автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Медицинские последствия чрезвычайных ситуаций в мегаполисе и возможность использования экспертной системы при их ликвидации (на догоспитальном этапе)

4856431

СИДОРОВ Максим Геннадьевич

МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИИ В МЕГАПОЛИСЕ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИХ ЛИКВИДАЦИИ (НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ)

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

03

[:!АР 2011

Санкт-Петербург - 2011

4856431

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Хирманов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Новицкий Альберт Александрович доктор медицинских наук профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится марта 2011 года в асов на заседании диссертационного совета Д 201,.««1.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

доктор медицинских наук

Бойков Алексей Александрович

Автореферат разослан < » февраля 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских нау

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Смертность населения в Российской Федерации остается высокой. Причиной тому не только сердечнососудистые и опухолевые заболевания. Велика опасность внешних поражающих факторов, возникающих при чрезвычайных ситуациях (ЧС), несчастных случаях, отравлениях и т.п. В последние годы в нашей стране они занимают среди причин смерти третье место, а в популяции граждан моложе 35 лет преобладают (Давыдов М.И. и соавт., 2007). В России показатель смертности от внешних причин во много раз выше, чем в странах Европы (Стародубов В.И. и соавт., 2009). ЧС занимают особое положение среди причин внезапного ухудшения состояния здоровья и смерти. В 20022007 годах в России было зарегистрировано свыше 78 тыс. ЧС, при которых пострадали более 312 тыс. человек, около 135 тыс. были госпитализированы, а погибли более 50 тыс. граждан (Гончаров С.Ф., 2008).

Медицинские аспекты ЧС (последствия для здоровья людей, организация медицинского обеспечения, диагностика, лечение и реабилитация пораженных, прогнозирование) изучаются недостаточно - как в России, так и за рубежом (Богоявленский И.Ф., 2005; Christian M.D., 2010). В частности, в специальной литературе отсутствуют эпидемиологические сведения о медицинских последствиях, структуре и тяжести патологии у пострадавших при разнообразных ЧС, возникавших в последние годы в российских мегаполисах или крупных городах мира, об оказанной при этом экстренной медицинской помощи. Знания этого не могут быть заменены медицинскими описаниями отдельных крупных и социально значимых ЧС. При отсутствии систематических научных данных, в частности эпидемиологических сведений, не представляется возможным определить пути совершенствования организации медицинской помощи при ЧС.

Между тем, существующие принципы организации, инфраструктура и методы медицинской помощи пострадавшим в ЧС несовершенны. Об этом можно заключить при анализе ситуаций, возникавших в последнее время - крушение поезда «Невский экспресс» (на пути его следования из Москвы в Санкт-Петербург в ноябре 2009 года) или пожар в клубе «Хромая лошадь» (в Перми, в декабре 2009 года). ЧС, приводящие к поражению множества людей, создают для органов здравоохранения трудноразрешимые проблемы: возникают такие потоки пострадавших, которые могут превосходить возможности оказания медицинской помощи, в том числе и в связи с отсутствием достаточного числа специалистов-медиков, особенно в очаге поражения. В подобных случаях основные усилия зачастую бывают направлены на эвакуацию пострадавших в госпитальные медицинские учреждения (иногда значительно отдаленные от места происшествия), в то время как экстренное лечение может проводиться несвоевременно или в недостаточном объеЛе. Современные научные исследования, посвященные

изучению вопросов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при дефиците медицинских ресурсов, недостаточны.

Одним из перспективных подходов, позволяющих оптимизировать оказание медицинской помощи, особенно при массовых поражениях, характерных для ЧС, является разработка алгоритмов лечебно-диагностических действий. Алгоритмизация - необходимое условие для последующего создания медицинских экспертных систем (ЭС), то есть компьютерных программ, которые воспроизводят решения специалиста (эксперта в данной области знаний), используя для этого специальную информационную базу. Внедрение этой и других информационных технологий представляется перспективным путем усовершенствования организации медицинской помощи при ЧС.

Необходимость разработки компьютерных технологий для оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС признается. Созданы и в последние годы применяются устройства для передачи медицинской информации на отдаленное расстояние, вспомогательные аналитические программы для организационного обеспечения помощи при ЧС (Алексеев С.М. и соавт., 1998; Эрлих А.И. и соавт., 2003; Потехин В.М. и соавт., 2004; Филатов Б.Н. и соавт, 2005; Гончаров С.Ф., 2008). Высказывается и мнение о потребности в диагностических компьютерных системах (Фиал-ко В.А. и соавт., 2007). Однако ЭС для распознавания и выбора тактики лечения неотложных состояний при чрезвычайных ситуациях в догоспитальных условиях пока отсутствует.

Создание такой системы представляет собой очень сложную задачу, решение которой должно быть поэтапным. Приступая к этой работе, приходилось учитывать, в частности, отсутствие детальных эпидемиологических данных о медицинских последствиях ЧС и принципиальную необходимость в получении их. В то же время a priori не было особых оснований сомневаться, в том, что преобладающей по частоте и тяжести патологией у пострадавших в ЧС являются механические, термические и иные травмы, а главной причиной смерти - расстройства системного кровообращения (Ба-гненко С.Ф., 2007; Cryer H.G., 2009; Shi Y.K. и соавт., 2010). Поэтому разработку ЭС представлялось целесообразным начать с систематизации алгоритмов диагностики и лечения на догоспитальном этапе при травматических поражениях в зависимости от состояния кровообращения (в частности, артериального давления - важного индикатора состояния гемодинамики). Практическая польза создаваемой ЭС должна заключаться в том, чтобы с её помощью возместить дефицит медицинских ресурсов (времени, оборудования, специалистов). Дополнительное значение новой системы может состоять в возможности сбора с её помощью новой информации, полезной для анализа эффективности распознавания, лечения, прогнозирования, а также для организации и управления ликвидацией медицинских

последствий ЧС. Тем временем уже на раннем этапе предстояло оценить эффективность ЭС и целесообразность ее использования.

Цель исследования: на основе эпидемиологической оценки медицинских последствий чрезвычайных ситуаций в мегаполисе (на примере Санкт-Петербурга) и опыта оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим обосновать целесообразность использования экспертной системы для оптимизации медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Задачи:

1. Представить эпидемиологическую характеристику медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, возникающих в современном мегаполисе.

2. Проанализировать опыт медицинского догоспитального обеспечения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

3. Охарактеризовать патологию (структуру, частоту, тяжесть) у пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

4. В группе пациентов с травматическими поражениями оценить нарушения артериального давления, как важного диагностического критерия наиболее опасного осложнения травмы - шока.

5. Разработать систему алгоритмов диагностики и лечения пациентов с травматическими поражениями с учетом уровня артериального давления. Создать на основе этих алгоритмов экспертную систему для помощи пострадавшим с этой патологией.

6. Оценить эффективность экспертной системы и обосновать возможности ее использования при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современный мегаполис подвержен риску возникновения чрезвычайных ситуаций - около 17,5 таких случаев на 1 млн. населения в год, приводящих к ранениям 64,6 и гибели 35,7 граждан (на 1 млн./год). Готовность к экстренному медицинскому реагированию на эти происшествия в целом обеспечена эффективной работой городского территориального центра медицины катастроф, однако при чрезвычайных ситуациях с большим числом пострадавших возникает дефицит медицинских сил.

2. Адекватность медицинского обеспечения ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций зависит от количества пострадавших даже в мегаполисе с развитой инфраструктурой здравоохранения. Одномоментное появление более 25 пострадавших (что вероятнее при террористических актах и катастрофах биологического, природного или социального происхождения) приводит к дефициту медицинских сил в очаге чрезвычайной ситуации.

3. Использование экспертной системы, предназначенной для диагностики и лечения на догоспитальном этапе и апробированной у больных с

травматической патологией, является методом, который по эффективности не уступает традиционному принятию решений квалифицированными специалистами в отношении диагноза и лечения. В то же время эта технология позволяет возместить дефицит квалифицированных медицинских сил в очаге происшествия и за счет этого повысить эффективность оказания помощи на догоспитальном этапе.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые дана эпидемиологическая характеристика медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, имевших место в современном мегаполисе (в Санкт-Петербурге в 2006-2007 годах). Проанализированы структура, характер и медицинские последствия чрезвычайных ситуаций в зависимости от их типа и масштаба. У пациентов с травмами описаны нарушения артериального давления и их связь с тяжестью состояния. Оценена адекватность медицинского обеспечения на догоспитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в зависимости от их типа и числа пострадавших. Установлены факты дефицита медицинских сил экстренного реагирования на чрезвычайные ситуации с большим числом пострадавших (более 25 человек). Впервые создана и апробирована в клинических условиях методика, включающая совокупность алгоритмов диагностики и лечения пациентов с травматическими поражениями, которые встроены в экспертную систему. Установлена эффективность работы этой системы. Обоснована целесообразность использования ее в условиях дефицита медицинских сил.

Практическая значимость исследования. Результаты работы имеют большую практическую значимость для совершенствования организации медицинского обеспечения ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, в том числе вызывающих появление большого числа пострадавших. Полученные данные должны служить основой для планирования потребности в медицинских силах и средствах для ликвидации последствий чрезвычайных ситуациях в мегаполисе. Разработана экспертная система, предназначенная для диагностики и выбора тактики лечения в чрезвычайных ситуациях (на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи). Данная система может быть востребована службами (учреждениями) экстренной помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерством обороны Российской Федерации, предприятиями с опасным производством, удаленными от госпитальных медицинских учреждений.

Внедрение и реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность территориального центра медицины катастроф и гражданской обороны Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская станция скорой

медицинской помощи», отделения экстренной медицинской помощи ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, медицинского отдела СевероЗападного регионального центра МЧС России, отделения экстренной медицинской помощи Санкт-Петербургской городской больницы Св. Великомученицы Елизаветы, кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы. Материалы работы отражены в 6 научных работах, в том числе 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010), на заседании научно-технического совета ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2010), международном научно-практическом семинаре «Передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2010).

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, разработку экспертной системы, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Содержит 14 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель содержит 134 отечественных и 72 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе ретроспективно проанализированы все ЧС, имевшие место в Санкт-Петербурге в 2006-2007 годах. Сведения о структуре ЧС, их медицинских последствиях, особенностях медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС, о характере патологических состояний у пострадавших в ЧС было необходимо собрать для выбора и адаптации лечебно-диагностических алгоритмов ЭС.

Материалом для этого послужили: 161 документ «Донесения о чрезвычайных ситуациях» (учетная форма №166/у-96), 923 документа «Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации» (учетная форма № 167/у-96). Эти протоколы были оперативно составлены в территориальном центре медицины катастроф и гражданской обороны Санкт-Петербургского государственного учреждения здраво-

охранения «Городская станция скорой медицинской помощи». Проанализированы 172 «Карты вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 11 О/у), в которых врачами скорой помощи описано состояние пациентов, пострадавших при ЧС (в дальнейшем этот источник информации именуется картой вызова). На основании этих документов изучены показатели артериального давления у пострадавших от травм.

Проанализированы типы ЧС и их последствия, а также источники информации о происшествиях. В зависимости от происхождения все ЧС разделены на дорожно-транспортные происшествия (ДТП), пожары и другие техногенные аварии, социальные конфликты, террористические акты, а также чрезвычайные события, вызванные биологическими и природными причинами. ДТП были сгруппированы в зависимости от места их возникновения (город, пригородные транспортные магистрали), состава объектов и субъектов аварии (пассажирский автотранспорт, другие автомобили, пассажиры, пешеходы). Среди пожаров выделены происшествия на жилых и нежилых объектах. Определены масштабы ЧС: локальные (до 10 пострадавших), муниципальные (от 10 до 50) и региональные (50 - 500 пострадавших). ЧС с числом пострадавших 10 и более человек были условно названы масштабными и выделены в специальную группу.

Определено количество пострадавших при ЧС: погибших и санитарных потерь. Оценен вклад каждого случая ЧС определенного типа в совокупность медицинских последствий. Проведена оценка медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС. Изучено участие различных бригад скорой медицинской помощи (СМП). Определены показатели адекватности медицинского обеспечения на догоспитальном этапе в зависимости от типа ЧС и количества пострадавших при них.

Характер и встречаемость патологии определены при анализе данных о 874 из 923 человек, пострадавших при ЧС. Установлен характер поражений, развившихся у каждого пострадавшего. Основной патологией у них были травматические повреждения. Для оценки медицинских последствий ЧС было целесообразным разделить всех пострадавших на четыре группы в зависимости от тяжести поражений, а именно, среди санитарных потерь выделены три группы - с легкими (п=342), среднетяжелыми (п=155) и тяжелыми (п=73) поражениями, а погибшие до прибытия медицинской помощи (п=304) отнесены к четвертой группе.

На втором этапе исследования сформирована система алгоритмов диагностики и лечения, предназначенных для использования у пациентов с травмами в догоспитальных условиях, при этом учитывалось артериальное давление. Разработаны алгоритмы для следующих ситуаций: «Артериальная гипотензия при синдроме шока», «Тенденция к артериальной гипотен-зии и угроза развития шока», «Гипертонический криз», «Осложненный гипертонический криз». При составлении алгоритмов учитывались результаты, полученные на первом этапе исследования, и современные официаль-

ные рекомендации экспертных врачебных сообществ по диагностике и лечению этих состояний. Алгоритмы положены в основу ЭС, разработанной с помощью средства для программирования MS Visual Studio 2003.

ЭС состоит из взаимосвязанных компонентов: алгоритмы экстренной медицинской помощи, база знаний, программы, интерфейс (рис. 1).

Рис. 1. Модель экспертной системы.

Ядром ЭС являются программы — логические процедуры, обеспечивающие работу алгоритмов, базы знаний, интерфейса, и обрабатывающие информацию для составления экспертных решений. Принцип функционирования, строение ЭС становится понятным на примере ее работы (рис. 2).

Рис. 2. Схема поэтапной работы экспертной системы. 7

В первую очередь посредством интерфейса в экспертную систему вводится информация об обстоятельствах ЧС. Это обеспечивает выбор системой алгоритмов диагностики, которые оптимальны для данной ситуации. Предварительный план диагностики генерируется экспертной системой на основании тех очевидных ведущих синдромов, введенных посредством интерфейса врачом (спасателем), которые было возможно оценить сразу (отсутствует сознание, имеются явные признаки травмы, наружное кровотечение, удушье и т.п.). Предварительный план диагностики предопределяет, какие диагностические алгоритмы и в какой последовательности будут использованы экспертной системой. Шаг за шагом, следуя алгоритму, ЭС запрашивает диагностические данные, которые вводятся врачом (спасателем). На основании полученной информации устанавливается син-дромный диагноз, который предопределяет, какие алгоритмы лечения должны быть использованы. Сокращенный пример алгоритма «Артериальная гипотензия при синдроме шока» приведен на рис. 3.

Обстоятельства травмы: ДТП

1. Наружное кровотечение?

2. Измерение АД

3. Мониторинг АД ЧСС

4. Сатурация крови

5. Уточнение травматических повреждений

Предварительная оценка синдрома: травма, бледность, боль

Временная остановка кровотечения

Артериальная гипотензия

1. Катетеризация вен

2. Начало плазмозамещакхцей терапии__

1. Алгоритм «Инфузионная терапия»

2. Ингаляция кислорода

3. Вспомогательная вентиляция легких

Алгоритм «Инфузионная терапия»

Пневмоторакс? Тампонада сердца?

6. Контроль состояния пациента и эффективности терапии

Нормотензия - Алгоритм «Угроза шока»

Обезболивание

Предварительный ра<?(ет объема инфузионной терапии с учетом шокового индекса, показателей оюи-генации

Иммобилизация

Пункция перикарда, плевральной полости

7.Определение группы сортировки

Рис. 3. Общая схема алгоритма «Артериальная гипотензия при синдроме шока» (АД-артериальное давление, ЧСС-частота сердечных сокращений).

