Рациональная организация диспансеризации и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом, на основе идентификации стоматологического статуса

Лозовой, Александр Васильевич

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рациональная организация диспансеризации и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом, на основе идентификации стоматологического статуса

кандидата медицинских наук: Лозовой, Александр Васильевич
город: Воронеж
год: 2005
специальность ВАК РФ: 05.13.01
цена: 450 рублей

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Рациональная организация диспансеризации и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом, на основе идентификации стоматологического статуса»

Автореферат диссертации по теме "Рациональная организация диспансеризации и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом, на основе идентификации стоматологического статуса"

На правах рукописи

ЛОЗОВОЙ Александр Васильевич

РАЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ, НА ОСНОВЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель доктор медицинских наук

Кунин Вадим Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сущенко Андрей Владимирович;

кандидат медицинских наук Журихина Ирина Алексеевна

Ведущая организация Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится 17 июня 2005 г. в 1600 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан « » мая 2005 г.

Ученый секретарь -• •«——г^Г

диссертационного совета ^ Федорков Е.Д.

мвз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Муковисцидоз (МВ) является тяжелым наследственным заболеванием с аутосомнорецессивным типом передачи. В основе заболевания лежит нарушение солевого обмена эпителиальных клеток всех эндокринных желез организма.

Заболевание характеризуется системным поражением экзокринных желез как слизеобразующих: железы респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы (при муковисцидозе имеется кистозно измененная поджелудочная железа, неспособная к выработке ферментов), так и серозных- слюнные, потовые, слезные железы, и требует лечения в течение всей жизни больного.

Помимо изучения состояния желудочно-кишечного тракта, легких и сердечно-сосудистой системы возникает необходимость исследования, профилактики и лечения зубочелгостной системы у детей, страдающих муковисцидозом, так как распространенность кариеса у детей, больных МВ, составляет 93 %, что свидетельствует о значительном поражении зубов, а при стоматологическом обследовании детей в возрасте от 5 до 15 лет распространенность заболеваний тканей пародонта составила 68 %, имеет место обильное отложение зубного камня и налета.

Слизистая оболочка полости рта, несмотря на большое количество защитных факторов, которыми она обладает, является лабильной, восприимчивой к разным эндо- и экзогенным воздействиям. Это объясняет большое количество заболеваний и синдромов слизистой оболочки полости рта, диагностика и, соответственно, лечение которых вызывает определенные трудности.

Стоматологические заболевания носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями. Недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными. Поэтому для повышения эффективности лечения в стоматологической практике в настоящее время все больше используются высокие медицинские технологии, в том числе новые технологии и математические методы выбора тактики лечения.

Кроме того, в литературных источниках практически отсутствуют работы, посвященные состоянию зубочелюстной системы, и методы ее диагностики, профилактики и лечения у детей, больных МВ.

Таким образом, актуальность темы заключается в необходимости разработки комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению зубоче-люстной системы детей при диспансеризации на основе стоматологического статуса.

Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье» и в рамках одних из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и алгоритмов процедуры диспансеризации на основе идентификации стоматологического статуса и повышение эффективности профилактики и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

обосновать методы обработки информации и рационального управления диспансерным учетом детей, больных МВ, с применением стоматологического статуса при диагностике, профилактике и лечении зубочелюстной системы;

сформировать интегральные оценки стоматологического статуса с учетом клинико-лабораторных исследований;

разработать комплекс методов диагностики заболеваний зубов и паро-донта у больных муковисцидозом;

найти оптимальные критерии диагностики по результатам бактериоско-пического и бактериологического исследования соскоба из пародонтальных карманов и слизистой оболочки полости рта у больных детей;

разработать систему оценки качества диспансеризации детей, больных

МВ;

исследовать влияние фторирования на индекс стоматологического статуса при заболеваемости кариесом;

построить математические модели и разработать алгоритмы управления лечением кариеса.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные методы исследования, математической статистики и теории вероятностей, математического моделирования и теории управления.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной'

разработана методика обследования стоматологического статуса детей, больных MB, позволяющая сформировать его интегральные оценки с учетом клинико- табораторных исследований;

установлены диагностические критерии бактериологического и бакте-риоскопического исследований слизистой оболочки полости рта и пародонта у больных муковисцидозом, ориентированные на разработку комплекса методов диагностики заболеваний зубов и пародонта у больных муковисцидозом;

определены макрогистохимические параметры, воспалительные реакции слизистой оболочки полости рта и пародонта у больных муковисцидозом, обеспечивающие рациональный выбор лечебно-профилактических мероприятий;

алгоритмы анализа и оценки влияния фторидов на эффективность профилактики и лечения слизистой оболочки полости рта и кариозного процесса, позволяющие объективным образом планировать реабилитационные мероприятия для коррекции состояния слизистой оболочки полости рта и ремине-рализации и нормализации минералогического состава как интактных, так и кариозных зубов;

высокоинформативный комплекс диагностики заболеваний пародонта, включающий клинико-анамнестическое, рентгенологическое, стоматоскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования, определение индексов РМА, Рассела, Федорова-Володкиной, рН слюны, позволяющие диагностировать патологию тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта на стадии малых клинических проявлений у детей с муковисцидозом;

структурная схема системы интеллектуальной поддержки решений врача-стоматолога при выборе тактики лечения, позволяющая повысить эффективность лечебного процесса за счет его индивидуализации и уменьшения времени лечения.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные принципы обследования стоматологического статуса детей, больных муковисцидозом, позволят существенно повысить качество и эффективность диагностики заболеваний пародонта и твердых тканей зубов на стадии малых клинических проявлений. Определено, что хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта и заболевания пародонта у больных муковисцидозом требуют постоянного контроля и лечебно- профилактических мероприятий у этой категории пациентов. Раннее выявление изменений стоматологического статуса предупредит распространение очаговой инфекции, уменьшит число обострений хро-

нической бронхолегочной патологии и существенно снизит лекарственную нагрузку.

Предложенные методы изучения стоматологического статуса у детей, больных муковисцидозом, внедрены в работу на кафедре терапевтической стоматологии.

Результаты исследований в виде практических рекомендаций, информационного и программного обеспечения автоматизированной подсистемы диагностики и выбора лечения внедрены на кафедре терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии ВГМА им. H.H. Бурденко, в терапевтическом отделении студенческой стоматологической поликлиники ВГМА.

Медицинская эффективность работы заключается в возможности осуществления рационального выбора параметров управляющих лечебных воздействий на основе повышения качества диагностического процесса с учетом индивидуального подхода к пациенту. Предполагаемая экономическая и социальная эффективность состоит как в сокращении времени принятия решений, так и в предотвращении возможных повторных обращений к стоматологу.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты докладывались на следующих конференциях и семинарах: научном симпозиуме «Современные технологии в терапевтической стоматологии» (Воронеж, 2002); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003-2005); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2004); научно-тематических семинарах кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко (2001-2005) и кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ВГТУ (2003-2005).

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 9 научных работах, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформированы интегральные оценки стоматологического статуса у детей, больных муковисцидозом, и проведен анализ стоматологического статуса [1, 2, 5, 6], исследована и дана статистическая оценка влияния фторированных воздействий на кариесные процессы [4], обоснованы и исследованы методы интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики лечения стоматологических заболеваний, сформирована структура интеллектуальной компьютерной системы и база данных при выборе рационального лечения стоматологических заболеваний [7, 8,9].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 134 наименований, изложена на 125 страницах и содержит 25 рисунков и 14 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе рассмотрены особенности диагностики стоматологического статуса и диспансеризации детей, больных муковисцидозом, а также методы рационального управления для повышения эффективности процесса диспансеризации детей, больных муковисцидозом.

При МВ, в первую очередь, страдают дыхательная и пищеварительная системы. Вязкий, плохо отделяемый секрет закупоривает мелкие респираторные пути. При нарушении мукоцилиарного клиренса рано происходит инфицирование (вирусная, вирусно-бактериальная, бактериальная инфекция), результатом чего являются тяжелые хронические заболевания легких. Скопление вязкого секрета в поджелудочной железе, ее кистозное перерождение, развитие фиброза стойко снижает ее .жзокринную функцию, вызывая нарушение пищеварения в кишечнике.

Поражения других органов и систем также связано с изменением вязкости секрета (поражение слюнных желез, обструкции семявыводящих протоков у мужчин, сгущение желчи и т.д.) (Л.А. Вишнякова, Т.С. Сологуб, Л.А. Желе-нина, 1999).

МВ является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных. Низкое качество жизни в России, тяжелое экономическое положение ведут к тому, что не уделяется должного внимания ранней диагностике, распространенности и лечению детей с МВ (Е.А. Зорина, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, И.А. Осипова, 2001).

Все, у кого установлен муковисцидоз, должны пожизненно получать заместительную терапию ферментами, а также почти постоянно лечение антибиотиками для ликвидации хронического воспалительного процесса легких, что не может отразиться на стоматологическом статусе. Для ранней диагности-

ки и полноценного лечения этой группы детей должен быть использован комплекс клинических, клинико-лабораторных методов (Л. А. Вишнякова с соавторами, 1999).

Развитие заболеваний пародонта и твердых тканей зубов может стать источником непрерывной инфекции и вызвать обострение бронхолегочного процесса. Повышение качества диагностики стоматологических заболеваний у детей с МВ продолжает оставаться важной задачей.

Для более точной диагностики стоматологических заболеваний применяются клинические, клинико-лабораторные и лабораторные методы диагностики, позволяющие определить стоматологический статус больного муковис-цидозом.

Значительный объем информации при управлении процессами диагностики и лечения заболеваний, при управлении системой здравоохранения требует применения средств вычислительной техники и математических методов, автоматизированных и компьютерных интеллектуальных систем управления При выборе рациональных реабилитационных мероприятий в условиях неполной априорной информации требуется интеллектуальная поддержка принимаемых решений ЛВ.

Процесс лечения стоматологических заболеваний осуществляется терапевтическими и хирургическими методами. Наравне с традиционными терапевтическими и хирургическими методами в настоящее время в стоматологии для получения оптимального эффекта лечения широко используются физические факторы и минералогические воздействия.

