автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системный анализ в диагностике лептоспирозов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. Характеристика эпизоотолого-эпидемического процесса при лептоспирозе

1.1. Историческая справка

1.2. Эпидемический процесс при лептоспирозе

1.3. Характеристика эпизоотологического процесса при лептоспирозе

1.3.1. Свойства возбудителя лептоспироза

1.3.2. Резервуар и источники возбудителя лептоспироза

1.3.3. Особенности патогенеза и развития инфекционного процесса при лептоспирозе

1.3.4. Особенности диагностики лептоспирозов

1.4. Методы системного анализа в медицинских исследованиях

ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования

2.1. Объекты исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы лабораторной диагностики лептоспирозов у больных

2.2.2. Методы изучения инфицированности мелких млекопитающих

2.2.3. Методы системного анализа

ГЛАВА З.Особенности лептоспироза в Тульской области

3.1. Эпидемиологические особенности лептоспироза в Тульской области

3.1.1. Анализ заболеваемости

3.1.2.Сезонность

3.1.3.Характеристика заболеваемости по возрасту и полу, среди различных групп населения

3.2. Эпизоотологические особенности лептоспироза в Тульской области

3.3.Особенности клинических проявлений лептоспироза в Тульской области

3.3.1. Сравнительная характеристика групп наблюдения

3.3.2. Анализ выработки противолептоспирозных агглютининов в зависимости от сроков, прошедших от начала заболевания

3.3.3.Классификация клинических симптомов по частоте встречаемости в группах наблюдений

3.3.4. Схема диагностического поиска при лептоспирозе

ГЛАВА 4. Результаты использования методов системного анализа для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС

4.1. Результаты использования неоднородной последовательной диагностической процедуры для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС

4.2. Результаты применения дискриминантного анализа для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС

4.2.1 Определение дискриминантных функций

4.2.2.Результаты классификации наблюдений

Актуальность проблемы. Лептоспирозы относятся к природноочаговым зоонозам, имеющим эпидемические проявления на многих территориях Российской Федерации, где в последние годы регистрируются не только спорадические случаи, но и вспышки этих инфекций.

Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения всеми видами лептоспирозов в РФ значительно колеблется в разные годы от 0,4 до 1,0. По этому показателю лептоспироз рассматривается как редко встречающееся заболевание, однако на эндемичных территориях и в настоящее время регистрируются вспышки этой инфекции. Тульская область превышает республиканские показатели во все годы наблюдения, и даже самый низкий показатель заболеваемости в 2003 году (0,95) превысил республиканский в 2 раза, а в 2004 году лептоспироз приобрел черты широко распространенной инфекции при показателе заболеваемости 20,7 на 100 тысяч населения. Летальность от лептоспироза на эндемичных территориях превышает средние показатели. Так, в 1995 году летальность от лептоспироза составила 16,6% превышая среднереспубликанские почти в 5 раз. Кроме того, по Центральному федеральному округу наша область занимает лидирующее положение. Так, из 910 случаев заболеваний лептоспирозом, зарегистрированных на территории 18 областей в 2004 году, 38,2% (348 случаев) зарегистрированы на территории Тульской области. Максимальная заболеваемость в 2004 году, наряду с Тульской, отмечена во Владимирской, Калужской, Московской, Рязанской, Тамбовской, Тверской, Ярославской областях и в г.Москве.

Повышенная заболеваемость лептоспирозом в Тульской области регистрируется начиная с 1980 года. Причиной этому послужила активизация природных очагов инфекции. До 1996 года это были природные очаги иктерогеморрагического лептоспироза, начиная с 1996 года на первый план выходит по ведущему серовару лептоспироз, вызванный L.grippotyphosa.

Таким образом, рост заболеваемости лептоспирозом связан с активизацией природных очагов лептоспироза, вызванного Ь.§дрро1ур1ю5а (Смольянинова О.Л., 2005г.). Кроме того, об этом свидетельствуют данные регистрации заболеваемости на территории практически всех районов области и находки специфических антител к лептоспирам у грызунов.

Определение серогрупповой принадлежности лептоспир играет роль при проведении эпидемиологического расследования, т.к. каждая серогруппа возбудителей имеет своих основных хозяев в природе.

Кроме того, отдельные нозологические формы лептоспирозов характеризуются тяжелым клиническим течением и высокими показателями летальности (например, вызываемые Ь.1с1егоЬаешогга§1ае и Ь.сашсо1а), другие — развитие тяжелых клинических проявлений и осложнения вызывают редко (Ь^прро1урЬо5а).

