автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Методология оценки, динамика и прогностическое значение качества жизни кардиохирургических больных

003485630

На правах рукописи

БЕЛОВ ВЛАДИСЛАВ НИКОЛАЕВИЧ

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ, ДИНАМИКА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

Специальность 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

з ДЕК 2009

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003485630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава»)

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий»

Защита состоится 25 декабря 2009 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Провоторов Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич доктор медицинских наук Базаев Вячеслав Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Изучение качества жизни (КЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в клинической медицине. Создано несколько сотен опросников для оценки КЖ, опубликовано более 50 тысяч работ по данной проблеме (Новик А. А. и соавт., 2004). В настоящее время под КЖ подразумевается характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А. А. и соавт., 1999, Spilker В., 1996, Staquet M. J., 1998). В клинических исследованиях выделяют три наиболее важных медицинских компонента КЖ: функциональные возможности, субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья и основные симптомы заболевания (Wenger N.K., 1989, Muldoon V.F. et al., 1998).

В России «Концепция исследования качества жизни в медицине», предложенная Минздравом Российской Федерации в 2001 году, объявлена одной из приоритетных. Значимыми признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Интерес к КЖ пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, что больной из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в полноправный субъект процесса лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг) (Аронов Д. М. и соавт., 2002).

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых патологий в кардиологической практике. Кардиологи и кардиохирурги активно работают над выработкой оптимальной стратегии лечения данной патологии. Используется агрессивное лечение дислипидемий, комбинированная антитромбоцитарная и современная антиангинальная терапия (миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы If каналов), новые методы немедикаментозного лечения (усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия, введение стволовых клеток, стимуляция спинного мозга). При этом у части пациентов с ИБС не удается достичь рекомендованной толерантности к физической нагрузке (ТФН): I функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, значительно уменьшить клинические проявления коронарной недостаточности при сохранении высокого КЖ (Оганов Р. Г. и соавт., 2008). При наличии гемодинамически значимых поражений и подходящей анатомии коронарных артерий такие больные являются кандидатами на хирургическую или эндоваскуляриую реваскуляризацию миокарда. Коронарная хирургия на сегодняшний день является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины как в нашей стране, так и за рубежом. В Российской Федерации ежегодно растет количество коронарных шунтирований (КШ) а также эндоваскулярных вмешательств при ИБС: транслюминальных коронарных ангиопластик (TJIKA) и стентирований коронарных

артерий (СКА) с использованием современных стентов (Бокерия Л. А. и соавт., 2007, 2008). Вместе с тем кардиохирургические операции являются достаточно дорогостоящими, и на сегодняшний день в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам на сердце, в частности при ИБС, с учетом их паллиативного характера (Самородская И.В., 2003). При этом, наряду с другими показателями (выживаемость, свобода от инфаркта миокарда, ТФН), улучшение КЖ, как одна из целей лечения ИБС, все чаще используется для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Примерно 70% больных с данной патологией - это пациенты в возрасте 65-85 лет. В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции, можно сказать, что в XXI веке ФП приобретает характер эпидемии. Показатели КЖ у пациентов с ФП значительно ниже, чем у больных с другими наджелудочковыми тахиаритмиями (Anselme F. et al., 1999). Установлено, что улучшение КЖ при различных формах ФП может быть достигнуто как при эффективной антиаритмической терапии, так и при использовании катетерных и хирургических методов лечения у пациентов с ФП, резистентной к медикаментозному лечению. Одними из немедикаментозных методов лечения симптоматичных больных с ФП является радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного (AB) узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Вместе с тем, в настоящее время нет доказательств того, что проведение этой процедуры увеличивает выживаемость пациентов с ФП. Часть пациентов после РЧА AB узла и имплантации постоянного пейсмейкера становятся зависимыми от кардиостимулятора.

В связи с этим представляется крайне важным изучение КЖ больных ИБС и пациентов с ФП при оценке эффективности хирургических методов лечения, так как возможность улучшения КЖ даже при отсутствии радикального эффекта оперативного вмешательства в настоящее время рассматривается как самостоятельное показание к хирургическому лечению (Новик А. А. и соавт., 2004, 2007).

Вместе с тем в ряде исследований по изучению КЖ не всегда соблюдалась методология оценки КЖ, в части работ использовались невалидизированные опросники. Недостаточно изучено влияние социальных факторов, демографических показателей, данных инструментальных методов на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП. Данные об их влиянии на КЖ зачастую противоречивы. На сегодняшний момент также не известно, какие показатели состояния пациента при успешном вмешательстве у больных с ИБС и пациентов с ФП оказывают наиболее выраженное влияние на КЖ в послеоперационном периоде.

Несмотря на результаты многочисленных исследований по оценке КЖ у кардиохи-рургических больных, нет четких рекомендаций по конкретному значению дооперацион-ного уровня КЖ, при котором у данного пациента при минимальном периоперационном риске осложнений и высокой вероятности улучшения прогноза хирургическое, эндова-скулярное или катетерное вмешательство предпочтительнее медикаментозной терапии.

Не изучено влияние исходного уровня КЖ на его динамику после хирургического и эндо-васкулярного лечения ИБС, РЧА АВ узла при ФП.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствовании методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургиче-ских вмешательств для определения прогностического значения КЖ у кардиохирургиче-ских пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» по проблеме: «Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных»

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы - разработка с позиций системного подхода методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств, изучение динамики КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и определение прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать влияние на КЖ кардиохирургических пациентов основных клинических характеристик заболевания, данных инструментальных методов обследования и социально-демографических показателей.

2. Изучить влияние КШ, ТЛКА и СКА, РЧА АВ узла на КЖ пациентов и построить прогностические модели.

3. Провести анализ КЖ больных ИБС до и после КШ, ТЛКА, СКА и КЖ пациентов с ФП до и после РЧА АВ узла.

4. Сформулировать дополнительные показания к оперативным вмешательствам при ИБС и ФП с учетом исходного КЖ больного и их влияния на КЖ в послеоперационном периоде.

5. Создать модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические характеристики, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6. Разработать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (КШ, СКА, ТЛКА).

7. Создать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

8. Разработать методологию опенки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющую своевременно и дифференцировано определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и показателей КЖ.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

1. Анализ влияния социально-демографических, клинических, инструментальных факторов на КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, ТЛКА и СКА, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной группы больных.

2. Оценка влияния социально-демографических, клинических, инструментальных показателей на КЖ пациентов с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с данным нарушением ритма.

3. Логические модели КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА и пациентов с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

4. Разработана и апробирована в клинических условиях методология оценки КЖ кардиохирургических пациентов, позволяющая дифференцированно определять показания для оперативного лечения ИБС и ФП.

5. Предложены прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6. Многофакторный анализ КЖ больных после оперативного лечения ИБС и ФП, позволивший выделить отдельную категорию пациентов, у которых после хирургического лечения КЖ не улучшилось, и выявить основные предикторы, влияющие на эффективность оперативного лечения ИБС и ФП.

7. Разработан алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА и ТЛКА), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов.

8. Создан алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, на основе многомерного анализа показателей КЖ, социально-демографических, инструментальных и клинических показателей.

Практическая значимость

На основе многофакторных моделей КЖ больных ИБС и пациентов с ФП возможно прогнозирование эффективности хирургического лечения заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла) с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных, социально-демографических характеристик пациентов.

Алгоритмы тактики специалиста у больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов позволяют проводить дифференцированный отбор пациентов на оперативное лечение и осуществлять мониторинг КЖ как интегрального показателя.

Методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, позволяет своевременно определять показания к оперативному лечению заболевания на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и КЖ пациента.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу Межтерриториалыюго кардиологического центра, кардиологического, кардиохирургических отделений №1 и №2, кардиологического отделении для лечения больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМПМ» 10.

Разработанные алгоритмы тактики специалиста внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларингологией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), Третьем всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка литературы из 283 наименований, приложения, изложена на 321 странице, содержит 231 таблицу и 52 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе освещено современное состояние проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, проанализирована концепция исследования КЖ в клинической медицине, приведены данные об экономической эффективности вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях, представлены современные подходы и инструменты оценки КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией, рассмотрена методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки КЖ кардиологических больных, проанализировано влияние медикаментозной терапии и хирургического лечения на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП.

Во второй главе представлена социально-демографическая, клиническая и инструментальная характеристика больных, описан дизайн исследования, используемые методы оценки КЖ, техника и методические принципы проведения исследований.

Работа выполнена на кафедре хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларингологией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н. И.Э. Есауленко) и ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», (главный врач - д.м.н. В.Н. Эктов). В исследование было включено 316 пациентов, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении №2 (отделение хирургического лечения ИБС и нарушений ритма, заведующий отделением - д.м.н. С. А. Ковалев) ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства и основного заболевания. В 1-ую группу вошло 112 больных (средний возраст 57,41±0,62 лет), которым было проведено КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). 2-ую группу составили 92 пациента, в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 56,32±1,41 лет), которым в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» была выполнена ТЛКА или СКА. В 3-ую группу вошли 102 пациента с ФП, средний возраст которых был 65,66±0,76 лет. Больным данной группы проводилась РЧА АВ узла с имплантацией водителя ритма в различных режимах. Системный подход к оценке КЖ и методология исследования представлены на рис. 1.

В первой группе у 95 (84,82%) больных до проведения КШ была диагностирована стабильная стенокардия (Ст. Ст.). У 10 (8,93%) пациентов на момент хирургического лечения имелась клиника нестабильной стенокардии (НС). 7 (6,25%) больных оперировались на фоне инфаркта миокарда (ИМ). В целом по группе 25% больных имели поражение ствола левой коронарной артерии (Ст. ЛКА). У 58,04% пациентов при коронароангио-горафии (КАГ) было выявлено гемодинамически значимое поражение 3-х основных коронарных артерий. Окклюзия хотя бы одной из 3-ех основных эпикардиальных артерий или их крупных ветвей была выявлена у 29 (26,36%) обследованных больных. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов 1-ой группы была 54,62±0,81%, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ -153,33±2,95 мл. У 3 (2,67%) пациентов была выявлена аневризма ЛЖ. КШ проводилось в условиях кровяной нормотермической кардиоплегии на фоне комбинированной анестезии

и искусственной вентиляции легких. Индекс шунтабельности (количество шунтов у одного пациента) составил 3,08±0,07. У 13 (11,61%) больных была проведена открытая эндар-терэктомня. «Полная» реваскуляризация (шунтирование всех артерий, имеющих гемоди-иамически значимые стенозы) проведена у 97 (86,61%) пациентов.

Во второй группе у 63 (68,48%) больных до проведения эндоваскулярпого лечения была диагностирована Ст. Ст. У 29 (31,52%) пациентов на момент операции была НС и ИМ.

Рис. 1. Методология системного подхода к оценке КЖ кардиохирургических больных У 70 (76,09%) при КАГ выявлено однососудистое поражение, у 22 (23,91%) пациентов - 2-ух сосудистое поражение венечных артерий. ФВ ЛЖ до проведения ТЛКА и СКА составила 54,53±0,52%,

В 95,65% всех случаев эндоваскулярного лечения проводилась СКА. При этом го-лометаллические стенты при СКА использовались в 13,77% случаев. Большинству больных (86,23%) при проведении СКА были имплантированы стенты, выделяющие лекарства. 78 пациентам 2-ой группы был имплантирован 1 стент, 10 больным - 2 или 3 стента. «Полная» реваскуляризация при проведении СКА/ТЛКА выполнена у 82 (89,13%) пациентов.

В третьей группе до проведения РЧА АВ узла постоянная тахисистолическая форма ФП была диагностирована у 76 (74,51%) больных. У 46 (45,09%) пациентов до оперативного лечения был синдром слабости синусового узла или бради-тахи форма аритмии. По данным Эхо-КГ средняя ФВ ЛЖ до проведения РЧА АВ узла составила 59,33±0,81%. РЧА АВ узла проводилась в специально оснащенной операциошюй для электрофизиологического исследования под внутривенной анестезией. После получения стойкой АВ блокады III степени проводилось определение спонтанного ритма для оценки зависимости больного от электрокардиостимулятора (ЭКС). Средняя частота сокращений желудочков при спонтанном ритме составила 34,21±2,53 в минуту. 75,49% больным 3-ей группы были имплантированы однокамерные водители ритма с функцией частотной адаптации или двухкамерные ЭКС с функцией автоматического переключения режима стимуляции (mode switch) при возникновении наджелудочковых тахиаритмий. При этом у пациентов с постоянной формой ФП подобные пейсмейкеры имплантированы у 75,00% больных, а при пароксизмальной/персистирующей ФП - у 76,92% пациентов.

Методика оценки качества жизни пациентов с ИБС первой и второй группы После проведения необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к оперативному лечению ИБС и согласия пациента на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда в соответствии с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 1-ой и 2-ой группы. Анкетирование осуществлялось за 2-45 дней до КШ или СКА/ТЛКА путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом и в дальнейшем через 6, 12 и 24 месяца после операции. Оценка уровня КЖ до оперативного лечения ИБС больных 1-ой и 2-ой групп в различные сроки после реваскуляризации миокарда проводилась с помощью 3-ех опросников: Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form health survey (SF-36), The Duke Activity Status Index (DASI) и Seattle Angina Questionnaire (SAQ).

Общий опросник SF-36 состоит из 8-ми шкал и оценивает 2 основных компонента КЖ: психологический и физический. 1-ый включает в себя 4 шкалы: жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психологическое здоровье (ПЗ). 2-ой представлен также 4-мя шкалами: физическое функционирование (ФФ), физическое ролевое функционирование (ФРФ), боль (Б), и общее здоровье (03). Максимальное количество баллов по каждой шкале составляет 100,00, что соответствуют максимально высокому КЖ.

и

Болезнь-специфическая для ИБС анкета SAQ состоит из 19 вопросов, которые объединены в 5 шкал: физические ограничения (ФО), стабильность приступов (СП), частота приступов (ЧП), удовлетворенность лечением (УЛ) и отношение к болезни (ОБ). При этом 100,00 баллов по каждой из шкал опросника SAQ соответствует наиболее высокому КЖ.

Методика DASI использовалась для более детальной оценки функциональных возможностей больных с ИБС. Она представляет собой анкету из 12 пунктов, в которых представлены различные виды повседневных нагрузок, которые пациент может выполнить в обычной жизни. Респондент отмечает те нагрузки, которые он выполняет на момент анкетирования. Далее рассчитывается интегральный показатель функционального состояния путем суммирования показателей отдельных пунктов анкеты, большее значение которого соответствует более высокой ТФН. Максимально высокий балл по данной анкете составляет 58,20.

При оценке КЖ пациентов с сердечно-сосудистой патологией наиболее важным для получения объективных результатов является правильный выбор опросника. Считается обязательным тщательное изучение психометрических свойств методик оценки КЖ, особенно у пациентов с кардиохирургической патологией, так как применение опросников, валидность, надежность и чувствительность которых у данного контингента больных не были доказаны, может привести к получению искаженных результатов. В связи с этим было проведено изучение надежности, валидности и чувствительности SF-36, SAQ и DASI у больных 1-ой и 2-ой групп. Было установлено, что опросники DASI, SF-36 и SAQ обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у больных ИБС, которым показано реваскуляризации миокарда (КШ и СКА/ТЛКА), и могут быть использованы для изучения КЖ у данного контингента пациентов.