Переход в стоматологии к высоким медицинским технологиям предполагает управление стоматологической помощью на базе комплексного использования компьютерной техники, современного инструментального обеспечения и эффективных автоматизированных методов диагностики и лечения с применением интеллектуализации принятия решений на всех уровнях управления.

Во второй главе проводится идентификация стоматологических индексов во взаимосвязи с клинико-лабораторными исследованиями стоматологического статуса. Рассмотрены структура комплекса стоматологических индексов, алгоритмизация обработки информации о стоматологических индексах, а также формирование интегральных оценок стоматологического статуса с учетом кли-нико-лабораторных исследований.

Для бактериоскопического исследования проводили соскоб со слизистой оболочки десны с последующей окраской 1 %-ным водным раствором метил-виолета.

Для определения вида гриба бактериологическое исследование соскобов со слизистой оболочки полости рта проведено всем детям при осложнении процесса кандидозом. Посевы проводили на глюкозопептонный агар Сабуро, и полученные культуры идентифицировали по характеру роста на плотной среде, учитывая типы филаментации и образование хламидоспор.

Для определения интенсивности и локализации воспалительного процесса в тканях пародонта использовали индексы папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА), пародонтальный (Рассела). Индексом Федорова-Володкиной оценивалось гигиеническое состояние полости рта.

Поражение твердых тканей зубов определялось индексами интенсивности кариеса (КПУ - сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов в постоянном прикусе; кп сумма кариозных пломбированных зубов в молочном прикусе; КПУ+кп - в сменном прикусе).

При внешнем осмотре ребенка оценивалась форма лица, пропорциональность его размеров, особенности расположения носогубных и подбородочных складок, тонус мышц был в норме. При пальпации мягких тканей и региональных лимфатических узлов выявляли незначительное увеличение. При осмотре полости рта прежде всего обращалось внимание на состояние зубов (цвет, блеск, форму). С наибольшей частотой встречались кариозные и некариозные поражения твердых тканей зуба. Распространенность кариеса у детей, страдающих MB, по нашим данным составила 93 %, что свидетельствует о значительном поражении зубов. Для сравнения, по данным ВОЗ, распространенность кариеса считается низкой - 0-30 %, средней - 31-80 %, высокой - 81-100 %. У контрольной группы эти показатели составили 72 %. Изучая особенности течения кариозного процесса в обследуемой группе, было выявлено, что наибольшая интенсивность его характерна для детей с тяжелой формой MB Особенностью клинического течения кариеса молочных зубов было симметричное расположение кариозных полостей. Наиболее часто кариес встречался на ап-роксимальных поверхностях верхних и нижних моляров (в 57 % случаев), а также пришеечный кариес верхних резцов (в 60 % случаев). Кариозные полости были обширными (в 30 % случаев), пигментированный дентин легко снимался экскаватором. В 61,5 % случаев молочные моляры поражались осложненным кариесом. Он развивался как хронический процесс без выраженной симптоматики со стороны пульпы. Лишь у 16 % детей диагностирован средний кариес.

Среди некариозных поражений твердых тканей зубов наиболее часто у детей с MB встречалась гипоплазия эмали (в 33 % случаев). Поражались в ос-

новном молочные зубы. На вестибулярной поверхности зубов наблюдались желтые, белые пятна, не окрашивающиеся раствором метиленовым синим. Очаги поражения располагались симметрично, в основном, на вестибулярной поверхности верхних резцов. У контрольной группы гипоплазия эмали встречалась в 10 % случаев.

Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовался индекс Рассела. Среднее значение индекса при MB составило 0,7, а в контрольной группе - 0,5. Кроме индекса Рассела состояние тканей пародонта оценивалось с помощью индекса РМА. Среднее значение при MB - 31 %, в контрольной группе - 24 %.

Определяя рН слюны, в 13 % случаях реакция была щелочной, в остальных 87 % - кислой. Полученные результаты важны, так как кислая среда в полости рта является неблагоприятной и способствует развитию кариозной ситуации и заболеваний пародонта.

Рентгенологический метод занимает особое положение в диагностике заболеваний пародонта. С помощью этого метода можно диагностировать патологию пародонта, выяснить, есть ли повреждение костной ткани или нет. Рентгенологический метод используется также для контроля эффективности проведенного лечения. Тщательное изучение рентгенограмм больных позволило установить наличие или отсутствие изменений костной структуры межальвеолярных перегородок. Лишь у 5 % детей на рентгенограмме в области нижних центральных резцов была обнаружена незначительная деструкция кортикальных пластинок у вершин межзубных перегородок, а в области жевательной группы зубов - рентгенологически здоровый пародонт. У остальных детей па-родонт характеризовался наличием четких, твердых пластинок межзубных перегородок.

При бактериологическом исследовании определено 9 видов паразитарной микрофлоры. Их соотношение представлено на диаграммах (рис. 1,2, табл. 1,2)

Количественный и качественный состав микрофлоры при бактериологическом исследовании соскобов зубного налета и соскобов из пародонтальных карманов имеет близкие по значению показатели.

Всем больным обеих групп была проведена простая и расширенная сто-матоскопия слизистой оболочки полости рта (пародонта, спинки языка, щек). Это позволило в основной группе выявить у 32 % детей отдельные воспаленные участки в исследуемых областях полости рта, характеризующиеся гиперемией, в основном с четкими границами У 40 % больных эти участки были более мно1 очисленными, особенно в области пародонта, что можно связать с бак-

териальной колонизацией. У остальных больных основной группы (28 %) наблюдались участки гиперемии более значительных размеров, иногда сливающихся, особенно в области пародонта.

Staphylococcus aureus 23%

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования соскобов из пародонтальных карманов фронтальной группы зубов

Таблица 1

Bacteroidis fragilis 10,2 %

Bacteroidis melaninogenicus 6,1 %

Fusobacterium nucleatum 10,2 %

Streptococcus viridans 14,3 %

Staphylococcus aureus 22,4 %

Peptostreptococcus 8,2 %

Bac. Cereus 10,2%

Candida albicans 14,3 %

Micrococcus 4,1 %

1.3% ,5.3%

Staphylococcus aureus 21,1%

Рис. 2. Результаты бактериологического исследования соскобов зубного налета фронтальной группы зубов

Таблица 2

Bacteroidis fragilis 7,7 %

Bacteroidis melaninogenicus 9,6 %

Fusobacterium nucleatum 11,5 %

Streptococcus viridans 15,3 %

Staphylococcus aureus 21,1 %

Peptostreptococcus 1,3%

Bac. Cereus 14,2 %

Candida albicans 13,5%

Micrococcus 5,8 %

В контрольной группе больных простая и расширенная стоматоскопия в 3-4 случаях (10 %) выявила отдельные участки гиперемии - воспаления, связанные с травмой, что указывает на значительную достоверность проведенных нами исследований (р меньше 0,05).

Таким образом, в комплекс методов диагностики заболеваний зубов и пародонта у больных муковисцидозом целесообразно включать сбор анамнеза, определение стоматологических индексов, расширенную стоматоскопию, бактериологические и бактериоскопические исследования. У детей, больных муковисцидозом, распространенность кариеса составила 93 %. У 82 % выявилась декомпенсированная форма кариеса. Индекс Рассела и индекс РМА в основной группе были выше, чем в контрольной. Среднее значение индекса Рассела при MB составило 0,7, а в контрольной группе - 0,5 Индекс РМА при MB - 31 %, в контрольной группе - 24 %. После определения стоматологического статуса был выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у подавляющего большинства больных.

Третья глава посвящена рассмотрению вопросов рационального управления процессом диспансеризации детей, больных муковисцидозом. Рассмотрена система показателей оценки качества диспансеризации, проведен анализ влияния фторирования на индекс стоматологического статуса при заболевании кариесом, а также рассмотрены методы интеллектуальной поддержки принятия решений врачом-стоматологом.

Основными задачами диспансеризации являются выявление ранних форм заболеваний и факторов риска, проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих сохранить функцию зубо-челюстной системы. Для оценки качества диспансеризации определяли эффективность диспансеризации, полноту охвата, своевременность диспансеризации,

плановость и активность диспансерного наблюдения, полноту выполнения лечебно-профилактических мероприятий:

Эффективность диспансерного отбора

Полнота охвата -

Число выявленных больных Общее число обследованных Число больных, поставленных на учет

Своевременность диспансеризации

Плановость и активность диспансерного наблюдения

Полнота выполнения намеченных мероприятий

Общее число обследованных Число больных с ранней стадией заболевания Общее число обследованных

Число сделанных посещений Число назначенных посещений

Число выполненных мероприятий Общее число намеченных мероприятий

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Одним из показателей эффективности деятельности - диагностическая ошибка диспансерного отбора - процент больных с измененным диагнозом во время диспансерного учета. Определены и вычислены новые показатели эффективности лечения: показатель первичной радикальности лечения - процент больных, полностью вылеченных при первичном движении по группам диспансерного наблюдения (0,64), показатель вторичной радикальности лечения -процент больных, вылеченных при вторичном движении по группам (0,68), и показатель общей радикальности лечения (0.76).

Наиболее часто по данным диспансерного учета выявляли кариес и его осложнения (в 93 % случаев). По своевременности диспансеризации, то есть выявление больных в ранней стадии заболевания, на первом месте были дети с заболеваниями пародонта (70 %). Ни в одном из наблюдений диспансеризация не была своевременной у детей с некариозными поражениями твердых тканей зубов в сочетании с кариесом. Диагностической ошибки диспансерного отбора

не было обнаружено при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов, заболеваний пародонта. Вторичное движение больных по группам диспансерного наблюдения было обнаружено при хроническом катаральном, гипертрофическом гингивитах.

Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной проблемой стоматологии потому, что их диагностика составляет значительные трудности, и только в 30-35 % случаев ставится правильный диагноз. СОПР. находясь под постоянным воздействием экзо- и эндогенных факторов, является местом проявления разных заболеваний, в том числе желудочно-кишечного тракта.