Апробация ЭС и оценка ее эффективности проводились в приемном отделении Санкт-Петербургской городской больницы №3, работающей в режиме круглосуточного оказания экстренной медицинской помощи населению. Это учреждение было выбрано в качестве места для апробации по следующим соображениям. Во-первых, для испытания научных разработок на данном уровне их реализации, невозможно получить официальное разрешение для непосредственного участия в ликвидации последствий в зоне

ЧС. Во-вторых, для апробации ЭС не имело значение, пострадали эти пациенты в результате ЧС или подобных им, но не столь масштабных происшествий. Поэтому условия приемного отделения стационара, круглосуточно работающего в режиме оказания экстренной медицинской помощи, можно считать адекватными для апробации системы алгоритмов диагностики и лечения пациентов с травматическими повреждениями.

Обследован 101 пациент (в возрасте от 20 до 90 лет, в среднем 50+19 лет), доставленный бригадами СМП в приемное отделение с патологией, развившейся вследствие внешних причин (ДТП, пожары, несчастные случаи). Наряду с оценкой эффективности работы ЭС при этом регистрировались показатели артериального давления, измеренного на догоспитальном этапе и в лечебном учреждении.

Соблюдались этические принципы проведения клинических исследований. Исследование выполнялось независимо от диагностических действий врача приемного отделения больницы и одновременно с ними. Научная работа не влияла на лечебно-диагностический процесс, проводимый в учреждении здравоохранения. Индивидуальная медицинская информация о пациенте заносилась врачом-исследователем посредством интерфейса в ЭС. После окончания диагностических процедур врач-исследователь регистрировал диагнозы, выставленные ЭС, и предварительные диагнозы врачей, установленные и записанные в истории болезни, для последующего их сопоставления.

Регистрировались все лечебные процедуры, выполненные врачами бригад СМП на догоспитальном этапе (в течение одного часа до момента поступления пациента в больницу), и экстренные назначения врачей приемного отделения (в течение часа после поступления в него). Данную информацию исследователь получал из сопроводительного листа и истории болезни. Лимиты времени введены по следующим соображениям: лечебные алгоритмы ЭС рассчитаны для использования на догоспитальном этапе (поэтому учитывалась терапия, назначенная врачами скорой помощи), кроме того, алгоритмы не учитывают методы лечения, осуществление которых возможно только в госпитальных условиях. В приемном покое (при отсутствии необходимости в реанимационных мероприятиях и оперативном лечении) поначалу оказывается квалифицированная помощь, схожая с мероприятиями на догоспитальном этапе (инфузионная терапия, иммобилизация и т.п.).

Об эффективности работы алгоритмов судили по показателям чувствительности и специфичности метода. Для их определения использована четырехпольная таблица для оценки алгоритмов диагностики (табл. 1а) и лечения (табл. 16).

Эффективность алгоритмического выбора метода лечения оценивалась на основании совпадения или несовпадения выводов в отношении основных принципов лечения (катетеризации вен, мер гемостаза, инфузион-

ной плазмозамещающей терапии, обезболивания, основных средств симптоматического или патогенетического лечения, вентиляции легких, окси-генотерапии, коррекции гипо- или гипертензии, иммобилизации).

Таблица 1а

Четырехпольная таблица оценки алгоритмов диагностики

Наличие распознаваемого патологического состояния (синдрома)

Состояние присутствует Состояние отсутствует

3 я с. Диагноз установлен А - положительный результат алгоритма при наличии состояния (истинно полож-ные) В - положительный результат алгоритма при отсутствии состояния (ложнополож-ные)

£ 3 Диагноз не установлен С - отрицательный результат алгоритма при наличии состояния (ложноотриц-ные) О - отрицательный результат алгоритма при отсутствии состояния (истинно отриц-ный)

Таблица 16

Четырехпольная таблица оценки алгоритмов лечения

Назначение врачом метода лечения

Метод лечения назначен Метод лечения не назначен

Алгоритм Лечение рекомендовано А - правильные рекомендации алгоритма при наличии показаний (истинно полож-ные) В - рекомендации алгоритма при отсутствии показаний (ложноположительные)

Лечение не рекомендовано С - отсутствие рекомендаций алгоритма при наличии показаний (ложноотрицательные) Э - отсутствие рекомендаций алгоритма при отсутствии показаний (истинно отриц-ные)

Показатели определялись по формулам. Чувствительность (Se) вычислялась как доля позитивных (патологических) результатов теста в группе пациентов. Se (%) = А / (А + С) х 100. Специфичность (Sp) - доля негативных (нормальных) результатов теста в группе здоровых пациентов. Sp (%) = D / (В + D) х ЮО.

Сопоставлены затраты времени, необходимого для постановки диагноза врачом и с помощью ЭС. Проанализированы ситуации расхождения в тактиках лечебно-диагностических мероприятий, которых придерживаются врачи приемного покоя и тех, что предложены ЭС. Изложен опыт применения в экстренных ситуациях автоматизированного измерителя артериального давления у пациентов с травмами. Изложен опыт разработки и использования ЭС при оказании экстренной медицинской помощи.

Таким образом, всего было изучено 1 256 документов, обследован 101 пациент. В целом изученные документы охватили 1 357 наблюдений.

Математический анализ материала проводилась с использованием Microsoft Office Excel 2003 и статистического пакета StatSoft STATISTICA 6.1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура чрезвычайных ситуаций и их медицинских последствий. В общей сложности на протяжении 2006-07 годах в Санкт-Петербурге произошла 161 ЧС. На рис. 4 представлена структура ЧС. Наиболее многочисленными группами были ДТП и пожары. Определено, что ДТП, носящие масштабы ЧС, одинаково часто возникали в городе и пригородах. Существенна доля ДТП с участием пассажирского автотранспорта (20%).

&ДТП Пожары ^Техногенные III Социальные

% Биологические Теракты И Природная

Рис. 4. Структура чрезвычайных ситуаций (СПб, 2006-2007 годы).

В отношении каждого типа ЧС определена численность погибших и пострадавших, но оставшихся в живых (санитарные потери). За анализируемый период в ЧС пострадали 923 человека, включая 101 ребенка, в том числе погибли 328 человек, среди них было 15 детей (рис. 5).

Рис. 5. Структура пострадавших в чрезвычайных ситуациях (СПб, 2006-2007 годы).

Выявлена высокая летальность - более одной трети (35,5%), среди пострадавших в ЧС, погибли. Основная доля летальных исходов связана с ДТП и пожарами (в совокупности 90% смертей за 2 года).

Всего произошло 25 масштабных ЧС (более 10 пострадавших), что составляет 15,1% от их общего числа. ЧС в Санкт-Петербурге не были больше регионального масштаба. Доля пострадавших в масштабных ЧС за 2 года составила 43,0%.

Соотношение между общим количеством пострадавших при данном типе ЧС и количеством этих случаев (средний удельный вклад одного случая ЧС определенного типа в совокупность пострадавших) оказалось самым высоким при террористических актах - 33,5 чел./случай. Этот показатель составил при биологических ЧС - 21,0, при социальных ЧС - 11,9, при техногенных ЧС - 10,8, при природной ЧС - 10,1 при ДТП - 5,0 при пожарах - 3,3 чел./случай.

Итак, ЧС в мегаполисе - частые явления (возникают с вероятностью в среднем 7 раз в месяц), имеющие серьезные медицинские последствия. Особое место занимают масштабные ЧС, при которых экстренная медицинская помощь может быть оказана оптимально лишь при условии безупречной организации и полной мобилизации сил и средств. Именно эти ситуации требуют для своего решения новых специальных подходов.

Медицинское обеспечение ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Оценено соотношение участия различных видов бригад СМП при ликвидации последствий ЧС (табл. 2). Установлена высокая доля участия специализированных бригад СМП. В среднем почти одна треть (28,7%) привлеченных для ликвидации медицинских последствий ЧС бригад СМП были специализированными. Они были привлечены для ликвидации масштабных ЧС в 84,3% случаев, локальных ЧС - 70,8%. Мобильные медицинские подразделения лечебно-профилактических учреждений были привлечены для оказания помощи пострадавшим при четырех ЧС, возникших за чертой города.

Таблица 2

Доля участия различных видов бригад скорой медицинской помощи при ликвидации последствий ЧС (СПб, 2006-2007 годы)

Типы чрезвычайных ситуаций Виды бригад медицинской помощи

Фельдшерские Врачебные Специализированные

Пожары 9,5 61,8 28,7

ДТП 15,6 53,0 31,4

Техногенные ЧС 20,4 51,2 28,4

Социальные ЧС 18,6 46,9 34,5

Террористические акты 27,8 42,2 30,0

Биологические ЧС 54,4 24,4 21,1

Природная ЧС 9,1 63,6 27,3

Адекватность медицинского обеспечения при ЧС оценивали по соотношению количеств бригад СМП и пострадавших. Этот показатель не отражает всех особенностей оказания медицинской помощи пострадавшим бригадами СМП, но характеризует адекватность реакции учреждений здравоохранения, ответственных за оказание медицинской помощи при ЧС. Если значение показателя менее 0,8, то это означает, что количество медицинских подразделений на догоспитальном этапе недостаточно (Костомарова Л.Г. и соавт., 2006).

Были рассчитаны показатели соотношения количества бригад СМП, привлеченных для ликвидации ЧС, и пострадавших (табл. 3), а также значения аналогичного показателя относительно общего количества пострадавших (санитарные потери и погибшие).

Таблица 3

Показатели адекватности медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС (среднее отношение количеств бригад СМП и пострадавших)

(СПб, 2006-2007 годы)

Типы ЧС Санитарные потери и погибшие Санитарные потери при локальных ЧС Санитарные потери при масштабных ЧС

Пожары 0,7 2,0 0,9

ДТП 0,6 1,7 0,5

Техногенные ЧС 0,6 _ 0,6

Социальные ЧС 0,5 2,5 0,4

Террористические акты 0,3; 0,9* — 0,3; 0,9*

Биологические ЧС 0,4 0,5 0,3

Природная ЧС 1,1 - 1,1

* - указаны данные о каждом из двух случаев террористических актов.

В двух крайних правых столбцах табл. 3 приведены показатели санитарных потерь. Эти параметры отражают ориентировочную потребность в количестве бригад СМП для оказания медицинской помощи. При локальных ЧС (менее 10 пострадавших) отмечены высокие показатели, свидетельствующие о достаточном медицинском обеспечении на догоспитальном этапе. При масштабных ЧС, связанных с ДТП, техногенными, социальными и биологическими происшествиями, эти показатели в среднем были менее 0,8, что достоверно меньше, чем при ЧС с числом пострадавших до 10 человек, р < 0,001. Более существенное несоответствие между количеством бригад СМП и числом пострадавших было выявлено при анализе шести ЧС, в каждой из которых пострадали более 25 человек. Этот показатель при указанных ЧС в среднем составил 0,3. Медицинская обеспеченность при ЧС с количеством пострадавших более 25 человек была достоверно меньше, чем при ЧС с количеством пострадавших от 10 до 25 (р < 0,005).

Итак, результаты анализа адекватности медицинского обеспечения в ЧС указывает на то, что даже при хорошо развитой инфраструктуре скорой медицинской помощи мегаполиса на месте ЧС возможен дефицит медицинских сил экстренного реагирования. При более крупных катастрофах -с большим количеством пострадавших и/или при частичном поражении медицинской инфраструктуры этот дефицит может быть значительнее.

За два года бригадами СМП была оказана медицинская помощь 605 пострадавшим. Большинство (95,2%) смертей наступили до прибытия бригад СМП. Число летальных исходов, произошедших в присутствии врачей линейных бригад, было относительно малым - 10 человек, что составило 1,7% от общего числа санитарных потерь. В первые сутки в стационарах погибли 7 пострадавших, что составляет 1,2% от санитарных потерь при ЧС. Среднее время прибытия бригад СМП к месту происшествия составило 10±5,2 мин.

Характер патологии у пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Сплошным методом были проанализированы характер и встречаемость патологии у всех пострадавших в ЧС (Санкт-Петербург, 2006-2007 годы), что составило 887 человек (рис. 6).

Механические Ожоги, Отравления Гастро- Острая Прочая травмы отравления неизвестным энтериты артериальная патология угарным газом газом гипертензия

Н 0 Санитарные потери

Рис. 6. Удельный вес патологии и причин летальности среди пострадавших в ЧС (СПб, 2006-2007 гг.).

Наибольший удельный вес в структуре поражений составили механические травмы (52,5%), они явились и наиболее вероятной причиной гибели (48,2% от общего числа погибших). Термические травмы были вторым по частоте патологическим состоянием у пострадавших в ЧС. Абсолютное большинство ожогов и отравлений угарным газом были зарегистрированы у погибших. В результате пожаров погибло 17,1% пострадавших. Удельный вес санитарных потерь в связи с пожарами составил 8,2%.

В 83,8% от общего числа санитарных потерь при пожарах имелись отравления угарным газом.

Патологические реакции кровообращения на стрессовую ситуацию были диагностированы в 7,4% случаев, они наблюдались при различных типах ЧС. В картах вызова при этом, как правило, отмечалась артериальная гипертензия и тахикардия, а диагноз был сформулирован как «реакция на стресс». У 6,1% пострадавших «реакция на стресс» была единственным патологическим процессом, еще в 1,3% случаях реакция развилась у легко травмированных, всем им потребовалась медицинская помощь. Одна треть (38,6%) диагнозов «реакция на стресс» были установлены у очевидцев ЧС, обратившихся к врачам СМП. Патологические реакций кровообращения на стресс в форме артериальной гипотензии (синкопальные состояния, коллапсы) в диагнозах упомянуты не были.

Анализ локализации тяжелых повреждений показал, что наиболее часто у пострадавших была травмирована голова (66,7%), почти треть из них (в основном с открытой черепно-мозговой травмой) погибли. Второе место по локализации поражений занимали травмы грудной клетки (в 28,1% случаев) - в половине случаев (50,4%) наступила смерть. Летальные исходы имели наибольший удельный вес среди пациентов с переломами тазовых костей (62,1%), но наблюдались они реже (7,0%). Травмы живота были выявлены у 15,8% пострадавших, треть (36,4%) из них погибли. В основном травмы груди и живота наблюдались у пациентов с политравмой (в 93,8% и 98,5% случаев от общего числа этих травм соответственно). Политравма была диагностирована у 20,5% выживших с травматическими повреждениями. Летальность у пациентов с политравмой достигала 55,3%. Наличие травмы груди, живота и переломов костей таза увеличивает риск летального исхода у пострадавших в несколько раз.

Поскольку потребность в медицинской помощи и ее объем зависят от тяжести поражений, то анализ характера патологии был проведен в трех группах пациентов с разной тяжестью поражения. Распределение пациентов было выполнено на основании оценки основного (наиболее тяжелого) поражения или их совокупности (например, сочетанная травма). В первую группу, были отнесены 342 пациента с относительно легкими повреждениями и заболеваниями. Во вторую группу - пациенты с повреждениями средней тяжести (изолированные скелетные травмы - открытые или закрытые переломы, тупые травмы живота или груди, закрытая черепно-мозговая травма, ожоги до 10% площади тела). В третью группу отнесены пациенты в наиболее тяжелом состоянии - с политравмой (множественные, сочетанные, комбинированные повреждения), обширными ожогами и другими тяжелыми состояниями. В четвертой группе проанализирован характер патологии, вызвавшей смерть пациентов на догоспитальном этапе (табл.4).

)

У большинства пострадавших имели место поражения легкой степени (59,1% от общего числа санитарных потерь). Наибольший удельный вес среди всех пациентов со средней тяжестью поражения составили закрытые переломы, закрытые черепно-мозговые травмы, отравление угарным газом и ожоги менее 10% площади тела. В общей сложности пациентов с тяжелыми поражениями было 14,2%. Их доля среди травмированных достигла 23,3% (речь идет о выживших к моменту прибытия к ним медицинской помощи). У пациентов с тяжелыми поражениями преобладала политравма (68,8%), в 75,1% случаев она была осложнена развитием шока. Среди пострадавших с травмами шок наблюдался в 17,3% случаев. Шок развился у каждого четвертого пострадавшего со среднетяжелыми и тяжелыми поражениями (среди последних это осложнение наблюдалось в 69,2% случаев). Развитие шока было характерно и для пациентов с ожогами более 20% площади тела.