Вариабельность клинической картины при лептоспирозной инфекции затрудняет ее дифференциальную диагностику. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, т.к. характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. Чаще всего вызывает трудности дифференциальная диагностика лептоспирозов и ГЛПС. При этом важность установления диагноза в этом случае неоспорима, т.к. подходы к лечению этих инфекций принципиально различны. Для лечения лептоспирозов необходимо применение этиотропной терапии — антибиотиков, для лечения ГЛПС антибиотики не применяются. Кроме того, они могут оказаться не только бесполезными, но и вредными, т.к. обладают гепато- и нефротоксическим действием.

Клинический диагноз «лептоспироз» должен во всех случаях подтверждаться специфическими лабораторными методами. В период до 1996 года удельный вес клинически установленного диагноза без подтверждения в реакции микроагглютинации и лизиса (РМАЛ) составлял в различные годы от 4,1% до 8,5%. Как правило, это были случаи иктерогеморрагического лептоспироза с летальным исходом. Начиная с 1996 года резко вырос удельный вес заболеваний лептоспирозом, характеризующимся отсутствием в сыворотке крови больного противолептоспирозных агглютининов. Так, в 2004 году в инфекционном отделении ГУЗ ТО «Тульская областная больница» пролечены с диагнозом «лептоспироз» более 100 человек, лабораторно (в РМАЛ) диагноз был подтвержден только у 52 пациентов. В диагностическом отделении МУЗ «Городская больница №2» в этом же году соотношение больных лептоспирозом, подтвержденным лабораторными методами (РМАЛ), и пациентов с клинически установленным диагнозом «лептоспироз», в сыворотке крови которых агглютинины выявлены не были, составило 4:1.

Сложившаяся ситуация влечет за собой сложности в учете и регистрации заболеваемости и, как следствие, в осуществлении эпидемиологического мониторинга за лептоспирозом. В случаях, как необоснованной постановки клинического диагноза, так и лабораторной гиподиагностики, эпидемиологический мониторинг в системе управления не имеет смысла.

В случае установления диагноза «лептоспироз» клинически (при отсутствии у пациента специфических антител - агглютининов) необходим всесторонний анализ каждого такого случая, диагностический процесс должен основываться на принципах системного подхода.

В литературе нет сведений о применении методов системного анализа при верификации лабораторно подтвержденных (в РМАЛ) и клинически установленных диагнозов «лептоспироз», при дифференциальной диагностике лептоспирозов и ГЛПС.

Все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и значимость работы.

Цель исследования. На основании результатов ретроспективного многофакторного анализа клинических проявлений лептоспирозной инфекции, данных эпидемиологического анамнеза создать решающие правила, обеспечивающие достоверную верификацию диагноза «лептоспироз», дифференциальную диагностику лептоспирозов и ГЛПС.

Задачи.

1. Изучить эпизоотолого-эпидемиологические особенности лептоспироза в Тульской области.

2. Изучить особенности клинических проявлений лептоспироза в группах больных с лабораторно подтвержденным (в РМАЛ) диагнозом и пациентов с клинически установленным диагнозом, в сыворотке крови которых специфические антитела (агглютинины) не были выявлены.

3. Разработать эвристическую схему диагностического поиска при лептоспирозе.

4. Используя неоднородную последовательную диагностическую процедуру (НПДП) разработать шкалу дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС.

5. С помощью дискриминантного анализа определить значимые для установления диагноза (классификации) лептоспироза и ГЛПС переменные (признаки), рассчитать модели дискриминации.

Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости клинически установленного диагноза в зависимости от удельного веса заболеваний лептоспирозом, вызванным Ь.§прро1урЬоБа, и частоты заражения в природных очагах.

Впервые подробно изучены клинические признаки лептоспироза у пациентов с отсутствием в сыворотке крови специфических агглютининов (без подтверждения в РМАЛ) - с клинически установленным диагнозом.

Изучены особенности формирования иммунного ответа в зависимости от сроков, прошедших от начала заболевания.

Впервые создана эвристическая схема диагностического поиска при лептоспирозе.

С помощью НПДП разработаны таблицы для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС.

Впервые проведена дифференциальная диагностика лептоспирозов и геморрагической лихорадки с почечным синдромом с применением дискриминантного анализа.

Практическая значимость. Разработанные решающие правила, включающие эвристическую схему диагностического поиска при лептоспирозе, шкалу дифференциальной диагностики и модели дискриминации облегчают установление и обоснование диагноза, а также назначение адекватного лечения врачами любых специальностей независимо от опыта работы и частоты встречаемости с данной инфекционной патологией.