Показано, что изменения и заболевания слизистой оболочки полости рта при внутриорганной патологии следует рассматривать с позиций целостности ротовой полости и ее микрофлоры, где ведущая роль в развитии кариозного процесса отводится содержанию фтора.

Процесс реминерализации на основе минералогического лечебного воздействия можно рассматривать как процесс управления, в котором объектом управления является процесс лечения кариеса, функции управляющей подсистемы осуществляет лечащий врач (ЛВ), в качестве управляющих воздействий используется назначение той или иной схемы лечения, а в качестве управляемых параметров могут выступать yi и/или у2, где yi - содержание Са в биоптате эмали зубов (мкг/мг), у2 - содержание Р в биоптате эмали зубов (мкг/мг).

Была проверена гипотеза о нормальном распределении случайных выходных переменных (уь у2), оценивающих эффективность лечения, с помощью X2- критерия Пирсона. Так как для обеих выборок х2расч<1)=3,85<х2кр=7,815 и Х2расч<2)=5,31<х2кр=:7,815 для заданного уровня значимости q=5 % и числе степеней свободы f=3, то, следовательно, выборочный материал не противоречит гипотезе о нормальном распределении вероятностей генеральных совокупностей.

Для построения математических моделей процесса лечения начального кариеса с использованием минералогического лечебного воздействия использовался регрессионный анализ. На основе экспертной информации методом априорного ранжирования определены наиболее существенные показатели (факторы): х/1' - начальное содержание Са в биоптате эмали зубов (мкг/мг) х,(2) - начальное содержание Р в биоптате эмали зубов (мкг/мг), х2 - продолжительность употребления фторида натрия (месяцы), Хз - доза фторида натрия иг очередной шаг лечения (мг). Шаг лечения равен двум месяцам (60 дней), Х](1> х,<2) дифференциально определяют степень тяжести начальной стадии кариеса

Построение математического описания лечения начальных форм кариеса на основе минералогического воздействия по у, и у2 осуществлялось на основе пассивного эксперимента с использованием накопленной в результате лечения статистической информации, используя пакет прикладных программ статистической обработки информации StatGraphics Plus 2.1.

Для выходной переменной у, математическая модель выглядит следующим образом:

у ,=155,93+0,14х, -1,7х2+0,28х3. (6)

Статистическую значимость полученных оценок коэффициентов уравнения регрессии проводим с помощью t-критерия Стьюдента: tlpaC4 =2,8, t2Pac.,^-6,77, t1pac„ =3,209, tKp.=2,013 (при f = 45, q = 5 %). Поскольку It^, | > tKp для всех оценок коэффициентов уравнения регрессии, данные оценки являются статистически значимыми.

Для проверки адекватности модели данным эксперимента воспользуемся F-критерием Фишера: Fpac,,=326,99> F,<p.=2,28 при q-5% и ^=3, f2=41, что говорит об адекватности линейной модели данным эксперимента.

Для выходной переменной у2 математическая модель выглядит следующим образом:

у2=104,79-0,1х,-0,75х2-0,23х3. (7)

Статистическую значимость полученных оценок коэффициентов уравнения регрессии проводим с помощью t-критерия Стьюдента: t)pac4=-2,81, t2paC4 =-2,75, t3piC4 =-2,98, t^p =2,013 (при f=45, q=5%). Так как |tpac4 | > Ц для всех оценок коэффициентов уравнения регрессии, то данные оценки являются статистически значимыми.

Так как Fpac4.=54,4 > FKp.=2,28 при q=5 %, fi~3, f2=41, то линейная модель адекватно описывает результаты эксперимента.

Коэффициенты множественной корреляции для моделей (6) и (7) равны, соответственно, 0,94 и 0,96, что говорит о высокой работоспособности полученных уравнений. График фактических и предсказанных значений у, представлен на рис. 3.

Построенные адекватные математические модели процесса лечения начальных форм кариеса на основе фторидотерапии по наиболее информативным показателям эффективности лечения могут использоваться в ходе проведения имитационного эксперимента для прогнозирования исхода лечения, при управлении лечебным процессом в условиях ограничений на постановку активного эксперимента. Их также можно применять для сочетания модельных и экспертных оценок при принятии решений в условиях неполной априорной ин-

формации и ряда неопределенностей, для интеллектуальной поддержки принимаемых лечащим врачом решений.

Набгкдеие

-ПэедрказажоеУ1 Рис.3

Нэ&кдавмоеУ1

На рис. 4, 5 приведен средний минералогический состав кариозных зубов у детей, употребляющих и не употребляющих фторированное молоко.

органическая матрица 59,81%

0.27%

Мд

в! 0,27% 0,56%

0,26%

Рис. 4. Общий минералогический состав кариозных зубов детей, употребляющих фторированное молоко

органическая матрица 61,46%

Са

0,48%

24,27%

CI 0,34%

0,22%

Si 0,39% 0,66%

0,18%

Рис. 5. Общий минералогический состав кариозных зубов детей, не употребляющих фторированное молоко

С учетом особенностей процесса лечения стоматологических заболеваний терапевтическими и физиотерапевтическими методами обоснованы и исследованы методы интеллектуальной поддержки принятия решений в условиях вероятностного характера процесса лечения, неполной априорной информации и ряда неопределенностей.

Для интеллектуальной поддержки выбора тактики лечения стоматологических заболеваний в условиях неполной априорной информации и ряда неопределенностей, для повышения эффективности лечения используются следующие приемы и подходы:

1) применение математических моделей для организации имитационного эксперимента по принимаемым лечащим врачом (JIB) решений с применением ПЭВМ в диалоговом, ускоренном и реальном масштабе времени по информации, поступающей от лечащего врача, в том числе с использованием цифроаналогового комплекса;

2) использование адаптивных алгоритмов выбора текущих целей лечения и величины лечебного воздействия;

3) формирование и применение логических моделей для классификации, диагностики и выбора схемы лечения по наиболее информативным признакам, полученным методом априорного ранжирования.

Для организации имитационного эксперимента с целью прогнозирования исхода лечения и выбора рационального лечения вначале производят построение математических моделей процесса терапевтического и физиотерапевтического лечения стоматологического заболевания с применением методов активного или пассивного эксперимента.

Так как процесс лечения носит вероятностный характер, протекает в условиях неполной априорной информации и неопределенности, то для рационального выбора тактики лечения предлагается использовать модифицированные адаптивные алгоритмы.

Проведенный сравнительный анализ результатов лазеротерапии начальных форм кариеса с помощью адаптивного подхода и с применением традиционных способов позволил выявить определенные четко выраженные преимущества использования двухуровневых адаптивных алгоритмов по клиническим показателям качества, эффективности лечения, экономическим и организационным показателям.

Для интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и выборе лечения стоматологических заболеваний предложен метод логического моделирования, а для рационального принятия решений о хирургическом вмешательстве в условиях неполной априорной информации при стоматологических заболеваниях предлагается использовать методы теории игр, поэтому в логическую модель вводится хирургическая компонента.

В четвертой главе представлены информационная система интеллектуальной поддержки врача-стоматолога и результаты эффективности организации диспансерного учета детей, больных муковисцидозом.

Для повышения эффективности лечения стоматологических заболеваний разработана и реализована структура автоматизированной системы диагностики и выбора тактики реабилитационных мероприятий на основе математического, имитационного и логического моделирования, визуализации диагностической информации, адаптивного управления процессом лечения и оценки хирургической компоненты с применением теории игр. Система включает в себя ряд функциональных подсистем и обменивается потоками данных для их взаимодействия (рис. 6).

Апробация интеллектуальной компьютерной системы при лечении неос-ложненного кариеса показала повышение эффективности лечения за счет следующих количественных факторов: 1) сокращение сроков лечения начального кариеса с использованием, например, лазеротерапии на 15 %; 2) снижение повторной обращаемости на 60 %; 3) снижение количества случаев осложненного

кариеса на 92 %; 4) повышение производительности труда врачей-стоматологов приблизительно на 20 %.

Рис. 6. Структурная схема системы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при рациональном выборе лечения стоматологических заболеваний

Все рассмотренные в работе методы диагностики и исследования дали важные сведения для определения особенностей стоматологического статуса у

больных MB. При пальпации мягких тканей и регионарных лимфатических узлов выявляли явление отека мягких тканей и незначительное увеличение лимфатических узлов. Исследование зубов показало, что распространенность кариеса в основной группе исследуемых составила 93 %, в отличие от контрольной - 72 %. Течение кариозного процесса напрямую зависело от тяжести основного заболевания. Кариозные полости были в основном больших размеров и соответствовали диагнозу - глубокий кариес. При исследовании индекса КПУ мы получили ожидаемые результаты - большинство больных имело декомпен-сированную форму кариеса.

Впервые было выявлено большое количество некариозных поражений (гипоплазия эмали). Таким образом, следует отметить, что у детей, больных MB, имеются значительные изменения стоматологического статуса, связанные с повышением интенсивности кариозного процесса, нарушением минерального обмена твердых тканей зубов, что отражалось на их цвете, блеске и форме. В контрольной группе эти показатели соответствовали среднероссийским и были значительно ниже. Исследования пародонта показали также большую выраженность его изменений в основной группе по сравнению с контрольной.

Таким образом, полученные результаты характеризуются значительными патологическими изменениями состояния зубов и пародонта у детей, больных муковисцидозом. Но, с другой стороны, выявляют некоторый поверхностный характер этих изменений, позволяющий прогнозировать хорошие результаты лечебных и профилактических мероприятий, причем важным является оценка изменений в полости рта и их взаимосвязь с тяжестью основного заболевания Это необходимо учитывать при выработке методов диспансеризации данного контингента больных, а методы исследования, описанные в нашей работе, могут служить критерием эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. В комплекс методов диагностики заболеваний зубов и пародонта у больных муковисцидозом целесообразно включать сбор анамнеза, определение стоматологических индексов, расширенную стоматоскопию, бактериологические и бактериоскопические исследования.

значение индекса Рассела при MB составило 0,7, а в контрольной группе - 0,5. Индекс РМА при MB - 31 %, в контрольной группе - 24 %.