Методика оценки качества жизни у больных с ФП третьей группы

После проведения лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к проведению РЧА АВ узла и согласия пациента на оперативное лечение в соответствии с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 3-ей группы. Анкетирование осуществлялось за 5-54 дня до РЧА АВ узла и имплантации водителя ритма. Опросники заполнялись самостоятельно пациентом после проведения инструктажа, в дальнейшем анкетирование проводилось через б, 12 и 24 месяца после операции.

Оценка уровня КЖ больных 3-ей групп проводилась с помощью опросников: SF-36, DASI и болезнь-специфической анкеты «Качество жизни больных с аритмией» («КЖБА»), Анкета «КЖБА» состоит из 21 пункта, содержащих 29 вопросов, и позволяет оценить выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в функциональном статусе больного, повседневной жизни, в эмоциональном и социальном состоянии пациента. Большее значение показателя по данной анкете свидетельствует о более низком КЖ, обусловленном аритмией.

Были исследованы психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность) данных опросников у пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. Установлено, что SF-36, анкета «КЖБА» и DASI обладают достаточной надежностью, чувствительностью и валидностью у больных с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла.

Методы статистической обработки информации

Алгоритм системного анализа КЖ больных после различных видов оперативного лечения ИБС и ФП представлен на рис. 2. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовались медиана, а также 25% и 75% процентили, а при нормальном распределении - среднее значение и ошибка среднего. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.

Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия х2 Для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона-для количественных и порядковых.

Для проведения анализа клинического течения и КЖ больных ИБС и пациентов с ФП применили корреляционный, дисперсионный, канонический корреляционный анализ, многофакторный регрессионный анализ и метод главных компонент (МГК). Корреляционный анализ использовали для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ - для изучения влияния выделенных клинических, инструментальных и социалыю-демографических характеристик больных ИБС и пациентов с ФП на показатели КЖ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Использовали канонический корреляционный анализ для нахождения максимальных связей между группами признаков; множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели.

Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STAT-GRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

Рис. 2. Алгоритм многомерного статистического анализа КЖ кардиохирургиче-

ских больных

В третьей главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении заболевания.

Исходные показатели шкал опросника 8 Р-З 6 у больных первой и второй групп, которые для анализа факторов, влияющих на КЖ, были объединены, представлены на рис. 3.

55 50 45 40 35 30

Ч / -'~чг-

фф ФРФ Б 03 РЭФ ЖС ПЗ СФ

Рис. 3. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС, по данным

$Г-36

60 -55 -50 -45 ■ 40 ■ 35 ■ 30 ■

-tV

-w

СП чп УЛ ОБ ФО

Рис. 4. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС, по данным

SAQ

Наиболее выраженное снижение уровня КЖ у больных с ИБС, нуждающихся в рева-скуляризации миокарда, из 8-ми шкал общего опросника SF-36 было выявлено по шкале ФРФ (30,85±2,52 баллов) и РЭФ (34,57±2,80 балла). Примерно одинаковый уровень КЖ, связанный со здоровьем, был получен при анкетировании пациентов по таким шкалам опросника, как ОЗ (38,85±1,35 баллов), ЖС (39,09±2,80 баллов) и Б (39,21±2,42 баллов). Несколько выше показатель КЖ был по шкале ПЗ (43,39±2,10 баллов) и ФФ (45,04±2,68 баллов). И наконец, самый высокий уровень КЖ был по шкале СФ - 53,57±2,44 баллов.

Из представленных данных (рис. 4) видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов с ИБС по данным болезнь-специфической анкеты SAQ были отмечены по шкале ОБ (27,52±1,70 баллов). Примерно одинаковый уровень КЖ был получен шкалам опросника ФО (34,57±1,76 баллов) и ЧП (35,27±3,21 баллов). Промежуточное положение занимает шкала СП (44,87±3,32баллов). Самый высокий уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был по шкале УЛ (56,79±2,49 баллов).

ТФН по данным анкеты ПЛЯ1 до оперативного лечения ИБС была достаточно низкая: 16,56±1,34 балла, что составляет 28,45% от максимально возможной по данному опроснику.

Корреляционный н дисперсионный анализ основных социально-демографических, клинических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на КЖ пациентов до оперативного лечения ИБС, позволил выявить следующие закономерности. Выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по всем шкалам ЗИ-Зб за исключением шкалы ОЗ. Возраст больных с ИБС, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, отрицательно коррелировал только с показателем шкалы Б (г=-0,2117, р=0,0231).

Семейное положение достоверно коррелировало с показателями КЖ по всем шкалам опросника 5Р-36, кроме шкалы ЖС. При этом пациенты, состоящие в браке, имели более высокие показатели по данной шкале анкеты. Выявлена корреляция между характером труда работающих пациентов и данными шкалы РЭФ, показатель которой был тем выше, чем менее физически тяжелым был труд больного (г=0,3221, р=0,0007). При анализе корреляции уровня образования и исходного КЖ установлено, что более высокий уровень образования достоверно положительно коррелировал с данными 2-х шкал 8Р-36: ЖС и ПЗ.

Также была изучена корреляция между наличием, характером и количеством сопутствующих заболеваний, которые были расценены врачом как малосимптомные и не влияющие на КЖ пациента, и уровнем КЖ перед КШ, СКАУТЛКА. Анализ полученных данных показал, что наличие сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует с уровнем КЖ по шкалам ОЗ (г=-0,2135, р=0,0218) и ПЗ (г=-0,2332, р=0,0117). При этом количество сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует с показателями большинства шкал опросника: ФФ (г=-0,3643, р=0,0010), ФРФ (г=-0,2343, р=0,0112), Б (г=-0,2769, р=0,0035), ЖС (г=-0,2224, р=0,0257), РЭФ (г=-0,2976, р=0,0015), ПЗ (г=-0,2725, р=0,0039).

При изучении корреляций между наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта и инсультом в анамнезе достоверных связей получено не было. Вместе с тем, наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) отрицательно коррелировало со шкалами ФФ (г=-0,2659, р=0,0052), 03 (г=-0,2421, р=0,0101), ЖС (г=-0,2824, р=0,0032), РЭФ (г=-0,2932, р=0,0021) и ПЗ (г=-0,3556, р=0,0002), а наличие сахарного диабета (С.Д.) имело аналогичную связь со шкалами ФФ (г=-0,2159, р=0,0341), ЖС (п=-0,2345, р=0,0217), СФ (г=-0,2168, р=0,0254) и ПЗ (г=-0,2388, р=0,0211).

Обнаружена достоверная положительная корреляционная связь между наличием в анамнезе ИМ и уровнем КЖ по шкале Б (г=0,2242, р=0,0243) и ОЗ (г=0,2179, р=0,0218). Также установлено, что «время ожидания» КШ и СКА/ТЛКА достоверно положительно коррелировало с такими шкалами опросника 8К-36, как ФРФ (г=0,2221, р=0,0348), ЖС

(r=0,2355, p=0,0127) и ПЗ (r=0,2479, p=0,0104). Установлено, что наличие до оперативного лечения ИБС нарушений ритма достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ФФ (г=-0,2398, р=0,0112), Б (г=-0,3791, р=0,0011), 03 (r=-0,2289, р=0,0134), а также ПЗ (г=-0,2621, р=0,0101). При этом уровень КЖ по всем шкалам SF-36 и SAQ с высокой степенью достоверности отрицательно коррелировал с ФК стенокардии напряжения и ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН). Также была выявлена высоко достоверная отрицательная корреляция между данными показателями и ТФН по результатам анкетирования с помощью DASI.

При изучении корреляции между дооперационным уровнем КЖ и такими клиническими показателями, как длительность ишемического анамнеза, формой ИБС на момент анкетирования (Ст. Ст., ИМ или НС) достоверной связи получено не было. Выявлена достоверная отрицатательная корреляция между наличием вазоспастической стенокардии перед операцией и шкалой опросника SF-36 ФФ (г=-0,3678, р=0,0016), ФРФ (г=-0,2945, р=0,0023), Б (г=-0,3341, р=0,0024), Ж (г=-0,2334, р=0,0124), РЭФ (г=-0,4057, р=0,0000) и ПЗ (г=-0,1979, р=0,0456). Статистический анализ корреляций между данными Эхо-КГ и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам не выявил достоверной связи между изучаемыми показателями, за исключением положительной корреляции между КДО и шкалой ФРФ опросника SF-36 (г=0,2317, р=0,0155).

Далее были исследованы связи между характером и локализацией поражения коронарных артерий, количеством стенозирующих поражений артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА и дооперационным уровнем КЖ больных 1-ой и 2-ой групп. По большинству шкал SF-36 достоверной корреляции не получено. Выявлена лишь отрицательная корреляция между показателями раздела ФФ и наличием поражения Ст. ЛКА (г=-0,3023, р=0,0019). При анкетировании с помощью DASI уровень ТФН по данному опроснику отрицательно коррелировал с наличием поражения Ст. ЛКА (г=-0,1928, р=0,0477) и количеством окклюзий коронарных артерий (г=-0,2067, р=0,0379).

Показатели шкал опросника СП, ОБ и УЛ достоверно отрицательно коррелировали с количеством окклюзий венечных артерий (г=-0,2657, р=0,0064; г=-0,2824, р=0,0030 и г=-0,2336, р=0,0147 соответственно). Между остальными разделами анкеты и характером, количеством стенозирующих поражений артерий, локализацией поражения коронарных артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА достоверных закономерностей выявлено не было.

Таким образом, КЖ пациентов с ИБС, нуждающихся в проведении КШ или ТЛКА/СКА коронарных артерий, коррелировало с рядом социально-демографических факторов (пол больного, семейное положение, уровень образования), а также с наличием, количеством и характером сопутствующей патологии. При этом КЖ больных, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, больше коррелировало с клиническими проявлениями ИБС (степенью выраженности коронарной и сердечной не-

достаточности), и в меньшей степени - с клиническими характеристиками заболевания, показателями Эхо-КГ и характером поражения коронарных артерий.

Использование наряду с методикой SF-36 опросников SAQ и DASI позволило выявить следующую закономерность: большинство ограничений, по данным дисперсионного анализа оказывающих достоверное влияние на КЖ пациентов с ИБС, совпадают по 3-м использованным методикам.

К ним отнесены 3 изученные группы факторов — клинические, инструментальные и социально-демографические, причем социально-демографические характеристики пациентов — возраст, пол, семейное положение, уровень доходов, характер труда, как правило, не учитываются при определении выбора и тактики хирургического лечения ИБС, однако их влияние не менее значимое, чем влияние клинических данных.

Затем был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ИБС, которым показана хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. На основании результатов дисперсионного анализа может быть предложена логическая модель КЖ больных, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляри-зации ИБС, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных (рис. 5).

Рис. 5. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Моделирование КЖ больных ИБС с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные.

Таблица 1

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)_1_

№ \2 Канонич. коррел. х2 Р

1 У1=0,465361*ФРФ 1,01743*ФФ - 0,0759794 *СФ - 0,331729 *03 -0,380633*ГО + 0,31603 *ЖС - 0,03 073 74* Б -0,142649*РЭФ У2=0,127306*Возраст +0,0291843 *Пол+0,690413 *Семейное положение-0,595933 *Уровень доходов 0,549081 74,86 0,0000

2 У 1=0,0907245 *ОБ 0,334493*СП - 0,504082 *ФО - 0,726446*УЛ +0,40539*ЧП У2=-0,053108*Возраст +0,277903*Пол +0,442097 *Семейное положение -0,668484*Уровень доходов 0,470338 33,27 0,0315

3 У1=-0,505497*ФРФ-0,0439369*ФФ+0,617986* СФ+0,136481*03+0,1350 17*ПЗ-0,413921*ЖС-0,764342*Б-0,0032918 *РЭФ У2=0,24666 * Вазоспастиче-ская Ст. - 0,0000767043 * С. Д. - 0,118098 * Нарушения ритма + 1,49437 * Патология ОДА + 0,395746 * ФК ХСН + 0,5094 * ФК Ст. Ст. - 1,48833 * ИМ + 0,195173 * Прием нитратов 0,872523 231,37 0,0000

4 У1=-0,392857*ФФ +0,70584*ФРФ-0,139252 *Б+0,0850928*ЖС-0,36999 *03 +0,881225 *ПЗ +0,0441677*РЭФ-0,597023*СФ У2=-0,40787*УО +1,19468 ♦КДО-0,437398 * КДР +0,486806*ЗСЛЖ-1,08332 ♦КСО+0,432044 * КСР +0,807747*ФВ ЛЖ 0,649336 111,71 0,0000

1,7 0,7 -0,3 -1,3 -2,3

Рис. 6. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений

в исходном пространстве

Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1 ) первая комбинация признаков - показатели шкал методик SF-36 и SAQ; 2) вторая комбинация признаков - а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

В табл. 1 представлены основные результаты канонического корреляционного анализа. Как видно из рис. 6, между двумя исследуемыми группами (третья комбинация признаков в табл. 1) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В четвертой главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла. Исходные показатели шкал опросника SF-36 представлены на рис. 7.

65 60 55 50 45 40 35 30

Рис. 7. Исходное КЖ больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВузла, по данным БР-Зб

Наиболее выраженное снижение КЖ по данным 5К-36 у больных 3-ей группы было получено по шкалам ЖС и ИЗ (32,66±2,38 и 34,5±2,30 баллов соответственно), а наиболее высокое КЖ по шкале СФ (60,66±2,81 балов) и Б (61,96±2,07 баллов). ТФН по данным ОА81 до проведения РЧА АВ узла составила 18,32±1,12 балла (31,48% от максимального). Уровень КЖ по болезнь-специфической анкете «КЖБА» был 44,05±1,66 баллов при минимально возможном показателе 116,00 баллов.

Для выявления причин снижения КЖ больных с ФП, включенных в исследование, были проанализированы данные анкеты «КЖБА». Установлено, что наиболее выраженное влияние на КЖ оказывали сердцебиение и перебои в работе сердца, общая слабость и быстрая утомляемость, а также те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают: затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби, затруднения в поездках из дома куда-либо, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу.

Больные с ФП отмечали также значительное снижение КЖ по вопросам, отражающим их психоэмоциональное состояние из-за невольной фиксации внимания на работе сердца и ожидания приступов сердцебиения, снижения настроения, чувства подавленности, появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, необходимости из-

) ■ ■ \ -t—г-

\

:-лА.

ФФ ФРФ Б 03 РЭФ ЖС ПЗ СФ

бегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, и ухудшения ночного сна. Выраженное влияние на КЖ больных с ФП оказывали дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги.

Таким образом, наиболее выраженное влияние на КЖ больных 3-й группы по данным анкеты «КЖБА» оказывали собственно симптомы аритмии и те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают, ухудшение психоэмоционального состояния пациентов, а также связанные с лечением дополнительные материальные расходы.

Корреляционный и дисперсионный анализ основных клинических, социально-демографических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла

Далее была изучена корреляция между социально-демографическими характеристиками пациентов, данными инструментальных методов исследования и исходным уровнем КЖ по данным используемых в исследовании опросников. При анализе полученных результатов выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по 3-м из 8 шкал анкеты 5Р-36: ЖС (г=-0,2044, р=0,0393), РЭФ (г=-0,2636, р=0,0074) и ПЗ (г=-0,2722, р=0,0056).

Вьивлена также отрицательная связь между женским полом и функциональными возможностями больных с ФП (анкета ОЛ81) (г=-0,4029, р=0,0000) и аналогичная закономерность между данным показателем и уровнем КЖ по анкете «КЖБА» (г=-0,3493, р=0,0003). Возраст пациентов отрицательно коррелировал лишь с данными шкалы ЗИ-Зб ПЗ (г=-0,2201, р=0,0262) и ТФН по данным ЭА81 (г=-0,2789, р=0,0045). Таким образом, более старшие пациенты имели более низкие функциональные возможности и более выраженное снижение КЖ по шкале ПЗ.

