автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Метод микромеханомиографии (ММГ) в автоматизированной оценке нервно-мышечной системы у нейрохирургических больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.8-089:681.5

Л А Ч И Н Я Н Армен Владимирович

МЕТОД МИКРОМЕХАНОМИОГРАФИИ (ММГ) В АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОЦЕНКЕ

НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

05.13.09 — Управление в биологических и медицинских системах

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С. А. Гаспарян.

Научный консультант: кандидат биологических наук В. Т. Бежанов.

Официальные оппоненты: доктор технических наук, профессор В. Н. Новосельцев, кандидат биологических наук И. Э. Лалаянц.

Ведущая организация;

Санкт-Петербургский Государственный институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится ¿^ИНьи)^^ 1991 Г-

в « » часов на заседании специализированного Ученого Совета 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (Совет № К084.14.04) по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 'института.

Автореферат разослан « » _ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого

Совета № К084.14.04 кандидат медицинских наук, доцент

И. В. Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем. Одной из частых причин иивалвдвза-циа населения являются нейрохирургические заболевания.

В настоящее время достигнута значительные успехи в сфзрах применения я уровнях нейрохирургических вмешательств (9-н8 Европейский конгресс нейрохирургов, 1991), что, наряду с раоиирэ-нием возможностей нейрореанямацяи, увеличивает и изменяет контингент больных с разнообразными двигательными дефектам, требующими неотложной восстановительной терапии. В этой связи, в качестве одной из наиболее актуальных проблем нейрохирургии я нейрореабилитащш на современном этапе выступает проблема объективной оценки состояния нервно-мышечного аппарата ч двигатель* ной функции в целом, грубые дефекты которого являются основным фактором, лимитирующим социалььо-бытовую адаптацию многих нейрохирургических больных ^О.Г.Коган, В.Л.Найдин, 1988). Кроме того, врожденные и приобретение нарушения анатомических структур мозга, отвечающие за организацию движения, являются причиной и мя-веяыо так называемой функциональной коррекционной нейрохирургии, являющейся, по современным представлениям, областью нейрореаби-литапии. Индивидуализированная динамическая оценка дефекта на каждом этапе восстановительного лечения необходима для выбора наиболее эффективной стратегии и тактики ведения каждого больного.

В клинической практике долгие годы основным методом регистрации мышечной активности являлась электромиография (ЭМГ) (Ю.С.Юсевич, 1972; Л.О.Бадалян, И.А.Скворцов, 1986; Б.М.Гехт, [990). Однако электрическая природа сигнала накладывает огУре-телегяные Граничения на клиническое применение метода ЭМГ: [) недостаточная чувствительность применяемой в клинике неии-эазивной ЭМГ» регистрирующей интегральный сигнал о обширной млечной зоны; 2) методические сложности по регистрации элек-'рпческого сигнала в реальном масштабе времени от разных "то-1ек" мнии^ (А.А.Гидпков, Г975); 3) невозможность регистрации извянного ЭМГ-сигнала во время мышечной электростимулягши без грозы наложения отимуляпиоиного и отводящего сигналов; 4) не-квивалентность основной клинической задаче ЭМГ-оигналя, кото-

рай является промажуточным этапом в длинной цепи организации двигательного акта, тогда как основной причиной движения является мышечное сокращение - "организация ответов на выходе в конечном счете определяется механическими свойствами двигательных единщт..." (Р.Гранит, 1973).

Один из основных недостатков существующих методов объективизации состояния нервно-мышечной системы - это проведение исследований при одном заданном состояли управляющей стргукту^ ры, в то время как характеристикой системы управления движением являются не абсолютные значения каких-либо параметров, а паттерны их поводония при решении разных двигательных задач,

С другой стороны, традиционный неврологический осмотр не позволяет индивидуализировать картину нарушений с помощью количественных показателей, выявляя лишь общие черты деректа двигательной функции для кавдой клинической группы.

В силу вышеизложенного, стояла необходимость в создании достаточно чувствительного, достоверного и адекватного метода функциональной оценки нервно-мышечного аппарата, в котором бы ли бы учтены все вышеизложенные недостатки. Анализ научной ла тературы выявил, что таким методом ж>жет являться акуствческа миография {(кхи&зл., ,1948; йсЛиалЛее , 1959,1960; ОбЬег

,1980; , 1985, 1990 и др.), идеология ко

торой была использована при разработке метода микромеханомио-графии (ММГ).

Цель исследования. Целью данной работы была разработка метода ММГ, основанного на автоматизированной регистрации и анализе микромехенической активности мышечных волокон, и опре деление возможностей метода в нейрохирургии и нейрореабшшта-ции.

Задачи исследования. Для реализации сформулированной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать систему контактных пьезокрясталлических датчиков, обеспечивающих одновременную регистрацию МШ-активности с разных зон исследуемой мышцы в сочетании с позшгаоннс потенциометрией.

2, Выбрать притеркя оценки №.1Г, комплекс двигательных з: дач и разработать аггорктакмоскоо к программное обеспечение

автоматизированной системы сбора ¡1 анализа параметров ММГ-ак-тлвности.

3. Выявить основные закономорност: г.оведопия параметров MKT у здоровых испытуемых при индолненим двигательных задач.

4. Изучить особенности поведения параметров i.t.lT у больных с центральным и периферическим пораженном нервной системы.

Научная новизна,- Разработан принципиально нови!! ориги-нальшй метод регистрации м::к ромп ха i и: чо сксft активное .и мшц -метод ;,"1Г.

С помощью созданного метода впервые наблюдались три низкочастотных компонента '.ЭТ-активности.Новым результатом явился 7 ономен "смещения" - сдвига двух первых частот в задачах движения (пассивном и произвольном). НеОлэдалась промоторная i.tff-a кт и бн ос т ь при произвольном движении, что поз со л г. л о получить существенно новые данные в пользу гипотезы ""мпулъсного программирования". Впервые выязленп тенденция роста опош виной :.i.T-aKTr.BHOCT!i от степени пареза дно зазисхлости от уровня поражения (центрального и периферического). Неблядался фоном он изменения характеристик Mir в "условно здоровой" конечноета при. центральной и периферичесгсм парезе. Впервые показано,что двухуровневое перг/епнческое шражеипе (прпганглнонарное и на уровне выхода норна из плочевого сплетения) пригодпт к резкому ешкешээ .М,'Л-акт;: внос г.: соотаотствущоЯ к шцы. -

Практическая ценность работы« Разработок метод МЫГ-- система контактных датчикоз, олгорнтметеское i: программное обеспечен:!.. оатомагдз/.рсааннеЯ системы сбора и анализа Ы.Т-снгналов.