3. После определения стоматологического статуса был выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у подавляющего большинства больных.

4. По результатам бактериоскопического исследования определено значительное количество кокковой микрофлоры, сплошь покрывающей все поле зрения у 67 % больных. Грибы рода Candida Albicans больше 8 в поле зрения определялись у 25 детей из основной группы. При бактериологическом исследовании выявлено 9 видов паразитарной микрофлоры. Наиболее часто встречались Candida Albicans и Staphiliccocus Aureus.

5. Макрогистохимическое исследование в рамках расширенной стомато-скопии определяло выраженный энергетический потенциал мягких тканей полости рта, интенсивную окраску на гликоген (темно- коричневый цвет) и на РЕК (синий цвет при использовании ядерных красителей).

6. Учитывая высокую распространенность кариеса и заболеваний паро-донта у детей с MB, целесообразно оказывать стоматологическую помощь данной категории лиц.

7. В диагностику заболеваний тканей пародонта у больных с муковисци-дозом целесообразно включать визуальное, стоматоскопическое, бактериоско-пическое, бактериологическое исследования, определение индексов РМА, Рассела, Федорова - Володкиной.

8. Учитывая неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у больных MB, необходимо наблюдение не только педиатра, пульмонолога, гастроэнтеролога, но и стоматолога, не реже одного раза в квартал.

9. Выявленные изменения стоматологического статуса у больных MB требуют плановой и адекватной санации полости рта.

10. При санации полости рта особое внимание врачу-стоматологу следует уделять изучению состояния СОПР. При наличии изменений СОПР следует провести тщательный сбор анамнеза по выявлению жалоб со стороны пищеварительного тракта.

11. При наличии изменений визуальной карты СОПР, характерных для проявлений заболеваний пищеварительного тракта на слизистой потюсти рта, следует применить комплексную методику, включающую визуальное, пальпа-торное, стоматоскопическое (простое и расширенное), бактериоскопическое (экспресс-метод), рН-метрическое (экспресс-метод), бактериологическое (по

показаниям бактериоскопии) исследования для определения клинико-лабораторных характеристик слизистой оболочки полости рта.

12. Проведенные исследования применения фторированных продуктов, в частности, фторированного молока для детей, достоверно доказали, что при регулярном его применении увеличивается содержание фтора в зубной эмали, оказывается положительное влияние на весь минералогический состав как ин-тактных, так и кариозных зубов, обеспечивая профилактику и лечение кариеса и состояния слизистой оболочки полости рта.

13. Разработана структура системы автоматизированного анализа стоматологической заболеваемости для интеллектуализации принятия решений при управлении в системе стоматологической помощи.

14. Целесообразно комплексирование с врачом-гастроэнтерологом по вопросам диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания у данного контингента больных.

15. Для достижения оптимального терапевтического эффекта у данной группы больных следует одновременно проводить коррекцию состояния желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки полости рта при наличии ее патологических изменений.

16. При обследовании гастроэнтерологического больного следует одновременно включить диагностику стоматолога и коррекцию состояния слизистой оболочки полости рта.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1. Лозовой A.B., Цапина A.A. Диагностика стоматологического статуса детей, больных муковисцидозом // Вестник Воронеж, гос. техн. ун-та. Сер. Проблемно-ориентированные системы управления. 2003. Вып. 2.3. С. 51-54.

2. Лозовой A.B., Цапина A.A. Исследование и анализ стоматологического статуса у детей, больных муковисцидозом // Вестник Воронеж, гос. техн. ун-та Сер. Проблемно-ориентированные системы управления. 2003. Вып. 2.3. С. 6873.

3. Лозовой A.B. Методы оценки стоматологического статуса при исследовании детей, больных муковисцидозом // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2004. С. 191-195.

4. Кунин A.A., Лозовой A.B. Оценка эффективности лечения кариеса у детей на фоне приема фторированного молока // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 36-44

5. Лозовой A.B., Цапина A.A. Исследование и оценка стоматологического статуса при исследовании детей, больных муковисцидозом // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 129-134.

6. Лозовой A.B., Цапина A.A. Оценка стоматологического статуса у детей, больных муковисцидозом, при диагностике заболевания // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2004. 4.1. С. 124-

7. Визир H.A., Лозовой A.B. Система интеллектуальной поддержки принимаемых решений в стоматологии // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2005. С. 149-151.

8. Визир H.A., Лозовой A.B. Алгоритмизация и структура интеллектуальной компьютерной системы диагностики и выбора лечения стоматологических заболеваний // Наука производству: Ежемесячный научно-технический журнал. М., 2005. №4. С. 41-43.

9. Кунин A.A., Лозовой A.B. Анализ влияния приема фторированного молока на эффективность лечения кариеса у детей // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2005.Т.4. №1. С. 93-95.

125.

Подписано в печать 05.05.2005. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ Воронежский государственный технический университет

394026 Воронеж, Московский просп., 14

D§ -9 20 7

РНБ Русский фонд

2006^4 5483

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Лозовой, Александр Васильевич

ВВЕДЕНИЕ.

1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ МУКОВИСЦИДОЗОМ, У СТОМАТОЛОГА.

1.1. Особенности диагностики стоматологического статуса и диспансеризации детей, больных муковисцидозом.

1.2. Диагностика и применение методов рационального управления для повышения эффективности процесса диспансеризации и лечения детей, больных МВ.

1.3. Цель и задачи исследования.

2. ИДЕНТИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА.

2.1. Структура комплекса стоматологических индексов.

2.2. Алгоритмизация обработки информации о стоматологических индексах.

Выводы третьей главы

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.

4.1. Разработка информационной системы интеллектуальной поддержки врача-стоматолога.

4.2. Исследование и анализ эффективности организации диспансерного учета детей, больных муковисцидозом.

Введение 2005 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Лозовой, Александр Васильевич

Заболевание характеризуется системным поражением экзокринных желез, как слизеобразующих: железы респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы (при муковисцидозе имеется кистозно измененная поджелудочная железа, не способная к выработке ферментов), так и серозных: слюнные, потовые, слезные железы, и требует лечения в течение всей жизни больного.

Помимо изучения состояния желудочно-кишечного тракта, легких и сердечно-сосудистой системы возникает необходимость исследования, профилактики и лечения зубочелюстной системы у детей, страдающих муковис-цидозом, так как распространенность кариеса у детей, больных МВ, составляет 93 %, что свидетельствует о значительном поражении зубов, а при стоматологическом обследовании детей в возрасте от 5 до 15 лет распространенность заболеваний тканей пародонта составила 68 %, имеет место обильное отложение зубного камня и налета.

Нервно-рефлекторные связи полости рта с пищеводом, желудком, кишечником не вызывают сомнений. Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, которые оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. Полость рта является эффекторным полем обратного влияния патологических рефлексов с внутренних органов. Вследствие этого ни одно заболевание органов пищеварения не протекает без проявления на слизистой оболочки полости рта. Этим объясняется интерес исследователей разных специальностей: стоматологов, гастроэнтерологов, онкологов, патоморфологов и другие, к проблеме взаимосвязи и взаимному влиянию слизистой оболочки полости рта и заболеваний пищеварительного тракта, в том числе и диспансеризации детей, страдающих МВ.

Актуальность проблемы обусловлена также увеличением числа больных, обратившихся к врачу-стоматологу по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта, в анамнезе которых выявлялась патология желудочно-кишечного тракта. Заболевания пищеварительного тракта часто сопровождаются патологией со стороны слизистой оболочки полости рта, в частности хроническими заболеваниями, многие из которых являются предраками, что указывают на огромное значение проблемы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта на основании клинико-лабораторных характеристик слизистой оболочки полости рта и, как следствие, выбора эффективных лечебно-профилактических мероприятий, уменьшение числа рецидивов.

Кроме того, в литературных источниках практически отсутствуют работы, посвященные состоянию зубочелюстной системы и методы ее диагностики, профилактики и лечения у детей, больных МВ.

Таким образом, актуальность темы заключается в необходимости разработки комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению зубочелюстной системы детей при диспансеризации на основе стоматологического статуса.

Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье» и рамках одних из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: обосновать методы обработки информации и рационального управления диспансерным учетом детей, больных МВ, с применением стоматологического статуса при диагностике, профилактике и лечении зубочелюстной системы; сформировать интегральные оценки стоматологического статуса с учетом клинико-лабораторных исследований; разработать комплекс методов диагностики заболеваний зубов и паро-донта у больных муковисцидозом; найти оптимальные критерии диагностики по результатам бактерио-скопического и бактериологического исследования соскоба из пародонталь-ных карманов и слизистой оболочки полости рта у больных детей; разработать систему оценки качества диспансеризации детей, больных

МБ; исследовать влияние фторирования на индекс стоматологического статуса при заболеваемости кариесом; построить математические модели и разработать алгоритмы управления лечением кариеса.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: разработана методика обследования стоматологического статуса детей, больных МВ, позволяющая сформировать его интегральные оценки с учетом клинико-лабораторных исследований; установлены диагностические критерии бактериологического и бакте-риоскопического исследований слизистой оболочки полости рта и пародонта у больных муковисцидозом, ориентированные на разработку комплекса методов диагностики заболеваний зубов и парадонта у больных муковисцидозом; определены макрогистохимические параметры, воспалительные реакции слизистой оболочки полости рта и пародонта у больных муковисцидозом, обеспечивающие рациональный выбор лечебно-профилактических мероприятий; алгоритмы анализа и оценки влияния фторидов на эффективность профилактики и лечения слизистой оболочки полости рта и кариозного процесса, позволяющие объективным образом планировать реабилитационные мероприятия для коррекции состояния слизистой оболочки полости рта и реминерализации и нормализации минералогического состава как интактных, так и кариозных зубов; высокоинформативный комплекс диагностики заболеваний пародонта, включающий клинико-анамнестическое, рентгенологическое, стоматоскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования, определение индексов РМА, Рассела, Федорова-Володкиной, рН слюны, позволяющие диагностировать патологию тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта на стадии малых клинических проявлений у детей с муковисцидозом; структурная схема системы интеллектуальной поддержки решений врача-стоматолога при выборе тактики лечения, позволяющая повысить эффективность лечебного процесса за счет его индивидуализации и уменьшения времени лечения.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные принципы обследования стоматологического статуса детей, больных муковисцидозом, позволит существенно повысить качество и эффективность диагностики заболеваний пародонта и твердых тканей зубов на стадии малых клинических проявлений. Определено, что хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта и заболевания пародонта у больных муковисцидозом требуют постоянного контроля и лечебно- профилактических мероприятий у этой категории пациентов. Раннее выявление изменений стоматологического статуса предупредит распространение очаговой инфекции, уменьшит число обострений хронической бронхо-легочной патологии и существенно снизит лекарственную нагрузку.

