автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов в условиях чрезвычайных ситуаций

003474244

На правах рукописи

КАЗАРЬЯН Сергей Мартикович

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 И ЮН 2009

Санкт-Петербург - 2009

003474244

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «1474 военный госпиталь Черноморского флота»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тюрин Михаил Васильевич доктор медицинских наук профессор Сидельников Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Новицкий Альберт Александрович доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 25 июня 2009 г. в «_» часов на заседании диссертационного

совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «_» мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Санников М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ожоговые поражения, полученные при пожарах и техногенных катастрофах являются одним из наиболее тяжелых видов патологии мирного времени. При этом совершенствование способов эффективного лечения обожженных на сегодняшний день - одна из актуальных проблем в работе МЧС, занятого ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций [Сидельников В.О. с соавт., 2007].

Наращивание масштабов промышленного и гражданского строительства, производства нефтегазовой и химической промышленности, бурное развитие высокотехнологичных видов воздушного, морского и наземного транспорта, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных. Обветшание жилого фонда, ухудшение экологической обстановки в городах вследствие антропогенного воздействия ведут к тому, что риск возникновения чрезвычайных ситуаций возрастает. При этом сами техногенные аварии и природные катастрофы становятся все более масштабными и сопровождаются значительными жертвами [Шойгу С.К., 2006; Тюрин М.В. с соавт., 2007].

Из 200 тыс. обожженных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны ежегодно, погибают около 10 тыс. человек, а в длительной медицинской, социально - трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс. человек [Алексеев A.A. и соавт., 2008].

При массовом поступлении пострадавших, с ожогами возникает необходимость в их сортировке и эвакуации в специализированные ожоговые центры страны [Сидельников В.О., 2007; Тюрин М.В., 2007].

В качественных подходах к организации оказания специализированной медицинской помощи обожженным в мировой и отечественной хомбустиологической практике за последнее годы произошли значительные изменения. При этом остаются дискуссионными вопросы, касающиеся хирургической помощи обожженным, и, прежде всего, выбора тактики оперативного лечения при глубоких ожоговых поражениях Шб-1Устепени [Сидельников В.О., 2003; Алексеев A.A. и соавт., 2008].

Вероятность развития у пораженных грозных осложнений, таких, как синдром полиорганной недостаточности и сепсис, напрямую зависят не только от площади и глубины ожогового поражения, а также и от сроков нахождения некротического струпа в ожоговых ранах [Атлас боевых ожогов, 2005; Муталибов М.М., 2006]. Чем раньше у обожженных удаляется некротический струп и быстрее происходит оперативное восстановление утраченного кожного покрова, тем меньше вероятность развитая у них гнойно-септических осложнений. При этом быстрее протекает процесс выздоровления и значительно сокращаются сроки лечения пострадавших. Это является идеологической основой хирургического лечения глубоких ожогов [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Малахов С.Ф.с соавт., 1992; Сидельников В.О, 1998,2003; Муталибов М.М., 2006].

Успех лечения пострадавших в с ограниченными глубокими ожогами.

площадью до 10% поверхноста тела, обеспечивает ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, что является наиболее эффективным на сегодняшний день способом предупреждения развития тяжелейшего осложнения ожоговой болезни - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Быстое удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожного покрова значительно снижает риск возникновения у обожженных СПОН, и способствует быстрейшему их выздоровлению [Азолов В.В. с соавт., 1999; Сидельников В.О., 2003; Муталибов М.М., 2006]..

Поиск дальнейших путей совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций: пожаров, техногенных аварий и катастроф, опредопределил выбор темы данного диссертационного исследования.

Цель исследования: обосновать организационно-методические направления, повышающие эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях, за счет раннего хирургического удаления ожогового струпа с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова в первые трое суток после получения поражения в условиях специализированного лечебного учреждения.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее эффективное организационно-методическое направление совершенствования специализированного хирургического лечения обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-IV степени при чрезвычайных ситуациях.

2. Изучить частоту и характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании у них различной тактики хирургического лечения.

3. Определить показания, оптимальные сроки и общую площадь одномоментного иссечения некротических тканей у обожженных с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях.