Установлено, что семейное положение пациентов 3-ей группы достоверно коррелировало только с показателями шкалы 5Р-36 СФ (г=-0,2305, р=0,0198). При этом больные с ФП, состоящие в браке, имели более низкие показатели по данному разделу. Уровень образования до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировал со шкалами ФФ (г=-0,4153, р=0,0000), ФРФ (г=-0,3777, р=0,0001) и Б (г=-0,3994, р=0,0000) и положительно с разделом ЖС (г=0,2896, р=0,0032) данной анкеты. При этом пациенты с высшим образованием имели более низкую ТФН, но более высокий уровень жизнеспособности.

Уровень доходов отрицательно коррелировал с данными ФФ, ФРФ, Б, 03, ЖС и положительно со шкалой ПЗ до оперативного лечения. Пациенты с ФП, имевшие высокий уровень доходов, отмечали и более высокий уровень КЖ но шкале ПЗ. Выявлена достоверная корреляция между характером труда и шкалой 03 (г=0,3151, р=0,0013), показатели которой были тем выше, чем менее физически тяжелым был труд больного до операции. Обнаружена также корреляция между характером труда работающих пациентов до операции со шкалой ПЗ (г=-0,2393, р=0,0154). Больные, занимавшиеся умственным трудом, имели более низкий уровень психологического здоровья. Наличие инвалидности у паци-

ентов 3-ей группы до проведения РЧА АВ узла положительно коррелировало со шкалой 8Г-36 Б (г=0,2610, р=0,0080), и отрицательно - со шкалой ПЗ данной анкеты (г=-0,2819, р=0,0041). При этом семейное положение, характер труда, уровень доходов не коррелировали с данными РА51 и анкеты «КЖБА». Выявлена лишь слабая отрицательная корреляция между наличием инвалидности и опросником «КЖБА» (г=-0,1958, р=0,0485).

Далее проведен анализ связи между наличием, количеством и характером сопутствующих заболеваний и дооперационным уровнем КЖ больных 3-ей группы. Наличие сопутствующих заболеваний до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам Б, ОЗ, ЖС, РЭФ, СФ и ПЗ, а количество сопутствующих заболеваний с такими шкалами 5Р-36, как 03, Ж, РЭФ, СФ и ПЗ. При этом пациенты с ФП и сопутствующими заболеваниями имели более низкое КЖ по данным шкалам. Наличие заболевания желудочно-кишечного тракта до проведения РЧА АВ узла отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ЖС и СФ, а наличие патологии ОДА аналогично коррелировало со шкалами СФ и РЭФ. При анализе полученных данных установлено, что наличие хронической обструктивной болезни легких достоверно отрицательно коррелировало со шкалой ЖС (г=-0,2098, р=0,0343) и ПЗ (г=-0,2062, р=0,0376).

Выявлена достоверная отрицательная связь между наличием синкопачьных, пресин-копальных состояний и уровнем КЖ по 2-м из 8 шкал ЯГ'-Зб СФ и РЭФ (г=-0,2887, р=0,0033, г=-0,2355, р=0,0172 соответственно). Пациенты с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса имели более низкое КЖ по данным шкалам ЯГ-36. Длительность ФП положительно коррелировала с разделом ФРФ (г=0,2549, р=0,0097) и отрицательно со шкалой Б (г=-0,4622, р=0,0000).

Выявлена также достоверная связь между КЖ по данным «КЖБА» и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) при ФП (1=-0,2756, р=0,0050), а также аналогичная связь между ТФН (ПЛ81) и длительностью аритмии (г=-0,2235, р=0,0240), ПЛ51 и ЧСС при ФП (г=-0,2650, р=0,0071). Установлено, что наличие при ФП другого вида над-желудочковой тахикардии - трепетания предсердий - положительно коррелировало со шкалой $Р-36 СФ и отрицательно со шкалами ФФ, ФРФ, 03 и ПЗ.

ФК ХСН больных с ФП достоверно отрицательно коррелировал с уровнем КЖ по 3-ем шкалам 8Р-36: Б, РЭФ и ПЗ. Установлено, что ФК сердечной недостаточности также достоверно отрицательно коррелировал с данным и положительно с результатами

анкетирования с помощью «КЖБА». То есть больные с ФП и выраженной ХСН имели более низкую ТФН (ОАЭ!) и более низкое КЖ по данным болезнь-специфической анкеты «КЖБА».

Был проведен анализ взаимосвязи между основными эхокардиографическими показателями и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам. Выявлена отрицательная корреляция между конечным систолическим размером (КСР) ЛЖ и шкалами ФФ (г=-0,2396, р=0,0169), Б (г=-0,2491, р=0,0129) и данными анкеты «КЖБА» (г=-0,2094, р=0,0375). ФВ ЛЖ положительно коррелировала со шкалами ФФ (г=0,4635, р=0,0000), ФРФ (г=0,3980, р=0,0000) и Б (г=0,3359, р=0,0007). Конечный систолический объем (КСО)

ЛЖ отрицательно коррелировал со шкалой БН-Зб Б (г=-0,2556, р=0,0107) и положительно с 03 (г=0,3587, р=0,0003), ПЗ (г=0,1998, р=0,0474) и ЖС (г=0,4123, р=0,0000). Достоверных корреляций между другими разделами ЯК-Зб, ОАХ1 и эхокардиографическими данными выявлено не было.

Рис. 8. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ФП

Далее был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. На основании результатов дисперсионного анализа были предложены логические модели КЖ больных, нуждающихся в РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных. На рис. 8 представлена логическая модель КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

Моделирование КЖ больных с ФП с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков - показатели шкал методики ЗБ-Зб; 2) вторая комбинация признаков - а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

Таблица 2

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)

№ Y1 \2 Камонич. коррел. х2 Р

1 Y1 = -0,309683 * ЖС + 0,00620333 * Б + 0,878904 * ИЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ -0,165213 * ОЗ - 0,0488028 *ФФ-0,562271 *ФРФ У2=-0,582707 * Возраст + 0,328905 * Пол + 0,0452881 * Семейное положение +1,11927 * Уровень доходов (рис. 9) 0,724683 143,00 0,0000

2 Y1=0,351797 * ФФ +0,529669 * ФРФ + 0,776616 *СФ- 1,23467 * РЭФ - 0,383933 * ПЗ -0,222226 *ЖС- 0,517404 * Б + 0,724662 * ОЗ У2=0,703441 * С. Д.+ 0,273774 * БАБ + 0,0223374 * Макс. ЧСС - 0,324096 * Патология ОДА + 0,263384 * Степень АГ + 0,428721 * Длительность ФП 0,919681 112,22 0,0000

3 Y1 = -0,309683 * ЖС + 0,00620333 * Б + 0,878904 * ПЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ -0,165213 * ОЗ - 0,0488028 * ФФ-0,562271 * ФРФ У2= -194352,0 * УО + 0,0764458 * ФВ ЛЖ - 1,76764 * КДР - 178987,0 * КСО + 290331,0 *КДО 0,876254 300,64 0,0000

2...........■■ '..;„■ 1 1

I f

1 ;->-'":' •-/-

о ■-, <'-□-,—-

и -+-—-—-

I О °

-2 I -----------''

-2-10123

Рис. 9. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений

в исходном пространстве

Как видно из рис. 9, между двумя исследуемыми группами (комбинация социально-демографических факторов и показателей КЖ по методике SF-36) (табл. 2) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В пятой главе проведен анализ клинического течения заболевания и КЖ пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС. Через 6 месяцев после проведения КШ в 1-ой группе не было ни одного больного, имеющего IV ФК стенокардии на-пряжешя, а III ФК Ст. Ст. был у 2,04% пациентов, имеющих клинические проявления ИБС. Как видно из рис. 10, через полгода после хирургической реваскуляризации достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН (с 42,86% до 8,93%) и достовер-

но увеличилось число пациентов, имеющих I ФК сердечной недостаточности (с 25,' до 50,00%).

ш\ФК

□ II

s III

□ IV

После

Рис. 10. Динамика ФКХСН дои через 6 месяцев после КШ

Рис. 11. КЖу больных ИБС до (1) и через 6 месяцев после КШ (2) по данным

СП ЧП УП ОБ ФО

Рис. 12. КЖу больных ИБС до (1) и через 6 месяцев после КШ (2) по данным SAQ

На рис. 11 и 12 приведены данные о динамике КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения. В целом по группе с высокой степенью достоверности по всем 8 шкалам SF-36 выявлено улучшение КЖ. При этом самый высокий уровень КЖ по данным общего опросника SF-36 был по шкале СФ - 74,50±2,19 баллов, а самый низкий - по шкале ОЗ

(54,19±),31 баллов). Из представленных на рис. 12 данных видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов 1-ой группы через 6 месяцев после хирургической ревакуля-рнзации миокарда были отмечены по шкале ФО (52,55±1,75 баллов). Самый высокий уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был выявлен после КШ в условиях ИК через 0,5 года наблюдения по шкале СП (86,03±2,07 баллов). При этом по всем 5-ти шкалам опросника SAQ КЖ после оперативного лечения достоверно улучшилось. После хирургической ревакуляризации достоверно увеличилась и ТФН (анкета DASI) (р=0,0000). Через 6 месяцев после проведения CKA/TJIKA во 2-ой группе не было ни одного больного, имеющего IV ФК стенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был лишь у 9,84% пациентов, имеющих клинические проявления коронарной недостаточности. Также через 6 месяцев после CKA/TJIKA достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН и достоверно увеличилось число пациентов, имеющих II ФК сердечной недостаточности за счет уменьшения больных с IV ФК ХСН.

Таблица 3

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ИБС _после оперативного лечения заболевания __

Модели Ср. ошибка R2 П ß F Р

После КШ

DAS1 = -3,35778 + 0,1324 * ОБ + 0,429182 * ФО - 0,0986951 * СП + 0,0042746 * УЛ + 0,141393 * ЧП 7,24442 60,56 5 106 37,54 0,0000

ЧП = -4,1162 + 0,204432 * ФФ + 0,0943093 * ФРФ +0,404394*Б + 0,367963*ЖС + 0,3351 18 * ОЗ + 0,143596 * ПЗ - 0,0367734 * СФ -0,238643 * РЭФ 12,739 61,27 8 103 22,95 0,0000

ФВ ЛЖ = 102,701 - 0,345972 * ФФ + 0,188543 * ФРФ + 0,0899027 * Б -0,163668 *ЖС- 0,0958271 *03 + 0,313991 * ПЗ +0,156335 * РЭФ -0,397448 4 СФ 2,14685 76,54 2 207 21,71 0,0000

После СКА/ТЛКА

DASI = - 26,1943 + 0,24618 * УЛ + 0,716279 * - 0,0805428 * СП + 0,336219 *ОБ -0,195999 * ЧП 8,27429 72,57 5 86 49,16 0,0000

ЧП= 10,304 -0,137192 * ФФ + 0,382251 ♦ФРФ+ 1,5487 * Б-0,0461045 * ОЗ -0,561566 * ЖС + 0,093635 * ПЗ -0,406936 * РЭФ 4,49473 94,09 7 84 207,80 0,0000

ФВ ЛЖ = 61,7702 - 0,158536 * ФФ + 0,374457 * ФРФ + 1,55182 * Б - 0,542992 * ЖС - 0,373453 * РЭФ (рис. 13) 94,12 4,25247 5 86 292,26 0,0000

Через 6 месяцев после проведения СКА/ТЛКА по всем шкалам общего опросника

SF-36 выявлено достоверное улучшение показателей КЖ. При этом самый высокий уровень КЖ был по шкалам СФ и Б, а самый низкий показатель - по шкалам ОЗ и ФРФ. Достоверное улучшение КЖ после оперативного лечения ИБС у больных 2-ой группы отмечалось и по всем 5-ти шкалам SAQ. Через 6 месяцев после СКА или ТЛКА достоверно увеличилась также ТФН по данным DASI. При этом достоверных различий данных эхо-

кардиографических данных по сравнению с дооперационными показателями у больных 1 -ой и 2-ой групп выявлено не было.

Для определения основных подходов к оценке КЖ в динамике у больных после оперативного лечения ИБС с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение КЖ и клинихо-инструментальных показателей после КШ и СКА/ТЛКА. В табл. 3 представлены основные прогностические многофакторные модели КЖ больных ИБС после хирургического лечения заболевания.

120 100

80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 120

Рис. 13. Оценки прогностической модели ФВ ЛЖ у больных ИБС после

СКА/ТЛКА (по оси абсцисс - предсказания, по оси ординат - наблюдения)

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило построить модели, позволяющие прогнозировать КЖ, клинические и инструментальные показатели у больных ИБС после оперативного лечения заболевания, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

В шестой главе проведен анализ клинического состояния и КЖ пациентов с ФП после РЧА АВ узла.

и\ФК

□ II 0111

□ IV

Рис. 14. Динамика ФКХСН до и через 6 месяцев после РЧА АВ узла

ФФ ФРФ Б 03 РЭФ же ПЗ СФ

-•-»— 1

Рис. 15. КЖу больных с ФП до (1) и после РИА АВузла (2) по данным (* - р<0,05 -различия достоверны до и после РЧА АВузла)

Через б месяцев после оперативного лечения достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК сердечной недостаточности и достоверно увеличилось число пациентов, имеющих III ФК ХСН. При этом число больных с I и II ФК через 6 месяцев после РЧА АВ узла по сравнению с дооперационным уровнем не изменилось. На рис. 14 представлено распределение ФК ХСН до и через 6 месяцев после РЧА АВ узла.

На рис. 15 приведены данные о динамике КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла у больных 3-ей группы. Через 6 месяцев после проведения РЧА АВ узла в целом по группе произошло достоверное улучшение КЖ по 6-ти из 8-ми шкал 5Р-36: ФРФ, ОЗ, Ж С, СФ, РЭФ и ПЗ. При этом наиболее высокий уровень КЖ был по шкале СФ, а самый низкий показатель - по шкале опросника 03.

У больных 3-ей группы после оперативного лечения достоверно повысился уровень КЖ по данным болезнь-специфической анкеты «КЖБА». При этом ТФН пациентов с ФП, которым была проведена РЧА АВ узла с имплантацией водителя ритма, по данным ВАБ! через 6 месяцев после оперативного лечения достоверно не изменилась.

Рис. 16. Оценки прогностической модели «КЖБА» больных ФП после РЧА АВ узла (по оси абсцисс - предсказания, по оси ординат - наблюдения)

Для определения основных подходов к оценке динамики КЖ у больных с ФП после РЧА АВ узла с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение КЖ и клинико-инструментальных показателей. В качестве выходных переменных были избраны: 1) индекс «КЖБА» через 6 месяцев наблюдения после РЧА; 2) ФВ ЛЖ через 6 месяцев наблюдения после РЧА.