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 9 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Заключение диссертация на тему "Рациональная организация диспансеризации и лечения зубочелюстной системы у детей, больных муковисцидозом, на основе идентификации стоматологического статуса"

ВЫВОДЫ ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЫ

1. Рассмотрены основные показатели оценки качества диспансеризации детей, больных муковисцидозом. Для определения качества диспансеризации определены критерии эффективности деятельности, а также критерии эффективности лечения. Для оценки качества диспансеризации определены: эффективность диспансеризации, полнота охвата, своевременность диспансеризации, плановость и активность диспансерного наблюдения, полноту выполнения лечебно-профилактических мероприятий.

2. Проведенные исследования применения фторированных продуктов, в частности, фторированного молока для детей, достоверно доказали, что при регулярном его применении увеличивается содержание фтора в зубной эмали, оказывает положительное влияние на весь минералогический состав как интактных, так и кариозных зубов, обеспечивая профилактику и лечение кариеса и состояния слизистой оболочки полости рта.

3. Рассмотрены методы интеллектуальной поддержки принятия решений врача-стоматолога при выборе тактики лечения, что позволяет повысить эффективность лечебного процесса за счет его индивидуализации и уменьшения времени лечения. 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

4.1. Разработка информационной системы интеллектуальной поддержки врача-стоматолога

Актуальность активизации борьбы со стоматологической патологией не теряет своего значения и является одной из важнейших социальных проблем, в том числе и при диспансеризации детей, страдающих муковисцидо-зом.

Современные клинические, анамнестические и лабораторные методики, в основе которых лежат фундаментальные исследования, позволяют разработать достаточно информативные и наглядные способы диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Так, в последнее время для исследования и изучения химического состава твердых тканей зуба используются такие методы, как кислотная биопсия эмали, рентгеноспектральный микроанализ. В целях изучения структурного строения эмали и дентина применяется растровая микроскопия. Данные методики позволяют диагностировать заболевание на стадии малых клинических проявлений, способствуют выявлению точного механизма патологических изменений, увеличивают вероятность правильного прогнозирования результатов лечения.

Однако, несмотря на то, что в стоматологической практике все больше используются современные методы диагностики и новейшие технологии лечения, оценка форм кариеса проводится стоматологом в основном интуитивно, т.е. является субъективной. Все это отрицательно сказывается на эффективности диагностики и планирования лечебных мероприятий.

В условиях же рыночной экономики и страховой медицины резко возросли требования пациентов к качеству и надежности лечения заболеваний зубов. Поэтому для осуществления успешной деятельности врачу-стоматологу, помимо проблемы современного инструментального обеспечения практически всех этапов лечебно-диагностического процесса, необходимо решить следующие задачи [119]:

1. Целенаправленно применять более полный объем известных диагностических и лечебных методов с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

2. С целью повышения точности и эффективности диагностического мышления шире использовать в своей повседневной деятельности логический подход.

3. Вырабатывать стратегию целенаправленного повышения квалификации, расширять привычные задачи и стремиться к формированию имиджа профессионала высокого класса.

4. Активизировать творческую деятельность и ориентироваться на приобретение и овладение современной аппаратурой, компьютерной техникой для более сервисного обслуживания пациентов.

Как показали проведенные исследования, в настоящее время из-за недостаточной работы с информацией врачи не полностью используют ресурсы медицинской помощи. Применяя же автоматизированную систему обработки, передачи и хранения информации, врач в условиях индивидуального обслуживания пациентов, сможет обеспечить достаточно высокий уровень стоматологической помощи.

Как показал проведенный анализ, стоматологи в своей практической работе ориентированы на традиционно используемые классификации. Разработка автоматизированных процедур, основанных на математических методах решения задач диагностики, позволяет более точно детализировать формы заболевания, представляя каждую из них как две стадии развития заболевания, за счет систематичности, полноты данных и возможностей совместного использования их из различных источников. Такое более подробное под

разделение патологического процесса не только оптимизирует диагностику, но и значительно конкретизирует проводимое лечение [119, 120].

Система включает в себя ряд функциональных подсистем и обменивается потоками данных для их взаимодействия (рис. 4.1).

При разработке и функционировании автоматизированной системы важная роль отводится информационному обеспечению. Поэтому в состав системы включены две информационные подсистемы: библиотека типовых схем лечения (7) и подсистема историй болезни (4). Этот модуль включает в себя специализированную базу данных (БД) историй болезни, совмещающую стандартные и специальные функции управления данными и организационную на базе IBM PC/AT, и комплекс программ статистической обработки данных. Истории болезни представлены в формализованном виде в стандарте файлов DBF.

В состав автоматизированной системы входит модуль клинических исследований (3), необходимый для получения объективных данных о состоянии репродуктивной системы больной, логическая модель диагностики и выбора лечения (6), а также подсистема автоматизированного выбора тактики терапевтического лечения (10) и имитационного моделирования (8). Для постановки более точного диагноза и выбора хирургической компоненты в системе предусмотрены модули оценки необходимости хирургического вмешательства на основе теории игр (9). Связь между подсистемами осуществляется с помощью информационных потоков данных.

Рис. 4.1. Структурная схема системы интеллектуальной поддержки принимаемых решений

Система функционирует на IBM PC XT/AT и совместимых компьютерах, под управлением MS-DOS версии 3.30 и выше. Существует версия, работающая на микропроцессорах i80286 и выше, а также под управлением ОС Windows 95/98/2000. Для функционирования системы в минимальной конфигурации требуется не менее 715 Кбайт свободной памяти и 1 Мбайт свободного пространства диска.

Система интеллектуальной поддержки принимаемых решений реализована при лечении неосложненного кариеса, позволяющей автоматизировать сбор и обработку данных, анализ результатов и их интерпретацию в графическом виде, представляя врачу-специалисту информацию для следующих этапов: возможных дополнительных методов обследования и постановки диагноза, а также выбора тактики лечения, установления прогноза исхода лечения кариозного поражения.

Для формирования общей базы данных, интеграции подсистемы диагностики, автоматизированного выбора лечебных мероприятий и других подсистем в рамках одного комплекса (рис. 4.1) по нозологии кариеса была разработана структура автоматизированной системы, включающая в себя:

1) подсистему диагностики;

2) подсистему выбора схем лечения на основе логической модели;

3) подсистему оптимальных схем лечения кариеса;

4) подсистему автоматизированного выбора тактики лазеротерапии кариозного заболевания;

5) подсистему моделирования процесса лечения с применением лазерного излучения.

Источниками информации являются пациент и лечащий врач.

Основными назначениями разработанных автоматизированных подсистем диагностики и выбора схем лечения неосложненого кариеса являются:

1) хранение данных о пациенте в памяти компьютера, быстрый поиск и передача необходимых данных;

2) помощь врачу в постановке диагноза;

3) выбор схемы лечения, основываясь на результатах диагностики;

4) предоставление врачу удобных и наглядных средств обработки и отображения информации, принятия решений, управляющих лечебно-диагностическим процессом.

В соответствии с решаемыми задачами программу автоматизированной диагностики и лечения кариеса можно разделить на несколько основных блоков, каждый из которых состоит из подпрограммы и выполняет определенные действия. Все блоки в программе взаимосвязаны, из них в качестве основных можно выделить следующие:

1) блок регистрации данных о пациенте;

2) блок диагностики и выбора схемы лечения;

3) блок работы с архивом пациентов;

4) блок начальных установок;

5) помощь пользователю.

Основным в данной программе является блок диагностики и выбора схем лечения, в котором происходит тестирование пациента, постановка диагноза и назначение определенной схемы лечения. В качестве входных данных используются сведения о больном, полученные в блоке регистрации. Выходными данными являются результаты тестирования, диагноз, рекомендуемая схема лечения. В ходе тестирования на экран дисплея выводится вопрос и врачу предлагается выбрать один из возможных ответов ("Да", "Нет").

Диагностика проводится по 16-ти наиболее информативным признакам кариеса, полученным при использовании экспертной информации на основе метода нестрогого априорного ранжирования, и которые наиболее существенно влияют на диагностику неосложненного кариеса. Двигаясь по логической модели, автоматизированная подсистема диагностики выявляет заболевание, его стадию и предлагает одну из схем лечения. С целью поиска информации о предыдущих посещениях пациента, поставленном ранее диагнозе и назначенном лечении система обращается к архиву, анализирует характер течения данного патологического процесса, а также динамику изменения количественных значений признака "содержание Са в биоптате зубной эмали". На основании этого врач-стоматолог делает заключение об эффективности проведенной терапии и назначает новую схему или выдает сообщение об успешном завершении лечения.

Апробация программы автоматизированной диагностики и выбора схем лечения неосложненного кариеса была проведена по данным 150 пациентов стоматологической поликлиники ВГМА. Возможность получения дополнительной информации о степени кариозного поражения в графической интерпретации с детализацией стадий и рекомендациями о выборе вида терапевтических мероприятий (консервативных с использованием лазерного излучения, опреративно-восстановительных) повлияла на изменение лечебной тактики в 29,2 % случаях.

На основе рекомендаций автоматизированной системы, сформированных с учетом степени диагностической значимости характеристик, была проведена коррекция клинического диагноза в 12,6 % случаях для стадий среднего кариеса и в 7,1 % случаях для стадий поверхностного и начального кариеса.