4. Обосновать эффективность раннего иссечения ожогового струпа с оперативным восстановлением кожного покрова при ограниченных глубоких ожогах площадью поражения до 10% поверхности тела в первые трое суток после получения травмы при пожарах и техногенных катастрофах, а также обосновать тактику хирургического лечения при площади глубокого ожога свыше 10% поверхности тела.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее эффективными организационно-методическими направлениями совершенствования хирургического лечения обожженных с ограниченными площадью до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-ГУ степени, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях, являются: немедленная их

эвакуация на этап оказания специализированной медицинской помощи для выполнения неотложных лечебных мероприятий, налравленых на стабилизацию их общего состояния и выполнение раннего хирургического лечения.

2. Некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации, сопровождаются наименьшим риском генерализации инфекционного процесса, развитая сепсиса, сокращают сроки лечения обожженных в 1,4 раза и снижают летальность.

3. Обожженным, при площади глубокого поражения свыше 10% и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии. Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4, 1:6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей.

Научная новизна.

Проанализирован опыт раннего (в первые трое суток после получения травмы) хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами Шб-1У степени площадью до 10% поверхности тела, полученными при чрезвычайных ситуациях - пожарах и техногенных авариях.

Обоснованы наиболее эффективные сроки и объемы выполнения хирургических некрэкгомий у обожженных с ограниченными глубокими ожогами Шб-ГУ степени, площадью до 10% поверхности тела.

На основании клинических данных доказано, что иссечение некротических тканей в первые трое суток с момента травмы способствует значительному снижению уровня эндогенной интоксикации (ожоговой токсемии), частоты развития гнойно-септических осложнений и скорейшему выздоровлению обожженных.

Применяемая тактика раннего хирургического лечения глубоких ожогов площадью до 10% поверхности тела является патогенетически обоснованной и показана для лечения пострадавших, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях. Вместе с тем, пострадавшим при площади глубокого ожога более 10% поверхности тела целесообразно применять поэтапную тактику хирургического лечения.

Практическая значимость.

Результаты работы могут найти практическое применение при оказании специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами Ш6-1У степени, получившим поражения при пожарах, техногенных авариях и катастрофах, за счет использования эффективной тактики хирургического лечения, позволяющей предотвращать развитие тяжелых гнойно-септических осложнений ожоговой болезни у обожженных, а также ускорить процесс их выздоровления.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены и доложены на 6 конференциях: научно-практической конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию 1602 ОВКГ СКВО (г. Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (г. Нижний Новгород, 2004), 36-м международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005), международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация работы.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ФГУЗ 1474 военного госпиталя ЧФ (г. Новороссийск), и ФГУЗ 442 Окружного Военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических, рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 167 отечественных и 43 иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Исследование базируется на данных проспективного и ретроспективного обследования и лечения 94 пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, находившихся на стационарном лечении в 1474 военном госпитале ЧФ (Новороссийск) за семь лет с мая 2000 г. по май 2007 г. и получивших поражение при пожарах на наливных терминалах морского порта, строительных объектах г. Новороссийска, Военно-морской базы и частей Новороссийского гарнизона.

Анализ характера лечебно-эвакуационных мероприятий проводили по разработанной в госпитале «карте разработки историй болезни по теме ожоги». В таблице 1 представлена харатеристгоса пострадавших в различных возрастных группах по характеру этиологического фактора ожога.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Таблица 1

Возраст Пламя Горячие жидкости Другие причины Всего

18-24 20 (95.5%) - 1(4,5 %) 21

25-35 20 (91,4%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 22

36-45 18 (66,2%) 8 (30,9%) 2 (2,9%) 28

46-60 2 (12,3%) 8 (75,4%) 2 (12,3%) 12

Старше 60 1 (10,8%) 10(78,4%) 1 (10,8%) 12

Для определения тяжести ожога использовали так называемый индекс тяжести поражения (ИТП), учитывающий площадь и глубину ожога, а также наличие поражения дыхательных путей (Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986).