Своевременный учет и регистрация истинной заболеваемости позволят оптимально осуществлять эпидемиологический мониторинг за данной инфекцией, что позволит принимать адекватные управленческие решения.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры санитарно - гигиенических и профилактических дисциплин и кафедры медико - биологических дисциплин на основании открытого голосования единогласно рекомендована к публичной защите (Тула, 2006). Материалы исследований доложены на: XIII международном симпозиуме International Symposium «ISOPOL» (Канада, 1998), Международном симпозиуме (Покров, 1999), IV международной научно - практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2005).

Внедрение результатов исследования. Разработанные решающие правила, включающие схему диагностического поиска при лептоспирозе, шкалу для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС и модели дискриминации, внедрены в практику и используются в работе амбулатории Главного управления Банка России по Тульской области, в ГУЗ ТО «Тульская областная больница», в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области», в учебный процесс на кафедре санитарно -гигиенических и профилактических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах, включает 21 таблицу и 11 рисунков.

Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, объекты и методы исследования, 2 главы, содержащие результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (127 наименований, из них 114 отечественных и 13 иностранных).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лептоспироз в Тульской области приобрел черты широко распространенного заболевания. Показатели заболеваемости всеми видами лептоспирозов превышают средние по РФ в различные годы от 2-х до 8-ми раз. По Центральному федеральному округу по заболеваемости лептоспирозом Тульская область занимает лидирующее положение во все годы наблюдения.

2. В случае установления клинического диагноза «лептоспироз» без подтверждения в РМАЛ необходим всесторонний анализ каждого такого случая, диагностический процесс должен быть основан на принципах системного подхода.

3. С целью верификации диагноза «лептоспироз», не подтвержденного лабораторными методами, необходимо использование решающих правил, включающих эвристическую схему диагностического поиска, шкалу дифференциальной диагностики, разработанную на основе НПДП, а также модели дискриминации.

4. Большое количество пересекающихся признаков лептоспирозов и ГЛПС оправдывают необходимость включить в стандарты дифференциальной диагностики и оказания медицинской помощи при изучаемых инфекциях проведение обязательного параллельного исследования сыворотки крови больных на наличие антител в ней к лептоспирам (в РМАЛ) и вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом (в РНИФ).

ВЫВОДЫ.

1. Лептоспироз в Тульской области приобрел черты широко распространенного заболевания. Показатели заболеваемости всеми видами лептоспирозов превышают средние по РФ в различные годы от 2-х до 8-ми раз. По Центральному федеральному округу по заболеваемости лептоспирозом Тульская область занимает лидирующее положение во все годы наблюдения. Период повышенной заболеваемости лептоспирозом с 1980 года связан с активизацией природных очагов, при этом до 1996 года более активными были очаги иктерогеморрагического лептоспироза, начиная с 1996 года первое место в структуре заболеваний по ведущему серовару занимает лептоспироз, вызванный L.grippotyphosa. Начиная с 1996 года возрастает удельный вес случаев лептоспироза, характеризующихся отсутствием противолептоспирозных агглютининов в сыворотке крови заболевших (не подтвержденных в РМАЛ, клинически установленных диагнозов). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между частотой заражения населения в природных очагах и удельным весом клинически установленных диагнозов.

2. Основным клиническим синдромом при лептоспирозе в Тульской области является общетоксический, в тяжелых случаях присоединяется гепаторенальный. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее значимыми для диагностики лептоспирозов являются следующие признаки: среди жалоб - головная боль, длительная гипертермия, боли в мышцах, тошнота, рвота; среди данных объективного обследования - гепатомегалия, тахикардия, гипотония; среди данных лабораторного обследования - моноцитопения, снижение ЦП, билирубинемия. Для дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС имеют значение следующие клинические проявления: гипертония, моноцитоз, повышение уровня креатинина в крови. Наиболее благоприятным для серологического исследования крови на наличие в ней антител к лептоспирам определен период начиная с 10-го дня от начала заболевания. Наиважнейшими в верификации диагноза «лептоспироз» являются специфические методы лабораторной диагностики.

3. Большое количество пересекающихся признаков лептоспирозов и ГЛПС оправдывают необходимость включить в стандарты дифференциальной диагностики и оказания медицинской помощи при изучаемых инфекциях проведение обязательного параллельного исследования сыворотки крови больных на наличие антител в ней к лептоспирам (в РМАЛ) и вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом (в РНИФ).

4. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо обращать внимание не только на факт посещения природных очагов, работы на даче или огороде, а также купания, рыбалки. Необходимо учитывать сложившуюся эпидемиологическую ситуацию; важна детализация эпизоотолого-эпидемиологических данных на конкретной территории («географического анамнеза»).