Полученные данные позволили прогнозировать качество и эффективность лечебно-профилактических мероприятий при кариозном процессе. Врачу-стоматологу предоставлена возможность целенаправленно, с учетом индивидуальных особенностей, выбирать тип лечебной подкладки и изолирующей прокладки, бондинговые системы для повышения механической резистентности твердых тканей зуба, улучшения краевого прилежания пломбы, снижения риска развития вторичного кариеса. Результаты проведенных исследований позволили разработать методики по подбору пломбировочных материалов, а также средств профилактики с учетом рН ротовой жидкости пациентов. Автоматизированная система помогает врачу оптимизировать процесс лечения кариеса с использованием лазерного и светодиодного света, которые стимулируют минеральный обмен, в результате чего нормализуются проницаемость, кислоторастворимость и стабилизируются концентрации кальция и фосфора в твердых тканях зуба.

Таким образом, анализ результатов клинических исследований и экспериментального тестирования позволил выделить наиболее эффективную процедуру диагностики, которая предоставляет возможность врачу-стоматологу за 10-15 минут осмотра (тестирования) пациента получить достаточно точный диагноз стадии кариозного поражения и рекомендации по выбору схемы лечения.

Разработанная компьютерная автоматизированная диагностическая система обладает рядом достоинств и преимуществ перед традиционными методами диагностики. Эффективность ее внедрения в стоматологические клиники, учебный процесс, использование в научных исследованиях складывается из качественных и количественных факторов влияния. К числу первых относятся: 1) предоставление врачу-стоматологу возможности оперативного визуального анализа результатов обработки данных первичного осмотра и обследования пациента в числовой и графической интерпретациях для наглядного обоснования выводов по выбору консервативных методов лечения, позволяющих применять низкоинтенсивное лазерное излучение, 2) расширение знаний врача по анализу получаемой диагностической информации и ее клинической интерпретации, 3) интеллектуальная поддержка выбора тактики лечения кариеса, 4) предоставление тестовых и обучающих средств для самостоятельной работы студентов, врачей-исследователей с высоким методическим уровнем, 5) возможность осуществления обследования больного с помощью автоматизированного компьютерного ведения по амбулаторным картам с записью на магнитном носителе и при необходимости быстрой их распечатки на бумаге.

Количественные факторы влияния складываются из следующих эффектов: 1) сокращение сроков лечения начального кариеса с использованием лазеротерапии на 15 %, 2) снижение повторной обращаемости на 60 % , 3) снижение количества случаев осложненного кариеса на 92 %, 4) повышение производительности труда врачей-стоматологов приблизительно на 20 %.

4.2. Исследование и анализ эффективности организации диспансерного учета детей, больных муковисцидозом

Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное функциональное обследование 59 детей: 30 здоровых детей в возрасте от 5 до 15 лет; 29 больных муковисцидозом в возрасте от 2 до 15 лет, смешанной и кишечными (4 ребенка) формами заболевания.

Все пациенты были распределены по следующим группам:

1 группа - 30 клинически здоровых детей в возрасте от 5 до 15 лет, не имевших хронических и рецидивирующих соматических заболеваний, не состоявших на диспансерном учете, в их анамнезе за последние 3 месяца не было зарегистрировано особой патологии. Все посещали детские учреждения (детские сады и школы) и занимались в основных группах по физкультуре;

2 группа - 29 детей, больных муковисцидозом, состоявших на диспансерном учете в центре муковисцидоза, с тяжелым или среднетяжелым течением, преимущественно (25 человек) смешанной формой и направленных в связи с обострением;

Диагноз муковисцидоза оформлялся в соответствии с рекомендациями Республиканской программы по совершенствованию диагностики, лечения и медико-социальной помощи больным муковисцидозом (1998г.), что соответствует Международной Классификации Болезней (МКБ), десятого пересмотра (МКБ-Х), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения ВОЗ (Женева, 1992 г.).

По полу дети этой группы распределялись почти в равных соотношениях. (табл. 4.1)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В комплекс методов диагностики заболеваний зубов и парадонта у больных муковисцидозом целесообразно включать сбор анамнеза, определение стоматологических индексов, расширенную стоматоскопию, бактериологические и бактериоскопические исследования.

2. У детей, больных муковисцидозом, распространенность кариеса составила 93 %. У 82 % выявилась декомпенсированная форма кариеса. Индекс Рассела и индекс РМА в основной группе были выше, чем в контрольной. Среднее значение индекса Рассела при MB составило 0,7, а в контрольной группе - 0,5. Индекс РМА при MB - 31 %, в контрольной группе - 24 %.

5. Макрогистохимическое исследование в рамках расширенной стома-тоскопии определяло выраженный энергетический потенциал мягких тканей полости рта, интенсивную окраску на гликоген (темно- коричневый цвет) и на РЕК (синий цвет при использовании ядерных красителей).

7. В диагностику заболеваний тканей пародонта у больных с муковисцидозом целесообразно включать визуальное, стоматоскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования, определение индексов РМА, Рассела, Федорова - Володкиной.

11. При наличии изменений визуальной карты СОПР, характерных для проявлений заболеваний пищеварительного тракта на слизистой полости рта, следует применить комплексную методику, включающую визуальное, паль-паторное, стоматоскопическое (простая и расширенная), бактериоскопиче-ское (экспресс-метод), рН-метрическое (экспресс-метод), бактериологическое (по показаниям бактериоскопии) исследования для определения клини-ко-лабораторных характеристик слизистой оболочки полости рта.

12. Проведенные исследования применения фторированных продуктов, в частности, фторированного молока для детей, достоверно доказали, что при регулярном его применении увеличивается содержание фтора в зубной эмали, оказывает положительное влияние на весь минералогический состав как интактных, так и кариозных зубов, обеспечивая профилактику и лечение кариеса и состояния слизистой оболочки полости рта.

Библиография Лозовой, Александр Васильевич, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Абилов Б.А./ Б.А. Абилов, М.И.Баканов// Вопросы охраны материнства и детства. -1991. Т.З 6, №12. - С. 17-19.

2. Аверьянов П.Ф. Диагностика развития морфологических изменений в легких у детей при муковисцидозе (Особенности детского организма в норме и патологии)/ П.Ф.Аверьянов // Саратов, 1981. С. 14-16.

3. Актуальные проблемы муковисцидоза /М.Я. Студеникин , С.В.Рачинский , В.К.Таточенко и др. М.: Медицина, 1997. - С. 196.

4. Амелина Е.Л. Муковисцидоз: современный подход к диагностике и лечению/ Е.Л., А.Г.Чучалин //Русский медицинский журнал. 1997.- С. 10891095.

5. Ананнин В.Ф. Рефлексология (теория и методы) / В.Ф.Ананин.-М.:РУДН и Биомединформ, 1992.-С. 162-171.

6. Антибиотикотерапия при муковисцидозе. // Вопросы материнства и детства. 1990. - Т.35, №6. - С.73-74.

7. Артемкина Е.В. Функция внешнего дыхания и сердечно- сосудистой системы у детей при муковисцидозе у детей/ Е.В.Артемкина, Г.А.Красина// Материалы I съезда детских врачей Таджикистана (Душанбе). 1974. - С. 6566.

8. Ахметова Г.Х. Функция жевания у детей, имеющих кариозные зубы, до и после лечения/ Г.Х.Ахметова //Научные труды Казанского мединститута.- 1974.-Т. 40.-С. 65.

9. Бакай М.А. Молекулярный-генетический анализ гена трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза у больных Санкт-Петербурга: Автореферат дис. канд. биол. Наук/ М.А.Бакай. -СПб, 1998.-С. 1-5.

10. Балин В.Н. Практическая периодонтология/ В.Н.Балин.- СПб, 1995.-С.225.

11. Баранов A.A. О роли наследственного фактора в возникновении врожденных пороков развития у детей/ А.А.Баранов // Педиатрия.- 1988.-№11. -С. 35-36.

12. Баргер Г.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие/Г.М.Баргер, Т.И.Лемецкая.-М., 1996.

13. Барден Г.С. Зубы и другие показатели роста и развития. М: Педагогика, 1991. -С. 56-60.

14. Белова H.A. Кариес зубов у детей с гипоплазией эмали и дентина/ Н.А.Белова // Профилактика, лечение, исходы и осложнения кариеса зубов. -1987. С.25-29.

15. Белова H.A. Состояние молочных зубов и прикуса у детей, родившихся недоношенными/ Н.А.Белова // Стоматология. 1980. №4.-С.54.

16. Богданова A.B. Муковисцидоз у детей/ А.В.Богданова, Т.Е.Гембицкая. -СПб., 1996.- 35 с.

17. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.В. Рачинского, В.К.Таточенко.- М.: Медицина, 1987. 496с.

18. Боровский Е.В. Методы клинической диагностики начальных форма кариеса/ Е.В.Боровский, В.М.Елизарова // Стоматология.- 1984.- Т.63, №3.- С.26-28.

19. Боровский Е.В. Редкий случай неполного развития эмали зубов/ Е.В. Боровский, П.А.Леус // Стоматология.- 1973.- Т.52, №4.- С. 77.

20. Боровский Е.В. Этиология и патогенез основных стоматологических заболеваний/ Е.В.Боровский, П.А.Леус, Г.К. Лебедева.-М., 1977.-С.8-12.

21. Бушан М.Г. Ультраструктурные изменения жевательной поверхности зубов при патологической стираемости/ М.Г.Бушан // Материалы конф.-Кишинев, 1970.- С.78.

22. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога/ Т.Ф.Виноградова. М.: Медицина, 1988. - С.252.

23. Виноградова Т.Ф. Заболевание краевого пародонта у детей/ Т.Ф.Виноградова. М.: Медицина, 1978. - С.55.

24. Вишняк Г.Н. Патогенез и клиника пародонтоза при патологии полового созревания (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук/ Г.Н.Вишняк. Киев, 1974.-С.ЗО.

25. Волков И.К. Пневмоторакс фатальное ли осложнение муковисцидо-за? / И.К.Волков, И.В.Давыдова// Вопросы охраны материнства и детства. -1990. -№2. -С.23-26.