Ожоги пламенем, как правило, глубокие, чаще сопровождаются термоингаляционной травмой, что несомненно утяжеляет состояние пострадавших. Характеристика тяжести ожогового поражения по площади, глубине, наличию термохимического поражения (ТХПДП) в различных возрастных группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика тяжести поражения у обожженных

Возраст ОПО (% п.т.), М+т ПГО (% П.Т.), М+т Кол-во обожженных с ТХПДП, % ИТП (ед.), М+т

18-24 29,3+2,1 12,7±0,9 12,7 53,8+3,6

25-35 28,5+1,3 12,3±0,6 11,3 52,4+3,9

36-45 31,3±1,3 14,9+0.8 15,0 70,0+3,6

46-60 344±1,4 21,3+1,1 13,7 92,9+4,0

Старше 60 30,9+0,7 153+0,6 7,7 67,3+1,9

ОПО - общая площадь ожога; ПГО - площадь глубокого ожога

В возрастной группе 46-60 лет, имели место наиболее тяжелые поражения, обусловленные как большей площадью, так и большей глубиной ожогов, и наличием термохимического поражения дыхательных путей. Сочетание ожогов и поражения дыхательных путей имело место у 13,7% пострадавших. ТХПДП возникало при вдыхании горячего воздуха или дыма.

По локализации поражения обожженные распределились следующим образом (табл. 3).

jT

Таблица 3

Распределение обожженных по локализации поражения

Локализация ожога Частота, %

Голова, шея 46,3

Туловище 66,3

Верхние конечности 78,6

Нижние конечности 89,8

Изолированные поражения 5,3

Два сегмента 24,1

Три сегмента 41,9

Более трех сегментов 28,7

Согласно данным табл. 3, преимущественно поражались верхние и нижние конечности и туловище.

В процессе исследования сформированы 3 группы пораженных: в первую группу (I) вошли те, оперативное лечение которых было начато в первые 3 суток -37 наблюдений; вторую группу (И) составили 32 обожженных, перенесших некрэктомию с 4 по 10 сутки от момента травмы; в третью группу (III) - 25 обожженных, у которых ожоговые раны очищались самостоятельно.

Характеристика сравниваемых групп (число наблюдений, общая площадь ожога, ИТП и др.) с учетом умерших представлена в таблице 4.

Таблица 4

Основные характеристики исследуемых групп (М+ш)

Показатели I II III

Число наблюдений 37 32 25

Общая площадь ожога, % 30,4+1,2 33,5+1,98 29,7+2,64

Площадь глубокого поражения,% 16,9+1,2 17,7+1,7 11,7+1,5

Индекс тяжести поражения, ед. 78,9+4,14 80,7+5,97 59,9+4,68

Количество ТХПДП 13(36,3%) 14 (32,1%) 13 (27,2%)

При чрезвычайных ситуациях пострадавшие поступали, как правило с шокогенными поражениями. Оценка тяжести ожогового шока у пострадавших при поступлении в военный госпиталь представлена в таблице 5.

Таблица 5

Распределение групп пострадавших по тяжести шока и времени поступления в 1474 военный госпиталь ЧФ

Анализируемые показатели I II III

Догоспитальное время, (час) 15,8+1,6 46,9+2,4 39,9+8,3

Легкий шок (%) 31,8+2,3 30,9+3,1 18,1+2,2

Тяжелый шок (%) 56,8+4.5 47,2+5,0 59,1+4,6

Крайне тяжелый шок (%) 11,3+1,1 23,6+2,8 23,6+3,3

6

Лечение обожженных в 1474 военном госпитале ЧФ осуществлялось на базе хирургического отделения и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Из специального оснащения для выполнения операций по оперативному восстановлению кожного покрова (аутодермопластик), имелись два электродерматома и два перфоратора кожи с коэффициентами пластики 1:2 и 1:4.

В хирургическом отделении госпиталя для лечения обожженных была отведена одна профилизированная палата на 4 койки.

При наличии симптомов ожогового шока (ОШ) обожженного госпитализировали в (ОАРИТ) госпиталя, где выполнялась пункция и катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и вводился зонд в желудок, проводились все мероприятия интенсивной инфузионно-трансфузиснной, респираторной терапии и интенсивного лечения.