" £инпм;;че<г.шо исследования в послеоперационном период&'позволяют оценить э&Ьоктивлоеть стереотакснческого хирургического вмешательстве у больных о патологией Ц1Ю, Изучение мышечного паттерна "услслю здорово!!" конечности, селективное ШГ-ойсла-допаняе отдельных швц i: мыаечных груш: паротичной конечности позволят определять стратегию и тактику кейрореабилитационнюс мероприятий.

Внедрение. Исследование норвно -мшжчной системы методсп :М' в комплексе с другими методами у больных с центральнш и пег?;!;ср;:чесш.: поражением нервной систены внедрено в практику

Института нейрохирургии тд. акад. Н.Н.Бурденко АШ СССР для выбора показаний и тактики хирургического вмешательства при двигательных нарушениях, травматического, сосудистого и опухолевого генеза; для определения показаний и противопоказаний к стереотаксиччскому нейрохирургическому вмешательству; для выоора стратегии и тактики реабилитационных мероприятий; для проведения ШГ-трошшга с помощью биологической обратной связи для обучения больных; сознательному управлению мышечной активностью.

Публикации. Основное содержание работы изложено в чотирех печатных работах.

Апробация. Материалы диссертация были доложены на втором Всесоюзно:.; совещании "Ультразвуковые методы в биологии и медицине" (Великий Устюг, I9B9), на научно-практической конференции "Лечение нейромоторных нарушений у детей" (Хабаровск,1930) на Всесоюзной научной конференции "Инфорлатика в здравоохранении* (Москва, 1990).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры медицинской и биологической кибернетики гдедяко-био логического факультета, ПНИЯ ао разработке медицинских кнфорла циокних систем при кафедре мед. кибернетики, сектора по проектирований медицинских технологических систем вычислитэльного центра 2 ШИШИ им. Н.ИЛирогова 5 апреля 1991 г.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания разработанного метода ШГ, изложения результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы.

РАЗРАБОТКА МЕТОДл ШОТОМЕШШЮГРА'Ш (ШГ)

Разработка автоматизированной систем! регистрации я анализа параметров МЭТ-актия/юоги

Разработанный метод ШГ предназначен для исследования пег 8H0-мыпечней системы человека посредство?,: одновременной регистрации ц анализ« биомеханической активности разных групп мшвчннх вс око)! npií предъявлении кошиюкса дглгаг.лышх эадт

Техническая осноеа мо ода - сист<"«а собственно!; консгрук-"яи, ергчтшеяя из socrvcí< ¡¡одлолкн с лаге; тг.пнпш.'х н>ч но?! í:oh-

тактньми пьезокристаллическиии датчиками. Главным элементом датчика является пьезокристалл /^¿tí^c^aí-Z^Tпьезокорагшяеа-кая пластина, изготовленная из поляризованного сплава титаната свинца-цирконяя. Кристалл укреплен-в резиновом блоке и посредством стержня касается поверхности кожи, топологически расположенной над исследуемой мышцей, Улавливая шкроосцилляцпи поверхности кожи, стержень принуждает кристалл работать в изгибающем режиме, обеспечивая соответствующее напряжение на еэ обкладках. Малая область касания датчика дает возможность проведения локальной ШГ-регистрации от малой группы мышечных волокон.

В предлагаемой концептуальной схеме эксперимента метод ЖГ • включает позиционную потенциометршо - линейный угловой датчик СП5-4А-15КОМ, регистрирующий величину суставного перемещения.

Сигналы предварительно усиливаются в четырехканальном усилителе биопотенциалов УЕМ-03 с активными & -фильтрат (входное сопротивление около 10 Мом) и вводятся в восьмиразрядный аналогево-цифровой преобразователь (АЦП) с временем считывания < 10 мке. С выхода АЦП сигналы в цифровой форте попадают в микро-ЭВМ "Тоге.А." (Великобритания) (оперативная память 64 КБайт, тактовая частота I МГц).

Анализ технических характеристик разработанной системы, направленный на контроль соответствия входного синусоидального и выходного сигналов, был обусловлен остро" дискуссией в литературе (<£сАга.еА&& , 1260; и выявил следующие результаты: I) амплитудно-частотная характеристика системы имеет 'линейный характер в пределах рабочего диапазона (0,3-75;;Гц), тогда'кок резонансная частота составляет 200 Гц; 2) чувствительность пьезокристаллического датчика составляет 50 кВ/мкм.

Высокая чувствительность датчиков обуславливает ее податливость к электромагнитным полям-помехам, наводимым от сетевых линий и соединительных кабелей посредством емкостной и рези-сторной связей. Были проведены мероприятия, направленные на уменьшение влияния помех: а) схемным способом, уменьшающим синфазную сетевую помеху в 10 раз и б) экранированием системы датчиков металлической сеткой.

Для создания oüctqiw автоматического сбора и обработки

сигнале ?.!МГ был нсдользовен язык программирования - РАйСлЬ, версия -£ОМРА£(с рода функционирования - оперативная система СР/м ), Алгоритмическое решение предусматривает диалоговый режим работы и реализует следующие функция: ввод и накопление на магнитный носитель физиологических сигналов, количественна: оценку параметров, хранение результатов. Система обора и обра ботки ММГ-параметров включает 2 программы: ввода информации -"ИГВ^" и анализа ШГ - "МТШ".

Программа сбора данных обеспечивает ввод сигналов одновременно по четырем каналам АЦП, накопление на магнитный носитель и чтение с него. Накопление осуществляется за период 8 сек с квантованием по частоте 25 КГц. Запись производится на магнитный диск в единую систем файлов с длиной одной записи - 4096. Имеется возможность чтения информации как в тече нке в"ей реализация, тек и добого односекундного диапазона (длина записи - 512).