Таблица 4

Структура патологии и тяжесть поражений у пострадавших

в чрезвычайных ситуациях (%)

Тяжесть поражений*

Форма основной патологии Легкая Среднетяжелая Тяжелая Фатальная

(п = 342) Vп •л II 3 (п = 80) (п = 304)

Ушибы, ссадины, раны 46,2 1,3 - -

Отравления неизвестным газом 22,8 - - -

Гастроэнтериты 19,3 - - -

Реакции на стресс 10,5 - -

Баротравмы 1,2 - -

Черепно-мозговые травмы - 30,3 8,7 3,6

Травмы грудной клетки - 3,9 -

Травмы живота 0,6 - -

Единственный перелом - 26,5 3,8

Сочетанпая травма 40 19,7

Множественная травма 25 2,6

Комбинированная травма - 3,8

Фатальные травмы - . 22,4

Отравления угарным газом 18,7 15,5

Ожог < 10% площади тела - 18,7 -

Ожог 10-20% тела - - 5,0 -

Ожог > 20% площади тела - - 13,7 34,2

Элеюротравма, утопление и др. - - - 2,0

* - За 100% взято общее число пациентов в каждой группе

Основной формой патологии и причиной смерти у пострадавших в ЧС являются механические, термические травмы, отравления угарным газом. Выявлена высокая потребность в экстренной медицинской помощи. Тяжелые поражения, как правило, сопровождались выраженной артериальной гипотензией (шок). Полученные результаты позволили определить, какие алгоритмы диагностики и выбора тактики лечения, при каком патологическом процессе необходимо положить в основу разрабатываемой ЭС.

Анализ показателей артериального давления у пострадавших с травмами. Тактика лечения пострадавших с травматической патологией на догоспитальном этапе во многом определяется состоянием кровообращения. В связи с этим было необходимо изучить показатели артериального давления и их динамику у пострадавших, установить взаимосвязь с тяжестью поражений.

Показатели артериального давления были проанализированы в наиболее представительной выборке — у пострадавших от травмы: ретроспективно изучены 172 карты вызова, проспективно обследован 101 пациент. В зависимости от показателей артериального давления (главным образом, систолического) оба массива наблюдений были разделены на 5 групп. Первая группа — пациенты с выраженной артериальной гипотензией (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.). Вторая группа - пациенты с умеренной артериальной гипотензией (100 < систолическое артериальное давление <110 мм рт. ст.). Третья группа - пациенты с нормальным артериальным давлением (110/60 - 140/90 мм рт. ст.). Четвертая группа - пациенты с умеренной артериальной гипертензией (140/90 < артериальное давление < 180/90 мм рт. ст.). Пятая группа — пациенты с выраженной артериальной гипертензией (артериальное давление > 180/110 мм рт. ст.). Кроме того, эти пациенты были распределены в зависимости от тяжести поражений (легкие, среднетяжелые и тяжелые).

Результаты анализа артериального давления в ретроспективных наблюдениях. У всех пациентов с выраженной артериальной гипотензией (группа 1) имелась тяжелая травматическая патология (множественная или сочетанная) и признаки шока (табл. 5). В диагнозе, установленном врачом СМП, не уточнялось, был ли шок травматическим, геморрагическим, болевым или следствием черепно-мозговой травмы. Умеренная гипотензия (пострадавшие, отнесенные к группе 2) наблюдалась в одинаковой части случаев травм различной степени тяжести. В графе «жалобы» карт вызова у 57% пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой были отмечены факты потери сознания, развившейся до момента осмотра, но при этом обмороки в диагнозах не упоминались.

Группы пострадавших, у которых диагностирована умеренная и выраженная артериальная гипертензия, были малочисленными (соответственно, 20,0% и 2,3% от общего числа пораженных). У 18,4% пациентов с артериальной гипертензией наряду с диагнозом травмы, был выставлен и

диагноз «реакция на стресс». В 10,1% случаев было распознано сотрясение головного мозга. У 18,4% пациентов в анамнезе имелось указание на гипертоническую болезнь. У 15,7% пострадавших была назначена гипотензивная терапия. У всех пациентов с артериальной гипертензией в карте вызова скорой медицинской помощи было отмечено единственное значение артериального давления. Данные мониторинга артериального давления отсутствовали и у пациентов, получивших гипотензивную терапию.

Таблица 5

Основные характеристики групп пациентов с разным уровнем артериального давления (данные ретроспективного анализа 172 травмированных при ЧС)

Характеристика 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Численность, п (%) 11(6) 8(5) 115(67) 35 (20) 3(2)

Возраст пациентов (лет) 41±25,0 35±12,3 46 ±14,2 49±18,6 53 ±9,2

Систолическое АД (мм рт. ст.) 68±33 101±2 123±7 145±12 187±12

Диастолическое АД (мм рт. ст.) 37 ±27 65 ±8 75 ±8 87 ±8 100 ±17

Среднее АД (мм рт. ст.) 47±28 77±5 91 ±7 106±7 129 ±15

Тяжесть патологии:

Легкая, п (%) 2(1) 38 (22) 5(3)

Среднетяжелая, п (%) - 3(2) 75 (44) 28(16) 3(2)

Тяжелая, п (%) 11(6) 3(2) 2(1) 2(1) -

АД - артериальное давление.

Самой многочисленной была третья группа - 115 пациентов с нормальным артериальным давлением (67,5%) при наличии поражений различной степени тяжести. А именно, среди пациентов этой группы в 22,1% зарегистрированы легкие поражения: ушибы мягких тканей, ссадины, раны с кровотечением легкой степени. У 65,2% пациентов с нормотензией были диагностированы среднетяжелые поражения: у 43,4% - сотрясение головного мозга, у 16,5% - единичные переломы конечностей, у 10,4% - травмы груди и живота. Артериальное давление было в пределах нормы у 2/3 пациентов с травматическими повреждениями средней степени тяжести. В данной группе, как и при наличии артериальной гипертензии, в документах имелось только одно значение артериального давления. Нормальным было артериальное давление у 2 (1,7%) пациентов с тяжелой травмой.

Выполнен статистический анализ с целью выявления возможной взаимосвязи уровня артериального давления с тяжестью травмы. Коэффициент сопряженности Пирсона (С) составил 0,63 и подтвердил наличие связи между признаками. Для выявления взаимосвязей между принадлежностью к определенной группе (в зависимости от артериального давления) и тяжестью патологии был рассчитан коэффициент ассоциации Юла (С?). Связь считается установленной, если абсолютное значение коэффициента

ассоциации находится в пределах от 0,5 до 1,0. Артериальная гипотензия с явлениями шока и умеренная артериальная гипотензия были характерны только для группы пациентов с тяжелыми поражениями ((2 = 1 и О = 0,72, соответственно). Умеренная и выраженная артериальная гипертензия была свойственна пораженным в состоянии средней степени тяжести (() = 1,0 и <3 = 0,5, соответственно). Нормотензия была характерна для пациентов с легкой и средней степенью тяжести (9 = 0,5 в обоих случаях). В группе пациентов со среднетяжелыми поражениями выявлена сильная связь с нормотензией и умеренной артериальной гипертензией (С>=0,7). О наличии умеренной артериальной гипертензии в 70,4% случаев судили, опираясь лишь на пограничное значение артериального давления - 140/90 мм рт. ст.

В медицинской документации всех пациентов было указано первоначальное значение артериального давления. В большинстве случаев (89,2%) в карте вызова был зарегистрирован результат единственного измерения артериального давления, по-видимому, выполненного на раннем этапе диагностики. В половине случаев у пациентов с синдромом шока в карте вызова (в графе «мониторинг артериального давления») было отмечено, что он выполнялся во время оказания медицинской помощи и транспортировки в стационар, однако значения артериального давления не указывались.

Данные о преобладании у пациентов с травмами различной степени тяжести нормального артериального давления, о малой вероятности артериальной гипертензии и умеренной артериальной гипотензии (предшоко-вое состояние), полученные при ретроспективном анализе, расходятся с представлениями о травматической болезни. Принимая во внимание значимость артериального давления для диагностики и лечения пострадавших от травм, было решено провести аналогичный анализ при проспективном наблюдении.

Анализ артериального давления в проспективных наблюдениях.

Синдром шока развился у 71,4% пациентов с тяжелой травмой. В остальных случаях была выявлена умеренная артериальная гипотензия или артериальная гипертензия. Определено, что у (73,3%) пациентов со среднетяжелыми травмами артериальное давление было повышенным; у 2 (2,8%) пациентов развилась умеренная артериальная гипотензия. У пациентов с легкими травмами нормальное артериальное давление было зарегистрировано в 55,5% случаев, в остальных выявлена артериальная гипертензия (табл. 6).

При проспективном наблюдении у 71,3% пациентов с травмами различной степени тяжести наблюдались те или иные нарушения артериального давления (гипо- или гипертензия), что было в два раза чаще, чем по ретроспективным данным, р < 0,001. В группе пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми травмами патология артериального давления встречались

в 81,2% случаев. По клиническим данным, в 47,1% случаев потребовалось экстренное лечение.

При проспективном наблюдении у 71,3% пациентов с травмами различной степени тяжести наблюдались те или иные нарушения артериального давления (гипо- или гипертензия), что было в два раза чаще, чем по ретроспективным данным, р<0,001. У пациентов с тяжелыми и среднетя-желыми травмами патология артериального давления встречалась в 81,2% случаев. По клиническим данным, в 47,1% случаев потребовалось лечение.

Таблица б

Основные характеристики групп пациентов с разным уровнем артериального давления (проспективные наблюдения 101 пациента, доставленных в

больницу в связи с травмой)

Характеристика 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Численность, п* 10 3 29 35 24

Возраст пациентов (лет) 47±20,6 30±6,0 42 ±16,8 48±17,7 65 ±16,3

Систолическое АД (мм рт. ст.) 57±37 102±3 123±7 152±12 187±10

Диастолическое АД (ммрт. ст.) 28 ±30 73±12 74 ±9 92 ±8 102 ±15

Среднее АД (мм рт. ст.) 37±31,1 83±8,2 90 ±7,1 112±7,2 131 ±12,0

Тяжесть патологии:

Легкая, п 15 7 5

Среднетяжелая, п 2 14 27 17

Тяжелая, п 10 1 - 1 2

* Относительные величины (%) приближаются к абсолютным (п = 101).

При проспективном наблюдении у 71,3% пациентов с травмами различной степени тяжести наблюдались те или иные нарушения артериального давления (гипо- или гипертензия), что было в два раза чаще, чем по ретроспективным данным, р < 0,001. В группе пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми травмами патология артериального давления встречались в 81,2% случаев. По клиническим данным, в 47,1% случаев потребовалось экстренное лечение.

Коэффициент сопряженности Пирсона для группы пациентов, обследованных проспективно, составил 0,67. Артериальная гипотензия с явлениями шока и умеренная артериальная гипотензия были характерны для группы пациентов с тяжелой патологией (С? = 1,0; С? = 0,5, соответственно). В этом отношении проспективные данные подтверждают результаты ретроспективного анализа. Пациентам в состоянии средней степени тяжести была свойственна умеренная и выраженная артериальная гипертензия (<3 = 0,65), но не артериальная нормотензия, имевшаяся, судя по ретроспективным данным (() = -0,21). Нормальное артериальное давление было характерно только для пациентов с легкими поражениями (0) = 0,7). В целом для

проспективных наблюдений были выявлены более сильные связи сопряженности, чем для ретроспективного материала.

Полученные результаты в проспективном исследовании существенно отличались от данных ретроспективного анализа. Была проведена статистическая оценка распределения показателей артериального давления у пострадавших с травмами при ретроспективном и проспективном наблю-

Статистическая характеристика ретроспективной выборки по показателям систолического артериального давления: М±сг= 126±24, медиана = 120 мм рт.ст; проспективной выборки: М±а = 141±40, медиана = 140 мм рт.ст. Различия в распределении этих показателей были статистически достоверными (р < 0.001). Достоверно различались и распределения показателей диастолического артериального давления (р < 0.01).

Эти результаты позволяют сделать вывод о том, что по данным ретроспективного анализа у пациентов с травмами наиболее часто встречается нормотензия или умеренная артериальная гипертензия. Эти группы пациентов в ретроспективном и проспективном наблюдениях были проанализированы дополнительно (рис. 8).

Распределение проанализированных ретроспективно показателей артериального давления (систолического) в группе пациентов с умеренной артериальной гипертензией было крайне асимметричным: М±а = 144±2, медиана = 140, мода = 140 мм рт.ст. Статистические показатели аналогичной группы проспективной выборки составили: М±а = 152±2, медиана =150, мода = 160 мм рт.ст. Различия в распределении этих показателей были статистически достоверны (р < 0.01). Умеренная артериальная гипертензия по данным ретроспективного анализа была определена в 70,1% случаев пограничным показателем артериального давления - 140/90 мм рт. ст.

50 45

о -1-h—-1-1-1 ..... Г..........I

130 140 150 160 170 180 200 220

систолическое АД мм рт. ст.

[.......Ретроспективные данные-Проспективные данные |

Рис. 8. Сравнение распределения систолического артериального давления у пациентов с травмами и артериальной гипертензией при ретроспективном и проспективном наблюдениях.

Распределение проанализированных ретроспективно показателей артериального давления (систолического) в группе пациентов с умеренной артериальной гипертензией было крайне асимметричным: М±ст = 144±2, медиана = 140, мода = 140 мм рт.ст. Статистические показатели аналогичной группы проспективной выборки составили: М±а = 152±2, медиана =150, мода = 160 мм рт.ст. Различия в распределении этих показателей были статистически достоверны (р < 0.01). Умеренная артериальная гипер-тензия по данным ретроспективного анализа была определена в 70,1% случаев пограничным показателем артериального давления - 140/90 мм рт. ст.

В целом повышенное артериальное давление при ретроспективном анализе было зарегистрировано у 22,3% пострадавших, а в проспективном наблюдении - в 59,4% случаев. Нормотензия в проспективной группе наблюдалась в 2,5 раза реже, чем при ретроспективном анализе.

В группе пациентов, обследованных проспективно, были сопоставлены показатели артериального давления, зарегистрированные врачами скорой помощи (по данным «сопроводительного листа») и исследователем при поступлении пациентов в стационар. Показатели артериального давления у пациентов с артериальной гипотензией, зафиксированные в «сопроводительном листе» соответствовали уровню артериального давления к моменту поступления пациента в стационар в 100% случаев. Артериальная гипертензия, выявленная при поступлении пациента в стационар, не была диагностирована на догоспитальном этапе в 18,8% случаев. Из них в 68,4% «сопроводительных листов» были отмечены нормальные показатели артериального давления; а в остальных - пограничное значение артериального давления (140/90 мм рт. ст.) при выраженной артериальной гипертензии к моменту поступления в больницу. Треть пациентов, у которых на догоспи-

тальном этапе не распознана артериальная гипертензия, нуждались в гипотензивной терапии.

Полученные данные позволяют сделать вывод о гиподиагностике врачами СМП патологических изменений артериального давления. Известно, что травмы грудной клетки, живота, черепно-мозговые повреждения, которые, по нашим данным, наблюдаются у пострадавших в ЧС относительно часто, могут маскировать начальные проявления шока. Следовательно, необходимо тщательно контролировать и оценивать в динамике показатели артериального давления у пострадавших с травмами. Можно полагать, что применение автоматизированных измерителей артериального давления и ЭС позволит более качественно мониторировать артериальное давление.

Оценка эффективности экспертной системы. Апробация ЭС выполнена проспективно в клинических условиях (приемный покой больницы). У экстренно госпитализированных больных (п=101) травмы возникли в результате ДТП (24 случая), падений с высоты (7 случаев), криминальных нападений (19 эпизодов), несчастных случаев (51 случай). Наиболее частой патологией у этих пациентов было сотрясение головного мозга -зарегистрировано у 66,3% пострадавших, единичные переломы костей - у 27,7% пациентов, политравма - у 7,9% пациентов, в 9,9% случаев был выявлен шок. У 16,8% пациентов были выявлены только ушибы конечностей. Таким образом, структура травматической патологии у пациентов, поступивших в приемное отделение больницы, была схожа с таковой в группе пострадавших в ЧС.