Определение критериев развития системной воспалительной реакции при СПОН . проводили по Савельеву B.C. и соавт. (2004). Указанные критерии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Критерии системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельеву B.C. и соавт., 2004)

Вид дисфункции i Признаки дисфункции

1.Респираторная дисфункция р02 / Р102 < 250 или необходимость проведения ИВЛ

2.Сердечно-сосудистая дисфункция Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч

3Почечная дисфункция Олигурня < 0,5 мл/кг в час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении

4.Печеночная дисфункция Общин билирубин крови более 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более выше нормы

5.Дисфункция ЦНС Менее 15 баллов по шкале Глазго

б.Гематологическая дисфункция 1 .Тромбоциты менее 100 х 10х 9/ л 2-Протромбиновое время плазмы и протромбиновое время капиллярной крови больше нормы в 1,5 раза

Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовали количество общего белка сыворотки крови и его фракций, альбумина, концентрацию билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, мочевины и креатинина спектрофотометрически. Мониторинг т.н. «микробного пейзажа» ран и биологических сред организма

начинали с первых суток, повторные исследования проводили на 5, 8, 10,14 сутки и далее по мере необходимости.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Большинству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами (I и И исследуемых группах) после стабилизации состояния выполняли хирургическую некрэктомию. У ряда больных раннее оперативное лечение не было выполнено по разным причинам (табл. 7).

Таблица 7

Противопоказания к выполнению некрэктомии у обожженных

Причины отказа от выполнения некрэктомии Абс. (%)

Тяжелое течение ожогового шока 6(24%)

Высокая степень инфицированности ран (количество микробов в 1 гр/ткани > 106) 5 (20%)

Тяжелая термоингаляционная травма 3(12%)

Поступление в поздние сроки 3 (12%)

Отягощенный преморбидный фон 8 (32%)

Представленные данные показывают, что чаще всего (в 32%) от проведения некрэктомии воздерживались из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжелого течения шока (24%).

У 10 обожженных имело место сочетание прогностически-неблагоприятных факторов: ТХЦДП + шок, ТХПДП + неблагоприятный преморбидный фон, шок + инфицированносгь ран, шок + течение острого заболевания и др. Противопоказаниями к проведению некрэктомии считали выраженную анемию (Нв<80г/л, № <30%), нарушение свертывания крови по типу гипокоагуляции, полиорганную недостаточность более чем по 3 системам.

В таблице 8 дана характеристика полноты иссечения струпа при ограниченных глубоких ожогах в группах сравнения. Полученные данные позволяют заключить, что одномоментное иссечение струпа большей части глубокого ожога было выполнено полноценно в обеих группах. У 37 пострадавших с площадью глубокого ожога 10% и более одноэтапное иссечение выполнено в 17 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 20 случаях.

Таблица 8

Площадь иссечения некротических тканей глубокого ожога в группах справнения (М+п).

Исследуемые показатели I группа, п=37 ) 11 группа, п=32

Площадь глубокого ожога (%) 56,9+1,2 | 17,7+1,7

Площадь иссечения (%) 15,4+0,5 ! 16,9+1,2

Индекс некрэктомии 0,92 0,99

Во второй исследуемой группе, хирургические вмешательства по

оперативному восстановлению кожного покрова выполнялись в несколько этапов, что позволило практически полностью иссечь некротические ткани (индекс некрэктомии - 0,99). Этапность и сроки проведения некрэкгомии оказывали определенное влияние на время окончательного восстановления кожного покрова, что показано в таблице 9.

Таблица 9

Средние сроки заживления ожоговых ран в зависимости от применяемой тактики лечения (сутки)

Тактикалеченияия 1 группа II группа III группа

Одноэтапная некрэктомия 30,7+2,5 37,5+1,9 ■ .-

Многоэтапная некрэктомия - 46,8+2,8 -

Консервативное - - 57,3+3,8

Полученные данные свидетельствуют, что применение одноэтапной тактики иссечения некротического струпа позволяет добиться эпителизации в существенно более ранние сроки. В ходе исследования, были установлены следующие основные клинические признаки проявления СПОН у тяжелообожженных, частота их встречаемости представлена в таблице 10.