5. Разработанные решающие правила, включающие эвристическую схему диагностического поиска, шкалу дифференциальной диагностики и модели дискриминации, облегчает установление и обоснование диагноза врачами любых специальностей независимо от опыта работы и частоты встречаемости с данной инфекционной патологией. Своевременный учет и регистрация истинной заболеваемости позволят оптимально осуществлять эпидемиологический мониторинг, принимать адекватные управленческие решения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанные решающие правила, включающие эвристическую схему диагностического поиска при лептоспирозе, шкалу дифференциальной диагностики лептоспирозов и ГЛПС и модели дискриминации, рекомендуется использовать при осуществлении одного из звеньев санитарно - гигиенического мониторинга - эпидемиологическом мониторинге, а также верификации клинически установленного диагноза «лептоспироз» врачами всех специальностей. Кроме того, она может быть использована в образовательных программах ВУЗов, исследовательской работе.

1. Абрамсон Л.А., Захарова Г.А. Актуальные проблемы лептоспироза.//ЖМЭИ.- 1999.-№ 5.-С.66 67.

2. Авдеева М.Г., Мойсова Д.Л., Зенцова O.A., Костомаров A.M. Гематологические параметры в характеристике анемии при лептоспирозе.//Клиническая лабораторная диагностика. 2001.-№ 5.-С. 8-12.

3. Агаев И.А. Самоподцержание природных очагов лептоспироза//ЖМЭИ.- 1990.-№ 3.- С. 40-44.

4. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С. Классификация и снижение размерности./ЯТрикладная статистика.-М.: Финансы и статистика, 1989.- 607с.

5. Ананьина Ю.В., Чернуха Ю.Г. Эколого — патогенетические особенности различных этиологических форм лептоспирозов//ХП Всесоюзная конференция по природной очаговости болезней (10 12 окт. 1989г., Новосибирск): Тезисы докладов.- С. 8 - 10.

6. Ананьина Ю.В. Лептоспирозы//Фельдшер и акушерка.- 1991.- № 3.- С. 3-8.

7. Ананьина Ю.В., Самсонова А.П., Лебедев В.В. и др. Генодиагностика острой и персистентной лептоспирозной инфекции.// Ж. Микробиологии,- 2000.- № 4.- С.23 26.

8. Ананьина Ю.В. Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний людей лептоспирозами. М.: МЗ РФ, 2002.

9. Ю.Ананьин В.В., Королева Е.В. «Природная очаговость лептоспирозов».-М.- 1961.

10. П.Ананьин В.В., Карасева E.B. Природная очаговость лептоспирозов.М.:Медицина, 1989.- С.289 -290.

11. Ананьин В.В. Резервуары патогенных лептоспир в природе и их роль в эпидемиологии лептоспирозов.//ЖМЭИ. 1987.-№ 4.-С.ЗЗ - 36.

12. Ананьин В.В. Природная очаговость лептоспирозов.//3оологический журнал.- 1987.- № 2.- С.331 340.

13. Ананьин В.В., Карасева Е.В. Источники лептоспирозной инфекции в природе.//ЖМЭИ.-1987.-№ З.-С. 64 68.

14. Антонов B.C., Стоянова H.A., Семенович В.Н., Русальчук В.В., Комарова Д.В. Клинико эпидемиологическая характеристика лептоспироза.//Терапевтический архив.-2001.- № 6.- С. 79 - 81.

15. Арапов Ю.П. К вопросу о клинической классификации лептоспироза.//3дравоохранение Казахстана.- 1991.- № 1.- С. 38 40.

16. Ардаматский H.A. Диагностика с позиций системного подхода//журнал «Врач».- 1996.- № 10.- С.24 26.

17. Афифи А., Эйзенс С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. -Пер. с англ.- М.:Мир, 1982.- 317с.

18. Бащинский С.Е. Эпидемиологические и биостатистические термины, используемые для предоставления результатов исследований./ТМеждународный журнал медицинской практики.-1999.-№1.- С. 5.

19. Белва В.Г., Буйкин В.Ф., Патурина Н.Г. и др. К вопросу дифференциальной диагностики желтух у больных лептоспирозами, псевдотуберкулезом и острым описторхозом.// в кн.: Тезисы докладов

20. YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.-С.194 195.

21. Бернасовская Е.П., Угрюмов Б.Л., Вовк А.Д. и др. Лептоспироз// Библиотека практического врача. Инфекционные болезни.- Киев.- 1989. С. 149-150.