С применением многофакторного регрессионного анализа построены модели (табл. 4), позволяющие прогнозировать КЖ, клинические и инструментальные показатели у больных ФП после РЧА АВ узла, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

Таблица 4

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ФП

после РЧА АВ узла

Модели Ср. ошибка R2 fl 12 F Р

«КЖБА» = 28,727 - 0,148609 * ОЗ -0,488477 * ФФ +0,204713 * Б + 0,233623 * ФРФ 10,7979 39,8815 4 97 17,75 0,0000

«КЖБА» = 84,7645 - 0,436062 * ФВ ЛЖ + 0,137357 * УО - 0,550568 * КСО 4,5662 59,3341 3 95 3,71 0,0143

ФВ ЛЖ = 51,6908 + 0,225171 * ФФ -0,0349581 * ФРФ - 0,236751 * ОЗ + 0,0505185 * СФ - 0,0164253 * РЭФ -0,0119519 *ПЗ + 0,0943183 *Б + 0,0131181 * ЖС 5,85362 34,77 8 90 7,53 0,0000

«КЖБА» = 11,0981 + 9,71926 * Степень АГ + 19,3157 * Прием нитратов + 3,13774 *ФКХСН (рис. 16) 9,24982 46,62 3 74 23,42 0,0000

В седьмой главе проведен анализ «клинически значимых» изменений КЖ у кар-диохирургических больных.

Анализ «клинически значимых» изменений КЖ у больных после хирургической ре-васкуляризации миокарда

Оценка КЖ имеет свои особенности: обязательным является дифференциация понятия «статистически значимые» и «клинически значимые» различия. В настоящее время под минимально значимым различием в оценке КЖ считают «наименьшую разницу в значениях по шкале КЖ, которая воспринимается пациентом как существенная и которая может влиять на программу лечения пациента» (Juniper Е. F. et al., 1994).

Для определения наличия «клинически значимых» изменений ТФН по данным DASI была использована следующая формула:

(M2-M1)/SD1

где Ml-среднее значение в баллах по данному по опроснику до КШ, М2- среднее значение в баллах по данному по анкете через 6 месяцев после КШ, SD1 - стандартное отклонение Ml. Для полученного показателя имеются следующие градации выраженно-

сти изменений КЖ: 0,2 - слабый эффект, 0,5 - средний, 0,8 - сильный (Cohen J., 1988). При расчете данного показателя был получен результат 1,08, что говорит о наличие выраженных «клинически значимых» изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяцев после оперативного лечения.

Для методик, в которых значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов, «клинически значимыми считают отличия от 10 и более баллов за период не менее 4 недель (Osoba D., 2000). С целью определения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК происходит улучшение медицинских показателей КЖ, пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. «Клинически значимое» улучшение КЖ произошло по разным шкалам SF-36 и SAQ у различного количества пациентов 1-ой группы.

Так, максимально высокое число больных, у которых после оперативного лечения выявлено «клинически значимое» повышение уровня КЖ по общей анкете SF-36, отмечалось по шкале Б (78,57%), а мшшмалыгое количество по шкале ФРФ (59,82%). По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале ОБ (80,36%) и УЛ (57,14%). При этом по всем шкалам обоих опросников дооперационный уровень КЖ больных, при котором после КШ произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после хирургической реваскуляризации миокарда не было «клинически значимых» изменений данного показателя. Таким образом, улучшение КЖ после КШ в условиях ИК происходит преимущественно у больных, имеющих до операции низкий уровень КЖ. У тех же пациентов, у которых до проведения КШ был высокий уровень КЖ и незначительные, связанные с болезнью ограничения в физическом, психологическом и социальном статусе, после оперативного лечения КЖ не меняется или происходит его ухудшение.

Рис. 17. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ после КШ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшением КЖ после КШ (2)

При анализе динамик КЖ через 12 и 24 месяца после оперативного лечения установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI в указанные сроки достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после КШ выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после хирургической реваску-ляризации миокарда позволяет предсказать динамику КЖ в отдаленные сроки после КШ (до 2-х лет наблюдения).

Для прогнозирования динамики КЖ после КШ возможно использование доопераци-онного уровня КЖ больного с ИБС. Если исходный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис. 17 и 18, то проведение хирургической ре-васкуляризации миокарда приведет к улучшению медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет.

Рис. 18. Исходный уровень КЖ (SAQ) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ

после КШ (2)

Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям, представленным на графике № 2 рис. 17-18, то у данных пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после КШ. В этом случае проведение хирургического лечения ИБС оправдано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически неблагоприятного поражения коронарных артерий.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность хирургической ре-васкуляризации миокарда с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающие основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло. С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после КШ улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС, является такая шкала КЖ SAQ, как ОБ.

Анализ «клиннчески значимых» изменешш К/К у больных после эпдоваскулярной реваскуляризации миокарда

Далее было исследовано, на сколько «клинически значимые» изменения ТФН по данным DASI произошли у больных 2-ой группы после оперативного лечения. При статистическом анализе получен результат 0,87, что свидетельствует о наличии выраженных «клинически значимых» изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяца после СКА или ТЛКА.

С целью изучения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения эн-доваскулярной ревакуляризации миокарда ЛЖ происходит «клинически значимое» улучшение показателей КЖ, связанных со здоровьем, пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 и SAQ был изучен исходный уровень КЖ больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА произошло «клинически значимое» улучшение КЖ на 10 и более баллов. Затем проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 2-ой группы, при котором после СКА или ТЛКА произошло его «клинически значимое» повышение, и КЖ больных, у которых после эпдоваскулярной реваскуляризации таких изменений КЖ выявлено не было.

При анализе полученных результатов установлено, что по разным шкалам SF-36 и SAQ у разного количества больных 2-ой группы после оперативного лечения произошло «клинически значимое» улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов, у которых после проведения СКА или ТЛКА выявлено «клинически значимое» повышение данного показателя, отмечалось по шкале ФФ и Ж (54,35% и 55,43% соответственно) (SF-36), а максимально количество - по шкале ПЗ (70,65%). По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале УЛ (41,30%) и ЧП (75,00%).

Установлено, что дооперационный уровень КЖ больных по всем шкалам SF-36 и SAQ, у которых через 6 месяцев после проведения СКА или ТЛКА произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда не было «клинически значимых» изменений данного показателя.

Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ после СКА или ТЛКА происходит преимущественно у больных с ИБС, имеющих до операции низкий уровень КЖ. КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя и незначительные, связанные с коронарной патологией ограничения в физическом, психологическом и социальном статусе, после проведения СКА или ТЛКА, не меняется или даже ухудшается. Аналогичная закономерность была выявлена и у больных с ИБС 1-ой группы, которым было выполнено КШ в условиях ИК.

Рис. 19. Исходный уровень КЖ (ЯР-Зб) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (I) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ после СКА/ТЛКА (2)

Рис. 20. Исходный уровень КЖ (SA Q) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ (1) и отсутствием «клинически значимого» улучшения КЖ

после СКА/ТЛКА (2)

При анализе динамики КЖ через 12 и 24 месяцев после проведения СКА и TJ1KA установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда позволяет предсказать изменения КЖ в отдаленные сроки после СКА или ТИКА (до 2-ух лет наблюдения). В связи с этим, для прогнозирования динамики КЖ в сроки наблюдения до 2-ух лет после эндоваскулярного лечения ИБС, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования возможно использование дооперационного уровня КЖ. Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал SF-36 и SAQ, представленным на графике № 2 рис. 19 и 20, то у этих пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после проведения СКА или ТЛКА. В этом случае проведение эндоваскулярного лечения ИБС показано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически опасного

поражения венечных артерий или высокого сердечно-сосудистого риска по данным неин-вазивного обследования. Если дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис.19 и 20, то проведение таким больным эндо-васкулярной реваскуляризации миокарда приведет к улучшению медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет наблюдения.

Далее с использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность эндова-скулярной реваскуляризации миокарда - CKA/TJ1KA с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающую основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло.

С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в зндоваскулярной реваскуляризации миокарда, является такая шкала SAQ, как ОБ.

На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, ТЛКА и СКА) (рис. 21).

Анализ «клинически значимых» изменении КЖ у больных после РЧА АВ узла

Далее было изучено, на сколько «клинически значимые» изменений уровня КЖ по данным анкеты «КЖБА» произошли у больных 3-ей группы после оперативного лечения. Методика определения наличия таких изменений приведена выше. При анализе был получен результат 1,3, что говорит о наличие выраженного «клинически значимого» улучшения уровня КЖ по «КЖБА» через 6 месяцев после РЧА АВ узла.

С целью изучения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения РЧА АВ узла происходит «клинически значимое» улучшение показателей КЖ, больные с ФП были разделены на группы в зависимости от динамики изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 был изучен исходный уровень КЖ пациентов, у которых после проведения РЧА АВ узла произошло «клинически значимое» улучшение. Далее проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 3-ей группы, при котором после РЧА АВ узла произошло его «клинически значимое» повышение, и КЖ больных, у которых после оперативного лечения таких изменений КЖ не было.

Установлено, что по разным шкалам общего опросника SF-36 у разного количества больных с ФП после оперативного лечения выявлено «клинически значимое» улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов, у которых после проведения РЧА АВ узла произошло «клинически значимое» повышение данного показателя отмечалось по шкале Б и ФФ (40,20% и 41,18% соответственно), а максимальное - по шкале РЭФ и ПЗ (58,82% и 59,80% соответственно).

Рис. 21. Алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания

(№11, СКА/ТЛКА)

При этом по всем шкалам ЙР-36 дооперационный уровень КЖ больных 3-ей группы, у которых через 6 месяцев после проведения РЧА АВ узла произошло его «клинически значимое» улучшение, был достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов с ФП, у которых после оперативного лечения не было «клинически значимых» изменений данного показателя. Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла происходит преимущественно у больных с ФП, имеющих до операции низкий уровень КЖ. При этом «клинически значимых» изменений КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя, после проведения РЧА АВ узла не происходит.

При изучении динамики КЖ через 12 и 24 месяца после РЧА АВ узла установлено, что по всем шкалам БР-Зб, данным ОА.Ч!, «КЖБА» достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла и имплантации ЭКС позволяет предсказать динамику КЖ в течение 2-ух лет наблюдения за данной категорией пациентов. Для прогнозирования изменений КЖ больных с ФП, которым показано проведение аблации АВ узла с имплантацией водителя ритма в сроки наблюден™ до 2-ух лет, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования, возможно использование дооперационного уровня КЖ.

Если дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям шкал ЯР-Зб, представленным на графике № 1 рис. 22, то проведение таким больным РЧА АВ узла приводит к улучшению медицинских показателей КЖ данной категории больных с ФП в течение 2-ух лет наблюдения.

Если же дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал БР-Зб, представленным на графике № 2 рис. 22, то у этих пациентов после проведения РЧА АВ узла «клинически значимого» улучшения КЖ после оперативного лечения наблюдаться не будет.

Рис. 22. Исходный уровень КЖ (5Р-36) у пациентов с прогнозируемым «клинически значимым» улучшением КЖ(1) и отсутствием «клинически значимого»улучшения КЖ после РЧА АВ узла (2)

В данной ситуации проведение катетерной аблации АВ узла с целью улучшения уровня ЮК не показано. Оперативное лечения этой категории больных с ФП с учетом всех ограничений методики и потенциальных осложнений должно проводиться при наличии клинически опасных для прогноза осложнений ФП: постоянная тахисистолическая форма ФП с нарастанием признаков ХСН в связи с неэффективностью медикаментозного контроля ЧСС, приступы аритмии, сопровождающиеся появлением или нарастанием признаков сердечной, коронарной или церебральной недостаточности.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность РЧА АВ узла с точки зрения улучшения КЖ пациента с ФП. Согласно результатам анализа, наименьшие весовые коэффициенты имели 3-ий, 5-ый, 8-ой, 15-ый, 16-ый, 22-ой и 29-ый вопросы анкеты «КЖБА».

Вопросы, балльная оценка которых претерпевает наименьшие изменения после РЧА АВ узла и ответственные за низкий суммарный показатель КЖ после оперативного лечения представлены в табл. 5.

Таким образом, применение МГК позволило выделить основные ограничения у больных ФП после РЧА АВ узла, ответственные за низкое КЖ, потеряв наименьшее количество информации.

Таблица 5

Наиболее значимые ограничения, определяющие низкое КЖ больных после РЧА АВ

узла

Вопросы М±ш (баллы) после РЧА АВ узла

3. Ощущение остановки сердца 1,06±0,06

5. Приступы одышки 1,06±0,10

8. Болевые ощущения за грудиной и в области сердца 0,68±0,08

15. Необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице 1,12±0,11

16. Дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги 1,18±0,10

22. Затруднения в сексуальной сфере 0,95±0,08

29. Изменения в отношениях с близкими, друзьями 0,87±0,06

С учетом данных анализа КЖ больных с ФП после РЧА АВ узла, можно утверждать, что основными ограничениями, влияющими на КЖ пациентов, являются: 1) ощущение остановки сердца, 2) приступы одышки, болевые ощущения за грудиной и в области сердца, 3) необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице,4) дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги, 5) затруднения в сексуальной сфере, 6) изменения в отношениях с близкими, друзьями. На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных с ФП, нуждающихся в РЧ АВ узла (рис. 23).

Рис. 23. Алгоритм тактики специалиста у больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Выявлены статистически значимые связи между показателями КЖ больных, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла и социально-демографическими, инструментальными, клиническими характеристиками пациентов.

2. Дисперсионный анализ выявил основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов ИБС, которым показано хирургическое лечение, и больных с ФП, которые нуждаются в проведении катетерной аблации АВ узла.

3. На основе канонического корреляционного анализа найдены максимальные связи между показателями КЖ, социально-демографическими, инструментальными и клиническими характеристиками, имеющими совместное распределение. Количественно выражена связь между показателями КЖ и социально-демографическими, инструментальными и клиническими параметрами и построены статистически достоверные многофакторные линейные модели КЖ.

4. Предложена логическая модель КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в оперативном лечении, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

5. Созданы алгоритмы тактики специалиста при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ ТЛКА, и ФП, нуждающейся в РЧА АВ узла, на основе анализа клинико-инструментальных данных, социально-демографических характеристик пациентов и показателей КЖ.

6. Созданы и апробированы прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие клинические, инструментальные данные и показатели КЖ и позволяющие оптимизировать принятие лечащим врачом управленческих решений и оценку динамики КЖ в процессе лечения.

7. На основе анализа КЖ больных ИБС после КШ в условиях ИК, СКА и ТЛКА установлены основные дискриминирующие признаки у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.

8. Выявлены основные ограничения, влияющие на КЖ пациентов с ФП, перенесших РЧА АВ узла.

9. Разработана методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющая своевременно определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных и социально-демографических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки КЖ больных ИБС, которым планируется хирургическая или эндоваску-лярная реваскуляризация миокарда, рекомендуется использование 3-ех опросников: SF-36, SAQ и DASI, обладающих достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у данной категории пациентов.

2. Для оценки КЖ больным с ФП, которым предполагается РЧА АВ узла, рекомендовано использование опросников: SF-36, анкеты «КЖБА» и DASI, которые обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у пациентов с данным видом наджелудочковой тахиаритмии.

3. Целесообразно применение алгоритмов тактики специалиста, базирующихся на изучении КЖ при ИБС, нуждающейся в КШ, CKA/TJ1KA, и тактики специалиста при ФП, нуждающейся в проведении РЧА АВ узла.

4. Рекомендовано использование предложенных значений дооперацнонного уровня КЖ при определении показаний к хирургической/эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при ИБС и катетерной аблации АВ узла при медикаментознорезистентной ФП.

Публикации в изданиях, рекомендованные ВАК РФ

1. Ковалев С.А. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза на фоне стимуляции в режиме VVI после радиочастотной аблации и модификации атриовентрикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 86.

2. Качество жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова// Российский кардиологический журнал. - 2005. - Т. 51, № 1. - С. 37-40.

3. Минаков Э.В. Влияние радиочастотной аблации и модификации атриовентрикулярного узла на качества жизни пациентов к фибрилляции предсердий неклапанного генеза /

3.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Российский кардиологический журнал. - 2006. -Т. 61, №5.-С. 36-39.