Таблица 10

Частота развития осложнений со стороны внутренних органов

Характер патологии Количество больных Частота, %

Синдром легочного повреждения, в т.ч. РДСВ и пневмонии 65 70,5

27 29,5

Гемодинамические нарушения 59 63,9

Почечная дисфункция 64 69,7

Печеночная дисфункция 33 36,9

ДВС-синдром 23 25,4

Энцефалопатия 13 13,9

Синдром кишечной недостаточности. 44 46,7

Из данных табл. 10 следует, что наиболее часто при тяжелой термической травме поражались легкие, почки, страдала функция системы кровообращения. Практически у всех пострадавших в исследованных группах наблюдались осложнения течения ожоговой болезни. В табл. И представлена сравнительная характеристика факторов риска развития основных осложнений. Пременяемая нами тактика хирургического лечения ограниченных глубоких Ожегов позволила снизить число и частоту осложнений ожеговой болезни, так частота пневмонии (табл. 12) у

больных первой группы была достоверно ниже (3,4% по сравнению с 34% во II и III группах, р<0,001), что подтверждает положительную роль ранней хирургичекой некрэктомии в профилактике данного вида осложнения.

Таблица 11

Сравнительная характеристика факторов риска развития _основных осложнений у выживших я умерших обожженных

Фактор риска Выжившие п=82 Умершие, п=12 Всего п=94

Площадь ожога (% п.т.), М±ш 19,5+0,9* 24,9+4,3 21,9+1,4

Шок I-II степени (%) 77,8 100 81,4

Пневмония (%) 33,3 85,7 41,9

Сепсис 58,3 100 65,1

*- достоверность различий по сравнению с погибшими (р<0,001)

Частота развития легочных осложнений

Таблица 12

Группа больных Частота развития легочных осложнений (%)

РДСВ Пневмония

I, п=37 29,5 3,4*

И,п=32 73.3 35,5

III, п=25 50 35,1

*- достоверность различий по сравнению с пациентами II и III групп (р<0,05)

В исследованных группах обожженных проявления почечной дисфункции имели место у 69,67% пострадавших, из них у 16,5% отмечалась макрогемаглобинурия, у 89,4% - снижение темпа диуреза дольше 8 часов в сутки. Таким образом, выполнение ранних хирургических некрэктомии способствовало снижению частоты и тяжести почечных осложнений. Сроки продолжительности почечной дисфункции у обожженных исследуемых групп отражены в таблице 13.

Таблица 13

Сроки продолжительности острой почечной недостаточности в зависимости

Исследуемые группы Среднее время восстановления функции почек (сут)

I 15,6+1,9*,**

II 22,9+1,7**

III 30,6+2,7

*-достоверность различий между I и II группами (р<0,05) ** - достоверность различий с III группой (р<0,05)

Яо

Проведенные исследования показывают, что пик токсемии у больных I и III групп пришелся на 3 сутки, а во второй группе - на 5-7 сутки.

Наиболее выраженный регресс уровня АЛТ и ACT произошел в первой группе, что связано с ранним устранением источника токсинообразования (табл. 14,15).

Таблица 14

Динамика уровня аспартатаминотрансферазы (ACT, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

I группа 34,9+1,9 50.0+1,2 36,4+1,9 36,6+1,7 1_ 38,2+2,3

II группа 34,4+2,1 46,5+1,7 50,5+2,3 48,3+1,5 42,7+2,2

III группа 35,6+1,5 48,3+2,4 49,1+2,2 53,5+2,6 65,9+2,8

Таблица 15

Динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки j 7 сутки 1 10 сутки

I группа 44,8+2,3 39,5+1,2 47,3+1,5 | 44,3+1,1 45,5+1,75

II группа 46,1+1,9 57,2+2,3 63,2±2,3 ! 60,3+2,1 50,6+1,6

III группа 46,3+2,2 59,4+2,7 64,3+2,0 |' 69,2+2,3 71,9+2,7

Дольше всего высокий уровень индикаторных ферментов был у пострадавших III группы, по-видимому, это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей при позднем выполнении оперативного вмешательства.

Динамика уровня билирубина в зависимости от особенностей хирургического лечения представлена в таблице 16.

Таблица 16

Динамика уровня общего билирубина (мкмоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)

Исследуемые группы I сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

I группа 46,8+1,7 51,0+2,2 73,0+2,3 60,3+1,8 50,6+1,1

II группа 36,2+1,1 50,8+1,5 77,1+2,8 84,1+1,8 76,6+1,9

III группа 31,6+1 а 53,0+2,0 93,8+3,2 82,0+1,6 85,0+2,4

Полученные данные позволяют заключить, что особенности хирургической тактики оказывали существенное влиние на параметры гомеостаза, в частности, динамику АЛТ, ACT и билирубина. Анализируемые показатели была наилучшей в I группе - практически все параметры нормализовались к 10 суткам. В то же время, во

II группе нарастание уровня анализируемых показателей было наивысшим, с более медленным регрессом, что свидетельствует о срыве компенсации при проведении некрэктомии в более поздние сроки.