Для контроля ввода информации, осуществляемого непосредственно с системы ШГ-датчиков,в ходе исследования в программе" Н7Е8?" предусмотрено мониторное представление сигнала на дисплее графического видеотерминале. Это позволяет устранить возможные артефакты и анализировать временные интервалы ШГ, удовлетворяющие требованиям проводимого исследования.

Программа анализа денных обеспечивает количественную обработку Г»МГ по алгоритму быстрого Фурье-преобразования, визуа лизацию кривой спектральной плотности мощности с указанными значениями частотных компонент сигнала и значений относительного кощностного вклада каждой из них, а такке вычисление ам~ алягуди ШГ-сигнала (рассчитывайся как среднеквадротпческ ое значение ашлптуды ЬМГ за время реализации).

В качестве характеристик ММГ-активкости выбраны амплитудам о в ••застотннй критерии. К амплитудным критерии.: Ш относятся? вмгаииудо сигнала А; устойчивость & , отраяавдая степень стабильности ММГ за врзш реализации; анизотропия амплитуда (¿к и анизотропия устойчивости && , отрзяашше сте пень неравномерности, соответственно, амплитуда к устойчивое? ШГ в разных мышечных гонгл. К частотным критвоиям ММГ относятся: :астотние компоненты сигнала ; анизотропии основных

частот , отражающие нестабильность з поведении частотных компонент как за враля реализация, так и по мыпечноЯ поверхности. Перечисленная совокупность параметров позволяет оценить пространственно-временной паттерн ¡.ИТ-активности в исследуемой мкшцо.

В качестве моделей движения вцбрзн иерархический комплекс двигательных задач - "покой" произвольно расслабленной мышцы (спонтанная активность), пассивное и произвольное двюкегил (сгибание и разгибание), изометрическое сокращение. Ънбор той или иной моторной задачи побуждает к активированию определенный уровень в многоуровневой система организации управления движением (по Н.А.Бернштейну).

В работе рассмотрены результаты выполнения перечисленных задач на примере ММГ-обследов?чия /«■. вСаер* -З^алАИ, Внбор этой мышцы определяется следующими причинами: двуглазая глншца является наиболее удобной для проведения исслвдовагчя как по месту ее локализация, так и го ее объему; двигательная активность верхней конечности является наиболее сильным фактором, лимитирупцим социально-бытовую адаптащно; парез дизгностичнс-жн проявляется в разных мышечных группах одинаково (качественно), поэтому , шлея представление о мышечной активности на примере движения в одном суставе, можно судить, в определенных пределах, о нервно-мышечном контроле других мышечных групп.

Для того, чтобы понять природу ММГ, необходимо сопоставить ее с другой характеристикой нервно-мышечной системы -электрической активностью мышц. С этой целью на здоровом испытуемом была проведена одновременная регистрация ШГ и 3',5Г с мышц-сгибателей кисти при произвольном его двшенпи. Обнаружен факт синхронности в генерации двух сигналов с опережением механического сигнала электрическим.

Однако, гри поверхностном сходстве сигналов розной природы отмечается существенное-методическое преимущество механл-ческого сигнала. Регистрация ММГ с т. бСсерз в диа-

пазоне 0.3-10000 Гц во время пассивного и произвольного даижэ-шй позволила обнаружить феномен генерации "звуковых вспышек" - последовательности высокочастотных двухфазных всплесков о общей продолжительностью кавдой 2-6 мсек. Этот результат под-

творедаег гипотезу о дискретном характере сокращения шшцы посредством чередования высокочастотных фаз активности: укорочений сарнотров и пауз ыевду ниш (Лг-схе-ьСсА, /ЪиисЛ ,Т98Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА М?.Г ПРИ ^ОДВДОВАШИ ЗДОРОВЫХ КСШТУЕШХ

Анализ результатов исследования спонтанной ЩЛГ-активноети

Было обследовано 14 здоровых испытуемых в возрасте 17-42

лет.

Испытуишй сидел в специальном кресле, предплечье свободно покоилось на подлокотнике. .Угол в локтевом суставе составлял 120-130°. Перед испытуемым ставилась задача полного произвольного расслабления, что достигалось б течение 1-2 млн после предъявления инструкции. Пьезокристаллическая система крепилась на мече таким образом, чтобы точки касания датчиков располагались на линии, проходящей через"головку"двуглавой шшцы в поперечном направлении.- Угловой датчик крепился на плече и предплечье и регистрировал перемещение в локтевом суставе. /

В состоянии "покоя" произвольно расслабленной шящы средняя амплитуда спонтанной активности в норме составляла и. 040.005 мкм, что на два порядка ниже значений, приведенных ранее , 1959). ШГ-вмплитуда соответствует величине микроколебаний поверхности кожи, топологически расположенной над исследуемой мышцей и, по-видимому, отражает количество рекрутированных двигательных единиц (ДЕ).

Средняя величина устойчивости, характеризующая временную нестабильность в работе группы ДЕ, достаточна высока и составляет 18$ от величины средней амплитуды. Одновременная регистрация ШГ с раз них областей исследуемой мышцы выявило отсутствие идентичности в биомеханической активации территориально отдаленных групп ДЕ, что подтверждается высоких.!г; значениями средних анизотропия ямплиаудн я устойчивсст.л

Исследование динамики пов'дени:; ИИГ-актлитуды в разные временные сроки 0. -А ризе в точение 1-3 мэо.) выявило высокую

стабильность этого показателя, что отражает устойчивый характер спонтанного анимационного ШГ-пагтерна з норло.

Мощность частотного спектра ьМГ-сртнала распределена, в основном, в диапазоне 1-45 Гц и имеет три выраженных максимума. Значения каждого максимума составляют 9.0±0.8 Гц, 24.1-1.4 Гц л 68.1-2.7 Гц. Мощностной вклад каадой частотной компоненты соотносятся друг с другом как 1:0.6:0.2.

Эмоциональная активность влияет на спонтанную ШГ- ктив-иость. Волнение, тревожность, психическое и эмоциональное утомление приводят к тому, что амплитуда ММГ-сигнала превышает средние нормальные, а также индивидуальные значения для тех т.,э испытуемых.