26. Галлиулин А.Н. Влияние состояния здоровья на развитие кариеса зубов у детей/ А.Н.Галлиулин // Материалы конф., посвященной 70-летию общества стоматологов. 1992. - С.42-55.

27. Гембицкая Т.Е./ Т.Е.Гембицкая // Пульмонология. 1991.- №2. - С.59.62.

28. Гинтер Е.К. Генетика муковисцидоза/ Е.К.Гинтер, Н.В.Петрова//. Пульмонология. 1994. - №3. - С.33-36.

29. Грохольский А.П. Зубные отложения и их влияние на ткани пародонта: Автореф. дис. канд. наук/ А.П. Грохольский. Киев, 1965.-18 с.

30. Грошников М.И. Некариозные поражения тканей зуба/ М.И.Грошников.- М.: Медицина, 1985. 162 с.

31. Данилевский Н.Ф. Пародонтоз у детей и подростков/ Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк. М.: Медицина, 1977. - 244 с.

32. Данилевский Н.Ф. Пародонтология детского возраста/ Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун. -Киев: Здоровье, 1981. 296с.

33. Дидковский H.A. К вопросу о клиническом значении гетерозиготного носительства гена муковисцидоза/ H.A. Дидковский, Г.М.Боровикова//

34. Тезисы 18 Всесоюзного съезда терапевтов. 4.2., г. Ленинград.- М, 1981. -С.56-57.

35. Дистель В.А. Особенности строения жевательного аппарата и стоматологическая профилактика/ В. А. Дистель // Стоматология.- 1993. -Т.72, 3. С.12-14.

36. Дукарский Ф.Г. О ранней диагностике муковисцидоза у детей/ Ф.Г.Дукарский. Горький, 1977. - С. 92-94.

37. Желенина Л. А. Современные подходы к лечению инфекционного процесса при муковисцидозе/ Л.А.Желенина, Т.Е.Гембицкая // Пульмонология.- 1994.-Т. 33.- С. 23-26.

38. Жибицкая Э.И. Рентгенологическая характеристика пародонтоза/ Э.И.Жибицкая // Стоматология. 1969. - №3. - С.34-36.

39. Жижина Н. Экспериментальные данные о взаимосвязи кариеса зубов и пародонтоза с функциональным состоянием внутренних органов и систем организма/ Н. Жижина, А.Прохончуков// Труды стоматологов Литовской ССР.- Каунас, 1973.- С.48-53.

40. Иванов B.C. Заболевания пародонта основные дифференциально-диагностические признаки.: Метод, рекомендации/ В.С.Иванов, Т.И.Лемецкая, А.И.Грудянов.- М., 1984.-С.26-29.

41. Иванов B.C. Использование индексов для оценки состояния пародонта/ B.C. Иванов, И.А.Баранникова// Стоматология. 1978. -ЖЗ.-С.88

42. Иванов B.C. Роль гигиены полости рта в лечении и профилактике заболеваний пародонта/ В.С.Иванов, И.А. Баранникова. М: Медицина, 1978.-С.77-78.

43. Иванов B.C. Заболевания пародонта основные дифференциально-диагностические признаки: Метод, рекомендации/ В.С.Иванов, Т.И.Лемецкая, А.И.Грудянов,- М., 1984.- С.42-47.

44. Иванов B.C. К методике обследования больных с поражением па-родонта/В.С.Иванов, И.И.Ласовский// Стоматология. 1971.-№1.-С.48-52.

45. Иванов B.C. Роль местных факторов в этиологии и патогенезе па-родонтопатий/ В.С.Иванов, В.С.Рычков //Стоматология. 1973.-№1.-С.54-58.

46. Иванов B.C., Беликов П.П. Нарушение гемокоагуляции и их коррекция при заболевании пародонта. // Стоматология. 1985. №6. - С. 44-47.

47. Инфекционные воспалительные процессы при муковисцидозе. // Вопросы материнства и детства. --1991. Т.36, №8. - С.10-14.

48. Кабаков Б.Д. Вопросы иммунологии пародонтоза / Б.Д. Кабаков, Э.В.Бельчиков. Л.: Медицина, 1972.-С.-112-115.

49. Казан А.Е. К вопросу о реактивности организма больных муковис-цидоза / А.Е. Казан, Н.Ш. Малиевская, И.Н. Огородникова) // Труды Башкирского мед. ин-та.-1976.- Т.23, Вып.1.- С.70-71.

50. Каламкаров Х.А. Клиника и лечение зубочелюстных аномалий у детей/Х.А. Каламкаров. Ташкент: Медицина, 1978. 266с.

51. Капранов Н.И. Актуальные проблемы муковисцидоза в России на современном этапе / Н.И.Капранов, И.Ю. Каширская, О.Н.Симонова.- М, 1998.-№1.- С. 12-16.

52. Капранов Н.И. Муковисцидоз ~ 96 / Н.И. Капранов.- М., 1997 С. 4-12.

53. Капранов Н.И. Муковисцидоз/ Н.И.Капранов, С.В.Рачинский. -М., 1995.- 188с.

54. Капранов Н.И. Муковисцидоз: Методические рекомендации/ Н.И.Капранов, Н.Ю. Каширская, О.И. Симонова. М., 1997. - 67с.

55. Капранов Н.И. Современное состояние проблемы муковисцидоза в России/ Н.И.Капранов// Материалы симпозиума "Муковисцидоз-96".- М., 1997.-С.4-12.

56. Капранов Н.И. Течение и исход муковисцидоза при современных методах лечения и реабилитации детей: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Н.И.Капранов.- М.Д987.-С.12-18.

57. Капранов Н.И. Физическое развитие детей, больных муковисцидо-зом/ Н.И.Капранов // Педиатрия.-1985.- №4.- С.45-46.

58. Капранов Н.И. Эпидемиология, клинико-генетические особенности, лечение и реабилитация больных муковисцидозом/ Н.И.Капранов// Рос. вести, перинатологии и педиатрии. 1997. - N.2. - С. 16-23.

59. Каширская Н.Ю. Применение микрогранулированных панкреатических ферментов (креон) в комплексной терапии больных муковисцидозом / Н.Ю. Каширская, Н.И.Капранов, Н.Ф. Кабанова// Педиатрия.- 1999.-№1.-С.66-71.

60. Каширская Н.Ю. Психосоциальная адаптация больных муковисцидозом/ Н.Ю. Каширская, А.Ю.Воронкова//Педиатрия. 1994.-№3-С.88-89.

61. Клинико-рентгенологическая характеристика муковисцидоза у детей / А.И. Гингольд, М.А. Фадеева, Н.М. Ланда, A.B. Глотова // Сов. медицина. 1974. - №3. - С. 152-153.

62. Клиническое значение особенностей распределения антигенов системы HLA у больных муковисцидозом и их родственников/ Т.Е.Гембицкая, Р.Х.Кочарян, М.А.Петрова//Вест. РАМН, 1996.-№3.-С.41-44.

63. Клиническое значение перекисного окисления липидов у детей с хронической пневмонией и муковисцидозом / М.А. Мостаким, И.К. Филиппов, М.И. Баканов и др. // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. -№5. - С. 25-29.

64. Клиническое значение экспертной оценки рентгенологических изменений легких у детей с муковисцидозом / С.В. Рачинский, Б.А. Марков, Н.И. Капранов и др. // Проблемы туберкулеза. -1986. -ШО.-С.36-41.

65. Колесов A.A. Стоматология детского возраста/ А.А.Колесов. М.: Медицина, 1978. - 504 с.

66. Крекшина В.Е. Профилактика и лечение пародонтоза/

67. B.Е.Крекшина. Л.: Медицина, 1973.- 184 с.

68. Кривченок И.З. Эндоскопическая картина при муковисцидозе у детей / И.З.Кривченок, А.В.Орлов/Я1едиатрия. 1994. -ЖЗ.-С.99.

69. Кунин A.A., Олейник О.И., Трахачева H.H., Цапина A.A. Рациональный выбор тактики лечения стоматологических заболеваний на основе компьютерных технологий / Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж. - 2001. - С. 116-120.

70. Лаврентьева Ю.Э. Стоматологические аспекты муковисцидоза/ Ю.Э.Лаврентьева , Б.Я.Булатовсская // Стоматология. -1991.-Т.70,№1.-С.69-72.

71. Ласовский И.И. Вопросы стоматологии детского возраста/ И.И. Ласовский.- Рига, 1968.-С. 131-135.

72. Лемецкая Т.И. Болезни пародонта/ Т.И.Лемецкая. М.: Медицина, 1972.-С.59-64.

73. Лемецкая Т.И. Лечение воспалительных заболеваний пародонта: Метод, рекомедации/Т.И.Лемецкая. -М., 1983.-С.61-66.

74. Леус П.А. Интегрированная программа профилактики основных стоматологических заболеваний/ П.А.Леус // Стоматология. 1986.-Т.65,№1.1. C. 67-71.

75. Липатова Л.Н. Клинико-биохимическая диагностика и лечение смешанной формы муковисцидоза/ Л.Н. Липатова// Материалы 6-й Всесоюзной студенческой научной конференции. Донецк ; Харьков, 1975.- С. 203-204.

76. Львов К.С. Современные методы диагностики распираторных и смешанных форм муковисцидозов у детей/ К.С.Львов, Л.К.Наматбекова//

77. Труды Воронежского медицинского института. Воронеж, 1973.-Т.91.-С. 8891.

78. Лозовой A.B., Цапина A.A. Исследование и оценка стоматологического статуса при исследовании детей, больных муковисцидозом // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 129-134.

79. Лозовой A.B., Цапина A.A. Диагностика стоматологического статуса детей, больных муковисцидозом // Проблемно-ориентированные системы управления: Вестник ВГТУ. Воронеж: ВГТУ, 2003. Вып. 2.3. С. 51-54.

80. Лозовой A.B., Цапина'А.А. Исследование и анализ стоматологического статуса у детей больных муковисцидозом // Проблемно• ориентированные системы управления: Вестник ВГТУ. Воронеж: ВГТУ,2003. Вып. 2.3. С. 68-73.