Изменения уровня общего белка и уровня альбумина крови в трех группах представлены в таблицах 17-18.

Таблица 17

■ Динамика изменений показателей уровня белка (в г/л)

Сутки с момента травмы I II III

1 61,4+1,2*,** 66,0+0,9 66,5+1,8

3 55,4+1,2 56,9+1,1 56,5+2,0

5 58,5+0,8 56.4±0,6 553±1,5

7 61,4+0,7*,** 58,3+0,9 56,1±1,6

10 66,7+1,2*,** 62,9+0,9 60,9+2,3

""-достоверность различий со II группой (р<0,05) ♦♦-достоверность различий с III группой (р<0,05)

''..... Таблица 18

Динамика уровня альбумина (г/л) у обожженных в исследуемых группах

Сутки с момента травмы I II III ;

1 34,8+1,6*,** 35,6+1,1 36,3+1,8

3 29,5+1,1 27,1+0,7 28,8+1,2

5 29.2+0,8* 26,3+1,0** 30,9+1,0

7 30,9+1,2* 26,6+1,5** 31,2+1,1

10 35,8+0,9 30,5+0,9 32,6+1,1

*- достоверность различий со II группой (р<0,05) ♦♦-достоверность различий с III группой (р<0,05)

Представленные в таблицах 17-18 данные показывают, что в первые сутки уровень общего белка во всех группах не отличался от нормальных значений за счет гемоконцентрации, однако, уровень альбумина был снижен у пострадавших первой группы. В I группе к седьмым суткам удалось оптимизировать как уровень общего белка, так и альбумина. Во II и III группах уровень белка и альбумина оставался сниженным до 10 суток.

В представленной таблице 19 приведены данные об основных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у обожженных при различной тактике хирургического лечения.

Стрессовые язвы Курлинга встречались с одинаковой частотой у пострадавших I и III групп (13,6% и 13,6%), а во второй группе несколько чаще (17,9 %). При этом кровотечение из стрессовых язв имело место у 15,5% обожженных.

При тяжелых ожогах в 48,5 % случаев развивался синдром, кишечной

недостаточности, в основе которого лежала мезентериальная ишемия в периоде шока, дисбактериоз и ферментативные нарушения.

Таблица 19

Частота развития основных осложнений со стороны ЖКТ у обожженных в исследуемых группах, %

Синдромы 1 группа II группа III группа

Стрессовые эрозии Делафуа 38,6 53,5 40,9

Стрессовые язвы Курлинга 13,6 17,9 13,6

Течение ожоговой болезни существенно отличалось у пораженных в зависимости от выбора различной тактики хирургического лечения. Наибольшее число случаев не осложненного течения (27,3%) отмечено в первой группе, тогда как наивысшая частота генерализации инфекции (64,3%) и развития септического шока (33,9%) была во второй группе. Это позволяет предположить, что риск развития сепсиса повышается с задержкой выполнения операции - некрэктомии (табл. 20).

Таблица 20

Течение ожоговой болезни в зависимости

Вариант течения ожоговой болезни - Исследуемые группы, %

I II III

Без осложнений 27,3+2,4* 7,1 ±2,5 13,6+2,2

ССВО 31,8+3,3 28,6+2,9 40,9+4,5

Сепсис 40,9+1,75 64,3+3,0* 45,5+3,6

Септический шок | 18,2+4,3 33,9+2,8* 13,6+1,9

♦-достоверность различий в исследованных группах (р<0,05)

Таким образом, ранняя хирургическая некрэктомия позволила снизить частоту развития сепсиса у тяжелообожженных с 64,4% до 40,9%. При выполнении некрэктомии в первые 3 суток в 27,3% случаев обширные ожоги не сопровождались развитием ожоговой болезни, еще в 31,8% ее течение было абортивным, что привело к существенному сокращению сроков лечения этих пострадавших.

Обожженные, которым некрэктомия выполнялась в более поздние сроки, нуждались в профилактике септического шока, частота которого в этой группе была максимальной - 33,9 %.