4. Минаков Э.В. Качество жизни больных с постоянным водителем ритма в режиме VVIR и DDD/R после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Вестник аритмологии. - 2007. - Т. 47. - С. 34-37.

5. Белов В.Н. Оценка качества жизни в кардиохирургии: современное состояние проблемы / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. -Т7, №3.-С. 700-703.

6. Белов В.Н. Качество жизни больных с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 424-426.

7. Ковалев С.А. Характер поражения коронарного русла, клинические, эхокардиогра-фические показатели и качество жизни больных ишемической болезнью сердца / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -Т. 8, № 3. - С. 639-642.

8. Белов В.Н. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 755-758.

9. Белов В.Н. Динамика качества жизни больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 799802.

Монографин

10. Минаков Э.В. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов. - Воронеж : ВГУ, 2005. - 110 с.

Статьи

11. Kovalev S.A. Quality of life after radiofreqency ablation of atrioventricular node in patients with atrial fibrillation of nonvalvular genesis, a comparison of pacemaker mode efficacy /

S.A. Kovalev, V.N. Belov, D.V. Gryaznov // Progress in Biomedical Research. - 2003. - Vol. 8, N2.-P. 112-116.

12. Гиполипидемическая активность аторвастатина у больных с ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 102-106.

13. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние медикаментозной терапии и катетерных методов лечения / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т. 3, № 1. - С. 34-39.

14. Минаков Э.В. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т. 4, № 3. - С. 313-316.

15. Валидность опросников, используемых для оценки качества жизни больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 7. - С. 19-21.

Материалы конференций и съездов

16. Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, A.B. Булынин, А.И. Кузнецов, П.В. Сарычев, A.B. Звягин, В.Н. Белов, A.M. Демьянов // Материалы Пятого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск, 1999. - С. 224.

17. Ковалев С.А. Оценка влияния катетерных методов лечения на качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В. Н.. Белов // Современные подходы науки и практики в хирургии: материалы межрегион, конф., посвящ. 70-летию проф., засл. деят. науки РФ В.И. Булынина. - Воронеж, 2002. - С. 26-32.

18. Ковалев С.А. Эффективность и переносимость низких и средних доз аторвастатина у больных с ИБС в ранние сроки после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Проблемы восстановительной медицины: материалы III межрегион. конф. - Воронеж, 2002. - Вып. 3. - С. 89-93.

19. Опыт восстановления синусового ритма у больных с хронической формой фибрилляции-трепетания предсердий (Материалы V Международ. Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца / С.А. Ковалев, A.M. Демьянов, М.В. Брагин, В.Н. Белов, H.A. Осинцев // Вестник аритмологии. - 2002. - Т. 25. - С. 59.

20. Эффективность аторвастатина у больных с ИБС после аортокоронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Ценных, Е.А. Белова (Материалы Девятого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»,- 2003. - Т. 4, № 11. - С. 71.

21. Ковалев С.А. Влияние режима стимуляции на качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Материалы Четвертой Северо-Западной международ, науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 85.

22. Влияние радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла на качество жизни больных с фибрилляцией предсердий / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Российская кардиология: от центра к регионам : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 320-321.

23. Внутрисердечная гемодинамика и частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, A.M. Демьянов, М.В. Брагин, Е.А. Белова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов ЦФО России. - Воронеж, 2005. - С. 35-36.

24. Влияние катетерных методов лечения фибрилляции предсердий на качество жизни больных с различной толерантностью к физической нагрузке / С.А. Ковалев, В.Н. Белов,

A.B. Звягин, A.E. Котельников, E.A. Белова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов ЦФО России. - Воронеж, 2005. - С. 36-37.

25. Ковалев С.А. Динамика качества жизни в различных возрастных группах у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации и модификации атриовен-трикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Материалы Одиннадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». (Приложение). - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 290.

26. Ковалев С.А. Качество жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Материалы Одиннадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение). - 2005. - Т. 6, № 5. -С. 290.

27. Ковалев С.А. Лечение пароксизмальной и персистирующей формы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, A.B. Звягин (Материалы Первого Всерос. съезда аритмологов // Анналы аритмологии (Приложение). -2005,-№2.-С. 191.

28. Первый опыт использования розувастатина у больных с ишемической болезнью сердца в ранние сроки после операции аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев,

B.Н. Белов, A.B. Звягин, А.Е. Котельников // Материалы VII Международ, славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург // Вестник аритмологии (Приложение А). - 2006. - С. 179.

29. Оценка качества жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, A.B. Звягин, А.Л. Григорьев, Е.А. Белова // Материалы VII Международ, славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург // Вестник аритмологии (Приложение А). - 2006. - С. 39.

30. Психометрические свойства анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // От диспансеризации к высоким технологиям : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 180-181.

31. Ковалев С.А. Медикаментознорезистентная фибрилляция предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В. Н. Белов, Е.А. Белова // Проблемы восстановительной медицины: материалы Межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж, 2006. - Вып. 6. - С. 53-56.

32. Ковалев С.А. Качество жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий при естественном течении заболевания и после катетерных методов лечения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике. - Воронеж, 2006. - С. 48-49.

33. Причины неэффективности медикаментозной терапии у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // От диспансеризации к высоким технологиям Москва: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. - 2006. - С. 181.

34. Динамика психоэмоционального состояния больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляции предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, A.B. Звягин, А.Е. Котельников, Е.А. Белова (Материалы Двенадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение). - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 80.

35. Ковалев С.А. Психометрические свойства Ноттингемского профиля здоровья, анкеты «Жизнь больных с аритмиями» и индекса активности университета Дьюка у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Актуальные вопросы современной хирургии : материалы Межрегион, науч.-практ. конф. с международ, участ. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воро-

пеж. - 2007. - № 29. - С. 229-230.

36. Безопасность и эффективность статинов у больных с ишемической болезнью сердца в ранние сроки после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Л. Григорьев, А.Е. Котельников, В.В. Арясов, Е.А. Белова (Материалы 11 еже-годн. сессии. Всерос. конф. молодых ученых НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение). - 2007. -Т. 8, № 3. - С. 43.

37. Ковалев С.А. Перспективы оценки качества жизни больных в кардиохирургии / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Материалы Тринадцатого Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Приложение). - 2007. - Т. 8, № 6. -С. 288.

38. Ковалев С.А. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла в отдаленные сроки после оперативного лечения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Тринадцатого Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Приложение). - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 276.

39. Внутрисердечная гемодинамика у пациентов с фибрилляцией предсердий (Материалы Второго Всерос. съезда аритмологов / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, АЛ. Григорьев, А.Е. Котельников, Е.А. Белова // Анналы аритмологии (Приложение). - 2007. - № 3. - С. 56.

40. Ковалев С. А. Влияние нефармакологических методов лечения на качества жизни пациентов к фибрилляции предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Второго Всерос. съезда аритмологов //Анналы аритмологии (Приложение). -2007. -№3. - С. 55.

41. Ковалев С.А. Перспективы оценки качества жизни больных с ишемической болезнью сердца / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова Е. А. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболевания сердца, крови и эндокринологических органов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участ., Санкт-Петербург, 2008 г. - С. 38.

42. Ковалев С.А. Качество жизни больных с симптомной фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Четырнадцатого Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Приложение). - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 280.

43. Динамика психоэмоционального состояния больных с ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова, А.Е. Котельников (Материалы 13 ежегодн. сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Всерос. конф. молодых ученных) // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Приложение.). - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 44.

44. Функциональный статус больных с ИБС после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, О.С. Филатова (Материалы 13 ежегодн. сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Всерос. конф. молодых ученных) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение.). - 2009. -Т. 10, №3,-С. 180.

45. Социальные аспекты качества жизни пациентов с наджелудочковыми тахиаритмия-ми / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова, О.С. Филатова (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмологов) // Анналы аритмологии. (Приложение). - 2009. - № 2. - С. 46.

46. Ковалев С.А. Эффективность и безопасность радиочастотной аблации и модификаци атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмологов) // Анналы аритмологии (Приложение). - 2009. - № 2. - С. 51

47. Предикторы развития фибрилляции предсердий у больных, перенесших коронарное шунтирование в ближайшем послеоперционном периоде / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, В В. Ливенцев, А.Е. Котельников (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмоло-

гов) // Анналы аритмологии (Приложение). - 2009. - Na 2.- С. 121.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААП антиаритмические препараты

АВ атриовентрикулярный

АГ артериальная гипертензия

Б боль

БАБ бета-адреноблокаторы

же жизнеспособность

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КАГ коронароангиография

КЖ качество жизни

«КЖБА» «Качество жизни больных с аритмиями»

кдо конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер

ксо конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

кш коронарное шунтирование

лж левый желудочек

лп левое предсердие

мгк метод главных компонент

мжп межжелудочковая перегородка

ОБ отношение к болезни

ОДА опорно-двигательный аппарат

03 общее здоровье

НС нестабильная стенокардия

пз психологическое здоровье

РЧА радиочастотная аблация

РЭФ ролевое эмоциональное функционирование

с.д. сахарный диабет

СКА стентирование коронарных артерий

СП стабильность приступов

Ст. ЛКА ствол левой коронарной артерии

Ст. стенокардия

Ст. Ст. стабильная стенокардия

СО социальное функционирование

ТЛКА транслюминальная коронарная ангиопластика

ТФН толерантность к физической нагрузке

УЛ удовлетворенность лечением

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФО физические ограничения

ФП фибрилляция предсердий

фрф физическое ролевое функционирование

ФФ физическое функционирование

хен хроническая сердечная недостаточность

чп частота приступов

чес частота сердечных сокращений

Эхо-КГ эхокардиография

DASI The Duke Activity Status Index

SAQ Seattle Angina Questionnaire

SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form health survey

Типография Бизнес-Черноземье. Заказ №281 от 5.11.2009 г. Тираж 100 экз. Объем 2.0 п. л.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Концепция исследования качества жизни в клинической медици- 17 не

1.2 Современные подходы и инструменты оценки качества жизни 25 больных с сердечно-сосудистой патологией

1.3 Методика оценки психометрических свойств опросников, ис- 38 пользуемых для оценки качества жизни кардиологических больных

1.4 Результаты исследований качества жизни в кардиологии и кардиохирургии

1.4.1 Качество жизни больных ишемической болезнью сердца: влия- 44 ние медикаментозной терапии и хирургических методов лечения

1.4.2 Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние 57 лекарственной терапии и катетерных методов лечения

1.5 Нерешенные проблемы в оценке качества жизни кардиохирурги- 68 ческих больных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных и дизайн исследования

2.2 Общая характеристика больных первой группы и дизайн иссле- 72 дования

2.2.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная ха- 75 рактеристика больных первой группы

2.3 Общая характеристика больных второй группы и дизайн иссле- 89 дования

2.3.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная ха- 91 рактеристика больных второй группы

2.4 Общая характеристика больных третьей группы и дизайн иссле- 103 дования

2.4.1 Социально-демографическая и клинико-инструментальная ха- 106 рактеристика больных третьей группы

2.5 Методика оценки качества жизни больных ишемической болез- 115 нью сердца

2.6 Методика оценки качества жизни у больных с фибрилляцией 119 предсердий

2.7 Методы статистической обработки информации

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, И МОДЕЛИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

3.1 Качество жизни больных ишемической болезнью сердца до one- 125 ративного лечения

3.2 Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на каче- 128 ство жизни пациентов с ишемической болезнью сердца

3.3 Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на каче- 134 ство жизни больных с ишемической болезнью сердца

3.4 Моделирование качества жизни больных ишемической болезнью сердца с использованием канонического корреляционного анализа

3.4.1 Моделирование качества жизни больных ишемической болез- 154 нью сердца с учетом социально-демографических характеристик

3.4.2 Моделирование качества жизни больных ишемической болез- 157 нью сердца с учетом клинических данных

3.4.3 Моделирование качества жизни больных ишемической болез- 159 нью сердца с учетом инструментальных данных

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, И МОДЕЛИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИ-КУЛЯРНОГО УЗЛА

4.1 Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий до радио- 164 частотной аблации атриовентрикулярного узла

4.2 Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на каче- 168 ство жизни больных с фибрилляцией предсердий

4.3 Дисперсионный анализ основных факторов, влияющих на каче- 174 ства жизни больных с фибрилляцией предсердий

4.4 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией предсердий с использованием канонического корреляционного анализа

4.4.1 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией пред- 194 сердий с учетом социально-демографических характеристик

4.4.2 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией 196 предсердий с учетом клинических данных

4.4.3 Моделирование качества жизни больных с фибрилляцией 198 предсердий с учетом инструментальных данных

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЭНДОВАСКУ-ЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

5.1 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после коронарного шунтирования

5.2 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни па- 210 циентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

5.3 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества 221 жизни пациентов после коронарного шунтирования

5.4 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества жизни пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА

6.1 Анализ клинического течения заболевания и качества жизни 231 больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла.

6.2 Прогнозирование клинического течения заболевания и качества 243 жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла.

ГЛАВА 7. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

7.1 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у 251 больных после коронарного шунтирования

7.2 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у 261 больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

7.3 Анализ «клинически значимых» различий качества жизни у 270 больных после радиочастотной аблациии атриовентрикулярного узла ЗАКЛЮЧЕНИЕ 282 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность проблемы. Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Изучение качества жизни (КЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в клинической медицине. Создано несколько сотен опросников для оценки КЖ, опубликовано более 50 тысяч работ по данной проблеме (Новик А. А. и соавт., 2004). В настоящее время под КЖ подразумевается характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А. А. и соавт., 1999, БрПкег В., 1996, Staquet М. 1998). В клинических исследованиях выделяют три наиболее важных медицинских компонента КЖ: функциональные возможности, субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья и основные симптомы заболевания (\Venger 1<Г.К., 1989, МиМооп УЛ7. е1 а1., 1998). В России «Концепция исследования качества жизни в медицине», предложенная Минздравом Российской Федерации в 2001 году, объявлена одной из приоритетных. Значимыми признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Интерес к КЖ пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, что больной из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в полноправный субъект процесса лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг) (Аронов Д. М. и соавт., 2002).