Анализ результатов ШГ-исследования при пассивном и произвольном движениях

При пассивном движении, которое осуществлялось при вербальной предварительной установке на расслабление, исследователь сгибал/разгибал руку испытуемого в локтевом суставе с разными скоростями, охватывающими достаточно широкий скоростной диапазон.

Пассивному движению соответствует актквационный ММГ-пат-терн, отводимый с двуглавой мышцы э фазе сглбанш и разгибания. Выделялись характерные различия ШГ-активацщ в разных зонах одной мышщ. Как при пассивном сгибании, так и при разгибании, вдавлена тенденция к гиперболической зависимости амплитуды ШГ от скорости - повышение ММГ-вктивности с ростом скорости движения. Значение скоростей в пределах 0.2-0.35 м/с играли рол& пороговых. На скоростях выше пороговых амплитуда И,II1 резко повышалась по сравнению с состоянием покоя (в 20-30 раз). Ниже пороговой скорости наблюдалась малая активность ММГ, которая соответствовала значениям спонтанной ММГ-активности в норме. В силу этого можно предположить, что медленное пассивное движение, в определенной мере, эквивалентно статике. Подученные распределения скоростей отражают мышечную МГЛГ-активацию при стрэч-ре^лсксе (во время разгибания) и рефлексе Вестфаля при укорочении (при сгибании) - динамических показателей нервной системы (В.С.^'рр.чнгсйЛй я др., ТГа)5"). .

Повторные динамические исследования ММГ-активациЙ при пассивном движении в разные временные сроки (от 30 дней до I мес.) выявили отсутствие стабильности в поведении ММГ-амп-литуд, что указывает на изменчивость "ответа" нервяо-мшечной системы на внешнее изменение суставного угла, т.е. на непостоянство во времени рефлексов на растяжение и укорочение.

В следующем двигательном тесте испытуемый произвольно сгибал /разгибал конечность в локтевом суставе с разными скоростями до заданного уровня. ГМГ-активность наблюдалась одновременно в трех обследованных зонах в фазах, предшествующих движении, и сохранялась после его окончания. В процессе стадий сгибания и разгибания; наблюдались, специфические для кавдого из них, ектавацаонные ШГ-паатерны.

Повышение скорости произвольного движения вело к экспоне-циальному росту ММГ-емптиуды« Такой характер поведения ШГ-амшштуда полностью согласуется с классическим соотношением сила-скорость (по Хиллу), которое предполагает развитие меньшей сократительной силы при быстром укорочении шкцы, чем при медленном» При быстром движении относительная нагрузка на каждое мышечное волокно мала и, следовательно, для реализации движения необходимо вовлечение больного числа ДЕ, что отражается в повышении ШГ-активации. При медленном же движении нагрузка на каждое мышечное волокно велико, угловое перемещение может реализоваться меньшим числом ДЕ, что и находит отражение в малой ММГ-активации.

Качественный анализ амплитудно-скоростных распределений №0? при произвольном движении выявил групповые различия в тактике их реализации и позволил вяделить два основных вида соотношений ШГ-амшшгуд в фазах сгибания и разгибания. Для первого варианта характерно превышение амплитуд №U -активности при осуществлении произвольного сгибвнля (против силы тяжести) на разных скоростях над аналогичными значениями при разгибании. Для второго - эквивалентность знячонш! ШГ-лмшштуд при сгибании к разгибаний. Тактику произвольного движения л первой группе характеризует дийферонцкроланная организаци'* suepJi-tii-ческ..х затрат при осуществипши огиоамгн " ^апгпбнн/ , носродством чего достигается бохоо экономимое рло-н^ ельпте энергии

при реализации обеих двнявнгЧо Вторая группа реализует обо фазы движения с равными затратам!! энергии, т.е. менее экономно. Однако в данной груше можно выделить случай, когда задали как сгибания, так и разгибания ос;уирс являлись при малых величинах. ШГ-амплитуд и энергетические затраты были минимальны. В итоге, исходя из вышесказанного, можно судить о многоваряант-ности двигательного поведения человека.

Рост анизотропии амплитуды (разброс ее значений в разных мышечных зонах) при повкпенпи скорости пассивного и произвольного движений (сгибания/разгибания) отражается посредством введения понятия удельной анизотропии. Абсолютное значение ее на данной скорости равно отношения) значений анизотропии ц амплитуда. В силу того, что удельная анизотропия не заклеит от скорости движения, били получены ее значения прг разных двигательных тестах, усредионше по всем скоростям (инвариантные от скорости характеристики). Обнаружен факт превышения удельной анизотропии при пассивна! ( ±><0.01) и произвольном! р<0.05) разгибании по сравнению с задачей сгибания. Это монет быть обусловлено тем, что при сгибании локтя исследуемая мышца (двуглавая) выполняет ведущую роль, в силу чего основной задачей ЦНС является управление именно ею, что отражается в равномерной активации разных участков мышцы. При разгибании же, в роли агонкста, выступает трехглавая мышца, в силу чего управление работой антагониста обеспечивается менее гомогенной его активацией.

Частотный спектр ШГ при движении аналогичен спектру спонтанной ММГ-активнооти и имеет три выраженных максимума* Исследование ММГ-активности на разных скоростях выявило отсутствие зависимости частотных компонент от скорости двиненш, направлен™ движения (сгибание, разгибание) а форт активации (пассивная, произвольная). Усредненные значения частотных составляющих для двигательных- тестов позволили обнаружить феномен "смещения" - сдвига двух основных частот при пассивном и произвольном движениях (РцсЛ). Так, первая частотная составляющая (I) снижается до значения 6.3^0.2 Гц( р<0.01\ а вторая (2) - повышается до 29.4^0.7 Гц (р< 0.01). При этом не отмечалось изменений третьей частотной компоненты (3). То-

Рис. I. Смещение спектра ММГ в тестах пассивного и произвольного движений (сгибания и разгибания). По оси абсцисс - позное состояние. 17, Д - соответственно, "покой" произвольно расслабленной мышцы и движение (пассивное, произвольное);

по оси ординат - изменение первых двух частотных компонент ММГ (I и 2 ). Значения частот приведены а герцах.