Общее число умерших во всех исследованных группах составило 12 человек. Наименьшая летальность (5,4%) была в группе оперированных в первые трое суток с момента получения ожоговой травмы, а наибольшая (18,7%) - среди пораженных оперированных в более поздние сроки (табл. 21).

Таблица 21

Показатели I II III

Число погибших, (%) 2 (5,4%) 6 (18,7%)* 4(16%)

ОПО (% п.т.), М+ш 23,5+3,5 25,3+13,42 25.5+5

ПГО (% п.т.), М±ш 15+5,0 13,6+4,8* 15+5,0

ИТП (ед), М+т 88,5+1,5 125,2+9,52* 95,5+124

Число ТХПДП - 6 4

*-достоверность отличий с I и III группой (р<0,05)

Большинство лечившихся в военном госпитале обожженных умерло в ранние сроки с момента ожога (с 5 по 10 сутки) (табл. 22). В ближайшие 2 суток после операции прогрессирующая недостаточность кровообращения стала причиной смерти 4 обожженных, прооперированных позже 72 часов с момента получения термической травмы. В периоде септикотоксемии, на фоне бактериально подтвержденного стафилококкового сепсиса умерли 4 пострадавших, также из второй группы.

Таблица 22

Летальность в исследуемых группах

Сроки гибели (сутки) Исследуемые группы

I группа II группа III группа

1-3 - - -

4-10 2 4 1

11-20 - 1 2

21-47 - I 1

Приведенные данные позволяют заключить, что предложенная нами комплексная программа интенсивной терапии и раннего хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами позволила снизить летальность более чем в 2 раза.

выводы

1. Оптимальными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими ожогами Шб-1У степени при чрезвычайных ситуациях являются: немедленная эвакуация обожженных из очага поражения в специализированное лечебное учреждение, для выполнения им комплекса лечебных мероприятий, включающих интенсивную противошоковую инфузионно-трансфузионную и респираторную терапию, стабилизирующую их общее состояние, и выполнение в первые трое суток хирургического лечения некрэктомию и одномоментное оперативное восстановление кожного покрова.

2. Внедрение системы активного хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами в чрезвычайных ситуациях позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты лечения, при этом в два раза снижается общая летальность, уменьшается риск развития ожогового сепсиса, синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, сокращаются общие сроки лечения.

3. Площадь одномоментно иссекаемого струпа определяется индивидуально на основании комплексной оценки состояния пострадавшего и при отсутствии противопоказаний выполняется некрэктомия всего ожогового струпа на площади до 10% поверхности тела с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова - аутодермопластикой расщепленным перфорированными лоскутами с коэффициентом пластики 1:4 -1:6.

4.' Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците донорских ресурсов показано выполнение этапных некрэктомий. Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4, 1:6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе организации оказания медицинской помощи в очаге чрезвычайной ситуации при поступлении тяжелообожженных, хирургам и анестезиологам-реаниматологам необходимо проводить инфузионную терапию перед их транспортировкой в ближайшие специализированные лечебные учреждения, например, в базовые госпитали МО РФ.

2. В специализированном стационаре выполнение ранней хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах Шб-ГУ степени у обожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, целесообразно проводить в первые трое суток с момента травмы. Необходимым условием проведения раннего оперативного лечения является скорейшая стабилизация состояния пострадавшего, что достигается максимально быстрой доставкой в реанимационное отделение и адекватной противошоковой терапией.

3. Выполнять некрэктомию в условиях гарнизонного госпиталя целесообразно в пределах глубокого ожога до 10%. Если глубокий ожог превышает данную площадь, то следующая некрэктомия выполняется в ближайшие после первой сроки (1-3 сутки)

4. Обожженным с ограниченными глубокими ожогами после проведения некрэктомии целесообразно выполнять одномоментную аутодермопластику используя экономные методы (перфорация 1:4 и др.). Если это невозможно, то рану необходимо закрывать раневыми покрытиями, наиболее физиологичными из которых является аллокожа и ксенокожа.