Проанализированы затраты времени для постановки диагноза и составления первичного плана лечения при использовании исследователем ЭС. В среднем для этого потребовалось 6±3 мин., максимально - 15 мин., минимально - 2 мин. Наибольшее время (10-15 мин.) требовалось при работе с тяжело пострадавшими. Сопоставить затраты времени для установления диагноза и выбора тактики лечения, затрачиваемого врачами приемного покоя и исследователем, использовавшим ЭС, было невозможно потому, что во многих ситуациях в первые минуты пациентам выполнялись сложные инструментальные, лабораторные анализы, и лишь затем устанавливался предварительный диагноз.

В связи с малым количеством наблюдений для оценки эффективности алгоритмов «Артериальной гипотензии и угроза развития шока» и «Осложненный гипертонический криз» результаты их применения были объединены для дальнейшего анализа с результатами работы алгоритмов «Артериальная гипотензия при синдроме шока» и «Гипертонический криз», соответственно. При оценке эффективности алгоритмов ЭС выявлены высокие показатели чувствительности и специфичности в отношении диагностики и выбора тактики лечения при артериальной гипо- и гипер-тензии (табл. 7). Метод диагностики признается пригодным для использо-

вания, если показатели его чувствительности и специфичности превышают 75%. Эти показатели при апробации всех заявленных алгоритмов, за исключением алгоритмов лечения артериальной гипертензии, превышали это значение.

Таблица 7

Показатели эффективности лечебно-диагностических алгоритмов экспертной системы

Патологические состояния Чувствительность, % Специфичность, %

Острая артериальная гипотензия

алгоритмы диагностики 92,3 96,6

алгоритмы лечения 100 96,7

Острая артериальная гипертензия

алгоритмы диагностики 97,7 84,1

алгоритмы лечения 100 70,3

Показатель чувствительности алгоритмов выбора тактики лечения при гипотензии составил 100%, т.е. все лечебные назначения, предложенные врачом, были рекомендованы и ЭС. Это доказывает высокую эффективность апробируемого метода диагностики и выбора тактики лечения пациентов с травматическими повреждениями в отношении наиболее опасного для жизни состояния (шок).

Выявлены ложноположительные результаты применения алгоритмов диагностики и лечения клинических состояний, в которых требовалась коррекция артериальной гипертензии - показатели специфичности составили 84,1 и 70,3%, соответственно. Связано это с промедлением с началом гипотензивной терапии врачами приемного покоя. Протокол клинического исследования не позволял провести экспертную оценку диагнозов и лечебных решений врачей приемного покоя. Эти решения являются эталоном для оценки эффективности работы алгоритмов ЭС. Однако в некоторых клинических ситуациях заключения врачей в отношении диагноза и метода лечения у травмированных пациентов с артериальной гипертензией отличались от мнения исследователя по этому поводу. Эти ситуации были подвергнуты дополнительному анализу, но в расчетах показателей чувствительности и специфичности это не нашло отражения.

Проанализированы случаи расхождения диагнозов и тактики лечения. Выявлена недооценка врачами приемного покоя тяжелой артериальной гипертензии у пациентов с сотрясением головного мозга. В 66,4% случаев пациентам не была назначена гипотензивная терапия при наличии показаний к ней.

Проанализирован опыт использования в диагностике автоматического измерителя артериального давления с возможностью регистрации результатов в электронной базе данных. Данный метод диагностики приме-

нялся ко всем пациентам в тяжелом и среднетяжелом состоянии (при их нахождении в приемном покое) независимо от исходного уровня артериального давления. Решение продиктовано необходимостью своевременной диагностики артериальной гипотензии и шока у пациентов с высоким риском этих осложнений. Было необходимо оценить возможности автоматизированного метода. В 7 из 10 случаев шока этот диагноз был установлен еще на догоспитальном этапе. У других 3 пациентов шок был диагностирован в приемном покое, своевременно выявить это осложнение в каждом случае позволило автоматизированное мониторирование артериального давления. Выявлены и недостатки данного метода - большое количество ошибочных измерений у пациентов с психомоторным возбуждением. Необходимы дальнейшие исследования для разработки методики автоматизированного мониторинга артериального давления у пациентов с риском развития шока. На целесообразность этого указывают полученные факты -в 30% случаев шок был выявлен с помощью данной методики.

Таким образом, возможность диагностики и выбора тактики лечения с помощью экспериментальной ЭС была подтверждена в отношении травмированных больных, доставленных в приемное отделение больницы. Была выявлена высокая специфичность и чувствительность результатов, полученных с помощью этого метода (при сравнении с традиционным подходом к оказанию помощи пострадавшим). Однако полученные данные могут рассматриваться лишь как предварительные. Для окончательного суждения по поводу целесообразности использования экспертной системы при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций потребуются новые исследования, в том числе с участием независимых экспертов.

ВЫВОДЫ

1. Чрезвычайные ситуации происходят в современном мегаполисе с вероятностью 17,5 случаев на 1 млн. жителей в год и приводят к тяжелым последствиям (100,3 умерших и раненых на 1 млн. жителей в год). В настоящее время около трети (35,5%) пострадавших погибают на месте, до прибытия скорой медицинской помощи (35,7 на 1 млн. жителей/год). Существенная часть выживших (40,7%) нуждается в оказании экстренной медицинской помощи. В каждом седьмом случае (13,9%) требуются интенсивное лечение или реанимационные мероприятия.

2. Абсолютное большинство (84,5%) чрезвычайных ситуаций в мегаполисе связано с дорожно-транспортными происшествиями и пожарами. В результате этого у пострадавших доминируют механические (52,5%) и термические травмы, в том числе отравления угарным газом (25,4%). Эти поражения доминирующие причины гибели пострадавших (98,5%).

3. У пострадавших с травмами артериальное давление часто (71,3%) патологически изменено, что характерно для тяжелых и среднетяжелых

поражений. Преобладание у пациентов с травмами различной степени тяжести нормотензии (ретроспективные наблюдения) наиболее вероятно указывает на дефект в диагностике артериальной гипер- или гипотензии на догоспитальном этапе.

4. В большинстве масштабных (84,3%) и локальных (70,8%) чрезвычайных ситуаций пострадавшим была оказана помощь специализированными бригадами скорой медицинской помощи (в среднем их доля составляла 28,7% от общего числа бригад). Это, а также низкие показатели догоспитальной летальности (1,7%), указывают на высоко профессиональное и эффективное медицинское обеспечение при чрезвычайных ситуациях в Санкт-Петербурге.

5. Масштабные чрезвычайные ситуации составляют одну шестую часть от общего их числа (15,1%), и в них возникла существенная часть пострадавших (43,0%). Эти чрезвычайные ситуации возникают как в местах, трудно доступных для доставки сил и средств медицинской помощи, так и в черте мегаполиса, с развитой медицинской инфраструктурой, но даже в последнем случае возникает дефицит медицинских сил.

6. Проблема несоответствия числа одновременно пострадавших в чрезвычайных ситуациях возможностям оказания им медицинской помощи не может быть решена экстенсивно (исключительно за счет увеличения резервов скорой медицинской помощи). И поэтому необходима разработка новых методик оказания медицинской помощи при массовых поражениях населения, возмещающих дефицит медицинских сил.

7. Создана и установлена эффективность экспертной системы, предназначенной для диагностики и выбора тактики лечения пациентов с травмами на догоспитальном этапе. Применение этой и подобных информационных технологий может быть полезным для оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В территориальных центрах медицины катастроф (мегаполисов) при планировании сил и средств медицинского обеспечения целесообразно использовать эпидемиологические данные о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций, а также сведения о структуре возникающих при этом патологических состояний. Следует учитывать, что чрезвычайные ситуации социального, природного или биологического характера создают повышенный риск возникновения большого числа пострадавших и дефицита сил и средств для оказания экстренной медицинской помощи в зоне происшествия.

2. Целесообразно внести изменения в ряд нормативных документов Минздравсоцразвития для получения более подробной информации о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций и результатах ликвида-

ции их последствий, необходимо и для совершенствования системы медицинской помощи:

- «Первичную медицинскую карту пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации» (учетная форма № 167/у-96) - дополнить графами для внесения данных об опросе очевидцев о мерах первой медицинской помощи и ее эффективности; о тяжести состояния пациента (номер сортировочной группы), об этапности его эвакуации (заполняется врачом скорой медицинской помощи);

- «Донесение о чрезвычайных ситуациях» (учетная форма №166/у-96) - дополнить графами для показателей адекватности медицинского обеспечения и анализа оказания помощи на догоспитальном этапе (заполняется руководителем территориального центра медицины катастроф).

Целесообразно учреждениям скорой медицинской помощи и больницам отправлять копию «Карт вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 110/у) и выписного (или посмертного) эпикриза пострадавшего в чрезвычайной ситуации в территориальный центр медицины катастроф, с последующим приложением их к основной документации о чрезвычайных ситуациях.

3. Необходимо, и для этого есть возможность, уже сейчас внедрять в работу бригад скорой медицинской помощи автоматизированные диагностические устройства, позволяющие проводить мониторинг, регистрацию и архивирование медицинских данных (диагностические системы), а в перспективе и экспертные системы (аналитические), предназначенные для поддержки принятия решений в отношении диагностики и тактики лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, определенных перечнем ВАК Миноборнауки РФ

1. Сидоров М. Г. Структура чрезвычайных ситуаций и характеристика пострадавших при них в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров [и др.]// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008. - № 3. - С. 10-15.

2. Сидоров М. Г. Оценка участия бригад скорой медицинской помощи в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров, В.Н. Хирманов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №3. - С. 23-27

Прочие научные публикации

3. Сидоров М. Г. Экстренная медицинская помощь при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов

XI ежегодной Городской конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней».- 2010. - С. 44-45.

4. Сидоров М. Г. Структура чрезвычайных ситуаций и характеристика пострадавших при них в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов всероссийский научной конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении». -2009.-С. 88-89.

5. Сидоров М. Г. Характеристика пострадавших при чрезвычайных ситуациях произошедших в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов международной конференции «Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности». - 2010. - С. 115-117.

6. Сидоров М. Г. Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций: на пути к новым информационным технологиям. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием "Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее". Типография BMA, СПб. - 2010. - С. 97-98.

Подписано в печать 08.02.2011. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Заказ 38

Отпечатано в типографии ООО «Адмирал»

199048, Санкт-Петербург, В. О., 6-я линия, д. 59 корп. 1, оф. 40Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Информационные технологии в решении проблем догоспитальной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (обзор литературы)

1.1. Межведомственная система оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и задачи ее совершенствования

1.2. Причины и масштабы медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, и их особенности в мегаполисах

1.3. Традиционная организация догоспитального этапа помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и перспективы использования информационных технологий

1.3.1. Амбулаторная помощь в очаге катастрофы

1.3.2. Медицинская сортировка и возможности ее оптимизации

1.3.3. Дефицит медицинских сил и средств оказания помощи при массовых поражениях

1.3.4. Проблема неподготовленности медиков к работе в чрезвычайных ситуациях

1.4. Информационные технологии медицинского назначения и возможности их использование при чрезвычайных ситуациях

1.4.1. Использование экспертных систем при ликвидации последствий чрезвычайных ситуациях

Актуальность исследования. В Российской Федерации остается высокой смертность населения. Причиной тому не только сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания. Велика опасность внешних поражающих факторов, возникающих при чрезвычайных ситуациях, несчастных случаях, отравлениях и т.п. В последние годы в нашей стране они занимают среди причин летальности третье место, а в популяции граждан моложе 35 лет преобладают [9]. В России показатель смертности от внешних причин во много раз выше, чем в странах Европы [114].

Чрезвычайные ситуации (ЧС) занимают особое положение среди причин внезапного ухудшения состояния здоровья и смерти. В 2002-2007 годах в России было зарегистрировано свыше 78 тыс. ЧС, при которых пострадали более 312 тыс. человек, около 135 тыс. были госпитализированы, а погибли более 50 тыс. граждан [33].

Военные потери за пять лет в двух чеченских компаниях (1994-1996; 1999-2002) составили ранеными 31 тыс., а погибшими 10 тыс. граждан [95]. За пять лет мирного времени потери среди мирных граждан от чрезвычайных ситуаций многократно превосходят военные потери России в двух вооруженных конфликтах.

Медицинские аспекты чрезвычайных ситуаций (последствия для здоровья людей, организация медицинского обеспечения, диагностика, лечение и реабилитация пораженных, прогнозирование) изучаются мало - как в России, так и за рубежом [19, 151, 153, 171, 180, 195]. Статистические методы по оценке медицинских последствий, характера поражений, эффективности медицинской помощи в ЧС недостаточны [19]. В частности, в специальной литературе отсутствуют детальные эпидемиологические сведения о медицинских последствиях, структуре и тяжести патологии у пострадавших при разнообразных ЧС, возникавших в последние годы в российских мегаполисах или каких-либо крупных городах мира, об оказанной при этом экстренной медицинской помощи. Знания таких фактов не могут быть заменены медицинскими описаниями отдельных крупных и социально значимых ЧС. При отсутствии систематических научных данных, в частности эпидемиологических сведений, не представляется возможным определить пути совершенствования системы ликвидации медицинских последствий ЧС.

Между тем, существующие принципы организации, инфраструктура и методы медицинской помощи пострадавшим в ЧС несовершенны. Об этом можно заключить при анализе трагических происшествий, возникавших в последнее время - крушение поезда «Невский экспресс» (на пути его следования из Москвы в Санкт-Петербург в ноябре 2009 года) или пожар в клубе «Хромая лошадь» (в Перми, в декабре 2009 года) [62, 118].

Возникновение ЧС, приводящих к поражению множества людей, создают для органов здравоохранения трудноразрешимые проблемы: возникают такие потоки пострадавших, которые могут превосходить возможности оказания медицинской помощи, в том числе и в связи с отсутствием достаточного числа специалистов-медиков, особенно в очаге поражения. В подобных случаях основные усилия зачастую бывают направлены на эвакуацию пострадавших в госпитальные медицинские учреждения (иногда значительно отдаленные от места происшествия), в то время как экстренное лечение может проводиться несвоевременно или в недостаточном объеме. Злободневной проблемой является и неподготовленность врачей к работе в условиях ЧС. До 90% терапевтов, работающих в поликлиниках, не владеют навыками первой реанимационной помощи [16, 19].

Современные научные исследования, посвященные изучению вопросов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при дефиците медицинских ресурсов, недостаточны [19, 145, 180, 184].

Одним из перспективных подходов, позволяющих оптимизировать оказание медицинской помощи, особенно при массовых поражениях, характерных для ЧС, является разработка алгоритмов лечебно-диагностических действий. Алгоритмизация - необходимое условие для последующего создания медицинских экспертных систем (ЭС), то есть компьютерных программ, которые воспроизводят решения специалиста (эксперта в данной области знаний), используя для этого специальную информационную базу.

Необходимость разработки компьютерных технологий для оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС признается ведущими экспертами в этой области: Гончаровым С.Ф., Богоявленским И.Ф. и другими [19, 32, 135, 164, 174, 175, 186]. Созданы и в последние годы-применяются устройства для передачи медицинской информации на отдаленное расстояние, вспомогательные аналитические программы для организационного обеспечения помощи при ЧС [6, 32, 86, 111, 117]. Высказывается мнение о потребности и в диагностических системах [116, 174]. Однако; ЭС для-диагностики и выбора тактики лечения неотложных состояний при чрезвычайных ситуациях в догоспитальных условиях пока отсутствует.

Создание такой системы представляет собой очень сложную задачу, решение которой должно быть поэтапным. Приступая к этой работе, приходилось учитывать, в частности, отсутствие детальных эпидемиологических данных о медицинских последствиях ЧС и принципиальную необходимость в получении их. В то же время а priori не было особых оснований сомневаться в том, что преобладающей по частоте и тяжести патологией у пострадавших в ЧС являются механические и иные травмы, а главной причиной смерти — расстройства системного кровообращения [92, 33, 55, 16, 146, 152].

Поэтому разработку модели ЭС представлялось целесообразным начать с систематизации алгоритмов диагностики и лечения на догоспитальном этапе при травматических поражениях в зависимости от состояния кровообращения (в частности, артериального давления - важного индикатора состояния гемодинамики). Практическая польза создаваемой ЭС должна заключаться в том, чтобы с её помощью возместить дефицит медицинских ресурсов (времени, оборудования, специалистов).