81. Лозовой A.B. Методы оценки стоматологического статуса при исследовании детей, больных муковисцидозом // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос. конф. Воронеж,2004. С. 191-195.

82. Кунин A.A., Лозовой A.B. Оценка эффективности лечения кариеса у детей на фоне применения фторированного молока // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 36-44.

83. Муковисцидоз / Э.М.Гавалов , Н.А.Нежевич ,И.Ш. Штеренталь и др. // Научные труды Новосибирского медицинского института. 1975.-Т.82.-С.119-131.

84. Муковисцидоз. (Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация, организация лечения)/ Под ред.A.B. Орлов и др.: Методические рекоменда-ции.-СПб., 1997.-С. 17-20.

85. Неретина А.Ф. Клинико-психологические аспекты в семьях, имеющих ребенка, больного муковисцидозом/ А.Ф.Неретина// 8 национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 1998.-№1.- С. 18.

86. Неретина А.Ф. Психопатологические аспекты муковисцидоза у детей/ А.Ф.Неретина// Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Сборник тезисов конференции.- СПб., 1997.-С.119-121.

87. Никитина Т.В. Применение новых средств патогенетической терапии пародонтоза/Т.В.Никитина // Стоматология. -1973.-№6.-С.21-24.

88. Неретина А.Ф., Ульянова Л.В., Эсаулова И.В., Цапиана A.A. Современные возможности улучшения качества жизни детей, больных муковисцидозом // Иммунология и аллергология. М. - 2001. - № 3. - С. 52-54.

89. Овруцкий Г. Д. Кариес зубов/ Г.Д.Овруцкий, В.К.Леонтьев.-М., 1986.-С.27.

90. Организация диспансерного наблюдения и реабилитации больных муковисцидозом в условиях регионального центра / В.А. Платонова, Г.В. Щуркова, Л.В. Ульянова, В.А. Исаева // Неотложные состояния и пороки развития у детей. Воронеж: ВГМА, 1997. С. 247-248.

91. Павлов Г.В. Муковисцидоз от детского возраста до взрослого/ Г.В.Павлов, В.И.Шилко. -Екатеринбург, 1992. 144 с.

92. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии/ Г.Н.Пахомов. М: Медицина, 1982.-С.4-12.

93. Петрова H.B. / Н.В. Петрова, Е.К.Гинтер //Генетика.- 1997.-Т.ЗЗ,.-С.1326-1328.

94. Петрович Ю.А. Биохимия тканей и жидкостей полости рта/ Ю.А.Петрович // Стоматология. 1997. - №5. - С.30-36.

95. Пилосов P.A. Клиническое значение муковисцидоза при респираторной и кишечной патологии у детей / Р.А.Пилосов, З.А.Хафизова// Здравоохранение Таджикистана. 1988. - №5. - С. 58- 61.

96. Платонова В.А. Изменения в легких при муковисциозе у детей. Вопросы детской пульманологии// Тр. Воронежского мед. инсти.-Воронеж, 1980.-Вып. З.-С.88-94.

97. Плохова В.В., Розанова М.В., Сметанников В.М. Клинико- морфологическая характеристика легочной формы муковисцидоза у детей // 8 Всесоюзный съезд патологоанатомов: Тез. Докл. М., 1989. - С.79-80.

98. Показания к психологической коррекции детей, больных муковис-цидозом / JI.B. Ульянова, А.Ф. Неретина, Н.П. Сереженко и др. // Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний. -Воронеж, 1999.-С.62.

99. Применение ципрофлоксацина у больных муковисцидозом детей/ Н.И. Капранов , Н.Ю.Каширская , С.Ю.Семыкин и др.// Антибиотики и химиотерапия." 1997. - Т.42, N6.-C.39-41.

100. Проблемы и достижения при лечении муковисцидоза / Павлов Г.В. / Г.В.Павлов, Л.В.Богданова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1992. -№4.- С.27-28.

101. Проблемы муковисцидоза у детей на современном этапе/ С.В.Рачинский , В.К.Тотаченко , Н.И.Капранов Н.И. и др.- Л., 1976.- С.131-133.

102. Проблемы муковисцидоза//Педиатрия. 1989.-№8.- С. 51-55.

103. Рабухина H.A. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубо-челюстной системы/ Н.А.Рябухина. М.: Медицина, 1974.

104. Рачинский C.B. Прогноз муковисцидоза у детей / С.В.Рачинский, Н.И.Капранов ,Е.И. Турина//Педиатрия.- 1984.-№10.- С.21-22.

105. Резник Б.Я. Клинический полиморфизм муковисцидоза у детей/ Б .Я. Резник, И.Л. Бабий // Педиатрия. 1988. - №10. - С. 61-65.

106. Рейдерман М.И. Муковисцидоз (генетика, патогенез, клини-ка)/М.И. Рейдерман.-М.: Медицина, 1974.-115с.

107. Рентгенодиагностика муковисцидоза легких у детей и взрослых /

108. B.А. Картавова. О.Л. Кевеш, Т.Е. Гембицкая, И.В. Слобожанкин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №3. -С.27-32.

109. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания/ Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова , М.Г.Виннер . М: Медицина, 1978.-528 с.

110. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе муквисцидоза/ С.М.Гавалов , И.Ш.Штеренталь Н.АМежевич H.A.- Л., 1976.1. C. 113-114.

111. Рыбаков А.И. Система профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта/ А.И. Рыбаков, Г.Н. Пахомов // Стоматология. 1978.-№3.-С.1-7.

112. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Д.М. Моин и др. // Вестник РАМН. 1992. - №4. - С.34-39.

113. Согрина В.И. Группы риска по муковисцидозу и ранняя диагностика его у детей/ В.И. Согрина, Л.В. Дунай// Тезисы доклада Всесоюзной научной конференции. Новокузнецк, 1982.-Ч. 2.- С.93-96.

114. Состояние гуморального противовирусного иммунитета у больных муковисцидозом/ В.И. Шилко , Г.В.Павлов , Я.Б.Бейкин и др. // Эпиде-малогия, диагностика и профилактика вирусных инфекций: Респ. сб. науч.тр. Свердловск, 1988. - С. 33-35.

115. Таболин В.А., Фадеева М.А. К вопросу изучения проблемы муко-висцидоза у детей// Труды института 2 Московск. Мед. ин-та.-М., 1975.-Т.42. Серия: Педиатрия.- Вып. 10.- С.7-27.

116. Теория патогенеза муковисцидоза/Теоретическая медицина и педиатрическая практика.- М., 1980.- Вып. 13.- С.72-73.

117. Ульянова JI.B. Изменения сердечно-сосудистой системы у детей, больных муковисцидозом / Л.В.Ульянова, А.Ф.Неретина , И.В.Иванова // Неотложные состояния и пороки развития у детей. Воронеж, 1997. - С.260-262.

118. Успехи и проблемы в диагностике муковисцидоза в России/ Капранов Н.И./ Н.И.Капранов// Клиническая фармакология и терапия. 1994. -Т.З, №2. - С.40-41.

119. Фенотипические и иммунологические особенности облигатных гетерозиготных носителей гена муковисцидоза / Т.Е. Гембицкая , М.А.Петрова , Е.А.Куприна , О.В.Воронина // Пульмонология.- 2001.- №3.-С. 65-68.

120. Фильчагова О. Д. Особенности кардиологической картины муковисцидоза у детей/ О.Д. Фильчагова// Вестник рентгенологии и радиологии. -1992.-№1.-С.25.

121. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: ВГУ, 1977. 96 с.

122. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие. Воронеж: ВГТУ, 2001. 327 с.

123. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики/ С.Ю. Каганов ,Н.Н. Розинова ,Т.М. Голикова и др. ~ М.: Медицина, 1979.-248 с.

124. Фролов В.Н., Кунин А.А., Олейник О.И., Цаапина А.А. Методы интеллектуальной поддержки выбора тактики лечения стоматологических заболеваний // Консилиум, М. 2001. - № 2. - С. 38-39.

125. Цапина А.А. Комплексный подход к терапии муковисцидоза у детей / Материалы науч.-прак. конф. здоровье и образование 21 века. М., 2003.

126. Цапина А.А., Леднева В.А. Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы педиатрии. Ярославль, 2002. - С. 67-68.

127. Чучалин А.Г. Муковисцидоз состояние проблемы/ АГ.Чучалин, Е.И. Самильчук // Терапевтический арх. 1993. - Т.65, №3.-C.3-9.

128. Шабалова JL А. Антимикробная терапия при муковисцидозе у детей/ JI.А.Шабалова / Пульманология.- 1994.- №3.- С.27-32.

129. Щиряева И.С. Нарушения функции внешнего дыхания у детей с муковисцидозом/ И.С. Ширяева, Н.И.Капранов// Вопр. охраны . материнства и детства.-1978.- №11.- С.82.

130. Этапное лечение и реабилитация детей с муковисцидозом / А.В.Орлов , Л.А.Желенина // Педиатрия. 1994. - №3. - С.74-75.

131. Этиология инфекционного процесса при смешанной форме муковисцидоза.// Вопросы материнства и детства. 1989. - Т.34, №11-0.3-9.

132. A controlled study of adenoviral-vector-mediated gene transfer in the nasal epithelium of patients / M.R.Knowles , K.W.Hohneker , Z.Zhou et al .//New. Engl. J. Med.- 1995.-Vol 333.-P. 823-831.

133. A phase one trial of liposome mediated CFTR gene transfer to the nasal epithelia of patients with cystic fibrosis / D.J.Porteous ,J.R. Dorm , G.McLachlan et al. //Gene Ther.-1997.- Vol. 4.-P. 210-218.

134. Allergy / J.Zabner , D.M.Petersen ,A.P. Puga et al. // Nat. Genet.-1994.-Vol. 6.-P. 75-83.

135. Alton E.W.F.W. Bronchoalveolar lavage findings in cystis fibrosis patients with stadle, clinicaly mild lyng disease syggest ongoing infiction and inflammation / E.W. F.W. Alton, J.G.Hay ,C. Munro //Thorax.-1987.- Vol. 42.-P. 815-817.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00