5. Основные меры интенсивного лечения тяжелообожженных в условиях специализированных стационаров, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, должны быть направлены на компенсацию острого легочного повреждения, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома кишечной недостаточности и острых стрессовых язв и эрозий, что достигается ранним целенаправленным включением в схемы интенсивной терапии тяжелообожженных препаратов антипшоксантного, антиохсидантного и иммуномодулирующего действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах по перечню ВАК 1Минобрнауки РФ:

1. Казарьян С.М. Современные трансфузионные среды и инфузионные растворы, для лечения травматического (ожогового) эндотоксикоза / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников, В.А. Шилович, М.В. Тюрин, И.В. Ткачук, И.В. Чмырев // Вестник трансфузиологии. - 2007. - №6. - С. 44-47.

2. Иванцов В.А. Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах: современные тактические подходы к диагностике и хирургическому лечению / В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, ЮМ. Погодин, Е.В. Зиновьев, С.М. Казарьян // Воен.-мед. журн. - 2005. - Т. 326., № 11. - С. 4-9.

3. Иванцов В.А. Роль инфузионных антиоксидантов и в комплексном лечении эндотоксикоза при тяжелых травмах и комбинированных ожоговых поражениях / В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, В.А. Шилович, Е.В. Зиновьев, С.М. Казарьян // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №2 (18). - С. 23-25.

4. Кочергаев О.В. Актуальные вопросы хирургического лечения огнестрельных ранений, травм и ожогов / О.В. Кочергаев, С.Ф. Усик, С.М. Казарьян // Воен.-мед. журн. -2004. - Т. 325, № 12 - С. 5-9.

5. Мовчан К.Н. Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению / К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. -2007.-№2(18).-С. 12-15.

6. Шелепов A.M. Диагностика и лечение термических поражений у личного состава в вооруженном конфликте / A.M. Шелепов, В.О. Сидельников, В.А. Бауэр, М.Г. Карайланов, С.М. Казарьян, И.В. Чмырев. И.В. Ткачук / Вестник Рос. Воен.-мед. акад. -2007. - №3 (19). - С. 4-8.

7. Шелепов A.M. Термические поражения военнослужащих, участвовавших б контртеррористических операциях на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2001гг.)/ A.M. Шелепов, В.О. Сидельников, М.Г. Карайланов, С.М. Казарьян, И.В. Чмырев, И.В. Ткачук // Воен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328, № 10. - С. 4-7.

Статьи, тезисы докладов, учсбно-методические пособия:

8. Иванцов В.А. Опыт лечения военнослужащих с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике/ В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Матер. 8 Всерос. науч.-практ. конф. — Нижний Новгород, 2004. - С.51.

9. Отчет по спец. теме, исх. № 270/32 / С.Н. Татарин, В.О. Сидельников, М.М. Муталибов, A.M. Харисов, Е.В. Зиновьев. - СКВО, Ростов-на-Дону, 2006. - 68 с.

Ю.Сидельников В.О. Анализ структуры санитарных потерь обожженными во время боевых действий в Чеченской Республике / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Современная огнестрельная травма: Тез. Всеарм. конф. - СПб., 1998. - С.72.

11.Сидельников В.О. Боевая ожоговая травма в вооруженном конфликте в Чеченской Республике / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Организационные и

клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Тез. конф., посвящ. 100-летию организации скорой медицинской помощи в СПб. - СПб., 1999.-С. 101.

12.Сидельников В.О. Принципы оказания медицинской помощи при комбинированных ожоговых поражениях в вооруженном конфликте / В.О. Сидельников, A.M. Харисов, С.М. Казарьян, Е.В. Зиновьев // Тез. докл. Международ, конф., посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы».- СПб., 2006. - С.38-

13. Сидельников В.О. Синдром полиорганной недостаточности у тяжелообожженных: уч.-метод. пособие (лекция) / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян. - СПб.: ВМедА, 2007 - 26 с.

М.Казарьян С.М. Современные направления совершенствования хирургического лечения глубоких ожогов / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников // Журнал департамента здравоохранения Южного федерального округа. - 2004. - № 10.-С. 31-36.

15.Казарьян С.М. Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников, A.M. Харисов, Е.В. Зиновьев // Тез. докл. Международ, конф., посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы»,-СПб., 2006. - С.83-84.

16.Ivantsov V. The treatment experience of the military servicemen with combined bum injuries in Chechen Republic/ Ivantsov V., Sidelnikov W., Milutin D., Shatröv S., S. Kazariyan // XXXVI World Congress on Military Medicine: St. Petersburg, Russia - 2005,

39.

p. 146,