22. Бернасовская Е.П. Выявление антигенов лептоспир в биологических жидкостях и окружающей среде.//ЖМЭИ.- 2000.-№ 6.- С.24 28.

23. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Математико статистические методы экспертных оценок. - М.:Статистика.- 1990.-С.262 - 265.

24. Блажняя Л.П., Мельник Г.В., Арапов Ю.П. О ранней диагностике лептоспироза//Советская медицина.- 1991.- № 2.- С. 78 80.

25. Бобылкова Т.В., Корнеева С.А. О водном факторе передачи природноочаговых инфекций.//Проблемы инфектологии в Тульской области.- 1997.- № 2-3.-С.14 -15.

26. Болч Б., Хуань К.Дж. Многомерные статистические методы для экономики.-пер. с англ. -М.:Статистика, 1979.-317с.

27. Бондарев Л.С., Гажиев В.В., Харченко Л.А. К дифференциальной диагностике лептоспироза.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1998.- С. 199 200.

28. Варфоломеева A.A. Лептоспирозные заболевания человека. -М. Медицина.-1989.-176с.

29. Варфоломеева A.A., Никифорова A.C., Лаврова М.Я. Значение мелких млекопитающих в эпидемиологии водной лихорадки.//В сб.: Павловский E.H. Природная очаговость болезней и краевая эпидемиология.- М.- 1965.- С. 255-263.

30. Василенко О.Г. с соавторами. Особенности краевой эпидемиологии лептоспироза в Тульской области//в кн.: «10 лет просвещения дня здоровья в Тульской области».- Тула.- 1965.- С.119 121.

31. Волина Е.Г., Мельницкая Е.В., Бернасовская Е.П., Киктенко В. Сравнительная характеристика чувствительности различных методовсерологической диагностики лептоспироза//ЖМЭИ.- 1990,- № 12.- С. 73 77.

32. Волина Е.Г., Саруханова JI.E. и др. Выявление противолептоспирозных антител в сыворотках крови больных людей в реакции латексагглютинации.//ЖМЭИ.-2001 .-№ 3.- С. 89 90.

33. Волина Е.Г., Чандра Д., Шкарлат П. Методические аспекты серологической диагностики лептоспироза.//ЖМЭИ.-2001.- № 4.- С. 52 -53.

34. Волкова Г.В., Луковкина Т.В., Сергейко A.B. Лептоспироз.//Вестник Санкт-Петербургской гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова.- 2002.- № 1 -2.- С. 215-216.

35. Волков B.C., Тофило А.П. Клиническое мышление: содержание понятия и некоторые вопросы методологии .//Клиническая медицина.-1987.-№11.- С.142 144.

36. Высоцкий Б.В., Редышна В.Г. Некоторые данные о хранителях патогенных лептоспир в природе.//ЖМЭИ.-1999г.-№ 8.-С.66 68.

37. Гелцер Б.И., Куколь Л.В., Пупышев A.B. Современные подходы к прогнозированию в пульмонологии//журнал «Терапевтический архив».- 2002,- № 3.- С.81 85.

38. Гольденштейн З.А. Сравнительные данные роста лептоспир на жидких питательных средах.//ЖМЭИ.-1999.- № 6.- С.26 -28.

39. Гольд Э.Ю. Организация эпидемиологического надзора за лептоспирозом.//ЖМЭИ.- 1997.- № 1.- С. 2 4.

40. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов.- Ленинград.- 1978.-112с.

41. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико биологических исследованиях.- Ленинград.-«Медицина».- 1979.-141с.

42. Дехтярь А.Л., Кадышев Ю.Г., Роик Я.И., Сурмач В.В. Трудности дифференциальной диагностики лептоспироза и острой патологиижелчевыводящих путей//Клиническая хирургия.- 1991.- № 9.- С. 66 — 67.

43. Джалилов К.Д., Якубова М.Я., Чернуха Ю.Г. и др. Эпизоотологическая характеристика лептоспироза.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С. 95 — 96.

44. Дранкин Д.И. Выживаемость лептоспир в обычной и талой воде.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.32 33.

45. Дремлюга В.И., Шкварюк М.С., Проценко В.П. Этиология и эпидемиология лептоспироза в Черновицкой области.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.-1983.- С. 93-94.

46. Дьякова Т.В., Долтова М.П. Серологическая диагностика лептоспироза в Тульской области.//ЖМЭИ.- 1996. № 7.- С.31 - 33.

47. Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах. Санкт-Петербург: Братство.- 2003.- 240с.