Дополнительное значение новой системы может состоять в возможности сбора с её помощью новой информации, полезной для анализа эффективности распознавания, лечения, прогнозирования, а также для организации и управления ликвидацией медицинских последствий ЧС. Тем временем уже на раннем этапе предстояло оценить эффективность ЭС и целесообразность ее использования.

Цель исследования: на основе эпидемиологической оценки медицинских последствий чрезвычайных ситуаций в мегаполисе (на примере Санкт-Петербурга) и опыта оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим обосновать целесообразность использования экспертной системы для оптимизации медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Задачи:

1. Дать эпидемиологическую характеристику медицинским последствиям чрезвычайных ситуаций, возникающих в современном мегаполисе.

2. Проанализировать опыт медицинского обеспечения на догоспитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

3. Охарактеризовать патологию (структуру, частоту, тяжесть) у пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

4. В группе пациентов с травматическими поражениями оценить нарушения артериального давления, как важного диагностического критерия наиболее опасного осложнения травмы — шока.

5. Разработать систему алгоритмов диагностики и лечения пациентов с травматическими поражениями с учетом уровня артериального давления. Создать на основе этих алгоритмов модель экспертной системы для помощи пострадавшим с этой патологией.

6. Оценить эффективность экспертной системы и обосновать возможности ее использования при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современный мегаполис (Санкт-Петербург, 2006-2007 гг.) подвержен риску возникновения чрезвычайных ситуаций — около 16 таких случаев на 1 млн. населения в год, приводящих к ранениям 65 и гибели 36 граждан (на 1 млн./год). Готовность к экстренному медицинскому реагированию на эти ситуации в целом обеспечена эффективной работой городского территориального центра медицины катастроф.

2. Адекватность медицинского обеспечения ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций зависит от количества пострадавших даже в мегаполисе с развитой инфраструктурой здравоохранения. Одномоментное появление в результате чрезвычайной ситуации более 25 пострадавших (что вероятнее при террористических актах и катастрофах биологического или социального происхождения) приводит к дефициту медицинских сил в очаге катастрофы.

3. Использование экспертной системы диагностики и лечения на догоспитальном этапе оказания помощи (что апробировано на примере больных с травматической патологией) является методом, который по эффективности не уступает традиционному принятию решений квалифицированными специалистами в отношении диагноза и лечения. Данная технология может помочь частично компенсировать дефицит медицинских сил в очаге катастрофы.

Научная' новизиа. Дана эпидемиологическая характеристика медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, имевших место в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. Проанализированы структура, характер и медицинские последствия чрезвычайных ситуаций в зависимости от их типа и масштаба. У пациентов с травматическими повреждениями описаны нарушения артериального давления и их связь с тяжестью поражений. Оценена адекватность медицинского обеспечения на догоспитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в зависимости от их типа и числа пострадавших. Установлены факты дефицита медицинских сил экстренного реагирования на чрезвычайные ситуации с большим числом раненых (более 10 человек). Обоснована целесообразность использования в условиях такого дефицита вспомогательной экспертной системы. Создана и апробирована в клинических условиях совокупность алгоритмов диагностики и лечения пациентов с травматическими поражениями, которая встроена в- экспертную систему, установлена её эффективность.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования полезны для совершенствования организации медицинского обеспечения ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, в том числе с многочисленными жертвами. Данные могут быть использованы для планирования потребности в медицинских силах и средствах для ликвидации последствий чрезвычайных ситуациях в мегаполисе. Создана экспертная система, предназначенная для диагностики и выбора тактики лечения в чрезвычайных ситуациях (на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи). Данная система может быть-востребована службами (учреждениями) экстренной помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерством обороны Российской Федерации, предприятиями с опасным производством, удаленными от госпитальных медицинских учреждений.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность территориального центра медицины катастроф и гражданской обороны Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской,помощи», отделения* экстренной медицинской помощи ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, медицинского отдела Северо-Западного регионального центра МЧС России, отделения экстренной медицинской помощи Санкт-Петербургской городской больницы Св. Великомученицы Елизаветы, кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация и реализация работы. Материалы работы отражены, в 6 научных работах, в том числе 2 статьи в журналах, по перечню ВАК Минобрнау-ки РФ (2008, 2010). Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010), на- заседании научно-технического совета ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2010), международном научно-практическом семинаре «Передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2010).

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, разработка модели ЭС, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 134 отечественных и 72 иностранных источников.

выводы

1. Чрезвычайные ситуации происходят в современном мегаполисе с вероятностью 17,5 случаев на 1 млн. жителей в год и приводят к тяжелым последствиям (100,3 умерших и раненых на 1 млн. жителей в год). В настоящее время около трети (35,5%) пострадавших погибают на месте, до прибытия скорой медицинской помощи (35,7 на 1 млн. жителей/год). Существенная часть выживших (40,7%) нуждается в оказании экстренной медицинской помощи. В каждом седьмом случае (13,9%) требуются интенсивное лечение или реанимационные мероприятия.

2. Абсолютное большинство (84,5%) чрезвычайных ситуаций в мегаполисе связано с дорожно-транспортными происшествиями и пожарами. В результате этого у пострадавших доминируют механические (52,5%) и термические травмы, в том числе отравления угарным газом (25,4%). Эти поражения доминирующие причины гибели пострадавших (98,5%).

3. У пострадавших с травмами артериальное давление часто (71,3%) пато1 логически изменено, что характерно для тяжелых и среднетяжелых поражений. Преобладание у пациентов с травмами различной степени тяжести нормотензии (ретроспективные наблюдения) наиболее вероятно указывает на дефект в диагностике артериальной гипер- или гипотензии на догоспитальном этапе.

4. В большинстве масштабных (84,3%) и локальных (70,8%) чрезвычайных ситуаций пострадавшим была оказана помощь специализированными бригадами скорой медицинской помощи (в среднем их доля составляла 28,7% от общего числа бригад). Это, а также низкие показатели догоспитальной летальности (1,7%), указывают на высоко профессиональное и эффективное медицинское обеспечение при чрезвычайных ситуациях в Санкт-Петербурге.

5. Масштабные чрезвычайные ситуации составляют одну шестую часть от общего их числа (15,1%), и в них возникла существенная часть пострадавших (43,0%). Эти чрезвычайные ситуации возникают как в местах, трудно доступных для доставки сил и средств медицинской помощи, так и в черте мегаполиса, с развитой медицинской инфраструктурой, но даже в последнем случае возникает дефицит медицинских сил.

6. Проблема несоответствия числа одновременно пострадавших в чрезвычайных ситуациях возможностям оказания им медицинской помощи не может быть решена экстенсивно (исключительно за счет увеличения резервов скорой медицинской помощи). И поэтому необходима разработка новых методик оказания медицинской помощи при массовых поражениях населения, возмещающих дефицит медицинских сил.

7. Создана и установлена эффективность экспертной системы, предназначенной для диагностики и выбора тактики лечения пациентов с травмами на догоспитальном этапе. Применение этой и подобных информационных технологий может быть полезным для оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В территориальных центрах медицины катастроф (мегаполисов) при планировании сил и средств медицинского обеспечения целесообразно использовать эпидемиологические данные о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций, а также сведения о структуре возникающих при этом патологических состояний. Следует учитывать, что чрезвычайные ситуации социального, природного или биологического характера создают повышенный риск возникновения большого числа пострадавших и дефицита сил и средств для оказания экстренной медицинской помощи в зоне происшествия.

2. Целесообразно внести изменения в ряд нормативных документов Мип-здравсоцразвития для получения более подробной информации о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций и результатах ликвидации их последствий, необходимо и для совершенствования системы медицинской помощи:

- «Первичную медицинскую карту пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации» (учетная форма № 167/у-96) - дополнить графами для внесения данных об опросе очевидцев о мерах первой медицинской помощи и ее эффективности; о тяжести состояния пациента (номер сортировочной группы), об этапности его эвакуации (заполняется врачом скорой медицинской помощи);

- «Донесение о чрезвычайных ситуациях» (учетная форма №166/у-96) -дополнить графами для показателей адекватности медицинского обеспечения и анализа оказания помощи на догоспитальном этапе (заполняется руководителем территориального центра медицины катастроф).

Целесообразно учреждениям скорой медицинской помощи и больницам отправлять копию «Карт вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 11 О/у) и выписного (или посмертного) эпикриза пострадавшего в чрезвычайной ситуации в территориальный центр медицины катастроф, с. последующим приложением их к основной документации о чрезвычайных ситуациях.

3. Необходимо, и для этого есть возможность, уже сейчас внедрять в работу бригад скорой медицинской помощи автоматизированные диагностические устройства, позволяющие проводить мониторинг, регистрацию и архивирование медицинских данных (диагностические системы), а в перспективе и экспертные системы (аналитические), предназначенные для поддержки принятия решений в отношении диагностики и тактики лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

1. Авраменко В.А. Санитарные потери при террористических актах / В.А. Авраменко // Медицина катастроф. 2009. - № 2. - С. 9-11.

2. Агаджанян В.В. Организационно-тактические аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В.В. Агаджанян, A.B. Шаталин, С.А. Кравцов // Политравма №1. -2006.-С. 18-27.

3. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян // Политравма. 2006. - С 5-17.

4. Акиныпин A.B. Реанимационное обеспечение пострадавших в чрезвычайных ситуациях / A.B. Акиныпин, З.А. Албакова, Ю.А. Котов ; Всерос. центр мед. катастроф "Защита". М., 2003. - 9 с.

5. Актуальные вопросы стационарного этапа ликвидации медицинских последствий ЧС в Москве / Л.Г. Костомарова, Л.Л. Стажадзе, Е.А. Спиридонова, С.А. Шеко, Е.А. Круговых // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 4. — С.3-10.

6. Алексеев С.М. Автоматизация разработки систем управления в условиях чрезвычайных ситуаций / С.М. Алексеев, В.И. Меденников, И.В. Чернов // Пробл. упр. безопас. слож. систем: 5 Междунар. конф., Москва, 1998: тез. докл. Т. 2.-М., 1998.-С. 255-258.

7. Алмазов В.А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации / В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе // Русский медицинский журнал. 2000. - № 8. - С. 318-342.

8. Анализ летальности пострадавших с шокогенной сочетанной травмой / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, В.Ф. Озеров, В.Л. Карташкин, Н.Д. Ашраф // Научно-практическая ежегодная конференция ассоциации хирургов Санкт

9. Петербурга, Сестрорецк, 2-3 февр., 2001: Материалы конференции. СПб., 2001.-С. 14-18.

10. Анализ причин смертности населения России / М.И. Давыдов и др. // Вестник Российской АМН. 2007. - № 7. - С. 17-27.

11. Анализ характера чрезвычайных ситуаций в республике Казахстан / В.Г. Слесарев, JI.JI. Джель, JIM. Ботабекова,,JI.B. Ким // Медицина катастроф. -2007.-№2.-С. 57-59.

12. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, Е.И. Первичко, В.В. Барановская // Кардиология. 2002. - № 2.-С. 95-97.

13. Багненко С.Ф. Принципы организации медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 2. - С. 3-5.

14. Барачевский Ю.Е. Организация ликвидации медико-санитарных последствий, взрыва жилого дома в г. Архангельске / Ю.Е. Барачевский, JI.H. Ко-ряковский, A.B. Вальков // Экология человека. 2005. - № 3. - С. 8-11.

15. Баширов P.C., Жаткин O.A. / Унифицированная программированная "Медицинская карта пораженного в чрезвычайных ситуациях" // Сиб. мед. ж. 1997, N 3-4, с. 45-48, 150. в библиотеке!!!

16. Богданович У.Я. Множественные переломы и сочетанные повреждения / У.Я. Богданович // Каз. мед. журнал. 1989. - Т. 65. - № 3. - С. 211-213

17. Богоявленский И.Ф. Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях / И.Ф. Богоявленский. СПб.: Гиппократ, 2003. - 736 с.

18. Богоявленский И.Ф. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций / Богоявленский И.Ф. СПб.: Медиус, 2003. - 333 с.

19. Богоявленский И.Ф. Первая медицинская, первая реанимационная помощь. Критические состояния на догоспитальном этапе / И.Ф. Богоявленский // Том 1, том 2. Санкт-Петербург, 2000. - 444 с.

20. Богоявленский И.Ф. Трудности и типичные ошибки медицинской помощи при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах, крупных терактах / И.Ф. Богоявленский, A.A. Божьев // Журнал «Вестник интенсивной терапии». -2005. -№ 5. С. 53-57.

21. Бойков A.A. Структурное построение и функционирование службы медицины катастроф / A.A. Бойков, В.А. Филинов // Вестник Санкт-Петербург, гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. 2005. - № 1 (6). - С. 226-229.

22. Бойцов С.А. Смертность и летальность от болезней системы кровообращения, актуальность развития первой помощи для их снижения / С.А. Бойцов, П.В. Ипатов, A.B. Кротов // Кардиоваскуляр. терапия и профилакт. 2007. - № 4. - С. 86-95.

23. Босиков Д. В. Организация работы скорой медицинской помощи при массовых поражениях и катастрофах / Д. В. Босиков // Неотложная терапия. -2005. -№ 1-2.-С. 20-21.

24. Вельтищев Д.Ю. Острые стрессовые расстройства и< депрессивные реакции у пострадавших от террористического акта в Беслане / Д.Ю. Вельтищев, Г.С. Банников, А.Ю. Цветков // Соц. и клин, психиатрия. -2005. -№2. -С.11-17.

25. Воробьева E.H. Применение нейронных сетей для выявления диагностических признаков сердечно-сосудистых заболеваний / E.H. Воробьева, Н.С. Гарколь, А.Н. Тушев // Барнаул: изд-во Алтайск. гос. ун-та, 2000. 94 с.

26. Гаврилова A.A. SMS-оповещение населения: проблемы и перспективы исследования повышения информированности населения в чрезвычайных ситуациях / A.A. Гаврилова // Проблемы безопасности в чрезвычайных ситуаций. -2008. -№ 5.-С. 116-121.

27. Гипертонический криз: тактика ведения на догоспитальном этапе / Врач скорой помощи 2006 №4

28. Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни: вчера и сегодня / А.П. Голиков // Артериальная гипертензия. -2004. -Т.10, № 3. С. 147-151.

29. Гончаров С.Ф. Анализ чрезвычайных ситуаций и объема медицинской помощи пострадавшему населению в 2004 г. / С.Ф. Гончаров, В.М. Потапский, A.B. Колдин. // Медицина катастроф. 2005. - № 3-4. - С. 6-7

30. Гончаров С.Ф. Виды медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, при дорожно-транспортных и других происшествиях / С.Ф. Гончаров, В.В. Рябинкин, Е.П. Макаров // Медицина катастроф. 2008. - № 2. -С. 5-7.

31. Гончаров С.Ф. Организация медицинского обеспечения населения в условиях вооруженных конфликтов: методические рекомендации / С.Ф. Гончаров, Б.В. Бобий, В.И. Крюклв. М.: ВЦМК «Защита», 2003. - 78 с.

32. Гончаров С.Ф. Проблемы организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде / С.Ф. Гончаров // Врач скорой помощи. 2008. - № 1. - С. 26-30.

33. ГОСТ Р 22.0.02-94. Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения основных понятий : с изм. № 1 (ИУС 8-2000). -Введ. 01.01.1996. -М.: Изд-во стандартов, 2000. IV. - 10 с.

34. Гулик К.В. Образовательно-медицинская модель управления обучения и-оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе / К.В. Гулик // Мед. помощь. 2005. - № 4. - С. 38-43.

35. Гулик K.B. Образовательно-медицинская модель управления обучения и • оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях надогоспитальном этапе / К.В. Гулик // Мед. помощь. 2005. - № 4. - С. 38-43.

36. Гусев С.Е. Клинико-методологическое обоснование использования мобильных формирований службы медицины катастроф в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций / С.Е. Гусев // Медицина катастроф. 2005. - № 3-4. - С. 56.

