. 91'. - p. 656-671.

201. Thanassi M. Utility of urine and blood cultures in pyelonephritis // Acad. Emerg. Med: 1997. - Vol. 4, №8. - p. 797-800.

202. Vahlensieck W.J:, Hofstetter A. Current chemotherapy in1 urinary tract infection // Urologe-A 1993. - v. 32. - №1. - p. 30-34.

203. Wagenlehner K.G. Current challenges in the treatment of complicated urinary-tract infections and prostatitis. // CML — 2006. — № 12. p. 67-73.i

204. Walker L., King J., AbelB.J. Bacterial culture of the anterior urethra and relationship to post-operative bacteriuria // Urol-Res. — 1986. v. 80: -Suppl. 56.-p. 35-39.

205. Yamamoto S., Terai A., Yuri K., Kurazono H., Takeda Y., Yoshida C. Detection of urovirulence factors in Escherichia coli by multiplex polymerase chain reaction. FEMS Immunol: Med. Microbiol. 1995. -№12. - p. 85-90.

206. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of prior antimicrobial agents. Hinyokika. 1992 - Vol. 38. - p. 495499.использовании предложения

207. Автор внедрения: Новиков Алексей Викторович

208. Главный врач Шебекинской ЦРБ Рябченко С.В