48. Ежов Г.И. Генотипические и фенотипические критерии систематики лептоспир.//ЖМЭИ.- 1999.- № 7.- С.10 14.

49. Жукова Л.И. Клинические аспекты лептоспироза у носителей маркеров вирусных гепатитов .//журнал Мед. Паразитология и паразитарные болезни.- 2001.- № 2.- С. 7 10.

50. Зайцев C.B., Карасева Е.В., Чернуха Ю.Г. Выживаемость лептоспир серогруппы гриппотифоза в почве природного очага лептоспироза.// вкн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.38 39.

51. Зайцев C.B., Чернуха Ю.Г., Евдокимова O.A., Белов A.C. Выживаемость лептоспир серогруппы Pomona в почве природного очага лептоспироза//Журнал микробиологии, эпидемиологиии и иммунологии.- 1989.- № 2. С. 64 68.

52. Зорина З.М., Белобородова Н.М., Мотыреав А.И. и др. Клинико -лабораторное отграничение лептоспирозов от некоторых инфекционных заболеваний.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.212 213.

53. Казанцев А.П., Матковский B.C. Справочник по инфекционным болезням.- Москва.- «Медицина».-1985.-305с.

54. Каримов Р.Н. Обработка экспериментальной информации.//Уч. пособие Многомерный анализ.- ч.З.- СГТУ, Саратов, 2000.-108с.5 8.Каримов Р.Н. Основы дискриминантного анализа.//Уч.-метод. пособие.- СГТУ, Саратов, 2002.- 108с

55. Каспарова Т.Ю. Статистические методы в эпидемиологическом анализе.- Москва .- 1994.-37с.

56. Кендал М. ДЖ., Стьюарт А. Многомерный статистический анализ и временные ряды.- пер. с англ.- М.:Наука, 1976.- 736с.

57. Киктенко B.C. Влияние механизма передачи возбудителя на этиологическую структуру лептоспирозного очага.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.-1983.- С.110-111.

58. Киктенко B.C. Выживаемость лептоспир на пищевых продуктах.//ЖМЭИ.- 1995. № 10.-С.58 60.

59. Комнова З.Д., Беляк Г.М. Клинико-морфологическая характеристика лептоспироза с геморрагическим синдромом//Советская медицина.-1990г.-№1.- С. 10-13.

60. Котова И.Н., Павлова Л.В., Беляк Г.М. Дискриминантный анализ для прогнозирования иктерогеморрагического лептоспироза//Советская медицина.-1989.- № 7.- С. 93 96.

61. Кругликов В.М. Влияние ультразвука на антигенные иммуногенные свойства лептоспирозных культур.//ЖМЭИ.- 2002.- № 6.- С.25 27.

62. Лютов В.В., Алексеев В.Г., Козловский И.А. Лептоспироз: особенности диагностики и лечения//Военно медицинский журнал.- 1994,- № 6.- С. 41-43.

63. Маланьина Н.Е., Соринсон С.Н. Клиническая характеристика тяжелых форм лептоспироза//Актуальные проблемы природноочаговых инфекций: Межвузовский сборник научных трудов.- 1988.- С. 138 -143.

64. Медникова В.П., Топоева Н.Е. Роль садово огородных поселков в заболеваемости лептоспирозом//в сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» (выпуск 6).- Москва .- 2004.- С. 256 - 257.

65. Меженный A.M. К обоснованию мер профилактики лептоспирозов.//ЖМЭИ.- 1999.- № 11.- С.34 0 35.

66. Мельник Г.В., Дегтярь Л.Д. Клинико иммунологические параллели периода реконвалесценции у больных лептоспирозомиктерогеморрагического типа// журнал «Терапевтический архив»,-2001.-№ 11.-С.75-78.

67. Мельник Г.В., Жукова Л.И. Клинико патогенетическия роль миоглобина при лептоспирозе.//Клиническая лабораторная диагностика.-2004.- № 6.- С. 25 - 27.

68. Нагорнов Д.В., Дружинина Т.А., Сироткина Т.Т. Роль дачных участков в заболеваемости лептоспирозом//в сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» (выпуск 6).- Москва .- 2004.- С. 234 237.

69. Нафеев A.A., Меркулов A.B., Пашков В.Ф. Лептоспирозы как профессиональные заболевания.//Казанский медицинский журнал.-2001.-№1.- С. 54-56.

70. Негреску В.Я., Калинос В.Л. Лептоспирозные заболевания в Кишиневе и некоторые аспекты серологической диагностики этой инфекции.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.288 289.

71. Несговоров Б.Е., Татко П.С. Лабораторная диагностика лептоспирозных заболеваний и обследование на лептоспироносительство мышевидных грызунов.// Военно-медицинский журнал.- 2001.-№ 6.- С.66 69.