37. Две методики определения транспортабельности больных / В.П. Попов, О.В. Колесников, Ю.В. Трутников, O.A. Мельникова // Медицина катастроф. -2007.-№ 1.-С. 22-23.

38. Деятельность сил и средств медицинской службы в условиях ликвидации последствий чрезвычайной ситуации / И.В. Холиков, В.А. Шафалинов, А.Р. Волгин, С.В. Яковлев // Военно-медицинский журнал. 2007. - № 3. - С. 10-12.

39. Ершов A.JI. Применение вертолетов для оказания экстренной внеболь-ничной медицинской помощи (обзор литературы) / A.JI. Ершов // Мед.-биол. и-соц.-психол. пробл. безопасности в чрезвыч. ситуациях. 2008. -№ 2. - С. 3-19.

40. Задионченко B.C. Гипертонические кризы / B.C. Задионченко, Е.В. Горбачева//Рус. мед. ж.-2001.-№ 15.-С. 628-630.

41. Ивочкин A.M. Оказание анестезиологической и реанимационной помощи на догоспитальном этапе / A.M. Ивочкин, A.A. Громов, Е.М. Ракитянский // Медицина катастроф. 2005. - № 3-4. - С. 84-85.

42. Избранные лекции по медицине катастроф : учебное пособие / C.B. Жуков, Е.Г. Королюк. Тверь, 2007. - 118 с.

43. Изменение показателей гемодинамики в раннем посттравматическом периоде / Е.А. Круговых, В.Г. Махнев, М.А. Лачаева, С.С. Папиянц // Медицина катастроф. 2005. - № 3-4. - С. 86-87

44. Информационная система поддержки принятия управленческих решений в условиях аварии на химически опасном объекте / Панарин В.М. и др. // Изв. Тул. гос. ун-та. сер. экол. и рац. природопольз. 2006. - №2. - С. 197-201.

45. Клементьев В.Л. Организация и функционирование службы экстренной медицинской помощи Республики Беларусь / В.Л. Клементьев // Медицина катастроф. 2005. -№ 3-4. -С. 32-33.

46. Клиническое руководство, по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова. -М.: Антидор, 2001. 1223 с.

47. Кобринский Б.А. Информационная поддержка медицины-катастроф: телемедицина и компьютерные технологии / Б.А. Кобринский.// Медицина катастроф. -2001. -№ 2. С. 21-23.

48. Кобринский Б.А. Информационная поддержка медицины' катастроф: телемедицина и компьютерные технологии / Б.А. Кобринский // Медицина катастроф.-2001.-№ 2. С. 21-23.

49. Компьютерные биоимпедансные системы поддержки врачебного решения в неотложной кардиологии / Л.Н. Лаханько и др. // Междунар. обз. по мед. технол. и лечеб. практ. 1997. - № 3. - С. 19-24.

50. Кузин С.Г. Анализ структуры погибших в чрезвычайных ситуациях территориального уровня европейского севера России / С.Г. Кузин, Е.С. Тучик // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. - № 4. - С.20-22.

51. Курс Медицины катастроф / под ред. Л.П. Соков, С.Л. Соков. М.: изд-во РУДН, 1999.-328 с.

52. Основные направления совершенствования медицинской помощи обожженным,в чрезвычайных ситуациях / В.И. Легеза, В.О. Сидельников, Б.А. Парамонов, Е.В. Зиновьев // Мед. катастроф. 2004 - № 2. - С. 51-56.

53. Лесик Н.В. Опыт организации лечебно-эвакуационных мероприятий при массовых травматических повреждениях / Н.В. Лесик, В.М. Дубровин, Б.В. Кровец // Медицина катастроф. 2005. - № 2. - С. 65.

54. Лутковский O.A. Анализ структуры и причин повышения смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в Москве в 1999-2003 гг. / O.A. Лутковский, В.И. Потапов // Медицина катастроф. 2004. -№3-4.-С.15-17.

55. МЧС России Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.mchs.gov.ru, свободный. - Загл. с экрана.

56. Неговский В.А. Уроки, которые мы получаем, и выводы, которые не делаем. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах // Рига. 1990. - С. 5-10.

57. О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций : Постановление правительства Российской Федерации от 30.12.2003 №794. (90)

58. О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций : Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2003 года № 794.

59. О порядке представления информации в чрезвычайных ситуациях: приказ Минздрава РФ от 7.10.1992 г. № 268.

60. О порядке сбора и обмена в Ленинградской области информацией в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера: постанов. Правительства Ленинград, обл. от 28.09. 2007 г. № 239.

61. Об утверждении инструкций по заполнению учетных форм службы медицины катастроф (с изменениями от 3 февраля 2005 г.): Приказ Минздрава РФ от 23.04.2002 г. № 131.

62. Об утверждении принципов создания единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития (ЕИС) : Приказ Минздрав-соцразвития от 16 октября 2006 №713.

63. Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи : Приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2009 г. №942

64. Организация-лечения обожженных в ожоговом центре НИИ скорой помощи Санкт-Петербурга в условиях повседневной деятельности и в чрезвычайных ситуациях / М.В. Гринев, K.M. Крылов, Д.А. Козулин, П.П. Лазаренко // Медицина катастроф. 1999. - № 1. - С. 8-10.

65. Организация ликвидации последствий землетрясения в Калифорнии (США) // Зарубеж. воен. мед. жур. 1997. - № 4. - С. 13-17.

66. Особенности расстройств системного кровообращения после легкой механической травмы, полученной в чрезвычайной ситуации / Ю.И. Погодин,

67. B.Ю. Шанин, A.A. Боченков, А.Е. Коровин // Медицина катастроф. 2008. -№1. - С. 29-31.

68. Особенности экстренной помощи пострадавшим в ЧС мирного времени на догоспитальном этапе / Л.Г. Костомарова, Л.Л. Стажадзе, Е.А". Спиридонова, Е.А. Круговых // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 4. - С. 12-14.

69. РИА Новости, официальное заявление правительства КНР Электронный ресурс. — Режим доступа: http://gazeta.ru/news/lenta/ 2009/05/07/п1359418.shtml; свободный. Загл. с экрана.

70. Оценка состояния и перспектив развития парка бронированных медицинских машин / В .Р. Медведев, Г.В. Петровский, A.B. Поздняков, Н.В. Стре-медловский, В.А. Варфоломеев // Военно-медицинский журнал. — 2007. № 1. —1. C. 61-66.

71. Пирогов-Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии; взятые из наблюдений военногоспитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции 1865-1866 // Собр. соч. -М., 1961.-Т. 5, 6.

72. Положение о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий : Указ Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868.

73. Проблемы подготовки специалистов догоспитального звена для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП / Ш.С. Каратаи, В.В. Иванов, Ф.Р. Ахмэров, Ф.Г. Гатин // Общественное здоровье и( здравоохранение. 2007.-№ 1. - С. 93-95.

74. Прогнозирование медицинских последствий чрезвычайных ситуаций различного происхождения путем их моделирования на персональных ЭВМ /

75. В.M. Потехин, И.И. Сахно, П.И. Кедо, Ю.В. Красов // Новости науки и техн. сер. мед.-2004.-№ 1.-С. 3-5.

76. Прогнозирование инсультов с помощью экспертной системы / А.Е. Се-мак, A.B. Борисов, A.B. Чураков, Т.В. Лурье // Ж. неврол. и психиатрии. 2006. - № 17. - прил. Инсульт. - С. 37-41.

77. Программа "ЭСКИЗ": новые технологии для врача общей практики / В.Н. Мальцев, В.В. Павлов, С.И. Кузнецов, A.C. Демин // Самар. мед. ж. 2001. -№3.-С. 48.

78. Продеус А. Н. Экспертные системы в медицине / Продеус А. Н., Захра-бова Е. H. М.: Век+, 1998. - 320 с.

79. Раззоков A.A. Анализ эффективности современных методов оценки тяжести политравмы / A.A. Раззоков, С.Х. Курбанов, К.Х. Сироджаев // Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. 2001. - С. 93-94.

80. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний: рук. для практикующих врачей / Б.С. Брискин и др. ; под общ. ред. Б.С. Брискин, А.Л. Верт-кин. М.: Литтерра, 2007. - 648 с.

81. Рациональное оказание медицинской помощи пострадавшим с торакальной травмой в чрезвычайных ситуациях / К.П. Топалов, С.Б. Развин, К.Г. Лазарь, U.C. Овсянников, O.K. Ушкалова // Медицина катастроф. 2006. - № З.-С. 40-44.

82. Ретроспективный анализ медицинских последствий пожаров на территории Москвы / Л.Г. Костомарова, C.B. Смирнов, В.И. Потапов, Т.Н. Бук, П.А. Брыгин // Медицина катастроф. 2007. - № 3. - С 10-12.

83. Россиев Д.Л. Медицинские нейросетевые экспертные системы: десятилетний опыт разработки и эксплуатации / Д.Л. Россиев, А.Л. Россиев, С.Д. Гусев // Врач и инф. технол. 2004. - № 12. - С. 36-38.

84. Россия и СССР в войнах XX века. М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. - 593 с.

85. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полущена. СПб., 2006. - 897 с.

86. Руководство по артериальной гипертонии / под ред. академика Е.И. Чазова, профессора И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - 784 с.

87. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, A.JI. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с.

88. Руксин В.В. Применение стандартов при оказании неотложной кардиологической помощи / В.В. Руксин // Нов. С.-Петербург, врач, ведомости. 1997. -№ 1.-С. 64-66.

89. Сахно В.И. Оценка частоты диагностических ошибок у экстренно госпитализированных больных терапевтического профиля / В.И. Сахно, А.З. Ма-гамедова // Медицина катастроф. 2006. - № 1-2 (53-54). - С. 44-45.

90. Селезнев С. А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / Селезнев С. А., Худайберенов Г. С. А.: Ылым, 1984. - 224 с.

91. Сидоренко Б.А. Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Н.С. Носенко // Кардиология. -2002.-Т. 42, №2.- С. 88-94.

92. Сингаевский А.Б. Проблемы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в военное время / А.Б. Сингаевский, К.П. Головко // Скорая медицинская помощь. 2004. - № 2. - С. 38-42.

93. Стародуов В.И. Резервы снижения транспортной смертности в России в контексте ее предротвратимости / В.И. Стародуов, В.Н. Боровиков, В.Г. Семенова // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. - Т. 13, №1. - С. 17-17.

94. Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме / P.M. Габдулхаков, Р.Г. Гараев, К.А. Нигматуллин, М.В. Тимербулатов, В.В. Викторов //Гений ортопедии.-2008.-№4.-С. 123-125.

95. Сурков A.B. Подходы к созданию экспертной системы оценки тяжести перитонита / A.B. Сурков, Ф.А. Данилкин, П.Г. Бронштейн // Изв. тульск. гос. ун-та. сер. вычисл. техн. инф. технол. системы упр. 2006. - № 1. - С. 180-187.

96. Телемедицина в условиях чрезвычайных ситуаций / Б.А. Кобринский,

97. B.М. Розинов, А.И. Эрлих, С.Ф. Гончаров, А.Д. Легошин // Медицина катастроф. 2002. -№ 2. - С. 26-29.

98. Техническое обеспечение телемедицинского консультирования в чрезвычайных ситуациях / А.И. Эрлих, В.И. Петлах, В.М. Розинов, Т.Ю. Бодрова // Материалы 1 Российского научного форума "МедКомТех 2003". М., 2003.1. C. 148-149.

99. Тищук Е.А. Преждевременная смертность и ее предотвратимость / Е.А. Тищук, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001. -№3. С. 14-18.

100. Фиалко В.А. Комплексная система информационной поддержки решений врача (фельдшера) в условиях СМП / В.А. Фиалко, В.П. Дитятев, A.B. Бу-шуев // Врач скорой помощи. 2007. - № 5. - С. 14-15.

101. Фисун А.Я. Ликвидация медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации в Перми: уроки и выводы / А.Я. Фисун, О.В. Федоткин, A.A. Сухору-ков//Медицина катастроф.-2010.-№ 1.-С. 10-12.

102. Хамидулин С.Г. Первая медицинская, доврачебная и первая врачебная медицинская помощь / С.Г. Хамидулин // Здравоохранение дальнего востока. -2005. -№ 5 (19). -С. 80-82.

103. Хинко М.А. Анализ результатов работы автоматизированной компьютерной системы для диагностики неврологических и соматоневрологических заболеваний / М.А. Хинко // изв. УрГУ. 2005. -№ 37. - С. 175-178.V

104. Цихелашвили З.И. Методологические аспекты построения медицинских экспертных систем диагностического типа / З.И. Цихелашвили, Д.Г. Гаручава, М.Г. Мчедлидзе // Сб. тр. ин-т систем упр. АН Грузии. 2001. - №5-С.219-222.

105. Шелепов A.M. Перспективные технологии лечебно-эвакуационного обеспечения в условиях современных военных конфликтов / A.M. Шелепов,

106. B.В. Жидик, А.Ж. Черный // Военно-медицинский журнал. 2007. - № 2.1. C.13-15.

107. Шляхто Е.В. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Качеств, клин, практ. 2002. -№ 2. - С. 75-79.

108. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / под ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. СПб.: Политехника, 2004. - 539 с.

109. Экспертная лечебно-диагностическая система при острых лекарственных отравлениях у детей / О.'И. Ларичев, A.A. Асанов, Е.В. Нарыжный, С.И. Страхов // Обз. инф. пробл. окруж. среды и природ, ресурсов. 2002. — № 12. -С. 34-39.

110. Экспертно-консультативная система при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП / A.B. Акиныпин и др. // Медицина катастроф. -2007. -№4. -С.31-32.

111. Экстренная медицина / под ред. Д. Спригингса. М.: Мед. лит., 2008. - 544 с.

112. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе : практическое руководство / И.Ф. Вольный, Т.П. Постернак, Ю.В. Пешков, М.Ю. Ткачева // 3-е изд., перераб. и доп. Луганск, 2006. - 224 с.

113. Эриванцева Т.Н. Консультативная экспертная система по диагностике метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертензией / Т.Н. Эриванцева // Естеств. и техн. науки. 2005. - № 4. - С. 243-245.

114. Эффективность неотложной терапии при гипертонических кризах на догоспитальном этапе / А.В. Тополянский, C.B. Устинова, Н.Б. Смолякова, A.J1. Верткин // ТОП-Мед. 2000. - № 1. - С. 7-9.

115. Яковенко JI.M. Компьютерная система поддержки принятия организационных решений по оказанию медицинской помощи пораженным в дорожно-транспортных катастрофах / JI.M. Яковенко // Мед. катастроф. 2001. - №4 -С. 17-20.

116. Якунин С.А. Эпидемиологические особенности автомобильного травматизма в России и зарубежом / Якунин С.А. // Суд.-мед. экспертиза. 2007. -№4.-С. 8-13.

117. Ястребов B.C. Прогнозирование вспышек постртравматических стрессовых расстройств после масштабных актов терроризма / B.C. Ястребов, Б.В. Боев // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - № 2. - С. 35-42.

118. A virtual reality system for the training of volunteers involved in health emergency situations / G. De Leo, M. Ponder et al. // Cyberpsychol Behav. 2003. -№6(3).-P. 267-74.

119. Alexander D. The,health effects of earthquakes in the mid-1990s. / D. Alexander // Disasters. 1996. - № 20(3). - P. 231-47.

120. An analysis of prehospital mortality in an earthquake. Disaster Reanimatol-ogy Study Group / E.A. Pretto, D.C. Angus et al. //Prehosp Disaster Med. 1994. -№9(2).-P. 107-17.

121. Analysis of multiple casualty incidents a prospective cohort study / M. Kuisma, T. Hiltunen et al. // Acta Anaesthesiol Scand. - 2005. - № 49(10). - P. 1527-33

122. Applied technologies in humanitarian assistance: report of the 2009 Applied Technology Working Group / P.G. Greenough, J.L. Chan, P. Meier, L. Bateman, S. Dutta // Prehosp Disaster Med. 2009. - № 24. - Suppl 2. - P. s206-9.

123. Baker D.J. Multiple casualty incidents: the prehospital role of the anesthesiologist in Europe / D.J. Baker, C. Telion, P. Carli // Anesthesiol Clin. 2007. - № 25(1).-P. 179-88.