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых патологий в кардиологической практике. Кардиологи и кардиохирурги активно работают над выработкой оптимальной стратегии лечения данной патологии. Используется агрессивное лечение дислипидемий, комбинированная антитромбоцитарная и современная антиангинальная терапия (миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы П каналов), новые методы немедикаментозного лечения (усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия, введение стволовых клеток, стимуляция спинного мозга). При этом у части пациентов с ИБС не удается достичь рекомендованной толерантности к физической нагрузке (ТФН) - I функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов - и значительно уменьшить клинические проявления коронарной недостаточности при сохранении высокого КЖ (Оганов Р. Г. и соавт., 2008). При наличии гемодинамически значимых поражений и подходящей анатомии коронарных артерий такие больные являются кандидатами на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Коронарная хирургия на сегодняшний день является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины как в нашей стране, так и за рубежом. В Российской Федерации ежегодно растет количество коронарных шунтирований (КШ), а также эндоваскулярных вмешательств при ИБС: транслюминальных коронарных ангиопластик (ТЛКА) и стентирований коронарных артерий (СКА) с использованием современных стентов (Бокерия Л. А. и соавт., 2007, 2008). Вместе с тем кардиохирургические операции являются достаточно дорогостоящими, и на сегодняшний день в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам на сердце, в частности при ИБС, с учетом их паллиативного характера (Самородская И.В., 2003). При этом, наряду с другими показателями (выживаемость, свобода от инфаркта миокарда, ТФН), улучшение КЖ, как одна из целей лечения ИБС, все чаще используется для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Примерно 70% больных с данной патологией - это пациенты в возрасте 65-85 лет. В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилых и людей в популяции, можно сказать, что в XXI веке ФП приобретает характер эпидемии. Показатели КЖ у пациентов с ФП значительно ниже, чем у больных с другими наджелудочковыми тахиаритмиями (Anselme F. et al., 1999). Установлено, что улучшение КЖ при различных формах ФП может быть достигнуто как при эффективной антиаритмической терапии, так и при использовании катетерных и хирургических методов лечения у пациентов с ФП, резистентной к медикаментозному лечению. Одними из немедикаментозных методов лечения симптоматичных больных с ФП является радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного (AB) узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Вместе с тем, в настоящее время нет доказательств того, что проведение этой процедуры увеличивает выживаемость пациентов с ФП. Часть пациентов после РЧА AB узла и имплантации постоянного пейсмейкера становятся зависимыми от кардиостимулятора. В связи с этим представляется крайне важным изучение КЖ больных ИБС и пациентов с ФП при оценке эффективности хирургических методов лечения, так как возможность улучшения КЖ даже при отсутствии радикального эффекта оперативного вмешательства в настоящее время рассматривается как самостоятельное показание к хирургическому лечению (Новик А. А. и соавт., 2004, 2007). Вместе с тем в ряде исследований по изучению КЖ не всегда соблюдалась методология оценки КЖ, в части работ использовались невали-дизированные опросники. Недостаточно изучено влияние социальных факторов, демографических показателей, данных инструментальных методов на ЮК больных ИБС и пациентов с ФП. Данные об их влиянии на КЖ зачастую противоречивы. На сегодняшний момент также не известно, какие показатели состояния пациента при успешном вмешательстве у больных с ИБС и пациентов с ФП оказывают наиболее выраженное влияние на КЖ в послеоперационном периоде. Несмотря на результаты многочисленных исследований по оценке КЖ у кардиохирургических больных, нет четких рекомендаций по конкретному значению дооперационного уровня КЖ, при котором у данного пациента при минимальном периоперационном риске осложнений и высокой вероятности улучшения прогноза хирургическое, эндоваскулярное или катетерное вмешательство предпочтительнее медикаментозной терапии. Не изучено влияние исходного уровня КЖ на его динамику после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС, РЧА АВ узла при ФП. Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствовании методологии оценки КЖ больных после различных кар-диохирургических вмешательств для определения прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ВГМА им.

H. Н. Бурденко Росздрава» по проблеме: «Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных»

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы — разработка с позиций системного подхода методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств, изучение динамики КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и определение прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

I. Исследовать влияние на КЖ кардиохирургических пациентов основных клинических характеристик заболевания, данных инструментальных методов обследования и социально-демографических показателей.

2. Изучить влияние КШ, ТЛКА и СКА, РЧА АВ узла на КЖ пациентов и построить прогностические модели.

3. Провести анализ КЖ больных ИБС до и после КШ, ТЛКА, СКА и КЖ пациентов с ФП до и после РЧА АВ узла.

4. Сформулировать дополнительные показания к оперативным вмешательствам при ИБС и ФП с учетом исходного КЖ больного и их влияния на КЖ в послеоперационном периоде.

5. Создать модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические характеристики, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6. Разработать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (КШ, СКА, ТЛКА).

7. Создать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

8. Разработать методологию оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющую своевременно и дифференцировано определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и показателей КЖ

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации. Научная новизна

1. Анализ влияния социально-демографических, клинических, инструментальных факторов на КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, ТЛКА и СКА, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной группы больных.

2. Оценка, влияния социально-демографических, клинических, инструментальных показателей на КЖ пациентов с ФП, нуждающихся, в РЧА АВ узла, позволяющая обосновать, дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с данным нарушением ритма.

3. Логические модели КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА и пациентов с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

4. Разработана и апробирована в клинических условиях методология оценки КЖ кардиохирургических пациентов, позволяющая дифференцированно определять показания для оперативного лечения ИБС и ФП.

5. Предложены прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6. Многофакторный анализ КЖ больных после оперативного лечения ИБС и ФП, позволивший выделить отдельную категорию пациентов, у которых после хирургического лечения КЖ не улучшилось, и выявить основные предикторы, влияющие на эффективность оперативного лечения ИБС и ФП.

7. Разработан алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА и ТЛКА), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов.

8. Создан алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, на основе многомерного анализа показателей КЖ, социально-демографических, инструментальных и клинических показателей.

Практическая значимость

На основе многофакторных моделей КЖ больных ИБС и пациентов с ФП возможно прогнозирование эффективности хирургического лечения заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла) с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса- и- исходных клинико-инструментальных, социально-демографических характеристик пациентов.

Алгоритмы тактики специалиста у больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов позволяют проводить дифференцированный отбор пациентов на оперативное лечение и осуществлять мониторинг КЖ как интегрального показателя.

Методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП позволяет своевременно определять показания к оперативному лечению заболевания на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и КЖ пациента.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение, Результаты исследования внедрены в работу Межтерриториального кардиологического центра, кардиологического, кардиохирургиче-ских отделений №1 и №2, кардиологического отделении для лечения больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10.

Разработанные алгоритмы тактики специалиста внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларингологией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), Третьем всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка литературы из 283 наименований, приложения, изложена на 321 странице, содержит 231 таблицу и 52 рисунка.

Основные результаты работы

1. Выявлены статистически значимые связи между показателями КЖ больных, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла и социально-демографическими, инструментальными, клиническими характеристиками пациентов.

2. Дисперсионный анализ выявил основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов ИБС, которым показано хирургическое лечение, и больных с ФП, которые нуждаются в проведении катетерной аблации АВ узла.

3. На основе канонического корреляционного анализа найдены максимальные связи между показателями КЖ, социально-демографическими, инструментальными и клиническими характеристиками, имеющими совместное распределение. Количественно выражена связь между показателями КЖ и социально-демографическими, инструментальными и клиническими параметрами и построены статистически достоверные многофакторные линейные модели КЖ.

4. Предложена логическая модель КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в оперативном лечении, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

5. Созданы алгоритмы тактики специалиста при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ ТЛКА, и ФП, нуждающейся в РЧА АВ узла, на основе анализа клини-ко-инструментальных данных, социально-демографических характеристик пациентов и показателей КЖ.

6. Созданы и апробированы прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие клинические, инструментальные данные и показатели КЖ и позволяющие оптимизировать принятие лечащим врачом управленческих решений и оценку динамики КЖ в процессе лечения.

7. На основе анализа ЮК больных ИБС после КШ в условиях ИК, СКА и ТЛКА установлены основные дискриминирующие признаки у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.

8. Выявлены основные ограничения, влияющие на КЖ пациентов с ФП, перенесших РЧА АВ узла.

9. Разработана методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющая своевременно определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных и социально-демографических параметров.

Практические рекомендации

1. Для оценки КЖ больных ИБС, которым планируется хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, рекомендуется использование 3-ех опросников: SF-36, SAQ и DASI, обладающих достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у данной категории пациентов.

2. Для оценки КЖ больным с ФП, которым предполагается РЧА АВ узла, рекомендовано использование опросников: SF-36, анкеты «КЖБА» и DASI, которые обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у пациентов с данным видом наджелудочковой тахиаритмии.

3. Целесообразно применение алгоритмов тактики специалиста, базирующихся на изучении КЖ при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ТЛКА, и тактики специалиста при ФП, нуждающейся в проведении РЧА АВ узла.

4. Рекомендовано использование предложенных значений дооперацион-ного уровня КЖ при определении показаний к хирургиче-ской/эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при ИБС и катетерной аб-лации АВ узла при медикаментознорезистентной ФП.

292

1. Айвазян Т.А. Исследование качества жизни больных с гипертонической болезнью / Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев // Кардиология. 1989. - № 9. -С. 43-46.

2. Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.

3. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1993. — № 2. - С. 85-88.

4. Березин Ф.Б. Методика многопрофильного исследования личности / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец. М., 1976.

5. Биатриальная стимуляция: клинический опыт применения у 264 пациентов / А.Кутарский и др. // Progress in Biomedical Research. 1998. - Т. 3, № 2.-С. 113-121.

6. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. -М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2007. 144 с.

7. Бокерия Л.А. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий / Л.А. Бокерия, Л.А. Ревишвили // Вестник аритмологии. 2006. - № 45. - С. 5-16.

8. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, М.С. Ольшанский // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - № 1. - С. 714.

9. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда / А.Б. Хадзегова и др. // Терапевтический архив. 1997. - Т. 69, № 11. - С. 62-65.

10. Влияние триметазидина (Предуктала) на качество жизни больных старше 65 лет со стабильной стенокардией напряжения (TRIMEP -TRImetazidine in Elderly People) // A.JI. Сыркин и др. // Клиническая фармакология и терапия. — 2001. Т. 10, № 5. - С. 1-3.

11. Гельцер Б.И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных / Б.И. Гельцер, М.В. Фрисман // Кардиология. 2002. — № 9. - С. 4-9.

12. Гендлин Г.Е. Клиническая характеристика, гемодинамика и качество жизни у больных в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца : дис. . д-ра мед. наук / Г.Е. Гендлин. -М., 1998.-225 с.

13. Гиляревский С.Р. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии /С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 9. - С. 7080.

14. Гиляревский С.Р. Экономичные стратегии лечения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.Ю. Сычева // Российский кардиологический журнал. 2002. - № 6. - С. 15-16.

15. Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни больных с митральными пороками сердца после протезирования митрального клапана: дис. . канд. мед. наук / С.Р. Гиляревский. М., 1992. - 122 с.

16. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода / А.Б. Хадгезова и др. // Кардиология. 1997. - № 1. - С. 37-40.

17. Дмитрюк П.В. Ритмографический анализ и качество жизни больных с аритмиями в процессе лечения ритмонормом и боннекором: дис. . канд. мед. наук / П.В.Дмитрюк. Оренбург, 1997. - 126 с.

18. Егоров Д.Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий / Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. -1997.- N6.-С. 68-78.

19. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов; под ред. В.Н. Фролова. — Воронеж: ВГТУ, МУВТ, 1994. 145 с.

20. Изучение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточность: современно состояние проблемы / С.Р. Гиляревский и др. // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 3. - С. 58-75.

21. Исследование качества жизни, в кардиологии / Ю.Л. Шевченко, А.А. Новик, В.П. Тюрин, Т.И. Ионова // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2007. - № 9-10. - С. 4-14.

22. Карпов Ю.А. Российская программа «Лидер»: оценка изменения качества жизни больных ИБС на фоне терапии липримаром / Ю.А. Карпов, А.Д. Деев // Consilium Medicum. 2006. - Приложение. - С. 26-31.

23. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда / В.М. Прово-торов и др. // Клиническая медицина. 1998. - № 11. - С. 25-27.

24. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин и др. // Терапевтический архив. 1996. - Т. 9. - С. 55-59.

25. Качество жизни у больных инфарктом миокарда / В.П. Померанцев и др. // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 3. - С. 70-75.

26. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М., 2009. - 304 с.

27. Ковалев С.А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками сердца: дис. . д-ра мед. наук / С.А. Ковалев. М., 1999. - 371 с.

28. Контроль частоты желудочковых ответов при мерцательной аритмии: что лучше деструкция атриовентрикулярного соединения или медикаментозная терапия? / Г.В. Дзяк и др. // Кардиология. - 1998. - № 7. -37 с.

29. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах / Л.И. Вассерман и др. // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. - С. 103-114.

30. Коц Я.И. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями /Я.И. Коц, P.A. Либис // Кардиология. 1993. - № 5. - С. 66-72.

31. Кудряшова И.В. Ранняя диагностика хронического панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни / И.В.Кудряшова. Смоленск, 2003. - 20 с.

32. Кушаковский М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. СПб.: Фолиант, 1998.-640 с.

33. Лебедева У.В. Психологические аспекты и качество жизни пациентов при хирургическом лечении аритмий / У.В.Лебедева, Д.С.Лебедев // Вестник аритмологии. 2005. - № 38. - С. 23-28.

34. Либис P.A. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями : дис. . д-ра мед. наук /P.A. Либис. Оренбург, 1998. - 237 с.

35. Либис P.A. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями : автореф. дис. . д-ра мед. наук / P.A. Либис. Оренбург, 1998. -41 с.

36. Либис P.A. Оценка качества жизни больных с аритмиями / P.A. Либис, А.Б. Прокофьев, Я.И. Коц // Кардиология. 1998. - № 3. - С. 49-51.

37. Либис P.A. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качестважизни: дис. . канд. мед. наук / P.A. Либис. Оренбург, 1994. - 149 с.

38. Лупанов В.П. Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечнососудистыми заболеваниями / В.П. Лупанов // Кардиология. 1997. - № 6. - С. 79-83.

39. Маль Г.С. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца при длительной гиполипидемической фармакотерапии / Г.С. Маль // Российские медицинские вести. 2004. - № 1,- С. 18-21.

40. Мелентьев A.C. Значение показателя «качество жизни» в реабилитации больных ишемической болезнью сердца / A.C. Мелентьев, И.А. Мелентьев // ТОП Медицина. - 1996. - № 5. - С. 21-24.

41. Мерцательная аритмия / под ред. С.А.Бойцова. СПб.: Элби-СПБ, 2001. -335 с.

42. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века / Д.Ф. Егоров и др.. Ижевск: Алфавит, 1998. - 414 с.

43. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения / Г.Е.Гендлин и др. // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, №2.- С.74-80.

44. Мясоедова H.A. Оценка качества жизни при различных сердечнососудистых заболеваниях / H.A. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика. — 2002. № 1. - С. 53-57.

45. Недоступ A.B. Психовегетативные соотношения у больных с пароксиз-мальной формой мерцательной аритмии / A.B. Не доступ, А. Д. Соловьева, Т.А. Санькова// Терапевтический архив. 2001. - № 9. - С. 55-61.

46. Новик A.A. Исследование качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.

47. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

48. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова. СПб.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. -320 с.

49. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова; под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 320 с.

50. Обухова A.A. Мерцательная аритмия / A.A. Обухова, O.A. Бабанина, Г.Н. Зубеева. Саратов : изд-во Саратов, ун-та. - Саратов, 1986. - 213 с.

51. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации / Р.Г. Оганов, М. Н. Мамедов. М., 2008. - 512 с.

52. Ольбинская Л.И. Оценка ближайших и отдаленных результатов качества жизни больных ишемической болезнью сердца при лечении нитрова-зодилятаторами / Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 4. - С. 120.

53. Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация / В.А. Орлов, С.Р. Гиляревский. М., 1992.65 с.

54. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP Angina Treatment Pattern) / Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 9-15.

55. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда/ Ю.И. Бузиашвили и др. // Кардиология. 2004. -№ 2. - С. 4-7.

56. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.Г.Гладков и др. // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 100-102.

57. Оценка качества жизни у больных с нарушениями функции синусового узла / Л.В. Чирейкин и др. // Вестник аритмологии. 1998. - № 10. - С. 39-43.

58. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни / В.П. Померанцев // Клиническая медицина. 1989. - № 9. - С. 3-8.

59. Преображенский Д.В. Медикаментозное лечение мерцания предсердий / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко. М.: Пресид-Альянс, 2003. -368 с.