кая картина перэраспределен.ш частот позволила предположить, что третья компонента определяется физическими свойства™ мышечной ткали - пассивными компонентами мышцы. Идентичное поведение первой и второй частотных-составляющих при пассивном и произвольном движениях, очевидно, обусловлено активацией определенных одинаковых сегментарных структур под влиянием, соответственно, центрального и афферентного потоков.

Пассивное и произвольное движения существенно разлтчоот-ся в разбросе значений всех частотных компонент. Стандартная ошибка по всем частотам при движении в любом направлении, выполненном при максимально расслабленных мышцах, почти в две. раза превышает тот же показатель при произвольном движения. Этот факт может быть следствием нестационарного характера генерирования сигналов при пассивном движении и отражается в неравномерности пространственно-временной ММГ-активации иссла-дуемой мышцы»

Скорость дашеения сказывается на относительном вкладе частотных компонент. Так, повышение скорости движения снижает относительный вклад 2-го и 3-го частотных компонент в спеетре ШГ. Поэтому, при реализации быстрого движения ШГ-спектр определялся, в основном, 1-ым частотным компонентом, при медленном движении - всеми трет компонентами.

Исследование премоторной ММГ-активности

Произвольные движения подготавливаются и регулируются предвосхищающей лреднастройкой, эффект которой можно наблюдать на резных, уровнях: корковом, сегментарном я также на эфферентном- Зтот феномен до сих пор описывался только качественно (напр.: П.И.Сидороп, 1969). Нам удалось получить его количественное описание.

С этой це:."ьи было обследовано 8 здоровых испытуемых в возрасте 17-42 лот. Осуществлялось параллельная регистрация смплг.тудпо-променноИ характеристики суставного углового перемещения н мнаечнмх 'ОТ-ответов иг т. Оверл ¿галЯИ . Исполнению предшествовала подробная инструкция сгибать конечность в г.с:.те ц ];ер'п:клльной плоскости до заданного уровня с !> разными впрьиругтати временными интервалами - от самого мед-

ленного до самого быстрого.

До начала произвольного сгибания а локте у всех испытуемых набяэдалось повышение ШГ-активности в соответствующей мышце. Оказалось, что временной интервал от нрзала ШГ-окгав-ности до начала движения в определеннш диапазоне прямо пропорционален времени реализации движения (£.=0.68, р<0.05). На осноге этого результата была выдвинута следующая гипотеза: премоторная ?;КГ»акгивнос ть (ПА), поедшествующая произвольному движению, отражает процесс программирования ЦНС движения посредством управления временем реализации будущего движения.

Анализ зависимости "время ПА - время лишения" дозволил ввести понятие порога ПА - минимального времени, в течение которого возможно обеспечение процесса программирования движения. Е норме порог ПА равен 290^40 моек. Также определено соотношение времен БЛ и реализации движения, которое в норме составляет 1:4 к указывает на то, что для програширования движения с временем реализации Т необходим время, равнее Г/4 Т.

Таким образом, можно предположить, что для совершения акта движения ЦНС программирует временную характеристику движения: центральный управляющий сигнал смещает мышечную характеристику (зависимость силы, развиваемой мышцей при ее растяжении, от душны) из одного положения в другое за определенной гремя, которое в 4 раза нике, чем время реализации будущего движения.

Полученные данные поддерживают одну из основных гипотез о принципах управления движениями - гипотезу "импульсного программирования" активности мышц, согласно которой ЦНС непосредственно программирует временные периоды и величину мотонейронной активности.

Анализ результатов ММГ-исследования при изометрическом сокращении

Условия эксперимента были те же, что и в предыдущих двигательных задачах. Изометрический реяим работы двуглавой мышцы - развитие мышечного напряжения в шеге > г статическом положении конечности - обеспечивался кмитяцпей нагружения конечно-етт грузами с разной массой. Контроль силы осуществлялся с

помощью дшоишотрз, закрепленного з соответствующем учаотко хсснечности. Целью исследования было выявление паттерна распределений ШГ-ха'рактеристик при разных значениях нагрузки и поиск закономерностей изометрического •иисчного контроля.

При сокращении мыщн и лоомстрпческои режиме выявлена линейная зависимость омялятуди ¿ИТ-активности от нагрузки (£ = 0.SS, р <0.001), что соответствует полученным ранее данным {Os-te s 1980; ¡.З&иг-у e¿ а е. 1990). Одновременно с ростом нагрузки якзл место линейный рост анизотропии амплитуда (& -0.91, р<0„С01)р что указывало на повышение неравномерности з активаций разных мышечных зон исследуемой мышцы. Наблюдалось сохранение значений к моцносгного вклада частотных компонент с ростом нагрузки.

Измененный паттерн ММГ-акплитуды и ее анизотропии при двигательной патологии центрального генеза в состоянии покся (повышенные значения этих показателей) соответствовал поведении нервно-мышечного аппарата при кзометричеоки сокращении у здоровых кантуемых. Другие ММГ-характерас тики по своим значениям не шели аналогии с язометрией. Эти результаты позволяют рассматривать изометрическое сокращение здорового человека в качестве экспериментальной модели управления нервно-шагачтй сиотсетй с дефекта?,ш, выражающимися» превде всего,в парезах конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА № ПШ ИССЛЕДОВАНИИ НЙ^РОЖРУРГШЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследовано 37 больных, находящихся на лечении а НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко АМН СССР в 1988/1990 гг. Среди обследованных бьио 26 мужчин и II женщин в возрасте от 1Р до 6S лег.

Еыдо проведено 1850 ШГ-регистраций,

До хирургического вмешательства было обследовано 28 больных, в послеоперационные сроки - 21 больной. Пять больных обследовались дважды - до и после нейрохирургических операций. Сроки первого послеоперационного ШГ-о¿следования колебались от & дне''! до 4 лет.

Вид патологии

К-во

Сосудистая патология ЦНС 13

Черепно-мозговая травма 3

Опухоли ЦНС 3

Детский церебральный паралич 7

Болезнь Паркинсона 3 Травма периферической нервной

системы . 5

Другие 3

Основные закономерности, выявленные у больных с гешпарез'ом

У всех обследованных больных с центральными и периферическими нарушениями выявлен индивидуализированный для каждого конкретного больного "патологический" паттерн активности - комплекс амплитудных и частотных ШГ-характеристик,значения которых особым образом отличались от аналогичных значений в норме. ММГ-паттерн в явном виде не зависел от локализации зоны поражения, длительности заболевания, этиологических характеристик и особенностей" оперативного вмешательства, а, вероятно, представляя собой интегральный результат корковых не-специфическпх влияний на нижележащие двигательные структуры.