124. Bradt D.A. Evidence-based decision-making (part II): applications in disaster relief operations / Bradt DA. // Prehosp Disaster Med. 2009. - № 24(6). - P.479-92.

125. Briggs S.M. Earthquakes / S.M. Briggs // Surg Clin North Am. 2006. - № 86(3).-P. 537-44.

126. Castle N. Triage and transport decisions after mass casualty incidents / N. Castle // Emerg Nurse. 2006. - № 14(1). - P. 22-5.

127. Challen K. Physiological scoring: an aid to emergency medical services transport decisions? / K. Challen, D. Walter // Prehosp Disaster Med. 2010. - № 25(4).-P. 320-3.

128. Challenges for rear hospital care of Wenchuan earthquake casualties: experience from West China Hospital / Y.K. Shi, L.L. Wang, Y.D. Lin, F.X. Pei, Y.M. Kang // Chin J Traumatol. — 2010. — № 13(3).-P. 131-6.

129. Chan E.Y. Medical interventions following natural disasters: missing out on chronic medical needs / E.Y. Chan, E. Sondorp // Asia Pac J Public Health. 2007. -№ 19 -P. 45-51.(153)

130. Chronic disease and related conditions at emergency treatment facilities in the New Orleans area after Hurricane Katrina / A.J. Sharma, E.C. Weiss et al. // Disaster Med Public Health Prep. 2008. - № 2(1). - P. 27-32.

131. Could new communication systems be used to advise public in emergency situations? The HSDPA/WCDMA-based video telephony application to pre-hospital care medicine / J.S. You, S. Park, S.P. Chung, J.W. Park // Emerg Med J. 2009. -№26(2).-P. 152-3.

132. Critical care triage. Recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster / Christian M.D. et al. // Intensive Care Med. 2010. - № 36. - Suppl 1. - P. S55-64.

133. Cryer H.G. Trauma system: the backbone of disaster preparedness / H.G. Cryer, J.R. Hiatt // J Trauma. 2009. - № 67(2 Suppl). - P. 111-3.

134. Disasters and mass casualties: I. General principles of response and management. / C.T. Bom, S.M. Briggs et al.J // J Am Acad Orthop Surg. 2007. - № 15(7). -P. 388-96.

135. Du W. Health impacts of floods / W. Du, G.J. FitzGerald // Prehosp Disaster Med. 2010.-№ 25(3). - P. 265-72.

136. Early disaster response in Haiti: the Israeli field hospital experience / Y. Kreiss, O. Merin et al. // Ann Intern Med. 2010. - № 153(1). - P. 45-8.

137. Earthquakes and trauma: review of triage and injury-specific, immediate care / O.P. Gautschi, D. Cadosch, G. Rajan, R. Zellweger // Prehosp. Disaster Med. -2008.-№23(2).-P. 195-201.

138. Emergency preparedness: The World Trade Center and Singapore Airline disasters / Pesóla G.R, Dujar A, Wilson S // Acad Emerg Med 2002;9:220-222.

139. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension. 2007. - № 25. - P. 1105-87.

140. First aid: level of knowledge of relatives and bystanders in emergency situations / O. Tomruk, S. Soysal, T. Gunay, A.H. Cimrin // Adv Ther. 2007. - № 24(4). -P. 691-9.

141. Flesche C.W. Telemedicine in medical emergency situations in terms of maritime personnel / C.W. Flesche, A. Jalowy // Dtsch Med Wochenschr. 2007. -№ 2; 132(9). — P. 463-4.

142. Ford E.S. Chronic disease in health emergencies: in the eye of the hurricane / E.S. Ford, A.H. Mokdad // Prev Chronic Dis. 2006. - № 3(2). - P. 46.

143. Franc-Law J.M. Accuracy of computer simulation to predict patient flow during mass-casualty incidents / J.M. Franc-Law, M.J. Bullard, F. Delia Corte // Pre-hosp. Disaster Med. 2008. - № 23(4). - P. 354-60.

144. Franc-Law J.M. Simulation of a hospital disaster plan: a virtual, live exercise / J.M. Franc-Law, M. Bullard, F. Delia Corte // Prehosp Disaster Med. 2008. - № 23(4).-P. 346-53.

145. Gries A. Deficiencies in the practical management of certain emergency situations. Improvement in the emergency medical qualifications through practice oriented course concepts / A. Gries, W. Wilhelm // Anaesthesist. 2004. - № 53(11). -P. 1043-4.

146. Guidelines for the use of foreign field hospitals in the aftermath of sudden-impact disaster / Prehosp Disaster Med. 2003. - № 18(4). - P. 278-90.

147. Gunnarsson B.M. Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations / B.M. Gunnarsson, M. Warren Stomberg // Int Emerg Nurs. 2009. - № 17(2). - P. 83-9.

148. Hale J.F. Managing a disaster scene and multiple casualties before help arrives / Hale J.F. // Crit Care Nurs Clin North Am. 2008. - № 20(1). - P. 91-102, vii.

149. Hayward M. Pre-hospital response to major incidents / M. Hayward // Nurs Stand. 2003. - № 17(30). - P. 37-40.

150. Hotchkin D.L. Modified critical care and treatment space considerations for mass casualty critical illness and injury / D.L. Hotchkin, L. Rubinson // Respir Care. 2008. - № 53(1). - P. 67-74; discussion 74-7.

151. Hypertension and its treatment in NINDS rt-PA strike trial / Brott N., Lu M. et al. // Stroke. 1998. - № 29. - P. 1504-1509.

152. Implementation and performance evaluation of mobile ad hoc network for Emergency Telemedicine System in disaster areas / J.C. Kim, D.Y. Kim, S.M. Jung et al. // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2009. - P. 1663-6.

153. Information technology and emergency medical care during disasters / T.C. Chan, J. Killeen, W. Griswold, L. Lenert // Acad Emerg Med. 2004. - № 11(11). -P. 1229-36.

154. Keane MG. A review of the role of telemedicine in the accident and emergency department / M.G. Keane // J Telemed Telecare. 2009. - № 15(3). - P. 132-4.

155. Kessler R.C. Hurricane Katrina's impact on the care of survivors with chronic medical conditions / R.C. Kessler // J Gen Intern Med. 2007. - №22(9).-P. 1225-30.

156. Khorram-Manesh A. Management of traumatic liver injuries without a valid trauma system / A. Khorram-Manesh, B. Pourseidi // Prehosp Disaster Med. 2009. -№24(4).-P. 349-55.

157. Lenz M. Disaster response to the release of biohazardous agent: instrument development and evaluation of a firefighter's exercise / M. Lenz, T. Richter // Prehosp Disaster Med. 2009. - № 24(3). - P. 197-203.

158. Llewellyn M. Floods and tsunamis. / M. Llewellyn // Surg Clin North Am. -2006.-№86(3).-P. 557-78.

159. Mahoney E.J. Mass-casualty incidents: how does an ICU prepare? / E.J. Ma-honey, W.L. Biffl, W.G. Cioffi // J Intensive Care Med. 2008. - №23(4).-P.219-35.

160. Mass-casualty, terrorist bombings: Epidemiological outcomes, resource utilization, and time-course of emergency needs (Part I) / Arnold J., Tsai M.-C,, Halpern P., Smithline H., Stole E., Ersoy G // Prehosp Disast Med 2003; 18(3): 220-234.

161. Miller A.C. Chronic diseases and natural hazards: impact of disasters on diabetic, renal, and cardiac patients / A.C. Miller, B. Arquilla / Prehosp Disaster Med. -2008.-№23(2).-P. 185-94.

162. Motoki E. Development of disaster pamphlets based on health needs of patients with chronic illnesses / E. Motoki, K. Mori, H. Kaji // Prehosp Disaster Med. -2010. № 25(4). - P. 354-60.

163. Neal D.J. PLUS prehospital mass-casualty triage: a strategy for addressing unusual injury mechanisms / D.J. Neal, J.A. Barbera, J.R. Harrald // Prehosp Disaster Med. 2010. - № 25(3). - P. 227-36.

164. Negus T.L. Determining medical staffing requirements for humanitarian assistance missions / Negus T.L., C.J. Brown, P. Konoske // Mil Med. 2010. - № 175(1).-P. 1-6.

165. Nelson S.B. Information management during mass casualty events / S.B. Nelson // Respir Care. 2008. - № 53(2). - P. 232-8

166. Nilsson H. Quality control in- disaster medicine training—initial regional medical command and control as an example / H. Nilsson, T. Vikstrom, A. Rüter // Am J Disaster Med. 2010. - № 5(1). - P. 35-40.

167. Parsonage I. Making clinical decisions in emergency situations. /1. Parsonage //Emerg Nurse. -2010.-№ 18(4).-P. 18-21.

168. Powers W. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decision / Powers W. // Neurological. 1993. - № 43. - P. 461-467.

169. Prehospital care of tsunami victims in Thailand: description and analysis / D. Schwartz, A. Goldberg et al. // Prehosp Disaster Med. 2006. - №21(3).-P.204-10.

170. Principles of emergency management in disasters / K. Peleg, M. Michaelson, S.C. Shapira, L. Aharonson-Daniel // Adv Ren Replace Ther. 2003."- № 10(2). - P. 117-21.

171. Psychosocial response in emergency situations—the nurse's role / F. Hughes, M. Grigg, K. Fritsch, S. Calder // Int Nurs Rev. 2007. - № 54(1). - P. 19-27.

172. Role of air-medical evacuation in mass-casualty incidents—a train collision experience / A. Assa, D.A. Landau, E. Barenboim, L. Goldstein // Prehosp Disaster Med. 2009. - № 24(3). - P. 271-6.

173. Russell D. Emergency planning and preparedness for the deliberate release of toxic industrial chemicals / D. Russell, J. Simpson // Clin Toxicol (Phila). 2010. -№48(3).-P. 171-6.

174. Shirley P.J. Clinical review: the role of the intensive care physician in mass casualty incidents: planning, organisation, and leadership / P.J. Shirley, G. Mander-sloot // Crit Care. -2008. -№ 12(3). P. 214.

175. Simulation in graduate medical education 2008: a review for emergency medicine / S. McLaughlin, M.T. Fitch et al. // Acad Emerg Med. 2008. - № 15(11).-P. 1117-29.

176. The impact of multiple casualty incidents on clinical outcomes / C.G. Ball, A.W. Kirkpatrick et al. // J Trauma. 2006. - № 61(5). - P. 1036-9.

177. Triage performance of first-year medical students using a multiple-casualty scenario, paper exercise / R.F. Sapp, J.H. Brice, J.B. Myers, P. Hinchey // Prehosp Disaster Med. 2010. - № 25(3). - P. 239-45.

178. U.S. Geological Survey Электронный ресурс. -http://earthquake.usgs.gov/learn, свободный. -Загл. с экрана.

179. Wang Yu-fang. Computer diagnostic expert system for cardiovascular diseases / Wang Yu-fang, Zhang Xin, You Wen // J. Changchun Univ. Technol. Natur. Sci. Ed.-2005.-№26(2).-P. 120-122.

180. Windokun A. Development of a staff recall system for mass casualty incidents using cell phone text messaging / A. Windokun, Z. Hamid // Anesth Analg. -2010.-№ 111(2).-P. 581-2.

181. Wu Bo. Researches and development of expert system for diagnostics of a cancer of a lung / Wu Bo, Liu Yan // J. Wihan Automot. Polytechn. Univ. 2000. -Vol. 22, №2.-P. 55-58.

182. Yorganci M Preparedness of primary healthcare centers for critical emergency situations in southwest Turkey / M. Yorganci, H. Yaman // Prehosp Disaster Med. 2008. - № 23(4). - P. 342-5.

183. Zakariassen E. Norwegian regular general practitioners' experiences with out-of-hours emergency situations and procedures / E. Zakariassen, H. Sandvik, S. Hun-skaar // Emerg Med J. 2008. - № 25(8). - P. 528-33.

184. Алгоритм «Первичная диагностика травматических повреждений»отсутствует —1. Сознание сохранено?далее2. Кровотечение есть?далее3. Болевой синдром?далее4. АД?5. Травма головы?далее

185. Травма позвоночника, таза?1.далее7. Травма конечностей?далее8. Травма груди? ДТП?1.далее9. Травма живота?далееда —> даизмерениедадада-да-да

186. Определение сортировочной группы согласно тяжести травм и осложнений

187. Алгоритм «Нарушение сознания»(прил.4)1. Гемостаз

188. Алгоритм «Обезболивание» (прил. 3)

189. САД < 100 100 < САД <140 АД > 140/901 1 1

190. Алгоритм «Артериальная гипотензия при синдроме шока» (прил. 10) Алгоритм «Угроза развития шока» (прил. 9) Алгоритм «Артериальная ги-пертензия при травме» (прил. 9)

191. Алгоритм «Диагностика травмы головы» (прил. 2)

192. Алгоритм «Диагностика травмы позвоночника, таза» (прил. 7)подтверждено подтверждено ■1. Алгоритм лечения (прил.2)1. Алгоритм лечения (прил.7)

193. Алгоритм «Диагностика травмы конечности» (прил. 3) подтвержденоподтверждено 1. Алгоритм лечения (прил.З)

194. Алгоритм «Диагностика травмы груди» (прил. 5)1. Алгоритм лечения (прил.5)

195. Алгоритм «Диагностика травмы живота» (прил. 6) подтверждено1. Алгоритм лечения (прил.6)

196. Госпитализация в порядке номера сортировочной группы

197. Сокращения. АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДТП - дорожно-транспортное происшествие1. Сознание сохранено9есть

198. Есть визуальные признаки травмы головы: с-м очков, раны головы?далее3. Была травма головы?1.да, не помнит

199. Были потери сознания, головная боль, тошнота?нет ■данетда

200. Алгоритм «Нарушение сознания»(прил. 4)в алгоритме

201. Есть визуальные признаки травмы головы?да

202. ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени1. Вероятно ЧМТ

203. Алгоритм «Лечение травмы головы» (прил. 2)32 ДТП, кататравма?да1. Вероятно ЧМТ

204. ЧМТ: сотрясение головного мозгаI

205. Алгоритм «Лечение травмы головы» (прил. 2)1.далее

206. Оценка неврологического статуса

207. Есть симптомы очаговой неврологической симптоматики?да

208. ЧМТ: ушиб Алгоритм «Лечениеголовного мозга травмы головы» (прил.2)далее6. Мониторинг АД100 < САД <180

209. Алгоритм «Угроза развития шока» (прил 9)

210. Алгоритм «Лечение травмы головы»

211. Сотрясение головного мозга

212. Назначить ненаркотические анальгетики

213. Измерить АД АД > 220/140 -* Алгоритм «Артериальная ги-пертензия при травме» (прил. 9)

214. Сортировочная группа №3-5 т1. Ушиб головного мозга

215. Обеспечить проходимость ДП1.далее2. Оценка по шкале Глазгодалее

216. Есть симптомы отека мозга?далее4. Есть судорожный синдромдалее5. Состояние агональное?далее —*9 балловда-* да-* да1. Наложить воротник Шанца1. ТАД >220/140

217. Признаки перелома основания черепа?далее да-* нет

218. Мониторинг общего состояния, АД, БаОг; приподнять головной конец носилок на 30°1. БаОг <96%1. Ларингеальная маска1. ИВЛ1. Инфузия маннитола1. Инфузия диазепама1. Сортировочная группа №1-3

219. Сокращения: АД артериальное давление; ЧМТ - черепно-мозговая травма; ЭаОг -сатурация крови кислородом; ИВЛ -искусственная вентиляция легких

220. Есть явная деформация конечности?да11. В области сустава?нетда -нет12. Есть движения в суставе?отсутствуют-есть—►1. Вывих1. Перелом-вывих

221. Алгоритм «Лечение травмы конечности»1. Перелом, вывих1.да1. Есть кровотечение?2. Обезболивание3. Туалет раны, повязка

222. Транспортная иммобилизациянетда

223. Только ушиб —» Лечение пациента если нет других травм или более тяжелых больных. Сортировочная группа №5.1. Гемостаз

224. Алгоритм «Обезболивание» (прил. 3)

225. Выбор метода иммобилизации

226. Сортировочная группа №2-4, в зависимости от тяжести поражений.