60. Провоторов В.М. Дифференциальный подход к психосоматической коррекции в лечении пароксизмальной мерцательной аритмии / В.М. Провоторов, B.C. Трифонова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2002. - № 10.

61. Прокофьев А.Б. Качество жизни больных с нарушением сердечного ритма и его изменение в процессе лечения: дис. . канд. мед. наук / А.Б. Прокофьев. Оренбург, 1998. - 172 с.

62. Ревишвили А.Ш. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения / А.Ш. Ревишвили, М.С. Ольшанский, Ж.Т. Темботова // Progress in Biomedical Ressearch. 1999. - Vol. 4, N 1. - С. 5.

63. Самородская И.В. Качественные клинические исследования и доказательная медицина в выборе тактики ведения больного ИБС / И.В. Самородская // Качественная клиническая практика. 2003. - № 2. - С. 1723.

64. Сарычев П.В. Управление процессом реабилитации больных ишемиче-ской болезнью сердца после ангиопластики и стентирования: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.В. Сарычев. Воронеж, 2008. — 20 с.

65. Сергеев А.В. Медицинские показатели качества жизни в комплексной оценке ИБС: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Сергеев. Смоленск, 1999. - 19 с.

66. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: Гэотар Медицина, 2000. -160 с.

67. Синдром слабости синусового узла / В.А. Шульман и др.. СПб.; Красноярск, 1995. - 445 с.

68. Сметнев A.C. Аритмогенное действие антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями / A.C. Сметнев, A.A. Гросу, Н.М. Шевченко // Кардиология. 1987. - N 7. - С. 39-44.

69. Сметнев A.C. Трудности медикаментозного лечения при синдроме слабости синусового узла / A.C. Сметнев, Г.В. Грудицын, М.А. Королев // Тезисы V Всесоюз. съезда терапевтов. М., 1982. - Ч. 2. - С. 48-50.

70. Соловьева А.Д. Оценка феноменологии пароксизма мерцательной аритмии до и после лечения клоназепамом / А.Д. Соловьева, A.B. Недоступ, Т.А. Санькова // Кардиология. 2004. - № 4. - С. 61-64.

71. Социальная сфера Санкт-Петербурга и Ленинградской области. СПб.: Петербургкомстат, 1998. - 125 с.

72. Сыркин А.Л. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения / А.Л. Сыркин, Е.А. Печорина, C.B. Дриницина // Клиническая медицина. - 1998. - № 6.-С. 52-58.

73. Татарский Б.А. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий / Б.А. Татарский // Сердечная недостаточность. 2001. - Т. 2, № 5. - С. 217220.

74. Трахт Я.Г. Качество жизни у пациентов с частотнозависимыми ЭКС / Я.Г. Трахт // Международный семинар по вопросам пожилых: Самарские лекции. Самара, 1997. - Ч. 1. - С. 86-87.

75. Тюмина О.В. Качество жизни и результаты различных методов оперативного лечения больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардией: дис. . канд. мед. наук / О.В. Тюмина. Самара, 2002. - 127 с.

76. Фролов В.Н. Управление в медицинских и биологических системах: учебное пособие / В.Н.Фролов / под ред. Я.Е. Львовича, М.В. Фролова. Воронеж, 2001. - 327 с.

77. Хвещук П.Ф. Формуляр для лекарственных средств: методология разработки / П.Ф. Хвещук, А.В. Рудкова. СПб.: Военно-медицинская академия, 2002. - 183 с.

78. Царегородцев Д.А. Проблема медикаментознорезистентных аритмий // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 2. - С. 68-75.

79. Шевченко Ю.Л. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году / Ю.Л. Шевченко // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 1. - С. 15-18.

80. Шевченко Ю.Л. Качество жизни в кардиологии / Ю.Л. Шевченко // Вестник РВМА. 2000. - Т. 9. - С.5-15.

81. Эктор X. Анализ выживаемости и классификация смертности пациентов при антиаритмической терапии / X. Эктор, X. Хайдбюхель, Ф. Ван де Верф // Progress in Biomedical Ressearch. 1997. - № 2. - С. 67-73.

82. Эффективность и переносимость Предуктала MB при лечении стабильной стенокардии напряжения в течение 8 недель в дозе 35 мг 2 раза в сутки (исследование ТРИУМФ) / В.И. Маколкин и др. // Кардиология. -2003. -№ 6.-С. 56-61.

83. A comparison of the recovery of health status after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass / A.M. Borkon et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74, N5.-P. 1526-1530.

84. A comparison of three measures of perceived distress: results from a study of angina patients in general practice in Northern Ireland / C. O'Neill et al. // J. Epidemiol. Commun. Hlth. 1996. - Vol. 78. - P. 202-206.

85. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease / G.H. Guyatt et al. // Thorax. 1987. - Vol. 42. - P. 773-778.

86. A randomized clinical trial of nursing care for recovery from cardiac surgery / C.L. Gilliss et al. // Heart Lung. 1993. - Vol. 22. - P. 125-133.

87. Ablate and pace strategy for atrial fibrillation: long-term outcome of AIRCRAFT trial / K.T. Lim et al. // Europace. 2007. - Vol. 9, N 7. - P. 498505.

88. American College of Cardiology/American Heart Assosiation / European Society of Cardiology guidelines for management of patients with atrial fibrillation // Circulation. 2006. - Vol. 114. - P. 700-752.

89. American College of Cardiology/American Heart Assosiation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2005 Guideline update for recutaneous coronary intervention : A Report // JACC. 2006. - Vol. 47. -P. 1-121.

90. Analysis of incomplete quality of life data in clinical trials / D. Curran et al. // Qual. Life Assessment in Clinical Trials / ed. M.J. Staquet. Oxford : University Press ; New York ; Tokyo, 1998. - P. 249-280.

91. Anderson J.P. Interday reliability of function assessment for a health measure: the Quality of well-being scale / J.P. Anderson, R.M. Kaplan, C.C. Berry // Med. Care. 1989. - Vol. 27. - P. 1076-1084.

92. Anti-anginal therapy and quality of life. A comparison of the effects of transdermal nitroglycerin and long-acting oral nitrates / A. Nissinen et al. // J. Clin. Epidemiol. 1991. - Vol. 44. - P. 989-997.

93. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / D.E. Singer et al. // Chest.-2008.-Vol. 133.-P. 546-592.

94. Application of the extended methodology among migraineurs: results from a clinical trial / S.S. Colman et al. // Qual. Life Res. 2000. - Vol. 9, № 3. -P. 258.

95. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies / N.K.Wenger et al. // Amer. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - P. 908-913.

96. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation / C.Pappone et al. // Circulation. — 2001. -Vol. 104.-P. 2539-2544.

97. Atrioventricular nodal ablation and implantation of mode switching dual chember pacemaker: effective treatment for drug refrectory paroxysmal atrial fibrillation / H.J. Marshal et al. // Heart. 1998. - Vol. 79, N 6. - P. 543-547.

98. Aursnes I. Correlations of exercise test and quality of the life variables with clinical improvement on effort angina / I. Aursnes, K. Midtbi // Pharmacotherapy. 1994. - Vol. 14.-P. 191-195.

99. Boer J.B. Health-ralated quality of life evaluation in HIV-infected patiens / J.B. Boer, F.S. Dam, M.A. Sprangers // Pharmacoeconomics. 1995. - Vol. 8,N4.-P. 291-304.

100. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services / A. Bowling. — Buckingham ; Philadelphia : Open University Press, 1997. P. 79-98.

101. Brignole M. Control of rapid heart rate in patients with atrial fibrillation: drugs or ablation? / M. Brignole, C. Menozzi // PACE. 1996. - Vol. 19. - P. 348-356.

102. Brine E. Health experiences of fist-time myocardial infarction: factors influencing womens and mens health-related quality of lifeafter five months / E. Brine, B.W. Karloson, L.M. Hallberg // Psychol. Health Med. 2002. - Vol. 7,№ 1. - P. 5-16.

103. Bullinger M. Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results / M. Bullinger, U. Ravens-Sieberer // Qual. Life Res. 1998. - Vol. 7, № 5. - P. 399-407.

104. Bulpitt C. J. Drug treatment and quality of life in the elderly / C.J. Bulpitt, A.E. Fletcher// Clin. Geriat. Med. 1990. - Vol. 6. - P. 309-317.

105. Bulpitt C.J. Quality of life and the heart: evaluation of therapeutic alternatives / C.J. Bulpitt, A.E. Fletcher // Brit. J. clin. Pract. 1994. - Vol. 73, Suppl. - P. 18-22.

106. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) investigators. Five-year clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary disease // JAMA. 1997. -Vol. 277.-P. 715-721.

107. Campbell D.T. Convergent and discriminant validation by the multitrait mul-timethod matrix / D.T. Campbell, D.W. Fislce // Psychological Bulletin. -1959.-Vol. 56.-P. 81-105.

108. Clarke S.C. Laser revascularization in the management of coronary artery disease / S.C. Clarke, P.M. Schofield // Hosp. Med. 2001. - Vol. 62, N 1. -P. 8-13.

109. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis / M.A.Wood et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 1138-1144.

110. Coffman K.L. The Millon Behavioral Health Inventory Life Threat Reactivity Scale as a Predictor of Mortality in Patients Awaiting Heart Transplantation / K.L. Coffman, M. Brandwin // Psychosomatics. 1999. - Vol. 40. - P. 44-49.

111. Comparative effects of ventricular resynchronization therapy in heart failure patients with or without coronary artery disease / C. Leclercq et al. // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2004. - Vol. 53, N 4. - P. 171-176.

112. Comparative reproducibility and.validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale / L. Goldman et al. // Circulation. 1981. - Vol. 64, № 6. - P. 1227-1234.

113. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease / P.W. Serruys et al. // N. Engl. J. Med. 2001. -Vol. 344, N 15.-P. 1117-1124.

114. Comparison of Digoxin Versus Low-Dose Amiodarone for Ventricular Rate Control in Patients with Chronic atrial fibrillation / H.-F. Tse et al. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2001. - Vol. 28, № 5-6. - P. 446-450.

115. Comparison of the effects of AV nodal ablation versus AV nodal modification in patients with congestive heart failure and uncontrolled atrial fibrillation / N. Twidale et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21, N 4, Pt. l.-P. 641-651.

116. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Quality of life in patients randomly assigned to treatment groups // Ibid. 1983. - Vol. 68. - P. 951-960.

117. Cost effectiveness in the treatment of heart failure with ramipril. A Swedish substudy of the AIRE study / L. Erhardt et ah. // Pharmacoeconomics. — 1997.-Vol. 12.-P. 256-266.

118. Cost-effectiveness in health and medicine / ed. M.R. Gold et al.. Oxford : University Press ; New York, 1996. - 425 p.

119. Creating and evaluating cross-cultural Instruments / M. Bullinger et al. // Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2-nd ed. -Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1996. - P. 659-668.

120. Cronbach L.J. Coefficient alpha and the internal structure of tests / L.J. Cron-bach // Psychometrica. 1951. - Vol. 16, № 3. - P. 297-334.

121. Determining a minimal change in a disease-specific quality of life questionnaire / E.F. Juniper et al. // J. Clin. Epidemiol. 1994. - Vol. 47, № 1. - P. 81-87.

122. Detre K.M. Coronary revascularization on balance / K.M. Detre, R. Holub-kov // Mayo Clin. Proc. 2002. - Vol. 77, N 1. - P. 72-82.

123. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / J.A. Spertus et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 78. - P. 333-341.

124. Does recanalisation of chronic right coronary occlusion improve long-term quality of life and the return to work? / V. Berder et al. // Arch. Mai. Coeur. 1995.-Vol. 88.-P. 437-442.

125. Duncan C. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization / C. Duncan, P.M. Schofield // Circulation. 2002. - Vol. 105, N 19. -P. 171-172.

126. Editor S. Quality of life assessment in clinical trails / S. Editor, B. Raven. -New York : Press, 1990. 331 p.

127. Effect of cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization / S.K. Pasquali et al. // Am. Heart J. 2003. - Vol. 145, N 3. -P. 445-451.

128. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease / W.S. Weintraub et al. // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 359, N 7. - P. 677687.

129. Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias (see cjmments) / R.S. Bubjen et al. // Circul. 1996. - Vol. 94, N 7. - P. 15851591.

130. Effect of rotational atherectomy on quality of life / A. Dodek et al. // Canad. J. cardiol. 1997. - Vol. 13. - P. 131-134.

131. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The angina prognosis study in Stockholm (APSIS) / N. Rchnqvist et al. // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 76-81.

132. Effects on cardiac performance of atrioventricular node catheter ablation using radiofrequency current for drug-refractory atrial arrhythmias / N. Twi-dale et al. // PACE. 1993. - Vol. 16. - P. 1275-1284.

133. Ekeberg O. Quality of life on enalapril after acute myocardial infarction / O. Ekeberg, T.O. Klemsdal, S.E. Kjeldsen // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. - P. 1135-1139.

134. Fletcher A. Quality of life on angina therapy: a randomised controlled trial of transdermal glyceryl trinitrate against placebo / A. Fletcher, P. McLoone, C. Bulpitt // Lancet. 1988. - Vol. 2. - P. 4-8.

135. Fletcher A.E. Assessment of quality of life in cardiovascular therapy / A.E. Fletcher, C.J. Bulpitt // Brit. J. clin. Pharmacol. 1986. - Vol. 21. - P. 173S-181S.

136. Fletcher A.E. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease / A.E. Fletcher, B.M. Hunt, C.J. Bulpitt // J. Chron. Dis. 1987. -Vol. 40, N 6. - P. 557-569.

137. Gage B.F. The effects of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life / B.F. Gage, A.B. Cardinally D.K. Owens // Arch. Intern. Med. 1996.-Vol. 156.-P. 1829-1836.

138. Gandek B. Methods for validating and norming translations of health status questionnaires: The IQOLA Project approach / B. Gandek, J. Ware // J. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol. 51, № 11. - P. 953-959.

139. Garratt A.M. The SF-36 health survey questionnaire: an outcome measure suitaible for routine use within the NPS? / A.M. Garratt, D.A. Ruta, M.I. Abdulla // BMJ. 1993. - Vol. 34. - P. 1440-1444.

140. Gill T.M. A critical appraisal of the quality of quality of life measurements / T.M. Gill, A.R. Feinstein // J. of the Amer. Association of Medicine. 1994. -Vol. 272.-P. 619-626.

141. Gillis A.M. Pacing to prevent atrial fibrillation / A.M. Gillis // Cardiol. Clin. -2000. Vol. 18, N 1. - P. 25-36.

142. Gold M.R. Cost-effectiveness in health and medicine / M.R. Gold. New York : Oxford University Press, 1996.

143. Goldberg D.P. A scaled version of the General Health Questionnare / D.P. Goldberg, V.F. Hiller//Psychol. Med. 1979. - Vol. 9. - P. 139-145.

144. Goldman L. Classification systems for the serial assessment of cardiac functional status / L. Goldman // Pract. Cardiol. J. 1983. - Vol. 9, N 4. - P. 4057.

145. Hamilton D.M. Validity and reliability of the 6-minute walk test in a cardiac rehabilitation population / D.M. Hamilton, R.G. Haennel // J. Cardiopulm. Rehabil. 2000. - Vol. 20, N3. - P. 156-164.

146. Health after coronary stenting or balloon angioplasty: results from the Stent Restenosis Study / H.M. Krumholz et al. // Am. Heart J. 1997. - Vol. 134, N3.-P. 337-344.