72. Павловский E.H. Современное состояние учения о природной очаговости болезней человека.//в книге: Природноочаговые болезни человека.- М.- i960.- С.6 41.

73. Пестова В.М., Куролап С.А., Алпатова Т.К. Эпидемиологические особенности лептоспироза в Воронежской области.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.-1983.- С.131- 132.

74. Покровский В.И., Барышев П.М. Актуальные проблемы клиники и лечения лептоспирозной инфекции.//в кн.: Тезисы докладов У1П

75. Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.14 -17.

76. Покровский В.И. Пути оптимизации эпидемиологического надзора в стране.//Ж. Микробиологии.- 1996.- № 11.- С. 3 7.

77. Пупкевич-Диамант Я.С. Некоторые спорные и нерешенные вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники, классификации и номенклатуры лептоспироза//ЖМЭИ.- 1990.- № 2.- С. 96 105.

78. Рахманова А.Г. Лептоспироз.//Руководство: Инфекционные болезни.-СПб: Питер, 2001.- С. 333-339.

79. Рейчук Е.А., Каменнова JI.C. Лептоспироз людей на Восточном участке трассы БАМ.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.139.

80. Руднев Г.П. Антропозоонозы. М.: Медицина, 1997.- 327с.

81. Руднев С.Г., Романюха A.A. Математическое моделирование пневмонии. Анализ данных и идентификация параметров// в кн.: Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск.-1996.- С. 250 255.

82. Самсонова А.П., Ананьина Ю.В., Аксенов М.Ю. Метод полимеразной цепной реакции в изучении гостальной персистенции патогенных лептоспир//Молекулярная генетика, микробиология и вирусология.-1994.-№ 1.- С. 19-23.

83. Самсонова А.П., Ананьина Ю.В. Современные методы диагностики лептоспирозов// журнал «Проблемы инфектологии в Тульской области».- 1997.- № 4.- С. 45 48.

84. Самсонова А.П., Петров Е.М., Ананьина Ю.В. Новый методический подход к изучению персистенции лептоспир при смешанной лептоспирозной инфекции.//ЖМЭИ.- 2003.- № 4.- С. 37 39.

85. Самсонова А.П., Петров Е.М., Земская М.С. и др. Методический подход к генетическому типированию лептоспир на различныхтаксономических уровнях.//Ж. Клиническая лабораторная диагностика.- 2005.- № 9.- С.38 39.

86. Селидовкин Д.А., Леонтьева Л.Г., Романовский Г.В. Использование ЭВМ и математических методов в эпидемиологической работе.//ЖМЭИ.-2002.-№ 2.-С.60 64.

87. Сиротко И.И., Федорчук И.В., Сухачев А.К., Коржачкин В.И. Математическая модель острой пневмонии. Комплексная оценка информативных данных//в кн.: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М.-1999.- С. 199 204.

88. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях.- Москва.- «Медицина».- 1989.-303с.

89. Смирнов В.А., Анисов A.M., Арутюнов Г.П. Логика и клиническая диагностика (теоретические основы).- М., 1994.-129с.

90. Смольянинова О.Л. Системный анализ и управление эпизоотолого -эпидемическим процессом при лептоспирозе, автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук.- Тула.-2005.-21с.

91. Соболева Г.Д. Вирулентность, агглютинабельность и выживаемость лептоспир в зависимости от температуры хранения.//ЖМЭИ.-2002.-№ 2.-С.24 -28.

92. Соловьева B.C. Активность лептоспирозных агглютинирующих сывороток в зависимости от сроков хранения в лабораторных условиях.//ЖМЭИ.- 2002.- № 5.- С.40 43.

93. Солошенко И.З. Оценка парагглютинационных реакций в серологической диагностике лептоспирозов людей.// ЖМЭИ.- 2000.-№ 5.- С.4- -43.

94. ЮО.Соринсон С.Н. Пропедевтика инфекционных болезней.//Учебное пособие.- Нижний Новгород.- 1994.-76с.

95. Станиславский Е.С. Исследование морфологии лептоспир в электронном микроскопе.//ЖМЭИ.- 1998.- № 1.- С.19 -22.

96. Теплышев В.Ю. Диагностика клинических вариантов течения и осложнений инфекционных заболеваний//журнал «Проблемы инфектологии в Тульской области»,- 1997.- № 4.- С. 24 26.