227. Перелом позвоночника, травма головы?да1. Наложить воротник Шанца1. Алгоритм «Обезболивание»

228. У пациента интенсивная боль (крик от боли), переломы крупных костей, позвоночника, таза, множественные переломы?

229. Перелом костей конечностей?

230. Множественный переломы ребер?данет ■ да-да

231. Дыхательная недостаточность и не проводится ИВЛ?

232. Инфузия ненаркотических анальгетиков22. Гипотензия?23. Гипотензия?нет—>да--без эффекта-нет—» нет—>

233. Инфузия ненаркотических и наркотических анальгетиков

234. Инфузия ненаркотических анальгетиков (в т.ч. трамадол)1. Далее пункт 1.2.

235. Выполнить местную новокаиновая блокада

236. Выполнить паравертебральную блокадубез эффекта ■1. Ингаляционные анальгетики

237. Алгоритм «Нарушение сознания»

238. Сознание угнетено: отсутствует, сопор1. Есть пульс?отсутствует ■

239. Алгоритм «Реанимационные мероприятия»есть

240. Каково дыхание? нарушено —> Алгоритм «Дыхательная недостаточность» (прил. 8)далее

241. Есть судороги? да—> Инфузия диазепама далее —> 3.1. Тест на гипогликемию полож. —► Инфузия глюкозынет | далее

242. Измерить АД САД< 100 Алгоритм «Артериальная гипотензия при синдроме шока» (прил. 10) Алгоритм «Гипогликемия»

243. САД > 100 —> Поднять ноги (если нет травмы), дать понюхать аммиака нет эффекта —► пункт 5пациент очнулся Обморок —» Повторный?

244. САД > 180 Алгоритм «Артериальная гипертензия» (прил. 9) .! 1 Дадалее

245. Есть визуальные признаки травмы головы? ДТП, кататравма? нет

246. Было отравление дымом? Пожар?дада

247. Черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени61. Сатурация крови?далее96%

248. Ал1 оритм лечения «Травма головы» (прил. 2)

249. Высокий риск -перейти к пункту 51. Ингаляция 100% 02далеенет7. Мониторинг ЭКГнет8. Гипогликемия?аритмиятест полож.

250. Алгоритм «Нарушение ритма»

251. Алгоритм «Дыхательная недостаточность» (прил.8)1. Инфузия глюкозыдалее■1. Алгоритм «Гипогликемия»нет

252. Поражение Мониторинг АД, ЭКГ, сатурации крови Сортировочная группа №1-2

253. Обеспечить проходимость ДПголовного мозга неясной этиологии Оценка по шкале Глазго < 9 баллов —> ИВЛ1. Неврологический осмотр

254. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДП - дыхательные пути;1. Сознание сохранено9да'далее

255. Боль в грудной клетке, особенно при дыхании?нет-да

256. ДТП, кататравма, высвобождение из-под завала?1. Далее пункт 2мет даокончание алгоритма Далее пункт 2

257. Осмотр грудной клетки Проникающие ранения есть? Множественные переломы ребер Подкожная эмфизема, тимпанит, не проводится дыхание Единичные переломы ребер1 4 41. Открытый пневмоторакс1. Закрытый пневмотораксI

258. Алгоритм «Лечение травм гру-ди»(прил. 5, пункт 4)

259. Цианоз, нарушение дыхания, набухание яремных вен?далее

260. Есть признаки открытого, закрытого пневмоторакса?дада ■

261. Алгоритм «Дыхательная недос-таточность»(прил.8)

262. Есть признаки напряженного пневмоторакс?

263. Алгоритм «Лечения травм груди» (прил. 5, пункт 2)1

264. Мониторинг общего состояния, АД, ЧСС, БаСЬ, частоты дыхания, физикальные данные1.далее

265. Алгоритм «Лечение травмы груди» (прил. 5)1. САД< 100 САД > 100

266. Алгоритм «Артериальная гипотен-зия при синдроме шока» (прил. 10) Алгоритм «Угроза развития шока» (прил.9)

267. Алгоритм «Лечение травмы груди»1. Положение полусидя2. Есть кровотечение?3. Обезболивание4. Туалет раны, повязка

268. Повреждение реберного каркаса6. Напряженный пневмоторакс

269. Дыхательная недостаточность

270. Обеспечить проходимость ДП —> | Сортировочная группа №2-31. Гемостаз

271. Алгоритм «Обезболивание» (прил. 3)

272. Герметичная повязка на все раны грудной клетки

273. Стабилизация реберного каркаса

274. Дренирование плевральной полости1. ИВЛ, ингаляция кислорода

275. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ДП - дыхательные пути; Ба02- сатурация крови кислородом.1. Сознание сохранено?далее11. САД < 100 САД > 100да

276. ДТП, кататравма, высвобождение из-под завала, перелом таза?1. Далее пункт 2

277. Осмотр и пальпация Любая рана в области Живот напряжен, не участвуетживота живота, эвентрация в акте дыхания, рвота1 1

278. Мониторинг АД, ЧСС Проникающая травма живота Закрытая травма живота

279. Алгоритм «Артериальная гипотензия при синдроме шока» (прил. 10)

280. Алгоритм «Угроза развития шока» (прил. 9)•данет даокончание алгоритма1. Далее пункт 2

281. Нет перечисленных симптомов4

282. ДТП, кататравма, высвобождение из-под завала, перелом таза?нетокончание алгоритма

283. Алгоритм «Лечение травмы живота»

284. Есть кровотечение? Гемостаз

285. Обезболивание Алгоритм обезболивания (3-С)3. Туалет раны, повязка

286. Открытая травма живота Введение антибиотиков

287. Дыхательная недостаточность Алгоритм дыхательная недостаточность (8-А) '6. Сортировочная группа №2-3

288. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДП - дыхательные пути;

289. Алгоритм «Диагностика травмы позвоночника, таза»без сознания—1. Есть боль в спине?1. Кататравма, ДТП?да1.дадададада

290. Вероятен перелом позвоночника1. Перелом позвоночника1. Перелом костей таза

291. Алгоритм «Лечение травмы позвоночника, таза»

292. Есть кровотечение? Да-> Гемостаз

293. Обезболивание Алгоритм «Обезболивание» (прил. 3)3. Туалет раны, повязка

294. Транспортная иммобилизация Транспортная иммобилизация на щите

295. Мониторинг общего состояния, АД, БаОг6. Сортировочная группа №2

296. Сокращения: АД артериальное давление

297. Вероятен перелом позво-ночника, тазовых костей1.1

298. Алгоритм «Угроза шока» (прил. 10)

299. Алгоритм «Диагностика травмы живота» (прил. 6)

300. Алгоритм «Угроза шока» (прил. 9)1. Воротник Шанца1. Диагностические критерии

301. Обеспечить проходимость ДП1.далее2. Есть удушье?далее 3. Есть апноэ, брадипноэ, тяжелая травма головы, < 9 баллов по шкале Глазго? | далее4. Травма груди?

302. У пациента ранее диагностирован шок?далее

303. Пена изо рта, хрипы при дыхании, инфузионная терапия?далее8. Отравление дымом? Пожар?далее9. Стридорозное дыхание?1.далееда ■далее

304. Тампонада сердца: набухание шейных вен, пародоксальный пульс, рана в области сердца? | далеедададада-да

305. Одышка, удушье, брадипноэ и апноэ, цианоз, ЗаОз < 96%, участие вспомогательных мышц в акте дыхания

306. Обеспечить проходимость ДП

307. Аускультация легких —> свистящие хрипы, в анамнезе БА

308. Ингаляция бронходилятато-ров, при неэффективности в/в глюкокортикостероиды

309. Есть признаки перелома основания черепа?1. Напряженный пневмоторакс

310. Пневмоторакс и прогрессируетда

311. Дренирование плевральной полости

312. Срочная передача пациента специализированной бригаде для пункции перикарда

313. Алгоритм «Артериальная гипотензия -' при синдроме шока^> (прил. 10)'

314. Ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям1. Аускультация легких

315. Влажные хрипы —> отек легких

316. Ингаляция О2, ингаляция паров спирта, морфин, в/в фуросемид

317. Ингаляция 100% кислорода, ИВЛ по показаниям

318. Обеспечить проходимость ДПне эффективно —> Эндотрахеальная трубка

319. Мониторинг ЧД, АД, ЧСС, 8а02, ЭКГ, общее состояние.

320. Сокращения: АД артериальное давление; ДП - дыхательные пути; ДН - дыхательная недостаточность; ЧД - частота дыхания; ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких; БА - бронхиальная астмаО

321. Мониторинг АД, ЧСС каждые 15 мин. 1. Падение САД на 40 мм рт. ст. 2. Шоковый индекс (ЧСС/САД) > 0,8

322. Если проводится мониторинг Sa02 1. Sa02<93

323. Множественная, сочетанная, комбинированная травмы

324. Алгоритм «Артериальная гипотен-зия при синдроме шока» (прил. 10)

325. Алгоритм «Артериальная гипертензия при травме»

326. Черепно-мозговая травма? да —> АД >220/140 да —> Алгоритм «Лечения травмы головы» (прил. 2) 1 далее —> Пункт 91. J. далее

327. Травма груди, живота, ЧМТ, перелом таза, позвоночника, политравма? да —> 100/60 < АД < 160/100 дг-> Алгоритм «Угроза шока» (прил. 9)1 далее

328. АД> 180/110 3.1. Оценка неврологической симптоматики - Головокружение, головная боль, тошнота Очаговая неврологическая симптоматика

329. АД < 180/110 Далее пункт 8 1 1

330. Алгоритм «ГК» (прил. 11) Алгоритм «Осложн, ГК» (прил. 12)1.далее

331. Есть травма, интенсивная боль?да ■

332. Алгоритм «Обезболивание» (прил.3) '

333. Алгоритм «Диагностика при травме»(прил.1)через 15 мин АД < 180/110окончание алгоритмадалее6. Сохраняется АД > 180/110

334. Мониторинг ЭКГ если нет травмы

335. Дыхательная недостаточность?

336. Стенокардия? Ишемия миокарда? ОКС?

337. Острая боль в животе (без травмы)?

338. Алгоритм «Осложненный ГК» (прил. 12)

339. Алгоритм «Осложненный ГК» (прил. 12)далее

340. Бессимптомная артериальная гипер-тензия при травме

341. Мониторинг АД, общего состояния каждые 30 минут. Сортировочная группа №4-5

342. Гипотензивная терапия не проводится

343. Тяжелая артериальная гипертензия при ЧМТ Снизить АД до 180/110 за 1-2часа: в/в адреноблокаторы, эналаприлат. - Мониторинг АД, общего состояния, жалоб каждые 15 минут. Сортировочная группа №2-3

344. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое АД; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧМТ - черепно-мозговая травма; ГК -гипертонический криз; ОКС - острый коронарный синдром

345. Алгоритм «Артериальная гипотензия

346. Сознание сохранено? отсутствует —при синдроме шока»отсутствует далее

347. Есть наружное кровотечение?далеедапее4. Катетеризация 2 вендалее

348. Есть боль, травма, нет сознания?1.далееб. Ингаляция кислородадалее

349. Мониторинг АД, ЧСС, ЧД, 8а02, ЦВД*, общего состояниядалее8. Есть необходимость в ИВЛ?далее9. Оценка локализации травм1.далее10. Инфузионная терапиядалее11. Есть боль?1 далее

350. Дыхательная недостаточность | далее

351. Транспортная иммобилизация | далее14. Сортировочная группа №1-2да

352. Обеспечить проходимость ДП не удаетсяда1. Пульс есть?

353. Алгоритм «Реанимационные мероприятия»1. Гемостаз1. Интубация трахеи1. Апноэ, агональное дыхание1. ИВЛ

354. Инфузия кристаллоидных растворов 500 мл, за 1-2 мин

355. Алгоритм «Обезболивания (прил. 3, пункт 1)

356. Приоритет: трамадол, атаральгезия.

357. Автоматический «Расчет инфузионной плазмозамещающей терапии по показателям шокового индекса, ЭаОг»1. Инфузионная терапия1. Диспноэ, ЧД> 30, Ба02<901. ИВЛт

358. Алгоритм «Диагностика при травме» (прил. 1, пункт5-9)1. Тяжелая ЧМТ

359. Продолжение инфузионной терапии, согласно окончательному автоматическому расчету с учетом всех травм'

360. Дополнительное обезболивание

361. Алгоритм «Обезболивание» (прил. 3)

362. Алгоритм «Дыхательная недостаточность» (прил. 8)

363. Контроль развития отека легких

364. Во всех случаях воротник Шанца1. Согревание пациента

365. Мониторинг витальных функцийдалее2. Тактика леченияj далее3. Оценить ведущий синдром1. J, далее4. Нет ведущего синдрома

366. АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, Sa02, неврологический статус, аускультация легких

367. Снизить САД на 25%, ДАД 10% за 1-2 часа. Все препараты per os (в/в только при неэффективности)

368. Выраженная вегетативная симптоматика

369. Симптомы сердечной недостаточности: одышка, акроцианоз, влажные хрипы в легких

370. Кратковременный эпизод ангинозные боли, дискомфорт за грудиной

371. В анамнезе хроническая болезнь легких, наличие противопоказаний к другим препаратам

372. Синдром отмены при приеме клонидина41 Препараты: каптоприл1. Каждые 15 мин

373. Препараты: бета-адреноблокаторы

374. Препараты: каптоприл, при неэффективности фуросемид

375. Препараты: нитросорбид, бетаадреноблокаторы

376. Препараты: нифедипин внутрь (не под язык)1. Препараты: клонидин

377. Контроль эффективности терапии

378. АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧД - частота дыхания;

379. Алгоритм «Осложненный гипертонический криз»1. Острый коронарный синдром

380. Мониторинг витальных функций1.далее2. Тактика лечениядалее3. Лечение

381. АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, БаОд, неврологический статус, аускультация легких1. Каждые 15 мин

382. Снизить САД на 25%, ДАД 10% за 1-2 часа. ДАД сохранять > 100 мм рт.ст. Купировать болевой синдром.

383. Аспирин под язык, в/в нитроглицерин, в/в бета-адреноблокаторыбез эффекта •в/вэналаприлатбез эффектав/в клонидин

384. Сохраняется болевой синдромв/в фентанил1. Отек легких

385. Мониторинг витальных функций1.далее2. Тактика лечения1.далее3. Лечение

386. АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, БаОг, неврологический статус, аускультация легких

387. Снизить САД на 25%, ДАД 10% за 1-2 часа. Купировать отек легких.

388. Аспирин под язык, в/в нитроглицерин, в/в фуросемид без эффекта1. Каждые 15 минв/в эналаприлат

389. Изначально тяжелый отек легкихв/в нитропруссид натрия

390. Очаговая неврологическая симптоматика

391. Мониторинг витальных функций

392. АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, 8а02, неврологический статус, аускультация легких1. Каждые 15 миндалее2. Тактика лечения

393. АД < 220/120 выжидательная тактика. Снизить САД на 25%, ДАД - 10% за 1-2 часа. Начать гипотензивную терапию при ДАД > 140 мм рт.ст. Не снижатьурвоень АД менее 180/110.далее3. Лечение

394. Аспирин под язык, в/в бета-адреноблокаторы без эффектав/в эналаприлат32. ДАД > 140в/в нитропруссид натриябез эффекта33. Отек мозгав/в фуросемид

395. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧД - частота дыхания.

396. Алгоритм «Осложненный гипертонический криз»

397. Расслаивающая аневризма аорты

398. Мониторинг витальных функцийдалее2. Тактика лечениядалее3. Лечение

399. АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, БаСЬ, неврологический статус, аускультация легких1. Каждые 15 мин

400. Снизить САД менее 120 мм рт.ст. за 30-90 мин. Купировать болевой синдром.

401. В/в бета-адреноблокаторы (если противопоказан • в/в верапамил), в/в нитроглицеринбез эффекта •в/в нитропруссид натрия

402. Сохраняется болевой синдромв/в морфин

403. Сокращения: АД артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧД - частота дыхания.1. Ы