Однако были обнарукечы определенные закономерности, связанные с реабдлитоционша диагнозом обследованиях больных.

Так, II больных в возрасте от 24-52 лет тлели в качество одной из компонент реабилитационного диагноза правосторонний гемипарез. При участии двух экспертов-невропатологов данный, контингент больных был подразделен на дае подгруппы в зависимости от вида и степени поранения ЦНС. По виду поражения было выделено 5 больных с нарушением проводимо*" ?н по пирамидному пути, 3 - по экотрапкрамидшцу л 3 - го е-жлэдны.м по-

- Г9 -

0Ст.ош.А В _и_ ¡3-

О -я-Й?А

И -"-Л*

Рис?. 2. Зависимость амплитудных показателей (амплитуда А, устойчивость & , анизотропии е£к и &&) спонтанной ММГ (а) я значений их разброса (б) от тяжести центрального пареза.

ГГо оси абсцисс - степень тяжести преэя. Нумер, л ия 1-3 соответствует легкой, средней я тяжелой степени пареза; по оси ординат - значения амплитудных показгтелвй (а) я иг стандартных'ошибок (б.). Приведены в условных единицах.

-ражэнием. По степени поражения (пареза), которая оценивалась по трехбальной шкале (легкая, средняя и тяжелая), болышэ подразделялись следующим образом: легкая степень - 2 больных, средняя - 5 я тяжелая - 4. У 5 больных преобладала афферентная £ор-ма пареза.

Исследование спонтанной ММГ-активности двуглавой мышцы паретичной конечности выявило избирательное разнонаправленное отклонение ММГ-покаэателей относительно нормы. Обнаружена явная тенденция к повышению всех амплитудных критериев с ростом степени пареза (Рис.2а). Эта зависимость сохранялась независимо от причины типа основного заболевания ж наличия афферентной формы пареза. С ростом степени пареза нарастал также интрапер-сональный разброс значений амплитудных ШГ-хритериев (Рис.26). Так, наибольший разброс яаблвдадся при тяжелой форме пареза, наименьший - при легкой.

ММГ-исследоваяие двуглавой мышцы паретичной конечности при пассивном разгибании в широком скоростном диапазоне (0.10,65 гл/с) выявило измененную, относительно нормы, картину ашли-' тудно-скоростного распределения ШГ на скоростях выше 0.2 м/с. Этот патологический паттерн не был связан со степенью-и видом центрального пареза.

Паттерны ^ЛГ-актявности "условно здоровой" конечности при центральном л периферическом парезе

У большого количества нейрохирургических больных клиническими и инструментальными методам верифицируется односторонней очаг поражения центральной и периферической нервной систеш. Одаако, по каблвде1.яш опытных клиницистов," больные с четкой стороняостыо порааения иногда не реализуют двигательных возможностей не затронутого болезнью полушария.

Проблема исследования сако номер но ст ей поведения "условно здоровой" конечности являсяоя весьма актуальной для нейрореа-бшштшдах для определения стратегии восстановительных мероприятий.

В отношении 3 больных в возрасте от 13-27 лет ж послеоперационным диагнозом левосторонний гемипарез решалась конкретная клиническая задача - выявление функциональных нарушений в

правой "здоровой" конечное та. На момент исследования у всех больных очаг поранения однозначно локализовался з правом полушарии - данные' ЭЭГ, компьютерной томография, а также неврологического осмотра свидетельствовали об отсутствии заинтересованности сохранного левого полушария.

Проведенное комплексное МЛГ-обследование "здоровой" конечности больных в состоянии "покоя" и движения (пассивного и произвольного), обнаружило избирательное дву.направленноо отклонение ШГ-показателой относительно аналогичных энлченнй в норме. Это указывало на дефектность формируемого. "здор,дащ" полушарием мышечного поведения, несмотря на то, что некоторые объективные метода обследования(ЭЭГ, КТ) и неврологический есмотр больных не выявил клинических нарушений в инсалатораль-ной поражению конечности. Этот феномен, качественно известный ранее (напр.: Ю„С.Юсевнч, 1972} и свидотельствуапшй об изменениях мышечной активности "здоровой'1 стороны больных с центральным парезом, моясет быть обусловлен: I) шттсшчеекой нехваткой или гчтологичкым активирующим влиянием 10$ нервных волокон дя-рамидного тракта из пораненного голушаряи на чпеилаторз лыгук» сторону {&еес&вСс} ,1320, по: ТАС&тьа^ 1990); 2) не-

адекватной реакцией здорового полушария на нарушэчяа мгаполу-шар-юго взаимодействия (Р.Ю.Илыачснок .1 др., 1989); 3) компенсаторными процессами, захватывающими нарвную систему в целом» ШГ-нсследование спонтанной активности "условно здоровой" стороны при травматическом повреждении правого плечевого сплетения выявило повышение всех амплитудных показателей по сравнению с нормой. Причина этого, очевидно, заключается в следующем. Изменение или отсутствие афферентного потока от парв-тичной конечности нозбундавт на сегментарном уровне перераспределение активностей в спинальных мотонейронах вследствие страчленпя ЦНС к равновесии. В результате перестройки и перехода в новое состояние, ЦНС генерирует неадекватный нисходящий поток, который существенно изменяет активационннй облик "здоровой" стороны.

концептуальный анали^ полученных результатов может явиться ~дром нозой стратегии в нейрореабилнт ции, когда гервона-чальный акцент пассивной работы и переобучения должен быть

- г?. -

смещен с параличной конечности на "условно здоровую" с ¿.осяе-дуюцщ/. включением бимануальных двусторонних тренировок. Кроме того, могло предположить, чгэ метод [.ЫГ дает возможность наблюдать к объективизировать один 1:3 возмогших путей компенсаторного процесса после органического поражения нервной системы и выступает в качестве полезного инструмента при изучении такой фундаментальной области неврологии, психиатрии и психологии, как межподушарная асимметрия я межполушарные взаимодействия.