147. Health-related quality of life after coronary artery bypass grafting. The impact of a randomised controlled home-based intervention program / I. Lie et al. // Qual. Life Res. 2009. - Vol. 18, N 2. - P. 201-207.

148. Health-related quality of life in long-term survivors of pediatric liver transplantation / D.E. Midgley et al. // Liver Transpl. 2000. - Vol. 6, N 3. - P. 333-339.

149. Health-related quality of life in patients treated with temozolomide vs. procarbazine for recurrent glioblastoma miltiforme / D. Osoba et al. // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 18, № 7. - P. 481-491.

150. Health-related quality of life in patients with anaplastic astrocytoma during treatment with temozolomide / D. Osoba et al. // Eur. J. Cancer. 2000. -Vol. 36. - P. 1788-1795.

151. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation / D.M. Clark et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. -Vol. 30.- P. 1039-1045.

152. Herlitz J. Impact of age on improvement in Heath-Related Quality of Life 5 yeas after Coronary artery bypass grafting / J. Herlitz, I. Wiklund, H. Sjoland // Scand. J. Rehab. Med. 2000. - Vol. 32. - P. 41-48.

153. Hlatky M.A. A brief selfadministrared questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index) / M.A. Hlatky, R.E. Boineau, M.B. Higginbotham // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 651-654.

154. Hohnloser S.H. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial / S.H. Hohnloser, K.H. Kuck, J. Lilienthal // Lancet. 2000. - Vol. 56. - P. 1789-1794.

155. Hohnloser S.H. Short and long-term efficacy and safety of flecainide acetate for supraventricular arrhytmias / S.H. Hohnloser, M. Zabel // Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70, № 5. - P. 3A-10A.

156. Horvath K.A. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia / K.A. Horvath // J. Card. Surg. 2000. - Vol. 15, N 4. -P. 271-277.

157. Improvement in quality of life and exercise capacity after coronary bypass surgery / H. Sjoland et al. // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 265-271.

158. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava. Electrophysiological characteristics and results of radiofrequency ablation / C.F. Tsai et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 67-74.

159. Jideus L. Patients with sternal wound infection after cardiac surgery do not improve their quality of life / L. Jideus, A. Liss, E. Stahle // Scand. Cardio-vasc. J. 2008. - Vol. 23. - P. 1-7.

160. Jones D.A. Psychological rehablitation after myocardial infarction: multicentre randomised controlled trial / D.A. Jones, R.R. West // Brit. med. J. -1996.-Vol. 313.-P. 1517-1521.

161. Jones J.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization / J.W. Jones, B.W. Richman // M. Med. 2001. - Vol. 98, N4.-P. 148-151.

162. Junsson B. Measurement of health outcome and associated costsincardiovas-culardisease / B. Junsson // Eur. Heart. J. 1996. - Vol. 17 (Suppl. A). - P. 2-7.

163. Kang Y. Health-related quality of life in patients newly diagnosed with atrial fibrillation / Y. Kang, R. Bahler // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2004. - Vol. 3, N 1.-P. 71-76.

164. Kassotis J. Rhythm management in atrial fibrillation / J. Kassotis, C. Costeas, M. Blitzer//PACE. 1998. - Vol. 21. - P. 736-741.

165. Kohlmann T. German version og the Nottingham Health Profile NPH.: translation and psychomertic validation / T. Kohlmann, M. Bullinger, I. Kir-chberger-Blumstein // Soz. Praventivmed. J. 1997. - Vol. 42, N 3. - P. 175185.

166. Lee A.J. The role of financial incentives in shaping clinical practice efficiency / A.J. Lee // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80 8B. - P. 28H-32H.

167. Lewis R.V., McMurray J., McDevitt D.G. // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1989. -№ 13.-P. 1-6.

168. Long-term follow-up of atrioventricular junctional transcatheter electrical ablation / S. Levy et al. // PACE. 1988. - Vol. II. - P. 1149-1153.

169. Major changes made by the Critetia Committee of the New York Heart Assosiation / R.M. Harvey, E. F. Doyle, K. Ellis et al. // Circulation J. -1974.- Vol. 49.-P. 390.

170. Mark D.B. Economics oftrcating heart failure / D.B. Mark // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80 (8B). - P. 33H-38H.

171. Marquis P. Clinical validation of h quality of life questionnaire in angina pectoris patients / P. Marquis, C. Fayol, J.E. Joire // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16.-P. 1554-1560.

172. Massie B.M. Analyses of cost-effectiveness in the management of essential hypertension: what they can and what they do not teach us / B.M. Massie // Clin. Cardiol. 1996.-Vol.19.-P. 810-816.

173. Measuring quality of life in patients with myocardal infarction or stroke: a feasibility study of four questionnaires in The Nerherlands / M. Viser et al. // J. Epidemiol Community Health. 1995. - Vol. 49. - P. 513-517.

174. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery / M. Hlatky et al. // N. Engl. J. Med. -1997.-Vol. 336.-P. 92-99.

175. Monitoring the quality if life in patients with coronary artery disease / J.A. Spertus et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74, № 15. - P. 1240-1244.

176. Morris A. The use of quality of life data in clinical practice / A. Morris, D. Perez, B. McNoe // Qual. Life Research. 1998. - Vol. 7. - P. 85-91.

177. New or aggravated heart failure during long-term right ventricular pacing after AV junctional catheter ablation / D. Poçi et al. // Pacing Clin. Electro-physiol. 2009. - Vol. 32, N 2. - P. 209-216.

178. Nishida H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data / H. Nishida, M. Endo, H. Koyanagi // Nippon-Rinsho. -2001.-Vol. 59, N 10.-P. 2071-2082.

179. Nonpharmacological Management's of atrial fibrillation / M. Haissaguerre et al. // J. Camm.Armouk. N. Y., 1997. - P. 257-279.

180. Patrick D.L. Assessing health-related quality of life for clinical decision making / D.L. Patrick, P. Erickson // Psychoter. Psychosom. 1990. - Vol. 54. -P. 99-109.

181. Penckofer S.H. Early appraisal of coronary revascularization on quality of life / S.H. Penckofer, K. Holm //Nurs Res. 1984. - Vol. 33. - P. 60-63.

182. Pharmacological versus invasive treatment in patients with atrial fibrillation / M. Pytkowski et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. 2004. - Vol. 111, N 6. - P. 703-707.

183. Predictors of quality of life among patients undergoing coronary artery bypass surgery / M. Najafi et al. // Acta Cardiol. 2008. - Vol. 63, N 6. - P. 713-721.

184. Predictors of worsening of patients' quality of life six months after coronary artery bypass surgery / V. Peric et al. // J. Card. Surg. — 2008. Vol. 23, N 6.-P. 648-654.

185. Prospective study of quality of life before and after coronary artery bypass grafting /N. Caine et al. // BMJ. 1991. - Vol. 302, № 2. - P. 511-516.

186. Psychological status and its influencing factors on patients undergoing elec-trophysiology studies and radiofrequency catheter ablation / Y.G. Qiu et al. // Chinese J. of Epidemiology. 2003. - Vol. 24, N 10. - P. 928-931.

187. Psychometric properties of specific quality of life questionnare in angina pectoris patients / P. Marquis et al. // Quai Life Res. 1995. - N 4. - P. 540546.

188. Quality assessment of pharmacoeconomic abstracts of original research articles in selected journals / K. Trakas et al. // Ann. Pharmacotherapy. 1997. -Vol. 31.-P. 423-428.

189. Quality of life after coronary angioplasty / A.V. Bliley et al. // Heart Lung. 1993.-Vol. 22.-P. 193-199.

190. Quality of life after on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting surgery / C.R. Nogueira et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2008. - Vol. 91, N 4. -P. 217-222

191. Quality of life after surgical myocardial revascularization, angioplasty or medical treatment I M.E. Takiuti et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2007. - Vol. 88,N5.-P. 537-544.

192. Quality of life and outcomes after radiofrequency His-bundle catheter ablation and permanent pace-maker implantation / A.P. Fitzpatrick et al. // Am. Heart J. 1996. - Vol. 131. - P. 499-507.

193. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2-nd ed. / ed. B. Spilker. - Philadelphia ; New-York ; Lippincott-Raven, 1996. - 1259 p.

194. Quality of life assessment in clinical trials / ed. M.J. Staquet. Oxford : University Press ; New York ; Tokyo, 1998. - 360 p.

195. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery / E. Engblom et al. // Qual. Life Res. 1992. - Vol. 1. - P. 167-175.

196. Quality of life five years after coronary artery bypass grafting / C.M. Ma et al. // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2008. - Vol. 36, N2.-P. 123-127.

197. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment / R. Fitzpatrick et al. // Brit. med. J. 1992. - Vol. 305. - P. 10741077.

198. Quality of life measures in health care. II: Design, analysis, and interpretation / A. Fletcher et al. // Brit. med. J. 1992. - Vol. 305. - P. 1145-1148.

199. Radio£requency catheter ablation of common atrial flutter: significance of palpitation and quality of life evaluation in patients with proven isthmus block / F. Anselme et al. // Circul. 1999. - Vol. 4. - P. 534-540.

200. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index / C.L. Nelson et al. // Amer. J. Cardiol. 1991.-Vol. 68.-P. 973-975.

201. Relationship between quality of life and exercise test findings after coronary artery bypass surgery / H. Sjoland et al. // Int. J. Cardiol. 1995. - Vol. 51. -P. 221-232.

202. Reporting on quality of life in randomized controlled trials: bibliographic stady/C. Sanders etal. //BMJ. 1998.-№ 317.-P. 1191-1194.

203. Role of gender and personality on quality-of-life impairment in intermittent atrial fibrillation / M. Paquette et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 1, N 86.-P. 764-768.

204. Rumsfeld J.S. Health-related quality of life as predictor of mortality folloing coronary artery bypass graft surgery /J.S. Rumsfeld, S. Mac Whinner, M. Mc Carthy // JAMA. 1999. - Vol. 281, N 14. - P. 1298-1303.

205. Rutanen J.M.J. Gene therapy for'restenosis: current status / J.M.J. Rutanen // Drugs. 2002. - Vol. 62, N 11.-P. 1575-1585.

206. Sareewiwatthana P. Quality of life of cardiac arrhythmia patients after radiof-requency catheter ablation / P. Sareewiwatthana, K. Unhasuta, O. Raun-gratanaamporn // J. of the Medical Association of Thailand. 1999. - Vol. 82, N 10.-P. 1041-1047.

207. Scaling the Spanish version of the Nottingham Health Progile: evidence of limited value of item weights / L. Prieto et al. // J. Clin. Epidemiol: 1996. -Vol. 49, N1.-P. 31-38.

208. Schuntermann M.F. The Duke Health Profile (DUKE) / M.F. Schuntermann // Rehabilitation. 1997. - Vol. 36. - P. I-X1V.

209. Boston, 1993.- 143 p. 244.Sickness Impact Profile: the state of the art of a generic functional status measure / A.F. de Bruin et al. // Soc. Sci Med. 1992. - Vol. 35, N 8. - P. 57-67.

210. Siegrist J. Quality of life in advanced coronary heart disease / J. Siegrist, R.

211. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins / M. Hassaguerre et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 659-666.

212. Storstein L. How should changes in life-style be measured in cardiovascular diseases? / L. Storstein // Amer. Heart J. 1987. - Vol. 114, № 1, Pt. 2. - P. 210-212.

213. Sullivan M. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population / M. Sullivan, J. Karlsson //J. Clin. Epidemiol. 1998.-Vol. 51, № 11. - P. 1105-1113.

214. Taylor S.H. Drug therapy and quality of life in angina pectoris / S.H. Taylor //Ibid. 1987. - Vol. 114. - P. 234-240.

215. Taylor S.H. The role of transdermal nitroglycerin in the treatment of coronaiy heart disease / S.H. Taylor // Amer. Heart J. 1986. - Vol. 78. - P. 197-207.

216. Ten-year effect of medical and surgical therapy on quality of life: Veterans Administration Cooperative Study of Coronary Artery Surgerv / P. Peduzzi et al. // Amer. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 1017-1023.

217. Tesar G.E. Psychologic management of the hospitalized cardiac patients / G.E. Tesar, T.P. Hackett // J. Cardiopulm. Rehabil. 1985. - Vol. 5. - P. 219.

218. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AFFIRM. Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // New Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347, N 23. -P. 1825-1833.

219. The cardiac health profile: content, reliability and validity of a new disease-specific quality of life questionnaire / A. Wahrborg et al. // Coron Atery Dis. 1996. - N 7. - P. 823-829.

220. The Danish SF-36 Health Survey: translation and preliminary validity studies / J.B. Bjorner et al. // J. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol. 51, № 11. - P. 991999.

221. The development and psyhometric assessment of the Turkich version of the Nottingham Health Profile / A.A. Kucukdeveci et al. // Int. J. Rehabil Res. -2000.-Vol. 23,N 1.-P. 31-38.

222. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control / J.B. Segal et al. // J. Fam. Pract. 2000. - Vol. 49, N 1. - P. 47-59.

223. The French SF-36 Health Survey: Translation, Cultural Adaptation and Preliminary Psychometric Evaluation / A. Leplege et al. // J. Clin. Epidemiol. -1998. Vol. 51, N 11. - P. 1013-1023.

224. The reproducibility of hemodynamic, electrocardiografic, and gas exchange data during treadmill exercise in patients with stable angina pectoris / M. Sullivan et al. // Chest. 1984. - Vol. 86. - P. 375-382.

225. The sickness impact profile: Conceptual formulation and methodology for the development of a health status measure / M. Bergner et al. // Int. J. Hlth Serv. 1976. - Vol. 6. - P. 393-415.

226. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: The International Quality of Life Assessment Project approach / M. Bullinger et al. //J. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol. 51, № 11. - P. 913-923.

227. Treatment of anemia in cancer. Recombinant human erythroietin r-HuEPO in the anemia of cancer // Bio-news Scientific. 1997. - № 25. - P. 3-9.

228. Ware J.E. Standards for validating health measures: Definition and content / J.E. Ware // J. Chronic Diseases. 1987. - Vol. 40. - P. 473-480.

229. Ware J.E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Medical Care. 1992.-Vol. 30.-P. 473-483.

230. Ware J.E. The status of health assessment 1994 / J.E. Ware // Public Health. -1995.-Vol. 16.-P. 327-354.

231. Weinstein M.C. Cost effectiveness of coronary artery bypass surgery / M.C. Weinstein, W.B. Stason // Circulation. 1982. - Vol. 66, Suppl III. - P. 5666.

232. Wenger N.K. Cardiovascular Disorders / N.K. Wenger, M.J. Naughton, C.D. Furberg // Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2-nd ed. - Philadelphia, 1996. - Ch. 91. - P. 883-890.

233. Wenger N.K. Quality of life: can it and should it be assessed in patients with chronic heart failure / N.K. Wenger // Cardiology J. 1989. - Vol. 76. - P. 391-398.

234. What are quality of life measurements measuring? / V.F. Muldoon et al. // BMJ. 1998. - Vol. 316. - P. 542-545.

235. Williams G.H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance / G.H. Williams // AJH. 1998. - Vol. 11, № 11-12. - P. 186-191.

236. World Health Organisation. Cancer pain relief. Geneva : WHO, 1986. - P. 5-26.

237. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hth. Forum. 1996. - Vol. 1. - P. 29.

238. Wortman P.M. Cumulating quality of life results in controlled trials of coronary artery bypass graft surgery / P.M. Wortman, W.H. Yeaton // Control. Clin. Trials. 1985. - Vol. 6. - P. 289-305.

239. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10 year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration / S. Yusuf // Lancet. 1994. - Vol. 344, N8934.-P. 1446.