97. Уразов С.Х., Унгурян Г.А., Негиевич В.А. К вопросу диагностики и лечения дистресс синдрома взрослых при лептоспирозе.//Военно — медицинский журнал.- 2001.- № 3.- С. 85 - 86.

98. Юб.Федорова P.A. Изучение генетического родства лептоспир методами геносистематики.//ЖМЭИ.- 2001.- № 3.- С.34 36.

99. Черкасский Б.Л. Принципы эпиднадзора за зоонозами.//в книге: Современные проблемы зоонозных инфекций. М.- 1991.- С. 168 - 169.

100. Черкасский Б.Л. Методологические основы социльно экологической концепции эпидемического процесса.//в книге: Эпидемический процесс как социально-экологическая система. - М., 1996.- С. 8 - 37.

101. Черкасский Б.Л. Система эпидемиологического надзора как отражение структуры эпидемиологического процесса.//Ж. Микробиологии. -1997.-№ 11.- С. 74-78.

102. Ю.Черкасский Б.Л. Эпидемиологический процесс как система.//Ж. Микробиологии.- 1999.- № 12.- С. 32-42.

103. Черкасский Б.Л. Эволюция эпидемического процесса//журнал «Врач».-2000.-№8.- С. 10-12.

104. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический надзор за зоонозами.- Алма — Ата: Наука, 2002.- 152с.

105. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический надзор.- М.:Медицина, 2002.-208с.

106. Чернуха Ю.Г. Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза//Методические рекомендации МЗ РСФСР, разработанные НИИ эпидемиологии и микробиологии им.М.Ф.Гамалеи.-Москва.-1987.-60с.

107. Четырин В.А., Троп И.Е., Шишко В.П. и др. Клинико -эпидемиологическая характеристика лептоспироза в коллективах взрослых.// в кн.: Тезисы докладов YIII Всесоюзной конференции по лептоспирозам.- Тбилиси.- 1983.- С.256-258.

108. Шмойлова P.A. Теория статистики. Москва. - «Финансы и статистика».-1998.-576с.

109. ШуваловаЕ.П. Инфекционные болезни.- Москва.- «Медицина».- 1990.-345с.

110. П1увалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний.- Санкт Петербург.- 2001.- С. 287 - 307.

111. Яхно Н.Е., Штульман Д.Р. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы./ТРуководство в 2-х томах: Болезни нервной системы.-т.1.- М.: Медицина, 2003.- С. 303 443.

112. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Проблема диагностического поиска в свете психологической теории решений.//Клиническая медицина.- 1997.- № 4.- С.54 56.

113. Alston I., Broom W. Leptospirosis in Man and Animals.// Arsh. Roum Path et Microbiol. 1999. Vol. 29. № 2. P.325 330.

114. Benbassat J., Cohen R. Clinical instruction and cognitive development of medical students.// Lancet.- 1982.- Vol. l.-№ 8263.- P. 95 97.

115. Borgen L., Thjotta N. Weils disease in Norway and the occurrence of Leptospira in rat fed water.//Med. J. Aust. 2001. Vol. 1. № 4. P. 129.

116. Faint S. Guidelines for the control of leptospirosis.// J. Path. Bact. 1998. Vol. 43. P. 367.

117. Ferris D., Rhoades H. et al. The laboratory animals reactivity on being infected by leptospira of one and the same serum group.//J. Immunol., 1999. Vol. 77. P. 257.

118. Gsell O. Leptospirosen.//Przegl. Epidem. 1995. Vol. 32. № 2.P. 195 202. 128Jonson R. (editor). The Biology of parasitic spirochetes //Bact. Vir. Parazit.

119. Epidem., 2001, Vol. 21. № 3. P. 181 184.

120. Jonson R.C., Gary N.D. The application of dense nutrient media for isolation and cultivation of pathogenic leptospiral.// J. Bact. 2001. Vol. 85. P. 976 -983.

121. Kolochine Erber B., Mailloux M. Physiologie et metabolisme des Ltptospires.// Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2002. B. 85. S. 32.

122. Mather G. The experimental leptospirosis of hamsters and other experimental animals.// Veterin. Med. 2001. Vol. 49. P. 241 245.

123. Meuter K.P., Weihhrauch T.R. Kohler H., Grandiger H.P. Die Leptospirose.// Med. Klin. 1998. Vol. 71. № 15.P.631 634.

124. Rothstein N., Hiatt C.W. Concerning the choice of leptospiral strains for serologic leptospirosis diagnostics Pomona.// J. Immunol., 2002. Vol. 77. P. 257.

125. Wolff F. The laboratory diagnosis of leptospirosis.// Dtsch. Gesundh. 2000. № 10. S. 460-463.