Диагностическое ШС-исследованке больных с периферическим парезом

ЮТ-исследованиа 5 больных з возрасте от 12-24 лет с травматическим повреждением плечевого шлетения проводилось с целью решения следующей клинической задача - выявления закономерностей, отражающих специфику поражений периферической нервной системы.

У обследованной группы выявлена положительная корреляция между амплитудой спонтанной ШЛГ-актищос ти и тяжестью двигательного дефекта (повышение тяжести пареза приводит к росту емплл-туды).

У двух больных с травматическим повреждением плечевого сплетения с пдаощыо комплексных стимуляционного ЭШ? и мкелора-. дакулографического исследований нервных стволов паретичной конечности было выявлено преганглионерное повревдение на уровне СБ-С7.

У обоих больных амплитуда спонтанной ШГ-сктивности была отклонена ( р <0.05) относительно аналогичного значения в норме. Однако,у одного из них амплитуда была снижена в 2 раза, у другого - повышена в той к© степени. Это могло бы свидетельствовать об отсутствии связи мзаду уровнем поранения и амплитудой спонтанной ШГ-активноаги, Однако,в наблюдаемых нами ранее случаях у больных с шврогдзнаем плечевого сплетения, значения ШГ-ашлвтуд» как правило, были повышены. Исходя из этого, двукратное поникание ММГ-актгшности было расценено нами как свидетельство наличия дополнительного урсиш поражения нервных сизо-лса. Оперативное вмехзогельогзо выявило факт поражения мшечно-конного яерва у места выхода его из вторичного наружного ство-

лэ вследствие возникновения вторичной невреглц'.

Таким образом, снижение спонтанной 1£КГ-вкв:вности в паре-тичной консчнс'сти при преганглпонприсм уровне порояенхл плечевого сплетения ыокет слупить диагностическим признаком второго нижележащего уровня поранения. Важность данной информации для нейрохирурга определяется значимостью в выборе тактики хирургического вмешательства. Дальнейшее развитие этого направления позволит разработать количественную скстклу показаний к нейрохирургической операции.

Одновременное селективное ¡'.¡МГ-исследовашр разню: глшлечннх зон по поперечнику мыиечной группы позволит проводить еще более гонкий диагностический анализ. Так, паттерн распределения ?ЖГ-актшзности по всей поверхности шшцы сдугдт наде&ным способом картпровения керзного представительства во вторичном наружном пучке плечевого сплетения, что необходимо нейрохирургу для выявления показаний к проведению уникальной операции -микронейроэктомни, позволяя избирательно определять группы фас-цикул в качестве объектов для невротизации или трансплантации.

Одним из вариантов диагностического ШГ-псследозания больного с травматическим повреждением правого плечевого сплетения, направленного на решение вопроса о сохранности нервных путей, шшервирувдах двуглавую мышцу плеча, служит тестирование в условиях их произвольной активации.

При попытке произвольного "сгибания" у больного с тотальным параличем - плегия правой рукл с выпадением всех видов чувствительноетей дистальнеэ плеча (подтвержденная ЩГ) - был зарегистрирован ММГ-паттерн, который в 2 раза превышал спонтанную активность. Генерация дополнительной активности на фоне спонтанной при попытке "движения" служит подтверждением надсегментарной произвольней активация отдельных групп ДЕ„что отражает сохранность определенного количества нервных путей, иннервируюших данную глянцу.

Селективно« ЖГ-обследовочие отдельных мышц и мышечных групп позволяет получить картину патологичного изменения,, что дает ьозмояностъ более г,ф] эктивно провести курс реабилитационного лечения с точки зрения дифференцированного проведения лечебной ?пекрост1. 1уяяции к направленной лечебной гимнастика.

Таким образом, можно выделить предварительные результаты, полученные при ШГ-ис следованиях больных с периферическим по-раяеииш нервной системы: I) степень (тякесть) периферического поражения НС положительно коррелирует с величиной спонтанной ШГ-активносгн; 2) спад спонтанной ЖГ-шстивностя может служить отрвкешбм двухуровневого поражения плечевого сплетения (наблюдение подучено при преганглионарном ворал:енш); 3) селективное М!,<1Г-ис следование разных шаечных групп паретичноЗ конечности позволяет выявить наиболее эффективный выбор тактики реабилитационных мероприятий.

ШГ~исследование болышх с детским церебральным параличом ЩЩ) и болезнью Парккнсоио

При ШГ-иоследовании больных, страдающих ДЦД и болезнью Паркинсонв, стояла клиническая задача - определение возможностей метода ШП для объективизации различных форм изменения мышечного тонуса; оцзяки эффектшзностй нейрохирургического вме- ' шательства; мониторинга динамики состояния нервно-мышечной сис-теш после операции и поиска количественных коррелятов традиционным видам клинической оценка.

Это связано с внедрением новых методов нейрохирургического лечения такой тяжелой врожденной формы патологии как ДЦП, требующий соответствувдих критериев сравнительной эффективности.

ШГ-обследование контингента больных с диатонической и сласттадашеркшетичэской формой Щ1 обнаружило зависимость ащцшгудшг ШГ-параиотров от степени тягести пареза. Стерео-то ксическа;: ямплантация долгосрочного вну тршозгового электрода в верхнюю нокку шэаочяа приводила к изменению параметров анизотропии в разные срока после начала стимуляции. Таков-поведение параметров соответствовало динамике клинического состояния больных б разные сроки после оперативного вмешательства.

Еще одно форыа заболевания, требувдея. стереотаксического хирургического вмешательства для коррекции патологии, это одна из разновидностей зкстрашрешщного оиндрома - болезнь Паркнн-сона. Процент заболевших неуклонно возрастает о нарастанием среднего возраста популяций, Поошлу оценка эффективности ото-

роотакснческой операции при этой патологии ::е2ът.-а актуальна.

В соответствии с данной клинической задаче:! проводилось динамическоо п'сследованпс больных с екинотико-рнп'.длой 1оп.:ой болезни Порккнсона до- я в pa3fiuo срок.: после сторсотакопчес-кого вмешательства. Динамика гаменонпп параметров ротировала с основными клклпческ;?.?:! изменениям;: оцениваемого ¡¡овроло-гического и психологического статуса данного контингента больных.

X

X X

Одним из важных методологических направлений :, нейрореа-билитацш: является БОС (биологическая обратная свяэь)-трекпнг, причем наиболее проработан вариант лечения,в котором больной использует ЗМГ-активносгь в качестве управляемого сигнале обратной связи. ЭМГ-БОС прочно заняла достойное место в число мероприятий, направленных на коррекцию движения (напр.: ЖалтсцСсык- ££#¿¿215). Нами разработано двухк*нсльнов портативное устройство "ММГ-БОС", где впервые з качестве сигнала БОС для обучения больных управлению отдельнши группами ДЕ был применен МИГ (акустический) сигнал мышц. Устройство позволяет выполнять задачи произвольной актизации/релаксации разных зон одной мышцы, одноименных мшочныхгр/пп пли мшц-антагони-стов.

Результаты данной работы позволяй? выделить области возможного применения метода шшромеханомиографпи:

- в научных исследованиях для изучения физиологических механизмов построения движения в корме и патологии, вопросов ге-неза акустического мыпечног© сигнала;

- в нейрохирургии для выбора показаний к операциям и тактике хирургического вмешательства при повреждениях периферической нервной системы травматического, сосудистого пли опухолевого генеза; при ДЦП и болесня Паргсинсона ROT mcecgt явиться единственным инструментов для определения показаний а противопоказаний к нейрохирургическому г?.гзшотэльству;

- в нейрореабилитрцаи ;цля выбора стратегии и тактика реабилитационных мероприятий с помощьа обследования и анализа ШР-паттзрнов "здоровой" и паретичной сторон;

- в протезировании для формирования сигнала обратной связи для внешнего протеза {¿аггу , 1907), посредством использования модифицированной системы ММГ-датчиков;

- в профилактике стресса для решения задач релаксации при

ММГ БОС-треиянге;

- в спорге для решения силовых (накачивание мышц) и тонических задач двигательного обучения (элективное перераспределение энергии в соответствующих группах мышц).

Метод микромеханомиография рекомендуется для внедрения в нейрореабялитапионяых и нейрохирургических стационарах, в реабилитационных отделениях^ больниц, в лечебно-оздоровительных центрах.

Выводы

1. Разработанная оригинальная система контактных пьезокрис-талляческих датчиков, обеспечивающая одновременную регистрацию микромеханической мышечной блоактявности от разных групп двига- . тельных единиц, дает адекватную информации о состоянии двигательной функции, применимую в физиологических исследованиях и клинической практике.

2. Автоматизированная система сбора и анализа ШГ-скгналов позволяет объективно оценить функцию движения по ММГ-активности с помощью амплитудных и частотных критериев (амплитуда, устойчивость, анизотропии амплитуда н устойчивости, частотные компоненты, их анизотропии) я иерархического комплекса двигательных задач ("покой" произвольно расслабленной мшпды, пассивное и произвольное движения, язомэтрвческое сокращение).

3. Спонтанная ММГ-актавность у здоровых испытуемых находится в микронном диапазоне и иыеэт три выраженных частотных максимума. Пря движения (пассивном в произвольном) обнаружен феномен смешения двух частотных компонент ММГ—активности: убывания первого и возрастания второго.

4. Наблюдается возрастание амплитуды ММГ-актявности с повышением скорости пассиваого * произвольного движения (частота от скорости не зависит); проданонетрирояано многообразие двигательного поведения в норме. Изометрическое сокращение в норме характеризуется повышением амплитуды и анизотропии ММГ-активности, которая на определенном диапазоне нагружена* прямо пропорциональна величине усилия (частота от величины нагрузки не'зависит).

5. Исоледования дремоторной ЮТ-антизнооти выявили факты, подтварэдащяе гипотезу импульсного программирования произвольной активнооти' ивц.

6. У больных с цеятральягмг и периферическим! яораявяияни нервной системы выявлены индивидуализированные отклонения ИМГ-характеристик. Обнаруяон феномен изменения Г/МГ-характоркстик в "условно здоровой" конвгшости при центральном н периферическом пареза. Выявлено, "что спонтанная MMF-активность тем знгка, чш вцрагоякее яарзз (центрального я периферического гвяеза).

7. Результаты селективного ШГ-об следования отдельных вд и мышечных групп позволяют определить тактику аойрсре с.бшгггггл-онных мероприятий я оценить аффективное®. стереотаксотосетх операций у больных с очаговыми дорагвнкга.ш нервной снстеет»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕКБ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овднка двигательной функция и ее восстановления у нейрохирургических больяих методом биологической обраеттой связи (в соавт. о В.Л.Найданкм, З.Т.ЕсэаяоЕым8 O.A.Максаковой, Т.А.Карасо-зой, Н.Я.Смарновой).// Гоз. докл. 4-го Всеооизпсго съезда нейрохирургов 11-14 октября 1988 г, - Ленинград, 1988. - 0. 257-258.

2. Пршзиеяпа еткромэханомиографзн ; нейрорзабилпт&цлз (п соавт. о В.Т.Баяановнм, O.A.Максаковой)»// Ультразвуковые метода в биология и М0ДОЦШ19. Сб. тез. докл. Всесоюзного соведаяпи 3-5 июня 1989 г. - Великий Устюг, 1989,- С. 39.

3. Метод еткромеасаномаографпи в дпнамэтвокой оценке двигательной функции (в соавт. с В.Т.Бвваногшм, 0,А.Г.!зксаковой).// Лечение найромогоряж нарушений у детей» Cda тез. докл» яаучдо-практической конференции 19-21 аяия 1990 г. - Хабаровск, 1990. -С. 153-155.

4. Метод микромаханомиографяи и ого пршонеша в аптоматшш-рованной оценка состояния нврвно-шпачгюЗ система у нейрохирургических больных (в соавт. о В.Т.Бвжаксвим, С.А.Гаопарягкк», O.A. Максаковой).// Информатика в здравоохранении. Матер, Воесосз-ной ягодой улнЬертиш. 11-12 декабря IS90 г. - Чаотъ 2. - Ltoo-ква, 1990. - С. IG-]1;.